Тромбофлебит подкожных вен нижних конечностей: Флебология: Тромбофлебит подкожных вен — диагностика и лечение в СПб, цена

Это статья в открытом доступе, разрешающая неограниченное некоммерческое использование при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Abstract

Лечение тромбоза поверхностных вен (СВТ) недавно изменилось, поскольку все больше данных свидетельствует о более высокой, чем первоначально предполагалось, частоте рецидивов, а также о сопутствующем тромбозе глубоких вен.Под вопрос ставятся традиционные методы лечения, направленные на контроль симптомов и нарушение сафенофеморального соединения. Сообщается, что частота тромбоза глубоких вен составляет 6–40%, при этом симптоматическая тромбоэмболия легочной артерии встречается у 2–13% пациентов. Согласно данным сканирования легких, бессимптомная тромбоэмболия легочной артерии встречается примерно у одной трети пациентов с СВТ. Роль антикоагулянтов, в том числе новых препаратов, выясняется, а хирургическое разрушение сафенофеморального соединения, хотя и является вариантом для конкретных случаев, реже используется в качестве лечения первой линии.Для индивидуализации плана лечения необходимо учитывать индивидуальные факторы риска, включая предшествующие эпизоды СВТ, наличие варикозного расширения вен и провоцирующие факторы, включая злокачественные новообразования и гиперкоагуляцию. Учитывая потенциальную заболеваемость нелеченой СВТ, быстрое распознавание и понимание патофизиологии и последствий имеют первостепенное значение для клиницистов, лечащих пациентов с этим заболеванием. Для каждого пациента необходимо разработать индивидуальный план лечения, поскольку естественное течение заболевания зависит от фактора риска, наличия или отсутствия ТГВ и степени поражения.

Ключевые слова: тромбоз поверхностных вен, прогрессирование, лечение

Введение

Тромбоз поверхностных вен (СВТ) привлекает повышенное внимание, поскольку все больше врачей осознают потенциальную заболеваемость нелеченым заболеванием. Под вопрос ставятся традиционные методы лечения, направленные на контроль симптомов и нарушение сафенофеморального соединения (SFJ). Сообщалось, что частота тромбоза глубоких вен (ТГВ) составляет 6–40%, при этом симптоматическая тромбоэмболия легочной артерии встречается у 2–13% пациентов, а бессимптомная тромбоэмболия легочной артерии возникает у одной трети пациентов с СВТ на основании данных сканирование легких. ¹ Учитывая потенциальную заболеваемость нелеченой СВТ, быстрое распознавание и понимание патофизиологии и последствий имеют первостепенное значение для клиницистов, лечащих пациентов с этим заболеванием. Кроме того, необходим обзор текущих стратегий, включающих новые и развивающиеся подходы к лечению.

Эпидемиология и патофизиология

Сообщается, что СВТ ежегодно встречается примерно у 125 000 человек в США. ² Однако обычно считается, что это недооценивает истинную заболеваемость, потому что многие случаи остаются нераспознанными и незарегистрированными.Некоторые исследования демонстрируют более высокую распространенность среди женщин в целом, а также рост заболеваемости с возрастом как у мужчин, так и у женщин. ^{3 , 4} Варикозное расширение вен, наиболее частый предрасполагающий фактор, присутствует почти у 62% пациентов с СВТ. ^{5 , 6} Однако существует широкий спектр предрасполагающих состояний, которые были обозначены, включая длительную иммобилизацию, травмы, ожирение, состояния гиперкоагуляции, использование оральных контрацептивов или гормональной терапии, предшествующий анамнез СВТ или ТГВ, использование внутривенного катетера, злокачественные новообразования и аутоиммунные заболевания. ^{3 , 5 , 6} В частности, пациенты с заболеваниями Бехчета и Бюргера были отмечены в недавних обзорах как особенно восприимчивые к СВТ. ⁷

СВТ характеризуется сочетанием тромбоза и воспаления в поверхностной вене и затрагивает большую подкожную вену в 60–80% случаев. Следующими по частоте являются случаи, связанные с малой подкожной веной, которая встречается в 10–20% случаев, за ними следуют вены верхних конечностей.Тромбоз обычно возникает как следствие «флебита» или воспаления (не инфекции) вены. Однако также наблюдается вторичный «флебит». Патофизиологию СВТ можно классифицировать с точки зрения внешней травмы, внутренней прямой эндотелиальной травмы, воспаления стенки вены и первичных гематологических изменений. Наружная травма может возникнуть в результате прямого внешнего воздействия или сдавливания, либо в результате тупой травмы, либо в результате наложенных извне повязок. Поверхностная вена, подверженная воздействию внешней силы, может вызвать повреждение эндотелия, что приведет к отеку и активации лейкоцитов, что предрасполагает к тромбозу. ⁸ Видное варикозное расширение вен с большей вероятностью будет иметь пониженную скорость потока и венозный застой, а также местное внешнее повреждение, что способствует более высокой частоте СВТ.

Внутренняя травма включает прямое повреждение эндотелия, ведущее к активации той же воспалительной реакции, которая наблюдается при внешней травме, с аналогичными результатами. Провоцирующее событие часто связано с обычными внутривенными процедурами, включая флеботомию и внутривенные инфузии. Продолжительность установки катетера зависит от частоты СВТ.Кроме того, настой гипертонических растворов может напрямую повредить эндотелий. Обычно это диазепам и пентобарбитон, которые могут вызывать химическое воспаление. Инфузии в областях с более медленным венозным возвратом, например, в более дистальные вены, также с большей вероятностью приведут к СВТ. Чаще всего у пациента наблюдается усиление боли и болезненности непосредственно в месте катетера и эритема. Внутривенный катетер также может служить очагом гнойного тромбоза поверхностных вен.Таким образом, тромб, образующийся вокруг кончика катетера, вторично инфицирован и может привести к сепсису.

Гнойный тромбоз поверхностных вен характеризуется гноем в месте инъекции, болезненностью, покраснением конечностей и, возможно, системными признаками, включая лихорадку, лейкоцитоз и нарушение гемодинамики. Обычно культивируемые организмы включают Staphylococcus aureus, , Pseudomonas, Klebsiella, Enterococcus, Fusibacterium и Candida. ⁷ Лечение требует незамедлительного удаления катетера, вызывающего нарушение, с дренированием любого сопутствующего абсцесса и назначением соответствующих внутривенных антибиотиков.Обычно для лечения инфекции иссечение вены не требуется.

Воспаление стенки вены может быть первичным процессом, например, при болезни Бюргера, или вторичным по отношению к соседним воспалительным изменениям. Болезнь Бюргера обычно поражает мелкие артерии и вены конечностей, и результаты биопсии острой СВТ с вовлечением всех трех слоев стенки сосуда могут подтвердить диагноз. Прилегающее воспаление с результирующей СВТ может быть связано с травмой, инфекцией, ранее обсуждавшимся септическим тромбозом или соседним злокачественным заболеванием.Поскольку некоторые опухоли растут по линии дренирующих вен, это может привести к СВТ, и, фактически, злокачественные новообразования регистрируются у 13–18% пациентов с СВТ. ^{8 , 9} Более того, хотя общая частота СВТ в неварикозных венах намного ниже, наличие СВТ в неварикозных венах может быть связано с риском злокачественного новообразования и, как таковое, заслуживает дополнительной оценки по клиническим показаниям. . ¹⁰ Болезнь Мондора представляет собой специфическое заболевание, которое описывает СВТ торакоэпигастральной вены груди и грудной стенки, чаще всего связанное с раком груди или состоянием гиперкоагуляции.В этих случаях рекомендуются нестероидные противовоспалительные препараты и теплые компрессы, хотя необходимо также оценить основной процесс. У мужчин болезнь Мондора использовалась для описания СВТ дорсальной вены полового члена. Если симптомы не улучшаются с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов, иногда показана резекция дорсальной вены полового члена.

Мигрирующий СВТ характеризуется повторными тромбозами поверхностных вен на разных участках. По описанию Труссо, когда он связан с раком, мигрирующий тромбофлебит может возникнуть за годы до того, как будет поставлен диагноз рака.Хотя это также можно увидеть при некоторых васкулитах, диагноз мигрирующей СВТ заслуживает дальнейшего исследования на предмет скрытого злокачественного новообразования. ⁸

Гиперкоагуляция может быть связана с СВТ у 35% пациентов. ¹¹ Нарушения гиперкоагуляции, связанные с СВТ, включают лейденскую мутацию фактора V (наиболее частую), мутацию гена 20210 A, аномальный плазминоген, нарушения тканевого активатора плазминогена, волчаночный антикоагулянт и синдром антикардиолипиновых антител.Кроме того, первичные заболевания крови, включая полицитемию, тромбоцитемию и серповидно-клеточную анемию, также являются серьезными факторами риска развития СВТ.

Ранее мы сообщали, что пациенты с гиперкоагуляцией значительно более склонны к более позднему развитию острого ТГВ ( P < 0,02), но рецидив СВТ не был более вероятным. Пациенты с СВТ должны подвергаться гиперкоагуляции с использованием тех же критериев, что и при остром ТГВ.Кроме того, при необходимости проводится скрининг на наличие основных заболеваний, таких как злокачественные новообразования или васкулит, с помощью маммографии, колоноскопии и соответствующих радиологических исследований.

Распространенность ассоциированного острого ТГВ у пациентов с СВТ оценивается в 6,8–40%. ^{12 — 14} Причина диапазона ассоциированного острого ТГВ заключается в широком диапазоне различий в дизайне исследования, характеристиках пациентов, симптоматическом статусе, типе СВТ, стационарных или амбулаторных условиях, показаниях, а также наличии или отсутствии каких-либо симптомов. неинвазивное тестирование.Недавнее исследование 788 пациентов с СВТ связывает несколько факторов как предикторов одновременного ТГВ. Это включает, как и ожидалось, активный рак, а также стационарный статус, возраст старше 75 лет и СВТ неварикозных вен. ¹⁵ В нашем предыдущем опыте с амбулаторными пациентами с диагнозом СВТ частота острого ТГВ составляла 13%. ¹⁶ Однако частота варьировала от 6,3% у пациентов с варикозным расширением вен, 33% у пациентов без варикозного расширения вен и 40% у пациентов с ТГВ в анамнезе.Частота сопутствующей тромбоэмболии легочной артерии также варьирует: от 0,5% до 4% у пациентов с симптомами и возрастает до 33% при выполнении сканирования легких. ^{17 , 18}

Диагноз

Пациенты обычно обращаются с болезненными эритематозными участками над поверхностной веной. Он может быть теплым на ощупь, с пальпируемым образованием и окружающим отеком. Вена может заметно расширяться проксимальнее места тромбоза. Пациенты могут проявлять признаки хронического заболевания вен с видимым варикозным расширением вен, пигментацией кожи или пальпируемыми тяжами.

Боль может развиваться и быстро прогрессировать в течение нескольких часов и может быть очень сильной. Может поражаться вся большая подкожная вена по всей длине или могут быть задействованы отдельные сегменты. Изолированные сегменты можно увидеть, когда они связаны с постоянными катетерами. Прямая травма области часто выявляется в анамнезе пациента и может принимать форму фактической внешней травмы области или просто инструментария с размещением катетера и / или введением лекарства.

У пациентов с подозрением на СВТ целесообразно выполнять дуплексное ультразвуковое исследование.Пациентам с катетер-ассоциированной периферической СВТ верхних конечностей или незначительной СВТ, связанной с прямой травмой, может не потребоваться дуплексное ультразвуковое сканирование. Степень поверхностного тромбоза должна быть задокументирована, а оценка сопутствующего ТГВ должна быть завершена. Некоторым пациентам требуется оценка гиперкоагуляции или злокачественности, особенно когда СВТ не связана с инструментами или варикозным расширением вен. Клинический анамнез, факторы риска и семейный анамнез определяют степень этой оценки, которая может включать простой скрининг на наследственные тромбофилии или более обширные злокачественные новообразования или скрининг васкулита.

Алгоритм лечения

Подавляющее большинство пациентов с СВТ лечат симптоматически с помощью местного тепла, противовоспалительных средств и компрессии. Лечение СВТ направлено на уменьшение боли, уменьшение воспаления и предотвращение осложнений и рецидивов. В случаях, вторичных по отношению к внутривенному катетеру или устройству, необходимо удалить инородное тело. Однако лечение зависит от локализации, наличия сопутствующего острого ТГВ, первого эпизода по сравнению с рецидивом, наличия или отсутствия варикозного расширения вен и нарушений гиперкоагуляции в анамнезе ().Как уже упоминалось, заболеваемость острым ТГВ достигает 40%. Следовательно, за исключением пациентов с СВТ, связанной с локальным варикозным расширением вен или внутривенным катетером или устройством, дуплексное ультразвуковое сканирование конечности полезно для большинства пациентов на ранних этапах лечения. Результаты дуплексного УЗИ при остром ТГВ включают несжимаемость вены, частичный или отсутствующий цветовой поток в просвете, визуализацию просвета тромба, отсутствие фазовых изменений при дыхании и отсутствие увеличения венозного кровотока при компрессии голени и, как правило, дилатации вены.Кроме того, особое внимание следует уделять статусу SFJ как с точки зрения его относительного расстояния от тромбированного сегмента, так и с точки зрения несостоятельности соединения. Пациенты с СВТ в непосредственной близости от SFJ или подкожно-подколенного сочленения обычно получают антикоагулянты, даже если доказательства прогрессирования в глубокую венозную систему слабые. Пациентам с СВТ и варикозным расширением вен и рефлюксом, продемонстрированным дуплексным ультразвуковым сканированием, можно сначала лечить без операции, хотя большому числу пациентов потребуется хирургическое вмешательство.Действительно, некоторые авторы настоятельно рекомендуют в первую очередь рассматривать хирургическое вмешательство в случаях СВТ с вовлечением осевых вен с задокументированным рефлюксом СПС. Чтобы свести к минимуму заболеваемость и потерю работы, может быть более оперативным удаление пораженной подкожной вены вместе с варикозным расширением вен. У пациентов без варикозного расширения вен высока вероятность основного тромбофилического расстройства, и перед применением антикоагулянтов необходимо провести обследование.

План ведения при тромбозе поверхностных вен нижних конечностей.

Сокращения: ТГВ, тромбоз глубоких вен; SFJ, сафенофеморальное соединение; SPJ, подкожно-подколенный переход.

Новые и развивающиеся подходы к лечению

Традиционный подход для подавляющего большинства пациентов сосредоточен на облегчении симптомов с помощью теплых компрессов, нестероидных противовоспалительных препаратов и компрессионного белья, когда это необходимо. Также рекомендуется частое передвижение, а не постельный режим. В недавних отчетах материализовались изменения в стратегии ведения некоторых пациентов с конкретными проблемами, связанными с СВТ.Персонализированный, индивидуальный план лечения кажется лучшим подходом к этой группе пациентов, потому что различия в представлении, факторах риска и степени вовлеченности значительны.

СВТ большой подкожной вены

Мы сообщили, что почти у 82% амбулаторных пациентов с СВТ было обнаружено поражение поверхностных осевых вен. ¹⁶ СВТ в поверхностных осевых венах (большая подкожная вена или малая подкожная вена) обычно считается оправданным агрессивным лечением низкомолекулярным гепарином для предотвращения распространения в глубокую венозную систему, особенно если СВТ находится близко к соединению с общие бедренные или подколенные вены.Chengelis et al. Сообщили о 24% -ной частоте прогрессирования ТГВ у 263 пациентов с проксимальным поражением большой подкожной вены или поражением SFJ (14%), которые не получали антикоагулянты. ¹⁹ Большая часть (85,7%) ТГВ в этой подгруппе развивалась путем распространения через SFJ, а оставшаяся часть — через перфорирующие вены бедра. В группе с поражением дистальной подкожной вены или варикозного расширения только 4% случаев ТГВ побудило авторов рекомендовать антикоагулянты всем пациентам с проксимальным отделом большой подкожной вены или тромбом SFJ.Исследовательская группа POST оценила 844 пациентов с СВТ, 25% из которых имели сопутствующий ТГВ. Из 600 пациентов, у которых изначально не было ТГВ или тромбоэмболии легочной артерии, у 10,2% развились тромбоэмболические осложнения в течение трехмесячного периода наблюдения. ²⁰

В другой серии из 20 отобранных пациентов с СВТ большой подкожной вены в пределах 1 см от СПС частота сопутствующего острого ТГВ составила 40%. ¹³ Lohr et al. Сообщили о 43 пациентах, у которых была СВТ большой подкожной вены в пределах 3 см от SFJ при дуплексном ультразвуковом сканировании. ²¹ Prandoni et al. Рандомизировали пациентов с тромбом, распространяющимся в пределах 3 см от SFJ, для терапевтических (n = 83) или профилактических (n = 81) доз подкожного надропарина в течение 30 дней, с продлением, определяемым как прогрессирование SVT на не менее 2 см и ближе 3 см от SFJ. ²² После лечения, два события ТГВ произошли в профилактической группе и три в терапевтической группе, и только одна симптоматическая тромбоэмболия легочной артерии произошла в терапевтической группе. Всего 8.У 6% пациентов в группе профилактики и у 7,2% пациентов в группе лечения в течение трехмесячного периода наблюдения развилось либо прогрессирование СВТ, либо венозные тромбоэмболические осложнения.

