Варикоцеле техника операции: Оперативное лечение варикоцеле (операция Иванисевича)

Содержание

Оперативное лечение варикоцеле (операция Иванисевича)

Оперативное лечение варикоцеле (операция Иванисевича)

Операция Иваниссевича 

это хирургическая операция, которую проводят при варикоцеле – расширении вен семенного канатика. Данное вмешательство заключается в выделении и перевязки яичковой вены, что предотвращает обратное прохождение крови в сторону мошонки.  Это классическая операция, которую проводят подросткам и взрослым мужчинам.   

Описание операции 

Операция Иваниссевича может проводиться как под общим наркозом, так и под местной анестезией. Разрез проводиться по ходу пахового канала длиной около 5 см. Затем хирург выполняет доступ к венозному сплетению, находит расширенную вену и перевязывает ее. Далее хирург производит пересечение вены и расширяет ее просвет. Массируя мошонку врач производит выдавливание крови из патологически расширенных вен, что облегчает процесс послеоперационного восстановления.

В завершение рану обрабатывают, дренируют и ушивают. Продолжительность операции составляет около 30-40 минут. 

Послеоперационный период 

Продолжительность пребывания в условиях стационара составляет 10-14 дней. Сразу же после операции необходимо носить специальное утягивающее белье, которое поддерживает яички. В ранний послеоперационный период проводят антибактериальную терапию, вводят обезболивающее, выполняют обработку раны. Швы снимают на 9 день. В течение полугода рекомендуется избегать физических нагрузок и поднятия тяжестей. 

Научно-практический центр хирургии оснащен современным операционным оборудование, позволяющим проводить широкий спектр урологических операций. Стационар центра оборудован комфортабельными палатами, пребывание в которых проходит незаметно для пациента, но позволяет выполнить полноценную послеоперационную терапию и уход за пациентом. Врачи-хирурги центра обладают новейшими технологиями ведения операций на половой системы мужчины, а так же большим практическим опытом аналогичных вмешательств.

 

 

Операция Иваниссевича в СПб, операция при варикоцеле

Что такое варикоцеле и операция Иваниссевича?

Варикоцеле — это варикозное расширение вен семенного канатика. Оно часто встречается у детей и подростков. Операция Иваниссевича позволяет вылечить варикоцеле хирургическим путем. При этом пораженная вена перевязывается и пересекается. Операция при варикоцеле называется так по имени хирурга, предложившего её в 1924 году.

Кому нельзя делать такую операцию?

Только тем, кому вообще противопоказаны любые хирургические вмешательства (тяжелое общее состояние, нарушение свертываемости крови и т. д.)

Почему «Евромед»?

Наши хирурги-урологи делают такие операции часто и успешно, обладают огромным опытом и познаниями, а клиника оборудована по последнему слову медицинских технологий. Делать операцию у нас — это эффективно, комфортно и безопасно.

Подготовка к операции

Перед операцией врач-уролог попросит вас сдать следующие анализы:

  • общий анализ крови;
  • анализ мочи;
  • биохимический анализ крови;
  • анализ крови на сахар и на свертываемость.

Кроме того, если на животе есть волосы, перед операцией их следует сбрить.

Операцию Иваниссевича делают обычно под общим наркозом. Если операцию будут делать вашему ребенку, перед ней вам предстоит побеседовать с анестезиологом.

Как проходит операция при варикоцеле?

Хирург делает разрез, похожий на тот, который выполняется при аппендиците, но слева. Далее он находит расширенную вену, перевязывает, прошивает и пересекает её. Затем ушивает рану и накладывает повязку.

После операции

На область паха кладется лёд на два часа для уменьшения кровотечения, назначают обезболивающие препараты и антибиотики для профилактики инфекции. В течение нескольких дней пациент носит суспензорий — специальную повязку, поддерживающую мошонку, для уменьшения натяжения семенного канатика. Это ускоряет заживление и уменьшает боль.

Мы применяем внутрикожные косметические швы во время операции Иваниссевича, поэтому снимать швы не нужно, однако физическую активность до контрольного осмотра уролога нужно ограничить. В течение полугода после операции ограничьте интенсивность силовых тренировок, занятий спортом, физического труда.

Возможные осложнения

Осложнения в ходе самой операции встречаются редко.

Среди послеоперационных осложнений часто встречается водянка яичка. Так как венозный отток от яичка нарушен, в оболочки яичка может проникать плазма.

Варикоцеле может возникнуть снова на тех ответвлениях яичковой вены, которых раньше не было видно из-за варикоза. После перевязывания кровоток по ним возобновляется и проблема может вернуться — тогда может потребоваться вторая аналогичная операция.

Описание операции варикоцеле. Урология и андрология

Устранение варикоцеле операционным путем

Что такое варикоцеле и почему его надо обязательно лечить?

Варикоцеле – это варикозное расширение вен семенного канатика, являющееся следствием затрудненного оттока венозной крови по системе внутренней яичковой и других вен, дренирующих яичко.

Рис. 1 Внешний вид варикоцеле 3 стадии.

При внешнем осмотре у больных с очень выраженным варикоцеле 3 стадии определяются мешочковидные узелки под кожей мошонки по ходу семенного канатика на той стороне, где имеется варикоцеле, чаще слева (рис. 1). Они легко прощупываются пальцами, имеют характерную мягко-элластическую консистенцию и нередко опорожняются в положении лежа.

При более ранних стадиях варикоцеле патологически расширенные вены по ходу семенного канатика хорошо видны, если семенной канатик обхватить пальцами и прижать к коже мошонки (рис. 2).

Рис. 2 Варикозно-расширенные вены по ходу семенного канатика.

Повышение температуры яичка, ухудшение снабжения тканей кислородом и прочие изменения, наступающие в результате нарушения венозного оттока приводят к нарушениям функции яичка, его атрофии и часто к развитию мужского бесплодия. Так среди мужей в бесплодных парах варикоцеле встречалось с частотой 25,4%, в то время как среди плодовитых пар у 11,7% мужей. Известно, что если мужьям из бесплодных пар не делать операцию, то только 10% из них смогут обзавестись потомством. Если же им сделать операцию, то отцами смогут стать 76% из них. Варикоцеле может быть причиной недостаточной выработки тестостерона (мужского полового гормона) и раннего мужского климакса. В связи с этим в настоящее время операции варикоцеле предлагают не только молодым, но и мужчинам старшего возраста (после 45 лет).

Если я подозреваю у себя варикоцеле, что нужно сделать для подтверждения этого диагноза?

Если по внешним признакам Вы подозреваете у себя наличие варикоцеле, следует обратиться к урологу-андрологу, имеющему опыт диагностики и хирургического лечения варикоцеле. Помимо осмотра врач обязательно выполнит ультразвуковое исследование мошонки и семенного канатика на стороне варикоцеле в положении лежа и стоя.

При этом в положении лежа диаметр вен семенного канатика будет меньше чем в положении стоя, из-за наличия патологического обратного тока крови по венам.

То же самое наблюдается при напряжении пациентом мышц живота.

Как лечится варикоцеле?

Варикоцеле не проходит самостоятельно, это заболевание прогрессирует с течением времени, вызывая атрофию левого, а нередко и правого яичка. К сожалению, консервативных или нехирургических методов лечения варикоцеле не существует. Тем не менее, несколько улучшить отток венозной крови из яичка при наличии варикоцеле можно ношением тугих трусов (плавок), улучшающих венозный отток, благодаря компрессии мошонки. Избавиться от этого заболевания и предупредить его неприятные последствия можно только с помощью хирургической операции. Главной задачей всех операций по поводу варикоцеле является блокирование нарушенного патологического венозного оттока из яичка, путем перевязки и пересечения определенных вен. Вследствие блокирования патологического венозного оттока кровь начинает оттекать из яичка по ранее не активным нормальным венам. Исторически было предложено несколько операций для лечения варикоцеле.

Расскажем об их особенностях, преимуществах и недостатках.

Какие существуют операции для лечения варикоцеле? В чем их особенности, преимущества и недостатки? Почему микрохирургическая варикоцелэктомия является лучшей из существующих операций для лечения варикоцеле?

Для того, чтобы лучше понимать и оценивать возможную эффективность тех или иных операций при варикоцеле, необходимо понимать по каким венам осуществляется венозный отток из яичка (рис. 3).

Рис. 3 Схематическое изображение венозного оттока из яичка.

Основным коллектором венозного оттока из яичка служит яичковая или глубокая сперматическая вена (на рис.3 Left testicular vein or internal spermatic vein). Кроме этого, венозная кровь покидает яичко по вене семявыносящего протока (Deferential vein) и кремастерной вене (Cremasterica vein), которые связаны с наружной срамной веной (External pudendal vein). Часть венозной крови оттекает из яичка и по вене губернакулюм (vena gubernaculum testis).

Ранее полагали, что основная часть оттекающей от яичка крови идет по яичковой вене. В связи с этим наиболее исторически ранние операции Паломо (одновременная перевязка яичковой вены вместе с яичковой артерией) и Иваниссевича (попытка изолированной перевязки яичковой вены с сохранением артерии) было предложено выполнять из высокого доступа в левой подвздошной области на уровне гребня подвздошной кости. Такой доступ позволяет быстро локализовать, выделить, перевязать и пересечь яичковую вену вместе с артерией или без нее. Операция в среднем занимает не более 25–30 минут. Однако быстрота выполнения, пожалуй, единственное достоинство данных операций. Т. к. высокий доступ не обеспечивает возможности выделить все другие перечисленные выше коллекторы возможного патологического венозного оттока,
операции Паломо и Иваниссевича имеют частоту рецидивов до 25%
. Поскольку яичковая артерия имеет весьма небольшой диаметр (около 0,5–1 мм) сохранить ее бывает весьма проблематично. Повреждение яичковой артерии нередко приводит к атрофии яичка. Малозаметность часто приводит к повреждению тонких и прозрачных лимфатических сосудов во время этих операций, что может быть причиной водянки яичка с частотой до 7%. Лапароскопическая операция коррекции варикоцеле является хотя и более длительным, но и менее травматичным вмешательством. Она имеет частоту рецидивов до 15% и частоту развития водянки яичка до 10%. Относительно недавно предложенная методика эмболизации (закупорки) яичковых вен с помощью пункционного введения спиралей или каких-либо других эмболизирующих субстанций весьма не обременительна для пациента, всегда позволяет сохранить яичковую артерию, практически никогда не вызывает образование водянки яичка, однако 
имеет частоту рецидивов до 25%
. Микрохирургическая варикоцелэктомия из субингвинального (в области наружного отверстия пахового канала) доступа позволяет с гарантией блокировать кровоток по всем возможным коллекторам, сохранить неповрежденными яичковую артерию и лимфатические сосуды (и те, и другие прекрасно видны под операционным микроскопом или другой оптикой), т. е. по своим характеристикам приближается к идеальному методу лечения варикоцеле. Частота рецидивов микрохирургической варикоцелэктомии не превышает в опытных руках 0,5%. (Перевод из S.W. McCallum, S.K. Girardi and M. Goldstein, Varicocele; in Atlas of clinical Urology, Vol. 1 Impotence and Infertility/ Current Medicine Inc., 1999).

Таким образом, микрохирургическая варикоцелэктомия по достоинству считается в настоящее время лучшим из имеющихся методов оперативного лечения варикоцеле. Она считается «золотым стандартом» в лечении варикоцеле и выполняется в лучших специализированных андрологических центрах мира.

Каковы особенности предоперационной подготовки, обезболивания и техники операции микрохирургической варикоцелэктомии?

В дополнение к стандартной предоперационной подготовке (клинический и биохимический анализы крови, общий анализ и посев мочи, анализы крови на маркеры гепатитов, СПИДа и сифилиса) часто выполняется спермограмма с тем, чтобы можно было оценить положительное влияние операции на сперматогенез. Операция выполняется в амбулаторных условиях, т. е. как только проходит действие наркоза, пациент может отправиться домой. Предпочтительным методом обезболивания является спинальная анестезия с медикаментозным сном, что обеспечивает полное отсутствие любых неприятных ощущений во время операции. Ведь малейшее шевеление пациента во время микрохирургической операции может привести к ее полному неуспеху.

Мы используем методику микрохирургической варикоцелэктомии, предложенную Goldstein M., Gilbert BR, Dicker AP et al. (1992). Разрез длиной 3–4 см выполняется на уровне наружного отверстия пахового канала (рис. 4). Затем выделяется семенной канатик, который берется на держалки. Следующим этапом рассекается фасция семенного канатика, и обнажаются входящие в его состав элементы. После чего в первую очередь находится яичковая артерия, которая берется на держалку и отводится в сторону. Таким образом создается гарантия того, что она не будет повреждена.

Рис. 4 Разметка субингвинального доступа.

Далее под оптическим увеличением аккуратно выделяются вены семенного канатика из всех трех коллекторов, по которым осуществляется патологический венозный дренаж из яичка. Они перевязываются и пересекаются викриловыми лигатурами 5,0. Использование оптического увеличения во время перевязки вен позволяет очень чисто их выделить, оставить неповрежденными даже самые мелкие лимфатические сосуды и таким образом избежать такого послеоперационного осложнения, как водянка оболочек яичка. После завершения блокирования патологического венозного оттока на уровне семенного канатика в рану выводится яичко и выполняется перевязка и пересечение вен gubernaculum testis и веточек наружной семенной вены. Таким образом максимально полноценно блокируются все известные на сегодняшний день пути патологического венозного дренажа из яичка, что сводит риск рецидива варикоцеле к минимуму.

После завершения описанных выше манипуляций рана послойно ушивается, и семенной канатик помещается в свое нормальное положение. Кожа сшивается тонкими нитями викрила 4,0 (рис. 5). Обычно операция продолжается 1–1,5 часа. Через 6–7 дней после операции швы снимаются. По желанию пациента возможно и наложение внутрикожных косметических швов, которые рассасываются самостоятельно и не требуют снятия. После окончательного заживления послеоперационный рубец практически не заметен.

Рис. 5 Кожная рана ушита тонкими нитями викрил 4,0.

Каковы особенности ближайшего и отдаленного послеоперационного периода? Какие специальные рекомендации даются пациентам?

Через 2–3 часа после операции, когда проходит действие спинальной анестезии и медикаментозного сна, пациент может отправиться домой. Обычно на следующий день после операции оперировавший хирург вновь осматривает пациента, и если нет никаких отклонений, и были наложены внутрикожные косметические швы, следующий осмотр необходимо провести через 1 месяц после операции. Если были наложены обычные швы, для их снятия необходимо прийти к врачу на 6-й, 7-й дни после операции. Как правило, пациент после операции не теряет работоспособности, и если работа не связана с тяжелым физическим трудом, к ней можно приступать уже на следующий день после операции. Рекомендуется не поднимать тяжестей более 10 килограмм и не заниматься активной физкультурой и спортом в течение месяца после операции. Иногда в послеоперационном периоде назначают антибиотики для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений. Для оптимального и быстрого заживления раны, мы рекомендуем пациентам воздержаться от употребления алкоголя и курения.

Какие специальные инструкции существуют для иногородних пациентов?

Обычно мы рекомендуем прибыть на амбулаторный прием в клинику за 1, лучше 2 дня до предполагаемой операции. На прием врача следует предварительно записаться по телефону. Во время приема доктор осмотрит Вас и выяснит наличие и степень выраженности варикоцеле, а также изменения, которые это заболевание вызвало в яичке (атрофия), возможные расстройства сперматогенеза и гормональной функции яичка. Обычное предоперационное обследование и дополнительные тесты могут включать в себя анализы крови и мочи, ультразвуковые исследования. После завершения обследования пациенту назначается (подтверждается) дата операции. В клинику пациент прибывает утром в день операции. Вечером и утром перед операцией рекомендуется тщательно вымыться для уменьшения риска послеоперационных нагноений раны и побрить волосы в области паха. После полуночи накануне операции рекомендуется не есть и не пить. В клинике пациента осматривает анестезиолог, и с ним обсуждаются детали предстоящего наркоза. В центре имеются комфортные палаты и все необходимое для удовлетворения запросов пациента.

 

Варикоцеле. Микрохирургические операции, новейшие методики

Варикоцеле – заболевание, при котором возникает варикозное расширение вен семенного канатика и мошонки. Это одна из самых частых болезней в урологии – варикоцеле встречается у 10-15 % мужчин. Чаще всего эта заболевание возникает слева, хотя иногда может встречаться справа. Самым опасным проявлением варикоцеле является бесплодие. Более 80 % мужчин страдавших бесплодием, также имели варикоцеле.

Причина появления варикоцеле.

Гениальный конструктор, создавший человеческое тело, иногда допускает ошибки. Так например, вся кровь пришедшая в правое яичко собирается в яичковую вену, которая как и положено, впадает в нижнюю полую вену и устремляется к сердцу, а вот левая яичковая вена почему то сначала впадает в левую почечную вену. В почечных венах давление достаточно высокое, и тонкая яичковая вена может не справиться с этим напором, тогда, кровь начинает течь в обратную сторону – не вверх от яичка, а, наоборот, к нему. Этому способствуют дефекты клапанного аппарата. Во всех венах, по которым кровь поднимается вверх есть клапаны, чтобы не давать ей течь в обратную сторону. Если от рождения клапаны развиты недостаточно, а высокое давление нарушает их работу, кровь течет в обратную сторону. Вместо того, чтобы уносить кровь от яичка, вена приносит кровь, маленькие вены вокруг яичка начинают разбухать, варикозно увеличиваться, чтобы вместить в себя возросшее количество крови. Это похоже на пробку, которая возникает на всех маленьких улицах района из-за того, что по магистрали кто-то начал ехать по «встречке» в обратную сторону.

В результате всего этого беспорядка вокруг яичка возникает плотная сеть венозных сосудов.

Такой нежный и важный орган как яички не зря вынесены природой наружу в мошонку. Дело в том, что созревание сперматозоидов происходит при температуре 32 – 34 С. Внутри человеческого тела температура 37 – 37.5 С, и когда горячая кровь из-за аномального кровотока начинает циркулировать вокруг яичка температура в нем повышается. Это похоже на то, как если бы внутрь холодильника кто-то встроил бы батарею отопления. Именно поэтому у мужчин, страдающих варикоцеле, очень часто возникает бесплодие – сперматозоиды не вызревают.

Проявление варикоцеле.

Обычно варикоцеле обнаруживается у юношей 14-15 лет во время осмотра в военкомате, хотя бывает, эта болезнь появляется значительно позже. Выделяют три стадии варикоцеле:

1 стадия – варикозно расширенные вены определяются при пальпации только при натуживании или в положении стоя. Изменений яичка нет.

2 стадия – варикозно расширенные вены видно глазом, левая половина мошонки увеличена в размерах. Изменений яичка нет.

3 стадия – яичко уменьшено в размерах, густо оплетено варикозно расшщиренными венами.

Также проявлениями варикоцеле могут быть боль в левой половине мошонки, ухудшение семенной жидкости, что проявляется в данных спермограммы.

Чем опасно варикоцеле?

Казалось бы, что страшного в появлении варикоцеле, но это одна из самых частых причин бесплодия у мужчин. Кроме того, наличие расширенных вен семенного канатика часто вызывает боль в мошонке, которую мужчина ничем не может объяснить и ходит по врачам пока не попадет на прием к урологу. Но самое главное, что длительное существование варикоцеле приводит к атрофии яичка. Нам случалось оперировать мужчин у которых диагноз варикоцеле был поставлен в 14-15 лет, а к нам они обратились после 30. Практически у всех отмечалась атрофия, то есть яичко было уменьшено в размерах и уже практически не работало.

Обследование или что ожидает вас на приеме у врача

Чаще всего мужчина сам ставит себе диагноз варикоцеле, нащупав в мошонке что-то странное. Именно после это пациент обращается к урологу. Обычно для постановки диагноза варикоцеле достаточно пальцевого исследования мошонки. Врач просит пациента натужиться, варикозно расширенные вены увеличиваются в размере и легко определяются пальцами даже при первой стадии. В самых очевидных случаях никаких специальных исследований не нужно. Если врач сомневается, он выполняет ультразвуковое исследование мошонки в режиме допплеровского картирования. Это исследование позволяет увидеть расширенные вены и зафиксировать в них «неправильный» кровоток в обратную сторону. После этого диагноз варикоцеле подтвержден и пациенту предлагается сдать стандартные анализы для операции.

Оперативное лечение или как правильно выбрать операцию.

Для того чтобы ликвидировать варикоцеле, нужно ликвидировать патологический кровоток в обратную сторону. Для этого необходимо перевязать и пересечь яичковую вену. Она может быть выделена и перевязана на разных уровнях.
Хирургами разных стран, в разное время предлагались различные способы. Так аргентинский врач Иваниссевич в 1924 году предложил пересечение яичковой вены до входа в семенной канатик. Операция Иваниссевича в настоящий момент наиболее популярна в нашей стране, хотя она несколько устарела в сравнении с другими методами. В подвздошной области (сбоку и ниже пупка) выполняется разрез длиной около 4 см. Рассекается кожа, косые мышцы живота и непосредственно под мышцами уролог находит яичковую вену, перевязывает и пересекает ее. Достоинством операции Иваниссевича является простота выполнения и отсутствие явных осложнение. Каждый молодой уролог учиться делать эту операцию также как хирургов учат операции по поводу аппендицита.
Недостатками операции Иваниссевича являются большой процент осложнений от 16 до 25 %. То есть почти у четверти пациентов, которым выполняется операция Иваниссевича, варикоцеле возникнет вновь. Другим осложнением является формирование водянки яичка – гидроцеле. Это происходит из-за повреждения большого количества лимфатических сосудов, идущих рядом с веной. После этого лимфа начинает скапливаться между оболочками яичка и формируется водянка. Также необходимо помнить, что в после этой операции пациент не может сразу же приступить к работе из-за достаточно выраженных болей в области послеоперационной раны. Послеоперационный период в отделении 5 -7 дней.


