Тромбофлебит подкожных вен нижних конечностей: Флебология: Тромбофлебит подкожных вен — диагностика и лечение в СПб, цена

Содержание

Флебология: Тромбофлебит подкожных вен — диагностика и лечение в СПб, цена

Тромбофлебит —  это воспаление стенок варикозно измененных поверхностных вен и тканей вокруг вены (даже с переходом на кожу), с последующим образованием тромба в просвете вены, который полностью или частично перекрывает её просвет.

Тромбофлебит является весьма распространенным заболеванием и может развиться в любом отделе поверхностной венозной системы. Чаще всего диагностируют тромбофлебит нижних конечностей, в 90% случаях процесс локализуется в стволе большой подкожной вены и ее притоках, значительно реже – в системе малой подкожной вены.

Тромбофлебиты вен верхних конечностях встречаются крайне редко, и в основном провоцирующими факторами их возникновения являются многократные пункции для введения лекарственных средств или длительное нахождение катетера в просвете вены.

Причины

  • варикозное расширение вен нижних конечностей – одна из самых частых причин развития тромбофлебита. По сути, тромбофлебит является осложнением варикозной болезни, при котором снижается скорость кровотока по расширенной, трансформированной вене и как следствие, возникает венозный застой крови, способствующий образованию тромба,
  • тяжелые расстройства сердечно–сосудистой системы,  
  • длительное вынужденное пребывание в неподвижном положении (после травм, операций), 
  • воспалительный процесс (местный и/или общий),
  • наследственная или приобретенная повышенная свертываемость крови,
  • частые авиа перелеты (сказываются перепады давления и долгое пребывание в одной позе),
  • онкологические заболевания,
  • беременность, послеродовой период, 
  • прием гормональных препаратов,
  • катетеризация вен,
  • травмы сосудов,
  • повышенная масса тела, 
  • обезвоживание,
  • тяжелые физические нагрузки.
    Симптомы тромбофлебита
  • болезненные ощущения вдоль вены,   
  • повышенная плотность, краснота и отечность вдоль пораженного сосуда,   
  • локальная гипертермия,   
  • болезненность в конечности при её физическом напряжении,   
  • общая гипертермия тела до 37 — 38 о С,   
  • отек всей пораженной конечности в целом.   

Диагностика

  • ультразвуковое дуплексное исследование вен позволяет оценить состояние венозной стенки и ее просвета, определить наличие тромботических масс, определить их локализацию, протяженность тромба, объем вовлеченных в патологический процесс тканей;

  • общий и биохимический анализ крови, коагулограмма;

  • при осложнениях для исключения тромбоэмболии лёгочной артерии – выполняют рентгенографию грудной клетки, компьютерную томографию легких, ЭхоКГ.

Лечение тромбофлебита

Вид лечения зависит от формы, тяжести заболевания и причин, которыми оно было вызвано. В большинстве случаев болезнь можно купировать в амбулаторных условиях с минимальным вмешательством в работу сосудов.

Консервативная терапия

Направлена на снятие воспаления и регрессирование тромботического процесса. При данной патологии назначаются разные группы препаратов:

  • антикоагулянтные препараты;

  • нестероидные противовоспалительные препараты;

  • флеботонизирующие препараты; 

  • дезагрегантные препараты;

  • препараты для местного лечения – мази, гели с гепарином или в комбинации с нестероидными противовоспалительными препаратами.;

  • если тромбофлебит вызван инфекционным агентом, применяют антибактериальные препараты.

Кроме того, пациенту обязательно назначается длительное ношение компрессионного трикотажа 2 степени компрессии. Для ускорения рассасывания тромба и улучшения кровотока в нижних конечностях можно использовать аппаратную пневмокомпрессиию (лимфопрессотерапию).

Хирургическое лечение

Основным показанием к оперативному лечению тромбофлебита, является нарастание тромба по ходу большой подкожной вены выше средней трети бедра или наличие тромба в просвете общей бедренной или наружной подвздошной вены, подтвержденное дуплексным сканированием.

Варианты хирургического вмешательства:

  • кроссэктомия (перевязка) подкожных вен;

  • тромбэкстракция;

  • установка кава- фильтра. 

Осложнения

При неправильном лечении и в уже запущенных случаях процесс может распространиться и поразить глубокие вены.

Тромбоз глубоких вен опасен своим течением в том, что помимо закрытия просвета сосуда тромбом нарушается питание конечности, но и при стечении определенных обстоятельств данный тромб (или его фрагмент) может оторваться и переместиться с током крови в легочную артерию, и закупорить её. Такое состояние называется тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). 


Это острое состояние и развивается внезапно, зачастую на фоне кажущегося полного благополучия. У пациента возникают боли в грудной области, нарушается сердцебиение, появляются одышка и кашель (возможно наличие кровянистой мокроты). Пациент испытывает чувство паники и страха, присоединяется нарушение сознания вплоть до его потери. ТЭЛА наиболее частая причина смерти у больных с тромбофлебитами.

Профилактика

  • Соблюдение сбалансированной диеты и поддержания нормальной массы тела.

  • Исключить либо свести к минимуму алкоголь, жирную, жаренную, соленую пищу, копчености, уксус, кофе.

  • Необходимо вести умеренно-активный образ жизни. Рекомендуется выполнять легкие гимнастические упражнения без поднятия большого веса и занятий на растяжение. Полезна ходьба, плавание, танцы, велосипедный спорт, бег на лыжах.

  • Носите удобную, не стесняющую движения одежду, используйте удобную обувь с каблуком не выше четырех сантиметров.

  • Людям, имеющим признаки варикозной болезни и отягощенную наследственность, следует регулярно проходить осмотры у флеболога.

  • При вынужденных длительных статических нагрузках (авиоперелеты, длительные поездки на автотранспорте и т. д.) рекомендуется использовать компрессионный трикотаж.

Записаться на прием к сосудистому хирургу или врачу — флебологу можно в едином контактном центре Клиники высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова  по телефону 8 (812) 676-25-25 или оставив заявку 

Тромбофлебит (тромбоз) поверхностных вен

Тромбофлебит поверхностных вен (тромбоз поверхностных вен) – заболевание, подразумевающее одновременно и воспаление и тромбирование пораженной вены. Говоря о «тромбофлебите», мы ведем речь только о поверхностных венах. Подобное поражение глубоких (магистральных) вен называется тромбозом глубоких вен.

Острый тромбофлебит на голени 

Чаще всего тромбофлебит поверхностных вен развивается у пациентов с варикозным расширением поверхностных вен нижних конечностей. Поражаются, соответственно, вены ног. Так же возможно развитие тромбофлебита поверхностной вены любой другой локализации – к примеру – руки. Нередко тромбофлебиты возникают на фоне многочисленных инъекций в поверхностные вены, в особенности – у людей, пристрастных к инъекционным наркотическим средствам. Возможно возникновение поверхностного тромбофлебита в результате травмы конечности.

Развитие тромбофлебита в варикозных венах 

Симптомы острого тромбофлебита 

Клинически тромбофлебит проявляется болью, покраснением кожи, отёчностью по ходу поражённой вены. В некоторых случаях, особенно без соответствующего лечения, патология может осложняться тромбозом глубоких вен.

Самый частый симптом тромбофлебита – болезненное покраснение по ходу варикозных узлов 

Своевременное обращение за медицинской помощью к хирургу-флебологу позволяет не только правильно поставить диагноз поверхностного тромбофлебита, но и назначить адекватное лечение, приводящее к быстрому выздоровлению. К счастью, тромбофлебит поверхностных вен, в отличие от тромбоза глубоких вен, обычно протекает доброкачественно и достаточно быстро, не приводя к развитию посттромботической болезни. Тромбофлебит может пройти самостоятельно. Однако, в ряде случаев, возможно распространение воспалительного процесса и тромбообразования с поверхностных на глубокие вены. В этом случае возможно развитие грозных осложнений тромбоэмболического характера.

Самые частые симптомы острого тромбофлебита 

Определить, как правильно лечить пациента с поверхностным тромбофлебитом, и в каких условиях это делать (дома или в стационаре), может только хирург-флеболог или опытный общий хирург. В свете современных взглядов, часть тромбофлебитов можно лечить амбулаторно, но — в случае соблюдения пациентом всех рекомендаций флеболога. В обязательном порядке должно быть выполнено ультразвуковое ангиосканирование (УЗИ вен). Лучше, если УЗИ вен будет делать сам флеболог.

На УЗИ выявлен подвижный тромб в просвете варикозной вены 

В ряде случаев, таких как восходящий тромбофлебит на бедре с флотацией тромба, показана экстренная госпитализация в хирургическое отделение, а иногда – и хирургическое вмешательство, препятствующее распространению тромба на глубокие вены.

Консервативное лечение тромбофлебита поверхностных вен включает: 

  • обязательную эластическую компрессию. Предпочтительно использовать готовый трикотаж (чулки), а не эластичные бинты.
  • антикоагулянтная терапия (препараты, разжижающие кровь и препятствующие распространению процесса) – строго по показаниям;
  • нестероидные противовоспалительные средства – снижают боль и купируют воспалительный процесс;
  • местное лечение (гели и мази, содержащие нестероидные противовоспалительные средства и гепарин).

Следует помнить, что при тромбофлебите поверхностных вен не следует лежать, как это было рекомендовано раньше! Постельный режим противопоказан!

Правильное лечение тромбофлебита, приводящее к быстрому излечению и восстановлению трудоспособности, может быть назначено только специалистом. Не занимайтесь самолечением!

Лечение тромбофлебита современными методами в Москве 

Обратившись за помощью к хирургу-флебологу Федорову Дмитрию Анатольевичу в Инновационный Флебологический Центр в Москве, Вы пройдете современное обследование и лечение тромбофлебита. Мы располагаем всем необходимым оборудованием и опытом как для диагностики, так и для инновационного лечения тромбофлебита поверхностных вен. Ультразвуковая диагностика и назначение лечения проводятся в день обращения. В дальнейшем, хирург-флеболог наблюдает  и консультирует Вас до полного выздоровления.

Тромбофлебит конечностей | Симптомы, Лечение

Что такое тромбофлебит подкожных вен?

Тромбофлебит подкожных вен нижних конечностей или поверхностный тромбофлебит – это заболевание, при котором в просвете подкожных вен появляются тромбы. Поскольку вены расположены близко к коже, это явление сопровождается воспалением – покраснением кожи, болью, местным отеком.

По сути, тромбофлебит подкожной вены – это «двойное» заболевание. Потому что, во-первых, воспаляются сами венозные стенки. А во-вторых, в вене образовывается кровяной сгусток – тромб.

Поверхностный тромбофлебит в подавляющем количестве случаев проявляется как острое заболевание. Чаще тромбируются варикозно-трансформированные притоки большой (и/или малой) подкожной вены, а также перфорантных вен.

Важно! При отсутствии лечения тромбоз распространяется и на самую большую (малую) подкожную вену, и далее на глубокие вены.

Причины тромбофлебита поверхностных вен

Причиной любого тромбоза является сочетание трех факторов:

  • изменение конфигурации вены (к примеру, варикозная трансформация) и, как следствие, «завихрения» крови в просвете сосуда;
  • «сгущение» крови – склонность (наследственная или приобретенная) к тромбозам;
  • повреждение стенки вены (инъекция, травма и т.д.).

Основной и самой частой причиной возникновения поверхностного тромбофлебита считается варикозная болезнь. Также наиболее распространенными факторами риска являются:

  • генетическая предрасположенность;
  • беременность и роды;
  • ожирение, гиподинамия;
  • эндокринные и онкологические заболевания.

Поверхностный тромбофлебит: симптомы и проявления

На начальных стадиях поверхностный тромбофлебит нижних конечностей может быть не очень заметным в проявлениях. Легкое покраснение кожи, жжение, несущественный отек – на все это многие пациенты просто не обращают внимания. Но клиническая картина меняется очень быстро, и признаки тромбофлебита поверхностных вен становятся ощутимыми и очень дискомфортными:

  • появление «узелков» и уплотнений в вене;
  • отек;
  • острая боль;
  • местное повышение температуры;
  • изменение цвета кожи в области воспаленной вены.

Лечение поверхностного тромбофлебита

Для лечения тромбофлебита поверхностных вен используются разные методики и их сочетания.

Чаще это может быть консервативное лечение :

  • компрессионная терапия – ношение компрессионных чулок, специальное эластичное бинтование;
  • прием нестероидных противовоспалительных и обезболивающих препаратов;
  • местно, в зоне воспаления – холод;
  • по показаниям – прием препаратов, «разжижающих» кровь.

Экстренное хирургическое лечение острого тромбофлебита подкожных вен назначается, как правило, в случаях, когда тромбоз поражает не притоки, а непосредственно большую или малую подкожные вены. Так, при восходящем тромбофлебите большой или малой подкожной вены тромбируется непосредственно ствол магистральной подкожной вены. При распространении тромбоза большой подкожной вены на бедро тромбофлебит считается восходящим. Для малой подкожной вены – это средняя и верхняя треть голени.

В этом случае (при технической возможности) применяется либо эндовенозная лазерная облитерация, либо кроссэктомия – перевязка большой (малой) подкожной вены вместе с ее притоками.

Если восходящий тромбофлебит уже привел к проникновению тромба в глубокие вены – это чревато возникновением легочной эмболии – отрывом тромба и закупоркой легочной артерии. Такая ситуация возникает в случае распространения тромбоза из подкожных вен в глубокие («мышечные») вены.

В этой ситуации (при технической возможности) выполняется удаление тромба из глубоких вен и кроссэктомия – перевязка подкожной вены у устья.

Тромбофлебит (тромбоз поверхностных вен), флеботромбоз, тромбоз глубоких вен: симптомы, причины, лечение, операция, осложнения

Тромбофлебит, или тромбоз поверхностных вен – серьезное осложнение варикозной болезни нижних конечностей, игнорировать которое небезопасно. Заболевание характеризуется воспалительным процессом сосудистых стенок с тромбообразованием, в результате чего конечности отекают.

Как обнаружить тромбофлебит?

Тромб – это сгусток клеток крови, которые склеились между собой и мешают свободному кровотоку. Такие образования вызывают отеки нижних конечностей и болезненные ощущения. Обратить внимание на то, что у больного может быть диагностирован тромбофлебит, помогут следующие симптомы:

  • повышение температуры тела,
  • боли в ногах тянущего и распирающего характера,
  • покраснение участков кожного покрова,
  • визуальные уплотнения.

Причины тромбофлебита

К тромбообразованию могут привести следующие факторы риска:

  • травмы и оперативные вмешательства в области вен нижних конечностей,
  • варикозная болезнь,
  • наследственные факторы,
  • инфекционные заболевания,
  • противозачаточные препараты при склонности к образованию тромбов,
  • малоподвижный образ жизни,
  • дефицит витаминов группы B,
  • повышенная свертываемость крови,
  • сахарный диабет второго типа.

Кто рискует получить тромбофлебит?

В группе риска находятся следующие пациенты:

  • беременные женщины,
  • женщины в послеродовом периоде,
  • лежачие больные, которые сильно ограничивают физическую активность,
  • люди с венозными заболеваниями,
  • пациенты с избыточной массой тела.

Активное движение и здоровый образ жизни способствуют нормальной циркуляции кровотока, а это препятствует образованию сгустков крови.

Методы диагностики

Если больной замечает у себя признаки венозной болезни или тромбофлебита, следует незамедлительно обратиться к врачу для более тщательной диагностики. В числе современных диагностических методов:

  • ангиография сосудов,
  • УЗИ вен,
  • флебография.

Опытный специалист диагностирует признаки тромбофлебита при визуальном осмотре. Однако дополнительные ультразвуковые и инструментальные методы позволяют оценить состояние пациента и определить степень заболевания, а также уровень опасности патологического процесса для жизни.

Чем опасен тромбофлебит?

Если поверхностный тромбофлебит спровоцирует развитие тромбоза глубоких вен, то могут появиться осложнения, угрожающие жизни пациента. Одно из них – миграция фрагментов тромбов в области легких и сердечно-сосудистой системы. Такие состояния в некоторых случаях приводят к мгновенной смерти.

Как лечат тромбофлебит?

Лечение тромбоза поверхностных вен может проходить как в стационарных условиях, так и амбулаторно. Пациенту рекомендуют противовоспалительные препараты, эластичные бинты и компрессионный трикотаж, флеботические средства. Нередко в лечебный процесс включаются методы физиотерапии.

При заболевании легкой или средней тяжести и правильном лечении у грамотного специалиста улучшение наступает достаточно быстро. Однако если поверхностный тромбофлебит прогрессирует под воздействием сопутствующих факторов, может потребоваться хирургическое вмешательство, объем и характер которого определяется сосудистым хирургом.

Диета при тромбофлебите

Пациенту, у которого выявлены признаки заболевания либо имеется наследственная склонность к нему, важно соблюдать определенный режим, вести здоровый и активный образ жизни с периодами отдыха, избегать статических нагрузок, а также придерживаться правильной диеты. Употреблять в пищу свежие овощи и фрукты, орехи, злаки, чеснок, имбирь, ягоды боярышника, корень валерианы, льняное масло, продукты богатые витаминами С, А, Е и В6, кальцием и магнием. Важно использовать компрессионный трикотаж и ортопедическую обувь, снижающую нагрузку на нижние конечности.

Проконсультироваться о диагностике и лечении тромбофлебита и записаться к специалисту вы можете, позвонив в нашу клинику или записавшись через форму на сайте.

Лечение тромбоза и тромбофлебита нижних конечностей

Вены болят даже когда вы не двигаетесь.

Становятся более чувствительными.

С этих симптомов часто начинается тромбофлебит — воспаление и тромбоз вен, провоцирующие серьёзные осложнения, вплоть до летального исхода.

Заболевание поражает сосуды как на поверхности, так и в глубине ног.

Признаки тромбофлебита поверхностных вен:

  • Покраснение и припухлость кожи вокруг воспалённых сосудов
  • Боль на участке с поражёнными венами

На коже видны красные твердые сосуды, к которым неприятно прикасаться.

При глубоком тромбозе ещё хуже.

Вены не видны, но вся нога опухает и постоянно болит.

Главная опасность для жизни — венозные тромбоэмболические осложнения (ВТО). Простой процесс — часть тромба в ногах отрывается и попадает в кровоток. Осколок плывёт к сердцу и проходит по венам через многие важные органы. Например, через лёгкие. Тромб застревает в одной из артерий. Иногда кровообращение останавливается и это убивает пациента.

Особенно высок риск осложнений при тромбофлебите глубоких вен — тромбы сразу попадают в крупные сосуды и легко разносятся по кровеносной системе.

Лечить болезнь нужно сразу. А ещё лучше — предотвратить проблему, но для этого важно знать почему она возникает.

 

Причины тромбофлебита

Тромбофлебит развивается из-за сгустка крови в сосудах. Основные причины формирования тромба:

  • Повреждение вен

Сосуды обычно травмируются во время операции или при несчастных случаях. Например, врач вводит в ногу лекарство, а игла раздражает венозные стенки. Или пациент поранил руку, а с ней и вены. Разрушенная стенка сосудов воспаляется и около неё начинает скапливаться кровь, которая вскоре превращается в полноценный тромб. Кровоток нарушается.

 

  • Наследственное расстройство свёртываемости крови

Из-за усиленной свёртываемости крови у некоторых людей тромбы в венах формируются особенно часто. Сгустки крови перекрывают кровоток. Сосуды постепенно растягиваются. Их стенки повреждаются и воспаляются  — в результате человек заболевает тромбофлебитом.

 

  • Долгая неподвижность из-за постельного режима или ранения

Даже когда вы просто сидите или лежите без движения кровообращение в венах ухудшается. Им нужна помощь мышц, чтобы перекачивать кровь к сердцу вопреки силе тяжести, иначе она будет стекать вниз и накапливаться в сосудах. Постельный режим опасен для вен. Сосуды на долгое время остаются без поддержки и в них формируется множество тромбов.

Не всех причин тромбофлебита можно избежать. С генетической предрасположенностью нельзя бороться и людям с этой проблемой остаётся только не забывать проверять вены. 

Неподвижность — другое дело.

Если вам пришлось прописаться в больнице или постоянно лежать в постели, то проконсультируйтесь с флебологом о защите от сгустков крови.

Риск тромбофлебита увеличивает:

  • Курение
  • Варикоз
  • Беременность и послеродовой период
  • Введение катетера в сосуды для лечения некоторых болезней
  • Противозачаточные таблетки или лекарства с гормонами
  • Ожирение
  • Рак
  • Возраст старше 60 лет
  • Случаи тромбофлебита в прошлом

Вы связаны хотя бы с одним фактором риска?

Если да, то регулярно проходите обследование у флеболога, желательно ультразвуковое дуплексное сканирование — это самая точная диагностика сосудов.

 

Виды тромбофлебитов

Врачи выделяют виды заболевания по разным критериям: скорость развития, наличие инфекции, местоположение.

Особенно важно, где появляется сгусток крови.

В подкожных венах или в глубоких.

В зависимости от этого флеболог выбирает метод лечения и предотвращает возможные осложнения.

Рассмотрим основные виды болезни отдельно.

 

Тромбофлебит поверхностных вен

Воспаление возникает в сосудах под поверхностью кожи. Обычно болезнь поражает вены ног, но в редких случаях она укореняется на руках или шее.

Женщинам не везёт.

Они страдают от тромбофлебита чаще мужчин из-за многочисленных факторов риска, связанных с беременностью и гормонами. Да и варикозное расширение нередко их беспокоит.

Но не всё так страшно.

В большинстве случаев тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей возникает и исчезает очень быстро. Без осложнений.

Впрочем, не всем пациентам улыбается удача.

Осложнения у тромбофлебитов поверхностных вен всё же есть, пусть и всего два:

  • Целлюлит — кожная бактериальная инфекция. Лечится антибиотиками.
  • Тромбоз глубоких вен — тромбы формируются в сосудах внутри мышц ног. Это состояние часто вызывает лёгочную эмболию, которая может привести к смерти.

Почти все люди с тромбофлебитом подкожных вен благополучно выздоравливают за 1-2 недели. Иногда дольше. Затвердевшие сосуды вылечить сложнее. Они медленно восстанавливаются, если возникла инфекция или у пациента тромбоз глубоких вен.

 

Тромбофлебит глубоких вен

Внутри ног между мышцами проходят крупные сосуды. Иногда в них скапливаются сгустки крови, которые затвердевают и ухудшают кровообращение.

Обычно тромбы вырастают в ногах.

Крайне редко — в других частях тела.

Симптомы тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей проявляются только в половине случаев. Их отсутствие не гарантирует, что вы не больны. Поэтому важно регулярно проходить осмотр у флеболога и делать ультразвуковое сканирование сосудов.

Признаки тромбофлебита глубоких вен:

  • Припухлости на ногах, обычно с одной стороны
  • Сильная беспричинная боль в ногах
  • Кожа на одних участках теплее, чем на других
  • Кожа над повреждённой веной покраснела, побледнела или посинела

Тромбы формируются и в руках, но крайне редко.

 

Восходящий тромбофлебит

Так называется разновидность заболевания, которая движется к паховой области, поражая всё новые и новые сосуды.

Под ударом глубокие вены.

Восходящий тромбофлебит опасен тем, что часто вызывает эмболию лёгких.

Основные симптомы:

  • Чувство слабости
  • Боль в ногах
  • Повышение температуры
  • Покраснение кожи вокруг повреждённых сосудов
  • Отёки ноги

Любой из признаков болезни — повод для обращения к флебологу.

Но ещё опаснее острый восходящий тромбофлебит. И не без причины —воспаление очень быстро переходит с поверхностных сосудов на глубокие. С лечением тянуть нельзя. Иначе кровоток пациента скоро заполнят осколки тромбов, которые ищут новое место жительства, а жизненно важные органы точно не обрадуются такому соседству.

 

Тромбофлебит при беременности

Проблемы с сосудами при беременности нельзя в полной мере назвать разновидностью тромбофлебита. Просто во время вынашивания ребёнка и некоторое время после его рождения повышен риск воспаления и тромбоза вен.

Боль.

Основной симптом болезни у беременных. Также возникает покраснение и припухлость кожи рядом с больными сосудами.

Хотя тромбофлебит атакует беременных чаще, чем других людей, его случаи редки — 1-2 на 1000 беременностей. Риск мал.

Но если вам не повезло, то проконсультируйтесь с флебологом насчёт лечения тромбофлебита при беременности. Он выпишет противовоспалительные или даже кроверазжижающие препараты.

 

Первые признаки тромбофлебита

Да, мы уже рассказали о симптомах заболевания, но для лечения необходимо как можно раньше обратиться к врачу. Поэтому повторим их.

Главные признаки тромбофлебита нижних конечностей:

  • Боль
  • Повышение температуры на отдельном участке кожи
  • Припухлость
  • Покраснение
  • Чувствительность кожи

Лёгкие симптомы. Не доставляют сильного дискомфорта и о них легко забыть. Но каждый день, когда вы позволяете болезни развиваться, приближает смертельно опасные осложнения.

Пожалуйста, не откладывайте визит к флебологу, если у вас появятся симптомы тромбофлебита — так вы легко избавитесь от заболевания без хирургического вмешательства и длительного лечения.

 

Диагностика тромбофлебита

Врачи начинает диагностику с осмотра ног. Иногда внешних признаков достаточно, чтобы выявить заболевание.

Иногда.

К сожалению, болезнь выявляют по характерным симптомам. Но многих пациентов с тромбофлебитом глубоких вен она протекает бессимптомно. Как быть?

Для подтверждения или исключения заболевания в диагностике тромбофлебита нижних конечностей используется два метода:

  • Анализ крови на уровень D димера

Когда в крови формируются тромбы, организм вырабатывает специальное вещество — D димер, которое расщепляет сгустки крови. Анализ не точен. Он указывает на тромбы, но они образуются не только при тромбофлебите. Зато отрицательный результат исключает все остальные заболевания, а положительный указывает на необходимость другого исследования.

 

  • Ультразвуковое сканирование

Флеболог использует специальное устройство для проверки сосудов с помощью высокочастотных звуковых волн. Они проходят через вены и отражаются назад, а на экране появляется подробное изображение. Видны все повреждения сосудов. Ещё врач измеряет скорость кровотока и определяет, насколько сильно тромбы мешают движению крови. Потом он расшифровывает результаты исследования и ставит диагноз.

Проверка вен на тромбофлебит — безопасная и безболезненная процедура. К ней легко подготовиться. Просто не курите за 2 часа до диагностики, поскольку никотин сужает сосуды и снижает точность исследования.

 

Методы лечения тромбофлебита

Врач выбирает метод борьбы с болезнью в зависимости от её местоположения и степени тяжести. Хирургическое лечение тромбофлебита нужно редко — только, когда поражена большая часть вены.

Обычно не всё так плохо.

Флеболог диагностирует болезнь и назначает лечение тромбофлебита без операции. Пациент принимает специальные препараты, регулярно ходит на обследование и благополучно выздоравливает.

Основные методы против тромбофлебита:

  • Кроверазжижающие препараты

Останавливают рост тромбов. Сгусток крови не увеличивается, и потому его осколки не попадают в кровоток, не разносятся по другим органам.

 

  • Лекарства против тромбов

Эти препараты постепенно растворяют сгустки крови.

 

  • Компрессионный трикотаж

Специальное бельё, которое давит на ноги, а значит и на сосуды. Ноги не опухают, а вероятность осложнений уменьшается.

 

Если пациенту противопоказаны кроверазжижающие препараты, то врачи вставляют в вену фильтрующее приспособление. Против тромбов. Фильтр пропускает обычную кровь, но останавливает твёрдые сгустки — до выздоровления. Потом его вынимают.

 

  • Удаление вены

Не все сосуды можно спасти — некоторые поражены болезнью настолько сильно, что постоянно болят. Их убирают разными методами. В одних случаях флебололи выполняют лечение тромбофлебита лазером, в других — склеротерапию. Врач решает, какой метод более эффективен для конкретного пациента.

Тромбофлебит поверхностных и глубоких сосудов флебологи обычно устраняют разными способами.

 

Лечение тромбофлебита глубоких вен

Почти всегда врачи выписывают препараты для разрушения тромбов.

Это необходимо.

Сгустки крови в глубоких венах часто вызывает лёгочную эмболию. Поэтому их нужно быстро растворить и лучше всего использовать именно такие лекарства.

Иногда вместе с приёмом препаратов в сосуды устанавливают фильтр. Чтобы оттянуть время. Фильтр задерживает тромбы, пока лекарство полностью их не уничтожит. Зачем его вытаскивают.

Для закрепления результата пациент всё время носит компрессионный трикотаж.

 

Лечение тромбофлебита поверхностных вен

Мы упоминали — этот вид болезни не очень опасен и обычно исчезает за пару недель. Но есть и риск. Тромбофлебит поверхностных вен нередко переходит на глубокие сосуды.

Для борьбы с заболеванием флебологи прописывают нестероидные противовоспалительные препараты и компрессионный трикотаж.

 

Профилактика тромбофлебита

К сожалению, не все причины болезни можно предотвратить. Лишь отдельные. Вот несколько простых советов, которые помогут избежать формирования тромбов и улучшат кровообращение:

  • Чаще прогуливайтесь

Если долгое время сидите или лежите без движения, каждый час нужно вставать и немного ходить. Во время долгих поездок на машине регулярно останавливайтесь у обочины и бродите рядом с автомобилем.

 

  • Двигайте ногами

Когда сидите перед компьютером или за столом ежечасно разминайте ноги — приподнимайтесь на носки и медленно опускайте пятку вниз. Повторите 10 раз.

 

  • Носите свободную одежду

Она не обтягивает тело и не затрудняет кровообращение.

 

  • Пейте больше жидкости

Обезвоживание увеличивает густоту крови, а чем больше неалкогольных напитков вы пьёте, тем реже образуются тромбы.

Ничего сложного. Следуйте этим советам — вы снизите риск тромбофлебита и поможете венам перекачивать кровь к сердцу.

 

Врачи «Института Вен» диагностируют тромбофлебит за 30 минут или быстрее

Зачем обращаться именно в эту клинику?

Конечно, вы можете обследовать вены у любого флеболога. Рядом с домом. Или в той поликлинике, куда вы ходите по ОМС. Или даже в крупном медицинском центре, о котором вам рассказали знакомые. Вариантов много.

Мы просто расскажем о нашей клинике, а дальше судите сами — идти к нам или нет.

Успешная диагностика тромбофлебита зависит от разных факторов. От опыта врачей. От оборудования.

В «Институте Вен» ультразвуковое сканирование вен проводится на цифровых системах Toshiba APLIO. Устройство показывает все части сосудов — венозные стенки, клапаны и любые повреждения. Потом врач расшифровывает результаты.

Наши флебологи лечат болезни сосудов свыше 20 лет. За это время они успешно прооперировали более 4000 человек, а консервативным лечением вернули к здоровой жизни ещё больше пациентов.

Мы гордимся этим.

У нас работают опытнейшие флебологи Киева и Харькова.

Причем они занимаются не только лечебной, но и научно-исследовательской работой. Хороший пример — Рустем Османов и Оксана Рябинская, которые пишут научные статьи и даже патентуют изобретения в сфере флебологии. Откуда только силы берутся! Число их публикаций уже перевалило за 70 и они не собираются на этом останавливаться.

Наши врачи постоянно участвуют в международных конференциях. Александр Толстов выступает на съездах сосудистых хирургов и ангиологов. Оксана Рябинская — на флебологических форумах. Вот такой у них отдых. А после него они снова возвращаются к бесконечной борьбе за здоровье сосудов.