Метаанализ в значительной степени ретроспективных исследований Sullivan et al. Предполагает, что антикоагулянтная терапия для лечения поражения большой подкожной вены выше колена представляется разумным вариантом. ²³ Недавнее рандомизированное двойное слепое исследование с участием более 3000 пациентов продемонстрировало снижение как легочной эмболии, так и ТГВ с 1.От 3% до 0,2% ( P <0,001) для пациентов с СВТ, получавших фондапаринукс по сравнению с плацебо один раз в день в течение 45 дней. Осложнения кровотечения были одинаковыми в обеих группах. ²⁴ Действительно, Kitchens подчеркивает, что лечение СВТ эквивалентно лечению венозной тромбоэмболии с рекомендациями полной антикоагуляции и дальнейшей оценки и визуализации только в том случае, если лечение будет изменено, с теми же соображениями при оценке СВТ, которые обычно используются при ТГВ. ²⁵ Предварительные результаты предполагают более низкую частоту рецидивов, но вопрос о том, улучшает ли антикоагуляция проходимость большой подкожной вены, позволяя использовать ее в дальнейшем в качестве канала, остается нерешенным.

Рецидив СВТ

Рецидив СВТ отмечается у 15–20% пациентов. ²⁶ Hafner et al. ²⁷ в серии из 324 пациентов сообщили об аналогичных эпизодах в анамнезе у 15% пациентов. Ascer et al., ^{, 28,} описали предшествующий анамнез СВТ у 20% в своей серии из 20 пациентов. Австрийское исследование рецидивирующей венозной тромбоэмболии сообщило о 30-месячном наблюдении за 615 пациентами с венозной тромбоэмболией, получавшими в течение трех месяцев антикоагулянты, чтобы изучить частоту и различные факторы, которые привели к СВТ. ²⁹ Общая частота рецидивов в этой группе составила 7,5%. Пациенты, у которых развился СВТ, были старше, наблюдались дольше, имели более высокий индекс массы тела и более высокий уровень фактора VIII (но не фактора V Лейдена). Частота рецидивов, очевидно, зависит от факторов риска в исследуемой когорте. В нашем предыдущем отчете частота рецидивов составила 6% у 60 амбулаторных пациентов с СВТ, и эти эпизоды произошли в среднем через 57,8 дней (стандартное отклонение 50,09, медиана 39 дней). ¹⁵ Рецидив СВТ был гораздо более вероятен у пациентов с тромбозом притоков по сравнению с пациентами без тромбоза притоков ( P <0.0008).

Рандомизированные исследования низкомолекулярного гепарина

Существует несколько причин для рассмотрения антикоагулянтов в качестве варианта лечения пациентов с острой СВТ. Наиболее частым показанием является наличие или повышенный риск ассоциированного острого ТГВ / тромбоэмболии легочной артерии из-за расположения СВТ. В таких случаях часто рекомендуется профилактика в течение примерно четырех недель. ¹ В многоцентровом исследовании 117 пациентов, рандомизированных между фиксированной дозой низкомолекулярного гепарина, контролируемым дозированием низкомолекулярного гепарина и пероральным напроксеном в течение шести дней, местное тепло и покраснение были меньше в обеих группах низкомолекулярного гепарина по сравнению с напроксеном.Кроме того, обе группы низкомолекулярного гепарина имели менее стойкие признаки и симптомы через восемь недель. ³⁰ В другом крупном рандомизированном исследовании 427 пациентов с острой СВТ ног были рандомизированы для получения фиксированной дозы эноксапарина 40 мг, эноксапарина 1,5 мг / кг массы тела, перорального нестероидного противовоспалительного препарата, т. Е. Теноксикама 20 мг, или плацебо один раз в день в течение 8–12 дней. ³¹ По сравнению с плацебо, группы активного лечения показали гораздо меньшую частоту острого ТГВ и СВТ к 12 дню (плацебо 30.6% по сравнению с 8,3% для эноксапарина с фиксированной дозой, 6,9% для эноксапарина в пересчете на массу и 14,9% для теноксикама). Через три месяца группы активного лечения все еще сохраняли преимущество по сравнению с плацебо для комбинированных ТГВ и СВТ. В целом есть данные, указывающие на то, что как низкомолекулярный гепарин, так и нестероидные противовоспалительные препараты снижают прогрессирование СВТ или рецидива.

Текущая роль хирургии

Один из самых ранних и крупных случаев хирургического лечения СВТ был связан с 163 пациентами в клинике Мэйо, с частотой рецидивов только 4.3% и средний период наблюдения пять лет. Интересно, что две трети этих пациентов получали послеоперационные антикоагулянты. ³³ Безопасность хирургического вмешательства также была установлена ​​Husni и Williams, которые сообщили о 135 пациентах с СВТ, пролеченных хирургическим путем, без послеоперационной тромбоэмболии легочной артерии. ²⁶ Sullivan et al. Провели обзор нескольких серий пациентов с СВТ большой подкожной вены выше колена и сравнили результаты лечения с помощью антикоагуляции, лигирования SFJ, а также лигирования и удаления большой подкожной вены. ²³ Они пришли к выводу, что перевязка и удаление большой подкожной вены превосходит только перевязку или антикоагулянты с точки зрения быстрого облегчения симптомов. Было отмечено, что антикоагулянтная терапия несколько эффективнее для минимизации осложнений и предотвращения последующего ТГВ и тромбоэмболии легочной артерии.

Рандомизированное исследование с 70 пациентами в каждой из шести групп показало, что полное удаление вены или лечение нефракционированным гепарином, низкомолекулярным гепарином или варфарином превосходит только компрессию или в дополнение к перевязке подкожной вены промыванием для конечной точки. продления SVT на три месяца. ³⁴ В другом испытании сравнивали эноксапарин в дозе 1 мг / кг два раза в день в течение одной недели, а затем ежедневно в течение трех недель с подкожно-бедренной перевязкой, выполняемой под местной анестезией, с последующим наблюдением в течение шести месяцев. ³⁵ Тромбоэмболия легочной артерии произошла у двух пациентов (6,7%) в группе хирургического вмешательства по сравнению с отсутствием венозной тромбоэмболии в группе эноксапарина. СВТ произошла у 10% группы эноксапарина и у одного пациента (3,3%) в группе хирургического вмешательства. Аналогичная скорость прогрессирования СВТ, но более высокая частота венозной тромбоэмболии и осложнений наблюдалась при хирургической терапии по сравнению с антикоагулянтной терапией при СВТ. ²³

Использование простого лигирования или отсоединения SFJ или подкожно-подколенного сочленения для тромба вблизи SFJ / подкожно-подколенного сочленения, противопоказания к применению антикоагулянтов или прогрессирования в качестве неотложной меры, несмотря на антикоагулянтную терапию, больше не актуально для пациентов, нуждающихся в хирургическом вмешательстве. вмешательство. В большинстве случаев перевязка и сопутствующее иссечение пораженной вены с тромбированными ветвями вены, если это возможно, могут быть безопасно выполнены. Полная операция может удалить существующее варикозное расширение вен, обеспечить косметическое облегчение, облегчить боль, предотвратить рецидивы и сократить время восстановления, связанное с периодами антикоагуляции, с минимальной болезненностью. ²³

Заключение

В последних рекомендациях Американского колледжа грудных врачей говорится: «Пациентам со спонтанным тромбозом поверхностных вен мы предлагаем профилактические или промежуточные дозы низкомолекулярного гепарина (степень 2B) или промежуточные дозы UFH (степень 2B. ) не менее 4 недель ». ³² Решение использовать антикоагулянтную терапию для пациентов с СВТ не вызывает сомнений у пациентов с известными тромбофилическими расстройствами, продолжающимися симптомами, прогрессированием и рецидивирующими эпизодами.Пациенты без клинических факторов риска, таких как иммобилизация, ожирение, злокачественные новообразования или гормональная терапия, или иммобилизация и связанная с ними СВТ, безусловно, имеют более низкий риск развития осложнений венозной тромбоэмболии, и поэтому менее агрессивная позиция может быть оправдана. Если задействована осевая большая подкожная вена или система малых подкожных вен, но тромб находится не в непосредственной близости от SFJ или подкожно-подколенного сочленения, рекомендуются стандартные меры, включая тепло, противовоспалительные препараты и передвижение.Для СВТ на уровне SFJ или близко к нему общей рекомендацией (без веских доказательств) является низкомолекулярный гепарин. Повторное дуплексное ультразвуковое сканирование может быть рекомендовано почти при любых обстоятельствах, если симптомы сохраняются или ухудшаются. Роль хирургического иссечения или исключения вены становится важной при рефрактерных или рецидивирующих случаях СВТ. Однако хирургическое вмешательство не устраняет сопутствующий ТГВ, феномен, который все больше ценится в недавней литературе. В этом обзоре литературы подчеркивается большое разнообразие клинических проявлений, факторов риска, ассоциированного ТГВ или тромбоэмболии легочной артерии, а также степени локального поражения поверхностных осевых вен.Становится очевидным, что необходим более индивидуальный, индивидуальный подход к пациенту с СВТ.

Будущие направления

Поскольку сообщаемая частота острого ТГВ у пациентов с СВТ может достигать 40%, необходимо многоцентровое проспективное рандомизированное исследование для уточнения роли антикоагулянтной терапии, а также оптимальной дозировки и продолжительности лечения. лечение. У пациентов с рецидивирующей СВТ, таких как группа пациентов с тромбофилическими расстройствами, необходимо уточнить использование новых пероральных антикоагулянтов.Несмотря на то, что есть некоторые исследования, сравнивающие неоперационное лечение и хирургическое вмешательство, нам необходимо большое многоцентровое исследование, чтобы посмотреть на частоту рецидивов, заболеваемость и анализ затрат и выгод, чтобы выяснить точную роль хирургического вмешательства. Если хирургическое лечение приносит пользу, какие группы следует рассматривать? Эти нерешенные вопросы являются первоочередными задачами будущих исследований, чтобы обеспечить более безопасное и экономичное ведение пациентов с СВТ.

Сноски

Раскрытие информации

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

Ссылки

методов лечения и прогрессирования заболевания

Vasc Health Risk Manag. 2011; 7: 569–575.

Центр сердца и сосудов и отделение сосудистой хирургии, отделение хирургии, Медицинский колледж государственного университета Огайо, Колумбус, штат Огайо, США

Это статья в открытом доступе, разрешающая неограниченное некоммерческое использование при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Abstract

Лечение тромбоза поверхностных вен (СВТ) недавно изменилось, поскольку все больше данных свидетельствует о более высокой, чем первоначально предполагалось, частоте рецидивов, а также о сопутствующем тромбозе глубоких вен.Под вопрос ставятся традиционные методы лечения, направленные на контроль симптомов и нарушение сафенофеморального соединения. Сообщается, что частота тромбоза глубоких вен составляет 6–40%, при этом симптоматическая тромбоэмболия легочной артерии встречается у 2–13% пациентов. Согласно данным сканирования легких, бессимптомная тромбоэмболия легочной артерии встречается примерно у одной трети пациентов с СВТ. Роль антикоагулянтов, в том числе новых препаратов, выясняется, а хирургическое разрушение сафенофеморального соединения, хотя и является вариантом для конкретных случаев, реже используется в качестве лечения первой линии.Для индивидуализации плана лечения необходимо учитывать индивидуальные факторы риска, включая предшествующие эпизоды СВТ, наличие варикозного расширения вен и провоцирующие факторы, включая злокачественные новообразования и гиперкоагуляцию. Учитывая потенциальную заболеваемость нелеченой СВТ, быстрое распознавание и понимание патофизиологии и последствий имеют первостепенное значение для клиницистов, лечащих пациентов с этим заболеванием. Для каждого пациента необходимо разработать индивидуальный план лечения, поскольку естественное течение заболевания зависит от фактора риска, наличия или отсутствия ТГВ и степени поражения.

Ключевые слова: тромбоз поверхностных вен, прогрессирование, лечение

Введение

Тромбоз поверхностных вен (СВТ) привлекает повышенное внимание, поскольку все больше врачей осознают потенциальную заболеваемость нелеченым заболеванием. Под вопрос ставятся традиционные методы лечения, направленные на контроль симптомов и нарушение сафенофеморального соединения (SFJ). Сообщалось, что частота тромбоза глубоких вен (ТГВ) составляет 6–40%, при этом симптоматическая тромбоэмболия легочной артерии встречается у 2–13% пациентов, а бессимптомная тромбоэмболия легочной артерии возникает у одной трети пациентов с СВТ на основании данных сканирование легких. ¹ Учитывая потенциальную заболеваемость нелеченой СВТ, быстрое распознавание и понимание патофизиологии и последствий имеют первостепенное значение для клиницистов, лечащих пациентов с этим заболеванием. Кроме того, необходим обзор текущих стратегий, включающих новые и развивающиеся подходы к лечению.

Эпидемиология и патофизиология

Сообщается, что СВТ ежегодно встречается примерно у 125 000 человек в США. ² Однако обычно считается, что это недооценивает истинную заболеваемость, потому что многие случаи остаются нераспознанными и незарегистрированными.Некоторые исследования демонстрируют более высокую распространенность среди женщин в целом, а также рост заболеваемости с возрастом как у мужчин, так и у женщин. ^{3 , 4} Варикозное расширение вен, наиболее частый предрасполагающий фактор, присутствует почти у 62% пациентов с СВТ. ^{5 , 6} Однако существует широкий спектр предрасполагающих состояний, которые были обозначены, включая длительную иммобилизацию, травмы, ожирение, состояния гиперкоагуляции, использование оральных контрацептивов или гормональной терапии, предшествующий анамнез СВТ или ТГВ, использование внутривенного катетера, злокачественные новообразования и аутоиммунные заболевания. ^{3 , 5 , 6} В частности, пациенты с заболеваниями Бехчета и Бюргера были отмечены в недавних обзорах как особенно восприимчивые к СВТ. ⁷

СВТ характеризуется сочетанием тромбоза и воспаления в поверхностной вене и затрагивает большую подкожную вену в 60–80% случаев. Следующими по частоте являются случаи, связанные с малой подкожной веной, которая встречается в 10–20% случаев, за ними следуют вены верхних конечностей.Тромбоз обычно возникает как следствие «флебита» или воспаления (не инфекции) вены. Однако также наблюдается вторичный «флебит». Патофизиологию СВТ можно классифицировать с точки зрения внешней травмы, внутренней прямой эндотелиальной травмы, воспаления стенки вены и первичных гематологических изменений. Наружная травма может возникнуть в результате прямого внешнего воздействия или сдавливания, либо в результате тупой травмы, либо в результате наложенных извне повязок. Поверхностная вена, подверженная воздействию внешней силы, может вызвать повреждение эндотелия, что приведет к отеку и активации лейкоцитов, что предрасполагает к тромбозу. ⁸ Видное варикозное расширение вен с большей вероятностью будет иметь пониженную скорость потока и венозный застой, а также местное внешнее повреждение, что способствует более высокой частоте СВТ.

Внутренняя травма включает прямое повреждение эндотелия, ведущее к активации той же воспалительной реакции, которая наблюдается при внешней травме, с аналогичными результатами. Провоцирующее событие часто связано с обычными внутривенными процедурами, включая флеботомию и внутривенные инфузии. Продолжительность установки катетера зависит от частоты СВТ.Кроме того, настой гипертонических растворов может напрямую повредить эндотелий. Обычно это диазепам и пентобарбитон, которые могут вызывать химическое воспаление. Инфузии в областях с более медленным венозным возвратом, например, в более дистальные вены, также с большей вероятностью приведут к СВТ. Чаще всего у пациента наблюдается усиление боли и болезненности непосредственно в месте катетера и эритема. Внутривенный катетер также может служить очагом гнойного тромбоза поверхностных вен.Таким образом, тромб, образующийся вокруг кончика катетера, вторично инфицирован и может привести к сепсису.

Гнойный тромбоз поверхностных вен характеризуется гноем в месте инъекции, болезненностью, покраснением конечностей и, возможно, системными признаками, включая лихорадку, лейкоцитоз и нарушение гемодинамики. Обычно культивируемые организмы включают Staphylococcus aureus, , Pseudomonas, Klebsiella, Enterococcus, Fusibacterium и Candida. ⁷ Лечение требует незамедлительного удаления катетера, вызывающего нарушение, с дренированием любого сопутствующего абсцесса и назначением соответствующих внутривенных антибиотиков.Обычно для лечения инфекции иссечение вены не требуется.

Воспаление стенки вены может быть первичным процессом, например, при болезни Бюргера, или вторичным по отношению к соседним воспалительным изменениям. Болезнь Бюргера обычно поражает мелкие артерии и вены конечностей, и результаты биопсии острой СВТ с вовлечением всех трех слоев стенки сосуда могут подтвердить диагноз. Прилегающее воспаление с результирующей СВТ может быть связано с травмой, инфекцией, ранее обсуждавшимся септическим тромбозом или соседним злокачественным заболеванием.Поскольку некоторые опухоли растут по линии дренирующих вен, это может привести к СВТ, и, фактически, злокачественные новообразования регистрируются у 13–18% пациентов с СВТ. ^{8 , 9} Более того, хотя общая частота СВТ в неварикозных венах намного ниже, наличие СВТ в неварикозных венах может быть связано с риском злокачественного новообразования и, как таковое, заслуживает дополнительной оценки по клиническим показаниям. . ¹⁰ Болезнь Мондора представляет собой специфическое заболевание, которое описывает СВТ торакоэпигастральной вены груди и грудной стенки, чаще всего связанное с раком груди или состоянием гиперкоагуляции.В этих случаях рекомендуются нестероидные противовоспалительные препараты и теплые компрессы, хотя необходимо также оценить основной процесс. У мужчин болезнь Мондора использовалась для описания СВТ дорсальной вены полового члена. Если симптомы не улучшаются с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов, иногда показана резекция дорсальной вены полового члена.

