Фраксипарин и клексан в чем разница: что лучше и в чем разница (отличие составов, отзывы врачей)

Из аптек пропал применяемый при COVID-19 жизненно важный препарат :: Общество :: РБК

Шуляк рассказал, что из продажи пропал также препарат «Ксарелто». «Это тоже антикоагулянт, сейчас они идут как основная терапия даже при нетяжелых случаях COVID-19, чтобы предотвратить тромбоз», — добавил он.

Фармкомпании заявили о проблемах с поставками 40 млн упаковок лекарств

Читайте на РБК Pro

В чем причина пропажи препарата

Директор по развитию сети аптек A.v.e Group Нодар Солярик подтвердил РБК, что в аптеках препарата нет. «В этом году очень большие продажи.

Сейчас его вообще нет в аптеках, только в больницах остался. Дефицит был еще в первую волну [пандемии]», — отметил он.

Поиск лекарств на основе эноксапарина натрия на «Яндекс.Маркет» не дает результатов. На Apteka.ru препаратов также нет в наличии — предлагают оставить заявку, чтобы сообщить покупателю о поступлении. На Eapteka.ru поиск выдает из всего перечня только два препарата под маркой «Фленокс нео».

«Клексан» выпускает фармацевтическая компания «Санофи». Ее директор по корпоративным связям в евразийском регионе Юрий Мочалин сообщил РБК, что отсутствие препарата вызвано значительно возросшим спросом на фоне пандемии. А также отметил, что лекарство с апреля включено в методические рекомендации Минздрава «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции».

Препарат, по словам Мочалина, продолжает поступать на склад компании, производитель ввел дополнительный контроль заказов и отгрузок «с целью обеспечения равной доступности имеющихся количеств для участников рынка».

В «Санофи» отмечают, что текущие объемы производства препарата в России не позволят полностью покрыть значительно возросшую потребность. «На фоне возникшей ситуации с резким ростом мирового спроса на субстанции эноксопарина из-за пандемии COVID-19 есть серьезный риск обеспечения пациентов, нуждающихся в лекарственном препарате. Поэтому компания уже сейчас рассматривает все возможности обеспечения пациентов дополнительными объемами препарата к текущему производству. В том числе собирается обратиться в Росздравнадзор за разрешением на ввоз в 2021 году в целях последующего ввода в гражданский оборот дополнительных объемов импортного лекарственного препарата «Клексан» без нанесения средств идентификации для обеспечения российских пациентов с учетом будущей потребности и для предотвращения возможных перебоев в доступности данного препарата», — заявил представитель компании.

В пресс-службе Минздрава РБК подтвердили дефицит «Клексана» в связи с повышенным спросом. «Обычно «Клексан» назначается женщинам в период беременности, поэтому ввозимый в страну объем препарата до начала пандемии полностью покрывал имеющийся спрос», — отметили там.

В ведомстве также добавили, что «ситуация находится на контроле Минздрава России» и «очередная поставка препарата была осуществлена 22 октября». «Препарат в первую очередь используется в комплексной терапии пациентов с коронавирусом, проходящих лечение в стационарных условиях. Поэтому все медицинские организации полностью обеспечены «Клексаном» и его аналогами, а также имеют их необходимый запас», — подчеркнули в пресс-службе.

Амбулаторным пациентам с COVID пообещали бесплатные лекарства

Для чего применяют «Клексан»

Флеболог, заведующий отделением сосудистой хирургии сети клиник «Семейный доктор» Сергей Дробязго рассказал РБК, что «Клексан» назначается для профилактики и лечения венозных тромбозов, при этом широко используется и уже несколько десятилетий считается «препаратом первой линии».

«Венозные тромбозы — одна из частых причин смерти человека в стационаре. Не важно, с чем человек поступает в больницу — на плановую или экстренную операцию, в терапию или хирургию. Он потенциально рассматривается как находящийся в группе риска по венозным тромбозам, которые могут стать осложнением основной болезни», — рассказал врач.

Дробязго добавил, что во время пандемии COVID-19 число пациентов с тромбозом увеличилось, так как коронавирус поражает сосудистое русло. «Идет общее сосудистое поражение, поэтому «Клексан» назначают параллельно с лечением противовирусным», — отметил он. По словам врача, низкомолекулярный гепарин, к которым и относится «Клексан» , можно заменять обычным. «У обычного гепарина гораздо больше противопоказаний, его нужно вводить под контролем лабораторных показателей, что сложнее. Труднее также подобрать дозировку и, самое главное, могут быть осложнения», — сказал он.

«Гедеон Рихтер» остановила поставки лекарств из-за проблем с маркировкой

Перебои с лекарствами

Перебои с «Клексаном» начались еще в августе. Сейчас о нехватке препарата в аптеках пишут в соцсетях жители регионов, в частности Свердловской, Ярославской областей, Республики Марий Эл и других, и просят пользователей продать лекарства, которые остались у них на руках.

В Тюмени на отсутствие препарата «Клексан» жаловались беременные женщины. Анонимное сообщение об этом опубликовали 26 октября в группе «ЧС Тюмень» во «ВКонтакте». «Хочу привлечь внимание здравоохранение и А.В. МООРА (губернатор региона Александр Моор. — РБК) мы конечно понимаем, что в стране эпидемия COVID-19 и препарат такой как Клексан весь уходит на больных короновирусом, но почему мы девушки кто беременные и сделал ЭКО должны страдать и искать препарат среди людей. Заметьте если нам его не ставить у нас может произойти выкидышь в связи с густотой крови», — говорилось в сообщении (орфография и пунктуация сохранены).

В местном перинатальном центре после этого сообщили, что у них на балансе «достаточное количество» эноксапарина натрия для лечения и профилактики тромбоэмболических осложнений у всех пациентов. Так говорилось в ответе на запрос Znak.com. Журналисты издания также связались с представителями аптечных сетей, которые работают в регионе. Там сообщили, что из-за пандемии препарата нет в наличии уже около месяца или больше, лекарство отсутствует у поставщиков и когда появится, они не знают.

Кремль переадресовал кабмину вопрос маркировки жизненно важных лекарств

На нехватку антитромботических препаратов 20 октября также жаловались жители Ульяновской области. О дефиците лекарств в новосибирских аптеках сообщала 20 октября газета «Коммерсантъ». Представители аптечных сетей жаловались на отсутствие в том числе «Клексана». Глава новосибирского подразделения Росздравнадзора Елена Хрусталева тогда говорила, что препараты в аптеки поступают, но очень быстро раскупаются из-за ажиотажного спроса. По ее словам, в ситуации зачастую виноваты сети, которые продают препараты не по правилам: «В аптеках, которые нарушают рецептурный отпуск, необходимых препаратов обычно нет».

Фонд Хабенского написал Путину о дефиците лекарств для онкобольных

Похожая ситуация наблюдается и в других регионах Сибири. Так, 13 октября губернатор Алтайского края Виктор Томенко обратился к федеральным аптечным сетям. Он попросил увеличить поставки лекарств, которые применяются при лечении от коронавируса.

О сложностях с наличием лекарств, необходимых для лечения от коронавируса, сообщали и власти Кузбасса. «Даже если препарат есть в наличии, зачастую он в единственном экземпляре и через пять минут в продаже его уже может не быть», — говорил председатель Законодательного собрания Кемеровской области Вячеслав Петров.

Авторы

Максим Ярыгин, Елизавета Ламова, Екатерина Костина, Любовь Порываева

Аналоги Клексан — инструкции по применению заменителей Клексан

Групповые и нозологические аналоги могут быть использованы специалистами при назначении терапии в отсутствие препаратов первой линии.

	Анфибра		Р-р д/инъекц. 10000 анти-Ха МЕ/1 мл: амп. 2, 5 или 10 шт., шприцы 2 или 10 шт. рег. №: ЛП-001904 от 14.11.12
	Анфибра		Р-р д/инъекц. 2000 анти-Ха МЕ/0.2 мл: амп. 2, 5 или 10 шт., шприцы 2 или 10 шт. рег. №: ЛП-001904 от 14.11.12
	Анфибра		Р-р д/инъекц. 4000 анти-Ха МЕ/0.4 мл: амп. 2, 5 или 10 шт., шприцы 2 или 10 шт. рег. №: ЛП-001904 от 14.11.12
	Анфибра		Р-р д/инъекц. 6000 анти-Ха МЕ/0.6 мл: амп. 2, 5 или 10 шт., шприцы 2 или 10 шт. рег. №: ЛП-001904 от 14.11.12
	Анфибра		Р-р д/инъекц. 8000 анти-Ха МЕ/0.8 мл: амп. 2, 5 или 10 шт., шприцы 2 или 10 шт. рег. №: ЛП-001904 от 14.11.12
	Гемапаксан		Р-р д/инъекц. 2000 анти-Ха МЕ/0.2 мл: шприцы 6 шт. рег. №: ЛСР-010223/08 от 19.12.08
	Гемапаксан		Р-р д/инъекц. 4000 анти-Ха МЕ/0.4 мл: шприцы 6 шт. рег. №: ЛСР-010223/08 от 19.12.08
	Гемапаксан		Р-р д/инъекц. 6000 анти-Ха МЕ/0.6 мл: шприцы 6 шт. рег. №: ЛСР-010223/08 от 19.12.08
	Квадрапарин®-СОЛОфарм		Р-р д/инъекц. 2000 анти-Ха МЕ/0.2 мл: шприцы 2, 4, 6, 10 или 20 шт. или амп. 5, 10, 15 или 20 шт. рег. №: ЛП-005947 от 02.12.19 Дата перерегистрации: 21.10.20 Р-р д/инъекц. 3000 анти-Ха МЕ/0.3 мл: шприцы 2, 4, 6, 10 или 20 шт. или амп. 5, 10, 15 или 20 шт. рег. №: ЛП-005947 от 02.12.19 Дата перерегистрации: 21.10.20 Р-р д/инъекц. 4000 анти-Ха МЕ/0.4 мл: шприцы 2, 4, 6, 10 или 20 шт. или амп. 5, 10, 15 или 20 шт. рег. №: ЛП-005947 от 02.12.19 Дата перерегистрации: 21.10.20 Р-р д/инъекц. 5000 анти-Ха МЕ/0.5 мл: шприцы 2, 4, 6, 10 или 20 шт. или амп. 5, 10, 15 или 20 шт. рег. №: ЛП-005947 от 02.12.19 Дата перерегистрации: 21.10.20 Р-р д/инъекц. 6000 анти-Ха МЕ/0.6 мл: шприцы 2, 4, 6, 10 или 20 шт. или амп. 5, 10, 15 или 20 шт. рег. №: ЛП-005947 от 02.12.19 Дата перерегистрации: 21.10.20 Р-р д/инъекц. 7000 анти-Ха МЕ/0.7 мл: шприцы 2, 4, 6, 10 или 20 шт. или амп. 5, 10, 15 или 20 шт. рег. №: ЛП-005947 от 02.12.19 Дата перерегистрации: 21.10.20 Р-р д/инъекц. 8000 анти-Ха МЕ/0.8 мл: шприцы 2, 4, 6, 10 или 20 шт. или амп. 5, 10, 15 или 20 шт. рег. №: ЛП-005947 от 02.12.19 Дата перерегистрации: 21.10.20 Р-р д/инъекц. 10000 анти-Ха МЕ/1 мл: шприцы 2, 4, 6, 10 или 20 шт. или амп. 5, 10, 15 или 20 шт. рег. №: ЛП-005947 от 02.12.19 Дата перерегистрации: 21.10.20
	Кленикс		Р-р д/инъекц. 2 тыс. анти-Ха МЕ/0.2 мл: 0.2 мл шприцы 2 или 10 шт. рег. №: ЛП-005961 от 02.12.19 Р-р д/инъекц. 4 тыс. анти-Ха МЕ/0.4 мл: 0.4 мл шприцы 2 или 10 шт. рег. №: ЛП-005961 от 02.12.19 Р-р д/инъекц. 6 тыс. анти-Ха МЕ/0.6 мл: 0.6 мл шприцы 2 или 10 шт. рег. №: ЛП-005961 от 02.12.19 Р-р д/инъекц. 8 тыс. анти-Ха МЕ/0.8 мл: 0.8 мл шприцы 2 или 10 шт. рег. №: ЛП-005961 от 02.12.19
	Фленокс® НЕО		Р-р д/инъекц. 10 000 анти-Xa МЕ/1 мл: шприцы 2 шт. рег. №: ЛП-004365 от 06.07.17 Р-р д/инъекц. 2000 анти-Xa МЕ/0.2 мл: шприцы 2 или 10 шт. рег. №: ЛП-004365 от 06.07.17 Р-р д/инъекц. 4000 анти-Xa МЕ/0.4 мл: шприцы 2 или 10 шт. рег. №: ЛП-004365 от 06.07.17 Р-р д/инъекц. 6000 анти-Xa МЕ/0.6 мл: шприцы 2 или 10 шт. рег. №: ЛП-004365 от 06.07.17 Р-р д/инъекц. 8000 анти-Xa МЕ/0.8 мл: шприцы 2 шт. рег. №: ЛП-004365 от 06.07.17
	Эниксум®		Р-р д/инъекц. 10 000 анти-Ха МЕ/мл: шприцы 1, 2, 5 или 10 шт.; амп. 1, 2, 5 или 10 шт. рег. №: ЛП-N (000037)-(РГ- RU) от 26.02.20
	Эниксум®		Р-р д/инъекц. 2000 анти-Ха МЕ/0.2 мл: шприцы 1, 2, 5 или 10 шт.; амп. 1, 2, 5 или 10 шт. рег. №: ЛП-N (000037)-(РГ- RU) от 26.02.20
	Эниксум®		Р-р д/инъекц. 3000 анти-Ха МЕ/0.3 мл: шприцы 1, 2, 5 или 10 шт.; амп. 1, 2, 5 или 10 шт. рег. №: ЛП-N (000037)-(РГ- RU) от 26.02.20
	Эниксум®		Р-р д/инъекц. 4000 анти-Ха МЕ/0.4 мл: шприцы 1, 2, 5 или 10 шт.; амп. 1, 2, 5 или 10 шт. рег. №: ЛП-N (000037)-(РГ- RU) от 26.02.20
	Эниксум®		Р-р д/инъекц. 5000 анти-Ха МЕ/0.5 мл: шприцы 1, 2, 5 или 10 шт.; амп. 1, 2, 5 или 10 шт. рег. №: ЛП-N (000037)-(РГ- RU) от 26.02.20
	Эниксум®		Р-р д/инъекц. 6000 анти-Ха МЕ/0.6 мл: шприцы 1, 2, 5 или 10 шт.; амп. 1, 2, 5 или 10 шт. рег. №: ЛП-N (000037)-(РГ- RU) от 26.02.20
	Эниксум®		Р-р д/инъекц. 7000 анти-Ха МЕ/0.7 мл: шприцы 1, 2, 5 или 10 шт.; амп. 1, 2, 5 или 10 шт. рег. №: ЛП-N (000037)-(РГ- RU) от 26.02.20
	Эниксум®		Р-р д/инъекц. 8000 анти-Ха МЕ/0.8 мл: шприцы 1, 2, 5 или 10 шт.; амп. 1, 2, 5 или 10 шт. рег. №: ЛП-N (000037)-(РГ- RU) от 26.02.20
	Эноксапарин натрия		Раствор для инъекций 10 тыс. анти-Xa МЕ/мл: шприцы 2 или 10 шт. рег. №: ЛП-004284 от 04.05.17
	Эноксапарин натрия		Раствор для инъекций 2 тыс.анти-Xa МЕ/0.2 мл: шприцы 2 или 10 шт. рег. №: ЛП-004284 от 04.05.17
	Эноксапарин натрия		Раствор для инъекций 4 тыс. анти-Xa МЕ/0.4 мл: шприцы 2 или 10 шт. рег. №: ЛП-004284 от 04.05.17
	Эноксапарин натрия		Раствор для инъекций 6 тыс.анти-Xa МЕ/0.6 мл: шприцы 2 или 10 шт. рег. №: ЛП-004284 от 04.05.17
	Эноксапарин натрия		Раствор для инъекций 8 тыс. анти-Xa МЕ/0.8 мл: шприцы 2 или 10 шт. рег. №: ЛП-004284 от 04.05.17
	Эноксапарин-Бинергия		Р-р д/инъекций 10000 МЕ (анти-Ха)/мл: шприцы 2, 6 или 10 шт. рег. №: ЛП-004981 от 08.08.18
	Эноксапарин-Бинергия		Р-р д/инъекций 2000 МЕ (анти-Ха)/0. 2 мл: шприцы 2, 6 или 10 шт. рег. №: ЛП-004981 от 08.08.18
	Эноксапарин-Бинергия		Р-р д/инъекций 4000 МЕ (анти-Ха)/0.4 мл: шприцы 2, 6 или 10 шт. рег. №: ЛП-004981 от 08.08.18
	Эноксапарин-Бинергия		Р-р д/инъекций 6000 МЕ (анти-Ха)/0. 6 мл: шприцы 2, 6 или 10 шт. рег. №: ЛП-004981 от 08.08.18
	Эноксапарин-Бинергия		Р-р д/инъекций 8000 МЕ (анти-Ха)/0.8 мл: шприцы 2, 6 или 10 шт. рег. №: ЛП-004981 от 08.08.18