Приходите в «Институт Вен» для быстрой диагностики и малотравматичного лечения тромбофлебита и других заболеваний.

Врач-хирург высшей категории, флеболог

Опыт работы: 21 год

Врач-хирург высшей категории, флеболог

Опыт работы: 20 лет

Флеболог высшей категории

Опыт работы: 34 года

Дерматолог высш. кат., директор

Опыт работы: 20 лет

Врач-хирург первой категории

Опыт работы: 15 лет

Врач-хирург, флеболог

Опыт работы: 17 лет

Врач-хирург, флеболог

Опыт работы: 5 лет

Врач-хирург первой категории

Опыт работы: 12 лет

Сосудистый хирург, флеболог

Опыт работы: 10 лет

Сосудистый хирург, главный врач

Опыт работы: 11 лет

Сосудистый хирург, флеболог

Опыт работы: 8 лет

Сосудистый хирург, флеболог

Опыт работы: 5 лет

 

Чем опасны тромбы вен нижних конечностей и когда стоит начать лечить

Последствия образования тромба

Благополучный исход событий предусматривает, что тромб рассасывается самостоятельно, а варикозное расширенных вен остается. При этом оставшуюся варикозно расширенную вену можно безболезненно удалить и все будет хорошо.

Если же тромб ныряет в глубокую вену, то происходит не только тромбофлебит поверхностных вен, но и тромбоз глубоких вен, который несет за собой ряд негативных последствий:

  • После того, как тромб рассасывается, в глубоких венах может развиться так называемая посттравматическая болезнь, которая сопровождается отеком, распиранием конечностей, сильной болью.
  • Если тромб остается в глубоких венах, то возникает тромбоэмболия легочной артерии. При этом тромб попадает в легочную артерию. Это серьезное заболевание, которое может привести к летальному исходу.

Если наблюдается тромбофлебит поверхностных вен острой формы, можно заметить жесткое красное, уплотнение под кожей самой кожей, оно чувствительное к прикосновениям. Когда затронута глубокая вена, нога может болеть и опухнуть. Чем дольше вы не будете обращаться к флебологу, тем хуже последствия образования тромба.

Окклюзивный и неокклюзивный тромбоз

Также может развиваться окклюзивный и неокклюзивный тромбоз. Первый возникает, когда просвет вены полностью заполнен тромботическими массами. Выражается такая патология в побледнении кожных покровов, отсутствии пульсации, болях. Соответственно неокклюзивный – когда просвет заполнен не полностью.

Нужно серьезно относиться к ситуации, не заниматься самолечением. Выбор ничего не делать при наличии тромба — это фатальный путь, который ни один врач не посоветует. Ответственное отношение к собственному здоровью и здоровый образ жизни – залог профилактики любого заболевания. Профессиональная команда наших специалистов сможет найти правильный индивидуальный подход к каждому пациенту и назначить необходимое лечение.

Тромбофлебит поверхностных сосудов нижних конечностей — причины, симптомы и лечение — Медкомпас

Тромбофлебит поверхностных сосудов нижних конечностей

Флебит – это острое или хроническое воспаление венозной стенки. В зависимости от глубины поражения вен выделяют поверхностный и глубокий флебит.

Тромбофлебит сопровождается образованием тромба в пораженной вене. Заболевания преимущественно поражают вены нижних конечностей, однако могут наблюдаться и в сосудах иной локализации.

Тромбофлебит является более серьезным заболеванием, так как тромб может полностью перекрыть просвет сосуда, оторваться и с током крови закупорить легочную артерию.

Симптомы болезни

При остром флебите поверхностных вен, последние становятся напряженными и болезненными. Кожа над ними краснеет и уплотняется. Иногда по ходу пораженных вен возникают красноватые полосы. Может наблюдаться местная и общая гипертермия (повышение температуры), которая длится не более 5ти дней.

При хроническом течении заболевания картина более сглажена.

При присоединении тромбоза могут наблюдаться сильные мышечные боли в конечностях, их отечность. Боль усиливается при пальпации, движении, при длительной ходьбе и стоянии.

При флебите воротной вены (пилефлебите) наблюдается выраженная картина гнойной интоксикации. Резко ухудшается состояние больного, у него появляется слабость, головная боль, рвота, сильные боли в правом подреберье, нарастает желтуха. Температура тела значительно повышается. Пилефлебит – заболевание опасное для жизни.

Причины болезни

Наиболее частой причиной возникновения поверхностного флебита является внутривенное введение лекарственных препаратов, катетеризация и другие травмы сосудов.

Кроме того флебит может стать осложнением варикозного расширения вен. Абсцессы и различные инфицированные раны могут провоцировать развитие заболевания.

Фактором риска развития тромбофлебита является длительное обездвиживание, которое сопровождается застоем крови и формированием сгустка.

Воспалительные заболевания, лишний вес, курение, гормональные нарушения, беременность, роды и другие гинекологические операции также являются провоцирующими факторами.

Диагностика

Диагностика флебита и тромбофлебита не составляет особых трудностей, так как имеет достаточно четкую клиническую картину. Врач флеболог или сосудистый хирург узнает жалобы, время появления первых симптомов и возможные факторы риска. С помощью осмотра врач определяет участки гиперемии без четких границ по ходу вены, кожа над которыми имеет повышенную температуру. При пальпации можно определить плотный, продолговатый, болезненный тяж. Так же можно почувствовать местный отек подкожной клетчатки. Цвет кожных покровов зависит от продолжительности заболевания, и может варьировать от красноватого, до синюшного и коричневого.

Подтверждается диагноз инструментальными и лабораторными методами исследования.

Лабораторные исследования, имеющие значение это:

  • Общий анализ крови
  • Биохимический анализ крови
  • Коагулограмма.

Максимально информативным является ультразвуковое сканирование сосудов с цветным картированием кровотока. Исследование показывает направление и скорость кровотока, который закодирован различными цветами. Кроме того, метод позволяет детально изучить анатомические изменения кровеносного русла, определить состояние глубоких и поверхностных вен, их стенок, клапанов, наличие и величину тромботических масс. Исследование также показывает риск эмболии легочной артерии, что непосредственно определяет тактику лечения.

Рентгенконтрастная флебография имеет важное диагностическое значение для определения верхушки тромба при распространении тромбоза на нижнюю полую и подвздошные вены.

Осложнения

Осложнения поверхностного тромбофлебита развиваются довольно редко, однако их серьезность не позволяет игнорировать этот факт. Наиболее частые из них:

  • Гиперпигментация кожи над пораженным сосудом
  • Распространение инфекции в подкожной клетчатке – целлюлит
  • Сепсис
  • Тромбоз глубоких вен
  • Тромбоэмболия легочной артерии
  • Стрептококковый лимфангиит.

Лечение болезни

Лечение флебитов проводится консервативным и хирургическим методом.

Наиболее эффективно медикаментозное и местное лечение в остром периоде заболевания. Применяется эластичное бинтование конечностей, бандаж, компрессионные чулки или гольфы. Хороший обезболивающий эффект дает местное охлаждение. Из фармацевтических препаратов применяются нестероидные противовоспалительные препараты, дезагреганты, флеботоники и антикоагулянты.

Хирургический метод лечения должен рассматриваться при переходе тромбоза на глубокие вены, при восходящем тромбофлебите стволов подкожных вен.

Текущее лечение поверхностного тромбофлебита нижней конечности — Servier

Скачать этот выпуск Вернуться к резюме

Афанасиос Д. ГИАННУКАС

Профессор сосудистой хирургии,
Медицинский факультет Университета Фессалии
Заведующий отделением сосудистой хирургии,
Университетская больница Ларисы, Лариса,
Греция

РЕФЕРАТ

Поверхностный тромбофлебит — это проявление тромбоза, поражающего поверхностную венозную систему нижней конечности.Информация о нем часто занижается, и он считается несущественным. В некоторых случаях он может сочетаться с тромбозом глубоких вен или распространяться от поверхностной системы к глубоким венам, увеличивая риск таких осложнений, как тромбоэмболия легочной артерии. Диагностика с помощью ультразвукового сканирования необходима для исключения тромбоза глубоких вен и подтверждения степени поверхностного тромбофлебита. Когда поверхностный тромбофлебит сосуществует с тромбозом глубоких вен или когда поражен основной ствол подкожных вен в непосредственной близости от стыков, следует начать лечение низкомолекулярными гепаринами.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ ПРЕЗЕНТАЦИЯ И

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ

Частота поверхностного тромбофлебита (STP) в общей популяции колеблется от 3% до 11%, 1-5 , хотя это считается заниженной оценкой, поскольку только в более симптоматических случаях обращаются за медицинской помощью. Средний возраст появления STP составляет 60 лет 3,6-12 , и чем старше пациент, тем меньше факторов риска, необходимых для его развития. 11,13 STP чаще (50% -70%) встречается у женщин, и распространенность увеличивается с возрастом. 3,6,7,11,12,14-21

STP вовлекает большую подкожную систему чаще (60-80%), чем меньшую подкожную систему (10-20%). 3,11,22,23 Когда STP развивается у пациентов с варикозным расширением вен, он ограничивается варикозными притоками, а не подкожными стволами. 3,14 Распространенность STP у пациентов с варикозным расширением вен колеблется от 4% до 59%; 3,11,14,15,23 двусторонняя СПТ встречается у 5-10% пациентов. 3,6,11,23,24 Несколько факторов, включая ожирение, 3,25-31 возраст и дефицит протеина S, связаны с SPT у пациентов с варикозным расширением вен. 32

Развитие STP при отсутствии варикозного расширения вен относительно редко (5-10% всех случаев) 11,12,33 , и в его этиологию вовлечены различные состояния, включая аутоиммунные заболевания (болезнь Бехчета, Бюргера и Мондора). болезнь), 5,6,16 злокачественная опухоль, 5,6,16,25,34-36 тромбофилия, 4-6,8,16,17,26,37-45 механическая или химическая травма или травма (венозная инфузия, введение катетера), 16 лучевое поражение, 16 и бактериальные или грибковые инфекции. 16 Факторы риска те же, что и для развития тромбоза глубоких вен (ТГВ) 17,27 и включают в себя тромботические события в анамнезе, 46-48 беременность, 49,50 использование оральных контрацептивов и заместительная гормональная терапия, иммобилизация, 18,29,30,31,51 ожирение, недавние операции 18,52 и травмы, 18,51 и склеротерапия. 53,54

Поскольку STP может сосуществовать с DVT у 6% -53% пациентов с STP 5,9,11,14,15,19,23,55-66 , важно выполнить дуплексное сканирование, чтобы исключить DVT и подтвердить наличие STP и его степень.Распространение тромба из поверхностной системы в глубокие вены может происходить через сафено-бедренные и подкожно-подколенные переходы и перфорирующие вены (, рис. 1, ). Расширение от большой подкожной вены (БПВ), особенно когда поражен сегмент выше колена, в бедренную вену является наиболее частым сценарием 23 и встречается в 17% -19% случаев. Когда STP влияет на нижний сегмент колена GSV (, рис. 2, ), связь с DVT сообщается только в 4-5% случаев. 10,27,57 Следует отметить, что STP может быть фактором риска развития и рецидива ТГВ. 3,5,11,22,67,68

<
Рис. 1. Тромб в большой подкожной вене, доходящий до
общей бедренной вены через подкожно-бедренное соединение.


Рис. 2. Тромбированное варикозное расширение вен голени.

В литературе частота случаев тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с STP варьируется от 1.От 5% до 33%. 5,7,11,12,19,23,62,65,69,70 STP также является фактором риска рецидива тромбоэмболии легочной артерии. 3,5,11,22,68 Легочная эмболия чаще встречается, когда тромбоз ограничивается БПВ выше колена (18%), по сравнению с тромбозом, ограниченным короткой подкожной веной (4%). 23 Однако неясно, является ли легочная эмболия, связанная с STP, результатом тромба в поверхностных венах или после его прогрессирования в глубокую венозную систему. 3

STP может развиться во время беременности, но из-за очень низкой распространенности (0.05-0,1%) неясно, существует ли этиологическая связь. 3,17,49,50,71-73 Однако проблема может быть недооценена, поскольку опубликованная литература включает только пациентов с симптомами. 49,50

Типичная клиническая картина STP включает местную боль, тепло, эритему и отек, при этом поверхностная вена становится твердой, как пуповина. 3,6,33,74 Здесь важно повторить значение дуплексного ультразвука для подтверждения STP, оценки степени тромба ( рисунки 3 и 4 ), исключения DVT и для последующего наблюдения. 5,6,9,10,20,23,35,55,58-63,75


Рис. 3. Тромбированный большой подкожный ствол бедра:
А. без компрессии, Б. с компрессией. Вена
несжимаемая и расширенная, содержит эхолюцентный материал (свежий тромб
).


Рис. 4. Большая подкожная вена со старым тромбом
, характеризующаяся наличием реканализации и эхогенного материала
внутри ее просвета.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение STP сильно варьируется в клинической практике.Среди 634 пациентов в исследовании POST, проспективном эпидемиологическом исследовании, проведенном во Франции, лечение включало антикоагулянты в терапевтических или профилактических дозах, антагонисты витамина К, эластичные чулки, местное или пероральное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и хирургическое вмешательство. 11

В рандомизированном исследовании 562 пациентов было обнаружено, что нефракционированный гепарин, низкомолекулярный гепарин (НМГ) и антагонисты витамина К обладают равной эффективностью и превосходят эластичную компрессию или лигирование смывом в сочетании с эластичной компрессией с точки зрения расширения STP на 3 месяца. 16

Рандомизированное двойное слепое исследование 427 пациентов 52 , в котором сравнивали НМГ (эноксапарин 40 мг и 1,5 мг / кг) с НПВП (теноксикам) или только эластичными чулками в течение 10 дней, показало, что профилактическая доза НМГ (эноксапарин 40) мг) было наиболее эффективным лечением. Подобные результаты были получены в другом открытом рандомизированном исследовании с участием 117 пациентов. 76

Использование высоких доз нефракционированного гепарина два раза в день, по-видимому, превосходит профилактические дозы, но уступает НМГ в профилактических или терапевтических дозах. 77-79 Систематический обзор показал, что как НМГ, так и НПВП значительно снижали частоту распространения или рецидивов STP примерно на 70% по сравнению с плацебо, и оба имели сходную эффективность и безопасность. 80

Испытание CALISTO было международным рандомизированным двойным слепым плацебо-контролируемым испытанием с участием 3002 пациентов 12 , в котором сравнивали подкожное введение фондапаринукса 2,5 мг один раз в день в течение 45 дней с плацебо. В число участников входили госпитализированные или негоспитализированные пациенты 18 лет и старше с острым симптоматическим STP нижних конечностей, длиной не менее 5 см, что подтверждено компрессионной ультрасонографией.Критерии исключения: интервал между появлением симптомов и запланированной рандомизацией более 3 недель; лечение рака в течение предыдущих 6 месяцев; наличие симптоматического или бессимптомного ТГВ; документально подтвержденная симптоматическая тромбоэмболия легочной артерии; STP, связанный со склеротерапией или установкой внутривенного катетера; STP расположен в пределах 3 см от сафенофеморального перехода; и ТГВ или тромбоэмболия легочной артерии в течение предыдущих 6 месяцев. Пациенты также были исключены, если они получали антитромботическое средство (кроме аспирина в дозе ≤325 мг в день) более 48 часов или НПВП более 72 часов в качестве лечения текущего эпизода; если, по мнению исследователя, потребовалась перевязка сафенофеморального перехода; если они перенесли серьезную операцию в течение предыдущих 3 месяцев; если были условия, которые могли вызвать предрасположенность к кровотечению, включая клиренс креатинина <30 мл / мин, количество тромбоцитов <100000 / мм 3 ; и все беременные женщины.

Первичный результат эффективности (совокупность смерти от любой причины или симптоматической тромбоэмболии легочной артерии, симптоматического ТГВ или симптоматического распространения на сафенофеморальное соединение или симптоматический рецидив тромбоза поверхностных вен на 47 день) наблюдался у 0,9% пациентов в группе фондапаринукса и 5,9% в группе плацебо ( P <0,001). Частота тромбоэмболии легочной артерии или ТГВ была на 85% ниже в группе фондапаринукса. Аналогичное снижение риска наблюдалось на 77-й день. Никакой разницы в отношении большого кровотечения между двумя группами не наблюдалось.Однако в связи с этим исследованием было высказано несколько опасений, особенно при применении такого лечения к любому STP, из-за высокой стоимости терапии. 81

Хирургическое лечение в сочетании с эластичными чулками снижает частоту венозной тромбоэмболии и прогрессирования STP по сравнению с использованием только эластичных чулок. 80 Другой обзор, в котором хирургическая терапия сравнивалась с антикоагулянтной терапией, показал схожую скорость прогрессирования STP, но частота венозной тромбоэмболии и осложнений была выше при хирургическом вмешательстве. 82 В другом исследовании не наблюдалось разницы между хирургическим вмешательством и 4-недельной терапией эноксапарином. 83

Антибиотики бесполезны при лечении STP. 33,84 , если только причина тромбоза не является вторичной по отношению к постоянному внутривенному катетеру.

Гирудоиды и некоторые местные средства (крем с пироксикамом, пластырь с пироксикамом) улучшают местные симптомы, уменьшая боль и местные воспалительные симптомы, но информации о прогрессировании ТГВ нет. 80,85-87 Сообщалось, что местное применение гепарина оказывает влияние на симптомы, сравнимые с НМГ. 88 При переносимости эластичные чулки традиционно используются в качестве дополнительного лечения вместе с антикоагулянтами 6,16,33,52,89

Таким образом, все пациенты с STP должны пройти двустороннее дуплексное сканирование для исключения DVT. Что касается лечения, эффективными методами лечения являются НМГ в промежуточных дозах в течение по крайней мере 1 месяца или фондапаринукс в дозе 2,5 мг в день в течение минимум 4 недель.Хирургия не более эффективна, чем НМГ, но когда тромб находится близко к подкожно-бедренному или подкожно-подколенному переходу, оба варианта являются приемлемыми вариантами в зависимости от характеристик пациента и предпочтений лечащего врача. Для изолированного STP в нижнем сегменте колена, ограниченного варикозным расширением вен, местное применение гепариноидов, НПВП и эластичных чулок является приемлемым вариантом лечения.

ССЫЛКИ
1. Widmer LK, Stahelin HB, Nissen C, et al.Venen-Arterienkrankheiten, koronare Herzkrankheit bei Berufstatigen: Prospektiv epidemiologishe Untersuchung. Basler studie I-III 1953-1978 гг. Берн, Швейцария: Хубер; 1981.
2. Кун В.В., Уиллис П.В. III, Келлер Дж. Б.. Венозная тромбоэмболия и другие венозные заболевания в исследовании здоровья сообщества Текумсе. Тираж . 1973; 48: 839-846.
3. Леон Л., Яннукас А., Додд Д. и др. Клиническое значение тромбоза поверхностных вен. евро J Vasc Endovasc Surg .2005; 29: 10-17.
4. Schonauer V, Kyrle PA, Weltermann A, et al. Поверхностный тромбофлебит и риск рецидива венозной тромбоэмболии. J Vasc Surg . 2003; 37: 834-838.
5. Decousus H, Bertoletti L, Frappé P, et al. Последние данные в области эпидемиологии, диагностики и лечения тромбоза поверхностных вен. Тромб Рес . 2011; 127 (приложение 3): S81-S85.
6. Decousus H, Epinat M, Guillot K, Quenet S, Boissier C, Tardy B.Тромбоз поверхностных вен: факторы риска, диагностика и лечение. Curr Opin Pulm Med 2003; 9: 393-397.
7. Золлингер Р.В., Уильямс Р.Д., Бриггс Д.О. Проблемы диагностики и лечения тромбофлебита. Арк Сург . 1962; 85: 34-40.
8. Hanson JV, Ascher E, DePippo P, et al. Тромбофлебит подкожной вены (СВТ): обманчиво доброкачественное заболевание. J Vasc Surg . 1998; 27: 677-680.
9. Ascer E, Lorensen E, Pollina RM, et al.Предварительные результаты неоперативного лечения тромбофлебита сафено-бедренного перехода. J Vasc Surg . 1995; 22: 616-621.
10. Chengelis DL, Bendick PJ, Glover JL, et al. Развитие тромбоза поверхностных вен до глубоких вен. J Vasc Surg . 1996; 24: 745-749.
11. Decousus H, Quere I, Presles E, et al. Исследовательская группа POST (проспективный обсервационный поверхностный тромбофлебит). Тромбоз поверхностных вен и венозная тромбоэмболия: большое проспективное эпидемиологическое исследование. Энн Интерн Мед. 2010; 152: 218-224.
12. Decousus H, Prandoni P, Mismetti P, et al. CALISTO Study Group. Фондапаринукс в лечении тромбоза поверхностных вен нижних конечностей. N Engl J Med . 2010; 363: 1222-1232.
13. Rosendaal FR. Тромбоз у молодых: эпидемиология и факторы риска. Акцент на венозный тромбоз. Тромб Хемост . 1997; 78: 1-6.
14. Lofgren EP, Lofgren KA. Хирургическое лечение поверхностного тромбофлебита. Хирургия . 1981; 90: 49–54.
15. Husni EA, Williams WA. Поверхностный тромбофлебит нижних конечностей. Хирургия. 1982; 91: 70-74.
16. Белкаро Г., Николаидес А.Н., Эрричи Б.М. и др. Поверхностный тромбофлебит ног: рандомизированное контролируемое катамнестическое исследование. Ангиология . 1999; 50: 523-529
17. Martinelli I, Cattaneo M, Taioli E, et al. Генетические факторы риска тромбоза поверхностных вен. Тромб Хемост .1999; 82: 1215-1217.
18. Жилле Дж. Л., Перрин М., Кайман Р. Тромбозы суперфицинальных венозных мембран: исследование перспективных пациентов для 100 пациентов. Дж Мал Васк . 2001; 26: 16-22.
19. Унно Н., Мицуока Х., Учияма Т. и др. Поверхностный тромбофлебит нижних конечностей при варикозном расширении вен. Surg Сегодня . 2002; 32: 397-401.
20. Марчиори А., Мосена Л., Прандони П. Тромбоз поверхностных вен: факторы риска, диагностика и лечение. Семенной тромб Hemost . 2006; 32: 737-743.
21. Binder B, Lacker HK, Salmhofer W, et al. Связь между тромбозом поверхностных вен и тромбозом глубоких вен нижних конечностей. Арка Дерматол . 2009; 145: 753-757.
22. Decousus H, Leizorovicz A. Поверхностный тромбофлебит ног: еще есть чему поучиться. Дж. Тромб Хемост . 2005; 3: 1149-1151.
23. Lutter KS, Rerr TM, Roedersheimer R, et al. Поверхностный тромбофлебит диагностируется методом дуплексного сканирования. Хирургия . 1991; 100: 42-46.
24. Barrelier MT. Суперсильные венозные тромбы. Actualités Vasculaires Internationales . 1993, 17: 7-9.
25. Cesarone MR, Belcaro G, Agus G, et al. A. Ведение тромбоза и тромбофлебита поверхностных вен: статус и мнение экспертов. Ангиология . 2007; 58: 7С-15С.
26. De Moerloose P, Wutschert R, Heinzmann M, et al. Тромбоз поверхностных вен нижней конечности: влияние фактора V Лейдена, фактора II G20210A и избыточной массы тела. Тромб Хемост . 1998; 80: 239-241.
27. Quenet S, Laporte S, Decousus H, et al. Факторы, позволяющие прогнозировать венозные тромботические осложнения у пациентов с изолированным тромбозом поверхностных вен. J Vasc Surg . 2003; 38: 944–949.
28. Rosito GA, D’Agostino RB, Massaro J, et al. Связь между ожирением и протромботическим состоянием: исследование Framingham Offspring. Тромб Хемост . 2004; 91: 683-689.
29. Hansson PO, Eriksson H, Welin L, et al.Курение и ожирение. Факторы риска венозной тромбоэмболии у мужчин среднего возраста: «Исследование мужчин 1913 года рождения». Арк Интер Мед . 1999; 159: 1886-1890.
30. Stein PD, Beemath A, Olson RE. Ожирение как фактор риска венозной тромбоэмболии. Ам Дж. Мед. . 2005; 118: 978-980.
31. Дарвалл К.А., Сэм Р.К., Сильверман С.Х. и др. Ожирение и тромбоз. евро J Vasc Endovasc Surg . 2007; 33: 223-233.
32. Каратанос С.Х., Сфироэрас Г., Драку А. и др.Тромбоз поверхностных вен у пациентов с варикозным расширением вен: роль факторов тромбофилии, возраст и масса тела. евро J Vasc Endovasc Surg . 2012; 43: 355-358.
33. Жилет Ж.Л., Аллаерт Ф.А., Перрин М. Поверхностный тромбофебит не варикозных вен нижних конечностей. Проспективный анализ у 42 пациентов. Дж Мал Васк . 2004; 29: 263-272.
34. Naschitz JE, Kovaleva J, Shaviv N, et al. Сосудистые расстройства, предшествующие диагностике рака: определение причинно-следственной связи на основе руководящих принципов Брэдфорд-Хилла. Ангиология . 2003; 54: 11-17.
35. Barrellier MT. Поверхностные венозные тромбозы ног. Флебология . 1993; 46: 633-639.
36. Krause U, Kock HJ, Kroger K, et al. Профилактика тромбоза глубоких вен, связанного с поверхностным тромбофлебитом голени, путем ранней перевязки подкожной вены. Vasa . 1998; 27: 34-38.
37. Samlaska CP, James WD. Поверхностный тромбофлебит. I. Первичные гиперкоагуляционные состояния. Дж. Академик Дерматол . 1990; 22: 975-989.
38. De Godoy JM, Batigalia F, Braile M. Поверхностный тромбофлебит и антикардиолипиновые антитела — сообщение об ассоциации. Ангиология . 2001; 52: 127–129.
39. Engesser L, Broekmans AW, Briet E, et al. Наследственный дефицит белка S: клинические проявления. Энн Инт Мед. . 1987; 106: 677-682.
40. Pabinger I, Schneider B. Тромботический риск при наследственной недостаточности антитромбина III, протеина C или протеина S.Совместное ретроспективное исследование. Gesellschaft fur Thrombose- und Hamostasefroschung (GTH) Исследовательская группа по естественным ингибиторам. Артериосклер Тромб Vasc Biol . 1996; 16: 742-748.
41. Де Годой JM, Braile DM. Дефицит протеина S при повторяющемся поверхностном тромбофлебите. Clin Appl Thromb Henost . 2003; 9: 61-62.
42. Горти С., Паттон-Адкинс Дж., ДаЛанно М. и др. Тромбоз поверхностных вен нижних конечностей: анализ факторов риска, рецидивов и роли антикоагулянтов. Васк Мед . 2004; 9: 1-6.
43. Caprini JA, Goldshteyn S, Glase CJ, et al. Тестирование на тромбофилию у пациентов с венозным тромбозом. евро J Vasc Endovasc Surg . 2005; 30: 550-555.
44. Леон Л.Р., Лабропулос Н. Тромбоз поверхностных вен и состояния гиперкоагуляции: доказательства. Persp Vasc Surg Endovasc Ther . 2005; 17: Т1-Т4.
45. Милио Г., Сирагуса С., Мина С. и др. S. Поверхностный венозный тромбоз: преобладание общих генетических факторов риска и их роль в распространении по глубоким венам. Тромб Рес . 2008; 123: 194-199.
46. Scurr JH, Machin SJ, Bailey-King S и др. Частота и профилактика бессимптомного тромбоза глубоких вен при дальних перелетах: рандомизированное исследование. Ланцет . 2001; 357: 1485-1489.
47. Cesarone MR, Belcaro G, Nicolaides AN, et al. Профилактика венозного тромбоза на дальних рейсах с помощью таблеток Flite: рандомизированное контролируемое исследование LONFLIT-FLITE. Ангиол . 2003; 54: 531-539.
48. Clarke M, Hopewell S, Juszczak E, et al.Компрессионные чулки для предотвращения тромбоза глубоких вен у пассажиров авиакомпаний. Кокрановская база данных Syst Rev . 2006; 19 апреля; (2): CD004002.
49. Джеймс К.В., Лор Дж. М., Дешмук Р. М. и др. Венозные тромботические осложнения беременности. Cardiovasc Surg . 1996; 4: 777-782.
50. McColl MD, Ramsay JE, Tait RC, et al. Тромбоз поверхностных вен: частота, связанная с беременностью, и преобладание тромбофилических дефектов. Тромб Хемост .1998; 79: 741-742.
51. Samlaska CP, James WD. Поверхностный тромбофлебит. II. Вторичные гиперкоагуляционные состояния. Дж. Академик Дерматол . 1990; 23: 1-18.
52. Исследовательская группа STENOX: рандомизированное двойное слепое сравнение низкомолекулярного гепарина, нестероидных противовоспалительных средств и плацебо при лечении тромбоза поверхностных вен. Arch Intern Med . 2003; 163: 1657-1663.
53. Икеда М., Камбаяси Дж., Ивамото и др.Активация гемостаза при склеротерапии варикозно расширенных вен нижних конечностей. Тромб Рес . 1996; 82: 87-95.
54. Белкаро Г, Герулакос Г, Николаидес АН. Склеротерапия и пенная склеротерапия при заболеваниях вен: руководство по EVF. Турин, Италия: Minerva Medica ; 2002.
55. Пуллиам К.В., Барр С.Л., Юинг А.Б. Дуплексное сканирование вен в диагностике и лечении прогрессирующего поверхностного тромбофлебита. Анн Васк Сург . 1991; 5: 190-195.
56. Plate G, Эклоф Б., Дженсен Р. и др. Тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии и неотложные операции при тромбофлебите длинной подкожной вены. Акта Чир Сканд . 1985; 151: 241-244.
57. Бергквист Д., Ярошевский Х. Тромбоз глубоких вен у пациентов с поверхностным тромбофлебитом голени. BMJ 1986; 292: 658-659.
58. Skillman JJ, Kent KC, Porter DH, et al. Одновременное возникновение поверхностного и глубокого тромбофлебита нижней конечности. J Vasc Surg . 1990; 11: 818-824.
59. Прунтьос П., Бастунис Э., Хаджиниколау Л. и др. Тромбоз поверхностных вен нижних конечностей сосуществует с тромбозом глубоких вен. Флебографическое исследование 57 пациентов. Инт Ангиол . 1991; 10: 63-65.
60. Lohr JM, McDevitt DT, Lutter KS, et al. Оперативное лечение большого подкожного тромбофлебита с вовлечением сафено-бедренного перехода. Am J Surg . 1992; 164: 269-275.
61. Jorgensen JO, Hamel KC, Morgan AM, et al. Заболеваемость тромбозом глубоких вен у пациентов с поверхностным тромбофлебитом нижних конечностей. J Vasc Surg . 1993; 18: 70-73.
62. Блюменберг Р.М., Бартон Э., Гельфанд М.Л. и др. Скрытый тромбоз глубоких вен, осложняющий поверхностный тромбофлебит. J Vasc Surg . 1998; 27: 338-343.
63. Bounameaux H, Reber-Wasem MA. Поверхностный тромбофлебит и тромбоз глубоких вен. Спорная ассоциация. Арк Интернэшнл Мед . 1997; 157: 1822-1824.
64. Murgia AP, Cisno C, Pansini GC, et al. Хирургическое лечение восходящего тромбофлебита подкожной вены. Инт Ангиол . 1999; 18: 3430-3437.
65. Sobreira ML, Maffei FH, Yoshida WB, et al. Распространенность тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии при поверхностном тромбофлебите нижних конечностей: проспективное исследование 60 случаев. Инт Ангиол . 2009; 28: 400-408.
66. Galanaud JP, Genty C, Sevestre MA, et al.Факторы прогнозирования одновременного тромбоза глубоких вен и симптоматического рецидива венозной тромбоэмболии в случае тромбоза поверхностных вен. Исследование OPTIMEV. Тромб Хемост . 2010; 105: 31-39.
67. Дьюар С., Панфер С. Заболеваемость тромбозом глубоких вен у пациентов с диагнозом поверхностный тромбофлебит после обращения в амбулаторное отделение неотложной помощи глубоких вен. Emerg Med J . 2010; 27: 758-761.
68. Самама М.М., Даль О.Е., Куинлан Д.Д. и др.Количественная оценка факторов риска венозной тромбоэмболии: предварительное исследование для разработки инструмента оценки риска. Haematologica . 2003; 88: 1410-1421.
69. Gjores JE. Хирургическая терапия восходящего тромбофлебита подкожной системы. Ангиология . 1962; 13: 241-243.
70. Verlato F, Zuccheta P, Prandoni P, et al. Неожиданно высокая частота тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с поверхностным тромбофлебитом бедра. J Vasc Surg .1999; 30: 1113-1115.
71. Купелян А.С., Худа МС. Беременность, тромбофлебит и тромбоэмболия: что должен знать каждый акушер. Арка . 2007; 275: 215-217.
72. Ааро Л.А., Джонсон Т.Р., Юргенс Дж.Л. Острый тромбофлебит поверхностных вен, связанный с беременностью. Am J Obstet Gynecol . 1967; 97: 514-518.
73. Cook G, Walker ID, McCall F, et al. Семейная тромбофилия и резистентность к активированному протеину С: тромботический риск во время беременности. Br J Haematol . 1994; 87: 873-875.
74. Kalodiki E, Nicolaides AN. Поверхностный тромбофлебит и низкомолекулярные гепарины. Ангиология . 2002; 53: 659-663.
75. Denzel C, Lang W. Диагностика и терапия прогрессирующего тромбофлебита эпифасциальных вен нижних конечностей. Zentralbl Chir . 2001; 126: 374-378.
76. Titon JP, Auger D, Grange P и др. Терапевтическое лечение тромбоза поверхностных вен с помощью надропарина кальция.Тестирование дозировки и сравнение с нестероидным противовоспалительным средством. Анн Кардиол Анджейол (Париж) . 1994; 43: 160-166.
77. Марчиори А., Верлато Ф., Саббион П. и др. Сравнение высоких и низких доз нефракционированного гепарина для лечения поверхностного тромбофлебита голени. Проспективное контролируемое рандомизированное исследование. Haematologica . 2002; 87: 523-527.
78. Прандони П., Тормене Д., Песавенто Р. Группа следователей Весалио. Высокий vs.низкие дозы низкомолекулярного гепарина для лечения тромбоза поверхностных вен ног: двойное слепое рандомизированное исследование. Дж. Тромб Хемост . 2005; 3: 1152-1157.
79. Wichers IM, Di Nisio M, Buller HR, et al. Лечение тромбоза поверхностных вен для предотвращения тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии; систематический обзор. Haematologica . 2005; 90: 672-677.
80. Ди Нисио М., Уичерс И.М., Миддельдорп С. Лечение поверхностного тромбофлебита голени. Кокрановская база данных Syst Rev . 2012; 14 марта; 3: CD004982.
81. Голдман Л., Гинзберг Дж. Поверхностный флебит и исследования фазы 3.5. N Engl J Med . 2010; 363: 1278-1280.
82. Салливан В., Денк П.М., Соннад С.С. и др. Лигирование в сравнении с антикоагулянтами: лечение поверхностного тромбофлебита выше колена, не затрагивающего систему глубоких вен. Дж. Ам Колл Сург . 2001; 193: 556-562.
83. Лозано Ф.С., Алмазан А. Низкомолекулярный гепарин в сравнении с подкожно-бедренным отключением для лечения большого подкожного тромбофлебита выше колена: проспективное исследование. Васк Эндоваск Сург . 2003; 37: 415-420.
84. Hafner CD, Cranley JJ, Krause RJ, et al. Метод лечения поверхностного тромбофлебита. Хирургия . 1964; 55: 201-206.
85. Бергквист Д., Брункуолл Дж., Дженсен Н. и др. Лечение поверхностного тромбофлебита. Сравнительное испытание плацебо, крема с гирудоидом и геля пироксикама. Энн Чир Гинекол . 1990; 79: 92-96.
86. Мехта П.П., Сагар С., Каккар В.В. Лечение поверхностного тромбофлебита: рандомизированное двойное слепое исследование гепариноидного крема. Br J Med . 1975; 3: 614-616.
87. Виларделл М., Сабат Д., Арнаиз Дж. А. и др. Гепарин для местного применения для лечения острого поверхностного флебита, вызванного постоянным внутривенным катетером. Двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. евро J Clin Pharmacol . 1999; 54: 917-921.
88. Katzenschlager R, Ugurluoglu A, Minar E, et al. Липосомальный гепарин-спрей-гель в сравнении с подкожным низкомолекулярным гепарином у пациентов с тромбозом поверхностных вен: рандомизированное контролируемое открытое многоцентровое исследование. J Kardiol 2003; 10: 1-4.
89. Gorty S, Patton-Adkins J, DaLanno M, et al. Тромбоз поверхностных вен нижних конечностей: анализ факторов риска, рецидивов и роли антикоагулянтов. Васк Мед . 2004; 9: 1-6.