Мигрирующий СВТ характеризуется повторными тромбозами поверхностных вен на разных участках. По описанию Труссо, когда он связан с раком, мигрирующий тромбофлебит может возникнуть за годы до того, как будет поставлен диагноз рака.Хотя это также можно увидеть при некоторых васкулитах, диагноз мигрирующей СВТ заслуживает дальнейшего исследования на предмет скрытого злокачественного новообразования. ⁸

Гиперкоагуляция может быть связана с СВТ у 35% пациентов. ¹¹ Нарушения гиперкоагуляции, связанные с СВТ, включают лейденскую мутацию фактора V (наиболее частую), мутацию гена 20210 A, аномальный плазминоген, нарушения тканевого активатора плазминогена, волчаночный антикоагулянт и синдром антикардиолипиновых антител.Кроме того, первичные заболевания крови, включая полицитемию, тромбоцитемию и серповидно-клеточную анемию, также являются серьезными факторами риска развития СВТ.

Ранее мы сообщали, что пациенты с гиперкоагуляцией значительно более склонны к более позднему развитию острого ТГВ ( P < 0,02), но рецидив СВТ не был более вероятным. Пациенты с СВТ должны подвергаться гиперкоагуляции с использованием тех же критериев, что и при остром ТГВ.Кроме того, при необходимости проводится скрининг на наличие основных заболеваний, таких как злокачественные новообразования или васкулит, с помощью маммографии, колоноскопии и соответствующих радиологических исследований.

Распространенность ассоциированного острого ТГВ у пациентов с СВТ оценивается в 6,8–40%. ^{12 — 14} Причина диапазона ассоциированного острого ТГВ заключается в широком диапазоне различий в дизайне исследования, характеристиках пациентов, симптоматическом статусе, типе СВТ, стационарных или амбулаторных условиях, показаниях, а также наличии или отсутствии каких-либо симптомов. неинвазивное тестирование.Недавнее исследование 788 пациентов с СВТ связывает несколько факторов как предикторов одновременного ТГВ. Это включает, как и ожидалось, активный рак, а также стационарный статус, возраст старше 75 лет и СВТ неварикозных вен. ¹⁵ В нашем предыдущем опыте с амбулаторными пациентами с диагнозом СВТ частота острого ТГВ составляла 13%. ¹⁶ Однако частота варьировала от 6,3% у пациентов с варикозным расширением вен, 33% у пациентов без варикозного расширения вен и 40% у пациентов с ТГВ в анамнезе.Частота сопутствующей тромбоэмболии легочной артерии также варьирует: от 0,5% до 4% у пациентов с симптомами и возрастает до 33% при выполнении сканирования легких. ^{17 , 18}

Диагноз

Пациенты обычно обращаются с болезненными эритематозными участками над поверхностной веной. Он может быть теплым на ощупь, с пальпируемым образованием и окружающим отеком. Вена может заметно расширяться проксимальнее места тромбоза. Пациенты могут проявлять признаки хронического заболевания вен с видимым варикозным расширением вен, пигментацией кожи или пальпируемыми тяжами.

Боль может развиваться и быстро прогрессировать в течение нескольких часов и может быть очень сильной. Может поражаться вся большая подкожная вена по всей длине или могут быть задействованы отдельные сегменты. Изолированные сегменты можно увидеть, когда они связаны с постоянными катетерами. Прямая травма области часто выявляется в анамнезе пациента и может принимать форму фактической внешней травмы области или просто инструментария с размещением катетера и / или введением лекарства.

У пациентов с подозрением на СВТ целесообразно выполнять дуплексное ультразвуковое исследование.Пациентам с катетер-ассоциированной периферической СВТ верхних конечностей или незначительной СВТ, связанной с прямой травмой, может не потребоваться дуплексное ультразвуковое сканирование. Степень поверхностного тромбоза должна быть задокументирована, а оценка сопутствующего ТГВ должна быть завершена. Некоторым пациентам требуется оценка гиперкоагуляции или злокачественности, особенно когда СВТ не связана с инструментами или варикозным расширением вен. Клинический анамнез, факторы риска и семейный анамнез определяют степень этой оценки, которая может включать простой скрининг на наследственные тромбофилии или более обширные злокачественные новообразования или скрининг васкулита.

Алгоритм лечения

Подавляющее большинство пациентов с СВТ лечат симптоматически с помощью местного тепла, противовоспалительных средств и компрессии. Лечение СВТ направлено на уменьшение боли, уменьшение воспаления и предотвращение осложнений и рецидивов. В случаях, вторичных по отношению к внутривенному катетеру или устройству, необходимо удалить инородное тело. Однако лечение зависит от локализации, наличия сопутствующего острого ТГВ, первого эпизода по сравнению с рецидивом, наличия или отсутствия варикозного расширения вен и нарушений гиперкоагуляции в анамнезе ().Как уже упоминалось, заболеваемость острым ТГВ достигает 40%. Следовательно, за исключением пациентов с СВТ, связанной с локальным варикозным расширением вен или внутривенным катетером или устройством, дуплексное ультразвуковое сканирование конечности полезно для большинства пациентов на ранних этапах лечения. Результаты дуплексного УЗИ при остром ТГВ включают несжимаемость вены, частичный или отсутствующий цветовой поток в просвете, визуализацию просвета тромба, отсутствие фазовых изменений при дыхании и отсутствие увеличения венозного кровотока при компрессии голени и, как правило, дилатации вены.Кроме того, особое внимание следует уделять статусу SFJ как с точки зрения его относительного расстояния от тромбированного сегмента, так и с точки зрения несостоятельности соединения. Пациенты с СВТ в непосредственной близости от SFJ или подкожно-подколенного сочленения обычно получают антикоагулянты, даже если доказательства прогрессирования в глубокую венозную систему слабые. Пациентам с СВТ и варикозным расширением вен и рефлюксом, продемонстрированным дуплексным ультразвуковым сканированием, можно сначала лечить без операции, хотя большому числу пациентов потребуется хирургическое вмешательство.Действительно, некоторые авторы настоятельно рекомендуют в первую очередь рассматривать хирургическое вмешательство в случаях СВТ с вовлечением осевых вен с задокументированным рефлюксом СПС. Чтобы свести к минимуму заболеваемость и потерю работы, может быть более оперативным удаление пораженной подкожной вены вместе с варикозным расширением вен. У пациентов без варикозного расширения вен высока вероятность основного тромбофилического расстройства, и перед применением антикоагулянтов необходимо провести обследование.

План ведения при тромбозе поверхностных вен нижних конечностей.

Сокращения: ТГВ, тромбоз глубоких вен; SFJ, сафенофеморальное соединение; SPJ, подкожно-подколенный переход.

Новые и развивающиеся подходы к лечению

Традиционный подход для подавляющего большинства пациентов сосредоточен на облегчении симптомов с помощью теплых компрессов, нестероидных противовоспалительных препаратов и компрессионного белья, когда это необходимо. Также рекомендуется частое передвижение, а не постельный режим. В недавних отчетах материализовались изменения в стратегии ведения некоторых пациентов с конкретными проблемами, связанными с СВТ.Персонализированный, индивидуальный план лечения кажется лучшим подходом к этой группе пациентов, потому что различия в представлении, факторах риска и степени вовлеченности значительны.

СВТ большой подкожной вены

Мы сообщили, что почти у 82% амбулаторных пациентов с СВТ было обнаружено поражение поверхностных осевых вен. ¹⁶ СВТ в поверхностных осевых венах (большая подкожная вена или малая подкожная вена) обычно считается оправданным агрессивным лечением низкомолекулярным гепарином для предотвращения распространения в глубокую венозную систему, особенно если СВТ находится близко к соединению с общие бедренные или подколенные вены.Chengelis et al. Сообщили о 24% -ной частоте прогрессирования ТГВ у 263 пациентов с проксимальным поражением большой подкожной вены или поражением SFJ (14%), которые не получали антикоагулянты. ¹⁹ Большая часть (85,7%) ТГВ в этой подгруппе развивалась путем распространения через SFJ, а оставшаяся часть — через перфорирующие вены бедра. В группе с поражением дистальной подкожной вены или варикозного расширения только 4% случаев ТГВ побудило авторов рекомендовать антикоагулянты всем пациентам с проксимальным отделом большой подкожной вены или тромбом SFJ.Исследовательская группа POST оценила 844 пациентов с СВТ, 25% из которых имели сопутствующий ТГВ. Из 600 пациентов, у которых изначально не было ТГВ или тромбоэмболии легочной артерии, у 10,2% развились тромбоэмболические осложнения в течение трехмесячного периода наблюдения. ²⁰

В другой серии из 20 отобранных пациентов с СВТ большой подкожной вены в пределах 1 см от СПС частота сопутствующего острого ТГВ составила 40%. ¹³ Lohr et al. Сообщили о 43 пациентах, у которых была СВТ большой подкожной вены в пределах 3 см от SFJ при дуплексном ультразвуковом сканировании. ²¹ Prandoni et al. Рандомизировали пациентов с тромбом, распространяющимся в пределах 3 см от SFJ, для терапевтических (n = 83) или профилактических (n = 81) доз подкожного надропарина в течение 30 дней, с продлением, определяемым как прогрессирование SVT на не менее 2 см и ближе 3 см от SFJ. ²² После лечения, два события ТГВ произошли в профилактической группе и три в терапевтической группе, и только одна симптоматическая тромбоэмболия легочной артерии произошла в терапевтической группе. Всего 8.У 6% пациентов в группе профилактики и у 7,2% пациентов в группе лечения в течение трехмесячного периода наблюдения развилось либо прогрессирование СВТ, либо венозные тромбоэмболические осложнения.

Метаанализ в значительной степени ретроспективных исследований Sullivan et al. Предполагает, что антикоагулянтная терапия для лечения поражения большой подкожной вены выше колена представляется разумным вариантом. ²³ Недавнее рандомизированное двойное слепое исследование с участием более 3000 пациентов продемонстрировало снижение как легочной эмболии, так и ТГВ с 1.От 3% до 0,2% ( P <0,001) для пациентов с СВТ, получавших фондапаринукс по сравнению с плацебо один раз в день в течение 45 дней. Осложнения кровотечения были одинаковыми в обеих группах. ²⁴ Действительно, Kitchens подчеркивает, что лечение СВТ эквивалентно лечению венозной тромбоэмболии с рекомендациями полной антикоагуляции и дальнейшей оценки и визуализации только в том случае, если лечение будет изменено, с теми же соображениями при оценке СВТ, которые обычно используются при ТГВ. ²⁵ Предварительные результаты предполагают более низкую частоту рецидивов, но вопрос о том, улучшает ли антикоагуляция проходимость большой подкожной вены, позволяя использовать ее в дальнейшем в качестве канала, остается нерешенным.

Рецидив СВТ

Рецидив СВТ отмечается у 15–20% пациентов. ²⁶ Hafner et al. ²⁷ в серии из 324 пациентов сообщили об аналогичных эпизодах в анамнезе у 15% пациентов. Ascer et al., ^{, 28,} описали предшествующий анамнез СВТ у 20% в своей серии из 20 пациентов. Австрийское исследование рецидивирующей венозной тромбоэмболии сообщило о 30-месячном наблюдении за 615 пациентами с венозной тромбоэмболией, получавшими в течение трех месяцев антикоагулянты, чтобы изучить частоту и различные факторы, которые привели к СВТ. ²⁹ Общая частота рецидивов в этой группе составила 7,5%. Пациенты, у которых развился СВТ, были старше, наблюдались дольше, имели более высокий индекс массы тела и более высокий уровень фактора VIII (но не фактора V Лейдена). Частота рецидивов, очевидно, зависит от факторов риска в исследуемой когорте. В нашем предыдущем отчете частота рецидивов составила 6% у 60 амбулаторных пациентов с СВТ, и эти эпизоды произошли в среднем через 57,8 дней (стандартное отклонение 50,09, медиана 39 дней). ¹⁵ Рецидив СВТ был гораздо более вероятен у пациентов с тромбозом притоков по сравнению с пациентами без тромбоза притоков ( P <0.0008).

Рандомизированные исследования низкомолекулярного гепарина

Существует несколько причин для рассмотрения антикоагулянтов в качестве варианта лечения пациентов с острой СВТ. Наиболее частым показанием является наличие или повышенный риск ассоциированного острого ТГВ / тромбоэмболии легочной артерии из-за расположения СВТ. В таких случаях часто рекомендуется профилактика в течение примерно четырех недель. ¹ В многоцентровом исследовании 117 пациентов, рандомизированных между фиксированной дозой низкомолекулярного гепарина, контролируемым дозированием низкомолекулярного гепарина и пероральным напроксеном в течение шести дней, местное тепло и покраснение были меньше в обеих группах низкомолекулярного гепарина по сравнению с напроксеном.Кроме того, обе группы низкомолекулярного гепарина имели менее стойкие признаки и симптомы через восемь недель. ³⁰ В другом крупном рандомизированном исследовании 427 пациентов с острой СВТ ног были рандомизированы для получения фиксированной дозы эноксапарина 40 мг, эноксапарина 1,5 мг / кг массы тела, перорального нестероидного противовоспалительного препарата, т. Е. Теноксикама 20 мг, или плацебо один раз в день в течение 8–12 дней. ³¹ По сравнению с плацебо, группы активного лечения показали гораздо меньшую частоту острого ТГВ и СВТ к 12 дню (плацебо 30.6% по сравнению с 8,3% для эноксапарина с фиксированной дозой, 6,9% для эноксапарина в пересчете на массу и 14,9% для теноксикама). Через три месяца группы активного лечения все еще сохраняли преимущество по сравнению с плацебо для комбинированных ТГВ и СВТ. В целом есть данные, указывающие на то, что как низкомолекулярный гепарин, так и нестероидные противовоспалительные препараты снижают прогрессирование СВТ или рецидива.

Текущая роль хирургии

Один из самых ранних и крупных случаев хирургического лечения СВТ был связан с 163 пациентами в клинике Мэйо, с частотой рецидивов только 4.3% и средний период наблюдения пять лет. Интересно, что две трети этих пациентов получали послеоперационные антикоагулянты. ³³ Безопасность хирургического вмешательства также была установлена ​​Husni и Williams, которые сообщили о 135 пациентах с СВТ, пролеченных хирургическим путем, без послеоперационной тромбоэмболии легочной артерии. ²⁶ Sullivan et al. Провели обзор нескольких серий пациентов с СВТ большой подкожной вены выше колена и сравнили результаты лечения с помощью антикоагуляции, лигирования SFJ, а также лигирования и удаления большой подкожной вены. ²³ Они пришли к выводу, что перевязка и удаление большой подкожной вены превосходит только перевязку или антикоагулянты с точки зрения быстрого облегчения симптомов. Было отмечено, что антикоагулянтная терапия несколько эффективнее для минимизации осложнений и предотвращения последующего ТГВ и тромбоэмболии легочной артерии.

Рандомизированное исследование с 70 пациентами в каждой из шести групп показало, что полное удаление вены или лечение нефракционированным гепарином, низкомолекулярным гепарином или варфарином превосходит только компрессию или в дополнение к перевязке подкожной вены промыванием для конечной точки. продления SVT на три месяца. ³⁴ В другом испытании сравнивали эноксапарин в дозе 1 мг / кг два раза в день в течение одной недели, а затем ежедневно в течение трех недель с подкожно-бедренной перевязкой, выполняемой под местной анестезией, с последующим наблюдением в течение шести месяцев. ³⁵ Тромбоэмболия легочной артерии произошла у двух пациентов (6,7%) в группе хирургического вмешательства по сравнению с отсутствием венозной тромбоэмболии в группе эноксапарина. СВТ произошла у 10% группы эноксапарина и у одного пациента (3,3%) в группе хирургического вмешательства. Аналогичная скорость прогрессирования СВТ, но более высокая частота венозной тромбоэмболии и осложнений наблюдалась при хирургической терапии по сравнению с антикоагулянтной терапией при СВТ. ²³

Использование простого лигирования или отсоединения SFJ или подкожно-подколенного сочленения для тромба вблизи SFJ / подкожно-подколенного сочленения, противопоказания к применению антикоагулянтов или прогрессирования в качестве неотложной меры, несмотря на антикоагулянтную терапию, больше не актуально для пациентов, нуждающихся в хирургическом вмешательстве. вмешательство. В большинстве случаев перевязка и сопутствующее иссечение пораженной вены с тромбированными ветвями вены, если это возможно, могут быть безопасно выполнены. Полная операция может удалить существующее варикозное расширение вен, обеспечить косметическое облегчение, облегчить боль, предотвратить рецидивы и сократить время восстановления, связанное с периодами антикоагуляции, с минимальной болезненностью. ²³

Заключение

В последних рекомендациях Американского колледжа грудных врачей говорится: «Пациентам со спонтанным тромбозом поверхностных вен мы предлагаем профилактические или промежуточные дозы низкомолекулярного гепарина (степень 2B) или промежуточные дозы UFH (степень 2B. ) не менее 4 недель ». ³² Решение использовать антикоагулянтную терапию для пациентов с СВТ не вызывает сомнений у пациентов с известными тромбофилическими расстройствами, продолжающимися симптомами, прогрессированием и рецидивирующими эпизодами.Пациенты без клинических факторов риска, таких как иммобилизация, ожирение, злокачественные новообразования или гормональная терапия, или иммобилизация и связанная с ними СВТ, безусловно, имеют более низкий риск развития осложнений венозной тромбоэмболии, и поэтому менее агрессивная позиция может быть оправдана. Если задействована осевая большая подкожная вена или система малых подкожных вен, но тромб находится не в непосредственной близости от SFJ или подкожно-подколенного сочленения, рекомендуются стандартные меры, включая тепло, противовоспалительные препараты и передвижение.Для СВТ на уровне SFJ или близко к нему общей рекомендацией (без веских доказательств) является низкомолекулярный гепарин. Повторное дуплексное ультразвуковое сканирование может быть рекомендовано почти при любых обстоятельствах, если симптомы сохраняются или ухудшаются. Роль хирургического иссечения или исключения вены становится важной при рефрактерных или рецидивирующих случаях СВТ. Однако хирургическое вмешательство не устраняет сопутствующий ТГВ, феномен, который все больше ценится в недавней литературе. В этом обзоре литературы подчеркивается большое разнообразие клинических проявлений, факторов риска, ассоциированного ТГВ или тромбоэмболии легочной артерии, а также степени локального поражения поверхностных осевых вен.Становится очевидным, что необходим более индивидуальный, индивидуальный подход к пациенту с СВТ.

