Варикоцеле 2 степени слева: Варикоцеле у мужчин — причины, симптомы, классификация, лечение варикоцеле, операция

Варикоцеле — диагностика и лечение

Варикоцеле — диагностика и лечение

Варикоцеле — это варикозное расширение вен яичка и семенного канатика. Варикоцеле одно из самых распространенных заболеваний среди мужчин, которое часто приводит к весьма неприятным последствиям.

Причины варикоцеле

Варикоцеле развивается в результате двух причин.

1. Врожденная слабость сосудистой стенки. Чаще всего варикоцеле развивается в результате генетической предрасположенности к такого рода проблемам. Практически всегда у кого-то из родственников пациента с варикоцеле обнаруживаются варикозное расширение вен конечностей, плоскостопие, пороки клапанов сердца, фимоз или другие проявления недостаточности соединительной ткани. Часто эти заболевания сопутствуют друг другу.

2. Повышенное давление крови в венах малого таза или мошонки. На самом деле это скорее предрасполагающий фактор, нежели причина заболевания.

Но иногда встречаются настолько явно выраженные анатомические изменения, ведущие к повышению давления в венах, что этот фактор становится причиной варикоцеле. Яичковая вена может перегибаться, пережиматься другими сосудами, проходить через складки тканей и т.д. Все это приводит к сужению просвета вены и как следствие — повышению давления в ней.

Реже повышение давления крови в вене вызывается общими явлениями — хронические запоры или диарея, поднятие тяжестей, напряжение мышц брюшного пресса и т.д. Эти факторы могут способствовать развитию варикоцеле, но едва ли способны стать причиной заболевания.

Почему и как возникает заболевание варикоцеле?

По венам мошонки кровь течет от яичка и окружающих тканей к сердцу. При этом кровь течет снизу вверх, против силы тяжести. В норме обратному току крови по венам препятствует специальный клапанный аппарат венозной стенки. При расширении вен эти клапаны перестают работать, в результате чего кровь начинает совершать в вене так называемые «маятникообразные движения».

В итоге кровоток резко замедляется, и страдает кровоснабжение яичка в целом.

Нарушение кровоснабжения яичка приводит к тому, что его обедненные кислородом ткани начинают хуже функционировать. Кроме того, температура яичек в норме на несколько градусов ниже температуры тела. При варикоцеле яичко находится в окружении сплетения расширенных вен, температура его становится равной температуре тела, и функция угнетается еще больше. Все это приводит к появлению симптомов заболевания.

Степени развития варикоцеле

По тому, насколько сильно расширены вены яичка и семенного канатика, различают 4 степени варикоцеле.

1 степень — вены яичка не прощупываются руками, их варикозное расширение определяется только инструментально (УЗИ, допплерография).
2 степень — расширение вен прощупывается в положении стоя, в положении лежа варикоцеле не определяется.

3 степень — расширенные вены прощупываются и в положение стоя, и в положение лежа.
4 степень — расширенные вены яичка и семенного канатика видны невооруженным глазом.
Чаще всего варикоцеле развивается у юношей в период полового созревания, быстро достигает какой-то степени и больше не прогрессирует. Крайне редко одна степень варикоцеле переходит в другую.

Практически всегда варикоцеле бывает левосторонним. Очень редко приходится сталкиваться с двусторонним варикоцеле и исключительно редко варикоцеле развивается справа.

Проявления варикоцеле

Как уже было сказано, при варикоцеле страдает функция яичка. Это может проявляться двумя путями — либо возникает боль или неприятные ощущения в яичках, либо мужчина становится бесплодным.

Описанные симптомы встречаются у разных мужчин с варикоцеле по-разному. Если принять всех мужчин, страдающих варикоцеле, за 100%, то у половины из них не будет никаких проявлений заболевания, 25% будут испытывать неприятные ощущения в яичке и 25% будут страдать бесплодием. Причем эти цифры никак не зависят от стадии заболевания.

Боли в яичках при варикоцеле.

Чаще всего боли или неприятные ощущения имеют тянущий, давящий характер, часто пациенты описывают это состояние как тяжесть в мошонке. Обычно эти ощущения не присутствуют постоянно, а появляются после физических нагрузок, полового акта, тепловых процедур или после длительного малоподвижного состояния.

Совсем необязательно неприятные ощущения в мошонке при левостороннем варикоцеле появляются именно слева. Чаще всего пациенты затрудняются определить, в какой половине они выражены сильнее, и нередко боли локализуются главным образом справа.

Бесплодие и варикоцеле.

Среди всех мужчин, страдающих бесплодием, варикоцеле отмечается у 40% из них. При этом относительно редко варикоцеле проявляется какими-либо другими симптомами. Поэтому все мужчины, показатели спермограммы которых не соответствуют норме, обязательно должны пройти обследование на этот счет.

Нарушение кровоснабжения ткани яичка и его терморегуляции приводят к угнетению функции сперматогенного эпителия. В результате этого в спермограмме может снижаться количество сперматозоидов, ухудшаться показатели их подвижности и морфологии. Но это еще не все механизмы бесплодия при варикоцеле.

Ткань яичка относится к разряду так называемых забарьерных тканей. Это означает, что в норме иммунная система организма никогда не встречается с тканью яичка и «не знакома» с ней. При варикоцеле венозная стенка может перестать выполнять функцию барьера. В этом случае факторы иммунитета добираются до ткани яичка и начинают воспринимать ее как чужеродную ткань. Развивается так называемое асептическое аутоиммунное воспаление. Оно выражено тем сильнее, чем в лучшем состоянии находится иммунитет организма мужчины. Самое плохое здесь заключается в том, что вырабатывающиеся антитела действуют и на здоровое яичко, вызывая такое же воспаление в нем.

Бессимптомное течение варикоцеле.

Это наиболее распространенный вариант заболевания. Большая часть случаев варикоцеле протекает бессимптомно, никак не беспокоит человека. Многие мужчины живут с варикоцеле всю жизнь, имеют детей и знать не знают ничего про это заболевание. Часто варикоцеле оказывается случайной находкой при прохождении осмотра или комплексного обследования (чекап) совершенно по другому поводу.

Как уже было сказано, варикоцеле редко прогрессирует, поэтому если симптомов заболевания нет, то они скорее всего и не появятся. Однако нередко происходит и обратное — у мужчин в возрасте появляются боли в яичках или изменения в спермограмме, связанные с варикоцеле.

Диагностика варикоцеле

Начиная со второй степени варикоцеле обнаруживается урологом при осмотре. Если увеличение вен значительное, и диагноз не оставляет сомнений, то дополнительного обследования не требуется. Если степень варикоцеле маленькая, то нужно провести специальное обследование.

УЗИ или допплерографию мошонки.

УЗИ или допплерография при подозрении на варикоцеле обязательно должны проводиться в двух положениях пациента — лежа и стоя. Если это не сделано, обследование теряет всякий смысл.

Какой именно метод обследования выбрать, большого значения не имеет. Допплерография точнее, и позволяет окончательно подтвердить или опровергнуть диагноз. Однако выполненное грамотным специалистом УЗИ мошонки также рассеивает все сомнения по поводу диагноза варикоцеле.

Допплерография или УЗИ мошонки в положениях лежа и стоя должны обязательно проводиться всем мужчинам при бесплодии и при болях в яичках.

Помимо всего сказанного, при варикоцеле обязательно должна быть сделана спермограмма.

Лечение варикоцеле

Существуют только оперативные способы лечения варикоцеле. Если вам придется где-нибудь услышать о лечении варикоцеле без операции — не верьте этому, эффективного лечения варикоцеле без операции не существует.

Операция при варикоцеле должна быть проведена обязательно, если заболевание проявляется болями в мошонке или бесплодием. И в том и в другом случае избавиться от варикоцеле — единственный путь избавления от проявлений заболевания.

Если же мужчину с варикоцеле ничего не беспокоит, необходимость операции является спорным вопросом.

Обычно он решается исходя из возможности бесплодия. Если мужчина еще предполагает иметь детей, то операцию лучше сделать, если нет, то без нее можно обойтись. Чаще всего получается, что если варикоцеле обнаружено у подростка или молодого мужчины, то есть смысл избавиться от заболевания, а если речь идет о мужчине в возрасте, то делать это не обязательно.

Есть несколько видов операций при варикоцеле, и все они делятся на два типа.

=> 1 тип. Суть операций этого типа заключается в том, чтобы полностью перевязать, пересечь или удалить варикозно расширенную вену.

При этом происходит следующее. До операции кровоток по вене был медленным. После операции он прекращается полностью. Для организма такая ситуация является стрессовой, и этот стресс приводит к открытию новых путей оттока крови из яичка. Как правило, в этом задействуются поверхностные вены мошонки.

Достоинства операций этого типа: относительная простота исполнения, минимальный объем оперативного вмешательства, минимальное время нахождения в стационаре, меньшая стоимость по сравнению с операциями второго типа.

Недостатки: относительно высокий процент рецидивов и нефизиологичность операции.

Рецидивы при операциях первого типа связаны с тем, что вены у каждого человека расположены индивидуально и могут варьировать в очень широких пределах. Если от варикозно расширенной вены отходит веточка, и при операции эту веточку не заметят и не перевяжут, никакого результата операция не даст. Это принято называть рецидивом заболевания, но фактически это просто неэффективность лечения.

Для разных операций первого типа процент рецидивов разный, в зависимости от вида операции он колеблется от 10% до 40%.

Второй недостаток — нефизиологичность этих операций. Как уже было сказано, результатом операции является полное прекращение кровотока по расширенной вене. В результате яичко остается без кровообращения, и под влиянием этого стресса открываются новые пути для сброса крови.

Этот процесс занимает около недели. В течение этой недели нередко яичко начинает болеть, а если боли в яичке были и раньше, они заметно усиливаются. Также есть данные, что во время этих событий может нарушаться барьер между тканью яичка и иммунной системой, в результате чего в крови появляются антиспермальные антитела, и у мужчины развивается или прогрессирует бесплодие.

Существует достаточно много видов операций 1 типа при варикоцеле. На более распространенные из них — это операция Иваниссевича, операция Мармар и эндоскопическая операция.

=> 2 тип. При операции этого типа вены яичка удаляются полностью, а затем осуществляется их восстановление — пластика. Этот тип операций представлен только одним видом операции, которая носит название микрохирургическая реваскуляризация яичка.

Преимущества этой операции заключается в том, что сразу после операции в яичке восстанавливается нормальное кровообращение. Варикозно расширенные вены при этом полностью удаляются, и рецидив заболевания полностью исключен. После микрохирургической реваскуляризации яичка пациент не испытывает болей в течение недели, как при операциях 1 типа.

Недостатки операции: высокая сложность оперативного вмешательства, более продолжительное нахождение в стационаре, более высокая стоимость операции.