методов лечения и прогрессирования заболевания

Vasc Health Risk Manag. 2011; 7: 569–575.

Центр сердца и сосудов и отделение сосудистой хирургии, отделение хирургии, Медицинский колледж государственного университета Огайо, Колумбус, штат Огайо, США

Для переписки: Мария Литцендорф, Отделение сосудистой хирургии, отделение хирургии, Медицинский центр Университета штата Огайо , St 3018, 456 West, 10th Avenue, Columbus, OH 43210, USA, тел. +1614293 8536, факс +1614293 8902, электронная почта [email protected] Авторские права © 2011 Литцендорф и Сатиани, издатель и лицензиат Dove Medical Press Ltd.

Это статья в открытом доступе, разрешающая неограниченное некоммерческое использование при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Лечение тромбоза поверхностных вен (СВТ) недавно изменилось, поскольку все больше данных свидетельствует о более высокой, чем первоначально предполагалось, частоте рецидивов, а также о сопутствующем тромбозе глубоких вен.Под вопрос ставятся традиционные методы лечения, направленные на контроль симптомов и нарушение сафенофеморального соединения. Сообщается, что частота тромбоза глубоких вен составляет 6–40%, при этом симптоматическая тромбоэмболия легочной артерии встречается у 2–13% пациентов. Согласно данным сканирования легких, бессимптомная тромбоэмболия легочной артерии встречается примерно у одной трети пациентов с СВТ. Роль антикоагулянтов, в том числе новых препаратов, выясняется, а хирургическое разрушение сафенофеморального соединения, хотя и является вариантом для конкретных случаев, реже используется в качестве лечения первой линии.Для индивидуализации плана лечения необходимо учитывать индивидуальные факторы риска, включая предшествующие эпизоды СВТ, наличие варикозного расширения вен и провоцирующие факторы, включая злокачественные новообразования и гиперкоагуляцию. Учитывая потенциальную заболеваемость нелеченой СВТ, быстрое распознавание и понимание патофизиологии и последствий имеют первостепенное значение для клиницистов, лечащих пациентов с этим заболеванием. Для каждого пациента необходимо разработать индивидуальный план лечения, поскольку естественное течение заболевания зависит от фактора риска, наличия или отсутствия ТГВ и степени поражения.

Ключевые слова: тромбоз поверхностных вен, прогрессирование, лечение

Введение

Тромбоз поверхностных вен (СВТ) привлекает повышенное внимание, поскольку все больше врачей осознают потенциальную заболеваемость нелеченым заболеванием. Под вопрос ставятся традиционные методы лечения, направленные на контроль симптомов и нарушение сафенофеморального соединения (SFJ). Сообщалось, что частота тромбоза глубоких вен (ТГВ) составляет 6–40%, при этом симптоматическая тромбоэмболия легочной артерии встречается у 2–13% пациентов, а бессимптомная тромбоэмболия легочной артерии возникает у одной трети пациентов с СВТ на основании данных сканирование легких. 1 Учитывая потенциальную заболеваемость нелеченой СВТ, быстрое распознавание и понимание патофизиологии и последствий имеют первостепенное значение для клиницистов, лечащих пациентов с этим заболеванием. Кроме того, необходим обзор текущих стратегий, включающих новые и развивающиеся подходы к лечению.

Эпидемиология и патофизиология

Сообщается, что СВТ ежегодно встречается примерно у 125 000 человек в США. 2 Однако обычно считается, что это недооценивает истинную заболеваемость, потому что многие случаи остаются нераспознанными и незарегистрированными.Некоторые исследования демонстрируют более высокую распространенность среди женщин в целом, а также рост заболеваемости с возрастом как у мужчин, так и у женщин. 3 , 4 Варикозное расширение вен, наиболее частый предрасполагающий фактор, присутствует почти у 62% пациентов с СВТ. 5 , 6 Однако существует широкий спектр предрасполагающих состояний, которые были обозначены, включая длительную иммобилизацию, травмы, ожирение, состояния гиперкоагуляции, использование оральных контрацептивов или гормональной терапии, предшествующий анамнез СВТ или ТГВ, использование внутривенного катетера, злокачественные новообразования и аутоиммунные заболевания. 3 , 5 , 6 В частности, пациенты с заболеваниями Бехчета и Бюргера были отмечены в недавних обзорах как особенно восприимчивые к СВТ. 7

СВТ характеризуется сочетанием тромбоза и воспаления в поверхностной вене и затрагивает большую подкожную вену в 60–80% случаев. Следующими по частоте являются случаи, связанные с малой подкожной веной, которая встречается в 10–20% случаев, за ними следуют вены верхних конечностей.Тромбоз обычно возникает как следствие «флебита» или воспаления (не инфекции) вены. Однако также наблюдается вторичный «флебит». Патофизиологию СВТ можно классифицировать с точки зрения внешней травмы, внутренней прямой эндотелиальной травмы, воспаления стенки вены и первичных гематологических изменений. Наружная травма может возникнуть в результате прямого внешнего воздействия или сдавливания, либо в результате тупой травмы, либо в результате наложенных извне повязок. Поверхностная вена, подверженная воздействию внешней силы, может вызвать повреждение эндотелия, что приведет к отеку и активации лейкоцитов, что предрасполагает к тромбозу. 8 Видное варикозное расширение вен с большей вероятностью будет иметь пониженную скорость потока и венозный застой, а также местное внешнее повреждение, что способствует более высокой частоте СВТ.

Внутренняя травма включает прямое повреждение эндотелия, ведущее к активации той же воспалительной реакции, которая наблюдается при внешней травме, с аналогичными результатами. Провоцирующее событие часто связано с обычными внутривенными процедурами, включая флеботомию и внутривенные инфузии. Продолжительность установки катетера зависит от частоты СВТ.Кроме того, настой гипертонических растворов может напрямую повредить эндотелий. Обычно это диазепам и пентобарбитон, которые могут вызывать химическое воспаление. Инфузии в областях с более медленным венозным возвратом, например, в более дистальные вены, также с большей вероятностью приведут к СВТ. Чаще всего у пациента наблюдается усиление боли и болезненности непосредственно в месте катетера и эритема. Внутривенный катетер также может служить очагом гнойного тромбоза поверхностных вен.Таким образом, тромб, образующийся вокруг кончика катетера, вторично инфицирован и может привести к сепсису.

Гнойный тромбоз поверхностных вен характеризуется гноем в месте инъекции, болезненностью, покраснением конечностей и, возможно, системными признаками, включая лихорадку, лейкоцитоз и нарушение гемодинамики. Обычно культивируемые организмы включают Staphylococcus aureus, , Pseudomonas, Klebsiella, Enterococcus, Fusibacterium и Candida. 7 Лечение требует незамедлительного удаления катетера, вызывающего нарушение, с дренированием любого сопутствующего абсцесса и назначением соответствующих внутривенных антибиотиков.Обычно для лечения инфекции иссечение вены не требуется.

Воспаление стенки вены может быть первичным процессом, например, при болезни Бюргера, или вторичным по отношению к соседним воспалительным изменениям. Болезнь Бюргера обычно поражает мелкие артерии и вены конечностей, и результаты биопсии острой СВТ с вовлечением всех трех слоев стенки сосуда могут подтвердить диагноз. Прилегающее воспаление с результирующей СВТ может быть связано с травмой, инфекцией, ранее обсуждавшимся септическим тромбозом или соседним злокачественным заболеванием.Поскольку некоторые опухоли растут по линии дренирующих вен, это может привести к СВТ, и, фактически, злокачественные новообразования регистрируются у 13–18% пациентов с СВТ. 8 , 9 Более того, хотя общая частота СВТ в неварикозных венах намного ниже, наличие СВТ в неварикозных венах может быть связано с риском злокачественного новообразования и, как таковое, заслуживает дополнительной оценки по клиническим показаниям. . 10 Болезнь Мондора представляет собой специфическое заболевание, которое описывает СВТ торакоэпигастральной вены груди и грудной стенки, чаще всего связанное с раком груди или состоянием гиперкоагуляции.В этих случаях рекомендуются нестероидные противовоспалительные препараты и теплые компрессы, хотя необходимо также оценить основной процесс. У мужчин болезнь Мондора использовалась для описания СВТ дорсальной вены полового члена. Если симптомы не улучшаются с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов, иногда показана резекция дорсальной вены полового члена.

Мигрирующий СВТ характеризуется повторными тромбозами поверхностных вен на разных участках. По описанию Труссо, когда он связан с раком, мигрирующий тромбофлебит может возникнуть за годы до того, как будет поставлен диагноз рака.Хотя это также можно увидеть при некоторых васкулитах, диагноз мигрирующей СВТ заслуживает дальнейшего исследования на предмет скрытого злокачественного новообразования. 8

Гиперкоагуляция может быть связана с СВТ у 35% пациентов. 11 Нарушения гиперкоагуляции, связанные с СВТ, включают лейденскую мутацию фактора V (наиболее частую), мутацию гена 20210 A, аномальный плазминоген, нарушения тканевого активатора плазминогена, волчаночный антикоагулянт и синдром антикардиолипиновых антител.Кроме того, первичные заболевания крови, включая полицитемию, тромбоцитемию и серповидно-клеточную анемию, также являются серьезными факторами риска развития СВТ.

Ранее мы сообщали, что пациенты с гиперкоагуляцией значительно более склонны к более позднему развитию острого ТГВ ( P < 0,02), но рецидив СВТ не был более вероятным. Пациенты с СВТ должны подвергаться гиперкоагуляции с использованием тех же критериев, что и при остром ТГВ.Кроме того, при необходимости проводится скрининг на наличие основных заболеваний, таких как злокачественные новообразования или васкулит, с помощью маммографии, колоноскопии и соответствующих радиологических исследований.

Распространенность ассоциированного острого ТГВ у пациентов с СВТ оценивается в 6,8–40%. 12 14 Причина диапазона ассоциированного острого ТГВ заключается в широком диапазоне различий в дизайне исследования, характеристиках пациентов, симптоматическом статусе, типе СВТ, стационарных или амбулаторных условиях, показаниях, а также наличии или отсутствии каких-либо симптомов. неинвазивное тестирование.Недавнее исследование 788 пациентов с СВТ связывает несколько факторов как предикторов одновременного ТГВ. Это включает, как и ожидалось, активный рак, а также стационарный статус, возраст старше 75 лет и СВТ неварикозных вен. 15 В нашем предыдущем опыте с амбулаторными пациентами с диагнозом СВТ частота острого ТГВ составляла 13%. 16 Однако частота варьировала от 6,3% у пациентов с варикозным расширением вен, 33% у пациентов без варикозного расширения вен и 40% у пациентов с ТГВ в анамнезе.Частота сопутствующей тромбоэмболии легочной артерии также варьирует: от 0,5% до 4% у пациентов с симптомами и возрастает до 33% при выполнении сканирования легких. 17 , 18

Диагноз

Пациенты обычно обращаются с болезненными эритематозными участками над поверхностной веной. Он может быть теплым на ощупь, с пальпируемым образованием и окружающим отеком. Вена может заметно расширяться проксимальнее места тромбоза. Пациенты могут проявлять признаки хронического заболевания вен с видимым варикозным расширением вен, пигментацией кожи или пальпируемыми тяжами.

Боль может развиваться и быстро прогрессировать в течение нескольких часов и может быть очень сильной. Может поражаться вся большая подкожная вена по всей длине или могут быть задействованы отдельные сегменты. Изолированные сегменты можно увидеть, когда они связаны с постоянными катетерами. Прямая травма области часто выявляется в анамнезе пациента и может принимать форму фактической внешней травмы области или просто инструментария с размещением катетера и / или введением лекарства.

У пациентов с подозрением на СВТ целесообразно выполнять дуплексное ультразвуковое исследование.Пациентам с катетер-ассоциированной периферической СВТ верхних конечностей или незначительной СВТ, связанной с прямой травмой, может не потребоваться дуплексное ультразвуковое сканирование. Степень поверхностного тромбоза должна быть задокументирована, а оценка сопутствующего ТГВ должна быть завершена. Некоторым пациентам требуется оценка гиперкоагуляции или злокачественности, особенно когда СВТ не связана с инструментами или варикозным расширением вен. Клинический анамнез, факторы риска и семейный анамнез определяют степень этой оценки, которая может включать простой скрининг на наследственные тромбофилии или более обширные злокачественные новообразования или скрининг васкулита.

Алгоритм лечения

Подавляющее большинство пациентов с СВТ лечат симптоматически с помощью местного тепла, противовоспалительных средств и компрессии. Лечение СВТ направлено на уменьшение боли, уменьшение воспаления и предотвращение осложнений и рецидивов. В случаях, вторичных по отношению к внутривенному катетеру или устройству, необходимо удалить инородное тело. Однако лечение зависит от локализации, наличия сопутствующего острого ТГВ, первого эпизода по сравнению с рецидивом, наличия или отсутствия варикозного расширения вен и нарушений гиперкоагуляции в анамнезе ().Как уже упоминалось, заболеваемость острым ТГВ достигает 40%. Следовательно, за исключением пациентов с СВТ, связанной с локальным варикозным расширением вен или внутривенным катетером или устройством, дуплексное ультразвуковое сканирование конечности полезно для большинства пациентов на ранних этапах лечения. Результаты дуплексного УЗИ при остром ТГВ включают несжимаемость вены, частичный или отсутствующий цветовой поток в просвете, визуализацию просвета тромба, отсутствие фазовых изменений при дыхании и отсутствие увеличения венозного кровотока при компрессии голени и, как правило, дилатации вены.Кроме того, особое внимание следует уделять статусу SFJ как с точки зрения его относительного расстояния от тромбированного сегмента, так и с точки зрения несостоятельности соединения. Пациенты с СВТ в непосредственной близости от SFJ или подкожно-подколенного сочленения обычно получают антикоагулянты, даже если доказательства прогрессирования в глубокую венозную систему слабые. Пациентам с СВТ и варикозным расширением вен и рефлюксом, продемонстрированным дуплексным ультразвуковым сканированием, можно сначала лечить без операции, хотя большому числу пациентов потребуется хирургическое вмешательство.Действительно, некоторые авторы настоятельно рекомендуют в первую очередь рассматривать хирургическое вмешательство в случаях СВТ с вовлечением осевых вен с задокументированным рефлюксом СПС. Чтобы свести к минимуму заболеваемость и потерю работы, может быть более оперативным удаление пораженной подкожной вены вместе с варикозным расширением вен. У пациентов без варикозного расширения вен высока вероятность основного тромбофилического расстройства, и перед применением антикоагулянтов необходимо провести обследование.

План ведения при тромбозе поверхностных вен нижних конечностей.

Сокращения: ТГВ, тромбоз глубоких вен; SFJ, сафенофеморальное соединение; SPJ, подкожно-подколенный переход.

Новые и развивающиеся подходы к лечению

Традиционный подход для подавляющего большинства пациентов сосредоточен на облегчении симптомов с помощью теплых компрессов, нестероидных противовоспалительных препаратов и компрессионного белья, когда это необходимо. Также рекомендуется частое передвижение, а не постельный режим. В недавних отчетах материализовались изменения в стратегии ведения некоторых пациентов с конкретными проблемами, связанными с СВТ.Персонализированный, индивидуальный план лечения кажется лучшим подходом к этой группе пациентов, потому что различия в представлении, факторах риска и степени вовлеченности значительны.

СВТ большой подкожной вены

Мы сообщили, что почти у 82% амбулаторных пациентов с СВТ было обнаружено поражение поверхностных осевых вен. 16 СВТ в поверхностных осевых венах (большая подкожная вена или малая подкожная вена) обычно считается оправданным агрессивным лечением низкомолекулярным гепарином для предотвращения распространения в глубокую венозную систему, особенно если СВТ находится близко к соединению с общие бедренные или подколенные вены.Chengelis et al. Сообщили о 24% -ной частоте прогрессирования ТГВ у 263 пациентов с проксимальным поражением большой подкожной вены или поражением SFJ (14%), которые не получали антикоагулянты. 19 Большая часть (85,7%) ТГВ в этой подгруппе развивалась путем распространения через SFJ, а оставшаяся часть — через перфорирующие вены бедра. В группе с поражением дистальной подкожной вены или варикозного расширения только 4% случаев ТГВ побудило авторов рекомендовать антикоагулянты всем пациентам с проксимальным отделом большой подкожной вены или тромбом SFJ.Исследовательская группа POST оценила 844 пациентов с СВТ, 25% из которых имели сопутствующий ТГВ. Из 600 пациентов, у которых изначально не было ТГВ или тромбоэмболии легочной артерии, у 10,2% развились тромбоэмболические осложнения в течение трехмесячного периода наблюдения. 20

В другой серии из 20 отобранных пациентов с СВТ большой подкожной вены в пределах 1 см от СПС частота сопутствующего острого ТГВ составила 40%. 13 Lohr et al. Сообщили о 43 пациентах, у которых была СВТ большой подкожной вены в пределах 3 см от SFJ при дуплексном ультразвуковом сканировании. 21 Prandoni et al. Рандомизировали пациентов с тромбом, распространяющимся в пределах 3 см от SFJ, для терапевтических (n = 83) или профилактических (n = 81) доз подкожного надропарина в течение 30 дней, с продлением, определяемым как прогрессирование SVT на не менее 2 см и ближе 3 см от SFJ. 22 После лечения, два события ТГВ произошли в профилактической группе и три в терапевтической группе, и только одна симптоматическая тромбоэмболия легочной артерии произошла в терапевтической группе. Всего 8.У 6% пациентов в группе профилактики и у 7,2% пациентов в группе лечения в течение трехмесячного периода наблюдения развилось либо прогрессирование СВТ, либо венозные тромбоэмболические осложнения.

Метаанализ в значительной степени ретроспективных исследований Sullivan et al. Предполагает, что антикоагулянтная терапия для лечения поражения большой подкожной вены выше колена представляется разумным вариантом. 23 Недавнее рандомизированное двойное слепое исследование с участием более 3000 пациентов продемонстрировало снижение как легочной эмболии, так и ТГВ с 1.От 3% до 0,2% ( P <0,001) для пациентов с СВТ, получавших фондапаринукс по сравнению с плацебо один раз в день в течение 45 дней. Осложнения кровотечения были одинаковыми в обеих группах. 24 Действительно, Kitchens подчеркивает, что лечение СВТ эквивалентно лечению венозной тромбоэмболии с рекомендациями полной антикоагуляции и дальнейшей оценки и визуализации только в том случае, если лечение будет изменено, с теми же соображениями при оценке СВТ, которые обычно используются при ТГВ. 25 Предварительные результаты предполагают более низкую частоту рецидивов, но вопрос о том, улучшает ли антикоагуляция проходимость большой подкожной вены, позволяя использовать ее в дальнейшем в качестве канала, остается нерешенным.

Рецидив СВТ

Рецидив СВТ отмечается у 15–20% пациентов. 26 Hafner et al. 27 в серии из 324 пациентов сообщили об аналогичных эпизодах в анамнезе у 15% пациентов. Ascer et al., , 28, описали предшествующий анамнез СВТ у 20% в своей серии из 20 пациентов. Австрийское исследование рецидивирующей венозной тромбоэмболии сообщило о 30-месячном наблюдении за 615 пациентами с венозной тромбоэмболией, получавшими в течение трех месяцев антикоагулянты, чтобы изучить частоту и различные факторы, которые привели к СВТ. 29 Общая частота рецидивов в этой группе составила 7,5%. Пациенты, у которых развился СВТ, были старше, наблюдались дольше, имели более высокий индекс массы тела и более высокий уровень фактора VIII (но не фактора V Лейдена). Частота рецидивов, очевидно, зависит от факторов риска в исследуемой когорте. В нашем предыдущем отчете частота рецидивов составила 6% у 60 амбулаторных пациентов с СВТ, и эти эпизоды произошли в среднем через 57,8 дней (стандартное отклонение 50,09, медиана 39 дней). 15 Рецидив СВТ был гораздо более вероятен у пациентов с тромбозом притоков по сравнению с пациентами без тромбоза притоков ( P <0.0008).

Рандомизированные исследования низкомолекулярного гепарина

Существует несколько причин для рассмотрения антикоагулянтов в качестве варианта лечения пациентов с острой СВТ. Наиболее частым показанием является наличие или повышенный риск ассоциированного острого ТГВ / тромбоэмболии легочной артерии из-за расположения СВТ. В таких случаях часто рекомендуется профилактика в течение примерно четырех недель. 1 В многоцентровом исследовании 117 пациентов, рандомизированных между фиксированной дозой низкомолекулярного гепарина, контролируемым дозированием низкомолекулярного гепарина и пероральным напроксеном в течение шести дней, местное тепло и покраснение были меньше в обеих группах низкомолекулярного гепарина по сравнению с напроксеном.Кроме того, обе группы низкомолекулярного гепарина имели менее стойкие признаки и симптомы через восемь недель. 30 В другом крупном рандомизированном исследовании 427 пациентов с острой СВТ ног были рандомизированы для получения фиксированной дозы эноксапарина 40 мг, эноксапарина 1,5 мг / кг массы тела, перорального нестероидного противовоспалительного препарата, т. Е. Теноксикама 20 мг, или плацебо один раз в день в течение 8–12 дней. 31 По сравнению с плацебо, группы активного лечения показали гораздо меньшую частоту острого ТГВ и СВТ к 12 дню (плацебо 30.6% по сравнению с 8,3% для эноксапарина с фиксированной дозой, 6,9% для эноксапарина в пересчете на массу и 14,9% для теноксикама). Через три месяца группы активного лечения все еще сохраняли преимущество по сравнению с плацебо для комбинированных ТГВ и СВТ. В целом есть данные, указывающие на то, что как низкомолекулярный гепарин, так и нестероидные противовоспалительные препараты снижают прогрессирование СВТ или рецидива.

Текущая роль хирургии

Один из самых ранних и крупных случаев хирургического лечения СВТ был связан с 163 пациентами в клинике Мэйо, с частотой рецидивов только 4.3% и средний период наблюдения пять лет. Интересно, что две трети этих пациентов получали послеоперационные антикоагулянты. 33 Безопасность хирургического вмешательства также была установлена ​​Husni и Williams, которые сообщили о 135 пациентах с СВТ, пролеченных хирургическим путем, без послеоперационной тромбоэмболии легочной артерии. 26 Sullivan et al. Провели обзор нескольких серий пациентов с СВТ большой подкожной вены выше колена и сравнили результаты лечения с помощью антикоагуляции, лигирования SFJ, а также лигирования и удаления большой подкожной вены. 23 Они пришли к выводу, что перевязка и удаление большой подкожной вены превосходит только перевязку или антикоагулянты с точки зрения быстрого облегчения симптомов. Было отмечено, что антикоагулянтная терапия несколько эффективнее для минимизации осложнений и предотвращения последующего ТГВ и тромбоэмболии легочной артерии.

Рандомизированное исследование с 70 пациентами в каждой из шести групп показало, что полное удаление вены или лечение нефракционированным гепарином, низкомолекулярным гепарином или варфарином превосходит только компрессию или в дополнение к перевязке подкожной вены промыванием для конечной точки. продления SVT на три месяца. 34 В другом испытании сравнивали эноксапарин в дозе 1 мг / кг два раза в день в течение одной недели, а затем ежедневно в течение трех недель с подкожно-бедренной перевязкой, выполняемой под местной анестезией, с последующим наблюдением в течение шести месяцев. 35 Тромбоэмболия легочной артерии произошла у двух пациентов (6,7%) в группе хирургического вмешательства по сравнению с отсутствием венозной тромбоэмболии в группе эноксапарина. СВТ произошла у 10% группы эноксапарина и у одного пациента (3,3%) в группе хирургического вмешательства. Аналогичная скорость прогрессирования СВТ, но более высокая частота венозной тромбоэмболии и осложнений наблюдалась при хирургической терапии по сравнению с антикоагулянтной терапией при СВТ. 23

Использование простого лигирования или отсоединения SFJ или подкожно-подколенного сочленения для тромба вблизи SFJ / подкожно-подколенного сочленения, противопоказания к применению антикоагулянтов или прогрессирования в качестве неотложной меры, несмотря на антикоагулянтную терапию, больше не актуально для пациентов, нуждающихся в хирургическом вмешательстве. вмешательство. В большинстве случаев перевязка и сопутствующее иссечение пораженной вены с тромбированными ветвями вены, если это возможно, могут быть безопасно выполнены. Полная операция может удалить существующее варикозное расширение вен, обеспечить косметическое облегчение, облегчить боль, предотвратить рецидивы и сократить время восстановления, связанное с периодами антикоагуляции, с минимальной болезненностью. 23

Заключение

В последних рекомендациях Американского колледжа грудных врачей говорится: «Пациентам со спонтанным тромбозом поверхностных вен мы предлагаем профилактические или промежуточные дозы низкомолекулярного гепарина (степень 2B) или промежуточные дозы UFH (степень 2B. ) не менее 4 недель ». 32 Решение использовать антикоагулянтную терапию для пациентов с СВТ не вызывает сомнений у пациентов с известными тромбофилическими расстройствами, продолжающимися симптомами, прогрессированием и рецидивирующими эпизодами.Пациенты без клинических факторов риска, таких как иммобилизация, ожирение, злокачественные новообразования или гормональная терапия, или иммобилизация и связанная с ними СВТ, безусловно, имеют более низкий риск развития осложнений венозной тромбоэмболии, и поэтому менее агрессивная позиция может быть оправдана. Если задействована осевая большая подкожная вена или система малых подкожных вен, но тромб находится не в непосредственной близости от SFJ или подкожно-подколенного сочленения, рекомендуются стандартные меры, включая тепло, противовоспалительные препараты и передвижение.Для СВТ на уровне SFJ или близко к нему общей рекомендацией (без веских доказательств) является низкомолекулярный гепарин. Повторное дуплексное ультразвуковое сканирование может быть рекомендовано почти при любых обстоятельствах, если симптомы сохраняются или ухудшаются. Роль хирургического иссечения или исключения вены становится важной при рефрактерных или рецидивирующих случаях СВТ. Однако хирургическое вмешательство не устраняет сопутствующий ТГВ, феномен, который все больше ценится в недавней литературе. В этом обзоре литературы подчеркивается большое разнообразие клинических проявлений, факторов риска, ассоциированного ТГВ или тромбоэмболии легочной артерии, а также степени локального поражения поверхностных осевых вен.Становится очевидным, что необходим более индивидуальный, индивидуальный подход к пациенту с СВТ.

