Какой антибиотик лучше при гайморите взрослому: Антибиотики при гайморите у взрослых и детей: какие лучше, список

Антибиотики при гайморите

Чем характеризуется заболевание?
Причины возникновения
Симптомы и признаки
Какие есть виды?
Лечение антибиотиками при гайморите
Как лечить антибактериальными препаратами у детей?
Профилактика
Часто задаваемые вопросы о лечении антибиотиками при гайморите

 

Верхнечелюстной синусит или гайморит — это воспаление придаточных (гайморовых) пазух в результате затяжного насморка и проникновения патогенных микроорганизмов в слизистые оболочки носовых ходов. В большинстве случаев для лечения патологического состояния используются антибиотики при гайморите.

Чем характеризуется заболевание?

Патологию вызывает серьезный воспалительный процесс придаточных пазух носа, которые располагаются по обе стороны от него чуть ниже глаз и необходимы для выравнивания внутриглазного и внутричерепного давления.

Воспаление длительное, трудноизлечимое и часто нуждается в анитибиотикотерапии. Может быть односторонним и двусторонним, являться самостоятельным патологическим процессом по причине проникновения инфекции, либо осложнением затяжного ринита любой этиологии.

Причины возникновения

К дебюту патологического процесса приводят следующие факторы:

1. Частые респираторные инфекции, затяжной ринит и неполное очищение носовых ходов.
2. Ослабление иммунной системы и аллергические проявления постоянного течения.
3. Особенности анатомического строения дыхательных ходов, аденоиды и полипы, травмирование или нарушения слизистой оболочки или перегородки.
4. Отсутствие гигиены полости рта и болезни зубов, особенно верхнего ряда — инфекционные агенты могут проникать в соседние околоносовые ткани.
5. Сильное переохлаждение и нахождение на сквозняке также могут спровоцировать воспалительный процесс.

Если верхнечелюстной синусит не лечить во время острого течения, то он переходит в хроническую форму, которая будет постоянно сопровождаться выделениями слизи с периодическими гнойными обострениями.

Вызывают данное состояние такие микроорганизмы:

• вирусы — развитие осложнения на фоне острой респираторно-вирусной инфекции или гриппа, часто проходящее самостоятельно;
• бактерии — при проникновении микробов развивается острый процесс с обильным отделением гноя, являющийся наиболее опасным, так как может распространяться на соседние ткани и органы, и даже вызвать абсцесс.

На фоне аллергии в виде сенной лихорадки может возникнуть воспаление, так как среда в данном состоянии из-за обилия слизи является благоприятной для размножения бактерий.

Симптомы и признаки

Болезнь пазух сопровождается симптоматикой:

• заложенность ввиду отечности;
• выделения слизистого, серозного или гнойного характера;
• головная боль, болезненность в области костей глазниц, отдающая в висок, зубы и темя;
• повышение температуры тела, порой выше субфебрильных значений;
• физическая слабость и утомляемость;
• ощущение озноба.

В этом состоянии насморк может продолжаться неделями. Болезненность лицевых костей усиливается к ночи или при наклоне туловища вперед. Может произойти потеря обоняния полностью или частично.

Какие есть виды?

Различают следующие виды верхнечелюстного синусита:

1. Катаральный. Воспаляется внутренняя оболочка, появляется покраснение и отек. Причиной по большей мере становятся вирусные агенты, аллергия и травмы. Повышается температура, появляется слабость и снижается аппетит. Состояние присуще детскому возрасту.
2. Двусторонний. Является осложнением при серьезном течении синусита. Возникает краснота, отек, появляется заложенность и обильное отделение слизи. Повышается температура, возникает общая интоксикация и слезотечение. Причиной становится запущенная инфекция.
3. Полипозный. Лечение только хирургическими методами. Возникает при образовании полипов из-за анатомического строения носовых ходов или частого аллергического ринита. При этом выделяется слизь, дыхание происходит полностью при помощи полости рта.
4. Гнойный. Серьезное осложнение запущенных инфекций дыхательных путей. Сопровождается высокой температурой и выделением гноя из ноздрей. Возбудителями чаще всего становятся бактерии. Без лекарственной терапии патология может затронуть соседние ткани и кости.

Лечение антибиотиками при гайморите

При подозрении на синусит необходимо обращаться к врачу-ЛОРу (отоларинголог). После проведения осмотра и рентгенографии, компьютерной томографии и посева на бактериальную флору будут назначены соответствующие комплексные антимикробные средства, включающие как прием системной антибиотикотерапии, так и антибиотики в нос при гайморите, промывание носовых ходов, использование сосудосуживающих капель.

Местная терапия используется на легкой стадии. Если началось отделение гноя, то назначается комплексная терапия с использованием как местных, так и системных медикаментов.

Список антибиотиков при гайморите:

Таблетки антибиотиков при гайморите у взрослых:

По предписанию доктора может быть назначена особая процедура для дренажа верхнечелюстной полости и откачивания гноя — пункция. Прокол необходим для очищения и выведения болезнетворного содержимого.

Прогревание — популярный народный метод, однако он запрещен при остром течении, так как может привести к дальнейшему распространению инфекции.

Как лечить антибактериальными препаратами у детей?

Заподозрить серьезное воспаление придаточных пазух у ребенка на первых порах бывает сложно.

Болезнь встречается лишь у 9% детей. Часто имеет вирусную этиологию и проходит самостоятельно после излечения от ОРВИ.

Первые 7 дней наблюдается только обильный насморк. Если выделения слизи не проходят на 10-ый день от начала болезни, то можно заподозрить острый синусит с бактериально-воспалительным процессом. К этому времени обычно уже появляются выраженные симптомы: головная боль, гнусавый голос, отделение гнойного содержимого из ноздрей.

Переход в хроническую форму и длительность более 3-х месяцев приводит к образованию полипов, сепсису, менингиту и воспалению орбиты.  Поэтому применение лекарственных средств должно быть своевременным и адекватным. При обнаружении бактериальной микрофлоры во время посева показано использование антибактериальных препаратов.

Антибиотики при гайморите у детей выпускаются в форме растворов для инъекций или суспензий:

Профилактика

Профилактические меры заключаются в следующем:

1. Укрепление иммунитета, полноценное питание, прием витаминов, особенно в осенне-зимний период.
2. Избегание сквозняков и переохлаждения в холодное время года.
3. Социальное дистанцирование от людей с симптомами простуды.
4. Своевременное и полноценное лечение под контролем врача всех случаев ОРВИ и других респираторных болезней.
5. Регулярная санация носа солевым раствором или физраствором.
6. Гигиена ротовой полости и регулярное посещение стоматологического кабинета.
7. Проведение дыхательной гимнастики, прогулки на свежем воздухе (особенно в зонах с хвойной растительностью), занятия спортом.

Часто задаваемые вопросы о лечении антибиотиками при гайморите

Сколько дней нужно пить противомикробные средства при гайморите?

Длительность приема зависит от возраста и веса пациента, степени тяжести патологии, вида и дозировки антибактериального препарата. Курс в некоторых случаях может составлять 10-14 дней. Преждевременное прекращение приема недопустимо, так как снижает клинический эффект и вызывает резистентность у бактерий.

Как долго лечить гайморит?

Лечение может длиться до 14 дней. В оптимистичных случаях при раннем начале медикаментозной терапии полное излечение может произойти уже на 7-10 день.

Чем опасно заболевание?

Бактериальная инфекция может распространяться на соседние ткани и органы, проникать в мозг, вызывать сепсис и менингит, нарушать внутричерепное и внутриглазное давление.

Можно ли заразиться от больного человека?

Заразиться от человека с острым бактериальным синуситом невозможно. Заболевание не является заразным.

Все антибиотики при гайморите в Украине можно купить на сайте apteka24.ua по актуальной цене.

apteka24.ua предоставляет исчерпывающую и надежную информацию по вопросам медицины, здоровья и благополучия, однако постановка диагноза и выбор методики лечения могут осуществляться только вашим лечащим врачом! Самолечение может быть небезопасным для вашего здоровья. apteka24.ua не несет ответственности за возможные негативные последствия, возникшие в результате использования пользователями apteka24.

ua информации, размещенной на сайте.

Гайморит: лечение, симптомы у детей и взрослых

Гайморит – воспаление слизистой оболочки гайморовых пазух. Воспалительный процесс может протекать в острой или хронической форме. Не пролеченный гайморит опасен развитием осложнений в виде менингита, абсцесса в мозговом веществе, неврита и др.

Симптомы гайморита

Типичные признаки гайморита:

• заложенность носовых ходов, ушей;
• затрудненное дыхание;
• различные выделения из носа;
• дискомфорт или боль в области носа;
• головные боли;
• опухлость лица;
• потеря обоняния;
• приторный запах и привкус во рту;
• повышенная слезоточивость;
• высокая температура тела;
• общая слабость и недомогания.

Причины развития гайморита

Факторами, способствующими возникновению гайморита у взрослых и детей, являются патогенные микроорганизмы (вирусы, бактерии), а также аллергены или травмы. Предрасполагающими условиями для возникновения воспаления в гайморовых пазухах могут стать анатомические особенности строения черепа, искривленная носовая перегородка, аденоиды или полипы.

Диагностика гайморита в «СМ-Клиника»

В «СМ-Клиника» работают высококвалифицированные ЛОР-врачи, обладающие большим опытом в области отоларингологии.

На приеме врач тщательно осмотрит пациента и определит беспокоящие симптомы. Для осмотра используются такие методы исследования как риноскопия, фарингоскопия и отоскопия.

Для постановки точного диагноза отоларинголог может назначить рентгенологическое исследование или компьютерную томографию синусов. Дополнительные исследования могут включать общий анализ крови, иммунограмму и прик-тест на аллергопробы.

При наблюдении признаков хронического или острого гайморита у взрослого может назначаться прокол синусов с бактериоскопией для определения типа возбудителя.

Лечение гайморита в «СМ-Клиника»

В нашей клинике для лечения гайморита у взрослых и детей используются современные методики, способные эффективно устранить самые сложные формы гайморита. Для лечения острого гайморита назначается консервативная терапия, ориентированная на обеспечение оттока содержимого пазух.

С этой целью назначаются высокоэффективные лекарства: сосудосуживающие средства, антибиотики, морская вода, антигистаминные и жаропонижающие медикаменты, а также витаминные добавки.

«СМ-Клиника» имеет в своем распоряжении собственный физиотерапевтический кабинет. В нем выполняются курсы УВЧ, светолечение лампой Соллюкс, электрофорез, проводятся различные ингаляции.

В случае необходимости могут применяться более радикальные методы — пункция гайморовой пазухи или хирургическое вмешательство. Операции в «СМ-Клиника» выполняются эндоназально (через внутренний доступ) с использованием самого современного оборудования.

Записаться на прием к отоларингологу в «СМ-Клиника» в Рязани можно по телефону +7 (4912) 77-67-51.

Антибиотики при гайморите – излишество или необходимость?

Антибиотики при гайморите – излишество или необходимость?