6 недель сосуществования с болезнью

Фото: EPA/Vostok-Photo

«Коронавирус» — какое это все–таки гадкое, противное и бьющее наотмашь слово… Уж извините, но на фоне шести недель сосуществования с этой мерзкой и коварной болезнью говорить и вспоминать о ней без отрицательных эпитетов у меня точно не получается.

Если вкратце, то у меня эти полтора месяца в общении с «короной» разделились на следующие отрезки.

«Мы находимся в состоянии войны». Репортаж «Делового Петербурга» из Италии Коронавирус

«Мы находимся в состоянии войны». Репортаж «Делового Петербурга» из Италии

Первая неделя — пребывание дома с температурой и с иллюзией того, что это ОРВИ или грипп.

Вторая и третья недели — нахождение с диагнозом «коронавирус» в больнице, куда меня привело ухудшение состояния в виде звериного кашля, высокой температуры и бессонницы.

Четвертая и пятая недели — домашний карантин с целым набором неприятных ощущений при восстановлении.

Шестая неделя — ожидание двух тестов на вирус, которые должны дать ответ, превратился ли наконец мой первоначальный положительный тест в отрицательный. По состоянию на тот день, когда вы, вероятно, читаете эти строки, шестая неделя еще не завершилась: именно сегодня меня ждет второй подряд тест на вирус. Первый оказался на днях отрицательным…

Важный параметр

В больнице меня лечили препаратами от ВИЧ–инфекции и антималярийным лекарством. Плюс кололи препарат под названием «клексан», который считается сейчас в Италии очень полезным при этой болезни. А еще регулярно давали сироп от кашля. У всех нас ежедневно проверяли в больнице по три раза в день температуру тела и давление. А при помощи пульсоксиметра, который можно использовать и в домашних условиях, замеряли состояние кислорода в крови (это очень важный параметр). За две недели в больнице у меня пять раз брали кровь и трижды делали рентген.

По итогам заключительного анализа и рентгена мне объявили, что я «клинически здоров». Слово «здоров» в данном случае звучит обманчиво. Эта формулировка означает, что в больнице у меня сняли острое состояние, после чего с чистой совестью и отправили на домашний карантин. Причем отправили без какого–либо теста на вирус и без каких–либо лекарств для приема на дому.

Лимит исчерпан. Почему вирус победил Италию Коронавирус

Лимит исчерпан. Почему вирус победил Италию

Печальные сюрпризы

Теперь от моих частностей к общему. Суммировав свой собственный опыт, рассказы врачей и другого медперсонала, который с утра до вечера бьется в больницах с этим вирусом, а также рассказы других больных коронавирусом, прихожу к следующим выводам.

Самое главное: коронавирус — это вовсе не слегка ухудшенный вариант ОРВИ или сезонного гриппа. Это гораздо более серьезная штука, которая изучена пока в действительности настолько слабо, что преподносит немало сюрпризов. Помимо всего прочего пока нет понимания, вырабатывается ли иммунитет к этому вирусу у тех, кто переболел этой гадостью. Дай бог, чтобы в России и дальше большинство людей болели «короной» в легкой форме, но это не должно никого расслаблять и служить большим успокоением. Надо понимать, что по этому хитрому коронавирусу пока нет четко отработанного и единого варианта лечения, а вакцину применительно ко всему населению не следует ждать раньше следующего года.

Вирус этот липучий, даже слишком. Он передается быстрее, чем об этом изначально думали практикующие врачи. И далеко не всегда сразу можно уловить четкие симптомы болезни, которая всего за несколько дней иной раз превращается из легкой формы в жесткую. При этом даже в одной отдельной семье симптомы могут быть разными, что мы с женой и дочками испытали на себе. Первоначальные разговоры о том, что дети и подростки, мол, не болеют, на практике оказались ерундой: к сожалению, болеют.

Что касается взрослых, то итальянский опыт первых двух месяцев эпидемии показал, что мужчины в целом болеют чаще и жестче, чем женщины, хотя за апрель женщины подравняли ситуацию по части инфицированности. А вот по летальным исходам мужчины по–прежнему почти в два раза превосходят в Италии женщин.

Не дождаться нокаута

Жесткий карантин, введенный в Италии, где коронавирус стал национальным бедствием, похоже, приносит свои плоды. После почти двух месяцев жестких мер по изоляции кривая заболеваемости на Апеннинах пошла вниз. С 4 мая правительство существенно отпускает вожжи, однако это не означает, что коронавирус здесь уже побежден. До этого еще слишком далеко, а многие итальянские врачи и вовсе очень опасаются, что в результате ослабления мер по изоляции страну может накрыть вторая волна коронавируса.

Правительство Италии рассчитывает на высокую самосознательность своих граждан и на страх перед болезнью, которая отправила страну в нокдаун.

Но если местная власть промахнется со своими прогнозами, то нокдаун может превратиться в нокаут…

Георгий Кудинов, Милан

Выделите фрагмент с текстом ошибки и нажмите Ctrl+Enter

«На него достаточно высокий спрос».

В ряде регионов из аптек пропал жизненно важный препарат «Клексан»

Его в том числе назначают и больным коронавирусом. «Исчезновение этого препарата может сказаться на качестве оказания медицинской помощи», — говорит завотделением сосудистой хирургии сети клиник «Семейный доктор» Сергей Дробязго

Фото: Imago/ТАСС

В ряде российских регионов, в частности в Москве и Подмосковье, из аптек пропал жизненно важный препарат «Клексан», сообщает РБК. Производитель — французская компания Sanofi — объясняет дефицит ажиотажным спросом: это лекарство сейчас активно прописывают в том числе при коронавирусе для лечения осложнений. В Минздраве говорят: ситуация под контролем, больницы препаратом обеспечены.

Продажи «Клексана» по России в октябре упали на 27% по сравнению с аналогичным периодом прошлого года, говорит генеральный директор маркетингового агентства DSM Group Сергей Шуляк.

— Действительно, на него достаточно высокий спрос, но снижение продаж препарата, видимо, связано с тем, что его закупают и отдают в медицинские учреждения, либо это опять связано с тем, что сейчас на складах дистрибьюторов есть много препаратов, которые не выпускались в продажу из-за сбоя в системе маркировки. В частности, есть много различных антикоагулянтов. Действительно, спрос при лечении COVID-19 на антикоагулянты возрос. Врачи, конечно же, могут подобрать замену этим препаратам, но опять-таки есть надежда на то, что после отмены проверки подлинности препаратов в системе МДЛП движение препаратов оживится.

— Сейчас, получается, можно сказать, что, скорее всего, причина в том, что компания Sanofi просто производит недостаточно этого лекарства с учетом того, что препарат применяется при коронавирусе?

— Здесь надо смотреть в корень. Дело в том, что планы производства лекарственных препаратов строятся за несколько лет до их производства, закупаются субстанции, печатаются упаковки. Фармацевтические компании в случае полной загрузки производств не могут оперативно реагировать на повышенный спрос. Если заявления производителей верны, препарат поставлен в том же объеме, есть вероятность того, что он действительно на складах, потому что в октябре его действительно продавалось в розничной сети меньше, чем в прошлом году.

В Sanofi отмечают, что текущие объемы производства препарата в России не позволят полностью покрыть значительно возросшую потребность, пишет РБК. В Минздраве заявили, что последняя поставка «Клексана» была 22 октября.

В каких случаях применяют это лекарство, рассказывает заведующий отделением сосудистой хирургии сети клиник «Семейный доктор» Сергей Дробязго.

Сергей Дробязго заведующий отделением сосудистой хирургии сети клиник «Семейный доктор»

Перебои с «Клексаном» начались еще в августе, сообщало издание «Такие дела». Сейчас о нехватке препарата в аптеках пишут в соцсетях жители Свердловской, Ярославской, Ульяновской областей, Тюмени, Республики Марий Эл.

Добавить BFM.ru в ваши источники новостей?

Антикоагулянтная терапиия при остром тромбозе глубоких вен нижних конечностей у неврологических больных

Назад к программе

Кузнецов М. Р.¹, Федин А. И.¹, Берестень Н. Ф.², Мишакина Н. Ю.¹, Золотарева Л. В.¹

¹ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова; ²РМАПО;

Цель.
Оценить эффективность схем антикоагулянной терапии у больных с острым флотирующимтромбозом глубоких вен нижних конечностей на фоне гемипареза, возникшего вследствие острого нарушения мозгового кровообращения.

Материалы и методы исследования.
В основу работы положены результаты лечения 91 больных с флотирующим тромбозом глубоких вен нижних конечностей, поступивших с 2004 по 2014 годы в ЦКБ Святителя Алексия в неврологическое отделение для реабилитации после острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу. Диагноз венозного тромбоза ставился при поступлении данных пациентов в стационар. Больные были разбиты случайным образом на 4 группы, в зависимости от проводимой антикоагулянтной терапии. 1 группа была представлена 27 пациентами, которые в качестве антикоагулянтной терапии получали нефракционированный гепарин с последующим преходом на непарямые антикоагулянты (варфарин). 2 группу составили 24 человека, получавших надропарин (фраксипарин), 3-ю – 22 больных, получавших эноксапарин (клексан) и 4 группу – 18 пациентов, получавших прямой пероральный антикоагулянт ривароксабан (ксарелто).Возраст больных был от 54 до 86 лет, мышечная сила в паретичной нижней конечности составила от 0 до 4 баллов, длина флотирующей верхушки тромба была от 2 до 7 см. Были выявлены тромбозы суральных и берцовых вен с переходом на подколенную вену, флотирующие тромбозы подколенной, поверхностной бедренной, общей бедренной и подвздошных вен. Группы были полностью однородныпо возрасту, полу, степени неврологического дефицита, локализации тромботического поражения, величине флотации верхушки тромба.Локализацию поражения и величину флотации определяли посредством ультразвукового ангиосканирования до начала лечения и в процессе проведения антикоагулянтной терапии.

Результаты и их обсуждение.
Как показало наше исследование, время, необходимое для полной ликвидации флотации при использованиинефракционированного гепарина в сочетании с антивитаминами К составило, в среднем, 14,37+3,19 дня, при применении надропарина (фраксипарина) – 7,49+3,66 дня, эноксапарина (клексана) – 9,54+2,86 дня и при использовании ривароксабана (ксарелто) – 7,89+2,77 дня. Более ранняя фиксация верхушки тромба позволила начать реабилитацию неврологических больных в более ранние сроки, что позволило получить более значимый клинический эффект и сократить время пребывания пациентов в стационаре.

Выводы.
У неврологических больных с острым флотирующим тромбозом глубоких вен нижних конечностей, возникшим на фоне острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу, предпочтительно использовать низкомолекулярные гепарины (надропарин и эноксапарин), а также пероральный ингибитор Ха фактора ривароксабан, которые достоверно быстрее и эффективнее, по сравнению с нефракционированным гепарином в сочетании с антивитаминами К, способствуют фиксации верхушки тромба. Это позволяет избежать тромбоэмболии легочных артерий и начать своевременную и более эффективную реабилитацию пациентов.

Сравнение клинического эффекта применения Фленокса и клексана в профилактике венозного тромбоэмболизма при операциях по поводу рака щитовидной железы

Keywords

рак щитовидной железы, профилактика тромбоэмболии, коагулограмма, анти-Ха-активность гепарина, клексан, фленокс.

рак щитоподібної залози, профілактика тромбоемболії, коагулограма, анти-Ха-активність гепарину, клексан, фленокс.

thyroid cancer, prevention of thromboembolism, coagulogram, anti-Ха activity of heparine, clexane, flenox.