Выбор метода операции при варикоцеле

Выбор метода операции должен осуществляться, исходя из проявлений заболевания с одной стороны и финансовых возможностей с другой. Окончательный выбор метода операции делается вместе пациентом и доктором, который будет проводить операцию. Но очень часто самого пациента исключают из выбора метода операции, не предоставляют ему полной информации.

Поэтому рассмотрим здесь наиболее часто возникающие случаи.

1. Варикоцеле сопровождается выраженными болями в области мошонки. В этом случае оптимальным выбором является микрохирургическая реваскуляризация яичка. При всех остальных методах операции в послеоперационном периоде возможно значительное усиление болей.

2. Варикоцеле сопровождается умеренными болями или дискомфортом в мошонке. По-прежнему микрохирургическая реваскуляризация яичка является наиболее приемлемой операцией. Но в целом подходит любой метод операции, просто нужно быть готовым к усилению этих ощущений в первую неделю после операции.

3. Варикоцеле сопровождается изменениями в спермограмме. Единстенный правильный выбор — микрохирургическая реваскуляризация яичка. Прочие методы операции могут привести к прогрессированию бесплодия.

4. Варикоцеле протекает бессимптомно, обнаружено случайно, пациент — молодой мужчина, предполагающий иметь детей в будущем. Операцию сделать нужно обязательно, выбор метода зависит только от возможностей пациента. Предпочтение следует отдать либо микрохирургической реваскуляризации яичка, либо эндоскопической операции.

5. Варикоцеле протекает бессимптомно, пациент — мужчина средних лет, не предполагающий больше иметь детей. Необходимость лечения в такой ситуации ставится под большое сомнение, поскольку ничто не препятствует жить с этим заболеванием и дальше. Если же пациент настаивает на операции, для лечения вполне подойдет любой ее метод.

6. Рецидив варикоцеле после выполненных операций ранее. Требуется повторное вмешательство, наиболее оптимальной является эндоскопическая операция, можно также выполнить микрохирургическую реваскуляризацию.

7. Двустороннее варикоцеле. Эндоскопическая операция позволит избавиться от заболевания за один этап операции, все другие методы предполагают отдельное вмешательство для правой и левой стороны. Но в случае развития бесплодия или сильных болей в мошонке выбор должен остановиться на микрохирургической реваскуляризации яичка.

Профилактика варикоцеле

Варикоцеле развивается главным образом в силу анатомической или генетической предрасположенности к этому заболеванию. Поэтому ни о какой особенной профилактике варикоцеле речь не идет. После окончания периода полового созревания (лет 19-20) есть смысл пройти обследование у уролога, и если никаких признаков варикоцеле обнаружено не будет, на этот счет можно не волноваться.

Если варикоцеле уже есть, то нужно стараться избегать тяжелых физических нагрузок и проблем со стулом. И то и другое ведет к повышению внутрибрюшного давления и в результате давления крови в венах малого таза, что может привести к прогрессированию заболевания.

При болях в яичке, вызванных варикоцеле, может помочь холод на область мошонки и применение сосудосуживающих препаратов. Напротив, расширяющие сосуды лекарства и тепло в такой ситуации противопоказаны.

Также рекомендованы проверка на скрытые половые инфекции и полная проверка мочеполовой системы мужчины (чекап). 

 Это можно сделать, записавшись на приём к урологам «Клиники доктора Филатова» по телефонам: 

(812)  312-65-65  и  716-26-86

---

 

ЕСЛИ ВЫ НЕ ПОЛЬЗОВАЛИСЬ ПРЕЗЕРВАТИВОМ И БОИТЕСЬ ЗАРАЗИТЬСЯ ПОЛОВОЙ ИНФЕКЦИЕЙ, 

ВАМ ПОМОЖЕТ ПРЕВЕНТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПО АКЦИИ

(эффективно в течение 3х недель со дня незащищенного полового акта) 

Варикоцеле 1 и 2 степени слева / Клиника лечения варикоцеле №1

Варикозное расширение вен семенного канатика формируется обычно в юношеском и молодом возрасте и усугубляется тем, что у 40% — 80% больных диагностируется также нарушение сперматогенеза. В среднем, примерно пятая часть мужского населения репродуктивного возраста имеет варикоцеле разной степени, и в большинстве случаев — левостороннюю локализацию.

Наиболее легкий случай — это субклиническая форма, которая не приносит каких-либо неудобств больным, так как не имеет внешних проявлений. Это также и главная сложность, так как диагностика патологии на ранних стадиях существенно затруднена.

Как диагностируется варикоцеле 1 степени

Пальпаторно обнаружить деформированные участки вен, соответствующие первой степени патологии, невозможно. Для достоверной диагностики проводят клиническое и физикальное обследование и выполняют флебографию яичковой вены или УЗИ. Исследование цветной допплеросонографией вместе со спектрограммой кровотока позволяет с высокой точностью выявить субклиническое варикоцеле.

Ввиду того, что патогенетический механизм болезни связан с рефлюксом крови по измененным венозным стволам, для диагностики начальной стадии развития болезни используют инвазивные методики — флеботестикулографию и рентгенэндоваскулярную флеботестикулографию. Также выявить патологию 1 степени слева с вероятностью более 97% помогает термография яичка. Но наиболее распространенным и точным методом является диагностика с использованием ультразвука, в том числе и допплерография. Так удается не просто определить наличие патологии на ранних стадиях, но и установить тип венозного рефлюкса для выбора лучшей хирургической тактики лечения.

Так как у большинства мужчин, которым диагностировано варикоцеле, нет болезненных ощущений и другого дискомфорта, нет проблем с репродуктивной функцией и других серьезных нарушений, в том числе и угрозы жизни, немногие торопятся соглашаться на рекомендованную медиками хирургическую коррекцию. В этом вопросе важно понимать, что со временем болезнь может перейти в более сложную форму с нарушением функции яичек и ухудшением сперматогенеза. В некоторых случаях восстановить фертильность не так просто или даже невозможно.

Варикоцеле 1 и 2 степени слева: особенности лечения патологии

Особенность анатомического строения венозной системы в том, что яичко окружено со всех сторон венами и вокруг него поддерживается оптимальная для производства сперматозоидов температура — 32-34 градуса. Расширение вен, застой крови, увеличение давления на стенки сосудов и другие патологические изменения, характерные для варикоцеле, приводят к увеличению температурного показателя. Это негативно сказывается на репродуктивной функции, что подтверждается результатами спермограммы.

Другая проблема заключается в том, что запущенное варикоцеле приводит к нарушению питания органа и кислородному голоданию, результатом чего может стать его отмирание. Все это свидетельствует о необходимости постоянного наблюдения за состоянием пациента в случае выявления первой степени варикоцеле, а при переходе во вторую — оптимально как можно скорее провести операцию.

Наибольшую результативность дает операция, выполненная по методике Мармара. Она заключается в лигировании измененных вен семенного канатика из субингвинального доступа. Вмешательство выполняется с минимальной травматизацией тканей, безболезненно для пациентов и характеризуется быстрым и легким восстановительным периодом. Важное преимущество метода — минимум рецидивов и осложнений. Во многом это достигается благодаря использованию оптической аппаратуры, что позволяет с высокой точностью проводить микродиссекцию пораженных сосудов и не затрагивать здоровые вены, артерии, лимфатические сосуды. Также подтверждено положительное влияние операции на качество эякулята и увеличение тестикулярного объема, особенно при своевременном лечении.

Поэтому важно при выявлении уже первой степени патологии внимательно следить за состоянием здоровья мужчины, а лучше не дожидаться второй степени и не откладывать хирургическое лечение, чтобы не стать бесплодным.

чем опасно и какие есть методики лечения

Причин расстройства мужского здоровья довольно много, как и заболеваний. При этом не каждая болезнь имеет широкое распространение, и если человек заболел, он попросту может не знать о развивающемся недуге. Одним из таких заболеваний у мужчин является патология семенного канатика яичка – варикоцеле.

Варикоцеле яичек у мужчин: что означает диагноз?

Если мужчине поставлен диагноз варикоцеле, то изначально можно подумать, что болезнь как-то связана с варикозом, поскольку оба названия имеют один корень. Действительно, названия похожи, как похожи и механизмы развития патологии.

Варикоцеле яичек  представляет собой варикозное расширение вен семенного канатика. Болезнь эта отмечается в основном у подростков в возрасте 14–15 лет и у молодых мужчин репродуктивного возраста. Статистика говорит о том, что в целом патология встречается у 15% мужчин.

Симптомы патологии яичка у мужчин

Заболевание варикоцеле у мужчин относится к той категории патологий, что протекают без ярких симптомов. Чаще всего, зарождаясь в период полового созревания молодого человека, оно быстро развивается до какой-либо степени и потом останавливается. Возможны и случаи, когда заболевание самостоятельно регрессирует и затем вовсе исчезает.

Тем не менее о развивающемся варикоцеле могут свидетельствовать такие тревожные признаки этого заболевания:

• Увеличение размера и опущение левого яичка (если патология локализована слева).
• Слабые «тянущие» боли в области мошонки и в паху. Во время ходьбы или при больших физических нагрузках эти ощущения могут становиться более явными и доставлять дискомфорт.
• При сильном опущении мошонки с одной из сторон это может мешать нормальной ходьбе.
• Болевые ощущения в мошонке, выпуклость ее вен, уменьшение левого яичка (при сильном варикозе вен яичка).

При обнаружении признаков варикоцеле лучше сразу направиться к специалисту, а не ждать регресса патологии.

Причины варикоцеле у мужчин

Причиной, от чего появляется варикоцеле, становится возникновение нарушения работы клапанов в венах яичек. Эти клапаны в норме должны препятствовать обратному оттоку крови при любом уровне давления в венах. В случаях когда при повышении давления (к примеру, при физических нагрузках) клапан не справляется со своей работой, кровь идет в обратном направлении, расширяя вену возле семенного канатика.

Причина возникновения варикоцеле может быть связана и с опухолью почек. Если в почке локализована опухоль, она сдавливает почечную вену и нарушает кровоток в яичниковой вене, которая как раз и отходит от вены почечной. В результате застоя крови развивается варикоз.

Степени (стадии) развития и разновидности заболевания

Чем больше расширены вены яичка, тем глубже степень (стадия) развития варикоцеле:

• Нулевая степень. Как правило, заболевание в этой степени обнаруживается случайно, если пациенту назначено УЗИ мошонки с доплером для исследования признаков других мужских патологий (например, грыжи, опухоли и так далее). При пальпации расширение вен яичка не прощупывается.
• Первая степень. Обнаружить расширенную вену яичка с помощью пальпации можно только в положении пациента стоя.
• Вторая степень. Вены яичка, пораженные варикозом, хорошо прощупываются в любом положении.
• Третья степень – расширение вен заметно при визуальном осмотре мошонки.