Лапароскопическое клипирование яичковой вены (лапароскопическая варикоцелэктомия)
– современная операция при которой яичковая вена клипируется (пересекается) в брюшной полости до входа в семенной канатик, при помощи лапароскопических инструментов. Под общим наркозом через прокол в околопупочной области подается углекислый газ, который расправляет брюшную полость, создает дополнительный объем и пространство для операции. Затем через разрезы длиной менее 1 см. в брюшную полость вводятся два инструмента и эндоскоп с прикрепленной камерой через которую хирург видит все, что происходит в брюшной полости. После этого выделяется яичковая вена и на нее накладывается одна или две титановые клипсы, которые прекращают кровоток по вене. Дополнительно вена может быть пересечена ножницами. В результате операции патологический кровоток по вене прекращается и варикозно расширенные вены мошонки запустевают. Это останавливает вредное воздействие на формирование сперматозоидов и предотвращает атрофию яичка. Достоинством этой операции является быстрота выполнения и краткий послеоперационный период – уже на следующий день пациент может идти домой. Недостатком – использование эндотрахеального наркоза, и риск повреждения органов брюшной полости.


Операция Мармара или субингвинальная микрохирургическое пересечение яичковой вены (варикоцелэктомия)
– современная операция, при которой проводиться разрез в паховой области непосредственно над мошонкой, в том месте, где из пахового канала выходит семенной канатик. Длина разреза 2-3 см, этого достаточно, чтобы выделить семенной канатик, который в этом месте проходит не глубоко. С использованием микрохирургических инструментов и специальной техники, хирург « разбирает» канатик на отдельные элементы и перевязывает и пересекает стволы яичковой вены, оставляя нетронутыми лимфатические протоки и артерию канатика. После того, как все стволы перевязаны, оболочки канатика ушиваются, канатик погружается в рану, которая ушивается косметическим швом. Достоинством этой операции является использование местной анестезии и краткий послеоперационный период, пациент может покинуть отделение в день операции, а наследующий день приступить к труду. Кроме того, эта после этой операции реже всего встречаются такие осложнения как рецидив варикоцеле и формирование водянки яичка. Это достигается большой точностью работы хирурга который микрохирургическими инструментами пересекает только венозные стволы, не повреждая другие части семенного канатика и не нарушая лимфооттока из мошонки. Недостатки операции Мармара: сложность выполнения, необходимость приобретения микрохирургического набора инструментов.

Если вам нужно провести диагностику и лечение варикоцеле, обращайтесь к нам за помощью вне зависимости от места прописки и проживания. Мы лечим все Россию! 

Все интересующие вас вопросы вы можете задать по телефону +7 925-391-15-42

Операции при варикоцеле

Варикоцеле – варикозное расширение вен семенного кана- тика и яичка– одно из самых частых заболеваний– оно имеется у10-15% всех мужчин. Одной из причин варикоцеле является осо- бое анатомическое взаимоотношение левой почечной вены и верхней брыжеечной артерии с образованием аорто- мезентериального«пинцета», при котором один сосуд может сдавливаться другим и нарушается отток крови. Основное ос- ложнение этого заболевания– мужское бесплодие и болевой симптом.

Способы оперативного лечения: Открытая операция(по Иваниссевичу)

Заключается в изолированной перевязке вен яичка выше уровня внутреннего кольца пахового канала. Цель операции– полностью блокировать кровоток по яичковой вене. После рассе- чения в паховой области кожи и подкожной клетчатки делают разрез сухожильного и мышечного слоев, затем в глубине нахо- дят вену яичка, и ее перевязывают. Самая малоэффективная опе- рация при варикоцеле. Частота рецидивов заболевания– 40%.

Эндоскопическая операция

Для выполнения операции на животе пациента делают три прокола: один– в области пупка, через него вводят миниатюрную телекамеру, соединенную с видеомонитором. Через два других прокола вводят миниатюрные зажимы и ножницы, которыми тщательно выделяют артерию и вены яичка под увеличением6- 10 раз. После этого на вены яичка(как правило, их две) наклады- вают специальные титановые скобки.

Микрохирургическая реваскуляризация яичка

Операция заключается в восстановлении нормального кро- вооттока от яичка путем анастомозирования яичковой вены с нижней надчревной веной. Эта операция является наиболее пато- генетически обоснованной.

Операции при геморрое

Геморрой – заболевание, сопровождающееся кровотече- ниями из воспаленных, расширенных и тромбированных веноз- ных узлов прямой кишки.

Методы лечения геморроя можно разделить на три основ- ные группы:

    • перевязка геморроидальных узлов;

    • иссечение узлов;

    • пластические операции.

Оперативное лечение геморроя можно проводить только приотсутствии воспаления вобласти удаляемых геморроидаль- ных узлов.

Операция Миллигана-Моргана – направлена на иссечение трёх основных геморроидальных узлов, расположенных, соот- ветственно, 3, 7 и11 часам(приположении наспине) в области геморроидальной зоны:

    • растяжение заднепроходного канала;

    • зажимами захватывают геморроидальные узлы в симмет- ричных точках, поочередно оттягивают их кверху;

    • надсекают слизистую оболочку вокруг шейки узла снаружи внутрь, прошивают узел кетгутом, перевязывают и отсека- ют;

    • три раневые поверхности оставляют открытыми, они зажи- вают вторичным натяжением.

Операции при раке прямой кишки

Объём и метод оперативного вмешательства зависят от гис- тологической структуры опухоли, ее локализации впрямой кишке, наличия или отсутствия метастазов и осложнений, со- провождающих опухолевый процесс, общего состояния больно- го, его возраста и сопутствующих заболеваний.

Классификация:

    1. Паллиативные операции – наложение противоестествен- ного заднего прохода.

    2. Радикальные операции:

  • Сфинктеросохраняющие операции:

    • передняя резекция прямой кишки;

    • брюшно-анальная резекция прямой кишки с низ- ведением сигмовидной кишки.

  • Сфинктеронесохраняющие операции, связанные с удалением замыкательного аппарата и наложением противоестественного заднего прохода:

Передняя резекция прямой кишки показана при раке верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов(нижняя грани- ца опухоли располагается на10 см вышепрямокишечно- заднепроходной линии).

Брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведе- нием сигмовидной кишки выполняют при раке средне- и верх- неампулярного отделов (нижняя граница опухоли располагается на расстоянии 7-12 см от прямокишечно-заднепроходной ли- нии).

Брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки выполняют при раке нижнеампулярного отдела (нижняя граница опухоли располагается на расстоянии до 6 см от прямокишечно- заднепроходной линии).

Обструктивную резекцию прямой кишки (операцию Хартманна) рекомендуют выполнять при опухолевомпоражении верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов(нижняя грани- ца опухоли находится на расстоянии10-12 см выше прямоки- шечно-заднепроходной линии).

Различают три типа оперативных доступов для выполнения радикальных операций на прямой кишке: промежностный, брюшинно-промежностный (одномоментный и двухмомент- ный – с наложением противоестественного прохода) и брю- шинный.

Варикоцеле. Способы лечения. Операция варикоцеле

Варикоцеле — варикозное расширение вен семенного канатика.Данное заболевание чаще всего выявляется в молодом возрасте (15-20 лет). Основными жалобами являются: тяжесть и боль в области левого яичка, усиливающиеся после физической активности и длительного нахождения в вертикальном положении, наличие увеличенных (иногда болезненных) венозных сплетений около левого яичка.

В зрелом возрасте в большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно и основной причиной обращения к врачу-специалисту, как правило, является мужское бесплодие. Дело в том, что расширенные вены семенного канатика надвигаются на яичко (обычно — левое) сверху и согревают его до температуры тела, в то время, как нормальный сперматогенез возможен только при более низких температурах (порядка 35,5 градусов по Цельсию). Кроме того, нарушается отток венозной крови из яичка, что приводит к застойным явлениям в органе и гипоксии. Эти изменения отражаются на параметрах спермы: снижается концентрация сперматозоидов, наблюдается повышенное количество патологических и неподвижных сперматозоидов, что ведет к потере их оплодотворяющей способности. Несмотря на то, что варикоцеле проявляется в 95% случаев слева, в правом яичке практически всегда реактивно происходит нарушение сперматогенеза.

Существует мнение, что при отсутствии выраженных проявлений оперировать варикоцеле в период полового созревания (13-18 лет) нет необходимости, так как по достижении постпубертатного возраста заболевание может подвергнуться инволюции.

Лечение варикоцеле — только оперативное. Заключается в перевязке и пересечении вен (-ы) семенного канатика. При этом в дальнейшем отток крови от яичка осуществляется по коллатеральным венам мошонки.

Существует три основных разновидности операции при варикоцеле:

  • Операция Иваниссевича — разрез и выделение вены производится над паховой связкой. Может выполняться под местной анестезией. Недостатки этой операции: большой разрез кожи (4-5 см), высокая вероятность развития водянки оболочек яичка в позднем послеоперационном периоде.
  • Лапароскопическая операция — производится через три прокола передней брюшной стенки и только под общим (эндотрахеальным) наркозом. Выделение и перевязка вены производится со стороны брюшной полости.
  • Микрохирургическая операция (по Мармару) — производится через небольшой (3 см) разрез в паховой области (в области роста лобковых волос), после операции шрам практически не виден. Выполняется под местной анестезией с использованием специальных микрохирургических очков. Прецизионно последовательно перевязываются и пересекаются все вены гроздьевидного сплетения (в этом отделе семенного канатика их, как правило, от 3 до 6). При этом отсутствует травматизация лимфатических сосудов семенного канатика, что значительно снижает риск развития водянки. Срок нахождения в стационаре составляет 1-2 дня.

Решение о целесообразности оперативного вмешательства принимается на основании жалоб больного, а также данных спермограммы и УЗИ органов мошонки (обязательные исследования).

Операция при варикоцеле (операция Мармара)

Цель операции Мармара

Варикоцеле считается опасным для мужского репродуктивного здоровья урологическим заболеванием, которое диагностируется у 10% мужчин. В результате нарушения функционирования венозных клапанов они перестают сдерживать обратный отток крови, и он губит жизнеспособные сперматозоиды. Болезнь чаще всего диагностируется в подростковом возрасте в период полового созревания и в будущем нередко становится причиной стойкого мужского бесплодия.

Патология не проходит сама по себе и требует хирургического лечения. Прямым показанием к нему являются сильно выраженные боли и резкое ухудшение показателей спермограммы и снижение уровня тестостерона в крови.

Преимущества операции Мармара

Существует несколько методик хирургической коррекции варикоцеле, среди которых операция Мармара считается предпочтительной по следующим причинам:

  • Минимальный процент рецидивов заболевания в отдаленном будущем.
  • Малая операционная травма, быстрое восстановление и отличный косметический эффект. Операция выполняется через маленький разрез в паховой области. Шрам впоследствии становится практически
  • Вмешательство выполняется на сложном микрохирургическом оборудовании, обеспечивающем качественную визуализацию процесса. Это сводит к минимуму вероятность случайных повреждений артерий, лимфатических сосудов, нервных окончаний и прилегающих тканей.
  • Минимальная кровопотеря, отсутствие необходимости в длительной госпитализации.

Предоперационная подготовка

Вмешательство предваряется полным обследованием пациента, чтобы минимизировать операционные риски и выявить возможные противопоказания. Подготовка включает в себя комплексную лабораторную диагностику мочи и крови, консультативное посещение уролога-андролога, анестезиолога, терапевта, УЗИ обследование половых органов, сосудов мошонки. Также необходимо сделать электрокардиограмму и обзорную рентгенографию грудной клетки. По индивидуальным показаниям этот список сожжет быть дополнен консультациями других специалистов или вспомогательной аппаратной диагностикой.

Всю предоперационную подготовку можно в короткие сроки и без очередей пройти на базе нашего медицинского центра.

Техника выполнения операции Мармара

Перевязка семенных вен при варикоцеле производится с использованием эндотрахеального наркоза. грамму и обзорную рентгенографию грудной клетки. По индивидуальным показаниям этот список сожжет быть дополнен консультациями других специалистов или вспомогательной аппаратной диагностикой.

Оперирующий врач делает небольшой кожный разрез длиной 10-15 мм у наружного кольца пахового канала. Послойно выделяет семенной канатик, семявыносящий поток и варикозно расширенную вену. Каждая из расширенных ветвей яичковой вены выделяется и перевязывается по отдельности, исключая при этом пресечения лимфатических путей. Высокая точность выполнения этой кропотливой работы обеспечивается стереоскопическим операционным микроскопом Olympus SZX7 с качественной цветопередачей.

После перевязки патологически расширенных вен рана послойно ушивается косметическим швом, на место разреза накладывается асептическая повязка. грамму и обзорную рентгенографию грудной клетки. По индивидуальным показаниям этот список сожжет быть дополнен консультациями других специалистов или вспомогательной аппаратной диагностикой.

В результате вмешательства кровоснабжение мошонки, в отличие от других операций при варикоцеле, восстанавливается практически сразу. Так же быстро снимается и болевой синдром. Данная хирургическая техника дает минимальный риск рецидивов патологии в будущем.

Реабилитационный период

Операция Мармара при варикоцеле является наиболее щадящей и не требует длительной госпитализации. Максимальное время пребывания в стационаре клиники составляет 1-2 дня. Работоспособность восстанавливается практически сразу после выписки, если трудовая деятельность не связана с тяжелым физическим трудом. В течение месяца после вмешательства рекомендуется ограничить подъем тяжестей, высокие физические нагрузки, полностью исключить на это время посещение бань и прием горячих ванн.

Операция Мармара — это ваш шанс вернуть себе полноценное мужское здоровье при диагностированном варикоцеле. Наши врачи гарантируют вам индивидуальный подход и максимально эффективное и щадящее лечение в условиях полного психологического комфорта.

Звоните по телефону +7 (495) 975-78-89 для записи на прием и получения интересующей информации.

Варианты лечения варикоцеле

Варикоцелэктомия на сегодняшний день является наиболее часто выполняемой операцией при лечении мужского бесплодия. Показания к варикоцелэктомии при клинически значимом варикоцеле включают (1) бесплодие, особенно с нарушением параметров спермы или качества спермы, (2) гипогонадизм, (3) боль в мошонке, (4) гипотрофию яичек, особенно в педиатрической популяции, и (5) эстетический проблемы с большим варикоцеле. Варианты лечения варикоцеле можно разделить на две основные категории [8]: (1) чрескожная окклюзия путем внутривенной инъекции различных материалов для закрытия варикоцеле и (2) хирургическая перевязка или клипирование варикоцеле для предотвращения венозного рефлюкса.Обобщены плюсы и минусы различных методов лечения варикоцеле. {Таблица 1}

Чрескожная окклюзия варикоцеле

Чрескожная эмболизация гонадной вены была впервые описана более трех десятилетий назад. [9,10] В настоящее время процедуры чрескожной эмболизации варикоцеле включают традиционная ретроградная окклюзия и недавно описанная антероградная техника. При ретроградном методе пункции правой бедренной вены вводят ангиокатетер, чтобы получить доступ к внутренней семенной вене через нижнюю полую вену и левую почечную вену.После подтверждения анатомии и наличия рефлюкса в яичковой вене, ее ретроградно закупоривают (то есть против естественного направления возврата внутренней семенной вены). Чрескожная окклюзия — подходящий вариант лечения стойкого / рецидивирующего варикоцеле после хирургического вмешательства [11]. Использование методов визуализации для определения причины рецидива варикоцеле позволяет точно выполнить венозную окклюзию, устраняя необходимость в сложном рассечении фиброзных спаек после предыдущей операции.Недорогие склерозирующие агенты обычно используются для ретроградной окклюзии. Одним из значительных преимуществ ретроградной чрескожной эмболизации является то, что после процедуры возврат к нормальной деятельности происходит быстрее по сравнению с другими видами лечения варикоцеле, так как при этом не происходит разреза и расщепления задействованных мышц живота. Новые методы эмболизации с использованием склерозирующей пены, преимущество которой заключается в увеличении контакта между склерозирующим агентом и стенкой сосуда и уменьшении степени разбавления склерозирующего агента кровью внутри сосуда [12], или с использованием более дорогих материалов, таких как были описаны съемные катушки [13,14] и окклюзионные баллоны [15].

Осложнения, включая контрастную реакцию, боль в боку, миграцию эмболизирующих материалов, инфекцию, тромбофлебит, артериальную пункцию и гидроцеле, в значительной степени возникают при эмболизации (9–30%). [13–22] Облучение во время рентгеноскопии — это серьезная проблема. потенциальная проблема, учитывая, что процедура может быть выполнена на здоровых молодых мужчинах с нормальной продолжительностью жизни и желанием фертильности. [23] Другой серьезной критикой ретроградной окклюзионной процедуры является ее высокая частота неэффективности (8-30%) [13–22,24,25], особенно при правостороннем варикоцеле, из-за венозных анатомических вариаций, приводящих к трудностям в получении надлежащего венозного доступа. .Альтернативный венозный доступ, включая правый трансбрахиальный и внутренний яремный доступы, были успешно описаны для достижения правой и левой внутренних семенных вен для эмболизации варикоцеле. [22,26]

Чрескожная антероградная окклюзия варикоцеле путем инъекции склерозирующих агентов в изолированное пространство. вена из лозовидного сплетения в мошонке после подтверждения ее оттока флюороскопически, была введена в 1988 г. [27] С тех пор несколько групп сообщили о своем опыте использования этой техники при лечении варикоцеле.[28–33] Как и в случае ретроградной процедуры, антероградная окклюзия может выполняться под местной анестезией. Кроме того, антероградная методика связана с меньшим временем операции (10–15 мин) и меньшей частотой невыполнения и общей персистенции / рецидивов (5–9%). [27,28] Хотя частота осложнений в большинстве серий ниже 8% атрофия яичек после лечения, предположительно вторичная по отношению к неидентифицированному повреждению артерии, была зарегистрирована в 1% случаев [28]. Основным недостатком антероградного подхода является необходимость разреза, чаще всего на супраскротальном уровне рядом с основанием полового члена [35], но также описано использование субингвинального разреза [36,37] для получения доступа. к семенным венам.Кроме того, при большом варикоцеле частота рецидивов / сохранения антеградной окклюзии достигает 25%. Хотя радиационное облучение во время эмболизации является потенциальной проблемой, как и в случае ретроградной техники, некоторые исследователи сообщили о своем опыте антероградной окклюзии варикоцеле без использования рентгеноскопии. [36]

Хирургическое лечение варикоцеле

Хирургическое лечение остается наиболее популярной формой лечения варикоцеле и может быть достигнуто с помощью традиционной открытой варикоцелэктомии (высокая забрюшинная перевязка, паховая и субпаховая перевязка), лапароскопической / роботизированной варикоцелэктомии и микрохирургической] варикоцелэктомии. .

Открытая варикоцелэктомия

Обычная открытая варикоцелэктомия может выполняться с использованием различных разрезов для обнажения семенных сосудов на разных уровнях. Перевязка высокого забрюшинного пространства при варикоцеле, также известная как метод Паломо, выполняется через горизонтальный разрез медиальнее и ниже ипсилатеральной передней верхней подвздошной ости и распространяется медиально. Наружную косую фасцию рассекают в направлении волокон, а внутреннюю косую мышцу отводят краниально, чтобы обнажить внутренние семенные вены проксимальнее внутреннего пахового кольца.

При паховом доступе разрез делается в паху выше и латеральнее ипсилатерального лонного бугорка и продолжается латерально по кожным линиям нижней брюшной стенки. Наружная косая фасция резко надрезается, чтобы обнажить семенной канатик, покрытый кремообразными волокнами, которые вместе с внешней фасцией семенного канатика разрезаются, чтобы обеспечить доступ к сосудистым структурам внутри. Как правило, семявыносящий проток вместе с его артерией, веной и лимфатическими сосудами следует идентифицировать и сохранять.Венозные структуры, включая внутренние семенные вены, кремастерные вены, наружные семенные вены, губернские и периартериальные вены (venae comitantes), все описаны как часть тела варикоцеле и должны быть идентифицированы и вскрыты для перевязки. Любые артерии и лимфатические сосуды должны быть четко идентифицированы и сохранены, чтобы избежать осложнений.

Разрез открытой субингвинальной варикоцелэктомии выполняется на уровне внешнего пахового кольца, чтобы обеспечить доставку семенного канатика без разделения мышц или фасций брюшной стенки.Хотя этот подход менее болезнен и менее болезнен, чем два других метода открытой варикоцелэктомии, описанных выше, все сосуды разветвляются на этом низком уровне, что приводит к рассечению большего количества сосудов, каждый меньшего диаметра. Таким образом, при выполнении субингвинальной варикоцелэктомии настоятельно рекомендуется оптическое увеличение (см. Микрохирургическую варикоцелэктомию ниже).

Хотя открытая варикоцелэктомия обычно выполняется под общей или спинальной анестезией в амбулаторных условиях, у отдельных пациентов она может выполняться при местной / региональной блокаде с внутривенной седацией или без нее.[38,39] Традиционная открытая варикоцелэктомия связана с широким диапазоном вариаций хирургических результатов. Осложнения, встречающиеся в 5–30% случаев, включают гидроцеле, непреднамеренное перевязку артерий, атрофию яичек, повреждение семявыносящего протока, эпидидимит, гематому и раневую инфекцию [40]. Частота рецидивов / персистенции, составляющая 10–45%, также значительно выше, чем при других вариантах лечения.