Будущие направления

Поскольку сообщаемая частота острого ТГВ у пациентов с СВТ может достигать 40%, необходимо многоцентровое проспективное рандомизированное исследование для уточнения роли антикоагулянтной терапии, а также оптимальной дозировки и продолжительности лечения. лечение. У пациентов с рецидивирующей СВТ, таких как группа пациентов с тромбофилическими расстройствами, необходимо уточнить использование новых пероральных антикоагулянтов.Несмотря на то, что есть некоторые исследования, сравнивающие неоперационное лечение и хирургическое вмешательство, нам необходимо большое многоцентровое исследование, чтобы посмотреть на частоту рецидивов, заболеваемость и анализ затрат и выгод, чтобы выяснить точную роль хирургического вмешательства. Если хирургическое лечение приносит пользу, какие группы следует рассматривать? Эти нерешенные вопросы являются первоочередными задачами будущих исследований, чтобы обеспечить более безопасное и экономичное ведение пациентов с СВТ.

Сноски

Раскрытие информации

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

Ссылки

1. Ди Низио М., Уичерс И.М., Мидделдорп С. Лечение поверхностного тромбофлебита голени. Кокрановская база данных Syst Rev.2007; 2: CD004982. [PubMed] [Google Scholar] 2. Де Вис М. Безоперационное лечение острого поверхностного тромбофлебита и глубокого тромбоза бедренной кости. В: Ernst CB, Stanley JC, редакторы. Современная терапия в сосудистой хирургии. Филадельфия, Пенсильвания: BC Decker; 1991. [Google Scholar] 3. Кун В.В., Уиллис П.В., 3-е место, Келлер Дж. Б. Венозная тромбоэмболия и другие венозные заболевания в исследовании здоровья сообщества Текумсе.Тираж. 1973; 48: 839–846. [PubMed] [Google Scholar] 4. Марчиори А., Мосена Л., Прандони П. Тромбоз поверхностных вен: факторы риска, диагностика и лечение. Semin Thromb Hemost. 2006; 32: 737–743. [PubMed] [Google Scholar] 5. Леон Л., Яннукас А.Д., Додд Д. и др. Клиническое значение тромбоза поверхностных вен. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005; 29: 10–17. [PubMed] [Google Scholar] 6. Meissner MH, Wakefield TW, Ascher E, et al. Острое заболевание вен: венозный тромбоз и венозная травма. J Vasc Surg.2007; 46 (Прил.): 25С – 53С. [PubMed] [Google Scholar] 7. Хингорани А.П., Ашер Э. Поверхностный тромбофлебит. В: Cronenwett J, Johnston K, редакторы. Сосудистая хирургия Резерфорда. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2010. [Google Scholar] 8. Просмотрите NL, Burnand KG, Thomas ML. Заболевания вен: патология, диагностика и лечение. Лондон, Великобритания: Ходдер и Стоутон; 1988. [Google Scholar] 9. Краузе У., Кок Х. Дж., Крогер К. и др. Профилактика тромбоза глубоких вен, связанного с поверхностным тромбофлебитом голени, путем ранней перевязки подкожной вены.Васа. 1998. 27: 34–38. [PubMed] [Google Scholar] 10. Gillet JL, Allaert FA, Perrin M. Поверхностный тромбофлебит не варикозных вен нижних конечностей. Проспективный анализ у 42 пациентов. J Mal Vasc. 2004. 29: 263–272. Французский. [PubMed] [Google Scholar] 11. Hanson JN, Ascher E, DePippo P, et al. Тромбофлебит подкожной вены (СВТ): обманчиво доброкачественное заболевание. J Vasc Surg. 1998. 27: 677–680. [PubMed] [Google Scholar] 12. Belcaro G, Nicolaides AN, Errichi BM, et al. Поверхностный тромбофлебит ног: рандомизированное контролируемое катамнестическое исследование.Ангиология. 1999; 50: 523–529. [PubMed] [Google Scholar] 13. Ашер Э., Лоренсен Э., Поллина Р.М., Дженнаро М. Предварительные результаты неоперативного подхода к тромбофлебиту сафенофеморального соединения. J Vasc Surg. 1995; 22: 616–621. [PubMed] [Google Scholar] 14. Skillman JJ, Kent KC, Porter DH, Kim D. Одновременное возникновение поверхностного и глубокого тромбофлебита нижней конечности. J Vasc Surg. 1990; 11: 818–824. [PubMed] [Google Scholar] 15. Галано Дж. П., Дженти С., Севестре М. А. и др. для исследователей OPTIMEV SFMV.Факторы прогнозирования одновременного тромбоза глубоких вен и симптоматического рецидива венозной тромбоэмболии в случае тромбоза поверхностных вен. Исследование OPTIMEV. Thromb Haemost. 2011; 105: 31–39. [PubMed] [Google Scholar] 16. Горти С., Паттон-Адкинс Дж., Даланно М., Старр Дж. Э., Дин С., Сатиани Б. Поверхностный венозный тромбоз нижних конечностей: анализ факторов риска, рецидивов и роли антикоагулянтов. Vasc Med. 2004; 9: 1–6. [PubMed] [Google Scholar] 17. Decousus H, Epinat M, Guillot K и др.Факторы риска тромбоза поверхностных вен, диагностика и лечение. Curr Opin Pulm Med. 2003. 9: 393–397. [PubMed] [Google Scholar] 18. Верлато Ф., Цуккетта П., Прандони П. и др. Неожиданно высокая частота тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с поверхностным тромбофлебитом бедра. J Vasc Surg. 1999; 30: 1113–1115. [PubMed] [Google Scholar] 19. Ченгелис Д.Л., Бендик П.Дж., Гловер Д.Л., Браун О.В., Ранвал Т.Дж. Прогрессирование тромбоза поверхностных вен до тромбоза глубоких вен. J Vasc Surg. 1996; 24: 745–749.[PubMed] [Google Scholar] 20. Decousus H, Quéré I, Presles E и др. для исследовательской группы POST. Поверхностный тромбофлебит и венозная тромбоэмболия: большое проспективное эпидемиологическое исследование. Ann Intern Med. 2010. 152: 218–224. [PubMed] [Google Scholar] 21. Lohr JM, McDevitt DT, Lutter KS, Roedersheimer LR, Sampson MG. Оперативное лечение большого подкожного тромбофлебита с вовлечением сафено-бедренного перехода. Am J Surg. 1992. 164: 269–274. [PubMed] [Google Scholar] 22. Прандони П., Тормене Д., Песавенто Р.Высокие и низкие дозы низкомолекулярного гепарина для лечения тромбоза поверхностных вен ног: двойное слепое рандомизированное исследование. J Thromb Haemost. 2005; 3: 1152–1157. [PubMed] [Google Scholar] 23. Салливан V, Денк П.М., Соннад СС, Иглтон MJ, Уэйкфилд, TW. Перевязка по сравнению с антикоагулянтами: лечение поверхностного тромбофлебита выше колена, не затрагивающего глубокую венозную систему. J Am Coll Surg. 2001; 193: 556–562. [PubMed] [Google Scholar] 24. Decousus H, Prandoni P, Mismetti P и др.для исследовательской группы Калиста. Фондапаринукс в лечении тромбоза поверхностных вен голени. N Engl J Med. 2010; 363: 1222–1232. [PubMed] [Google Scholar] 25. Кухни CS. Как лечить тромбоз поверхностных вен. Кровь. 2011; 117: 39–44. [PubMed] [Google Scholar] 26. Husni EA, Уильямс WA. Поверхностный тромбофлебит нижних конечностей. Операция. 1982; 91: 70–74. [PubMed] [Google Scholar] 27. Хафнер С.Д., Крэнли Дж. Дж., Краузе Р. Дж., Штрассер Е. С.. Метод лечения поверхностного тромбофлебита. Операция.1964; 55: 201–206. [PubMed] [Google Scholar] 28. Ascer E, Lorensen E, Pollina RM, Gennaro M. Предварительные результаты неоперативного подхода к тромбофлебиту сафенофеморального соединения. J Vasc Surg. 1995; 22: 616–621. [PubMed] [Google Scholar] 29. Schonauer V, Kyrle PA, Weltermann A, et al. Поверхностный тромбофлебит и риск рецидива венозной тромбоэмболии. J Vasc Surg. 2003; 37: 834–838. [PubMed] [Google Scholar] 30. Titon JP, Auger D, Grange P и др. Терапевтическое лечение тромбоза поверхностных вен надропарином кальция.Тестирование дозировки и сравнение с нестероидным противовоспалительным средством. Анн Кардиол Анджейол (Париж) 1994; 43: 160–166. Французский. [PubMed] [Google Scholar] 31. Лечение поверхностного тромбофлебита группой изучения эноксапарина. Пилотное рандомизированное двойное слепое сравнение низкомолекулярного гепарина, нестероидного противовоспалительного средства и плацебо при лечении тромбоза поверхностных вен. Arch Intern Med. 2003. 163: 1657–1663. [PubMed] [Google Scholar] 32. Кеарон С., Кан С.Р., Аньелли Г., Голдхабер С.З., Раскоб Г., Комерота А.Дж.Антитромботическая терапия венозной тромбоэмболической болезни: клинические рекомендации ACCP, основанные на фактических данных. Грудь. 2008; 133 (6 доп.): 454С – 455С. [PubMed] [Google Scholar] 33. Lofgren EP, Lofgren KA. Хирургическое лечение поверхностного тромбофлебита. Операция. 1981; 90: 49–54. [PubMed] [Google Scholar] 34. Belcaro G, Nicolaides AN, Errichi BM, et al. Поверхностный тромбофлебит ног: рандомизированное контролируемое катамнестическое исследование. Ангиология. 1999; 50: 523–529. [PubMed] [Google Scholar] 35. Лозано Ф.С., Алмазан А.Низкомолекулярный гепарин в сравнении с отключением подкожно-бедренной кости для лечения тромбофлебита большой подкожной вены выше колена: проспективное исследование. Эндоваскулярная хирургия Vasc. 2003. 37: 415–420. [PubMed] [Google Scholar]

методов лечения и прогрессирования заболевания

Vasc Health Risk Manag. 2011; 7: 569–575.

Центр сердца и сосудов и отделение сосудистой хирургии, отделение хирургии, Медицинский колледж государственного университета Огайо, Колумбус, штат Огайо, США

Для переписки: Мария Литцендорф, Отделение сосудистой хирургии, отделение хирургии, Медицинский центр Университета штата Огайо , St 3018, 456 West, 10th Avenue, Columbus, OH 43210, USA, тел. +1614293 8536, факс +1614293 8902, электронная почта [email protected] Авторские права © 2011 Литцендорф и Сатиани, издатель и лицензиат Dove Medical Press Ltd.

Это статья в открытом доступе, разрешающая неограниченное некоммерческое использование при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Лечение тромбоза поверхностных вен (СВТ) недавно изменилось, поскольку все больше данных свидетельствует о более высокой, чем первоначально предполагалось, частоте рецидивов, а также о сопутствующем тромбозе глубоких вен.Под вопрос ставятся традиционные методы лечения, направленные на контроль симптомов и нарушение сафенофеморального соединения. Сообщается, что частота тромбоза глубоких вен составляет 6–40%, при этом симптоматическая тромбоэмболия легочной артерии встречается у 2–13% пациентов. Согласно данным сканирования легких, бессимптомная тромбоэмболия легочной артерии встречается примерно у одной трети пациентов с СВТ. Роль антикоагулянтов, в том числе новых препаратов, выясняется, а хирургическое разрушение сафенофеморального соединения, хотя и является вариантом для конкретных случаев, реже используется в качестве лечения первой линии.Для индивидуализации плана лечения необходимо учитывать индивидуальные факторы риска, включая предшествующие эпизоды СВТ, наличие варикозного расширения вен и провоцирующие факторы, включая злокачественные новообразования и гиперкоагуляцию. Учитывая потенциальную заболеваемость нелеченой СВТ, быстрое распознавание и понимание патофизиологии и последствий имеют первостепенное значение для клиницистов, лечащих пациентов с этим заболеванием. Для каждого пациента необходимо разработать индивидуальный план лечения, поскольку естественное течение заболевания зависит от фактора риска, наличия или отсутствия ТГВ и степени поражения.

Ключевые слова: тромбоз поверхностных вен, прогрессирование, лечение

Введение

Тромбоз поверхностных вен (СВТ) привлекает повышенное внимание, поскольку все больше врачей осознают потенциальную заболеваемость нелеченым заболеванием. Под вопрос ставятся традиционные методы лечения, направленные на контроль симптомов и нарушение сафенофеморального соединения (SFJ). Сообщалось, что частота тромбоза глубоких вен (ТГВ) составляет 6–40%, при этом симптоматическая тромбоэмболия легочной артерии встречается у 2–13% пациентов, а бессимптомная тромбоэмболия легочной артерии возникает у одной трети пациентов с СВТ на основании данных сканирование легких. 1 Учитывая потенциальную заболеваемость нелеченой СВТ, быстрое распознавание и понимание патофизиологии и последствий имеют первостепенное значение для клиницистов, лечащих пациентов с этим заболеванием. Кроме того, необходим обзор текущих стратегий, включающих новые и развивающиеся подходы к лечению.

Эпидемиология и патофизиология

Сообщается, что СВТ ежегодно встречается примерно у 125 000 человек в США. 2 Однако обычно считается, что это недооценивает истинную заболеваемость, потому что многие случаи остаются нераспознанными и незарегистрированными.Некоторые исследования демонстрируют более высокую распространенность среди женщин в целом, а также рост заболеваемости с возрастом как у мужчин, так и у женщин. 3 , 4 Варикозное расширение вен, наиболее частый предрасполагающий фактор, присутствует почти у 62% пациентов с СВТ. 5 , 6 Однако существует широкий спектр предрасполагающих состояний, которые были обозначены, включая длительную иммобилизацию, травмы, ожирение, состояния гиперкоагуляции, использование оральных контрацептивов или гормональной терапии, предшествующий анамнез СВТ или ТГВ, использование внутривенного катетера, злокачественные новообразования и аутоиммунные заболевания. 3 , 5 , 6 В частности, пациенты с заболеваниями Бехчета и Бюргера были отмечены в недавних обзорах как особенно восприимчивые к СВТ. 7

СВТ характеризуется сочетанием тромбоза и воспаления в поверхностной вене и затрагивает большую подкожную вену в 60–80% случаев. Следующими по частоте являются случаи, связанные с малой подкожной веной, которая встречается в 10–20% случаев, за ними следуют вены верхних конечностей.Тромбоз обычно возникает как следствие «флебита» или воспаления (не инфекции) вены. Однако также наблюдается вторичный «флебит». Патофизиологию СВТ можно классифицировать с точки зрения внешней травмы, внутренней прямой эндотелиальной травмы, воспаления стенки вены и первичных гематологических изменений. Наружная травма может возникнуть в результате прямого внешнего воздействия или сдавливания, либо в результате тупой травмы, либо в результате наложенных извне повязок. Поверхностная вена, подверженная воздействию внешней силы, может вызвать повреждение эндотелия, что приведет к отеку и активации лейкоцитов, что предрасполагает к тромбозу. 8 Видное варикозное расширение вен с большей вероятностью будет иметь пониженную скорость потока и венозный застой, а также местное внешнее повреждение, что способствует более высокой частоте СВТ.

Внутренняя травма включает прямое повреждение эндотелия, ведущее к активации той же воспалительной реакции, которая наблюдается при внешней травме, с аналогичными результатами. Провоцирующее событие часто связано с обычными внутривенными процедурами, включая флеботомию и внутривенные инфузии. Продолжительность установки катетера зависит от частоты СВТ.Кроме того, настой гипертонических растворов может напрямую повредить эндотелий. Обычно это диазепам и пентобарбитон, которые могут вызывать химическое воспаление. Инфузии в областях с более медленным венозным возвратом, например, в более дистальные вены, также с большей вероятностью приведут к СВТ. Чаще всего у пациента наблюдается усиление боли и болезненности непосредственно в месте катетера и эритема. Внутривенный катетер также может служить очагом гнойного тромбоза поверхностных вен.Таким образом, тромб, образующийся вокруг кончика катетера, вторично инфицирован и может привести к сепсису.

Гнойный тромбоз поверхностных вен характеризуется гноем в месте инъекции, болезненностью, покраснением конечностей и, возможно, системными признаками, включая лихорадку, лейкоцитоз и нарушение гемодинамики. Обычно культивируемые организмы включают Staphylococcus aureus, , Pseudomonas, Klebsiella, Enterococcus, Fusibacterium и Candida. 7 Лечение требует незамедлительного удаления катетера, вызывающего нарушение, с дренированием любого сопутствующего абсцесса и назначением соответствующих внутривенных антибиотиков.Обычно для лечения инфекции иссечение вены не требуется.

Воспаление стенки вены может быть первичным процессом, например, при болезни Бюргера, или вторичным по отношению к соседним воспалительным изменениям. Болезнь Бюргера обычно поражает мелкие артерии и вены конечностей, и результаты биопсии острой СВТ с вовлечением всех трех слоев стенки сосуда могут подтвердить диагноз. Прилегающее воспаление с результирующей СВТ может быть связано с травмой, инфекцией, ранее обсуждавшимся септическим тромбозом или соседним злокачественным заболеванием.Поскольку некоторые опухоли растут по линии дренирующих вен, это может привести к СВТ, и, фактически, злокачественные новообразования регистрируются у 13–18% пациентов с СВТ. 8 , 9 Более того, хотя общая частота СВТ в неварикозных венах намного ниже, наличие СВТ в неварикозных венах может быть связано с риском злокачественного новообразования и, как таковое, заслуживает дополнительной оценки по клиническим показаниям. . 10 Болезнь Мондора представляет собой специфическое заболевание, которое описывает СВТ торакоэпигастральной вены груди и грудной стенки, чаще всего связанное с раком груди или состоянием гиперкоагуляции.В этих случаях рекомендуются нестероидные противовоспалительные препараты и теплые компрессы, хотя необходимо также оценить основной процесс. У мужчин болезнь Мондора использовалась для описания СВТ дорсальной вены полового члена. Если симптомы не улучшаются с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов, иногда показана резекция дорсальной вены полового члена.

Мигрирующий СВТ характеризуется повторными тромбозами поверхностных вен на разных участках. По описанию Труссо, когда он связан с раком, мигрирующий тромбофлебит может возникнуть за годы до того, как будет поставлен диагноз рака.Хотя это также можно увидеть при некоторых васкулитах, диагноз мигрирующей СВТ заслуживает дальнейшего исследования на предмет скрытого злокачественного новообразования. 8

Гиперкоагуляция может быть связана с СВТ у 35% пациентов. 11 Нарушения гиперкоагуляции, связанные с СВТ, включают лейденскую мутацию фактора V (наиболее частую), мутацию гена 20210 A, аномальный плазминоген, нарушения тканевого активатора плазминогена, волчаночный антикоагулянт и синдром антикардиолипиновых антител.Кроме того, первичные заболевания крови, включая полицитемию, тромбоцитемию и серповидно-клеточную анемию, также являются серьезными факторами риска развития СВТ.

Ранее мы сообщали, что пациенты с гиперкоагуляцией значительно более склонны к более позднему развитию острого ТГВ ( P < 0,02), но рецидив СВТ не был более вероятным. Пациенты с СВТ должны подвергаться гиперкоагуляции с использованием тех же критериев, что и при остром ТГВ.Кроме того, при необходимости проводится скрининг на наличие основных заболеваний, таких как злокачественные новообразования или васкулит, с помощью маммографии, колоноскопии и соответствующих радиологических исследований.

Распространенность ассоциированного острого ТГВ у пациентов с СВТ оценивается в 6,8–40%. 12 14 Причина диапазона ассоциированного острого ТГВ заключается в широком диапазоне различий в дизайне исследования, характеристиках пациентов, симптоматическом статусе, типе СВТ, стационарных или амбулаторных условиях, показаниях, а также наличии или отсутствии каких-либо симптомов. неинвазивное тестирование.Недавнее исследование 788 пациентов с СВТ связывает несколько факторов как предикторов одновременного ТГВ. Это включает, как и ожидалось, активный рак, а также стационарный статус, возраст старше 75 лет и СВТ неварикозных вен. 15 В нашем предыдущем опыте с амбулаторными пациентами с диагнозом СВТ частота острого ТГВ составляла 13%. 16 Однако частота варьировала от 6,3% у пациентов с варикозным расширением вен, 33% у пациентов без варикозного расширения вен и 40% у пациентов с ТГВ в анамнезе.Частота сопутствующей тромбоэмболии легочной артерии также варьирует: от 0,5% до 4% у пациентов с симптомами и возрастает до 33% при выполнении сканирования легких. 17 , 18

Диагноз

Пациенты обычно обращаются с болезненными эритематозными участками над поверхностной веной. Он может быть теплым на ощупь, с пальпируемым образованием и окружающим отеком. Вена может заметно расширяться проксимальнее места тромбоза. Пациенты могут проявлять признаки хронического заболевания вен с видимым варикозным расширением вен, пигментацией кожи или пальпируемыми тяжами.

Боль может развиваться и быстро прогрессировать в течение нескольких часов и может быть очень сильной. Может поражаться вся большая подкожная вена по всей длине или могут быть задействованы отдельные сегменты. Изолированные сегменты можно увидеть, когда они связаны с постоянными катетерами. Прямая травма области часто выявляется в анамнезе пациента и может принимать форму фактической внешней травмы области или просто инструментария с размещением катетера и / или введением лекарства.

У пациентов с подозрением на СВТ целесообразно выполнять дуплексное ультразвуковое исследование.Пациентам с катетер-ассоциированной периферической СВТ верхних конечностей или незначительной СВТ, связанной с прямой травмой, может не потребоваться дуплексное ультразвуковое сканирование. Степень поверхностного тромбоза должна быть задокументирована, а оценка сопутствующего ТГВ должна быть завершена. Некоторым пациентам требуется оценка гиперкоагуляции или злокачественности, особенно когда СВТ не связана с инструментами или варикозным расширением вен. Клинический анамнез, факторы риска и семейный анамнез определяют степень этой оценки, которая может включать простой скрининг на наследственные тромбофилии или более обширные злокачественные новообразования или скрининг васкулита.

Алгоритм лечения

Подавляющее большинство пациентов с СВТ лечат симптоматически с помощью местного тепла, противовоспалительных средств и компрессии. Лечение СВТ направлено на уменьшение боли, уменьшение воспаления и предотвращение осложнений и рецидивов. В случаях, вторичных по отношению к внутривенному катетеру или устройству, необходимо удалить инородное тело. Однако лечение зависит от локализации, наличия сопутствующего острого ТГВ, первого эпизода по сравнению с рецидивом, наличия или отсутствия варикозного расширения вен и нарушений гиперкоагуляции в анамнезе ().Как уже упоминалось, заболеваемость острым ТГВ достигает 40%. Следовательно, за исключением пациентов с СВТ, связанной с локальным варикозным расширением вен или внутривенным катетером или устройством, дуплексное ультразвуковое сканирование конечности полезно для большинства пациентов на ранних этапах лечения. Результаты дуплексного УЗИ при остром ТГВ включают несжимаемость вены, частичный или отсутствующий цветовой поток в просвете, визуализацию просвета тромба, отсутствие фазовых изменений при дыхании и отсутствие увеличения венозного кровотока при компрессии голени и, как правило, дилатации вены.Кроме того, особое внимание следует уделять статусу SFJ как с точки зрения его относительного расстояния от тромбированного сегмента, так и с точки зрения несостоятельности соединения. Пациенты с СВТ в непосредственной близости от SFJ или подкожно-подколенного сочленения обычно получают антикоагулянты, даже если доказательства прогрессирования в глубокую венозную систему слабые. Пациентам с СВТ и варикозным расширением вен и рефлюксом, продемонстрированным дуплексным ультразвуковым сканированием, можно сначала лечить без операции, хотя большому числу пациентов потребуется хирургическое вмешательство.Действительно, некоторые авторы настоятельно рекомендуют в первую очередь рассматривать хирургическое вмешательство в случаях СВТ с вовлечением осевых вен с задокументированным рефлюксом СПС. Чтобы свести к минимуму заболеваемость и потерю работы, может быть более оперативным удаление пораженной подкожной вены вместе с варикозным расширением вен. У пациентов без варикозного расширения вен высока вероятность основного тромбофилического расстройства, и перед применением антикоагулянтов необходимо провести обследование.

План ведения при тромбозе поверхностных вен нижних конечностей.

Сокращения: ТГВ, тромбоз глубоких вен; SFJ, сафенофеморальное соединение; SPJ, подкожно-подколенный переход.

Новые и развивающиеся подходы к лечению

Традиционный подход для подавляющего большинства пациентов сосредоточен на облегчении симптомов с помощью теплых компрессов, нестероидных противовоспалительных препаратов и компрессионного белья, когда это необходимо. Также рекомендуется частое передвижение, а не постельный режим. В недавних отчетах материализовались изменения в стратегии ведения некоторых пациентов с конкретными проблемами, связанными с СВТ.Персонализированный, индивидуальный план лечения кажется лучшим подходом к этой группе пациентов, потому что различия в представлении, факторах риска и степени вовлеченности значительны.

СВТ большой подкожной вены

Мы сообщили, что почти у 82% амбулаторных пациентов с СВТ было обнаружено поражение поверхностных осевых вен. 16 СВТ в поверхностных осевых венах (большая подкожная вена или малая подкожная вена) обычно считается оправданным агрессивным лечением низкомолекулярным гепарином для предотвращения распространения в глубокую венозную систему, особенно если СВТ находится близко к соединению с общие бедренные или подколенные вены.Chengelis et al. Сообщили о 24% -ной частоте прогрессирования ТГВ у 263 пациентов с проксимальным поражением большой подкожной вены или поражением SFJ (14%), которые не получали антикоагулянты. 19 Большая часть (85,7%) ТГВ в этой подгруппе развивалась путем распространения через SFJ, а оставшаяся часть — через перфорирующие вены бедра. В группе с поражением дистальной подкожной вены или варикозного расширения только 4% случаев ТГВ побудило авторов рекомендовать антикоагулянты всем пациентам с проксимальным отделом большой подкожной вены или тромбом SFJ.Исследовательская группа POST оценила 844 пациентов с СВТ, 25% из которых имели сопутствующий ТГВ. Из 600 пациентов, у которых изначально не было ТГВ или тромбоэмболии легочной артерии, у 10,2% развились тромбоэмболические осложнения в течение трехмесячного периода наблюдения. 20

В другой серии из 20 отобранных пациентов с СВТ большой подкожной вены в пределах 1 см от СПС частота сопутствующего острого ТГВ составила 40%. 13 Lohr et al. Сообщили о 43 пациентах, у которых была СВТ большой подкожной вены в пределах 3 см от SFJ при дуплексном ультразвуковом сканировании. 21 Prandoni et al. Рандомизировали пациентов с тромбом, распространяющимся в пределах 3 см от SFJ, для терапевтических (n = 83) или профилактических (n = 81) доз подкожного надропарина в течение 30 дней, с продлением, определяемым как прогрессирование SVT на не менее 2 см и ближе 3 см от SFJ. 22 После лечения, два события ТГВ произошли в профилактической группе и три в терапевтической группе, и только одна симптоматическая тромбоэмболия легочной артерии произошла в терапевтической группе. Всего 8.У 6% пациентов в группе профилактики и у 7,2% пациентов в группе лечения в течение трехмесячного периода наблюдения развилось либо прогрессирование СВТ, либо венозные тромбоэмболические осложнения.

Метаанализ в значительной степени ретроспективных исследований Sullivan et al. Предполагает, что антикоагулянтная терапия для лечения поражения большой подкожной вены выше колена представляется разумным вариантом. 23 Недавнее рандомизированное двойное слепое исследование с участием более 3000 пациентов продемонстрировало снижение как легочной эмболии, так и ТГВ с 1.От 3% до 0,2% ( P <0,001) для пациентов с СВТ, получавших фондапаринукс по сравнению с плацебо один раз в день в течение 45 дней. Осложнения кровотечения были одинаковыми в обеих группах. 24 Действительно, Kitchens подчеркивает, что лечение СВТ эквивалентно лечению венозной тромбоэмболии с рекомендациями полной антикоагуляции и дальнейшей оценки и визуализации только в том случае, если лечение будет изменено, с теми же соображениями при оценке СВТ, которые обычно используются при ТГВ. 25 Предварительные результаты предполагают более низкую частоту рецидивов, но вопрос о том, улучшает ли антикоагуляция проходимость большой подкожной вены, позволяя использовать ее в дальнейшем в качестве канала, остается нерешенным.

Рецидив СВТ

Рецидив СВТ отмечается у 15–20% пациентов. 26 Hafner et al. 27 в серии из 324 пациентов сообщили об аналогичных эпизодах в анамнезе у 15% пациентов. Ascer et al., , 28, описали предшествующий анамнез СВТ у 20% в своей серии из 20 пациентов. Австрийское исследование рецидивирующей венозной тромбоэмболии сообщило о 30-месячном наблюдении за 615 пациентами с венозной тромбоэмболией, получавшими в течение трех месяцев антикоагулянты, чтобы изучить частоту и различные факторы, которые привели к СВТ. 29 Общая частота рецидивов в этой группе составила 7,5%. Пациенты, у которых развился СВТ, были старше, наблюдались дольше, имели более высокий индекс массы тела и более высокий уровень фактора VIII (но не фактора V Лейдена). Частота рецидивов, очевидно, зависит от факторов риска в исследуемой когорте. В нашем предыдущем отчете частота рецидивов составила 6% у 60 амбулаторных пациентов с СВТ, и эти эпизоды произошли в среднем через 57,8 дней (стандартное отклонение 50,09, медиана 39 дней). 15 Рецидив СВТ был гораздо более вероятен у пациентов с тромбозом притоков по сравнению с пациентами без тромбоза притоков ( P <0.0008).

Рандомизированные исследования низкомолекулярного гепарина

Существует несколько причин для рассмотрения антикоагулянтов в качестве варианта лечения пациентов с острой СВТ. Наиболее частым показанием является наличие или повышенный риск ассоциированного острого ТГВ / тромбоэмболии легочной артерии из-за расположения СВТ. В таких случаях часто рекомендуется профилактика в течение примерно четырех недель. 1 В многоцентровом исследовании 117 пациентов, рандомизированных между фиксированной дозой низкомолекулярного гепарина, контролируемым дозированием низкомолекулярного гепарина и пероральным напроксеном в течение шести дней, местное тепло и покраснение были меньше в обеих группах низкомолекулярного гепарина по сравнению с напроксеном.Кроме того, обе группы низкомолекулярного гепарина имели менее стойкие признаки и симптомы через восемь недель. 30 В другом крупном рандомизированном исследовании 427 пациентов с острой СВТ ног были рандомизированы для получения фиксированной дозы эноксапарина 40 мг, эноксапарина 1,5 мг / кг массы тела, перорального нестероидного противовоспалительного препарата, т. Е. Теноксикама 20 мг, или плацебо один раз в день в течение 8–12 дней. 31 По сравнению с плацебо, группы активного лечения показали гораздо меньшую частоту острого ТГВ и СВТ к 12 дню (плацебо 30.6% по сравнению с 8,3% для эноксапарина с фиксированной дозой, 6,9% для эноксапарина в пересчете на массу и 14,9% для теноксикама). Через три месяца группы активного лечения все еще сохраняли преимущество по сравнению с плацебо для комбинированных ТГВ и СВТ. В целом есть данные, указывающие на то, что как низкомолекулярный гепарин, так и нестероидные противовоспалительные препараты снижают прогрессирование СВТ или рецидива.