Будущие направления

Поскольку сообщаемая частота острого ТГВ у пациентов с СВТ может достигать 40%, необходимо многоцентровое проспективное рандомизированное исследование для уточнения роли антикоагулянтной терапии, а также оптимальной дозировки и продолжительности лечения. лечение. У пациентов с рецидивирующей СВТ, таких как группа пациентов с тромбофилическими расстройствами, необходимо уточнить использование новых пероральных антикоагулянтов.Несмотря на то, что есть некоторые исследования, сравнивающие неоперационное лечение и хирургическое вмешательство, нам необходимо большое многоцентровое исследование, чтобы посмотреть на частоту рецидивов, заболеваемость и анализ затрат и выгод, чтобы выяснить точную роль хирургического вмешательства. Если хирургическое лечение приносит пользу, какие группы следует рассматривать? Эти нерешенные вопросы являются первоочередными задачами будущих исследований, чтобы обеспечить более безопасное и экономичное ведение пациентов с СВТ.

Сноски

Раскрытие информации

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

Ссылки

методов лечения и прогрессирования заболевания

Vasc Health Risk Manag. 2011; 7: 569–575.

Центр сердца и сосудов и отделение сосудистой хирургии, отделение хирургии, Медицинский колледж государственного университета Огайо, Колумбус, штат Огайо, США

Это статья в открытом доступе, разрешающая неограниченное некоммерческое использование при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Abstract

Лечение тромбоза поверхностных вен (СВТ) недавно изменилось, поскольку все больше данных свидетельствует о более высокой, чем первоначально предполагалось, частоте рецидивов, а также о сопутствующем тромбозе глубоких вен.Под вопрос ставятся традиционные методы лечения, направленные на контроль симптомов и нарушение сафенофеморального соединения. Сообщается, что частота тромбоза глубоких вен составляет 6–40%, при этом симптоматическая тромбоэмболия легочной артерии встречается у 2–13% пациентов. Согласно данным сканирования легких, бессимптомная тромбоэмболия легочной артерии встречается примерно у одной трети пациентов с СВТ. Роль антикоагулянтов, в том числе новых препаратов, выясняется, а хирургическое разрушение сафенофеморального соединения, хотя и является вариантом для конкретных случаев, реже используется в качестве лечения первой линии.Для индивидуализации плана лечения необходимо учитывать индивидуальные факторы риска, включая предшествующие эпизоды СВТ, наличие варикозного расширения вен и провоцирующие факторы, включая злокачественные новообразования и гиперкоагуляцию. Учитывая потенциальную заболеваемость нелеченой СВТ, быстрое распознавание и понимание патофизиологии и последствий имеют первостепенное значение для клиницистов, лечащих пациентов с этим заболеванием. Для каждого пациента необходимо разработать индивидуальный план лечения, поскольку естественное течение заболевания зависит от фактора риска, наличия или отсутствия ТГВ и степени поражения.

Ключевые слова: тромбоз поверхностных вен, прогрессирование, лечение

Введение

Тромбоз поверхностных вен (СВТ) привлекает повышенное внимание, поскольку все больше врачей осознают потенциальную заболеваемость нелеченым заболеванием. Под вопрос ставятся традиционные методы лечения, направленные на контроль симптомов и нарушение сафенофеморального соединения (SFJ). Сообщалось, что частота тромбоза глубоких вен (ТГВ) составляет 6–40%, при этом симптоматическая тромбоэмболия легочной артерии встречается у 2–13% пациентов, а бессимптомная тромбоэмболия легочной артерии возникает у одной трети пациентов с СВТ на основании данных сканирование легких. ¹ Учитывая потенциальную заболеваемость нелеченой СВТ, быстрое распознавание и понимание патофизиологии и последствий имеют первостепенное значение для клиницистов, лечащих пациентов с этим заболеванием. Кроме того, необходим обзор текущих стратегий, включающих новые и развивающиеся подходы к лечению.

Эпидемиология и патофизиология

Сообщается, что СВТ ежегодно встречается примерно у 125 000 человек в США. ² Однако обычно считается, что это недооценивает истинную заболеваемость, потому что многие случаи остаются нераспознанными и незарегистрированными.Некоторые исследования демонстрируют более высокую распространенность среди женщин в целом, а также рост заболеваемости с возрастом как у мужчин, так и у женщин. ^{3 , 4} Варикозное расширение вен, наиболее частый предрасполагающий фактор, присутствует почти у 62% пациентов с СВТ. ^{5 , 6} Однако существует широкий спектр предрасполагающих состояний, которые были обозначены, включая длительную иммобилизацию, травмы, ожирение, состояния гиперкоагуляции, использование оральных контрацептивов или гормональной терапии, предшествующий анамнез СВТ или ТГВ, использование внутривенного катетера, злокачественные новообразования и аутоиммунные заболевания. ^{3 , 5 , 6} В частности, пациенты с заболеваниями Бехчета и Бюргера были отмечены в недавних обзорах как особенно восприимчивые к СВТ. ⁷

СВТ характеризуется сочетанием тромбоза и воспаления в поверхностной вене и затрагивает большую подкожную вену в 60–80% случаев. Следующими по частоте являются случаи, связанные с малой подкожной веной, которая встречается в 10–20% случаев, за ними следуют вены верхних конечностей.Тромбоз обычно возникает как следствие «флебита» или воспаления (не инфекции) вены. Однако также наблюдается вторичный «флебит». Патофизиологию СВТ можно классифицировать с точки зрения внешней травмы, внутренней прямой эндотелиальной травмы, воспаления стенки вены и первичных гематологических изменений. Наружная травма может возникнуть в результате прямого внешнего воздействия или сдавливания, либо в результате тупой травмы, либо в результате наложенных извне повязок. Поверхностная вена, подверженная воздействию внешней силы, может вызвать повреждение эндотелия, что приведет к отеку и активации лейкоцитов, что предрасполагает к тромбозу. ⁸ Видное варикозное расширение вен с большей вероятностью будет иметь пониженную скорость потока и венозный застой, а также местное внешнее повреждение, что способствует более высокой частоте СВТ.

Внутренняя травма включает прямое повреждение эндотелия, ведущее к активации той же воспалительной реакции, которая наблюдается при внешней травме, с аналогичными результатами. Провоцирующее событие часто связано с обычными внутривенными процедурами, включая флеботомию и внутривенные инфузии. Продолжительность установки катетера зависит от частоты СВТ.Кроме того, настой гипертонических растворов может напрямую повредить эндотелий. Обычно это диазепам и пентобарбитон, которые могут вызывать химическое воспаление. Инфузии в областях с более медленным венозным возвратом, например, в более дистальные вены, также с большей вероятностью приведут к СВТ. Чаще всего у пациента наблюдается усиление боли и болезненности непосредственно в месте катетера и эритема. Внутривенный катетер также может служить очагом гнойного тромбоза поверхностных вен.Таким образом, тромб, образующийся вокруг кончика катетера, вторично инфицирован и может привести к сепсису.

Гнойный тромбоз поверхностных вен характеризуется гноем в месте инъекции, болезненностью, покраснением конечностей и, возможно, системными признаками, включая лихорадку, лейкоцитоз и нарушение гемодинамики. Обычно культивируемые организмы включают Staphylococcus aureus, , Pseudomonas, Klebsiella, Enterococcus, Fusibacterium и Candida. ⁷ Лечение требует незамедлительного удаления катетера, вызывающего нарушение, с дренированием любого сопутствующего абсцесса и назначением соответствующих внутривенных антибиотиков.Обычно для лечения инфекции иссечение вены не требуется.

Воспаление стенки вены может быть первичным процессом, например, при болезни Бюргера, или вторичным по отношению к соседним воспалительным изменениям. Болезнь Бюргера обычно поражает мелкие артерии и вены конечностей, и результаты биопсии острой СВТ с вовлечением всех трех слоев стенки сосуда могут подтвердить диагноз. Прилегающее воспаление с результирующей СВТ может быть связано с травмой, инфекцией, ранее обсуждавшимся септическим тромбозом или соседним злокачественным заболеванием.Поскольку некоторые опухоли растут по линии дренирующих вен, это может привести к СВТ, и, фактически, злокачественные новообразования регистрируются у 13–18% пациентов с СВТ. ^{8 , 9} Более того, хотя общая частота СВТ в неварикозных венах намного ниже, наличие СВТ в неварикозных венах может быть связано с риском злокачественного новообразования и, как таковое, заслуживает дополнительной оценки по клиническим показаниям. . ¹⁰ Болезнь Мондора представляет собой специфическое заболевание, которое описывает СВТ торакоэпигастральной вены груди и грудной стенки, чаще всего связанное с раком груди или состоянием гиперкоагуляции.В этих случаях рекомендуются нестероидные противовоспалительные препараты и теплые компрессы, хотя необходимо также оценить основной процесс. У мужчин болезнь Мондора использовалась для описания СВТ дорсальной вены полового члена. Если симптомы не улучшаются с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов, иногда показана резекция дорсальной вены полового члена.

Мигрирующий СВТ характеризуется повторными тромбозами поверхностных вен на разных участках. По описанию Труссо, когда он связан с раком, мигрирующий тромбофлебит может возникнуть за годы до того, как будет поставлен диагноз рака.Хотя это также можно увидеть при некоторых васкулитах, диагноз мигрирующей СВТ заслуживает дальнейшего исследования на предмет скрытого злокачественного новообразования. ⁸

Гиперкоагуляция может быть связана с СВТ у 35% пациентов. ¹¹ Нарушения гиперкоагуляции, связанные с СВТ, включают лейденскую мутацию фактора V (наиболее частую), мутацию гена 20210 A, аномальный плазминоген, нарушения тканевого активатора плазминогена, волчаночный антикоагулянт и синдром антикардиолипиновых антител.Кроме того, первичные заболевания крови, включая полицитемию, тромбоцитемию и серповидно-клеточную анемию, также являются серьезными факторами риска развития СВТ.

Ранее мы сообщали, что пациенты с гиперкоагуляцией значительно более склонны к более позднему развитию острого ТГВ ( P < 0,02), но рецидив СВТ не был более вероятным. Пациенты с СВТ должны подвергаться гиперкоагуляции с использованием тех же критериев, что и при остром ТГВ.Кроме того, при необходимости проводится скрининг на наличие основных заболеваний, таких как злокачественные новообразования или васкулит, с помощью маммографии, колоноскопии и соответствующих радиологических исследований.

Распространенность ассоциированного острого ТГВ у пациентов с СВТ оценивается в 6,8–40%. ^{12 — 14} Причина диапазона ассоциированного острого ТГВ заключается в широком диапазоне различий в дизайне исследования, характеристиках пациентов, симптоматическом статусе, типе СВТ, стационарных или амбулаторных условиях, показаниях, а также наличии или отсутствии каких-либо симптомов. неинвазивное тестирование.Недавнее исследование 788 пациентов с СВТ связывает несколько факторов как предикторов одновременного ТГВ. Это включает, как и ожидалось, активный рак, а также стационарный статус, возраст старше 75 лет и СВТ неварикозных вен. ¹⁵ В нашем предыдущем опыте с амбулаторными пациентами с диагнозом СВТ частота острого ТГВ составляла 13%. ¹⁶ Однако частота варьировала от 6,3% у пациентов с варикозным расширением вен, 33% у пациентов без варикозного расширения вен и 40% у пациентов с ТГВ в анамнезе.Частота сопутствующей тромбоэмболии легочной артерии также варьирует: от 0,5% до 4% у пациентов с симптомами и возрастает до 33% при выполнении сканирования легких. ^{17 , 18}

Диагноз

Пациенты обычно обращаются с болезненными эритематозными участками над поверхностной веной. Он может быть теплым на ощупь, с пальпируемым образованием и окружающим отеком. Вена может заметно расширяться проксимальнее места тромбоза. Пациенты могут проявлять признаки хронического заболевания вен с видимым варикозным расширением вен, пигментацией кожи или пальпируемыми тяжами.

Боль может развиваться и быстро прогрессировать в течение нескольких часов и может быть очень сильной. Может поражаться вся большая подкожная вена по всей длине или могут быть задействованы отдельные сегменты. Изолированные сегменты можно увидеть, когда они связаны с постоянными катетерами. Прямая травма области часто выявляется в анамнезе пациента и может принимать форму фактической внешней травмы области или просто инструментария с размещением катетера и / или введением лекарства.

У пациентов с подозрением на СВТ целесообразно выполнять дуплексное ультразвуковое исследование.Пациентам с катетер-ассоциированной периферической СВТ верхних конечностей или незначительной СВТ, связанной с прямой травмой, может не потребоваться дуплексное ультразвуковое сканирование. Степень поверхностного тромбоза должна быть задокументирована, а оценка сопутствующего ТГВ должна быть завершена. Некоторым пациентам требуется оценка гиперкоагуляции или злокачественности, особенно когда СВТ не связана с инструментами или варикозным расширением вен. Клинический анамнез, факторы риска и семейный анамнез определяют степень этой оценки, которая может включать простой скрининг на наследственные тромбофилии или более обширные злокачественные новообразования или скрининг васкулита.

Алгоритм лечения

Подавляющее большинство пациентов с СВТ лечат симптоматически с помощью местного тепла, противовоспалительных средств и компрессии. Лечение СВТ направлено на уменьшение боли, уменьшение воспаления и предотвращение осложнений и рецидивов. В случаях, вторичных по отношению к внутривенному катетеру или устройству, необходимо удалить инородное тело. Однако лечение зависит от локализации, наличия сопутствующего острого ТГВ, первого эпизода по сравнению с рецидивом, наличия или отсутствия варикозного расширения вен и нарушений гиперкоагуляции в анамнезе ().Как уже упоминалось, заболеваемость острым ТГВ достигает 40%. Следовательно, за исключением пациентов с СВТ, связанной с локальным варикозным расширением вен или внутривенным катетером или устройством, дуплексное ультразвуковое сканирование конечности полезно для большинства пациентов на ранних этапах лечения. Результаты дуплексного УЗИ при остром ТГВ включают несжимаемость вены, частичный или отсутствующий цветовой поток в просвете, визуализацию просвета тромба, отсутствие фазовых изменений при дыхании и отсутствие увеличения венозного кровотока при компрессии голени и, как правило, дилатации вены.Кроме того, особое внимание следует уделять статусу SFJ как с точки зрения его относительного расстояния от тромбированного сегмента, так и с точки зрения несостоятельности соединения. Пациенты с СВТ в непосредственной близости от SFJ или подкожно-подколенного сочленения обычно получают антикоагулянты, даже если доказательства прогрессирования в глубокую венозную систему слабые. Пациентам с СВТ и варикозным расширением вен и рефлюксом, продемонстрированным дуплексным ультразвуковым сканированием, можно сначала лечить без операции, хотя большому числу пациентов потребуется хирургическое вмешательство.Действительно, некоторые авторы настоятельно рекомендуют в первую очередь рассматривать хирургическое вмешательство в случаях СВТ с вовлечением осевых вен с задокументированным рефлюксом СПС. Чтобы свести к минимуму заболеваемость и потерю работы, может быть более оперативным удаление пораженной подкожной вены вместе с варикозным расширением вен. У пациентов без варикозного расширения вен высока вероятность основного тромбофилического расстройства, и перед применением антикоагулянтов необходимо провести обследование.

План ведения при тромбозе поверхностных вен нижних конечностей.

Сокращения: ТГВ, тромбоз глубоких вен; SFJ, сафенофеморальное соединение; SPJ, подкожно-подколенный переход.