Левостороннее варикоцеле – наиболее распространенный вариант патологии. Причина варикоцеле – особое расположение вены, опоясывающей левое яичко. Она соединена с почечной веной, которая, в свою очередь, из-за полнокровности часто страдает от влияния различных внутренних и внешних факторов. В 98% случаев от общего количества выявленных патологий диагностируется именно варикоцеле левого яичка (варикоцеле слева).

Двустороннее варикоцеле или варикоцеле яичка справа может развиться из-за аномалии сосудов, которое, в свою очередь, бывает врожденным или следствием сосудистых заболеваний.

Опасно ли варикоцеле и чем: какие могут возникнуть осложнения и последствия заболевания у мужчин

Несмотря на то что варикоцеле часто имеет неяркую симптоматику и может не влиять на нормальную жизнь мужчины, эта болезнь имеет осложнения. Первое и самое важное, чем грозит варикоцеле, – это бесплодие у мужчин.

Цепочка формирования неприятного осложнения такова: в мошонке нарушается кровоток, яички не получают должного снабжения кровью, в них начинают скапливаться вредные соединения и свободные радикалы. Следствие перечисленных факторов – нарушенный сперматогенез. В сперме мужчины становится меньше сперматозоидов или резко снижаются их морфологические качества. Другими словами, сперматозоиды мужчины с варикоцеле не могут полноценно участвовать в процессе оплодотворения. При этом не стоит думать буквально, что варикоцеле всегда ведет к бесплодию. Речь идет только об отдельных наблюдаемых случаях.

Другое последствие, к чему приводит наличие варикоцеле, – это фимоз. Проблема чаще встречается у мальчиков и выражается в отсутствии открытия полового члена по причине суженной крайней плоти.

Чем опасно варикоцеле в каждом конкретном случае, мужчине сможет объяснить врач после диагностики.

УЗИ диагностика при диагнозе варикоцеле

Когда визуально или при пальпации врач (а может и сам больной) обнаруживает наличие укрупненных, утолщенных вен, уменьшение размера яичка со стороны поражения, для уточнения диагноза назначается УЗИ с доплером.

Ультразвуковой датчик прикладывается к мошонке, и врач начинает изучать определенные параметры. Технология УЗИ позволяет сравнить размеры яичек, определить их консистенцию, а также оценить размеры вены, окружающей яичко. Также нужно оценить скорость кровотока в этой вене, от которого зависит, насколько правильно и полно будет функционировать яичко.

Если на мониторе УЗИ визуализируются вены, на которых заметны утолщения (их может быть несколько, выглядят они как темные кружочки), подтверждается варикоцеле.

Какое лечение назначается мужчинам при обнаружении у них варикоцеле яичка?

Прежде чем говорить о лечении, нужно определиться с тем, к какому врачу идти при подозрении на варикоцеле. Этой проблемой занимаются врачи-урологи. Очень часто первая встреча с урологом у юношей происходит еще в школе, когда в старших классах начинаются различные медицинские проверки в военкомате. После таких проверок молодые люди впервые узнают о своей проблеме, после чего им остается записаться на прием к урологу для более подробной диагностики.

Лечение варикоза семенного канатика яичка предполагает оперативное вмешательство. Но важно точно знать, обязательно ли нужна операция при варикоцеле или она показана далеко не всем?

Если у мальчика присутствует болевой синдром, отмечается уменьшение яичка со стороны поражения и есть признаки недоразвития этого яичка – операция нужна. Также ее назначают мужчинам с варикоцеле, которые не могут иметь детей. Предварительно проводится исследование спермы (спермограмма), которая показывает наличие либо отсутствие нарушения сперматогенеза. При этом врач не дает стопроцентной гарантии, что после устранения варикоцеле у пациента появится возможность иметь детей.

Если особых показаний к операции нет, варикоцеле просто наблюдают в динамике.

Виды операций

На сегодня врачи используют несколько методик и видов проведения хирургических операций при лечении варикоцеле:

• Лапароскопия при варикоцеле подразумевает проколы кожных покровов в нескольких местах для обеспечения доступа к венам инструмента (лапароскопа). При обнаружении расширенных вен они перевязываются.
• Эндоваскулярная склеротерапия подразумевает склеивание патологических сосудов путем введения в них специального лечебного вещества.
• Открытое оперирование варикоцеле предполагает разрез в лобковой части с дальнейшей перевязкой вены.

Из последней группы операций стоит рассмотреть технику операции Мармара при варикоцеле. Врач делает надрез в лобковой области близко к подвздошной кости, затем иссекает покровы и подкожную клетчатку, выделяет семенной канал и выполняет перевязку вены. 

Для определения состояния здоровья пациента перед операцией при варикоцеле (лапароскопией, по Мармару или др.) назначаются анализы: кровь на сахар, на свертываемость, на резус-фактор, на ВИЧ, гепатит, анализ мочи, флюорография, ЭКГ.

Возможно ли лечение варикоцеле без операции? Безоперационная консервативная методика лечения при варикоцеле, как правило, безуспешна и имеет смысл только в качестве подготовки к хирургической операции.

Реабилитация и восстановление после операции при варикоцеле

Послеоперационный период восстановления в случае операции по устранению варикоцеле может иметь разные сроки:

• 1 месяц при микрохирургии или лапароскопии;
• 2 месяца при открытых операциях.

Для нормального восстановления после проведения операции по удалению варикоцеле мужчине/мальчику нужно:

• исключить физические нагрузки;
• соблюдать половой покой;
• исключить посещение саун, бассейнов, бань;
• исключить употребление алкоголя.

Какие могут быть последствия и осложнения после операции по устранению варикоцеле у мужчин?

Любая операция всегда связана с риском, поэтому при варикоцеле нужно четко определить, показана она или нет. К основным осложнениям после операции на варикоцеле относят:

• появление отечности, гематомы в области мошонки;
• болевые ощущения в яичках;
• гнойные и серозные выделения из области прокола, надреза;
• покраснение кожных покровов;
• повышение температуры полового члена;
• нарушение сперматогенеза;
• инфекционное заражение как результат использования нестерильных хирургических приборов.

Рецидив варикоцеле: возможно ли повторное возвращение заболевания после операции

Перед операцией многие пациенты интересуются, может ли варикоцеле повториться после хирургического вмешательства? Нужно сказать, что вероятность рецидива варикоцеле небольшая, но есть.

Причинами возвращения заболевания могут стать некачественно проведенные врачом манипуляции, несоблюдение пациентом правил поведения в послеоперационном периоде, генетическая предрасположенность к заболеванию, аномальное строение сосудов. Также причиной рецидива варикоцеле может стать патология сердечно-сосудистой системы, на фоне которой развивается варикоз нижних конечностей.

Профилактика варикоцеле яичка у мужчин

Для профилактики заболевания варикоцеле и недопущения его перехода в более глубокую степень следует:

• избегать стрессов;
• вести активный образ жизни, избегать продолжительного пребывания в сидячей позе;
• правильно питаться;
• принимать витамины, содержащие цинк, селен;
• вести регулярную половую жизнь.

Как варикоцеле может влиять на зачатие и возможна ли беременность после операции по устранению мужской патологии?

Врачи-урологи часто слышат вопрос: может ли женщина забеременеть от мужчины с варикоцеле или можно ли ему зачать и иметь детей после операции?

Диагнозы варикоцеле и бесплодие могут пересекаться – то есть первое вызывает второе. Но так бывает далеко не всегда. Однозначно дать ответ, когда можно забеременеть после удаления варикоцеле, трудно. Точно не раньше чем через 1–2 месяца после операции, так как мужчине в этот период нужен половой покой.

Исследования не дают конкретных цифр о том, какова статистика возникновения бесплодия при варикоцеле или какова доля успешных беременностей после устранения патологии. Стоит сказать только, что если варикоцеле является единственной патологией в мужском организме и именно это заболевание влияет на качество спермы и отсутствие зачатия, то после того как операцию проведут, вероятность забеременеть будет высока.

В принципе детей можно иметь и при варикоцеле, если эта патология не стала причиной недоразвития яичка и нарушения сперматогенеза.

Сколько может стоить операция при варикоцеле

Цена операции по устранению варикоцеле в разных клиниках различается. Стоимость зависит от методики лечения, вида анестезии, сложности патологии, условий пребывания в палате стационара и некоторых других факторов.

Берут ли в армию с варикоцеле 2 и 3 степени в Беларуси?, ArmyHelp.by

Варикоцеле – заболевание, которое характеризуется варикозным расширением вен семенного канатика и яичка. К 2 основным причинам возникновения этой патологии относят: недостаточность клапанов венозных сосудов яичка и повышенное давление в венах малого таза или мошонки. Так же имеется роль наследственности и можно выделить следующие факторы, которые могут спровоцировать расширение вен яичек такие, как травмы, вредные привычки, стресс, нарушение стула, опухоли, ожирение.

Содержание:

1. Симптомы варикоцеле
2. Варикоцеле 1 степени
3. Варикоцеле 2 степени
4. Варикоцеле 3 степени
5. Какую помощь мы можем оказать?

Симптомы варикоцеле

Заболевание может протекать бессимптомно. Однако следует обратить внимание на такие признаки, как:

• Ощущение дискомфорта в яичке;
• Тянущую и ноющую боль в мошонке, которая может обостриться при физической нагрузке;
• Увеличение либо асимметрия мошонки;
• Видимое увеличение вен;
• Нарушения мочеиспускания (протеинурия, гематурия).

Какие вообще бывают категории годности?

• Г — годен к службе;
• ГО — годен к службе с незначительными ограничениями;
• ВН — временно негоден;
• НГМ — негоден к службе в мирное время;
• НГИ — негоден к службе с исключением с воинского учета;

Для военнослужащих по контракту

• ГНС — годен к службе вне строя в мирное время
• ИНД – категория годности, определяемая индивидуально для призывника.

Заболевания, связанные с повреждением магистральных и периферических артерий и вен, относят к 45 статье расписании болезней ВС РБ. От степени расширения вен различают 3 степени болезни, о них ниже.

Варикоцеле 1 степени

У болезни до 1 степени есть начальная степень, когда внешне никакие симптомы не наблюдаются и обнаружить патологию можно только при ультразвуковом исследовании.

I степень присваивается, когда внешних признаков нет, однако заметить их можно принатуживании (пробе Вальсальвы). Варикоцеле1степени не препятствуют прохождению военной службы и не являются основанием для применения настоящей статьи.

Варикоцеле 2 степени

Характеризуется наличием признаков расширения вен при пальпации, возможно наличие асимметрии мошонки, боль различной интенсивности. При варикозном расширении вен семенного канатика II степени категория годности – ГО. Однако, если это рецидив варикоцеле после проведения двух операций, то категория годности будет НГМ в случае отказа от оперативного лечения.