Лечение гайморита антибиотиками проводится лишь в том случае, когда имеются выраженные симптомы бактериальной инфекции и интоксикации организма. При аллергическом, вирусном или грибковом гайморите применение антибиотиков нецелесообразно.

 

Несколько слов об антибиотиках

 

Антибиотики – это вещества, подавляющие рост бактериальных клеток и некоторых других микроорганизмов, в том числе и простейших. При этом антибиотики не стоит путать с антисептическими веществами. В отличие от антисептиков, антибактериальная активность проявляется не только при наружном применении, но и при системном применении – в биологических средах организма.

 

Противомикробное действие антибиотиков осуществляется посредством следующих механизмов:

 

• Нарушение синтеза ключевых белков бактерии, из-за чего последняя становится нежизнеспособной.
• Нарушение синтеза нуклеиновых кислот (ДНК и РНК) бактерий.
• Нарушение синтеза компонентов клеточной стенки бактерий, что делает ее уязвимой и нежизнеспособной.
• Нарушение функционирование клеточных мембран микроорганизмов.
• Нарушение синтеза пуринов и пиримидинов.
• Нарушение в работе дыхательных ферментов бактериальной клетки.

 

В настоящее время антибиотики широко используются для лечения целого ряда бактериальных инфекций. В то же время, бесконтрольный прием этих препаратов привел к развитию проблемы антибиотикорезистентности. Кроме того, у этих препаратов есть и немало побочных эффектов, поэтому бездумное их применение, в том числе и при гайморите, нецелесообразно и может пойти во вред.

 

Первый антибиотик был открыт в 1928 году Александром Флемингом, а промышленное производство этих препаратов началось в 1941 году. Благодаря использованию антибиотиков в хирургии в годы Второй мировой войны было спасено сотни тысяч жизней, поскольку после операций у раненных не наблюдалось инфекционных осложнений.

 

 

 

Александр Флеминг

 

В каких случаях при гайморите антибиотики не нужны?

 

Для начала следует пройти полное обследование, выявить возбудителя гайморита, и уже на этой основе определяться с лечением. Антибактериальные препараты при гайморите не нужны в случае, если:

• гайморит развивается в ответ на аллергическую реакцию. При аллергии прием антибиотиков бесполезен;
• гайморит возникает на фоне хронического риносинусита, вызванного грибковыми заболеваниями. Антибиотики бессильны в отношении грибков;
• гайморит вызван вирусными инфекциями, поскольку антибиотики не действуют против вирусов. В данном случае целесообразно применение противовирусных препаратов и иммуномодуляторов.

 

Когда антибиотики необходимы?

 

Антибиотики назначают в обязательном порядке, если симптомы гайморита очень яркие. К примеру, в случаях, когда у больного отмечается высокая температура, признаки интоксикации, гнойные выделения и сильные боли в области пазух носа. Как правило, в таких ситуациях врач назначает антибиотики, не дожидаясь результатов анализов, поскольку без антибактериальной терапии ситуация может существенно ухудшиться.

 

Какие антибиотики наиболее эффективны при гайморите?

 

Если установлено, что гайморит вызван стрептококком, стафилококком или гемофильной палочкой, то больному могут назначить следующие группы антибиотиков:

 

Пенициллины – наиболее предпочтительны, поскольку меньше остальных оказывают побочные действия. Кроме того, такие препараты, как правило, хорошо переносятся организмом. Основное действие антибиотиков пенициллинового ряда – бактерицидное. Они эффективны в отношении различных болезнетворных микроорганизмов, поэтому для лечения воспалительных процессов пенициллины применяются достаточно широко. В то же время существуют и такие бактерии, которые разрушают пенициллины. Для этих целей были разработаны пенициллиновые препараты, которые защищают пенициллин от бактерий. В состав таких препаратов, помимо самого пенициллина, входит клавуановая кислота. Зачастую антибиотики пенициллинового ряда при бактериальном гайморите применяются в виде таблеток. Для детей младшей возрастной категории существуют суспензии с антибиотиком, обладающих приятным фруктовым вкусом. Азалиды и макролиды. Эти антибиотики назначают при неэффективности пенициллиновых препаратов.

 

Азалиды и макролиды – группа антибактериальных препаратов, обладающих бактериостатическим действием. Они эффективны в отношении хламидий и микоплазмы, останавливают развитие внутриклеточных возбудителей острого гайморита. Азалиды являются препаратом выбора против бактериального гайморита для пациентов с аллергической реакцией на пенициллиновые и цефалоспориновые антибиотики. Еще одним преимуществом макролидов и азалидов является тот факт, что принимать их можно однократно в день в течение продолжительного времени, что идеально подходит для лечения хронического гайморита.

 

Цефалоспорины. Назначение антибиотиков цефалоспоринового ряда оправдано при тяжелых воспалительных процессах, а также, когда другие препараты не приводят к желаемому результату. Нередко цефалоспорины назначаются при хроническом течении бактериального гайморита. Химическая формула цефалоспориновых антибиотиков напоминает пенициллины, однако в отличие от них, цефалоспорины обладают более высокой устойчивостью к пенициллрезистентным микроорганизма. Цефалоспориновые антибиотики при тяжелых формах гайморита могу использоваться как орально, внутривенно, так и внутримышечно. Стоит иметь в виду, что пенициллины и цефалоспорины относятся к родственным группам антибиотиков, поэтому, если у вас имеется непереносимость к пенициллину, то по всей вероятности такая же реакция будет и на цефалоспорин.

 

Фторхинолоны. Большинство штаммов микроорганизмов еще не успели развить устойчивость к этим антибиотикам, поэтому они также могут применяться при лечении гайморита. Однако детям такие лекарства противопоказаны. В настоящее время фторхинолоны представлены несколькими поколениями препаратов. Наиболее известными антибиотиками этой группы являются офлоксацин, ципрофлоксацин и левофлоксацин. Фторхинолоны особенно эффективны при гнойном бактериальном гайморите. Они бывают как местного, так и системного действия.

 

Аминогликозиды. Данная группа антибиотиков уничтожает преимущественно грамотрицательные бактерии, однако в то же время аминогликозиды эффективны и против других микроорганизмов. Используются аминогликозидные антибиотики только в тяжелых случаях.

 

Линкозамиды. Это бактериостатические и бактерицидные препараты, которые наиболее эффективны при острых формах гайморита. В редких случаях их применяют при хроническом гайморите, если применение других антибиотиков невозможно. В некоторых случаях антибактериальное лечение гайморита может ограничиться применением лишь местных антибиотиков в виде капель, спреев или мазей.

 

Особенности лечения антибиотиками у детей и взрослых

 

Если речь идет о детях младшей возрастной группы (дошкольного возраста), то их при бактериальном гайморите лучше всего лечить антибиотиками пенициллинового ряда. Такие антибиотики максимально эффективны и относительно безопасны для детского организма. Оптимальным вариантом будут порошковые и суспензионные формы антибиотиков для детей.

 

Естественно, решение о применении антибиотиков принимает лечащий врач. Часто у малышей причиной гайморита является микоплазма или хламидии, с которыми антибиотики пенициллинового ряда справляются крайне плохо. В таких случаях врач должен подобрать для ребенка другие антибиотики, которые эффективно справятся с патогенными микроорганизмами.

 

И детям, и взрослым подбор антибактериальных препаратов должен осуществляться в индивидуальном порядке. Однако часто бывает так, что возбудитель не определяется, а назначить препарат нужно немедленно. В таких случаях подбор препарата происходит эмпирическим путем. Как правило, это антибиотики широкого спектра действия, которые эффективны сразу против целого ряда микроорганизмов.

 

Распространенные ошибки при лечении гайморита антибиотиками

 

Несмотря на достаточно широкую практику использования антибиотиков при остром или хроническом гайморите, люди часто допускают ошибки при использовании этих средств. Разберем самые распространенные заблуждения о лечении гайморита антибиотиками:

 

Антибиотики снижают температуру. Если у вас температура, то это не значит, что вам нужны антибиотики. Антибактериальные препараты борются исключительно с бактериальными возбудителями инфекций, но не с повышенной температурой. Запомните, что для понижения температуры используются жаропонижающие препараты (принимать которых также не рекомендуется без назначения врача). Повышение температуры не обязательно вызвано бактериальной инфекцией. Это могут быть и вирусы.

 

Антибиотики помогают при вирусных инфекциях. Нет, антибиотики абсолютно бессильны против вирусов. По этой причине не рекомендуется принимать антибиотики при простудных заболеваниях, поскольку чаще всего они вызываются именно вирусными инфекциями.

 

Антибиотики для профилактики. Антибиотики не принимают для профилактики гайморита. Существует ряд состояний, при которых антибиотики действительно уместны для предупреждения развития бактериального осложнения, однако к гаймориту такие состояния не относятся.

 

Дешевые антибиотики не помогут. На самом деле, антибиотики являются не очень дорогими препаратами. Еще раз напомним, что выбор того или иного антибиотика осуществляется в индивидуальном порядке лечащим врачом, и если антибиотик вам показался слишком дешевым, то это вовсе не значит, что он неэффективен. В ряде случаев дешевые антибиотики действуют куда более эффективнее, чем дорогостоящие. Поэтому цена в данном случае не является критерием терапевтической эффективности препарата.

 

Нужно ли сбивать температуру?

 

Повышение температуры тела – это защитный механизм, который был развит в ходе эволюции для борьбы с патогенными возбудителями и воспалительным процессом в организме. При повышении температуры тела усиливается кровоток, существенно ускоряются процессы заживления тканей. Другими словами, организм начинает работать в ускоренном режиме, в том числе это касается и борьбы с патогенными микроорганизмами. В условиях повышенной температуры иммунитет активнее борется с вирусами и бактериями, способствуя их скорейшему уничтожению и выведению из организма. Кроме того, повышение температуры способствует активации интерферона – комплекса белков, обладающих противовирусной активностью. Как вы видите, повышение температуры является защитным механизмом, и сбивать ее не рекомендуется. В противном случае вы ослабите организм, что только и нужно инфекции. Применение жаропонижающих средств оправдано в случаях, когда температура тела повышается до 38,5 и выше. Также если больной (особенно ребенок) плохо переносит повышение температуры, то прием жаропонижающего в такой ситуации может стать единственно верным выходом из ситуации. Правила приема антибиотиков

 

Правила приема антибиотиков при гайморите

 

Вот несколько важнейших правил, которых нужно соблюдать при приеме антибиотиков для лечения гайморита:

 

• В обязательном порядке читайте инструкции к препарату, который собираетесь принимать. Даже, если ваш врач вам все объяснит, все равно, инструкцию прочитать нужно.
• Лечение гайморита должно быть направлено на устранение причины, а не симптомов заболевания.
• Сильные антибиотики назначаются лишь при выраженной бактериальной форме заболевания. При вирусной этиологии заболевания назначаются противовирусные препараты.
• С осторожностью принимайте препараты, поскольку антибиотики могут вызвать побочные реакции. В точности соблюдайте все предписания врача. Если рецепт врача не соответствует дозировке и режиму, указанному в инструкции, то обязательно расспросите врача, почему он прописал для вас именно такой рецепт.
• Не допускайте самолечения. Наиболее эффективный препарат при гайморите подберет для вас только врач после обследования. Это может быть конкретный антибиотик против определенного возбудителя (если его удалось идентифицировать) или антибиотик широкого спектра действия в случае, когда лекарства подбираются в ускоренном режиме эмпирически.
• При продолжающемся гайморите местные антибиотики сочетаются с системными.
• Важно не допускать осложнений ринита и дальнейшее развитие гайморита. Если у вас начался ринит, то немедля начинайте действовать!