Введение

Наиболее частый паранеопластический синдром — венозный тромбоэмболизм. Адекватная тромбопрофилактика позволяет снизить летальность в оперативной онкологии в 2–2,5 раза [4]. Эмболия вследствие тромбоза глубоких вен занимает третье место (после прогрессии опухоли и сепсиса) среди непосредственных причин гибели онкологических больных [2]. Риск летальной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) при хирургическом вмешательстве у пациентов с онкологическими заболеваниями в 2–3 раза выше, чем при отсутствии онкологических заболеваний [3]. По данным аутопсии, рак щитовидной железы определяется у 1–2 человек из 10. Злокачественные опухоли щитовидной железы составляют 0,5–2,2 % среди всех злокачественных новообразований [6]. Среди медикаментозных методов профилактики венозного тромбоэмболизма самый распространенный — применение низкомолекулярных гепаринов (НМГ). НМГ представляют собой гетерогенную по составу группу препаратов и не могут быть взаимозаменяемыми [5]. Один из наиболее часто применяемых НМГ — эноксапарин (клексан фирмы Laboratories Aventis, Франция). В связи с этим представляет интерес появившийся на фармацевтическом рынке Украины эноксапарин отечественного производства — препарат фленокс фирмы «Фармак».

Целью данного исследования было сравнение клинического эффекта применения с целью тромбопрофилактики в периоперационном периоде у больных с раком щитовидной железы фленокса и клексана в эквипотенциальных дозах.

Объект и методы исследования

Исследование проводилось на базе отделения анестезиологии и интенсивной терапии (без коек) I торакального отделения Донецкого областного клинического территориального медицинского объединения в 2008–2012 гг. В исследование были включены 40 пациентов, оперированных по поводу рака щитовидной железы (РЩЖ), без тяжелой сопутствующей патологии (физический статус по ASA I–III). Пациенты были разделены с помощью таблицы случайных чисел на 2 группы в зависимости от применявшегося для профилактики тромбоза глубоких вен и ТЭЛА низкомолекулярного гепарина. В первой группе применялся клексан (эноксапарин) — 0,2 мл (2000 МЕ анти-Ха-активности) п/к за 12 часов до операции (20 человек). Во второй группе применялся фленокс (эноксапарин отечественного производства) — 0,2 мл (2000 МЕ анти-Ха-активности) п/к за 12 часов до операции (20 человек). После операции препараты вводились один раз в сутки в той же дозе до полной активизации больного. Возраст пациентов колебался в диапазоне от 32 до 75 лет, из них мужчин было 8, женщин — 32. Объем оперативного вмешательства — от субтотальной резекции ЩЖ до тиреоидэктомии. Все больные имели умеренную степень риска венозного тромбоэмболизма по J.A. Caprini [1].

Анестезиологическое пособие у всех пациентов — комбинированная ингаляционная анестезия севофлюраном с интубацией трахеи и ИВЛ.

Интраоперационный мониторинг включал в себя наблюдение за состоянием кожных покровов, величиной и фотореакцией зрачка, аускультацию дыхательных шумов в легких, измерение ЧСС, АД, SpO₂, EtCO₂, регистрацию фотоплетизмограммы.

Кровь для анализа забирали из локтевой вены в пластиковую пробирку с цитратом натрия (1 часть цитрата натрия на 9 частей крови).

Активированное частичное тромбопластиновое время свертывания плазмы крови (АЧТВ), протромбиновое время свертывания плазмы крови (ПВ), тромбиновое время свертывания плазмы крови (ТВ) определяли с помощью наборов реагентов предприятия «Технология-Стандарт» (г. Барнаул, Российская Федерация) и коагулометра К-3002 Оptic (Республика Польша).

Анти-Ха-активность гепарина в плазме крови определяли коагулогическим методом при помощи набора реагентов НПО «Ренам» «РеаКлот-Гепарин-тест» (Российская Федерация).

Статистическая обработка данных проводилась при помощи лицензионного пакета статпрограмм MedStat [7].

Результаты и их обсуждение

В наших предыдущих работах были доказаны безопасность и эффективность применения НМГ за 12 часов до планового оперативного вмешательства. Поэтому именно такой режим введения применялся при использовании как клексана, так и фленокса [8].

При изучении действия указанных НМГ на анти-Ха-активность гепарина плазмы крови пациентов были получены следующие данные (табл. 1).

Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что введение эквипотенциальных доз как клексана, так и фленокса за 12 часов до планового оперативного вмешательства позволяет переместить во время операции анти-Ха-активность гепарина плазмы крови пациентов в «профилактическую область» (0,1–0,3 Ед/мл).

На фоне действия как клексана, так и фленокса, введенных за 12 часов до операции, ПВ, ТВ, АЧТВ во время операции не выходили за пределы нормальных значений более чем на 10 %. Это свидетельствует о безопасности подобного режима применения обоих НМГ для профилактики венозного тромбоэмболизма у больных, подвергающихся операции по поводу рака ЩЖ.

Динамика дисперсий ПВ, ТВ, АЧТВ, как показатель специфичности анти-Ха-действия, сходная у обоих препаратов. Статистически значимых отличий с исходным уровнем и между двумя группами не обнаружено (табл. 2).

Выводы

1. Применение и клексана, и фленокса у пациентов за 12 часов до операции по поводу рака щитовидной железы является эффективным и безопасным медикаментозным методом тромбопрофилактики.

2. Влияние на дисперсию показателей АЧТВ, ТВ и ПВ у клексана и фленокса примерно одинаково, что позволяет считать их фармакодинамические профили сходными.

3. Во время применения фленокса для профилактики венозного тромбоэмболизма у больных, оперированных по поводу рака щитовидной железы, не выявлено существенных различий в показателях коагулограммы, анти-Ха-активности гепарина плазмы крови по сравнению с клексаном.

Bibliography

1. Caprini J.A., Arcelus J.L. et al. State-of-the-Art Venous Tromboembolism Prophylaxis // Scope. — 2001. — 8. — 228-240.

2. Khorana A.A., Francis C.W., Culakova E., Kuderer N.M., Lyman G.H. Thromboembolism is a leading cause of death in cancer patients receiving outpatient chemotherapy // J. Thromb. Haemost. — 2007. — 5. — 632-4.

3. Li G., Lu W.X., Wang C. Pulmonary embolism in cancer: clinical analysis of 60 cases // Zhonghua Zhong Liu Za Zhi. — 2009 Jul. — 31(7). — 5503.

4. Lyman Gary H. Venous Thromboembolism in the Patient With Cancer // Cancer. — 2010. — Vol. 8. — P. 1-16.

5. Martinez-Gonzalez J., Vila L., Rodriguez C. Bemiparin: second generation, low molecular weight heparin for treatment and prophylaxis of venous thromboembolism // Expert Review of Cardiovascular Therapy. — 2008. — № 6. — Р. 793-802.

6. Кубарко А.И., Yamashita S. Щитовидная железа. Фундаментальные аспекты. — Минск; Нагасаки, 1998.

7. Лях Ю.Е., Гурьянов В.Г., Хоменко В.Н., Панченко О.А. Основы компьютерной биостатистики: анализ информации в биологии, медицине и фармации статистическим пакетом MedStat. — Донецк: Издатель Папакица Е.К., 2006.

8. Черний В.И., Егоров А.А., Смирнова Н.Н., Егоров А.Н., Босько И.Л. Порівняння фармакодинаміки низькомолекулярних гепаринів у профілактиці венозного тромбоемболізму під час операцій з приводу раку щитоподібної залози // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. — 2011. — № 1(34). — С. 14-18.

Эффективность низкомолекулярных гепаринов в комплексной терапии гестоза

ПЕЧЁРИНА Людмила Владимировна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫХ ГЕПАРИНОВ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ГЕСТОЗА

14.00.01 — акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2004

Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН.

Научный руководитель:

академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Айламазян Эдуард Карпович

Научный консультант:

доктор биологических наук,

профессор Арутюнян Александр Вартановнч

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Кошелева Нонна Георгиевна доктор медицинских наук,

профессор Ярославский Виктор Константинович

Ведущая организация: Санкт-Петербургская Медицинская Академия Последипломного Образования

Защита диссертации состоится 2004г. в 13 часов

на заседании диссертационного совета Д.001.21.01. при ГУ Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, 3) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научно-исследовательского института акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН.

Автореферат разослан « Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук

Бобков Валентин Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Поиск эффективных методов лечения гестоза до сих пор остается актуальной проблемой современного акушерства в связи с тем, что этиология и патогенез этого осложнения беременности окончательно не выяснены.

В настоящее время очевидна решающая роль дисфункции эндотелия в развитии гестоза (Зайнулина М.С. 1995; Мозговая Е.В. 1997; Boccardi P., Soregaroli M. et al 1996), которая создает условия для повышенной адгезии и агрегации тромбоцитов, спазма сосудов, нарушения микроциркуляции, тромботических осложнений. Нарушение микроциркуляции крови ряд исследователей связывает также с изменением в эндотелии процесса генерации оксида азота, обладающего выраженными антиагрегирующими свойствами (Brown M.A., Tibben E. et al 1995; Friedman S.A., Lubarsky S.L. et al 1995; Vural P. 2000).

Исходя из современных представлений о механизме развития гестоза, патогенетически обоснованным в его лечении является применение антитромбоцитарных и антикоагулянтных препаратов. На сегодняшний день наиболее известным антикоагулянтным средством, применяемым в акушерстве, является гепарин, который не проникает через плаценту и не оказывает вредного влияния на плод (Fiessa H., Karstrom A. et al. 1965). По механизму действия гепарин является прямым ингибитором тромбина, а по биохимическому строению -гликозаминогликаном (ГАГ). ГАГ, синтезируемые в эндотелии, поддерживают отрицательный заряд сосудистой стенки, регулируют водный и питательный обмен, активируют процессы фибринолиза, а, попадая в циркулирующую кровь, оказывают сильнейшее антитромботическое действие и восстанавливают поврежденный эндотелий (Баркаган З. С. 1998). Однако при длительном применении гепарина может развиваться ряд тяжелых

I РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ |

БИБЛИОТЕКА I

. т

назначении требуется осторожность и строгий контроль состояния беременной (Баркаган З.С. 1999; Ефимов B.C., Румянцева А.Г. 1992; Федорова М.В., Ефимов B.C. и др. 1996). Поэтому более целесообразным представляется применение низкомолекулярных производных гепарина (НМГ), имеющих ряд преимуществ перед нефракционированным гепарином (НФГ): хорошая биодоступность, длительное действие, более предсказуемый антикоагулянтный эффект, низкая частота развития побочных эффектов. Убедительно доказана их безопасность, в том числе отсутствие трансплацентарного перехода и тератогенного действия на плод (Melissary Е et al 1992; Stumdge M. et al 1994).

На сегодняшний день существуют только отдельные данные о применении НМГ в акушерской практике (Александров Б. Д. 2000; Мозговая Е. В. 1997). Но производные гепарина отличаются друг от друга физико-химическими свойствами, молекулярной массой, антикоагулянтной активностью, поэтому результаты действия этих препаратов необходимо рассматривать в отдельности (Моисеев B. C. 2000). В литературе отсутствуют работы, раскрывающие преимущества и недостатки отдельных представителей НМГ, а, следовательно, нет четких показаний, схем введения и предпочтительности выбора того или иного препарата при лечении различных клинических форм гестоза.

Цель и задачи исследования

Целью работы явилось проведение сравнительной оценки эффективности различных НМГ (сулодексида, фрагмина, клексана и фраксипарина) в комплексной терапии гестоза различной степени тяжести, развившегося на фоне соматической патологии и без нее у беременных в третьем триместре. Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить эффективность действия препаратов НМГ на клинические проявления различных форм гестоза- нефропатии I и II степени.

2. Провести анализ воздействия препаратов НМГ на агрегационную активность тромбоцитов.

3. Провести анализ воздействия препаратов НМГ на показатели свертывающей системы крови.

4. Исследовать воздействие препаратов НМГ на функцию эндотелия.

5. Оценить эффективность назначения сулодексида с целью профилактики гестоза у пациенток высокого риска, начиная со второго триместра беременности.

Научная новизна работы

Впервые проведено сравнительное исследование эффективности препаратов НМГ (сулодексида, фрагмина, клексана и фраксипарина) в лечении гестоза и выявлены особенности их клинического действия, влияния на показатели агрегационной активности тромбоцитов, свертывающей системы крови и маркеры эндотелиального повреждения с учетом тяжести нефропатии и характера сопутствующей соматической патологии.

Впервые сопоставлено влияние различных НМГ (сулодексида, фрагмина, клексана и фраксипарина) на процессы генерации оксида азота сосудистым эндотелием и показаны их различия.

Теоретическая значимость работы Получено патогенетическое обоснование эффективности дифференцированного применения препаратов НМГ (сулодексида, фрагмина, клексана и фраксипарина) в комплексной терапии гестоза с учетом механизма их действия, подтвержденное снижением маркеров эндотелиальной дисфункции: уровня нитритов крови, фактора Виллебранда и количества циркулирующих эндотелиоцитов.

Практическая значимость работы 1. Выявлена высокая эффективность препаратов НМГ (сулодексида, фрагмина, клексана, фраксипарина) при лечении гестоза, развившегося на фоне сахарного диабета, хронического пиелонефрита, гипертонической

болезни и ВСД по гипертоническому типу, а также у беременных без соматической патологии.

2. Показана необходимость индивидуального подбора препарата из группы НМГ в зависимости от тяжести гестоза и сочетания с различной соматической патологией. Наибольшая эффективность сулодексида проявляется при сочетании гестоза с сахарным диабетом и хроническим пиелонефритом. Наибольшая эффективность фрагмина проявляется при сочетании гестоза с гипертонической болезнью и ВСД по гипертоническому типу, а клексана — у беременных с гестозом без соматической патологии

3. Высокая эффективность препаратов НМГ в лечении гестоза объясняется нормализацией функции эндотелия, агрегационной активности тромбоцитов и свертывающей системы крови при их применении.

Апробация работы и личный вклад автора

Клиническое наблюдение беременных, сбор материала и его анализ, статистическая обработка полученных данных, а также определение количества циркулирующих эндотелиоцитов крови проводились автором самостоятельно. Определение уровня фактора Виллебранда выполнено в лаборатории иммунологии № 122 г. Санкт-Петербурга, а уровня нитритов крови, показателей свертывающей системы и агрегационной активности тромбоцитов — в лаборатории перинатальной биохимии НИИ АГ им. Д.О. Отта РАМН. Результаты работы внедрены в практику работы Областного Перинатального центра НИИ АГ им. Д.О.Отга РАМН и родильного дома №1 г. Санкт-Петербурга Всего по теме диссертации опубликовано 5 работ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Представители НМГ: сулодексид, фрагмин, клексан и фраксипарин оказывают различное влияние на клинические проявления гестоза,

агрегациошгую активность тромбоцитов, свертывающую систему крови и маркеры эндотелиального повреждения.