Варикоцеле 3 степени

Расширение вен видны невооруженным глазом и так же обнаруживаются во время пальпации. При расширении вен семенного канатика 3 степени с выраженным болевым синдромом и опущенным канатиком ниже нижнего полюса атрофированного яичка присваивается категория годности НГМ.

Для подтверждения диагноза и категории годности следует обратиться к специалисту во избежание наличия серьезных осложнений.

Какую помощь мы можем оказать?

Часто призывники не знают своих болезней, куда обращаться и где обследоваться, чтобы подтвердить диагнозы и иметь право на отсрочку или освобождение от армии. У нас работают специалисты с большим положительным опытом и это подтверждается отзывами наших клиентов. Мы гарантируем квалификационную помощь, консультации и сопровождение специалистами до момента получения военного билета или возврат 50% стоимости услуг в случае другого решения призывной комиссии.

Вы учитесь, работаете, у Вас много планов на жизнь. Вы переживаете за свою карьеру или дальнейшую учебу? Вы законопослушный гражданин, но считаете, что служба в армии может ухудшить состояние Вашего здоровья? Обращайтесь к нам и, если Вы имеете право не служить, мы поможем это доказать!

Часто задаваемые вопросы

В зависимости от степени болезни, есть ли нарушение функций кровообращения и других особенностей болезни.

При первичном обнаружении и при однократном рецидиве после операции вас признают годным с ограничением. При рецидиве после повторного лечения и отказе от дальнейшего лечения вам присвоят категорию НГМ. Однако, если это рецидив варикоцеле после проведения двух операций, то категория годности будет НГМ в случае отказа от оперативного лечения.

3 степень попадает под пункт «б» 45 расписания болезней – категория НГМ для призывников.

Понравилась статья? Поделись полезной информацией с друзьями

Государственный медицинский центр им. А.И. Бурназяна ФМБА России

Варикоцеле, впервые описанное Celsius еще в 1-м веке нашей эры, остается до настоящего времени одним из интереснейших и неоднозначно трактуемых урологических заболеваний. Несмотря на то, что Celsius описал его в виде «раздутых и извитых вен над яичком, которое становится меньше противоположного», лишь Bennet W.H. в 1889 установил взаимосвязь между изменениями в мошонке и функциональной недостаточностью яичка.

Согласно Bennet, варикоцеле – это «патологическое состояние вены семенного канатика, возникающее в большинстве случаев в следствие или в сочетании с функциональной недостаточностью яичка». Именно критерий функциональной состоятельности яичек и определяет повышенный интерес клиницистов к данной проблеме, а так же чрезвычайную ее социальную значимость, в особенности для России. Это связано с демографической ситуацией, наблюдаемой в настоящее время в большинстве развитых стран. Не менее 40 % бесплодных браков обусловлено мужским бесплодием. В этой связи проблема распростронения заболевания, которым страдает до 30% мужчин и которое является в 40% -80% случаев причиной снижения фертильности, становится все более актуальной.

Неоднозначность и противоречивость существующих подходов и трактовок отмечается уже на этапе терминологического определения заболевания. В отличие от значительного числа авторов мы придерживаемся мнения, что варикоцеле – это варикозное (гроздьевидное) расширение вен ло-зовидного (plexus pampiniformis) сплетения семенного канатика, сопровож-дающееся интермиттирующим или перманентным венозным рефлюксом (Ковалев В.А., Королева С.В., 2001).

Эпидемиология. Варикоцеле является одним из наиболее распространенных заболеванием среди мужчин, частота встречаемости которого колеблется по данным различных авторов от 2,3% до 30% (Клинические рекомендации, 2007). Имея врожденные предпосылки к развитию, заболеваемость в различных возрастных группах неоднородна. В дошкольном возрасте частота встречаемости не превышает 0,12%. В дальнейшем заболеваемость возрастает по мере роста и взросления. Наиболее часто болезнь встречается в возрасте 15-30 лет, а так же среди спортсменов и работников физического труда.

Этиология и патогенез. Еще в 1918г. О.Ivanissevitch, определив варикоцеле как «анатомоклинический синдром, анатомически проявляющийся варикозом внутри мошонки, а клиническивенозным рефлюксом, например обусловленным клапанной недостаточностью», связал наличие варикоцеле с недостаточностью клапанов яичковой вены, приводящей к ретроградному кровотоку по ней. В последующем утверждения Иваниссевича нашли подтверждение в связи с широким внедрением в клиническую практику сосудистых исследований, позволяющих визуально оценить состояние внутренней семенной вены на всем ее протяжении. Определяющей на сегодняшний день является концепция, рассматривающая варикоцеле не как самостоятельное заболевание, а как симптом аномалии развития или заболевания нижней полой или почечных вен. (Н.А.Лопаткин 1973). Чрезвычайная вариабельность строения как венозной системы вообще, как левой, так и правой почечной вены является следствием нарушения редукции кардинальных и субкардинальных вен. Ретроградный кровоток наблюдается при врожденном (первичном) отсутствии клапанов в яичковой вене, а так же генетически детерминированной слабости венозной стенки вследствие недоразвития мышечного слоя, дисплазии соединительной ткани, приводящих к первичной клапанной несостоятельности. Вторичная клапанная недостаточность развивается в результате венной гипертензии в системе нижней полой и почечных вен. (Морозов А.В., соавт., 1986). В таких случаях заболевание следует рассматривать в качестве обходного ренокавального анастомоза (через внутреннюю и наружную семенные вены в общую подвздошную), компенсирующего почечную венную гипертензию. Учитывая анатомические особенности, заключающиеся в том, что левая яичковая вена впадает в почечную вену, а правая в большинстве случаев непосредственно в нижнюю полую и лишь в 10 % в правую почечную вену, в структуре заболеваемости преобладает левосто-роннее варикоцеле – 80-86%. Правостороннее варикоцеле встречается в 7-15%, двустороннее в 1-6% случаев.

Вместе с тем, любые патологические состояния на уровне мошонки, пахового канала, брюшной полости (грыжи), почечной и нижней полой вены, приводящие к сдавлению семенных канатиков, повышению внутрибрюшного давления, повышению давления в нижней полой и почечных венах, затрудняющего отток из вен семенного канатика, могут являться причиной рефлюксирующего кровотока и развитию варикоцеле.

В основе перманентного повышения гидродинамического давления в системе почечных вен и перманентного ренотестикулярного рефлюкса ле-жат органические причины – стеноз почечной вены, ретроаортальное расположение левой почечной вены, кольцевидная почечная вена, артериовенозная фистула (Житникова Л.Н. 1978). Варикоцеле в таких случаях определяется как в орто, так и в клиностазе, существует с детства и неуклонно прогрессирует. Особое внимание уделяется интермиттирующему характеру рефлюкса, наиболее часто наблюдаемому при наличии аорто-мезентериального пинцета, являющегося одной из причин наиболее часто встречающегося ортостатического варикоцеле. Заболевание развивается в ряде случаев при опухолях левой почки, опухолях брюшной полости, сдавливающих основные венозные коллекторы, и является в таких случаях симптоматическим с тенденцией к быстрому прогрессированию по мере роста опухоли.

Роль патогенетических факторов, приводящих к нарушениям сперма-тогенеза при варикоцеле, окончательно не установлена. К ним относятся локальная гипертермия, гипоксия, нарушение гематотестикулярного баръера, в том числе с контрлатеральной стороны за счет коллатерального кровотока, приводящее к выработке антиспермальных антител, избыточная продукция кортизола при надпочечниковой венной гипертензии, нарушения рецепторного аппарата и стероидогенеза, нарушения обратной взаимосвязи яички- гипофиз- гипоталамус, местная и общая, относительная и абсолютная андрогенная недостаточность и другие гормональные нарушения в настоящее время продолжает изучаться. В последнее время предметом исследований становиться влияние генетических факторов, приводящих к нарушению сперматогенеза при развитии заболевания (Мазо Е.Б., соавт., 1999). Следует отметить, что прямой коррелятивной связи между степенью выраженности заболевания и степенью нарушения сперматогенеза не существует. Вопрос о влиянии экстрафуникулярного варикоцеле на сперматогенез до настоящего времени изучается. С учетом анатомофизиологических особенностей строения кремастерной вены и поверхностной венозной системы яичка нет единого мнения о патогенетической значимости для гаметогенеза рефлюксирующего типа кровотока, наблюдаемого иногда в норме в данной сосудистой системе.

Профилактика заболевания. Специфической профилактики не существует. Ограничение физических нагрузок не может рассматриваться в качестве рациональной и адекватной меры профилактики.

Классификация.
В зависимости от характера флебо-тестикулярных взаимоотношений Coolsaet выделяет три гемодинамических типа рефлюксов (рис 1):
1.Рено-тестикулярный.
2.Илео-тестикулярный.
3.Смешанный.

По степени выраженности существует большое количество классификаций заболевания. Классификация ВОЗ (1997г.)

I степень – расширенные вены выпячивают сквозь кожу мошонки, хо-рошо видны. Яичко уменьшено в размерах, имеет тестоватую консистенцию.
Варикоцеле 2 степени – расширенные вены не видны, но хорошо пальпируются.
Варикоцеле 3 степени – расширенные вены определяются только при пробе Валь-сальвы .
Субклиническое варикоцеле определяется с помощью кашлевого теста или с помощью допплерометрии мошонки с применением пробы Вальсальвы.

В отечественной практике наиболее часто применяется классификация Ю.Ф.Исакова 1977г., основанная на обратной градации проявлений заболе-вания, в отличие от классификации ВОЗ.

I степень- определяется пальпаторно только при пробе Вальсальвы (натуживании) в ортостазе.
II степень- хорошо определяется пальпаторно и визуально. Яичко не изменено.
III степень- выраженная дилятация вен лозовидного сплетения. Яичко уменьшено в размерах, имеет тестоватую консистенцию (Страхов С.Н., 2001).

Диагностика варикоцеле. Субъективно болезнь протекает, как правило, бессимптомно. В некоторых случаях пациенты отмечают тяжесть и болевые ощущения в левой половине мошонки. Следует дифференцировать с воспалительными заболеваниями органов мошонки. Диагноз устанавливается на основе пальпаторного, ультразвукового и допплерографического исследований. Из не инвазивных методов наибольшей чувствительностью обладает ультразвуковое исследование в сочетании с допплерографическим картированием почечных сосудов и яичковой вены. Исследование должно произво-диться в орто- и клиностазе с обязательной оценкой характера изменений (градиента) кровотока (скорость почечного венозного кровотока, скорость и продолжительность тестикулярного рефлюкса) при пробе Вальсальвы и при переводе больного в ортостатическое положение. В норме диаметр яичковой вены на уровне мошонки не превышает 2мм., скорость кровотока не превышает 10 см. в сек., рефлюкс не определяется (Ledda A. Et al. 1996). При субклиническом варикоцеле диаметр яичковой вены увеличивается до 3-4 мм., определяется непродолжительный (до 3 сек.) рефлюкс при пробе Вальсальвы. Дальнейшее увеличение параметров рефлюкса соответствует более выраженным стадиям патологического процесса. Выполнение исследования по описанной методике позволяет в большинстве случаев предположить гемодинамический тип варикоцеле, выявить признаки почечной венной гипертензии и определить субклинические формы заболевания, трудно диагностируемые при пальпации, которая, к тому же является весьма субъективным методом оценки состояния семенного канатика и его элементов. Определенную ценность представляет исследование мочи до и после физической нагрузки. Положительная маршевая проба (появление микрогематурии, протеинурии) свидетельствует о наличии почечной венной гипертензии. Вместе с тем, отрицательная маршевая проба не исключает наличия последней, так как в ряде случаев ренокавальный шунтирующий кровоток через систему яичковых вен бывает достаточным для ее компенсации. В таких случаях маршевая проба может стать положительной после перевязки, клипирования или эмболизации яичковой вены вследствие усугубления почечной венной гипертензии.