Лапароскопическая варикоцелэктомия

Преимущество лапароскопической варикоцелэктомии заключается в том, что внутренние семенные вены изолированы проксимально, рядом с точкой дренажа в левую почечную вену.На этом уровне присутствуют только одна или две крупные вены, и, следовательно, необходимо лигировать меньшее количество вен. Кроме того, яичковая артерия еще не разветвлена ​​и часто отчетливо отделена от внутренних семенных вен. Лапароскопическая варикоцелэктомия обычно выполняется чресперитонеально, но также описаны экстра- или ретроперитонеальные доступы [41,42]. Частота сохранения / рецидива лапароскопической варикоцелэктомии находится в диапазоне 6-15%. [21,43-52]

Отказ обычно происходит из-за сохранения периартериального сплетения тонких вен (venae comitantes) вместе с артерией.В различных исследованиях сообщалось, что сохранение артерий во время лапароскопической варикоцелэктомии приводит к более высокому уровню рецидивов / персистенции (3,5–20%), чем при перевязке семенных сосудов [51, 53–56]. Было показано, что эти комитантные вены сообщаются с более крупными внутренними семенными венами. . Если их не повредить, они могут со временем расшириться и вызвать рецидив. Таким образом, в большинстве случаев лапароскопической варикоцелэктомии артерию намеренно лигируют, чтобы минимизировать частоту рецидивов / персистирования. Хотя об атрофии яичек редко сообщается [57], перевязка тестикулярной артерии может потенциально нарушить способность яичек максимизировать свою функцию в долгосрочной перспективе, особенно у взрослых.[58,59]

Реже неудача лапароскопической варикоцелэктомии связана с наличием параллельных паховых или забрюшинных коллатералей, которые могут выходить из яичка и обходить перевязанные забрюшинные вены, соединяющиеся с внутренней семенной веной проксимальнее места перевязки. [58,59] 45,60] Аналогичным образом, расширенные кремастерные вены, еще одна причина рецидива варикоцеле [45], не может быть идентифицирована ретроперитонеально при лапароскопическом доступе.

Осложнения лапароскопической варикоцелэктомии, встречающиеся с общей частотой 8–12% [21,44,45–52], включают воздушную эмболию, непреднамеренное разделение артерии, повреждение генитоферморального нерва, гидроцеле, повреждение кишечника и перитонит.Гидроцеле, вторичное по отношению к лимфатическому застою после случайной перевязки лимфатических сосудов, является наиболее часто встречающимся послеоперационным осложнением. Когда лимфатические сосуды не идентифицируются и не сохраняются намеренно, частота послеоперационного гидроцеле может достигать 40%. [61,62] Технически, с оптической способностью лапароскопов на близком расстоянии от тканей, увеличение в 10-20 раз может быть достижимым, что позволяет опытным лапароскопическим хирургам визуализировать и щадить лимфатические сосуды, используя те же микрохирургические принципы и методы, что и при микрохирургической варикоцелэктомии.[63] Чтобы еще больше облегчить идентификацию лимфатических сосудов, различные авторы описали методы вливания в мошонку синих красителей (патентованный синий V, изосульфановый синий или метиленовый синий), которые могут привести к значительному уменьшению послеоперационного гидроцеле [62–67]. ]

Лапароскопическая варикоцелэктомия должна выполняться только опытными лапароскопическими урологами. К другим недостаткам процедуры можно отнести высокую стоимость, необходимость во всех случаях общей анестезии и пребывание в больнице более 1 дня.Хотя описаны подходы с двумя троакарами [68,69] и одним троакаром [70], для лапароскопической варикоцелэктомии обычно требуются три троакара, что делает его более экономичным для лечения двустороннего, чем одностороннего варикоцеле. Время работы от 20 до 80 минут на каждую сторону. Чтобы дополнительно минимизировать затраты и время операции, были предложены различные модификации, включая использование Harmonic Scaplel ® [71] и биполярную коагуляцию [72] для пересечения и закрытия варикоцеле вместо использования зажимов.

Робот-ассистированная варикокэктомия

С увеличением доступности хирургических роботов логично ожидать, что их хирургическое применение будет распространено на варикоцелэктомию. Несколько групп исследователей сообщили о своем первоначальном опыте применения роботизированной варикоцелэктомии. [73–75] Хотя стоимость хирургического робота, безусловно, является значительным ограничивающим фактором для широкого использования роботизированной варикоцелэктомии, очевидные преимущества очевидны. этого подхода по сравнению с традиционной лапароскопической варикоцелэктомией.Преимущества роботизированного подхода включают (1) трехмерную оптику для повышения точности рассечения, (2) повышенную стабильность и эргономичность обращения с инструментами для хирургов, позволяющую преодолеть ограниченную мобильность, обусловленную использованием прямых лапароскопических инструментов, и (3) увеличенный степень свободы в диапазоне и степени манипулирования инструментом. Несомненно, со временем, по мере того, как хирургические роботы становятся более доступными и хирурги продолжают приобретать опыт проведения роботизированных операций, роботизированная варикоцелэктомия найдет свое место в списке вариантов лечения варикоцеле.

Микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия

Внедрение микрохирургических методов варикоцелэктомии значительно снизило частоту сохранения / рецидива (0–2%) и частоту осложнений (1–5%) [38,45,50,76,77]. амбулаторная процедура может проводиться под местной, региональной или общей анестезией, время операции на каждую сторону составляет 25-60 мин. Специалисты по мужскому бесплодию в большинстве академических центров приняли микрохирургическую субингвинальную варикоцелэктомию в качестве стандартного лечения.Эта общая тенденция к увеличению популярности микрохирургической варикоцелэктомии во многом связана с соответствующими благоприятными исходами. Даже в случаях стойкого или рецидивирующего варикоцеле после начальной терапии варикоцеле микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия может дополнительно улучшить параметры спермы, уровень тестостерона в сыворотке и объем яичек по сравнению с дооперационными уровнями с минимальным риском осложнений. [78]

В частности, микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия обеспечивает четыре важных преимущества: (1) субингвинальный разрез позволяет обнажить семенной канатик без расщепления брюшных мышц или фасций, как при паховой или забрюшинной варикоцелэктомии, что приводит к уменьшению послеоперационной боли и более раннему восстановлению функций статус для пациентов, (2) четкая идентификация варикоцеле и мелких венозных коллатералей для минимизации стойкого / рецидива варикоцеле, (3) четкая идентификация артерий, чтобы избежать их случайной перевязки и (4) четкая идентификация лимфатических сосудов, чтобы избежать их случайной перевязки, что может привести к развитию ипсилатерального гидроцеле как послеоперационного осложнения.На субингвинальном уровне, помимо внутренних семенных вен, существуют другие мелкие венозные коллатерали, включая кремастерные вены, периартериальное венозное сплетение, внесперматические и губернакулярные коллатерали []. Эти небольшие венозные коллатерали, если их не заметить, со временем будут расширяться после операции, что приведет к рецидиву варикоцеле. Hopps и др. ., [79] выступают за окклюзию всех вен размером> 2,0 мм, включая губернакулярные вены, идентифицируемые при доставке яичка над раной для обнажения губ.

Различные пути венозного оттока яичек

Яичковые артерии четко идентифицируются при 10–25-кратном увеличении и сохраняются. Операционный микроскоп особенно полезен, когда артерии находятся в спазме из-за манипуляций или когда во время рассечения обнаруживаются несколько мелких ветвей артерий, которые легко пропустить без оптического увеличения. Использование интраоперационной микроваскулярной допплерографии и ирригации папаверином для расширения артерий при спазме — это подходы, которые могут облегчить идентификацию артерии.Более низкий уровень увеличения, достигаемый с помощью лупы, не дает сопоставимых преимуществ, чем при использовании операционного микроскопа. [80–82] Gontero et al . [81] пришли к выводу, что если вместо операционного микроскопа используются лупы, то это паховый доступ, при котором сперматозоиды сосуды больше по размеру, чем субингвинальный доступ, это позволяет лучше сохранить семенную артерию и снизить частоту стойкого патологического венозного рефлюкса.

Несмотря на то, что яичко получает дополнительное кровоснабжение из сосудистой (семенной) и кремастерической артерий, яичковая артерия является основным артериальным кровоснабжением яичка и, таким образом, должна быть сохранена.Ранее мы сообщали, что случайная перевязка яичковой артерии при микрохирургической варикоцелэктомии происходит в 19 из более чем 2100 случаев, что составляет примерно 1% [59]. Во всех случаях была идентифицирована по крайней мере одна альтернативная артерия в дополнение к сосудистой артерии. Это может частично объяснить низкий уровень атрофии яичек, составляющий 5% среди пациентов со случайной перевязкой артерий во время микрохирургической варикоцелэктомии. Несмотря на низкую частоту атрофии яичек, частота естественной беременности в этой небольшой группе мужчин со случайной перевязкой артерий была значительно ниже (14% vs.46%), чем у мужчин без повреждения артерии во время процедуры. Наконец, микрохирургическая варикоцелэктомия позволяет идентифицировать и сохранить лимфатические сосуды, практически исключая послеоперационное образование гидроцеле, которое является наиболее частым осложнением немикрохирургической варикоцелэктомии.

При использовании микрохирургических методов сохранения артерий и лимфатических сосудов частота рецидивов снижается до 1%, а послеоперационное гидроцеле и атрофия яичек практически исключаются.Лечение обширного варикоцеле приводит к увеличению подвижных сперматозоидов в эякуляте на 143% и частоте наступления беременности на 47% через 1 год. [38,83] Даже мужчины с необструктивной азооспермией могут ответить на варикоцелэктомию возвращением спермы в эякулят в 21–55% случаев [76,77,84–86] устраняет необходимость в заборе сперматозоидов из яичек для внутрицитоплазматической инъекции сперматозоидов.

Варианты лечения варикоцеле

Варикоцелэктомия на сегодняшний день является наиболее часто выполняемой операцией при лечении мужского бесплодия.Показания к варикоцелэктомии при клинически значимом варикоцеле включают (1) бесплодие, особенно с нарушением параметров спермы или качества спермы, (2) гипогонадизм, (3) боль в мошонке, (4) гипотрофию яичек, особенно в педиатрической популяции, и (5) эстетический проблемы с большим варикоцеле. Варианты лечения варикоцеле можно разделить на две основные категории [8]: (1) чрескожная окклюзия путем внутривенной инъекции различных материалов для закрытия варикоцеле и (2) хирургическая перевязка или клипирование варикоцеле для предотвращения венозного рефлюкса.Обобщены плюсы и минусы различных методов лечения варикоцеле. {Таблица 1}

Чрескожная окклюзия варикоцеле

Чрескожная эмболизация гонадной вены была впервые описана более трех десятилетий назад. [9,10] В настоящее время процедуры чрескожной эмболизации варикоцеле включают традиционная ретроградная окклюзия и недавно описанная антероградная техника. При ретроградном методе пункции правой бедренной вены вводят ангиокатетер, чтобы получить доступ к внутренней семенной вене через нижнюю полую вену и левую почечную вену.После подтверждения анатомии и наличия рефлюкса в яичковой вене, ее ретроградно закупоривают (то есть против естественного направления возврата внутренней семенной вены). Чрескожная окклюзия — подходящий вариант лечения стойкого / рецидивирующего варикоцеле после хирургического вмешательства [11]. Использование методов визуализации для определения причины рецидива варикоцеле позволяет точно выполнить венозную окклюзию, устраняя необходимость в сложном рассечении фиброзных спаек после предыдущей операции.Недорогие склерозирующие агенты обычно используются для ретроградной окклюзии. Одним из значительных преимуществ ретроградной чрескожной эмболизации является то, что после процедуры возврат к нормальной деятельности происходит быстрее по сравнению с другими видами лечения варикоцеле, так как при этом не происходит разреза и расщепления задействованных мышц живота. Новые методы эмболизации с использованием склерозирующей пены, преимущество которой заключается в увеличении контакта между склерозирующим агентом и стенкой сосуда и уменьшении степени разбавления склерозирующего агента кровью внутри сосуда [12], или с использованием более дорогих материалов, таких как были описаны съемные катушки [13,14] и окклюзионные баллоны [15].

Осложнения, включая контрастную реакцию, боль в боку, миграцию эмболизирующих материалов, инфекцию, тромбофлебит, артериальную пункцию и гидроцеле, в значительной степени возникают при эмболизации (9–30%). [13–22] Облучение во время рентгеноскопии — это серьезная проблема. потенциальная проблема, учитывая, что процедура может быть выполнена на здоровых молодых мужчинах с нормальной продолжительностью жизни и желанием фертильности. [23] Другой серьезной критикой ретроградной окклюзионной процедуры является ее высокая частота неэффективности (8-30%) [13–22,24,25], особенно при правостороннем варикоцеле, из-за венозных анатомических вариаций, приводящих к трудностям в получении надлежащего венозного доступа. .Альтернативный венозный доступ, включая правый трансбрахиальный и внутренний яремный доступы, были успешно описаны для достижения правой и левой внутренних семенных вен для эмболизации варикоцеле. [22,26]

Чрескожная антероградная окклюзия варикоцеле путем инъекции склерозирующих агентов в изолированное пространство. вена из лозовидного сплетения в мошонке после подтверждения ее оттока флюороскопически, была введена в 1988 г. [27] С тех пор несколько групп сообщили о своем опыте использования этой техники при лечении варикоцеле.[28–33] Как и в случае ретроградной процедуры, антероградная окклюзия может выполняться под местной анестезией. Кроме того, антероградная методика связана с меньшим временем операции (10–15 мин) и меньшей частотой невыполнения и общей персистенции / рецидивов (5–9%). [27,28] Хотя частота осложнений в большинстве серий ниже 8% атрофия яичек после лечения, предположительно вторичная по отношению к неидентифицированному повреждению артерии, была зарегистрирована в 1% случаев [28]. Основным недостатком антероградного подхода является необходимость разреза, чаще всего на супраскротальном уровне рядом с основанием полового члена [35], но также описано использование субингвинального разреза [36,37] для получения доступа. к семенным венам.Кроме того, при большом варикоцеле частота рецидивов / сохранения антеградной окклюзии достигает 25%. Хотя радиационное облучение во время эмболизации является потенциальной проблемой, как и в случае ретроградной техники, некоторые исследователи сообщили о своем опыте антероградной окклюзии варикоцеле без использования рентгеноскопии. [36]

Хирургическое лечение варикоцеле

Хирургическое лечение остается наиболее популярной формой лечения варикоцеле и может быть достигнуто с помощью традиционной открытой варикоцелэктомии (высокая забрюшинная перевязка, паховая и субпаховая перевязка), лапароскопической / роботизированной варикоцелэктомии и микрохирургической] варикоцелэктомии. .

Открытая варикоцелэктомия

Обычная открытая варикоцелэктомия может выполняться с использованием различных разрезов для обнажения семенных сосудов на разных уровнях. Перевязка высокого забрюшинного пространства при варикоцеле, также известная как метод Паломо, выполняется через горизонтальный разрез медиальнее и ниже ипсилатеральной передней верхней подвздошной ости и распространяется медиально. Наружную косую фасцию рассекают в направлении волокон, а внутреннюю косую мышцу отводят краниально, чтобы обнажить внутренние семенные вены проксимальнее внутреннего пахового кольца.

При паховом доступе разрез делается в паху выше и латеральнее ипсилатерального лонного бугорка и продолжается латерально по кожным линиям нижней брюшной стенки. Наружная косая фасция резко надрезается, чтобы обнажить семенной канатик, покрытый кремообразными волокнами, которые вместе с внешней фасцией семенного канатика разрезаются, чтобы обеспечить доступ к сосудистым структурам внутри. Как правило, семявыносящий проток вместе с его артерией, веной и лимфатическими сосудами следует идентифицировать и сохранять.Венозные структуры, включая внутренние семенные вены, кремастерные вены, наружные семенные вены, губернские и периартериальные вены (venae comitantes), все описаны как часть тела варикоцеле и должны быть идентифицированы и вскрыты для перевязки. Любые артерии и лимфатические сосуды должны быть четко идентифицированы и сохранены, чтобы избежать осложнений.

Разрез открытой субингвинальной варикоцелэктомии выполняется на уровне внешнего пахового кольца, чтобы обеспечить доставку семенного канатика без разделения мышц или фасций брюшной стенки.Хотя этот подход менее болезнен и менее болезнен, чем два других метода открытой варикоцелэктомии, описанных выше, все сосуды разветвляются на этом низком уровне, что приводит к рассечению большего количества сосудов, каждый меньшего диаметра. Таким образом, при выполнении субингвинальной варикоцелэктомии настоятельно рекомендуется оптическое увеличение (см. Микрохирургическую варикоцелэктомию ниже).

Хотя открытая варикоцелэктомия обычно выполняется под общей или спинальной анестезией в амбулаторных условиях, у отдельных пациентов она может выполняться при местной / региональной блокаде с внутривенной седацией или без нее.[38,39] Традиционная открытая варикоцелэктомия связана с широким диапазоном вариаций хирургических результатов. Осложнения, встречающиеся в 5–30% случаев, включают гидроцеле, непреднамеренное перевязку артерий, атрофию яичек, повреждение семявыносящего протока, эпидидимит, гематому и раневую инфекцию [40]. Частота рецидивов / персистенции, составляющая 10–45%, также значительно выше, чем при других вариантах лечения.

Лапароскопическая варикоцелэктомия

Преимущество лапароскопической варикоцелэктомии заключается в том, что внутренние семенные вены изолированы проксимально, рядом с точкой дренажа в левую почечную вену.На этом уровне присутствуют только одна или две крупные вены, и, следовательно, необходимо лигировать меньшее количество вен. Кроме того, яичковая артерия еще не разветвлена ​​и часто отчетливо отделена от внутренних семенных вен. Лапароскопическая варикоцелэктомия обычно выполняется чресперитонеально, но также описаны экстра- или ретроперитонеальные доступы [41,42]. Частота сохранения / рецидива лапароскопической варикоцелэктомии находится в диапазоне 6-15%. [21,43-52]

Отказ обычно происходит из-за сохранения периартериального сплетения тонких вен (venae comitantes) вместе с артерией.В различных исследованиях сообщалось, что сохранение артерий во время лапароскопической варикоцелэктомии приводит к более высокому уровню рецидивов / персистенции (3,5–20%), чем при перевязке семенных сосудов [51, 53–56]. Было показано, что эти комитантные вены сообщаются с более крупными внутренними семенными венами. . Если их не повредить, они могут со временем расшириться и вызвать рецидив. Таким образом, в большинстве случаев лапароскопической варикоцелэктомии артерию намеренно лигируют, чтобы минимизировать частоту рецидивов / персистирования. Хотя об атрофии яичек редко сообщается [57], перевязка тестикулярной артерии может потенциально нарушить способность яичек максимизировать свою функцию в долгосрочной перспективе, особенно у взрослых.[58,59]

Реже неудача лапароскопической варикоцелэктомии связана с наличием параллельных паховых или забрюшинных коллатералей, которые могут выходить из яичка и обходить перевязанные забрюшинные вены, соединяющиеся с внутренней семенной веной проксимальнее места перевязки. [58,59] 45,60] Аналогичным образом, расширенные кремастерные вены, еще одна причина рецидива варикоцеле [45], не может быть идентифицирована ретроперитонеально при лапароскопическом доступе.

Осложнения лапароскопической варикоцелэктомии, встречающиеся с общей частотой 8–12% [21,44,45–52], включают воздушную эмболию, непреднамеренное разделение артерии, повреждение генитоферморального нерва, гидроцеле, повреждение кишечника и перитонит.Гидроцеле, вторичное по отношению к лимфатическому застою после случайной перевязки лимфатических сосудов, является наиболее часто встречающимся послеоперационным осложнением. Когда лимфатические сосуды не идентифицируются и не сохраняются намеренно, частота послеоперационного гидроцеле может достигать 40%. [61,62] Технически, с оптической способностью лапароскопов на близком расстоянии от тканей, увеличение в 10-20 раз может быть достижимым, что позволяет опытным лапароскопическим хирургам визуализировать и щадить лимфатические сосуды, используя те же микрохирургические принципы и методы, что и при микрохирургической варикоцелэктомии.[63] Чтобы еще больше облегчить идентификацию лимфатических сосудов, различные авторы описали методы вливания в мошонку синих красителей (патентованный синий V, изосульфановый синий или метиленовый синий), которые могут привести к значительному уменьшению послеоперационного гидроцеле [62–67]. ]

Лапароскопическая варикоцелэктомия должна выполняться только опытными лапароскопическими урологами. К другим недостаткам процедуры можно отнести высокую стоимость, необходимость во всех случаях общей анестезии и пребывание в больнице более 1 дня.Хотя описаны подходы с двумя троакарами [68,69] и одним троакаром [70], для лапароскопической варикоцелэктомии обычно требуются три троакара, что делает его более экономичным для лечения двустороннего, чем одностороннего варикоцеле. Время работы от 20 до 80 минут на каждую сторону. Чтобы дополнительно минимизировать затраты и время операции, были предложены различные модификации, включая использование Harmonic Scaplel ® [71] и биполярную коагуляцию [72] для пересечения и закрытия варикоцеле вместо использования зажимов.