Лечение гайморита антибиотиком: Цефтриаксон, Авелокс и др.

Зачастую на фоне переохлаждения возникает насморк, который нередко заканчивается гайморитом. Это можно понять, если насморк затянулся на две недели. Кстати, при болях в лобной части тоже стоит задуматься о гайморите. Наряду с этими симптомами появляются неприятное чувство в носоглотке. При первых симптомах достаточно медикаментозного лечения. Но когда недуг приобрел серьезный характер с наличием гнойного содержимого, без антибиотиков не обойтись.

Лечение гайморита антибиотиком Цефтриаксон

Действие данного препарата направлено на борьбу с бактериями, которые могут стать причиной развития гайморита. Цефтриаксон обладает бактерицидным эффектом по отношению ко многим болезнетворным микроорганизмам. Этот антибиотик назначают при инфекциях дыхательных путей (ангина, синусит, пневмония и т.д.). Но стоит отметить, что при беременности, почечной недостаточности и индивидуальной чувствительности к компонентам препарата, его использовать противопоказано.

Какие антибиотики эффективны при гайморите?

1. Азитромицин.

Для борьбы с гайморитом взрослым часто назначают Азитромицин. Его принимают однократно 500 мг первый день, а затем в течении 4-х дней дозировку уменьшают до 250 мг. Курс лечения составляет всего 5 дней.

2. Авелокс.

При остром гайморите с наличием гноя хорошо себя зарекомендовал Авелокс. Прием препарата осуществляют вне зависимости от времени трапезы. Таблетку принимают однократно 400 мг в сутки. Длительность лечения составляет 7 дней. Хотя облегчение пациент должен почувствовать после приема 3 таблеток. Антибиотик при гайморите ускоряет отхождение гноя и улучшает носовое дыхание.

3. Аугментин.

Это достаточно востребованный антибиотик в лечении гайморита. Дозировка его устанавливается индивидуально. Все будет зависеть исключительно от тяжести заболевания. Взрослые и дети старше 12 лет должны принять 1 таблетку (0,375 г) трижды в день.

←Лечение гайморита без прокола

Промывание носа при гайморите→

Острый синусит у взрослых | NEJM Резидент 360

Нажмите для увеличения

Острый бактериальный синусит, сопровождающийся гнойными выделениями из носа и заложенностью носа; лицевая боль, давление или полнота; или оба — сохраняется в течение 10 дней или более без улучшения или ухудшается в течение 10 дней после улучшения. Однако естественное течение острого синусита у взрослых очень благоприятное; примерно у 85% людей без антибактериальной терапии наблюдается уменьшение или исчезновение симптомов в течение 7-15 дней.Тем не менее, антибиотики назначают от 84 до 91% пациентов с острым синуситом, который диагностируется в отделениях неотложной помощи и амбулаторно. Бдительное ожидание и антибактериальная терапия описаны в новой статье «Клиническая практика».

Жемчуг клинический

Вопрос: Как временные закономерности заболевания помогают отличить вирусный синусит от бактериального у взрослых?

A: Временная картина типичной инфекции верхних дыхательных путей может использоваться в качестве косвенного показателя острого вирусного синусита, поскольку почти у 90% пациентов с простудой наблюдается воспаление, которое распространяется на слизистые оболочки околоносовых пазух. Вирусные симптомы со стороны верхних дыхательных путей обычно быстро достигают пика, уменьшаются к третьему дню болезни и заканчиваются через 1 неделю, хотя у 25% пациентов симптомы длятся дольше, но уменьшаются. Напротив, острый бактериальный синусит длится 10 дней или дольше без улучшения или, реже, проявляется ухудшением симптомов в первые 10 дней после первоначального улучшения, с двойным ухудшением.

Q: Какова роль визуализации у взрослых с острым синуситом?

A: Гнойные выделения из носа связаны с повышенной вероятностью попадания бактерий в верхнечелюстную пазуху и рентгенологическими признаками острого синусита.Однако ни это открытие, ни другие индивидуальные признаки или симптомы (например, лихорадка или боль в лице) не могут быть использованы для точного различения бактериальной и вирусной инфекции. Точно так же результаты обычных рентгенограмм и компьютерной томографии нельзя использовать для различения этих двух типов инфекции. Визуализирующие исследования предназначены для пациентов с подозрением на орбитальные или внутричерепные осложнения.

---

Утренний отчет Вопросы

Вопрос: Как выбрать между осторожным ожиданием и терапией антибиотиками для лечения острого бактериального синусита?

A: Рекомендации относительно осторожного ожидания у пациентов с острым бактериальным синуситом различаются.Поскольку в некоторые рандомизированные испытания включаются пациенты, которые болеют менее 10 дней и у которых есть вероятность вирусного синусита, остается существенная неопределенность в отношении того, каким пациентам будет больше всего польза от начальной антибиотикотерапии, а не от бдительного ожидания. Эта неопределенность усугубляется ограничительными критериями включения во многие исследования, исключающими беременных женщин, а также пациентов с диабетом и другими сопутствующими заболеваниями. Также существует неуверенность в отношении течения и относительной частоты гнойных осложнений среди пациентов с острым бактериальным синуситом, которые не получают антибактериальную терапию, по сравнению с теми, кто все же получает терапию антибиотиками, поскольку многие испытания включают пациентов с вирусным синуситом и исключают пациентов с тяжелым заболеванием. длительные симптомы или заболевание за пределами гайморовых пазух.Систематические обзоры плацебо-контролируемых исследований обычно показывают значительно более высокую скорость клинического улучшения через 7-15 дней (основной результат в большинстве исследований) при терапии антибиотиками, чем при приеме плацебо, но они показывают небольшие различия между группами. Показатели успеха варьируются от 77 до 88% при лечении антибиотиками и от 73 до 85% при применении плацебо. Число пациентов, которым необходимо лечить антибиотиками (по сравнению с плацебо) для достижения клинического улучшения, велико (от 7 до 18). Возможные преимущества антибиотикотерапии должны быть сбалансированы с побочными эффектами, которые могут включать аллергические реакции и появление устойчивых к лекарствам бактерий.Число, необходимое для нанесения вреда (т. Е. Число пациентов, которые должны были бы получить антибиотики, чтобы возник один побочный эффект), колеблется от 8 до 12; это указывает на то, что побочные эффекты антибиотиков так же или более вероятны, чем польза.

Q: Какие антибиотики используются для лечения острого бактериального синусита?

A: Хотя до 90% пациентов с вирусными инфекциями верхних дыхательных путей имеют сопутствующий острый вирусный синусит, только от 0,5 до 2,0% страдают синуситом, который прогрессирует в острый бактериальный синусит.Наиболее частыми возбудителями у взрослых с острым бактериальным синуситом являются Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, и Staphylococcus aureus. Амоксициллин — наиболее часто оцениваемый антибиотик в плацебо-контролируемых исследованиях. В исследованиях сравнительной эффективности антибиотиков оценивали цефуроксим аксетил, амоксициллин – клавуланат, левофлоксацин, моксифлоксацин и кларитромицин. Не сообщалось о различиях в сравнительной эффективности антибиотиков при лечении острого бактериального синусита, вероятно, из-за высокой скорости спонтанного улучшения и неэффективности большинства исследований. Сравнительные испытания амоксициллина и амоксициллина-клавуланата отсутствуют; Аргумент в пользу использования амоксициллина-клавуланата основан на паттернах устойчивости бактерий. Текущие рекомендации предостерегают от использования кларитромицина или азитромицина из-за устойчивости к макролидам S. pneumoniae. В мае 2016 г. в рекомендациях Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов рекомендовалось зарезервировать фторхинолоновые антибиотики (левофлоксацин и моксифлоксацин) для пациентов, у которых нет альтернативных вариантов лечения.Потенциальные серьезные побочные эффекты этих препаратов могут затрагивать сухожилия, мышцы, суставы, нервы и центральную нервную систему. У беременных женщин может наблюдаться нагрубание сосудов носа (ринит беременности), имитирующий острый синусит; это делает точный диагноз важным. Приемлемые антибиотики для лечения синусита у беременных включают амоксициллин, амоксициллин – клавуланат, а у пациентов с аллергией на пенициллин (если гиперчувствительность к пенициллину не является немедленной [тип I]) — клиндамицин плюс цефиксим или цефподоксим. Пациенты с диабетом или другими состояниями, которые ставят под угрозу иммунную систему, с большей вероятностью, чем пациенты без этих состояний, содержат устойчивые бактерии, и они должны получать амоксициллин-клавуланат.

Нажмите для увеличения

Нажмите для увеличения

Просмотреть другие клинические жемчужины и утренние отчеты »

Высокие показатели неправильного назначения антибиотиков при остром синусите в системе первичной медицинской помощи

Несмотря на существование четких клинических критериев для лечения бактериального синусита, по результатам ретроспективы было обнаружено, что врачи первичной медико-санитарной помощи не соблюдают клинические рекомендации Общества по инфекционным заболеваниям Америки (IDSA) в отношении назначения антибиотиков и часто назначаемых чрезмерно больших количеств антибиотиков. Обзор диаграмм опубликован в журнале Clinical Infectious Diseases .

Исследователи использовали данные из хранилища данных Northwestern Medicine Enterprise, совместной инициативы Медицинской школы Фейнберга Северо-Западного университета и Northwestern Memorial Health Care, которые включают информацию о 6,6 миллионах пациентов. В период с января по декабрь 2017 года было зарегистрировано 2452 отдельных посещения взрослых пациентов с острым синуситом.

Критерии назначения соответствующих антибиотиков при синусите включают наличие стойких, тяжелых или ухудшающихся симптомов.Стойкие симптомы были определены как синусит в течение ≥10 дней без улучшения; серьезные симптомы включали лихорадку> 102 ° F и гнойные выделения из носа или лицевую боль, продолжавшуюся более 3-4 дней в начале болезни; и ухудшение симптомов включало новую лихорадку, головную боль или увеличение выделений из носа после инфекции верхних дыхательных путей, которая длилась от 5 до 6 дней и первоначально улучшалась. Исследователи отметили, что их критерии включения были очень специфичными, а их «оценка соответствия антибиотикам в соответствии с рекомендациями была очень снисходительной.Кроме того, любое упоминание об ухудшении симптомов рассматривалось как отвечающее критериям; Таким образом, результаты этого исследования представляют собой верхнюю границу приемлемости.

Из 2452 отдельных посещений данные для 500 пациентов, которые соответствовали по крайней мере одному или любой комбинации критериев назначения антибиотиков, описанных ранее, были случайным образом выбраны для обзора диаграммы; 425 соответствовали всем критериям включения, 50% из которых соответствовали критериям назначения антибиотиков. Стойкие симптомы (77%) представляли собой наиболее часто встречающиеся критерии симптомов для назначения антибиотиков.