2. Препараты с большей молекулярной массой (сулодексид, фрагмин) проявляют тропность к эндотелию, что подтверждается снижением уровня нитритов крови, фактора Виллебранда и количества циркулирующих эндотелиоцитов, уменьшением АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов, изменением параметров свертывания крови по внешнему пути и улучшением клинического течения гестоза.

3. Препараты НМГ с меньшей молекулярной массой (клексан, фраксипарин) в незначительной степени связываются с эндотелием, что проявляется снижением количества эндотелиоцитов крови, отсутствием влияния на АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов, изменением параметров свертывания крови по внутреннему пути и минимальным влиянием на клинические проявления гестоза.

4. Назначение сулодексида беременным с соматической патологией и высоким риском развития гестоза уменьшает выраженность эндотелиальных повреждений при присоединении гестоза, что подтверждается снижением частоты его тяжелых форм и хронической плацентарной недостаточности.

Структура и объем диссертации Диссертационная работа изложена на 173 страницах формата А4 и состоит из введения, пяти глав, выводов и списка литературы, содержащего 39 отечественных и 176 иностранных источника. Текст иллюстрирован 31 таблицей и 36 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования На первом этапе работы были обследованы 132 пациентки с гестозом в третьем триместре беременности, которые были разделены на 2 группы. Первую группу составили 104 беременные, которые наряду с общепринятой терапией гестоза получали препараты НМГ: сулодексид

(30 человек), фрагмин (26 человек), клексан (25 человек) и фраксипарин (23 человека). Во вторую группу вошли 28 беременных, получавших только традиционную терапию гестоза. Срок беременности на момент начала обследования и лечения составил 34,3*1,2 недель и 35,2±0,9 недель соответственно в группах.

У 106 беременных (80,3%) выявлена соматическая патология, предрасполагающая к развитию гестоза: ВСД по гипертоническому типу, гипертоническая болезнь (ГБ) 1а-11б стадии, сахарный диабет (СД) 1, 2 типа и гестационный, хронический пиелонефрит. У 26 человек (19,7%) сопутствующей соматической патологии не наблюдалось. Из всех обследованных беременных нефропатия I степени была диагностирована у 88 (66,7%), а нефропатия II степени — у 44 беремепных (33,3%). Соотношение пациенток с различной соматической патологией и тяжестью гестоза в группах было сопоставимо.

Все пациентки получали общепринятые препараты для лечения гестоза. Магнезиальная терапия проведена у 78 (59,1%) женщин. С целью лечения отечного синдрома пациентки получали почечный сбор, эуфиллин в таблетках и канефрон. Инфузионная терапия растворами мафусола и эуфиллина проводилась 90 пациенткам (68,2%). С целью улучшения микроциркуляции назначались инфузии трентала — 35 (26,5%) и реополиглюкина — 8 (6,1%) беременным. В качестве гипотензивной терапии у 79 пациенток (59,8%) использовался клофелин. Седативная терапия включала феназепам или реланиум.

Показаниями для назначения препаратов НМГ служило наличие нефропатии I и II степени. Противопоказаниями являлись декомпенсированный СД со свежими кровоизлияниями на глазном дне, тяжелые формы гестоза (нефропатия Ш степени, преэклампсия, эклампсия), тяжелая артериальная гипертензия (АГ) (более 160/100 мм рт. ст.), нарушение функции печени, полное предлежание плаценты, повышенная чувствительность к гепарину.

Сулодексид применялся при нефропатии I степени перорально в капсулах по 250 ЛЕ 2 раза в сутки, при нефропатии П степени -внутримышечно по 600 ЛЕ один раз в сутки, в течение 12-20 дней. Фрагмин, клексан и фраксипарин назначались один раз в сутки подкожно. Доза вводимого препарата зависела от массы тела женщины (до 70 кг: фрагмин — 2500 ME, клексан — 40 мг, фраксипарин — 0,3 мл; более 70 кг: фрагмин — 5000 ME, клексан — 80 мг, фраксипарин — 0,6 мл) и тяжести гестоза (при нефропатии П степени доза увеличивалась до 5000 МЕ, 80 мг и 0,6 мл соответственно, независимо от веса). Длительность курса лечения составляла 7-15 дней.

В ходе проводимого исследования оценивались клинические и лабораторные данные: изменение уровня систолического и диастолического АД, суточного диуреза, протеинурии, относительной плотности мочи, а также параметры свертывающей системы крови, выполненные по общепринятым методикам.

Для оценки агрегационной активности тромбоцитов в качестве индуктора использовался аденозиндифосфат (АДФ) в концентрациях 2 и 0,2 мкМ. Образцы крови центрифугировались с отделением богатой тромбоцитами плазмы. После добавления к пробам индуктора исследовалась агрегация на агрегометре АР 2110 методом фотометрирования. При концентрации 2 мкМ АДФ определялась степень и скорость агрегации, при 0,2 мкМ — обратимость первичной агрегации.

Оценка воздействия препаратов на состояние эндотелия проводилась на основании определения уровня фактора Виллебранда (фВб), нитритов крови и количества циркулирующих эндотелиоцитов крови (ЭК). Определение уровня фВб производилось методом непрямого твердофазного иммуноферментного анализа с использованием моноклональных антител к фВб. Содержание фВб определяли в процентах от стандартной пробы с помощью калибровочной кривой, с использованием ряда последовательных разведений плазменного

стандарта из образцов плазмы здоровых людей. За 100% содержания фВб условно принимали такое его количество, которое содержится в разведении плазменного стандарта 1:100.

Реакция на нитритные анионы, как конечные продукты метаболизма оксида азота, производилась в плазме крови с последующим фотометрированием. Образцы крови центрифугировались, а для осаждения белка к образцам плазмы добавлялся 30% раствор сульфата цинка в количестве, равном 1/20 от объема пробы. После 30 мин. инкубации при комнатной температуре пробы снова центрифугировались. С супернатантом проводилась реакция Грисса, в результате которой развивалась розовая окраска. Оптическая плотность определялась на спектрофотометре «Beckman DU — 65». Калибровочный график строился по стандартному раствору нитрата.

Определение количества ЭК производилось методом их подсчета в камере Горяева при фазово-контрастной микроскопии. Предварительно образцы крови центрифугировались; 1 мл плазмы смешивался с 0,2 мл натриевой соли АДФ в концентрации 1мг/мл в течение 10 минут, после чего вновь производилось центрифугирование, полученный осадок суспензировался в 0,1 мл 0,9% раствора Nad и помещался в камеру Горяева. Подсчет количества ЭК производился из расчета • 104/ л.

На втором этапе исследования, исходя из полученных данных об эффективности сулодексида в лечении гестоза, мы применяли его со II триместра у 40 беременных третьей группы. У данных пациенток имелась соматическая патология (СД 1 типа — 15 женщин, ГБ 1-2 стадии — 15 беременных и хронический пиелонефрит — 10 пациенток) и высокий риск развития гестоза. Срок беременности на момент начала лечения составил 23,0±1,4 недель. Все пациентки получали препарат в капсулах по 250 ЛЕ 2 раза в день минимум 30 дней. Влияние препарата сравнивалось с течением беременности у 87 пациенток с аналогичной патологией (с СД 1 типа — 28, с ГБ 1 — 2 стадии — 29 и хроническим пиелонефритом — 30), не получавших

сулодексид. В третьем триместре беременности у данных пациенток проводился анализ частоты и тяжести гестоза, хронической плацентарной недостаточности, а также уровня вышеуказанных маркеров дисфункции эндотелия.

Контрольную группу представили пациентки в третьем триместре с физиологически протекавшей беременностью (20 человек) и небеременные женщины фертильного возраста (14 человек).

Полученные данные подвергались статистической обработке на персональном компьютере № Ш-600 с применением стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа («Prism»,«SPSS»). Результаты исследования обработаны методом вариационной статистики, а показатели зависимых рядов — по разностному методу, с оценкой достоверности по критерию Стьюдента t Выявление ведущих стохастических связей между параметрами осуществлялось на основе линейного корреляционного анализа. Для оценки межгрушювых различий проводился двухфакторный дисперсионный анализ с определением F критерия Фишера F, средней разницы между значениями исследуемого фактора до и после лечения А и стандартной ошибки разницы т.

Результаты исследования и их обсуждение Терапия гестоза с использованием традиционных средств при нефропатии I степени приводила к снижению уровней систолического и диастолического АД а при нефропатии П степени — только систолического АД при увеличении дозы клофелина с 0,18±0,01 до 0,26±0,01 мг/сут. (р<0,001). У данных пациенток также выявляли увеличение протеинурии и снижение суточного диуреза (с 0,12±0,003 до 0,15±0,01 г/л (р<0,05) и с 1407,9±43,6 до 1225,0±29,8 мл/сут. (р<0,01) соответственно).

При использовании НМГ в комплексной терапии гестоза динамика клинических проявлений зависела от исходной тяжести нефропатии, сопутствующей соматической патологии и молекулярной массы препарата.

После применения сулодексида, как препарата с наибольшей молекулярной массой, наблюдалось улучшение клинико-лабораторных данных при гестозе различной степени тяжести. Так, при нефропатии I степени снижался уровень АД при уменьшении дозы клофелина с 0,11±0,01 ДО 0,04±0,01 мг/сут. (р<0,001). Выявлялось и улучшение функции почек: увеличение диуреза (с 1408,5±30,9 до 1615,6±41,6 мл/сут. (р<0,01)), амплитуды относительной плотности мочи (с 11,8±0,5 до 14,3±0,5 (р<0,01)) и снижение протеинурии (с 0,05±0,01 до 0,01±0,001 г/л (р<0,01)). При нефропатии П степени снижался уровень систолического и диастолического АД, увеличивался суточный диурез, и уменьшалась протеинурия (от 1370,7±45,4 до 1645,0±35,6 мл/сут. (р<0,01)и с 0,13±О,ОЗ до 0,03±0,01 г/л (р<0,05) соответственно). При назначении сулодексида наилучшие результаты лечения гестоза отмечены у беременных с хроническим пиелонефритом и СД, что объясняется имеющимися данными о нефропротекторном действии препарата (Шестакова, Чугунова 1997; Gambarro G, Baggio В. 1996). У пациенток с гестозом на фоне патологии почек снижалась протеинурия (с 0,04±0,002 до 0,01±0,001 г/л (р<0,01)), увеличивался диурез (с 1405,5±42,3 до 1632,9±72,7 мл/сут. (р<0,05)) и амплитуда относительной плотности мочи (от 12,2±0,9 до 16,1±0,9 (р<0,05)). При лечении гестоза на фоне СД отмечены аналогичные изменения функции почек, а в процессе лечения была уменьшена доза клофелина (с 0,15±0,01 до 0,07±0,02 мг/сут. (р<0,05)).

После применения фрагмина. препарата с меньшей молекулярной массой, при нефропатии I степени выявлялись изменения показателей, аналогичные применению сулодексида. При нефропатии II степени снижался уровень систолического АД и уменьшался белок в моче (с 0,13±0,01 до 0,09±0,01 г/л (р<0,05)). После назначения фрагмина в наибольшей степени изменялись показатели при лечении гестоза на фоне АГ: увеличивался диурез (с 1434,4±56,4 до 1662,7±41,3 мл/сут. (р<0,05)),

снижалась протеинурия (от 0,06+0,01 до 0,02+0,01 г/л (р<0,05)) и доза клофелина (с 0,17+0,01 до 0,09+0,03 мг/сут. (р<0,05)).

Терапия клексаном, препарата с еще меньшей молекулярной массой, при нефропатии I степени, приводила к снижению уровня АД, а также протеинурии и дозы клофелина. (с 0,04+0,004 до 0,03+0,002 г/л (р<0,05) и с 0,13+0,01 до 0,09+0,01 мг/суг. (р<0,05) соответственно). Назначение данного препарата у беременных с гестозом без соматической патологии приводило к увеличению диуреза и амплитуды удельного веса мочи (с 1338,0+46,1 до 1622,0+51,4 мл/сут. (р<0,05) и с 11,8+0,6 до 14,6+0,7 (р<0,05) соответственно). Применение фраксипарина в комплексной терапии гестоза не приводило к изменению исследуемых параметров.

После назначения препаратов. НМГ отмечено улучшение показателей агрегационной активности тромбоцитов, также зависящее от тяжести гестоза, сопутствующей соматической патологии и молекулярной массы препаратов. показатель группа *— 2 мкМ АДФ

степень, % время, мин, сек скорость,%/мин

без НМГ п=16 до 75,6±2,4 4,3±0,06 63.5±1.3

после 72,9*1,9 3,7±0,1*** 62,0±0,8

сулодексид п=23 ДО 70,3±1,7 4,1±0,09 57,6±1,5

после 49,8±1,3*** 4,3±0,05 35,8±1,3***

фрагмин п=18 до 74,7±3,1 4.0±0,1 64,9±2,0

после 52,7±3,7*** 4,0±0,1 35,7±2,2***

Примечание: *** р<0,01 по сравнению с показателями до лечения

Как следует из таблицы 1, на фоне терапии сулодексидом и фрагмином при нефропатии I степени происходило снижение интенсивности АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов: ее степени -в 1,4 раза и скорости — в 1,6 и в 1,8 раза соответственно. В результате применения сулодексида интенсивность агрегации снижалась в основном у

беременных с гестозом на фоне СД (степень с 77,4±3,6 до 58,8±2,1%/мин. и скорость с 56,1±3,б до 35,4±2,1 (р<0,01)) и хронического пиелонефрита (степень с 68,8±4,6 до 51,5±1,7%/мин. и скорость с 55,1±4,3 до 36,7+2,3% (р<0,05)). При применении фрагмина в основном снижались показатели агрегационной активности тромбоцитов у беременных с гестозом на фоне АГ: ее степень — с 60,9+4,2 до 47,1+3,5%, а скорость — с 57,8+4,3 до 40,7+ 3,9%/мин. (р<0,05). Полученные данные показывают, что после применения препаратов НМГ с большей молекулярной массой снижается активирующее воздействие на мембрану тромбоцита тканевого фактора, образующегося при повреждении эндотелия. У беременных с нефропатией II степени (при сниженной интенсивности агрегации) антиагрегантного действия препаратов не отмечено.