Робот-ассистированная варикокэктомия

С увеличением доступности хирургических роботов логично ожидать, что их хирургическое применение будет распространено на варикоцелэктомию. Несколько групп исследователей сообщили о своем первоначальном опыте применения роботизированной варикоцелэктомии. [73–75] Хотя стоимость хирургического робота, безусловно, является значительным ограничивающим фактором для широкого использования роботизированной варикоцелэктомии, очевидные преимущества очевидны. этого подхода по сравнению с традиционной лапароскопической варикоцелэктомией.Преимущества роботизированного подхода включают (1) трехмерную оптику для повышения точности рассечения, (2) повышенную стабильность и эргономичность обращения с инструментами для хирургов, позволяющую преодолеть ограниченную мобильность, обусловленную использованием прямых лапароскопических инструментов, и (3) увеличенный степень свободы в диапазоне и степени манипулирования инструментом. Несомненно, со временем, по мере того, как хирургические роботы становятся более доступными и хирурги продолжают приобретать опыт проведения роботизированных операций, роботизированная варикоцелэктомия найдет свое место в списке вариантов лечения варикоцеле.

Микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия

Внедрение микрохирургических методов варикоцелэктомии значительно снизило частоту сохранения / рецидива (0–2%) и частоту осложнений (1–5%) [38,45,50,76,77]. амбулаторная процедура может проводиться под местной, региональной или общей анестезией, время операции на каждую сторону составляет 25-60 мин. Специалисты по мужскому бесплодию в большинстве академических центров приняли микрохирургическую субингвинальную варикоцелэктомию в качестве стандартного лечения.Эта общая тенденция к увеличению популярности микрохирургической варикоцелэктомии во многом связана с соответствующими благоприятными исходами. Даже в случаях стойкого или рецидивирующего варикоцеле после начальной терапии варикоцеле микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия может дополнительно улучшить параметры спермы, уровень тестостерона в сыворотке и объем яичек по сравнению с дооперационными уровнями с минимальным риском осложнений. [78]

В частности, микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия обеспечивает четыре важных преимущества: (1) субингвинальный разрез позволяет обнажить семенной канатик без расщепления брюшных мышц или фасций, как при паховой или забрюшинной варикоцелэктомии, что приводит к уменьшению послеоперационной боли и более раннему восстановлению функций статус для пациентов, (2) четкая идентификация варикоцеле и мелких венозных коллатералей для минимизации стойкого / рецидива варикоцеле, (3) четкая идентификация артерий, чтобы избежать их случайной перевязки и (4) четкая идентификация лимфатических сосудов, чтобы избежать их случайной перевязки, что может привести к развитию ипсилатерального гидроцеле как послеоперационного осложнения.На субингвинальном уровне, помимо внутренних семенных вен, существуют другие мелкие венозные коллатерали, включая кремастерные вены, периартериальное венозное сплетение, внесперматические и губернакулярные коллатерали []. Эти небольшие венозные коллатерали, если их не заметить, со временем будут расширяться после операции, что приведет к рецидиву варикоцеле. Hopps и др. ., [79] выступают за окклюзию всех вен размером> 2,0 мм, включая губернакулярные вены, идентифицируемые при доставке яичка над раной для обнажения губ.

Различные пути венозного оттока яичек

Яичковые артерии четко идентифицируются при 10–25-кратном увеличении и сохраняются. Операционный микроскоп особенно полезен, когда артерии находятся в спазме из-за манипуляций или когда во время рассечения обнаруживаются несколько мелких ветвей артерий, которые легко пропустить без оптического увеличения. Использование интраоперационной микроваскулярной допплерографии и ирригации папаверином для расширения артерий при спазме — это подходы, которые могут облегчить идентификацию артерии.Более низкий уровень увеличения, достигаемый с помощью лупы, не дает сопоставимых преимуществ, чем при использовании операционного микроскопа. [80–82] Gontero et al . [81] пришли к выводу, что если вместо операционного микроскопа используются лупы, то это паховый доступ, при котором сперматозоиды сосуды больше по размеру, чем субингвинальный доступ, это позволяет лучше сохранить семенную артерию и снизить частоту стойкого патологического венозного рефлюкса.

Несмотря на то, что яичко получает дополнительное кровоснабжение из сосудистой (семенной) и кремастерической артерий, яичковая артерия является основным артериальным кровоснабжением яичка и, таким образом, должна быть сохранена.Ранее мы сообщали, что случайная перевязка яичковой артерии при микрохирургической варикоцелэктомии происходит в 19 из более чем 2100 случаев, что составляет примерно 1% [59]. Во всех случаях была идентифицирована по крайней мере одна альтернативная артерия в дополнение к сосудистой артерии. Это может частично объяснить низкий уровень атрофии яичек, составляющий 5% среди пациентов со случайной перевязкой артерий во время микрохирургической варикоцелэктомии. Несмотря на низкую частоту атрофии яичек, частота естественной беременности в этой небольшой группе мужчин со случайной перевязкой артерий была значительно ниже (14% vs.46%), чем у мужчин без повреждения артерии во время процедуры. Наконец, микрохирургическая варикоцелэктомия позволяет идентифицировать и сохранить лимфатические сосуды, практически исключая послеоперационное образование гидроцеле, которое является наиболее частым осложнением немикрохирургической варикоцелэктомии.

При использовании микрохирургических методов сохранения артерий и лимфатических сосудов частота рецидивов снижается до 1%, а послеоперационное гидроцеле и атрофия яичек практически исключаются.Лечение обширного варикоцеле приводит к увеличению подвижных сперматозоидов в эякуляте на 143% и частоте наступления беременности на 47% через 1 год. [38,83] Даже мужчины с необструктивной азооспермией могут ответить на варикоцелэктомию возвращением спермы в эякулят в 21–55% случаев [76,77,84–86] устраняет необходимость в заборе сперматозоидов из яичек для внутрицитоплазматической инъекции сперматозоидов.

Варианты лечения варикоцеле

Варикоцелэктомия на сегодняшний день является наиболее часто выполняемой операцией при лечении мужского бесплодия.Показания к варикоцелэктомии при клинически значимом варикоцеле включают (1) бесплодие, особенно с нарушением параметров спермы или качества спермы, (2) гипогонадизм, (3) боль в мошонке, (4) гипотрофию яичек, особенно в педиатрической популяции, и (5) эстетический проблемы с большим варикоцеле. Варианты лечения варикоцеле можно разделить на две основные категории [8]: (1) чрескожная окклюзия путем внутривенной инъекции различных материалов для закрытия варикоцеле и (2) хирургическая перевязка или клипирование варикоцеле для предотвращения венозного рефлюкса.Обобщены плюсы и минусы различных методов лечения варикоцеле. {Таблица 1}

Чрескожная окклюзия варикоцеле

Чрескожная эмболизация гонадной вены была впервые описана более трех десятилетий назад. [9,10] В настоящее время процедуры чрескожной эмболизации варикоцеле включают традиционная ретроградная окклюзия и недавно описанная антероградная техника. При ретроградном методе пункции правой бедренной вены вводят ангиокатетер, чтобы получить доступ к внутренней семенной вене через нижнюю полую вену и левую почечную вену.После подтверждения анатомии и наличия рефлюкса в яичковой вене, ее ретроградно закупоривают (то есть против естественного направления возврата внутренней семенной вены). Чрескожная окклюзия — подходящий вариант лечения стойкого / рецидивирующего варикоцеле после хирургического вмешательства [11]. Использование методов визуализации для определения причины рецидива варикоцеле позволяет точно выполнить венозную окклюзию, устраняя необходимость в сложном рассечении фиброзных спаек после предыдущей операции.Недорогие склерозирующие агенты обычно используются для ретроградной окклюзии. Одним из значительных преимуществ ретроградной чрескожной эмболизации является то, что после процедуры возврат к нормальной деятельности происходит быстрее по сравнению с другими видами лечения варикоцеле, так как при этом не происходит разреза и расщепления задействованных мышц живота. Новые методы эмболизации с использованием склерозирующей пены, преимущество которой заключается в увеличении контакта между склерозирующим агентом и стенкой сосуда и уменьшении степени разбавления склерозирующего агента кровью внутри сосуда [12], или с использованием более дорогих материалов, таких как были описаны съемные катушки [13,14] и окклюзионные баллоны [15].

Осложнения, включая контрастную реакцию, боль в боку, миграцию эмболизирующих материалов, инфекцию, тромбофлебит, артериальную пункцию и гидроцеле, в значительной степени возникают при эмболизации (9–30%). [13–22] Облучение во время рентгеноскопии — это серьезная проблема. потенциальная проблема, учитывая, что процедура может быть выполнена на здоровых молодых мужчинах с нормальной продолжительностью жизни и желанием фертильности. [23] Другой серьезной критикой ретроградной окклюзионной процедуры является ее высокая частота неэффективности (8-30%) [13–22,24,25], особенно при правостороннем варикоцеле, из-за венозных анатомических вариаций, приводящих к трудностям в получении надлежащего венозного доступа. .Альтернативный венозный доступ, включая правый трансбрахиальный и внутренний яремный доступы, были успешно описаны для достижения правой и левой внутренних семенных вен для эмболизации варикоцеле. [22,26]

Чрескожная антероградная окклюзия варикоцеле путем инъекции склерозирующих агентов в изолированное пространство. вена из лозовидного сплетения в мошонке после подтверждения ее оттока флюороскопически, была введена в 1988 г. [27] С тех пор несколько групп сообщили о своем опыте использования этой техники при лечении варикоцеле.[28–33] Как и в случае ретроградной процедуры, антероградная окклюзия может выполняться под местной анестезией. Кроме того, антероградная методика связана с меньшим временем операции (10–15 мин) и меньшей частотой невыполнения и общей персистенции / рецидивов (5–9%). [27,28] Хотя частота осложнений в большинстве серий ниже 8% атрофия яичек после лечения, предположительно вторичная по отношению к неидентифицированному повреждению артерии, была зарегистрирована в 1% случаев [28]. Основным недостатком антероградного подхода является необходимость разреза, чаще всего на супраскротальном уровне рядом с основанием полового члена [35], но также описано использование субингвинального разреза [36,37] для получения доступа. к семенным венам.Кроме того, при большом варикоцеле частота рецидивов / сохранения антеградной окклюзии достигает 25%. Хотя радиационное облучение во время эмболизации является потенциальной проблемой, как и в случае ретроградной техники, некоторые исследователи сообщили о своем опыте антероградной окклюзии варикоцеле без использования рентгеноскопии. [36]

Хирургическое лечение варикоцеле

Хирургическое лечение остается наиболее популярной формой лечения варикоцеле и может быть достигнуто с помощью традиционной открытой варикоцелэктомии (высокая забрюшинная перевязка, паховая и субпаховая перевязка), лапароскопической / роботизированной варикоцелэктомии и микрохирургической] варикоцелэктомии. .

Открытая варикоцелэктомия

Обычная открытая варикоцелэктомия может выполняться с использованием различных разрезов для обнажения семенных сосудов на разных уровнях. Перевязка высокого забрюшинного пространства при варикоцеле, также известная как метод Паломо, выполняется через горизонтальный разрез медиальнее и ниже ипсилатеральной передней верхней подвздошной ости и распространяется медиально. Наружную косую фасцию рассекают в направлении волокон, а внутреннюю косую мышцу отводят краниально, чтобы обнажить внутренние семенные вены проксимальнее внутреннего пахового кольца.

При паховом доступе разрез делается в паху выше и латеральнее ипсилатерального лонного бугорка и продолжается латерально по кожным линиям нижней брюшной стенки. Наружная косая фасция резко надрезается, чтобы обнажить семенной канатик, покрытый кремообразными волокнами, которые вместе с внешней фасцией семенного канатика разрезаются, чтобы обеспечить доступ к сосудистым структурам внутри. Как правило, семявыносящий проток вместе с его артерией, веной и лимфатическими сосудами следует идентифицировать и сохранять.Венозные структуры, включая внутренние семенные вены, кремастерные вены, наружные семенные вены, губернские и периартериальные вены (venae comitantes), все описаны как часть тела варикоцеле и должны быть идентифицированы и вскрыты для перевязки. Любые артерии и лимфатические сосуды должны быть четко идентифицированы и сохранены, чтобы избежать осложнений.

Разрез открытой субингвинальной варикоцелэктомии выполняется на уровне внешнего пахового кольца, чтобы обеспечить доставку семенного канатика без разделения мышц или фасций брюшной стенки.Хотя этот подход менее болезнен и менее болезнен, чем два других метода открытой варикоцелэктомии, описанных выше, все сосуды разветвляются на этом низком уровне, что приводит к рассечению большего количества сосудов, каждый меньшего диаметра. Таким образом, при выполнении субингвинальной варикоцелэктомии настоятельно рекомендуется оптическое увеличение (см. Микрохирургическую варикоцелэктомию ниже).

Хотя открытая варикоцелэктомия обычно выполняется под общей или спинальной анестезией в амбулаторных условиях, у отдельных пациентов она может выполняться при местной / региональной блокаде с внутривенной седацией или без нее.[38,39] Традиционная открытая варикоцелэктомия связана с широким диапазоном вариаций хирургических результатов. Осложнения, встречающиеся в 5–30% случаев, включают гидроцеле, непреднамеренное перевязку артерий, атрофию яичек, повреждение семявыносящего протока, эпидидимит, гематому и раневую инфекцию [40]. Частота рецидивов / персистенции, составляющая 10–45%, также значительно выше, чем при других вариантах лечения.

Лапароскопическая варикоцелэктомия

Преимущество лапароскопической варикоцелэктомии заключается в том, что внутренние семенные вены изолированы проксимально, рядом с точкой дренажа в левую почечную вену.На этом уровне присутствуют только одна или две крупные вены, и, следовательно, необходимо лигировать меньшее количество вен. Кроме того, яичковая артерия еще не разветвлена ​​и часто отчетливо отделена от внутренних семенных вен. Лапароскопическая варикоцелэктомия обычно выполняется чресперитонеально, но также описаны экстра- или ретроперитонеальные доступы [41,42]. Частота сохранения / рецидива лапароскопической варикоцелэктомии находится в диапазоне 6-15%. [21,43-52]

Отказ обычно происходит из-за сохранения периартериального сплетения тонких вен (venae comitantes) вместе с артерией.В различных исследованиях сообщалось, что сохранение артерий во время лапароскопической варикоцелэктомии приводит к более высокому уровню рецидивов / персистенции (3,5–20%), чем при перевязке семенных сосудов [51, 53–56]. Было показано, что эти комитантные вены сообщаются с более крупными внутренними семенными венами. . Если их не повредить, они могут со временем расшириться и вызвать рецидив. Таким образом, в большинстве случаев лапароскопической варикоцелэктомии артерию намеренно лигируют, чтобы минимизировать частоту рецидивов / персистирования. Хотя об атрофии яичек редко сообщается [57], перевязка тестикулярной артерии может потенциально нарушить способность яичек максимизировать свою функцию в долгосрочной перспективе, особенно у взрослых.[58,59]

Реже неудача лапароскопической варикоцелэктомии связана с наличием параллельных паховых или забрюшинных коллатералей, которые могут выходить из яичка и обходить перевязанные забрюшинные вены, соединяющиеся с внутренней семенной веной проксимальнее места перевязки. [58,59] 45,60] Аналогичным образом, расширенные кремастерные вены, еще одна причина рецидива варикоцеле [45], не может быть идентифицирована ретроперитонеально при лапароскопическом доступе.

Осложнения лапароскопической варикоцелэктомии, встречающиеся с общей частотой 8–12% [21,44,45–52], включают воздушную эмболию, непреднамеренное разделение артерии, повреждение генитоферморального нерва, гидроцеле, повреждение кишечника и перитонит.Гидроцеле, вторичное по отношению к лимфатическому застою после случайной перевязки лимфатических сосудов, является наиболее часто встречающимся послеоперационным осложнением. Когда лимфатические сосуды не идентифицируются и не сохраняются намеренно, частота послеоперационного гидроцеле может достигать 40%. [61,62] Технически, с оптической способностью лапароскопов на близком расстоянии от тканей, увеличение в 10-20 раз может быть достижимым, что позволяет опытным лапароскопическим хирургам визуализировать и щадить лимфатические сосуды, используя те же микрохирургические принципы и методы, что и при микрохирургической варикоцелэктомии.[63] Чтобы еще больше облегчить идентификацию лимфатических сосудов, различные авторы описали методы вливания в мошонку синих красителей (патентованный синий V, изосульфановый синий или метиленовый синий), которые могут привести к значительному уменьшению послеоперационного гидроцеле [62–67]. ]

Лапароскопическая варикоцелэктомия должна выполняться только опытными лапароскопическими урологами. К другим недостаткам процедуры можно отнести высокую стоимость, необходимость во всех случаях общей анестезии и пребывание в больнице более 1 дня.Хотя описаны подходы с двумя троакарами [68,69] и одним троакаром [70], для лапароскопической варикоцелэктомии обычно требуются три троакара, что делает его более экономичным для лечения двустороннего, чем одностороннего варикоцеле. Время работы от 20 до 80 минут на каждую сторону. Чтобы дополнительно минимизировать затраты и время операции, были предложены различные модификации, включая использование Harmonic Scaplel ® [71] и биполярную коагуляцию [72] для пересечения и закрытия варикоцеле вместо использования зажимов.

Робот-ассистированная варикокэктомия

С увеличением доступности хирургических роботов логично ожидать, что их хирургическое применение будет распространено на варикоцелэктомию. Несколько групп исследователей сообщили о своем первоначальном опыте применения роботизированной варикоцелэктомии. [73–75] Хотя стоимость хирургического робота, безусловно, является значительным ограничивающим фактором для широкого использования роботизированной варикоцелэктомии, очевидные преимущества очевидны. этого подхода по сравнению с традиционной лапароскопической варикоцелэктомией.Преимущества роботизированного подхода включают (1) трехмерную оптику для повышения точности рассечения, (2) повышенную стабильность и эргономичность обращения с инструментами для хирургов, позволяющую преодолеть ограниченную мобильность, обусловленную использованием прямых лапароскопических инструментов, и (3) увеличенный степень свободы в диапазоне и степени манипулирования инструментом. Несомненно, со временем, по мере того, как хирургические роботы становятся более доступными и хирурги продолжают приобретать опыт проведения роботизированных операций, роботизированная варикоцелэктомия найдет свое место в списке вариантов лечения варикоцеле.

Микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия

Внедрение микрохирургических методов варикоцелэктомии значительно снизило частоту сохранения / рецидива (0–2%) и частоту осложнений (1–5%) [38,45,50,76,77]. амбулаторная процедура может проводиться под местной, региональной или общей анестезией, время операции на каждую сторону составляет 25-60 мин. Специалисты по мужскому бесплодию в большинстве академических центров приняли микрохирургическую субингвинальную варикоцелэктомию в качестве стандартного лечения.Эта общая тенденция к увеличению популярности микрохирургической варикоцелэктомии во многом связана с соответствующими благоприятными исходами. Даже в случаях стойкого или рецидивирующего варикоцеле после начальной терапии варикоцеле микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия может дополнительно улучшить параметры спермы, уровень тестостерона в сыворотке и объем яичек по сравнению с дооперационными уровнями с минимальным риском осложнений. [78]

В частности, микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия обеспечивает четыре важных преимущества: (1) субингвинальный разрез позволяет обнажить семенной канатик без расщепления брюшных мышц или фасций, как при паховой или забрюшинной варикоцелэктомии, что приводит к уменьшению послеоперационной боли и более раннему восстановлению функций статус для пациентов, (2) четкая идентификация варикоцеле и мелких венозных коллатералей для минимизации стойкого / рецидива варикоцеле, (3) четкая идентификация артерий, чтобы избежать их случайной перевязки и (4) четкая идентификация лимфатических сосудов, чтобы избежать их случайной перевязки, что может привести к развитию ипсилатерального гидроцеле как послеоперационного осложнения.На субингвинальном уровне, помимо внутренних семенных вен, существуют другие мелкие венозные коллатерали, включая кремастерные вены, периартериальное венозное сплетение, внесперматические и губернакулярные коллатерали []. Эти небольшие венозные коллатерали, если их не заметить, со временем будут расширяться после операции, что приведет к рецидиву варикоцеле. Hopps и др. ., [79] выступают за окклюзию всех вен размером> 2,0 мм, включая губернакулярные вены, идентифицируемые при доставке яичка над раной для обнажения губ.

Различные пути венозного оттока яичек

Яичковые артерии четко идентифицируются при 10–25-кратном увеличении и сохраняются. Операционный микроскоп особенно полезен, когда артерии находятся в спазме из-за манипуляций или когда во время рассечения обнаруживаются несколько мелких ветвей артерий, которые легко пропустить без оптического увеличения. Использование интраоперационной микроваскулярной допплерографии и ирригации папаверином для расширения артерий при спазме — это подходы, которые могут облегчить идентификацию артерии.Более низкий уровень увеличения, достигаемый с помощью лупы, не дает сопоставимых преимуществ, чем при использовании операционного микроскопа. [80–82] Gontero et al . [81] пришли к выводу, что если вместо операционного микроскопа используются лупы, то это паховый доступ, при котором сперматозоиды сосуды больше по размеру, чем субингвинальный доступ, это позволяет лучше сохранить семенную артерию и снизить частоту стойкого патологического венозного рефлюкса.

Несмотря на то, что яичко получает дополнительное кровоснабжение из сосудистой (семенной) и кремастерической артерий, яичковая артерия является основным артериальным кровоснабжением яичка и, таким образом, должна быть сохранена.Ранее мы сообщали, что случайная перевязка яичковой артерии при микрохирургической варикоцелэктомии происходит в 19 из более чем 2100 случаев, что составляет примерно 1% [59]. Во всех случаях была идентифицирована по крайней мере одна альтернативная артерия в дополнение к сосудистой артерии. Это может частично объяснить низкий уровень атрофии яичек, составляющий 5% среди пациентов со случайной перевязкой артерий во время микрохирургической варикоцелэктомии. Несмотря на низкую частоту атрофии яичек, частота естественной беременности в этой небольшой группе мужчин со случайной перевязкой артерий была значительно ниже (14% vs.46%), чем у мужчин без повреждения артерии во время процедуры. Наконец, микрохирургическая варикоцелэктомия позволяет идентифицировать и сохранить лимфатические сосуды, практически исключая послеоперационное образование гидроцеле, которое является наиболее частым осложнением немикрохирургической варикоцелэктомии.

