Транексам или Дицинон — что лучше? — Сравнение препратов
Препараты на основе транексамовой кислоты или этамзилата используются для остановки кровотечений не только в пред- или послеоперационном периоде, но даже более широко в гинекологии в качестве консервативного лечения. Они не действуют мгновенно, принимаются курсом и имеют достаточно высокий профиль безопасности. Несмотря на схожий эффект от применения, Транексам — это не аналог Дицинона, он назначается в совсем других дозировках и продолжительности, а разный механизм действия позволяет в отдельных случаях использовать их одновременно.
Применяйте только по назначению врача
Чем отличается Транексам от Дицинона?
В первую очередь разными действующими веществами. В словенском Дициноне (инструкция) это этамзилат, стимулирующий выработку тромбоцитов в организме и факторов свертываемости в местах повреждения сосудистой стенки. Представляет собой синтетическое гемостатическое средство, наиболее эффективное при капиллярных кровотечениях.
Плацебо-контролируемые клинические испытания четко показывают терапевтическую эффективность этамзилата при нефункциональном маточном кровотечении с различной степенью тяжести меноррагии. Действует достаточно мягко и обычно хорошо переносится, особенно при ДМК — дисфункциональных маточных кровотечениях (вызванные гормональными сбоями или нарушением функции яичников), когда не требуется контрацепция.
Дицинон выпускается в виде таблеток или уколов, кратность и длительность применения которых зависят от выраженности кровотечения и динамики улучшения. Обычно это 250-500 мг (эквивалент 1-2 таблеток) 3 раза в день, хотя этот показатель чаще подбирается врачом по весу пациента и может быть значительно увеличен соответственно тяжести случая.
Отечесвенный Транексам (инструкция) это более новый гемостатический препарат, содержащий в качестве активного компонента транексамовую кислоту. Как и Дицинон, Транексам применяется в хирургии, однако наибольшую эффективность показывает при гинекологических кровотечениях (мета-анализ).
Также выпускается в таблетках или ампулах, но дозировки сильно выше (кроме беременности) и устанавливаются в зависимости от конкретного заболевания или патологии. Например, у женщин 1 г транексамовой кислоты каждые 6-8 часов уменьшает менструальную кровопотерю более чем на половину. Таким образом, средняя доза составляет 3000-5000 мг в сутки, разделенные на 3-4 приема, что дает большое количество в пересчете на таблетки. Поэтому чаще всего назначается в виде уколов с переходом на таблетированную форму уже после достижения улучшения. Длительность стандартного курса варьирует от 3 до 10 дней.
Что эффективнее?
На сегодняшний день известно только об одном достоверном клиническом исследовании (1). В нем участвовало 50 женщин с меноррагией (обильные менструации), разделенные на две группы, в которых сравнивали эффективность этамзилата (Дицинона) и транексамовой кислоты.
Оценивалась не только что сильнее, но и качество жизни, связанное с женским здоровьем до и после лечения (физическая и социальная активность, общее психологическое состояние). Результаты показали, что среднее снижение кровотечений было примерно одинаковым в обеих группах, с небольшим преимуществом у Транексама в аспекте улучшения качества жизни.
Можно ли применять Дицинон и Транексам вместе?
Разный механизм действия дает возможность сочетать оба препарата в комплексном лечнии тяжелых случаев. Комбинированная терапия позволяет обеспечить двухсторонний подход к контролю кровотечения:
- антифибринолитическим действием транексамовой кислоты;
- достижение гемостаза (свертываемости) за счет улучшения адгезии (слипаемости) тромбоцитов и восстановления капиллярной стенки под действием этамзилата.
Назначать Транексам и Дицинон одновременно может только лечащий врач, поскольку это предполагает не только увеличения риска побочных эффектов со стороны органов кроветворения, но и требует постоянного контроля.
Обычно это делается в условиях стационара. Важно помнить, что на динамику улучшения влияют не только гормональные или физические факторы, но и эмоциональные состояние, уровень стресса, четкое соблюдение рекомендаций врача во время лечения.
Что дешевле?
Данные лекарственные средства не являются аналогами ни в одном аспекте, поэтому разница в стоимости гемостатиков Транексам или Дицинон не должна быть критерием определяющем, что лучше или хуже. Если же врач прописал один из них на ваше усмотрение, то лечение Дициноном получится в 2-3 раза выгоднее, особенно в таблетированной форме.
Кровоостанавливающие препараты и народные средства при маточных кровотечениях
Автор venerolog-ginekolog На чтение 6 мин. Опубликовано
С такой проблемой, как маточное кровотечение сталкивалось очень большое количество женщин. В основном, это женщины, находящиеся в репродуктивном возрасте.
Это могут быть как молодые девочки — подростки, так и женщины в период климакса. Иногда маточное кровотечение трудно распознать, особенно, если оно возникает в период менструации. Тревожным звоночком является то, что выделения более обильные, само кровотечение возникло не по расписанию цикла. Также оно может быть более продолжительным, что тоже должно обратить на себя внимание.
Причины маточного кровотечения
Причины маточного кровотечения могут быть самые разные:
- травмы
- тяжелые инфекции
- нарушения функции гипофиза
- нарушения функции щитовидной железы
- стрессы, психические травмы
- воспалительные заболевания органов малого таза
- аборты
- ЗППП
Если маточное кровотечение возникло после менопаузы, следует быть очень осторожной, обязательно обратить на это внимание, потому что это может быть признаком онкологических заболеваний органов малого таза, молочных желез. Необходимо немедленно обращаться к врачу, обследоваться, выяснить причину.