Хотя ультразвуковой метод обладает высокой чувствительностью и является на сегодняшний день основным в диагностике заболевания, инвазивные рентгенологические методы отнюдь не утратили своей актуальности и по прежнему обладают наибольшей наглядностью и информативностью. Антеградная флеботестикулография и ретроградная почечная флебография с ретроградной флеботестикулографией и мультипозиционной флеботонометрией должны применяться в неясных случаях и при диагностике рецидивных форм заболевания (рисунки 2,3,4). В ряде случаев обследование должно включать динамическую нефросцинтиграфию с целью определения функционального состояния почек. В зависимости от результатов обследования выбирается вид оперативного вмешательства.

Основными задачами обследования при лечении являются:

1. Определение гемодинамического типа варикоцеле.
2. Оценка степени выраженности почечной венной гипертензии, хара ктера и степени выраженности венозного рефлюкса.
3. Изучение исходного гормонального статуса и сперматогенеза.
Обязательным является семиологическое исследование, МАR-тест, ис-следование гормонального профиля (уровень тестостерона, эстрадиола, про-лактина, ФСГ, ЛГ). У подавляющего большинства пациентов при семиологическом исследовании выявляется патоспермия различной степени выраженности, преимущественно заключающаяся в снижении концентрации активно-подвижных форм сперматозоидов и увеличении количества патологических форм. У 60% больных имеет место олигоспермия.

Пример формулировки диагноза:

1. Ортостатическое левостороннее варикоцеле, II стадия, I гемодинамический тип, олигоастенозооспермия, бесплодный брак.
2. Аортомезентериальный пинцет, интермитирующая почечная венная гипертензия, ортостатическое левостороннее варикоце-ле, III стадия, I гемодинамический тип, астенотератозооспер-мия, бесплодный брак.

Лечение варикоцеле.

Консервативного лечения варикоцеле не существует. Медикаментозная терапия применяется в послеоперационном периоде с целью стимуляции сперматогенеза и включает витамины, биологически активные добавки (селен, цинк) и гормональные препараты (андрогены, хорионический гонадотропин), назначаемые по строгим показаниям курсами под строгим лабораторным контролем.

Известно около 120 видов оперативных вмешательств. Операции, направленные на создание внутреннего суспензория (Франка, Парона), наружного суспензория (Гартмана, Купера) имеют историческое значение. Применяемые в настоящее время пособия подразделяются на две группы

1 группа. Сохраняющие ренокавальный шунт.
К ним относятся шунтирующие операции: проксимальный тестикулоилиакальный и проксимальный тестикуло-сафенный сосудистые анастомозы (рисунок 5). Выполнение двунаправленных анастомозов в настоящее время признано нецелесообразным.

2 группа. Не сохраняющие ренокавальный шунт.

— Супраингвинальные неселективные
Операция A.Palomo (1949) – внутренняя семенная вена перевязывается вместе со всеми сопровождающими сосудистыми структурами.
Операция А.П.Ерохина (1979)– перевязка внутренней семенной вены и артерии с сохранением лимфатических сосудов, для лучшей визуализации которых автор применяет введение раствора индигокармина под белочную оболочку яичка. Бернарди, Кондакова и другие пособия.

— Супраингвинальная селективная
Операция Иваниссевича (1918).
Высокое лигирование яичковой вены.
Операция Speriongano (1999)- перевязка вен у внутреннего кольца пахового канала под контролем интраоперационной цветной допплерсонографии.

— Субингвинальные селективные
Субингвинальное лигирование яичковой вены (микрохирургический метод).
Отдавая предпочтение реконструктивным сосудистым и селективным супра- и субингвинальным вмешательствам, целесообразно использовать оптическое увеличение и прецизионную технику. Выполнение оперативного вмешательства с применением микрохирургической техники позволяет с одной стороны уменьшить количество рецидивов за счет повышения эффективности вмешательства, а с другой стороны уменьшить количество осложнений, связанных с затрудненной дифференцировкой элементов семенного канатика и сосудистых структур, сопровождающих внутреннюю семенную вену.

— Лапароскопическое клипирование яичковой вены
Является эндоскопическим аналогом открытых супраингвинальных вмешательств.

— Эндоваскулярное флебосклерозирование
Выполняется одномоментно с флебографией и флеботонометрией и показано при выявлении 1 гемодинамического типа варикоцеле, отсутствии органического заболевания (стеноз, ретроаортальное расположение почечной вены) и почечной венной гипертензии.

Каждый из перечисленных методов второй группы имеет свои преимущества и недостатки, и их применение при прочих равных условиях в однотипных клинических ситуациях во многом мотивировано индивидуальными предпочтениями хирурга. Принципиальным является выбор между вмешательствами первой и второй группы.

Варикоцеле 1-го гемодинамического типа при наличии органического сужения почечной вены, перманентной или интермиттирующей почечной венной гипертензии с высоким ортостатическим или функциональным (про-ба Вальсальвы) градиентом давления и других параметров ренотестикулярного рефлюкса является показанием к выполнению шунтирующих операций 1 группы.

Прогноз:
Рецидив заболевания отмечается в 2-30 % случаев по данным различных авторов. В среднем рецидивы наступают у 10% оперированных больных и связаны не только с дефектами хирургической техники, но и с ошибочным определением гемодинамического типа варикоцеле. У 90% больных отмечено улучшение показателей сперматогенеза, но лишь у 45% показатели приближались к нормативным. Чем продолжительнее стаж заболевания, чем к более старшей возрастной группе относились оперированные больные, тем этот показатель был ниже и тем более длительным был восстановительный период (до 5-10циклов) у данной категории пациентов.

Заключение:
1.Преобладающим гемодинамическим типом  является ренотестикулярный рефлюкс.
2.Оперативное лечение варикоцеле – единственный на сегодняшний день метод лечения этого заболевания.
3.Вид оперативного пособия определяется гемодинамическим типом болезни, наличием почечной венной гипертензии и характером флебо-тестикулярного рефлюкса.
4.Оперативное вмешательство должно предприниматься тогда, когда было выявлено заболевание.

Вернуться на страницу центра

причины, диагностика, лечение и последствия

Варикозное расширение вен семенного канатика – распространенная мужская патология, медицинское название которой – варикоцеле. Статистические данные показывают, что с такой проблемой сталкивается до 15% представителей сильного пола. Варикоцеле – это скрытая угроза мужскому здоровью. Откладывать лечение нельзя.

Описание патологического процесса

Варикозное расширение вен семенного канатика само по себе не доставляет дискомфорта пациенту и не представляет угрозы для жизни. Однако осложнения, которые могут привести к ограничению полноценной жизни, все же способны развиваться. Так, варикоцеле 2 степени слева или справа нередко приводит к бесплодию. А ведь заболевание может развиваться и у молодых мужчин, которые еще не успели завести семью.

Проблема в том, что варикоцеле может быть выявлено у молодых представителей сильного пола. Статистика показывает, что от заболевания в той или иной форме страдает до 19% подростков. Достаточно часто патология никак себя не проявляет, и пациенты не обращаются за помощью. Выявить заболевание удается во время медицинского осмотра перед прохождением военной службы.

Анатомические системы яичка слева и справа отличаются. В связи с этим чаще выявляется варикоцеле слева. Заболевание проходит несколько стадий развития. На начальном этапе даже опытный врач с помощью пальпации не всегда сможет определить проблему. Заподозрить нарушения удается только лишь с помощью инструментального исследования. Если прощупать расширение вен удается только в положении стоя, говорят о развитии варикоцеле 1 степени. Лечение необходимо начинать незамедлительно, если вены прощупываются и в положении лежа, и в положении стоя. Чаще всего развивается варикоцеле 2 степени слева. Если вены видны невооруженным взглядом, говорят о 3 степени патологического процесса.

Почему развивается варикоцеле?

Венозные клапаны – это особый элемент кровеносной системы человека. С их помощью снижается обратный ток крови при повышенной нагрузке (физической активности, вертикальном положении и т. д.). Основной причиной варикоцеле в большинстве случаев выступает нарушение работы венозных клапанов. Этот элемент не справляется с возрастающим давлением во время нагрузки. В результате образуется варикозное расширение.

У пациентов в молодом возрасте на фоне недостаточности соединительной ткани, образующей венозную стенку, может развиваться справа или слева варикоцеле 2 степени. Операция в этом случае поможет восстановить состояние вены, снизить риск развития осложнений. Большое значение имеет также недоразвитие нижней полой вены еще во внутриутробном периоде. Такая патология также практически всегда приводит к развитию варикоцеле 2 степени у подростка (слева или справа).

У взрослых пациентов заболевание чаще всего провоцирует повышенное внутрибрюшное давление из длительного напряжения передней стенки живота. Заболевание часто развивается на фоне продолжительных запоров, чрезмерной физической нагрузки, в результате постоянного пребывания в вертикальном положении. Варикоцеле часто развивается у грузчиков, спортсменов, военнослужащих.

Предшествующие и сопутствующие заболевания

Варикоцеле 2 степени (слева или справа — не столь важно) может продолжительное время не беспокоить пациента. Болевые ощущения часто развиваются после того, как мужчина или подросток переносят сопутствующее заболевание. Более того, варикозное расширение вен семенного каната может усугубиться.

Крипторхизм – это врожденная аномалия, при которой на момент появления на свет у младенца мужского пола отсутствует одно или оба яичка в мошонке. Происходит задержка прохождения органа по паховому каналу из забрюшинного пространства. Спровоцировать развитие патологии может гормональный дисбаланс у будущей матери, вредные привычки, эндокринные нарушения. Значительно повышается вероятность крипторхизма, если мальчик появляется на свет недоношенным. У таких детей возрастает и вероятность развития варикоцеле в будущем.