Новые и развивающиеся подходы к лечению

Традиционный подход для подавляющего большинства пациентов сосредоточен на облегчении симптомов с помощью теплых компрессов, нестероидных противовоспалительных препаратов и компрессионного белья, когда это необходимо. Также рекомендуется частое передвижение, а не постельный режим. В недавних отчетах материализовались изменения в стратегии ведения некоторых пациентов с конкретными проблемами, связанными с СВТ.Персонализированный, индивидуальный план лечения кажется лучшим подходом к этой группе пациентов, потому что различия в представлении, факторах риска и степени вовлеченности значительны.

СВТ большой подкожной вены

Мы сообщили, что почти у 82% амбулаторных пациентов с СВТ было обнаружено поражение поверхностных осевых вен. ¹⁶ СВТ в поверхностных осевых венах (большая подкожная вена или малая подкожная вена) обычно считается оправданным агрессивным лечением низкомолекулярным гепарином для предотвращения распространения в глубокую венозную систему, особенно если СВТ находится близко к соединению с общие бедренные или подколенные вены.Chengelis et al. Сообщили о 24% -ной частоте прогрессирования ТГВ у 263 пациентов с проксимальным поражением большой подкожной вены или поражением SFJ (14%), которые не получали антикоагулянты. ¹⁹ Большая часть (85,7%) ТГВ в этой подгруппе развивалась путем распространения через SFJ, а оставшаяся часть — через перфорирующие вены бедра. В группе с поражением дистальной подкожной вены или варикозного расширения только 4% случаев ТГВ побудило авторов рекомендовать антикоагулянты всем пациентам с проксимальным отделом большой подкожной вены или тромбом SFJ.Исследовательская группа POST оценила 844 пациентов с СВТ, 25% из которых имели сопутствующий ТГВ. Из 600 пациентов, у которых изначально не было ТГВ или тромбоэмболии легочной артерии, у 10,2% развились тромбоэмболические осложнения в течение трехмесячного периода наблюдения. ²⁰

В другой серии из 20 отобранных пациентов с СВТ большой подкожной вены в пределах 1 см от СПС частота сопутствующего острого ТГВ составила 40%. ¹³ Lohr et al. Сообщили о 43 пациентах, у которых была СВТ большой подкожной вены в пределах 3 см от SFJ при дуплексном ультразвуковом сканировании. ²¹ Prandoni et al. Рандомизировали пациентов с тромбом, распространяющимся в пределах 3 см от SFJ, для терапевтических (n = 83) или профилактических (n = 81) доз подкожного надропарина в течение 30 дней, с продлением, определяемым как прогрессирование SVT на не менее 2 см и ближе 3 см от SFJ. ²² После лечения, два события ТГВ произошли в профилактической группе и три в терапевтической группе, и только одна симптоматическая тромбоэмболия легочной артерии произошла в терапевтической группе. Всего 8.У 6% пациентов в группе профилактики и у 7,2% пациентов в группе лечения в течение трехмесячного периода наблюдения развилось либо прогрессирование СВТ, либо венозные тромбоэмболические осложнения.

Метаанализ в значительной степени ретроспективных исследований Sullivan et al. Предполагает, что антикоагулянтная терапия для лечения поражения большой подкожной вены выше колена представляется разумным вариантом. ²³ Недавнее рандомизированное двойное слепое исследование с участием более 3000 пациентов продемонстрировало снижение как легочной эмболии, так и ТГВ с 1.От 3% до 0,2% ( P <0,001) для пациентов с СВТ, получавших фондапаринукс по сравнению с плацебо один раз в день в течение 45 дней. Осложнения кровотечения были одинаковыми в обеих группах. ²⁴ Действительно, Kitchens подчеркивает, что лечение СВТ эквивалентно лечению венозной тромбоэмболии с рекомендациями полной антикоагуляции и дальнейшей оценки и визуализации только в том случае, если лечение будет изменено, с теми же соображениями при оценке СВТ, которые обычно используются при ТГВ. ²⁵ Предварительные результаты предполагают более низкую частоту рецидивов, но вопрос о том, улучшает ли антикоагуляция проходимость большой подкожной вены, позволяя использовать ее в дальнейшем в качестве канала, остается нерешенным.

Рецидив СВТ

Рецидив СВТ отмечается у 15–20% пациентов. ²⁶ Hafner et al. ²⁷ в серии из 324 пациентов сообщили об аналогичных эпизодах в анамнезе у 15% пациентов. Ascer et al., ^{, 28,} описали предшествующий анамнез СВТ у 20% в своей серии из 20 пациентов. Австрийское исследование рецидивирующей венозной тромбоэмболии сообщило о 30-месячном наблюдении за 615 пациентами с венозной тромбоэмболией, получавшими в течение трех месяцев антикоагулянты, чтобы изучить частоту и различные факторы, которые привели к СВТ. ²⁹ Общая частота рецидивов в этой группе составила 7,5%. Пациенты, у которых развился СВТ, были старше, наблюдались дольше, имели более высокий индекс массы тела и более высокий уровень фактора VIII (но не фактора V Лейдена). Частота рецидивов, очевидно, зависит от факторов риска в исследуемой когорте. В нашем предыдущем отчете частота рецидивов составила 6% у 60 амбулаторных пациентов с СВТ, и эти эпизоды произошли в среднем через 57,8 дней (стандартное отклонение 50,09, медиана 39 дней). ¹⁵ Рецидив СВТ был гораздо более вероятен у пациентов с тромбозом притоков по сравнению с пациентами без тромбоза притоков ( P <0.0008).

Рандомизированные исследования низкомолекулярного гепарина

Существует несколько причин для рассмотрения антикоагулянтов в качестве варианта лечения пациентов с острой СВТ. Наиболее частым показанием является наличие или повышенный риск ассоциированного острого ТГВ / тромбоэмболии легочной артерии из-за расположения СВТ. В таких случаях часто рекомендуется профилактика в течение примерно четырех недель. ¹ В многоцентровом исследовании 117 пациентов, рандомизированных между фиксированной дозой низкомолекулярного гепарина, контролируемым дозированием низкомолекулярного гепарина и пероральным напроксеном в течение шести дней, местное тепло и покраснение были меньше в обеих группах низкомолекулярного гепарина по сравнению с напроксеном.Кроме того, обе группы низкомолекулярного гепарина имели менее стойкие признаки и симптомы через восемь недель. ³⁰ В другом крупном рандомизированном исследовании 427 пациентов с острой СВТ ног были рандомизированы для получения фиксированной дозы эноксапарина 40 мг, эноксапарина 1,5 мг / кг массы тела, перорального нестероидного противовоспалительного препарата, т. Е. Теноксикама 20 мг, или плацебо один раз в день в течение 8–12 дней. ³¹ По сравнению с плацебо, группы активного лечения показали гораздо меньшую частоту острого ТГВ и СВТ к 12 дню (плацебо 30.6% по сравнению с 8,3% для эноксапарина с фиксированной дозой, 6,9% для эноксапарина в пересчете на массу и 14,9% для теноксикама). Через три месяца группы активного лечения все еще сохраняли преимущество по сравнению с плацебо для комбинированных ТГВ и СВТ. В целом есть данные, указывающие на то, что как низкомолекулярный гепарин, так и нестероидные противовоспалительные препараты снижают прогрессирование СВТ или рецидива.

Текущая роль хирургии

Один из самых ранних и крупных случаев хирургического лечения СВТ был связан с 163 пациентами в клинике Мэйо, с частотой рецидивов только 4.3% и средний период наблюдения пять лет. Интересно, что две трети этих пациентов получали послеоперационные антикоагулянты. ³³ Безопасность хирургического вмешательства также была установлена ​​Husni и Williams, которые сообщили о 135 пациентах с СВТ, пролеченных хирургическим путем, без послеоперационной тромбоэмболии легочной артерии. ²⁶ Sullivan et al. Провели обзор нескольких серий пациентов с СВТ большой подкожной вены выше колена и сравнили результаты лечения с помощью антикоагуляции, лигирования SFJ, а также лигирования и удаления большой подкожной вены. ²³ Они пришли к выводу, что перевязка и удаление большой подкожной вены превосходит только перевязку или антикоагулянты с точки зрения быстрого облегчения симптомов. Было отмечено, что антикоагулянтная терапия несколько эффективнее для минимизации осложнений и предотвращения последующего ТГВ и тромбоэмболии легочной артерии.

Рандомизированное исследование с 70 пациентами в каждой из шести групп показало, что полное удаление вены или лечение нефракционированным гепарином, низкомолекулярным гепарином или варфарином превосходит только компрессию или в дополнение к перевязке подкожной вены промыванием для конечной точки. продления SVT на три месяца. ³⁴ В другом испытании сравнивали эноксапарин в дозе 1 мг / кг два раза в день в течение одной недели, а затем ежедневно в течение трех недель с подкожно-бедренной перевязкой, выполняемой под местной анестезией, с последующим наблюдением в течение шести месяцев. ³⁵ Тромбоэмболия легочной артерии произошла у двух пациентов (6,7%) в группе хирургического вмешательства по сравнению с отсутствием венозной тромбоэмболии в группе эноксапарина. СВТ произошла у 10% группы эноксапарина и у одного пациента (3,3%) в группе хирургического вмешательства. Аналогичная скорость прогрессирования СВТ, но более высокая частота венозной тромбоэмболии и осложнений наблюдалась при хирургической терапии по сравнению с антикоагулянтной терапией при СВТ. ²³

Использование простого лигирования или отсоединения SFJ или подкожно-подколенного сочленения для тромба вблизи SFJ / подкожно-подколенного сочленения, противопоказания к применению антикоагулянтов или прогрессирования в качестве неотложной меры, несмотря на антикоагулянтную терапию, больше не актуально для пациентов, нуждающихся в хирургическом вмешательстве. вмешательство. В большинстве случаев перевязка и сопутствующее иссечение пораженной вены с тромбированными ветвями вены, если это возможно, могут быть безопасно выполнены. Полная операция может удалить существующее варикозное расширение вен, обеспечить косметическое облегчение, облегчить боль, предотвратить рецидивы и сократить время восстановления, связанное с периодами антикоагуляции, с минимальной болезненностью. ²³

Заключение

В последних рекомендациях Американского колледжа грудных врачей говорится: «Пациентам со спонтанным тромбозом поверхностных вен мы предлагаем профилактические или промежуточные дозы низкомолекулярного гепарина (степень 2B) или промежуточные дозы UFH (степень 2B. ) не менее 4 недель ». ³² Решение использовать антикоагулянтную терапию для пациентов с СВТ не вызывает сомнений у пациентов с известными тромбофилическими расстройствами, продолжающимися симптомами, прогрессированием и рецидивирующими эпизодами.Пациенты без клинических факторов риска, таких как иммобилизация, ожирение, злокачественные новообразования или гормональная терапия, или иммобилизация и связанная с ними СВТ, безусловно, имеют более низкий риск развития осложнений венозной тромбоэмболии, и поэтому менее агрессивная позиция может быть оправдана. Если задействована осевая большая подкожная вена или система малых подкожных вен, но тромб находится не в непосредственной близости от SFJ или подкожно-подколенного сочленения, рекомендуются стандартные меры, включая тепло, противовоспалительные препараты и передвижение.Для СВТ на уровне SFJ или близко к нему общей рекомендацией (без веских доказательств) является низкомолекулярный гепарин. Повторное дуплексное ультразвуковое сканирование может быть рекомендовано почти при любых обстоятельствах, если симптомы сохраняются или ухудшаются. Роль хирургического иссечения или исключения вены становится важной при рефрактерных или рецидивирующих случаях СВТ. Однако хирургическое вмешательство не устраняет сопутствующий ТГВ, феномен, который все больше ценится в недавней литературе. В этом обзоре литературы подчеркивается большое разнообразие клинических проявлений, факторов риска, ассоциированного ТГВ или тромбоэмболии легочной артерии, а также степени локального поражения поверхностных осевых вен.Становится очевидным, что необходим более индивидуальный, индивидуальный подход к пациенту с СВТ.

Будущие направления

Поскольку сообщаемая частота острого ТГВ у пациентов с СВТ может достигать 40%, необходимо многоцентровое проспективное рандомизированное исследование для уточнения роли антикоагулянтной терапии, а также оптимальной дозировки и продолжительности лечения. лечение. У пациентов с рецидивирующей СВТ, таких как группа пациентов с тромбофилическими расстройствами, необходимо уточнить использование новых пероральных антикоагулянтов.Несмотря на то, что есть некоторые исследования, сравнивающие неоперационное лечение и хирургическое вмешательство, нам необходимо большое многоцентровое исследование, чтобы посмотреть на частоту рецидивов, заболеваемость и анализ затрат и выгод, чтобы выяснить точную роль хирургического вмешательства. Если хирургическое лечение приносит пользу, какие группы следует рассматривать? Эти нерешенные вопросы являются первоочередными задачами будущих исследований, чтобы обеспечить более безопасное и экономичное ведение пациентов с СВТ.

Сноски

Раскрытие информации

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

Ссылки

методов лечения и прогрессирования заболевания

Vasc Health Risk Manag. 2011; 7: 569–575.

Центр сердца и сосудов и отделение сосудистой хирургии, отделение хирургии, Медицинский колледж государственного университета Огайо, Колумбус, штат Огайо, США

Это статья в открытом доступе, разрешающая неограниченное некоммерческое использование при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Abstract

Лечение тромбоза поверхностных вен (СВТ) недавно изменилось, поскольку все больше данных свидетельствует о более высокой, чем первоначально предполагалось, частоте рецидивов, а также о сопутствующем тромбозе глубоких вен.Под вопрос ставятся традиционные методы лечения, направленные на контроль симптомов и нарушение сафенофеморального соединения. Сообщается, что частота тромбоза глубоких вен составляет 6–40%, при этом симптоматическая тромбоэмболия легочной артерии встречается у 2–13% пациентов. Согласно данным сканирования легких, бессимптомная тромбоэмболия легочной артерии встречается примерно у одной трети пациентов с СВТ. Роль антикоагулянтов, в том числе новых препаратов, выясняется, а хирургическое разрушение сафенофеморального соединения, хотя и является вариантом для конкретных случаев, реже используется в качестве лечения первой линии.Для индивидуализации плана лечения необходимо учитывать индивидуальные факторы риска, включая предшествующие эпизоды СВТ, наличие варикозного расширения вен и провоцирующие факторы, включая злокачественные новообразования и гиперкоагуляцию. Учитывая потенциальную заболеваемость нелеченой СВТ, быстрое распознавание и понимание патофизиологии и последствий имеют первостепенное значение для клиницистов, лечащих пациентов с этим заболеванием. Для каждого пациента необходимо разработать индивидуальный план лечения, поскольку естественное течение заболевания зависит от фактора риска, наличия или отсутствия ТГВ и степени поражения.

Ключевые слова: тромбоз поверхностных вен, прогрессирование, лечение

Введение

Тромбоз поверхностных вен (СВТ) привлекает повышенное внимание, поскольку все больше врачей осознают потенциальную заболеваемость нелеченым заболеванием. Под вопрос ставятся традиционные методы лечения, направленные на контроль симптомов и нарушение сафенофеморального соединения (SFJ). Сообщалось, что частота тромбоза глубоких вен (ТГВ) составляет 6–40%, при этом симптоматическая тромбоэмболия легочной артерии встречается у 2–13% пациентов, а бессимптомная тромбоэмболия легочной артерии возникает у одной трети пациентов с СВТ на основании данных сканирование легких. ¹ Учитывая потенциальную заболеваемость нелеченой СВТ, быстрое распознавание и понимание патофизиологии и последствий имеют первостепенное значение для клиницистов, лечащих пациентов с этим заболеванием. Кроме того, необходим обзор текущих стратегий, включающих новые и развивающиеся подходы к лечению.

Эпидемиология и патофизиология

Сообщается, что СВТ ежегодно встречается примерно у 125 000 человек в США. ² Однако обычно считается, что это недооценивает истинную заболеваемость, потому что многие случаи остаются нераспознанными и незарегистрированными.Некоторые исследования демонстрируют более высокую распространенность среди женщин в целом, а также рост заболеваемости с возрастом как у мужчин, так и у женщин. ^{3 , 4} Варикозное расширение вен, наиболее частый предрасполагающий фактор, присутствует почти у 62% пациентов с СВТ. ^{5 , 6} Однако существует широкий спектр предрасполагающих состояний, которые были обозначены, включая длительную иммобилизацию, травмы, ожирение, состояния гиперкоагуляции, использование оральных контрацептивов или гормональной терапии, предшествующий анамнез СВТ или ТГВ, использование внутривенного катетера, злокачественные новообразования и аутоиммунные заболевания. ^{3 , 5 , 6} В частности, пациенты с заболеваниями Бехчета и Бюргера были отмечены в недавних обзорах как особенно восприимчивые к СВТ. ⁷

СВТ характеризуется сочетанием тромбоза и воспаления в поверхностной вене и затрагивает большую подкожную вену в 60–80% случаев. Следующими по частоте являются случаи, связанные с малой подкожной веной, которая встречается в 10–20% случаев, за ними следуют вены верхних конечностей.Тромбоз обычно возникает как следствие «флебита» или воспаления (не инфекции) вены. Однако также наблюдается вторичный «флебит». Патофизиологию СВТ можно классифицировать с точки зрения внешней травмы, внутренней прямой эндотелиальной травмы, воспаления стенки вены и первичных гематологических изменений. Наружная травма может возникнуть в результате прямого внешнего воздействия или сдавливания, либо в результате тупой травмы, либо в результате наложенных извне повязок. Поверхностная вена, подверженная воздействию внешней силы, может вызвать повреждение эндотелия, что приведет к отеку и активации лейкоцитов, что предрасполагает к тромбозу. ⁸ Видное варикозное расширение вен с большей вероятностью будет иметь пониженную скорость потока и венозный застой, а также местное внешнее повреждение, что способствует более высокой частоте СВТ.