В любом возрасте, если маточное кровотечение возникло, нужно обращаться к врачу, и не заниматься лечением в домашних условиях. Однако, так как это кровотечение, и женщина теряет кровь, нужно постараться, даже, если к врачу сразу попасть не удается, своими силами остановить ее, потому что рисков очень много. В аптеках продают специальные кровоостанавливающие препараты используемых для лечения маточных кровотечений, часть которых можно приобрести без рецепта, либо их пропишет врач.
Также можно использовать многочисленные проверенные временем народные средства, и даже молитвы с заговорами для тех, кто верит.
Но при этом важно помнить без лекарств сильное маточное кровотечение не остановить.
Препарат Транексам при маточном кровотечении (отзывы женщин)
Данный препарат для остановки маточного кровотечения очень популярен и по праву считается первой помощью для женщин, если у них возникли проблемы. Назначает данный препарат лечащий врач, как при наличии кровотечения, так и для его профилактики, например, если женщина планируется оперироваться.
Препарат продается в виде таблеток, а также в жидком виде для внутривенных инъекций. Если маточное кровотечение умеренное, достаточно будет принимать препарат в виде таблеток, если обильное — эффективнее инъекции.
Препарат воздействую на свертываемость крови, эффективно и быстро останавливая кровотечение. И большинство женщин, сталкивавшихся с данной проблемой, в своих отзывах в основном только довольно тем, как он действует. Побочных эффектов тоже особых нет, за исключением индивидуальной непереносимости и противопоказаний.
Таблетки Дицинон при маточном кровотечении — эффективность препарата
Это достаточно эффективное синтетическое кровоостанавливающее средство, назначаемое при маточных кровотечениях в жидком виде, для осуществления инъекций внутривенных и внутримышечных, а также в таблетках. Считается, что эффективнее принимать при маточном кровотечении именно эти кровоостанавливающие таблетки. Но сначала женщине делают внутривенно или внутримышечно укол этого препарата.
После инъекции, через каждые 6 часов женщина принимает таблетки данного препарата. Уже через несколько часов после укола она начинает ощущать положительный эффект от их воздействия. Нередко, женщинам он назначается еще и в профилактических целях. Они принимают таблетки с пятого дня менструального цикла.
Используя Дицинон при маточных кровотечениях без доктора, стоит изучить инструкцию по применению, в которой описано, как правильно принимать препарат.
Сомневаться, помогают ли таблетки Дицинон от маточных кровотечений не стоит. Их часто используют, как профилактическое средство перед любыми операциями, чтобы избежать больших кровопотерь.
Некоторые женщины Дицинон принимают не только при маточных кровотечениях, но и при обильных месячных. И отзывы о препарате в основном положительные.
Окситоцин и Викасол при маточном кровотечении — отзывы
Препарат Окситоцин оказывает избирательное воздействие, способствует тому, чтобы матка сильнее сокращалась.
Викасол заменяет витамин K, который необходим женскому организму для синтеза протромбина, участвующего в процессе свертывания крови. Викасол, как и Окситоцин, редко назначают, если помощь нужна экстренно. В основном они включаются в комплексное лечение, либо используются для профилактики маточных кровотечений.
Кровоостанавливающие травы, применяемые в народной медицине для лечения маточного кровотечения
Самые популярные народные средства при лечении маточных кровотечений:
- Крапива при маточных кровотечениях. Рецепт приготовления совсем простой: 1 ложка столовая сырья заливается 200 граммами кипятка, и минут 10 настаивается на водяной бане. Отвар необходимо принимать каждый день по 2 столовые лодки 5–6 раз в день. Она обладает кровоостанавливающими препаратами, не имеет побочных воздействий, если только у пациентки нет индивидуальной непереносимости к ней.
- Тысячелистник давно используется для профилактики тромбозов, в качестве кровоостанавливающего средства.
Используется обычно настойка данного растения, которую можно приготовить самой, либо купить в аптеке или у травников уже в готовом виде. - Настойка водяного перца при маточных кровотечениях. Исходя из отзывов один из самых рекомендуемых препаратов после родов и гинекологических операций. Принимают по 40 капель до 4 раз в день.
- Хвощ полевой. Отвар нужно принимать через каждый 3 часа по столовой ложке.
- Апельсиновая кожура тоже помогает. Кожуру 7 апельсинов нужно хорошо помыть, залить кипятком, добавить туда немного сахара по вкусу, чтобы не было сильно горько, и принимать 4 раза в день по 12 чайных ложек.
- Два яичных белка нужно взбить миксером или вручную, добавить туда полчайной ложки лимонной кислоты, перемешать все и съесть. Кровотечение должно прекратиться. Если этого не произошло, на следующий день необходимо вновь все это повторить.
- Чай из листьев мяты и ягод рябины, взятых в равных частях, также поможет облегчить состояние и остановить маточное кровотечение. Пить такой чай можно по 3–4 раза в день до полного выздоровления, а потом, спустя некоторое время, еще и для профилактических целей.
Используется обычно настойка данного растения, которую можно приготовить самой, либо купить в аптеке или у травников уже в готовом виде.
Пить такой чай можно по 3–4 раза в день до полного выздоровления, а потом, спустя некоторое время, еще и для профилактических целей.Что такое хронический метрит у женщин, его симптомы, и как лечить?
Симптомы перфорации матки у женщин описаны далее.
О признаках мастита у женщин: https://venerolog-ginekolog.ru/gynecology/diseases/vospalenie-molochnyih-zhelez-u-zhenshhin.html.
Молитвы и заговоры против маточного кровотечения
Люди верующие, могут использовать не только таблетки и народные средства, но еще и заговоры от маточных кровотечений, которые тоже могут помочь, если сильно верить. Можно прочитать следующие молитвы и заговоры:
1. Читают на питье, пьют утром, днем и вечером.
Часы утренние, часы дневные, часы вечерние.
Соберите мою кровь в один ручей.
Пошлите ее по жилочкам, по моему телу, так,
чтоб была я без изъяна.
Аминь.
2. Во имя Отца и Сына и Святого Духа. Аминь.
Мать Пресвятая Богородица
Шелковые нитки мотает,
У меня, рабы (такой-то),
кровушку унимает.
Нить в Ее белой рученьки порвалась,
Кровь в дитячьем местечке унялась. Аминь».
3. Матушки березы тут не стоят,
Корни не пускают.
Рабы Божьей (имя)
Золотнику на место стать.
Матушка белая береза,
Возьми свою белоту,
Отдай рабе Божьей (имя) свою красоту.
Забери с нее течь и кровоту.
О кровоостанавливающих средствах на видео:
таблетки Транексам, отзывы при маточных кровотечениях
Продолжительные выделения во время менструального цикла являются поводом обратиться к врачуКаждая женщина знает, что регулярный менструальный цикл – это залог здоровья репродуктивной системы. Нормальная продолжительность менструального цикла – не более 7 дней. Однако, если месячные длятся дольше установленного срока, то речь идет об обильных месячных. В таком случае женщине следует посетить гинеколога, который назначит соответствующие останавливающие кровь препараты, нормализирующие цикл.
Отзывы о Транексаме при маточных кровотечениях
Для остановки кровотечений в гинекологии существует целый список специализированных препаратов. Перед применением, следует тщательно изучить рецепт каждого кровоостанавливающего препарата.
Наиболее эффективные кровоостанавливающие лекарства:
- Таблетки Викасол – синтетический аналог витамина К.
- Дицинон – кровоостанавливающий препарат при сильных кровотечениях.
- Этамзилат – препарат, нормализующий микроциркуляцию крови.
- Диферелин – противоопухолевое лекарство.
- Транексам – эффективное кровоостанавливающее лекарство нового поколения.
- Аскорбиновая кислота – восстанавливает стенки сосудов.
- Настойка водяного перца – эффективное средство, ускоряющее свертываемость крови.
Перед применением каждого препарата, следует почитать отзывы и тщательно изучить инструкцию по применению. Многие кровоостанавливающие средства отпускаются в аптеках без рецептов, однако не стоит применять их без назначения врача, который выписывает лечение индивидуально для каждой женщины. Иногда в качестве экстренного лечения (рекомендует инструкция), назначаются уколы и различные ампулы, а также гемостатические препараты, такие как Окситоцин и Аскорутин.
Каждой женщине с самого начала менструальных циклов, следует следить за своим здоровьем, чтобы не допускать так называемых проблем по-женски.
Транексам – действенное лекарство нового поколения, препятствующее обильному кровотечению во время менструального цикла. Препарат обладает противоаллергическим, противовоспалительным, гемостатическим средством. Также отмечается противоопухолевое действие лекарства.
Противопоказания:
- Почечная недостаточность и тромбоз глубоких вен.
- Гиперчувствительность к компонентам, входящим в состав препарата.
- Субарахноидальное кровотечение и тромбоз сосудов мозга.
Препарат выпускается в форме раствора для внутривенного введения и в таблетированной форме. В состав лекарства входит транексамовая кислота. При обильных месячных, Транексам назначают принимать каждые 6 ч по 1 таблетке. Курс лечения препаратом длится 3 дня, но назначается строго гинекологом. Самостоятельное принятие лекарства недопустимо.
Основными показаниями к применению являются:
- Маточный или гинекологический фибринолиз.
- Болезни печени и злокачественные новообразования.
- Экзема, крапивница, высыпания и другие аллергические реакции.
- Тонзилит, стоматит, фарингит и другие воспалительные заболевания.
- Кровотечения при беременности, а также системных воспалительных реакциях.
Лечение назначают на основе 2-3 разового применения лекарства в день. Однако дозировка назначается врачом в зависимости от степени тяжести заболевания. Принимают препарат курсами из 3-4 и 12-14 дней. К побочным действиям Транексама относится диарея, тошнота и снижение аппетита.
Особенности таблеток Дицинон
Дицинон – кровоостанавливающий препарат, назначаемый при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях. При месячных назначается, если кровотечения очень обильные. При продолжительном менструальном цикле, назначается по 1 таблетке Дицинона трижды в день.
При капиллярных кровотечениях, как правило, назначают такой препарат как Дицинон
Дицинон нельзя принимать при наличии:
- Непереносимости;
- Тромбозов и тромбоэмболии;
- Порфирии и гиперчувствительности к натрия сульфату.
Чаще всего, Дицинон применяется при сосудистых заболеваниях. Побочными действиями лекарства является головная боль, головокружение, аллергия, покраснения кожи. В аптеках препарат отпускается без рецепта, но принимать его следует с особой осторожностью.
Существуют и некоторые аналоги препарата – Этамзилат и Этамзилат-Ферейн.
При обильном кровотечении, лучше всего использовать инъекционные формы Дицинона, в профилактических – как в таблетированных, так и в жидких формах.
Перечень кровоостанавливающих трав
Маточные кровотечения могут быть очень опасны и болезненны. Для облегчения неприятных ощущений и лечения кровотечений, женщины принимают различные препараты. Кровоостанавливающие травы в таких случаях могут быть очень эффективны.
Травы при маточном кровотечении не стоит бить бесконтрольно.
При принятии кровоостанавливающих трав, важно помнить, что это те же лекарства и соблюдать режим их принятия необходимо. Во время беременности и в период лактации народные средства назначают с особой осторожностью.
Кровоостанавливающие травы:
- Горец почечуйный;
- Водяной перец;
- Пастушья сумка;
- Кошачья лапка;
- Крапива двудомная;
- Тысячелистник.
Также против обильных кровотечений при месячных, применяют травяное ассорти против кровотечений. Это так называемые кровоостанавливающие сборы, которые могут оказаться даже эффективней и лучше, чем отдельно употребляемые в качестве лекарства травы, сокращающие кровотечения матки.
Показания и отзывы о Викасоле при месячных
Иногда менструальный цикл женщины нуждается в корректировке. Для этого существует старый, проверенный и эффективный препарат Викасол, вырабатывающий протромбин и стимулирующий печень. Протромбин, вырабатываемый лекарством, способствует формированию сгустка крови и ее свертыванию.
Именно поэтому препарат столь эффективен.
Викасол выпускают, как в таблетках, так и в жидком виде, однако гинекологи не предпочитают назначать его в форме таблеток. В данном случае действие препарата начнется не менее, чем через 12 ч.
Не менее популярным препаратом при обильных выделениях во время менструального цикла является Викасол
Показания к применению Викасола:
- Длительные менструации вследствие гормональных нарушений.
- Обильные кровяные выделения, вызванные миомой или эндометритом.
- Длительные кровотечения при плохой свертываемости крови или неспособности матки сокращаться.
Также лекарство назначают при дисфункциональных кровотечениях половых путей. Викасол используют и в качестве первой помощи при кровотечениях. Препарат увеличивает количество тромбоцитов, вынуждая кровь быстрее свернуться и вызывая быстрые сокращения кровопотери.
Как остановить маточное кровотечение в домашних условиях
Маточные кровотечения или геморрагии указывают на сбой в репродуктивной системе женского организма. Игнорирование симптомов маточного кровотечения может привести к серьезным проблемам женского здоровья. Поэтому каждой женщине так необходимо знать, как остановить маточное кровотечение в домашних условиях, оказав себе первую помощь. К сожалению, не всегда удается остановить кровотечение дома. При быстрой и обильной потере крови, следует вызвать скорую помощь.
Отличительные признаки геморрагии от месячных:
- Регулярность и продолжительность – месячные бывают с периодичностью 21-30 дней и длятся до 7 дней.
- Обильность и болезненность ощущений.
- При месячных отмечаются незначительные или вообще отсутствующие боли, а обильность выделений нарастает первые 3 дня, затем уменьшается.
Меры первой помощи больной следует применять сразу. Необходимо уложить ее в горизонтальное положение и обеспечить покой, подняв ноги чуть выше положения туловища. Затем положить на нижнюю часть живота холодную воду или замороженный продукт, но через 20 мин следует сделать перерыв. Далее следует обеспечить обильное питье, т.к. организм подвергается большой потере жидкости. Категорически нельзя греть живот, принимать горячую ванну и спринцеваться.
Эффективные кровоостанавливающие препараты при обильных месячных (видео)
Маточное кровотечение является нередкой женской проблемой, справиться с которой самостоятельно, готова далеко не каждая женщина. Для исследования кровотечений, используется физикальные и лабораторные исследования.
Добавить комментарий
почему возникают маточные кровотечения в гестационный период
Транексам (транексамовая кислота) – гемостатическое лекарственное средство. Используется для лечения и предупреждения кровопотерь в связи с пониженной свертываемостью крови. Применение компонентов и препаратов крови связано с повышенным риском развития тех или иных осложнений: бактериальное заражение, аллергия, т.н. «синдром массивных трансфузий». В этой связи актуальным является вопрос поиска более безопасных и надежных крове¬сберегающих технологий. Процесс гемостаза стартует сразу же с момента травматического поражения сосуда, а заканчивается образованием гемостатической пробки в виде тромбоцитарно-фибриновой сетки. Последняя выступает в роли механического барьера на пути к дальнейшей кровопотере. Дисбаланс гемостатического механизма имеет две крайности в качестве следствия: избыточная кровопотеря и повышенное тромбообразование. На сегодняшний день в арсенале врачей есть целый ряд гемостатических лекарственных средств – коагулянты прямого и непрямого действия, синтетические и животные ингибиторы фибринолиза – каждое из которых, впрочем, имеет свои ограничения к применению. Особый интерес в части кровоостанавливающей и кровосберегающей технологии представляет Транексам – препарат на основе транексамовой кислоты. Это антифибринолитик, подавляющий активацию профермента-предшественника плазмина – плазминогена. В медицинской литературе приводились данные о том, что Транексам по своей антифибринолитической активности на два порядка превосходит аминокапроновую кислоту в условиях in vitro и на порядок – in vivo.
Антифибринолитические свойства транексамовой кислоты были обнаружены в 1962 г. японским ученым Okamoto. Затем были проведены клинические исследования, которые доказали, что фармакотерапия Транексамом достоверно снижает объем кровопотери и существенно уменьшает необходимость в препаратах донорской крови – свежезамороженной плазме и эритроцитарной массе. Кроме того, расшифровка показателей коагулограммы подтвердила уменьшение выраженности избыточного фибринолиза. Сегодня Транексам – это гемостатическое средство первой линии, обладающее высоким профилем безопасности, эффективное в лечении и предупреждении массивных кровопотерь. Снижает объем кровотечений после хирургических вмешательств на 30-40%. Уменьшает потребность в гемотрансфузии вдвое. Не повышает риск тромбоэмболических осложнений. Оказывает системное противовоспалительное действие. Обладает более высокой эффективностью и безопасностью, чем препараты аминокапроновой кислоты и апротинин. Имеет полувековой опыт применения и солидную доказате
Кровотечение и синяки: диагностическое обследование
МАЙКЛ БАЛЛАС, доктор медицины, Wilson Care, Форт Лорами, Огайо
ЭРИК Х. КРАУТ, доктор медицины, Университет штата Огайо, Колумбус, Огайо
Am Fam Physician. , 15 апреля 2008 г .; 77 (8): 1117-1124.
Врачей первичной медико-санитарной помощи часто спрашивают о легком появлении синяков, чрезмерном кровотечении или риске кровотечения перед операцией. Тщательный анамнез, включая семейный анамнез, будет направлять соответствующее обследование, а физикальное обследование может дать ключ к постановке диагноза.Стандартизированная система оценки кровотечений может помочь врачам систематизировать историю кровотечений у пациента и не упустить из виду наиболее распространенное наследственное нарушение свертываемости крови — болезнь фон Виллебранда. В случае подозрения на нарушение свертываемости крови первоначальные лабораторные исследования должны включать общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов, мазок периферической крови, протромбиновое время и частичное тромбопластиновое время. Также могут быть полезны более специализированные, но относительно простые тесты, такие как анализатор функции тромбоцитов-100, исследования смешивания и анализы ингибиторов.Эти тесты могут помочь диагностировать нарушения функции тромбоцитов, количественные нарушения тромбоцитов, дефицит факторов и ингибиторы факторов.
Многочисленные нарушения могут вызывать аномальные кровотечения и синяки, включая нарушения функции тромбоцитов, количественные нарушения тромбоцитов, дефицит факторов и ингибиторы факторов. Кроме того, существуют заболевания, которые влияют на соединительную ткань и целостность кровеносных сосудов, в результате чего на коже легче возникает синяк, а сосуды более склонны к кровотечению. В таблице 1 приведен дифференциальный диагноз кровотечений и синяков.Таблица 2 1,2 показывает диагностическое обследование, которое начинается с конкретной истории болезни.
Просмотр / печать таблицы
СОРТИРОВКА: ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ
| Клиническая рекомендация | Рейтинг доказательности | Ссылки |
|---|---|---|
Поскольку положительный семейный анамнез увеличивает риск нарушения свертываемости крови, семья у пациентов с подозрением на нарушение свертываемости крови следует собрать анамнез. | C | 5–8, 11 |
Не рекомендуется использовать время кровотечения для оценки функции тромбоцитов; Анализатор функции тромбоцитов-100 является предпочтительным. | C | 1, 17–24 |
СОРТИРОВКА: КЛЮЧЕВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРАКТИКЕ
| Клиническая рекомендация | Рейтинг доказательности | Источники |
|---|---|---|
Из-за положительного семейного анамнеза увеличивает риск нарушения свертываемости крови, у пациентов с подозрением на нарушение свертываемости крови следует собирать семейный анамнез. | C | 5–8, 11 |
Не рекомендуется использовать время кровотечения для оценки функции тромбоцитов; Анализатор функции тромбоцитов-100 является предпочтительным. | C | 1, 17–24 |
Просмотреть / распечатать таблицу
Таблица 1Дифференциальная диагностика кровотечений и синяков
| Расстройство | Выводы или ключи к диагностике | |
|---|---|---|
Кровотечение | ||
Нарушения тромбоцитов (количественные) | Кровотечение, кровоподтеки, петехия или пурпура Рассмотреть идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру, тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру, тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру 9002 03 тромбоцитопеническая пурпура 32 (функциональный) | Рассмотреть у пациента с пожизненным кровотечением, несмотря на отрицательные результаты лабораторных исследований Рассмотреть гликопротеиновые нарушения (синдром Бернара-Сулье, тромбастения Гланцмана), болезнь накопительного пула, болезнь Виллебранда. Если тромбоциты имеют ненормальную форму, рассмотрите Аномалия Мэй-Хегглина, Вискотт-Эл синдром Дрича |
Гемофилия типа A или B (дефицит фактора VIII или IX) или дефицит другого фактора | Классически проявляется кровотечением из суставов или мягких тканей; Семейный анамнез кровотечений у мужчин (пропущенные поколения) | |
Ингибиторы фактора | Проявление сходно с гемофилией, но начало обычно внезапное, без кровотечения у пациента или в семейном анамнезе | |
Наследственная геморрагическая телеангиэктазия | Телеангиэктазии губ, языка, носовой полости и кожи; носовое кровотечение | |
Васкулит или криоглобулинемия | Невропатия; легочно-почечное поражение; пурпура | |
Лейкемия | Аномальный общий анализ крови или мазок периферической крови | |
Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция | Кровотечение из нескольких участков; пролонгированное протромбиновое время и частичное тромбопластиновое время | |
Дефицит витамина К | Более частые причины включают мальабсорбцию (избыточный бактериальный рост, целиакию, хронический панкреатит, воспалительное заболевание кишечника, синдром короткой кишки), неправильное питание (алкоголизм, полное парентеральное питание) или препараты, связывающие витамин К (холестирамин [Квестран]). | |
Синяки | ||
Простая пурпура (легкие синяки) | Обычно встречается у женщин на верхней части бедер и рук | |
Злоупотребление алкоголем | 35 Социальный анамнез | |
Жестокое обращение (включая жестокое обращение с детьми) | Нетипичная форма синяков или кровотечений; синяки, похожие на следы предметов; синяки у детей, которые еще не подвижны; история болезни, несовместимая с травмами пациента | |
Старческая пурпура | Темные экхимозы на стареющей тонкой коже; обычно над разгибательными поверхностями предплечий | |
Болезнь Кушинга | Полнокровие лица; гирсутизм; гипергликемия; гипертония; плохое заживление ран; полоса | |
Синдром Марфана | Увеличенный корень аорты; поражение глаз; пролапс митрального клапана; сколиоз; воронкообразная деформация грудной клетки; растяжки; высокий и стройный, с длинными конечностями и пальцами | |
Дефицит витамина С (цинга) | Диетический анамнез | |
Синдром Элерса-Данлоса или заболевания соединительной ткани | Атрофические рубцы или вывихи суставов ; гипермобильные суставы; сверхрастяжимость кожи | |
Дифференциальная диагностика кровотечений и синяков
| Расстройство | Выводы или ключи к диагностике |
|---|---|
Кровотечение | |
Нарушения тромбоцитов (количественный анализ) Кровотечение, кровоподтеки, петехия или пурпура Рассмотреть идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру, тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру, злокачественное новообразование, вирусное заболевание Обследование Рассмотрите гликопротеиновые нарушения (синдром Бернара-Сулье, тромбастения Гланцмана), болезнь накопительного пула, болезнь фон Виллебранда. Если тромбоциты имеют ненормальную форму, рассмотрите аномалию Мая-Хегглина, синдром Вискотта-Олдрича | |
Гемофилия типа A или B (факт r VIII или IX дефицит) или дефицит другого фактора | Классически проявляется кровотечением в суставах или мягких тканях; Семейный анамнез кровотечений у мужчин (пропущенные поколения) |
Ингибиторы фактора | Проявление сходно с гемофилией, но начало обычно внезапное, без кровотечения у пациента или в семейном анамнезе |
Наследственная геморрагическая телеангиэктазия | Телеангиэктазии губ, языка, носовой полости и кожи; носовое кровотечение |
Васкулит или криоглобулинемия | Невропатия; легочно-почечное поражение; пурпура |
Лейкемия | Аномальный общий анализ крови или мазок периферической крови |
Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция | Кровотечение из нескольких участков; пролонгированное протромбиновое время и частичное тромбопластиновое время |
Дефицит витамина К | Более частые причины включают мальабсорбцию (избыточный бактериальный рост, целиакию, хронический панкреатит, воспалительное заболевание кишечника, синдром короткой кишки), неправильное питание (алкоголизм, полное парентеральное питание) или препараты, связывающие витамин К (холестирамин [Квестран]). |
Синяки | |
Простая пурпура (легкие синяки) | Обычно встречается у женщин на верхней части бедер и рук |
Злоупотребление алкоголем | 35 Социальный анамнез |
Жестокое обращение (включая жестокое обращение с детьми) | Нетипичная форма синяков или кровотечений; синяки, похожие на следы предметов; синяки у детей, которые еще не подвижны; история болезни, несовместимая с травмами пациента |
Старческая пурпура | Темные экхимозы на стареющей тонкой коже; обычно над разгибательными поверхностями предплечий |
Болезнь Кушинга | Полнокровие лица; гирсутизм; гипергликемия; гипертония; плохое заживление ран; полоса |
Синдром Марфана | Увеличенный корень аорты; поражение глаз; пролапс митрального клапана; сколиоз; воронкообразная деформация грудной клетки; растяжки; высокий и стройный, с длинными конечностями и пальцами |
Дефицит витамина С (цинга) | Диетический анамнез |
Синдром Элерса-Данлоса или заболевания соединительной ткани | Атрофические рубцы или вывихи суставов ; гипермобильные суставы; гиперрастяжимость кожи |
Просмотреть / распечатать таблицу
Таблица 2Оценка нарушений свертываемости крови
| Протромбиновое время | Частичное тромбопластиновое время | Дальнейшая оценка | Следующий этап |
|---|---|---|---|
| 9000 | Нормальный | Анализатор функции тромбоцитов-100, который проверяет количество времени, необходимое тромбоцитам для агрегации на отверстии, покрытом коллагеновой / эпинефриновой мембраной и коллаген-аденозиндифосфатной мембраной | Имеется ли длительная агрегация время с обеими мембранами?
|
Нормальное | Аномальное | Исследование смешивания частичного тромбопластинового времени | Нормализует ли частичное тромбопластиновое время?
|
Аномально | Нормально | пациент недоедает или есть клинические подозрения на дефицит витамина К | Корректируется или нормализуется протромбиновое время при введении витамина К? |
Аномальное | Аномальное | Рассмотреть диссеминированную внутрисосудистую коагулопатию | Рассмотреть факторные анализы на факторный дефицит |
Не использовать Гепадарин Подтвердить | |||
Проверить отсутствие заболеваний печени |
Оценка нарушений свертываемости крови
| Протромбиновое время | Частичное тромбопластиновое время | Дальнейшая оценка | |
|---|---|---|---|
Нормальный | Нормальный | Анализатор функции тромбоцитов-100, который проверяет количество времени, которое требуется тромбоцитам для агрегации на отверстии, покрытом коллагеновой / эпинефриновой мембраной и коллаген-аденозиндифосфатом. mbrane | Есть ли увеличенное время агрегации с обеими мембранами?
|
Нормальное | Аномальное | Исследование смешивания частичного тромбопластинового времени | Нормализует ли частичное тромбопластиновое время?
|
Аномально | Нормально | пациент недоедает или есть клинические подозрения на дефицит витамина К | Корректируется или нормализуется протромбиновое время при введении витамина К? |
Аномальное | Аномальное | Рассмотреть диссеминированную внутрисосудистую коагулопатию | Рассмотреть факторные анализы на факторный дефицит |
Не использовать гепадарин Подтвердить | |||
Проверить отсутствие заболеваний печени |
Иллюстрированные примеры из практики
CASE ONE
У 52-летнего мужчины на протяжении всей жизни были легкие синяки и сильное кровотечение после удаление зубов.После приема аспирина у него появилось сильное носовое кровотечение. Семейный анамнез был отмечен сильным вагинальным кровотечением у его матери и сестры.
СЛУЧАЙ ВТОРОЙ
У 35-летней женщины синяк на верхней части бедра. Она отрицает меноррагию или другие симптомы кровотечения. Она сообщает о двух вагинальных родах, аппендэктомии и перевязке маточных труб — все без чрезмерного кровотечения. В ее семейном анамнезе не указывается на нарушение свертываемости крови, и, за исключением простого синяка, ее физикальное обследование ничем не примечательно.
СЛУЧАЙ ТРЕТЬЕ
Женщина 43 лет поступила в больницу с большой гематомой правого бедра. В анамнезе у нее не было травм или спонтанных кровотечений, и в прошлом она переносила незначительные хирургические процедуры без кровотечений. Ее семейный анамнез был отрицательным, и она не принимала никаких лекарств, связанных с повышенным риском кровотечения.
Анамнез и физический осмотр
Сбор личного анамнеза начинается со списка проверочных вопросов, основанных на системе оценки кровотечений (Таблица 3).3 Эта система оценки кровотечений является правилом клинического решения для скрининга болезни фон Виллебранда, наиболее распространенного наследственного нарушения свертываемости крови. Это заболевание возникает в результате количественного или качественного дефекта фактора Виллебранда, который необходим для агрегации тромбоцитов. Хотя система оценки кровотечений предназначена для диагностики болезни фон Виллебранда, в ней перечислены критерии, необходимые для диагностики и других нарушений свертываемости крови. 4–9 Кровотечение в анамнезе, требующее хирургического вмешательства, переливания крови или заместительной терапии, является серьезным красным флажком. за нарушение свертываемости крови и, следовательно, получает большое количество баллов.Более подробную информацию об оценке кровотечения можно найти на сайте http://www.euvwd.group.shef.ac.uk/bleed_score.htm. Таблица 43 показывает вероятность болезни фон Виллебранда на основе оценки кровотечений.
Просмотр / печать таблицы
Таблица 3Система оценки кровотечений для оценки истории кровотечений
| Симптом | Оценка | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| –1 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | ||
Носовые кровотечения | — | Нет или тривиально (<5 эпизодов в год) | > 5 эпизодов в год или длится> 10 минут | Только консультация * | Тампа, прижигание или антифибринолитик | Переливание крови, заместительная терапия или десмопрессин (DDAVP) | |
Кожные (синяки, петехии, подкожная гематома) | — | или— | или<1 см) | > 1 см и без травм | Только консультация * | 9 0002 — | — |
Кровоточащие легкие раны | — | Нет или тривиально (<5 эпизодов в год) | > 5 эпизодов в год или длится> 5 минут | Только консультация * | Хирургический гемостаз | Переливание крови, заместительная терапия или десмопрессин | |
Полость рта (кровоточивость десен [самопроизвольная или при чистке зубов], укусы губ и языка, прорезывание зубов ) | — | Нет | Кровотечение отмечено не менее одного раза | Только консультация * | Хирургический гемостаз или антифибринолитик | Переливание крови | или заместительная терапия|
Желудочно-кишечное кровотечение (гематемезис, гематохезия, мелена) | — | № | Связано с ангиодисплазией, геморроем, портальной гипертензией, язвой | Самопроизвольно | Хирургический гемостаз, переливание крови, заместительная терапия, десмопрессин — — — антибиотик 900 | ||
Удаление зуба | Отсутствие кровотечения как минимум при двух удалениях | Не проводилось или кровотечение не проводилось при одном удалении | Кровотечение отмечено в <25% всех процедур | Кровотечение отмечено в> 25% всех процедур, но без вмешательства | Перешивание или упаковка | Переливание крови, заместительная терапия или десмопрессин | |
Хирургия | Кровотечение отсутствует как минимум в двух операциях | Не проводилось или кровотечение отсутствует в одной операции | Кровотечение отмечено в <25% всех процедур | Кровотечение отмечено в> 25% всех процедур, но без вмешательства | Хирургический гемостаз или антифибринолитик | Переливание крови, заместительная терапия , или десмопрессин | |
Меноррагия | — | № | Только консультация * | Антифибринолитики, применение таблеток | Дилатация крови 35 | Дилатация крови переливание крови, заместительная терапия, десмопрессин или гистерэктомия | |
Послеродовое кровотечение | Отсутствие кровотечения как минимум при двух родах | Отсутствие родов или отсутствие кровотечений за один прием | Только консультации * Дилатация и кюретаж, терапия железом, антифибринолитики | Переливание крови, заместительная терапия или десмопрессин | Гистерэктомия | ||
Мышечные гематомы | — | Никогда | Никогда | После травмы | Спонтанный, без терапии | Спонтанный или травматический, требующий десмопрессина или заместительной терапии | Самопроизвольный или травматический, требующий хирургического вмешательства или переливания крови |
Гемартроз 00 | |||||||
Кровотечение центральной нервной системы | — | Никогда | — | — | Субдуральное, любое вмешательство | Внутричерепное | Внутримозговое |
Посттравматический, без терапии
Спонтанный, без лечения
Спонтанный или травматический, требующий десмопрессина или заместительной терапии
Спонтанный или травматический, требующий хирургического вмешательства или переливания крови usion
для оценки истории кровотечений
| Симптом | Оценка | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| –1 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | |||||
Носовое кровотечение | — | Нет или тривиально (<5 эпизодов в год) | > 5 эпизодов в год или длится> 10 минут | Только консультация * | Упаковка, прижигание или антифибринолитик | Переливание крови, заместительная терапия или десмопрессин (DDAVP) | ||||
Кожные (синяки, петехии, подкожная гематома) | — | Нет или тривиально (<1 см) | > 1 см и без травм | Только консультация * | — | — | ||||
Кровоточащие легкие раны | — | Нет или тривиально (<5 эпизодов в год) | > 5 эпизодов в год или длится> 5 минут | Только консультация * | Хирургический гемостаз | Переливание крови, заместительная терапия или десмопрессин | ||||
Полость рта (кровоточивость десен [самопроизвольная или при чистке зубов], укусы губ и языка, прорезывание зуба) | — | Нет | Кровотечение отмечено не менее одного раза | 90 032Хирургический гемостаз или антифибринолитик | Переливание крови, заместительная терапия или десмопрессин | |||||
Желудочно-кишечное кровотечение (гематемезис, гематохезия, мелена) | Связано с ангиодисплазией, геморроем, портальной гипертензией, язвой | Самопроизвольно | Хирургический гемостаз, переливание крови, заместительная терапия, десмопрессин или антифибринолитик 0— 0— | |||||||
Операция | Отсутствие кровотечения как минимум в двух операциях | Кровотечение не проводилось или не было кровотечения за одну операцию | Кровотечение отмечено в <25% всех процедур | Кровотечение отмечено в> 25% всех процедур, но без вмешательства | Хирургический гемостаз или антифибринолитик | Переливание крови, заместительная терапия или десмопрессин | ||||
Меноррагия | — | Нет | Только консультация * | Антифибринолитики, прием таблеток | Дилатация и десорбция, терапия с применением железа | , или гистерэктомия 900 35|||||
Послеродовое кровотечение | Отсутствие кровотечения как минимум при двух родах | Отсутствие родов или отсутствие кровотечений при однократных родах | Только консультация * | Дилатация и выскабливание, лечение железом, антифибринотерапия 000 | Переливание крови, заместительная терапия или десмопрессин | Гистерэктомия | ||||
Мышечные гематомы | — | Никогда | 9003 | 9002 Посттравматический, без терапии без терапии | Спонтанный или травматический, требующий десмопрессина или заместительной терапии | Самопроизвольный или травматический, требующий хирургического вмешательства или переливания крови | ||||
Гемартроз | — 0 | |||||||||
Центральный кровотечение нервной системы | — | Никогда | — | — | Субдуральное, любое вмешательство | Внутримозговое, любое вмешательство | ||||
Распечатать Таблица Просмотр
Таблица 4Диагностика болезни фон Виллебранда по шкале кровотечений
| Оценка кровотечений | Отношение правдоподобия * | Вероятность после тестирования (%) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
−3 | 0.00 | 0,0 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
−2 | 0,04 | 0,2 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
−1 | 0,10 | 55 0,10 | 5000 | 0,13 | 0,7 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | 1,60 | 8,0 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 | 2.20 | 10,0 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3 | 3,00 | 13,0 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4 | 16,00 | 900,0 | 900 Таблица 900,0 Болезнь Виллебранда по шкале кровотечений
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||