В подростковом или взрослом периоде прогрессирование патологии может наблюдаться на фоне орхита. Это воспалительное заболевание яичек, которое проявляется сильными болями в мошонке, отдающими в пах. Самостоятельно орхит развивается достаточно редко (лишь в 5% случаев). Чаще всего это осложнение других инфекционных процессов в организме. Патогенная микрофлора попадает к яичку гематогенным путем (с током крови).

Неправильное лечение орхита приводит к переходу заболевания в хроническую форму. Такая патология нередко сопровождается варикозным расширением вен семенного канатика справа или слева.

Варикоцеле 2 степени достаточно часто выявляют у мужчин на фоне заболеваний, передающихся половым путем. Больной обращается за помощью к урологу с неприятными симптомами. Чаще всего поступают жалобы на болезненные ощущения в паховой области, проблемы с мочеиспусканием, покраснение уретры, гнойные выделения. В процессе тщательного обследования врач выявляет и варикозное расширение вен семенного каната.

В редких случаях развивается вторичное варикоцеле на фоне заболеваний почек, сахарного диабета, других эндокринных нарушений.

Проявления заболевания

Признаки патологического процесса зависят от его степени. На начальной стадии какие-либо признаки вообще отсутствуют. Выявить патологию удается лишь в ходе профилактического обследования. Если же заболевание не было выявлено своевременно, оно постепенно прогрессирует.

Варикоцеле слева 2 степени у мужчин или подростков уже может стать причиной дискомфорта. Пациенты жалуются на появление болевых ощущений в области мошонки, чаще всего проявляется при чрезмерной физической нагрузке, продолжительной ходьбе или беге. Некоторые представители сильного пола жалуются на периодическое появление резкой боли. При этом многие решают, что пришлось столкнуться с неврологическим нарушением. Может приводить и к нарушению половой функции варикоцеле 2 степени. Лечение позволит вернуть больного полноценной сексуальной активности, избавит от других неприятных осложнений.

Некоторые пациенты жалуются на появление нестандартных симптомов – например, ощущение жжения в области варикозного расширения. С пораженной стороны яичко опускается, наблюдается асимметрия.

Если своевременно не провести лечение варикоцеле 2 степени слева (равно как и справа), заболевание стремительно прогрессирует. При 3 степени варикозного расширения связь между физической нагрузкой и болевыми ощущениями исчезает. Дискомфорт пациент начинает ощущать практически всегда. Резкие бои могут появляться и в ночное время, в состоянии покоя. Асимметрия мошонки становится выраженной. При осмотре даже без специфических инструментов заметны крупные гроздья вен.

Диагностика варикоцеле

Для квалифицированного флеболога поставить правильный диагноз не составит особого труда. Даже в ходе простого осмотра может быть выявлено справа или слева варикоцеле 2 степени. Обязательна ли операция в этом случае? Все зависит от факторов, которые спровоцировали варикозное расширение. Если варикоцеле носит вторичный характер, изначально проводится терапия основной патологии, восстанавливается нормальный ток крови. Чтобы определить обстоятельства развития недуга, больного опрашивают.

Пальпаторное обследование при варикоцеле обязательно выполняется в положении лежа и сидя. Только так врач может определить степень патологического процесса. Заболевания, которые вызывают вторичное расширение вен семенного каната, определяют с помощью УЗИ, КТ или МРТ. Совершеннолетним пациентам в обязательном порядке назначают спермограмму. Часто при варикоцеле выявляется пониженная активность сперматозоидов.

Лечение заболевания

Терапия начальной стадии патологического процесса проводится консервативным путем. Восстановить состояние вен удается посредством уменьшения застоя в малом тазу. Пациенту необходимо пересмотреть образ жизни, начать больше двигаться, избавиться от лишних килограммов. Чрезмерная физическая нагрузка противопоказана. Особое внимание необходимо уделить питанию. Необходимо отказаться от продуктов, вызывающих запоры (фастфуд, полуфабрикаты, консервы).

Пожилым пациентам с начальной стадией варикоцеле может быть назначено ношение суспензория. Это специальная поддерживающая повязка для мошонки. Таким способом удается приостановить дальнейшее развитие варикозного расширения.

Оперативное лечение заболевания

Варикоцеле 2 степени с илеофеморальным сбросом (слева или справа) – повод для оперативного вмешательства. Только хирургическим путем проводится терапия и при 3 степени патологического процесса. Могут быть и другие показания к проведению операции: отставание в росте яичка в период полового созревания, болевой синдром. Хирургическое вмешательство может быть назначено и в том случае, если пациент чувствует себя хорошо, но качество его спермы значительно снижено. Операция в этом случае – единственная возможность избежать бесплодия.

Может выполняться несколькими способами лечение варикоцеле 2 степени слева. Операция практически всегда выполняется под общим наркозом. Эмболизация варикоцеле – наиболее эффективный метод. Выполняется искусственная окклюзия расширенной вены. С помощью специального оборудования в просвет сосуда вводится рентгеновское вещество. Далее обнаруживается участок поражения, вена «подтягивается». Такая операция считается высокотехнологичной и выполняется лишь в современных медицинских клиниках.

В государственных учреждениях чаще всего выполняют классическое иссечение пораженных вен. Вмешательство выполняется эндоскопическим способом через три разреза в брюшной полости. Выполняется перевязка вены яичка и ее иссечение. Такая методика позволяет значительно снизить вероятность рецидива варикоцеле.

Если остается высокий риск рецидива, выполняется микрохирургическая реваскуляризация яичка. При таком вмешательстве пораженные вены удаляются полностью, а затем восстанавливаются путем пластики. Практически сразу после операции в яичке восстанавливается нормальный кровоток. Плюс – полное исключение рецидива. Минус – высокая сложность оперативного вмешательства. Больному необходимо находиться в стационаре не менее недели.

Народные методы лечения заболевания

Люди с таким диагнозом интересуются, можно ли вылечить без оперативного вмешательства, самостоятельно, варикоцеле 2 степени слева. Последствия терапии в домашних условиях могут быть плачевными. Однако сразу после вмешательства, или если патология находится на начальной стадии развития, вполне можно остановить ее прогрессирование с помощью рецептов народной медицины. При этом консультация специалиста обязательна.

Отлично восстанавливает кровоток и препятствует развитию варикозной болезни конский каштан. Можно приобрести готовую настойку и применять ее согласно инструкции. Качественное лекарство удастся приготовить и в домашних условиях. Для этого 50 г свежих шкурок каштана заливают 500 мл водки. Средство должно настояться в холодном темном месте две недели. Готовое лекарство принимают по 30 капель во время еды. Курс терапии – 4 недели.

Хорошие результаты, если верить отзывам, показывает мазь на основе зверобоя. Свежую траву измельчают и смешивают с любым растительным маслом в пропорции 1:10. Смесь необходимо выдержать на водяной бане 3 часа и настоять еще 6 часов. Затем мазь процеживают и применяют для обработки пораженных вен.

Варикоцеле 2 степени слева и армия

Весьма интересный вопрос. Многие считают, что история болезни варикоцеле 2 степени (слева ли, справа ли — неважно) дает возможность избежать военной службы. Однозначно быть уверенным в том, что варикозное расширение избавит от армии, нельзя. Решение принимается индивидуально в каждом случае. Имеют значение факторы, которые провоцируют заболевания, а также особенности организма молодого человека. Если после проведения оперативного лечения мужчина здоров, от службы он не освобождается.

Возможные осложнения

Если своевременно не начать терапию, заболевание будет прогрессировать. В результате появятся сильные болевые ощущения, увеличится риск образования тромбов. Пациенты с 3 степенью варикоцеле не могут полноценно вести половую жизнь, не имеют возможности познать радость отцовства.

Оперативное лечение позволит избежать осложнений. Однако неприятные последствия возможны и после хирургического вмешательства. У ряда пациентов могут развиваться рецидивы или водянка яичка. Остается риск и онкологических осложнений. Пациентам, которые однажды уже пережили варикоцеле, стоит регулярно посещать врача для проведения профилактических осмотров. Варикозное расширение вен семенного канатика легко устраняется, если своевременно диагностируется. Периодически рекомендуется посещать уролога и в случае отсутствия каких-либо жалоб.

Варикоцеле у подростков: проблема мужской фертильности

По данным Российского Центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова в Российской Федерации более 4,5 млн мужчин страдают бесплодием, среди женщин эти цифры значительно выше от 6 до 12 млн. К сожалению, в нашей стране еще не сформировалась андрологическая служба (аналогичная женским консультациям), и приведенные данные по распространению мужского бесплодия весьма приблизительны и занижены.

По данным ВОЗ, этиология мужского бесплодия в настоящее время представлена почти 30 причинами. При этом на идиопатическую форму приходится до 16-25% всех случаев. Считается, что варикоцеле является причиной бесплодия у 9-40% пациентов. Столь большие различия указанных показателей свидетельствуют о дискуссионности этого положения. Распространенность варикоцеле среди подростков в возрасте 14-18 лет достигает 19% [1, 2]. Раннее выявление варикоцеле позволяет провести коррекцию нарушенной фертильности и сохранить репродуктивную функцию в детородном возрасте. Подростки, как будущие отцы, в социальном плане представляют собой демографический потенциал. Поэтому данное заболевание привлекает повышенное внимание не только с медицинских, но и с социально-демографических позиций.

В литературе дебатируются вопросы о степени эффективности оперативной коррекции варикоцеле, а также о влиянии этого заболевания на уровень сперматогенеза и фертильность эякулята у взрослых. В клинических работах встречаются диаметрально противоположные точки зрения: одни авторы считают, что варикоцеле не влияет на фертильность эякулята, другие утверждают, что при варикоцеле происходит угнетение нормального процесса созревания сперматогенного эпителия. Последнее утверждение обосновано большим числом экспериментальных исследований: создание искусственного варикоцеле у крыс вызывало отрицательное влияние на сперматогенез даже при кратковременной ишемии семенников. В извитых семенных канальцах происходят структурные нарушения сперматогенного эпителия, изменяется активность ферментов, участвующих в трансформации андрогенов. Ишемия приводит к повышению в клетках концентрации активных форм кислорода и оксидативному стрессу, что отмечено у пациентов с варикоцеле [3, 4, 5, 6].

Клиническими исследованиями, проведенными в группах подростков 15-17 лет, убедительно подтверждаются данные о широком распространении варикоцеле в этом возрасте: от 9 до 25% [7, 8]. Однако в этих работах не указаны конкретные параметры сперматогенеза, авторы ограничиваются общим описанием последнего (угнетен или не нарушен), не приводятся статистические материалы, отсутствуют объективные данные о динамике состояния сперматогенеза у этого контингента пациентов [9, 10, 11]. Определение уровня гормонов, размера яичек и допплерография вен семенного канатика не позволяют полноценно судить о репродуктивной функции яичек у подростков.