Текущая роль хирургии

Один из самых ранних и крупных случаев хирургического лечения СВТ был связан с 163 пациентами в клинике Мэйо, с частотой рецидивов только 4.3% и средний период наблюдения пять лет. Интересно, что две трети этих пациентов получали послеоперационные антикоагулянты. 33 Безопасность хирургического вмешательства также была установлена ​​Husni и Williams, которые сообщили о 135 пациентах с СВТ, пролеченных хирургическим путем, без послеоперационной тромбоэмболии легочной артерии. 26 Sullivan et al. Провели обзор нескольких серий пациентов с СВТ большой подкожной вены выше колена и сравнили результаты лечения с помощью антикоагуляции, лигирования SFJ, а также лигирования и удаления большой подкожной вены. 23 Они пришли к выводу, что перевязка и удаление большой подкожной вены превосходит только перевязку или антикоагулянты с точки зрения быстрого облегчения симптомов. Было отмечено, что антикоагулянтная терапия несколько эффективнее для минимизации осложнений и предотвращения последующего ТГВ и тромбоэмболии легочной артерии.

Рандомизированное исследование с 70 пациентами в каждой из шести групп показало, что полное удаление вены или лечение нефракционированным гепарином, низкомолекулярным гепарином или варфарином превосходит только компрессию или в дополнение к перевязке подкожной вены промыванием для конечной точки. продления SVT на три месяца. 34 В другом испытании сравнивали эноксапарин в дозе 1 мг / кг два раза в день в течение одной недели, а затем ежедневно в течение трех недель с подкожно-бедренной перевязкой, выполняемой под местной анестезией, с последующим наблюдением в течение шести месяцев. 35 Тромбоэмболия легочной артерии произошла у двух пациентов (6,7%) в группе хирургического вмешательства по сравнению с отсутствием венозной тромбоэмболии в группе эноксапарина. СВТ произошла у 10% группы эноксапарина и у одного пациента (3,3%) в группе хирургического вмешательства. Аналогичная скорость прогрессирования СВТ, но более высокая частота венозной тромбоэмболии и осложнений наблюдалась при хирургической терапии по сравнению с антикоагулянтной терапией при СВТ. 23

Использование простого лигирования или отсоединения SFJ или подкожно-подколенного сочленения для тромба вблизи SFJ / подкожно-подколенного сочленения, противопоказания к применению антикоагулянтов или прогрессирования в качестве неотложной меры, несмотря на антикоагулянтную терапию, больше не актуально для пациентов, нуждающихся в хирургическом вмешательстве. вмешательство. В большинстве случаев перевязка и сопутствующее иссечение пораженной вены с тромбированными ветвями вены, если это возможно, могут быть безопасно выполнены. Полная операция может удалить существующее варикозное расширение вен, обеспечить косметическое облегчение, облегчить боль, предотвратить рецидивы и сократить время восстановления, связанное с периодами антикоагуляции, с минимальной болезненностью. 23

Заключение

В последних рекомендациях Американского колледжа грудных врачей говорится: «Пациентам со спонтанным тромбозом поверхностных вен мы предлагаем профилактические или промежуточные дозы низкомолекулярного гепарина (степень 2B) или промежуточные дозы UFH (степень 2B. ) не менее 4 недель ». 32 Решение использовать антикоагулянтную терапию для пациентов с СВТ не вызывает сомнений у пациентов с известными тромбофилическими расстройствами, продолжающимися симптомами, прогрессированием и рецидивирующими эпизодами.Пациенты без клинических факторов риска, таких как иммобилизация, ожирение, злокачественные новообразования или гормональная терапия, или иммобилизация и связанная с ними СВТ, безусловно, имеют более низкий риск развития осложнений венозной тромбоэмболии, и поэтому менее агрессивная позиция может быть оправдана. Если задействована осевая большая подкожная вена или система малых подкожных вен, но тромб находится не в непосредственной близости от SFJ или подкожно-подколенного сочленения, рекомендуются стандартные меры, включая тепло, противовоспалительные препараты и передвижение.Для СВТ на уровне SFJ или близко к нему общей рекомендацией (без веских доказательств) является низкомолекулярный гепарин. Повторное дуплексное ультразвуковое сканирование может быть рекомендовано почти при любых обстоятельствах, если симптомы сохраняются или ухудшаются. Роль хирургического иссечения или исключения вены становится важной при рефрактерных или рецидивирующих случаях СВТ. Однако хирургическое вмешательство не устраняет сопутствующий ТГВ, феномен, который все больше ценится в недавней литературе. В этом обзоре литературы подчеркивается большое разнообразие клинических проявлений, факторов риска, ассоциированного ТГВ или тромбоэмболии легочной артерии, а также степени локального поражения поверхностных осевых вен.Становится очевидным, что необходим более индивидуальный, индивидуальный подход к пациенту с СВТ.

Будущие направления

Поскольку сообщаемая частота острого ТГВ у пациентов с СВТ может достигать 40%, необходимо многоцентровое проспективное рандомизированное исследование для уточнения роли антикоагулянтной терапии, а также оптимальной дозировки и продолжительности лечения. лечение. У пациентов с рецидивирующей СВТ, таких как группа пациентов с тромбофилическими расстройствами, необходимо уточнить использование новых пероральных антикоагулянтов.Несмотря на то, что есть некоторые исследования, сравнивающие неоперационное лечение и хирургическое вмешательство, нам необходимо большое многоцентровое исследование, чтобы посмотреть на частоту рецидивов, заболеваемость и анализ затрат и выгод, чтобы выяснить точную роль хирургического вмешательства. Если хирургическое лечение приносит пользу, какие группы следует рассматривать? Эти нерешенные вопросы являются первоочередными задачами будущих исследований, чтобы обеспечить более безопасное и экономичное ведение пациентов с СВТ.

Сноски

Раскрытие информации

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

Ссылки

1. Ди Низио М., Уичерс И.М., Мидделдорп С. Лечение поверхностного тромбофлебита голени. Кокрановская база данных Syst Rev.2007; 2: CD004982. [PubMed] [Google Scholar] 2. Де Вис М. Безоперационное лечение острого поверхностного тромбофлебита и глубокого тромбоза бедренной кости. В: Ernst CB, Stanley JC, редакторы. Современная терапия в сосудистой хирургии. Филадельфия, Пенсильвания: BC Decker; 1991. [Google Scholar] 3. Кун В.В., Уиллис П.В., 3-е место, Келлер Дж. Б. Венозная тромбоэмболия и другие венозные заболевания в исследовании здоровья сообщества Текумсе.Тираж. 1973; 48: 839–846. [PubMed] [Google Scholar] 4. Марчиори А., Мосена Л., Прандони П. Тромбоз поверхностных вен: факторы риска, диагностика и лечение. Semin Thromb Hemost. 2006; 32: 737–743. [PubMed] [Google Scholar] 5. Леон Л., Яннукас А.Д., Додд Д. и др. Клиническое значение тромбоза поверхностных вен. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005; 29: 10–17. [PubMed] [Google Scholar] 6. Meissner MH, Wakefield TW, Ascher E, et al. Острое заболевание вен: венозный тромбоз и венозная травма. J Vasc Surg.2007; 46 (Прил.): 25С – 53С. [PubMed] [Google Scholar] 7. Хингорани А.П., Ашер Э. Поверхностный тромбофлебит. В: Cronenwett J, Johnston K, редакторы. Сосудистая хирургия Резерфорда. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2010. [Google Scholar] 8. Просмотрите NL, Burnand KG, Thomas ML. Заболевания вен: патология, диагностика и лечение. Лондон, Великобритания: Ходдер и Стоутон; 1988. [Google Scholar] 9. Краузе У., Кок Х. Дж., Крогер К. и др. Профилактика тромбоза глубоких вен, связанного с поверхностным тромбофлебитом голени, путем ранней перевязки подкожной вены.Васа. 1998. 27: 34–38. [PubMed] [Google Scholar] 10. Gillet JL, Allaert FA, Perrin M. Поверхностный тромбофлебит не варикозных вен нижних конечностей. Проспективный анализ у 42 пациентов. J Mal Vasc. 2004. 29: 263–272. Французский. [PubMed] [Google Scholar] 11. Hanson JN, Ascher E, DePippo P, et al. Тромбофлебит подкожной вены (СВТ): обманчиво доброкачественное заболевание. J Vasc Surg. 1998. 27: 677–680. [PubMed] [Google Scholar] 12. Belcaro G, Nicolaides AN, Errichi BM, et al. Поверхностный тромбофлебит ног: рандомизированное контролируемое катамнестическое исследование.Ангиология. 1999; 50: 523–529. [PubMed] [Google Scholar] 13. Ашер Э., Лоренсен Э., Поллина Р.М., Дженнаро М. Предварительные результаты неоперативного подхода к тромбофлебиту сафенофеморального соединения. J Vasc Surg. 1995; 22: 616–621. [PubMed] [Google Scholar] 14. Skillman JJ, Kent KC, Porter DH, Kim D. Одновременное возникновение поверхностного и глубокого тромбофлебита нижней конечности. J Vasc Surg. 1990; 11: 818–824. [PubMed] [Google Scholar] 15. Галано Дж. П., Дженти С., Севестре М. А. и др. для исследователей OPTIMEV SFMV.Факторы прогнозирования одновременного тромбоза глубоких вен и симптоматического рецидива венозной тромбоэмболии в случае тромбоза поверхностных вен. Исследование OPTIMEV. Thromb Haemost. 2011; 105: 31–39. [PubMed] [Google Scholar] 16. Горти С., Паттон-Адкинс Дж., Даланно М., Старр Дж. Э., Дин С., Сатиани Б. Поверхностный венозный тромбоз нижних конечностей: анализ факторов риска, рецидивов и роли антикоагулянтов. Vasc Med. 2004; 9: 1–6. [PubMed] [Google Scholar] 17. Decousus H, Epinat M, Guillot K и др.Факторы риска тромбоза поверхностных вен, диагностика и лечение. Curr Opin Pulm Med. 2003. 9: 393–397. [PubMed] [Google Scholar] 18. Верлато Ф., Цуккетта П., Прандони П. и др. Неожиданно высокая частота тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с поверхностным тромбофлебитом бедра. J Vasc Surg. 1999; 30: 1113–1115. [PubMed] [Google Scholar] 19. Ченгелис Д.Л., Бендик П.Дж., Гловер Д.Л., Браун О.В., Ранвал Т.Дж. Прогрессирование тромбоза поверхностных вен до тромбоза глубоких вен. J Vasc Surg. 1996; 24: 745–749.[PubMed] [Google Scholar] 20. Decousus H, Quéré I, Presles E и др. для исследовательской группы POST. Поверхностный тромбофлебит и венозная тромбоэмболия: большое проспективное эпидемиологическое исследование. Ann Intern Med. 2010. 152: 218–224. [PubMed] [Google Scholar] 21. Lohr JM, McDevitt DT, Lutter KS, Roedersheimer LR, Sampson MG. Оперативное лечение большого подкожного тромбофлебита с вовлечением сафено-бедренного перехода. Am J Surg. 1992. 164: 269–274. [PubMed] [Google Scholar] 22. Прандони П., Тормене Д., Песавенто Р.Высокие и низкие дозы низкомолекулярного гепарина для лечения тромбоза поверхностных вен ног: двойное слепое рандомизированное исследование. J Thromb Haemost. 2005; 3: 1152–1157. [PubMed] [Google Scholar] 23. Салливан V, Денк П.М., Соннад СС, Иглтон MJ, Уэйкфилд, TW. Перевязка по сравнению с антикоагулянтами: лечение поверхностного тромбофлебита выше колена, не затрагивающего глубокую венозную систему. J Am Coll Surg. 2001; 193: 556–562. [PubMed] [Google Scholar] 24. Decousus H, Prandoni P, Mismetti P и др.для исследовательской группы Калиста. Фондапаринукс в лечении тромбоза поверхностных вен голени. N Engl J Med. 2010; 363: 1222–1232. [PubMed] [Google Scholar] 25. Кухни CS. Как лечить тромбоз поверхностных вен. Кровь. 2011; 117: 39–44. [PubMed] [Google Scholar] 26. Husni EA, Уильямс WA. Поверхностный тромбофлебит нижних конечностей. Операция. 1982; 91: 70–74. [PubMed] [Google Scholar] 27. Хафнер С.Д., Крэнли Дж. Дж., Краузе Р. Дж., Штрассер Е. С.. Метод лечения поверхностного тромбофлебита. Операция.1964; 55: 201–206. [PubMed] [Google Scholar] 28. Ascer E, Lorensen E, Pollina RM, Gennaro M. Предварительные результаты неоперативного подхода к тромбофлебиту сафенофеморального соединения. J Vasc Surg. 1995; 22: 616–621. [PubMed] [Google Scholar] 29. Schonauer V, Kyrle PA, Weltermann A, et al. Поверхностный тромбофлебит и риск рецидива венозной тромбоэмболии. J Vasc Surg. 2003; 37: 834–838. [PubMed] [Google Scholar] 30. Titon JP, Auger D, Grange P и др. Терапевтическое лечение тромбоза поверхностных вен надропарином кальция.Тестирование дозировки и сравнение с нестероидным противовоспалительным средством. Анн Кардиол Анджейол (Париж) 1994; 43: 160–166. Французский. [PubMed] [Google Scholar] 31. Лечение поверхностного тромбофлебита группой изучения эноксапарина. Пилотное рандомизированное двойное слепое сравнение низкомолекулярного гепарина, нестероидного противовоспалительного средства и плацебо при лечении тромбоза поверхностных вен. Arch Intern Med. 2003. 163: 1657–1663. [PubMed] [Google Scholar] 32. Кеарон С., Кан С.Р., Аньелли Г., Голдхабер С.З., Раскоб Г., Комерота А.Дж.Антитромботическая терапия венозной тромбоэмболической болезни: клинические рекомендации ACCP, основанные на фактических данных. Грудь. 2008; 133 (6 доп.): 454С – 455С. [PubMed] [Google Scholar] 33. Lofgren EP, Lofgren KA. Хирургическое лечение поверхностного тромбофлебита. Операция. 1981; 90: 49–54. [PubMed] [Google Scholar] 34. Belcaro G, Nicolaides AN, Errichi BM, et al. Поверхностный тромбофлебит ног: рандомизированное контролируемое катамнестическое исследование. Ангиология. 1999; 50: 523–529. [PubMed] [Google Scholar] 35. Лозано Ф.С., Алмазан А.Низкомолекулярный гепарин в сравнении с отключением подкожно-бедренной кости для лечения тромбофлебита большой подкожной вены выше колена: проспективное исследование. Эндоваскулярная хирургия Vasc. 2003. 37: 415–420. [PubMed] [Google Scholar]

методов лечения и прогрессирования заболевания

Vasc Health Risk Manag. 2011; 7: 569–575.

Центр сердца и сосудов и отделение сосудистой хирургии, отделение хирургии, Медицинский колледж государственного университета Огайо, Колумбус, штат Огайо, США

Для переписки: Мария Литцендорф, Отделение сосудистой хирургии, отделение хирургии, Медицинский центр Университета штата Огайо , St 3018, 456 West, 10th Avenue, Columbus, OH 43210, USA, тел. +1614293 8536, факс +1614293 8902, электронная почта [email protected] Авторские права © 2011 Литцендорф и Сатиани, издатель и лицензиат Dove Medical Press Ltd.

Это статья в открытом доступе, разрешающая неограниченное некоммерческое использование при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Лечение тромбоза поверхностных вен (СВТ) недавно изменилось, поскольку все больше данных свидетельствует о более высокой, чем первоначально предполагалось, частоте рецидивов, а также о сопутствующем тромбозе глубоких вен.Под вопрос ставятся традиционные методы лечения, направленные на контроль симптомов и нарушение сафенофеморального соединения. Сообщается, что частота тромбоза глубоких вен составляет 6–40%, при этом симптоматическая тромбоэмболия легочной артерии встречается у 2–13% пациентов. Согласно данным сканирования легких, бессимптомная тромбоэмболия легочной артерии встречается примерно у одной трети пациентов с СВТ. Роль антикоагулянтов, в том числе новых препаратов, выясняется, а хирургическое разрушение сафенофеморального соединения, хотя и является вариантом для конкретных случаев, реже используется в качестве лечения первой линии.Для индивидуализации плана лечения необходимо учитывать индивидуальные факторы риска, включая предшествующие эпизоды СВТ, наличие варикозного расширения вен и провоцирующие факторы, включая злокачественные новообразования и гиперкоагуляцию. Учитывая потенциальную заболеваемость нелеченой СВТ, быстрое распознавание и понимание патофизиологии и последствий имеют первостепенное значение для клиницистов, лечащих пациентов с этим заболеванием. Для каждого пациента необходимо разработать индивидуальный план лечения, поскольку естественное течение заболевания зависит от фактора риска, наличия или отсутствия ТГВ и степени поражения.

Ключевые слова: тромбоз поверхностных вен, прогрессирование, лечение

Введение

Тромбоз поверхностных вен (СВТ) привлекает повышенное внимание, поскольку все больше врачей осознают потенциальную заболеваемость нелеченым заболеванием. Под вопрос ставятся традиционные методы лечения, направленные на контроль симптомов и нарушение сафенофеморального соединения (SFJ). Сообщалось, что частота тромбоза глубоких вен (ТГВ) составляет 6–40%, при этом симптоматическая тромбоэмболия легочной артерии встречается у 2–13% пациентов, а бессимптомная тромбоэмболия легочной артерии возникает у одной трети пациентов с СВТ на основании данных сканирование легких. 1 Учитывая потенциальную заболеваемость нелеченой СВТ, быстрое распознавание и понимание патофизиологии и последствий имеют первостепенное значение для клиницистов, лечащих пациентов с этим заболеванием. Кроме того, необходим обзор текущих стратегий, включающих новые и развивающиеся подходы к лечению.

Эпидемиология и патофизиология

Сообщается, что СВТ ежегодно встречается примерно у 125 000 человек в США. 2 Однако обычно считается, что это недооценивает истинную заболеваемость, потому что многие случаи остаются нераспознанными и незарегистрированными.Некоторые исследования демонстрируют более высокую распространенность среди женщин в целом, а также рост заболеваемости с возрастом как у мужчин, так и у женщин. 3 , 4 Варикозное расширение вен, наиболее частый предрасполагающий фактор, присутствует почти у 62% пациентов с СВТ. 5 , 6 Однако существует широкий спектр предрасполагающих состояний, которые были обозначены, включая длительную иммобилизацию, травмы, ожирение, состояния гиперкоагуляции, использование оральных контрацептивов или гормональной терапии, предшествующий анамнез СВТ или ТГВ, использование внутривенного катетера, злокачественные новообразования и аутоиммунные заболевания. 3 , 5 , 6 В частности, пациенты с заболеваниями Бехчета и Бюргера были отмечены в недавних обзорах как особенно восприимчивые к СВТ. 7

СВТ характеризуется сочетанием тромбоза и воспаления в поверхностной вене и затрагивает большую подкожную вену в 60–80% случаев. Следующими по частоте являются случаи, связанные с малой подкожной веной, которая встречается в 10–20% случаев, за ними следуют вены верхних конечностей.Тромбоз обычно возникает как следствие «флебита» или воспаления (не инфекции) вены. Однако также наблюдается вторичный «флебит». Патофизиологию СВТ можно классифицировать с точки зрения внешней травмы, внутренней прямой эндотелиальной травмы, воспаления стенки вены и первичных гематологических изменений. Наружная травма может возникнуть в результате прямого внешнего воздействия или сдавливания, либо в результате тупой травмы, либо в результате наложенных извне повязок. Поверхностная вена, подверженная воздействию внешней силы, может вызвать повреждение эндотелия, что приведет к отеку и активации лейкоцитов, что предрасполагает к тромбозу. 8 Видное варикозное расширение вен с большей вероятностью будет иметь пониженную скорость потока и венозный застой, а также местное внешнее повреждение, что способствует более высокой частоте СВТ.

Внутренняя травма включает прямое повреждение эндотелия, ведущее к активации той же воспалительной реакции, которая наблюдается при внешней травме, с аналогичными результатами. Провоцирующее событие часто связано с обычными внутривенными процедурами, включая флеботомию и внутривенные инфузии. Продолжительность установки катетера зависит от частоты СВТ.Кроме того, настой гипертонических растворов может напрямую повредить эндотелий. Обычно это диазепам и пентобарбитон, которые могут вызывать химическое воспаление. Инфузии в областях с более медленным венозным возвратом, например, в более дистальные вены, также с большей вероятностью приведут к СВТ. Чаще всего у пациента наблюдается усиление боли и болезненности непосредственно в месте катетера и эритема. Внутривенный катетер также может служить очагом гнойного тромбоза поверхностных вен.Таким образом, тромб, образующийся вокруг кончика катетера, вторично инфицирован и может привести к сепсису.

Гнойный тромбоз поверхностных вен характеризуется гноем в месте инъекции, болезненностью, покраснением конечностей и, возможно, системными признаками, включая лихорадку, лейкоцитоз и нарушение гемодинамики. Обычно культивируемые организмы включают Staphylococcus aureus, , Pseudomonas, Klebsiella, Enterococcus, Fusibacterium и Candida. 7 Лечение требует незамедлительного удаления катетера, вызывающего нарушение, с дренированием любого сопутствующего абсцесса и назначением соответствующих внутривенных антибиотиков.Обычно для лечения инфекции иссечение вены не требуется.

Воспаление стенки вены может быть первичным процессом, например, при болезни Бюргера, или вторичным по отношению к соседним воспалительным изменениям. Болезнь Бюргера обычно поражает мелкие артерии и вены конечностей, и результаты биопсии острой СВТ с вовлечением всех трех слоев стенки сосуда могут подтвердить диагноз. Прилегающее воспаление с результирующей СВТ может быть связано с травмой, инфекцией, ранее обсуждавшимся септическим тромбозом или соседним злокачественным заболеванием.Поскольку некоторые опухоли растут по линии дренирующих вен, это может привести к СВТ, и, фактически, злокачественные новообразования регистрируются у 13–18% пациентов с СВТ. 8 , 9 Более того, хотя общая частота СВТ в неварикозных венах намного ниже, наличие СВТ в неварикозных венах может быть связано с риском злокачественного новообразования и, как таковое, заслуживает дополнительной оценки по клиническим показаниям. . 10 Болезнь Мондора представляет собой специфическое заболевание, которое описывает СВТ торакоэпигастральной вены груди и грудной стенки, чаще всего связанное с раком груди или состоянием гиперкоагуляции.В этих случаях рекомендуются нестероидные противовоспалительные препараты и теплые компрессы, хотя необходимо также оценить основной процесс. У мужчин болезнь Мондора использовалась для описания СВТ дорсальной вены полового члена. Если симптомы не улучшаются с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов, иногда показана резекция дорсальной вены полового члена.

Мигрирующий СВТ характеризуется повторными тромбозами поверхностных вен на разных участках. По описанию Труссо, когда он связан с раком, мигрирующий тромбофлебит может возникнуть за годы до того, как будет поставлен диагноз рака.Хотя это также можно увидеть при некоторых васкулитах, диагноз мигрирующей СВТ заслуживает дальнейшего исследования на предмет скрытого злокачественного новообразования. 8

Гиперкоагуляция может быть связана с СВТ у 35% пациентов. 11 Нарушения гиперкоагуляции, связанные с СВТ, включают лейденскую мутацию фактора V (наиболее частую), мутацию гена 20210 A, аномальный плазминоген, нарушения тканевого активатора плазминогена, волчаночный антикоагулянт и синдром антикардиолипиновых антител.Кроме того, первичные заболевания крови, включая полицитемию, тромбоцитемию и серповидно-клеточную анемию, также являются серьезными факторами риска развития СВТ.

Ранее мы сообщали, что пациенты с гиперкоагуляцией значительно более склонны к более позднему развитию острого ТГВ ( P < 0,02), но рецидив СВТ не был более вероятным. Пациенты с СВТ должны подвергаться гиперкоагуляции с использованием тех же критериев, что и при остром ТГВ.Кроме того, при необходимости проводится скрининг на наличие основных заболеваний, таких как злокачественные новообразования или васкулит, с помощью маммографии, колоноскопии и соответствующих радиологических исследований.

Распространенность ассоциированного острого ТГВ у пациентов с СВТ оценивается в 6,8–40%. 12 14 Причина диапазона ассоциированного острого ТГВ заключается в широком диапазоне различий в дизайне исследования, характеристиках пациентов, симптоматическом статусе, типе СВТ, стационарных или амбулаторных условиях, показаниях, а также наличии или отсутствии каких-либо симптомов. неинвазивное тестирование.Недавнее исследование 788 пациентов с СВТ связывает несколько факторов как предикторов одновременного ТГВ. Это включает, как и ожидалось, активный рак, а также стационарный статус, возраст старше 75 лет и СВТ неварикозных вен. 15 В нашем предыдущем опыте с амбулаторными пациентами с диагнозом СВТ частота острого ТГВ составляла 13%. 16 Однако частота варьировала от 6,3% у пациентов с варикозным расширением вен, 33% у пациентов без варикозного расширения вен и 40% у пациентов с ТГВ в анамнезе.Частота сопутствующей тромбоэмболии легочной артерии также варьирует: от 0,5% до 4% у пациентов с симптомами и возрастает до 33% при выполнении сканирования легких. 17 , 18

Диагноз

Пациенты обычно обращаются с болезненными эритематозными участками над поверхностной веной. Он может быть теплым на ощупь, с пальпируемым образованием и окружающим отеком. Вена может заметно расширяться проксимальнее места тромбоза. Пациенты могут проявлять признаки хронического заболевания вен с видимым варикозным расширением вен, пигментацией кожи или пальпируемыми тяжами.

Боль может развиваться и быстро прогрессировать в течение нескольких часов и может быть очень сильной. Может поражаться вся большая подкожная вена по всей длине или могут быть задействованы отдельные сегменты. Изолированные сегменты можно увидеть, когда они связаны с постоянными катетерами. Прямая травма области часто выявляется в анамнезе пациента и может принимать форму фактической внешней травмы области или просто инструментария с размещением катетера и / или введением лекарства.

У пациентов с подозрением на СВТ целесообразно выполнять дуплексное ультразвуковое исследование.Пациентам с катетер-ассоциированной периферической СВТ верхних конечностей или незначительной СВТ, связанной с прямой травмой, может не потребоваться дуплексное ультразвуковое сканирование. Степень поверхностного тромбоза должна быть задокументирована, а оценка сопутствующего ТГВ должна быть завершена. Некоторым пациентам требуется оценка гиперкоагуляции или злокачественности, особенно когда СВТ не связана с инструментами или варикозным расширением вен. Клинический анамнез, факторы риска и семейный анамнез определяют степень этой оценки, которая может включать простой скрининг на наследственные тромбофилии или более обширные злокачественные новообразования или скрининг васкулита.

Алгоритм лечения

Подавляющее большинство пациентов с СВТ лечат симптоматически с помощью местного тепла, противовоспалительных средств и компрессии. Лечение СВТ направлено на уменьшение боли, уменьшение воспаления и предотвращение осложнений и рецидивов. В случаях, вторичных по отношению к внутривенному катетеру или устройству, необходимо удалить инородное тело. Однако лечение зависит от локализации, наличия сопутствующего острого ТГВ, первого эпизода по сравнению с рецидивом, наличия или отсутствия варикозного расширения вен и нарушений гиперкоагуляции в анамнезе ().Как уже упоминалось, заболеваемость острым ТГВ достигает 40%. Следовательно, за исключением пациентов с СВТ, связанной с локальным варикозным расширением вен или внутривенным катетером или устройством, дуплексное ультразвуковое сканирование конечности полезно для большинства пациентов на ранних этапах лечения. Результаты дуплексного УЗИ при остром ТГВ включают несжимаемость вены, частичный или отсутствующий цветовой поток в просвете, визуализацию просвета тромба, отсутствие фазовых изменений при дыхании и отсутствие увеличения венозного кровотока при компрессии голени и, как правило, дилатации вены.Кроме того, особое внимание следует уделять статусу SFJ как с точки зрения его относительного расстояния от тромбированного сегмента, так и с точки зрения несостоятельности соединения. Пациенты с СВТ в непосредственной близости от SFJ или подкожно-подколенного сочленения обычно получают антикоагулянты, даже если доказательства прогрессирования в глубокую венозную систему слабые. Пациентам с СВТ и варикозным расширением вен и рефлюксом, продемонстрированным дуплексным ультразвуковым сканированием, можно сначала лечить без операции, хотя большому числу пациентов потребуется хирургическое вмешательство.Действительно, некоторые авторы настоятельно рекомендуют в первую очередь рассматривать хирургическое вмешательство в случаях СВТ с вовлечением осевых вен с задокументированным рефлюксом СПС. Чтобы свести к минимуму заболеваемость и потерю работы, может быть более оперативным удаление пораженной подкожной вены вместе с варикозным расширением вен. У пациентов без варикозного расширения вен высока вероятность основного тромбофилического расстройства, и перед применением антикоагулянтов необходимо провести обследование.

План ведения при тромбозе поверхностных вен нижних конечностей.

Сокращения: ТГВ, тромбоз глубоких вен; SFJ, сафенофеморальное соединение; SPJ, подкожно-подколенный переход.

Новые и развивающиеся подходы к лечению

Традиционный подход для подавляющего большинства пациентов сосредоточен на облегчении симптомов с помощью теплых компрессов, нестероидных противовоспалительных препаратов и компрессионного белья, когда это необходимо. Также рекомендуется частое передвижение, а не постельный режим. В недавних отчетах материализовались изменения в стратегии ведения некоторых пациентов с конкретными проблемами, связанными с СВТ.Персонализированный, индивидуальный план лечения кажется лучшим подходом к этой группе пациентов, потому что различия в представлении, факторах риска и степени вовлеченности значительны.