При использовании микрохирургических методов сохранения артерий и лимфатических сосудов частота рецидивов снижается до 1%, а послеоперационное гидроцеле и атрофия яичек практически исключаются.Лечение обширного варикоцеле приводит к увеличению подвижных сперматозоидов в эякуляте на 143% и частоте наступления беременности на 47% через 1 год. [38,83] Даже мужчины с необструктивной азооспермией могут ответить на варикоцелэктомию возвращением спермы в эякулят в 21–55% случаев [76,77,84–86] устраняет необходимость в заборе сперматозоидов из яичек для внутрицитоплазматической инъекции сперматозоидов.

Варианты лечения варикоцеле

Варикоцелэктомия на сегодняшний день является наиболее часто выполняемой операцией при лечении мужского бесплодия.Показания к варикоцелэктомии при клинически значимом варикоцеле включают (1) бесплодие, особенно с нарушением параметров спермы или качества спермы, (2) гипогонадизм, (3) боль в мошонке, (4) гипотрофию яичек, особенно в педиатрической популяции, и (5) эстетический проблемы с большим варикоцеле. Варианты лечения варикоцеле можно разделить на две основные категории [8]: (1) чрескожная окклюзия путем внутривенной инъекции различных материалов для закрытия варикоцеле и (2) хирургическая перевязка или клипирование варикоцеле для предотвращения венозного рефлюкса.Обобщены плюсы и минусы различных методов лечения варикоцеле. {Таблица 1}

Чрескожная окклюзия варикоцеле

Чрескожная эмболизация гонадной вены была впервые описана более трех десятилетий назад. [9,10] В настоящее время процедуры чрескожной эмболизации варикоцеле включают традиционная ретроградная окклюзия и недавно описанная антероградная техника. При ретроградном методе пункции правой бедренной вены вводят ангиокатетер, чтобы получить доступ к внутренней семенной вене через нижнюю полую вену и левую почечную вену.После подтверждения анатомии и наличия рефлюкса в яичковой вене, ее ретроградно закупоривают (то есть против естественного направления возврата внутренней семенной вены). Чрескожная окклюзия — подходящий вариант лечения стойкого / рецидивирующего варикоцеле после хирургического вмешательства [11]. Использование методов визуализации для определения причины рецидива варикоцеле позволяет точно выполнить венозную окклюзию, устраняя необходимость в сложном рассечении фиброзных спаек после предыдущей операции.Недорогие склерозирующие агенты обычно используются для ретроградной окклюзии. Одним из значительных преимуществ ретроградной чрескожной эмболизации является то, что после процедуры возврат к нормальной деятельности происходит быстрее по сравнению с другими видами лечения варикоцеле, так как при этом не происходит разреза и расщепления задействованных мышц живота. Новые методы эмболизации с использованием склерозирующей пены, преимущество которой заключается в увеличении контакта между склерозирующим агентом и стенкой сосуда и уменьшении степени разбавления склерозирующего агента кровью внутри сосуда [12], или с использованием более дорогих материалов, таких как были описаны съемные катушки [13,14] и окклюзионные баллоны [15].

Осложнения, включая контрастную реакцию, боль в боку, миграцию эмболизирующих материалов, инфекцию, тромбофлебит, артериальную пункцию и гидроцеле, в значительной степени возникают при эмболизации (9–30%). [13–22] Облучение во время рентгеноскопии — это серьезная проблема. потенциальная проблема, учитывая, что процедура может быть выполнена на здоровых молодых мужчинах с нормальной продолжительностью жизни и желанием фертильности. [23] Другой серьезной критикой ретроградной окклюзионной процедуры является ее высокая частота неэффективности (8-30%) [13–22,24,25], особенно при правостороннем варикоцеле, из-за венозных анатомических вариаций, приводящих к трудностям в получении надлежащего венозного доступа. .Альтернативный венозный доступ, включая правый трансбрахиальный и внутренний яремный доступы, были успешно описаны для достижения правой и левой внутренних семенных вен для эмболизации варикоцеле. [22,26]

Чрескожная антероградная окклюзия варикоцеле путем инъекции склерозирующих агентов в изолированное пространство. вена из лозовидного сплетения в мошонке после подтверждения ее оттока флюороскопически, была введена в 1988 г. [27] С тех пор несколько групп сообщили о своем опыте использования этой техники при лечении варикоцеле.[28–33] Как и в случае ретроградной процедуры, антероградная окклюзия может выполняться под местной анестезией. Кроме того, антероградная методика связана с меньшим временем операции (10–15 мин) и меньшей частотой невыполнения и общей персистенции / рецидивов (5–9%). [27,28] Хотя частота осложнений в большинстве серий ниже 8% атрофия яичек после лечения, предположительно вторичная по отношению к неидентифицированному повреждению артерии, была зарегистрирована в 1% случаев [28]. Основным недостатком антероградного подхода является необходимость разреза, чаще всего на супраскротальном уровне рядом с основанием полового члена [35], но также описано использование субингвинального разреза [36,37] для получения доступа. к семенным венам.Кроме того, при большом варикоцеле частота рецидивов / сохранения антеградной окклюзии достигает 25%. Хотя радиационное облучение во время эмболизации является потенциальной проблемой, как и в случае ретроградной техники, некоторые исследователи сообщили о своем опыте антероградной окклюзии варикоцеле без использования рентгеноскопии. [36]

Хирургическое лечение варикоцеле

Хирургическое лечение остается наиболее популярной формой лечения варикоцеле и может быть достигнуто с помощью традиционной открытой варикоцелэктомии (высокая забрюшинная перевязка, паховая и субпаховая перевязка), лапароскопической / роботизированной варикоцелэктомии и микрохирургической] варикоцелэктомии. .

Открытая варикоцелэктомия

Обычная открытая варикоцелэктомия может выполняться с использованием различных разрезов для обнажения семенных сосудов на разных уровнях. Перевязка высокого забрюшинного пространства при варикоцеле, также известная как метод Паломо, выполняется через горизонтальный разрез медиальнее и ниже ипсилатеральной передней верхней подвздошной ости и распространяется медиально. Наружную косую фасцию рассекают в направлении волокон, а внутреннюю косую мышцу отводят краниально, чтобы обнажить внутренние семенные вены проксимальнее внутреннего пахового кольца.

При паховом доступе разрез делается в паху выше и латеральнее ипсилатерального лонного бугорка и продолжается латерально по кожным линиям нижней брюшной стенки. Наружная косая фасция резко надрезается, чтобы обнажить семенной канатик, покрытый кремообразными волокнами, которые вместе с внешней фасцией семенного канатика разрезаются, чтобы обеспечить доступ к сосудистым структурам внутри. Как правило, семявыносящий проток вместе с его артерией, веной и лимфатическими сосудами следует идентифицировать и сохранять.Венозные структуры, включая внутренние семенные вены, кремастерные вены, наружные семенные вены, губернские и периартериальные вены (venae comitantes), все описаны как часть тела варикоцеле и должны быть идентифицированы и вскрыты для перевязки. Любые артерии и лимфатические сосуды должны быть четко идентифицированы и сохранены, чтобы избежать осложнений.

Разрез открытой субингвинальной варикоцелэктомии выполняется на уровне внешнего пахового кольца, чтобы обеспечить доставку семенного канатика без разделения мышц или фасций брюшной стенки.Хотя этот подход менее болезнен и менее болезнен, чем два других метода открытой варикоцелэктомии, описанных выше, все сосуды разветвляются на этом низком уровне, что приводит к рассечению большего количества сосудов, каждый меньшего диаметра. Таким образом, при выполнении субингвинальной варикоцелэктомии настоятельно рекомендуется оптическое увеличение (см. Микрохирургическую варикоцелэктомию ниже).

Хотя открытая варикоцелэктомия обычно выполняется под общей или спинальной анестезией в амбулаторных условиях, у отдельных пациентов она может выполняться при местной / региональной блокаде с внутривенной седацией или без нее.[38,39] Традиционная открытая варикоцелэктомия связана с широким диапазоном вариаций хирургических результатов. Осложнения, встречающиеся в 5–30% случаев, включают гидроцеле, непреднамеренное перевязку артерий, атрофию яичек, повреждение семявыносящего протока, эпидидимит, гематому и раневую инфекцию [40]. Частота рецидивов / персистенции, составляющая 10–45%, также значительно выше, чем при других вариантах лечения.

Лапароскопическая варикоцелэктомия

Преимущество лапароскопической варикоцелэктомии заключается в том, что внутренние семенные вены изолированы проксимально, рядом с точкой дренажа в левую почечную вену.На этом уровне присутствуют только одна или две крупные вены, и, следовательно, необходимо лигировать меньшее количество вен. Кроме того, яичковая артерия еще не разветвлена ​​и часто отчетливо отделена от внутренних семенных вен. Лапароскопическая варикоцелэктомия обычно выполняется чресперитонеально, но также описаны экстра- или ретроперитонеальные доступы [41,42]. Частота сохранения / рецидива лапароскопической варикоцелэктомии находится в диапазоне 6-15%. [21,43-52]

Отказ обычно происходит из-за сохранения периартериального сплетения тонких вен (venae comitantes) вместе с артерией.В различных исследованиях сообщалось, что сохранение артерий во время лапароскопической варикоцелэктомии приводит к более высокому уровню рецидивов / персистенции (3,5–20%), чем при перевязке семенных сосудов [51, 53–56]. Было показано, что эти комитантные вены сообщаются с более крупными внутренними семенными венами. . Если их не повредить, они могут со временем расшириться и вызвать рецидив. Таким образом, в большинстве случаев лапароскопической варикоцелэктомии артерию намеренно лигируют, чтобы минимизировать частоту рецидивов / персистирования. Хотя об атрофии яичек редко сообщается [57], перевязка тестикулярной артерии может потенциально нарушить способность яичек максимизировать свою функцию в долгосрочной перспективе, особенно у взрослых.[58,59]

Реже неудача лапароскопической варикоцелэктомии связана с наличием параллельных паховых или забрюшинных коллатералей, которые могут выходить из яичка и обходить перевязанные забрюшинные вены, соединяющиеся с внутренней семенной веной проксимальнее места перевязки. [58,59] 45,60] Аналогичным образом, расширенные кремастерные вены, еще одна причина рецидива варикоцеле [45], не может быть идентифицирована ретроперитонеально при лапароскопическом доступе.

Осложнения лапароскопической варикоцелэктомии, встречающиеся с общей частотой 8–12% [21,44,45–52], включают воздушную эмболию, непреднамеренное разделение артерии, повреждение генитоферморального нерва, гидроцеле, повреждение кишечника и перитонит.Гидроцеле, вторичное по отношению к лимфатическому застою после случайной перевязки лимфатических сосудов, является наиболее часто встречающимся послеоперационным осложнением. Когда лимфатические сосуды не идентифицируются и не сохраняются намеренно, частота послеоперационного гидроцеле может достигать 40%. [61,62] Технически, с оптической способностью лапароскопов на близком расстоянии от тканей, увеличение в 10-20 раз может быть достижимым, что позволяет опытным лапароскопическим хирургам визуализировать и щадить лимфатические сосуды, используя те же микрохирургические принципы и методы, что и при микрохирургической варикоцелэктомии.[63] Чтобы еще больше облегчить идентификацию лимфатических сосудов, различные авторы описали методы вливания в мошонку синих красителей (патентованный синий V, изосульфановый синий или метиленовый синий), которые могут привести к значительному уменьшению послеоперационного гидроцеле [62–67]. ]

Лапароскопическая варикоцелэктомия должна выполняться только опытными лапароскопическими урологами. К другим недостаткам процедуры можно отнести высокую стоимость, необходимость во всех случаях общей анестезии и пребывание в больнице более 1 дня.Хотя описаны подходы с двумя троакарами [68,69] и одним троакаром [70], для лапароскопической варикоцелэктомии обычно требуются три троакара, что делает его более экономичным для лечения двустороннего, чем одностороннего варикоцеле. Время работы от 20 до 80 минут на каждую сторону. Чтобы дополнительно минимизировать затраты и время операции, были предложены различные модификации, включая использование Harmonic Scaplel ® [71] и биполярную коагуляцию [72] для пересечения и закрытия варикоцеле вместо использования зажимов.

Робот-ассистированная варикокэктомия

С увеличением доступности хирургических роботов логично ожидать, что их хирургическое применение будет распространено на варикоцелэктомию. Несколько групп исследователей сообщили о своем первоначальном опыте применения роботизированной варикоцелэктомии. [73–75] Хотя стоимость хирургического робота, безусловно, является значительным ограничивающим фактором для широкого использования роботизированной варикоцелэктомии, очевидные преимущества очевидны. этого подхода по сравнению с традиционной лапароскопической варикоцелэктомией.Преимущества роботизированного подхода включают (1) трехмерную оптику для повышения точности рассечения, (2) повышенную стабильность и эргономичность обращения с инструментами для хирургов, позволяющую преодолеть ограниченную мобильность, обусловленную использованием прямых лапароскопических инструментов, и (3) увеличенный степень свободы в диапазоне и степени манипулирования инструментом. Несомненно, со временем, по мере того, как хирургические роботы становятся более доступными и хирурги продолжают приобретать опыт проведения роботизированных операций, роботизированная варикоцелэктомия найдет свое место в списке вариантов лечения варикоцеле.

Микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия

Внедрение микрохирургических методов варикоцелэктомии значительно снизило частоту сохранения / рецидива (0–2%) и частоту осложнений (1–5%) [38,45,50,76,77]. амбулаторная процедура может проводиться под местной, региональной или общей анестезией, время операции на каждую сторону составляет 25-60 мин. Специалисты по мужскому бесплодию в большинстве академических центров приняли микрохирургическую субингвинальную варикоцелэктомию в качестве стандартного лечения.Эта общая тенденция к увеличению популярности микрохирургической варикоцелэктомии во многом связана с соответствующими благоприятными исходами. Даже в случаях стойкого или рецидивирующего варикоцеле после начальной терапии варикоцеле микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия может дополнительно улучшить параметры спермы, уровень тестостерона в сыворотке и объем яичек по сравнению с дооперационными уровнями с минимальным риском осложнений. [78]

В частности, микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия обеспечивает четыре важных преимущества: (1) субингвинальный разрез позволяет обнажить семенной канатик без расщепления брюшных мышц или фасций, как при паховой или забрюшинной варикоцелэктомии, что приводит к уменьшению послеоперационной боли и более раннему восстановлению функций статус для пациентов, (2) четкая идентификация варикоцеле и мелких венозных коллатералей для минимизации стойкого / рецидива варикоцеле, (3) четкая идентификация артерий, чтобы избежать их случайной перевязки и (4) четкая идентификация лимфатических сосудов, чтобы избежать их случайной перевязки, что может привести к развитию ипсилатерального гидроцеле как послеоперационного осложнения.На субингвинальном уровне, помимо внутренних семенных вен, существуют другие мелкие венозные коллатерали, включая кремастерные вены, периартериальное венозное сплетение, внесперматические и губернакулярные коллатерали []. Эти небольшие венозные коллатерали, если их не заметить, со временем будут расширяться после операции, что приведет к рецидиву варикоцеле. Hopps и др. ., [79] выступают за окклюзию всех вен размером> 2,0 мм, включая губернакулярные вены, идентифицируемые при доставке яичка над раной для обнажения губ.

Различные пути венозного оттока яичек

Яичковые артерии четко идентифицируются при 10–25-кратном увеличении и сохраняются. Операционный микроскоп особенно полезен, когда артерии находятся в спазме из-за манипуляций или когда во время рассечения обнаруживаются несколько мелких ветвей артерий, которые легко пропустить без оптического увеличения. Использование интраоперационной микроваскулярной допплерографии и ирригации папаверином для расширения артерий при спазме — это подходы, которые могут облегчить идентификацию артерии.Более низкий уровень увеличения, достигаемый с помощью лупы, не дает сопоставимых преимуществ, чем при использовании операционного микроскопа. [80–82] Gontero et al . [81] пришли к выводу, что если вместо операционного микроскопа используются лупы, то это паховый доступ, при котором сперматозоиды сосуды больше по размеру, чем субингвинальный доступ, это позволяет лучше сохранить семенную артерию и снизить частоту стойкого патологического венозного рефлюкса.

Несмотря на то, что яичко получает дополнительное кровоснабжение из сосудистой (семенной) и кремастерической артерий, яичковая артерия является основным артериальным кровоснабжением яичка и, таким образом, должна быть сохранена.Ранее мы сообщали, что случайная перевязка яичковой артерии при микрохирургической варикоцелэктомии происходит в 19 из более чем 2100 случаев, что составляет примерно 1% [59]. Во всех случаях была идентифицирована по крайней мере одна альтернативная артерия в дополнение к сосудистой артерии. Это может частично объяснить низкий уровень атрофии яичек, составляющий 5% среди пациентов со случайной перевязкой артерий во время микрохирургической варикоцелэктомии. Несмотря на низкую частоту атрофии яичек, частота естественной беременности в этой небольшой группе мужчин со случайной перевязкой артерий была значительно ниже (14% vs.46%), чем у мужчин без повреждения артерии во время процедуры. Наконец, микрохирургическая варикоцелэктомия позволяет идентифицировать и сохранить лимфатические сосуды, практически исключая послеоперационное образование гидроцеле, которое является наиболее частым осложнением немикрохирургической варикоцелэктомии.

При использовании микрохирургических методов сохранения артерий и лимфатических сосудов частота рецидивов снижается до 1%, а послеоперационное гидроцеле и атрофия яичек практически исключаются.Лечение обширного варикоцеле приводит к увеличению подвижных сперматозоидов в эякуляте на 143% и частоте наступления беременности на 47% через 1 год. [38,83] Даже мужчины с необструктивной азооспермией могут ответить на варикоцелэктомию возвращением спермы в эякулят в 21–55% случаев [76,77,84–86] устраняет необходимость в заборе сперматозоидов из яичек для внутрицитоплазматической инъекции сперматозоидов.

Микрохирургическая субингвинальная техника — предпочтительный метод лечения

Can Urol Assoc J. 2007 Сентябрь; 1 (3): 273–276.

От отделения урологии, отделения хирургии, госпиталь Роял Виктория, Университет Макгилла, Монреаль, Кв.