Хотя только половина пациентов с острым синуситом соответствовала критериям назначения антибиотиков, фактическая частота назначения антибиотиков была значительно выше. Клиницисты прописали антибиотики при 205 (96%) из 214 посещений, которые соответствовали критериям симптомов, и в 193 (92%) из 211 посещений, которые не соответствовали критериям ( P = 0,07).

Кроме того, выбор антибиотиков не соответствовал рекомендациям. Рекомендации IDSA рекомендуют амоксициллин-клавуланат или амоксициллин в качестве антибиотиков первой линии для лечения бактериального синусита; на эти препараты приходилось 46% и 12% назначений антибиотиков соответственно. Хотя в рекомендациях особо не рекомендуется использовать макролиды и цефалоспорины третьего поколения при остром синусите, также были прописаны азитромицин и цефдинир (20% и 6% соответственно).

«Чтобы существенно сократить количество ненадлежащих назначений антибиотиков, будущие усилия по управлению должны быть направлены на диагностику и уместность назначения антибиотиков при синусите», — заключили исследователи.

Артикул

Truitt KN, Brown T, Lee JY, Linder JA.Приемлемость назначения антибиотиков при остром синусите в системе первичной медико-санитарной помощи: перекрестное исследование [опубликовано в Интернете 8 июня 2020 г.]. Клин Инфекция Дис . DOI: 10.1093 / cid / ciaa736

Острый синусит Артикул

Дополнительное образование

Риносинусит — одно из самых распространенных заболеваний, с которыми сталкиваются в поликлинике первичного звена. Это может быть результатом вирусных, бактериальных или грибковых инфекций, наиболее распространенными из которых являются вирусные. При лечении этого состояния часто назначают слишком много антибиотиков, и очень важно знать, как правильно оценить пациента с синуситом и назначить антибиотики. В этом упражнении обсуждаются причины риносинусита и необходимость лечения антибиотиками для лечения этого заболевания в соответствии с руководящими принципами, установленными различными обществами, а также то, как межпрофессиональное лечение может способствовать достижению положительных результатов.

Цели:

• Определите три основных симптома риносинусита.
• Опишите ключевые моменты истории болезни для правильной диагностики острого бактериального риносинусита.
• Краткое описание подходящей антибактериальной терапии острого бактериального риносинусита.
• Обобщите стратегии межпрофессиональной группы по улучшению координации помощи для улучшения исходов острого риносинусита.

Введение

Острый синусит — воспаление носовых пазух.Поскольку носовые ходы примыкают к носовым ходам, часто более подходящим термином является риносинусит. Острый риносинусит — распространенный диагноз, на который ежегодно приходится около 30 миллионов посещений первичной медико-санитарной помощи и 11 миллиардов долларов расходов на здравоохранение. Это также частая причина назначения антибиотиков в Соединенных Штатах и ​​во всем мире. В связи с недавними рекомендациями и опасениями по поводу устойчивости к антибиотикам и разумного использования антибиотиков, важно иметь четкие алгоритмы лечения, доступные для такого распространенного диагноза.[1] [2]

Риносинусит можно разделить на следующие группы (основанные больше на консенсусе, чем на эмпирических исследованиях) [3]:

1. Острый — симптомы продолжаются менее 4 недель
2. Подострый — симптомы длятся от 4 до 12 недель
3. Хронический — симптомы длятся более 12 недель
4. Рецидивирующий — четыре эпизода продолжительностью менее 4 недель с полным исчезновением симптомов между эпизодами

Этиология

Вирусы — наиболее частая причина острого риносинусита. Возбудители вирусного риносинусита (VRS) включают риновирус, аденовирус, вирус гриппа и вирус парагриппа. Наиболее частыми причинами острого бактериального риносинусита (ОБРС) являются Streptococcus pneumoniae (38%), Haemophilus influenzae (36%) и Moraxella catarrhalis (16%) [4]. Грибковые инфекции, хотя и редко, также могут вызывать острый риносинусит, хотя это почти исключительно наблюдается у пациентов с ослабленным иммунитетом (неконтролируемый сахарный диабет, ВИЧ-положительные, онкологические пациенты, проходящие активное лечение, и пациенты, принимающие иммунодепрессанты для трансплантации органов или ревматологические состояния).Типичные виды включают Mucor , Rhizopus , Rhizomucor и Aspergillus . Очень важно понимать разницу между острым инвазивным грибковым синуситом (IFS), наблюдаемым у этих пациентов, и аллергическим грибковым синуситом (AFS), который проявляется у иммунокомпетентных людей в виде массоподобного поражения, занимающего полость синуса и часто вызывающего хронические симптомы. . AFS будет обсуждаться в другом месте и выходит за рамки этой статьи.

Эпидемиология

Острый риносинусит является причиной каждого пятого назначения антибиотиков взрослым, что делает его пятой по частоте причиной назначения антибиотиков.Приблизительно от 6% до 7% детей с респираторными симптомами страдают острым риносинуситом. По оценкам, ежегодно ОБРС диагностируется у 16% взрослых. Учитывая клиническую природу этого диагноза, существует вероятность завышения.

По оценкам, от 0,5 до 2,0% вирусных риносинуситов (ВРС) разовьются в бактериальные инфекции у взрослых и от 5 до 10% у детей. [1] [2]

Патофизиология

Пазухи служат для фильтрации загрязняющих веществ, микроорганизмов, пыли и других антигенов.Пазухи проникают в носовой ход через небольшие каналы, называемые устьями. Верхнечелюстная, лобная и передняя решетчатые пазухи впадают в средний проход, создавая скопление, называемое остеомеатальным комплексом. Задняя решетчатая и клиновидная пазухи впадают в верхний проход. Крошечные волоски, называемые «ресничками», выстилают слизистые оболочки носовой полости и носоглотки и работают комплексно и скоординированно, выполняя эту функцию циркуляции слизи и фильтруемого мусора, в конечном итоге приводя их к носоглотке и ротоглотке, где они проглатываются. .Риносинусит возникает, когда пазухи и носовые ходы не могут эффективно вывести эти антигены, что приводит к воспалительному состоянию. Это состояние обычно возникает в результате трех ключевых факторов: обструкции устья пазухи (т. Е. Анатомических причин, таких как опухоль или отклонение перегородки), дисфункции ресничек (т. Е. Синдрома Картагенера) или утолщения секрета пазухи (муковисцидоза). Наиболее частой причиной временной обструкции этих областей оттока является местный отек из-за инфекций верхних дыхательных путей (URI) или носовой аллергии, которые предрасполагают к риносинуситу.Когда это происходит, бактерии могут оставаться в обычно стерильных околоносовых пазухах, получать доступ к ним и размножаться в них. Тяжелые осложнения могут возникнуть, когда инфекция пазухи распространяется на окружающие структуры, такие как мозг и орбита, через бесклапанные диплоические вены. Это вены, расположенные во внутреннем губчатом костном слое черепа. К счастью, это редкое явление, но его важно помнить.

У взрослых четыре развитые парные пазухи. Решетчатая, клиновидная, лобная и верхнечелюстная пазухи.У детей при рождении присутствуют только решетчатая и гайморовая пазухи. Решетчатая пазуха отделяется от орбиты только тонким слоем кости (lamina papyrecia). Таким образом, инфекции глазницы обычно возникают из-за решетчатой ​​пазухи, что чаще встречается у детей младшего возраста. Лобные пазухи не развиваются до 5-6 лет и не достигают полного развития до достижения половой зрелости. Внутричерепные осложнения обычно возникают из-за лобных пазух и, следовательно, чаще возникают у детей старшего возраста или взрослых.Клиновидная пазуха начинает пневматизироваться в 5-летнем возрасте, но полностью не развивается до 20-30 лет.

Гистопатология

Здоровые носовые пазухи состоят из реснитчатого псевдостратифицированного столбчатого эпителия, который использует реснички для очистки пазух от мусора, слизи и других веществ. Отек слизистой оболочки, инфильтрация гранулоцитов и лимфоцитов, плоскоклеточная метаплазия и пролиферация фибробластов из-за острого риносинусита нарушают этот процесс.[5]

История и физика

Острый риносинусит — это клинический диагноз. Три «кардинальных» симптома, которые наиболее чувствительны и специфичны для острого риносинусита, — это гнойный дренаж из носа, сопровождающийся либо заложенностью носа, либо лицевой болью / давлением / полнотой. Это должно быть объяснено конкретно пациентами, которые будут предъявлять общие жалобы на «головную боль». Изолированная головная боль — это не симптом синусита (за редким исключением клиновидного синусита, который может проявляться как затылочная или макушная головная боль и обычно носит хронический характер), а лицевое давление. Проницательный врач должен получить эту историю болезни от пациента, чтобы определить точные симптомы, которые он испытывает.

Когда основные симптомы сохраняются более десяти дней или если они ухудшаются после начального периода улучшения («двойное ухудшение»), можно диагностировать ОБРС. Другие симптомы, связанные с острым риносинуситом, включают кашель, утомляемость, гипосмию, аносмию, зубную боль в верхней челюсти и ощущение полноты или давления в ушах. Передняя риноскопия может выявить слизистую оболочку, исходящую из остеомеатального комплекса, или это может быть продемонстрировано при формальной эндоскопической риноскопии в клинике.[3]

У детей клинические проявления ОБРС незначительны. В дополнение к 10-дневной продолжительности, кардинальным симптомам и «двойному ухудшению» у детей чаще наблюдается лихорадка. Выделения из носа могут сначала быть водянистыми, а затем перейти в гнойные. Вирусная инфекция верхних дыхательных путей предшествует примерно 80% острых бактериальных синуситов. [6]

Тяжелые симптомы скорее указывают на бактериальную причину. К ним относятся высокая температура (более 39 ° C или 102 ° F), сопровождающаяся гнойными выделениями из носа или лицевой болью в течение трех-четырех дней подряд в начале болезни.Вирусные заболевания обычно проходят через три-пять дней.

Факторы устойчивости к антибиотикам также заслуживают рассмотрения. К ним относятся [4]: ​​

• Использование антибиотиков в течение последнего месяца
• Госпитализация в течение предыдущих пяти дней
• Лечебное дело.
• Местные образцы устойчивости к антибиотикам, известные медицинским организациям в сообществе

Наконец, следует оценить, находится ли пациент в группе повышенного риска.Эти характеристики включают [3]:

• Сопутствующие заболевания (т. Е. Сердечные, почечные или печеночные заболевания)
• Состояния с ослабленным иммунитетом
• Возраст до 2 лет или старше 65 лет

Грибковый острый риносинусит чаще всего ассоциируется с лихорадкой, заложенностью носа или кровотечением, а также лицевой болью у пациентов с ослабленным иммунитетом, хотя он также может протекать бессимптомно. Рефрактерные или тяжелые симптомы у пациента с ослабленным иммунитетом должны побуждать к рассмотрению этого диагноза.