СВТ большой подкожной вены

Мы сообщили, что почти у 82% амбулаторных пациентов с СВТ было обнаружено поражение поверхностных осевых вен. 16 СВТ в поверхностных осевых венах (большая подкожная вена или малая подкожная вена) обычно считается оправданным агрессивным лечением низкомолекулярным гепарином для предотвращения распространения в глубокую венозную систему, особенно если СВТ находится близко к соединению с общие бедренные или подколенные вены.Chengelis et al. Сообщили о 24% -ной частоте прогрессирования ТГВ у 263 пациентов с проксимальным поражением большой подкожной вены или поражением SFJ (14%), которые не получали антикоагулянты. 19 Большая часть (85,7%) ТГВ в этой подгруппе развивалась путем распространения через SFJ, а оставшаяся часть — через перфорирующие вены бедра. В группе с поражением дистальной подкожной вены или варикозного расширения только 4% случаев ТГВ побудило авторов рекомендовать антикоагулянты всем пациентам с проксимальным отделом большой подкожной вены или тромбом SFJ.Исследовательская группа POST оценила 844 пациентов с СВТ, 25% из которых имели сопутствующий ТГВ. Из 600 пациентов, у которых изначально не было ТГВ или тромбоэмболии легочной артерии, у 10,2% развились тромбоэмболические осложнения в течение трехмесячного периода наблюдения. 20

В другой серии из 20 отобранных пациентов с СВТ большой подкожной вены в пределах 1 см от СПС частота сопутствующего острого ТГВ составила 40%. 13 Lohr et al. Сообщили о 43 пациентах, у которых была СВТ большой подкожной вены в пределах 3 см от SFJ при дуплексном ультразвуковом сканировании. 21 Prandoni et al. Рандомизировали пациентов с тромбом, распространяющимся в пределах 3 см от SFJ, для терапевтических (n = 83) или профилактических (n = 81) доз подкожного надропарина в течение 30 дней, с продлением, определяемым как прогрессирование SVT на не менее 2 см и ближе 3 см от SFJ. 22 После лечения, два события ТГВ произошли в профилактической группе и три в терапевтической группе, и только одна симптоматическая тромбоэмболия легочной артерии произошла в терапевтической группе. Всего 8.У 6% пациентов в группе профилактики и у 7,2% пациентов в группе лечения в течение трехмесячного периода наблюдения развилось либо прогрессирование СВТ, либо венозные тромбоэмболические осложнения.

Метаанализ в значительной степени ретроспективных исследований Sullivan et al. Предполагает, что антикоагулянтная терапия для лечения поражения большой подкожной вены выше колена представляется разумным вариантом. 23 Недавнее рандомизированное двойное слепое исследование с участием более 3000 пациентов продемонстрировало снижение как легочной эмболии, так и ТГВ с 1.От 3% до 0,2% ( P <0,001) для пациентов с СВТ, получавших фондапаринукс по сравнению с плацебо один раз в день в течение 45 дней. Осложнения кровотечения были одинаковыми в обеих группах. 24 Действительно, Kitchens подчеркивает, что лечение СВТ эквивалентно лечению венозной тромбоэмболии с рекомендациями полной антикоагуляции и дальнейшей оценки и визуализации только в том случае, если лечение будет изменено, с теми же соображениями при оценке СВТ, которые обычно используются при ТГВ. 25 Предварительные результаты предполагают более низкую частоту рецидивов, но вопрос о том, улучшает ли антикоагуляция проходимость большой подкожной вены, позволяя использовать ее в дальнейшем в качестве канала, остается нерешенным.

Рецидив СВТ

Рецидив СВТ отмечается у 15–20% пациентов. 26 Hafner et al. 27 в серии из 324 пациентов сообщили об аналогичных эпизодах в анамнезе у 15% пациентов. Ascer et al., , 28, описали предшествующий анамнез СВТ у 20% в своей серии из 20 пациентов. Австрийское исследование рецидивирующей венозной тромбоэмболии сообщило о 30-месячном наблюдении за 615 пациентами с венозной тромбоэмболией, получавшими в течение трех месяцев антикоагулянты, чтобы изучить частоту и различные факторы, которые привели к СВТ. 29 Общая частота рецидивов в этой группе составила 7,5%. Пациенты, у которых развился СВТ, были старше, наблюдались дольше, имели более высокий индекс массы тела и более высокий уровень фактора VIII (но не фактора V Лейдена). Частота рецидивов, очевидно, зависит от факторов риска в исследуемой когорте. В нашем предыдущем отчете частота рецидивов составила 6% у 60 амбулаторных пациентов с СВТ, и эти эпизоды произошли в среднем через 57,8 дней (стандартное отклонение 50,09, медиана 39 дней). 15 Рецидив СВТ был гораздо более вероятен у пациентов с тромбозом притоков по сравнению с пациентами без тромбоза притоков ( P <0.0008).

Рандомизированные исследования низкомолекулярного гепарина

Существует несколько причин для рассмотрения антикоагулянтов в качестве варианта лечения пациентов с острой СВТ. Наиболее частым показанием является наличие или повышенный риск ассоциированного острого ТГВ / тромбоэмболии легочной артерии из-за расположения СВТ. В таких случаях часто рекомендуется профилактика в течение примерно четырех недель. 1 В многоцентровом исследовании 117 пациентов, рандомизированных между фиксированной дозой низкомолекулярного гепарина, контролируемым дозированием низкомолекулярного гепарина и пероральным напроксеном в течение шести дней, местное тепло и покраснение были меньше в обеих группах низкомолекулярного гепарина по сравнению с напроксеном.Кроме того, обе группы низкомолекулярного гепарина имели менее стойкие признаки и симптомы через восемь недель. 30 В другом крупном рандомизированном исследовании 427 пациентов с острой СВТ ног были рандомизированы для получения фиксированной дозы эноксапарина 40 мг, эноксапарина 1,5 мг / кг массы тела, перорального нестероидного противовоспалительного препарата, т. Е. Теноксикама 20 мг, или плацебо один раз в день в течение 8–12 дней. 31 По сравнению с плацебо, группы активного лечения показали гораздо меньшую частоту острого ТГВ и СВТ к 12 дню (плацебо 30.6% по сравнению с 8,3% для эноксапарина с фиксированной дозой, 6,9% для эноксапарина в пересчете на массу и 14,9% для теноксикама). Через три месяца группы активного лечения все еще сохраняли преимущество по сравнению с плацебо для комбинированных ТГВ и СВТ. В целом есть данные, указывающие на то, что как низкомолекулярный гепарин, так и нестероидные противовоспалительные препараты снижают прогрессирование СВТ или рецидива.

Текущая роль хирургии

Один из самых ранних и крупных случаев хирургического лечения СВТ был связан с 163 пациентами в клинике Мэйо, с частотой рецидивов только 4.3% и средний период наблюдения пять лет. Интересно, что две трети этих пациентов получали послеоперационные антикоагулянты. 33 Безопасность хирургического вмешательства также была установлена ​​Husni и Williams, которые сообщили о 135 пациентах с СВТ, пролеченных хирургическим путем, без послеоперационной тромбоэмболии легочной артерии. 26 Sullivan et al. Провели обзор нескольких серий пациентов с СВТ большой подкожной вены выше колена и сравнили результаты лечения с помощью антикоагуляции, лигирования SFJ, а также лигирования и удаления большой подкожной вены. 23 Они пришли к выводу, что перевязка и удаление большой подкожной вены превосходит только перевязку или антикоагулянты с точки зрения быстрого облегчения симптомов. Было отмечено, что антикоагулянтная терапия несколько эффективнее для минимизации осложнений и предотвращения последующего ТГВ и тромбоэмболии легочной артерии.

Рандомизированное исследование с 70 пациентами в каждой из шести групп показало, что полное удаление вены или лечение нефракционированным гепарином, низкомолекулярным гепарином или варфарином превосходит только компрессию или в дополнение к перевязке подкожной вены промыванием для конечной точки. продления SVT на три месяца. 34 В другом испытании сравнивали эноксапарин в дозе 1 мг / кг два раза в день в течение одной недели, а затем ежедневно в течение трех недель с подкожно-бедренной перевязкой, выполняемой под местной анестезией, с последующим наблюдением в течение шести месяцев. 35 Тромбоэмболия легочной артерии произошла у двух пациентов (6,7%) в группе хирургического вмешательства по сравнению с отсутствием венозной тромбоэмболии в группе эноксапарина. СВТ произошла у 10% группы эноксапарина и у одного пациента (3,3%) в группе хирургического вмешательства. Аналогичная скорость прогрессирования СВТ, но более высокая частота венозной тромбоэмболии и осложнений наблюдалась при хирургической терапии по сравнению с антикоагулянтной терапией при СВТ. 23

Использование простого лигирования или отсоединения SFJ или подкожно-подколенного сочленения для тромба вблизи SFJ / подкожно-подколенного сочленения, противопоказания к применению антикоагулянтов или прогрессирования в качестве неотложной меры, несмотря на антикоагулянтную терапию, больше не актуально для пациентов, нуждающихся в хирургическом вмешательстве. вмешательство. В большинстве случаев перевязка и сопутствующее иссечение пораженной вены с тромбированными ветвями вены, если это возможно, могут быть безопасно выполнены. Полная операция может удалить существующее варикозное расширение вен, обеспечить косметическое облегчение, облегчить боль, предотвратить рецидивы и сократить время восстановления, связанное с периодами антикоагуляции, с минимальной болезненностью. 23

Заключение

В последних рекомендациях Американского колледжа грудных врачей говорится: «Пациентам со спонтанным тромбозом поверхностных вен мы предлагаем профилактические или промежуточные дозы низкомолекулярного гепарина (степень 2B) или промежуточные дозы UFH (степень 2B. ) не менее 4 недель ». 32 Решение использовать антикоагулянтную терапию для пациентов с СВТ не вызывает сомнений у пациентов с известными тромбофилическими расстройствами, продолжающимися симптомами, прогрессированием и рецидивирующими эпизодами.Пациенты без клинических факторов риска, таких как иммобилизация, ожирение, злокачественные новообразования или гормональная терапия, или иммобилизация и связанная с ними СВТ, безусловно, имеют более низкий риск развития осложнений венозной тромбоэмболии, и поэтому менее агрессивная позиция может быть оправдана. Если задействована осевая большая подкожная вена или система малых подкожных вен, но тромб находится не в непосредственной близости от SFJ или подкожно-подколенного сочленения, рекомендуются стандартные меры, включая тепло, противовоспалительные препараты и передвижение.Для СВТ на уровне SFJ или близко к нему общей рекомендацией (без веских доказательств) является низкомолекулярный гепарин. Повторное дуплексное ультразвуковое сканирование может быть рекомендовано почти при любых обстоятельствах, если симптомы сохраняются или ухудшаются. Роль хирургического иссечения или исключения вены становится важной при рефрактерных или рецидивирующих случаях СВТ. Однако хирургическое вмешательство не устраняет сопутствующий ТГВ, феномен, который все больше ценится в недавней литературе. В этом обзоре литературы подчеркивается большое разнообразие клинических проявлений, факторов риска, ассоциированного ТГВ или тромбоэмболии легочной артерии, а также степени локального поражения поверхностных осевых вен.Становится очевидным, что необходим более индивидуальный, индивидуальный подход к пациенту с СВТ.

Будущие направления

Поскольку сообщаемая частота острого ТГВ у пациентов с СВТ может достигать 40%, необходимо многоцентровое проспективное рандомизированное исследование для уточнения роли антикоагулянтной терапии, а также оптимальной дозировки и продолжительности лечения. лечение. У пациентов с рецидивирующей СВТ, таких как группа пациентов с тромбофилическими расстройствами, необходимо уточнить использование новых пероральных антикоагулянтов.Несмотря на то, что есть некоторые исследования, сравнивающие неоперационное лечение и хирургическое вмешательство, нам необходимо большое многоцентровое исследование, чтобы посмотреть на частоту рецидивов, заболеваемость и анализ затрат и выгод, чтобы выяснить точную роль хирургического вмешательства. Если хирургическое лечение приносит пользу, какие группы следует рассматривать? Эти нерешенные вопросы являются первоочередными задачами будущих исследований, чтобы обеспечить более безопасное и экономичное ведение пациентов с СВТ.

Сноски

Раскрытие информации

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

Ссылки

1. Ди Низио М., Уичерс И.М., Мидделдорп С. Лечение поверхностного тромбофлебита голени. Кокрановская база данных Syst Rev.2007; 2: CD004982. [PubMed] [Google Scholar] 2. Де Вис М. Безоперационное лечение острого поверхностного тромбофлебита и глубокого тромбоза бедренной кости. В: Ernst CB, Stanley JC, редакторы. Современная терапия в сосудистой хирургии. Филадельфия, Пенсильвания: BC Decker; 1991. [Google Scholar] 3. Кун В.В., Уиллис П.В., 3-е место, Келлер Дж. Б. Венозная тромбоэмболия и другие венозные заболевания в исследовании здоровья сообщества Текумсе.Тираж. 1973; 48: 839–846. [PubMed] [Google Scholar] 4. Марчиори А., Мосена Л., Прандони П. Тромбоз поверхностных вен: факторы риска, диагностика и лечение. Semin Thromb Hemost. 2006; 32: 737–743. [PubMed] [Google Scholar] 5. Леон Л., Яннукас А.Д., Додд Д. и др. Клиническое значение тромбоза поверхностных вен. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005; 29: 10–17. [PubMed] [Google Scholar] 6. Meissner MH, Wakefield TW, Ascher E, et al. Острое заболевание вен: венозный тромбоз и венозная травма. J Vasc Surg.2007; 46 (Прил.): 25С – 53С. [PubMed] [Google Scholar] 7. Хингорани А.П., Ашер Э. Поверхностный тромбофлебит. В: Cronenwett J, Johnston K, редакторы. Сосудистая хирургия Резерфорда. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2010. [Google Scholar] 8. Просмотрите NL, Burnand KG, Thomas ML. Заболевания вен: патология, диагностика и лечение. Лондон, Великобритания: Ходдер и Стоутон; 1988. [Google Scholar] 9. Краузе У., Кок Х. Дж., Крогер К. и др. Профилактика тромбоза глубоких вен, связанного с поверхностным тромбофлебитом голени, путем ранней перевязки подкожной вены.Васа. 1998. 27: 34–38. [PubMed] [Google Scholar] 10. Gillet JL, Allaert FA, Perrin M. Поверхностный тромбофлебит не варикозных вен нижних конечностей. Проспективный анализ у 42 пациентов. J Mal Vasc. 2004. 29: 263–272. Французский. [PubMed] [Google Scholar] 11. Hanson JN, Ascher E, DePippo P, et al. Тромбофлебит подкожной вены (СВТ): обманчиво доброкачественное заболевание. J Vasc Surg. 1998. 27: 677–680. [PubMed] [Google Scholar] 12. Belcaro G, Nicolaides AN, Errichi BM, et al. Поверхностный тромбофлебит ног: рандомизированное контролируемое катамнестическое исследование.Ангиология. 1999; 50: 523–529. [PubMed] [Google Scholar] 13. Ашер Э., Лоренсен Э., Поллина Р.М., Дженнаро М. Предварительные результаты неоперативного подхода к тромбофлебиту сафенофеморального соединения. J Vasc Surg. 1995; 22: 616–621. [PubMed] [Google Scholar] 14. Skillman JJ, Kent KC, Porter DH, Kim D. Одновременное возникновение поверхностного и глубокого тромбофлебита нижней конечности. J Vasc Surg. 1990; 11: 818–824. [PubMed] [Google Scholar] 15. Галано Дж. П., Дженти С., Севестре М. А. и др. для исследователей OPTIMEV SFMV.Факторы прогнозирования одновременного тромбоза глубоких вен и симптоматического рецидива венозной тромбоэмболии в случае тромбоза поверхностных вен. Исследование OPTIMEV. Thromb Haemost. 2011; 105: 31–39. [PubMed] [Google Scholar] 16. Горти С., Паттон-Адкинс Дж., Даланно М., Старр Дж. Э., Дин С., Сатиани Б. Поверхностный венозный тромбоз нижних конечностей: анализ факторов риска, рецидивов и роли антикоагулянтов. Vasc Med. 2004; 9: 1–6. [PubMed] [Google Scholar] 17. Decousus H, Epinat M, Guillot K и др.Факторы риска тромбоза поверхностных вен, диагностика и лечение. Curr Opin Pulm Med. 2003. 9: 393–397. [PubMed] [Google Scholar] 18. Верлато Ф., Цуккетта П., Прандони П. и др. Неожиданно высокая частота тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с поверхностным тромбофлебитом бедра. J Vasc Surg. 1999; 30: 1113–1115. [PubMed] [Google Scholar] 19. Ченгелис Д.Л., Бендик П.Дж., Гловер Д.Л., Браун О.В., Ранвал Т.Дж. Прогрессирование тромбоза поверхностных вен до тромбоза глубоких вен. J Vasc Surg. 1996; 24: 745–749.[PubMed] [Google Scholar] 20. Decousus H, Quéré I, Presles E и др. для исследовательской группы POST. Поверхностный тромбофлебит и венозная тромбоэмболия: большое проспективное эпидемиологическое исследование. Ann Intern Med. 2010. 152: 218–224. [PubMed] [Google Scholar] 21. Lohr JM, McDevitt DT, Lutter KS, Roedersheimer LR, Sampson MG. Оперативное лечение большого подкожного тромбофлебита с вовлечением сафено-бедренного перехода. Am J Surg. 1992. 164: 269–274. [PubMed] [Google Scholar] 22. Прандони П., Тормене Д., Песавенто Р.Высокие и низкие дозы низкомолекулярного гепарина для лечения тромбоза поверхностных вен ног: двойное слепое рандомизированное исследование. J Thromb Haemost. 2005; 3: 1152–1157. [PubMed] [Google Scholar] 23. Салливан V, Денк П.М., Соннад СС, Иглтон MJ, Уэйкфилд, TW. Перевязка по сравнению с антикоагулянтами: лечение поверхностного тромбофлебита выше колена, не затрагивающего глубокую венозную систему. J Am Coll Surg. 2001; 193: 556–562. [PubMed] [Google Scholar] 24. Decousus H, Prandoni P, Mismetti P и др.для исследовательской группы Калиста. Фондапаринукс в лечении тромбоза поверхностных вен голени. N Engl J Med. 2010; 363: 1222–1232. [PubMed] [Google Scholar] 25. Кухни CS. Как лечить тромбоз поверхностных вен. Кровь. 2011; 117: 39–44. [PubMed] [Google Scholar] 26. Husni EA, Уильямс WA. Поверхностный тромбофлебит нижних конечностей. Операция. 1982; 91: 70–74. [PubMed] [Google Scholar] 27. Хафнер С.Д., Крэнли Дж. Дж., Краузе Р. Дж., Штрассер Е. С.. Метод лечения поверхностного тромбофлебита. Операция.1964; 55: 201–206. [PubMed] [Google Scholar] 28. Ascer E, Lorensen E, Pollina RM, Gennaro M. Предварительные результаты неоперативного подхода к тромбофлебиту сафенофеморального соединения. J Vasc Surg. 1995; 22: 616–621. [PubMed] [Google Scholar] 29. Schonauer V, Kyrle PA, Weltermann A, et al. Поверхностный тромбофлебит и риск рецидива венозной тромбоэмболии. J Vasc Surg. 2003; 37: 834–838. [PubMed] [Google Scholar] 30. Titon JP, Auger D, Grange P и др. Терапевтическое лечение тромбоза поверхностных вен надропарином кальция.Тестирование дозировки и сравнение с нестероидным противовоспалительным средством. Анн Кардиол Анджейол (Париж) 1994; 43: 160–166. Французский. [PubMed] [Google Scholar] 31. Лечение поверхностного тромбофлебита группой изучения эноксапарина. Пилотное рандомизированное двойное слепое сравнение низкомолекулярного гепарина, нестероидного противовоспалительного средства и плацебо при лечении тромбоза поверхностных вен. Arch Intern Med. 2003. 163: 1657–1663. [PubMed] [Google Scholar] 32. Кеарон С., Кан С.Р., Аньелли Г., Голдхабер С.З., Раскоб Г., Комерота А.Дж.Антитромботическая терапия венозной тромбоэмболической болезни: клинические рекомендации ACCP, основанные на фактических данных. Грудь. 2008; 133 (6 доп.): 454С – 455С. [PubMed] [Google Scholar] 33. Lofgren EP, Lofgren KA. Хирургическое лечение поверхностного тромбофлебита. Операция. 1981; 90: 49–54. [PubMed] [Google Scholar] 34. Belcaro G, Nicolaides AN, Errichi BM, et al. Поверхностный тромбофлебит ног: рандомизированное контролируемое катамнестическое исследование. Ангиология. 1999; 50: 523–529. [PubMed] [Google Scholar] 35. Лозано Ф.С., Алмазан А.Низкомолекулярный гепарин в сравнении с отключением подкожно-бедренной кости для лечения тромбофлебита большой подкожной вены выше колена: проспективное исследование. Эндоваскулярная хирургия Vasc. 2003. 37: 415–420. [PubMed] [Google Scholar]

методов лечения и прогрессирования заболевания

Vasc Health Risk Manag. 2011; 7: 569–575.

Центр сердца и сосудов и отделение сосудистой хирургии, отделение хирургии, Медицинский колледж государственного университета Огайо, Колумбус, штат Огайо, США

Для переписки: Мария Литцендорф, Отделение сосудистой хирургии, отделение хирургии, Медицинский центр Университета штата Огайо , St 3018, 456 West, 10th Avenue, Columbus, OH 43210, USA, тел. +1614293 8536, факс +1614293 8902, электронная почта [email protected] Авторские права © 2011 Литцендорф и Сатиани, издатель и лицензиат Dove Medical Press Ltd.

Это статья в открытом доступе, разрешающая неограниченное некоммерческое использование при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Лечение тромбоза поверхностных вен (СВТ) недавно изменилось, поскольку все больше данных свидетельствует о более высокой, чем первоначально предполагалось, частоте рецидивов, а также о сопутствующем тромбозе глубоких вен.Под вопрос ставятся традиционные методы лечения, направленные на контроль симптомов и нарушение сафенофеморального соединения. Сообщается, что частота тромбоза глубоких вен составляет 6–40%, при этом симптоматическая тромбоэмболия легочной артерии встречается у 2–13% пациентов. Согласно данным сканирования легких, бессимптомная тромбоэмболия легочной артерии встречается примерно у одной трети пациентов с СВТ. Роль антикоагулянтов, в том числе новых препаратов, выясняется, а хирургическое разрушение сафенофеморального соединения, хотя и является вариантом для конкретных случаев, реже используется в качестве лечения первой линии.Для индивидуализации плана лечения необходимо учитывать индивидуальные факторы риска, включая предшествующие эпизоды СВТ, наличие варикозного расширения вен и провоцирующие факторы, включая злокачественные новообразования и гиперкоагуляцию. Учитывая потенциальную заболеваемость нелеченой СВТ, быстрое распознавание и понимание патофизиологии и последствий имеют первостепенное значение для клиницистов, лечащих пациентов с этим заболеванием. Для каждого пациента необходимо разработать индивидуальный план лечения, поскольку естественное течение заболевания зависит от фактора риска, наличия или отсутствия ТГВ и степени поражения.

Ключевые слова: тромбоз поверхностных вен, прогрессирование, лечение

Введение

Тромбоз поверхностных вен (СВТ) привлекает повышенное внимание, поскольку все больше врачей осознают потенциальную заболеваемость нелеченым заболеванием. Под вопрос ставятся традиционные методы лечения, направленные на контроль симптомов и нарушение сафенофеморального соединения (SFJ). Сообщалось, что частота тромбоза глубоких вен (ТГВ) составляет 6–40%, при этом симптоматическая тромбоэмболия легочной артерии встречается у 2–13% пациентов, а бессимптомная тромбоэмболия легочной артерии возникает у одной трети пациентов с СВТ на основании данных сканирование легких. 1 Учитывая потенциальную заболеваемость нелеченой СВТ, быстрое распознавание и понимание патофизиологии и последствий имеют первостепенное значение для клиницистов, лечащих пациентов с этим заболеванием. Кроме того, необходим обзор текущих стратегий, включающих новые и развивающиеся подходы к лечению.

Эпидемиология и патофизиология

Сообщается, что СВТ ежегодно встречается примерно у 125 000 человек в США. 2 Однако обычно считается, что это недооценивает истинную заболеваемость, потому что многие случаи остаются нераспознанными и незарегистрированными.Некоторые исследования демонстрируют более высокую распространенность среди женщин в целом, а также рост заболеваемости с возрастом как у мужчин, так и у женщин. 3 , 4 Варикозное расширение вен, наиболее частый предрасполагающий фактор, присутствует почти у 62% пациентов с СВТ. 5 , 6 Однако существует широкий спектр предрасполагающих состояний, которые были обозначены, включая длительную иммобилизацию, травмы, ожирение, состояния гиперкоагуляции, использование оральных контрацептивов или гормональной терапии, предшествующий анамнез СВТ или ТГВ, использование внутривенного катетера, злокачественные новообразования и аутоиммунные заболевания. 3 , 5 , 6 В частности, пациенты с заболеваниями Бехчета и Бюргера были отмечены в недавних обзорах как особенно восприимчивые к СВТ. 7

СВТ характеризуется сочетанием тромбоза и воспаления в поверхностной вене и затрагивает большую подкожную вену в 60–80% случаев. Следующими по частоте являются случаи, связанные с малой подкожной веной, которая встречается в 10–20% случаев, за ними следуют вены верхних конечностей.Тромбоз обычно возникает как следствие «флебита» или воспаления (не инфекции) вены. Однако также наблюдается вторичный «флебит». Патофизиологию СВТ можно классифицировать с точки зрения внешней травмы, внутренней прямой эндотелиальной травмы, воспаления стенки вены и первичных гематологических изменений. Наружная травма может возникнуть в результате прямого внешнего воздействия или сдавливания, либо в результате тупой травмы, либо в результате наложенных извне повязок. Поверхностная вена, подверженная воздействию внешней силы, может вызвать повреждение эндотелия, что приведет к отеку и активации лейкоцитов, что предрасполагает к тромбозу. 8 Видное варикозное расширение вен с большей вероятностью будет иметь пониженную скорость потока и венозный застой, а также местное внешнее повреждение, что способствует более высокой частоте СВТ.

Внутренняя травма включает прямое повреждение эндотелия, ведущее к активации той же воспалительной реакции, которая наблюдается при внешней травме, с аналогичными результатами. Провоцирующее событие часто связано с обычными внутривенными процедурами, включая флеботомию и внутривенные инфузии. Продолжительность установки катетера зависит от частоты СВТ.Кроме того, настой гипертонических растворов может напрямую повредить эндотелий. Обычно это диазепам и пентобарбитон, которые могут вызывать химическое воспаление. Инфузии в областях с более медленным венозным возвратом, например, в более дистальные вены, также с большей вероятностью приведут к СВТ. Чаще всего у пациента наблюдается усиление боли и болезненности непосредственно в месте катетера и эритема. Внутривенный катетер также может служить очагом гнойного тромбоза поверхностных вен.Таким образом, тромб, образующийся вокруг кончика катетера, вторично инфицирован и может привести к сепсису.

Гнойный тромбоз поверхностных вен характеризуется гноем в месте инъекции, болезненностью, покраснением конечностей и, возможно, системными признаками, включая лихорадку, лейкоцитоз и нарушение гемодинамики. Обычно культивируемые организмы включают Staphylococcus aureus, , Pseudomonas, Klebsiella, Enterococcus, Fusibacterium и Candida. 7 Лечение требует незамедлительного удаления катетера, вызывающего нарушение, с дренированием любого сопутствующего абсцесса и назначением соответствующих внутривенных антибиотиков.Обычно для лечения инфекции иссечение вены не требуется.

Воспаление стенки вены может быть первичным процессом, например, при болезни Бюргера, или вторичным по отношению к соседним воспалительным изменениям. Болезнь Бюргера обычно поражает мелкие артерии и вены конечностей, и результаты биопсии острой СВТ с вовлечением всех трех слоев стенки сосуда могут подтвердить диагноз. Прилегающее воспаление с результирующей СВТ может быть связано с травмой, инфекцией, ранее обсуждавшимся септическим тромбозом или соседним злокачественным заболеванием.Поскольку некоторые опухоли растут по линии дренирующих вен, это может привести к СВТ, и, фактически, злокачественные новообразования регистрируются у 13–18% пациентов с СВТ. 8 , 9 Более того, хотя общая частота СВТ в неварикозных венах намного ниже, наличие СВТ в неварикозных венах может быть связано с риском злокачественного новообразования и, как таковое, заслуживает дополнительной оценки по клиническим показаниям. . 10 Болезнь Мондора представляет собой специфическое заболевание, которое описывает СВТ торакоэпигастральной вены груди и грудной стенки, чаще всего связанное с раком груди или состоянием гиперкоагуляции.В этих случаях рекомендуются нестероидные противовоспалительные препараты и теплые компрессы, хотя необходимо также оценить основной процесс. У мужчин болезнь Мондора использовалась для описания СВТ дорсальной вены полового члена. Если симптомы не улучшаются с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов, иногда показана резекция дорсальной вены полового члена.

Мигрирующий СВТ характеризуется повторными тромбозами поверхностных вен на разных участках. По описанию Труссо, когда он связан с раком, мигрирующий тромбофлебит может возникнуть за годы до того, как будет поставлен диагноз рака.Хотя это также можно увидеть при некоторых васкулитах, диагноз мигрирующей СВТ заслуживает дальнейшего исследования на предмет скрытого злокачественного новообразования. 8

Гиперкоагуляция может быть связана с СВТ у 35% пациентов. 11 Нарушения гиперкоагуляции, связанные с СВТ, включают лейденскую мутацию фактора V (наиболее частую), мутацию гена 20210 A, аномальный плазминоген, нарушения тканевого активатора плазминогена, волчаночный антикоагулянт и синдром антикардиолипиновых антител.Кроме того, первичные заболевания крови, включая полицитемию, тромбоцитемию и серповидно-клеточную анемию, также являются серьезными факторами риска развития СВТ.

Ранее мы сообщали, что пациенты с гиперкоагуляцией значительно более склонны к более позднему развитию острого ТГВ ( P < 0,02), но рецидив СВТ не был более вероятным. Пациенты с СВТ должны подвергаться гиперкоагуляции с использованием тех же критериев, что и при остром ТГВ.Кроме того, при необходимости проводится скрининг на наличие основных заболеваний, таких как злокачественные новообразования или васкулит, с помощью маммографии, колоноскопии и соответствующих радиологических исследований.

Распространенность ассоциированного острого ТГВ у пациентов с СВТ оценивается в 6,8–40%. 12 14 Причина диапазона ассоциированного острого ТГВ заключается в широком диапазоне различий в дизайне исследования, характеристиках пациентов, симптоматическом статусе, типе СВТ, стационарных или амбулаторных условиях, показаниях, а также наличии или отсутствии каких-либо симптомов. неинвазивное тестирование.Недавнее исследование 788 пациентов с СВТ связывает несколько факторов как предикторов одновременного ТГВ. Это включает, как и ожидалось, активный рак, а также стационарный статус, возраст старше 75 лет и СВТ неварикозных вен. 15 В нашем предыдущем опыте с амбулаторными пациентами с диагнозом СВТ частота острого ТГВ составляла 13%. 16 Однако частота варьировала от 6,3% у пациентов с варикозным расширением вен, 33% у пациентов без варикозного расширения вен и 40% у пациентов с ТГВ в анамнезе.Частота сопутствующей тромбоэмболии легочной артерии также варьирует: от 0,5% до 4% у пациентов с симптомами и возрастает до 33% при выполнении сканирования легких. 17 , 18

Диагноз

Пациенты обычно обращаются с болезненными эритематозными участками над поверхностной веной. Он может быть теплым на ощупь, с пальпируемым образованием и окружающим отеком. Вена может заметно расширяться проксимальнее места тромбоза. Пациенты могут проявлять признаки хронического заболевания вен с видимым варикозным расширением вен, пигментацией кожи или пальпируемыми тяжами.

Боль может развиваться и быстро прогрессировать в течение нескольких часов и может быть очень сильной. Может поражаться вся большая подкожная вена по всей длине или могут быть задействованы отдельные сегменты. Изолированные сегменты можно увидеть, когда они связаны с постоянными катетерами. Прямая травма области часто выявляется в анамнезе пациента и может принимать форму фактической внешней травмы области или просто инструментария с размещением катетера и / или введением лекарства.