Внутренняя травма включает прямое повреждение эндотелия, ведущее к активации той же воспалительной реакции, которая наблюдается при внешней травме, с аналогичными результатами. Провоцирующее событие часто связано с обычными внутривенными процедурами, включая флеботомию и внутривенные инфузии. Продолжительность установки катетера зависит от частоты СВТ.Кроме того, настой гипертонических растворов может напрямую повредить эндотелий. Обычно это диазепам и пентобарбитон, которые могут вызывать химическое воспаление. Инфузии в областях с более медленным венозным возвратом, например, в более дистальные вены, также с большей вероятностью приведут к СВТ. Чаще всего у пациента наблюдается усиление боли и болезненности непосредственно в месте катетера и эритема. Внутривенный катетер также может служить очагом гнойного тромбоза поверхностных вен.Таким образом, тромб, образующийся вокруг кончика катетера, вторично инфицирован и может привести к сепсису.

Гнойный тромбоз поверхностных вен характеризуется гноем в месте инъекции, болезненностью, покраснением конечностей и, возможно, системными признаками, включая лихорадку, лейкоцитоз и нарушение гемодинамики. Обычно культивируемые организмы включают Staphylococcus aureus, , Pseudomonas, Klebsiella, Enterococcus, Fusibacterium и Candida. ⁷ Лечение требует незамедлительного удаления катетера, вызывающего нарушение, с дренированием любого сопутствующего абсцесса и назначением соответствующих внутривенных антибиотиков.Обычно для лечения инфекции иссечение вены не требуется.

Воспаление стенки вены может быть первичным процессом, например, при болезни Бюргера, или вторичным по отношению к соседним воспалительным изменениям. Болезнь Бюргера обычно поражает мелкие артерии и вены конечностей, и результаты биопсии острой СВТ с вовлечением всех трех слоев стенки сосуда могут подтвердить диагноз. Прилегающее воспаление с результирующей СВТ может быть связано с травмой, инфекцией, ранее обсуждавшимся септическим тромбозом или соседним злокачественным заболеванием.Поскольку некоторые опухоли растут по линии дренирующих вен, это может привести к СВТ, и, фактически, злокачественные новообразования регистрируются у 13–18% пациентов с СВТ. ^{8 , 9} Более того, хотя общая частота СВТ в неварикозных венах намного ниже, наличие СВТ в неварикозных венах может быть связано с риском злокачественного новообразования и, как таковое, заслуживает дополнительной оценки по клиническим показаниям. . ¹⁰ Болезнь Мондора представляет собой специфическое заболевание, которое описывает СВТ торакоэпигастральной вены груди и грудной стенки, чаще всего связанное с раком груди или состоянием гиперкоагуляции.В этих случаях рекомендуются нестероидные противовоспалительные препараты и теплые компрессы, хотя необходимо также оценить основной процесс. У мужчин болезнь Мондора использовалась для описания СВТ дорсальной вены полового члена. Если симптомы не улучшаются с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов, иногда показана резекция дорсальной вены полового члена.

Мигрирующий СВТ характеризуется повторными тромбозами поверхностных вен на разных участках. По описанию Труссо, когда он связан с раком, мигрирующий тромбофлебит может возникнуть за годы до того, как будет поставлен диагноз рака.Хотя это также можно увидеть при некоторых васкулитах, диагноз мигрирующей СВТ заслуживает дальнейшего исследования на предмет скрытого злокачественного новообразования. ⁸

Гиперкоагуляция может быть связана с СВТ у 35% пациентов. ¹¹ Нарушения гиперкоагуляции, связанные с СВТ, включают лейденскую мутацию фактора V (наиболее частую), мутацию гена 20210 A, аномальный плазминоген, нарушения тканевого активатора плазминогена, волчаночный антикоагулянт и синдром антикардиолипиновых антител.Кроме того, первичные заболевания крови, включая полицитемию, тромбоцитемию и серповидно-клеточную анемию, также являются серьезными факторами риска развития СВТ.

Ранее мы сообщали, что пациенты с гиперкоагуляцией значительно более склонны к более позднему развитию острого ТГВ ( P < 0,02), но рецидив СВТ не был более вероятным. Пациенты с СВТ должны подвергаться гиперкоагуляции с использованием тех же критериев, что и при остром ТГВ.Кроме того, при необходимости проводится скрининг на наличие основных заболеваний, таких как злокачественные новообразования или васкулит, с помощью маммографии, колоноскопии и соответствующих радиологических исследований.

Распространенность ассоциированного острого ТГВ у пациентов с СВТ оценивается в 6,8–40%. ^{12 — 14} Причина диапазона ассоциированного острого ТГВ заключается в широком диапазоне различий в дизайне исследования, характеристиках пациентов, симптоматическом статусе, типе СВТ, стационарных или амбулаторных условиях, показаниях, а также наличии или отсутствии каких-либо симптомов. неинвазивное тестирование.Недавнее исследование 788 пациентов с СВТ связывает несколько факторов как предикторов одновременного ТГВ. Это включает, как и ожидалось, активный рак, а также стационарный статус, возраст старше 75 лет и СВТ неварикозных вен. ¹⁵ В нашем предыдущем опыте с амбулаторными пациентами с диагнозом СВТ частота острого ТГВ составляла 13%. ¹⁶ Однако частота варьировала от 6,3% у пациентов с варикозным расширением вен, 33% у пациентов без варикозного расширения вен и 40% у пациентов с ТГВ в анамнезе.Частота сопутствующей тромбоэмболии легочной артерии также варьирует: от 0,5% до 4% у пациентов с симптомами и возрастает до 33% при выполнении сканирования легких. ^{17 , 18}

Диагноз

Пациенты обычно обращаются с болезненными эритематозными участками над поверхностной веной. Он может быть теплым на ощупь, с пальпируемым образованием и окружающим отеком. Вена может заметно расширяться проксимальнее места тромбоза. Пациенты могут проявлять признаки хронического заболевания вен с видимым варикозным расширением вен, пигментацией кожи или пальпируемыми тяжами.

Боль может развиваться и быстро прогрессировать в течение нескольких часов и может быть очень сильной. Может поражаться вся большая подкожная вена по всей длине или могут быть задействованы отдельные сегменты. Изолированные сегменты можно увидеть, когда они связаны с постоянными катетерами. Прямая травма области часто выявляется в анамнезе пациента и может принимать форму фактической внешней травмы области или просто инструментария с размещением катетера и / или введением лекарства.

У пациентов с подозрением на СВТ целесообразно выполнять дуплексное ультразвуковое исследование.Пациентам с катетер-ассоциированной периферической СВТ верхних конечностей или незначительной СВТ, связанной с прямой травмой, может не потребоваться дуплексное ультразвуковое сканирование. Степень поверхностного тромбоза должна быть задокументирована, а оценка сопутствующего ТГВ должна быть завершена. Некоторым пациентам требуется оценка гиперкоагуляции или злокачественности, особенно когда СВТ не связана с инструментами или варикозным расширением вен. Клинический анамнез, факторы риска и семейный анамнез определяют степень этой оценки, которая может включать простой скрининг на наследственные тромбофилии или более обширные злокачественные новообразования или скрининг васкулита.

Алгоритм лечения

Подавляющее большинство пациентов с СВТ лечат симптоматически с помощью местного тепла, противовоспалительных средств и компрессии. Лечение СВТ направлено на уменьшение боли, уменьшение воспаления и предотвращение осложнений и рецидивов. В случаях, вторичных по отношению к внутривенному катетеру или устройству, необходимо удалить инородное тело. Однако лечение зависит от локализации, наличия сопутствующего острого ТГВ, первого эпизода по сравнению с рецидивом, наличия или отсутствия варикозного расширения вен и нарушений гиперкоагуляции в анамнезе ().Как уже упоминалось, заболеваемость острым ТГВ достигает 40%. Следовательно, за исключением пациентов с СВТ, связанной с локальным варикозным расширением вен или внутривенным катетером или устройством, дуплексное ультразвуковое сканирование конечности полезно для большинства пациентов на ранних этапах лечения. Результаты дуплексного УЗИ при остром ТГВ включают несжимаемость вены, частичный или отсутствующий цветовой поток в просвете, визуализацию просвета тромба, отсутствие фазовых изменений при дыхании и отсутствие увеличения венозного кровотока при компрессии голени и, как правило, дилатации вены.Кроме того, особое внимание следует уделять статусу SFJ как с точки зрения его относительного расстояния от тромбированного сегмента, так и с точки зрения несостоятельности соединения. Пациенты с СВТ в непосредственной близости от SFJ или подкожно-подколенного сочленения обычно получают антикоагулянты, даже если доказательства прогрессирования в глубокую венозную систему слабые. Пациентам с СВТ и варикозным расширением вен и рефлюксом, продемонстрированным дуплексным ультразвуковым сканированием, можно сначала лечить без операции, хотя большому числу пациентов потребуется хирургическое вмешательство.Действительно, некоторые авторы настоятельно рекомендуют в первую очередь рассматривать хирургическое вмешательство в случаях СВТ с вовлечением осевых вен с задокументированным рефлюксом СПС. Чтобы свести к минимуму заболеваемость и потерю работы, может быть более оперативным удаление пораженной подкожной вены вместе с варикозным расширением вен. У пациентов без варикозного расширения вен высока вероятность основного тромбофилического расстройства, и перед применением антикоагулянтов необходимо провести обследование.

План ведения при тромбозе поверхностных вен нижних конечностей.

Сокращения: ТГВ, тромбоз глубоких вен; SFJ, сафенофеморальное соединение; SPJ, подкожно-подколенный переход.

Новые и развивающиеся подходы к лечению

Традиционный подход для подавляющего большинства пациентов сосредоточен на облегчении симптомов с помощью теплых компрессов, нестероидных противовоспалительных препаратов и компрессионного белья, когда это необходимо. Также рекомендуется частое передвижение, а не постельный режим. В недавних отчетах материализовались изменения в стратегии ведения некоторых пациентов с конкретными проблемами, связанными с СВТ.Персонализированный, индивидуальный план лечения кажется лучшим подходом к этой группе пациентов, потому что различия в представлении, факторах риска и степени вовлеченности значительны.

СВТ большой подкожной вены

Мы сообщили, что почти у 82% амбулаторных пациентов с СВТ было обнаружено поражение поверхностных осевых вен. ¹⁶ СВТ в поверхностных осевых венах (большая подкожная вена или малая подкожная вена) обычно считается оправданным агрессивным лечением низкомолекулярным гепарином для предотвращения распространения в глубокую венозную систему, особенно если СВТ находится близко к соединению с общие бедренные или подколенные вены.Chengelis et al. Сообщили о 24% -ной частоте прогрессирования ТГВ у 263 пациентов с проксимальным поражением большой подкожной вены или поражением SFJ (14%), которые не получали антикоагулянты. ¹⁹ Большая часть (85,7%) ТГВ в этой подгруппе развивалась путем распространения через SFJ, а оставшаяся часть — через перфорирующие вены бедра. В группе с поражением дистальной подкожной вены или варикозного расширения только 4% случаев ТГВ побудило авторов рекомендовать антикоагулянты всем пациентам с проксимальным отделом большой подкожной вены или тромбом SFJ.Исследовательская группа POST оценила 844 пациентов с СВТ, 25% из которых имели сопутствующий ТГВ. Из 600 пациентов, у которых изначально не было ТГВ или тромбоэмболии легочной артерии, у 10,2% развились тромбоэмболические осложнения в течение трехмесячного периода наблюдения. ²⁰

В другой серии из 20 отобранных пациентов с СВТ большой подкожной вены в пределах 1 см от СПС частота сопутствующего острого ТГВ составила 40%. ¹³ Lohr et al. Сообщили о 43 пациентах, у которых была СВТ большой подкожной вены в пределах 3 см от SFJ при дуплексном ультразвуковом сканировании. ²¹ Prandoni et al. Рандомизировали пациентов с тромбом, распространяющимся в пределах 3 см от SFJ, для терапевтических (n = 83) или профилактических (n = 81) доз подкожного надропарина в течение 30 дней, с продлением, определяемым как прогрессирование SVT на не менее 2 см и ближе 3 см от SFJ. ²² После лечения, два события ТГВ произошли в профилактической группе и три в терапевтической группе, и только одна симптоматическая тромбоэмболия легочной артерии произошла в терапевтической группе. Всего 8.У 6% пациентов в группе профилактики и у 7,2% пациентов в группе лечения в течение трехмесячного периода наблюдения развилось либо прогрессирование СВТ, либо венозные тромбоэмболические осложнения.

Метаанализ в значительной степени ретроспективных исследований Sullivan et al. Предполагает, что антикоагулянтная терапия для лечения поражения большой подкожной вены выше колена представляется разумным вариантом. ²³ Недавнее рандомизированное двойное слепое исследование с участием более 3000 пациентов продемонстрировало снижение как легочной эмболии, так и ТГВ с 1.От 3% до 0,2% ( P <0,001) для пациентов с СВТ, получавших фондапаринукс по сравнению с плацебо один раз в день в течение 45 дней. Осложнения кровотечения были одинаковыми в обеих группах. ²⁴ Действительно, Kitchens подчеркивает, что лечение СВТ эквивалентно лечению венозной тромбоэмболии с рекомендациями полной антикоагуляции и дальнейшей оценки и визуализации только в том случае, если лечение будет изменено, с теми же соображениями при оценке СВТ, которые обычно используются при ТГВ. ²⁵ Предварительные результаты предполагают более низкую частоту рецидивов, но вопрос о том, улучшает ли антикоагуляция проходимость большой подкожной вены, позволяя использовать ее в дальнейшем в качестве канала, остается нерешенным.

Рецидив СВТ

Рецидив СВТ отмечается у 15–20% пациентов. ²⁶ Hafner et al. ²⁷ в серии из 324 пациентов сообщили об аналогичных эпизодах в анамнезе у 15% пациентов. Ascer et al., ^{, 28,} описали предшествующий анамнез СВТ у 20% в своей серии из 20 пациентов. Австрийское исследование рецидивирующей венозной тромбоэмболии сообщило о 30-месячном наблюдении за 615 пациентами с венозной тромбоэмболией, получавшими в течение трех месяцев антикоагулянты, чтобы изучить частоту и различные факторы, которые привели к СВТ. ²⁹ Общая частота рецидивов в этой группе составила 7,5%. Пациенты, у которых развился СВТ, были старше, наблюдались дольше, имели более высокий индекс массы тела и более высокий уровень фактора VIII (но не фактора V Лейдена). Частота рецидивов, очевидно, зависит от факторов риска в исследуемой когорте. В нашем предыдущем отчете частота рецидивов составила 6% у 60 амбулаторных пациентов с СВТ, и эти эпизоды произошли в среднем через 57,8 дней (стандартное отклонение 50,09, медиана 39 дней). ¹⁵ Рецидив СВТ был гораздо более вероятен у пациентов с тромбозом притоков по сравнению с пациентами без тромбоза притоков ( P <0.0008).

Рандомизированные исследования низкомолекулярного гепарина

Существует несколько причин для рассмотрения антикоагулянтов в качестве варианта лечения пациентов с острой СВТ. Наиболее частым показанием является наличие или повышенный риск ассоциированного острого ТГВ / тромбоэмболии легочной артерии из-за расположения СВТ. В таких случаях часто рекомендуется профилактика в течение примерно четырех недель. ¹ В многоцентровом исследовании 117 пациентов, рандомизированных между фиксированной дозой низкомолекулярного гепарина, контролируемым дозированием низкомолекулярного гепарина и пероральным напроксеном в течение шести дней, местное тепло и покраснение были меньше в обеих группах низкомолекулярного гепарина по сравнению с напроксеном.Кроме того, обе группы низкомолекулярного гепарина имели менее стойкие признаки и симптомы через восемь недель. ³⁰ В другом крупном рандомизированном исследовании 427 пациентов с острой СВТ ног были рандомизированы для получения фиксированной дозы эноксапарина 40 мг, эноксапарина 1,5 мг / кг массы тела, перорального нестероидного противовоспалительного препарата, т. Е. Теноксикама 20 мг, или плацебо один раз в день в течение 8–12 дней. ³¹ По сравнению с плацебо, группы активного лечения показали гораздо меньшую частоту острого ТГВ и СВТ к 12 дню (плацебо 30.6% по сравнению с 8,3% для эноксапарина с фиксированной дозой, 6,9% для эноксапарина в пересчете на массу и 14,9% для теноксикама). Через три месяца группы активного лечения все еще сохраняли преимущество по сравнению с плацебо для комбинированных ТГВ и СВТ. В целом есть данные, указывающие на то, что как низкомолекулярный гепарин, так и нестероидные противовоспалительные препараты снижают прогрессирование СВТ или рецидива.