Ряд авторов указывают, что при обследовании молодых пациентов с варикоцеле в 12% случаев обнаруживается атрофия яичка на стороне поражения. Одновременно у этих юношей регистрируется дисфункция яичек, определяемая исследованием гормонального профиля [12, 13]. Исследованиями, проведенными ВОЗ, установлено, что сперматогенез фертильного уровня возможен только в яичках нормального размера, т.е. при объеме каждого яичка не менее 15 мл [14].

У подростков при невозможности получения эякулята проводят определение гормонов в периферической крови и в тестикулярных венах. Найдена высокая корреляция между размером яичка и содержанием фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в периферической крови. В клинических исследованиях подтверждено повышение уровней ФСГ, лютеинизирующего гормона (ЛГ) и пролактина в периферической крови. При определении андрогенов в венах семенного канатика найдено снижение уровня тестостерона. Сравнительное исследование концентрации ЛГ у пациентов с варикоцеле в контрольной группе не выявило существенных различий. У мальчиков 15-16 лет с варикоцеле II-III стадии имеется тенденция к увеличению экскреции дегидроэпиандростерона. Одновременно у них отмечается снижение экскреции 11и 17-оксикортикостероидов и андростендиола.

Установлено, что у мальчиков в начале пубертата наблюдается быстрый подъем ЛГ в плазме крови, который в дальнейшем устанавливается на определенном уровне, в то время как ФСГ повышается медленно до конца половой зрелости, достигая значения взрослых мужчин. У здоровых мужчин концентрация гонадотропинов существенно не изменяется с возрастом. Лишь после 70 лет отмечается небольшой рост ЛГ в плазме крови без достоверных изменений уровня ФСГ [13, 15].

Известно, что варикоцеле обнаруживается и в раннем детском возрасте. В то же время, совершенно не изучено влияние длительности существования варикоцеле на сперматогенез. До настоящего времени варикоцеле у детей и подростков обнаруживают чаще случайно, когда оно проявляется уже заметным расширением вен или болью. Однако дать оценку состояния сперматогенеза у них не всегда удается. Такая возможность появляется позже, в возрасте 16-18 лет. Имеются единичные работы, дающие общее описание состояния сперматогенеза у юношей, но без выделения отдельных параметров эякулята, что явно недостаточно [16]. Предметом обсуждения также остается вопрос о времени оперативного вмешательства при обнаружении варикоцеле у подростков с целью профилактики возможной инфертильности.

Таким образом, существуют различные точки зрения на проблему варикоцеле у взрослых и подростков. Дискуссионность поднятых вопросов явилась основанием для проведения сравнительного изучения состояния сперматогенеза в разных возрастных группах до и в различные сроки после оперативного вмешательства при варикоцеле и, на этом основании, высказать свою точку зрения на данную социальную проблему.

Материалы и методы исследования

В НИИ урологии на протяжении последних 5 лет проведено обследование более 500 больных варикоцеле. Диагноз был установлен на основании пальпаторного обследования, УЗИ органов мошонки и допплерографии. Левостороннее поражение встречалось в 87% наблюдений, правостороннее в 2% и двухстороннее варикоцеле в 11% случаев.

Состояние сперматогенеза оценивали по нормам рекомендаций ВОЗ [14]. УЗИ и допплерографию проводили по стандартным методикам. Оперативное пособие выполняли по методу Иванисевича или использовали склеротерапию. Биохимические показатели спермы определяли по методам, описанным нами ранее [17].

В группе обследованных у 226 подростков (с согласия родителей каждого пациента) был получен эякулят. Получение эякулята у подростков осуществлялось принятым ВОЗ способом мастурбацией и ни в одном случае не сопровождалось отказом и не вызывало у них какого-либо психологического дискомфорта. Все они уже имели этот опыт на протяжении нескольких лет. Возраст пациентов колебался в интервале от 16 до 18 лет. Эта возрастная группа была разделена на 4 подгруппы. Проведена статистическая обработка материала методом Манна-Уитни, применяемого для любого распределения.

Таблица 1. Влияние варикоцеле на функцию мужской репродуктивной системы

Показатели	Возраст (лет)						нормы ВОЗ
	16-18	16	17	18	16,5	26
Объем(мл)	1,9 ± 0,7	2,1 ± 0,1	2,1 ± 0,1	2,6 ± 0,2	2,2 ± 1,2	3,8 ± 1,5	2-6
Концентрация (млн/мл)	52 ± 1,9	56 ± 5,1	55 ± 4,7	62 ± 4,7	53 ± 21,6	62,9 ± 15	более 20
Активная подвижность	11 ± 0,4	12 ± 1,2	11,8 ± 1,0	12,2 ± 1,0	9,8 ± 5,8	10,3 ± 5,2	более25
Малая подвижность	29 ± 0,7	30 ± 1,5	30 ± 1,7	31 ± 1,5	33,5 ± 7,1	25,6 ± 9,9	более 25
Нормальная морфология (%)	38 ± 0,8	40 ± 1,6	40 ± 1,6	42 ± 1,4	41 ± 7,0	37 ± 8,2	более 50
Клетки сперматогенеза (%)	4,2 ± 0,2	4,4 ± 0,3	3,4 ± 0,4	3,9 ± 0,4	3,8 ± 2,1	2,9 ± 1,2	1-2
Лимонная кислота (мМ/мл)	27,2 ±1,1	30,6 ± 3,8	28,2 ± 2,9	35,5 ± 4,9	33 ± 17,5		более 53 в эякуляте

Результаты и обсуждение

В таблице 1 приведены результаты основных параметров эякулята, а также концентрация цитрата маркера функциональной активности предстательной железы. Установлено, что у подростков с варикоцеле уровень таких параметров, как объем эякулята, активная подвижность сперматозоидов, нормальная морфология сперматозоидов, число клеток сперматогенеза оказывается ниже нормальной границы фертильности, включая и содержание лимонной кислоты. C учетом нормативов ВОЗ важно отметить, что сниженными оказались те параметры, которые определяют уровень фертильности эякулята подвижность и морфология сперматозоидов. В группе подростков с рефлюксом в тестикулярные вены параметры сперматогенеза находились на уровне, аналогичном для группы того же возраста, т.е. 16 лет.

В таблице 2 приведены результаты исследования эякулята взрослых мужчин с варикоцеле для сравнительного анализа до и после хирургической коррекции. Отмечен более высокий разброс цифровых показателей всех параметров эякулята. Величина каждого параметра до операции была близка к значениям этих же параметров у подростков. После операции уровень подвижности сперматозоидов не изменился, число нормальных форм половых клеток не повысилось.

Таблица 2. Состояние сперматогенеза у взрослых пациентов с варикоцеле до и после операции

показатели	до операции	после операции
Число пациентов (n)	132	44
Возраст (лет)	27,3 ± 0,5	29,1 ± 0,8
Объем эякулята (мл)	3,5 ± 0,1	4,1 ± 0,2
Концентрация сперматозоидов (млн/мл)	61,3 ± 3,0	48,8 ± 6,1
Живые сперматозоиды (%)	63,9 ± 1,6	63,7 ± 3,3
Активноподвижные сперматозоиды (%)	9,6 ± 0,5	9,3 ± 1,2
Малоподвижные (%)	23,4 ± 1,1	23,7 ± 2,0
Нормальная морфология (%)	36,1 ± 1,0	36,2 ± 2,3
Клетки сперматогенеза (%)	2,4 ± 0,1	2,2 ± 0,2

В таблице 3 представлены результаты, оценивающие состояние сперматогенеза у подростков 16-18 лет через 6-24 месяца после оперативного вмешательства. Полученные результаты свидетельствуют о нормальном состоянии параметров эякулята, соответствующие нормам ВОЗ для взрослых.

Таблица 3. Состояние сперматогенеза и функция половых желез у подростков в возрасте 16-18 лет после операции по поводу варикоцеле

Показатели	группа с варикоцеле после операции	нормы ВОЗ
Объем эякулята (мл)	1,4 ± 0,8	2,0-6,0
Концентрация сперматозоидов (млн/мл)	61,0 ± 33,0	более 20
Живые сперматозоиды (%)	77,0 ± 4,0	более 50
Активноподвижные сперматозоиды (%)	36,0 ± 14,0	более 25
Малоподвижные (%)	23,0 ± 6,0	более 25
Нормальные формы (%)	37,0 ± 11,0	более 50
Клетки сперматогенеза (%)	2,0 ± 0,3	1-2
Фруктоза (мМ/л)	13,0 ± 4,3	более 13,0
Лимонная кислота (мМ/л)	13,9 ± 5,3	более 53,0
Ионы цинка (мМ/л)	0,8 ± 0,3	более 2,0

Изучение биохимических характеристик эякулята, выявляющих функцию половых желез до и после операции, показало, что в обеих группах уровень показателей существенно не различался, но функция предстательной железы, определяемая по концентрации лимонной кислоты и ионам цинка, у подростков оставалась значительно ниже уровня, принятого для взрослых. Возможно, это связано с нерегулярной половой жизнью. Однако нельзя исключить и того факта, что нарушенная гемодинамика при варикоцеле может захватывать область кровоснабжения дополнительных половых желез, оказывая тем самым отрицательное влияние на их секреторную функцию.

Таким образом, послеоперационный анализ эякулята у подростков показывает благоприятное влияние проведенной коррекции варикоцеле, которая позволила поднять предоперационный уровень субфертильности выше нижней физиологической границы фертильности.

Менее показательными, в сравнении с результатами подростков, являются данные, полученные в группе взрослых мужчин с варикоцеле. Данные таблицы 2 свидетельствуют, что послеоперационное состояние основных параметров эякулята не претерпевает существенных положительных сдвигов. Отсутствие ожидаемой положительной динамики, вероятно, в большей степени, основано на низком уровне показателей эякулята на момент поступления пациента в клинику, что позволяет делать определенные выводы. Вместе с тем, несмотря на отсутствие общегруппового эффекта, в ряде случаев индивидуальные результаты были более обнадеживающими.

Помимо биохимических показателей, в отдельной группе взрослых мужчин с варикоцеле был изучен белковый состав эякулята, в котором внимание было уделено лактоферрину. Этот белок обладает антиоксидантной функцией и реагирует на изменения оксигенации эякулята. Установлено, что уровень лактоферрина до операции был ниже, чем у здоровых доноров спермы. После операции этот уровень существенно падал по сравнению с дооперационным периодом, что отражает, вероятно, снижение оксидативного стресса в эякуляте.

Заключение

Таким образом, уровень основных параметров фертильности эякулята, характеризующих подвижность и число нормальных форм сперматозоидов, показывает существенное их снижение при варикоцеле у обследованных подростков и взрослых на дооперационном этапе. Неэффективность операции у взрослых пациентов с варикоцеле, вероятно, можно связать с низким дооперационным уровнем подвижности сперматозоидов и, возможно, с малым катамнестическим сроком. У подростков оперативная коррекция, в большинстве случаев, дает положительный результат.

