Стенки гайморовой пазухи анатомия: Анатомия околоносовых пазух

Анатомия околоносовых пазух

Околоносовые пазухи, sinus paranasalis, располагаются в костях лицевого и мозгового черепа и сообщаются с полостью носа. Они образу­ются в результате врастания слизистой оболочки среднего носового хода в губчатую костную ткань. На рис. 2.1.4 представлена схема развития околоносовых пазух в возрастном аспекте.

Филогенетически околоносовые пазухи являются производными решетчатого лабиринта (Сперанский В.С.,1988), строение которого наиболее сложно у животных с хорошо развитым обонянием (макросматики).

В клинической практике принято подразделять околоносовые синусы на нижние, к которым относятся верхнечелюстные пазухи, и на верхние (лобные, решетчатый лабиринт и клиновидная пазуха). Среди последних, в свою очередь, выделяются передние (лобные пазухи и передние клетки решетчатого лабиринта) и задние (задние клетки решетчатого лабиринта и клиновидная пазуха).

Топографоанатомическое расположение пазух представлено на рис. 2.1.5 и 2.1.6.

Лобная пазуха, sinus frontalis, является парной полостью, расположенной в лобной кости. Лобная пазуха развивается из перечней решетчатой клетки, внедрившейся в лобную кость. Степень развития лобных пазух подвержена большим индивидуальным колебаниям. Ино­гда лобные пазухи могут совсем отсутствовать. Развитая лобная пазуха расположена в нижней части чешуи лобной кости и продолжается в ее горизонтальную пластинку.

Различают переднюю (или лобную) стенку, заднюю (или мозговую), нижнюю (или орбитально-носовую) и внутреннюю (или межпазушную перегородку). Передняя стенка лобной пазухи наиболее толстая, особенно в области надбровных дуг. Она ограничена снизу краем орбиты, верхняя гра­ница ее непостоянна. Нижняя стенка, или дно пазухи, делится на носовую и орбитальную части. Задняя стенка (мозговая) — очень тонкая, компактная, не содержа­щая губчатого вещества пластинка.

Она является местом наиболее часто­го перехода воспалительного процесса из лобной пазухи в полость черепа. Внутренняя стенка (межпазушная перегородка) может быть очень тон­кой и иметь дегисценции, но описаны случаи, когда межпазушная перего­родка достигает значительной толщины. Лобная пазуха сообщается с полостью носа лобно-носовым каналом, представляющим собой извилистую узкую щель длиной 12 — 16 мм и шири­ной от 1 до 8 мм. Заканчивается канал в переднем отделе полулунной щели среднего носового хода.

Верхнечелюстная пазухà, sinus maxillaris, располагается в теле верхней челюсти и является самой большой воздухоносной полостью черепа. Форму верхнечелюстной пазухи обычно сравни­вают с трехгранной либо с четырехгранной пирамидой. Средний объем па­зухи колеблется от 15 до 40 см

3. Полное отсутствие пазухи чрезвычай­но редкое явление. Верхняя стенка верхнечелюстной пазухи частично является нижней стенкой глазницы. Это самая тонкая из стенок пазухи. Передняя стенка верхнечелюстной пазухи простирается от нижнеор­битального края глазницы до альвеолярного отростка верхней челюсти. Медиальная стенка пазухи (носовая) является одновременно наруж­ной стенкой полости носа. В передней части ее проходит носослезный канал. Кзади от выступа носослезного канала в самом высоком месте пазухи расположено выходное отверстие верхнечелюстной пазухи, ostium maxillare. Величина отверстия колеблется от 2 до 9 мм в длину и от 2 до 6 мм в ширину. При наличии добавочного отверстия, последнее расположено кзади и книзу от основного. Задняя стенка верхнечелюстной пазухи соответствует верхнечелюст­ному бугру и своей задней поверхностью обращена в крылонебную ямку. Нижняя стенка, или дно верхнечелюстной пазухи, подвержено значи­тельным вариациям. Практическое значение имеет положение дна верхне­челюстной пазухи по отношению к полости носа. До 14 лет уровень дна пазухи совпадает с уровнем полости носа только в 15% случаев, а в 85% дно пазухи расположено выше дна полости носа. У взрослых, напротив, только в 26% дно пазухи расположено выше дна полости носа, на одном уровне с ней — в 27% и ниже — в 47% (Д.Е.Танфильев, 1964).

Решетчатый лабиринт, labyrinthus ethmoidalis, в отличие от других околоносовых пазух представляет собой сложно устро­енную многокамерную полость, полностью соответствующую размерам самой решетчатой кости, os ethmoidale. Последняя расположена в сагиттальном направлении между лобной и клиновидной пазухами и состоит из ре­шетчатых ячеек и раковин. В решетчатой кости различают среднюю, верти­кально расположенную перпендикулярную пластинку, и две боковые части, в которых и заключены клетки решетчатого лабиринта, соединенные ввер­ху решетчатой, или ситовидной, пластинкой. Близко от решетчатых пазух проходит зрительный нерв.

Клиновидная пазуха, sinus sphenoidalis, как и лобная, представляет собой парную полость, образованную в результате резорбции ткани в теле клиновидной кости. Величина пазухи вариабельна. У некоторых лиц она бывает в виде небольшой полости или даже от­сутствует, у других же занимает все тело клиновидной кости. Дно пазу­хи образует свод носоглотки. Передняя стенка наиболее тонкая, имеет отверстие, ostium sphenoidalis, которое соединяет пазуху с верхним носовым ходом. В боковой стенке проходит canalis caroticus, и здесь же пазуха граничит с кавернозным синусом, рядом с которым проходят III, IV и VI черепные нервы. Верхняя стенка пазухи варьирует по толщине от папиросной бумаги до 7 -15 мм. Она обращена в полость черепа и имеет связь с тремя черепными ямками. Верхняя стенка представляет со­бой клиновидную площадку, planum sphenoidale, ограниченную решетча­той пластинкой спереди и клиновидным выступом сзади. Клиновидная пло­щадка иногда бывает приподнята вследствие расширения (пневмосинус) клиновидной пазухи.

В верхне-боковом отделе стенки находятся корни малых крыльев кли­новидной пазухи с отверстием зрительных нервов. Здесь же проходит tractus nervi olfactoris, а сзади находится турецкое седло с гипофизом, которое располагается между двумя стволами внутренней сонной артерии, образующими здесь свой изгиб.

К верхней стенке прилежит часть лобной доли мозга с обонятельной извилиной.

Слизистая оболочка полости носа и околоносовых пазух. Полость носа и околоносовых пазух, за исключением преддверия но­са, выстлана слизистой оболочкой, покрытой в regio respiratoria многорядным призматическим мерцательным эпителием, а в гegio olfactoria — многорядным обонятельным эпителием.

Основными морфофункциональными единицами эпителия респираторной области являются реснитчатые, вставочные и бокаловидные клетки (рис. 2.1.7). Реснитчатые клетки имеют на своей поверхности 50-200 ресничек длиной 5-8 мкм и диаметром 0,15-0,3 мкм (Г.Рихельман, А.С.Лопатин, 1994). Каждая ресничка имеет собственное двигательное устройство — аксонему, представляющее собой сложный комплекс, состоящий из 9 пар (дублетов) периферических микротрубочек, расположенных в виде кольца вокруг двух непарных центральных микротрубочек (рис. 2.1.8). Движение ресничек осуществляется благодаря содержащемуся в них миозиноподобному белку (Я.

А.Винников, 1979). Частота биения ресничек — 10-15 взмахов в минуту. Двигательная активность ресничек мерцательного эпителия обеспечивает передвижение носового секрета и осевших на нем частичек пыли и микроорганизмов по направлению к носоглотке от преддверия носа в сторону хоан, а в пазухах от их дна в сторону выводного соустья. Только в самых передних отделах полости носа, на передних концах нижних носовых раковин ток слизи направлен к входу в нос. В целом частица, попавшая на поверхность слизистой оболочки, проходит путь от передних отделов полости носа до носоглотки за 5-20 минут (Г.Рихельман, А.С.Лопатин, 1994).

Под действием различных неблагоприятных факторов (аэрозоли, токсины, концентрированные растворы антибиотиков, изменения ph в кислую сторону, снижение температуры вдыхаемого воздуха, а также наличия контакта между противолежащими поверхностями мерцательного эпителия) движения ресничек замедляются и могут полностью прекратиться.

В норме реснитчатые клетки обновляются через каждые 4-8 недель (F. S.Herson, 1983). При воздействии патологических факторов они быстро подвергаются дегенерации.

Вставочные клетки, распологаясь между реснитчатыми, имеют на своей поверхности, обращенной в просвет респираторного органа, 200-400 микроворсинок. Вместе с реснитчатыми клетками, вставочные клетки осуществляют и регулируют продукцию перицилиарной жидкости, определяя вязкость секрета респираторного тракта.

Бокаловидные клетки являются модифицированными цилиндрическими клетками эпителия и представляют собой одноклеточные железы, вырабатывающие вязкую слизь (C.B.Baslanum, 1986).

В собственной пластинке слизистой оболочки расположены железы, продуцирующие серозный и слизистый секрет. В секрете, покрывающем респираторный тракт, в т.ч. полость носа, выделяют два слоя: менее вязкий перицилиарный, прилежащий к поверхности эпителиальных клеток и более вязкий верхний, находящийся на уровне кончиков ресничек (M.A.Reissing с соавт., 1978; M.

A.Kaliner с соавт., 1988).

Респираторные и слизистые клетки образуют т.н. мукоцилиарный аппарат, нормальное функционирование которого обеспечивает захват, обволакивание слизью и перемещение большинства частиц диаметром до 5 — 6 мк, в т.ч. частиц, содержащих вирусы, бактерии, аэрозоли, из полости носа в носоглотку, откуда они сплевываются или заглатываются. Нарушение функции мукоцилиарного аппарата рассматривается как один из важных факторов, способствующих внедрению в слизистую оболочку инфекционного возбудителя, дающего начало развитию ринитов и риносинуитов (Drettner B.,1984).

В соединительнотканном слое слизистой оболочки носа постоянно встречаются лимфатические фолликулы.

Обонятельный эпителий у человека занимает очень небольшую поверхность в области верхней и частично средней носовых раковин, а также в задне-верхнем отделе перегородки носа (Хилов К.Л.,1960). Раньше счи­талось, что площадь обонятельной зоны составляет 10 см (Brunn A. ,1892). Однако, по данным Friedmann J., Osborn D.A. (1974), ее площадь не превышает 2 — 4 см². Это необходимо учитывать при ринохирургических вмешательствах, т.к. потеря обоняния не только лишает человека ощущения запахов, что снижает качество его жизни, но может быть опас­ной при некоторых специальностях. Обонятельный эпителий не выстилает обонятельную область носа сплошным полем. Пограничная линия между обонятельным и респираторным эпителием часто приобретает весьма сложную конфигурацию за счет вкли­нивания островков мерцательного эпителия (Бронштейн А.А.,1977).

Многорядный обонятельный эпителий по высоте значительно превышает респираторный. Обонятельные клетки относятся к т.н. первично-чувствующим рецепторным клеткам. По современным взглядам, они являют­ся эволюционно измененными жгутиковыми клетками (Я.А.Винников, 1979). На верхнем полюсе обонятельной клетки, имеющей веретенообразную форму, находится сферическое утолщение, впервые описанное Я.А. Винниковым и Л. К. Титовой в 1957 г. и названное ими обонятельной булавой. На вершине булавы нахо­дится пучок жгутиков, или микровилл, простирающихся до свободной по­верхности эпителия, обеспечивая контакт рецепторной клетки с внешней средой (рис. 2.1.9). От нижнего полюса обонятельной клетки отходит тон­кий центральный отросток, имеющий строение, свойственное аксонам. Он включается затем в состав безмякотного нерва, в котором следует в обонятельную луковицу переднего мозга через lamina cribrosa. Рецепторные клетки перемежаются с опорными и многочисленными трубчато-альвеолярными слизистыми клетками, впервые описанными Боуменом в 1847 г. Эти клетки, выделяя белково-полисахаридный секрет, учас­твуют в формировании слоя обонятельной слизи, необходимой для адсорб­ции попавших в полость носа молекул пахучих веществ (Бронштейн А.А., 1977).

Слизистая оболочка полости носа очень богата кровеносными сосу­дами, расположенными в поверхностных участках слизистой, непосредст­венно под эпителием, что способствует согреванию вдыхаемого воздуха. Артерии и артериолы полости носа отличаются значительным развитием мышечной оболочки. Хорошо развита также мышечная оболочка и в венах. В слизистой оболочке нижних носовых раковин находятся кавернозные венозные сплетения.

Слизистая оболочка околоносовых пазух имеет ту же структуру, что и респираторная область полости носа, с той лишь разницей, что она значительно тоньше, беднее железами, не имеет кавернозного слоя. Соединительнотканный слой ее также значительно более тонок, чем в полос­ти носа.

Кровоснабжение носа и околоносовых пазух.

Артерии. Кровоснабжение носа и околоносовых пазух осуществляет­ся из системы наружной и внутренней сонных артерий (рис.2.1.10). Основ­ное кровоснабжение обеспечивается наружной сонной артерией через a. maxillaris и ее главной ветвью a. sphenopalatina. Она входит в по­лость носа через крылонебное отверстие в сопровождении одноименной вены и нерва и сразу же после появления ее в полости носа отдает ветвь к клиновидной пазухе. Главный ствол крылонебной артерии делит­ся на медиальную и латеральную ветви, васкуляризирующие носовые ходы и раковины, верхнечелюстную пазуху, решетчатые клетки и носовую пере­городку. От внутренней сонной артерии отходит a. ophthalmica, вступаю­щая в орбиту через foramen opticum и отдающая aa. ethmoidales anterior et posterior. Из орбиты обе решетчатые артерии в сопровож­дении одноименных нервов входят в переднюю черепную ямку через соот­ветствующие отверстия на медиальной стенке орбиты. Передняя решетчатая артерия в области передней черепной ямки отдает веточку — переднюю менингеальную артерию (a. meningea media), кровоснабжающую твердую мозго­вую оболочку в передней черепной ямке. Затем ее путь продолжается в полость носа, куда она проникает через отверстие в решетчатой пластинке рядом с петушиным гребнем. В полости носа она обеспечивает крово­снабжение верхне-передней части носа и участвует в васкуляризации лоб­ной пазухи и передних клеток решетчатого лабиринта.

Задняя решетчатая артерия после прободения решетчатой пластинки участвует в кровоснабжении задних решетчатых клеток и частично боко­вой стенки носа и перегородки носа.

При описании кровоснабжения носа и околоносовых пазух необходимо отметить наличие анастамозов между системой наружной и внутренней сон­ных артерий, которые осуществляются между ветвями решетчатых и крыло-небной артерий, а также между a. angularis (от a. facialis, ветви a. carotis externa) и a. dorsalis nasi (от a. ophtalmica, ветви a. carotis interna).

Таким образом, кровоснабжение носа и околоносовых пазух имеет много общего с кровоснабжением глазниц и передней черепной ямки.

Вены. Венозная сеть носа и околоносовых пазух также тесно связа­на с упомянутыми выше анатомическими образованиями. Вены полости носа и околоносовых пазух повторяют ход одноименных артерий, а также обра­зуют большое количество сплетений, соединяющих вены носа с венами гла­зницы, черепа, лица и глотки (рис. 2.1.11).

Венозная кровь из носа и околоносовых пазух направляется по трем главным магистралям: кзади через v. sphenopalatina, вентрально через v. facialis anterior и краниально через vv. ethmoidales anterior et posterior.

В клиническом отношении большое значение имеет связь передних и задних решетчатых вен с венами орбиты, через которые осуществляются связи с твердой мозговой оболочкой и пещеристым синусом. Одна из вет­вей передней решетчатой вены, проникающей через решетчатую пластинку в переднюю черепную ямку, связывает полость носа и глазницу с веноз­ными сплетениями мягкой мозговой оболочки. Вены лобной пазухи связаны с венами твердой мозговой оболочки непосредственно и через вены орби­ты. Вены клиновидной и верхнечелюстной пазух связаны с венами крыловидного сплетения, кровь из которого вливается в кавернозный синус и вены твердой мозговой оболочки.

Лимфатическая система носа и околоносовых пазух состоит из поверхностного и глубокого слоев, при этом обе половины носа имеют тес­ную лимфатическую связь между собой. Направление отводящих лимфатичес­ких сосудов слизистой оболочки полости носа соответствует ходу основ­ных стволов и ветвей артерий, питающих слизистую оболочку.

Большое клиническое значение имеет установленная связь между лимфатической сетью носа и лимфатическими пространствами в оболочках головного мозга. Последняя осуществляется лимфатическими сосудами, прободающими решетчатую пластинку, и периневральными лимфатическими про­странствами обонятельного нерва.

Иннервация. Чувствительная иннервация носа и его полости осуществляется I и II ветвями тройничного нерва (рис. 2.1.12). Первая ветвь — глазничный нерв — n. ophtalmicus — вначале проходит в толще наружной стенки sinus cavernosus, а затем вступает в глазницу через fissura orbitalis superior. В области sinus cavernosus к стволу глазничного нерва присоеди­няются симпатические волокна от plexus cavernosus (что объясняет симпаталгии при патологии носо-ресничного нерва). От plexus cavernosus здесь же отходят симпатические ветви к глазодвигательным нервам и нерв намета мозжечка — n. tentori cerebelli, который идет назад и разветвляется в толще мозжечкового намета.

От n. ophtalmicus происходит носо-ресничный нерв, n. nasociliaris, дающий начало переднему и заднему решетчатым нервам. Перед­ний решетчатый нерв — n. ethmoidalis anterior — из глазницы проника­ет в полость черепа через foramen ethmoidalis anterius, где идет под твердой мозговой оболочкой по верхней поверхности lamina cribrosa, а затем через отверстие в переднем отделе lamina cribrosa он проникает в полость носа, иннервируя слизистую оболочку лобной пазухи, передних клеток решетчатого лабиринта, боковую стенку носа, передние отделы перегородки носа и кожу наружного носа. Задний решетчатый нерв — n. ethmoidalis posterior аналогично переднему нерву также проникает из глазницы в полость черепа а затем через lamina cribrosa в нос, иннервируя слизистую оболочку клиновидной пазухи и задних клеток ре­шетчатого лабиринта.

Вторая ветвь тройничного нерва — верхнечелюстной нерв, n. maxillaris, по выходу из полости черепа через foramen rotundum вступает в fossa pterygopalatina и далее через fissura orbitalis inferior в глазницу. Он анастомозирует с ganglion pterygopalatinum от кото­рого отходят нервы, иннервирующие боковую стенку полости носа, пере­городку носа, решетчатый лабиринт, верхнечелюстную пазуху.

Секреторная и сосудистая иннервация носа обеспечивается постганглионарными волокнами шейного симпатического нерва, идущими в составе тройничного нерва, а также парасимпатическими волокнами, которые в составе Видиева нерва проходят до ganglion pterygopalatinum и от этого узла их постганглионарные ветви проходят в полость носа.

Как уже отмечалось выше, при рассмотрении строения эпителия обонятельной области, от нижнего полюса обонятельных клеток, представляющих собой т.н. первичночувствующие клетки, отходят центральные аксоноподобные отростки. Эти отростки соединяются в виде обонятельных нитей, filae olphactoriae, которые проходят через решетчатую пластинку в обонятельные луковицы, bulbus olfactorius, будучи окруженными, как влагалищами, отростками мозговых оболочек. Здесь заканчивается первый нейрон. Мякотные волокна митральных клеток обонятельной луковицы образуют обонятельный тракт, tractus olfactorius, (II нейрон). Далее аксоны этого нейрона доходят до клеток trigonum olfactorium, substantia perforata anterior и lobus piriformis (подкорковые образования), аксоны которых (III нейрон), проходя в составе ножек мозолистого тела, corpus callosum, и прозрачной перегородки, достигают пирамидальных клеток коры girus hippocampi и аммониева рога, являющихся корковым представительством обонятельного анализатора (рис. 2.1.13)

2. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ

ПАЗУХ

Нос и его околоносовые пазухи, являясь верхним отделом дыхательных путей, играют важную роль во взаимодействии организма с внешней средой, выполняя при этом целый ряд взаимосвязанных физиологических функций. Выделяют следующие функции носа: 1)дыхательную, 2)защитную, 3)резонаторную (речевую) и 4)обонятельную. Кроме того, нос, как важный элемент формирования единого ансамбля лица, наделен и косметической функцией, или, по В. И. Воячеку, функцией благообразия лица.

Дыхательная функция является основной, и ее нарушение сказывается на функциональном состоянии других органов и систем. Рефлексы со слизистой оболочки носа играют важную роль в регуляции и поддержании нормальной жизнедеятельности всего организма в целом. Выключение носового дыхания или наличие в полости носа и околоносовых пазухах патологических процессов может обусловить развитие разнообразных патологических состояний.

В норме струя воздуха, входящая в нос, образует выпуклую кверху дугу с крутым изгибов в переднем отделе полости носа и относительно пологим спуском к хоанам. Поднимаясь вертикально к переднему концу средней носовой раковины, она делится на два потока, один из которых направляется к носоглотке по среднему носовому ходу, а другой — по верхней поверхности средней носовой раковины. У верхнего края хоан эти потоки соединяются (рис. 2.2.1,а). Вдыхаемый поток воздуха обтекает носовые раковины и проходит более медиально, ближе к перегородке носа. При вдохе, рассекаясь нависающими у хоан задними концами носовых раковин, он распределяется латерально. Благодаря этому при выдохе часть воздуха попадает в обонятельную щель, а также в околоносовые пазухи, обеспечивая их вентиляцию увлажненным, согретым и очищенным воздухом (Сагалович Б.М.,1967).

Степень крутизны воздушной струи в полости носа связывают с величиной угла, образуемого верхней губой и свободной частью перегородки носа в области его преддверия (Ундриц В.Ф., 1941). Поэтому чем более этот угол приближается к острому, тем круче воздушная струя. Наоборот, при приближении упомянутого угла к тупому — путь воздушного потока образует более пологую дугу в носовой полости.

На формирование потока вдыхаемого воздуха большое влияние оказывают искривление перегородки носа и состояние носовых раковин. Нормальное, вертикальное направление вдыхаемого воздуха существенно нарушается, прежде всего, при искривлении перегородки носа в верхних и средних ее отделах, что следует учитывать при проведении корригирующей септум-операции.

Деформация и увеличение в размерах носовых раковин (ложная или истинная гипертрофия) могут вызвать не только избыточную турбулентность воздушной струи, но и полное прекращение носового дыхания.

Удаление носовых раковин, в т.ч. и недостаточно обоснованная чрезмерная конхотомия, также приводит не только к развитию атрофических процессов, в полости носа, но и к значительному нарушению носового дыхания. Так, при отсутствии нижней носовой раковины большая часть воздушной струи, отделяясь от основного потока у переднего конца средней носовой раковины, совершает турбулентные завихрения в направлении дна носовой полости и только затем вновь смешивается с основным потоком, с которым и достигает хоан (рис. 2.2.1,б). Удаление одной средней носовой раковины сопровождается меньшими изменениями при прохождении воздуха в полости носа. Однако при одновременном удалении средней и нижней носовых раковин возникает значительное нарушение хода дыхательного потока. В этом случае только небольшая часть основного потока направляется дугообразно кверху. Основная же масса вдыхаемого воздуха проходит по дну полости носа, образуя значительные завихрения (рис. 2.2.1,в). Нелишне добавить, что в описанных вариантах пациенты при дыхании постоянно испытывает чувство дискомфорта.

Защитная функция носа осуществляется различными механизмами и заключается в согревании, увлажнении, очистке (обеспыливании) воздуха от аэрозольных примесей и обеззараживании его от болезнетворных микроорганизмов. Большое значение в осуществлении защитной функции носа играют рефлекторные реакции, возникающие в ответ на раздражение слизистой оболочки вдыхаемыми газообразными веществами и аэрозольными примесями и проявляющиеся в остановке дыхания, чихании и слезотечении. Защитные рефлексы остановки носового дыхания и чихания в ответ на попадание в полость носа вредных газов были подробно изучены в конце 20-х годов K. Л.Хиловым. Результаты исследований, определившие механизмы этих рефлексов носа, не потеряли акгуальности и в настоящее время.

Защитные рефлексы остановки дыхания при вдыхании воздуха, содержащего вредные для жизни химические вещества (0В, хлороформ, эфир, толуол и др.), осуществляются по K.Л.Хилову следующим образом: наступает раздражение чувствительных окончаний тройничного нерва, по афферентному волокну раздражение передается к промежуточному нейрону, находящемуся в продолговатом мозге, и далее происходит переключение импульса на центры диафрагмального и двигательных нервов, ведающих сокращением грудной клетки и брюшного пресса. Пo этим центробежным путям первичное раздражение тройничного нерва и вызывает остановку дыхания. Такой путь рефлекса подтверждается следующим экспериментом. Кролику вводится в трахею трахеотомическая канюля, выше ее вставляется изогнутая под углом стеклянная трубка, которая, пройдя гортань и ротовую часть глотки, фиксируется в носоглоточном пространстве, ротовое отверстие животного зашивается шелковой лигатурой и заклеивается ватой, пропитанной коллодием, носоглоточная канюля соединяется с мехами посредством резиновой трубки, трахеотомическая — с капсулой Марея, писчее перо которой соприкасается с лентой кимографа. Ниже пера устанавливается отметка времени и показатель начала и конца опыта. К мордочке животного прикладывается стаканчик с ватой, пропитанной толуолом (рис. 2.2.2). При раздвигании мехов воздух, насыщенный парами толуола, поступает только в носовую полость. При этом наступает остановка дыхания. Этот рефлекс не удается подучить после перерезки гассерова узла, что подтверждает ведущее значение тройничного нерва в дуге защитного рефлекса.

При наличии в воздухе опасных для жизни химических веществ, помимо изменения дыхания, наступает также нарушение сердечно- сосудистой деятельности, выражающееся в подъеме артериального давления и изменении сердечного ритма. Однако этот рефлекс не является результатом прямого действия химического вещества на слизистую оболочки носа, а обусловливается изменением дыхания, в частности, замедлением ритма или остановкой его. Доказательством этого служит òo, что на курарезированных животных, а также при искусственном ритмичном дыхании вредные химические вещества уже не оказывают влияния на сердечно-сосудистую деятельность.

Развитие приведенного опыта в плане изучения роли симпатической иннервации в защитной остановке дыхания обнаружило интересные данные, подтверждающие теорию Ë.A.Орбели об адаптационной функции симпатической нервной системы. Так, если в течение длительного срока через нос проводить пары толуола или другого вредного для организма газа, то вначале наступает остановка дыхания. В последующем же развивается адаптация чувствительных окончаний тройничного нерва у животного и, несмотря на продолжающееся раздражение вредным газом, снова восстанавливается нормальное дыхание. В этот период, если произвести электрическое раздражение шейного симпатического нерва, дыхание снова останавливается. Данные этого эксперимента говорят о том, что симпатическая иннервация предуготавливает соматическую (через окончания тройничного нерва) к нормальному выполнению ее защитной функции. Следует отметить, что эта приспособительная функция симпатической иннервации но является автономной, так как она не проявляется при наркозе животного.

Другим не менее ярко выраженным защитным носовым рефлексом является чихание. Этот рефлекс имеет несколько периодов: 1)скрытый, 2)подготовительный, заключающийся в смыкании голосовой щели и сокращении мягкого неба, 3)собственно акт чихания, выражающийся бурной экспирацией и типичным для чихания звуком, и 4)последовательный — в виде расслабления участвующей в чихании мускулатуры. Чихание, так же как и остановка дыхания, возникает в результате раздражения окончаний тройничного нерва более грубыми взвешенными частицами, содержащимися в струе воздуха. Сопоставляя этот рефлекс с защитной остановкой дыхания, можно сказать, что если последняя является предостерегающей реакцией, сигнализирующей о содержании в воздухе вредных веществ, то чихание следует назвать исполняющим рефлексом, т.е. устраняющим данный раздражитель. Такое сопутствие обоих рефлексов отчетливо обнаруживается в эксперименте с вдыханием толуола.

Согревание воздуха осуществляется как за счет тепла от большой поверхности слизистой оболочки стенок носа, так и кавернозной ткани носовых раковин. Последние представляют собой сложный сосудистый аппарат, выполняющий роль калориферов, способный быстро реагировать на изменения температуры и влажности вдыхаемого воздуха, значительно увеличивая объем носовых раковин и скорость кровотока. Согреванию воздуха способствует также замедление его движения в самой полости носа после прохождения через узости его преддверия.

Увлажнение воздуха в носовой полости происходит за счет насыщения влагой, полученной с поверхности слизистой оболочки.

Очищение (обеспыливание) воздуха обеспечивается несколькими механизмами. Крупные частички пыли задерживаются волосками преддверия носа (vibrissae). Более мелкие пылевые (аэрозольные) частицы вместе с микробными телами осаждаются на слизистой оболочке, покрытой слизистым секретом. В механическом удалении мелких пылевых частиц, микробов и вирусов важнейшую роль играет мукоцилиарный аппарат слизистой оболочки, который рассматривался выше.

Осуществляемый мерцательным эпителием непрерывный процесс самоочищения полости носа и других дыхательных путей является главной частью первой линии защиты слизистой оболочки носа. Установлено, что до 60% жизнеспособных микроорганизмов оседает на поверхности слизистой оболочки носа. Нормальное функционирование мукоцилиарного аппарата снижает до минимума риск образования из отдельных бактерий колоний и развитие воспалительного процесса. Обеззараживанию (стерилизации) вдыхаемого воздуха способствуют как сам муцин слизи (Спенглер А.Э.,1912), так и содержащиеся в слизи бактерицидные вещества (лизоцим и др.), попадающие в полость носа вместе со слезной жидкостью. В стерилизации вдыхаемого воздуха играют роль и поглотительные способности гистиоцитарных элементов слизистой оболочки, фагоцитирующие микробные клетки (Дайняк Л.В.,1994).

В осуществлении защитных функций носа известную роль играют и околоносовые пазухи. По мнению С.3.Пискунова (1997), они могут рассматриваться как система резервных анатомических образований, предназначенных для защиты организма, в первую очередь содержимого орбиты и полости черепа от воздействия различных неблагоприятных факторов, содержащихся в воздушной среде. В случае, когда специфические и неспецифические факторы защиты слизистой оболочки носа, образующие первую линию обороны, оказываются неспособными справиться с инфекционным возбудителем, вызвавшим воспалительный процесс в полости носа, в борьбу включаются пазухи решетчатой кости, образующие вторую линию обороны. Не случайно ребенок рождается с уже сформировавшейся системой воздухоносных полостей решетчатого лабиринта. Развивающиеся позднее большие околоносовые пазухи образуют третью линию обороны, предназначенную для ограничения и ликвидации воспалительного процесса, направленного в сторону жизненно важных образований черепа и орбиты.

Резонаторная (речевая) функция носа обеспечивается наличием воздухоносных полостей (сама полость носа и околоносовые пазухи). При этом воздухоносные полости, резонируя, усиливают различные тоны голоса и определяют в значительной степени его тембр. Так, считается, что низкие тоны резонируются воздушными полостями большого объема (верхнечелюстные и лобные пазухи), а высокие — маленькими полостями (клетки решетчатого лабиринта, клиновидная пазуха). Учитывая, что объем полости носа и пазух у различных людей неодинаков, усиление и, следовательно, окраска звука (тембр голоса) также различны. Вот почему в некоторых странах (Италия) в паспортах граждан в прежние времена отмечался и тембр голоса, как один из отличительных признаков индивидуума (К.Л.Хилов, 1960).

Участие носа и околоносовых пазух в речевой функции становится заметным при произношении носовых согласных. При этом во время фонации мягкое небо свисает, нос со стороны хоан становится открытым. В результате звуки речи приобретают «носовое звучание». При чрезмерно большом сообщении носа с глоткой или, наоборот, при заложенности носа, все фонемы носа приобретают носовой тембр. В результате возникает т.н. открытая (при параличе мягкого неба или дефекте твердого неба) гнусавость — rhinolalia aperta, и т.н. закрытая (при ринитах, полипах носа) гнусавость — rhinolalia clansa.

Обонятельная функция носа осуществляется благодаря наличию специфического обонятельного анализатора, морфологическое описание которого было приведено выше.

В функциональном отношении обонятельный анализатор подобно вкусовому относится к органам химического чувства. Адекватными раздражителями для него являются молекулы пахучих веществ, называемые одоривекторами. Молекулы пахучих веществ обладают определенными свойствами. Среди них — способность распространяться в воздухе в виде газов и адсорбироваться на окружающих предметах, легкая растворимость в воде и особенно в жирах. Молекулы пахучих веществ имеют не полностью насыщенные атомные связи и несут в себе положительный заряд. Молекулярный вес пахучих веществ колеблется от 17 (аммиак) до 300 (алкалоиды).

До сих пор однако не существует общепризнанной классификации пахучих веществ. Не установлены исходные элементы, составляющие те для иные запахи, подобно элементам, образующим спектр белого света. Однако известно, что отдельные люди не ощущают некоторых запахов. Их принято называть «обонятельными дальтониками». Это, по мнению ряда ученых, позволяет надеяться на возможность установления исходных элементов запахов при выявлении людей с различными вариантами «обонятельного дальтонизма».

Адсорбируясь на поверхности обонятельного рецептора, молекулы пахучих веществ вступают в прямой контакт с микровиллами, расположенными на булавовидных утолщениях обонятельных клеток. Проникновение одоривекторов в цитоплазму микровилл приводит к появлению рецепторного потенциала. Вызываемое раздражение распространяется по путям обонятельного нерва в подкорковые и корковые центры.

Обоняние играет большую роль в жизни человека и животных. По остроте обоняния весь животный мир разделяется на три группы: аносматиков (киты, дельфины), микросматиков (рукокрылые, приматы, человек) и макросматиков (хищники, копытные, грызуны).

Обоняние необходимо животным для поиска пищи, полового партнера и обнаружения врагов. Оно является своеобразный «языком животных», обеспечивающим взаимное общение особей, и дает им обширную информацию о событиях окружающего мира, не всегда доступную для органов зрения и слуха.

Исключительным обонянием обладают псовые. Установлено, что собаки особенно чувствительны к запахам некоторых жирных кислот — масляной, каприловой, валериановой, имеющих, по-видимому, для них важное биологическое значение. Немецкая овчарка, например, способна получить обонятельное ощущение всего лишь от одной молекулы масляной кислоты.

О влиянии обоняния на фикцию половых органов свидетельствуют исследования, проведенные над грызунами. Так, у мышей запах «чужого» самца может прервать беременность самки. Разрушение обонятельного рецептора приводит к задержке овариального цикла, подавляет материнский инстинкт самок и резко снижает половую активность самцов крыс и хомяков (Бронштейн А.А.,1977). Существенную роль орган обоняния играет и в жизни человека, хотя он, как и другие приматы, относится к микросматикам. Обоняние позволяет человеку определить наличие вредных примесей во вдыхаемом воздухе, помогает ориентироваться в окружающей обстановке. Посредством обоняния человек определяет качество пищи, получает чувство наслаждения или отвращения.

Для обонятельного анализатора характерна адаптация, которая проявляется временной потерей чувствительности к различным запахам, а также реадаптация, т.е. восстановление чувствительности к запахам. На адаптацию и реадаптацию требуются немногие минуты. Эта способность обонятельного анализатора к адаптации осложняет проведение количественных методов исследования обоняния.

При чрезмерно длительном действии запахов, особенно резких, процесс адаптации может смениться утомлением анализатора. Маскировка запахов выражается в том, что один запах может заглушать другой. При смешивании запахов возможна их нейтрализация, когда пропадает ощущение смешиваемых запахов.

Обонятельный рецептор способен также к консонансу и диссонансу запахов. Так, пахучие вещества, обладающие каждый в отдельности неприятным запахом, в сочетании могут производить приятное ощущение (консонанс). Наоборот, два отдельно приятно пахнущих вещества в совокупности могут вызвать ощущение неприятного запаха (диссонанс).

Вкусовая роль обоняния зависит от проникновения через носоглотку в полость носа пищевых запахов, способных вызвать раздражение обонятельного рецептора. Это обстоятельство играет важную роль при приеме пищи, т.к. при нарушении обоняния пища становится безвкусной, нарушается аппетит.

На остроту обоняния оказывает влияние состояние окружающей среды (атмосферное давление, температура, влажность воздуха), а также общее состояние человека. Повышение остроты обоняния (гиперосмия) наблюдается при эмоциональном возбуждении, при приеме препаратов, возбуждающих ЦНС (в частности, стрихнин, фенамин).

Понижение остроты обоняния (гипосмия) может быть связано с общим утомлением и с патологией полости носа, когда обонятельнаяи щель закрывается набухшей слизистой оболочкой (острые, хронические гипертрофические и аллергические риниты) или при атрофии слизистой оболочки (атрофический ринит). Гипосмия часто встречается у курильщиков. Атрофия слизистой оболочки, наблюдаемая при озене, приводит к полной потере обоняния (аносмии). Аносмия может быть одним из осложнений респираторных вирусных заболеваний верхних дыхательных путей.

Патологические процессы в области проводящих путей и центрального представительства обонятельного анализатора (например, при объемных процессах лобной доли) могут сопровождаться гипо- и аносмией (обычно односторонней).

Извращение обонятельной чувствительности, обусловленное функциональным состоянием нервной системы, нередко наблюдается при беременности. Внезапное появление ощущения запахов, не связанных с нахождением пахучих веществ в окружающем воздухе (обонятельная аура), может возникать у эпилептиков как предвестник приступа заболевания.

Клиническая анатомия околоносовых пазух

Околоносовые пазухи представляют собой воздухоносные полости, располагающиеся вокруг полости носа и сообщающиеся с ней через выводные отверстия или протоки.
Имеется четыре пары пазух:
верхнечелюстные,
лобные,
решетчатый лабиринт и
клиновидные (основные).
В клинике различают передние пазухи (верхнечелюстные, лобные и передние и средние решетчатые) и задние (задние ячейки решетчатой кости и клиновидные). Такое подразделение удобно с позиции диагностики, так как передние пазухи открываются в средний носовой ход, а задние — в верхний носовой ход.

Верхнечелюстная пазуха, (она же гайморова) расположенная в теле верхнечелюстной кости, представляет собой пирамиду неправильной формы размером от 15 до20 см3.
Передняя или лицевая стенка пазухи имеет углубление, называемое собачьей ямкой. В этой области обычно производится вскрытие пазухи.
Медиальная стенка является латеральной стенкой полости носа и содержит в области среднего носового хода естественное выводное отверстие. Оно расположено почти под крышей пазухи, что затрудняет отток содержимого и способствует развитию застойных воспалительных процессов.
Верхняя стенка пазухи представляет одновременно нижнюю стенку глазницы. Она достаточно тонкая, часто имеет костные незаращения, что способствует развитию внутриглазничных осложнений.
Нижняя стенка образована альвеолярным отростком верхней челюсти и обычно занимает пространство от второго премоляра до второго моляра. Низкое положение дна пазухи способствует близкому расположению корней зубов к полости пазухи. В некоторых случаях верхушки корней зубов выстоят в просвет пазухи и лишь прикрыты слизистой оболочкой, что может содействовать развитию одонтогенного инфицирования пазухи, попаданию пломбировочного материала в полость пазухи или образованию стойкого перфоративного отверстия при удалении зуба.
Задняя стена пазухи толстая, граничит с клетками решетчатого лабиринта и клиновидной пазухой.

Лобная пазуха находится в толще лобной кости и имеет четыре стенки:
нижнюю глазничную — самую тонкую,
переднюю — самую толстую до 5-8 мм,
заднюю, отделяющую пазуху от передней черепной ямки, и
внутреннюю — перегородку.
Лобная пазуха сообщается с полостью носа при помощи тонкого извилистого канала, который открывается в передний отдел среднего носового хода. Величина пазухи колеблется от 3 до 5 см3, а в 10-15% случаев она может отсутствовать.

Решетчатый лабиринт расположен между глазницей и полостью носа и состоит из 5-20 воздухоносных ячеек, каждая из которых имеет свои выводные отверстия в полость носа. Различают три группы ячеек: передние и средние, открывающиеся в средний носовой ход, и задние, открывающиеся в верхний носовой ход.

Клиновидная, или основная, пазуха расположена в теле клиновидной кости, разделена перегородкой на две половины, имеющие самостоятельный выход в область верхнего носового хода. Вблизи клиновидной пазухи расположены кавернозный синус, сонная артерия, перекрест зрительных нервов, гипофиз. Вследствие этого воспалительный процесс клиновидной пазухи представляет серьезную опасность.

Кровоснабжение околоносовых пазух происходит за счет ветвей наружной и внутренней сонной артерии. Вены верхнечелюстной пазухи образуют многочисленные анастомозы с венами глазницы, носа, синусами твердой мозговой оболочки.

Лимфатические сосуды тесно связаны с сосудами полости носа, сосудами зубов, заглоточными и глубокими шейными лимфоузлами.

Иннервация осуществляется первой и второй ветвями тройничного нерва.

Особенности строения околоносовых пазух в детском возрасте

У новорожденных имеется только две пазухи: верхнечелюстная пазуха и решетчатый лабиринт.

Верхнечелюстная пазуха представляет собой складку слизистой длиной около 1 см у внутреннего угла орбиты, латеральнее, под нижней стенкой глазницы, расположены два ряда зачатков молочных и постоянных зубов. К концу первого года жизни пазуха приобретает округлую форму. К 6-7 годам зубы постепенно занимают свое положение, и пазуха становится многогранной. В раннем детском возрасте ближе всего к пазухе расположен клык, в 6 лет располагаются два премоляра и моляр. К 12 годам объем пазухи увеличивается и топография приближается к норме взрослого человека.

Клетки решетчатого лабиринта у новорожденных находятся в зачаточном состоянии и полностью развиваются к 14-16 годам.

Лобные и клиновидные пазухи у новорожденных отсутствуют и начинают формироваться с 3-4 летнего возраста. Лобные пазухи развиваются из передних клеток решетчатого лабиринта и к 6 летнему возрасту имеют объем около 1 см3. Клиновидные пазухи формируются из клеток решетчатого лабиринта, расположенных в теле клиновидной кости. Окончательное развитие пазух заканчивается к 25-30 годам.

Воспалительные заболевания придаточных пазух: причины и лечение

Пазухи — это не замкнутые полости!

Образно пазуху можно представить в виде бутылочки с узким горлышком, е это горлышко «открывается» в просвет полости носа. Горлышки, а по научному соустья всех пазух, кроме клиновидной, открываются в одно определенное место — под среднюю носовую раковину.

Посмотрите как это выглядит на схеме на примере гайморовых и лобных пазух.

Гайморовы пазухи (Г) имеют выводное соустье сверху, а лобные пазухи (Л) — снизу, это как бы перевернутые вверх дном бутылочки.

Эта схема, конечно же утрирована. В жизни все несколько сложнее…

Зачем это надо?

Каждая пазуха изнутри покрыта слизистой оболочкой, такой же, как и полость носа. Слизистая облолочка, несмотря на кажущуюся нежность и уязвимость — это мощнейший защитный барьер, непроницаемый для большинства инфекций. Для природы нет лучшего способа защитить какой либо уязвимый орган, чем покрыть его слизистой оболочкой. А таких органов в непосредственной близости к носу — предостаточно: головной мозг, глазницы, крупные сосуды и нервы.

Слизистая оболочка вырабатывает слизь, которая содержит целый ряд защитных веществ, нейтрализующих микробы. Процесс образования слизи постоянный, поэтому она должна постоянно отводится. Для этого и нужны соустья — через них слизь отводится в полость носа.

Рис. 3 Компьютерная томография придаточных пазух носа. Стрелки показывают на выводные соустья гайморовых пазух.

Причём отводится она не «самотёком». Поверхность слизистой оболочки покрыта микроскопическими ресничками. Эти реснички находятся в постянном движении и именно они продвигают слизь по направлению к соустью пазухи.

Когда человек заболевает респираторной вирусной инфекцией, секреция слизи в носу и в пазухах возрастает. Если соустье пазухи имеет достаточный диаметр (для крупных пазух это 2,5-3 мм), слизь успевает полностью эвакуироваться и не накапливается в пазухе.

Если же размер соустья окажется меньше необходимого, слизь не сможет выйти и пазуха начинает ею заполняться. Появляется чувство давления и распирания в проекции пазухи.

Существует 3 причины, по которым соустье пазухи может быть сужено:

1. Сильный отёк слизистой оболочки, окружающей соустье (характерно для некоторых респираторных вирусных инфекций).
2. Индивидуальные анатомические особенности (природно узкое соустье).
3. Объемный патологический процесс в зоне соустья: полип или опухоль, гипертрофия средней раковины, искривление перегородки носа в верхнем отделе.

Хоть носовая слизь и представляет собой коктейль из антимикробных веществ, но при застое слизи их активность снижается и она превращается в питательный «бульон» для микроорганизмов, чем последние непременно пользуются. При присоединении микробной инфекции слизь превращается в гной — она мутнеет, приобретает неприятный запах.

Вот так получаются основные симптомы воспаления в пазухе — боль в проекции пазухи, гнойные выделения из носа, интоксикация (подъем температуры тела, слабость)

Воспалиться может как одна, так и несколько пазух. Воспаление гайморовой пазухи называют гайморит, лобной пазухи – фронтит, решетчатого лабиринта – этмоидит, клиновидной пазухи – сфеноидит.

ДИАГНОСТИКА:

Главная задача, которую необходимо решить при обследовании пациентов с синуситами, это из за чего произошла закупорка соустья. Какая из трёх причин (см.выше) сужения соустья пазухи имеется у данного конкретного пациента. От этого зависит алгоритм лечения и прогноз.

Если воспаление в пазухе вызвано причиной №1 (отёком слизистой оболочки, окружающей соустье), то в подавляющем большинстве случаев победного результата удается достичь медикаментозно, без проколов и иных инвазивных манипуляций. Если причинами №2 и №3 — будьте уверены, что без хирургического расширения соустья невозможно достичь нормального дренажа пазухи и, соответственно, долгосрочного результата. Любая простуда может спровоцировать новое обострение. Такой человек может страдать от синусита (гайморита, фронтита, этмоидита или сфеноидита) всю жизнь, становясь постоянным «клиентом» ЛОР-врачей.

Первым этапом проводится диагностическая эндоскопия носа. Эндоскопия позволяет под 30-кратным увеличением рассмотреть все структуры полости носа, подойти к месту выхода соустий и увидеть, есть ли отделяемое из пазух и есть ли в полости носа что-то, затрудняющее отток из-под средней раковины.

Для того, чтобы увидеть, что творится внутри самой пазухи и проследить весь выводной путь из пазухи, проводится компьютерная томография придаточных пазух носа. Это рентгеновское исследование. Однако в отличие от традиционного рентгеновского снимка, компьютерный томограф позволяет выполнять трехмерное сканирование исследуемого участка тела и получать изображения с высочайшим разрешением. Изображения, полученные при помощи томографа имеют ни с чем не сравнимую диагностическую ценность.

Вот так должна выглядеть область средней носовой раковины в норме. Промежуток между средней носовой раковиной и боковой стенкой носа в идеале должен быть равен 3 мм. Это пространство необходимо для нормального оттока слизи из соустья пазухи.

Промежуток между средней раковиной и перегородкой также должен быть равен 3 мм. Он называется обонятельная щель, потому что именно здесь находятся рецепторы, воспринимающие запахи.

Анатомия средней раковины в норме. Из соустья пазухи выделяется мутное отделяемое. Отток свободный. С таким гайморитом можно справиться медикаментозно.
Прокол и дренирование пазухи, а также другие инвазивные мероприятия не показаны!

Гипертрофированная (увеличенная) средняя раковина. Она имеет такие большие размеры, что заполняет всё пространство между перегородкой и боковой стенкой.
Такая раковина как пробка закрывает отток из соустья гайморовой пазухи. У пациента хронический гнойный гайморит.
Необходимо хирургическое лечение — частичная резекция средней раковины. Это восстановит отток из пазухи и навсегда избавит пациента от обострений гайморита.

Крошечный полип только показался из-под средней раковины. Он тоже закрывает соустье пазухи и провоцирует у данного пациента хронический гайморит справа. Такой полип можно увидеть только при помощи эндоскопа!
Для того, чтобы избавить человека от гайморита необходимо хирургическое лечение — удаление полипа.

Аналогичная ситуация, более крупный полип.

Обратите внимание на фотографию. У этого пациента правая половина носа без проблем, а с левой имеется утолщение перегородки в верхнем отделе. Это утолщение (красная стрелка) прижимает нормальную средюю раковину (*) к боковой стенке. Получается, что она закрывает отток из соустья. Как результат — хронический гайморит и фронтит слева.

ЛЕЧЕНИЕ:

История вопроса.

Это удивительно, но еще в конце 19 века немецкий профессор А. Оноди подробнейшим образом исследовал и описал анатомию всех придаточных пазух носа и их выводных соустий. Еще удивительнее, что почти 2 века эти знания никому не пригодились. В медицине прочно устоялись взгляды, что если слизистая оболочка в пазухе часто воспаляется, значит виновником воспаления является именно слизистая оболочка и ее необходимо полностью удалить. Поразительная логика, не правда ли? Пациентам выполнялись так называемые радикальные операции, при которых удалялась вся воспаленная слизистая оболочка до обнаженной кости. Впоследствии она замещалась функционально неактивной рубцовой тканью.

Все острые воспалительные процессы в пазухах лечились промываниями по Проецу (знакомые многим под именем «кукушка») или проколами пазух с вымыванием гноя и введением антисептиков. Но то был 19 век! Антибиотиков еще не придумали, поэтому доктора старались как могли облегчить страдания больного. В 50-х годах 20-го века стало понятно, что что-то мы (врачи) делаем неправильно. Появлялись и накапливались новые знания и строении и функционировании пазух. Новые разработки в области оптики позволили создать широкоугольные эндоскопы малого диаметра, с помощью которых стало возможным обследовать полость носа. Так зародилось новое направление в ЛОР-хирургии, которое называется функцицональная эндоскопическая хирургия носа и придаточных пазух. Основная идея этого направления — восстановление нормально оттока слизи из пазухи, что приводит к ее самоочищению и выздоравлению.

К сожалению отечественная медицина оказалась самой тяжелой на подъем! Только в 1991 году группа профессоров из СНГ в количестве 10 человек была приглашена в Австрию в город Грац для обучения основам эндоскопии. Среди них был мой уважаемый учитель профессор Серафим Захарович Пискунов.

Очень грустно, но и по сей день в большинстве лечебных учреждений широко используются проколы и кукушки, проводятся радикальные операции. Процедуры эти неприятные для пациента, а самое главное далеко не всегда излечивают от синусита!

Если в полости носа имеется какое либо анатомическое нарушение, затрудняющее естественный отток содержимого из пазухи, необходимо проведение малотравматичной эндоскопической операции для его устранения. Эндоскопический контроль позволяет прицельно удалить препятствие в зоне средней раковины. Таким образом объем удаляемых тканей очень небольшой. Операция выполняется, как правило под общим обезболиванием. Послеоперационный период переносится достаточно легко., общее состояние напоминает простуду. Полное восстановление после операции проходит в течение 1 недели. Это позволит полностью избавится от заболевания и забыть о сезонных обострениях.

Эндоскопическая картина после операции. Под контролем оптики удалены несколько клеток решетчатой кости под средней раковиной, что позволило открыть соустья воспалённой гайморовой пазухи (большая стрелка) и других решёток (маленькие стрелки). Новые соустья широкие, гной из них не выделяется, пациент излечен.

Если нет анатомического блока соустий, но у пациента присутствует выраженный болевой синдром и необходимо удалить гной из пазухи, мы применяем ЯМИК-катетер. Это эффективная и безболезненная альтернатива традиционному проколу. ЯМИК-катетер это разработка ученых ярославского медицинского института. Он представляет собой систему латексных трубочек и манжет, которые позволяют создать в полости носа отрицательное давление и откачать содержимое всех воспаленных пазух при помощи обычного шприца.

*** Использование материалов сайта только с разрешения автора и ссылкой на первоисточник.

Гайморовы пазухи: особенности строения, функции, заболевания, лечение | Все о ЛОР заболеваниях

Множество отоларингологических заболеваний касаются гайморовой пазухи. Что такое гайморовы пазухи? Это парный орган, который находиться в верхнечелюстной кости и располагается близко к глазам. К этой части тела необходимо относиться с особым вниманием, так как, если гайморова полость воспаляется, могут возникнуть серьезные осложнения.

Особенности строения и функции полостей

На вопрос где находятся гайморовы пазухи, можно ответить так: расположение органа внутри верхней челюсти. Он представлен в форме
неправильной четырехгранной пирамиды. Объем каждой пазухи до 18 кубических сантиметров. У человека они могут иметь разные размеры.
Внутренний слой органа состоит из мерцательного цилиндрического эпителия.

Строение гайморовых пазух непростое. Они состоят из:

•         Носовой стенки. Ее еще называют медиальной. В ее составе кости, которые постепенно переходят в слизистую. С носовым ходом эта стенка соединяется через специальное отверстие.
•         Передней или лицевой стенки. Ее покрывают ткани щек, поэтому по плотности она выше остальных стенок.
•         Глазничной стенки. Она очень тонкая и содержит венозные сосуды и подглазничный нерв. Поэтому, если возникнет заболевание, есть риск развития осложнений для глаз и оболочки мозга.
•         Задней стенки. Она довольно плотная и располагается с крылонебным узлом, верхнечелюстной артерией и верхнечелюстным нервом.
•         Нижней стенки. Находится на уровне носа, но может располагаться и ниже. В этом случае корни зубов могут выступать внутрь стенки гайморовой пазухи.

Предназначение гайморовых пазух для организма человека еще не полностью изучено. Все функции, которые объясняют, для чего нужны пазухи, разделили на две группы.
Первая называется наружной и к ней относят:

•         способность обеспечивать слизью, защищать носовую полость от патогенных микроорганизмов;
•         участие в формировании речи человека;
•         рефлекторную функцию;
•         участие в процессе обоняния;
•         регулирование давления внутри носовой полости.

Из-за пустот в черепе, кости верхней челюсти не настолько тяжелы, как нижней.

Вторая группа функций называется внутренней. Они отвечают за дренирование и вентиляцию. Придаточные пазухи не могут нормально работать, если не происходит постоянное дренирование и воздухообмен.
Когда в носовой проход попадает поток воздуха, то в пределах стенок гайморовой пазухи происходит воздухообмен. Особенности анатомической формы синусов не позволяют воздуху во время вдоха попадать к ним внутрь.
Уникальная анатомия гайморовых пазух позволяет им обеспечивать нормальное носовое дыхание. В верхнечелюстном пространстве находиться мерцательный эпителий который способствует продвижению слизи, гноя и чужеродных частиц в носоглотку через соустье.
Если возникли нарушения процессов воздухообмена и дренирования в придаточных пазухах, то под их влиянием развиваются различные патологии.
Соустье, находящейся в носу, может менять свои размеры. При отеке слизистой оболочки эта часть носа расширяется. Если она постоянно находится в таком состоянии, то струи воздуха будут попадать в одну и ту же точку и могут образоваться кисты.
Сужение соустья происходит:

•    В результате сильного отека при вирусных заболеваниях.
•      Если в органе есть полипы, опухоли и другие патологии.
•      По причине врожденных особенностей строения органа.

Из-за сужения хода слизь начинает застаиваться внутри, пазухи воспаляются, в них начинает накапливаться жидкость, гной, что свидетельствует о том, что начал развиваться гайморит.

Основные причины развития патологии

Воспаление гайморовой пазухи называют гайморитом. Патологический процесс в большинстве случаев развивается по причине попадания в орган инфекции во время дыхания или через кровь. Существует множество факторов, которые могут спровоцировать развитие проблемы.

Воспаление гайморовых пазух может возникнуть в результате:

•      Не до конца вылеченного насморка.
•      Попадания вирусов и болезнетворных бактерий в носоглотку.
•      Острой респираторно-вирусной инфекции, гриппа или простуды.
•      Если кости челюсти были травмированы.
•      Работы на вредных производствах.
•      Пребывания в условиях теплого и сухого воздуха.
•      Плохой гигиены полости рта.
•      Переохлаждений организма.
•      Нарушений функций иммунной системы.
•      Ухудшения работы секреторных желез.
•      Аллергической реакции.
•      Образования полипов и аденоидов в пазухах.
•      Поражения слизистой грибком, туберкулеза и опухолей.

К развитию синусита у человека может привести применение сосудосуживающих капель для лечения ринита на протяжении длительного времени.

Как проявляется болезнь

Если болит гайморова пазуха, то необходимо пройти обследование, так как, возможно, это проявляется гайморит. Воспалительный процесс может поражать пазухи слева, справа и сразу с двух сторон.
С развитием болезни гайморовых пазух самочувствие больного ухудшается. Особенно плохо он начинает себя чувствовать вечером. Главные симптомы заболевания это:

•         Наличие выделений из носового прохода с примесями слизи и гноя.
•         Сдавливание на лице в области переносицы, которое ощущается более ярко, если наклонить голову.
•         Чувство полной заложенности носа, или с правой, или левой стороны.
•         Нарушение памяти и сна.
•         Повышение температуры тела до 40 градусов. Этот симптом развивается в острой форме воспаления.
•         Повышенная утомляемость, снижение трудоспособности, вялость, апатия.

•         Боль. Неприятные ощущения нарушают качество жизни. Болят виски, нос, десны, глаза, постепенно неприятные ощущения охватывают всю голову.
•         Нарушения дыхания.
•         Появление гнусавого голоса.

При патологии гайморовых пазух выделения из носа могут быть очень сильными. Это происходит в результате скопления в полости носа сгустков крови, слизи и гноя. О том, на какой стадии развития находится воспалительный процесс, определяют в зависимости от цвета жидкости:

•     Если выделения белого цвета, то предполагают, что болезнь только начала развиваться или больной выздоравливает.
•     По зеленым выделениям определяют острый воспалительный процесс.
•     Желтый секрет свидетельствует о присутствии в нем примесей гноя. Это опасная форма и лечить ее нужно незамедлительно.

В тяжелых случаях открываются кровотечения.
При наличии прожилок крови в выделениях или сгустков необходим срочный осмотр и лечение. Так как гайморова пазуха расположена  возле важных органов, то осложнения могут быть довольно серьезными.
Синусит может быть:

•      Риногенным. Его развитие начинает, если человек страдает вирусной инфекцией, гриппом или насморком. Это вид воспалительного процесса возникает у большей части больных гайморитом.
•      Полипозным. Он появляется, когда в носовой полости образовываются полипы. Это приводит к нарушению естественных процессов в носу и сопровождается чувством заложенности.
•      Аллергическим. Этот вид значит, что гайморитные пазухи воспалились под воздействием негативного влияния окружающей среды. В основном, это сезонная проблема, которая беспокоит людей весной и осенью.
•      Одинтогенным. Патологический процесс в гайморовых пазухах носа возникает при воспалении придаточных полостей вследствие заражения стафилококком, стрептококком или кишечной палочкой. Болезнь обычно развивается, если человек не соблюдает правила гигиены рта.

Перед тем, как проводить лечение, должны определить причину проблемы и устранить ее.

Способы устранения воспаления

Лечение гайморита проводят с помощью:

•  Специальных медикаментов.
•      Физиотерапевтических процедур.
•      Народных методов.
•      Профилактических мероприятий.

Терапия гайморовых пазух с помощью медикаментов состоит из таких шагов:

•      При инфекционном происхождении заболевания назначают антибактериальные назальные спреи или внутримышечные инъекции. Обычно используют Сульбацин, Уназин или Амоксиклав. В случае острого инфекционного процесса лечение проводится с помощью препарата группы пенициллинов Амоксициллина.
•      Для снятия отека применяют противоотечные средства. Например, Фенилэфрин, Оксиметазолин, Леконил или Назол.
•      При аллергическом происхождении гайморита нужны антигистаминные препараты. Они оказывают седативное действие. Таким свойствами обладают Лоратадин, Кестин и другие средства.
•      Устранение болезненных проявлений патологии посуществляют с помощью Ибупрофена, Аспирина, Парацетамола.
•      Чтобы ускорить выход слизи из пазух назначают муколитические средства. Это Амброксол, Ацетилцистеин, Корень солодки.

Чтобы пазухи гайморовы быстрее вылечить от патологического процесса помогут следующие рекомендации:

•      Для предотвращения обезвоживания и усиления защитных сил организма нужно употреблять много жидкости. Чтобы слизь не скапливалась в носу, лучше употреблять чай из ромашки.
•      Хороший эффект дают паровые ингаляции с применением отварного картофеля или эфирных масел. Необходимо накрыть голову полотенцем и дышать паром.
• Нужно помнить, что применение паровых ингаляций разрешено на начальных этапах развития болезни. При наличии гноя эта процедура может ухудшить течение патологии.
•      Больной должен находиться в постели до выздоровления и оградить себя от холодного воздуха.
•      Воздух в помещении должен быть достаточно увлажненным.
•      Регулярно промывать нос. Эта процедура избавит от заложенности и быстрее очистит пазухи. Промывания можно делать антисептическим средствами вроде Мирамистина, Фурацилина, раствором из морской соли.
•      Важно избегать физических нагрузок.
•      При необходимости высморкаться процедуру проводить нужно аккуратно, так как открывающееся пространство в пазухах может полностью заполниться гноем и закупориться.

Вылечить заболевание можно только с помощью специалистов. Поэтому препараты нужно принимать после консультации лечащего врача.
Если препараты не помогли, то проводят пункцию гайморовой пазухи. В ее полость вводят иглу, которая устраняет гной. Таким же способом могут вводить и препараты, после чего их действие будет более выраженным.
Для получения хорошего результата процедуру нужно повторять несколько раз. Эта методика довольно болезненна, но без нее добиться выздоровления невозможно.

Осложнения и профилактика

Что делать при гайморите? В первую очередь идти к врачу, так как несвоевременное лечение может стать причиной развития хронических мигреней, нарушений зрения и слуха, абсцесса глазницы, флегмоны, внутричерепного абсцесса, менингита и сепсиса, хронической усталости.
Для профилактики заболеваний гайморовых пазух нужно:

•      Избегать переохлаждений.
•      Делать прививку от гриппа. Многие не понимают, зачем это нужно. Но благодаря вакцинации можно избежать развития заболевания и его осложнений.
•      До конца лечить насморк и другие болезни, которые могут вызвать гайморит.

При первых симптомах нарушений нужно пойти к отоларингологу.

Анатомия и физиология носа — Зеленин Н. В.

Наружный нос имеет форму трехгранной пирамиды. Костная часть представлена носовыми костями. Соединяясь по средней линии, они образуют спинку носа. Кнаружи от носовых костей расположены лобные отростки верхней челюсти, которые являются боковыми поверхностями наружного носа. Носовые кости, лобные отростки верхней челюсти, верхняя челюсть образуют грушевидное отверстие, к краям которого примыкают хрящевые образования. Под край носовых костей в форме крыши подходят верхние латеральные (треугольные) хрящи. В боковом направлении они переходят в фиброзную ткань, достигающую краев грушевидного отверстия. К треугольным хрящам прилежат нижние латеральные (крыльные) хрящи, которые располагаются в кончике носа и носовых крыльях. Каждый из хрящей образует две ножки: более крупная — латеральная располагается в крыле носа, более узкая — медиальная идет в кожной перегородке. Между треугольными и крыльными хрящами располагается четырехугольный хрящ перегородки носа. Наружный нос покрыт кожей. Кожа покрывает не только наружную, но и внутреннюю часть поверхности крыльев, перегородки носа и его дно.

 

Полость носа осуществляет связь организма с воздушной средой. Она представляет собой различного диаметра воздушный канал, окруженный костями лицевого и мозгового отделов черепа, спереди сообщающийся через носовые отверстия с внешней средой, сзади с носоглоткой. Боковая стенка полости носа представлена: носовой костью, верхней челюстью, слезной костью, решетчатой костью, небной костью, нижней носовой раковиной, крыловидным отростком основной кости. Особенностью этой стенки является наличие на ней носовых раковин: нижней, средней, верхней, которые отграничивают соответствующие носовые ходы. В нижнем носовом ходе открывается носослезный канал. Под средний носовой ход открывается соустье верхнечелюстной пазухи, передние и средние клетки решетчатой кости. В верхний носовой ход открываются задние клетки решетчатой кости и клиновидная пазуха. Дно полости носа образовано горизонтальными отростками верхней челюсти и небной кости, которые одновременно служат основой твердого неба.

Перегородка носа делит полость носа на две части. Она состоит из костной и хрящевой частей. Костная часть образована перпендикулярной пластинкой решетчатой кости и сошником. Перпендикулярная пластинка сверху спереди примыкает к лобной кости и к внутренней поверхности носовых костей, а сзади и снизу соединяется с верхним краем сошника. Между передним краем перпендикулярной пластинки и передней трети сошника входит четырехугольный хрящ. Верхний край хряща образует передний отдел спинки носа. К переднему краю четырехугольного хряща примыкает медиальная ножка большого крыльного хряща. Кожно-хрящевой, передний, отдел перегородки носа в отличие от костного является подвижным.

Полость носа выполняет следующие функции: обонятельную, дыхательную, защитную, речевую.

Обонятельная область представлена обонятельными, базальными и поддерживающими клетками. Она занимает пространство выше середины средней носовой раковины. В обонятельной области имеются трубчато-альвеолярные железы, вырабатывающие серозный секрет, который смачивает обонятельные волоски и способствует восприятию обонятельного раздражения.

Дыхательная область выстлана слизистой оболочкой, продолжающейся в околоносовые пазухи. Слизистая оболочка снабжена кавернозной тканью и слизистыми железами, расположенными преимущественно в нижней носовой раковине. Выстлана слизистая оболочка мерцательным эпителием, среди клеток которого расположены секреторные клетки. При дыхании носом главная масса воздуха направляется дугообразно вверх, оттуда спускается вниз к хоанам. При выдыхании воздух устремляется в обратном направлении по тому же пути, несколько заходя в обонятельную область Носовое дыхание, является нормальным физиологическим актом, и нарушение его вызывает различные патологические состояния всего организма. Понижается газообмен в легких, следовательно, уменьшается щелочной резерв крови. Нарушается кислородный обмен, вызывающий уменьшение количества гемоглобина и эритроцитов. Выключение носового дыхания и затруднение его отражается на работе сердца и артериальном давлении.

К защитным носовым рефлексам следует отнести: чихание, возникающее в результате раздражения окончаний тройничного нерва, грубыми взвешенными частицами, содержащимися в воздухе; слезотечение возникающее при вдыхании вредных примесей воздуха. Слеза стекает не только с конъюнктивального мешка наружу, но и через носослезный канал в полость носа, смывая тем самым вредное вещество.

Носовую полость и придаточные пазухи можно сравнить с физическими резонаторами. Звук, произведенный голосовыми связками–сложный звук. Этот звук достигает носовой полости и усиливается. Нос считается органом, участвующим в образовании тембра и окраски звука. Участие носа в речевой функции приобретает ведущее значение в произношении носовых согласных. Во время фонации мягкое небо свисает, но со стороны хоан становится открытым, в результате чего звуки речи получают носовой механизм.

Функция околоносовых пазух

V. E. NEGUS. Лондон, Великобритания.

В прошлом функция околоносовых пазух была предметом значительных споров; представляется желательным и полезным переосмыслить этот предмет и выяснить, могут ли данные сравнительной анатомии дать ответ на этот вопрос.

Значимая причина неопределенности заключается, по-видимому, в ошибочном рассмотрении пазух как целого без индивидуального подхода; это удивительно, так как эволюция отдельных воздушных пространств, сообщающихся с носовой полостью, проходила очень разными путями и с разными целями. Учет этих основных факторов поможет изучению данного предмета, если начать его с элементарных фаз формирования структуры носовой полости.

Эволюция носового органа

Нос, впервые появившись в процессе эволюции позвоночных, выполнял чисто обонятельную функцию. Мы не будем углубляться в изучение обонятельных органов беспозвоночных, так как это не прояснит предмет, поскольку их строение иное и напрямую не относится к настоящему обзору, за исключением огромной важности чувства обоняния в царстве животных.

Орган обоняния рыб состоит из различного количества пластинок с углублением, покрытых обонятельным эпителием. Эта мембрана несет биполярные клетки, одна ветвь достигает поверхности эпителия и выступает в форме пузырька, как назвали ее Engstrom и Bloom; они показали, что это не простой волосовидный отросток, а округлый, несущий некоторое количество тонких волосков. Данная структура эволюционировала в большую рецепторную поверхность, способную отвечать на стимуляцию молекулами, создающими запах; средства такого восприятия изучены не до конца, однако мы рассмотрим здесь этот вопрос как непосредственно относящийся к нашей теме.

Такая простая структура из ряда реагирующих клеток, сгруппированных вместе, воспроизводится в обонятельном органе почти всех позвоночных и наиболее развита у млекопитающих с развитым чувством обоняния; острота обоняния примерно пропорциональна площади специализированного эпителия.

Вторая ветвь обонятельной клетки проникает через эпителиальный слой и в сочетании с другими подобными волокнами формирует обонятельный нерв; он, в свою очередь, проходит через кости черепа, достигая обонятельной луковицы, где ветвящиеся дендриты митральных клеток передают импульсы непосредственно в мозг.

Таким образом, это простая модель серии высокоспециализированных нервных окончаний, функция которых имеет значительную, часто жизненную, важность.

Модификации у высших видов

Чисто водные виды, такие как рыбы, дышащие жабрами, способны воспринимать запахи, растворенные в воде; они циркулируют вокруг обонятельных пластинок, обычно сгруппированных в виде розетки. На ток воды влияют разные факторы, в том числе действие ворсинок, движение вперед или движение челюстей.

У видов, дышащих воздухом, встречаются вариации этого механизма; у них задний конец обонятельной камеры сообщается с ротовой полостью или глоткой, поэтому при вдохе или выдохе поток воздуха, содержащего молекулы пахнущих веществ, циркулирует вокруг слизистой оболочки обонятельного органа.

Здесь очевидно изменение, заключающееся в том, что молекулы пахнущих веществ циркулируют в воздухе, а не в воде. Однако основной принцип стимуляции не изменился и требует осаждения специфических молекул на специализированной слизистой оболочке, где они переходят в раствор; Jerome сообщил, что этот раствор должен быть физиологическим раствором.

Как следствие, необходимо не только столкновение потока воздуха с взвешенными молекулами пахнущих веществ со слизистой оболочкой обонятельной области с нужной силой, а также, во избежание прохождения стимулирующих молекул через носовую полость непосредственно в трахею и бронхи, задерживание этих молекул в смеси с воздухом, насыщенным влагой, а затем осаждение.

Это наблюдение раскрывает второе необходимое требование для обоняния – увлажнение и предпочтительно насыщение вдыхаемого потока воздуха влагой.

Кондиционирование воздуха

Холодный воздух способен переносить очень малое количество влаги; его абсолютная влажность низкая. Чтобы повысить способность к переносу влаги, его необходимо подогреть. Затем, при достаточном количестве влаги, воздух можно привести в состояние частичного или полного насыщения; то есть повысить его относительную влажность. Абсолютная влажность имеет прямую, а относительная влажность – обратную зависимость от температуры воздуха.

Из этих размышлений становится очевидным, что в носу видов, дышащих воздухом, должен присутствовать аппарат кондиционирования воздуха, чтобы чувство обоняния было острым.

Анатомия носа у видов, дышащих воздухом

Носовая камера содержит два типа эпителия, а у некоторых видов три. Одна из них — обонятельная слизистая оболочка, служащая для восприятия запахов и имеющая определенное количество секретирующих желез Боумена для поддержания влаги.

У большинства позвоночных, особенно млекопитающих, обонятельная слизистая оболочка расположена на выступах решетчатой кости, разделенных щелями на ряд отростков; они изогнутые у видов с острым обонянием для расширения поверхности. Эти раковины (или спиралевидные раковины решетчатой кости) расположены в задней и верхней части носовой камеры (рис. 1).

Очевидно, что любая влага, образуемая слизистой оболочкой в этой задней области, неспособна насытить вдыхаемый воздух, так как его поток течет слишком быстро.

Обнаружено, что в передней части носа находится аппарат кондиционирования воздуха, развившийся в ответ на необходимость быстрого увлажнения. Он имеет форму выступов верхнечелюстной кости, известных как нижние носовые раковины.

Для упрощения последующих примечаний, указывающих на эти области, следует добавить, что как обонятельные раковины решетчатой кости, так и нижние носовые раковины для кондиционирования воздуха непосредственно связаны с силой обоняния. У животных со слаборазвитым обонянием и человека они маленькие, а у животных с сильным обонянием – обширные.

Увеличение площади обонятельной области

Морда животных служит двум целям: одна из них заключается в поддержании верхних зубов, а вторая – в том, что это местоположение носовых раковин.

Морда животных различается по длине в зависимости от способа питания (травоядные или плотоядные). Таким образом, у многих сумчатых и грызунов, большинства копытных и плотоядных она длинная и выступающая, у первых — для поедания растительной пищи, а у последних — для захвата жертвы, как указано в работе Wood Jones. У животных с древесным образом жизни и некоторых других передние конечности способны не только цепляться за ветви, но и захватывать корм и перемещать его в рот; у таких животных морда не выступает. К примерам таких животных относятся такие грызуны, как белки и сурки, некоторые представители семейства кошачьих и большинство приматов, в том числе человек. 

Таблица 1. Распределение лобной пазухи у разных животных. У тех, кто выше двойной линии, она не имеет обонятельной функции; у животных ниже двойной линии слизистая оболочка обонятельной области продолжается в карман  или пазуху

Система верхних и средних носовых раковин имеет более или менее однородные общие особенности с различиями в количестве и площади.  У животных с острым обонянием они расположены более чем в один ряд и известны как внутренние и внешние носовые раковины.

Грызуны и копытные, на которых охотятся плотоядные, имеют 5 или 5 внутренних раковин и несколько внешних, все из которых располагаются внутри морды, имеющей значительный объем и (в некоторых случаях) длину; таким образом, эти животные могут различать разные корма и распознавать врагов или друзей, находящихся поблизости.

Выживание плотоядных зависит от их способности обнаружить жертву по запаху или зрительно; первое очень важно, особенно для ночных видов. Обонятельные раковины плотоядных занимают все свободное пространство носовой полости, однако, несмотря на это, остается потребность в дополнительном увеличении. Это обеспечивается за счет карманов в лобных и клиновидных костях с формированием полостей, в которых размещаются увеличенные носовые раковины, покрытые обонятельной слизистой оболочкой. Об этом пишут разные авторы и это наблюдение не оригинально, однако его интерпретация не является общепризнанной (рис. 1).

Таким образом, появились карманы или пазухи в лобных и клиновидных костях.

Если исследовать все виды млекопитающих и отметить размер и распределение верхних и средних носовых раковин, обнаружится, что такие полости есть у животных с наиболее острым обонянием. Таким образом, можно не сомневаться, что они развились с обонятельной целью.

Распределение лобных и клиновидных пазух

У собак, лис, медведей, коати, енотов, барсуков и панд, а также кинкажу, есть лобные пазухи, содержащие раковины; у хорьков нет пазухи, а у африканской ласки она пустая (табл. 1)., У всех кошачьих (за исключением львов), включая различных кошек, оцелота, рысь, ягуара, сервала, леопарда, тигра, каракала, а также у гиен, генетт, циветт, виверр есть лобные пазухи с очевидной обонятельной функцией (рис. 2).

 

Рис. 1. Сагиттальный разрез черепа барсука (Meles meles) — в дополнение к крупной системе верхних и средних носовых раковин в носовой полости, присутствуют крупные расширения обонятельных органов в лобную пазуху и полость клиновидной кости. Нижние носовые раковины относятся к разветвленному типу и имеют очень большую площадь. Ниже решетчатой кости имеется большая пластинка с углублениями, относящимися к обонятельной зоне. Продырявленная пластинка имеет очень большую площадь.

 

Рис. 2. Коронарный срез головы кошки  (Felis domestica)— расширения перекрученных верхних и средних носовых раковин, покрытых обонятельной слизистой оболочкой, в лобной пазухе; общая площадь обонятельной зоны крайне велика.

Копытные, тапиры и свиньи, которым приходится рыть, чтобы достать пищу, обладают острым обонянием и имеют носовые раковины в лобных пазухах; ни у каких других животных нет таких расширений обонятельных органов.

В черепе полорогих копытных животных есть обширные воздушные пространства, продолжающиеся в рога и сообщающиеся с носовой полостью, в отличие от многих оленей. Это отдельный вопрос, который не будет обсуждаться здесь.

Морская свинка – единственный грызун со сходной структурой, но только в форме ниши.

Из неполнозубых лобные пазухи есть у гигантского муравьеда, а также ленивцев; среди сумчатых они есть у опоссумов, сумчатых крыс, сумчатых куниц, коал и гигантских кенгуру, у первых трех очень малого размера.

Клиновидный карман с увеличенными носовыми раковинами присутствует практически у всех плотоядных (за немногими исключениями), в том числе членов семейств собачьих, кошачьих и куньих, а также у циветт, генетт, барсуков и енотов (табл. 2). У медведей большая клиновидная полость, однако она, по-видимому, пустая. У панды, бинтуронга, мангуста, кузиманзы и тигра нет кармана в клиновидной кости. Среди сумчатых удлинение носовых раковин в полость клиновидной кости присутствует у коалы, сумчатой крысы и сумчатой куницы; кроме того, оно есть у большого муравьеда.

Таблица 2. Распределение клиновидных пазух. Выше двойной линии – виды без удлинения обонятельных органов в клиновидную кость; ниже – животные с обонятельной слизистой оболочкой кармане или пазухе клиновидной кости.

Ни у одного из грызунов нет клиновидной полости какого-либо размера. Из копытных такую полость с расширениями обонятельных органов имеют пекари, свиньи, тапиры, лошади и носороги, а из полорогих – буйволы, овцы, козы и серны.

Среди насекомоядных такие полости имеют ежи и кроты, что согласуется с их острым обонянием. Другие виды, включая приматов, лишены обонятельных полостей в клиновидной кости, хотя у некоторых, в том числе высших обезьян и человека, есть крупные, но пустые полости.

Уменьшение площади обонятельной зоны

У приматов наблюдается прогрессивное снижение остроты обоняния от низших членов к высшим. У тупайи есть карман в клиновидной кости с расширением обонятельных органов, тогда как у лемуров и мартышек полость небольшая и пустая. У человека, человекообразных обезьян, капуцина и ревуна клиновидная полость большая, но не несет обонятельной функции. Очевидный рудимент обонятельной полости в лобной кости присутствует у мартышек и ревунов, у сифаки среди лемуров, а также у человека и гориллы. У прочих, в том числе галаго и лори, макак, мангобеев и мохнатых обезьян, бабуинов, гиббонов, орангутанов и шимпанзе, лобной пазухи нет. Данные сравнительной анатомии, коррелирующие с повадками различных животных, по-видимому, дают убедительное доказательство целенаправленного формирования лобных и клиновидных карманов и пазух для обонятельной функции.

Формирование ячеек решетчатой кости

Уменьшение площади обонятельной области может быть связано не только с пустыми лобными или клиновидными воздушными пространствами, но и с формированием полостей в области, ранее занятой внешними носовыми раковинами.

Уже упоминалось, что у многих животных с острым обонянием более одного ряда носовых раковин, покрытых обонятельной слизистой оболочкой. У человекообразных обезьян и человека больше нет необходимости в обонятельной зоне большой площади, а выступы, соответствующие внешним носовым раковинам, не имеют обонятельной слизистой оболочки. Некоторые из этих выступов, разделенных глубокими щелями, сливаются друг с другом, в результате чего создаются маленькие заполненные воздухом пространства на своем внешнем конце, как отметил Schaeffer; эти пространства представляют собой решетчатые воздушные пазухи, сообщающиеся с носовыми полостями узкими отверстиями. Они обнаружены только у человекообразных обезьян и человека (рис. 4, А). У человека такие изменения в развитии можно увидеть в срезах плода, где толстые внешние раковины занимают часть оставшегося пустого пространства; в конечном итоге внешние раковины истончаются и участвуют в формировании решетчатого пузыря.

Эти наблюдения привели к заключению, что лобные и клиновидные пазухи представляют собой полости, развившиеся для того, чтобы вмещать обонятельные раковины, в то время как решетчатые пазухи – это пространства, ограниченные регрессировавшими внешними раковинами, больше не выполняющими обонятельную функцию.

Отношение системы верхних и средних носовых раковин и орбиты

Размер орбит и расстояние между ними влияет на наличие или отсутствие верхнечелюстных и решетчатых воздушных пространств.

У человекообразных обезьян и человека, у которых глаза смотрят прямо, орбиты расположены на значительном расстоянии и присутствует широкое свободное пространство. Однако, например у тюленей, орбиты практически соприкасаются по средней линии и свободного пространства не остается; это же относится к галаго, долгопяту и ай-ай.

Сближение глаз, дающее стереоскопическое зрение, привело к сдвигу орбит; короткая морда не заслоняет поле зрение перед глазами.

Анатомия и функция нижних носовых раковин

Еще одна проблема возникает при рассмотрении воздушных пространств в верхней челюсти. Как уже  указывалось, эти кости служат поддержкой для верхних зубов и, соответственно, должны быть достаточного размера и прочности. Однако они дополнительно увеличиваются, чтобы вместить нижние раковины, когда эта структура крупная.

У животных с наиболее острым обонянием, в частности у плотоядных, возникает необходимость в насыщении вдыхаемого воздуха в передней части носовой полости, чтобы захватывать молекулы, обусловливающие запах, и осаждать их на обонятельных раковинах в задней части носовой полости.

Следовательно, обнаружено, что нижние носовые раковины имеют очень большую площадь поверхности и присутствуют у большинства плотоядных. Уже упоминалось, что у этих животных очень высокая площадь поверхности обонятельной зоны, расширяющейся в лобные или клиновидные пазухи; функция кондиционирования воздуха в них дополняет обонятельную функцию.

У большинства этих видов большая площадь зоны для кондиционирования воздуха обеспечивается ветвлением нижних раковин, их многократное воспроизведение таким образом служит желаемой цели; высочайшая степень ветвления наблюдается у собак, лис, медведей, барсуков, нутрий, ласок, енотов, хорьков, коати, мангустов, тигров, циветт и генетт (табл. 3). Нижние раковины (немного меньшего размера) есть у панд, кинкажу, оцелота и некоторых кошачьих (рис. 4, В). Можно отметить очень тесную параллель между обонятельными лобными и клиновидными пазухами и развитыми нижними  раковинами.

Разветвленные нижние раковины присутствуют у двух хищных сумчатых: тасманского волка и сумчатой куницы. Также они имеются у двух насекомоядных с развитым обонянием: ежа и тенрека.

Еще один способ увеличения площади поверхности – образование складок раковин, как у бинтуронга.

Менее развитые нижние раковины принимают форму двойного завитка; площадь пропорциональна длине морды. Такой тип присутствует у грызунов, кроме сурка и белки, у которых нижние раковины скрученные; и кроликов, у которых они разветвленные. Двойной завиток присутствует у ягуара и льва, леопарда, гиены и каракала. Среди копытных он обнаружен у гиппопотамов, свиней и пекари, серн, буйволов, овец, оленей и антилоп.

Приматы со слабым обонянием имеют короткую морду и маленькие нижние раковины. У ревуна, капуцина, лори и гиббона они имеют форму двойного завитка; у бабуинов, человекообразных приматов и человека со слабым обонянием они имеют форму одиночного завитка.

Верхнечелюстная пазуха

Практические выводы относительно верхнечелюстных пазух заключаются в том, что у животных с крупными и ветвящимися нижними носовыми раковинами в верхней челюсти почти или совсем не остается свободного пространства; там нет латеральных карманов. Если присутствуют извитые нижние носовые раковины, эта область занята в меньшей степени, чем при их ветвящейся структуре. Необходимо, чтобы вдыхаемый воздух соприкасался со слизистой оболочкой и, следовательно, остается мало пространства между перегородкой и нижними раковинами. Чтобы обеспечить такое сближение, извитые нижние раковины располагаются вблизи средней линии, место их прикрепления к боковой стенке смещено внутрь на соответствующий градус. В некоторых случаях, в частности, у бабуинов, вся боковая стенка верхней челюсти, несущая раковины, смещена внутрь, поэтому щека выглядит вдавленной (рис. 3). У других животных, например у человекообразных обезьян и человека, стенка верхней челюсти выгнута наружу, образуя выраженные щеки, а для поддержки нижних раковин развивается новая костная пластинка (рис. 4, А). 

Следовательно, остается незаполненное пространство латеральнее этой костной пластинки, образующее верхнечелюстной карман или пазуху (в зависимости от степени сомкнутости). Изменение формы верхней челюсти дало бы человеку впалые щеки, как у бабуинов, без верхнечелюстной пазухи. Большая часть кармана может открываться в носовую полость, однако во многих случаях оно закрыто общей стенкой; у коал, например, сообщение широкое, в то время как у человека оно ограничено узким отверстием.

Таблица 3. Нижние носовые раковины у разных видов, разделенные на 4 группы: одиночный завиток, двойной завиток, с желобками или складками и разветвленные. Также указана длина морды.

У копытных животных с длинной мордой отмечается такое перемещение нижних раковин в форме двойного завитка внутрь; у некоторых из них не только есть латеральный карман, но и полость под носовой полостью (между ней и небом) для ограничения воздушного потока.

 

Рис. 3. Голова бабуина (Cynocephalus). На рисунке показаны впалые щеки без верхнечелюстных пазух.

Возможно не только сохранение кармана латеральнее нижних раковин, но и свободное пространство в задней половине носовой полости, если верхние и средние раковины не полностью заполняют ее. Как и в случае с воздушными потоками в области носовой полости, служащей для кондиционирования воздуха, где желателен контакт со слизистыми оболочками, он желателен также в обонятельной области, поэтому воздушный поток ограничивается, чтобы молекулы, обусловливающие запах, могли сталкиваться со слизистой оболочкой и оседать на ней. Таким образом, у животных с самым острым обонянием нет верхнечелюстных карманов, однако они присутствуют у многих видов с менее острым обонянием, у которых имеется диспропорция между верхними и средними носовыми раковинами и шириной носовой полости; расстояние между орбитами влияет на это.

Крупные верхнечелюстные карманы или пазухи присутствуют у человека и человекообразных обезьян, у капуцина и ревуна; однако они маленькие у мартышек и отсутствуют у бабуинов, лори и галаго.

Верхнечелюстные пазухи присутствуют у оленей и различных других копытных, у многих грызунов и небольшого числа сумчатых; у коал есть большой карман, почти полностью открытый. У клоачных, валлаби и кенгуру верхнечелюстных пазух нет.

Они отсутствуют у большинства плотоядных, в том числе многих кошачьих, большинства собачьих и медведей; у некоторых карман вмещает нижние носовые раковины, в частности, у коати, енотов, хорьков, куниц и панд. У определенных плотоядных есть маленький задний карман латеральнее системы верхних и средних носовых раковин, но в области нижних носовых раковин он отсутствует.

Рис. 4. Коронарный срез головы человека (Homo), A, и кошки (Felis domestica), B.— На срезе видны плоские нижние раковины в форме одиночного завитка у человека, расположенные близко к перегородке и прикрепленные к вертикальной антроназальной костной пластинке. Сбоку осталась полость в связи с перемещением раковин внутрь. У кошки внутреннее пространство морды заполнено ветвящимися нижними раковинами, таким образом, бокового кармана нет.

Соотношение между пространством, занятым верхними, средними и нижними раковинами, зависит не только от ширины морды, но и от ее длины, в качестве примера можно привести длинномордых копытных; длина носа не всегда соответствует длине морды, что влияет на формирование верхнечелюстных пазух. Хотя у человекообразных обезьян, и особенно у человека, короткие носовые полости, у них есть уменьшенные раковины и, следовательно, большие воздушные пространства в верхней челюсти.

Прочие функции, приписываемые околоносовым пазухам

Увлажнение

Как упоминалось ранее в этой работе, увлажнение слизистой оболочки необходимо для восприятия запахов; также необходимо, чтобы ресничный эпителий был покрыт влагой. Возможно, что обонятельная и ресничная слизистые оболочки получают достаточное увлажнение за счет секрета желез Боумена и сложных альвеолярных желез, а также бокаловидных клеток; однако дополнительное увлажнение из соседних воздушных полостей было бы преимуществом.

Большая часть различных воздухосодержащих пазух выстлана ресничным эпителием, что требует влаги, которая образуется за счет локальной секреции. Однако при рассмотрении обонятельных лобных и клиновидных пазух очевидно, что эффективное увлажнение содержащегося в них воздуха также дает преимущество в форме захвата молекул, обусловливающих запах. По-видимому, лобные и клиновидные воздушные полости, не занятые средними и верхними носовыми раковинами, могут способствовать увлажнению, при этом влага, попадающая в обонятельную часть соответствующего кармана в его заднем конце, способствует осаждению молекул, обусловливающих запах, попавших туда за счет диффузии воздуха. У определенных видов, особенно у человека, этому дополнительно способствует ресничный эпителий за счет секрета, покидающего в пазухи решетчатой кости и лобные пазухи.

Голосообразование

Предполагают, что воздушные пазухи имеют голосовую функцию, действуя как резонаторы и тем самым изменяя или усиливая звуки, образующиеся в голосовой щели; в особенности это относится к человеку.

Не углубляясь в подробности, если рассмотреть различные таблицы, очевидно, что наличие или отсутствие, а также размер околоносовых пазух не связаны с голосом. Например, домашняя кошка обладает громким голосом широкого диапазона, но лишь небольшим свободным объемом пазух; жирафы, с огромным объемом заполненных воздухом лобных пазух, обычно молчаливы.

Сохранениетепла

По мнению P r o e t z, воздушные пространства (в частности, верхнечелюстные) действуют как изоляторы, препятствуя потере тепла из носовых полостей. По-видимому, это не было причиной их эволюции. У видов, требующих нагрева воздуха в наибольшей степени для увеличения его способности к переносу влаги, нагревательный аппарат принимает форму нижних носовых раковин со сложным ветвлением; огромная площадь тонкой слизистой оболочки, покрывающей наиболее обширную систему заполненных кровью пространств, способна отдавать много тепла, а также сохранять большую часть тепла из потока выдыхаемого воздуха (рис. 4, В). Нижние носовые раковины различных животных, например у кроликов и кошек, покрыты истинно многослойным эпителием, состоящим из двух слоев клеток; под ним находится слизистая оболочка с обширной системой сосудистых пространств, контролируемых симпатическими нервами и способных опорожняться или заполняться кровью. Излучение тепла от этого большого объема крови почти беспрепятственно, и тепло легко отдается.

Благодаря тонкому эпителию одновременно возможна транссудация жидкости для увлажнения подогретого потока вдыхаемого воздуха. Постоянное поступление тепла и влаги от этого специализированного эпителия за счет циркуляции крови под его поверхностью является более эффективным способом кондиционирования воздуха, чем просто сохранение тепла в верхнечелюстных пазухах.

Посадка головы

Еще одна предполагаемая функция пазух – облегчение черепа, особенно передней половины, и снижение нагрузки на мышцы шеи. Очевидно, что это наблюдение относится только к человеку, поэтому данный аргумент может быть не очень удачным. Своим вертикальным положением тела человек отличается от других приматов, таких как горилла, орангутан, шимпанзе и гиббон, у которых тело наклонено вперед и сгорблено, но не истинно вертикально. Такое же строение было у ранних типов человека, например у ископаемого родезийского человека. У всех, кроме человека, сильные мышцы шеи, способные удерживать голову в нужном положении при любых условиях. Только у современного человека голова более или менее уравновешена на затылочных мыщелках, расположенных в середине черепа, а не у заднего конца, как у большинства четвероногих млекопитающих, как указал Wood Jones. У ряда приматов наблюдается различная степень смещения мыщелков вперед.

Действительно, как показали Causey and Stansfield, если присутствуют заполненные воздухом околоносовые пазухи, вес передней половины черепа уменьшается по сравнению с тем, если бы эти пространства были заполнены губчатой костью. Это практическое наблюдение не подлежит сомнению, однако из него не следует делать вывод, что пазухи эволюционировали целенаправленно для облегчения черепа.

Развитые шейные мышцы способны не только поддерживать положение головы; у быков они достаточно сильные, чтобы поднять лошадь вместе с седоком. Можно привести множество примеров мускулатуры, достаточно сильной для работы (например,  у слонов, способных поднимать стволы деревьев, а также у спортсменов-борцов).

При изучении строения лобных пазух можно видеть, что они выглядят как верхний этаж, расположенный над носовыми полостями и черепом (рис. 5). Дополнительные костные стенки добавляют черепу вес вместо его облегчения.

Рис. 5. Сагиттальный разрез головы кошки (Felis domestica), валлаби (Macropus wallabatus), гиены (Hyaena) и антилопы нильгау (Boselaphus). Разрезы показывают относительные размеры полостей черепа и носовой полости, а также налагающихся лобных пазух у кошки и гиены. Также показано углубление в клиновидной кости.

Заключение

При исследовании анатомического и гистологического строения носа и пазух всех позвоночных можно сделать следующие выводы:

1. Лобные и клиновидные пазухи представляют собой полости в костях черепа, присутствующие у многих животных с развитым чувством обоняния и вмещающие обонятельные луковицы.
2. Пустые отделения этих пазух служат для увлажнения.
3. Пазухи решетчатой кости – отличительная особенность определенных человекообразных обезьян и человека и образовались в результате слияния внешних носовых раковин, потерявших свою обонятельную функцию.
4. Верхнечелюстные карманы и пазухи – невостребованные воздушные пространства, образовавшиеся из-за диспропорции между размером морды и содержащимися внутри верхними, средними и нижними носовыми раковинами. В определенной степени они участвуют в увлажнении.

Обсуждение

Proetz: сложно и, возможно, слишком самонадеянно обсуждать эту всеобъемлющую работу без более внимательного рассмотрения, выходящего за рамки словесного описания, и без обширных базовых знаний сравнительной анатомии, которыми обладает автор. Предмет близок мне. Это было темой моей первой опубликованной работы в 1922 г. Тогда я предположил, что пазухи образовались в результате разделения двух костей или секций костей лицевой части после окостенения, в связи с ростом лицевой части, непропорциональной и отделенной от остального черепа. Например, верхнечелюстная пазуха представляется областью, которая перестала служить вместилищем постоянных зубов по мере их прорезывания. Что касается распределения обонятельных органов, а также увлажнения и подогрева воздуха, описанных в настоящей работе, я полностью согласен с этим. Я не уверен, что могу согласиться с автором в вопросе функции пазух как остаточных камер обонятельной системы. Поводом для моих сомнений, помимо прочего, является позднее возникновение лобных и клиновидных пазух. Если бы они были рудиментарны по своей природе, можно было бы ожидать, исходя из законов биологии и генетики, их появления на какой-либо эмбриональной стадии, а не при последующем развитии лицевой части. Кроме того, мне сложно сопоставить огромные пазухи у некоторых животных (например, жирафа) с требованиями к обонятельной системе.

Кроме того, существует пневматизация сосцевидных ячеек, которые развиваются в то же время и таким же способом, как носовые пазухи, и сходны с ними по другим параметрам, однако очевидно не имеют филогенетической связи с системой обоняния.

Я очень рад, что такой выдающийся исследователь, как автор этого обзора, обратил свое внимание на пазухи, которые в последнее время получали слишком мало внимания компетентных специалистов.

Tato: Я бы хотел дать комментарий по поводу пазух у детей. На ранней стадии у них нет ни лобной, ни клиновидной пазухи, несмотря на хорошее чувство обоняния. Я бы хотел знать мнение Mr. Negus по этому вопросу в этой очень хорошей работе.

Negus: Dr. Proetz и Professor Tato указали на наши ошибки в предложенных выводах, основываясь главным образом на данных анатомии человека. На ход моих мыслей в большей мере повлияли исследования других видов, не относящихся к приматам. В этой работе я не пытался объяснить некоторые отклонения от общей картины; возможно, некоторые из этих противоречивых фактов неразрешимы.

Изменения костной стенки верхнечелюстной пазухи и жировой клетчатки в лучевой диагностике одонтогенных синуситов

Диагностика верхнечелюстных синуситов одонтогенной природы является актуальной проблемой оториноларингологии, стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, так как их возникновение является следствием заболевания и лечения зубов и челюстей [1]. В структуре синуситов, по мнению ряда исследователей, доля одонтогенных синуситов составляет от 14 до 24% [2, 3].

Распространенность различных форм кариеса среди трудоспособного населения и неудовлетворительная организация стоматологической службы делают эту проблему не только медицинской, но и экономической и социальной.

Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) является оптимальным вариантом исследования альвеолярного отростка, полости носа, околоносовых пазух и окружающих мягких тканей при подозрении на одонтогенную природу синусита. Несмотря на высокую лучевую нагрузку, проведение РКТ позволяет одномоментно дать оценку состояния костей лицевой зоны и определить их анатомические особенности, выявить связь с «причинным» зубом, уточнить локализацию инородного включения и степень воспалительных изменений слизистой. В случаях длительного воспаления в сочетании с перепломбировкой канала оперативное удаление материала является единственным действенным методом лечения, для планирования которого необходимо знать пространственную анатомию [4]. Эти данные можно получить при проведении РКТ.

При прогрессировании синусита в зависимости от характера воспаления изменяется толщина прилежащей костной стенки: при острых гнойных процессах возникает остеопороз, при хронических рецидивирующих процессах — остеосклероз, при осложненных формах — остеомиелит и деструкция костной стенки [5].

Изменяется и ретромаксиллярная (ретроантральная) клетчатка как структура, интимно расположенная к трансформированной костной стенке. Анатомически она представлена большей частью крылонебного отростка жирового тела щеки, расположена в подвисочном пространстве и крылонебной ямке. Жировое тело, которое прилежит к верхней и нижней челюстям, служит проводником воспалительных процессов одонтогенного происхождения, первично развивающихся в челюстях [6].

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет выявить более «тонкие» изменения в мягких тканях. При подозрении на раннюю стадию грибкового синусита рекомендуется использовать МРТ как метод, наиболее чувствительный к инвазии костной стенки [7]. Но данный метод имеет ряд недостатков: «недостоверность» пространственной анатомии костных структур, трудности выявления костных стенок одонтогенных кист, пломбировочного материала, артефакты от металлических конструкций, а также высокую частоту гипердиагностики и др., которые серьезно ограничивают его применение [8].

Цели исследования — изучить варианты изменения жировой клетчатки и заднебоковой костной стенки верхнечелюстной пазухи и определить дифференциально-диагностическую ценность изменений ретромаксиллярной жировой клетчатки и задней костной стенки верхнечелюстной пазухи у больных одонтогенным гайморитом по данным РКТ и МРТ.

Пациенты и методы

Нами был проведен анализ результатов 114 РКТ и 10 МРТ пациентов с одонтогенным верхнечелюстным синуситом. РКТ-исследование проходило в отделении компьютерной томографии Курской областной клинической больницы (КОКБ) на рентгеновских компьютерных томографах фирмы «General Electric» (США) моделей NXI и VCT в аксиальной и коронарной проекциях. МРТ-исследование — на томографах фирмы «General Electric» моделей SIGNA PROFILE 0,2 Т и SIGNA OVATION 0,35 Т в аксиальной, сагиттальной и коронарной проекциях. Измерения производились с помощью программы просмотра диагностических изображений RadiAnt DICOM Viewer инструментами line и ellipse.

Изучены результаты РКТ и МРТ 70 мужчин и 54 женщин в возрасте от 12 до 75 лет. Одонтогенный верхнечелюстной синусит выявлен справа в 73 случаях, слева — у 47 больных, у 4 пациентов обнаружена двусторонняя локализация процесса.

У 72 (63,2%) больных на РКТ определялось уплотнение (асимметричное повышение денситометрической плотности) ретромаксиллярной клетчатки. Рентгенологические проявления одонтогенного синусита были в виде: деструкций альвеолярного отростка (n=14), грибковых поражений (n=10), одонтогенных кист (n=6), в 6 случаях определялся пломбировочный материал. Причем у 2 больных изменения были обнаружены на контралатеральной стороне одонтогенного поражения (у одного пациента биопсия подтвердила рак альвеолярного отростка, у другого — фиброзно-отечные полипы). Асимметричное утолщение костной стенки в костном окне программы просмотра имелось в 22 (19,3%) случаях, в мягкотканном — в 30 (26,3%) случаях.

У 16 (14%) больных на РКТ наблюдалось истончение (уменьшение толщины) ретромаксиллярной клетчатки, причем одонтогенный верхнечелюстной синусит в этом случае выявлялся в виде: одонтогенных кист (n=6) и грибковых синуситов (n=2). Утолщение костной стенки в костном окне было выявлено в 1 случае, в мягкотканном окне — в 3 случаях.

У 10 (8,8%) больных на РКТ отмечалось сочетание истончения и уплотнения жировой ткани. Причинами синусита в 8 случаях была деструкция альвеолярного отростка и в 2 случаях — одонтогенные кисты. Утолщение костной стенки в костном окне было выявлено в 1 случае, в мягкотканном окне — в 2 случаях.

У 1 (0,8%) больного на РКТ определялось расширение прилегающей жировой клетчатки (одонтогенная внутрикостная киста распространялась в переднюю стенку и не соприкасалась с задней стенкой верхнечелюстной пазухи). Толщина стенок при просмотре в мягкотканом и костном режимах симметрична.

При МРТ-исследовании у 8 (80%) больных определялось асимметричное снижение интенсивности сигнала в режиме Т1 от ретромаксиллярной клетчатки, а ее истончение выявилось в 3 (30%) случаях. Изменений со стороны костной стенки у этих больных не выявлено.

Для одонтогенных гайморитов характерна односторонность поражения: 96,5% по данным РКТ и 100% по данным МРТ.

Воспалительные изменения слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, существующие в течение длительного времени, вовлекают в процесс костную стенку. На компьютерных томограммах отмечается утолщение костной стенки в костном режиме и появление «оптического эффекта» — уплотнение стенки в 1,5—3 раза за счет отека надкостницы — при просмотре в мягкотканом режиме (рис. 1, а, б) [9]. При одностороннем процессе, характерном для одонтогенного поражения, на контралатеральной интактной стороне такого эффекта не определяется.

Рис. 1. Рентгеновская компьютерная томограмма околоносовых пазух. Коронарная проекция: мягкотканное окно (а) и костное окно (б).

В костном режиме программы просмотра изображений утолщение костных стенок верхнечелюстной пазухи определялось в 21% случаев (рис. 2, 3), что указывает на хронический характер воспаления. «Оптический эффект» в мягкотканном режиме программы просмотра диагностических изображений определялся у 30,7% больных, что указывает на вовлечение надкостницы.

Рис. 2. Рентгеновская компьютерная томограмма околоносовых пазух. Аксиальная проекция, костное окно.

Рис. 3. Рентгеновская компьютерная томограмма околоносовых пазух. Аксиальная проекция, костное окно.

При воспалительных изменениях в ретроантральной жировой клетчатке верхнечелюстной пазухи на РКТ повышаются денситометрические значения ее плотности [10]. При одностороннем процессе отмечается выраженная асимметричность значений плотностей (рис. 4).

Рис. 4. Рентгеновская компьютерная томограмма околоносовых пазух. Аксиальная проекция, костное окно.

В 63,2% случаев на РКТ при выявлении одонтогенного верхнечелюстного синусита отмечалось уплотнение жировой клетчатки. Исследователи связывают это с переходом воспалительной инфильтрации пристеночной слизистой по периваскулярным пространствам к ретромаксиллярной клетчатке [7, 11, 12].

Остальные варианты — истончение (15,2%) и сочетание истончения и уплотнения (17,8%) жировой ткани встречается реже. Эти дистрофические изменения жировой клетчатки являются ответом на длительно текущее, расположенное по соседству воспаление.

Расширение клетчатки, которое встретилось у 1 больного, контактно не связанное с кистой, вероятно, является вариантом фенотипа.

При МРТ жировая ретроантральная клетчатка имеет высокие значения интенсивности сигнала в режимах Т1 и Т2. При локальном отеке клетчатки интенсивность сигнала меняется [12].

МРТ — более чувствительный метод диагностики изменений жировой клетчатки.

Клинический пример 1

Больной Л., 44 года, 15 лет назад терапевтическое лечение 16-го зуба с последующей перепломбировкой; 5 лет назад было осуществлено удаление 16-го зуба. В настоящее время больной обратился за помощью в ЛОР-отделение по поводу давящих болей в верхнечелюстной области справа. Больному была выполнена РКТ верхнечелюстных пазух (рис. 5, а, б), которая показала, что правая пазуха тотально заполнена мягкотканным содержимым и высокоплотным пломбировочным материалом. Отмечается утолщение костных стенок правой верхнечелюстной пазухи и прилежащей ретромаксиллярной клетчатки (–52 HU справа, –86 HU слева)

Рис. 5. Рентгеновская компьютерная томограмма верхнечелюстных пазух. Аксиальная проекция: костное окно (а), мягкотканное окно (б).

Клинический пример 2

Больная Б., 43 года, проходила исследование в отделении компьютерной томографии КОКБ по поводу объемного образования среднего уха. В качестве случайной находки выявлена правосторонняя одонтогенная киста (рис. 6, а, б; 7).

Рис. 6. Магнитно-резонансная томограмма верхнечелюстных пазух, изображения в режимах Т1 (а) и Т2 (б), аксиальная проекция.

Рис. 7. Контрольная рентгеновская компьютерная томограмма в аксиальной проекции, мягкотканный режим.

РКТ и МРТ позволяют единовременно произвести сканирование полости носа и придаточных пазух, при этом получив информацию не только о состоянии костных структур воздушных полостей, но и мягких тканей.

МРТ более чувствительна к диагностике изменений мягких тканей.

Костная стенка реагирует на воспалительные процессы в пазухах изменением толщины. В зависимости от вовлечения надкостницы толщина может изменяться в различных режимах (окнах) программы просмотра.

Прилежащая ретромаксиллярная клетчатка реагирует на воспалительные процессы в пазухах изменением толщины и плотности, в зависимости от длительности воспаления.

Рекомендуется выполнение РКТ придаточных пазух носа для поиска костных нарушений и выявления изменений клетчатки при подозрении на одонтогенный характер поражения. Выполнение МРТ целесообразно для выявления изменений ретромаксиллярной клетчатки на ранних стадиях.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн: И.Г., И.П.

Сбор и обработка материала и написание текста: И.Г.

Статистическая обработка данных и редактирование: И.П.

Верхнечелюстная пазуха

Описание

Верхнечелюстная пазуха ( верхнечелюстная пазуха; антральный отдел Хаймора ), самая большая из придаточных пазух носа, представляет собой пирамидальную полость в теле верхней челюсти.

Его основание образовано боковой стенкой носовой полости, а его вершина заходит в скуловой отросток. Его крыша или глазничная стенка часто образована инфраорбитальным каналом, а дно образовано альвеолярным отростком и обычно составляет от 1/2 до 10 мм.ниже уровня пола носа; в пол выступают несколько конических возвышений, соответствующих корням первых и вторых коренных зубов, и в некоторых случаях пол перфорирован одним или несколькими из этих корней.

Размер пазухи различается в разных черепах и даже на двух сторонах одного черепа. Емкость взрослого человека варьируется от 9,5 куб. до 20 куб.см, в среднем около 14,75 куб. Следующие измерения относятся к пазухе среднего размера: высота по вертикали напротив первого коренного зуба, 3.75 см .; ширина поперечная 2,5 см .; переднезадняя глубина 3 см. В передне-верхней части его основания есть отверстие, через которое он сообщается с нижней частью hiatus semilunaris; второе отверстие часто можно увидеть в перерыве или сразу за ним.

Верхнечелюстная пазуха выглядит как неглубокая бороздка на медиальной поверхности кости примерно на четвертом месяце жизни плода, но достигает своего полного размера только после второго зубного ряда.

Размер при рождении около 7 мм.в дорсо-вентральном направлении и в двадцать месяцев около 20 мм.

Это определение включает в себя текст из общедоступного издания Grey’s Anatomy (20-е американское издание Grey’s Anatomy of the Human Body, опубликованное в 1918 году — с http://www.bartleby.com/107/).

Изображения

Верхнечелюстная пазуха — обзор

Верхнечелюстная пазуха

Верхнечелюстные пазухи, самые большие из придаточных пазух носа, представляют собой полости пирамидальной формы, расположенные в верхних челюстях.Основание гайморовой пазухи образует нижнюю часть боковой стенки носовой полости. Крыша гайморовой пазухи образована дном орбиты, которая содержит подглазничный канал, а дно состоит из альвеолярного отростка. Вершина простирается к скуловой кости и часто в нее. Линия Онгрена — это теоретическая линия, проходящая от медиального угла глазной щели до угла нижней челюсти, которая разделяет рак верхнечелюстной пазухи на опухоли надструктуры и инфраструктуры.Опухоли, расположенные выше этой произвольной плоскости, раньше поражают жизненно важные структуры, такие как орбита и средняя черепная ямка, и поэтому имеют худший прогноз. ⁴¹ Также важное значение для понимания анатомии верхнечелюстной пазухи имеет крылонебно-небная ямка. Крыловно-небную ямку, также известную как клиновидно-небная ямка, можно рассматривать как коробку, передняя стенка которой является задней стенкой гайморовой пазухи. Задняя стенка — это крыловидные пластинки и нижняя часть клиновидной кости, крыша — нижняя глазничная щель.Пол представляет собой палантиновый канал и содержит большой палантиновый нерв. Медиально он определяется перпендикулярной плоскостью небной кости. Крыловно-небная ямка содержит верхнечелюстной нерв (V2), который входит из головного мозга через круглое затылочное отверстие, а также крылонебно-небный ганглий и дистальную верхнечелюстную артерию, которая входит через крыловидно-верхнечелюстную щель. Крыловно-небный узел является самым большим парасимпатическим узлом головы и шеи и выполняет сенсорную, моторную и симпатическую функции.

Шестьдесят два процента случаев рака верхнечелюстной пазухи являются плоскоклеточными карциномами. ^2,42 Другие гистологические типы и пережитки показаны в Таблице 36-2.

Характер распространения рака верхнечелюстной пазухи зависит от места его возникновения. Новообразования супраструктуры имеют тенденцию распространяться в полость носа, носоглотку, решетчатые клетки, нижнюю или медиальную стенку орбиты, содержимое глазницы, крыловидно-небную ямку, жевательное пространство, подвисочную ямку, основание черепа, параселлярную область и кавернозный синус, а также средний черепная ямка.Опухоли инфраструктуры распространяются на небо, альвеолярный отросток, гингивобуккальную борозду, мягкие ткани щеки, носовую полость, жевательную мышцу, крыловидно-небное пространство и крыловидную ямку. Иногда бывает трудно отличить опухоль от верхней альвеолы ​​и твердого неба.

В целом, частота клинической лимфаденопатии при постановке диагноза является относительно редкой, но поскольку региональные рецидивы являются обычным явлением, предполагается, что на момент обращения существует субклиническая узловая болезнь. ²⁵ Cantu et al. Сообщили, что у 8,3% из 399 пациентов была лимфаденопатия, а во время наблюдения (в среднем 109 месяцев) у 12,5% развился регионарный рецидив. Плоскоклеточный первичный рак верхней челюсти имел 10,3% случаев узлового поражения при обращении, с частотой рецидивов 36,4% у пациентов с уровнем N +. ³⁵ Кумулятивная частота рецидивов шеи у пациентов с плоскоклеточным раком верхней челюсти составила 20,7%. ³⁵ Le ⁴³ опубликовал локализацию узлового предлежания и отказа и обнаружил, что уровни IB, II, V и преаурикулярная область могут быть задействованы ипсилатерально, а уровни II — контралатерально.

Параназальные пазухи — строение — функция

придаточные пазухи носа представляют собой наполненные воздухом продолжения носовой полости. Есть четыре парных пазухи, названных по имени кости, в которой они расположены: верхнечелюстная, лобная, клиновидная и решетчатая. Каждая пазуха выстлана реснитчатым псевдостратифицированным эпителием, перемежающимся с секретирующими слизь бокаловидными клетками.

Функция и придаточных пазух носа является предметом многочисленных споров. Были предложены различные роли:

• Облегчение головы
• Поддержка иммунной защиты полости носа
• Увлажнение вдыхаемого воздуха
• Усиление резонанса голоса

Придаточные пазухи носа образуются во время развития полостью носа , разрушая в окружающие кости.Таким образом, все пазухи стекают обратно в полость носа — отверстия в придаточные пазухи носа можно найти на крыше и боковых стенках носа.

В этой статье мы рассмотрим анатомию придаточных пазух носа — их строение, анатомические отношения и иннервацию.

Рис. 1.1 — Схема расположения придаточных пазух носа.
1 — Лобные пазухи
2 — Решетчатые пазухи
3 — Клиновидные пазухи
4 — Верхнечелюстные пазухи [/ caption]

Лобные пазухи

Внутри лобной кости черепа расположены две лобных пазух .Они являются самыми верхними из придаточных пазух носа и имеют треугольную форму.

Дренирование через лобно-носовой проток . Он открывается в полулунном перерыве в среднем проходе носовой полости.

Ощущение обеспечивается супраорбитальным нервом (ветвь глазного нерва), а артериальное кровоснабжение осуществляется через переднюю решетчатую артерию (ветвь внутренней сонной артерии).

Клиновидная пазуха

клиновидных пазух расположены в теле клиновидной кости.Они открываются в носовую полость в области, расположенной кверху сзади от верхней кохи, известной как клиновидно-этмоидальная впадина.

Они иннервируются задним решетчатым нервом (ветвь глазного нерва) и ветвями верхнечелюстного нерва. Они получают кровоснабжение от глоточных ветвей верхнечелюстных артерий .

[старт-клиническая]

Клиническая значимость — транссфеноидальная хирургия

Клиновидная кость имеет тесное анатомическое родство с гипофизом .Действительно, доступ к гипофизу можно получить хирургическим путем, пропустив инструменты через клиновидную кость и пазуху.

Этот тип хирургии известен как эндоскопическая трансфеноидальная хирургия (ETSS) и является обычным методом выбора при аденомах гипофиза. Это позволяет проводить хирургическое лечение патологии гипофиза без необходимости более обширной трепанации черепа.

Рис. 4. Транссфеноидальный подход к хирургии гипофиза. [/ caption]

[окончание клинической]

Решетчатые пазухи

Внутри решетчатой ​​кости расположены три решетчатых пазухи :

• Передний — открывается на полулунный перерыв (средний проход)
• Средний — открывается на боковую стенку среднего прохода
• Задний — открывается на боковую стенку верхнего прохода.

Они иннервируются передней и задней решетчатыми ветвями носоцилиарного нерва и верхнечелюстного нерва.Передняя и задняя решетчатые артерии отвечают за артериальное кровоснабжение.

Верхнечелюстные пазухи

Верхнечелюстные пазухи — самые большие из пазух. Они расположены латерально и немного ниже, на от носовых полостей.

Они дренируют в полость носа через полулунный перерыв, под отверстием лобной пазухи. Это потенциальный путь распространения инфекции — жидкость, вытекающая из лобной пазухи, может попасть в верхнечелюстную пазуху.

Рис. 4. Раковины удалены, видны различные отверстия на боковой стенке носовой полости. [/ caption]

[старт-клиническая]

Клиническая значимость: синусит

Так как придаточные пазухи носа непрерывны с носовой полостью, инфекция верхних дыхательных путей может распространиться на носовые пазухи. Инфекция носовых пазух вызывает воспаление (особенно боль и отек) слизистой оболочки, известное как синусит.Если поражено более одной пазухи, это называется пансинуситом .

Верхнечелюстной нерв питает как верхнечелюстную пазуху, так и верхнечелюстные зубы, поэтому воспаление этой пазухи может проявляться зубной болью .

[окончание клинической]

Обзор верхнечелюстной пазухи

Синус в переводе с латыни означает «карман». У людей есть заполненные воздухом пространства, окружающие носовую полость, которые называются околоносовых пазух . Четыре пары придаточных пазух носа включают лобные и решетчатые пазухи между глазами, клиновидные пазухи позади решетчатой ​​кости и верхнечелюстные пазухи, окружающие полость носа.Верхнечелюстные пазухи — самые большие из придаточных пазух носа. Хотя это и не доказано, биологические функции носовых пазух включают уменьшение относительного веса черепа, усиление резонанса голоса, защиту от ударов по лицу, изоляцию структур и увлажнение / нагрев вдыхаемого воздуха. (1)

Верхнечелюстная пазуха пирамидальной формы. Основание пирамиды — это медиальная стенка пазухи, которая также является боковой стенкой носовой полости, а ее вершина направлена ​​в сторону скуловой кости.Крыша пазухи также является дном орбиты. Средний объем пазухи составляет около 15 мл (диапазон от 4,5 до 35,2 мл). Верхнечелюстная пазуха сохраняет свой общий размер, в то время как задние зубы остаются в рабочем состоянии, поскольку размер увеличивается с возрастом, особенно при потере боковых зубов. Этот процесс называется пневматизация и, возможно, является результатом атрофии, вызванной снижением напряжения окклюзионной функции.

Мембрана, выстилающая стенки верхнечелюстной пазухи, называется мембрана Шнайдера .Он многослойный и имеет толщину от 0,13 мм до 0,5 мм. Слои включают респираторный эпителий (псевдослоистый реснитчатый столбчатый эпителий), который покрывает рыхлую, сильно сосудистую соединительную ткань и надкостницу. Здоровая верхнечелюстная пазуха самоподдерживается за счет постурального дренажа и действия мерцательной эпителиальной выстилки, которая продвигает бактерии к устью. Устье представляет собой нефизиологический дренажный порт высоко на медиальной стенке, который открывается в носовую полость между средней и нижней носовыми раковинами ( hiatus semilunaris ).

В самой высокой точке устье находится на высоте 30 мм от пола и служит анатомическим обоснованием процедуры подъема дна пазухи. Поднятие пазухи может улучшить симптомы синусита и заложенности пазухи за счет приближения дна пазухи к дренажному отверстию, а процедура пересадки не мешает нормальной функции пазух. (1)

Кровоснабжение верхнечелюстной пазухи происходит в основном из верхнечелюстной артерии. Задняя верхняя альвеолярная и подглазничная артерии анастомозируют в костной боковой стенке.(2) В среднем внутрикостной анастомоз (IA) возникает в 100% случаев на расстоянии 19 мм от гребня альвеолярной кости, тогда как внекостный анастомоз (EA) возникает примерно в 40% случаев и в 23 мм от альвеолярной кости. гребень. Может быть одна или несколько перегородок, разделяющих гайморовые пазухи, называемые перегородками Андервуда. (3,4,5) Это происходит примерно в 30% случаев и в передней области (чаще всего между вторым премоляром и первым моляром) примерно в 77% случаев. Средняя высота перегородок 7.9 мм (диапазон от 0 до 17 мм). (3,4,5)

Как упоминалось выше, верхнечелюстная пазуха представляет собой проблему в имплантологии из-за уменьшения объема кости, что связано с резорбцией альвеолярной кости и пневматизацией полости пазухи. Несколько способов избежать образования полости пазухи — это использование короткого имплантата, наклон имплантата мезиально или дистально, использование длинного скулового имплантата и / или укорочение зубной дуги с окклюзией премоляра. При окклюзии премоляра сохраняется от 50% до 80% жевательной способности.(6) Однако с годами были разработаны методы увеличения дна пазухи.

Филип Бойн первым сообщил о возвышении дна верхнечелюстной пазухи для предпротетических целей. Перед уменьшением бугристости верхнечелюстная пазуха была увеличена, чтобы увеличить расстояние между дугами и создать более симметричную верхнечелюстную дугу для зубного протеза. (7) Boyne также сообщил о двухэтапном подъеме дна гайморовой пазухи в качестве подготовки к установке имплантатов лезвия.Он пересадил в верхнечелюстную пазуху аутогенную подвздошную кость, а затем через три месяца установил имплантаты-лезвия. (8)

Хилт Татум предложил гребневой доступ для подъема дна пазухи с последующей установкой имплантата. Для подготовки ложа имплантата и создания перелома дна пазухи использовался «формирователь лунок». Был установлен имплантат в форме корня, и он зажил погруженным способом. (9)

Роберт Саммерс описал еще один гребневой подход — BAOSFE (Bone-Added Osteome Sinus Elevation) — с использованием конических остеотомов с увеличивающимся диаметром.Соседняя кость была сдавлена ​​толканием и постукиванием по мере подъема мембраны пазухи. Были добавлены аутогенные, аллогенные или ксеногенные костные трансплантаты для увеличения объема под приподнятой мембраной синуса. Используя этот подход, Саммерс сообщил о 96% успешности операции через 18 месяцев после установки 173 погруженных имплантатов с прессовой посадкой. (10)

Существует два основных подхода для подъема дна пазухи: боковое окно и трансальвеолярный доступ. Боковое окно может быть одно- или двухэтапной техникой установки имплантата; Трансальвеолярный доступ — это одноэтапная методика, в основном основанная на доступной остаточной кости и возможности достижения первичной стабильности имплантата.

Биография автора
Доктор Джу Х. Ким получил степень доктора стоматологии в стоматологическом колледже Нью-Йоркского университета, где он был избран членом Омикрон Каппа ипсилон (OKU), Национального общества стоматологической чести. Д-р Ким в настоящее время является старшим резидентом аспирантуры по пародонтологии в Школе стоматологической медицины SUNY Stony Brook.

Ссылки

1. Линдхе Дж., Ланг Н., Карринг Т. Ч. 50: Высота дна верхнечелюстной пазухи . Клиническая пародонтология и имплантология, пятое издание 2008 г.

2. Solar P, Geyerhofer U, Traxler H, Windisch A, Ulm C, Watzek G. (1999). Кровоснабжение верхнечелюстной пазухи, связанное с процедурами подъема дна пазухи. Клинические исследования оральных имплантатов 1999; 10 (1), 34-44.

3. Underwood AS. Исследование анатомии и патологии верхнечелюстной пазухи. Журнал анатомии и физиологии 1910; 44: 354-369.

4. Ulm CW, Solar P, Gsellmann B, Matejka M, Watzek G. Беззубый альвеолярный отросток верхней челюсти в области гайморовой пазухи — исследование физического измерения.Журнал оральной и челюстно-лицевой хирургии 1995; 24: 279-282.

5. Ким М.Дж., Юнг Ю.В., Ким С.С., Ким К.Д., Чой С.Х., Ким С.К., Чо К.С. Перегородки гайморовой пазухи: распространенность, высота, расположение и морфология. Переформатированный анализ компьютерной томографии. Журнал пародонтологии 2006; 77 (5): 903-908.

6. Кайзер А.Ф. Укороченные зубные дуги и функция ротовой полости. Журнал оральной реабилитации 1981; 8 (5): 457-462.

7. Boyne PJ. Восстановление костных дефектов челюстно-лицевой патологии.Журнал Американской стоматологической ассоциации 1969 г .; 78: 767-776.

8. Boyne PJ, James R. Трансплантация дна гайморовой пазухи аутогенным костным мозгом и костью. Журнал оральной хирургии 1980 г .; 38: 613-618.

9. Татум Х. Реконструкции имплантатов верхней челюсти и пазух. Стоматологические клиники Северной Америки 1986; 30 (2): 207-229.

10. Саммерс РБ. (1994). Новая концепция в хирургии имплантатов верхней челюсти: техника остеотома. Компендиум непрерывного образования в области стоматологии 1994; 15 (2): 152-162.

Применение для увеличения дна пазухи

Клиническая анатомия верхнечелюстной пазухи

https://doi.org/10.5115/acb.2019.52.1.17

Anat Cell Biol 2019; 52: 17-24 23

www.acbjournal .org

перегородки гайморовой пазухи. J Periodontal Implant Sci 2010; 40: 56-60.

14. Maestre-Ferrín L, Carrillo-García C, Galán-Gil S, Peñarrocha-

Diago M, Peñarrocha-Diago M. Распространенность, расположение и размер

перегородки верхнечелюстной пазухи: панорамная рентгенограмма

по сравнению с расчетной

томографическое сканирование.Журнал J Oral Maxillofac Surg 2011; 69: 507-11.

15. Веласкес-Плата Д., Ховей Л.Р., Персик С.К., Ольха МЭ. Верхнечелюстная область

перегородки пазух: трехмерное компьютерное томографическое сканирование

анализ. Int J Oral Maxillofac Implants 2002; 17: 854-60.

16. González-Santana H, Peñarrocha-Diago M., Guarinos-Carbó J,

Sorní-Bröker M. Исследование перегородок в верхнечелюстных пазухах

и субантральных альвеолярных отростков у 30 пациентов. J Oral Im-

plantol 2007; 33: 340-3.

17. Белл Г.В., Джоши Б.Б., Маклеод Р.И. Заболевание верхнечелюстной пазухи: диагностика

sis и лечение. Br Dent J 2011; 210: 113-8.

18. Kqiku L, Biblekaj R, Weiglein AH, Kqiku X, Städtler P. Артериальная

Архитектура крови верхнечелюстной пазухи в зубчатых образцах.

Croat Med J 2013; 54: 180-4.

19. Фланаган Д. Артериальное кровоснабжение верхнечелюстной пазухи и потенциальное кровотечение

при подъеме синуса бокового доступа.

Implant Dent 2005; 14: 336-8.

20. Ловасова К., Качлик Д., Розправкова М., Матусевская М., Феркова

Дж, Ключова Д. Трехмерная CAD / CAM-визуализация верхнечелюстной пазухи

в процессе старения. Анн Анат 2018; 218: 69-82.

21. Гозау М., Ринк D, Дримель О, Дренерт Ф.Г. Анатомия гайморовой пазухи

: трупное исследование с клиническими последствиями. Анат Рек.

(Хобокен) 2009; 292: 352-4.

22. Velasco-Torres M, Padial-Molina M, Avila-Ortiz G, García-

Delgado R, O’Valle F, Catena A, Galindo-Moreno P.Размер нуса верхней челюсти si-

уменьшается с возрастом и увеличением потери зубов. Имплант

Dent 2017; 26: 288-95.

23. Паатеро Ю.В. Орторадиальная пантомография челюсти. Ann Med Intern

Fenn Suppl 1959; 48 (Supp 28): 222-7.

24. Малина-Альтцингер Дж., Дамерау Г., Гретц К.В., Штадлингер П.Д.

Оценка верхнечелюстной пазухи при панорамной рентгенографии: сравнительное исследование

. Int J Implant Dent 2015; 1:17.

25. Борнштейн М.М., Скарф В.М., Вон В.М., Якобс Р.Конусный луч

компьютерная томография в имплантологии: систематический обзор

с упором на рекомендации, показания и риски доз облучения. Int

J Oral Maxillofac Implants 2014; 29 Дополнение: 55-77.

26. Дула К., Беник Г.И., Борнштейн М., Дагассан-Берндт Д., Филиппи А,

Хиклин С., Кисслинг-Джегер Ф., Любберс Х.Т., Скулин А., Секейра —

Байрон П., Уолтер С., Зендер М. Руководство SADMFR по использованию

конусно-лучевой компьютерной томографии / цифровой объемной томографии

физ.Swiss Dent J 2015; 125: 945-53.

27. Маэстре-Феррин Л., Галан-Гил С., Каррильо-Гарсия С., Пеньярроча-

Диаго М. Рентгенографические находки в верхнечелюстной пазухе: сравните

сон панорамной рентгенографии с компьютерной томографией. Int J

Oral Maxillofac Implants 2011; 26: 341-6.

28. Тораман Алкурт М., Пекер И., Дегерли С., Чебечи А.Р., Садик Э.

Сравнение конусно-лучевой компьютерной томографии и пан-

керамических рентгенограмм при обнаружении перегородок верхнечелюстных пазух.J Istanb

Univ Fac Dent 2016; 50: 8-14.

29. Тегеранчи М., Талегани Ф., Шахаб С., Нури А. Распространенность и ло-

катион задней верхней альвеолярной артерии с использованием компьютерной томографии с коническим лучом

. Imaging Sci Dent 2017; 47: 39-44.

30. Chitsazi MT, Shirmohammadi A, Faramarzi M, Esmaieli F, Chit-

sazi S. Оценка положения задней верхней альвео-

ларной артерии по отношению к верхнечелюстной пазухе с помощью Cone-Beam

компьютерная томография.J Clin Exp Dent 2017; 9: e394-9.

31. Пандхарбейл А.А., Гаджил Р.М., Бхосредди А.Р., Кунте В.Р., Ахире

Б.С., Шинде М.Р., Джоши С.С. Оценка задней верхней альвеолярной артерии

с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии. Pol J

Radiol 2016; 81: 606-10.

32. Данеш-Сани С.А., Мовахед А., ЭльЧаар Э.С., Чонг Чан К.,

Аминтаваколи Н. Рентгенографическая оценка латеральной стенки верхнечелюстной пазухи

Анатомия боковой стенки и задней верхней альвеолярной артерии: коническая компьютерная томография

изучение.Clin Implant Dent Relat Res

2017; 19: 151-60.

33. Ходжастехпур Л., Дехбозорги М., Тебризи Р., Эсфандния С. Эвалу-

по анатомическому расположению задней верхней альвеолярной артерии

артерии на изображениях компьютерной томографии с коническим лучом. Int J Oral

Maxillofac Surg 2016; 45: 354-8.

34. Гюнджю Г.Н., Йилдирим Ю.Д., Ван Х.Л., Тезюм Т.Ф. Расположение позиции

верхней верхней альвеолярной артерии и оценка анатомии гайморовой пазухи

с помощью компьютерной томографии: клиническое исследование.Clin

Oral Implants Res 2011; 22: 1164-7.

35. Ilgüy D, Ilgüy M, Dolekoglu S, Fisekcioglu E. Оценка

задней верхней альвеолярной артерии и верхнечелюстной пазухи с помощью

КЛКТ. Braz Oral Res 2013; 27: 431-7.

36. Solar P, Geyerhofer U, Traxler H, Windisch A, Ulm C, Watzek G.

Кровоснабжение верхнечелюстной пазухи, связанное с подъемом дна пазухи.

процедуры. Clin Oral Implants Res 1999; 10: 34-44.

37.Traxler H, Windisch A, Geyerhofer U, Surd R, Solar P, Firbas

W. Артериальное кровоснабжение верхнечелюстной пазухи. Clin Anat

1999; 12: 417-21.

38. Maes JJ, Clement PA. Целесообразность орошения верхнечелюстной пазухи

гортанной пазухи у детей с гайморитом на основе рентгеновского исследования

Water’s X-ray. Ринология 1987; 25: 259-64.

39. Элей К.А., Ватт-Смит С.Р., Боланд П., Поттер М., Голдинг С.Дж. MRI

Объем опухоли перед лечением в плоском комплексе верхней челюсти

клеточный рак, подвергнутый хирургической резекции.J Craniomaxillo-

fac Surg 2014; 42: 119-24.

40. Юань ХР, Ли СХ, Цао Й, Сингх С., Чжун Р. Воспалительная миофи-

бробластная опухоль верхнечелюстной пазухи: результаты КТ и МРТ.

Clin Radiol 2012; 67: e53-7.

41. Ng SH, Chang TC, Ko SF, Yen PS, Wan YL, Tang LM, Tsai MH.

Рак носоглотки: оценка МРТ и КТ. Neurora-

диология 1997; 39: 741-6.

42. Асауми Дж., Конучи Х., Хисатоми М., Киши К. Одонтогенная

миксома верхнечелюстной пазухи: корреляция КТ и МРТ-патологии.

Eur J Radiol 2001; 37: 1-4.

43. Ясумото М., Таура С., Сибуя Х, Хонда М. Первично-злокачественная

лимфома верхнечелюстной пазухи: КТ и МРТ. Нейрорадиология

2000; 42: 285-9.

44. Gray CF, Redpath TW, Smith FW, Staff RT, Bainton R. Assess-

оценки операции синус-лифтинга с помощью магнитно-резонансной томографии.

Br J Oral Maxillofac Surg 1999; 37: 285-9.

45. Грей CF, Staff RT, Redpath TW, Needham G, Renny NM. As-

38: Анатомия, патология и хирургия трансплантата верхнечелюстной пазухи

Чтобы установить адекватное морфологическое состояние костной ткани для установки эндостальных имплантатов в резорбированную заднюю область верхней челюсти, были разработаны различные методы трансплантации для увеличения объема кости.В 1987 г. Misch ⁶⁹ разработал четыре различных категории лечения задней верхней челюсти (обозначенной subantral [SA]), от SA-1 до SA-4 (рис. 38-12). Задняя верхняя челюсть SA-1 позволяет устанавливать имплантат ниже полости пазухи без манипуляций с пазухой, таким образом не изменяя дно пазухи или мембрану. Таким образом, если у пациента уже имеется состояние гайморовой пазухи или у него развивается инфекция пазухи после установки имплантата, то имплантаты не подвергаются риску загрязнения.Однако хирургические процедуры от SA-2 до SA-4 действительно изменяют мембрану пазухи и дно пазухи. Эти варианты лечения позволяют провести тщательную предоперационную оценку, чтобы исключить существующее патологическое состояние верхнечелюстной пазухи. Таким образом снижается риск заражения трансплантата слизью и бактериями и образования бактериального мазка на имплантате, что приводит к нарушению костеобразования во время заживления. Кроме того, из-за близости гайморовой пазухи к многочисленным жизненно важным структурам послеоперационные осложнения могут быть очень серьезными и даже опасными для жизни.

Патологические состояния, связанные с придаточными пазухами носа, являются распространенным заболеванием и ежегодно поражают более 31 миллиона человек. Приблизительно 16 миллионов человек будут обращаться за медицинской помощью по поводу синусита; тем не менее, синусит — одно из наиболее часто игнорируемых заболеваний в клинической практике. ⁷⁰ Возможная инфекция в области носовых пазух может привести к тяжелым осложнениям. Сообщалось, что инфекции в этой области приводят к синуситу, орбитальному целлюлиту, менингиту, остеомиелиту и тромбозу кавернозного синуса.Фактически, инфекция околоносовых пазух составляет от 5% до 10% всех абсцессов головного мозга, регистрируемых ежегодно. ⁷⁰

При физикальном осмотре верхнечелюстной пазухи оценивается средняя треть лица на наличие асимметрии, деформации, отека, эритемы, экхимоза, гематомы или болезненности лица (таблица 38-1). Отмечаются заложенность или непроходимость носа, частые выделения из носа, носовое кровотечение (носовое кровотечение), аносмия (потеря обоняния) и / или неприятный запах изо рта (неприятный запах изо рта).

Таблица 38-1 Предоперационное и послеоперационное физикальное обследование

Верхнечелюстная пазуха — Earth’s Lab

Верхнечелюстные пазухи — самые большие из придаточных пазух носа, они расположены по одной с каждой стороны и полностью заполняют тела верхних челюстей. Каждый из них имеет форму пирамиды с заостренной вбок вершиной и основанием глубоко по направлению к боковой стенке соседней носовой полости.

Верхнечелюстная пазуха

Верхняя челюсть вместе с частями нижней раковины, а также небной костью , которая расположена в верхней части перерыва в верхней челюсти, образует медиальную стенку или основание верхнечелюстной пазухи.

Отверстие гайморовой пазухи расположено в центре полулунного перерыва, прорезающего боковую стенку среднего носового хода, рядом с верхней частью основания.

Развитие

Сначала развивается верхнечелюстная пазуха. Он возникает примерно на 4-м месяце жизни плода в виде выхода через слизистую оболочку, покрывающую боковую стенку полости носа. Он не развивается при рождении, быстро увеличивается в течение 6-7 лет и полностью развивается после прорезывания постоянных зубов в период полового созревания.

Размеры

• По вертикали — 3,3 см.
• Поперечный — 2,6 см.
• Переднезадний — 3,4 см.

Форма

Он имеет форму пирамиды с основанием, направленным медиально к боковой стенке носа, а его вершина — к скуловой кости латерально.

Взаимосвязь

Верхнечелюстная пазуха: Взаимосвязь

1. Крыша образована дном орбиты. Подглазничный нерв, как и артерия, пересекает крышу в костном канале.
2. Пол образован альвеолярным отростком верхней челюсти и расположен примерно на 1,25 см ниже дна носовой полости. Уровень пола и уровень ала носа эквивалентны. Обычно корни первых и вторых коренных зубов выступают в пол, создавая высоту; однако иногда корни первого и второго премоляров, третьего моляра и клыка могут почти никогда не выступать в пол.
3. Основание образуется через боковую стенку носа.Он имеет отверстие или устье пазухи в своей верхней части. Основание верхнечелюстной пазухи или медиальная поверхность тела верхней челюсти дает большое отверстие, называемое перерывом в верхней челюсти, которое уплотняется по размеру следующим образом: решетчатая, сверху.
4. Нисходящий отросток слезной кпереди.
5. Этмоидальный отросток нижней носовой раковины, inferior.
6. Перпендикулярная небная пластинка сзади.

Отверстие

Верхнечелюстные пазухи открываются около свода пазухи в полулунном перерыве среднего прохода.

Артериальное кровоснабжение

Это от верхнечелюстных и подглазничных артерий по передней, средней и задней верхним альвеолярным артериям.

Лимфодренаж

Поднижнечелюстные лимфатические узлы дренируют пазуху.

Нервная система

Передний, средний и задний верхние альвеолярные нервы от верхнечелюстных и подглазничных нервов снабжают верхнечелюстные пазухи.

Клиническая значимость

Верхнечелюстной синусит

Верхнечелюстная пазуха является наиболее часто инфицированной из всех пазух, потому что:

• В эту пазуху может заразиться инфицированный нос (вирусный ринит), кариозный верхний премоляр, а также коренные зубы, особенно моляры вместе с инфицированными лобными и передними решетчатыми пазухами.
• Он функционирует как приток гноя из лобной воздушной пазухи через лобно-носовой проток вместе с полулунным перерывом.
• Из-за общей иннервации верхнечелюстного нерва боль при гайморите передается в сторону верхних зубов и подглазничной кожи.

Карцинома верхнечелюстной пазухи

Возникает преимущественно на слизистой оболочке пазухи. Признаки и симптомы, вызванные инвазией карциномы:

1. Смещение глазного яблока и вызывает проптоз i.е. выпячивание глазного яблока и диплопия или двоение в глазах появляется из-за восходящей инфильтрации в орбиту.
2. Соединение подглазничного нерва вызывает боль вместе с анестезией в коже над лицом ниже орбиты.
3. Заметное выпуклость или даже изъязвление небной крыши ротовой полости возникает в результате проникновения вниз в пол.
4. Срединная инвазия проникает в полость носа, вызывая непроходимость и носовое кровотечение.
5. Эпифора или перелив слезы возникает из-за закупорки носослезного протока в этой стенке.