У пациентов с подозрением на СВТ целесообразно выполнять дуплексное ультразвуковое исследование.Пациентам с катетер-ассоциированной периферической СВТ верхних конечностей или незначительной СВТ, связанной с прямой травмой, может не потребоваться дуплексное ультразвуковое сканирование. Степень поверхностного тромбоза должна быть задокументирована, а оценка сопутствующего ТГВ должна быть завершена. Некоторым пациентам требуется оценка гиперкоагуляции или злокачественности, особенно когда СВТ не связана с инструментами или варикозным расширением вен. Клинический анамнез, факторы риска и семейный анамнез определяют степень этой оценки, которая может включать простой скрининг на наследственные тромбофилии или более обширные злокачественные новообразования или скрининг васкулита.

Алгоритм лечения

Подавляющее большинство пациентов с СВТ лечат симптоматически с помощью местного тепла, противовоспалительных средств и компрессии. Лечение СВТ направлено на уменьшение боли, уменьшение воспаления и предотвращение осложнений и рецидивов. В случаях, вторичных по отношению к внутривенному катетеру или устройству, необходимо удалить инородное тело. Однако лечение зависит от локализации, наличия сопутствующего острого ТГВ, первого эпизода по сравнению с рецидивом, наличия или отсутствия варикозного расширения вен и нарушений гиперкоагуляции в анамнезе ().Как уже упоминалось, заболеваемость острым ТГВ достигает 40%. Следовательно, за исключением пациентов с СВТ, связанной с локальным варикозным расширением вен или внутривенным катетером или устройством, дуплексное ультразвуковое сканирование конечности полезно для большинства пациентов на ранних этапах лечения. Результаты дуплексного УЗИ при остром ТГВ включают несжимаемость вены, частичный или отсутствующий цветовой поток в просвете, визуализацию просвета тромба, отсутствие фазовых изменений при дыхании и отсутствие увеличения венозного кровотока при компрессии голени и, как правило, дилатации вены.Кроме того, особое внимание следует уделять статусу SFJ как с точки зрения его относительного расстояния от тромбированного сегмента, так и с точки зрения несостоятельности соединения. Пациенты с СВТ в непосредственной близости от SFJ или подкожно-подколенного сочленения обычно получают антикоагулянты, даже если доказательства прогрессирования в глубокую венозную систему слабые. Пациентам с СВТ и варикозным расширением вен и рефлюксом, продемонстрированным дуплексным ультразвуковым сканированием, можно сначала лечить без операции, хотя большому числу пациентов потребуется хирургическое вмешательство.Действительно, некоторые авторы настоятельно рекомендуют в первую очередь рассматривать хирургическое вмешательство в случаях СВТ с вовлечением осевых вен с задокументированным рефлюксом СПС. Чтобы свести к минимуму заболеваемость и потерю работы, может быть более оперативным удаление пораженной подкожной вены вместе с варикозным расширением вен. У пациентов без варикозного расширения вен высока вероятность основного тромбофилического расстройства, и перед применением антикоагулянтов необходимо провести обследование.

План ведения при тромбозе поверхностных вен нижних конечностей.

Сокращения: ТГВ, тромбоз глубоких вен; SFJ, сафенофеморальное соединение; SPJ, подкожно-подколенный переход.

Новые и развивающиеся подходы к лечению

Традиционный подход для подавляющего большинства пациентов сосредоточен на облегчении симптомов с помощью теплых компрессов, нестероидных противовоспалительных препаратов и компрессионного белья, когда это необходимо. Также рекомендуется частое передвижение, а не постельный режим. В недавних отчетах материализовались изменения в стратегии ведения некоторых пациентов с конкретными проблемами, связанными с СВТ.Персонализированный, индивидуальный план лечения кажется лучшим подходом к этой группе пациентов, потому что различия в представлении, факторах риска и степени вовлеченности значительны.

СВТ большой подкожной вены

Мы сообщили, что почти у 82% амбулаторных пациентов с СВТ было обнаружено поражение поверхностных осевых вен. 16 СВТ в поверхностных осевых венах (большая подкожная вена или малая подкожная вена) обычно считается оправданным агрессивным лечением низкомолекулярным гепарином для предотвращения распространения в глубокую венозную систему, особенно если СВТ находится близко к соединению с общие бедренные или подколенные вены.Chengelis et al. Сообщили о 24% -ной частоте прогрессирования ТГВ у 263 пациентов с проксимальным поражением большой подкожной вены или поражением SFJ (14%), которые не получали антикоагулянты. 19 Большая часть (85,7%) ТГВ в этой подгруппе развивалась путем распространения через SFJ, а оставшаяся часть — через перфорирующие вены бедра. В группе с поражением дистальной подкожной вены или варикозного расширения только 4% случаев ТГВ побудило авторов рекомендовать антикоагулянты всем пациентам с проксимальным отделом большой подкожной вены или тромбом SFJ.Исследовательская группа POST оценила 844 пациентов с СВТ, 25% из которых имели сопутствующий ТГВ. Из 600 пациентов, у которых изначально не было ТГВ или тромбоэмболии легочной артерии, у 10,2% развились тромбоэмболические осложнения в течение трехмесячного периода наблюдения. 20

В другой серии из 20 отобранных пациентов с СВТ большой подкожной вены в пределах 1 см от СПС частота сопутствующего острого ТГВ составила 40%. 13 Lohr et al. Сообщили о 43 пациентах, у которых была СВТ большой подкожной вены в пределах 3 см от SFJ при дуплексном ультразвуковом сканировании. 21 Prandoni et al. Рандомизировали пациентов с тромбом, распространяющимся в пределах 3 см от SFJ, для терапевтических (n = 83) или профилактических (n = 81) доз подкожного надропарина в течение 30 дней, с продлением, определяемым как прогрессирование SVT на не менее 2 см и ближе 3 см от SFJ. 22 После лечения, два события ТГВ произошли в профилактической группе и три в терапевтической группе, и только одна симптоматическая тромбоэмболия легочной артерии произошла в терапевтической группе. Всего 8.У 6% пациентов в группе профилактики и у 7,2% пациентов в группе лечения в течение трехмесячного периода наблюдения развилось либо прогрессирование СВТ, либо венозные тромбоэмболические осложнения.

Метаанализ в значительной степени ретроспективных исследований Sullivan et al. Предполагает, что антикоагулянтная терапия для лечения поражения большой подкожной вены выше колена представляется разумным вариантом. 23 Недавнее рандомизированное двойное слепое исследование с участием более 3000 пациентов продемонстрировало снижение как легочной эмболии, так и ТГВ с 1.От 3% до 0,2% ( P <0,001) для пациентов с СВТ, получавших фондапаринукс по сравнению с плацебо один раз в день в течение 45 дней. Осложнения кровотечения были одинаковыми в обеих группах. 24 Действительно, Kitchens подчеркивает, что лечение СВТ эквивалентно лечению венозной тромбоэмболии с рекомендациями полной антикоагуляции и дальнейшей оценки и визуализации только в том случае, если лечение будет изменено, с теми же соображениями при оценке СВТ, которые обычно используются при ТГВ. 25 Предварительные результаты предполагают более низкую частоту рецидивов, но вопрос о том, улучшает ли антикоагуляция проходимость большой подкожной вены, позволяя использовать ее в дальнейшем в качестве канала, остается нерешенным.

Рецидив СВТ

Рецидив СВТ отмечается у 15–20% пациентов. 26 Hafner et al. 27 в серии из 324 пациентов сообщили об аналогичных эпизодах в анамнезе у 15% пациентов. Ascer et al., , 28, описали предшествующий анамнез СВТ у 20% в своей серии из 20 пациентов. Австрийское исследование рецидивирующей венозной тромбоэмболии сообщило о 30-месячном наблюдении за 615 пациентами с венозной тромбоэмболией, получавшими в течение трех месяцев антикоагулянты, чтобы изучить частоту и различные факторы, которые привели к СВТ. 29 Общая частота рецидивов в этой группе составила 7,5%. Пациенты, у которых развился СВТ, были старше, наблюдались дольше, имели более высокий индекс массы тела и более высокий уровень фактора VIII (но не фактора V Лейдена). Частота рецидивов, очевидно, зависит от факторов риска в исследуемой когорте. В нашем предыдущем отчете частота рецидивов составила 6% у 60 амбулаторных пациентов с СВТ, и эти эпизоды произошли в среднем через 57,8 дней (стандартное отклонение 50,09, медиана 39 дней). 15 Рецидив СВТ был гораздо более вероятен у пациентов с тромбозом притоков по сравнению с пациентами без тромбоза притоков ( P <0.0008).

Рандомизированные исследования низкомолекулярного гепарина

Существует несколько причин для рассмотрения антикоагулянтов в качестве варианта лечения пациентов с острой СВТ. Наиболее частым показанием является наличие или повышенный риск ассоциированного острого ТГВ / тромбоэмболии легочной артерии из-за расположения СВТ. В таких случаях часто рекомендуется профилактика в течение примерно четырех недель. 1 В многоцентровом исследовании 117 пациентов, рандомизированных между фиксированной дозой низкомолекулярного гепарина, контролируемым дозированием низкомолекулярного гепарина и пероральным напроксеном в течение шести дней, местное тепло и покраснение были меньше в обеих группах низкомолекулярного гепарина по сравнению с напроксеном.Кроме того, обе группы низкомолекулярного гепарина имели менее стойкие признаки и симптомы через восемь недель. 30 В другом крупном рандомизированном исследовании 427 пациентов с острой СВТ ног были рандомизированы для получения фиксированной дозы эноксапарина 40 мг, эноксапарина 1,5 мг / кг массы тела, перорального нестероидного противовоспалительного препарата, т. Е. Теноксикама 20 мг, или плацебо один раз в день в течение 8–12 дней. 31 По сравнению с плацебо, группы активного лечения показали гораздо меньшую частоту острого ТГВ и СВТ к 12 дню (плацебо 30.6% по сравнению с 8,3% для эноксапарина с фиксированной дозой, 6,9% для эноксапарина в пересчете на массу и 14,9% для теноксикама). Через три месяца группы активного лечения все еще сохраняли преимущество по сравнению с плацебо для комбинированных ТГВ и СВТ. В целом есть данные, указывающие на то, что как низкомолекулярный гепарин, так и нестероидные противовоспалительные препараты снижают прогрессирование СВТ или рецидива.

Текущая роль хирургии

Один из самых ранних и крупных случаев хирургического лечения СВТ был связан с 163 пациентами в клинике Мэйо, с частотой рецидивов только 4.3% и средний период наблюдения пять лет. Интересно, что две трети этих пациентов получали послеоперационные антикоагулянты. 33 Безопасность хирургического вмешательства также была установлена ​​Husni и Williams, которые сообщили о 135 пациентах с СВТ, пролеченных хирургическим путем, без послеоперационной тромбоэмболии легочной артерии. 26 Sullivan et al. Провели обзор нескольких серий пациентов с СВТ большой подкожной вены выше колена и сравнили результаты лечения с помощью антикоагуляции, лигирования SFJ, а также лигирования и удаления большой подкожной вены. 23 Они пришли к выводу, что перевязка и удаление большой подкожной вены превосходит только перевязку или антикоагулянты с точки зрения быстрого облегчения симптомов. Было отмечено, что антикоагулянтная терапия несколько эффективнее для минимизации осложнений и предотвращения последующего ТГВ и тромбоэмболии легочной артерии.

Рандомизированное исследование с 70 пациентами в каждой из шести групп показало, что полное удаление вены или лечение нефракционированным гепарином, низкомолекулярным гепарином или варфарином превосходит только компрессию или в дополнение к перевязке подкожной вены промыванием для конечной точки. продления SVT на три месяца. 34 В другом испытании сравнивали эноксапарин в дозе 1 мг / кг два раза в день в течение одной недели, а затем ежедневно в течение трех недель с подкожно-бедренной перевязкой, выполняемой под местной анестезией, с последующим наблюдением в течение шести месяцев. 35 Тромбоэмболия легочной артерии произошла у двух пациентов (6,7%) в группе хирургического вмешательства по сравнению с отсутствием венозной тромбоэмболии в группе эноксапарина. СВТ произошла у 10% группы эноксапарина и у одного пациента (3,3%) в группе хирургического вмешательства. Аналогичная скорость прогрессирования СВТ, но более высокая частота венозной тромбоэмболии и осложнений наблюдалась при хирургической терапии по сравнению с антикоагулянтной терапией при СВТ. 23

Использование простого лигирования или отсоединения SFJ или подкожно-подколенного сочленения для тромба вблизи SFJ / подкожно-подколенного сочленения, противопоказания к применению антикоагулянтов или прогрессирования в качестве неотложной меры, несмотря на антикоагулянтную терапию, больше не актуально для пациентов, нуждающихся в хирургическом вмешательстве. вмешательство. В большинстве случаев перевязка и сопутствующее иссечение пораженной вены с тромбированными ветвями вены, если это возможно, могут быть безопасно выполнены. Полная операция может удалить существующее варикозное расширение вен, обеспечить косметическое облегчение, облегчить боль, предотвратить рецидивы и сократить время восстановления, связанное с периодами антикоагуляции, с минимальной болезненностью. 23

Заключение

В последних рекомендациях Американского колледжа грудных врачей говорится: «Пациентам со спонтанным тромбозом поверхностных вен мы предлагаем профилактические или промежуточные дозы низкомолекулярного гепарина (степень 2B) или промежуточные дозы UFH (степень 2B. ) не менее 4 недель ». 32 Решение использовать антикоагулянтную терапию для пациентов с СВТ не вызывает сомнений у пациентов с известными тромбофилическими расстройствами, продолжающимися симптомами, прогрессированием и рецидивирующими эпизодами.Пациенты без клинических факторов риска, таких как иммобилизация, ожирение, злокачественные новообразования или гормональная терапия, или иммобилизация и связанная с ними СВТ, безусловно, имеют более низкий риск развития осложнений венозной тромбоэмболии, и поэтому менее агрессивная позиция может быть оправдана. Если задействована осевая большая подкожная вена или система малых подкожных вен, но тромб находится не в непосредственной близости от SFJ или подкожно-подколенного сочленения, рекомендуются стандартные меры, включая тепло, противовоспалительные препараты и передвижение.Для СВТ на уровне SFJ или близко к нему общей рекомендацией (без веских доказательств) является низкомолекулярный гепарин. Повторное дуплексное ультразвуковое сканирование может быть рекомендовано почти при любых обстоятельствах, если симптомы сохраняются или ухудшаются. Роль хирургического иссечения или исключения вены становится важной при рефрактерных или рецидивирующих случаях СВТ. Однако хирургическое вмешательство не устраняет сопутствующий ТГВ, феномен, который все больше ценится в недавней литературе. В этом обзоре литературы подчеркивается большое разнообразие клинических проявлений, факторов риска, ассоциированного ТГВ или тромбоэмболии легочной артерии, а также степени локального поражения поверхностных осевых вен.Становится очевидным, что необходим более индивидуальный, индивидуальный подход к пациенту с СВТ.

Будущие направления

Поскольку сообщаемая частота острого ТГВ у пациентов с СВТ может достигать 40%, необходимо многоцентровое проспективное рандомизированное исследование для уточнения роли антикоагулянтной терапии, а также оптимальной дозировки и продолжительности лечения. лечение. У пациентов с рецидивирующей СВТ, таких как группа пациентов с тромбофилическими расстройствами, необходимо уточнить использование новых пероральных антикоагулянтов.Несмотря на то, что есть некоторые исследования, сравнивающие неоперационное лечение и хирургическое вмешательство, нам необходимо большое многоцентровое исследование, чтобы посмотреть на частоту рецидивов, заболеваемость и анализ затрат и выгод, чтобы выяснить точную роль хирургического вмешательства. Если хирургическое лечение приносит пользу, какие группы следует рассматривать? Эти нерешенные вопросы являются первоочередными задачами будущих исследований, чтобы обеспечить более безопасное и экономичное ведение пациентов с СВТ.

Сноски

Раскрытие информации

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

Ссылки

1. Ди Низио М., Уичерс И.М., Мидделдорп С. Лечение поверхностного тромбофлебита голени. Кокрановская база данных Syst Rev.2007; 2: CD004982. [PubMed] [Google Scholar] 2. Де Вис М. Безоперационное лечение острого поверхностного тромбофлебита и глубокого тромбоза бедренной кости. В: Ernst CB, Stanley JC, редакторы. Современная терапия в сосудистой хирургии. Филадельфия, Пенсильвания: BC Decker; 1991. [Google Scholar] 3. Кун В.В., Уиллис П.В., 3-е место, Келлер Дж. Б. Венозная тромбоэмболия и другие венозные заболевания в исследовании здоровья сообщества Текумсе.Тираж. 1973; 48: 839–846. [PubMed] [Google Scholar] 4. Марчиори А., Мосена Л., Прандони П. Тромбоз поверхностных вен: факторы риска, диагностика и лечение. Semin Thromb Hemost. 2006; 32: 737–743. [PubMed] [Google Scholar] 5. Леон Л., Яннукас А.Д., Додд Д. и др. Клиническое значение тромбоза поверхностных вен. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005; 29: 10–17. [PubMed] [Google Scholar] 6. Meissner MH, Wakefield TW, Ascher E, et al. Острое заболевание вен: венозный тромбоз и венозная травма. J Vasc Surg.2007; 46 (Прил.): 25С – 53С. [PubMed] [Google Scholar] 7. Хингорани А.П., Ашер Э. Поверхностный тромбофлебит. В: Cronenwett J, Johnston K, редакторы. Сосудистая хирургия Резерфорда. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2010. [Google Scholar] 8. Просмотрите NL, Burnand KG, Thomas ML. Заболевания вен: патология, диагностика и лечение. Лондон, Великобритания: Ходдер и Стоутон; 1988. [Google Scholar] 9. Краузе У., Кок Х. Дж., Крогер К. и др. Профилактика тромбоза глубоких вен, связанного с поверхностным тромбофлебитом голени, путем ранней перевязки подкожной вены.Васа. 1998. 27: 34–38. [PubMed] [Google Scholar] 10. Gillet JL, Allaert FA, Perrin M. Поверхностный тромбофлебит не варикозных вен нижних конечностей. Проспективный анализ у 42 пациентов. J Mal Vasc. 2004. 29: 263–272. Французский. [PubMed] [Google Scholar] 11. Hanson JN, Ascher E, DePippo P, et al. Тромбофлебит подкожной вены (СВТ): обманчиво доброкачественное заболевание. J Vasc Surg. 1998. 27: 677–680. [PubMed] [Google Scholar] 12. Belcaro G, Nicolaides AN, Errichi BM, et al. Поверхностный тромбофлебит ног: рандомизированное контролируемое катамнестическое исследование.Ангиология. 1999; 50: 523–529. [PubMed] [Google Scholar] 13. Ашер Э., Лоренсен Э., Поллина Р.М., Дженнаро М. Предварительные результаты неоперативного подхода к тромбофлебиту сафенофеморального соединения. J Vasc Surg. 1995; 22: 616–621. [PubMed] [Google Scholar] 14. Skillman JJ, Kent KC, Porter DH, Kim D. Одновременное возникновение поверхностного и глубокого тромбофлебита нижней конечности. J Vasc Surg. 1990; 11: 818–824. [PubMed] [Google Scholar] 15. Галано Дж. П., Дженти С., Севестре М. А. и др. для исследователей OPTIMEV SFMV.Факторы прогнозирования одновременного тромбоза глубоких вен и симптоматического рецидива венозной тромбоэмболии в случае тромбоза поверхностных вен. Исследование OPTIMEV. Thromb Haemost. 2011; 105: 31–39. [PubMed] [Google Scholar] 16. Горти С., Паттон-Адкинс Дж., Даланно М., Старр Дж. Э., Дин С., Сатиани Б. Поверхностный венозный тромбоз нижних конечностей: анализ факторов риска, рецидивов и роли антикоагулянтов. Vasc Med. 2004; 9: 1–6. [PubMed] [Google Scholar] 17. Decousus H, Epinat M, Guillot K и др.Факторы риска тромбоза поверхностных вен, диагностика и лечение. Curr Opin Pulm Med. 2003. 9: 393–397. [PubMed] [Google Scholar] 18. Верлато Ф., Цуккетта П., Прандони П. и др. Неожиданно высокая частота тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с поверхностным тромбофлебитом бедра. J Vasc Surg. 1999; 30: 1113–1115. [PubMed] [Google Scholar] 19. Ченгелис Д.Л., Бендик П.Дж., Гловер Д.Л., Браун О.В., Ранвал Т.Дж. Прогрессирование тромбоза поверхностных вен до тромбоза глубоких вен. J Vasc Surg. 1996; 24: 745–749.[PubMed] [Google Scholar] 20. Decousus H, Quéré I, Presles E и др. для исследовательской группы POST. Поверхностный тромбофлебит и венозная тромбоэмболия: большое проспективное эпидемиологическое исследование. Ann Intern Med. 2010. 152: 218–224. [PubMed] [Google Scholar] 21. Lohr JM, McDevitt DT, Lutter KS, Roedersheimer LR, Sampson MG. Оперативное лечение большого подкожного тромбофлебита с вовлечением сафено-бедренного перехода. Am J Surg. 1992. 164: 269–274. [PubMed] [Google Scholar] 22. Прандони П., Тормене Д., Песавенто Р.Высокие и низкие дозы низкомолекулярного гепарина для лечения тромбоза поверхностных вен ног: двойное слепое рандомизированное исследование. J Thromb Haemost. 2005; 3: 1152–1157. [PubMed] [Google Scholar] 23. Салливан V, Денк П.М., Соннад СС, Иглтон MJ, Уэйкфилд, TW. Перевязка по сравнению с антикоагулянтами: лечение поверхностного тромбофлебита выше колена, не затрагивающего глубокую венозную систему. J Am Coll Surg. 2001; 193: 556–562. [PubMed] [Google Scholar] 24. Decousus H, Prandoni P, Mismetti P и др.для исследовательской группы Калиста. Фондапаринукс в лечении тромбоза поверхностных вен голени. N Engl J Med. 2010; 363: 1222–1232. [PubMed] [Google Scholar] 25. Кухни CS. Как лечить тромбоз поверхностных вен. Кровь. 2011; 117: 39–44. [PubMed] [Google Scholar] 26. Husni EA, Уильямс WA. Поверхностный тромбофлебит нижних конечностей. Операция. 1982; 91: 70–74. [PubMed] [Google Scholar] 27. Хафнер С.Д., Крэнли Дж. Дж., Краузе Р. Дж., Штрассер Е. С.. Метод лечения поверхностного тромбофлебита. Операция.1964; 55: 201–206. [PubMed] [Google Scholar] 28. Ascer E, Lorensen E, Pollina RM, Gennaro M. Предварительные результаты неоперативного подхода к тромбофлебиту сафенофеморального соединения. J Vasc Surg. 1995; 22: 616–621. [PubMed] [Google Scholar] 29. Schonauer V, Kyrle PA, Weltermann A, et al. Поверхностный тромбофлебит и риск рецидива венозной тромбоэмболии. J Vasc Surg. 2003; 37: 834–838. [PubMed] [Google Scholar] 30. Titon JP, Auger D, Grange P и др. Терапевтическое лечение тромбоза поверхностных вен надропарином кальция.Тестирование дозировки и сравнение с нестероидным противовоспалительным средством. Анн Кардиол Анджейол (Париж) 1994; 43: 160–166. Французский. [PubMed] [Google Scholar] 31. Лечение поверхностного тромбофлебита группой изучения эноксапарина. Пилотное рандомизированное двойное слепое сравнение низкомолекулярного гепарина, нестероидного противовоспалительного средства и плацебо при лечении тромбоза поверхностных вен. Arch Intern Med. 2003. 163: 1657–1663. [PubMed] [Google Scholar] 32. Кеарон С., Кан С.Р., Аньелли Г., Голдхабер С.З., Раскоб Г., Комерота А.Дж.Антитромботическая терапия венозной тромбоэмболической болезни: клинические рекомендации ACCP, основанные на фактических данных. Грудь. 2008; 133 (6 доп.): 454С – 455С. [PubMed] [Google Scholar] 33. Lofgren EP, Lofgren KA. Хирургическое лечение поверхностного тромбофлебита. Операция. 1981; 90: 49–54. [PubMed] [Google Scholar] 34. Belcaro G, Nicolaides AN, Errichi BM, et al. Поверхностный тромбофлебит ног: рандомизированное контролируемое катамнестическое исследование. Ангиология. 1999; 50: 523–529. [PubMed] [Google Scholar] 35. Лозано Ф.С., Алмазан А.Низкомолекулярный гепарин в сравнении с отключением подкожно-бедренной кости для лечения тромбофлебита большой подкожной вены выше колена: проспективное исследование. Эндоваскулярная хирургия Vasc. 2003. 37: 415–420. [PubMed] [Google Scholar]

методов лечения и прогрессирования заболевания

Vasc Health Risk Manag. 2011; 7: 569–575.

Центр сердца и сосудов и отделение сосудистой хирургии, отделение хирургии, Медицинский колледж государственного университета Огайо, Колумбус, штат Огайо, США

Для переписки: Мария Литцендорф, Отделение сосудистой хирургии, отделение хирургии, Медицинский центр Университета штата Огайо , St 3018, 456 West, 10th Avenue, Columbus, OH 43210, USA, тел. +1614293 8536, факс +1614293 8902, электронная почта [email protected] Авторские права © 2011 Литцендорф и Сатиани, издатель и лицензиат Dove Medical Press Ltd.

Это статья в открытом доступе, разрешающая неограниченное некоммерческое использование при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Лечение тромбоза поверхностных вен (СВТ) недавно изменилось, поскольку все больше данных свидетельствует о более высокой, чем первоначально предполагалось, частоте рецидивов, а также о сопутствующем тромбозе глубоких вен.Под вопрос ставятся традиционные методы лечения, направленные на контроль симптомов и нарушение сафенофеморального соединения. Сообщается, что частота тромбоза глубоких вен составляет 6–40%, при этом симптоматическая тромбоэмболия легочной артерии встречается у 2–13% пациентов. Согласно данным сканирования легких, бессимптомная тромбоэмболия легочной артерии встречается примерно у одной трети пациентов с СВТ. Роль антикоагулянтов, в том числе новых препаратов, выясняется, а хирургическое разрушение сафенофеморального соединения, хотя и является вариантом для конкретных случаев, реже используется в качестве лечения первой линии.Для индивидуализации плана лечения необходимо учитывать индивидуальные факторы риска, включая предшествующие эпизоды СВТ, наличие варикозного расширения вен и провоцирующие факторы, включая злокачественные новообразования и гиперкоагуляцию. Учитывая потенциальную заболеваемость нелеченой СВТ, быстрое распознавание и понимание патофизиологии и последствий имеют первостепенное значение для клиницистов, лечащих пациентов с этим заболеванием. Для каждого пациента необходимо разработать индивидуальный план лечения, поскольку естественное течение заболевания зависит от фактора риска, наличия или отсутствия ТГВ и степени поражения.

Ключевые слова: тромбоз поверхностных вен, прогрессирование, лечение

Введение

Тромбоз поверхностных вен (СВТ) привлекает повышенное внимание, поскольку все больше врачей осознают потенциальную заболеваемость нелеченым заболеванием. Под вопрос ставятся традиционные методы лечения, направленные на контроль симптомов и нарушение сафенофеморального соединения (SFJ). Сообщалось, что частота тромбоза глубоких вен (ТГВ) составляет 6–40%, при этом симптоматическая тромбоэмболия легочной артерии встречается у 2–13% пациентов, а бессимптомная тромбоэмболия легочной артерии возникает у одной трети пациентов с СВТ на основании данных сканирование легких. 1 Учитывая потенциальную заболеваемость нелеченой СВТ, быстрое распознавание и понимание патофизиологии и последствий имеют первостепенное значение для клиницистов, лечащих пациентов с этим заболеванием. Кроме того, необходим обзор текущих стратегий, включающих новые и развивающиеся подходы к лечению.

Эпидемиология и патофизиология

Сообщается, что СВТ ежегодно встречается примерно у 125 000 человек в США. 2 Однако обычно считается, что это недооценивает истинную заболеваемость, потому что многие случаи остаются нераспознанными и незарегистрированными.Некоторые исследования демонстрируют более высокую распространенность среди женщин в целом, а также рост заболеваемости с возрастом как у мужчин, так и у женщин. 3 , 4 Варикозное расширение вен, наиболее частый предрасполагающий фактор, присутствует почти у 62% пациентов с СВТ. 5 , 6 Однако существует широкий спектр предрасполагающих состояний, которые были обозначены, включая длительную иммобилизацию, травмы, ожирение, состояния гиперкоагуляции, использование оральных контрацептивов или гормональной терапии, предшествующий анамнез СВТ или ТГВ, использование внутривенного катетера, злокачественные новообразования и аутоиммунные заболевания. 3 , 5 , 6 В частности, пациенты с заболеваниями Бехчета и Бюргера были отмечены в недавних обзорах как особенно восприимчивые к СВТ. 7

СВТ характеризуется сочетанием тромбоза и воспаления в поверхностной вене и затрагивает большую подкожную вену в 60–80% случаев. Следующими по частоте являются случаи, связанные с малой подкожной веной, которая встречается в 10–20% случаев, за ними следуют вены верхних конечностей.Тромбоз обычно возникает как следствие «флебита» или воспаления (не инфекции) вены. Однако также наблюдается вторичный «флебит». Патофизиологию СВТ можно классифицировать с точки зрения внешней травмы, внутренней прямой эндотелиальной травмы, воспаления стенки вены и первичных гематологических изменений. Наружная травма может возникнуть в результате прямого внешнего воздействия или сдавливания, либо в результате тупой травмы, либо в результате наложенных извне повязок. Поверхностная вена, подверженная воздействию внешней силы, может вызвать повреждение эндотелия, что приведет к отеку и активации лейкоцитов, что предрасполагает к тромбозу. 8 Видное варикозное расширение вен с большей вероятностью будет иметь пониженную скорость потока и венозный застой, а также местное внешнее повреждение, что способствует более высокой частоте СВТ.

Внутренняя травма включает прямое повреждение эндотелия, ведущее к активации той же воспалительной реакции, которая наблюдается при внешней травме, с аналогичными результатами. Провоцирующее событие часто связано с обычными внутривенными процедурами, включая флеботомию и внутривенные инфузии. Продолжительность установки катетера зависит от частоты СВТ.Кроме того, настой гипертонических растворов может напрямую повредить эндотелий. Обычно это диазепам и пентобарбитон, которые могут вызывать химическое воспаление. Инфузии в областях с более медленным венозным возвратом, например, в более дистальные вены, также с большей вероятностью приведут к СВТ. Чаще всего у пациента наблюдается усиление боли и болезненности непосредственно в месте катетера и эритема. Внутривенный катетер также может служить очагом гнойного тромбоза поверхностных вен.Таким образом, тромб, образующийся вокруг кончика катетера, вторично инфицирован и может привести к сепсису.

Гнойный тромбоз поверхностных вен характеризуется гноем в месте инъекции, болезненностью, покраснением конечностей и, возможно, системными признаками, включая лихорадку, лейкоцитоз и нарушение гемодинамики. Обычно культивируемые организмы включают Staphylococcus aureus, , Pseudomonas, Klebsiella, Enterococcus, Fusibacterium и Candida. 7 Лечение требует незамедлительного удаления катетера, вызывающего нарушение, с дренированием любого сопутствующего абсцесса и назначением соответствующих внутривенных антибиотиков.Обычно для лечения инфекции иссечение вены не требуется.