После применения препаратов НМГ происходило изменение различных параметров свертывающей системы крови. Снижение протромбинового индекса, отражающего процессы свертывания крови по внешнему, эндотелийзависимому, пути отмечалось после применения сулодексида при нефропатии I степени и П степени (с 101,2+0,7 до 98,3+0,7% и с 111,7+1,0 до 103,0+1,0% (р<0,01) соответственно). Увеличение индекса активированного парциального тромбопластинового времени, характеризующего процессы свертывания крови по внутреннему пути, отмечалось после применения клексана при нефропатии I степени и II степени (с 0,91+0,03 до 1,02+0,02 (р<0,01) и с 0,85+0,02 до 1,02+0,02 (р<0,001)), а также после назначения фраксипарина при нефропатии I степени (с 0,9+0,01 до 1,01+0,03 (р<0,01)). Полученные данные свидетельствуют о влиянии молекулярной массы препарата, которая у сулодексида была наибольшей, на степень взаимодействия его с эндотелием. К снижению уровня фибриногена, имеющего взаимосвязь с тяжестью гестоза, приводило добавление в терапию сулодексида при нефропатии I и П степени тяжести (с 4,3+0,03 до 3,6+0,04 г/л (р<0,001) и с 4,6+0,07 до 4,1+0,05 г/л (р<0,01) соответственно). Назначение фрагмина и

клексана приводило к снижению уровня фибриногена только при нефропатии I степени (с 4,2±0,02 до 3,8±0,01 г/л (р<0,001) и с 4,2±0,09 г/л до 3,9±0,01 г/л (р<0,01) соответственно).

Таким образом, сравнительная оценка применения различных НМГ в лечении гестоза, по сравнению с общепринятой терапией, показала улучшение основных клинико-лабораторных показателей. Выраженность благоприятных изменений зависела от способности препаратов НМГ связываться с эндотелием, которая определялась величиной молекулярной массы. В дальнейшем это было подтверждено исследованием воздействия препаратов НМГ на эндотелий на основании изменения уровня маркеров эндотелиальной дисфункции.

При физиологически протекающей беременности определялся более высокий уровень нитритов, по сравнению с небеременными женщинами фертильного возраста — 6,8±0,4 мкМ и 4,7±0,5 мкМ (р<0,01). При присоединении гестоза происходило дальнейшее увеличение этого маркера соответственно тяжести нефропатии: 8,2±0,5 мкМ — при нефропатии I степени (р<0,05 по сравнению со здоровыми беременными) и 10,2±0,7 мкМ — при нефропатии II степени (р<0,05 по сравнению нефропатией I степени), что отражено на рисунке 1.

10

12 т

1 -небеременные 2-здоровые беременные

8Т

60—

3-нефропатия I степени

4-нефропатия II степени

1

2

3

4

Рис. 1. Уровень нитритов крови у пациенток различных групп.

Повышение продукции N0 у беременных с гестозом, с одной стороны, имеет компенсаторный характер, направленный на ликвидацию

вазоспазма. С другой стороны, в условиях имеющегося при гестозе оксидативного стресса это, возможно, сопровождается образованием пероксинитрита, вызывающего дальнейшее повреждение эндотелия и усугубление клинических проявлений гестоза (Yoneyama Y. v. Hei »ропатия I степени нефропаггия II степени

п нитриты, мкМ М±ш п нитриты, мкМ М±ш

безНМГ до п=16 7,2±0,4 п=12 9.5±0,5

после 8,4±0,3* 9,8±0,6

сулодексид до л=23 8,5±0,2 п=7 10,8±0,5

после 7,2±0,2*** 8,4±0,5*

фрагмин ДО п=18 8,6±0,3 п=8 11,1±0,9

после 7,1±0,3** 10,2±0,3

клексан ДО п=15 7,9±0,4 п=10 9,7±0,3

после 7,5±0,3 9,5±0,4

фраксипарин ДО п=16 8,6±0,3 п=7 9,8±0,4

после 8,4±0,3 9,5±0,3

Примечание: *р<0,05, **<0,01,***<0,001 по сравнению с показателями до

лечения

Как видно из таблицы 2, в результате назначения сулодексида уровень нитритов снижался при нефропатии I и II степени, а после применения фрагмина — при нефропатии I степени. Терапия фраксипарином и клексаном не приводила к уменьшению концентрации нитритов в крови. Полученные данные подтверждают различия в степени взаимодействия препаратов с клетками эндотелия, а, следовательно, способности опосредованно влиять на активность эндотелиальной N0-синтазы. Результаты терапии сочетанных форм гестоза показали, что после применения сулодексида уровень нитритов плазмы снижался у

беременных с гестозом на фоне СД — с 8,9±0,5 до 7,1±0,3 мкМ (р<0,05) и хронического пиелонефрита — с 8,910,3 до 7,3±0,4 мкМ (р<0,05). Лечение фрагмшюм приводило к снижению уровня нитритов при гестозе на фоне АГ: с 9,6±0,5 до 7,3±0,6 мкМ (р<0,05).

Выявлено, что степень повышения уровня фВб у беременных с гестозом зависела от его тяжести (r,j = 0,8), что подтверждается данными других исследователей (Алланазарова А.А., 1992; Зайнулина М.С.,1995; Мозговая Е.В, 1997; Friedman SA, Schiff Е. et al, 1995). Так, при нефропатии I степени, уровень фВб составлял повышаясь

нефропатии II степени до 169,9±9,7% (р<0,05).

Изменение уровня фВб после лечения было связано с видом проводимой терапии (F = 11,42, р<0,01).

Таблица 3

Изменение уровня фактора Виллебранда крови при терапии гестоза.

различной степени тяжести

» —<£яжесть гесгоза подгруппа нефропатия I степени нефропатия II степени *

п фВб, %, М± m п фВб, %, М± m

безНМГ до п=16 142,4±5,6 п=12 169,9±11,9

после 165,4±5,8* 168,5±6,6

сулодексид до п=23 141,8±4,4 п=7 170,6±5,3

после 118,8±2,9*** 125,7±5,8**

фрагмин до п=18 144,8±4,9 п=8 180,8±3,5

после 124. 2±5.5* 156,3±17.7

клексан до п=15 151,0±5,9 п=10 162,8±8,2

после 145,5±6,1 16б,2±12,1

фраксипарин до п=16 147,2±9,8 п=7 165,6±12,1

после 145,0±8,7 158,4±11,1

Примечание: *р<0,05,**<0,01,***<0,001 по сравнению с показателями до

лечения

Как показано в таблице 3, снижению уровня фВб способствовали НМГ с большей молекулярной массой, что свидетельствует о влиянии их на процессы восстановления целостности эндотелиального монослоя. Так, после применения сулодексида уровень фВб снижался при нефропатии I и

II степени, а после применения фрагмина — при нефропатии I степени. При применении сулодексида наблюдалось снижение уровня фВб у пациенток с гестозом на фоне СД — со 182,5±4,6 до 153,2±3,0% (р<0,01) и патологии почек — со 141,5±7,9 до 116,7±4,3% (р<0,05). В ходе терапии фрагмином происходило снижение уровня данного маркера при сочетании гестоза с АГ — со 171,1*5,4 до 142,3±6,7% (р<0,05). = 12,36 р<0,05).

Таблица 4

Изменение количества эндотелиоцитов при терапии гестоза различной

степени тяжести

—<£яжесть гестоза подгруппа неф юпатия I степени нефропатия II степени

п эндотелиоциты, •104/л, М±т п эндотелиоциты, •104/л, М±ш

без НМГ ДО п=16 15,7±1,3 п=12 18,0±1,5

после \6,ШЛ 23,7±1,7*

сулодексвд до и=23 13,9±0,6 п=7 19,8±1,1

после Ю,!±0,5*** 12,8±0,9**

фрагмин до и=18 15,5±0,7 п=8 21,6±1,1

после 9,7±0,7*** 18,0±0,8*

клексан до и=15 14,9±0,9 п=10 18,4±1,2

после 11,5±0,8* 19,1±0,7

фраксшарин до п=16 15,5*1,2 п=7 20,0±1,5

после 13,1±0,6 19,1±1,1

Примечание: *р<0,05, **<0,01, ***<0,001 по сравнению с показателями

до лечения

Следствием восстановления структурно-функциональной целостности эндотелиальной выстилки из-за поступления в кровоток НМГ,

являлось уменьшение количества ЭК в крови. Изменение уровня данного маркера зависело от молекулярной массы препарата, которая определяла степень его взаимодействия с эндотелиоцитами. Как показано в таблице 4, после назначения сулодексида и фрагмина наблюдалось снижение количества ЭК при нефропатии 1 и II степени, а после лечения клексаном -при нефропатии I степени. В ходе лечения сулодексидом происходило снижение числа ЭК при гестозе на фоне СД — с 18,4+1,3 до 13,3+0,9-104/л (р<0,05) и патологии почек — с 14,4+1,0 до 9,9+0,7-104/л (р<0,05). В ходе терапии фрагмином количество ЭК снижалось при гестозе на фоне АГ (с 14,3+1,2 до 10,3+0,9-104/л (р<0,05)) и на фоне хронического пиелонефрита (с 15,О+О,8 до 10,2+1,2-104/л (р<0,05)). В результате применения клексана наблюдалось снижение. ЭК при лечении гестоза без соматической патологии с 15,6+1,2 до 11,2+0,8 -104/л (р<0,05).

Результаты применения сулодексида с целью профилактики развития позднего гестоза.

Оценка результатов применения сулодексида у беременных высокого риска показала отсутствие развития тяжелых форм гестоза (нефропатии II, III степени, преэклампсии), что отражено в таблице 5. —. заболевание подгруппа ч. ГБ СД пиелонефрит

сулод безпроф сулод без проф сулод безпроф

п=15 п=29 п=15 п=28 п=10 п=30

без гестоза М±т% — 6,9±4,7 26,7±11,4 25,0±8,2 20,0±12,6 6,7±4,6

отеки Шт% — 6,9±4,7 33,3±12,2 14,3±6,6 50,0±15,8 36,7±8,8

1 степени М±т% 100 55,2±9,2 40,0±12,6 35,7±9,1 30,0±14,5 50,0±9,1

НII степени М±т% — 31,0±8,6 — 3,6±3,5 — 6,7+4,6

Н Ш степени, преэклампсия М±т% — — — 21,4±7,8 — •

Оценка частоты хронической плацентарной недостаточности в третьем триместре показала, что у 24 пациенток с развившейся

симптоматикой гестоза, получавших сулодексид, только у 2 (8,3%) беременных с ГБ 2 стадии диагностирована хроническая плацентарная недостаточность с синдромом задержки развития плода (СЗРП) I степени. А среди пациенток, не получавших специальной профилактики, хроническая плацентарная недостаточность с СЗРП I и II степени была диагностирована в 6 случаях (20,7%) у пациенток с ГБ, и в 5 случаях (17,9%) — у пациенток с гестозом на фоне СД.

В третьем триместре более низкое содержание фВб наблюдалось у беременных с гестозом на фоне СД (121,1+5,6% против 160,0+4,4%) и хронического пиелонефрита (108,5+5,7% против 159,0+8,1%) (р<0,001), получавших сулодексид, по сравнению с беременными, которые не его не получали. Уровень нитритов крови был более низким только у беременных, с гестозом на фоне СД (5,1+0,3 мкМ против 9,8+0,7мкМ (р<0,001)).

У пациенток с развившейся нефропатией, которые получали сулодексид, по сравнению с беременными без специальной профилактики, были более благоприятные показатели исхода беременности

Таблица 6

Сравнительные исходы беременности для матери и плода у пациенток без специальной профилактики и получавших сулодексид.

■—_______ группа без лечения сулодексид

показатель ~—-—■— п=59 п=24

родоразрешено досрочно, % 22,0±5,4 12,5±6,8

срок беременности, недель 33,0±1,5 35,1±1,3

оценка детей по Апгар, баллы 5,5±0,9 7,3±0,5

масса тела детей, грамм 2075,0±56,4 2456,7±48,3

длина тела детей, см 44,4±4,4 47,3±2,5

интенсивная терапия, % детей 22,0±5,4 12,5±6,8

число суток интенсивной терапии 5,8±0,8 3,5±0,7

ИВЛ, % детей 15,4±10,0 0

Таким образом, сулодексид является эффективным средством патогенетического воздействия на процессы эндотелиального повреждения

у беременных с высоким риском развития гестоза. Назначение данного препарата со второго триместра у данных пациенток, позволяет снизить частоту развития его тяжелых форм и хронической плацентарной недостаточности, пролонгировать беременность, и, тем самым, улучшить перинатальные показатели.

ВЫВОДЫ

1. Применение препаратов НМГ (сулодексида, фрагмина, клексана и фраксипарина) в комплексной терапии гестоза приводит к улучшению его клинического течения. При этом отмечены особенности влияния различных препаратов на клинические проявления гестоза с учетом тяжести нефропатии и сопутствующей соматической патологии. Применение сулодексида приводит к уменьшению проявлений гестоза при нефропатии I и П степени у беременных с сахарным диабетом и хроническим пиелонефритом. Применение фрагмина приводит к уменьшению проявлений гестоза при нефропатии I степени у беременных с гипертонической болезнью и ВСД по гипертоническому типу, а клексан — при нефропатии I степени у беременных без соматической патологии.

2. Выявлено различное воздействие препаратов НМГ на показатели тромбоцитарно-сосудистого гемостаза в зависимости от тяжести гестоза и сопутствующей соматической патологии. После применения сулодексида отмечено снижение интенсивности АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов при нефропатии I степени у беременных с сахарным диабетом и хроническим пиелонефритом. После применения фрагмина наблюдается снижение интенсивности АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов у беременных с нефропатией I степени на фоне гипертонической болезни и ВСД по гипертоническому типу. На фоне сниженной интенсивности АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов (у беременных с нефропатией II степени) антиагрегантного действия препаратов не отмечается.

3. Препараты НМГ приводя4 к изменению различных показателей плазменно-коагуляционного гемостаза. К уменьшению свертывающей способности крови в основном по внешнему, эндотелийзависимому пути, при нефропатии I и П степени приводит сулодексид. К уменьшению свертывающей способности крови в основном по внутреннему пути при нефропатии I степени приводят клексан и фраксипарин, а при нефропатии II степени — только клексан. На конечном этапе коагуляционного каскада свое действие, проявляющееся уменьшением уровня фибриногена, при нефропатии I степени проявляют сулодексид, фрагмин и клексан, а при нефропатии П степени — только сулодексид.