Автор, ответственный за переписку. Для корреспонденции: Д-р Арманд Зини, Госпиталь Святой Марии, 3830 Лакомб Авеню, Монреаль, Квебек h4T 1M5; [email protected] Авторские права: © 2007 Canadian Urological Association или ее лицензиары Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Сообщается, что от 35% до 40% бесплодных мужчин имеют пальпируемое варикоцеле (расширенные тестикулярные вены), тогда как распространенность варикоцеле среди мужского населения в целом составляет около 15%. 1 , 2 , 3 Хотя варикоцеле было связано с нарушением мужской фертильности, также очевидно, что значительная часть мужчин с варикоцеле (около 75%) фертильны. 2 , 4 , 5 Таким образом, причинно-следственная связь между варикоцеле и мужским бесплодием окончательно не установлена. 6 Влияние варикоцелэктомии на мужскую фертильность также неоднозначно. 6 10 Неконтролируемые исследования в целом показали улучшение качества спермы и исходов беременности после операции. 11 С другой стороны, результаты рандомизированных контролируемых исследований варикоцелэктомии при клиническом варикоцеле (опубликовано лишь несколько таких исследований) неоднозначны. 12 15

Несмотря на отсутствие четких доказательств положительного эффекта варикоцелэктомии, многие клиницисты считают, что данных достаточно для поддержки практики этой операции, а варикоцеле является наиболее часто лечимым состоянием у мужчин с бесплодием. в Северной Америке. 8 Польза от лечения варикоцеле должна быть уравновешена риском, связанным с самой процедурой. Таким образом, важно выбрать процедуру с наибольшим успехом и наименьшим количеством осложнений. Также важно рассматривать вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) как альтернативу варикоцелэктомии у бесплодных пар. 16

Этиология варикоцеле

Этиология варикоцеле многофакторна. Анатомические различия между левой и правой внутренней семенной веной (с учетом преобладания левостороннего варикоцеле), несостоятельность венозных клапанов, приводящая к оттоку венозной крови и повышенному гидростатическому давлению, являются наиболее популярными теориями. 17 , 18 Повышенное внутрибрюшное давление в детстве и раннем подростковом возрасте может быть предрасполагающим фактором к развитию варикоцеле. 19

Механизмы патологии, вызванной варикоцеле

Мошоночная и интратестикулярная температура повышены у людей и в экспериментальных моделях животных с варикоцеле, а варикоцелэктомия может снизить температуру яичек. 20 24 Гипертермия мошонки, вероятно, представляет собой основной фактор, с помощью которого варикоцеле влияет на эндокринную функцию и сперматогенез, оба чувствительны к повышению температуры (тестикулярные белки обладают пониженной термостабильностью по сравнению с белками из других органов). 25 , 26 , 27 Гипертермия также может оказывать негативное воздействие на придатки яичка. 28 Экспериментальное повышение температуры придатка яичка снижает запасающую способность этого органа, что приводит к снижению количества и качества сперматозоидов в эякуляте. 28

Повышенное гидростатическое давление во внутренней семенной вене из-за рефлюкса почечной вены также может быть причиной патологии, вызванной варикоцеле. 29

Патофизиология варикоцеле

Неблагоприятное влияние варикоцеле на мужскую фертильность наиболее четко проявляется в атрофии яичек, обычно связанной с этим состоянием. 4 С помощью УЗИ мошонки мы объективно продемонстрировали, что объем левого яичка меньше объема правого яичка у мужчин с левым варикоцеле. 30

Варикоцеле связано с двусторонними сперматогенными аномалиями и дисфункцией клеток Лейдига. 31 35 Гистология яичек у бесплодных мужчин с варикоцеле варьирует, но в большинстве исследований сообщается о пониженном сперматогенезе (гипосперматогенезе). Считается, что наблюдаемое увеличение апоптоза зародышевых клеток происходит в результате гипертермии и низкого уровня тестостерона в яичках. 26 Концентрация тестостерона (тестостерон секретируется клетками Лейдига) ниже у пожилых (> 30 лет) по сравнению с более молодыми мужчинами с варикоцеле, что не наблюдается у мужчин без варикоцеле и предполагает прогрессирующее неблагоприятное влияние варикоцеле на Лейдига. функция клетки. 4

MacLeod (1965) и другие исследователи наблюдали, что большинство образцов спермы от бесплодных мужчин с варикоцеле имеют худшие параметры спермы (более низкое количество сперматозоидов, повышенное количество сперматозоидов с аномальными формами и пониженная подвижность сперматозоидов), чем у фертильных мужчин. 4 , 23 , 36 Однако этот «образец напряжения» не является специфическим маркером варикоцеле и, следовательно, не является диагностическим для этого состояния. 37 Удивительно, но за последние 40 лет было проведено мало исследований, чтобы лучше определить патофизиологию варикоцеле, в частности, влияние этого распространенного состояния на функцию сперматозоидов человека.Это особенно важно в свете присущих им ограничений (например, высокой биологической изменчивости) и умеренной прогностической ценности стандартных параметров сперматозоидов с точки зрения репродуктивных результатов. 38 , 39

Доступы для варикоцелэктомии

Есть несколько доступов для варикоцелэктомии. К ним относятся ретроперитонеальные и обычные паховые открытые методы, микрохирургические паховые и субингвинальные доступы, лапароскопическое восстановление и радиографическая эмболизация. 40 , 41 , 42 , 43 , 44 Микрохирургическая варикоцелэктомия считается «золотым стандартом», поскольку связана с самым низким риском осложнений (рецидив варикоцеле) , образование гидроцеле [скопление жидкости вокруг яичка] и атрофия яичек). 41 , 45 , 46 , 47

Мы отдали предпочтение микрохирургическому субингвинальному доступу, потому что он связан с более высокой вероятностью успеха (исчезновение варикоцеле) и более низкой частотой осложнений ( частота рецидивов и образование гидроцеле) по сравнению с немикрохирургическими методами. 46 , 48 Субингвинальный доступ также связан с меньшей операционной и послеоперационной болью, чем паховый доступ. 49 , 50 Однако субингвинальный доступ более сложен из-за большего количества сосудов (артерий и вен), встречающихся на этом уровне, по сравнению с паховым каналом. 51

Микрохирургическая субпаховая варикоцелэктомия

Мы начинаем с косого разреза кожи на 2-3 см с центром над наружным паховым кольцом, как описано ранее. 52 Разрез углубляется через фасции Кампера и Скарпы, затем семенной канатик захватывается зажимом Бэбкока, доставляется и помещается на большой (1-дюймовый) дренаж Пенроуза. Затем выводится яичко, и губернакулярные вены и наружные семенные перфораторы изолируются и разделяются (). Яичко возвращают в мошонку, а семенной канатик поднимают на большом канале Пенроуза. Затем микроскоп вводится в операционное поле, и шнур исследуется под увеличением 8–15 крат.Рассекаются внутренние и внешние семенные фасции и снова исследуются структуры спинного мозга ().

Яичко доставлено через субингвинальный разрез, изображающий семенной канатик (удерживаемый дренажем Пенроуза; внизу слева) и губернакулум (удерживаемый дренажем Пенроуза; справа).

Семенной канатик с дренажем Пенроуза переходит его (открыты внутренняя и внешняя фасции семенного канатика).

Чтобы упростить процедуру и защитить семявыносящий проток и его сосуды от потенциальной травмы во время последующего рассечения спинного мозга, мы сначала создаем окно между внутренними семенными сосудами и внешней семенной фасцией, так что внутренние семенные сосуды отделены от внешней семенной фасции. и связанные с ним структуры (кремовые волокна, наружные семенные сосуды, семявыносящий проток и его сосуды). 52 Затем вводится второй дренаж Пенроуза между внутренними семенными сосудами и внешней семенной фасцией и связанными с ней структурами.

Сначала мы рассекаем содержимое внутренней семенной фасции (лежащей на поверхности самого поверхностного дренажа Пенроуза). Тонкая пульсация обычно показывает расположение подлежащей внутренней семенной артерии (или артерий). После идентификации артерию отделяют от всех окружающих вен и обвивают шелковой лигатурой 2-0 для идентификации.Необходимо определить количество лимфатических сосудов (обычно 2–5 каналов), которые также обведены шелковой лигатурой 2-0. Все внутренние семенные вены клипируются или лигируются (шелком 4-0) и разделяются. В конце первого рассечения пуповину скелетируют, так что остаются только идентифицированная артерия (или артерии) и лимфатические сосуды.

Затем мы поднимаем и рассекаем содержимое наружной семенной фасции (расположенной между двумя дренажами Пенроуза). Семявыносящий проток и связанные с ним сосуды легко идентифицируются и сохраняются.Также сохраняется любая кремастерная артерия. Оставшиеся кремовые волокна и вены перевязывают и разрезают, таким образом образуя каркас пуповины. По завершении варикоцелэктомии пуповина должна содержать только яичковую артерию или артерии, семявыносящий проток и связанные с ним сосуды и лимфатические сосуды семенного канатика. Рана орошается 1% -ным раствором неомицина, а фасции Скарпы и Кампера закрываются одним швом из хромового кетгута 3-0. Разрез инфильтрируют 0,5% раствором маркаина с адреналином, и кожа закрывается подкожным закрытием из викрила 4-0, усиленным полосками Steri-Strips.Накладывается сухая стерильная повязка.

Резюме

Для лечения варикоцеле предлагалось множество подходов, но недавние данные подтверждают предположение, что микрохирургическая техника является «золотым стандартом». 46 , 48 В ряде исследований было показано, что микрохирургическая варикоцелэктомия (паховая или субингвинальная) превосходит немикрохирургические процедуры в отношении развития послеоперационных осложнений, таких как гидроцеле или рецидивы. 41 , 46 , 47 Считается, что образование гидроцеле связано с перевязкой лимфатических каналов, а рецидивы обычно возникают в результате неполной перевязки коллатеральных венозных каналов. 53 , 54 Увеличение семенного канатика с использованием операционного микроскопа снижает вероятность развития подобных осложнений. 41 , 46 , 47 Однако микрохирургическая варикоцелэктомия, особенно субингвинальный доступ, остается технически сложной процедурой, требующей специальных знаний в области микрохирургии.

Сноски

Эта статья прошла рецензирование.

Конкурирующие интересы Не заявлены.

Ссылки

1. Clarke BG. Заболеваемость варикоцеле у нормальных мужчин и мужчин разного возраста. JAMA 1966; 198: 1121-2. [PubMed] [Google Scholar] 2. Липшульц LI, Corriere JN. Прогрессирующая атрофия яичек у пациента с варикоцеле. Дж. Урол 1977; 117: 175. [PubMed] [Google Scholar] 3. Акбай Э., Каян С., Дорук Э. и др. Распространенность варикоцеле и связанной с варикоцеле атрофии яичек у турецких детей и подростков.BJU Int 2000; 86: 490-3. [PubMed] [Google Scholar] 4. Всемирная организация здоровья. Влияние варикоцеле на параметры фертильности у большой группы мужчин, обращающихся в клиники бесплодия. Fertil Steril 1992; 57: 1289-92. [PubMed] [Google Scholar] 5. Пинто KJ, Kroovand RL, Jarow JP. Атрофия яичек, связанная с варикоцеле, и ее прогностическое влияние на фертильность. Дж. Урол 1994; 152: 788-90. [PubMed] [Google Scholar] 6. Jarow JP. Влияние варикоцеле на мужскую фертильность. Обновление Hum Reprod 2001; 7: 59-64. [PubMed] [Google Scholar] 7.Камишке А., Нишлаг Э. Лечение варикоцеле в свете доказательной андрологии. Обновление Hum Reprod 2001; 7: 65-9. [PubMed] [Google Scholar] 8. Sharlip ID, Jarow JP, Belker AM и др. Политика передового опыта в отношении мужского бесплодия. Fertil Steril 2002; 77: 873-82. [PubMed] [Google Scholar] 9. Эверс Дж. Л., Коллинз Дж. А. Систематический обзор оценки эффективности лечения варикоцеле при снижении фертильности у мужчин. Ланцет 2003; 361: 1849-52. [PubMed] [Google Scholar] 10. Фикарра В., Черруто М.А., Лигуори Г. и др. Лечение варикоцеле у мужчин с низкой фертильностью Кокрановский обзор — противоположное мнение.Eur Urol 2006; 49: 258-63. [PubMed] [Google Scholar] 11. Шлезингер М. Х., Вилец И. Ф., Наглер Х. М.. Исход лечения после варикоцелэктомии Критический анализ. Урол Клин Норт Ам 1994; 21: 517-29. [PubMed] [Google Scholar] 12. Нильссон С., Эдвинссон А., Нильссон Б. Улучшение количества спермы и беременности после перевязки и разделения внутренней семенной вены факт или вымысел? Br J Urol 1979; 51: 591-6. [PubMed] [Google Scholar] 13. Мадгар И., Вайссенберг Р., Луненфельд Б. и др. Контролируемое испытание перевязки высоких семенных вен при варикоцеле у бесплодных мужчин.Fertil Steril 1995; 63: 120-4. [PubMed] [Google Scholar] 14. Нишлаг Э., Хертл Л., Фишедик А. и др. Обновленная информация о лечении варикоцеле: консультирование так же эффективно, как окклюзия семенной вены. Hum Reprod 1998; 13: 2147-50. [PubMed] [Google Scholar] 15. Краузе В., Мюллер Х. Х., Шафер Х. и др. Улучшает ли лечение варикоцеле мужскую фертильность? Результаты «Deutsche Varikozelenstudie», многоцентрового исследования 14 сотрудничающих центров. Андрология 2002; 34: 164-71. [PubMed] [Google Scholar] 16. Камаль К.М., Ярви К., Зини А.Микрохирургическая варикоцелэктомия в эпоху вспомогательных репродуктивных технологий: влияние качества исходной спермы на частоту наступления беременности. Fertil Steril 2001; 75: 1013-6. [PubMed] [Google Scholar] 17. Буши А.Дж., Харрисон Р.Б., Бренбридж А.Н. и др. КТ левой почечной вены / нормальный сонографический вариант. Am J Radiol 1980; 135: 339-42. [PubMed] [Google Scholar] 18. Braedel HU, Steffens J, Ziegler M, et al. Возможная онтогенная этиология идиопатического варикоцеле слева. Дж. Урол 1994; 151: 62-6. [PubMed] [Google Scholar] 19.Скарамуцца А., Тавана Р., Марчи А. Варикоцеле у юных футболистов. Ланцет 1996; 348: 1180-1. [PubMed] [Google Scholar] 20. Zorgniotti AW, MacLeod J. Исследования температуры, качества спермы человека и варикоцеле. Fertil Steril 1973; 24: 854-63. [PubMed] [Google Scholar] 21. Сайпол, округ Колумбия, Ховардс СС, Тернер Т.Т. Влияние хирургически индуцированного варикоцеле на кровоток в яичках, температуру и гистологию у взрослых крыс и собак. Дж. Клин Инвест 1981; 68: 39. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 22. Goldstein M, Eid JF.Повышение интратестикулярной температуры и температуры поверхности кожи мошонки у мужчин с варикоцеле. Дж. Урол 1989; 142: 743-5. [PubMed] [Google Scholar] 23. Али Джи, Уивер Д.И., Вайнштейн С.Х. и др. Температура мошонки и качество спермы у мужчин с варикоцеле и без него. Арка Андрол 1990; 24: 215-9. [PubMed] [Google Scholar] 24. Райт Э. Дж., Молодой врач-терапевт, Гольдштейн М. Снижение температуры яичек после варикоцелэктомии у бесплодных мужчин. Урология 1997; 50: 257-9. [PubMed] [Google Scholar] 25. Mieusset R, Bujan L, Plantavid M, et al.Повышенные уровни сывороточного фолликулостимулирующего гормона и лютеинизирующего гормона, связанные с внутренней гипертермией яичек у мужчин с олигоспермическим бесплодием. J. Clin Endocrinol Metab 1989; 68: 419-25. [PubMed] [Google Scholar] 26. Лю Й.Х., Ласли Б.Л., Лафлин Л.С. и др. Умеренная гипертермия яичек вызывает глубокое переходное подавление сперматогенов за счет увеличения апоптоза зародышевых клеток у взрослых яванских макак (Macaca fascicularis). Дж. Андрол 2002; 23: 799-805. [PubMed] [Google Scholar] 27. Сардж К.Д., Брей А.Е., Гудсон М.Л.Измененная реакция на стресс в яичках. Природа 1995; 374: 126. [PubMed] [Google Scholar] 28. Бедфорд Дж. М. Влияние повышенной температуры на придаток яичка и яички. Экспериментальные исследования. Adv Exp Med Biol 1991; 286: 19-32. [PubMed] [Google Scholar] 29. Шафик А, Бедейр Г.А. Паттерны венозного давления в венах пуповины у здоровых людей и людей с варикоцеле. Дж. Урол 1980; 123: 383-5. [PubMed] [Google Scholar] 30. Зини А., Бакспан М., Берардинуччи Д. и др. Влияние клинического и субклинического варикоцеле на объем яичек.Fertil Steril 1997; 68: 671-4. [PubMed] [Google Scholar] 31. Дубин Л, Гочкис РС. Биопсия яичка у мужчин с низкой фертильностью и варикоцеле. Fertil Steril 1969; 20: 50-7. [PubMed] [Google Scholar] 32. Comhaire F, Vermeulen A. Тестостерон в плазме у пациентов с варикоцеле и сексуальной недостаточностью. J. Clin Endocrin Metab 1975; 40: 824-9. [PubMed] [Google Scholar] 33. Йонсен С.Г., Аггер П. Количественная оценка биопсии яичек при варикоцеле. Fertil Steril 1978a; 29: 52-7. [PubMed] [Google Scholar] 34. Hudson RW.Эндокринология варикоцеле. Fertil Steril 1988; 49: 199-208. [PubMed] [Google Scholar] 35. Су Л.М., Гольдштейн М., Шлегель П.Н. Влияние варикоцелэктомии на уровень тестостерона в сыворотке у бесплодных мужчин с варикоцеле. Дж. Урол 1995; 154: 1752-5. [PubMed] [Google Scholar] 36. Маклеод Дж. Цитология семенного канала при варикоцеле. Fertil Steril 1965; 16: 735-57. [PubMed] [Google Scholar] 37. Айодеджи О., Бейкер Х.В. Существует ли специфическая аномалия морфологии сперматозоидов у мужчин с варикоцеле? Fertil Steril 1986; 45: 839-42.[PubMed] [Google Scholar] 38. Guzick DS, Overstreet JW, Factor-Litvak P, et al; Национальная кооперативная сеть репродуктивной медицины. Морфология, подвижность и концентрация сперматозоидов у фертильных и бесплодных мужчин. N Engl J Med 2001; 345: 1388-93. [PubMed] [Google Scholar] 39. Менквельд Р., Вонг В.Й., Ломбард С.Дж. и др. Параметры спермы, включая морфологию ВОЗ и строгие критерии, в фертильной и субфертильной популяции — попытка стандартизации пороговых значений in vivo. Репродукция Человека 2001; 16: 1165-71. [PubMed] [Google Scholar] 40.Уолш П.С., Уайт Р.И. Баллонная окклюзия внутренней семенной вены для лечения варикоцеле. JAMA 1981; 246: 1701. [PubMed] [Google Scholar] 41. Гольдштейн М., Гилберт Б.Р., Диккер А.П. и др. Микрохирургическая паховая варикоцелэктомия с доставкой яичка Артериально-лимфатическая щадящая техника. Дж. Урол 1992; 148: 1808-11. [PubMed] [Google Scholar] 42. Донован Дж. Ф., Уинфилд Х. Н.. Лапароскопическая перевязка варикозного расширения вен. Дж. Урол 1992; 147: 77. [PubMed] [Google Scholar] 43. Яров Дж. П., Ассимос Диджей, Питтэуэй, Делавэр. Эффективность лапароскопической варикоцелэктомии.Урология 1993; 42: 544-7. [PubMed] [Google Scholar] 44. Энквист Э., Штейн Б.С., Сигман М. Сравнительное исследование лапароскопической и субингвинальной варикоцелэктомии. Fertil Steril 1994; 61: 1092-6. [PubMed] [Google Scholar] 45. Мюррей Р.Р., Митчелл С.Е., Кадир С. и др. Сравнение анатомии рецидивирующего варикоцеле после операции и чрескожной окклюзии баллона. Дж. Урол 1986; 135: 286-9. [PubMed] [Google Scholar] 46. Cayan S, Kadioglu TC, Tefekli A, et al. Сравнение результатов и осложнений хирургической операции с высокой перевязкой и микрохирургической варикоцелэктомии высокой паховой области при лечении варикоцеле.Урология 2000; 55: 750-4. [PubMed] [Google Scholar] 47. Гробер ЭД. О’Брайен Дж., Ярви К.А., Зини А. Сохранение тестикулярных артерий во время субингвинальной микрохирургической варикоцелэктомии. Клинические соображения. Дж. Андрол 2004; 25: 740-3. [PubMed] [Google Scholar] 48. Ганем Х., Анис Т., Эль-Нашар А. и др. Субингвинальная микроварикоцелэктомия в сравнении с ретроперитонеальной варикоцелэктомией: сравнительное исследование осложнений и результатов хирургического вмешательства. Урология 2004; 64: 1005-9. [PubMed] [Google Scholar] 49. Гонтеро П., Претти Дж., Фонтана Ф. и др.Паховая или субингвинальная перевязка варикоцеле вен с помощью увеличительной лупы под местной анестезией, какой метод предпочтительнее в клинической практике? Урология 2005; 66: 1075-9. [PubMed] [Google Scholar] 50. Аль-Кандари А.М., Шабаан Х., Ибрагим Х.М. и др. Сравнение результатов различных методик варикоцелэктомии: открытая паховая, лапароскопическая и субингвинальная микроскопическая варикоцелэктомия — рандомизированное клиническое исследование. Урология 2007; 69: 417-20. [PubMed] [Google Scholar] 51. Хоппс К.В., Лемер М.Л., Шлегель П.Н. и др.Интраоперационная анатомия варикоцеле — микроскопическое исследование пахового и субингвинального доступа. Дж. Урол 2003; 170: 2366-70. [PubMed] [Google Scholar] 52. Зини А., Фишер М.А., Беллак Д. и др. Техническая модификация микрохирургической варикоцелэктомии позволяет сократить время операции. Урология 2006; 67: 803-6. [PubMed] [Google Scholar] 53. Кауфман С.Л., Кадир С., Барт К.Х. и др. Механизмы рецидива варикоцеле после баллонной окклюзии или хирургической перевязки внутренней семенной вены. Радиология 1983; 147: 435-40.[PubMed] [Google Scholar] 54. Сабо Р., Кесслер Р. Гидроцеле после перевязки внутренней семенной вены Ретроспективное исследование и обзор литературы. Дж. Урол 1984; 132: 924-5. [PubMed] [Google Scholar]

микрохирургическая субингвинальная методика — предпочтительный метод лечения

Can Urol Assoc J. 2007 Сентябрь; 1 (3): 273–276.

От отделения урологии, отделения хирургии, госпиталь Роял Виктория, Университет Макгилла, Монреаль, Кв.