Оценка

Острый риносинусит — это клинический диагноз. Чаще всего клиницисту необходимо различать ВРС и ОБРС, что имеет решающее значение для обеспечения ответственного использования антибиотиков. Паттерны местной резистентности и распространенность нечувствительных к пенициллину S. pneumoniae требует выяснения.

Обычным диагностическим критерием риносинусита у взрослых является наличие у пациента как минимум двух основных или одного основного плюс два или более второстепенных симптома.Критерии у детей схожи, за исключением того, что акцент делается на выделения из носа (а не на заложенность носа). Основные симптомы:

• Гнойные выделения из передних носовых ходов
• Гнойные или обесцвеченные выделения из заднего носа
• Заложенность или заложенность носа
• Заложенность или полнота лица
• Боль или давление в лице
• Гипосмия или аносмия
• Лихорадка (только при остром синусите)

Незначительные симптомы:

• Головная боль
• Боль, давление или ощущение заложенности уха
• Галитоз
• Стоматологическая боль
• Кашель
• Лихорадка (при подостром или хроническом синусите)
• Усталость

ОБРС можно отличить от ВРС, используя следующие клинические рекомендации [4] [6] [1] [3]:

• Продолжительность симптомов более десяти дней
• Высокая температура (более 39 ° C или 102 F) с гнойными выделениями из носа или лицевой болью, которая в начале болезни продолжается от 3 до 4 дней подряд
• Двойное ухудшение симптомов в течение первых десяти дней

Обычно в плановой лабораторной оценке нет необходимости. Обследование на муковисцидоз, цилиарную дисфункцию или иммунодефицит необходимо при неизлечимом, рецидивирующем или хроническом риносинусите. Есть некоторые свидетельства того, что повышение СОЭ и СРБ может быть связано с бактериальной инфекцией.

Культура эндоскопических аспиратов с концентрацией больше или равной 10 КОЕ / мл считается золотым стандартом. Однако это не обязательно для диагностики и не проводится в подавляющем большинстве случаев ОБРС. Посевы из носа и носоглотки малопригодны из-за их плохой корреляции с эндоскопическими аспиратами.Направление на эндоскопическую аспирацию может быть полезно для рефрактерных случаев или пациентов с множественной аллергией на антибиотики.

Визуализация для острого синусита не требуется, если нет клинических опасений по поводу осложнения или альтернативного диагноза. Пленка синусовых пазух обычно не помогает при обнаружении воспаления. Они могут показывать уровни воздуха и жидкости. Однако это не помогает отличить вирусную этиологию от бактериальной. Если есть подозрение на осложнение или альтернативный диагноз, или если у пациента рецидивирующие острые инфекции, то необходимо выполнить компьютерную томографию носовых пазух для оценки костных, мягких тканей, зубов или других анатомических аномалий или наличия хронического синусита.Они должны быть получены в конце соответствующего курса лечения. КТ носовых пазух может показать уровни жидкости и воздуха, помутнение и воспаление. Утолщение слизистой оболочки носовых пазух более 5 мм свидетельствует о воспалении. Он также может эффективно оценить эрозию или разрушение костей. Однако эти данные также не помогают дифференцировать вирусную и бактериальную этиологии. МРТ предлагает больше подробностей, чем КТ пазух, для оценки мягких тканей или для выявления опухоли. Таким образом, МРТ может быть полезным для определения степени осложнений в таких случаях, как орбитальное или внутричерепное расширение.

Лечение / менеджмент

Лечение ОБРС состоит из антибактериальной терапии или периода осторожного ожидания при условии уверенности в надежном последующем наблюдении. Между руководящими принципами различных комитетов экспертов есть небольшие различия. [7]

Обновленное руководство Американской академии отоларингологии для взрослых синуситов, 2015 г. рекомендует амоксициллин с клавуланатом или без него у взрослых в качестве терапии первой линии в течение 5–10 дней для большинства взрослых.Неудача лечения отмечается, если симптомы не уменьшаются в течение 7 дней или ухудшаются в любое время.

Рекомендации Американского общества инфекционистов по острому бактериальному риносинуситу рекомендуют амоксициллин с клавуланатом у взрослых в качестве терапии первой линии в течение 10–14 дней для детей и 5–7 дней для взрослых. Неудача лечения отмечается, если симптомы не уменьшаются через 3-5 дней или ухудшаются через 48-72 часа терапии.

Американская академия педиатрической клинической практики по диагностике и лечению острого бактериального синусита у детей в возрасте до 18 лет рекомендует амоксициллин с клавуланатом или без него в качестве терапии первой линии. Продолжительность лечения неясна, однако они предложили лечение в течение дополнительных семи дней после исчезновения симптомов. Критерий неэффективности лечения — отсутствие уменьшения или ухудшения симптомов после 72 часов терапии. Если пациент не может переносить пероральные жидкости, он может получить цефтриаксон 50 м / кг. Если пациент может переносить пероральные жидкости на следующий день и улучшается, то после этого он может перейти на курс пероральных антибиотиков. В отдельной статье рекомендуется использовать амоксициллин с клавуланатом в качестве начальной терапии у детей для адекватного покрытия патогенов, продуцирующих бета-лактамазы.[8]

Местная картина устойчивости к антибиотикам, уровень риска пациента, факторы риска устойчивости к антибиотикам и тяжесть симптомов помогают определить, следует ли добавлять клавуланат или амоксициллин в высоких дозах (90 мг / кг / день по сравнению с 45 мг / кг / день) следует использовать у детей.

Для пациентов, страдающих аллергией на пенициллин, терапевтическими возможностями могут быть цефалоспорин третьего поколения плюс клиндамицин (для адекватного охвата нечувствительным S. pneumoniae ) или доксициклин.Одни только цефалоспорины третьего поколения обладают различной эффективностью против S. pneumoniae . Можно также рассмотреть возможность применения фторхинолонов, но они связаны с более высокой частотой нежелательных явлений. Доксициклин и фторхинолоны следует применять с большей осторожностью у детей. Имеются более высокие показатели устойчивости S. pneumoniae и Hemophilus influenzae к цефалоспоринам второго поколения, триметоприму / сульфаметоксазолу и макролидам.

Доказательства также показали, что антибиотикотерапия не обязательно сокращает продолжительность симптомов или частоту осложнений у взрослых.Многие случаи ОБРС могут спонтанно разрешиться в течение двух недель. [9]

Клиницисты могут предложить симптоматическое лечение; однако в целом четких доказательств нет. Назальные стероиды и промывание носа физиологическим раствором являются наиболее частыми рекомендациями в руководствах. Интраназальные стероиды могут помочь, уменьшив отек слизистой оболочки, что может помочь уменьшить обструкцию. Небольшое количество испытаний показало, что более высокие дозы интраназальных стероидов могут помочь сократить время до исчезновения симптомов через 2–3 недели.[10] Орошение носа физиологическим раствором также может помочь уменьшить непроходимость. Антигистаминные препараты не рекомендуются, если нет явного аллергического компонента, поскольку они потенциально сгущают выделения из носа.

Подозрение на инвазивную форму острого грибкового риносинусита требует срочного обследования и направления в отоларингологию, нейрохирурги и / или офтальмолога для биопсии. Этим пациентам потребуется комбинированное медикаментозное и хирургическое лечение (санация раны), если этот диагноз будет подтвержден гистологией.[11]

Дифференциальная диагностика

Наиболее важно различать острый вирусный риносинусит от бактериального. Аллергический ринит также является распространенным заболеванием, требующим разъяснения. Грибковые инфекции также могут вызывать риносинусит. Инвазивный грибковый синусит — серьезная форма этой инфекции, которая чаще встречается у пациентов с ослабленным иммунитетом. Это связано с высокой смертностью. Другие менее распространенные диагнозы, которые следует учитывать при дифференциальной диагностике, включают:

1. Инородное тело в носу
2. Увеличенные или инфицированные аденоиды
3. Структурные аномалии, i.э., искривленная перегородка, новообразование придаточных пазух носа
4. Заболевания, влияющие на функцию ресничек, например, первичная дискинезия ресничек, муковисцидоз
5. Отмеченная боль, т. Е. Зубная инфекция или абсцесс
6. Инфекция верхних дыхательных путей

Прогноз

Острый бактериальный риносинусит чаще всего носит вирусный характер. Подавляющее большинство случаев проходит спонтанно или поддается эффективному лечению антибиотиками.Инвазивный грибковый риносинусит — редкая серьезная форма инфекции, которая может возникнуть у пациентов с ослабленным иммунитетом. Это связано с высокой заболеваемостью и смертностью. [11]

Осложнения

Осложнения возникают редко, примерно в 1 из 1000 случаев [1]. Инфекции носовых пазух могут распространяться на орбиту, кости или внутричерепные полости. Восемьдесят процентов орбитально-черепных осложнений возникают на орбите. Эти осложнения могут сопровождаться значительной заболеваемостью и смертностью.Орбита является наиболее распространенным местом из-за очень тонкой решетчатой ​​кости, которая отделяет инфекцию от решетчатой ​​кости до орбиты. Классификация Чандлера является наиболее распространенным методом или классификацией орбитальных осложнений инфекции синусита (от наименее до наиболее тяжелых) [12]:

1. Пресептальный целлюлит
2. Целлюлит глазницы
3. Абсцесс поднадкостничный
4. Абсцесс орбиты
5. Тромбоз кавернозного синуса

Могут возникать и внутричерепные осложнения.К ним относятся развитие субдуральной гематомы, эпидуральной гематомы, менингита или субдуральной эмпиемы (последняя сопровождается высокой смертностью). Пухлая опухоль Потта — это поднадкостничный абсцесс лобной кости, обычно связанный с остеомиелитом. Оба осложнения обычно возникают в результате инфекций лобных пазух гематогенного происхождения через бесклапанные диплоические вены.

Острый грибковый синусит может протекать как неинвазивно, так и инвазивно. [13] Инвазивная форма может распространяться на окружающие структуры.Раннее выявление этого осложнения жизненно важно для предотвращения потенциально пагубных последствий [11].

Консультации

Направление к отоларингологу требуется редко, так как большинство случаев вирусные и разрешаются спонтанно. Острый неосложненный бактериальный синусит легко лечится врачами первичной медико-санитарной помощи с помощью антибиотиков. Однако при подозрении на осложнение требуется быстрое направление к отоларингологу, чтобы избежать потенциально катастрофических последствий внутричерепного и орбитального расширения.Причины для срочного направления включают:

• Изменение психического статуса
• Аномалии черепных нервов
• Боль при экстраокулярных движениях
• Отек периорбитальной области
• Тяжелые или рефрактерные симптомы у пациента с ослабленным иммунитетом

Обычное направление к отоларингологу также может быть сделано для любого трудноизлечимого или трудноизлечимого случая риносинусита для дальнейшего обследования.