4. Под влиянием сулодексида и фрагмина происходит однонаправленное изменение уровня фактора Виллебранда и нитритов крови, характеризующих функцию эндотелия. Терапия сулодексидом приводит к снижению указанных маркеров при нефропатии I и И степени у беременных с сахарным диабетом и хроническим пиелонефритом. Терапия фрагмином приводит к снижению уровня фактора Виллебранда и нитритов крови при нефропатии I степени у беременных с гипертонической болезнью и ВСД по гипертоническому типу.

5. Снижение количества эндотелиоцитов под влиянием сулодексида происходит при нефропатии I и II степени у беременных с сахарным диабетом и хроническим пиелонефритом. Под влиянием фрагмина происходит снижение количества эндотелиоцитов — при нефропатии I и II степени у беременных с гипертонической болезнью, ВСД по гипертоническому типу, а также хроническим пиелонефритом. Терапия клексаном приводит к снижению количества эндотелиоцитов при нефропатии I степени у беременных без соматической патологии, что подтверждает различную степень связывания с эндотелием препаратов НМГ.

6. Профилактическое назначение сулодексида у беременных с соматической патологией и высоким риском развития гестоза приводит к

уменьшению его тяжелых форм и хронической плацентарной недостаточности.

Рекомендации для внедрения в практику

1. Сулодексид рекомендуется к применению в комплексной терапии нефропатии I и II степени тяжести у беременных с сахарным диабетом и хроническим пиелонефритом. При нефропатии II степени препарат вводится сначала внутримышечно по 600 ЛЕ однократно в сутки с последующим переходом на пероральный прием по 250 ЛЕ (в капсулах) дважды в день. При нефропатии I степени сулодексид назначается в капсулах по 250 ЛЕ два раза в день. Длительность курса терапии зависит от динамики клинических проявлений гестоза.

2. Фрагмин рекомендуется применять при нефропатии I степени, развившейся на фоне гипертонической болезни и ВСД по гипертоническому типу. Доза вводимого препарата зависит от массы тела беременной (до 70 кг — 2500 ME, более 70 кг — 5000 ME).

3. Клексан рекомендуется к применению в комплексной терапии гестоза при нефропатии I степени у беременных без соматической патологии. Выбор дозы препарата определяется массой тела беременной (до 70 кг — 40 мг, более 70 кг — 80 мг).

4. Для профилактики развития тяжелвк форм гестоза рекомендуется назначение сулодексида в капсулах по 250 ЛЕ дважды в день со второго триместра беременным с соматической патологией: гипертонической болезнью, сахарным диабетом, хроническим пиелонефритом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Влияние препарата Вессел Дуэ Ф (сулодексида) на эндотелий и кровобращение в системе «мать-плацента-плод» у беременный сочетанным гестозом //Регионарное кровообращение и

микроциркуляция. — 2000. — №2. — С. 37-44 (соавт. Мозговая Е.В., Павлова НГ, Петрищев Н.Н., Хохлов П.П., Федоренко А.В., Сепиашвили Т.И).

2. Профилактика позднего гестоза // Русский Медицинский Журнал. -2000, (104). — №3. — С. 142-143 (соавт. Мозговая Е.В.).

3. Correction of endothelial dysfunction at preeclamptic pregnant by low molecular weight heparins //Тезисы к докладу. Экологический форум 2002 (соавт. Мозговая Е.В., Сепиашвили Т.И., Опарина Т.И.).

4. Опыт применения антикоагулянтной терапии в акушерстве с целью коррекции эндотелиальной дисфункции при гестозе //Дисфункция эндотелия. Причины, механизмы, фармакологическая коррекция /Под ред. Петрищева Н.Н.- СПб.: Издательство СП6ТМУ, 2003. -184с. (соавт. Мозговая Е.В, Сепиашвили Т.И.).

5. Эндотелиальная дисфункция при гестозе. Патогенез, генетическая предрасположенность, диагностика и профилактика (методические рекомендации). — СПб.: ООО, «Издательство Н-Л», 2003. — 32с. (соавт. Мозговая Е.В., Малышева О.В., Иващенко Т.В., Иванова Л.А., Сепиашвили Т. И.)

Отпечатано методом оперативной полиграфии в ООО « Элексис Принт ». С-Пб, ул. Гороховая, 70. Тираж 100 экз. Заказ №

im 14 в £

Общий эноксапарин Вопросы и ответы

1. Что такое эноксапарин?

Эноксапарин доступен в виде инъекционного лекарства, которое помогает предотвратить образование тромбов в ногах и других частях тела. Если не предотвратить образование тромбов, они могут попасть в легкие и вызвать серьезные осложнения и даже смерть.

После операции, такой как замена тазобедренного или коленного сустава или, в некоторых случаях, абдоминальной хирургии, эноксапарин часто используется в течение от нескольких дней до месяца для предотвращения образования тромбов. Это лекарство также используется для предотвращения образования тромбов у пациентов, прикованных к постели, а также у пациентов, страдающих от боли в груди и сердечных приступов.

Эноксапарин принадлежит к классу препаратов, известных как «низкомолекулярный гепарин» (НМГ), который отличается от гепарина, другого препарата, который помогает предотвратить образование тромбов.

2. В чем разница между НМГ и гепарином?

НМГ и гепарин используются для предотвращения свертывания крови внутри организма, но используются в разных ситуациях.

• Гепарин, иногда называемый «стандартным гепарином», доступен в виде жидкого раствора, вводимого непосредственно в кровь (внутривенно или «внутривенно») и вводимого только госпитализированным пациентам, например, для предотвращения образования тромбов во время операции. Поскольку пациенты сильно различаются по своей реакции на гепарин натрия, лабораторный мониторинг антикоагулянтной активности необходим для корректировки дозы гепарина и наблюдения за его действием в больнице.Кроме того, гепарин может вызвать потенциально смертельное состояние, известное как гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ), когда организм перестает вырабатывать тромбоциты. Таким образом, в больнице врачи могут сразу заметить ГИТ и принять меры, чтобы переломить состояние. Врачи или другие медицинские работники должны вводить пациенту гепарин. Сами пациенты не могут использовать гепарин.
• НМГ, такие как эноксапарин, производятся из гепарина. Он также доступен в виде жидкого раствора для инъекций, который используется для предотвращения образования тромбов, но он используется иначе, чем гепарин. НМГ вызывают более предсказуемый антикоагулянтный ответ, поэтому частый мониторинг для корректировки дозы не требуется. НМГ также предназначены для того, чтобы оставаться в организме намного дольше, поэтому их не нужно вводить внутривенно. Вместо этого под кожу вводят НМГ. Кроме того, LWMH имеет более низкую частоту ГИТ. Поскольку LMWH имеет более предсказуемую эффективность и меньшую частоту побочных эффектов, таких как HIT, пациенты могут сами вводить LMWH дома (хотя это также часто используется в больнице).

3. Как продается эноксапарин?

Эноксапарин продается под торговой маркой Ловенокс и как генерический препарат под названием эноксапарин натрия для инъекций.

4. Почему важна генерическая версия эноксапарина?

Дженерики, одобренные FDA, так же безопасны и эффективны, как и их аналоги под торговыми марками, обычно намного дешевле и предлагают альтернативу пациентам и лицам, назначающим лекарства.

5. Какие одобренные генерические версии низкомолекулярного гепарина (НМГ) представлены на рынке?

В настоящее время доступны следующие марки НМГ, одобренные FDA в США:

• Родовое название Lovenox, родовое название эноксапарина, произведенное Sanofi-Aventis
• Родовое название Fragmin, далтепарин, произведенный Pfizer
• Родовое название Innohep, тинзапарин, произведенный Celgene

FDA определило, что ни один из продуктов этих брендов не может использоваться взаимозаменяемо друг с другом.Это означает, что когда врач выписывает рецепт на один из продуктов этой марки, фармацевт не должен заменять продукт другой марки при заполнении рецепта без консультации с врачом. FDA одобрило две генерические версии Lovenox. FDA определило, что одобренный генерический эноксапарин может быть заменой Lovenox.

6. Заявки в FDA на одобрение дженерика эноксапарина были поданы в начале-середине 2000-х годов. Почему FDA так долго не одобряло генерические версии эноксапарина?

Утверждение дженерика эноксапарина связано с множеством проблем, включая:

• Определение, может ли FDA принять заявку на генерический эноксапарин, учитывая его сложную химическую структуру;
• Демонстрация «сходства» с фирменным продуктом и его вероятности вызвать иммуногенные реакции;
• Устранение потенциальной опасности заражения гепарином, из которого производятся НМГ, такие как эноксапарин.

Каждый пункт выше обсуждается в следующих трех вопросах ниже.

7. Как сложная химическая структура эноксапарина повлияла на одобрение дженерика?

Эноксапарин представляет собой сложную смесь олигосахаридов (цепочек сахара), которые различаются по химической структуре и размеру. Он сделан из гепарина путем химического разрушения больших цепей гепарина на более мелкие фрагменты. Сложные химические свойства эноксапарина определяются как свойствами гепарина, так и химическим процессом, используемым для расщепления гепарина на эноксапарин.В отличие от большинства традиционных лекарств (часто называемых «низкомолекулярными» лекарствами), которые имеют относительно простые химические структуры, которые легко охарактеризовать, гораздо сложнее продемонстрировать, что общий продукт эноксапарина натрия содержит тот же активный ингредиент. Дженерик эноксапарин натрия должен иметь тот же активный ингредиент, что и Ловенокс. Ученые FDA разработали научный подход для демонстрации сходства активных ингредиентов, который учитывает сложность эноксапарина. Этот научный подход отражен в пяти критериях, которые включают (1) физические и химические характеристики эноксапарина, (2) природу материала гепарина и химический процесс, используемый для разрыва цепей гепарина на более мелкие части, (3) природу и расположение компонентов, составляющих эноксапарин, (4) определенные лабораторные измерения антикоагулянтной активности продукта и (5) некоторые аспекты действия препарата на человека.Эти пять критериев гарантируют, что генерический лекарственный продукт эноксапарина будет иметь те же эффекты, что и фирменный лекарственный продукт при введении пациенту.

8. Почему FDA ожидает от производителей дженериков эноксапарина проведения исследований иммуногенности?

Известно, что стандартный гепарин вызывает побочные реакции, называемые иммуногенными реакциями, такие как гепарин-индуцированная тромбоцитопения (HIT). НМГ получают из стандартного гепарина, но ассоциируются с более низкой частотой ГИТ, чем стандартный гепарин. FDA ожидает, что спонсоры генерических продуктов эноксапарина продемонстрируют, что их производимые версии не имеют более высокого риска тех или иных опасных реакций, чем Lovenox. Хотя проведение тестирования на иммуногенность этого продукта может быть длительным и длительным процессом для производителя, ожидается, что все производители дженериков эноксапарина сделают это как часть процесса подачи заявки. В этих исследованиях примеси оценивались с помощью физико-химических и биологических анализов.

9.Были ли приняты во внимание проблемы загрязнения гепарином в 2008 г. при одобрении эноксапарина FDA?

В начале 2008 года в США произошел серьезный кризис лекарств, связанный с зараженным гепарином стандарт и зараженными материалами из Китая. В США было зарегистрировано 246 смертей после введения гепарина в период с 1 января 2007 г. по 31 мая 2008 г., 238 из которых были зарегистрированы в FDA в 2008 г. Более подробная информация об отчетах о нежелательных явлениях и гепарине доступна в разделе «Информация о побочных эффектах». Отчеты о событиях и гепарин (архив FDA) .Поскольку эноксапарин производится из стандартного гепарина, важно убедиться, что продукты эноксапарина не были загрязнены, и чтобы процессы производства гепарина и эноксапарина соответствовали строгим производственным стандартам, чтобы избежать загрязнения в будущем. FDA проверяет все производственные мощности производителей гепарина в Китае, которые производят продукты, связанные с гепарином, для рынка США, поскольку в 2008 году было обнаружено, что источником зараженного гепарина являются материалы из Китая, что требует соответствующих корректирующих действий.FDA использовало эти проверки, чтобы оценить, есть ли на предприятиях по производству гепарина адекватный контроль для предотвращения загрязнения или других дефектов качества. Инспекции, проведенные FDA, показали, что некоторые поставщики гепаринового материала для рынка США не соблюдают текущую надлежащую производственную практику (CGMP) или не получают материал из надежных источников.

10. Проверки всех объектов, вовлеченных в импорт или экспорт продукта в США, используемых при производстве эноксапарина, проводились должностными лицами FDA?

Да.FDA проверяет как отечественные, так и зарубежные производственные мощности, чтобы оценить соответствие действующей надлежащей производственной практике (CGMP). Требования CGMP к лекарственным средствам включают требования к методам, средствам и средствам контроля, используемым при производстве, переработке и упаковке лекарственного средства. Требования CGMP помогают гарантировать идентичность, силу, качество и чистоту лекарств.

Процесс утверждения заявок на маркетинг генерических лекарственных средств, включая заявки на генерический эноксапарин, включает проверку соблюдения производителем требований CGMP.Следователи FDA определяют, есть ли у фирмы необходимые средства, методы и средства контроля для производства лекарств. Решения относительно соблюдения правил CGMP основываются на осмотре объектов, анализе проб и истории соблюдения компанией. FDA придерживается тех же стандартов, что и производители, чтобы гарантировать идентичность, силу, качество и чистоту лекарств.

11. Является ли дженерик эноксапарина первым одобренным в США препаратом-дженериком животного происхождения?

№В дополнение к эноксапарину (который производится из гепарина, полученного из кишечника свиней), другие продукты, полученные из животных источников, были одобрены в качестве генерических продуктов в соответствии с Федеральным законом о пищевых продуктах, лекарствах и косметических средствах (FFDCA), тем же законом, который регулирует химическое производство. наркотики. Например, FDA уже много лет одобряет генерические версии стандартного гепарина.

13. Европейский Союз выпустил руководство по генерикам НМГ, которые требуют клинических исследований для утверждения. Почему FDA разрешает генерики НМГ без проведения клинических исследований?

Хотя FDA регулярно принимает к сведению действия других национальных или международных регулирующих органов, эти действия не ограничивают наши решения. Различные регулирующие органы, такие как Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA), имеют разные стандарты и процедуры для рассмотрения и утверждения лекарств и биологических продуктов. Различия в нормативных стандартах и ​​процедурах между EMA и FDA привели к разным требованиям для утверждения генерических версий продуктов с низкомолекулярными гепатами (например, эноксапарина), как описано ниже.

EMA установило руководящие принципы для продуктов с НМГ, таких как эноксапарин, которые требуют, чтобы продукты содержали только активных ингредиентов, аналогичных (в отличие от того же самого), которые содержатся в другом уже продаваемом продукте НМГ.Поскольку предлагаемый в Европе продукт LMWH будет содержать активный ингредиент, который на похож на (в отличие от того же), что и продукт торговой марки, может возникнуть неопределенность в отношении того, являются ли эти два продукта одинаковыми с точки зрения безопасности и эффективности. . Таким образом, ожидается, что спонсоры аналогичного продукта эноксапарина в рамках EMA предоставят клинические исследования, демонстрирующие сопоставимую эффективность с предлагаемым аналогичным продуктом LMWH, а также клинические данные, показывающие сопоставимую безопасность (в том числе в отношении тромбоцитопении, индуцированной гепарином).

Напротив, FDA требует, чтобы генерический продукт эноксапарина содержал тот же активный ингредиент , что и Lovenox. Основываясь на научном опыте и знаниях FDA, а также соответствующей научной информации, FDA пришло к выводу, что пяти критериев (см. Ответ на вопрос № 8) достаточно, чтобы гарантировать, что генерический продукт эноксапарина имеет тот же активный ингредиент, что и Lovenox. FDA также оценивает примеси в универсальном продукте эноксапарина, особенно в отношении их влияния на иммуногенность.При подходе FDA нет научной необходимости проводить дополнительные клинические исследования, чтобы продемонстрировать эквивалентность клинической эффективности и безопасности дженерика эноксапарина и Lovenox.

Хотя руководство EMA требует, чтобы клинические исследования продемонстрировали эффективность, сопоставимую с аналогичным LMWH, FDA отмечает, что его подход (т.е. пять критериев) более чувствителен к различиям между двумя продуктами эноксапарина, чем клинические исследования, рекомендованные в руководстве EMA.

Связанная информация

Различия в дозировке и обоснование для низкомолекулярных гепаринов (НМГ; эноксапарин, ловенокс, далтепарин, фрагмин и т. Д.)

Низкий гепарины с молекулярной массой (НМГ) используются для лечения различных сердечно-сосудистых заболеваний. условия и предлагают много преимуществ по сравнению с традиционным нефракционированным гепарином (UFH).Три наиболее часто назначаемых НМГ — это эноксапарин (Ловенокс), далтепарин (фрагмин) и тинзапарин (Инногеп), из которых эноксапарин является наибольшим обычно используется в клинической практике. 1-3 Хотя окончательный выбор Использование НМГ может зависеть от утвержденных показаний, простоты использования и дозирование также является важным фактором при принятии решения врачом. Таким образом, если лекарство сложно выписывать, распределять и / или вводить, тогда системы здравоохранения и врачи могут почувствовать увеличение риска за человеческую ошибку.Это особенно актуально, если доза лекарства выпадает за пределы нормальной медицинской номенклатуры, признанной большинством поставщиков медицинских услуг и если препарат требует выполнения более одного математического расчета перед отпуском и / или администрацией. Хотя LMWH действительно предлагают много преимущества перед UFH, их дозирование может показаться сложным или запутанным для многих клиницисты.

дозирование всех LWMH основано на степени ингибирования Xa и IIa и составляет обычно обозначается как соотношение активности анти-Ха: анти-IIa.1-4 Это соотношение был учрежден Первым Международным низким рейтингом Всемирной организации здравоохранения. Референсные стандарты молекулярной массы гепарина и отражающие различия между отдельными НМГ. Таким образом, LMWH не взаимозаменяемы. и требуют существенно разных доз, чтобы вызвать аналогичные эффекты. В частности, эноксапарин дозируется в миллиграммах (мг) или мг на килограмм (кг). в то время как далтепарин и тинзапарин дозируются в МЕ (международных единицах) или МЕ на кг. 1-3 Чтобы еще больше усложнить проблему, IU фактически обозначает анти-Ха Мероприятия.Поскольку большинство лекарств дозируются в микрограммах (мкг), мг или мг / кг, само собой разумеется, что врачи могут быть не так знакомы или спокойно выписывать лекарства, которые не соответствуют этому стандарту. При рассмотрении дозы или терапевтического обмена между НМГ, клиницист должен сначала узнать, что такое IU или анти-Xa активность, и затем узнайте, как использовать эту информацию, чтобы, возможно, выполнить серию расчеты для определения объема вводимого препарата. Наиболее врачи осознают, что в любое время для правильного при назначении, отпуске и применении препарата, тем больше вероятность ошибка.

Каким образом эноксапарин можно было продавать с использованием мг и дозировка мг на кг, что более широко признается всеми практикующими врачами. провайдеры?
The Ответ содержится в оригинальном обозначении его фармакологической активности и его способность легко преобразовываться в традиционную номенклатуру. Как указано в таблице ниже концентрация эноксапарина составляет 10 000 МЕ на 1 мл. Это Так уж случилось, что 10 мг эноксапарина подавляют 1000 МЕ (или единиц анти-Ха) Таким образом, оказывается, что 1 мг эноксапарина ингибирует 100 единиц анти-Ха. Таким образом, лечебные дозы эноксапарина составляют по существу 100 МЕ или 100 МЕ. единиц анти-Ха на кг подкожно каждые 12 часов. Это может быть преобразовано до 1 мг на кг подкожно каждые 12 часов, что гораздо легче распознать врачу, запомните, прописывайте и даже применяйте. К сожалению, далтепарин и Тинзапарин не так легко преобразовывается в концентрацию в мг, которую можно в дальнейшем стандартизирован с номенклатурой, которую признает большинство врачей. В Кроме того, врач не только должен рассчитать количество МЕ для введения в зависимости от веса пациента, но врачу все равно придется преобразовать это число, если МЕ или единицы анти-Ха для определенного объема лекарства, чтобы администрировать.

Следовательно, легкое преобразование и представление анти-Ха активности эноксапарина работает в его пользу с точки зрения простоты назначения, дозирования, отпуска и администрация. Очень важно, чтобы все здравоохранение поставщики признают, что LMWH не взаимозаменяемы, и дозировка, используемая для один НМГ явно не то же самое для других НМГ.

Каталожные номера:

1. Эноксапарин (Ловенокс)-вкладыш в упаковку продукта. ООО Санофи-Авентис.Бриджуотер, штат Нью-Джерси. 2008.
2. Дальтепарин (Фрагмин) вкладыш в упаковку продукта. Pfizer Inc. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк. Апрель 2007.
3. Тинзапарин (Иннохеп)-вкладыш в упаковку продукта. DuPont Pharma. Уилмингтон, Делавэр. Июль 2000 г.
4. Каул S, Шах П.К. Низкомолекулярный гепарин при остром коронарном синдроме: доказательства более высокой или эквивалентной эффективности по сравнению с нефракционированный гепарин. Дж. Ам Колл Кардиол 2000; 35: 1699-712.

(PDF) Гепарин с низкой молекулярной массой во время беременности

 Резюме. Целью данного исследования является анализ профилактического использования

низкомолекулярного гепарина (НМГ) во время беременности

и корреляция между их использованием и месяцем в неделю

беременности, в отделении гинекологии и акушерства, в

клинической больнице в Тетово. Было проведено ретроспективное исследование

в период с 1 января по 31 декабря 2012 года. За год общее количество

пациенток составило 4636. Среди 1447 (32,21%) беременных

женщин, 298 (20,59%) из них были прописал НМГ. У большинства

пациентов, получавших НМГ, у 119 (39,93%) была диагностирована гиперкоагуляция

. Возрастная группа с наибольшей посещаемостью составила 25–

35, 141 пациент (47,32%). Для 195 (65,44%) пациенток это была первая беременность

–

.Самым ранним этапом использования НМГ стал второй месяц беременности

4 (1,34%) случая. Наиболее частыми пациентками были 70

женщин на седьмом месяце беременности (23,49%), за которыми следовали 68 женщин на

девятом месяце беременности (22,81%). Было обнаружено, что больше всего пострадали женщины на 28-й неделе беременности

, в общей сложности 55 (78,57%) были

на этой неделе. Клексан 2000 и Фраксипарин 0,3 были наиболее распространенными

, для которых был назначен низкомолекулярный гепарин.

Число пациентов, получавших Клексан 2000, составило 84

(28,19%), за ними следовали пациенты, получавшие фраксипарин 0,3 81 (27,18%). Введение

НМГ связано с длительной госпитализацией

(в среднем 14,6 дней).

Ключевые слова: состояние гиперкоагуляции, низкомолекулярный гепарин

, месяц беременности, беременные.

I. ВВЕДЕНИЕ

ОРМАЛЬНАЯ беременность сопровождается повышенными концентрациями факторов VII, VIII и

факторов фон Виллебранда

и выраженным увеличением фибриногена [1].Венозная тромбоэмболия

— редкая, но ведущая причина

заболеваний и смертей во время беременности и в послеродовой период [2].

По сути, каждая беременная пациентка подвержена риску венозного тромбоэмболического события

, и риск оценивается в пять —

в 10 раз выше, чем у небеременной пациентки [3].

Легочная эмболия и тромбоз глубоких вен — это два компонента

одного заболевания, называемого венозной

тромбоэмболией. Примерно 30% явно изолированных

эпизодов тромбоэмболии легочной артерии связаны с бессимптомным тромбозом глубоких вен

, а у пациентов с

симптомами тромбоза глубоких вен частота бессимптомной тромбоэмболии легочной артерии

колеблется от 40 до 50. % [4].

Лечение тромбоза глубоких вен антикоагулянтами направлено на

предотвращение тромбоэмболии легочной артерии и рецидивирующего тромбоза, а

— также на предотвращение чрезмерного кровотечения [5].После почти двух десятилетий

интенсивных исследований низкомолекулярные гепарины

заняли свою нишу в качестве важного класса антитромботических соединений

. Нефракционированный гепарин является гетерогенным

Сихана А. и Мерита Д. работают с факультета медицинских наук,

, фармацевтический факультет, Государственный университет Тетово, Р. Македония (электронная почта: sihana.ahmeti@hotmail). com, [email protected]).

Леджан.М. работает в Медицинском университете Тираны, фармацевтический факультет, р.

, Албания (электронная почта: [email protected]).

смесь полисахаридных цепей с молекулярной массой

примерно от 3000 до 30 000. Низкомолекулярные гепарины

представляют собой фрагменты нефракционированного гепарина, полученные с помощью контролируемых процессов ферментативной или химической деполимеризации

, которые дают цепи со средней молекулярной массой около 5000

[6].Низкомолекулярные гепарины, которые получают путем деполимеризации стандартного гепарина

, оказались безопасными и эффективными для предотвращения тромбоэмболии у пациентов

с высоким риском и по меньшей мере столь же безопасны и эффективны, как и стандарт

.

гепарин для лечения острого проксимального тромбоза глубоких вен

. В этих испытаниях стандартный гепарин

вводили путем непрерывной внутривенной инфузии, а дозировка составляла

, скорректированная для поддержания активированного частичного тромбопластинового времени

в пределах предписанного диапазона. Напротив, низкомолекулярные гепарины с массой

вводили подкожной инъекцией

в дозах, скорректированных с учетом веса пациента, без лабораторного мониторинга

. Этот более удобный метод введения

лечения возможен, поскольку низкомолекулярные гепарины

имеют более предсказуемый антикоагулянтный ответ, чем стандартный гепарин

, более длительный период полувыведения из плазмы и лучшую биодоступность

при подкожном введении [7 ].

Следовательно, их можно вводить подкожно, без лабораторного контроля

, в дозе, определяемой только массой тела пациента

[5]. Ни гепарин, ни молекулярный гепарин с низкой массой

не проникают через плаценту, и оба препарата

считаются безопасными при беременности [2]. Мы провели ретроспективное исследование

, чтобы оценить частоту назначения

антикоагулянтов для профилактики глубокого венозного тромбоза

во время беременности.

II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Ретроспективное исследование было проведено 01 января —

31 декабря 2012 года в отделении гинекологии и

акушерства Клинической больницы в Тетово. Пациентка

демографическая дата, месяц и неделя беременности; диагностика;

реквизиты препарата; которые включают наименование лекарственного средства, лекарственную форму, частоту приема

, общую стоимость лекарственного средства, количество

каждой дозы при обильном применении; стоимость

госпитализаций за весь период и

длительности не регистрировались.Результаты

были выражены в процентах и ​​пропорциях, либо в виде графического представления

в форме диаграммы или в виде таблицы

.

III. РЕЗУЛЬТАТЫ

A. Социально-демографические данные, место проживания и количество беременностей

В течение одного года было зарегистрировано 4636 пациенток

. Наибольшее количество доставленных пациентов: 2324

(50,19%). 1447 (31,21%) были беременными и 534

(11.52%) пациентов с другими диагнозами.

Сихана Ахмети Лика, Мерита Даути, Леджан Маладж

Гепарин с низкой молекулярной массой во время беременности

Всемирная академия наук, инженерии и технологий

Международный журнал медицины, здравоохранения, биомедицины, биоинженерии и фармацевтической инженерии Том: 8, № : 11, 2014

806 Международные научные и научные исследования и инновации 8 (11) 2014 scholar. waset.org/1999.9/9999850

International Science Index Vol: 8, No. 11, 2014 waset.org / Publication / 9999850

Правда о клексане и фертильности

Инъекции клексана во время лечения бесплодия? Спорный. Некоторые исследования говорят, что Клексан помогает женщинам зачать ребенка. Другие сомневаются в преимуществах. Так в чем же дело с Клексаном и лечением бесплодия? Пришло время поближе познакомиться с доказательствами.

Клексан — разжижитель крови или антикоагулянт. У него разные сильные стороны. Его активный ингредиент — вещество под названием эноксапарин. Клексан обычно используется в общей медицине для остановки образования тромбов.Подумайте о тромбозе глубоких вен (ТГВ), тромбоэмболии легочной артерии и прикованных к постели пациентах, которые мало двигаются.

Клексан — это класс препаратов, называемых низкомолекулярным гепарином (НМГ). Другие бренды включают Lovenox и Fragmin. При лечении бесплодия Клексан иногда назначают после повторного выкидыша и неудачной имплантации.

Клексан, безусловно, необходим, когда есть высокий риск загустения крови. Это могут быть высокие дозы синтетического эстрогена, часто встречающиеся в циклах фертильности.То же самое может случиться с известным нарушением свертываемости крови, таким как фактор V Лейдена или антифосфолипидный синдром.

Вы, вероятно, начнете делать ежедневные инъекции Клексана в день переноса эмбрионов или за пять дней до этого. Но ваша клиника может даже начать их в первый день приема стимулирующих лекарств. 20 мг в день является обычным явлением. Можно использовать дозы 40 мг, но ненамного выше.

Если проблема заключается в повторном невынашивании беременности, считается, что клексан помогает предотвратить образование тромбов в эмбрионе и плаценте.Это также может увеличить выработку веществ, участвующих в успешной имплантации, тем самым устраняя любые иммунологические причины повторного выкидыша. В обоих случаях жюри не оценивает истинную ценность Клексана.

Известный ранний поборник Клексана — специалист по фертильности доктор Гэвин Сакс. Он разработал протокол Бонди для использования женщинами с повторной неудачей ЭКО или выкидышем. Подход сочетает клексан со стероидом преднизоном. Инъекции продолжают как минимум до 12 недель беременности.Исследование предполагает, что частота наступления беременности составляет 53%. Мы до сих пор видим эту комбинацию, клексан и преднизон, во многих протоколах наших пациентов.

Исследование, опубликованное в январе 2015 года, обнаружило обнадеживающие доказательства того, что обычный гепарин (не низкомолекулярный) может помочь в лечении рецидивной неудачной имплантации. Другое исследование не нашло доказательств того, что гепарин может помочь в успехе ЭКО. И один из 2018 года, посвященный пациентам, не страдающим томбофилией, ЭКО тоже не дал результатов.

Наконец, в систематическом обзоре, опубликованном в Human Reproduction Update, были рассмотрены различные исследования низкомолекулярного гепарина.Было обнаружено, что это улучшило уровень живорождения на 79%. Но количество участников было довольно небольшим. Как это часто бывает с надстройками фертильности. Мы прогнозируем более существенные доказательства в будущем.

Следует ли спросить в клинике репродуктивного здоровья о Клексане? Может быть — если у вас возникли проблемы с беременностью или с беременностью. Возможно — если выявлены проблемы с иммунитетом. Однозначно — если у вас заболевание крови или другая квалификационная проблема. Ваша клиника должна знать, что делать в любом случае, если вы полностью и откровенно заполнили медицинскую анкету.

Что касается введения Клексана, то он поставляется в предварительно заполненных шприцах. Как Менопур и Гонал-ф, вы вводили подкожно в нижнюю часть живота. Некоторые из наших пациентов говорят, что инъекции Клексана болезненны. Они, безусловно, печально известны своими синяками, поэтому стоит спросить в своей клинике, как их минимизировать. Наш главный совет? Кубики льда до и после инъекции.

Обычный разжижитель крови для беременных оказался неэффективным — ScienceDaily

Это ежедневная инъекция в живот беременным женщинам с риском развития тромбов, и это неэффективно, согласно клиническим испытаниям, проведенным исследователями из больницы Оттавы и опубликованным сегодня медицинский журнал The Lancet .

Примерно каждая десятая беременная женщина имеет тенденцию к образованию тромбов в венах, состояние, называемое тромбофилией. В течение двух десятилетий этим женщинам часто прописывали антикоагулянтный низкомолекулярный гепарин (НМГ) для предотвращения осложнений беременности, вызванных сгустками плацентарной крови. Это лечение требует, чтобы женщины делали себе ежедневные инъекции — болезненный и деморализующий процесс, который требует от женщин протыкать живот сотнями игл на протяжении всей беременности.

Теперь рандомизированное клиническое исследование, проведенное доктором Марком Роджером, старшим научным сотрудником Исследовательского института больницы Оттавы, который возглавляет программу лечения тромбозов больницы Оттавы, предоставляет убедительные доказательства того, что обычно назначаемый антикоагулянт НМГ не имеет положительных преимуществ для матери. или ребенок. На самом деле, исследование доктора Роджера показывает, что лечение НМГ может причинить беременным женщинам незначительный вред, увеличивая кровотечение, увеличивая частоту индуцированных родов и ограничивая их доступ к анестезии во время родов.

«Эти результаты означают, что многие женщины во всем мире могут избавить себя от ненужной боли во время беременности», — говорит доктор Роджер, который также является профессором медицинского факультета Университета Оттавы. «Использование низкомолекулярного гепарина излишне лечит беременность женщины и является дорогостоящим».

С 1990-х годов использование НМГ для лечения беременных женщин со склонностью к образованию тромбов стало обычным явлением, несмотря на тот факт, что большое рандомизированное клиническое исследование с несколькими участками никогда не проводилось, чтобы доказать его эффективность.Многие врачи во всем мире также назначают низкомолекулярный гепарин женщинам с тромбофилией и без нее для предотвращения образования тромбов плаценты, которые могут привести к потере беременности, а также преэклампсии (высокое кровяное давление), отслойки плаценты (сильное кровотечение) и интра- ограничения роста матки (дети с низкой массой тела при рождении). Антикоагулянт НМГ также назначают для предотвращения тромбоза глубоких вен (сгустки крови в венах ног) и тромбоэмболии легочной артерии (сгустки крови в легких).

«Хотелось бы, чтобы мы смогли показать, что НМГ предотвращают осложнения, но на самом деле мы доказали, что это не помогает», — добавляет д-р.Роджер. «Однако я очень рад, что теперь мы можем избавить этих женщин от всех этих ненужных игл».

Эллисон Макинтош, 34-летняя юрист из Министерства юстиции Оттавы, знает, какую боль и уныние испытывают люди, связывающие свои надежды вынашивать ребенка с помощью инъекций НМГ. После двух выкидышей г-же Макинтош прописали НМГ во время ее третьей беременности. Она провела два с половиной месяца, вводя себе иглу каждый день, только чтобы узнать, что лечение не помогло, когда у нее случился выкидыш в третий раз.

«Было трудно понять, что инъекции не работают», — говорит г-жа МакИнтош. «Я думал, что делаю что-то, чтобы изменить ситуацию, делая себе инъекции. Я как бы потерял надежду после этого опыта».

Сейчас беременная в четвертый раз, г-жа Макинтош говорит, что она и ее муж Джереми Годе решили на этот раз отказаться от НМГ или любых других инъекций. Кроме того, она говорит, что не удивлена, узнав, что НМГ были опровергнуты как средство предотвращения образования тромбов у беременных женщин.

«Мне грустно из-за других людей, которые проходят через этот процесс», — говорит г-жа МакИнтош, у которой сейчас шесть месяцев беременности. «Людей может разочаровать, если эти инъекции — их единственная надежда».

Эми Миллс, 35-летняя мать двоих маленьких детей, согласна с мисс Макинтош и рада услышать, что методы лечения НМГ были опровергнуты. Г-жа Миллс, которая живет в Бэнкрофте, Онтарио, участвовала в клинических испытаниях доктора Роджера после того, как было обнаружено, что она склонна к образованию тромбов.Госпожа Миллс, прописанная врачом по рецепту НМГ, ввела себе более 400 игл, полных антикоагулянтов, во время беременности — часто по две иглы в день. По словам г-жи Миллс, которая работает менеджером в McCaskie TV & Stereo в Бэнкрофте, процесс привел к сильным синякам и боли.

«Мне было больно каждый раз, когда я вводила себе инъекцию», — говорит г-жа Миллс об этом опыте. «Большинство женщин гордятся тем, что демонстрируют свой беременный живот, но не я. Было так много синяков, что мне пришлось скрывать их.«

Сегодня мисс Миллс и ее муж-плотник Джефф — гордые родители семилетнего Микайлы и пятилетнего Джошуа. Г-жа Миллс говорит, что она рада, что она приняла участие в исследовании доктора Роджера, поскольку это означает, что другим женщинам не придется проходить через то, что она пережила. Она добавляет, что для предотвращения образования тромбов во время беременности вторым ребенком Джошуа она просто ежедневно принимала детский аспирин.

Клиническое исследование доктора Роджера длилось 12 лет, в нем участвовали 292 женщины в 36 центрах в пяти странах.Результаты исследования были опубликованы в Интернете сегодня и появятся в будущем печатном выпуске The Lancet , одного из старейших и самых престижных медицинских журналов в мире. Это также тема комментария, опубликованного сегодня в Интернете.

«Выводы доктора Роджера принесут пользу многим женщинам во многих странах, которые будут избавлены от сотен ненужных и болезненных инъекций. Они также подчеркивают важность проведения тщательных, хорошо продуманных клинических испытаний, чем мы гордимся в Ottawa Hospital Research. Институт «, — говорит доктор.Дункан Стюарт, главный исполнительный директор и научный директор Исследовательского института больницы Оттавы, вице-президент по исследованиям больницы Оттавы и профессор медицины Университета Оттавы.

Доктор Роджер надеется, что врачи прекратят прописывать НМГ беременным женщинам с тромбофилией и / или с предыдущими осложнениями беременности, когда это не оправдано. Он также надеется, что результаты его исследования вызовут трезвую мысль в медицинском сообществе и поддержат использование методов лечения, основанных на доказательствах.

«Эти результаты позволяют нам двигаться дальше и искать другие, потенциально эффективные методы лечения беременных женщин с тромбофилией и / или осложнениями, связанными с тромбами плаценты», — говорит доктор Роджер.

Есть еще один тип тромбофилии (антифосфолипидные антитела), при котором антикоагулянты могут быть эффективными в предотвращении повторного невынашивания беременности. Кроме того, некоторым женщинам рекомендуется принимать аспирин в низких дозах во время беременности, чтобы предотвратить осложнения беременности. Всем женщинам с тромбофилией необходимы разжижители крови, чтобы предотвратить образование тромбов после родов.Как отмечается в статье, некоторым женщинам с тяжелыми осложнениями беременности в анамнезе по-прежнему могут быть полезны препараты для разжижения крови, но это требует дальнейшего тщательного изучения. Однако во всех случаях беременные женщины, у которых ранее были какие-либо осложнения, должны проконсультироваться со своим врачом о правильном курсе лечения.

Влияет ли скорость инъекции на интенсивность боли и синяков у людей, получающих инъекции гепарина?

Фон

Гепарин — это лекарство, которое предотвращает свертывание крови.Он бывает двух форм — нефракционированного гепарина (НФГ) и низкомолекулярного гепарина (НМГ). Обычно их вводят путем инъекции прямо под кожу. Введенный гепарин проникает в слой жира под кожей и медленно попадает в организм. Этот тип инъекции может иногда вызывать кровоподтеки и боль в месте введения иглы. Иногда это может привести к появлению отека, содержащего кровь, который называется гематомой. Для пациентов и медицинских работников важными считаются стратегии, которые могут уменьшить боль и синяки.Уменьшение дискомфорта и беспокойства пациентов, когда и где это возможно, является важной целью медсестры. Было проведено несколько исследований, чтобы выяснить, влияет ли скорость инъекции на количество боли и синяков в месте инъекции, но их результаты различались, и авторы исследования не пришли к четкому окончательному выводу.

Характеристики исследования и основные результаты

Мы провели поиск исследований, в которых изучали влияние скорости инъекции на количество боли и синяков в месте инъекции (актуально на март 2017 г.) и нашли четыре исследования, которые соответствовали критериям нашего обзора.Эти исследования проводились в Турции, Италии и Китае. Всего в них приняли участие 459 человек, в том числе 287 женщин и 172 мужчины. Все пациенты получали НМГ, и ни в одном из исследований не применялся НФГ. Участники лечились в больнице, неврологическом, ортопедическом и кардиологическом отделениях.

Исследователи медленно или быстро вводили гепарин в брюшную полость (желудок) участников. Участники могли наблюдать за тем, как делается инъекция, и знали, была ли она быстрой (длительностью 10 секунд) или медленной (продолжительностью 30 секунд).

Участники, которым вводили инъекции, сказали, что боль была меньше при медленной инъекции через 48 часов. Из-за небольшого числа участников мы обнаружили недостаточные доказательства для определения какого-либо влияния на интенсивность боли сразу после инъекции или через 60 часов и 72 часа после инъекции. При медленном уколе синяк был не меньше. Ни в одном из включенных исследований не сообщалось о наличии у участников отека с кровью внутри (гематомы).

Качество доказательств

Мы оценили качество доказательств как низкое, поскольку нашли лишь небольшое количество опубликованных исследований, в которых сообщалось об этом вопросе. Эти исследования были небольшими и имели противоречивые результаты. Тот факт, что участники знали, получили ли они быструю или медленную инъекцию, мог повлиять на результаты.

Роль низкомолекулярного гепарина в лечении острых коронарных синдромов

Abstract

Значительное количество клинических исследований неизменно демонстрирует, что соединения низкомолекулярного гепарина (НМГ) являются эффективными и безопасными антикоагулянтами, альтернативными антикоагулянтам. нефракционированные гепарины (НФГ).Было обнаружено, что они улучшают клинические исходы при острых коронарных синдромах и обеспечивают более предсказуемый терапевтический ответ, более длительную и стабильную антикоагулянтную терапию и более низкую частоту тромбоцитопении, вызванной НФГ. Из нескольких агентов НМГ, которые были изучены в крупных клинических испытаниях, включая эноксапарин, далтепарин и надропарин, не все показали лучшую эффективность, чем НФГ. Эноксапарин — единственное соединение НМГ, продемонстрировавшее устойчивые клинические и экономические преимущества по сравнению с НФГ при лечении нестабильной стенокардии / инфаркта миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST). Кроме того, НМГ, по-видимому, является надежным и эффективным антитромботическим средством в качестве дополнительной терапии у пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство. Клинические испытания эноксапарина показывают, что НМГ эффективны и безопасны при этом показании с добавлением или без добавления ингибитора гликопротеина IIb / IIIa. Эффективность, продемонстрированная эноксапарином в улучшении клинических исходов у пациентов с нестабильной стенокардией / ИМбпST, привела к исследованиям его роли в лечении инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.Первоначальные результаты очень обнадеживают, и они указывают на то, что эноксапарин потенциально может заменить НФГ в качестве дополнительной терапии в режимах фибрин-специфических тромболитиков и улучшить скорость реперфузии коронарных сосудов в режимах, основанных на стрептокиназе.

Аббревиатуры

ACS

острый коронарный синдром (ы)

aPTT

активированное частичное тромбопластиновое время

LMWH

низкомолекулярный гепарин

NSTEMI

инфаркт миокарда без подъема сегмента ST

инфаркт миокарда

PCI 6

чрескожное вмешательство активатор

TVUR

срочная реваскуляризация сосудов-мишеней

UFH

нефракционированный гепарин

Рекомендуемые статьиЦитирующие статьи (0)

Просмотреть аннотацию

Copyright © 2003 American College of Cardiology Foundation.