Автор, ответственный за переписку. Для корреспонденции: Dr.Armand Zini, больница Святой Марии, 3830 Lacombe Ave., Montréal QC h4T 1M5; [email protected] Авторские права: © 2007 Canadian Urological Association или ее лицензиары Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Сообщается, что от 35% до 40% бесплодных мужчин имеют пальпируемое варикоцеле (расширенные тестикулярные вены), тогда как распространенность варикоцеле среди мужского населения в целом составляет около 15%. 1 , 2 , 3 Хотя варикоцеле было связано с нарушением мужской фертильности, также очевидно, что значительная часть мужчин с варикоцеле (около 75%) фертильны. 2 , 4 , 5 Таким образом, причинно-следственная связь между варикоцеле и мужским бесплодием окончательно не установлена. 6 Влияние варикоцелэктомии на мужскую фертильность также неоднозначно. 6 10 Неконтролируемые исследования в целом показали улучшение качества спермы и исходов беременности после операции. 11 С другой стороны, результаты рандомизированных контролируемых исследований варикоцелэктомии при клиническом варикоцеле (опубликовано лишь несколько таких исследований) неоднозначны. 12 15

Несмотря на отсутствие четких доказательств положительного эффекта варикоцелэктомии, многие клиницисты считают, что данных достаточно для поддержки практики этой операции, а варикоцеле является наиболее часто лечимым состоянием у мужчин с бесплодием. в Северной Америке. 8 Польза от лечения варикоцеле должна быть уравновешена риском, связанным с самой процедурой. Таким образом, важно выбрать процедуру с наибольшим успехом и наименьшим количеством осложнений.Также важно рассматривать вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) как альтернативу варикоцелэктомии у бесплодных пар. 16

Этиология варикоцеле

Этиология варикоцеле многофакторна. Анатомические различия между левой и правой внутренней семенной веной (с учетом преобладания левостороннего варикоцеле), несостоятельность венозных клапанов, приводящая к оттоку венозной крови и повышенному гидростатическому давлению, являются наиболее популярными теориями. 17 , 18 Повышенное внутрибрюшное давление в детстве и раннем подростковом возрасте может быть предрасполагающим фактором к развитию варикоцеле. 19

Механизмы патологии, вызванной варикоцеле

Мошоночная и интратестикулярная температура повышены у людей и в экспериментальных моделях животных с варикоцеле, а варикоцелэктомия может снизить температуру яичек. 20 24 Гипертермия мошонки, вероятно, представляет собой основной фактор, с помощью которого варикоцеле влияет на эндокринную функцию и сперматогенез, оба чувствительны к повышению температуры (тестикулярные белки обладают пониженной термостабильностью по сравнению с белками из других органов). 25 , 26 , 27 Гипертермия также может оказывать негативное воздействие на придатки яичка. 28 Экспериментальное повышение температуры придатка яичка снижает запасающую способность этого органа, что приводит к снижению количества и качества сперматозоидов в эякуляте. 28

Повышенное гидростатическое давление во внутренней семенной вене из-за рефлюкса почечной вены также может быть причиной патологии, вызванной варикоцеле. 29

Патофизиология варикоцеле

Неблагоприятное влияние варикоцеле на мужскую фертильность наиболее четко проявляется в атрофии яичек, обычно связанной с этим состоянием. 4 С помощью УЗИ мошонки мы объективно продемонстрировали, что объем левого яичка меньше объема правого яичка у мужчин с левым варикоцеле. 30

Варикоцеле связано с двусторонними сперматогенными аномалиями и дисфункцией клеток Лейдига. 31 35 Гистология яичек у бесплодных мужчин с варикоцеле варьирует, но в большинстве исследований сообщается о пониженном сперматогенезе (гипосперматогенезе). Считается, что наблюдаемое увеличение апоптоза зародышевых клеток происходит в результате гипертермии и низкого уровня тестостерона в яичках. 26 Концентрация тестостерона (тестостерон секретируется клетками Лейдига) ниже у пожилых (> 30 лет) по сравнению с более молодыми мужчинами с варикоцеле, что не наблюдается у мужчин без варикоцеле и предполагает прогрессирующее неблагоприятное влияние варикоцеле на Лейдига. функция клетки. 4

MacLeod (1965) и другие исследователи наблюдали, что большинство образцов спермы от бесплодных мужчин с варикоцеле имеют худшие параметры спермы (более низкое количество сперматозоидов, повышенное количество сперматозоидов с аномальными формами и пониженная подвижность сперматозоидов), чем у фертильных мужчин. 4 , 23 , 36 Однако этот «образец напряжения» не является специфическим маркером варикоцеле и, следовательно, не является диагностическим для этого состояния. 37 Удивительно, но за последние 40 лет было проведено мало исследований, чтобы лучше определить патофизиологию варикоцеле, в частности, влияние этого распространенного состояния на функцию сперматозоидов человека.Это особенно важно в свете присущих им ограничений (например, высокой биологической изменчивости) и умеренной прогностической ценности стандартных параметров сперматозоидов с точки зрения репродуктивных результатов. 38 , 39

Доступы для варикоцелэктомии

Есть несколько доступов для варикоцелэктомии. К ним относятся ретроперитонеальные и обычные паховые открытые методы, микрохирургические паховые и субингвинальные доступы, лапароскопическое восстановление и радиографическая эмболизация. 40 , 41 , 42 , 43 , 44 Микрохирургическая варикоцелэктомия считается «золотым стандартом», поскольку связана с самым низким риском осложнений (рецидив варикоцеле) , образование гидроцеле [скопление жидкости вокруг яичка] и атрофия яичек). 41 , 45 , 46 , 47

Мы отдали предпочтение микрохирургическому субингвинальному доступу, потому что он связан с более высокой вероятностью успеха (исчезновение варикоцеле) и более низкой частотой осложнений ( частота рецидивов и образование гидроцеле) по сравнению с немикрохирургическими методами. 46 , 48 Субингвинальный доступ также связан с меньшей операционной и послеоперационной болью, чем паховый доступ. 49 , 50 Однако субингвинальный доступ более сложен из-за большего количества сосудов (артерий и вен), встречающихся на этом уровне, по сравнению с паховым каналом. 51

Микрохирургическая субпаховая варикоцелэктомия

Мы начинаем с косого разреза кожи на 2-3 см с центром над наружным паховым кольцом, как описано ранее. 52 Разрез углубляется через фасции Кампера и Скарпы, затем семенной канатик захватывается зажимом Бэбкока, доставляется и помещается на большой (1-дюймовый) дренаж Пенроуза. Затем выводится яичко, и губернакулярные вены и наружные семенные перфораторы изолируются и разделяются (). Яичко возвращают в мошонку, а семенной канатик поднимают на большом канале Пенроуза. Затем микроскоп вводится в операционное поле, и шнур исследуется под увеличением 8–15 крат.Рассекаются внутренние и внешние семенные фасции и снова исследуются структуры спинного мозга ().

Яичко доставлено через субингвинальный разрез, изображающий семенной канатик (удерживаемый дренажем Пенроуза; внизу слева) и губернакулум (удерживаемый дренажем Пенроуза; справа).

Семенной канатик с дренажем Пенроуза переходит его (открыты внутренняя и внешняя фасции семенного канатика).

Чтобы упростить процедуру и защитить семявыносящий проток и его сосуды от потенциальной травмы во время последующего рассечения спинного мозга, мы сначала создаем окно между внутренними семенными сосудами и внешней семенной фасцией, так что внутренние семенные сосуды отделены от внешней семенной фасции. и связанные с ним структуры (кремовые волокна, наружные семенные сосуды, семявыносящий проток и его сосуды). 52 Затем вводится второй дренаж Пенроуза между внутренними семенными сосудами и внешней семенной фасцией и связанными с ней структурами.

Сначала мы рассекаем содержимое внутренней семенной фасции (лежащей на поверхности самого поверхностного дренажа Пенроуза). Тонкая пульсация обычно показывает расположение подлежащей внутренней семенной артерии (или артерий). После идентификации артерию отделяют от всех окружающих вен и обвивают шелковой лигатурой 2-0 для идентификации.Необходимо определить количество лимфатических сосудов (обычно 2–5 каналов), которые также обведены шелковой лигатурой 2-0. Все внутренние семенные вены клипируются или лигируются (шелком 4-0) и разделяются. В конце первого рассечения пуповину скелетируют, так что остаются только идентифицированная артерия (или артерии) и лимфатические сосуды.

Затем мы поднимаем и рассекаем содержимое наружной семенной фасции (расположенной между двумя дренажами Пенроуза). Семявыносящий проток и связанные с ним сосуды легко идентифицируются и сохраняются.Также сохраняется любая кремастерная артерия. Оставшиеся кремовые волокна и вены перевязывают и разрезают, таким образом образуя каркас пуповины. По завершении варикоцелэктомии пуповина должна содержать только яичковую артерию или артерии, семявыносящий проток и связанные с ним сосуды и лимфатические сосуды семенного канатика. Рана орошается 1% -ным раствором неомицина, а фасции Скарпы и Кампера закрываются одним швом из хромового кетгута 3-0. Разрез инфильтрируют 0,5% раствором маркаина с адреналином, и кожа закрывается подкожным закрытием из викрила 4-0, усиленным полосками Steri-Strips.Накладывается сухая стерильная повязка.

Резюме

Для лечения варикоцеле предлагалось множество подходов, но недавние данные подтверждают предположение, что микрохирургическая техника является «золотым стандартом». 46 , 48 В ряде исследований было показано, что микрохирургическая варикоцелэктомия (паховая или субингвинальная) превосходит немикрохирургические процедуры в отношении развития послеоперационных осложнений, таких как гидроцеле или рецидивы. 41 , 46 , 47 Считается, что образование гидроцеле связано с перевязкой лимфатических каналов, а рецидивы обычно возникают в результате неполной перевязки коллатеральных венозных каналов. 53 , 54 Увеличение семенного канатика с использованием операционного микроскопа снижает вероятность развития подобных осложнений. 41 , 46 , 47 Однако микрохирургическая варикоцелэктомия, особенно субингвинальный доступ, остается технически сложной процедурой, требующей специальных знаний в области микрохирургии.

Сноски

Эта статья прошла рецензирование.

Конкурирующие интересы Не заявлены.

Ссылки

1. Clarke BG. Заболеваемость варикоцеле у нормальных мужчин и мужчин разного возраста. JAMA 1966; 198: 1121-2. [PubMed] [Google Scholar] 2. Липшульц LI, Corriere JN. Прогрессирующая атрофия яичек у пациента с варикоцеле. Дж. Урол 1977; 117: 175. [PubMed] [Google Scholar] 3. Акбай Э., Каян С., Дорук Э. и др. Распространенность варикоцеле и связанной с варикоцеле атрофии яичек у турецких детей и подростков.BJU Int 2000; 86: 490-3. [PubMed] [Google Scholar] 4. Всемирная организация здоровья. Влияние варикоцеле на параметры фертильности у большой группы мужчин, обращающихся в клиники бесплодия. Fertil Steril 1992; 57: 1289-92. [PubMed] [Google Scholar] 5. Пинто KJ, Kroovand RL, Jarow JP. Атрофия яичек, связанная с варикоцеле, и ее прогностическое влияние на фертильность. Дж. Урол 1994; 152: 788-90. [PubMed] [Google Scholar] 6. Jarow JP. Влияние варикоцеле на мужскую фертильность. Обновление Hum Reprod 2001; 7: 59-64. [PubMed] [Google Scholar] 7.Камишке А., Нишлаг Э. Лечение варикоцеле в свете доказательной андрологии. Обновление Hum Reprod 2001; 7: 65-9. [PubMed] [Google Scholar] 8. Sharlip ID, Jarow JP, Belker AM и др. Политика передового опыта в отношении мужского бесплодия. Fertil Steril 2002; 77: 873-82. [PubMed] [Google Scholar] 9. Эверс Дж. Л., Коллинз Дж. А. Систематический обзор оценки эффективности лечения варикоцеле при снижении фертильности у мужчин. Ланцет 2003; 361: 1849-52. [PubMed] [Google Scholar] 10. Фикарра В., Черруто М.А., Лигуори Г. и др. Лечение варикоцеле у мужчин с низкой фертильностью Кокрановский обзор — противоположное мнение.Eur Urol 2006; 49: 258-63. [PubMed] [Google Scholar] 11. Шлезингер М. Х., Вилец И. Ф., Наглер Х. М.. Исход лечения после варикоцелэктомии Критический анализ. Урол Клин Норт Ам 1994; 21: 517-29. [PubMed] [Google Scholar] 12. Нильссон С., Эдвинссон А., Нильссон Б. Улучшение количества спермы и беременности после перевязки и разделения внутренней семенной вены факт или вымысел? Br J Urol 1979; 51: 591-6. [PubMed] [Google Scholar] 13. Мадгар И., Вайссенберг Р., Луненфельд Б. и др. Контролируемое испытание перевязки высоких семенных вен при варикоцеле у бесплодных мужчин.Fertil Steril 1995; 63: 120-4. [PubMed] [Google Scholar] 14. Нишлаг Э., Хертл Л., Фишедик А. и др. Обновленная информация о лечении варикоцеле: консультирование так же эффективно, как окклюзия семенной вены. Hum Reprod 1998; 13: 2147-50. [PubMed] [Google Scholar] 15. Краузе В., Мюллер Х. Х., Шафер Х. и др. Улучшает ли лечение варикоцеле мужскую фертильность? Результаты «Deutsche Varikozelenstudie», многоцентрового исследования 14 сотрудничающих центров. Андрология 2002; 34: 164-71. [PubMed] [Google Scholar] 16. Камаль К.М., Ярви К., Зини А.Микрохирургическая варикоцелэктомия в эпоху вспомогательных репродуктивных технологий: влияние качества исходной спермы на частоту наступления беременности. Fertil Steril 2001; 75: 1013-6. [PubMed] [Google Scholar] 17. Буши А.Дж., Харрисон Р.Б., Бренбридж А.Н. и др. КТ левой почечной вены / нормальный сонографический вариант. Am J Radiol 1980; 135: 339-42. [PubMed] [Google Scholar] 18. Braedel HU, Steffens J, Ziegler M, et al. Возможная онтогенная этиология идиопатического варикоцеле слева. Дж. Урол 1994; 151: 62-6. [PubMed] [Google Scholar] 19.Скарамуцца А., Тавана Р., Марчи А. Варикоцеле у юных футболистов. Ланцет 1996; 348: 1180-1. [PubMed] [Google Scholar] 20. Zorgniotti AW, MacLeod J. Исследования температуры, качества спермы человека и варикоцеле. Fertil Steril 1973; 24: 854-63. [PubMed] [Google Scholar] 21. Сайпол, округ Колумбия, Ховардс СС, Тернер Т.Т. Влияние хирургически индуцированного варикоцеле на кровоток в яичках, температуру и гистологию у взрослых крыс и собак. Дж. Клин Инвест 1981; 68: 39. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 22. Goldstein M, Eid JF.Повышение интратестикулярной температуры и температуры поверхности кожи мошонки у мужчин с варикоцеле. Дж. Урол 1989; 142: 743-5. [PubMed] [Google Scholar] 23. Али Джи, Уивер Д.И., Вайнштейн С.Х. и др. Температура мошонки и качество спермы у мужчин с варикоцеле и без него. Арка Андрол 1990; 24: 215-9. [PubMed] [Google Scholar] 24. Райт Э. Дж., Молодой врач-терапевт, Гольдштейн М. Снижение температуры яичек после варикоцелэктомии у бесплодных мужчин. Урология 1997; 50: 257-9. [PubMed] [Google Scholar] 25. Mieusset R, Bujan L, Plantavid M, et al.Повышенные уровни сывороточного фолликулостимулирующего гормона и лютеинизирующего гормона, связанные с внутренней гипертермией яичек у мужчин с олигоспермическим бесплодием. J. Clin Endocrinol Metab 1989; 68: 419-25. [PubMed] [Google Scholar] 26. Лю Й.Х., Ласли Б.Л., Лафлин Л.С. и др. Умеренная гипертермия яичек вызывает глубокое переходное подавление сперматогенов за счет увеличения апоптоза зародышевых клеток у взрослых яванских макак (Macaca fascicularis). Дж. Андрол 2002; 23: 799-805. [PubMed] [Google Scholar] 27. Сардж К.Д., Брей А.Е., Гудсон М.Л.Измененная реакция на стресс в яичках. Природа 1995; 374: 126. [PubMed] [Google Scholar] 28. Бедфорд Дж. М. Влияние повышенной температуры на придаток яичка и яички. Экспериментальные исследования. Adv Exp Med Biol 1991; 286: 19-32. [PubMed] [Google Scholar] 29. Шафик А, Бедейр Г.А. Паттерны венозного давления в венах пуповины у здоровых людей и людей с варикоцеле. Дж. Урол 1980; 123: 383-5. [PubMed] [Google Scholar] 30. Зини А., Бакспан М., Берардинуччи Д. и др. Влияние клинического и субклинического варикоцеле на объем яичек.Fertil Steril 1997; 68: 671-4. [PubMed] [Google Scholar] 31. Дубин Л, Гочкис РС. Биопсия яичка у мужчин с низкой фертильностью и варикоцеле. Fertil Steril 1969; 20: 50-7. [PubMed] [Google Scholar] 32. Comhaire F, Vermeulen A. Тестостерон в плазме у пациентов с варикоцеле и сексуальной недостаточностью. J. Clin Endocrin Metab 1975; 40: 824-9. [PubMed] [Google Scholar] 33. Йонсен С.Г., Аггер П. Количественная оценка биопсии яичек при варикоцеле. Fertil Steril 1978a; 29: 52-7. [PubMed] [Google Scholar] 34. Hudson RW.Эндокринология варикоцеле. Fertil Steril 1988; 49: 199-208. [PubMed] [Google Scholar] 35. Су Л.М., Гольдштейн М., Шлегель П.Н. Влияние варикоцелэктомии на уровень тестостерона в сыворотке у бесплодных мужчин с варикоцеле. Дж. Урол 1995; 154: 1752-5. [PubMed] [Google Scholar] 36. Маклеод Дж. Цитология семенного канала при варикоцеле. Fertil Steril 1965; 16: 735-57. [PubMed] [Google Scholar] 37. Айодеджи О., Бейкер Х.В. Существует ли специфическая аномалия морфологии сперматозоидов у мужчин с варикоцеле? Fertil Steril 1986; 45: 839-42.[PubMed] [Google Scholar] 38. Guzick DS, Overstreet JW, Factor-Litvak P, et al; Национальная кооперативная сеть репродуктивной медицины. Морфология, подвижность и концентрация сперматозоидов у фертильных и бесплодных мужчин. N Engl J Med 2001; 345: 1388-93. [PubMed] [Google Scholar] 39. Менквельд Р., Вонг В.Й., Ломбард С.Дж. и др. Параметры спермы, включая морфологию ВОЗ и строгие критерии, в фертильной и субфертильной популяции — попытка стандартизации пороговых значений in vivo. Репродукция Человека 2001; 16: 1165-71. [PubMed] [Google Scholar] 40.Уолш П.С., Уайт Р.И. Баллонная окклюзия внутренней семенной вены для лечения варикоцеле. JAMA 1981; 246: 1701. [PubMed] [Google Scholar] 41. Гольдштейн М., Гилберт Б.Р., Диккер А.П. и др. Микрохирургическая паховая варикоцелэктомия с доставкой яичка Артериально-лимфатическая щадящая техника. Дж. Урол 1992; 148: 1808-11. [PubMed] [Google Scholar] 42. Донован Дж. Ф., Уинфилд Х. Н.. Лапароскопическая перевязка варикозного расширения вен. Дж. Урол 1992; 147: 77. [PubMed] [Google Scholar] 43. Яров Дж. П., Ассимос Диджей, Питтэуэй, Делавэр. Эффективность лапароскопической варикоцелэктомии.Урология 1993; 42: 544-7. [PubMed] [Google Scholar] 44. Энквист Э., Штейн Б.С., Сигман М. Сравнительное исследование лапароскопической и субингвинальной варикоцелэктомии. Fertil Steril 1994; 61: 1092-6. [PubMed] [Google Scholar] 45. Мюррей Р.Р., Митчелл С.Е., Кадир С. и др. Сравнение анатомии рецидивирующего варикоцеле после операции и чрескожной окклюзии баллона. Дж. Урол 1986; 135: 286-9. [PubMed] [Google Scholar] 46. Cayan S, Kadioglu TC, Tefekli A, et al. Сравнение результатов и осложнений хирургической операции с высокой перевязкой и микрохирургической варикоцелэктомии высокой паховой области при лечении варикоцеле.Урология 2000; 55: 750-4. [PubMed] [Google Scholar] 47. Гробер ЭД. О’Брайен Дж., Ярви К.А., Зини А. Сохранение тестикулярных артерий во время субингвинальной микрохирургической варикоцелэктомии. Клинические соображения. Дж. Андрол 2004; 25: 740-3. [PubMed] [Google Scholar] 48. Ганем Х., Анис Т., Эль-Нашар А. и др. Субингвинальная микроварикоцелэктомия в сравнении с ретроперитонеальной варикоцелэктомией: сравнительное исследование осложнений и результатов хирургического вмешательства. Урология 2004; 64: 1005-9. [PubMed] [Google Scholar] 49. Гонтеро П., Претти Дж., Фонтана Ф. и др.Паховая или субингвинальная перевязка варикоцеле вен с помощью увеличительной лупы под местной анестезией, какой метод предпочтительнее в клинической практике? Урология 2005; 66: 1075-9. [PubMed] [Google Scholar] 50. Аль-Кандари А.М., Шабаан Х., Ибрагим Х.М. и др. Сравнение результатов различных методик варикоцелэктомии: открытая паховая, лапароскопическая и субингвинальная микроскопическая варикоцелэктомия — рандомизированное клиническое исследование. Урология 2007; 69: 417-20. [PubMed] [Google Scholar] 51. Хоппс К.В., Лемер М.Л., Шлегель П.Н. и др.Интраоперационная анатомия варикоцеле — микроскопическое исследование пахового и субингвинального доступа. Дж. Урол 2003; 170: 2366-70. [PubMed] [Google Scholar] 52. Зини А., Фишер М.А., Беллак Д. и др. Техническая модификация микрохирургической варикоцелэктомии позволяет сократить время операции. Урология 2006; 67: 803-6. [PubMed] [Google Scholar] 53. Кауфман С.Л., Кадир С., Барт К.Х. и др. Механизмы рецидива варикоцеле после баллонной окклюзии или хирургической перевязки внутренней семенной вены. Радиология 1983; 147: 435-40.[PubMed] [Google Scholar] 54. Сабо Р., Кесслер Р. Гидроцеле после перевязки внутренней семенной вены Ретроспективное исследование и обзор литературы. Дж. Урол 1984; 132: 924-5. [PubMed] [Google Scholar]

микрохирургическая субингвинальная методика — предпочтительный метод лечения

Can Urol Assoc J. 2007 Сентябрь; 1 (3): 273–276.

От отделения урологии, отделения хирургии, госпиталь Роял Виктория, Университет Макгилла, Монреаль, Кв.