Текущая роль хирургии

Один из самых ранних и крупных случаев хирургического лечения СВТ был связан с 163 пациентами в клинике Мэйо, с частотой рецидивов только 4.3% и средний период наблюдения пять лет. Интересно, что две трети этих пациентов получали послеоперационные антикоагулянты. ³³ Безопасность хирургического вмешательства также была установлена ​​Husni и Williams, которые сообщили о 135 пациентах с СВТ, пролеченных хирургическим путем, без послеоперационной тромбоэмболии легочной артерии. ²⁶ Sullivan et al. Провели обзор нескольких серий пациентов с СВТ большой подкожной вены выше колена и сравнили результаты лечения с помощью антикоагуляции, лигирования SFJ, а также лигирования и удаления большой подкожной вены. ²³ Они пришли к выводу, что перевязка и удаление большой подкожной вены превосходит только перевязку или антикоагулянты с точки зрения быстрого облегчения симптомов. Было отмечено, что антикоагулянтная терапия несколько эффективнее для минимизации осложнений и предотвращения последующего ТГВ и тромбоэмболии легочной артерии.

Рандомизированное исследование с 70 пациентами в каждой из шести групп показало, что полное удаление вены или лечение нефракционированным гепарином, низкомолекулярным гепарином или варфарином превосходит только компрессию или в дополнение к перевязке подкожной вены промыванием для конечной точки. продления SVT на три месяца. ³⁴ В другом испытании сравнивали эноксапарин в дозе 1 мг / кг два раза в день в течение одной недели, а затем ежедневно в течение трех недель с подкожно-бедренной перевязкой, выполняемой под местной анестезией, с последующим наблюдением в течение шести месяцев. ³⁵ Тромбоэмболия легочной артерии произошла у двух пациентов (6,7%) в группе хирургического вмешательства по сравнению с отсутствием венозной тромбоэмболии в группе эноксапарина. СВТ произошла у 10% группы эноксапарина и у одного пациента (3,3%) в группе хирургического вмешательства. Аналогичная скорость прогрессирования СВТ, но более высокая частота венозной тромбоэмболии и осложнений наблюдалась при хирургической терапии по сравнению с антикоагулянтной терапией при СВТ. ²³

Использование простого лигирования или отсоединения SFJ или подкожно-подколенного сочленения для тромба вблизи SFJ / подкожно-подколенного сочленения, противопоказания к применению антикоагулянтов или прогрессирования в качестве неотложной меры, несмотря на антикоагулянтную терапию, больше не актуально для пациентов, нуждающихся в хирургическом вмешательстве. вмешательство. В большинстве случаев перевязка и сопутствующее иссечение пораженной вены с тромбированными ветвями вены, если это возможно, могут быть безопасно выполнены. Полная операция может удалить существующее варикозное расширение вен, обеспечить косметическое облегчение, облегчить боль, предотвратить рецидивы и сократить время восстановления, связанное с периодами антикоагуляции, с минимальной болезненностью. ²³

Заключение

В последних рекомендациях Американского колледжа грудных врачей говорится: «Пациентам со спонтанным тромбозом поверхностных вен мы предлагаем профилактические или промежуточные дозы низкомолекулярного гепарина (степень 2B) или промежуточные дозы UFH (степень 2B. ) не менее 4 недель ». ³² Решение использовать антикоагулянтную терапию для пациентов с СВТ не вызывает сомнений у пациентов с известными тромбофилическими расстройствами, продолжающимися симптомами, прогрессированием и рецидивирующими эпизодами.Пациенты без клинических факторов риска, таких как иммобилизация, ожирение, злокачественные новообразования или гормональная терапия, или иммобилизация и связанная с ними СВТ, безусловно, имеют более низкий риск развития осложнений венозной тромбоэмболии, и поэтому менее агрессивная позиция может быть оправдана. Если задействована осевая большая подкожная вена или система малых подкожных вен, но тромб находится не в непосредственной близости от SFJ или подкожно-подколенного сочленения, рекомендуются стандартные меры, включая тепло, противовоспалительные препараты и передвижение.Для СВТ на уровне SFJ или близко к нему общей рекомендацией (без веских доказательств) является низкомолекулярный гепарин. Повторное дуплексное ультразвуковое сканирование может быть рекомендовано почти при любых обстоятельствах, если симптомы сохраняются или ухудшаются. Роль хирургического иссечения или исключения вены становится важной при рефрактерных или рецидивирующих случаях СВТ. Однако хирургическое вмешательство не устраняет сопутствующий ТГВ, феномен, который все больше ценится в недавней литературе. В этом обзоре литературы подчеркивается большое разнообразие клинических проявлений, факторов риска, ассоциированного ТГВ или тромбоэмболии легочной артерии, а также степени локального поражения поверхностных осевых вен.Становится очевидным, что необходим более индивидуальный, индивидуальный подход к пациенту с СВТ.

Будущие направления

Поскольку сообщаемая частота острого ТГВ у пациентов с СВТ может достигать 40%, необходимо многоцентровое проспективное рандомизированное исследование для уточнения роли антикоагулянтной терапии, а также оптимальной дозировки и продолжительности лечения. лечение. У пациентов с рецидивирующей СВТ, таких как группа пациентов с тромбофилическими расстройствами, необходимо уточнить использование новых пероральных антикоагулянтов.Несмотря на то, что есть некоторые исследования, сравнивающие неоперационное лечение и хирургическое вмешательство, нам необходимо большое многоцентровое исследование, чтобы посмотреть на частоту рецидивов, заболеваемость и анализ затрат и выгод, чтобы выяснить точную роль хирургического вмешательства. Если хирургическое лечение приносит пользу, какие группы следует рассматривать? Эти нерешенные вопросы являются первоочередными задачами будущих исследований, чтобы обеспечить более безопасное и экономичное ведение пациентов с СВТ.

Сноски

Раскрытие информации

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

Ссылки

методов лечения и прогрессирования заболевания

Vasc Health Risk Manag. 2011; 7: 569–575.

Центр сердца и сосудов и отделение сосудистой хирургии, отделение хирургии, Медицинский колледж государственного университета Огайо, Колумбус, штат Огайо, США

Это статья в открытом доступе, разрешающая неограниченное некоммерческое использование при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Abstract

Лечение тромбоза поверхностных вен (СВТ) недавно изменилось, поскольку все больше данных свидетельствует о более высокой, чем первоначально предполагалось, частоте рецидивов, а также о сопутствующем тромбозе глубоких вен.Под вопрос ставятся традиционные методы лечения, направленные на контроль симптомов и нарушение сафенофеморального соединения. Сообщается, что частота тромбоза глубоких вен составляет 6–40%, при этом симптоматическая тромбоэмболия легочной артерии встречается у 2–13% пациентов. Согласно данным сканирования легких, бессимптомная тромбоэмболия легочной артерии встречается примерно у одной трети пациентов с СВТ. Роль антикоагулянтов, в том числе новых препаратов, выясняется, а хирургическое разрушение сафенофеморального соединения, хотя и является вариантом для конкретных случаев, реже используется в качестве лечения первой линии.Для индивидуализации плана лечения необходимо учитывать индивидуальные факторы риска, включая предшествующие эпизоды СВТ, наличие варикозного расширения вен и провоцирующие факторы, включая злокачественные новообразования и гиперкоагуляцию. Учитывая потенциальную заболеваемость нелеченой СВТ, быстрое распознавание и понимание патофизиологии и последствий имеют первостепенное значение для клиницистов, лечащих пациентов с этим заболеванием. Для каждого пациента необходимо разработать индивидуальный план лечения, поскольку естественное течение заболевания зависит от фактора риска, наличия или отсутствия ТГВ и степени поражения.

Ключевые слова: тромбоз поверхностных вен, прогрессирование, лечение

Введение

Тромбоз поверхностных вен (СВТ) привлекает повышенное внимание, поскольку все больше врачей осознают потенциальную заболеваемость нелеченым заболеванием. Под вопрос ставятся традиционные методы лечения, направленные на контроль симптомов и нарушение сафенофеморального соединения (SFJ). Сообщалось, что частота тромбоза глубоких вен (ТГВ) составляет 6–40%, при этом симптоматическая тромбоэмболия легочной артерии встречается у 2–13% пациентов, а бессимптомная тромбоэмболия легочной артерии возникает у одной трети пациентов с СВТ на основании данных сканирование легких. ¹ Учитывая потенциальную заболеваемость нелеченой СВТ, быстрое распознавание и понимание патофизиологии и последствий имеют первостепенное значение для клиницистов, лечащих пациентов с этим заболеванием. Кроме того, необходим обзор текущих стратегий, включающих новые и развивающиеся подходы к лечению.

Эпидемиология и патофизиология

Сообщается, что СВТ ежегодно встречается примерно у 125 000 человек в США. ² Однако обычно считается, что это недооценивает истинную заболеваемость, потому что многие случаи остаются нераспознанными и незарегистрированными.Некоторые исследования демонстрируют более высокую распространенность среди женщин в целом, а также рост заболеваемости с возрастом как у мужчин, так и у женщин. ^{3 , 4} Варикозное расширение вен, наиболее частый предрасполагающий фактор, присутствует почти у 62% пациентов с СВТ. ^{5 , 6} Однако существует широкий спектр предрасполагающих состояний, которые были обозначены, включая длительную иммобилизацию, травмы, ожирение, состояния гиперкоагуляции, использование оральных контрацептивов или гормональной терапии, предшествующий анамнез СВТ или ТГВ, использование внутривенного катетера, злокачественные новообразования и аутоиммунные заболевания. ^{3 , 5 , 6} В частности, пациенты с заболеваниями Бехчета и Бюргера были отмечены в недавних обзорах как особенно восприимчивые к СВТ. ⁷

СВТ характеризуется сочетанием тромбоза и воспаления в поверхностной вене и затрагивает большую подкожную вену в 60–80% случаев. Следующими по частоте являются случаи, связанные с малой подкожной веной, которая встречается в 10–20% случаев, за ними следуют вены верхних конечностей.Тромбоз обычно возникает как следствие «флебита» или воспаления (не инфекции) вены. Однако также наблюдается вторичный «флебит». Патофизиологию СВТ можно классифицировать с точки зрения внешней травмы, внутренней прямой эндотелиальной травмы, воспаления стенки вены и первичных гематологических изменений. Наружная травма может возникнуть в результате прямого внешнего воздействия или сдавливания, либо в результате тупой травмы, либо в результате наложенных извне повязок. Поверхностная вена, подверженная воздействию внешней силы, может вызвать повреждение эндотелия, что приведет к отеку и активации лейкоцитов, что предрасполагает к тромбозу. ⁸ Видное варикозное расширение вен с большей вероятностью будет иметь пониженную скорость потока и венозный застой, а также местное внешнее повреждение, что способствует более высокой частоте СВТ.

Внутренняя травма включает прямое повреждение эндотелия, ведущее к активации той же воспалительной реакции, которая наблюдается при внешней травме, с аналогичными результатами. Провоцирующее событие часто связано с обычными внутривенными процедурами, включая флеботомию и внутривенные инфузии. Продолжительность установки катетера зависит от частоты СВТ.Кроме того, настой гипертонических растворов может напрямую повредить эндотелий. Обычно это диазепам и пентобарбитон, которые могут вызывать химическое воспаление. Инфузии в областях с более медленным венозным возвратом, например, в более дистальные вены, также с большей вероятностью приведут к СВТ. Чаще всего у пациента наблюдается усиление боли и болезненности непосредственно в месте катетера и эритема. Внутривенный катетер также может служить очагом гнойного тромбоза поверхностных вен.Таким образом, тромб, образующийся вокруг кончика катетера, вторично инфицирован и может привести к сепсису.

Гнойный тромбоз поверхностных вен характеризуется гноем в месте инъекции, болезненностью, покраснением конечностей и, возможно, системными признаками, включая лихорадку, лейкоцитоз и нарушение гемодинамики. Обычно культивируемые организмы включают Staphylococcus aureus, , Pseudomonas, Klebsiella, Enterococcus, Fusibacterium и Candida. ⁷ Лечение требует незамедлительного удаления катетера, вызывающего нарушение, с дренированием любого сопутствующего абсцесса и назначением соответствующих внутривенных антибиотиков.Обычно для лечения инфекции иссечение вены не требуется.

Воспаление стенки вены может быть первичным процессом, например, при болезни Бюргера, или вторичным по отношению к соседним воспалительным изменениям. Болезнь Бюргера обычно поражает мелкие артерии и вены конечностей, и результаты биопсии острой СВТ с вовлечением всех трех слоев стенки сосуда могут подтвердить диагноз. Прилегающее воспаление с результирующей СВТ может быть связано с травмой, инфекцией, ранее обсуждавшимся септическим тромбозом или соседним злокачественным заболеванием.Поскольку некоторые опухоли растут по линии дренирующих вен, это может привести к СВТ, и, фактически, злокачественные новообразования регистрируются у 13–18% пациентов с СВТ. ^{8 , 9} Более того, хотя общая частота СВТ в неварикозных венах намного ниже, наличие СВТ в неварикозных венах может быть связано с риском злокачественного новообразования и, как таковое, заслуживает дополнительной оценки по клиническим показаниям. . ¹⁰ Болезнь Мондора представляет собой специфическое заболевание, которое описывает СВТ торакоэпигастральной вены груди и грудной стенки, чаще всего связанное с раком груди или состоянием гиперкоагуляции.В этих случаях рекомендуются нестероидные противовоспалительные препараты и теплые компрессы, хотя необходимо также оценить основной процесс. У мужчин болезнь Мондора использовалась для описания СВТ дорсальной вены полового члена. Если симптомы не улучшаются с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов, иногда показана резекция дорсальной вены полового члена.

Мигрирующий СВТ характеризуется повторными тромбозами поверхностных вен на разных участках. По описанию Труссо, когда он связан с раком, мигрирующий тромбофлебит может возникнуть за годы до того, как будет поставлен диагноз рака.Хотя это также можно увидеть при некоторых васкулитах, диагноз мигрирующей СВТ заслуживает дальнейшего исследования на предмет скрытого злокачественного новообразования. ⁸

Гиперкоагуляция может быть связана с СВТ у 35% пациентов. ¹¹ Нарушения гиперкоагуляции, связанные с СВТ, включают лейденскую мутацию фактора V (наиболее частую), мутацию гена 20210 A, аномальный плазминоген, нарушения тканевого активатора плазминогена, волчаночный антикоагулянт и синдром антикардиолипиновых антител.Кроме того, первичные заболевания крови, включая полицитемию, тромбоцитемию и серповидно-клеточную анемию, также являются серьезными факторами риска развития СВТ.

Ранее мы сообщали, что пациенты с гиперкоагуляцией значительно более склонны к более позднему развитию острого ТГВ ( P < 0,02), но рецидив СВТ не был более вероятным. Пациенты с СВТ должны подвергаться гиперкоагуляции с использованием тех же критериев, что и при остром ТГВ.Кроме того, при необходимости проводится скрининг на наличие основных заболеваний, таких как злокачественные новообразования или васкулит, с помощью маммографии, колоноскопии и соответствующих радиологических исследований.

Распространенность ассоциированного острого ТГВ у пациентов с СВТ оценивается в 6,8–40%. ^{12 — 14} Причина диапазона ассоциированного острого ТГВ заключается в широком диапазоне различий в дизайне исследования, характеристиках пациентов, симптоматическом статусе, типе СВТ, стационарных или амбулаторных условиях, показаниях, а также наличии или отсутствии каких-либо симптомов. неинвазивное тестирование.Недавнее исследование 788 пациентов с СВТ связывает несколько факторов как предикторов одновременного ТГВ. Это включает, как и ожидалось, активный рак, а также стационарный статус, возраст старше 75 лет и СВТ неварикозных вен. ¹⁵ В нашем предыдущем опыте с амбулаторными пациентами с диагнозом СВТ частота острого ТГВ составляла 13%. ¹⁶ Однако частота варьировала от 6,3% у пациентов с варикозным расширением вен, 33% у пациентов без варикозного расширения вен и 40% у пациентов с ТГВ в анамнезе.Частота сопутствующей тромбоэмболии легочной артерии также варьирует: от 0,5% до 4% у пациентов с симптомами и возрастает до 33% при выполнении сканирования легких. ^{17 , 18}

Диагноз

Пациенты обычно обращаются с болезненными эритематозными участками над поверхностной веной. Он может быть теплым на ощупь, с пальпируемым образованием и окружающим отеком. Вена может заметно расширяться проксимальнее места тромбоза. Пациенты могут проявлять признаки хронического заболевания вен с видимым варикозным расширением вен, пигментацией кожи или пальпируемыми тяжами.

Боль может развиваться и быстро прогрессировать в течение нескольких часов и может быть очень сильной. Может поражаться вся большая подкожная вена по всей длине или могут быть задействованы отдельные сегменты. Изолированные сегменты можно увидеть, когда они связаны с постоянными катетерами. Прямая травма области часто выявляется в анамнезе пациента и может принимать форму фактической внешней травмы области или просто инструментария с размещением катетера и / или введением лекарства.

У пациентов с подозрением на СВТ целесообразно выполнять дуплексное ультразвуковое исследование.Пациентам с катетер-ассоциированной периферической СВТ верхних конечностей или незначительной СВТ, связанной с прямой травмой, может не потребоваться дуплексное ультразвуковое сканирование. Степень поверхностного тромбоза должна быть задокументирована, а оценка сопутствующего ТГВ должна быть завершена. Некоторым пациентам требуется оценка гиперкоагуляции или злокачественности, особенно когда СВТ не связана с инструментами или варикозным расширением вен. Клинический анамнез, факторы риска и семейный анамнез определяют степень этой оценки, которая может включать простой скрининг на наследственные тромбофилии или более обширные злокачественные новообразования или скрининг васкулита.