Воспаление стенки вены может быть первичным процессом, например, при болезни Бюргера, или вторичным по отношению к соседним воспалительным изменениям. Болезнь Бюргера обычно поражает мелкие артерии и вены конечностей, и результаты биопсии острой СВТ с вовлечением всех трех слоев стенки сосуда могут подтвердить диагноз. Прилегающее воспаление с результирующей СВТ может быть связано с травмой, инфекцией, ранее обсуждавшимся септическим тромбозом или соседним злокачественным заболеванием.Поскольку некоторые опухоли растут по линии дренирующих вен, это может привести к СВТ, и, фактически, злокачественные новообразования регистрируются у 13–18% пациентов с СВТ. 8 , 9 Более того, хотя общая частота СВТ в неварикозных венах намного ниже, наличие СВТ в неварикозных венах может быть связано с риском злокачественного новообразования и, как таковое, заслуживает дополнительной оценки по клиническим показаниям. . 10 Болезнь Мондора представляет собой специфическое заболевание, которое описывает СВТ торакоэпигастральной вены груди и грудной стенки, чаще всего связанное с раком груди или состоянием гиперкоагуляции.В этих случаях рекомендуются нестероидные противовоспалительные препараты и теплые компрессы, хотя необходимо также оценить основной процесс. У мужчин болезнь Мондора использовалась для описания СВТ дорсальной вены полового члена. Если симптомы не улучшаются с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов, иногда показана резекция дорсальной вены полового члена.

Мигрирующий СВТ характеризуется повторными тромбозами поверхностных вен на разных участках. По описанию Труссо, когда он связан с раком, мигрирующий тромбофлебит может возникнуть за годы до того, как будет поставлен диагноз рака.Хотя это также можно увидеть при некоторых васкулитах, диагноз мигрирующей СВТ заслуживает дальнейшего исследования на предмет скрытого злокачественного новообразования. 8

Гиперкоагуляция может быть связана с СВТ у 35% пациентов. 11 Нарушения гиперкоагуляции, связанные с СВТ, включают лейденскую мутацию фактора V (наиболее частую), мутацию гена 20210 A, аномальный плазминоген, нарушения тканевого активатора плазминогена, волчаночный антикоагулянт и синдром антикардиолипиновых антител.Кроме того, первичные заболевания крови, включая полицитемию, тромбоцитемию и серповидно-клеточную анемию, также являются серьезными факторами риска развития СВТ.

Ранее мы сообщали, что пациенты с гиперкоагуляцией значительно более склонны к более позднему развитию острого ТГВ ( P < 0,02), но рецидив СВТ не был более вероятным. Пациенты с СВТ должны подвергаться гиперкоагуляции с использованием тех же критериев, что и при остром ТГВ.Кроме того, при необходимости проводится скрининг на наличие основных заболеваний, таких как злокачественные новообразования или васкулит, с помощью маммографии, колоноскопии и соответствующих радиологических исследований.

Распространенность ассоциированного острого ТГВ у пациентов с СВТ оценивается в 6,8–40%. 12 14 Причина диапазона ассоциированного острого ТГВ заключается в широком диапазоне различий в дизайне исследования, характеристиках пациентов, симптоматическом статусе, типе СВТ, стационарных или амбулаторных условиях, показаниях, а также наличии или отсутствии каких-либо симптомов. неинвазивное тестирование.Недавнее исследование 788 пациентов с СВТ связывает несколько факторов как предикторов одновременного ТГВ. Это включает, как и ожидалось, активный рак, а также стационарный статус, возраст старше 75 лет и СВТ неварикозных вен. 15 В нашем предыдущем опыте с амбулаторными пациентами с диагнозом СВТ частота острого ТГВ составляла 13%. 16 Однако частота варьировала от 6,3% у пациентов с варикозным расширением вен, 33% у пациентов без варикозного расширения вен и 40% у пациентов с ТГВ в анамнезе.Частота сопутствующей тромбоэмболии легочной артерии также варьирует: от 0,5% до 4% у пациентов с симптомами и возрастает до 33% при выполнении сканирования легких. 17 , 18

Диагноз

Пациенты обычно обращаются с болезненными эритематозными участками над поверхностной веной. Он может быть теплым на ощупь, с пальпируемым образованием и окружающим отеком. Вена может заметно расширяться проксимальнее места тромбоза. Пациенты могут проявлять признаки хронического заболевания вен с видимым варикозным расширением вен, пигментацией кожи или пальпируемыми тяжами.

Боль может развиваться и быстро прогрессировать в течение нескольких часов и может быть очень сильной. Может поражаться вся большая подкожная вена по всей длине или могут быть задействованы отдельные сегменты. Изолированные сегменты можно увидеть, когда они связаны с постоянными катетерами. Прямая травма области часто выявляется в анамнезе пациента и может принимать форму фактической внешней травмы области или просто инструментария с размещением катетера и / или введением лекарства.

У пациентов с подозрением на СВТ целесообразно выполнять дуплексное ультразвуковое исследование.Пациентам с катетер-ассоциированной периферической СВТ верхних конечностей или незначительной СВТ, связанной с прямой травмой, может не потребоваться дуплексное ультразвуковое сканирование. Степень поверхностного тромбоза должна быть задокументирована, а оценка сопутствующего ТГВ должна быть завершена. Некоторым пациентам требуется оценка гиперкоагуляции или злокачественности, особенно когда СВТ не связана с инструментами или варикозным расширением вен. Клинический анамнез, факторы риска и семейный анамнез определяют степень этой оценки, которая может включать простой скрининг на наследственные тромбофилии или более обширные злокачественные новообразования или скрининг васкулита.

Алгоритм лечения

Подавляющее большинство пациентов с СВТ лечат симптоматически с помощью местного тепла, противовоспалительных средств и компрессии. Лечение СВТ направлено на уменьшение боли, уменьшение воспаления и предотвращение осложнений и рецидивов. В случаях, вторичных по отношению к внутривенному катетеру или устройству, необходимо удалить инородное тело. Однако лечение зависит от локализации, наличия сопутствующего острого ТГВ, первого эпизода по сравнению с рецидивом, наличия или отсутствия варикозного расширения вен и нарушений гиперкоагуляции в анамнезе ().Как уже упоминалось, заболеваемость острым ТГВ достигает 40%. Следовательно, за исключением пациентов с СВТ, связанной с локальным варикозным расширением вен или внутривенным катетером или устройством, дуплексное ультразвуковое сканирование конечности полезно для большинства пациентов на ранних этапах лечения. Результаты дуплексного УЗИ при остром ТГВ включают несжимаемость вены, частичный или отсутствующий цветовой поток в просвете, визуализацию просвета тромба, отсутствие фазовых изменений при дыхании и отсутствие увеличения венозного кровотока при компрессии голени и, как правило, дилатации вены.Кроме того, особое внимание следует уделять статусу SFJ как с точки зрения его относительного расстояния от тромбированного сегмента, так и с точки зрения несостоятельности соединения. Пациенты с СВТ в непосредственной близости от SFJ или подкожно-подколенного сочленения обычно получают антикоагулянты, даже если доказательства прогрессирования в глубокую венозную систему слабые. Пациентам с СВТ и варикозным расширением вен и рефлюксом, продемонстрированным дуплексным ультразвуковым сканированием, можно сначала лечить без операции, хотя большому числу пациентов потребуется хирургическое вмешательство.Действительно, некоторые авторы настоятельно рекомендуют в первую очередь рассматривать хирургическое вмешательство в случаях СВТ с вовлечением осевых вен с задокументированным рефлюксом СПС. Чтобы свести к минимуму заболеваемость и потерю работы, может быть более оперативным удаление пораженной подкожной вены вместе с варикозным расширением вен. У пациентов без варикозного расширения вен высока вероятность основного тромбофилического расстройства, и перед применением антикоагулянтов необходимо провести обследование.

План ведения при тромбозе поверхностных вен нижних конечностей.

Сокращения: ТГВ, тромбоз глубоких вен; SFJ, сафенофеморальное соединение; SPJ, подкожно-подколенный переход.

Новые и развивающиеся подходы к лечению

Традиционный подход для подавляющего большинства пациентов сосредоточен на облегчении симптомов с помощью теплых компрессов, нестероидных противовоспалительных препаратов и компрессионного белья, когда это необходимо. Также рекомендуется частое передвижение, а не постельный режим. В недавних отчетах материализовались изменения в стратегии ведения некоторых пациентов с конкретными проблемами, связанными с СВТ.Персонализированный, индивидуальный план лечения кажется лучшим подходом к этой группе пациентов, потому что различия в представлении, факторах риска и степени вовлеченности значительны.

СВТ большой подкожной вены

Мы сообщили, что почти у 82% амбулаторных пациентов с СВТ было обнаружено поражение поверхностных осевых вен. 16 СВТ в поверхностных осевых венах (большая подкожная вена или малая подкожная вена) обычно считается оправданным агрессивным лечением низкомолекулярным гепарином для предотвращения распространения в глубокую венозную систему, особенно если СВТ находится близко к соединению с общие бедренные или подколенные вены.Chengelis et al. Сообщили о 24% -ной частоте прогрессирования ТГВ у 263 пациентов с проксимальным поражением большой подкожной вены или поражением SFJ (14%), которые не получали антикоагулянты. 19 Большая часть (85,7%) ТГВ в этой подгруппе развивалась путем распространения через SFJ, а оставшаяся часть — через перфорирующие вены бедра. В группе с поражением дистальной подкожной вены или варикозного расширения только 4% случаев ТГВ побудило авторов рекомендовать антикоагулянты всем пациентам с проксимальным отделом большой подкожной вены или тромбом SFJ.Исследовательская группа POST оценила 844 пациентов с СВТ, 25% из которых имели сопутствующий ТГВ. Из 600 пациентов, у которых изначально не было ТГВ или тромбоэмболии легочной артерии, у 10,2% развились тромбоэмболические осложнения в течение трехмесячного периода наблюдения. 20

В другой серии из 20 отобранных пациентов с СВТ большой подкожной вены в пределах 1 см от СПС частота сопутствующего острого ТГВ составила 40%. 13 Lohr et al. Сообщили о 43 пациентах, у которых была СВТ большой подкожной вены в пределах 3 см от SFJ при дуплексном ультразвуковом сканировании. 21 Prandoni et al. Рандомизировали пациентов с тромбом, распространяющимся в пределах 3 см от SFJ, для терапевтических (n = 83) или профилактических (n = 81) доз подкожного надропарина в течение 30 дней, с продлением, определяемым как прогрессирование SVT на не менее 2 см и ближе 3 см от SFJ. 22 После лечения, два события ТГВ произошли в профилактической группе и три в терапевтической группе, и только одна симптоматическая тромбоэмболия легочной артерии произошла в терапевтической группе. Всего 8.У 6% пациентов в группе профилактики и у 7,2% пациентов в группе лечения в течение трехмесячного периода наблюдения развилось либо прогрессирование СВТ, либо венозные тромбоэмболические осложнения.

Метаанализ в значительной степени ретроспективных исследований Sullivan et al. Предполагает, что антикоагулянтная терапия для лечения поражения большой подкожной вены выше колена представляется разумным вариантом. 23 Недавнее рандомизированное двойное слепое исследование с участием более 3000 пациентов продемонстрировало снижение как легочной эмболии, так и ТГВ с 1.От 3% до 0,2% ( P <0,001) для пациентов с СВТ, получавших фондапаринукс по сравнению с плацебо один раз в день в течение 45 дней. Осложнения кровотечения были одинаковыми в обеих группах. 24 Действительно, Kitchens подчеркивает, что лечение СВТ эквивалентно лечению венозной тромбоэмболии с рекомендациями полной антикоагуляции и дальнейшей оценки и визуализации только в том случае, если лечение будет изменено, с теми же соображениями при оценке СВТ, которые обычно используются при ТГВ. 25 Предварительные результаты предполагают более низкую частоту рецидивов, но вопрос о том, улучшает ли антикоагуляция проходимость большой подкожной вены, позволяя использовать ее в дальнейшем в качестве канала, остается нерешенным.

Рецидив СВТ

Рецидив СВТ отмечается у 15–20% пациентов. 26 Hafner et al. 27 в серии из 324 пациентов сообщили об аналогичных эпизодах в анамнезе у 15% пациентов. Ascer et al., , 28, описали предшествующий анамнез СВТ у 20% в своей серии из 20 пациентов. Австрийское исследование рецидивирующей венозной тромбоэмболии сообщило о 30-месячном наблюдении за 615 пациентами с венозной тромбоэмболией, получавшими в течение трех месяцев антикоагулянты, чтобы изучить частоту и различные факторы, которые привели к СВТ. 29 Общая частота рецидивов в этой группе составила 7,5%. Пациенты, у которых развился СВТ, были старше, наблюдались дольше, имели более высокий индекс массы тела и более высокий уровень фактора VIII (но не фактора V Лейдена). Частота рецидивов, очевидно, зависит от факторов риска в исследуемой когорте. В нашем предыдущем отчете частота рецидивов составила 6% у 60 амбулаторных пациентов с СВТ, и эти эпизоды произошли в среднем через 57,8 дней (стандартное отклонение 50,09, медиана 39 дней). 15 Рецидив СВТ был гораздо более вероятен у пациентов с тромбозом притоков по сравнению с пациентами без тромбоза притоков ( P <0.0008).

Рандомизированные исследования низкомолекулярного гепарина

Существует несколько причин для рассмотрения антикоагулянтов в качестве варианта лечения пациентов с острой СВТ. Наиболее частым показанием является наличие или повышенный риск ассоциированного острого ТГВ / тромбоэмболии легочной артерии из-за расположения СВТ. В таких случаях часто рекомендуется профилактика в течение примерно четырех недель. 1 В многоцентровом исследовании 117 пациентов, рандомизированных между фиксированной дозой низкомолекулярного гепарина, контролируемым дозированием низкомолекулярного гепарина и пероральным напроксеном в течение шести дней, местное тепло и покраснение были меньше в обеих группах низкомолекулярного гепарина по сравнению с напроксеном.Кроме того, обе группы низкомолекулярного гепарина имели менее стойкие признаки и симптомы через восемь недель. 30 В другом крупном рандомизированном исследовании 427 пациентов с острой СВТ ног были рандомизированы для получения фиксированной дозы эноксапарина 40 мг, эноксапарина 1,5 мг / кг массы тела, перорального нестероидного противовоспалительного препарата, т. Е. Теноксикама 20 мг, или плацебо один раз в день в течение 8–12 дней. 31 По сравнению с плацебо, группы активного лечения показали гораздо меньшую частоту острого ТГВ и СВТ к 12 дню (плацебо 30.6% по сравнению с 8,3% для эноксапарина с фиксированной дозой, 6,9% для эноксапарина в пересчете на массу и 14,9% для теноксикама). Через три месяца группы активного лечения все еще сохраняли преимущество по сравнению с плацебо для комбинированных ТГВ и СВТ. В целом есть данные, указывающие на то, что как низкомолекулярный гепарин, так и нестероидные противовоспалительные препараты снижают прогрессирование СВТ или рецидива.

Текущая роль хирургии

Один из самых ранних и крупных случаев хирургического лечения СВТ был связан с 163 пациентами в клинике Мэйо, с частотой рецидивов только 4.3% и средний период наблюдения пять лет. Интересно, что две трети этих пациентов получали послеоперационные антикоагулянты. 33 Безопасность хирургического вмешательства также была установлена ​​Husni и Williams, которые сообщили о 135 пациентах с СВТ, пролеченных хирургическим путем, без послеоперационной тромбоэмболии легочной артерии. 26 Sullivan et al. Провели обзор нескольких серий пациентов с СВТ большой подкожной вены выше колена и сравнили результаты лечения с помощью антикоагуляции, лигирования SFJ, а также лигирования и удаления большой подкожной вены. 23 Они пришли к выводу, что перевязка и удаление большой подкожной вены превосходит только перевязку или антикоагулянты с точки зрения быстрого облегчения симптомов. Было отмечено, что антикоагулянтная терапия несколько эффективнее для минимизации осложнений и предотвращения последующего ТГВ и тромбоэмболии легочной артерии.

Рандомизированное исследование с 70 пациентами в каждой из шести групп показало, что полное удаление вены или лечение нефракционированным гепарином, низкомолекулярным гепарином или варфарином превосходит только компрессию или в дополнение к перевязке подкожной вены промыванием для конечной точки. продления SVT на три месяца. 34 В другом испытании сравнивали эноксапарин в дозе 1 мг / кг два раза в день в течение одной недели, а затем ежедневно в течение трех недель с подкожно-бедренной перевязкой, выполняемой под местной анестезией, с последующим наблюдением в течение шести месяцев. 35 Тромбоэмболия легочной артерии произошла у двух пациентов (6,7%) в группе хирургического вмешательства по сравнению с отсутствием венозной тромбоэмболии в группе эноксапарина. СВТ произошла у 10% группы эноксапарина и у одного пациента (3,3%) в группе хирургического вмешательства. Аналогичная скорость прогрессирования СВТ, но более высокая частота венозной тромбоэмболии и осложнений наблюдалась при хирургической терапии по сравнению с антикоагулянтной терапией при СВТ. 23

Использование простого лигирования или отсоединения SFJ или подкожно-подколенного сочленения для тромба вблизи SFJ / подкожно-подколенного сочленения, противопоказания к применению антикоагулянтов или прогрессирования в качестве неотложной меры, несмотря на антикоагулянтную терапию, больше не актуально для пациентов, нуждающихся в хирургическом вмешательстве. вмешательство. В большинстве случаев перевязка и сопутствующее иссечение пораженной вены с тромбированными ветвями вены, если это возможно, могут быть безопасно выполнены. Полная операция может удалить существующее варикозное расширение вен, обеспечить косметическое облегчение, облегчить боль, предотвратить рецидивы и сократить время восстановления, связанное с периодами антикоагуляции, с минимальной болезненностью. 23

Заключение

В последних рекомендациях Американского колледжа грудных врачей говорится: «Пациентам со спонтанным тромбозом поверхностных вен мы предлагаем профилактические или промежуточные дозы низкомолекулярного гепарина (степень 2B) или промежуточные дозы UFH (степень 2B. ) не менее 4 недель ». 32 Решение использовать антикоагулянтную терапию для пациентов с СВТ не вызывает сомнений у пациентов с известными тромбофилическими расстройствами, продолжающимися симптомами, прогрессированием и рецидивирующими эпизодами.Пациенты без клинических факторов риска, таких как иммобилизация, ожирение, злокачественные новообразования или гормональная терапия, или иммобилизация и связанная с ними СВТ, безусловно, имеют более низкий риск развития осложнений венозной тромбоэмболии, и поэтому менее агрессивная позиция может быть оправдана. Если задействована осевая большая подкожная вена или система малых подкожных вен, но тромб находится не в непосредственной близости от SFJ или подкожно-подколенного сочленения, рекомендуются стандартные меры, включая тепло, противовоспалительные препараты и передвижение.Для СВТ на уровне SFJ или близко к нему общей рекомендацией (без веских доказательств) является низкомолекулярный гепарин. Повторное дуплексное ультразвуковое сканирование может быть рекомендовано почти при любых обстоятельствах, если симптомы сохраняются или ухудшаются. Роль хирургического иссечения или исключения вены становится важной при рефрактерных или рецидивирующих случаях СВТ. Однако хирургическое вмешательство не устраняет сопутствующий ТГВ, феномен, который все больше ценится в недавней литературе. В этом обзоре литературы подчеркивается большое разнообразие клинических проявлений, факторов риска, ассоциированного ТГВ или тромбоэмболии легочной артерии, а также степени локального поражения поверхностных осевых вен.Становится очевидным, что необходим более индивидуальный, индивидуальный подход к пациенту с СВТ.

Будущие направления

Поскольку сообщаемая частота острого ТГВ у пациентов с СВТ может достигать 40%, необходимо многоцентровое проспективное рандомизированное исследование для уточнения роли антикоагулянтной терапии, а также оптимальной дозировки и продолжительности лечения. лечение. У пациентов с рецидивирующей СВТ, таких как группа пациентов с тромбофилическими расстройствами, необходимо уточнить использование новых пероральных антикоагулянтов.Несмотря на то, что есть некоторые исследования, сравнивающие неоперационное лечение и хирургическое вмешательство, нам необходимо большое многоцентровое исследование, чтобы посмотреть на частоту рецидивов, заболеваемость и анализ затрат и выгод, чтобы выяснить точную роль хирургического вмешательства. Если хирургическое лечение приносит пользу, какие группы следует рассматривать? Эти нерешенные вопросы являются первоочередными задачами будущих исследований, чтобы обеспечить более безопасное и экономичное ведение пациентов с СВТ.

Сноски

Раскрытие информации

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

Ссылки

1. Ди Низио М., Уичерс И.М., Мидделдорп С. Лечение поверхностного тромбофлебита голени. Кокрановская база данных Syst Rev.2007; 2: CD004982. [PubMed] [Google Scholar] 2. Де Вис М. Безоперационное лечение острого поверхностного тромбофлебита и глубокого тромбоза бедренной кости. В: Ernst CB, Stanley JC, редакторы. Современная терапия в сосудистой хирургии. Филадельфия, Пенсильвания: BC Decker; 1991. [Google Scholar] 3. Кун В.В., Уиллис П.В., 3-е место, Келлер Дж. Б. Венозная тромбоэмболия и другие венозные заболевания в исследовании здоровья сообщества Текумсе.Тираж. 1973; 48: 839–846. [PubMed] [Google Scholar] 4. Марчиори А., Мосена Л., Прандони П. Тромбоз поверхностных вен: факторы риска, диагностика и лечение. Semin Thromb Hemost. 2006; 32: 737–743. [PubMed] [Google Scholar] 5. Леон Л., Яннукас А.Д., Додд Д. и др. Клиническое значение тромбоза поверхностных вен. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005; 29: 10–17. [PubMed] [Google Scholar] 6. Meissner MH, Wakefield TW, Ascher E, et al. Острое заболевание вен: венозный тромбоз и венозная травма. J Vasc Surg.2007; 46 (Прил.): 25С – 53С. [PubMed] [Google Scholar] 7. Хингорани А.П., Ашер Э. Поверхностный тромбофлебит. В: Cronenwett J, Johnston K, редакторы. Сосудистая хирургия Резерфорда. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2010. [Google Scholar] 8. Просмотрите NL, Burnand KG, Thomas ML. Заболевания вен: патология, диагностика и лечение. Лондон, Великобритания: Ходдер и Стоутон; 1988. [Google Scholar] 9. Краузе У., Кок Х. Дж., Крогер К. и др. Профилактика тромбоза глубоких вен, связанного с поверхностным тромбофлебитом голени, путем ранней перевязки подкожной вены.Васа. 1998. 27: 34–38. [PubMed] [Google Scholar] 10. Gillet JL, Allaert FA, Perrin M. Поверхностный тромбофлебит не варикозных вен нижних конечностей. Проспективный анализ у 42 пациентов. J Mal Vasc. 2004. 29: 263–272. Французский. [PubMed] [Google Scholar] 11. Hanson JN, Ascher E, DePippo P, et al. Тромбофлебит подкожной вены (СВТ): обманчиво доброкачественное заболевание. J Vasc Surg. 1998. 27: 677–680. [PubMed] [Google Scholar] 12. Belcaro G, Nicolaides AN, Errichi BM, et al. Поверхностный тромбофлебит ног: рандомизированное контролируемое катамнестическое исследование.Ангиология. 1999; 50: 523–529. [PubMed] [Google Scholar] 13. Ашер Э., Лоренсен Э., Поллина Р.М., Дженнаро М. Предварительные результаты неоперативного подхода к тромбофлебиту сафенофеморального соединения. J Vasc Surg. 1995; 22: 616–621. [PubMed] [Google Scholar] 14. Skillman JJ, Kent KC, Porter DH, Kim D. Одновременное возникновение поверхностного и глубокого тромбофлебита нижней конечности. J Vasc Surg. 1990; 11: 818–824. [PubMed] [Google Scholar] 15. Галано Дж. П., Дженти С., Севестре М. А. и др. для исследователей OPTIMEV SFMV.Факторы прогнозирования одновременного тромбоза глубоких вен и симптоматического рецидива венозной тромбоэмболии в случае тромбоза поверхностных вен. Исследование OPTIMEV. Thromb Haemost. 2011; 105: 31–39. [PubMed] [Google Scholar] 16. Горти С., Паттон-Адкинс Дж., Даланно М., Старр Дж. Э., Дин С., Сатиани Б. Поверхностный венозный тромбоз нижних конечностей: анализ факторов риска, рецидивов и роли антикоагулянтов. Vasc Med. 2004; 9: 1–6. [PubMed] [Google Scholar] 17. Decousus H, Epinat M, Guillot K и др.Факторы риска тромбоза поверхностных вен, диагностика и лечение. Curr Opin Pulm Med. 2003. 9: 393–397. [PubMed] [Google Scholar] 18. Верлато Ф., Цуккетта П., Прандони П. и др. Неожиданно высокая частота тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с поверхностным тромбофлебитом бедра. J Vasc Surg. 1999; 30: 1113–1115. [PubMed] [Google Scholar] 19. Ченгелис Д.Л., Бендик П.Дж., Гловер Д.Л., Браун О.В., Ранвал Т.Дж. Прогрессирование тромбоза поверхностных вен до тромбоза глубоких вен. J Vasc Surg. 1996; 24: 745–749.[PubMed] [Google Scholar] 20. Decousus H, Quéré I, Presles E и др. для исследовательской группы POST. Поверхностный тромбофлебит и венозная тромбоэмболия: большое проспективное эпидемиологическое исследование. Ann Intern Med. 2010. 152: 218–224. [PubMed] [Google Scholar] 21. Lohr JM, McDevitt DT, Lutter KS, Roedersheimer LR, Sampson MG. Оперативное лечение большого подкожного тромбофлебита с вовлечением сафено-бедренного перехода. Am J Surg. 1992. 164: 269–274. [PubMed] [Google Scholar] 22. Прандони П., Тормене Д., Песавенто Р.Высокие и низкие дозы низкомолекулярного гепарина для лечения тромбоза поверхностных вен ног: двойное слепое рандомизированное исследование. J Thromb Haemost. 2005; 3: 1152–1157. [PubMed] [Google Scholar] 23. Салливан V, Денк П.М., Соннад СС, Иглтон MJ, Уэйкфилд, TW. Перевязка по сравнению с антикоагулянтами: лечение поверхностного тромбофлебита выше колена, не затрагивающего глубокую венозную систему. J Am Coll Surg. 2001; 193: 556–562. [PubMed] [Google Scholar] 24. Decousus H, Prandoni P, Mismetti P и др.для исследовательской группы Калиста. Фондапаринукс в лечении тромбоза поверхностных вен голени. N Engl J Med. 2010; 363: 1222–1232. [PubMed] [Google Scholar] 25. Кухни CS. Как лечить тромбоз поверхностных вен. Кровь. 2011; 117: 39–44. [PubMed] [Google Scholar] 26. Husni EA, Уильямс WA. Поверхностный тромбофлебит нижних конечностей. Операция. 1982; 91: 70–74. [PubMed] [Google Scholar] 27. Хафнер С.Д., Крэнли Дж. Дж., Краузе Р. Дж., Штрассер Е. С.. Метод лечения поверхностного тромбофлебита. Операция.1964; 55: 201–206. [PubMed] [Google Scholar] 28. Ascer E, Lorensen E, Pollina RM, Gennaro M. Предварительные результаты неоперативного подхода к тромбофлебиту сафенофеморального соединения. J Vasc Surg. 1995; 22: 616–621. [PubMed] [Google Scholar] 29. Schonauer V, Kyrle PA, Weltermann A, et al. Поверхностный тромбофлебит и риск рецидива венозной тромбоэмболии. J Vasc Surg. 2003; 37: 834–838. [PubMed] [Google Scholar] 30. Titon JP, Auger D, Grange P и др. Терапевтическое лечение тромбоза поверхностных вен надропарином кальция.Тестирование дозировки и сравнение с нестероидным противовоспалительным средством. Анн Кардиол Анджейол (Париж) 1994; 43: 160–166. Французский. [PubMed] [Google Scholar] 31. Лечение поверхностного тромбофлебита группой изучения эноксапарина. Пилотное рандомизированное двойное слепое сравнение низкомолекулярного гепарина, нестероидного противовоспалительного средства и плацебо при лечении тромбоза поверхностных вен. Arch Intern Med. 2003. 163: 1657–1663. [PubMed] [Google Scholar] 32. Кеарон С., Кан С.Р., Аньелли Г., Голдхабер С.З., Раскоб Г., Комерота А.Дж.Антитромботическая терапия венозной тромбоэмболической болезни: клинические рекомендации ACCP, основанные на фактических данных. Грудь. 2008; 133 (6 доп.): 454С – 455С. [PubMed] [Google Scholar] 33. Lofgren EP, Lofgren KA. Хирургическое лечение поверхностного тромбофлебита. Операция. 1981; 90: 49–54. [PubMed] [Google Scholar] 34. Belcaro G, Nicolaides AN, Errichi BM, et al. Поверхностный тромбофлебит ног: рандомизированное контролируемое катамнестическое исследование. Ангиология. 1999; 50: 523–529. [PubMed] [Google Scholar] 35. Лозано Ф.С., Алмазан А.Низкомолекулярный гепарин в сравнении с отключением подкожно-бедренной кости для лечения тромбофлебита большой подкожной вены выше колена: проспективное исследование. Эндоваскулярная хирургия Vasc. 2003. 37: 415–420. [PubMed] [Google Scholar]

Тромбофлебит большой подкожной вены — рекомендации по лечению

Цели: Целью этого исследования было оценить частоту тромбоза большой подкожной вены (БПВ) у пациентов с симптомами и его возможную связь с осложнениями, обычно приписываемыми тромбозу глубоких вен (ТГВ).

Методы: Чтобы количественно определить частоту тромбоза БПВ и оценить его возможную заболеваемость, мы проанализировали все исследования вен, как стационарные, так и амбулаторные, в травматологическом центре уровня I за один год. Были изучены диаграммы всех пациентов, у которых был тромб в GSV, отдельно или в сочетании с DVT.

Полученные результаты: Всего за исследуемый год было выполнено 2646 сканирований вен нижних конечностей.В этой группе было 388 (14,5%) положительных исследований ТГВ. В этой группе было 36 (9,3%) пациентов с ТГВ нижней конечности и тромбом в БПВ. В общей группе было 30 пациентов (1,1%) с поверхностным тромбофлебитом только БПВ. У этих пациентов у 22 (73%) наблюдалось либо головное прогрессирование тромба, либо симптомы одышки, либо подвижный кончик тромба, либо распространение тромба в общую бедренную вену. Пятерым пациентам (16,6%) после неудачной медикаментозной терапии (гепарин, постельный режим и антибиотики) было проведено хирургическое лечение.

Выводы: Тромбофлебит БПВ, хотя и не очень распространен, требует тщательного наблюдения с повторным дуплексным сканированием, чтобы определить, распространяется ли тромб. Это исследование показывает, что тромбофлебит БПВ может вызывать многие из осложнений, связанных с тромбами глубоких вен, и поэтому требует тщательного обследования, наблюдения и, при необходимости, лечения.

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

© 2021 ООО Агентство Лидер