Сдерживание и обучение пациентов

Большинство причин острого бактериального риносинусита являются вирусными.Большинство случаев разрешаются спонтанно. Есть данные, что острый бактериальный риносинусит (ОБРС) также может разрешиться спонтанно. Диагноз ОБРС ставится клинически.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Острый риносинусит — одно из самых распространенных состояний первичной медико-санитарной помощи. Чтобы избежать высокой заболеваемости, с этим расстройством должна справиться группа специалистов. Важнейшая вещь, о которой должны знать клиницисты, — это то, что большинство случаев вызвано вирусами и являются самоограничивающимися.Таким образом, очень важно уметь идентифицировать три основных симптома острого бактериального риносинусита. Клиницисты должны назначать антибиотики только пациентам, у которых наблюдаются длительные симптомы без улучшения в течение 10 дней, «двойное ухудшение» или пациенты с тяжелыми симптомами. Амоксициллин с клавуланатом или без него должен быть терапией первой линии. Следует учитывать местные факторы устойчивости к антибиотикам, факторы риска устойчивости к антибиотикам и общий уровень риска для пациента.Сертифицированный фармацевт по инфекционным заболеваниям может быть ценным ресурсом, так как у него часто будут самые свежие данные антибиотикограммы, он может предложить противомикробные альтернативы, если это необходимо, и проверить взаимодействие лекарств.

Визуализация бесполезна, за исключением случаев, когда есть подозрение на осложнение или альтернативный диагноз. При подозрении на осложнения следует срочно сделать визуализацию и направить в отоларингологию, офтальмологию и / или нейрохирурги, чтобы избежать потенциально катастрофических результатов.Медсестра и фармацевт должны обучать пациента тому, как избегать курения и ежегодно делать прививку от гриппа, так как это может снизить риск вирусного риносинусита. Наконец, пациент должен понимать, что в обычном применении антибиотиков нет необходимости, поскольку в большинстве случаев лечение проходит спонтанно; это еще одна область, где медперсонал может направить пациента и ответить на любые вопросы. Однако направление в отоларингологию для посева эндоскопических аспиратов заслуживает рассмотрения в рефрактерных случаях.Открытое общение между членами межпрофессиональной команды неизбежно приведет к улучшению результатов. [Уровень V]

«Мнения и утверждения, содержащиеся в данном документе, являются частными взглядами авторов и не должны рассматриваться как официальные или отражающие взгляды Министерства армии, Министерства военно-воздушных сил, Министерства обороны, или правительство США «.

---

(Щелкните изображение, чтобы увеличить)
Система оценки Лунда-Маккея, используемая для определения стадии синусита.На основании неконтрастной компьютерной томографии носовых пазух.
Предоставлено доктором Карлом Б. Шерметаро DO
(Щелкните изображение, чтобы увеличить)
Острый синусит
Изображение предоставлено S Bhimji MD
(Щелкните изображение, чтобы увеличить)
Анатомия носовых пазух
Изображение предоставлено S Bhimji MD

Антибиотиков при остром синусите — Скорая помощь

Антибиотики при остром синусите

Стратегия поиска

: вы выполняете поиск в PubMed, используя стратегию «острый синусит И антибиотики» и фильтры для рандомизированных контролируемых исследований и метаанализов (http: // tinyurl. com / cd94yhv). В результате поиска найдено 209 статей. Вы выбираете самый последний Кокрановский обзор по теме и исключаете второй метаанализ, содержащий те же статьи, что и статья Кокрановского обзора. Вы также выбираете 3 наиболее подходящих рандомизированных контролируемых испытания, в том числе одно, проведенное несколькими сотрудниками ЛОР-отдела здесь, в WashU.

Вы проводите полдень, работая в «ускоренном» отделении вашего отделения неотложной помощи, и только что написали свою 15-ю служебную записку, когда вы записываете нового пациента с основной жалобой «простуда.«Вы входите в комнату и встречаете приятного 50-летнего джентльмена с гипертонией, в остальном здорового, который жалуется вам, что его« пазухи снова взбудоражены ». Он жалуется на заложенность носа в течение недели, насморк и лицевую боль справа, от которой, по его словам, болят зубы. Он принимал Африн в течение 3 дней с временным улучшением, но неохотно использовал псевдоэфедрин из-за гипертонии. При осмотре у него двусторонние отечные, мокнущие носовые раковины и болезненность над правой гайморовой пазухой.

Пациент говорит вам, что в прошлом году у него было то же самое, и его врач прописал ему антибиотики. «Через неделю его уже не было». Он спрашивает, какой антибиотик вы ему дадите, и, чтобы избежать драки, вы прописываете ему неделю амоксициллина. По дороге домой той ночью вы спрашиваете себя, правильно ли вы поступили. Вы начинаете задумываться об эффективности антибиотиков у пациентов с острым синуситом. Вернувшись домой, вы открываете PubMed и начинаете искать ответы…

---

PICO Вопрос

Население: взрослых пациентов с клинически диагностированным острым бактериальным синуситом

Вмешательство: антибиотики

Сравнение: плацебо, противоотечные средства, назальные стероиды

Результат: Частота излечения, продолжительность симптомов, побочные эффекты, частота осложнений

---

Статьи

Артикул 1: Уильямсон И. Г., Рамсби К., Бенж С., Мур М., Смит П. У., Кросс М., Литтл П.Антибиотики и местные назальные стероиды для лечения острого гайморита: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA. 2007 5 декабря; 298 (21): 2487-‐96.
КЛЮЧ ОТВЕТА

Артикул 2: Lemiengre MB, van Driel ML, Merenstein D, Young J, De Sutter AI. Антибиотики при клинически диагностированном остром риносинусите у взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev.2012, 17 октября; 10: CD006089.
КЛЮЧ ОТВЕТА

Артикул 3: Garbutt JM, Banister C, Spitznagel E, Piccirillo JF.Амоксициллин при остром риносинусите: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA. 2012 15 февраля; 307 (7): 685-‐92.
КЛЮЧ ОТВЕТА

Статья 4: Меренштейн Д., Уиттакер С., Чедвелл Т., Вегнер Б., Д’Амико Ф. Полезны ли антибиотики для пациентов с жалобами на синусит? Рандомизированное двойное слепое клиническое исследование. J Fam Pract. 2005 февраль; 54 (2): 144-‐51.
КЛЮЧ ОТВЕТА

---

Итог

Показатели назначения антибиотиков при инфекциях верхних дыхательных путей остаются высокими в амбулаторных условиях, обычно более 40% у детей (Nyquist 1998) и более 50% у взрослых (Gonzales 1997).Хотя показатели несколько ниже в отделениях неотложной помощи США, они все еще остаются высокими, в диапазоне 24–31% для взрослых (Stone 2000, Ong 2007). Эта тенденция сохраняется, несмотря на растущую обеспокоенность по поводу повышенной устойчивости к противомикробным препаратам (Kunin 1993, Austin 1999, Goossens 2005) и риска побочных реакций (Shehab 2008).

Показатели назначения лекарств еще выше в случаях острого синусита: более 80% случаев получают антибиотики как среди взрослых (Fairlie, 2012), так и среди детей (Shapiro 2011).Текущие рекомендации Американского общества инфекционистов (ISDA) по-прежнему рекомендуют «начинать эмпирическую противомикробную терапию, как только будет установлен клинический диагноз ОБРС [острый бактериальный риносинусит]» (Chow 2012, стр. E3). В этих рекомендациях для диагностики необходимы стойкие симптомы в течение ≥ 10 дней, тяжелые симптомы или высокая температура (≥ 39 ° C) или ухудшение симптомов после первоначального улучшения. Эти рекомендации основаны на доказательствах, свидетельствующих об умеренной пользе антибиотиков, причем их количество необходимо для лечения 13 у взрослых.Авторы выражают озабоченность по поводу критериев включения в предыдущие исследования, заявляя, что многие из этих пациентов, скорее всего, имеют вирусные инфекции верхних дыхательных путей, а не ОБРС, что искусственно снижает эффект лечения.

Мы рассмотрели доказательства нескольких первичных исследований, а также метаанализ самого высокого качества по этому вопросу. Первичные исследования не выявили статистически значимого улучшения основных исходов, которые включали долю пациентов с симптомами продолжительностью 10 и более дней (Williamson 2007), среднее изменение оценки SNOT-16 через 10 дней (Garbutt 2012) и долю пациенты, сообщающие, что симптомы «улучшились» через 2 недели (Merenstein 2005). Кокрановский обзор (Lemiengre 2012) обнаружил небольшое улучшение показателя излечения (отношение шансов [OR] 1,25, 95% ДИ 1,02–1,53) с числом, необходимым для лечения (NNT), равным 18. Однако риск побочных эффектов был значительно выше. у пациентов, получающих антибиотики (OR 2,10, 95% ДИ 1,60–2,77) с NNT 8,1. Хотя нет четкого консенсуса, многие будут выступать за то, что в назначении антибиотиков при синусите нет необходимости, учитывая, что большинство случаев разрешается спонтанно (76,4% за 10 дней в статье Уильямсона и 71% за 14 дней в Кокрановском обзоре).Если учесть, что лечение 18 пациентов приведет к тому, что один пациент вылечится от симптомов синусита, при этом по крайней мере 2 пациента будут иметь серьезные побочные эффекты (диарея, тошнота, рвота, боль в животе, сыпь и т. Д.), Решение об отказе от приема антибиотиков становится очевидным. более привлекательно.

Авторы рекомендаций IDSA выразили озабоченность по поводу того, что пациенты с симптомами менее 7 дней реже болеют ОБРС, и подозревают, что это привело к недооценке эффекта лечения антибиотиками. Две из основных статей, которые мы рассмотрели, требовали для включения симптомов всего на 7 дней, а в другой не указывалась продолжительность. Кокрановский обзор аналогичным образом включал только исследования, в которых у участников наблюдались симптомы более 7 дней. Возможно, в будущих исследованиях будет предпринята попытка решить проблемы IDSA и включить только пациентов с симптомами не менее 10 дней. IDSA и другие (DeMuri 2012) также выразили озабоченность по поводу выбора антибиотиков, сославшись на присутствие бактерий, продуцирующих бета-лактамазу (нетипируемые Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis) при ОБРС, и на растущую распространенность устойчивых к пенициллину Streptococcus pneumoniae.По этим причинам рекомендации IDSA рекомендуют амоксициллин-клавуланат, а не только амоксициллин. Все три основных исследования, которые мы рассмотрели, оценивали только амоксициллин, в то время как только два из 10 исследований в Кокрановском обзоре оценивали амоксициллин-клавуланат.

Несмотря на эти ограничения, многие согласны с тем, что отказ от приема антибиотиков у пациентов с инфекциями верхних дыхательных путей является разумным. Однако многим также трудно усвоить эту практику в свете ожиданий пациентов.Одно исследование показало, что врачи скорой помощи с большей вероятностью назначают антибиотики при инфекциях верхних дыхательных путей, когда, по их мнению, пациент их ожидал (ОШ 5,3, 95% ДИ 2,9–9,6), хотя они смогли правильно идентифицировать только 27% тех, кто их ожидал. (Ong 2007). Несмотря на опасения врачей в этом исследовании, степень удовлетворенности была одинаковой у тех, кто получал и не получал антибиотики (87% против 89%). Исследование, проведенное в Филадельфии, показало противоречивые результаты с повышенным удовлетворением среди тех, кто получал антибиотики в отделениях неотложной помощи (скорректированное отношение шансов [AOR] 1.97, 95% ДИ 1,23–3,17), но не в VA ED (AOR 1,13, 95% ДИ 0,81–1,58) (Stearns 2009). Хотя это остается неясным, это может быть восприятие врача, а не ожидания пациента, которые определяют схемы назначения антибиотиков.

При соблюдении рекомендаций IDSA потребуются дальнейшие исследования для оценки эффективности антибиотиков при ОБРС, а именно эффективности амоксициллина-клавуланата у пациентов с клиническими признаками ОБРС, продолжающимися 10 и более дней. У пациентов, которые не соответствуют этим критериям, дальнейшее понимание ожиданий пациентов от ED, которое во многих случаях, кажется, не включает назначение антибиотиков, может улучшить общую удовлетворенность пациента (Lateef 2011) без риска побочных реакций и увеличения противомикробная устойчивость.

2020 MIPS Мера № 332: Синусит у взрослых: соответствующий выбор антибиотика: амоксициллин с клавуланатом или без него, назначенный пациентам с острым бактериальным синуситом (надлежащее использование)

Описание меры

Процент пациентов в возрасте 18 лет и старше с диагнозом острого бактериальный синусит, которому в качестве антибиотика первой линии на момент постановки диагноза был прописан амоксициллин с клавуланатом или без него

Указания

Эта мера может быть представлена ​​на основании действий подающей системы поощрительных выплат (MIPS). соответствующий критериям клиницист, который выполняет действие по обеспечению качества, описанное в показателе, на основе услуг, предоставляемых в рамках кодирования знаменателя для конкретной меры.Эта мера должна быть представлена ​​минимум один раз за период выполнения для пациентов с острым бактериальным синуситом в течение периода выполнения.

Тип представления измерений:

Данные измерений могут быть предоставлены отдельными клиницистами, соответствующими критериям MIPS, группами или сторонними посредниками. Перечисленные критерии знаменателя используются для определения предполагаемой популяции пациентов. Параметры числителя, включенные в эту спецификацию, используются для представления действий по обеспечению качества, разрешенных данной мерой.Перечисленные коды данных о качестве не обязательно должны предоставляться соответствующими критериями MIPS клиницистами, группами или сторонними посредниками, которые используют этот способ для отправки; тем не менее, эти коды могут быть отправлены тем сторонним посредникам, которые используют данные о претензиях Medicare, Часть B. Дополнительные сведения об интерфейсе прикладного программирования (API) см. На веб-сайте Программы качественных платежей (QPP).

Знаменатель

Все пациенты в возрасте 18 лет и старше с диагнозом острый бактериальный синусит, которым назначен антибиотик

Определение:

Острый бактериальный риносинусит (ОБРС) — Острый риносинит, вызванный бактериальной инфекцией или предположительно вызванной ею.Клиницист должен диагностировать ОБРС, когда: (а) симптомы или признаки острого риносинусита присутствуют через 10 дней или более после появления симптомов со стороны верхних дыхательных путей или (б) симптомы или признаки острого риносинусита ухудшаются в течение 10 дней после первоначального улучшения (двойное ухудшение).

Критерии знаменателя (подходящие случаи):

Пациенты в возрасте ≥ 18 лет на дату обращения

И

Диагноз острого синусита (МКБ-10-CM): J01. 00, J01.01, J01.10, J01.11, J01.20, J01.21, J01.30, J01.31, J01.40, J01.41, J01.80, J01.81, J01.90, J01.91

AND

Диагностика бактериальных и инфекционных агентов (МКБ-10-CM): B95, B95.0, B95.1, B95.2, B95.3, B95.4, B95.5, B95.6, B95.61, B95.62, B95.7, B95.8, B96, B96.0, B96.1, B96.2, B96.21, B96.22, B96.23, B96.29, B96.3, B96.4, B96.5, B96.6, B96.7, B96.8, B96.81, B96.82, B96.89

OR

Синусит вызвано или предположительно вызвано бактериальной инфекцией: G9364

AND

Встреча с пациентом в течение периода оценки (CPT): 99201, 99202, 99203, 99204, 99205, 99212, 99213, 99214 , 99215, 99281, 99282, 99283, 99284, 99285, 99304, 99305, 99306, 99307, 99308, 99309, 99310, 99324, 99325, 99326, 99327, 99328, 99334, 99335, 99336, 99337, 99339, 99340 , 99342, 99343, 99344, 99345, 99347, 99348, 99349, 9935 0

БЕЗ

Модификатор телездравоохранения: GQ, GT, 95, POS 02

AND

Назначенный режим антибиотиков: G9498

Пациенты, которым назначено лечение амоксициллин, с клавуланатом или без него, в качестве антибиотика первой линии на момент постановки диагноза

Параметры числителя:

Соответствие эффективности: Амоксициллин с клавуланатом или без него, прописанный в качестве антибиотика первой линии во время диагноз (G9315)

OR

Знаменатель Исключение: Амоксициллин, с клавуланатом или без него, не назначенный в качестве антибиотика первой линии на момент постановки диагноза по документированной причине (G9313)

ИЛИ

Характеристики не соблюдены: Амоксициллин, с cl или без него. авуланат, не назначенный в качестве антибиотика первой линии на момент постановки диагноза, причина не указана (G9314)

Обоснование

Обоснование антибактериальной терапии ОБРС состоит в том, чтобы искоренить бактериальную инфекцию из носовых пазух, ускорить разрешение симптомов и усилить качество жизни, связанное с заболеванием.Антибактериальная терапия должна быть эффективной, рентабельной и приводить к минимальным побочным эффектам.

Обоснование амоксициллина в качестве терапии первой линии для большинства пациентов с ОБРС связано с его безопасностью, эффективностью, низкой стоимостью и узким микробиологическим спектром. Рассмотрение вопроса о назначении амоксициллина-клавуланата взрослым с ОБРС уделяется тем, кто подвержен высокому риску заражения организмом, устойчивым к амоксициллину. Факторы, которые побудили бы врачей рассмотреть возможность назначения амоксициллина-клавуланата вместо амоксициллина, включают:

• Ситуации, в которых вероятна бактериальная резистентность (например,грамм. использование антибиотиков в прошлом месяце; тесный контакт с пролеченными людьми, поставщиками медицинских услуг или окружением здравоохранения; неэффективность предшествующей антибактериальной терапии; прорывная инфекция, несмотря на профилактику; тесный контакт с ребенком в детском саду; курильщик или курильщик в семье; высокая распространенность резистентных бактерий в сообществе)
• Наличие инфекции от умеренной до тяжелой (например, симптомы ОБРС от умеренной до тяжелой; длительные симптомы ОБРС; лобный или сфеноидальный синусит, рецидив ОБРС в анамнезе)
• Наличие сопутствующих заболеваний или крайностей в жизни ( е.грамм. коморбидные состояния, включая диабет; хроническое заболевание сердца, печени или почек; пациент с ослабленным иммунитетом; возраст старше 65 лет)

Применение высоких доз амоксициллина с клавуланатом рекомендуется взрослым с ОБРС, которые подвержены высокому риску инфицирования устойчивым к амоксициллину организмом. Амоксициллин в высоких дозах предпочтительнее, чем амоксициллин в стандартных дозах, в первую очередь для того, чтобы покрыть нечувствительный к пенициллину (PNS) S. pneumoniae. Этот риск существует для жителей географических регионов с высокими показателями эндемичности (> 10%) инвазивной ПНС S.pneumoniae, пациенты с тяжелой инфекцией (например, признаки системной токсичности с лихорадкой 39C (102F) или выше и угроза гнойных осложнений), возраст> 65 лет, недавняя госпитализация, употребление антибиотиков в течение последнего месяца или лица с ослабленным иммунитетом .

Заявления о клинических рекомендациях

Следующие утверждения взяты из упомянутых клинических руководств:

Руководство по синуситу AAO-HNS (2015)

Если принято решение лечить ОБРС антибиотиком, врач должен назначить его амоксициллин с клавуланатом или без него в качестве терапии первой линии для большинства взрослых.

Рекомендация основана на рандомизированных контролируемых испытаниях с неоднородным и не меньшим качеством дизайна с преобладанием пользы над вредом.

Целью данного заявления является содействие назначению антибиотиков с известной эффективностью и безопасностью для лечения ОБРС и сокращение назначения антибиотиков с потенциально меньшей эффективностью из-за более ограниченного охвата обычных патогенов, вызывающих ОБРС, у взрослых. Вторичная цель — продвижение экономически эффективной антибиотикотерапии при ОБРС.Возможность улучшения качества, рассматриваемая в этом заявлении о ключевых действиях, заключается в отказе от первоначального назначения антибиотиков, отличных от амоксициллина, с клавуланатом или без него, которые могут иметь низкую эффективность или иметь сопоставимую эффективность, но с большим количеством побочных эффектов.

Руководство IDSA по клинической практике острого бактериального риносинусита у детей и взрослых (2012)

Амоксициллин-клавуланат, а не только амоксициллин, рекомендуется в качестве эмпирической противомикробной терапии ОБРС у взрослых (слабая, низкая).

Доказательства по крайней мере для одного критического исхода из наблюдательных исследований, из РКИ с серьезными недостатками или косвенными доказательствами.

Педиатрия по случаям болезни Глава

---

7-летняя ранее здоровая женщина обратилась к лечащему врачу с 12-дневной историей стойких густых выделений из носа, заложенности носа, кашля и перемежающейся субфебрильной температуры. При дальнейшем допросе ее родители выяснили, что кашель усиливается ночью, но хрипов нет ни в настоящее время, ни в прошлом.У нее также, кажется, один скачок температуры в день примерно до 38,2 градуса (100,8 градуса по Фаренгейту). Она не принимает никаких лекарств. Они отрицают возможность инородного тела в носу. Она отрицает рвоту, головную боль, боль в ухе или сыпь.

В анамнезе не указано наличие госпитализаций, астмы, аллергического ринита или муковисцидоза.

Экзамен: VS T 37.2, P 90, R 15, BP 88/50. Она внимательная, интерактивная женщина, дышащая комфортно. У нее нет глазных аномалий.Барабанная перепонка чистая. У нее заложенность носа с густой желтой гнойной слизью в задней части носового глотки. Носовые раковины красные и опухшие. Просветление ее пазух неоднозначно. При пальпации верхнечелюстных пазух у нее легкая болезненность. Глотка во рту не эритематозна. Изо рта дурно пахнет. У нее нет явного кариеса или боли при постукивании зубов. Ее легкие чистые. Остальные ее экзамены в порядке.

Диагноз острого бактериального синусита ставится на основании анамнеза и медицинского осмотра.Ей назначают амоксициллин в дозе 50 мг / кг / день в течение 10 дней. Симптомы быстро проходят, и к 3-му дню лечения симптомы отсутствуют.

---

Синусит — распространенное детское заболевание, которое включает воспаление придаточных пазух носа (лобных, верхнечелюстных, решетчатых и / или клиновидных). Существует множество этиологий и форм синусита, в том числе простой самостоятельный вирусный риносинусит, острый бактериальный, подострый и хронический синусит. Различия между этими обозначениями в основном заключаются в продолжительности симптомов.

При остром бактериальном синусите симптомы носовых пазух и носовых пазух присутствуют не менее 10 дней, но менее 30 дней. Подострый синусит проявляется симптомами носовых пазух и носовых пазух, длящимися более 4 недель, но менее 12 недель, а хронический синусит проявляется симптомами продолжительностью не менее 12 недель (1).

Анатомически верхнечелюстная и решетчатая пазухи формируются на третьем и четвертом месяце беременности, но при рождении все еще очень малы. Лобные пазухи развиваются к одному-двум годам и занимают свое окончательное положение над орбитальным гребнем к пятому или шестому дню рождения.Однако лобные пазухи полностью не развиты до позднего подросткового возраста. Лобная, решетчатая и верхнечелюстная пазухи отводятся через остиомеатальный комплекс, расположенный между средними и нижними носовыми раковинами. Это делает нормальную мукоцилиарную моторику необходимой для предотвращения инфекций носовых пазух. В отсутствие эффективного очищения секрета ресничками пазухи становятся средой для роста бактерий. Таким образом, все, что нарушает нормальную функцию ресничек, такое как воздействие сигаретного дыма, вирусные инфекции, аллергический ринит, муковисцидоз, иммунодефицит, гастроэзофагеальный рефлюкс и цилиарная дискинезия, может предрасполагать пациентов к развитию синусита.Носовые обструкции, вызванные инородными телами, полипами, большими аденоидами, волчьей пастью и травмами, также являются факторами риска синусита. Однако вирусные инфекции представляют собой провоцирующее событие примерно в 80% случаев острого синусита, при этом аллергическое воспаление составляет около 20% острого синусита. Подсчитано, что типичный ребенок имеет 6-8 вирусных URI в год, и примерно у 10% из них может развиться вторичный бактериальный синусит.

Основными бактериальными патогенами, вызывающими бактериальный синусит, являются Streptococcus pneumonia (30%), нетипируемый Haemophilus influenzae (20%) и Moraxella catarrhalis (20%) (2).Вирусные изоляты включают аденовирус, вирус парагриппа, гриппа и риновирус, на которые приходится 10% случаев синусита. При хроническом синусите результаты были разными: альфа-гемолитические стрептококки, золотистый стафилококк, анаэробы и смешанные колонии часто восстанавливались.

Самая частая жалоба пациента — стойкие выделения из носа, которые могут быть любого качества: жидкие, густые, прозрачные или гнойные. Другие частые жалобы включают постоянный кашель, который усиливается ночью, неприятный запах изо рта, субфебрильную температуру, зубную боль и боль в горле. У детей старшего возраста, подростков и взрослых будут более специфические жалобы, такие как боль в лице и давление, а также головные боли.

При физикальном осмотре часто трудно отличить неосложненный вирусный риносинусит от острого бактериального синусита. В обоих случаях наблюдается легкая эритема и отек носовых раковин со слизисто-гнойными выделениями из носа. Болезненность носовых пазух может быть полезна для детей старшего возраста и подростков, но ненадежна для детей младшего возраста. Просвечивание пазух может быть полезно для оценки наличия жидкости в верхнечелюстных и лобных пазухах.Однако эту технику сложно выполнять правильно, и было показано, что она ненадежна у детей младше 10 лет из-за асимметричного развития пазух или отсутствия развития пазух.

Аспирация синуса остается золотым стандартом диагностики острого бактериального синусита. Однако это инвазивно и требует квалифицированного хирурга ЛОР. Впоследствии для подтверждения диагноза синусита использовались менее инвазивные тесты, такие как рентген пазух носа, компьютерная томография носовых пазух и МРТ. Рентгенологические признаки синусита: полное помутнение слизистой оболочки, утолщение слизистой оболочки не менее 4 мм или уровень жидкости в воздухе. Тем не менее, даже при наличии этих рентгенологических данных нельзя отличить вирусный риносинусит от острого или хронического синусита.

В сентябре 2001 года Американская академия педиатрии опубликовала клиническое руководство по лечению синусита. Часть их рекомендаций включает соответствующую диагностику и использование визуализационных исследований для подтверждения синусита.Одним словом, они рекомендуют детям лечить острый бактериальный синусит антибиотиками. При неосложненном синусите лечение проводится в стандартной дозе амоксициллина 45-50 мг / кг / сут. Однако, альтернативное дозирование или лечение должно быть рассмотрено, если пациент не в состоянии улучшить на обычных дозах амоксициллина, недавно лечение амоксициллина (Длительность антибактериальной терапии была спорной, между 10-28 днями. Последние рекомендации предлагают сохраняющиеся антибиотики, пока пациент не будет отсутствие симптомов плюс дополнительные 7 дней, но не менее 10 дней.

Хирургическое лечение при остром синусите показано редко. Однако в случаях, когда пациенты не реагируют на агрессивную противомикробную терапию или страдают рефрактерным хроническим синуситом, может быть показана аспирация носовых пазух. Аспирация носовых пазух полезна как для вентиляции носовых пазух, так и для получения культур. Хирургическое вмешательство при хроническом синусите включает эндоскопическое увеличение остиомеатального комплекса и переднюю этмоидэктомию. Однако фактический результат и польза хирургии носовых пазух точно не установлены.

Подавляющее большинство острых бактериальных синуситов проходит без проблем. Несколько сообщенных осложнений, связанных с синуситом, включают непрерывное распространение инфекции на орбиту, кости или центральную нервную систему. Поражение орбиты наиболее вероятно и может привести к периорбитальному и орбитальному целлюлиту, орбитальному абсцессу и поднадкостничному абсцессу. Другие задокументированные осложнения включают лобный остеомиелит (опухоль Потта), эпидуральный абсцесс, субдуральную эмпиему, тромбоз кавернозного синуса и менингит.

---

Вопросы

1. Какая доза и какое лекарство лучше всего подходят при неосложненном синусите?

2. Какой процент вирусных URI прогрессирует до острого бактериального синусита?

3. Назовите некоторые факторы риска развития гайморита.

4. Какие рентгенологические находки синусита?

5. Какое осложнение синусита является наиболее частым?

---

Список литературы

1.Нэш Д., Уолд Э. Синуситис. Pediatr Rev 2001; 22 (4): 111-116.

2. Wald E, et al. Руководство по клинической практике: лечение синусита. Педиатрия 2001: 108 (3): 798-806.

3. Черри Дж. Д., Ньюман А. Глава 17-Синусит. В: Feign RD, Cherry JD (ред.). Учебник детских инфекционных болезней, 4-е издание. 1998, Филадельфия: WB Saunders Co, стр. 183-190.

4. Кенна М. Часть XVII, Раздел II — Верхние дыхательные пути. В: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB (ред.).Учебник педиатрии Нельсона, 16-е издание. 2000, Филадельфия: WB Saunders Co, стр. 11258-1264.

---

Ответы на вопросы

1. Амоксициллин 45-50 мг / кг / сут.

2. Прогресс до 10%.

3. Аллергический ринит, вирусные инфекции, муковисцидоз, инородное тело.

4. Утолщение слизистой оболочки не менее 4 мм, уровень жидкости в воздухе, помутнение.

5. Периорбитальный целлюлит.

---

Вернуться к содержанию

---

Домашняя страница факультета педиатрии Гавайского университета

---

Курсы антибиотиков при синусите часто превышают нормативы, говорится в исследовании

Врачи часто назначают 10-дневные курсы антибиотиков при остром бактериальном синусите, что значительно дольше, чем рекомендовано научно обоснованными руководящими принципами, разработанными для ограничения устойчивости к антибиотикам, согласно новому исследованию из Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC).

Исследователи CDC подсчитали, что почти 70% рецептов антибиотиков от синусита в 2016 году предусматривали 10-дневный курс или более, согласно их исследовательскому письму, опубликованному вчера в JAMA Internal Medicine . Авторы отметили, что когда антибиотики показаны при синусите, Американское общество инфекционных заболеваний (IDSA) рекомендует от 5 до 7 дней лечения для пациентов с низким риском устойчивости к антибиотикам и благоприятным ответом на начальную терапию.

Авторы использовали Национальный индекс болезней и терапевтических показателей за 2016 г. для выявления амбулаторных посещений, во время которых назначались антибиотики от синусита.Они описали индекс как «стратифицированную кластерную выборку лекарственных препаратов, основанную на случайной выборке частных врачей в США, которые сообщают обо всех контактах с пациентами в течение 2 случайно выбранных последовательных рабочих дней».

Исследование включало посещения, во время которых врачи (семейная практика, общая практика, гериатрия, внутренняя медицина, педиатрия и неотложная медицина) выписывали новый рецепт перорального антибиотика при остром синусите у взрослого.

Авторы классифицировали антибиотики как пенициллины (включая амоксициллин-клавуланат), тетрациклины, фторхинолоны, цефалоспорины, азитромицин и другие. Азитромицин рассматривался отдельно из-за «его уникальных фармакокинетических характеристик».

Средний курс составлял 10 дней

По оценкам группы, критериям исследования в 2016 году соответствовали почти 3,7 миллиона посещений. Они подсчитали, что средний курс антибиотиков составлял 10,0 дней и что 69,6% назначений (95% доверительный интервал [ДИ], От 63,7% до 75,4%) были в течение 10 дней или дольше.

«Когда рецепты азитромицина были исключены, 91,5% курсов антибиотиков (95% ДИ, 87.8% -95,2%) составляли 10 дней или дольше, 7,6% (95% ДИ, 4,1-11,1%) составляли 7 дней, а 0,5% (95% ДИ, 0,0% -1,6%) составляли 5 дней », — говорится в отчете.

Ограничением исследования является то, что в нем не оценивались основные состояния или другие причины для более длительных курсов антибиотиков, отметили авторы.

Они комментируют, что IDSA рекомендует 7-10-дневные курсы антибиотиков для пациентов, которые с высоким риском или имели начальную неудачу лечения, но «маловероятно, что такие случаи представляют большинство пациентов в нашем исследовании. Более ранняя работа показала, что 90% пациентов с синуситом, которые лечатся антибиотиками, не нуждаются в дополнительной антибактериальной терапии ».

Использование азитромицина не рекомендуется

Кроме того, команда сообщила, что более 20% рецептов составляли 5-дневные курсы азитромицина. , даже несмотря на то, что IDSA специально не рекомендует использовать препарат для лечения синусита из-за его известной связи с развитием резистентности. Кроме того, из-за того, что азитромицин сохраняется в тканях, 5 дней лечения примерно эквивалентны 10 дням лечения эритромицин, отметили авторы.

«Продолжительность большинства курсов антибактериальной терапии для взрослых амбулаторных пациентов с синуситом превышает рекомендованные руководящие принципы, что дает возможность сократить ненужное использование антибиотиков, когда показана терапия антибиотиками», — заключает отчет.

См. Также:

26 марта JAMA Intern Med аннотация

26 марта JAMA Intern Med пресс-релиз

.