Автор, ответственный за переписку. Для корреспонденции: Dr.Armand Zini, больница Святой Марии, 3830 Lacombe Ave., Montréal QC h4T 1M5; [email protected] Авторские права: © 2007 Canadian Urological Association или ее лицензиары Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Сообщается, что от 35% до 40% бесплодных мужчин имеют пальпируемое варикоцеле (расширенные тестикулярные вены), тогда как распространенность варикоцеле среди мужского населения в целом составляет около 15%. 1 , 2 , 3 Хотя варикоцеле было связано с нарушением мужской фертильности, также очевидно, что значительная часть мужчин с варикоцеле (около 75%) фертильны. 2 , 4 , 5 Таким образом, причинно-следственная связь между варикоцеле и мужским бесплодием окончательно не установлена. 6 Влияние варикоцелэктомии на мужскую фертильность также неоднозначно. 6 10 Неконтролируемые исследования в целом показали улучшение качества спермы и исходов беременности после операции. 11 С другой стороны, результаты рандомизированных контролируемых исследований варикоцелэктомии при клиническом варикоцеле (опубликовано лишь несколько таких исследований) неоднозначны. 12 15

Несмотря на отсутствие четких доказательств положительного эффекта варикоцелэктомии, многие клиницисты считают, что данных достаточно для поддержки практики этой операции, а варикоцеле является наиболее часто лечимым состоянием у мужчин с бесплодием. в Северной Америке. 8 Польза от лечения варикоцеле должна быть уравновешена риском, связанным с самой процедурой. Таким образом, важно выбрать процедуру с наибольшим успехом и наименьшим количеством осложнений.Также важно рассматривать вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) как альтернативу варикоцелэктомии у бесплодных пар. 16

Этиология варикоцеле

Этиология варикоцеле многофакторна. Анатомические различия между левой и правой внутренней семенной веной (с учетом преобладания левостороннего варикоцеле), несостоятельность венозных клапанов, приводящая к оттоку венозной крови и повышенному гидростатическому давлению, являются наиболее популярными теориями. 17 , 18 Повышенное внутрибрюшное давление в детстве и раннем подростковом возрасте может быть предрасполагающим фактором к развитию варикоцеле. 19

Механизмы патологии, вызванной варикоцеле

Мошоночная и интратестикулярная температура повышены у людей и в экспериментальных моделях животных с варикоцеле, а варикоцелэктомия может снизить температуру яичек. 20 24 Гипертермия мошонки, вероятно, представляет собой основной фактор, с помощью которого варикоцеле влияет на эндокринную функцию и сперматогенез, оба чувствительны к повышению температуры (тестикулярные белки обладают пониженной термостабильностью по сравнению с белками из других органов). 25 , 26 , 27 Гипертермия также может оказывать негативное воздействие на придатки яичка. 28 Экспериментальное повышение температуры придатка яичка снижает запасающую способность этого органа, что приводит к снижению количества и качества сперматозоидов в эякуляте. 28

Повышенное гидростатическое давление во внутренней семенной вене из-за рефлюкса почечной вены также может быть причиной патологии, вызванной варикоцеле. 29

Патофизиология варикоцеле

Неблагоприятное влияние варикоцеле на мужскую фертильность наиболее четко проявляется в атрофии яичек, обычно связанной с этим состоянием. 4 С помощью УЗИ мошонки мы объективно продемонстрировали, что объем левого яичка меньше объема правого яичка у мужчин с левым варикоцеле. 30

Варикоцеле связано с двусторонними сперматогенными аномалиями и дисфункцией клеток Лейдига. 31 35 Гистология яичек у бесплодных мужчин с варикоцеле варьирует, но в большинстве исследований сообщается о пониженном сперматогенезе (гипосперматогенезе). Считается, что наблюдаемое увеличение апоптоза зародышевых клеток происходит в результате гипертермии и низкого уровня тестостерона в яичках. 26 Концентрация тестостерона (тестостерон секретируется клетками Лейдига) ниже у пожилых (> 30 лет) по сравнению с более молодыми мужчинами с варикоцеле, что не наблюдается у мужчин без варикоцеле и предполагает прогрессирующее неблагоприятное влияние варикоцеле на Лейдига. функция клетки. 4

MacLeod (1965) и другие исследователи наблюдали, что большинство образцов спермы от бесплодных мужчин с варикоцеле имеют худшие параметры спермы (более низкое количество сперматозоидов, повышенное количество сперматозоидов с аномальными формами и пониженная подвижность сперматозоидов), чем у фертильных мужчин. 4 , 23 , 36 Однако этот «образец напряжения» не является специфическим маркером варикоцеле и, следовательно, не является диагностическим для этого состояния. 37 Удивительно, но за последние 40 лет было проведено мало исследований, чтобы лучше определить патофизиологию варикоцеле, в частности, влияние этого распространенного состояния на функцию сперматозоидов человека.Это особенно важно в свете присущих им ограничений (например, высокой биологической изменчивости) и умеренной прогностической ценности стандартных параметров сперматозоидов с точки зрения репродуктивных результатов. 38 , 39

Доступы для варикоцелэктомии

Есть несколько доступов для варикоцелэктомии. К ним относятся ретроперитонеальные и обычные паховые открытые методы, микрохирургические паховые и субингвинальные доступы, лапароскопическое восстановление и радиографическая эмболизация. 40 , 41 , 42 , 43 , 44 Микрохирургическая варикоцелэктомия считается «золотым стандартом», поскольку связана с самым низким риском осложнений (рецидив варикоцеле) , образование гидроцеле [скопление жидкости вокруг яичка] и атрофия яичек). 41 , 45 , 46 , 47

Мы отдали предпочтение микрохирургическому субингвинальному доступу, потому что он связан с более высокой вероятностью успеха (исчезновение варикоцеле) и более низкой частотой осложнений ( частота рецидивов и образование гидроцеле) по сравнению с немикрохирургическими методами. 46 , 48 Субингвинальный доступ также связан с меньшей операционной и послеоперационной болью, чем паховый доступ. 49 , 50 Однако субингвинальный доступ более сложен из-за большего количества сосудов (артерий и вен), встречающихся на этом уровне, по сравнению с паховым каналом. 51

Микрохирургическая субпаховая варикоцелэктомия

Мы начинаем с косого разреза кожи на 2-3 см с центром над наружным паховым кольцом, как описано ранее. 52 Разрез углубляется через фасции Кампера и Скарпы, затем семенной канатик захватывается зажимом Бэбкока, доставляется и помещается на большой (1-дюймовый) дренаж Пенроуза. Затем выводится яичко, и губернакулярные вены и наружные семенные перфораторы изолируются и разделяются (). Яичко возвращают в мошонку, а семенной канатик поднимают на большом канале Пенроуза. Затем микроскоп вводится в операционное поле, и шнур исследуется под увеличением 8–15 крат.Рассекаются внутренние и внешние семенные фасции и снова исследуются структуры спинного мозга ().

Яичко доставлено через субингвинальный разрез, изображающий семенной канатик (удерживаемый дренажем Пенроуза; внизу слева) и губернакулум (удерживаемый дренажем Пенроуза; справа).

Семенной канатик с дренажем Пенроуза переходит его (открыты внутренняя и внешняя фасции семенного канатика).

Чтобы упростить процедуру и защитить семявыносящий проток и его сосуды от потенциальной травмы во время последующего рассечения спинного мозга, мы сначала создаем окно между внутренними семенными сосудами и внешней семенной фасцией, так что внутренние семенные сосуды отделены от внешней семенной фасции. и связанные с ним структуры (кремовые волокна, наружные семенные сосуды, семявыносящий проток и его сосуды). 52 Затем вводится второй дренаж Пенроуза между внутренними семенными сосудами и внешней семенной фасцией и связанными с ней структурами.

Сначала мы рассекаем содержимое внутренней семенной фасции (лежащей на поверхности самого поверхностного дренажа Пенроуза). Тонкая пульсация обычно показывает расположение подлежащей внутренней семенной артерии (или артерий). После идентификации артерию отделяют от всех окружающих вен и обвивают шелковой лигатурой 2-0 для идентификации.Необходимо определить количество лимфатических сосудов (обычно 2–5 каналов), которые также обведены шелковой лигатурой 2-0. Все внутренние семенные вены клипируются или лигируются (шелком 4-0) и разделяются. В конце первого рассечения пуповину скелетируют, так что остаются только идентифицированная артерия (или артерии) и лимфатические сосуды.

Затем мы поднимаем и рассекаем содержимое наружной семенной фасции (расположенной между двумя дренажами Пенроуза). Семявыносящий проток и связанные с ним сосуды легко идентифицируются и сохраняются.Также сохраняется любая кремастерная артерия. Оставшиеся кремовые волокна и вены перевязывают и разрезают, таким образом образуя каркас пуповины. По завершении варикоцелэктомии пуповина должна содержать только яичковую артерию или артерии, семявыносящий проток и связанные с ним сосуды и лимфатические сосуды семенного канатика. Рана орошается 1% -ным раствором неомицина, а фасции Скарпы и Кампера закрываются одним швом из хромового кетгута 3-0. Разрез инфильтрируют 0,5% раствором маркаина с адреналином, и кожа закрывается подкожным закрытием из викрила 4-0, усиленным полосками Steri-Strips.Накладывается сухая стерильная повязка.

Резюме

Для лечения варикоцеле предлагалось множество подходов, но недавние данные подтверждают предположение, что микрохирургическая техника является «золотым стандартом». 46 , 48 В ряде исследований было показано, что микрохирургическая варикоцелэктомия (паховая или субингвинальная) превосходит немикрохирургические процедуры в отношении развития послеоперационных осложнений, таких как гидроцеле или рецидивы. 41 , 46 , 47 Считается, что образование гидроцеле связано с перевязкой лимфатических каналов, а рецидивы обычно возникают в результате неполной перевязки коллатеральных венозных каналов. 53 , 54 Увеличение семенного канатика с использованием операционного микроскопа снижает вероятность развития подобных осложнений. 41 , 46 , 47 Однако микрохирургическая варикоцелэктомия, особенно субингвинальный доступ, остается технически сложной процедурой, требующей специальных знаний в области микрохирургии.

Сноски

Эта статья прошла рецензирование.

Конкурирующие интересы Не заявлены.

Ссылки

1. Clarke BG. Заболеваемость варикоцеле у нормальных мужчин и мужчин разного возраста. JAMA 1966; 198: 1121-2. [PubMed] [Google Scholar] 2. Липшульц LI, Corriere JN. Прогрессирующая атрофия яичек у пациента с варикоцеле. Дж. Урол 1977; 117: 175. [PubMed] [Google Scholar] 3. Акбай Э., Каян С., Дорук Э. и др. Распространенность варикоцеле и связанной с варикоцеле атрофии яичек у турецких детей и подростков.BJU Int 2000; 86: 490-3. [PubMed] [Google Scholar] 4. Всемирная организация здоровья. Влияние варикоцеле на параметры фертильности у большой группы мужчин, обращающихся в клиники бесплодия. Fertil Steril 1992; 57: 1289-92. [PubMed] [Google Scholar] 5. Пинто KJ, Kroovand RL, Jarow JP. Атрофия яичек, связанная с варикоцеле, и ее прогностическое влияние на фертильность. Дж. Урол 1994; 152: 788-90. [PubMed] [Google Scholar] 6. Jarow JP. Влияние варикоцеле на мужскую фертильность. Обновление Hum Reprod 2001; 7: 59-64. [PubMed] [Google Scholar] 7.Камишке А., Нишлаг Э. Лечение варикоцеле в свете доказательной андрологии. Обновление Hum Reprod 2001; 7: 65-9. [PubMed] [Google Scholar] 8. Sharlip ID, Jarow JP, Belker AM и др. Политика передового опыта в отношении мужского бесплодия. Fertil Steril 2002; 77: 873-82. [PubMed] [Google Scholar] 9. Эверс Дж. Л., Коллинз Дж. А. Систематический обзор оценки эффективности лечения варикоцеле при снижении фертильности у мужчин. Ланцет 2003; 361: 1849-52. [PubMed] [Google Scholar] 10. Фикарра В., Черруто М.А., Лигуори Г. и др. Лечение варикоцеле у мужчин с низкой фертильностью Кокрановский обзор — противоположное мнение.Eur Urol 2006; 49: 258-63. [PubMed] [Google Scholar] 11. Шлезингер М. Х., Вилец И. Ф., Наглер Х. М.. Исход лечения после варикоцелэктомии Критический анализ. Урол Клин Норт Ам 1994; 21: 517-29. [PubMed] [Google Scholar] 12. Нильссон С., Эдвинссон А., Нильссон Б. Улучшение количества спермы и беременности после перевязки и разделения внутренней семенной вены факт или вымысел? Br J Urol 1979; 51: 591-6. [PubMed] [Google Scholar] 13. Мадгар И., Вайссенберг Р., Луненфельд Б. и др. Контролируемое испытание перевязки высоких семенных вен при варикоцеле у бесплодных мужчин.Fertil Steril 1995; 63: 120-4. [PubMed] [Google Scholar] 14. Нишлаг Э., Хертл Л., Фишедик А. и др. Обновленная информация о лечении варикоцеле: консультирование так же эффективно, как окклюзия семенной вены. Hum Reprod 1998; 13: 2147-50. [PubMed] [Google Scholar] 15. Краузе В., Мюллер Х. Х., Шафер Х. и др. Улучшает ли лечение варикоцеле мужскую фертильность? Результаты «Deutsche Varikozelenstudie», многоцентрового исследования 14 сотрудничающих центров. Андрология 2002; 34: 164-71. [PubMed] [Google Scholar] 16. Камаль К.М., Ярви К., Зини А.Микрохирургическая варикоцелэктомия в эпоху вспомогательных репродуктивных технологий: влияние качества исходной спермы на частоту наступления беременности. Fertil Steril 2001; 75: 1013-6. [PubMed] [Google Scholar] 17. Буши А.Дж., Харрисон Р.Б., Бренбридж А.Н. и др. КТ левой почечной вены / нормальный сонографический вариант. Am J Radiol 1980; 135: 339-42. [PubMed] [Google Scholar] 18. Braedel HU, Steffens J, Ziegler M, et al. Возможная онтогенная этиология идиопатического варикоцеле слева. Дж. Урол 1994; 151: 62-6. [PubMed] [Google Scholar] 19.Скарамуцца А., Тавана Р., Марчи А. Варикоцеле у юных футболистов. Ланцет 1996; 348: 1180-1. [PubMed] [Google Scholar] 20. Zorgniotti AW, MacLeod J. Исследования температуры, качества спермы человека и варикоцеле. Fertil Steril 1973; 24: 854-63. [PubMed] [Google Scholar] 21. Сайпол, округ Колумбия, Ховардс СС, Тернер Т.Т. Влияние хирургически индуцированного варикоцеле на кровоток в яичках, температуру и гистологию у взрослых крыс и собак. Дж. Клин Инвест 1981; 68: 39. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 22. Goldstein M, Eid JF.Повышение интратестикулярной температуры и температуры поверхности кожи мошонки у мужчин с варикоцеле. Дж. Урол 1989; 142: 743-5. [PubMed] [Google Scholar] 23. Али Джи, Уивер Д.И., Вайнштейн С.Х. и др. Температура мошонки и качество спермы у мужчин с варикоцеле и без него. Арка Андрол 1990; 24: 215-9. [PubMed] [Google Scholar] 24. Райт Э. Дж., Молодой врач-терапевт, Гольдштейн М. Снижение температуры яичек после варикоцелэктомии у бесплодных мужчин. Урология 1997; 50: 257-9. [PubMed] [Google Scholar] 25. Mieusset R, Bujan L, Plantavid M, et al.Повышенные уровни сывороточного фолликулостимулирующего гормона и лютеинизирующего гормона, связанные с внутренней гипертермией яичек у мужчин с олигоспермическим бесплодием. J. Clin Endocrinol Metab 1989; 68: 419-25. [PubMed] [Google Scholar] 26. Лю Й.Х., Ласли Б.Л., Лафлин Л.С. и др. Умеренная гипертермия яичек вызывает глубокое переходное подавление сперматогенов за счет увеличения апоптоза зародышевых клеток у взрослых яванских макак (Macaca fascicularis). Дж. Андрол 2002; 23: 799-805. [PubMed] [Google Scholar] 27. Сардж К.Д., Брей А.Е., Гудсон М.Л.Измененная реакция на стресс в яичках. Природа 1995; 374: 126. [PubMed] [Google Scholar] 28. Бедфорд Дж. М. Влияние повышенной температуры на придаток яичка и яички. Экспериментальные исследования. Adv Exp Med Biol 1991; 286: 19-32. [PubMed] [Google Scholar] 29. Шафик А, Бедейр Г.А. Паттерны венозного давления в венах пуповины у здоровых людей и людей с варикоцеле. Дж. Урол 1980; 123: 383-5. [PubMed] [Google Scholar] 30. Зини А., Бакспан М., Берардинуччи Д. и др. Влияние клинического и субклинического варикоцеле на объем яичек.Fertil Steril 1997; 68: 671-4. [PubMed] [Google Scholar] 31. Дубин Л, Гочкис РС. Биопсия яичка у мужчин с низкой фертильностью и варикоцеле. Fertil Steril 1969; 20: 50-7. [PubMed] [Google Scholar] 32. Comhaire F, Vermeulen A. Тестостерон в плазме у пациентов с варикоцеле и сексуальной недостаточностью. J. Clin Endocrin Metab 1975; 40: 824-9. [PubMed] [Google Scholar] 33. Йонсен С.Г., Аггер П. Количественная оценка биопсии яичек при варикоцеле. Fertil Steril 1978a; 29: 52-7. [PubMed] [Google Scholar] 34. Hudson RW.Эндокринология варикоцеле. Fertil Steril 1988; 49: 199-208. [PubMed] [Google Scholar] 35. Су Л.М., Гольдштейн М., Шлегель П.Н. Влияние варикоцелэктомии на уровень тестостерона в сыворотке у бесплодных мужчин с варикоцеле. Дж. Урол 1995; 154: 1752-5. [PubMed] [Google Scholar] 36. Маклеод Дж. Цитология семенного канала при варикоцеле. Fertil Steril 1965; 16: 735-57. [PubMed] [Google Scholar] 37. Айодеджи О., Бейкер Х.В. Существует ли специфическая аномалия морфологии сперматозоидов у мужчин с варикоцеле? Fertil Steril 1986; 45: 839-42.[PubMed] [Google Scholar] 38. Guzick DS, Overstreet JW, Factor-Litvak P, et al; Национальная кооперативная сеть репродуктивной медицины. Морфология, подвижность и концентрация сперматозоидов у фертильных и бесплодных мужчин. N Engl J Med 2001; 345: 1388-93. [PubMed] [Google Scholar] 39. Менквельд Р., Вонг В.Й., Ломбард С.Дж. и др. Параметры спермы, включая морфологию ВОЗ и строгие критерии, в фертильной и субфертильной популяции — попытка стандартизации пороговых значений in vivo. Репродукция Человека 2001; 16: 1165-71. [PubMed] [Google Scholar] 40.Уолш П.С., Уайт Р.И. Баллонная окклюзия внутренней семенной вены для лечения варикоцеле. JAMA 1981; 246: 1701. [PubMed] [Google Scholar] 41. Гольдштейн М., Гилберт Б.Р., Диккер А.П. и др. Микрохирургическая паховая варикоцелэктомия с доставкой яичка Артериально-лимфатическая щадящая техника. Дж. Урол 1992; 148: 1808-11. [PubMed] [Google Scholar] 42. Донован Дж. Ф., Уинфилд Х. Н.. Лапароскопическая перевязка варикозного расширения вен. Дж. Урол 1992; 147: 77. [PubMed] [Google Scholar] 43. Яров Дж. П., Ассимос Диджей, Питтэуэй, Делавэр. Эффективность лапароскопической варикоцелэктомии.Урология 1993; 42: 544-7. [PubMed] [Google Scholar] 44. Энквист Э., Штейн Б.С., Сигман М. Сравнительное исследование лапароскопической и субингвинальной варикоцелэктомии. Fertil Steril 1994; 61: 1092-6. [PubMed] [Google Scholar] 45. Мюррей Р.Р., Митчелл С.Е., Кадир С. и др. Сравнение анатомии рецидивирующего варикоцеле после операции и чрескожной окклюзии баллона. Дж. Урол 1986; 135: 286-9. [PubMed] [Google Scholar] 46. Cayan S, Kadioglu TC, Tefekli A, et al. Сравнение результатов и осложнений хирургической операции с высокой перевязкой и микрохирургической варикоцелэктомии высокой паховой области при лечении варикоцеле.Урология 2000; 55: 750-4. [PubMed] [Google Scholar] 47. Гробер ЭД. О’Брайен Дж., Ярви К.А., Зини А. Сохранение тестикулярных артерий во время субингвинальной микрохирургической варикоцелэктомии. Клинические соображения. Дж. Андрол 2004; 25: 740-3. [PubMed] [Google Scholar] 48. Ганем Х., Анис Т., Эль-Нашар А. и др. Субингвинальная микроварикоцелэктомия в сравнении с ретроперитонеальной варикоцелэктомией: сравнительное исследование осложнений и результатов хирургического вмешательства. Урология 2004; 64: 1005-9. [PubMed] [Google Scholar] 49. Гонтеро П., Претти Дж., Фонтана Ф. и др.Паховая или субингвинальная перевязка варикоцеле вен с помощью увеличительной лупы под местной анестезией, какой метод предпочтительнее в клинической практике? Урология 2005; 66: 1075-9. [PubMed] [Google Scholar] 50. Аль-Кандари А.М., Шабаан Х., Ибрагим Х.М. и др. Сравнение результатов различных методик варикоцелэктомии: открытая паховая, лапароскопическая и субингвинальная микроскопическая варикоцелэктомия — рандомизированное клиническое исследование. Урология 2007; 69: 417-20. [PubMed] [Google Scholar] 51.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *