Негомогенное затемнение гайморовых пазух: К вопросу о диагностике и лечении синуситов | #02-03/99

Содержание

Симптомы синусита - Медицинский портал "Здоровая Чувашия"

Симптомы синусита

Симптомы синусита возникают на фоне воспалительных изменений стенки придаточных пазух носа. Синусы – полые пазухи, которые предназначены для поддержания внутричерепного давления.

При попадании в них бактерий, вирусов, грибков и других патологических агентов возникают воспалительные изменения с накоплением жидкости в полости пазухи. Данное состояние нередко приводит к головным болям, так как повышается давление внутри черепа.

Черепные симптомы заставляют человека обращаться за помощью к врачу, когда заболевание уже запущено. Диагноз синусита выставляется на основе рентгенографического исследования (снимок придаточных пазух носа в прямой и боковой проекции).

Без квалифицированного лечения патология вызывает серьезные проблемы со зрением, слухом и может спровоцировать воспаление оболочек головного мозга (менингит).

Распространенные симптомы синусита

Симптомы синусита различаются в зависимости от формы заболевания:

Острая,

Хроническая.

Острый синусит быстро прогрессирует, поэтому при выполнении рентгеновских снимков заключение рентгенолога звучит, как «тотальное или субтотальное затемнение верхнечелюстных или лобных пазух». Такая картина появляется вследствие накопления больших количеств воспалительной жидкости в полости одной или нескольких пазух одновременно.

Основным симптомом воспалительных изменений в придаточных пазухах носа является длительный насморк с водянистым или гнойным содержимым. Из-за длительного воспаления слизистые оболочки носовой полости отекают и увеличиваются в размерах, что приводит к затруднению носового дыхания. Особо опасно данное состояние у детей, так как вследствие усиленного кровоснабжения воспалительные инфильтраты могут заноситься в головной мозг, провоцируя менингит.

Частое отхаркивание и обильные выделения слизистой мокроты по утрам свидетельствуют об активном процессе в придаточных пазухах носа. Если симптомы продолжаются длительно, возможно поражение глоточных миндалин с формированием ангины.

Острый синусит протекает с повышенной температурой тела (до 38,5 градусов). Одновременно с ней человек чувствует недомогание и раздражительность. У него возникает ослабление памяти, нарушение обоняния и отечность слизистых оболочек век и щек. Нередки факты появления стоматита при гайморите (воспалительных изменениях верхнечелюстных пазух).

При хроническом синусите температура тела не повышается больше 37,5 градусов. Он характеризуется периодическим насморком и першением в горле.

Вышеописанные симптомы патологии усиливаются при наклоне человека вперед (диагностический признак «завязывание шнурков»). Если у детей хроническая форма патологии продолжается длительно, начинает часто болеть голова, и появляются гнойные выделения из полости носа. Вследствие этого при появлении первых признаков патологии нельзя тянуть время, а следует их эффективно лечить.

Как определить гайморит или фронтит

Гайморит – воспаление верхнечелюстных пазух. Он часто наблюдается у детей и сопровождается появлением насморка с желтой слизью.

Одновременно наблюдается болезненность с правой или левой стороны носа (в зависимости от локализации гайморита).

Фронтит – воспалительные изменения лобных пазух. Патология в первую очередь характеризуется локальной болезненностью в области лба. Такая локализация более характерна для взрослых. Она опасна тем, что воспалительный процесс может из лобных пазух может быстро перейти на оболочки головного мозга (менингит), так как между лобными пазухами и мозговой тканью расположена толстая костная перегородка. При ее воспалении бактерии могут перейти на менингиальные оболочки.

Симптомы хронического синусита могут наблюдаться более 3 месяцев. Они и обуславливают грозные осложнения заболевания. Правда, поражение других органов в значительной степени зависит от состояния иммунитета. Так, воспаление придаточных пазух носа у малых детей редко приводит к осложнениям, а у взрослых с хроническими болезнями дыхательной системы оно обуславливается возникновение ревматоидного артрита (поражение мелких суставов).

У детей младшего возраста острый гайморит часто сопровождается острым отитом (воспалительными изменениями ушного прохода).

Основным методом диагностики патологии является рентгенография придаточных пазух носа в прямой и боковой проекциях. Малым детям рентгеновское исследование проводится только в экстренных случаях, так как оно вредно для здоровья. Диагностика патологии у них основывается на обследовании полости носа и ротоглотки ЛОР-врачом в сочетании с лабораторными анализами крови.

В некоторых клиниках для диагностики воспаления придаточных пазух носа используется ультразвуковое исследование. Информативно также эндоскопическое исследование синусов.

Как лечить синусит

Лечение синусита основывается на обязательном применении антибактериальных (при бактериальном воспалении пазух) и противогрибковых (при грибковой этиологии заболевания) препаратов.

Курс терапии данными средствами нельзя прекращать до полной элиминации возбудителя из полости придаточных пазух носа. Препаратами выбора для терапии
 
заболевания являются: цефуроксим, амоксиклав, доксициклин, кларитромицин, азитромицин.

Противомикробное лечение острой и хронической формы заболевания практически не отличается, за исключением сроков применения лекарств. При хронической форме необходимо применение антибиотиков сроком не менее месяца. При любой форме заболевания улучшение состояния человека наблюдается через 72 часа.

Симптомы хронического синусита характеризуются периодическими рецидивами (повторным возникновением). Чтобы не допустить прогрессирования заболевания, следует в перерывах между обострениями укреплять иммунитет. Для этого можно применять иммуностимулирующие препараты (гроприносин, анаферон, виферон для детей).

В общем, симптомы синусита должны лечиться сразу после возникновения. Попустительство в данном вопросе чревато грозными осложнениями, которые практически невозможно излечить.

Источник: subscribe.ru

Что такое рентген пазух носа

Содержание

  1. Что показывает рентген носовых пазух
  2. Как проводится
  3. Затемнения на снимке
  4. Рентген пазух при беременности
  5. Рентген пазух детям

Этот вид исследования считается первым этапом в инструментальной диагностике ЛОР, хирургических, инфекционных патологий.

Его проводят на рентгеновском аппарате в 2 или 3 проекциях. Снимки выполняют для поиска причины заболевания, установки диагноза, контроля качества и успеха лечения.

Что показывает рентген носовых пазух

На рентгене отображается череп человека с костными структурами, полостями и перегородками. Метод применяется на подготовительном этапе в хирургии.

Что можно увидеть на рентгене носовых пазух:

  • Инородный предмет в носовых ходах.
  • Воспалительный процесс, утолщение слизистой инфицированного участка.
  • Последствия травм лица и головы.
  • Наличие экссудата (слизистого, кровяного, гнойного) в околоносовых и лобных полостях.
  • «Воздушность» синусов.
  • Новообразования: полипы, опухоли, кисты.
  • Аномалии строения лицевого скелета.

Рентгенография помогает скорректировать диагноз при повышении температуры или головной боли неясной этиологии.

Как проводится рентген носовых пазух

Процедура не несёт болезненных ощущений и не требует подготовки. Получают направление на приёме оториноларинголога, инфекциониста или хирурга.

Как делают рентген носовых пазух:

  • Пациент снимает металлические украшения, очки, зубные протезы.
  • Для защиты от излучения, он надевает свинцовый фартук или жилет с воротничком.
  • Лаборант указывает, как правильно встать относительно аппарата. В зависимости от необходимых проекций, позу меняют по команде специалиста.
  • Во время выполнения снимка следует не двигаться, задержать дыхание.
  • После проявки и расшифровки плёнку с описанием отдают на руки пациенту.

Заключение не считается окончательным диагнозом, а несёт уточняющую информацию для лечащего специалиста.

Затемнения носовых пазух на рентгене

Метод основан на разной проходимости твёрдых и мягких тканей электромагнитными волнами. Кости задерживают излучение, и на картинке отображаются белыми. Специалистов интересуют затемнения, которые и определяют природу нарушения.

Затемнение носовых пазух на рентгене говорит о скоплении жидкости. Это — признак воспаления с выделением слизистого или гнойного секрета. Иногда, на снимке видно утолщение стенок слизистой оболочки, выстилающей синусы.

Чёткими тёмными пятнами с тенями выделяются новообразования. Полипы выглядят как горошины на «ножке», а кисты имеют внутри полость с жидкостью.

Рентген носовых пазух при беременности

Доза облучения при исследовании составляет 20 мкЗв и считается безопасной даже при многократном выполнении для взрослого человека. Плод восприимчив к ионизирующему облучению, которое вызывает пороки внутриутробного развития. Вынашивание ребёнка — противопоказание к проведению процедуры.

Рентген носовых пазух при беременности и грудном вскармливании делают исключительно по жизненным показаниям. Потенциальная польза от исследования должна быть выше наносимого ребёнку вреда. После процедуры беременной необходимо УЗИ плода, а кормящей — на сутки перевести младенца на искусственное питание.

Рентген носовых пазух детям

Педиатры стараются оградить детей дошкольного возраста от вреда, наносимого рентгеновским излучением неокрепшей костной системе. Процедуру разрешено выполнять пациентам старше 7 лет.

До этого срока необходимо чёткое обоснование важности вмешательства — например, тяжёлая травма лица или выраженный гайморит с риском воспаления мозговых оболочек.

Маленькому ребёнку сложно сидеть или стоять неподвижно во время рентгенографии. Чтобы отвлечь его, используют игрушки, успокаивающие препараты, в экстренных случаях — наркоз. В старшем возрасте можно увлечь ребёнка игрой, в которой следует замереть ненадолго.

 

Запишитесь на исследование

Что такое рентген пазух носа

Содержание

  1. Что показывает рентген носовых пазух
  2. Как проводится
  3. Затемнения на снимке
  4. Рентген пазух при беременности
  5. Рентген пазух детям

Этот вид исследования считается первым этапом в инструментальной диагностике ЛОР, хирургических, инфекционных патологий. Его проводят на рентгеновском аппарате в 2 или 3 проекциях. Снимки выполняют для поиска причины заболевания, установки диагноза, контроля качества и успеха лечения.

Что показывает рентген носовых пазух

На рентгене отображается череп человека с костными структурами, полостями и перегородками. Метод применяется на подготовительном этапе в хирургии.

Что можно увидеть на рентгене носовых пазух:

  • Инородный предмет в носовых ходах.
  • Воспалительный процесс, утолщение слизистой инфицированного участка.
  • Последствия травм лица и головы.
  • Наличие экссудата (слизистого, кровяного, гнойного) в околоносовых и лобных полостях.
  • «Воздушность» синусов.
  • Новообразования: полипы, опухоли, кисты.
  • Аномалии строения лицевого скелета.

Рентгенография помогает скорректировать диагноз при повышении температуры или головной боли неясной этиологии.

Как проводится рентген носовых пазух

Процедура не несёт болезненных ощущений и не требует подготовки. Получают направление на приёме оториноларинголога, инфекциониста или хирурга.

Как делают рентген носовых пазух:

  • Пациент снимает металлические украшения, очки, зубные протезы.
  • Для защиты от излучения, он надевает свинцовый фартук или жилет с воротничком.
  • Лаборант указывает, как правильно встать относительно аппарата. В зависимости от необходимых проекций, позу меняют по команде специалиста.
  • Во время выполнения снимка следует не двигаться, задержать дыхание.
  • После проявки и расшифровки плёнку с описанием отдают на руки пациенту.

Заключение не считается окончательным диагнозом, а несёт уточняющую информацию для лечащего специалиста.

Затемнения носовых пазух на рентгене

Метод основан на разной проходимости твёрдых и мягких тканей электромагнитными волнами. Кости задерживают излучение, и на картинке отображаются белыми. Специалистов интересуют затемнения, которые и определяют природу нарушения.

Затемнение носовых пазух на рентгене говорит о скоплении жидкости. Это — признак воспаления с выделением слизистого или гнойного секрета. Иногда, на снимке видно утолщение стенок слизистой оболочки, выстилающей синусы.

Чёткими тёмными пятнами с тенями выделяются новообразования. Полипы выглядят как горошины на «ножке», а кисты имеют внутри полость с жидкостью.

Рентген носовых пазух при беременности

Доза облучения при исследовании составляет 20 мкЗв и считается безопасной даже при многократном выполнении для взрослого человека. Плод восприимчив к ионизирующему облучению, которое вызывает пороки внутриутробного развития. Вынашивание ребёнка — противопоказание к проведению процедуры.

Рентген носовых пазух при беременности и грудном вскармливании делают исключительно по жизненным показаниям. Потенциальная польза от исследования должна быть выше наносимого ребёнку вреда. После процедуры беременной необходимо УЗИ плода, а кормящей — на сутки перевести младенца на искусственное питание.

Рентген носовых пазух детям

Педиатры стараются оградить детей дошкольного возраста от вреда, наносимого рентгеновским излучением неокрепшей костной системе. Процедуру разрешено выполнять пациентам старше 7 лет.

До этого срока необходимо чёткое обоснование важности вмешательства — например, тяжёлая травма лица или выраженный гайморит с риском воспаления мозговых оболочек.

Маленькому ребёнку сложно сидеть или стоять неподвижно во время рентгенографии. Чтобы отвлечь его, используют игрушки, успокаивающие препараты, в экстренных случаях — наркоз. В старшем возрасте можно увлечь ребёнка игрой, в которой следует замереть ненадолго.

 

Запишитесь на исследование

Воспалительные заболевания придаточных пазух носа одонтогенного происхождения у лиц младших возрастных групп Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

оригинальные исследования

Оториноларингология ^^^^^^^^^^

oRiGiNAL REsEARcH

Otorhinolaryngology

13. Goodman S. M., Menon I., Christos P. J. J. Rheumatol. 2016;43(1):46-53. doi: 10.3899/jrheum.150525. Epub 2015 Dec 1.

14. Hayashi M., Kojima T., Funahashi K. Mod. Rheumatol. 2012;22(3):363-369. DOI: https://doi.org/10.3109/ s10165-011-0527-3.

15. Dayer J. M. Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 2004;18(1):31-45. DOI: https://doi.Org/10.1016/j. berh.2003.09.009.

16. Yano K. I., Ikari K., Inoue E. Mod. Rheumatol. 2012;22(3):363-369. doi: 10.1007/s10165-011-0527-3. Epub 2011 Oct 7.

Сведения об авторах:

Ахтямов Ильдар Фуатович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний; e-mail: [email protected]

Лапшина Светлана Анатольевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии; e-mail: [email protected] ru

Гимадеева Аделя Марсовна, врач;

тел. 89871810001; e-mail: [email protected];

Гильмутдинов Ильдар Шавкатович, врач-травматолог

Ардашев Сергей Александрович, врач-травматолог-ортопед; e-mail: [email protected]

© И. В. Кошель, 2016 УДК 616.32.109.03.07

DOI - https://doi.org/10.14300/mnnc.2016.11100 ISSN 2073-8137

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ НОСА ОДОНТОГЕННОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ У ЛИЦ МЛАДШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

И. В. Кошель

Ставропольский государственный медицинский университет, Россия

INFLAMMATORY DISEASES OF THE PARANASAL SINUSES ODONTOGENIC ORIGIN IN PERSONS OF YOUNGER AGE GROUPS

Koshel I. V.

Stavropol State Medical University, Russia

Представлены результаты оценки клинической и рентгенологической картины одонтогенных заболеваний верхнечелюстных пазух у лиц младших возрастных групп. Всего под наблюдением находились 29 детей и подростков в возрасте от 6 до 15 лет с одонтогенными воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух. Установлено, что комплексное обследование и целенаправленная санация полости рта у детей являются необходимым и эффективным средством профилактики одонтогенных поражений верхнечелюстных пазух. При переходе острого гайморита в хронический требуется оперативное вмешательство на гайморовой пазухе, при одонтогенных кистах - как радикулярных, так и фолликулярных, проросших в верхнечелюстную пазуху, лечение должно быть только хирургическим.

Ключевые слова: верхнечелюстной синус, воспаление, киста

The article presents the results of the evaluation of clinical and radiographic progression of odontogenic diseases of the maxillary sinuses in persons in the younger age groups. All under the supervision there were 29 children and adolescents aged 6 to 15 years with odontogenic inflammatory diseases of the maxillary sinuses. It is established that a comprehensive survey and a targeted rehabilitation of the oral cavity in children are necessary and effective in the prevention of odontogenic lesions of the maxillary sinuses. In the transition of acute to chronic sinusitis, surgical intervention is required in the maxillary sinus, odontogenic cysts like radicular and follicular, sprouted in the maxillary sinus, the treatment should be surgical only.

Key words: maxillary sinus, inflammation, cyst

Воспалительные заболевания придаточных пазух носа встречаются в детском возрасте довольно часто: патология занимает второе место у лиц младших возрастных групп среди

всех заболеваний лОр-органов [6]. число больных детей с диагнозом «синусит» особенно увеличивается в осенне-зимний период и во время эпидемических вспышек гриппа, способствуя за-

медицинский вестник северного кавказа

2016. Т. 11. № 3

medical news of north caucasus

2016. Vоl. 11. Iss. 3

болеваниям многих органов, систем [6, 7]. Анато-мо-физиологические особенности детского организма в целом предопределяют и проявления воспалительного процесса придаточных пазух носа у детей [2, 3]. по данным ведущих детских оториноларингологических клиник, число детей с острыми синуситами неуклонно увеличивается, растет также количество заболеваний, требующих лечения в условиях стационара [4, 8, 9]. В свою очередь, одонтогенные заболевания придаточных пазух носа у детей мало освещены в литературе, поскольку они встречаются достаточно редко и диагностика их представляет определенные трудности [1, 9]. В специальных руководствах и учебниках, посвященных стоматологии детского возраста, этому вопросу практически не уделено внимания.

Цель исследования - оценка клинической и рентгенологической картины одонтогенных заболеваний верхнечелюстных пазух у лиц младших возрастных групп.

Материал и методы. С 2009 по 2016 год под наблюдением находились 29 детей в возрасте от 6 до 15 лет с одонтогенными заболеваниями верхнечелюстных пазух (17 мальчиков и 12 девочек). Все больные разделены на 3 группы в зависимости от поставленного диагноза: острый гайморит зарегистрирован у 7 больных(первая группа - 24,1 %),хронический гайморит - у 14 (вторая группа - 48,3 %), одонтогенная киста верхней челюсти, проникающая в верхнечелюстной синус - у 8 (третья группа - 27,6 %).

При обследовании детей использовали клинические стоматологические и оториноларингологи-ческие методы. По показаниям детям производили рентгенографическое исследование придаточных пазух носа, прицельную рентгенографию зубов, в некоторых случаях - панорамную рентгенографию, компьютерную томографию (КТ), а также - рентгенографию с контрастным веществом. Больным были проведены анализы крови, мочи, отделяемого из раны и другие лабораторные исследования по показаниям.

результаты и обсуждение. В результате полного комплексного обследования диагноз острого гайморита подтвержден у всех пациентов первой группы. Во всех наблюдениях основным этиологическим фактором являлось обострение различных форм хронического периодонтита, у 2 детей вследствие обострения хронического периодонтита развился периостит, а у 2 детей диагностирован острый одонтогенный остеомиелит верхней челюсти, у 2 больных - абсцесс твердого неба, у одного больного - абсцесс перегородки носа.

Анализируя данные обследования больных этой группы, необходимо отметить, что патологический процесс в верхнечелюстной пазухе развивался вследствие присоединения воспаления из периа-пикальных тканей. В начале заболевания основной жалобой выступали боли в верхней челюсти, усиливающиеся при нагрузке на зуб (периодонтит), затем стали преобладать сопутствующие клинические признаки гайморита (отек, флюктуация, тяжесть на пораженной стороне, повышение температуры).

Лечение детей этой группы носило комплексный характер и предусматривало в первую очередь удаление «причинного» зуба, вскрытие абсцесса, секве-стрэктомию, антимикробное, противовоспалительное, десенсибилизирующее и другие виды лечения. У 5 больных, кроме этого, производили промывание верхнечелюстной пазухи растворами антибиотиков.

Во второй группе у всех 14 больных с диагнозом «хронический одонтогенный гайморит» патологический процесс возник на фоне хронического периодонтита зубов верхней челюсти, что подтверждено результатами рентгенологического обследования (рис. 1).

Рис. 1. Компьютерная томография. Патологический процесс с локализацией в верхнечелюстных пазухах на фоне хронического периодонтита зубов верхней челюсти

Патологический процесс в данной группе начинался остро, с симптомами ярко выраженного острого гайморита, однако после консервативного лечения процесс перешел в хроническую форму.

Больные предъявляли жалобы на периодически появляющееся затруднение носового дыхания, изредка - на гнойное отделяемое из носа, нерезкую головную боль, незначительную болезненность при пальпации передней стенки гайморовой пазухи.

При передней риноскопии слизистая оболочка носового хода отечна, под средней носовой раковиной выявлено умеренное слизисто-гнойное от-

оригинальные исследования

Оториноларингология

ORiGiNAL ГЕБЕАГСН

Otorhinolaryngology

деляемое. При пункции гайморовых пазух промывная жидкость только у 1 пациента (7,1 %) оказалась чистой, а у 3 (21,4 %) - гнойной, с резким запахом.

На рентгенограммах определялось диффузное затемнение верхнечелюстной пазухи, при контрастной рентгенографии с йодолиполом обнаруживался дефект наполнения нижнего отдела гайморовой пазухи.

После санации полости рта, заключающейся в удалении «причинных» зубов, и применения консервативного лечения у 3 больных (21,4 %) насту-

пило полное излечение хронического гайморита. У 1 больного (7,1 %) указанное лечение не дало положительного результата, излечение гайморита было достигнуто путем эндоназальной гайморото-мии.

У больных третьей группы с одонтогенными кистами, проросшими в верхнечелюстную пазуху, в 75 % случаев выявлены радикулярные кисты от первого или второго молочного моляра, а также фолликулярные кисты вокруг зачатков первых постоянных моляров - в 25 % случаев (рис. 2).

ЦШГТЕ>1МООД . N.

АСЕ | *

)ЗБ

¡/01/2009 13:21 17

ЗГА РРДУ Й. Р. П11Ч1Т.

Рис. 2. Эндоназальная эндоскопия верхнечелюстных пазух (с углом обзора 0 и 70°) больного А. 2009 (слева) и больного Ф. 2005 (справа) года рождения. Слева - радикулярная киста верхнечелюстной пазухи, справа - фолликулярная киста, проросшая в верхнечелюстной синус от зачатков постоянных моляров

Заболевание развивалось медленно, сопровождалось прогрессивно нарастающими симптомами деформации верхней челюсти соответствующей стороны, сглаженностью или выбуханием переходной складки. У больных отмечался симптом «пергаментного» хруста.

При пальпации передней стенки верхнечелюстной пазухи болезненности не выявлено, признаков воспалительного процесса в полостях не наблюдалось. У половины детей при передней риноскопии определялось выбухание медиальной стенки гайморовой пазухи.

При осмотре полости рта у трех больных на больной стороне обнаруживались пломбированные зубы, причем без признаков болезненности в ответ на перкуссию, у других больных зубы в области проекции кисты отсутствовали.

На рентгенограмме в прямой проекции отмечалось гомогенное затемнение гайморовой пазухи. Зачатки постоянных зубов оказывались смещенными относительно полости кисты и располагались хаотично. В двух случаях фолликулярных кист в полости кисты обнаруживались зачатки 6|6. На контрастной рентгенограмме с йодолиполом, введенным через прокол нижнего носового хода в полость кисты, отмечалась тень с четкими границами, заполняющая частично или почти полностью верхнечелюстную пазуху.

Всем больным этой группы проведена санация полости рта и эндоскопическая цистэктомия с оперативным доступом к гайморовой пазухе через переднюю стенку, без образования соустья в нижний носовой ход. В ходе операции установлено, что

у 2 больных (25 %) этой группы слизистая оболочка гайморовой пазухи полипозно изменена. Во время операции одновременно удаляли ретенированные зубы, смещенные кистой в гайморову пазуху и неправильно расположенные в челюсти. Поводом и обоснованием к проведению операции гайморото-мии служила рентгенологическая картина, в частности обнаружение в верхнечелюстной пазухе массивного затемнения либо наличие обширной кисты, заполняющей почти всю пазуху, что подтверждалось контрастной рентгенографией.

Как показали наши наблюдения, у пациентов младших возрастных групп встречаются заболевания верхнечелюстной пазухи одонтогенного происхождения, которые протекают в виде острого или хронического гайморита. Анализ клинических наблюдений показывает, что большинство заболеваний гайморовой пазухи одонтогенной этиологии возникает в результате неправильной тактики лечения заболеваний молочных и постоянные зубов.

Вследствие этого воспалительный процесс, распространяясь из периапикальных тканей лимфоген-ным, гематогенным или контактным путем в костную ткань или надкостницу, приводит к развитию соответствующих патологических процессов в верхнечелюстной пазухе. Следует особо отметить, что у части больных причиной воспалительного процесса одонтогенной этиологии явились молочные зубы.

Рассматриваемые патологические процессы, являясь сопряженными, обусловливают необходимость во всех случаях, особенно при затяжном выздоровлении, обращаться за консультациями к оториноларингологу (если больной лечится у сто-

МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА

2016. Т. 11. № 3

MEDicAL NEws of NoRTH cAucAsus

2016. Vоl. 11. iss. 3

матолога) и к стоматологу, если больной находится на лечении у ЛОР-врача. Для выявления и проведения адекватного и целенаправленного лечения одонтогенных воспалительных процессов верхней челюсти следует прибегать к обзорной рентгенографии, а при показаниях использовать контрастную рентгенографию и эндоскопическую технику. Лечение описанных заболеваний у пациентов младших возрастных групп должно быть комплексным. Обязательным и необходимым условием является устранение очага одонтогенной инфекции, то есть удаление, а по возможности и эндодонтическое лечение «причинного» зуба. Санация полости рта в сочетании с противовоспалительной и десенсибилизирующей терапией при острых гайморитах при-

водит к излечению процесса, в некоторых случаях эффект может быть достигнут средствами консервативной терапии и при катаральных или гнойных хронических гайморитах. При переходе острого гайморита в хронический, чаще продуктивный (по-липозный), требуется оперативное вмешательство на гайморовой пазухе. При одонтогенных кистах -как радикулярных, так и фолликулярных, проросших в верхнечелюстную пазуху, лечение должно быть только хирургическим [5].

Заключение. Комплексное обследование и целенаправленная санация полости рта у детей являются необходимым и эффективным средством профилактики одонтогенных поражений верхнечелюстных пазух.

Литература

1. Григорьянц, Л. А. Показания и эффективность использования различных хирургических вмешательств при лечении больных с одонтогенным гайморитом, вызванным выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус / Л. А. Григорьянц, С. В. Сирак, Р. С. Зекерьяев, К. Э. Арутюнян // Стоматология. - 2007. - Т. 86, № 3. - С. 42-46.

2. Сирак, С. В. Диагностика, лечение и профилактика верхнечелюстного синусита, возникающего после эндодонтических вмешательств / С. В. Сирак, А. А. Слетов, М. В. Локтионова [и др.] // Пародонто-логия. - 2008. - № 3. - С. 14-18.

3. Сирак, С. В. Осложнения, возникающие на этапе пломбирования корневых каналов зубов, их прогнозирование и профилактика / С. В. Сирак, И. А. Шаповалова, И. А. Копылова // Эндодонтия Today. - 2009. -№ 1. - С. 23-25.

4. Сирак, С. В. Субантральная аугментация пористым титаном в эксперименте и клинике / С. В. Сирак, Е. В. Щетинин, А. А. Слетов // Стоматология. - 2016. -Т. 95, № 1. - С. 55-58.

5. Сирак, С. В. Способ лечения радикулярной кисты челюсти / С. В. Сирак, А. В. Федурченко, А. Г. Сирак,

Т. Г. Мажаренко // Патент на изобретение RUS 2326648 09.01.2007.

6. Сирак, С. В. Стоматологическая заболеваемость детского населения Ставропольского края до и после внедрения программы профилактики / С. В. Сирак, И. А. Шаповалова, Е. М. Максимова, С. Н. Пригодин // Стоматология детского возраста и профилактика. -2009. - Т. 8, № 1. - С. 64-66.

7. Brook, I. Sinusitis of odontogenic origin / I. Brook // Otolaryngology - Head and Neck Surgery. - 2006. -Vol. 135, № 3. - P. 349-355. doi: 10.1016/j. otohns.2005.10.059

8. Lu, Y. Associations between maxillary sinus mucosal thickening and apical periodontitis using cone-beam computed tomography scanning: A retrospective study / Y. Lu, Z. Liu, L. Zhang [et al.] // Journal of Endodontics. -2012. - Vol. 38, № 8. - P. 1069-1074. doi: 10.1016/j. joen.2012.04.027

9. Sirak, S. V. Clinical and morphological substantiation of treatment of odontogenic cysts of the maxilla / S. V. Sirak, A. V. Arutyunov, E. V. Shchetinin [et al.] // Research Journal of Pharmaceutical, Biological and Chemical Sciences. - 2014. - Vol. 5, № 5. - P. 682-690.

References

1. Grigoryantz L. A., Sirak S. V., Zekeryaev R. S., Arutunyan K. E. Stomatologiya. - Stomatology. 2007;86(3):42-46.

2. Sirak S. V., Sletov A. A., Loktionova M. V., Loktio-nov V. V., Sokolova E. V. Parodontologiya. - Parodon-tology. 2008;(3):14-18.

3. Sirak S. V., Shapovalova I. A., Kopylova I. A. Endodontiya Today. - Endodonty Today. 2009;(1):23-25.

4. Sirak S. V., Shchetinin E. V., Sletov A. A. Stomatologiya. -Stomatology. 2016;95(1):55-58.

5. Sirak S. V., Fedurchenko A. V., Sirak A. G., Mazharen-ko T. G. Patent Rus. 2326648 09.01.2007.

6. Sirak S. V., Shapovalova I. A., Maksimova E. I., Prigodin S. N. Stomatologiya detskogo vozrasta i profilaktika. -Pediatric dentistry and prevention. 2009;8(1):64-66.

7. Brook I. Head and Neck Surgery. 2006;135(3):349-355. doi: 10.1016/j.otohns.2005.10.059

8. Lu Y., Liu Z., Zhang L., Zhou X., Zheng Q. Journal of Endodontics, 2012;38(8):1069-1074. doi: 10.1016/j. joen.2012.04.027

9. Sirak S. V., Arutyunov A. V., Shchetinin E. V., Sirak A. G., Akkalaev A. B., Mikhalchenko D. V. Research Journal of Pharmaceutical, Biological and Chemical Sciences. 2014;5(5):682-690.

Сведения об авторе

Кошель Иван Владимирович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры оториноларингологии; тел.: (8652)350551; e-mail: [email protected]

Заголовок

Заголовок

ВОСПАЛЕНИЯ ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ НОСА


СИНУСИТЫ: ВВЕДЕНИЕ


Так как классификаций синуситов довольно много, то не будет большого греха, если я добавлю к ним и мою собственную, основанную на "МКБ-10" и материалах из разных книг:



Классификация воспалений придаточных пазух носа:

  • Синусит верхнечелюстной
  • Синусит фронтальный
  • Синусит этмоидальный
  • Синусит сфеноидальный
  • Пансинусит


(«МКБ-10»-«Болезни органов дыхания»- раздел «J. 01», 2007г.)


Рентгенологические симптомы острых и хронических синуситов многообразны. Различие их зависит от локализации процесса, его патологического субстрата и продолжительности заболевания. Рентгенологу чаще всего приходится наблюдать односторонний или двусторонний гайморит и гемипансинусит. Изолированный фронтит и в особетюсти этмоидит встречаются значительно реже, причем чаще всего в их сочетании. Основные пазухи почти всегда поражаются со всеми другими (пансинусит) и главным образом при хроническом полипозе полости носа и всех придаточных пазух. Встречается также сочетание заднего этмоидита со сфеноидитом.

Общим рентгенологическим симптомом для всех локализаций и форм синуситов является понижение (уменьшение) воздушности пазухи — затемнение. Интенсивность затемнения пазухи бывает различной и зависит не столько от ее патологического содержимого, сколько от ее величины и объема. Так, например, крупная и глубокая лобная пазуха в норме настолько светла, что при фронтите трудно заметить уменьшение ее воздушности при сравнении с нормальной пневматизацией слабо развитой пазухи здоровой стороны.

Ошибка возникает и тогда, когда слабо выраженную воздушность небольшой совершенно здоровой пазухи принимают за затемнение, сравнивая ее с необычной прозрачностью крупной пазухи противоположной стороны.

 Недоразвитие гайморовых пазух встречается редко, а оно бывает и односторонним. И если не учитывать, что при этом сама полость очень мала, а стенки ее очень толсты, то скиалогический феномен слабой воздушности такой пазухи можно легко принять за симптом гайморита.

Экссудативный острый и хронический рецидивирующий синусит.

На рентгенограмме в подбородочноносовой проекции, снятой при вертикальном положении головы больного, можно часто видеть в гайморовой пазухе (и редко в лобной) горизонтальный уровень жидкости. В основной пазухе жидкость обнаруживается крайне редко. В решетчатой кости ее можно увидеть при эмпиеме с полным расплавлением перегородок и образованием полости.

Острое катаральное и гнойное воспаление верхнечелюстной пазухи.

Обычно сопровождается отеком слизистой оболочки, толщина которой может увеличиваться до полного закрытия просвета пазухи. Даже незначительное утолщение слизистой оболочки пазухи выражается рентгенологически в виде краевой пристеночной тени, толщина которой в зависимости от течения процесса может увеличиваться или уменьшаться, о чем можно судить, сравнивая в период лечения серию рентгенограмм. Серийная рентгенография в идентичных проекциях определяет, таким образом, характер течения и эффективность лечения гайморита.

При краевом затемнении гайморовой пазухи остаточная полость может быть выполнена серозным или гнойным экссудатом, который удается обнаружить описанным выше способом, если полость достаточна велика. При полной окклюзии пазухи отечной слизистой оболочкой возникает сплошное, гомогенное затемнение ее. Последнее наблюдается и при других поражениях пазух: при хроническом воспалении (гиперпластическая и отечнокатаральная Формы гайморита), когда пазуха заполняется гиперплазированной слизистой оболочкой и грануляциями, полипами, крупной кистой, опухолевой тканью, а также при остеодисплазии. Рентгенологические признаки краевого затемнения гайморовой пазухи и отсутствия в ней жидкости служат противопоказанием к ее пункции, тогда как наличие горизонтального уровня жидкости диктует необходимость производства пункции.

Острый и хронический фронтит.

Краевое затемнение и уровень жидкости в лобной пазухе наблюдаются значительно реже, чем при гайморите, что зависит от анатомического строения пазухи и ее лучшего естественного дренажа. Для хронического фронтита с наличием в пазухе грануляций и полипов характерна картина затемнения неравномерной, кое-где значительной интенсивности.


Острый этмоидит.

Чаще сопровождает фронтит и пансинусит, выражаясь на рентгенограмме равномерным затемнением решетчатых клеток с одной или обеих сторон. Детальное рентгенологическое исследование решетчатого лабиринта — рентгенография в лобноносовой проекции, а иногда и в задней аксиальной — в сочетании с томографией решает вопрос, о нормальной воздушности или затемнении переходных или задних клеток, а иногда и основных пазух. Скиалогические симптомы острого и хронического этмоидита и сфеноидита почти одинаковы и поэтому не дают права ставить рентгенологический дифференциальный диагноз между формами и стадиями их заболевания.
 


ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ НОСА


Острые и хронические воспалительные процессы слизистой оболочки и костных стенок придаточных пазух носа встречаются часто; среди стационарных больных они отмечаются в 25—30% случаев.

Наиболее часто воспаление возникает в верхнечелюстной — гайморовой — пазухе (верхнечелюстной синусит). Это обусловлено тем, что эвакуация содержимого из пазухи затруднена в связи с расположением соустья с полостью носа в верхней трети ее медиальной стенки, а также тем, что воспаление корней четырех задних верхних зубов может переходить на пазуху; кроме того, верхнечелюстные пазухи самые большие и расположены ниже других.


На втором месте по частоте стоит воспаление клеток решетчатого лабиринта (этмоидит), затем лобной пазухи (фронтит) и клиновидной пазухи (сфеноидит). Однако чаще всего воспаление распространяется не на одну, а на несколько пазух — возникает полисинусит. Клетки решетчатого лабиринта, находясь в центре, граничат со всеми остальными пазухами; кроме того, патологический секрет из пазух стекает в средний и верхний носовые ходы и контактирует с решетчатой костью. Эти факторы обусловливают частое вторичное вовлечение в воспалительный процесс клеток решетчатого лабиринта.

Наиболее часто встречается сочетание гайморита и этмоидита. В ряде случаев возникает воспаление всех придаточных пазух носа — пансинусит, или пазух, расположенных на одной правой или левой стороне,— гемисинусит.
Причинами острого воспаления пазух чаще всего являются острое респираторное заболевание, грипп, переохлаждение, простуда, общие острые микробные инфекции, травмы. Острый насморк обычно сопровождается острым воспалением в придаточных пазухах.


Хронические синуситы возникают в результате затяжного течения или частого повторения острого процесса под влиянием различных общих и местных неблагоприятных факторов, таких, как понижение реактивности и общее ослабление организма, нарушение оттока (дренаж) из пазух при гипертрофии или полипозе слизистой оболочки в области соустий с полостью носа, искривлении носовой перегородки и др. , а также заболевания зубов.


В этиологии и патогенезе воспалений придаточных пазух носа существенную роль играет патогенная микрофлора, хотя в ряде случаев отмечаются асептические синуситы. Гнойные формы заболевания чаще всего вызываются стрепто- и стафилококками, иногда пневмококками, псевдодифтерийной палочкой, грибами и другой микрофлорой. Обычно в здоровых пазухах микробы не обнаруживаются; случайное попадание их туда возможно, однако заболевание при этом возникает лишь при обильном проникновении в пазуху вирулентной патогенной микрофлоры, особенно в условиях пониженной реактивности и ослабления организма.

При одонтогенных гайморитах патологическое отделяемое из пазухи, как правило, содержит микрофлору, в то время как аллергические, вазомоторные, гиперпластические, серозные формы обычно имеют асептическое отделяемое. Гнойное отделяемое при хроническом гайморите иногда не содержит микрофлоры или обнаруживается чаще несколько видов (комбинация) микробов. Острый гнойный гайморит обычно обусловлен экзогенной монофлорой.


Патологоанатомические изменения при остром синусите могут протекать в форме катарального или гнойного воспаления.

Катаральное воспаление характеризуется серозным пропитыванием слизистой оболочки и резким ее отеком. Если в норме слизистая оболочка имеет толщину в несколько десятых долей миллиметра, то при катаральном воспалении она становится толще за счет отека в несколько десятков раз и иногда выполняет всю пазуху. При этом многослойный цилиндрический мерцательный эпителий, покрывающий слизистую оболочку пазухи, сохраняется. Соединительнотканные волокна собственного слоя слизистой оболочки раздвигаются экссудатом, образуя небольшие псевдокисты. Вокруг расширенных сосудов и слизистых желез возникает клеточная инфильтрация. Периостальный слой при катаральном воспалении в процесс, как правило, не вовлекается.

При остром гнойном синусите больше выражена инфильтрация слизистой оболочки, отечность ее невелика, утолщенность выражена, поверхность покрыта гнойным (слизисто-гнойным или гнойно-геморрагическим) отделяемым. Все слои слизистой оболочки интенсивно инфильтрированы круглоклеточными элементами, в основном лейкоцитами. Воспалительный процесс чаще всего распространяется на периост, а в тяжелых случаях и на кость. Периостит в значительной мере способствует затяжному течению острого гнойного синусита, а воспаление кости — остеомиелит — протекает в хронической форме и чреват местными и общими осложнениями.

Патологоанатомические изменения при хронических синуситах разнообразны и соответствуют форме заболевания. Различают

  • экссудативные,
  • продуктивные,
  • альтеративные,
  • смешанные

типы морфологических изменений при параназальных синуситах.

Экссудативные процессы преобладают при хроническом катаральном, серозном, гнойном и в определенной мере при аллергическом синуситах.

Продуктивные процессы характерны для гиперпластической, полипозной, в значительной степени для аллергической форм заболевания.

Альтеративные изменения развиваются при атрофическом и редко встречающемся некротическом (остеомиелитическом) синуситах.

В практике чаще всего бывают смешанные формы заболевания и соответственно этому смешанные типы морфологических изменений. Например, при хроническом катаральном синусите морфологические изменения вначале аналогичны таковым при остром воспалении; в дальнейшем они становятся в большей мере выраженными.

В частности, при хроническом процессе больше представлены круглоклеточная инфильтрация и псевдокисты, в процесс вовлекается нижний слой слизистой оболочки — периост. Возникают неравномерная гиперплазия и серозное пропитывание слизистой оболочки, что может вести к образованию полипов и диффузной гипертрофии. Этот процесс может прогрессировать и приводить к заполнению полипозной тканью всей полости пазухи и даже к проникновению полипов через соустье в полость носа. Возникшие изменения следует характеризовать как катарально-полипозную (продуктивную) форму заболевания. Еще более выражены эти процессы при полипозно-гнойном синусите. При гнойном синусите могут преобладать

  • отечные,
  • инфильтративные,
  • фиброзные

изменения, которые развиваются обычно последовательно. Воспалительный процесс может проникать через костные стенки синусов по сосудам и околососудистым пространствам. Чаще вследствие внедрения инфекции возникает тромбирование вен, перфорирующих костную стенку; после расплавления тромба и сосуда появляются грануляции и остеокласты, которые разрушают кость, образуя перфорацию стенки. Проникая через такие перфорации, инфекция вызывает местные и общие осложнения — флегмону орбиты, субпериостальный или экстрадуральный абсцесс, менингит и др. В некоторых случаях инфекция может проникать через костную стенку по перфорирующим сосудам при макроскопически неизмененной кости. Дегисценции облегчают распространение инфекции за пределы синусов. Распространение инфекции из синусов возможно по многочисленным венозным анастомозам, что объясняет в ряде случаев возникновение тяжелых внутриглазничных и внутричерепных осложнений.


Наиболее часты- синусит верхнечелюстной (1- или 2- сторонний) и гемипансинусит (несколько пазух с 1 стороны).
Изолированные фронтит и этмоидит- редко. У детей часто- одновременное воспаление в нескольких пазухах.

Основные пазухи (Синусит этмоидальный) поражаются почти всегда при пансинусите, хронических полипозах носа и всех придаточных пазух.

Основной симптом синуситов всех локализаций- гипопневматизация, затемнении пазухи. Учитывать, что здоровая пазуха малых размеров, по сравнению с контрлатеральной, всегда кажется затемненной, тогда как затемнение в крупной лобной- увидеть трудно.

Синусит верхнечелюстной острый: при отеке слизистой- полуовальные пристеночные тени
С выпуклостью в просвет пазухи, имеющие широкое основание. Наличие экссудата- затемнение нижних отделов пазухи с горизонтальным уровнем жидкости.
При аллергическом и вазомоторном синуситах- аналогично, но быстро исчезают и часто рецидивируют, иногда восстанавливая пневматизацию за несколько часов.
При остром воспалении часто вовлечены в процесс одновременно несколько пазух, имеющих разные фазы воспаления.

Синусит верхнечелюстной острый экссудативный: горизонтальный уровень жидкости в верхнечелюстной и, редко, лобной пазухах, основная- не изменена, в решетчатом лабиринте возможно образование полостей за счет расплавления перегородок.

Синусит верхнечелюстной острый катаральный и гнойный: отек слизистой вплоть до закрытия просвета пазухи (смотреть в динамике), оставшаяся полость может заполняться серозным экссудатом, гноем.

Сплошное гомогенное затемнение: полная окклюзия пазухи отечной слизистой, гиперплазированной слизистой при хроническом гиперпластическом синусите, грануляциями при отечно- катаральном хроническом, полипами, опухолью, либо остеодисплазия.

Краевое затемнение при отсутствии жидкости- противопоказание к пункции.
Наличие горизонтального уровня- показание к пункции.

Синусит верхнечелюстной хронический: следствие не диагностированного во- время острого. В слизистой разрастается соединительная ткань, приводящая к ее гиперплазии и фиброзу, на фоне которых часто возникают не определяемые рентгенологически полипы.
Гиперплазия- пристеночные тени толщиной до 3-5 мм, более широкие, плотные и стабильные, чем при набухании слизистой.
Наличие экссудата- свидетельствует об обострении.
Фиброзные изменения- неоднородное интенсивное затемнение за счет уплотненной слизистой, соединительнотканных перетяжек, грануляций.

Синусит верхнечелюстной хронический атрофический: однородное слабоинтенсивное затемнение за счет выпота, обусловленного инфильтрацией и снижением всасывательной функции слизистой.

Синусит фронтальный: аналогично верхнечелюстному, но затемнение неоднородно из- за анатомического строения пазух.

Синусит этмоидальный: воспаление клеток решетчатого лабиринта. Одновременно с фронтитом или пансинуситом. На лобно- носовой проекции равномерное затемнение решетчатых клеток с 1 или 2 сторон.


Из конспектов лекций в Казанском ГИДУВ


 

 

 

 

   

Используются технологии uCoz

Синусит - ЛОР в Самаре

Хронический синусит – воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, которое продолжается больше 1 месяца.

Жалобы пациента с хроническим синуситом: затруднение носового дыхания, гнойные выделения из носа, головная боль, болезненность в проекции верхнечелюстных пазух при наклоне головы вперед, повышение температуры тела.

Причины возникновения хронического синусита: недолеченный острый гайморит, нарушение проходимости естественного соустья верхнечелюстной пазухи, попадание инфекции в верхнечелюстную пазуху, нарушение мукоцилиарного клиренса верхнечелюстной пазухи, наличие кист или инородных тел (пломбировочный материал) в верхнечелюстной пазухе, полипы верхнечелюстных пазух, кариозные зубы.

Предрасполагающие факторы хронического синусита: кисты верхнечелюстных пазух, инородные тела верхнечелюстных пазух (пломбировочный материал), искривление перегородки носа, приводящее к нарушению аэродинамики, гипертрофия средней или нижней носовой раковины, вызывающая блок остеомеатального комплекса, полипы носа, вазомоторный ринит.

Диагностика хронического синусита.
1. При осмотре – гной в среднем носовом ходе, полипы носа.
2. Рентгенография околоносовых пазух – гомогенное затемнение, уровень жидкости в верхнечелюстной пазухе, наличие пломбировочного материала в верхнечелюстной пазухе, наличие кист в верхнечелюстной пазухе.
3. Компьютерная томография носа и околоносовых пазух – наличие утолщения слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, скопление жидкости в верхнечелюстной пазухе, наличие пломбировочного материала в верхнечелюстной пазухе, наличие кист в верхнечелюстной пазухе.

Лечение хронического синусита так же как и острого, может быть консервативным и хирургическим, в зависимости от формы заболевания. Консервативную терапию при гайморите нередко с самого начала сочетают с различными корригирующими внутриносовыми операциями, направленными на: восстановление аэродинамики полости носа, улучшение проходимости естественного соустья верхнечелюстной пазухи и нормализацию функции мукоциллиарного аппарата слизистой оболочки.
Внутриносовые операции целесообразно проводить с применением оптических систем: жестких и гибких эндоскопов, микроскопов, микроинструментов, что значительно повышает эффективность эндоназальной хирургии.

Видео операций при хроническом синусите

Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского

Заболевания ЛОР-органов — одни из самых распространенных патологий, которые встречаются среди всех категорий населения. Но неквалифицированное и при этом дорогостоящее лечение, неправильно поставленный диагноз, дефицит времени и отсутствие внимания к своему здоровью и другие «приметы нашего времени» приводят к тому, что «банальный» насморк или отит приводит к неприятным и опасным осложнениям. Поэтому вопрос, где найти хорошего ЛОРа становится все более актуальным, и на него уже давно есть ответ.

ГБУЗ ««Научно-исследовательский клинический институт отоларингологии им. Л. И. Свержевского» предлагает вам запись на прием к лучшим специалистам в области отоларингологии, опыт и профессионализм которых к вашим услугам.

Наши услуги

Специалисты нашей клиники предоставляют весь спектр медицинских услуг, среди которых:

  • Консультация отоларинголога. Лучшие отоларингологи Москвы — врачи высшей квалификации и кандидаты медицинских наук готовы оказать вам всю необходимую помощь в диагностике, лечении и профилактике заболеваний ЛОР-органов, а также подготовить программы реабилитации для пациентов с полной или частичной потерей слуха. Кроме того, в ходе диагностики и лечения привлекаются другие специалисты узкого профиля — детский ЛОР, невролог, пластический хирург и пр., если в этом есть необходимость.
  • Комплексные диагностические программы. Оснащение клиники современным оборудованием и использование последних разработок в области отоларингологии, сотрудничество и обмен опытом с ведущими клиниками мира — все это позволяет нам гарантировать профессиональный подход к выявлению заболеваний ЛОР-органов и целесообразность каждого этапа диагностики.
  • Весь спектр лечебных и реабилитационных мероприятий. Медикаментозная терапия, физиотерапевтические методы, хирургия, протезирование и пр. — комплексный подход, который охватывает все аспекты заболевания, становится определяющим фактором для успешного выздоровления.
  • Платные услуги и услуги ОМС, с подробным перечнем которых вы можете ознакомиться на нашем сайте.

Для записи к ЛОР-врачу вы можете позвонить в регистратуру клиники по многоканальному номеру телефона: (495) 109-44-99 или записаться на прием через интернет, воспользовавшись сервисом онлайн-связи.

Визуализация поражений кавернозного синуса

Abstract

РЕЗЮМЕ: Наша цель состояла в том, чтобы рассмотреть результаты визуализации относительно распространенных поражений кавернозного синуса (CS), таких как опухолевые, воспалительные и сосудистые. Наиболее распространены нейрогенные опухоли и каверномы. Опухоли носоглотки, основания черепа и клиновидной пазухи могут распространяться на CS, а также периневральные и гематогенные метастазы. Воспалительные, инфекционные и гранулематозные поражения показывают линейное или узловое усиление мозговых оболочек CS, но часто имеют неспецифические особенности МРТ.Во многих из этих случаев диагноз предполагает вовлечение в другое место. МРТ очень чувствительна для выявления сосудистых поражений, таких как каротидно-кавернозные свищи, аневризмы и тромбозы.

Кавернозный синус (CS) содержит жизненно важные нервно-сосудистые структуры, которые могут быть затронуты сосудистыми, неопластическими, инфекционными и инфильтративными поражениями, возникающими в собственно CS или в результате распространения из соседних внутри- и экстракраниальных областей. Пациенты с синдромом CS обычно имеют парез 1 или более черепных нервов (III-VI), что может быть связано с болезненной офтальмоплегией.Клиницист должен знать тип поражения CS, его связь с критически важными нервно-сосудистыми структурами и его распространение на окружающие ткани. Эти результаты важны для выбора терапевтических методов, таких как микрохирургия, лучевая терапия или лечение, а также для надлежащего планирования хирургии или лучевой терапии. 1–8 Поскольку особенности МРТ многих из этих поражений перекрываются и часто являются неспецифическими, мы подчеркнем те особенности, которые позволяют сформулировать разумный дифференциальный диагноз.

Протокол визуализации и анатомия

МРТ-визуализация CS должна включать стандартный T2, восстановление инверсии с ослаблением жидкости (FLAIR) и предварительно контрастные T1-взвешенные изображения всего мозга. Постконтрастные T1-взвешенные изображения толщиной ≤3 мм должны быть получены в аксиальной и корональной плоскостях, при этом, по крайней мере, 1 плоскость должна быть получена методом насыщения жира. Постконтрастные аксиальные изображения тонких срезов могут быть получены с помощью методов 3D испорченного градиента. Обычно мы снимаем от верхушки глазницы через предконтинентальную цистерну.Трехмерные тонкие сечения с большим Т2-взвешенным изображением (например, конструктивная интерференция в установившемся режиме или быстрое получение изображений с использованием стационарного сбора данных) могут позволить визуализировать отдельные черепные нервы в CS и соседних цистернах. КТ лучше всего проводить с помощью мультидетекторного сканера после внутривенного введения йодсодержащего контрастного вещества. Могут быть получены снимки в осевой или корональной плоскостях с использованием сечений толщиной <1 мм, а затем их можно переформатировать в других плоскостях. 2–7

CS состоит из 2 слоев твердой мозговой оболочки, которые разделяются, образуя перегородочный венозный канал.Каждая дуральная стенка содержит внешний слой, прилегающий к кости, и внутренний слой, контактирующий с кровью или спинномозговой жидкостью. CS простирается от вершины орбиты и верхней глазничной щели кпереди до пещеры Меккеля и далее кзади до твердой мозговой оболочки и пор, которые позволяют нервам проникать в нее. Его поперечный диаметр 5–7 мм, вертикальный 5–8 мм, переднезадний диаметр 10–15 мм. CS состоит из сети небольших венозных каналов, которые можно условно разделить на разные части.Основной венозный приток в CS - это верхняя и нижняя офтальмологические вены, крыловидное сплетение и сильвиева вена. Отток CS происходит через верхние и нижние каменные пазухи. Внутренняя сонная артерия (ВСА) является самой медиальной структурой внутри КС и содержится в так называемом сонном тригоне. Черепные нервы III и IV, а также первый и второй отделы V черепного нерва (от верхнего к нижнему) расположены в боковой стенке твердой мозговой оболочки CS (называемой глазодвигательным треугольником).V ходы черепных нервов в центральной части CS ниже ВСА. Внутри CS представляет собой мультисептическое пространство, которое демонстрирует интенсивное усиление контраста более медленно текущей венозной крови. ICA выглядит как пустая структура интенсивности сигнала. 3–7 Иногда CS может содержать нормальные жировые отложения (рис. 1). Эти жировые зоны могут быть более заметными у пациентов с ожирением или у пациентов с синдромом Кушинга или получающих экзогенную стероидную терапию.

Рис. 1.

Нормальные жировые отложения.Осевая неконтрастная компьютерная томография показывает нормальные и случайно обнаруженные отложения жира ( стрелок, ) в задних CS. Эти отложения могут наблюдаться у людей с ожирением, у лиц, принимающих кортикостероиды, или у людей с синдромом Кушинга. В отсутствие этих условий они не имеют значения.

Неопластические поражения

Шваннома

Шваннома тройничного нерва обычно поражает CS и в 50% случаев имеет типичную гантелеобразную форму с объемной опухолью в пещере Меккеля и предконтинентальной цистерне с талией у пористого тройничного нерва.И наоборот, его можно найти только в пещере Меккель (рис. 2). Он может быть твердым или иметь различные кистозные или геморрагические компоненты с редкими уровнями жидкости. Маленькие опухоли имеют тенденцию быть однородными, тогда как большие часто бывают неоднородными по внешнему виду. Шванномы представляют собой изоинтенсивные или гипоинтенсивные образования на изображениях Т1, в основном гиперинтенсивные Т2, и демонстрируют усиление контрастности. Ключом к диагнозу является то, что они следуют ожидаемому ходу нервов, из которых они возникают. Шванномы могут возникать из других черепных нервов в CS, особенно из черепного нерва III.Множественные шванномы CS и двусторонние акустические выявляются у пациентов с нейрофиброматозом 2 типа. 9–13

Рис. 2.

Шваннома. Осевое постконтрастное T1-взвешенное изображение показывает четко выраженную увеличивающуюся массу ( стрелка ), вовлекающую пещеру Меккеля справа. Хотя находки неспецифичны, наиболее частым образованием в этом месте является шваннома.

Плексиформная нейрофиброма

Плексиформные нейрофибромы чаще всего поражают тройничный нерв, особенно его первую и вторую ветви.Суггестивным признаком визуализации является извилистое или веретенообразное увеличение нервов, которые демонстрируют неоднородную интенсивность сигнала. В отличие от шванном, нейрофибромы с меньшей вероятностью распространятся на пещеру Меккеля. Они наблюдаются у 30% пациентов с нейрофиброматозом 1 типа, но чрезвычайно редки за пределами этого заболевания. 9,14

Злокачественная опухоль оболочки периферического нерва

Злокачественная опухоль оболочки периферического нерва представляет собой саркому высокой степени злокачественности, которая может проникать в CS. Большой размер опухоли (> 5 см), нечеткие инфильтративные границы, быстрый рост, неоднородность интенсивности сигнала опухоли и эрозия отверстий основания черепа, непропорциональная размеру опухоли, предполагают лежащую в ее основе злокачественную природу (рис. 9,15 Результаты визуализации неспецифичны, диагноз ставится на основании гистологического исследования.

Рис. 3.

Злокачественная опухоль оболочки периферических нервов. Коронарное постконтрастное T1-взвешенное изображение показывает большую агрессивно выглядящую массу, которая включает левую CS, окружает ICA (, стрелка ), разрушает дно средней черепной ямки и распространяется в подвисочную область.

Кавернозная гемангиома

Гемангиома CS чаще встречается в течение пятого десятилетия жизни у пациенток.Это одна из самых распространенных первичных опухолей CS наряду с шванномой и менингиомой. Эта опухоль образована синусоидальными пространствами с эндотелиальной оболочкой, которые содержат медленно текущую или застойную кровь. Предоперационный диагноз важен из-за его склонности к кровотечению во время резекции. Эти опухоли почти гиперинтенсивны на T1- и T2-взвешенных изображениях и прикреплены к внешней стенке CS, и их диагноз может быть предложен, когда они показывают прогрессирующее «заполнение» после введения контраста.В других случаях они показывают неспецифическое интенсивное однородное или гетерогенное усиление контраста (рис. 4). 16-19

Рис. 4.

Кавернозные гемангиомы. A , Осевое постконтрастное T1-взвешенное изображение показывает большую и однородно увеличивающуюся массу, исходящую от боковой стенки левой CS. B , Осевое постконтрастное T1-взвешенное изображение в другой каверноме, которое показывает неоднородное усиление контраста, но также исходит из боковой стенки CS, толкая ICA ( стрелка ) медиально.Когда образование возникает в боковой стенке CS, наиболее важным дифференциальным диагнозом является диагностика менингиомы и каверномы.

Менингиома

Большинство менингиом CS возникает из боковой стенки твердой мозговой оболочки, но иногда они могут находиться исключительно внутри CS. Менингиома обычно гипо- или изоинтенсивна по отношению к серому веществу во всех последовательностях МРТ и интенсивно усиливается (Рис. 5 A ). Часто можно увидеть дуральный хвост, простирающийся от края опухоли и часто в ипсилатеральный тенториум.Менингиомы сужают просвет ВСА. Менингиомы могут распространяться внутри CS и пещеры Меккеля и через пористый тройничный нить в предконтинентальную цистерну. Они могут иметь внешний вид, очень похожий на шванномы (Рис. 5 B ). 20–22

Рис. 5.

Менингиомы. На снимке , осевом Т2-взвешенном изображении показана менингиома (, стрелка ), которая изоаттенуирована в белое вещество с вовлечением правой CS и простирается от пещеры Меккеля до верхней глазничной щели. B , Осевое постконтрастное T1-взвешенное изображение у другого пациента показывает основную массу однородно увеличивающейся массы в пещере Меккеля, но простирающейся через пористый тройничный нить в предконтинентальную цистерну. При дифференциальном диагнозе необходимо учитывать шванному.

Аденома гипофиза

Аденома гипофиза может расти латерально и проникать в CS. Признаком инвазии CS является закрытие интракавернозной ВСА более чем на 30% от ее диаметра или распространение опухоли латеральнее вершины (12 часов) ВСА.Расположение аномальных мягких тканей между боковой стенкой CS и ICA является надежным индикатором инвазии CS. В отличие от менингиом, аденомы гипофиза обычно не сужают ВСА. 23

Меланоцитома

Первичные меланоцитомы происходят из лептоменингов CS. Повреждение является гиперинтенсивным с мелкими пунктированными областями пониженной интенсивности сигнала на T1-взвешенных изображениях и низкой интенсивности сигнала на T2-взвешенных изображениях, и не показывает увеличения контрастности.Он может быть неотличим от первичной меланомы менингеальной оболочки, меланоцитарной шванномы и кавернозной ангиомы. 24

Хордома

Хордома - это локально инвазивная первичная опухоль ската по средней линии, которая также может происходить немного латеральнее от клиновидно-затылочного синхондроза и может распространяться на CS. На T1-взвешенных изображениях он показывает промежуточную интенсивность сигнала с фокусными областями высокой интенсивности, представляющими кровоизлияние или высокое содержание белка. Опухоль имеет относительно высокую интенсивность сигнала на Т2-взвешенных изображениях с гипоинтенсивными участками, представляющими остаточные фрагменты или секвестрации кости.КТ показывает разрушение и кальцификации кости. 25,26

Хондросаркома

Хондросаркома может возникать в результате петрокливального синхондроза и проникать в CS. CT показывает пунктирную и / или аморфную кальцифицированную матрицу. На МРТ опухоль показывает переменную интенсивность сигнала на T1-взвешенных изображениях и характерную высокую интенсивность сигнала T2. Области с высокой интенсивностью сигнала Т1 могут отражать кровотечение или муцин. Неоднородная интенсивность сигнала Т2 может быть связана с фиброзно-хрящевыми очагами или участками хондроидной минерализации.Усиление от умеренного до заметного и обычно неоднородное, хотя иногда и однородное (рис. 6). 26–27

Рис. 6.

Хондросаркома. A , Корональное постконтрастное T1-взвешенное изображение показывает большую неоднородную массу, включающую левый CS, турецкое седло, супраселлярную область, ипсилатеральную среднюю черепную ямку и внутривисочную область. В образовании имеется кистозный латеральный компонент. B , Осевое T2-взвешенное изображение показывает, что твердая часть образования гиперинтенсивна, что типично для хондросаркомы.

Карцинома носоглотки

Карцинома носоглотки является наиболее частым первичным злокачественным экстракраниальным новообразованием, поражающим CS. Внутричерепное расширение может происходить непосредственно через эрозию основания черепа или периневральное распространение по ветвям тройничного нерва (рис. 7). Опухоль может распространяться через петро-затылочный синхондроз и кружевное отверстие в нижний CS или через каротидный канал, чтобы получить доступ к CS без разрушения кости. Как только CS поражается, в носоглотке появляются объемные образования.Опухоль обычно является гипоинтенсивной или изоинтенсивной (относительно мышц) на T1-взвешенных изображениях и гипоинтенсивной T2 и показывает усиление контраста от умеренного до интенсивного. 28–30

Рис. 7.

Плоскоклеточный рак носоглотки. Осевое Т2-взвешенное изображение показывает относительно гипоинтенсивное образование, охватывающее левый CS и турецкое седло, распространяющееся в задние воздушные клетки решетчатой ​​кости. Инвазивные гипоинтенсивные образования Т2 обычно представляют собой новообразования или грибковые инфекции.

Ювенильная ангиофиброма

Ювенильная ангиофиброма - это сильно сосудистая опухоль, которая поражает в основном мальчиков-подростков.Он может распространяться в центральное основание черепа и в переднюю часть CS через круглое отверстие, видиальный канал или кружевное отверстие. Опухоль может проникнуть в CS напрямую за счет эрозии крыловидной кости. Характерные пустоты интенсивности сигнала на МРТ, представляющие большие сосудистые структуры, типичны для этой опухоли (рис. 8). 30–31

Рис. 8.

Ювенильная ангиофиброма. Осевое постконтрастное T1-взвешенное изображение показывает очень большую опухоль, поражающую оба CS и окружающие ICA ( стрелки, ).Масса распространяется на турецкое седло, придаточные пазухи носа, правую среднюю черепную ямку и обе глазницы. Обратите внимание на пустоты потока ( стрелок ) из-за увеличенных кровеносных сосудов.

Карцинома клиновидной пазухи

Злокачественные опухоли клиновидной пазухи включают плоскоклеточный рак и аденокарциному. Они имеют тенденцию разрушать кость и напрямую распространяться на CS. Карциномы клиновидной пазухи обычно имеют интенсивность сигнала Т1 от низкой до средней, а интенсивность сигнала Т2 низкая и демонстрируют усиление контрастности.У них есть неспецифические результаты визуализации, за исключением того, что их эпицентр обычно находится в предполагаемом месте клиновидной пазухи. 32–34

Рабдомиосаркома

Рабдомиосаркома - это мезенхимальная злокачественная опухоль, чаще всего встречающаяся у детей. Вовлечение CS является обычным явлением и является серьезным прогностическим признаком. В запущенных случаях наблюдается разрушение основания черепа с внутричерепным поражением и CS. Интенсивность сигнала этой опухоли одинакова с окружающими мышцами на T1-взвешенных изображениях и T2 гиперинтенсивна.Масса показывает усиление, большее, чем у окружающих мышц. 35

Метастазы

Метастазы в CS могут быть гематогенными или периневральными по своей природе. Отдаленные опухоли с гематогенным распространением на CS обычно представляют собой рак почек, желудка, щитовидной железы, легких и молочной железы. МРТ показывает увеличение CS, изгиб наружу его боковой стенки и замену пещеры Меккеля мягкой тканью, которая однородно усиливается (рис. 9). Распространение периневральной опухоли обычно наблюдается по ветвям черепного нерва V.Периневральное распространение чаще всего наблюдается при аденоидно-кистозной или плоскоклеточной карциноме, но также может наблюдаться при лимфоме, меланоме, базально-клеточной карциноме, рабдомиосаркоме, нейрогенных опухолях и ювенильной ангиофиброме. Особенности МРТ-визуализации периневрального распространения опухоли включают увеличение и усиление нервов, а также увеличение и разрушение отверстий (рис. 10). 36–42

Рис. 9.

Метастаз. Осевое постконтрастное T1-взвешенное изображение показывает увеличивающуюся массу (от первичной карциномы молочной железы) в правой части пещеры Меккеля ( наконечник стрелки ).При отсутствии первичной опухоли в другом месте шваннома должна учитываться при дифференциальной диагностике.

Рис. 10.

Периневральное распространение опухоли. A , Коронарное постконтрастное T1-взвешенное изображение показывает толстое усиливающееся третье отделение ( стрелки, ) правого тройничного нерва у пациента с небольшой аденоидно-кистозной карциномой носоглотки. B , немного позади A , опухоль проникла в гассерианский ганглий и заполняет пещеру Меккеля ( стрелка ).

Лимфома и лейкемия

Как и метастазы, лимфома и лейкемия достигают CS путем прямого распространения от первичного очага или гематогенного распространения. МРТ может показать инфильтративные поражения основания черепа, проникающие в CS без сужения артерии. Лимфома и лейкемия также могут проявляться как диффузное увеличение и усиление CS, подобное появлению метастазов. Хотя они, как правило, имеют гипоинтенсивный Т2, у большинства из них нет конкретных результатов МРТ, но диагноз может быть предложен на основании клинических результатов.В настоящее время у большинства пациентов с лимфомой / лейкемией, прошедших лечение, будут клинические доказательства рецидива к тому времени, когда МРТ отобразит новые поражения. 43–45

Посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание

Посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание - это осложнение трансплантации органов и хронической иммуносупрессии, которое варьируется от B-клеточной гиперплазии до неходжкинской лимфомы. Это может проявляться как шейная лимфаденопатия, очаговые образования с вовлечением кольца Вальдейера и, в редких случаях, вовлечение CS.Эти лимфоидные пролиферации часто бывают изо- или гипоинтенсивны на T1- и T2-взвешенных изображениях из-за ослабленной клеточности и идентичны лимфоме. Особенности визуализации неспецифичны, а диагноз - клинический. 46

Эпидермоидные и дермоидные кисты

Эпидермоидная киста может иметь экстракавернозное происхождение и простираться в CS, возникать в боковой стенке CS (интердуральная киста) или быть истинным интракавернозным поражением. Образование гипоинтенсивное / изоинтенсивное и гиперинтенсивное на Т2.На изображениях FLAIR и T2-взвешенных изображениях высокого разрешения он демонстрирует неоднородную интенсивность сигнала. Эти кисты не увеличиваются. Эпидермоидные кисты демонстрируют ограниченную диффузию с более высокой интенсивностью сигнала, чем у спинномозговой жидкости при визуализации, взвешенной по диффузии (рис. 11). 47–49

Рис. 11.

Эпидермоид. A , Осевое постконтрастное T1-взвешенное изображение показывает большую массу (E) внутри правой пещеры Меккеля. Масса не увеличивается и почти не отличается от спинномозговой жидкости. B , Осевое T2-взвешенное изображение того же пациента показывает, что масса (E) почти такая же яркая, как спинномозговая жидкость.Несмотря на большой размер поражения, клинические симптомы были умеренными. Дифференциальный диагноз включает внутривисочное менингоцеле.

Дермоидная киста CS обычно интердуральная, имеет гладкие контуры, округлую форму и смещение медиальной части ВСА без значительного ее сужения. Эти поражения обычно имеют гиперинтенсивный Т1 и гипоинтенсивный Т2, но иногда могут показывать смешанную интенсивность сигнала на Т2-взвешенной МРТ. 50

Нарушения пролиферации гистиоцитов

Гистиоцитоз клеток Лангерганса - редкое заболевание, которое может поражать основание черепа у педиатрических пациентов.Когда он поражает основание черепа, его можно условно разделить на 2 формы. Более распространенная форма ограничивается каменистой частью височной кости, тогда как менее распространенная форма может возникать в любом месте основания черепа и распространяться на среднюю черепную ямку и CS. 51–53

Болезнь Розая-Дорфмана - это необычное пролиферативное заболевание гистиоцитов неизвестной этиологии, которое может проникать в CS. Это может начаться в шейных лимфатических узлах, но сообщалось о экстранодальных участках, таких как носовая полость, глазница и околоушная железа.Заболевание обычно проявляется в виде увеличивающихся образований на основе твердой мозговой оболочки в выпуклостях головного мозга, надраселлярной области, CS и петрокливальных областях. 54–56

Болезнь Эрдхейма-Честера - это редкая форма гистиоцитоза, отличная от Лангерганса, которая поражает несколько органов. Он может проникать в гипоталамус, орбиту, твердую мозговую оболочку и CS. Это проявляется в виде образования твердой мозговой оболочки в параселлярной области, фалксе и тенториуме. Поражения интенсивно усиливаются после введения контраста. 57,58

Воспалительные, инфекционные и гранулематозные поражения

Синдром Толоса-Ханта

Синдром Толоса-Ханта - термин, применяемый к ретроорбитальной псевдоопухоли, распространяющейся на CS.Его клиническая триада включает одностороннюю офтальмоплегию, паралич черепных нервов и резкий ответ на системные кортикостероиды. Процесс обычно односторонний, но может быть двусторонним (5%). Гистопатология показывает неспецифический воспалительный процесс слабой степени с лимфоцитами и плазматическими клетками. Результаты МРТ включают увеличенный CS, содержащий аномальные мягкие ткани, которые являются интенсивными мышцам на T1-взвешенных изображениях и темные или яркие на T2-взвешенных изображениях, а также увеличение контрастности дисплея с фокальным сужением ICA (рис.12). 59–61

Рис. 12.

Синдром Толоса-Ханта. На , аксиальном T2-взвешенном изображении показаны гипоинтенсивные мягкие ткани на всем протяжении правой CS и простирающиеся в верхнюю глазничную щель. B , Корональное постконтрастное T1-взвешенное изображение показывает, что аномальные мягкие ткани усиливаются заметно и диффузно и включают пещеру Меккеля.

Воспалительная миофибробластическая опухоль

Воспалительная миофибробластическая опухоль - это редкий процесс, который может поражать орбиту и распространяться на CS у 10% пациентов.Он характеризуется инфильтрацией воспалительных клеток и вариабельной фиброзной реакцией. Типичные результаты МРТ включают очаговое увеличение экстраокулярной мышцы и поражение мягких тканей, замещающее жир глазницы, которое может распространяться на CS. Поражения на Т2-взвешенных изображениях изо- или гипоинтенсивны, в зависимости от степени их фиброза и клеточности, и демонстрируют усиление контрастности. Эта опухоль может быть неотличима от идиопатической воспалительной псевдоопухоли при визуализации (рис. 13). 62,63

Рис.13.

Воспалительная миофибробластическая опухоль. A , Осевое постконтрастное T1-взвешенное изображение показывает утолщение и скручивание левых экстраокулярных мышц в большей степени на медиальной прямой мышце (R) и распространение отростка на ипсилатеральную CS ( стрелка ). Наблюдается заметное усиление этих мышц и ретроорбитального жира.

Идиопатический гипертрофический пахименингит

Идиопатический гипертрофический краниальный пахименингит - редкое воспалительное заболевание с диффузным поражением твердой мозговой оболочки, которое может распространяться на CS.МРТ показывает усиление и утолщение твердой мозговой оболочки, которое может быть обширным или более локализованным (рис. 14). Когда вовлечены фалкс и тенториум, распространение в CS встречается относительно часто. Это заболевание может привести к тромбозу CS, отеку белого вещества и гидроцефалии из-за венозной гипертензии. 64

Рис. 14.

Идиопатический пахименингит. Коронарное постконтрастное T1-взвешенное изображение показывает неспецифическое утолщение правой CS на уровне овального отверстия. Возможно небольшое утолщение боковой дуральной стенки контралатерального КС.

Туберкулезный пахименингит

В некоторых частях мира туберкулез является относительно частой причиной пахименингита, который вызывает диффузные или очаговые экстрааксиальные образования вдоль поверхностей CS. Поражения усиливаются однородно и интенсивно и могут быть узловыми. Они темные на Т2-взвешенных изображениях, и наличие базального менингита в другом месте может указывать на диагноз. Саркоид может быть идентичным по внешнему виду. 65,66

Грибковая инфекция

Инвазивный аспергиллез может поражать клиновидную пазуху у пациентов с ослабленным иммунитетом и может распространяться внутричерепно с инвазией CS.Эта инфекция показывает низкую интенсивность сигнала как на T1-, так и на T2-взвешенных изображениях, что объясняется присутствием ферромагнитных элементов и кальция в грибковых и слизистых конкрементах. Он демонстрирует интенсивное неоднородное усиление контраста (рис. 15). 67–69 Риноцеребральный мукормикоз часто представляет собой острую молниеносную оппортунистическую инфекцию, которая может поражать глазницы и околоносовые пазухи. Результаты МРТ включают увеличение массы мягких тканей в верхушке орбиты и CS, с утолщением и латеральным смещением медиальной прямой мышцы живота и вовлечением соседнего решетчатого синуса. 70,71 Расширение КС может привести к тромбозу и утолщению стенок ВСА с сужением его просвета. Актиномикоз встречается редко и может получить доступ к CS через прямое распространение из уха или пазух или гематогенное распространение. Его функции МРТ неспецифичны. 72,73 Эти инфекции всегда следует рассматривать у пациентов с ослабленным иммунитетом, которые поступают с любым типом заболевания околоносовых пазух, которое распространяется за пределы костных стенок этой пазухи.

Рис 15.

Грибковая инфекция. A , Коронарное постконтрастное T1-взвешенное изображение показывает поражение аспергиллезом слизистой оболочки левого клиновидного синуса ( белая стрелка ), которое распространяется в латеральном направлении и привело к тромбозу соседнего CS (, черная стрелка ). Внутрикавернозная ВСА ( наконечник стрелки ) сужена, а ее стенки значительно утолщены. B , У другого пациента на аксиальном постконтрастном T1-взвешенном изображении видно усиление слизистой оболочки правого клиновидного синуса с усилением мягких тканей в ипсилатеральном КС (включая пещеру Меккеля), с сужением ВСА и значительным утолщением ее стенок. .

Гранулематоз Вегенера

Гранулематоз Вегенера - редкое заболевание неизвестной этиологии, связанное с некротическими гранулемами в придаточных пазухах носа, носовых полостях и / или орбитах. Участие CS встречается редко. МРТ показывает утолщение и усиление менингеальной оболочки, которое может распространяться на CS. CS показывает низкую интенсивность сигнала T2 из-за наличия фиброзных тканей и интенсивного и однородного усиления контраста. 74–76 У большинства пациентов диагноз устанавливается до того, как будут получены визуализирующие исследования.

Саркоидоз

Поражение твердой мозговой оболочки может происходить при саркоидозе и распространяться на CS. Наличие множественных поражений на основе твердой мозговой оболочки, пахименингита или лептоменингеального усиления, утолщенных черепных нервов, утолщения гипоталамуса, множественных рассеянных поражений головного мозга и перивентрикулярных мультифокальных поражений белого вещества должно повысить возможность диагностики саркоидоза. 77,78 Внешний вид поражений неспецифичен, но они имеют тенденцию быть темными на Т2-взвешенных изображениях и могут сопровождаться отеком соседнего мозга.

Сосудистые поражения

Каротидно-кавернозный свищ

Каротидно-кавернозный свищ (CCF) - это аномальное соединение между сонной артериальной системой и CS, которое можно разделить на 4 типа. Прямая CCF (тип A) - это высокопоточная коммуникация между ICA и CS, возникающая после травмы или вторичная по отношению к разрыву аневризмы кавернозной ВСА. Эти поражения проявляются остро с пульсирующим экзофтальмом, хемозом и синдромом CS. Дуральные CCF (типы B-D) - это свищи с низким потоком, возникающие между менингеальными ветвями сонной артерии и CS, которые, как правило, имеют более легкие симптомы, чем прямые свищи.Результаты МРТ-визуализации CCF включают расширенный CS с множественными пустотными структурами интенсивности сигнала, которые связаны с проптозом и увеличенной верхней глазной веной. 79–82 На изображениях с градиентным эхом эти пустоты потока показывают высокую интенсивность сигнала. Присутствие связанного с потоком усиления CS на МР-ангиографии предполагает диагноз в правильных клинических условиях. Другими подтверждающими данными являются «грязный» вид ретроорбитального жира и увеличение экстраокулярных мышц.Из-за наличия внутрикавернозных коммуникаций свищи с очень высоким потоком могут привести к увеличению обеих CS (Рис. 16).

Рис. 16.

ВСА до свища КС. Осевое исходное изображение с МР-ангиограммы показывает связанное с потоком усиление в медиальном ( стрелка ) левом CS от свища прямого типа.

Аневризмы

Кавернозные аневризмы сонной артерии составляют 5% гигантских аневризм (> 2,5 см в диаметре). Они могут вызвать синдром CS в результате масс-эффекта, воспаления или разрыва CS с последующим развитием CCF.Большинство из них идиопатические, но иногда они могут быть травматическими или грибковыми. Патентная аневризма показывает отсутствие интенсивности сигнала на последовательностях спин-эхо-МРТ. Частично тромбированные гигантские аневризмы демонстрируют смешанную интенсивность сигнала, представляющую различные стадии сгустка в их стенках (из-за хронических расслоений) или в их просвете. Поток крови через незащищенную часть просвета проявляется как пустота интенсивности сигнала на спин-эхо-изображениях и высокая интенсивность сигнала на градиентных методах (рис. 17). 83–86

Рис. 17.

Внутрикавернозные аневризмы. На , аксиальном Т2-взвешенном изображении показана аневризма левой интракавернозной ВСА (А). Обратите внимание на артефакты кровотока (, стрелка ), подтверждающие пульсирующий характер поражений. B , Коронарное постконтрастное изображение максимальной интенсивности на КТ-ангиограмме того же пациента показывает левую интракавернозную аневризму.

Тромбоз

Тромбоз CS может быть вторичным по отношению к инфекции носовых пазух, орбит и / или средней трети лица.Признаки тромбоза CS включают изменения интенсивности сигнала и / или размера и контура CS. Хотя подострый тромб демонстрирует высокую интенсивность сигнала во всех импульсных последовательностях и его легко распознать, острый тромбоз может быть изоинтенсивным и трудным для диагностики. Увеличение периферических краев увеличенного CS может указывать на наличие сгустка внутри него. Косвенными признаками, которые помогают предположить диагноз, являются расширение верхних глазных вен, экзофтальм и усиление твердой мозговой оболочки вдоль боковой границы CS и ипсилатерального тенториума (рис. 18). 87–89 Наличие синусита и соответствующих клинических симптомов подтверждают диагноз.

Рис. 18.

Тромбоз CS. Изображение , Корональное постконтрастное T1-взвешенное изображение показывает увеличенную и неоднородную правую CS, которая содержит области с низкой интенсивностью сигнала ( стрелка ), совместимые со сгустком. B , Корональное постконтрастное T1-взвешенное изображение у другого пациента показывает большой сгусток без усиления, расширяющий левую CS. Ипсилатеральная ВСА немного сужена.

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

  • В вашем браузере отключены файлы cookie.Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
  • Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались. Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, используйте кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
  • Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
  • Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie.Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
  • Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie. Вы должны отключить приложение при входе в систему или уточнить у системного администратора.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу.Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файлах cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файле cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта.Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

[Полный текст] Динамика кости вверх после дна гайморовой пазухи el

1 Центр конвергенции промышленных технологий, лаборатория ускорителей Пхохана, POSTECH, Пхохан, Кёнбук, 2 Департамент электротехники, Университет Гачон, Соннам, 3 Кафедра пародонтологии, Школа стоматологии, Национальный университет Кёнпук, Тэгу, Республика Корея

Цель: Увеличение дна гайморовой пазухи оказалось наиболее предсказуемой хирургической техникой для увеличения объема кости в задней части верхняя челюсть.Целью этого исследования был анализ серийной сегментации изображений срезов новообразованной кости и заменителей кости после подъема дна пазухи с использованием рентгеновской микрокомпьютерной томографии с синхротронным излучением (SR-µCT).
Материалы и методы: Образцы костной биопсии были собраны через 6 месяцев после увеличения дна пазухи. Из шести образцов биопсии кости были проанализированы изображения поперечного сечения через каждые 8 ​​мкм вдоль апикального направления от нижней границы с использованием серийной сегментации из трехмерных реконструированных рентгеновских изображений.Количество новых костей и костных заменителей измеряли на каждом изображении среза (300–430 изображений на образец).
Результаты: Динамика костной ткани между новой костью и заменителями кости вдоль нижнего-верхнего направления у людей после подъема дна гайморовой пазухи (MSFE) была проанализирована с использованием всей области образца. Хотя эти наблюдения предполагают, что образцы структурно неоднородны, подтяжка дна пазухи была подтверждена как надежная хирургическая процедура для увеличения количества кости.
Заключение: SR-µCT очень эффективен для получения изображений с высоким разрешением. Анализ биологических образцов с помощью SR-µCT является достаточно надежным, и этот метод будет важным инструментом в широкой области тканевой инженерии.

Ключевые слова: Высота дна гайморовой пазухи, синхротронное излучение, микрокомпьютерная томография, серийная сегментация, образование новой кости

Введение

Повышение дна пазухи для установки дентального имплантата в задней части верхней челюсти с недостаточной высотой кости - это хорошо известная процедура костной пластики. 1–5 В предыдущих исследованиях сообщалось об успешных результатах применения костных заменителей (BS) при процедурах подъема дна пазухи. 2,6 Из различных доступных BS ксеногенные BS (Bio-Oss ® ) широко используются и состоят из минеральной фазы бычьей кости, неорганической и ультраструктуры, содержащей природный гидроксиапатит. 7

Количественное определение новой кости (NB) является одним из ключевых факторов для оценки эффективности различных материалов для костной пластики при подъеме дна гайморовой пазухи у людей.Для наблюдения и оценки количества NB после хирургического лечения микрофотография гематоксилин-эозина (H&E) является одним из наиболее широко используемых методов в гистологии, потому что обычные микрофотографии, окрашенные красителем, исключительно хороши для выделения биологических структур, включая объемные ткани и ткани. кости. В общем, гистологические методы, основанные на резке и шлифовании, используются для оценки способности образования NB с использованием BS. Обычная гистоморфометрия с использованием микрофотографии H&E, в которой используются образцы, полученные с помощью трепанационного бора, предоставляет информацию о динамике кости в коронарно-апикальном направлении из продольного сечения в направлении сагиттальной плоскости.С другой стороны, с помощью традиционной гистоморфометрии анализируется очень ограниченное количество срезов из-за сложного физического процесса разрезания образцов кости, а также затрат времени и высокой стоимости подготовки образцов.

Чтобы избежать этих недостатков традиционной гистоморфометрии, неразрушающий микро-КТ (μCT) использовался в анализе костей в различных областях, таких как рост и развитие, а также в моделях на животных. μCT обеспечивает проекцию ослабленных рентгеновских лучей под несколькими углами для восстановления трехмерного (3D) представления образца, которое характеризует пространственное распределение плотности материала с пространственным разрешением приблизительно 1.6 мкм. 8 Кроме того, он позволяет рассчитывать трехмерные измерения без необходимости предполагать геометрическую модель, которая в конечном итоге определяет стереологию. 8 Это означает, что μCT обеспечит возможность стереологической гистоморфометрии с точным количеством кости. Хотя μCT обеспечивает многие из вышеупомянутых достоинств, она имеет некоторые ограничения для получения изображений с высоким разрешением с использованием настольного лабораторного рентгеновского источника из-за полихроматического излучения и низкого потока рентгеновских лучей от источников рентгеновского излучения.Кроме того, широкое использование μCT ограничивается сложностью объемного анализа, последовательной сегментации и обработки гигабайтных данных для последующей обработки. По этим причинам предыдущие исследования были сосредоточены на сравнении μCT с традиционными методами в отношении минеральной плотности костной ткани гребня подвздошной кости, позвонков, бедра, 9–11 и трабекулярного паттерна на модели животных.

В этом исследовании был использован источник синхротронного излучения для получения монохроматического излучения с чрезвычайно высоким потоком, что позволяет получать рентгеновские изображения с высокой скоростью и высоким разрешением.Чтобы получить точную фракцию из сложных и объемных образцов без ограниченных проблем с отбором образцов, в этом исследовании использовалась сегментация изображений серийных срезов образца костной биопсии каждые 8 ​​мкм из изображений поперечного сечения трехмерных реконструкций в продольном направлении после MSFE с использованием синхротронного излучения X -лучевая микрокомпьютерная томография (SR-μCT). Количественная степень регенерации кости была проанализирована на основе 300–430 виртуальных срезов из трехмерных восстановленных изображений шести образцов.Хотя обычная настольная μ-CT не может различить ткани сложной формы с аналогичной плотностью, такие как регенерированная кость, SR-μCT визуализирует структуру регенерации кости и пространственную организацию структур твердых тканей и является отличным инструментом для исследования трехмерной микроархитектуры.

Материалы и методы

Выбор пациентов

Были отобраны пациенты с частичной адентией, у которых отсутствовал хотя бы один задний верхний зуб, с остаточной высотой кости между 1.5 и 4,5 мм. Критериями исключения были все системные и местные факторы, мешающие заживлению костей или мягких тканей. Также были исключены пациенты с нарушениями обмена веществ, такими как остеопороз или диабет, или с любыми заболеваниями носовых пазух в анамнезе. Информированное согласие было получено от всех пациентов.

Увеличение дна пазухи для установки имплантата и биопсии

Всех пациентов лечил один хирург с использованием латерального доступа. После подъема лоскута была проведена остеотомия на боковой стенке верхней челюсти для создания окна.Пространство, созданное между верхнечелюстным альвеолярным отростком и приподнятой шнайдеровской мембраной, заполняли депротеинизированной бычьей костью (Bio-Oss ® , Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Швейцария). Во избежание инфекций пациенты получали Аугментин ® 625 мг, Этодин ® 200 мг и Стилен ® 1 Т ежедневно в течение 7 дней.

После 6 месяцев безболезненного заживления места имплантатов были обработаны трепаноборами (внешний диаметр 3,0 мм, 2.0 мм внутренний диаметр) для получения костных стержней из участков имплантата (вертикальная биопсия). У каждого пациента была взята одна биопсия в одном из участков, где должен был быть установлен зубной имплант (Таблица 1). Образцы костей фиксировали в 4% нейтральном буферном параформальдегиде и использовали для обычных гистологических, гистоморфометрических и SR-μCT исследований. Образец содержал как зону трансплантата, так и остаточный альвеолярный отросток. Остаточная нативная кость была включена в гистологическое исследование, но не в гистоморфометрический анализ и анализ SR-μCT.В ходе анализа интересующий объем и площадь составляли приблизительно 3 мм (высота) × 2 мм (диаметр) для SR-μCT и приблизительно 3 мм (высота) × 2 мм (ширина) для гистоморфометрического анализа в области трансплантата на каждом из участков. шесть образцов. В верхней части рисунка 2 представлена ​​принципиальная схема экспериментальной процедуры.

Таблица 1 Сводная информация об образце
Сокращения: F, женский; М, самец; ОП, операция.

Синхротронная рентгеновская микрокомпьютерная томография

SR-μCT была выполнена на линии 6C биомедицинской визуализации источника света Pohang Light Source-II в Пхохане, Корея. Этот луч обеспечивает монохроматический луч с относительно большой спектральной шириной полосы (Δ E / E ) примерно 1% с использованием многослойных зеркал. Зеркала были покрыты двойными слоями вольфрама и карбида бора толщиной 26 (± 0,5) Å (Incoatec GmbH, Geesthacht, Германия).Система манипуляторов зеркал, иначе называемая двойным многослойным монохроматором, способна регулировать энергию рентгеновских фотонов от 10 до 55 кэВ (Vactron Inc., Дэгу, Корея). В целом для этого эксперимента было выбрано 23 кэВ, и он освещался на образце, который был установлен на стопке прецизионного вращения (ABRS; Aerotech, PA, USA) и линейных столиков (LYS-9013, Vactron Inc.). Передающий луч регистрировался с помощью детекторной системы (MICRX030; Optique Peter, Lentilly, Франция), оптически соединяющей сцинтилляционный экран YAG: Ce толщиной 50 мкм (Crytur, Turnov, Чешская Республика) с научной камерой CMOS Zyla (Андор, Белфаст, США) Великобритания, 3900 × 2400 пикселей).Поле зрения составляло 4,0 мм × 3,4 мм с эффективным размером пикселя 1,6 мкм. Расстояние от образца до детектора было установлено на 20 см. Для томографического сканирования снимались 360 проекционных изображений при каждом повороте образца на 0,5 ° от 0 ° до 180 °. Время экспозиции на проекцию составляло 0,2 секунды. На Рисунке 1 представлены место лечения и схематический план установки.

Рисунок 1 Процедура подъема дна гайморовой пазухи.
Примечания: Рентгеновское изображение участка лечения ( A ) до и ( B ) после 6 месяцев подъема дна верхнечелюстной пазухи, биоптаты человека были получены из костных стержней в местах имплантации.Красные и желтые стрелки указывают места лечения. ( C ) Блок-схема, обобщающая план исследования.
Сокращения: 3D, трехмерный; PBS, фосфатно-солевой буфер; SR-μCT, рентгеновская микрокомпьютерная томография с синхротронным излучением.

Рис. 2 Схематические диаграммы эксперимента SR-μCT, выполненного на канале 6C BMI в PLS-II.
Примечания: Монохроматический луч 23 кэВ ослаблялся графитовым аттенюатором, и луч распространялся на 15 см от образца до YAG: Ce 50 мкм.Изображения, сохраненные в CCD-камере, были переданы на ПК для дальнейшей обработки данных. Морфометрический анализ методом SR-μCT проводился с использованием реконструкции 2D-поперечных сечений образца или визуализации 3D-изображения образца.
Сокращения: ИМТ, биомедицинская визуализация; ПЗС, устройство с зарядовой связью; КТ, компьютерная томография; 2D, двухмерный; 3D, трехмерный; GPU, графический процессор; PLS-II, источник света pohang II; SR-μCT, рентгеновская микрокомпьютерная томография с синхротронным излучением; ПК, персональный компьютер.

Обработка изображений и анализ сегментации

Количественная степень регенерации кости была проанализирована на основе виртуальных срезов, взятых из серийной сегментации изображения срезов каждые 8 ​​мкм из поперечных изображений трехмерных реконструкций в продольном направлении. В результате было проанализировано 300–430 виртуальных срезов. Количество срезов зависит от длины образцов кости. КТ-изображения срезов были получены с использованием коммерческого программного обеспечения Octopus (версия 8.4; inCT Co., Алст, Бельгия), который реализует обычный алгоритм обратной проекции с фильтром. Полученные изображения представляют собой карту местного коэффициента ослабления рентгеновского излучения плюс расширенные границы, образованные интерференцией передачи когерентных рентгеновских лучей. На изображениях новообразованные костные фрагменты четко отличались от Bio-Oss ® на уровне серого. Программное обеспечение для анализа изображений (Amira Version 5.5; FEI Co., Hillsboro, OR, USA) использовалось для трехмерной визуализации. Изображения срезов были отфильтрованы шумом, а затем сглажены с использованием функции программного обеспечения с сохранением краев и сглаживанием.Сегментация проводилась на основе разницы в уровне серого между Bio-Oss ® и вновь сформированной костью, а объем рассчитывался путем подсчета количества вокселей, принадлежащих каждому материалу. На каждом срезе были выполнены измерения для расчета процента (т.е. доли площади) минерализованной кости, остаточного трансплантата и компонентов мягких тканей.

Это исследование было одобрено этическим комитетом больницы национального университета Кёнпук.

Результаты

У всех пациентов не произошло перфорации мембраны Шнайдера, которая является частым осложнением, часто приводящим к неполной регенерации кости. После подъема пазухи послеоперационных осложнений не было. После хирургических вмешательств наблюдалось нормальное заживление ран. Метод SR-μCT обеспечивает соотношение BS и вновь созданной кости каждые 8 ​​мкм в продольном направлении на основе серийных изображений срезов образцов. Псевдообъемное содержимое наблюдали из содержимого области с достаточным количеством виртуальных срезов отдельных образцов.

Из наборов трехмерных изображений SR-μCT можно легко идентифицировать поперечные сечения, которые показали близкое сходство с микрофотографиями. На рис. 3A и B показано трехмерное изображение образца биопсии кости, полученного с помощью SR-μCT. Это был образец цельной кости, содержащий NB и BS (Bio-Oss ® ), новообразованные кости имели красный цвет, а BS - розовый цвет. Программное обеспечение для трехмерной визуализации, которое может создавать поперечный разрез в произвольном направлении, незаменимо, как показано на рисунке 3C.

Рис. 3 Трехмерное изображение образца биопсии кости, полученного с помощью SR-μCT.
Примечания: Образец цельной кости, содержащий заменители кости (Bio-Oss ® ), недавно сформированную кость (красный цвет), заменители кости (Bio-Oss ® , розовый). ( A ) Вид сбоку, ( B ) вид сверху и ( C ) поперечное сечение.
Сокращения: SR-μCT - рентгеновская микрокомпьютерная томография с синхротронным излучением; 3D, трехмерный.

На рис. 4 представлены изображения срезов шести образцов биопсии кости, взятых перед установкой имплантата в области трансплантата. Как показано на Рисунке 4, фракции BS кажутся более светлыми, NB более плотными, а мягкие ткани невидимы (черная область). Полученные срезы позволили достаточно хорошо дифференцировать три основных компонента привитого объема: NB, BS-материал Bio-Oss ® и мягкие ткани. Поле модуля «Статистика материала» использовалось для определения статистики привитого объема для каждого образца.После того, как конструкция сегментирована, функция легко измеряет ее объем и площадь. Этот модуль принимает в качестве входных данных однородное или составное поле метки, а также необязательное скалярное поле и вычисляет некоторые статистические величины для регионов, определенных в поле метки:

N (NB): количество пикселей внутри NB области в срезе;

N (BS): количество пикселей внутри области BS в срезе;

r : радиус поперечного сечения образца.

Рис. 4 Изображения поперечных сечений шести образцов (S1 – S6).
Примечания: Были представлены основные компоненты: новая кость (темная область), Bio-Oss ® (светлая область) и мягкие ткани (черная область).

В режиме объема или площади на срез срезы сохранялись как результаты (N) в электронной таблице. Результаты были помечены материалами и объемом этих материалов в каждом срезе.Такой же результат был получен в режиме «площадь на срез». В обоих случаях для расчета значения использовался размер вокселя. Следовательно, площадь соответствует объему, умноженному на размер вокселя.

Как показано на рисунке 5, соотношение и распределение NB и BS измеряли через каждые 8 ​​мкм на шести образцах. Трехмерные реконструированные изображения каждого образца показаны на фоне графика, который коррелировал с каждым положением среза. В результате динамика кости между NB и BS вдоль нижнего-верхнего направления у человека после MSFE может быть проанализирована с использованием всей области образца.Одним из преимуществ использования SR-μCT является то, что информация, которую он предоставляет, представляет собой всю область образца без физических процедур для получения микрофотографии H&E. Образец анализировали в положении поперечного сечения, и анализ легко распространяется на весь объем. Это говорит о том, что образец структурно неоднороден. Позиционная вариация фракций NB и BS ясно указывает на то, что весь трансплантат не такой однородный. Предыдущие КТ-исследования также выявили различия, но они не были такими значительными, как в настоящем исследовании.

Рис. 5 Зависимость площади регенерированной кости от количества срезов. Каждый срез отбирали каждые 8 ​​мкм.
Примечания: Фоновые изображения показывают трехмерные восстановленные изображения шести образцов (S1 – S6), а их положения коррелируют с номерами срезов. Образец цельной кости, содержащий заменители кости (Bio-Oss ® ), вновь сформированную кость (красный цвет) и заменители кости (Bio-Oss ® , белый цвет).
Сокращение: 3D, трехмерный.

Обсуждение

Это исследование было пилотным по анализу динамики кости в восходящем направлении пазухи после MSFE. В большинстве предыдущих исследований 12–16 сообщалось об общей оценке динамики кости с помощью ограниченного числа стандартных гистологических исследований с различными BS и биоматериалами, а количественное наблюдение динамики кости во всем объеме образца весьма ограничено.

Традиционная гистология с использованием фотографии H&E является стандартным методом исследования границы раздела между NB и BS в области проводимости и остеоиндуктивности. 17,18 Стандартный метод позволяет получить подробные данные о клетках и другую информацию о динамике кости. 18 С другой стороны, результаты, проанализированные на основе ограниченного количества двумерных срезов, могут быть неполными и вводить в заблуждение из-за трехмерных аспектов фактического образца ткани. В последнее время стало возможным трехмерное наблюдение образца ткани с помощью μCT. 19–21

В этой статье представлен подход к оценке образцов биопсии кости человека с помощью высокочастотной SR-μCT.Используя SR-μCT, динамику костной ткани человеческой кости наблюдали непосредственно в нижне-верхнем направлении через 6 месяцев MSFE, а через 6 месяцев после подъема дна пазухи было подтверждено, что наращивание кости в верхнечелюстной пазухе было выполнено успешно. В каждом образце оставалось разное количество Bio-Oss ® и разные соотношения NB: BS после 6 месяцев применения MSFE. Весь трансплантат не был таким однородным, даже в отдельных экземплярах. С другой стороны, доля NB была намного выше в тех местах, где применялись BS, чем в необработанных областях.Это говорит о том, что область с BS может быть изменена на область NB, даже если скорость перехода различается в зависимости от положения и статуса пациентов. Исходя из этого наблюдения, метод MSFE является довольно надежным для установки дентальных имплантатов в дефектных костных областях задней части верхней челюсти.

Ожидается различная динамика кости между образцами верхней и нижней частей дна пазухи из-за разницы в окружающей среде вблизи BS. Другими словами, верхняя часть должна иметь меньшее влияние клетки, которая строит костную структуру, включая остеобласты, чем нижняя часть.С другой стороны, не наблюдалось значительной разницы между двумя частями с точки зрения динамики кости.

У этих результатов есть два объяснения. Во-первых, область наблюдения была ограничена 3 мм вдоль верхнего направления, что не является достаточным масштабом длины, чтобы наблюдать разницу между верхней и нижней частями. Это можно преодолеть, расширив область наблюдения до 15 мм в следующем эксперименте. Во-вторых, период созревания, 6 месяцев восстановления, был слишком длинным, чтобы наблюдать раннее поведение BS.Чтобы исключить эту ситуацию, можно применять разные периоды созревания для наблюдения за ранними этапами регенерации кости. Кроме того, уплотнение кости во время процесса с использованием трепанобора может легко произойти из-за различий в плотности кости между губчатой ​​костью и компактной костью. Это затруднило бы наблюдение разницы между верхней и нижней частями. Следовательно, необходимы дополнительные исследования, чтобы определить корреляцию с положением в верхнем направлении.

Заключение

С помощью синхротронного излучения был проведен количественный анализ динамики костной ткани всего объема шести образцов человеческих костей через 6 месяцев после MSFE.Характер непрерывной регенерации кости, включая соотношение и распределение NB и BS, измеряли через каждые 8 ​​мкм от каждого образца. В этом исследовании подтяжка дна гайморовой пазухи была подтверждена как надежная хирургическая процедура, направленная на увеличение количества кости. Использование SR-μCT достаточно эффективно для получения изображений высокого разрешения из-за эффекта фазового контраста синхротронного излучения. Высокопроизводительный анализ подъема дна гайморовой пазухи может быть выполнен с высокой точностью без трехнедельной сложной процедуры подготовки образцов.Анализ биологических образцов с помощью SR-μCT достаточно надежен, и этот метод может стать очень важным инструментом в широкой области тканевой инженерии.

Благодарности

Это исследование было поддержано Исследовательским фондом Национального университета Кёнпук, 2013 (2014). Это исследование было поддержано Программой фундаментальных научных исследований через Национальный исследовательский фонд Кореи (NRF), финансируемым Министерством науки, ИКТ и планирования будущего (№ 2013005417). Эта работа была поддержана грантом Национального исследовательского фонда Кореи (NRF), финансируемым правительством Кореи (MSIP, 2008-0062282).

Раскрытие информации

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.


Список литературы

1.

Дженсен О.Т., Сеннерби Л. Гистологический анализ клинически извлеченных титановых микроимплантатов, установленных в сочетании с увеличением дна верхнечелюстной пазухи. Int J Oral Maxillofac Имплантаты . 1998. 13: 513–521.

2.

Дель Фаббро М., Тестори Т., Францетти Л. и др.Систематический обзор выживаемости имплантатов, установленных в пересаженную гайморовую пазуху. Int J Periodont Restorat Dent . 2004. 24: 565–577.

3.

Wallace SS, Froum SJ. Влияние увеличения гайморовой пазухи на выживаемость внутрикостных дентальных имплантатов. Систематический обзор. Энн Периодонтол / Am Acad Periodontol . 2003. 8: 328–343.

4.

Froum SJ, Wallace SS, Cho SC, et al.Гистоморфометрическое сравнение двухфазной костной керамики с неорганической бычьей костью для увеличения пазухи: послеоперационная оценка формирования жизненно важной кости через 6-8 месяцев. Пилотное исследование. Int J Periodont Restorat Dent . 2008. 28: 273–281.

5.

Froum SJ, Wallace SS, Elian N, et al. Сравнение минерализованного губчатого костного аллотрансплантата (Puros) и неорганического матрикса бычьей кости (Bio-Oss) для увеличения синуса: гистоморфометрия через 26–32 недели после трансплантации. Int J Periodont Restorat Dent . 2006; 26: 543–551.

6.

Чьяпаско М., Казентини П., Занибони М. Процедуры увеличения костей в имплантологии. Int J Oral Maxillofac Имплантаты . 2009. 24 (Прил.): 237–259.

7.

Tadic D, Epple M. Тщательная физико-химическая характеристика 14 костозамещающих материалов на основе фосфата кальция в сравнении с натуральной костью. Биоматериалы . 2004; 25: 987–994.

8.

Charwat-Pessler J, Musso M, Entacher K, et al. Улучшение анализа компьютерных томографов увеличенной кости с помощью рамановской спектроскопии. Дж. Прикладная математика . 2013; 2013: 10.

9.

Энгельке К., Грефф В., Мейсс Л. и др. Получение изображений костного минерала с высоким пространственным разрешением с помощью компьютерной микротомографии.Сравнение с микрорентгенографией и гистологическими срезами без кальцинации. Инвест Радиол . 1993; 28: 341–349.

10.

Мюллер Р., Коллер Б., Хильдебранд Т. и др. Зависимость от разрешения микроструктурных свойств губчатого вещества кости на основе трехмерной мю-томографии. Специалист по здравоохранению Technol J Eur Soc Eng Med . 1996; 4: 113–119.

11.

Uchiyama T, Tanizawa T., Muramatsu H, et al.Морфометрическое сравнение трабекулярной структуры подвздошной кости человека при микрокомпьютерной томографии и традиционной гистоморфометрии. Интенсивная кальцинированная ткань . 1997. 61: 493–498.

12.

Ли YM, Shin SY, Kim JY и др. Реакция костей на бычий гидроксиапатит для увеличения дна гайморовой пазухи: гистологические результаты у людей. Int J Periodont Restorat Dent . 2006; 26: 471–481.

13.

Tan WC, Lang NP, Zwahlen M, et al. Систематический обзор успешности подъема дна пазухи и выживаемости имплантатов, установленных в сочетании с подъемом дна пазухи. Часть II: трансальвеолярная техника. Дж Клин Периодонтол . 2008. 35: 241–254.

14.

Browaeys H, Bouvry P, De Bruyn H. Обзор литературы по биоматериалам в процедурах увеличения пазух. Clin Implant Dent Relat Res .2007. 9: 166–177.

15.

Йилдирим М., Шпикерманн Х., Бистерфельд С. и др. Увеличение верхнечелюстной пазухи с использованием ксеногенного костнозамещающего материала Bio-Oss в сочетании с венозной кровью. Гистологическое и гистоморфометрическое исследование на людях. Оральные имплантаты Clin Res . 2000. 11: 217–229.

16.

John HD, Wenz B. Гистоморфометрический анализ природных минералов кости для увеличения верхнечелюстной пазухи. Int J Oral Maxillofac Имплантаты . 2004. 19: 199–207.

17.

Зербино Д.Д. [Биопсия: история, настоящее и будущее]. Лик Справа . 1994: 1–9.

18.

Avwioro OG. Гистохимия и патология тканей, принципы и методы . Нигерия: Claverianum Press; 2010.

19.

Ruegsegger P, Koller B, Muller R. Микротомографическая система для неразрушающей оценки архитектуры кости. Интенсивная кальцинированная ткань . 1996; 58: 24–29.

20.

Ритман ЭЛ. Микрокомпьютерная томография - современное состояние и разработки. Анну Рев Биомед Анг . 2004. 6: 185–208.

21.

Ruhli FJ, Kuhn G, Evison R, et al.Диагностическая ценность микро-КТ по ​​сравнению с гистологией в качественной оценке исторических патологий костей черепа человека. Am J Phys Anthropol . 2007; 133: 1099–1111.

Послеоперационная лучевая терапия для лечения солитарной фиброзной опухоли носа и околоносовой области | Японский журнал клинической онкологии

Аннотация

Объектив

Солитарная фиброзная опухоль - это редкая опухоль, встречающаяся практически во всех анатомических точках человеческого тела; однако сообщения о злокачественной солитарной фиброзной опухоли в носовой и околоносовой области особенно редки.В этом отчете мы описываем случай единственной единственной фиброзной опухоли носа и околоносовых пазух.

Методы

Пациенту сначала была проведена циторедуктивная хирургия носовых и околоносовых опухолей, затем была проведена послеоперационная трехмерная конформно-модулированная лучевая терапия (динамический MLC Varian 600CD Linac, обратно оптимизированный системой Eclipse) и стереотаксическая лучевая терапия тела для радикального лечения остаточной опухоли.

Результаты

Опухоль носовой и околоносовой области была эффективно вылечена, сохранена целостность правого глаза.После четырех с половиной лет дальнейшего наблюдения признаков рецидива не было.

Выводы

Это первая попытка успешно объединить циторедуктивную хирургию с лучевой терапией с модулированной интенсивностью и стереотаксической лучевой терапией тела вместе для лечения солитарной фиброзной опухоли носовой и околоносовой области, что может обеспечить потенциальную стратегию лечения подобных случаев .

ВВЕДЕНИЕ

Солитарная фиброзная опухоль (SFT) - это необычная веретено-клеточная опухоль, которая была впервые обнаружена и полностью охарактеризована в 1994 году Westra et al.(1). SFT часто возникает из плевры, а иногда и из других частей тела, включая конечности, средостение, брюшину, околоушную железу и глазницу (1–6). Радикальная хирургическая резекция является предпочтительным методом лечения SFT. Здесь мы представляем случай злокачественной SFT носовой и околоносовой области, который лечили с помощью циторедуктивной хирургии в сочетании с лучевой терапией с модуляцией интенсивности (IMRT) и солитарной фиброзной опухолью (SBRT). При длительном наблюдении рецидивов не наблюдалось.

ДЕЛО

18-летняя женщина была госпитализирована в больницу Сицзин провинции Шэньси, Китай, в апреле по поводу безболезненного проптоза, снижения остроты зрения и эпифора правого глаза.До появления симптомов острота зрения без коррекции для правого и левого глаза составляла 4,3 и 4,8 соответственно. В семейном анамнезе подобных симптомов у пациента не было.

Орбитальная компьютерная томография (КТ) показала, что большая масса полностью заняла правую носовую полость, пазухи и лобные пазухи (рис. 1A и B). Масса попала в правый глаз и правую верхнечелюстную пазуху и вызвала перфорацию носовой перегородки с угнетением левых решетчатых клеток (рис. 1 A и B).Чтобы сохранить целостность правого глаза, была проведена циторедуктивная операция по поводу опухолей носа и околоносовых пазух с целью частичной резекции опухоли околоносовых пазух в правой носовой полости с навигацией по изображениям. Во время операции наблюдался более широкий спектр опухолевой инвазии, показывающий инвазию крыши решетчатой ​​кости, передней стенки клиновидной пазухи, ноздрей и ламинапираций.

Рис. 1.

Орбитальная компьютерная топография солитарной фиброзной опухоли (SFT) правой орбиты.(A) На изображении показан хорошо разграниченный узелок размером 5 см с эксцентрическим узловым усилением. (B) Изображение короны показывает массу, лежащую на орбите.

Рис. 1.

Орбитальное компьютерное сканирование топографии солитарной фиброзной опухоли правой орбиты (SFT). (A) На изображении показан хорошо разграниченный узелок размером 5 см с эксцентрическим узловым усилением. (B) Изображение короны показывает массу, лежащую на орбите.

Ткань опухоли серовато-белого цвета, как у рыбы, с хрупкой консистенцией, покрытая волокнистой костной оболочкой.Послеоперационный образец представлял собой узелковое образование темно-коричневого цвета (9 × 6,5 × 5 см) с неполной оболочкой. На разрезе опухоль серовато-белого цвета, дольчатая, плотная и хорошо разграниченная, с завитками и пучками поверхности. Исследование резецированной опухоли с помощью светового микроскопа показало большое количество опухолевых клеток овальной и веретенообразной формы, распределенных в виде участков со значительной атипией при окрашивании гематоксилином и эозином. Часто отмечались разветвленные кровеносные сосуды, аномальные клетки, митотические фигуры и ядерный полиморфизм (рис.2А и Б).

Рисунок 2.

Препарат, окрашенный гематоксилином и эозином. (A) Микроскопическое исследование поражения орбиты показывает пролиферацию относительно однородных веретенообразных клеток, которые либо лишены паттерна, либо имеют очаговый сториформный паттерн. (B) Также наблюдается очаговое расширение сосудов с коллагенизированной стромой, плотными коллагеновыми узелками и периваскулярной гиалинизацией.

Рис. 2.

Препараты, окрашенные гематоксилином и эозином. (A) Микроскопическое исследование очага поражения орбиты показывает пролиферацию относительно однородных веретенообразных клеток, которые либо лишены паттерна, либо имеют очаговый сториформный узор.(B) Также наблюдается очаговое расширение сосудов с коллагенизированной стромой, плотными коллагеновыми узелками и периваскулярной гиалинизацией.

Из-за низкой частоты встречаемости и гистологического сходства с другими опухолями веретенообразных клеток ранняя диагностика носовой и околоносовой SFT затруднена. Основное клиническое проявление - безболезненный проптоз. Диагноз в основном зависит от иммуногистохимических исследований. Документально подтверждено, что SFT проявляет сильную положительную реакцию с антителами к CD99 (70%), виментину (95%) и Bcl-2 (35%) и является отрицательным для S-100 (7).Кроме того, белки Ki-67 являются отличными маркерами для определения так называемой фракции роста данной популяции клеток. В данном случае иммуногистохимическое окрашивание показало, что клетки были положительными по CD99 (фиг. 3A), Vim (фиг. 3B) и Bcl-2 (фиг. 3C) и содержали разбросанные CD34-положительные клетки (фиг. 3D). Ki67-положительные клетки составляли почти 28% всех клеток (рис. 3E). Все клетки были отрицательными для S-100 (фиг. 3F). На основании вышеупомянутых результатов патологическая оценка установила наличие злокачественной SFT с костной инвазией.

Рисунок 3.

Иммуногистохимический тест SFT. Иммуногистохимические тесты показали, что опухоль была положительной на CD99 (A), Vim (B) и Bcl-2 (C) и содержала рассеянные CD34-положительные клетки (D). Ki67-положительные клетки составляли ~ 28% от всех клеток (E). Все клетки отрицательны на S-100 (F).

Рисунок 3.

Иммуногистохимический тест SFT. Иммуногистохимические тесты показали, что опухоль была положительной на CD99 (A), Vim (B) и Bcl-2 (C) и содержала рассеянные CD34-положительные клетки (D).Ki67-положительные клетки составляли ~ 28% от всех клеток (E). Все клетки отрицательны на S-100 (F).

Через три недели после операции магнитно-резонансная томография (МРТ) носоглотки выявила нерегулярную, неоднородную массу в правой носовой полости и решетчатой ​​пазухе (4,1 × 2,8 см) (рис. 4). План лучевой терапии, трехмерная конформная IMRT, был разработан для пациента после локализации опухоли под контролем КТ. В качестве лечебного аппарата использовался VRIAN 600CD. Система планирования Eclipse - LUNA TM 260.Общий объем опухоли (GTV), включая остаточную опухоль, визуализировали на КТ и МРТ. Был рассчитан клинический объем опухоли (CTV), включая правую носовую полость, часть левой носовой полости, правую верхнечелюстную пазуху, переднюю и заднюю решетчатую пазуху, клиновидную пазуху и часть слизистой оболочки носоглотки. Целевой объем планирования (PTV) составлял 0,3 см за пределами CTV. Общее полученное облучение GTV составляло 60 Гр / 24F, 2,5 Гр / F, один сеанс в день и пять сеансов в неделю. Общее облучение ПТВ составило 55.2 Гр / 24F, 2,3 Гр / F, один сеанс в день и пять сеансов в неделю. Во время второго курса лечения была проведена терапия SBRT, нацеленная на GTV, с общей дозой облучения 12 Гр / 3F, 4 Гр / F, один сеанс / через день. Линия 50% изодозы окружала целевой регион. Ограничения по дозе для каждого органа риска были следующими: ствол мозга, D макс. ≤ 54 Гр D 1 ≤ 60 Гр; хиазма зрительного нерва, D max ≤ 54 Гр D 1 ≤ 60 Гр; двусторонний кристалл, D max ≤ 5 Гр D 33 ≤ 8 Гр; двусторонняя проушина, D max ≤ 50 Гр; и левый зрительный нерв, D max ≤ 54 Гр D 1 ≤ 60 Гр.Кроме того, ГВГ для каждого органа были следующими: ствол мозга ( D max 44,1 Гр; D 1 45,6 Гр), хиазма зрительного нерва ( D max 43,2 Гр; D 1 44,1 Гр), двусторонний кристалл ( D max 5,1 Гр; D 33 5,4 Гр), двусторонний глаз ( D max 41,2 Гр) и левый зрительный нерв ( D max 45,4 Гр; D1 46,5 Гр ). После лучевой терапии пациент обратился с жалобами на ксеростомию, агевзию и аносмию.Кроме того, после лечения не наблюдалось значительного облегчения обструкции правой носовой полости и остроты бинокулярного зрения.

Рисунок 4.

МРТ-снимок опухоли через 3 недели после операции.

Рисунок 4.

МРТ-изображение опухоли через 3 недели после операции.

При повторном обследовании первичной опухоли через 5 месяцев после лучевой терапии симптомы заложенности носа в правой носовой полости уменьшились, но все еще сопровождались ксеростомией, агевзией и аносмией.Острота зрения правого глаза составила 4,3, что свидетельствует об отсутствии изменений по сравнению с уровнем до лучевой терапии. МРТ показала отсутствие правой носовой раковины и медиальной стенки правой гайморовой пазухи. Поражения в правой носовой полости и решетчатой ​​пазухе показали гиперсигналы (2,9 × 3,4 × 2,1 см) с определенной границей с использованием усиленной МРТ (рис. 5A1 и A2).

Рисунок 5.

Последующие проверки. Последующие обзоры через 5 месяцев (A1, A2) и восемнадцать месяцев (B1, B2) показали уменьшение размера новообразования, а через четыре с половиной года после терапии никаких изменений в размере новообразования не наблюдалось. в правой носовой полости (С1, С2).

Рисунок 5.

Последующие проверки. Последующие обзоры через 5 месяцев (A1, A2) и восемнадцать месяцев (B1, B2) показали уменьшение размера новообразования, а через четыре с половиной года после терапии никаких изменений в размере новообразования не наблюдалось. в правой носовой полости (С1, С2).

Через 18 месяцев после лучевой терапии повторное обследование показало, что ксеростомия значительно улучшилась. Исчезли симптомы заложенности носа и головной боли. Чувство вкуса и запаха почти вернулись к нормальному уровню.Острота зрения правого глаза 4,3. МРТ показала уменьшение размера образования (2,5 × 3,1 × 1,6 см) в правой носовой полости и решетчатой ​​пазухе (рис. 5B1 и B2).

Через четыре с половиной года после лучевой терапии симптомы ксеростомии полностью исчезли. Острота зрения левого глаза была стабильной (4,6), а острота зрения правого глаза несколько снизилась (4,1). Ощущения вкуса и запаха были нормальными. МРТ не показала изменения размеров новообразования в правой носовой полости и решетчатой ​​пазухе (2.0 × 3,1 × 1,5 см). Никаких местных рецидивов не наблюдалось (рис. 5C1 и C2).

ОБСУЖДЕНИЕ

SFT - редкая опухоль веретенообразных клеток мягких тканей. Это может произойти в любом участке тела, включая средостение, легкое, плевру, печень, почки, орбиту и мозговые оболочки (3, 8, 9). Возраст начала в основном составляет от 40 до 70 лет. Существенной разницы между самцами и самками не было (9, 10). Большинство случаев SFT - это доброкачественные новообразования; однако около 10–15% составляют злокачественные новообразования, особенно в средостении, брюшной полости, тазу и забрюшинном пространстве (6, 11).Метастазы могут возникать в легких, костях и печени. Злокачественность определяется как значительно увеличенная плотность опухолевых клеток, светлоклеточная атипия, более четырех митотических фигур на каждые 10 HPF и наличие некроза (6, 11–13).

SFT носовой и околоносовой области впервые было сообщено в 1994 г. (14), и большинство SFT являются доброкачественными (15, 16). Проникающий рост не является частым признаком патологии, и лишь в нескольких случаях выявляется злокачественная трансформация. SFT демонстрирует высокую реактивность CD34 в 79–100% случаев (14).Напротив, злокачественная SFT может демонстрировать высокое митотическое число и потерю иммунореактивности CD34 (17, 18). Следовательно, CD34 используется для различения доброкачественной и злокачественной SFT. Большинство образцов в этом отчете о болезни показали результаты иммуногистохимии, которые были отрицательными на CD34, что привело к диагностике возможного злокачественного образования в соответствии с доброкачественно-злокачественной системой. В сочетании с появлением разветвленных кровеносных сосудов, аномальных клеток, митотических фигур и ядерных полиморфизмов под световым микроскопом разумно считать этот случай злокачественным поражением.

SFT носовой и околоносовой области является редким новообразованием, и стандартных клинических рекомендаций по лечению не существует. Полное хирургическое удаление является основной стратегией лечения, но все еще существуют некоторые недостатки в клиническом применении при SFT носовой и околоносовой области. Полная резекция часто ограничивается из-за небольшого объема носовой и околоносовой ткани, наличия жизненно важных органов, больших объемов опухоли, отсутствия полной инкапсуляции и инвазивного роста. В последнее время циторедукция опухоли в сочетании с послеоперационной адъювантной терапией считается более предпочтительной при SFT из носовой и околоносовой области.Стереотаксическая лучевая терапия часто используется в качестве послеоперационной терапии и, как сообщается, эффективно контролирует остаточные опухоли (19, 20). Однако лучевая терапия может повредить зрительный нерв, перекрест зрительных нервов, роговицу и хрусталик, что приведет к снижению остроты зрения или дефектам поля зрения. Следовательно, послеоперационная лучевая терапия может нуждаться в улучшении для лечения SFT в голове.

Известно, что IMRT позволяет доставлять более низкие дозы излучения в нормальную ткань, увеличивая или поддерживая дозу опухоли, что дает больше преимуществ, чем двумерная лучевая терапия (2DRT) или трехмерная конформационная лучевая терапия (3DCRT).Потенциал IMRT для сохранения органов был продемонстрирован у пациентов со смешанными опухолями головы и шеи (21) и раком носоглотки (22). В этом исследовании у пациента была большая локализованная опухоль носа и околоносовых пазух с диффузным локальным распространением. Для сохранения правого глаза по требованию пациента опухоль была частично удалена. Чтобы лучше контролировать первичную опухоль и избежать рецидивов и метастазов, послеоперационная IMRT использовалась для устранения остаточных опухолей. У этого пациента IMRT была хорошо использована, и здоровые ткани левой стороны получили нетоксичные дозы радиации, которые сохранили остроту зрения и поле зрения левого глаза пациента.В последующем наблюдении зрение пациента поддерживалось на стабильном уровне после лечения, подтверждая, что наша стратегия была эффективной и на нее можно ссылаться. Однако глаз, хрусталик и зрительный нерв правого глаза были тесно связаны с опухолью, поэтому IMRT не могла быть строго нацелена.

SBRT - это относительно новый вид радиохирургии, который позволяет точно направлять сходящиеся пучки излучения на небольшую цель практически в любое место тела (23, 24). Исследования показали, что SBRT после внешнего облучения улучшает местный контроль и выживаемость при раке носоглотки.SBRT может эффективно усиливать защиту здоровых тканей, что важно при лечении рака головы и шеи (25, 26). В этом случае SBRT использовался в сочетании с IMRT в остаточной опухоли, чтобы восполнить дефицит IMRT и защитить контралатеральные здоровые органы и уменьшить острые и поздние стадии побочных эффектов радиации. В последующем наблюдении опухоли правой носовой полости и придаточных пазух носа постепенно уменьшались в размерах. У пациента не наблюдалось явного снижения остроты зрения или дефектов поля зрения, хотя максимальная доза, направленная на правый зрительный нерв и правый глаз, была до 64 и 62 Гр соответственно.Симптомы заложенности носа, ксеростомии, агевзии и аносмии постепенно исчезли в течение периода наблюдения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В этом отчете мы описали случай злокачественной SFT, происходящей из носовой и околоносовой области. После циторедуктивной хирургии были проведены две послеоперационные лучевые терапии: IMRT и SBRT; в течение длительного периода наблюдения рецидивов и метастазов не было. Таким образом, этот отчет указывает на эффективную стратегию лечения злокачественной SFT носовой и околоносовой области.В будущем необходимо провести дополнительные исследования и более длительное наблюдение на основе рекомендованной стратегии.

Конфликт интересов

выписка

Не объявлено.

Список литературы

1,,.

Солитарная фиброзная опухоль, соответствующая иммунореактивности CD34 и появлению в орбите

,

Am J Surg Pathol

,

1994

, vol.

18

(стр.

992

-

8

) 2`` и др.

Солитарная фиброзная опухоль плевры: хирургическое лечение

,

Eur J Cardiothorac Surg

,

2001

, vol.

19

(стр.

185

-

9

) 3`` и др.

Солитарная фиброзная опухоль: клинико-патологическое исследование 110 случаев и предложенная модель оценки риска

,

Modern Pathol

,

2012

, vol.

25

(стр.

1298

-

306

) 4,,.

Солитарная фиброзная опухоль медиастинальной плевры: происхождение выявлено с помощью трехмерной компьютерной томографической ангиографии

,

Eur J Cardiothorac Surg

,

2013

, vol.

43

(стр.

92

-

92

) 5,,,,.

Цитологические особенности солитарной фиброзной опухоли околоушной железы

,

Acta Cytol

,

2011

, vol.

48

(стр.

402

-

6

) 6,,,,.

Злокачественная трансформация солитарной фиброзной опухоли орбиты

,

Int Ophthalmol

,

2013

, vol.

33

(стр.

1

-

5

) 7,,,,.

Солитарная фиброзная опухоль в широкой связке матки

,

Pathol Res Pract

,

2007

, vol.

203

(стр.

555

-

60

) 8,.

Солитарная фиброзная опухоль и гемангиоперицитома: эволюция концепции

,

Histopathology

,

2006

, vol.

48

(стр.

63

-

74

) 9,,.

Солитарная фиброзная опухоль / гемангиоперицитома

,

Лечение саркомы мягких тканей

,

2013

Нью-Йорк

Springer

(стр.

179

-

84

) 10,,, et al.

Клинико-патологические корреляты солитарных фиброзных опухолей

,

Рак

,

2002

, т.

94

(стр.

1057

-

68

) 11,,.

Злокачественная трансформация солитарной фиброзной опухоли плевры

,

Asian Cardiovasc Thorac Ann

,

2013

, vol.

pii

12`` и др.

Резекция гигантской инвазивной злокачественной солитарной фиброзной опухоли плевры

,

Gen Thorac Cardiov Sur

,

2012

, vol.

60

(стр.

859

-

62

) 13,,,,.

Злокачественная солитарная фиброзная опухоль

,

Cancer Cytopathol

,

2010

, vol.

118

(стр.

83

-

9

) 14,,.

Экспрессия CD34 солитарными фиброзными опухолями плевры, средостения и легкого

,

Am J Surg Pathol

,

1994

, vol.

18

(стр.

814

-

20

) 15,,.

Кистозная солитарно-фиброзная опухоль орбиты

,

Arch Ophthalmol

,

2010

, vol.

128

(стр.

385

-

92

) 16`` и др.

Одиночная фиброзная опухоль орбиты: общая терминология гемангиоперицитомы, гигантоклеточной ангиофибромы и фиброзной гистиоцитомы орбиты: повторная оценка 41 случая

,

Hum Pathol

,

2011

, vol.

42

(стр.

120

-

8

) 17,,.

Злокачественная солитарная фиброзная опухоль орбиты

,

J Korean Ophthalmol Soc

,

2013

, vol.

54

(стр.

1599

-

604

) 18,,,.

Злокачественная солитарно-фиброзная опухоль орбиты

,

Acta Ophthalmol

,

2009

, т.

87

(стр.

464

-

7

) 19,,,,.

Первичная атипичная солитарная фиброзная опухоль турецкого седла, имитирующая нефункциональную аденому гипофиза: клинический случай

,

Acta Neurochir

,

2010

, vol.

152

(стр.

519

-

22

) 20,,,.

Стереотаксическая радиохирургия в качестве адъювантного лечения остаточной солитарной фиброзной опухоли: клинический случай

,

J Neurosurg

,

2006

, vol.

105

(стр.

775

-

6

) 21`` и др.

Лучевая терапия с модуляцией интенсивности при раке головы и шеи: данные о сохранении функции слюнных желез

,

Radiother Oncol

,

2005

, vol.

74

(стр.

251

-

8

) 22`` и др.

Проспективное рандомизированное исследование лучевой терапии с модулированной интенсивностью функции слюнных желез у пациентов с раком носоглотки на ранней стадии

,

J Clin Oncol

,

2007

, vol.

25

(стр.

4873

-

9

) 23`` и др.

Стереотаксическая лучевая терапия тела: новый метод лечения

,

Nat Rev Clin Oncol

,

2009

, vol.

7

(стр.

44

-

54

) 24,,,.

Использование стереотаксической лучевой терапии при злокачественных новообразованиях желудочно-кишечного тракта при местнораспространенных и метастатических условиях

,

Clin Colorectal Cancer

,

2010

, vol.

9

(стр.

136

-

43

) 25`` и др.

Улучшенный локальный контроль с помощью стереотаксической радиохирургической стимуляции у пациентов с карциномой носоглотки

,

Int J Radiat Oncol

,

2003

, vol.

56

(стр.

1046

-

54

) 26`` и др.

Высокодозные и высокоточные варианты лечения рака носоглотки

,

Radiother Oncol

,

2002

, vol.

63

(стр.

67

-

74

)

Заметки автора

© Автор, 2014. Опубликовано Oxford University Press. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

.

методов визуализации в эндодонтии: обзор

ВВЕДЕНИЕ

Рентгенограммы - это наиболее точные и наименее субъективные диагностические средства, доступные эндодонтам для диагностики заболеваний верхней и нижней челюсти.Обычные рентгеновские лучи с использованием аналоговой пленки или цифрового рецептора создают двумерное (2D) изображение трехмерного (3D) объекта. Анатомические структуры, окружающие зуб, накладываются друг на друга и затрудняют интерпретацию обычного рентгеновского изображения. [1–3] Рентгенограммы являются важной частью терапии корневых каналов, особенно для диагностики, лечения и последующего наблюдения. Однако рутинные рентгенографические процедуры не позволяют точно продемонстрировать наличие каждого поражения, реальный размер поражения или его пространственное соотношение с анатомическими структурами.[4] Используемые новейшие методы визуализации включают: системы цифровой визуализации (прямое, косвенное, оптическое сканирование), компьютерную томографию (КТ), компьютерную томографию с настраиваемой апертурой (TACT), локализованную компьютерную томографию (микрокомпьютерную томографию), ультразвуковое исследование, магнитный резонанс. Визуализация (МРТ), радиоизотопная визуализация, однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), объемная томография с коническим лучом (CBVT), радиовизиография (RVG) и сканирование денты. [5-7]

Визуализация играет важную роль в эндодонтии и обычно используется для следующего диагноза [Таблица 1].

Усовершенствования в технологии визуализации помогли получить почти идеальное изображение для точной диагностики. Представлены преимущества и недостатки различных методов визуализации в эндодонтии.

Таблица 1: Роль визуализации в эндодонтии

Ультразвук в эндодонтии

Ультразвук (США) и магнитно-резонансная томография не подвергают пациентов воздействию какого-либо излучения. Ультразвук использует звуковые волны с частотой вне диапазона человеческого слуха (20 кГц) и может использоваться для просмотра нормальных и патологических состояний, затрагивающих кости и мягкие ткани ротовой и челюстно-лицевой областей.[8] УЗИ - ценный метод, который можно использовать вместо обычного рентгена, поскольку он позволяет лучше различать кистозные и не кистозные поражения. [9] Альвеолярная кость выглядит как полная отражающая поверхность (белая), если она здорова; контуры корней зубов еще белее (гиперэхогенные). Полость в кости, заполненная жидкостью, выглядит как гипоотражающая поверхность (темная). Степень отражения зависит от прозрачности жидкости (гипоэхогенная). Простая заполненная серозная полость не имеет отражения (безэхового или трансзвукового).Твердые поражения в кости имеют смешанный эхогенный вид, что означает, что их эхо-сигналы отражаются с различной интенсивностью (оттенки серого). Если кость имеет неправильную форму или резорбируется в непосредственной близости от поражения, сканирование рассматривается как неоднородное эхо. Если костный контур, ограничивающий поражение, усилен, то он очень яркий. [10]

Ультразвук в стоматологии используется для обнаружения переломов в области лица, для выявления поражений околоушной железы при тонкоигольной аспирационной цитологии, для оценки содержимого поражений перед операцией [Рисунок 1].[11] Однако УЗИ трудно использовать в задней части ротовой полости, потому что толстая кортикальная пластинка в задней части препятствует легкому прохождению ультразвуковых волн. Результаты отдельных ультразвуковых исследований приведены в таблице 2.

Рисунок 1: (ab) Радиовизиографические (RVG) и ультразвуковые (US) изображения периапикального поражения (1a) Изображение RVG показывает хорошо очерченное, рентгенопрозрачное периапикальное поражение со склеротической границей, размером около 2-1 см в диаметре (белая стрелка) (1b) УЗИ показывает гипоэхогенную, хорошо очерченную полость без признаков внутренней сосудистой сети (черная стрелка).

Экспорт в PPT

Таблица 2: Обобщены результаты выбранных ультразвуковых исследований.

Рисунок 2: Различные изображения RVG (а) Псевдоцветное изображение RVG показывает обтурацию в апикальной трети корневого канала и рассасывании верхушки корня. (б) 3D РВГ изображение периапикального поражения и обтурации корневого канала. (c) Нормальное изображение RVG периапикального поражения и обтурации корневых каналов.

Экспорт в PPT

Радиовизиография

Одним из методов прямой цифровой рентгенографии, используемых в стоматологии, является радиовизиография (РВГ).Эта система основана на захвате цифрового изображения с помощью устройства с заряженной связью (CCD), способного улучшить изображение с использованием до 256 оттенков серого. RVG был впервые коммерчески использован в Соединенном Королевстве в 1989 году; с тех пор он претерпел несколько изменений. [25]

Радиовизиография состоит из четырех основных компонентов: рентгеновского аппарата, электронного таймера, внутриротового датчика, блока обработки дисплея (DPU) и принтера.

Применение радиовизиографии в эндодонтии

Радиовизиография используется для диагностики кариозных поражений, измерения длины корня, а также для обнаружения периапикальной патологии и переломов корня.[26]

Особенности радиовизиографии

Улучшение изображения: эффект серого окна, известный как функция x, позволяет оператору выбирать и расширять определенные 60 уровней серого из 256 доступных, что может помочь в диагностике дополнительных корневых каналов. [27] Встроенная в систему миллиметровая сетка помогает измерить длину корневого канала. Использование псевдоцвета присваивает разные цвета определенным уровням серого, что может помочь визуализировать определенные черты, нечеткие на изображениях [Рисунки 2a – c]

RVG требует 23% дозы облучения по сравнению с обычной рентгенограммой.[28] Разрешение РВГ составляет девять пар линий / мм, что уступает обычным рентгеновским пленкам, но вполне подходит для большинства диагностических задач. Преимущества и недостатки RVG приведены в таблице 3. Результаты отдельных исследований RVG приведены в таблице 4.

Таблица 3: RVG - Преимущества и недостатки

Таблица 4: Обобщены результаты отдельных исследований RVG.

Компьютерная томография

Компьютерная томография (КТ) создает трехмерные изображения объекта, используя серию данных двухмерных изображений, чтобы математически восстановить поперечное сечение объекта.Он уникален тем, что дает изображения сочетания мягких тканей, костей и кровеносных сосудов. [42] Техника стоматологической компьютерной томографии, также известной как Dentascan, была разработана Шварцем и др. [43]. Стоматологическая компьютерная томография может выполняться с помощью обычного компьютерного томографа, спирального компьютерного томографа или мультиспирального компьютерного томографа.

Применение компьютерной томографии в эндодонтии

Идентификация анатомических структур

Альвеолярный отросток - это часть кости нижней и верхней челюсти, которая удерживает корни зубов, периодонтальную связку, периапикальные ткани и твердую пластинку.Следовательно, это область, представляющая большой интерес в области эндодонтии, поскольку большинство патологических изменений, которые связаны с состоянием корней зубов, возможным присутствием инородных тел и остеолитическими или сгущающимися воспалительными реакциями в кости, происходят в этой области. Легко визуализируется альвеолярный отросток и визуализируется пародонтальное пространство, особенно при наличии патологических состояний.

Расширение верхнечелюстной пазухи и дна носа и их связь с корнями зубов имеют большое значение при изучении происхождения и размеров эндодонтических поражений.Стоматологическая компьютерная томография обеспечивает отличную визуализацию гайморовой пазухи и соседних зубов.

Хронический апикальный периодонтит

Хронический апикальный периодонтит можно увидеть с помощью компьютерной томографии как на ранней, так и на установленной стадиях. Это наблюдается как увеличение пародонтального пространства, которое проявляется как небольшая остеолитическая реакция вокруг кончиков корней. Дальнейшее расширение патологической реакции в губчатом веществе и кортикальном слое кости можно легко увидеть как на аксиальном сканировании, так и на реконструированных изображениях, включая детальную визуализацию поражения или эрозии кортикальных пластинок.

Вертикальный перелом корня
КТ

отлично подходит для обнаружения вертикальных переломов корня или расщепления зубов, поскольку периапикальная рентгенограмма редко может их обнаружить. КТ также можно использовать для локализации инородных тел в челюстях.

Диагностика множественных экстракорневых каналов

Внекорневые каналы - обычное явление, и отсутствие этих каналов при обычном лечении может привести к неэффективности эндодонтического лечения. Рентген не дает трехмерного изображения анатомии. Поскольку корневые каналы имеют тенденцию лежать друг за другом в щечно-язычной плоскости, они накладываются друг на друга на периапикальных панорамных рентгенограммах и легко остаются незамеченными.Программное обеспечение, используемое вместе со спирально-спиральной компьютерной томографией, позволяет проводить оценку во всех трех измерениях. Он обеспечивает осевой, панорамный, параксиальный и трехмерный объемный рендеринг, что помогает в диагностических целях [Рисунок 3]. Результаты выбранных компьютерных томографических исследований приведены в таблице 5.

Таблица 5: Резюме выбранных компьютерных томографических исследований

Рисунок 3: На КТ-изображении показана обтурация корневого канала и экструзия пломбировочного материала корневого канала в периапикальной области центрального резца верхней челюсти (черные стрелки).Рисунок 3

Экспорт в PPT

Компьютерная томография с коническим лучом или объемная томография с коническим лучом

Цифровая рентгенография предлагает преимущество меньшего радиационного облучения, более быстрого получения изображения, отсутствия использования химических веществ и ряда инструментов улучшения изображения, таких как увеличение увеличения. Обычная рентгенография имеет множество недостатков: невозможность манипулировать изображениями, требуемые более высокие дозы облучения, невозможность архивировать изображения и увеличенное время между экспозицией и интерпретацией изображения.[57]

Объемная томография с коническим лучом (CBVT) или компьютерная томография с коническим лучом (CBCT) была специально разработана для получения неискаженной трехмерной информации о челюстно-лицевом скелете, а также трехмерных изображений зубов и окружающих их тканей. Обычно это достигается с помощью значительно более низкой дозы облучения, которая очень эффективна по сравнению с обычной компьютерной томографией (КТ). [58]

В компьютерной томографии с коническим лучом (КЛКТ) используется конусообразный луч вместо веерообразного, который используется в обычных компьютерных томографах.[59] Simon et al. Сообщили, что КЛКТ может предоставить более точную диагностическую информацию, чем биопсия и гистология, при оценке больших периапикальных поражений. [60]

Применение конической компьютерной томографии в лечении эндодонтических проблем

Применение КЛКТ в эндодонтии менее известно и не так тщательно изучено.

Специфические эндодонтические применения КЛКТ определяются по мере того, как эта технология становится все более распространенной. Возможные эндодонтические применения включают диагностику эндодонтического патоза и морфологии канала, оценку патоза неэндодонтического происхождения, оценку переломов и травм корня, анализ внешней и внутренней резорбции корня и инвазивной резорбции шейки матки, а также предоперационное планирование.[61]

Периапикальное заболевание может быть обнаружено на ранней стадии с помощью КЛКТ по ​​сравнению с периапикальными изображениями, и можно оценить истинный размер, степень, характер и положение периапикальных и резорбтивных поражений. Можно оценить переломы корня, анатомию корневого канала и истинный характер топографии альвеолярной кости вокруг зубов. КЛКТ желательно оценить задние зубы перед периапикальной операцией, так как можно точно определить толщину кортикального слоя и губчатого вещества кости, а также наклон корней по отношению к окружающей челюсти.Также можно четко визуализировать взаимосвязь анатомических структур, таких как верхнечелюстная пазуха и нижний зубной нерв с верхушками корня [58].

Использование КЛКТ представлено в Таблице 6.

Таблица 6: Использование КЛКТ

Компьютерная томография с коническим лучом может определять разницу в плотности между содержимым кистозной полости и гранулематозной тканью и является предпочтительным вариантом для неинвазивной диагностики. [62]

Компьютерная томография с коническим лучом позволяет оценить каждый корень и окружающие его структуры.Интересующие регионы можно сравнивать по времени. Предоперационное применение КЛКТ является преимуществом при обнаружении поражений, нижнечелюстных каналов и антрального отдела верхней челюсти [Рисунок 4] [61].

Рисунок 4: КТ-изображение с коническим лучом показывает сагиттальный вид пораженного клыка верхней челюсти с серьезной дилакерацией (стрелка).

Экспорт в PPT

Преимущества

Преимущества включают повышенную точность, более высокое разрешение, сокращение времени сканирования и более низкую дозу облучения.Устранение анатомического шума облегчает оценку ряда важных характеристик эндодонтической диагностики, лечения и длительного лечения. [61]

Недостатки

Что касается изображений КЛКТ, наличие внутриканального металлического штифта может привести к неоднозначной интерпретации в результате образования артефакта. Когда металлические предметы присутствуют либо в интересующем зубе, либо в соседнем зубе, артефакты могут создавать трудности при анализе изображений. В этих случаях периапикальные рентгенограммы помогают дополнить диагноз.Искажение металлических структур из-за дифференциального поглощения известно как купирующий артефакт. [62]

Хотя технология КЛКТ эффективна при визуализации твердых тканей, она не очень надежна при визуализации мягких тканей из-за отсутствия динамического диапазона детектора x0-лучей.

Доступность компьютерной томографии с коническим лучом в настоящее время ограничена крупными мегаполисами. К ограничениям также относятся медико-правовые вопросы, связанные с получением и интерпретацией данных КЛКТ.Для различных стоматологических применений КЛКТ (например, в челюстно-лицевой хирургии) требуется большое поле зрения (FOV) для захвата всех челюстно-лицевых структур в объеме. Среди стоматологов и челюстно-лицевых радиологов растет беспокойство по поводу того, что стоматологи без надлежащей подготовки не должны выполнять или интерпретировать изображения КЛКТ. Результаты отдельных исследований КЛКТ приведены в Таблице 7.

Таблица 7: Резюме выбранных исследований КЛКТ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Технология визуализации помогает в диагностике эндодонтического патоза и морфологии каналов, оценке корневых и альвеолярных переломов, анализе резорбтивных поражений, выявлении патологий неэндодонтического происхождения и предоперационной оценке перед операцией на корневом конце.По сравнению с КТ, КЛКТ имеет повышенную точность, более высокое разрешение, сокращенное время сканирования, снижение дозы облучения и меньшую стоимость для пациента. По сравнению с обычной периапикальной рентгенографией, КЛКТ исключает наложение окружающих структур, предоставляя дополнительную, клинически значимую информацию. К недостаткам КЛКТ относятся ограниченная доступность, значительные капиталовложения и медико-правовые соображения. По мере развития технологии КЛКТ клиницисты смогут использовать трехмерную визуализацию в своем диагностическом репертуаре.Поскольку точная диагностическая информация приводит к лучшим клиническим результатам, КЛКТ может оказаться бесценным инструментом в современной стоматологической практике. [90]

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.


Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

  • В вашем браузере отключены файлы cookie.Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
  • Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались. Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, используйте кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
  • Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
  • Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie.Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
  • Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie. Вы должны отключить приложение при входе в систему или уточнить у системного администратора.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.


Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файле cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

% PDF-1.6 % 30713 0 obj> endobj xref 30713 174 0000000016 00000 н. 0000011116 00000 п. 0000011255 00000 п. 0000011820 00000 п. 0000011867 00000 п. 0000011917 00000 п. 0000011963 00000 н. 0000012019 00000 п. 0000012068 00000 п. 0000012201 00000 п. 0000012239 00000 п. 0000012316 00000 п. 0000012393 00000 п. 0000012480 00000 п. 0000012557 00000 п. 0000012634 00000 п. 0000012720 00000 п. 0000012753 00000 п. 0000012843 00000 п. 0000012876 00000 п. 0000012968 00000 п. 0000013659 00000 п. 0000013811 00000 п. 0000013955 00000 п. 0000014118 00000 п. 0000014233 00000 п. 0000014348 00000 п. 0000014461 00000 п. 0000015439 00000 п. 0000016419 00000 п. 0000017345 00000 п. 0000017484 00000 п. 0000017597 00000 п. 0000018512 00000 п. 0000019488 00000 п. 0000020389 00000 п. 0000021283 00000 п. 0000069135 00000 п. 0000081533 00000 п. 0000088990 00000 н. 0000089964 00000 н. 00000

00000 п. 00000

00000 п. 0000091655 00000 п. 0000091898 00000 п. 0000095331 00000 п. 0000095536 00000 п. 0000095608 00000 п. 0000096007 00000 п. 0000097795 00000 п. 0000097994 00000 н. 0000098066 00000 п. 0000098337 00000 п. 0000098367 00000 п. 0000098735 00000 п. 0000098765 00000 п. 0000099280 00000 п. 0000099310 00000 п. 0000099711 00000 н. 0000102120 00000 н. 0000103908 00000 п. 0000103971 00000 н. 0000104067 00000 н. 0000104178 00000 п. 0000104224 00000 н. 0000104395 00000 п. 0000104504 00000 н. 0000104550 00000 н. 0000104660 00000 п. 0000104847 00000 н. 0000104944 00000 н. 0000104990 00000 н. 0000105108 00000 п. 0000105322 00000 н. 0000105420 00000 н. 0000105466 00000 п. 0000105566 00000 н. 0000105727 00000 н. 0000105830 00000 н. 0000105876 00000 н. 0000105980 00000 п. 0000106156 00000 п. 0000106253 00000 п. 0000106397 00000 п. 0000106552 00000 п. 0000106649 00000 п. 0000106694 00000 н. 0000106796 00000 н. 0000106976 00000 п. 0000107093 00000 п. 0000107138 00000 н. 0000107239 00000 п. 0000107410 00000 п. 0000107522 00000 н. 0000107664 00000 н. 0000107790 00000 н. 0000107893 00000 н. 0000107996 00000 н. 0000108126 00000 п. 0000108245 00000 н. 0000108407 00000 н. 0000108543 00000 н. 0000108671 00000 н. 0000108797 00000 п. 0000108939 00000 н. 0000109094 00000 н. 0000109214 00000 п. 0000109350 00000 п. 0000109465 00000 п. 0000109588 00000 н. 0000109738 00000 н. 0000109876 00000 н. 0000109921 00000 н. 0000110050 00000 н. 0000110183 00000 п. 0000110313 00000 п. 0000110440 00000 н. 0000110571 00000 п. 0000110708 00000 н. 0000110754 00000 п. 0000110876 00000 н. 0000110922 00000 н. 0000111044 00000 н. 0000111090 00000 н. 0000111198 00000 н. 0000111244 00000 н. 0000111370 00000 н. 0000111416 00000 н. 0000111533 00000 н. 0000111579 00000 п. 0000111724 00000 н. 0000111770 00000 н. 0000111898 00000 н. 0000111943 00000 н. 0000112056 00000 н. 0000112101 00000 п. 0000112224 00000 н. 0000112348 00000 н. 0000112466 00000 н. 0000112598 00000 н. 0000112770 00000 н. 0000112891 00000 н. 0000113007 00000 н. 0000113156 00000 н. 0000113300 00000 н. 0000113446 00000 н. 0000113582 00000 н. 0000113721 00000 н. 0000113888 00000 н.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

© 2021 ООО Агентство Лидер