Алгоритм лечения

Подавляющее большинство пациентов с СВТ лечат симптоматически с помощью местного тепла, противовоспалительных средств и компрессии. Лечение СВТ направлено на уменьшение боли, уменьшение воспаления и предотвращение осложнений и рецидивов. В случаях, вторичных по отношению к внутривенному катетеру или устройству, необходимо удалить инородное тело. Однако лечение зависит от локализации, наличия сопутствующего острого ТГВ, первого эпизода по сравнению с рецидивом, наличия или отсутствия варикозного расширения вен и нарушений гиперкоагуляции в анамнезе ().Как уже упоминалось, заболеваемость острым ТГВ достигает 40%. Следовательно, за исключением пациентов с СВТ, связанной с локальным варикозным расширением вен или внутривенным катетером или устройством, дуплексное ультразвуковое сканирование конечности полезно для большинства пациентов на ранних этапах лечения. Результаты дуплексного УЗИ при остром ТГВ включают несжимаемость вены, частичный или отсутствующий цветовой поток в просвете, визуализацию просвета тромба, отсутствие фазовых изменений при дыхании и отсутствие увеличения венозного кровотока при компрессии голени и, как правило, дилатации вены.Кроме того, особое внимание следует уделять статусу SFJ как с точки зрения его относительного расстояния от тромбированного сегмента, так и с точки зрения несостоятельности соединения. Пациенты с СВТ в непосредственной близости от SFJ или подкожно-подколенного сочленения обычно получают антикоагулянты, даже если доказательства прогрессирования в глубокую венозную систему слабые. Пациентам с СВТ и варикозным расширением вен и рефлюксом, продемонстрированным дуплексным ультразвуковым сканированием, можно сначала лечить без операции, хотя большому числу пациентов потребуется хирургическое вмешательство.Действительно, некоторые авторы настоятельно рекомендуют в первую очередь рассматривать хирургическое вмешательство в случаях СВТ с вовлечением осевых вен с задокументированным рефлюксом СПС. Чтобы свести к минимуму заболеваемость и потерю работы, может быть более оперативным удаление пораженной подкожной вены вместе с варикозным расширением вен. У пациентов без варикозного расширения вен высока вероятность основного тромбофилического расстройства, и перед применением антикоагулянтов необходимо провести обследование.

План ведения при тромбозе поверхностных вен нижних конечностей.

Сокращения: ТГВ, тромбоз глубоких вен; SFJ, сафенофеморальное соединение; SPJ, подкожно-подколенный переход.

Новые и развивающиеся подходы к лечению

Традиционный подход для подавляющего большинства пациентов сосредоточен на облегчении симптомов с помощью теплых компрессов, нестероидных противовоспалительных препаратов и компрессионного белья, когда это необходимо. Также рекомендуется частое передвижение, а не постельный режим. В недавних отчетах материализовались изменения в стратегии ведения некоторых пациентов с конкретными проблемами, связанными с СВТ.Персонализированный, индивидуальный план лечения кажется лучшим подходом к этой группе пациентов, потому что различия в представлении, факторах риска и степени вовлеченности значительны.

СВТ большой подкожной вены

Мы сообщили, что почти у 82% амбулаторных пациентов с СВТ было обнаружено поражение поверхностных осевых вен. ¹⁶ СВТ в поверхностных осевых венах (большая подкожная вена или малая подкожная вена) обычно считается оправданным агрессивным лечением низкомолекулярным гепарином для предотвращения распространения в глубокую венозную систему, особенно если СВТ находится близко к соединению с общие бедренные или подколенные вены.Chengelis et al. Сообщили о 24% -ной частоте прогрессирования ТГВ у 263 пациентов с проксимальным поражением большой подкожной вены или поражением SFJ (14%), которые не получали антикоагулянты. ¹⁹ Большая часть (85,7%) ТГВ в этой подгруппе развивалась путем распространения через SFJ, а оставшаяся часть — через перфорирующие вены бедра. В группе с поражением дистальной подкожной вены или варикозного расширения только 4% случаев ТГВ побудило авторов рекомендовать антикоагулянты всем пациентам с проксимальным отделом большой подкожной вены или тромбом SFJ.Исследовательская группа POST оценила 844 пациентов с СВТ, 25% из которых имели сопутствующий ТГВ. Из 600 пациентов, у которых изначально не было ТГВ или тромбоэмболии легочной артерии, у 10,2% развились тромбоэмболические осложнения в течение трехмесячного периода наблюдения. ²⁰

В другой серии из 20 отобранных пациентов с СВТ большой подкожной вены в пределах 1 см от СПС частота сопутствующего острого ТГВ составила 40%. ¹³ Lohr et al. Сообщили о 43 пациентах, у которых была СВТ большой подкожной вены в пределах 3 см от SFJ при дуплексном ультразвуковом сканировании. ²¹ Prandoni et al. Рандомизировали пациентов с тромбом, распространяющимся в пределах 3 см от SFJ, для терапевтических (n = 83) или профилактических (n = 81) доз подкожного надропарина в течение 30 дней, с продлением, определяемым как прогрессирование SVT на не менее 2 см и ближе 3 см от SFJ. ²² После лечения, два события ТГВ произошли в профилактической группе и три в терапевтической группе, и только одна симптоматическая тромбоэмболия легочной артерии произошла в терапевтической группе. Всего 8.У 6% пациентов в группе профилактики и у 7,2% пациентов в группе лечения в течение трехмесячного периода наблюдения развилось либо прогрессирование СВТ, либо венозные тромбоэмболические осложнения.

Метаанализ в значительной степени ретроспективных исследований Sullivan et al. Предполагает, что антикоагулянтная терапия для лечения поражения большой подкожной вены выше колена представляется разумным вариантом. ²³ Недавнее рандомизированное двойное слепое исследование с участием более 3000 пациентов продемонстрировало снижение как легочной эмболии, так и ТГВ с 1.От 3% до 0,2% ( P <0,001) для пациентов с СВТ, получавших фондапаринукс по сравнению с плацебо один раз в день в течение 45 дней. Осложнения кровотечения были одинаковыми в обеих группах. ²⁴ Действительно, Kitchens подчеркивает, что лечение СВТ эквивалентно лечению венозной тромбоэмболии с рекомендациями полной антикоагуляции и дальнейшей оценки и визуализации только в том случае, если лечение будет изменено, с теми же соображениями при оценке СВТ, которые обычно используются при ТГВ. ²⁵ Предварительные результаты предполагают более низкую частоту рецидивов, но вопрос о том, улучшает ли антикоагуляция проходимость большой подкожной вены, позволяя использовать ее в дальнейшем в качестве канала, остается нерешенным.

Рецидив СВТ

Рецидив СВТ отмечается у 15–20% пациентов. ²⁶ Hafner et al. ²⁷ в серии из 324 пациентов сообщили об аналогичных эпизодах в анамнезе у 15% пациентов. Ascer et al., ^{, 28,} описали предшествующий анамнез СВТ у 20% в своей серии из 20 пациентов. Австрийское исследование рецидивирующей венозной тромбоэмболии сообщило о 30-месячном наблюдении за 615 пациентами с венозной тромбоэмболией, получавшими в течение трех месяцев антикоагулянты, чтобы изучить частоту и различные факторы, которые привели к СВТ. ²⁹ Общая частота рецидивов в этой группе составила 7,5%. Пациенты, у которых развился СВТ, были старше, наблюдались дольше, имели более высокий индекс массы тела и более высокий уровень фактора VIII (но не фактора V Лейдена). Частота рецидивов, очевидно, зависит от факторов риска в исследуемой когорте. В нашем предыдущем отчете частота рецидивов составила 6% у 60 амбулаторных пациентов с СВТ, и эти эпизоды произошли в среднем через 57,8 дней (стандартное отклонение 50,09, медиана 39 дней). ¹⁵ Рецидив СВТ был гораздо более вероятен у пациентов с тромбозом притоков по сравнению с пациентами без тромбоза притоков ( P <0.0008).

Рандомизированные исследования низкомолекулярного гепарина

Существует несколько причин для рассмотрения антикоагулянтов в качестве варианта лечения пациентов с острой СВТ. Наиболее частым показанием является наличие или повышенный риск ассоциированного острого ТГВ / тромбоэмболии легочной артерии из-за расположения СВТ. В таких случаях часто рекомендуется профилактика в течение примерно четырех недель. ¹ В многоцентровом исследовании 117 пациентов, рандомизированных между фиксированной дозой низкомолекулярного гепарина, контролируемым дозированием низкомолекулярного гепарина и пероральным напроксеном в течение шести дней, местное тепло и покраснение были меньше в обеих группах низкомолекулярного гепарина по сравнению с напроксеном.Кроме того, обе группы низкомолекулярного гепарина имели менее стойкие признаки и симптомы через восемь недель. ³⁰ В другом крупном рандомизированном исследовании 427 пациентов с острой СВТ ног были рандомизированы для получения фиксированной дозы эноксапарина 40 мг, эноксапарина 1,5 мг / кг массы тела, перорального нестероидного противовоспалительного препарата, т. Е. Теноксикама 20 мг, или плацебо один раз в день в течение 8–12 дней. ³¹ По сравнению с плацебо, группы активного лечения показали гораздо меньшую частоту острого ТГВ и СВТ к 12 дню (плацебо 30.6% по сравнению с 8,3% для эноксапарина с фиксированной дозой, 6,9% для эноксапарина в пересчете на массу и 14,9% для теноксикама). Через три месяца группы активного лечения все еще сохраняли преимущество по сравнению с плацебо для комбинированных ТГВ и СВТ. В целом есть данные, указывающие на то, что как низкомолекулярный гепарин, так и нестероидные противовоспалительные препараты снижают прогрессирование СВТ или рецидива.

Текущая роль хирургии

Один из самых ранних и крупных случаев хирургического лечения СВТ был связан с 163 пациентами в клинике Мэйо, с частотой рецидивов только 4.3% и средний период наблюдения пять лет. Интересно, что две трети этих пациентов получали послеоперационные антикоагулянты. ³³ Безопасность хирургического вмешательства также была установлена ​​Husni и Williams, которые сообщили о 135 пациентах с СВТ, пролеченных хирургическим путем, без послеоперационной тромбоэмболии легочной артерии. ²⁶ Sullivan et al. Провели обзор нескольких серий пациентов с СВТ большой подкожной вены выше колена и сравнили результаты лечения с помощью антикоагуляции, лигирования SFJ, а также лигирования и удаления большой подкожной вены. ²³ Они пришли к выводу, что перевязка и удаление большой подкожной вены превосходит только перевязку или антикоагулянты с точки зрения быстрого облегчения симптомов. Было отмечено, что антикоагулянтная терапия несколько эффективнее для минимизации осложнений и предотвращения последующего ТГВ и тромбоэмболии легочной артерии.

Рандомизированное исследование с 70 пациентами в каждой из шести групп показало, что полное удаление вены или лечение нефракционированным гепарином, низкомолекулярным гепарином или варфарином превосходит только компрессию или в дополнение к перевязке подкожной вены промыванием для конечной точки. продления SVT на три месяца. ³⁴ В другом испытании сравнивали эноксапарин в дозе 1 мг / кг два раза в день в течение одной недели, а затем ежедневно в течение трех недель с подкожно-бедренной перевязкой, выполняемой под местной анестезией, с последующим наблюдением в течение шести месяцев. ³⁵ Тромбоэмболия легочной артерии произошла у двух пациентов (6,7%) в группе хирургического вмешательства по сравнению с отсутствием венозной тромбоэмболии в группе эноксапарина. СВТ произошла у 10% группы эноксапарина и у одного пациента (3,3%) в группе хирургического вмешательства. Аналогичная скорость прогрессирования СВТ, но более высокая частота венозной тромбоэмболии и осложнений наблюдалась при хирургической терапии по сравнению с антикоагулянтной терапией при СВТ. ²³

Использование простого лигирования или отсоединения SFJ или подкожно-подколенного сочленения для тромба вблизи SFJ / подкожно-подколенного сочленения, противопоказания к применению антикоагулянтов или прогрессирования в качестве неотложной меры, несмотря на антикоагулянтную терапию, больше не актуально для пациентов, нуждающихся в хирургическом вмешательстве. вмешательство. В большинстве случаев перевязка и сопутствующее иссечение пораженной вены с тромбированными ветвями вены, если это возможно, могут быть безопасно выполнены. Полная операция может удалить существующее варикозное расширение вен, обеспечить косметическое облегчение, облегчить боль, предотвратить рецидивы и сократить время восстановления, связанное с периодами антикоагуляции, с минимальной болезненностью. ²³

Заключение

В последних рекомендациях Американского колледжа грудных врачей говорится: «Пациентам со спонтанным тромбозом поверхностных вен мы предлагаем профилактические или промежуточные дозы низкомолекулярного гепарина (степень 2B) или промежуточные дозы UFH (степень 2B. ) не менее 4 недель ». ³² Решение использовать антикоагулянтную терапию для пациентов с СВТ не вызывает сомнений у пациентов с известными тромбофилическими расстройствами, продолжающимися симптомами, прогрессированием и рецидивирующими эпизодами.Пациенты без клинических факторов риска, таких как иммобилизация, ожирение, злокачественные новообразования или гормональная терапия, или иммобилизация и связанная с ними СВТ, безусловно, имеют более низкий риск развития осложнений венозной тромбоэмболии, и поэтому менее агрессивная позиция может быть оправдана. Если задействована осевая большая подкожная вена или система малых подкожных вен, но тромб находится не в непосредственной близости от SFJ или подкожно-подколенного сочленения, рекомендуются стандартные меры, включая тепло, противовоспалительные препараты и передвижение.Для СВТ на уровне SFJ или близко к нему общей рекомендацией (без веских доказательств) является низкомолекулярный гепарин. Повторное дуплексное ультразвуковое сканирование может быть рекомендовано почти при любых обстоятельствах, если симптомы сохраняются или ухудшаются. Роль хирургического иссечения или исключения вены становится важной при рефрактерных или рецидивирующих случаях СВТ. Однако хирургическое вмешательство не устраняет сопутствующий ТГВ, феномен, который все больше ценится в недавней литературе. В этом обзоре литературы подчеркивается большое разнообразие клинических проявлений, факторов риска, ассоциированного ТГВ или тромбоэмболии легочной артерии, а также степени локального поражения поверхностных осевых вен.Становится очевидным, что необходим более индивидуальный, индивидуальный подход к пациенту с СВТ.

Будущие направления

Поскольку сообщаемая частота острого ТГВ у пациентов с СВТ может достигать 40%, необходимо многоцентровое проспективное рандомизированное исследование для уточнения роли антикоагулянтной терапии, а также оптимальной дозировки и продолжительности лечения. лечение. У пациентов с рецидивирующей СВТ, таких как группа пациентов с тромбофилическими расстройствами, необходимо уточнить использование новых пероральных антикоагулянтов.Несмотря на то, что есть некоторые исследования, сравнивающие неоперационное лечение и хирургическое вмешательство, нам необходимо большое многоцентровое исследование, чтобы посмотреть на частоту рецидивов, заболеваемость и анализ затрат и выгод, чтобы выяснить точную роль хирургического вмешательства. Если хирургическое лечение приносит пользу, какие группы следует рассматривать? Эти нерешенные вопросы являются первоочередными задачами будущих исследований, чтобы обеспечить более безопасное и экономичное ведение пациентов с СВТ.

Сноски

Раскрытие информации

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

Ссылки

Тромбофлебит большой подкожной вены — рекомендации по лечению

Цели: Целью этого исследования было оценить частоту тромбоза большой подкожной вены (БПВ) у пациентов с симптомами и его возможную связь с осложнениями, обычно приписываемыми тромбозу глубоких вен (ТГВ).

Методы: Чтобы количественно определить частоту тромбоза БПВ и оценить его возможную заболеваемость, мы проанализировали все исследования вен, как стационарные, так и амбулаторные, в травматологическом центре уровня I за один год. Были изучены диаграммы всех пациентов, у которых был тромб в GSV, отдельно или в сочетании с DVT.

Полученные результаты: Всего за исследуемый год было выполнено 2646 сканирований вен нижних конечностей.В этой группе было 388 (14,5%) положительных исследований ТГВ. В этой группе было 36 (9,3%) пациентов с ТГВ нижней конечности и тромбом в БПВ. В общей группе было 30 пациентов (1,1%) с поверхностным тромбофлебитом только БПВ. У этих пациентов у 22 (73%) наблюдалось либо головное прогрессирование тромба, либо симптомы одышки, либо подвижный кончик тромба, либо распространение тромба в общую бедренную вену. Пятерым пациентам (16,6%) после неудачной медикаментозной терапии (гепарин, постельный режим и антибиотики) было проведено хирургическое лечение.

Выводы: Тромбофлебит БПВ, хотя и не очень распространен, требует тщательного наблюдения с повторным дуплексным сканированием, чтобы определить, распространяется ли тромб. Это исследование показывает, что тромбофлебит БПВ может вызывать многие из осложнений, связанных с тромбами глубоких вен, и поэтому требует тщательного обследования, наблюдения и, при необходимости, лечения.