Ключевые слова: варикоцеле, подростки, сперматогенез.
Keywords : varicocele, adolescent, spermatogenesis status.

Литература

1. Кадыров З.А., Мингболатов Ф.Ш. Сравнительный анализ оперативного лечения варикоцеле // Андрология и генит. хирургия. 2005. № 5. С. 12-21.
2. 2. Bong G.W. Koo L.P. The adolescent varicocele: to treat or not to treat // Urol. Clin. North. Am. 2004. 3. P. 509-515.
3. 3. Скитотомиди В.Л. Лечение секреторного мужского бесплодия: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М. 1989. 22 c.
4. 4. Тиктинский О.Л., Новиков И.Ф., Михайличенко В.В. Варикоцеле как одна из причин морфофункциональных изменений в яичке пристерильности у мужчин. Учебное пособие для врачей-курсантов. Л. 1983. 25 с.
5. 5. Коган М.И., Сизякин Д.В. Морфологические эквиваленты иммунного бесплодия при варикоцеле // Андрология и генит. хирургия. 2000. № 1. C. 41-45.
6. 6. Kim E.D., Leibman B.B. Varicocele repair improves semen parameters in asoospermic men // J.Urol. 1999. Vol. 162. № 3. P. 737-740.
7. 7. Ерохин А.П. Варикоцеле у детей. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М. 1979. 43 c.
8. 8. Raifer J. Common problem in infertility and impotence. N.Y. 1990. 250 p.
9. 9. Schatte E.C., Hirshberg S.J., Fallick M.L., Lipschultz L.I., Kim E.D. Varicocelectomy impoves sperm strict morphology and motility // J. Urol. 1998. Vol. 160. № 4. P. 1338-1340.
10. 10. Раков С.С., Ракова Н.Г., Липатова Н.А., Евдокимов В.В. Комплексное исследование эякулята в диагностике заболеваний мужской репродуктивной системы // Андрология и генит. хирургия. 2006. № 1. C. 43-48.
11. Степанов В.Н., Кадыров З.А. Диагностика и лечение варикоцеле. М. Трансдорнаука. 2001. 165 с.
12. Люлько А.В., Асимов А.С. Варикозное расширение вен семенного канатика. Киев. 1985. 68 c.
13. Лавин Н. Эндокринология. М. Практика. 1999. 480 c.
14. Руководство ВОЗ по лабораторному исследованию спермы человека и взаимодействие спермы с цервикальной слизью. 4-е изд. М. Медпресс. 2001. 270 с.
15. Тиктинский О.Л., Михайличенко В.В. Андрология. СП. Медиа Пресс. 1999. 285 c.
16. Vazquez-Levin M.N., Kupchk G.S., Torres Y., Chaparro C.A., Shtainer A., Bonforte R.J., Nagler H.M. Response of routine semen analysis and critical assessment of sperm morphology by Kruger classification to therapeutic varicoceltoray // J. Urol. 1997. Vol. 158. № 5. P. 1804-1807.
17. Евдокимов В.В. Системное исследование эякулята при заболеваниях органов мужской репродуктивной системы. Дисс. док. мед. наук. М. 1999. 230 c.
18. Lin J.C., Dhabuwala C.B. The role of apoptosis in infertile men with varicocele // J. Urol. 2001. Vol. 165 (suppl.).1373 р.
19. Hendin B.N., Kolettis P.N., Sharma R.K., Thomas A.J., Agarwal A. Varicocele is associated with elevated spermatozoal reactive oxygen species production // J. Urol. 1999. Vol. 161. № 6. Р.1831-1834.

Прикрепленный файл	Размер
Статья в формате PDF	123.44 кб

Какие существуют степени варикоцеле?

Мужчины с диагнозом варикоцеле могут заметить некоторые изменения в своем состоянии с течением времени или могут найти противоречивые описания симптомов при поиске информации в Интернете. Пациенты с варикоцеле могут не осознавать, что существует два типа варикоцеле и 3 степени внутри каждого типа. Ниже приводится описание различных типов состояния.

Первичное и вторичное варикоцеле

Первичное варикоцеле возникает, когда конфигурация левой внутренней семенной вены и почечной вены образует столб крови под высоким давлением.Это часто происходит в сочетании с неисправными клапанами в венах у этих пациентов. Такая конфигурация предотвращает утечку крови из мошоночных вен обратно в системный кровоток. В результате кровь собирается и вызывает набухание или расширение вен, что приводит к образованию варикоцеле. ^[i]

Вторичное варикоцеле возникает, когда образование в мошонке препятствует кровотоку во внутренней семенной вене.

Первичное или вторичное варикоцеле можно отнести к любой из трех степеней варикоцеле:

Варикоцеле I степени.

В этой категории дисфункциональные вены не видны.Врач обнаруживает их во время медицинского осмотра, когда пациент выполняет маневр Вальсальвы [медицинское предупреждение]. Маневр Вальсальвы — это дыхательное упражнение, используемое в качестве диагностического инструмента.

Варикоцеле II степени. Классификация варикоцеле

Варикоцеле этой степени еще не видно, но может ощущаться во время осмотра врача даже без помощи маневра Вальсальвы.

Классификация варикоцеле III степени

В этой категории варикоцеле можно легко идентифицировать через мошонку; нет необходимости проводить физический осмотр для их обнаружения. ^[ii]

Помимо классификации диагнозов, существует два типа варикоцеле в зависимости от того, как дисфункциональные вены влияют на организм. Ключевое различие между классификациями заключается в том, как варикоцеле влияет на внутреннюю и внешнюю подвздошную вену (одну из трех вен, отводящих кровь из области таза).

Давление Варикоцеле приводит к ретроградному скоплению крови во внутренней семенной вене (которая несет дезоксигенированную кровь из яичка), что приводит к варикоцеле.Однако варикоцеле внутренней или внешней подвздошной вены отсутствует. Этот тип варикоцеле обычно относится к категории I.

Shunt Varicoceles имеет сильное скопление крови, которое приводит к формированию большого варикоцеле, когда поврежденные вены расширяются до внутренней или внешней подвздошной вены. Этот тип варикоцеле обычно относится к категориям II и III степени. ^[iii]

Как разные классы влияют на меня?

В настоящее время проводятся исследования связи между размером варикоцеле, определяемым степенью варикоцеле, и бесплодием.Предыдущие исследования показали связи, связанные с различными типами и степенями варикоцеле и бесплодием у мужчин, включая влияние на количество, движение и качество сперматозоидов. Согласно этим исследованиям:

• Повышенная температура в мошонке, вызванная варикоцеле, приводит к снижению количества сперматозоидов.
• Варикоцеле может вызвать повреждение сперматозоидов, а также создает среду в организме, в которой сперматозоиды не развиваются, поэтому они не двигаются и не функционируют так же хорошо, как здоровые сперматозоиды.
• Снижение качества спермы коррелирует с более высокой степенью варикоцеле.
• Основное различие в качестве спермы между тремя группами заключается в том, что у тех, у кого варикоцеле степени III, чаще было низкое количество сперматозоидов (олигоспермия) и сниженная подвижность сперматозоидов, чем в других группах. ^[iv]

Что делать сейчас?

Если вам интересно, как лечить варикоцеле, Американская ассоциация урологов рекомендует медицинское вмешательство даже тем мужчинам, которые не пытаются оплодотворить своего партнера. Эта группа также говорит, что мужчины с варикоцеле, которое можно почувствовать при осмотре, или те, у кого сперма выходит за рамки типичных параметров, должны лечиться от варикоцеле. ^[v]

Уролог нередко рекомендует хирургическое вмешательство, даже несмотря на то, что существуют нехирургические варианты, такие как эмболизация варикоцеле. Эмболизация варикоцеле проводится интервенционными радиологами в амбулаторных условиях. Эта процедура является малоинвазивной и обеспечивает более быстрое восстановление, чем традиционная операция. Статистика лечения варикоцеле показывает, что эмболизация работает у 90 процентов пациентов. ^[vi]

Эмболизация варикоцеле может использоваться для лечения повторного варикоцеле после хирургической коррекции.Недавнее исследование показало, что эмболизация была успешной в 93 процентах случаев при повторном варикоцеле. Согласно исследованию, 80 процентов проблем группы были полностью решены, в то время как в других наблюдалось хотя бы частичное улучшение. Эмболизация привела к тому, что половина группы осталась безболезненной, а другая треть группы сообщила, что боль уменьшилась. ^[vii]

Тем, кто страдает варикоцеле, не нужно жить с диагнозом. Существуют простые обследования и тесты, которые могут быть выполнены для определения степени и типа варикоцеле, и важно помнить, что независимо от степени или типа эмболизация предлагает нехирургический вариант лечения варикоцеле.

---

Источники:
^[i] http://www.urology-textbook.com/varicocele.html
^[ii] http://www.urology-textbook.com/varicocele. html
^[iii] http://www.urology-textbook.com/varicocele.html
^[iv] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3921831/
^[v] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3921831/
^[vi] http://www.sirweb.org/patients/varicoceles/
^[vii] Ким, Дж., et al., Стойкое или рецидивирующее варикокоеле после неудачной варикокоэктомии: результат у пациентов, получавших чрескожную транскатетерную эмболизацию . Клиническая радиология, 2012. 67: с. 350

Варикоцеле: лечение, операция и симптомы

Варикоцеле похоже на варикозное расширение вен, но возникает вокруг яичек, а не ног. Обычно они не вызывают серьезных проблем, но могут повлиять на мужскую фертильность.

Они возникают, когда некоторые вены в мошонке расширяются из-за неисправности некоторых клапанов, участвующих в перекачивании крови.Они поражают около 15 процентов мужчин и, как правило, формируются в возрасте от 15 до 25 лет.

Варикоцеле обычно поражает только одну сторону, обычно левую.

В этой статье будут рассмотрены причины, симптомы и методы лечения варикоцеле.

• Варикоцеле похоже на варикозное расширение вен, но у мужчин поражает область яичек.
• Считается, что ими страдают 15 процентов мужчин, обычно в возрасте от 15 до 25 лет.
• Точная причина неизвестна, но может быть похожа на варикозное расширение вен.
• Обычно они безболезненны.
• Варикоцеле обычно не является серьезным заболеванием, но его осложнения включают проблемы с фертильностью.
• Операция возможна при возникновении осложнений.

Варикоцеле — это увеличение вен мошонки, сумки, в которой находятся яички. Они похожи на варикозное расширение вен голени.

Они поражают вену, известную как лозовидное сплетение.

Лозовидное сплетение находится в семенном канатике.Эта пуповина также удерживает семявыносящий проток, трубку, по которой проходит сперма, и яичковая артерия, по которой кровь транспортируется к яичкам.

Создание сперматозоидов наиболее эффективно при температуре около 34,5 градуса по Цельсию или 94,1 градуса по Фаренгейту, а не при стандартных 37 градусах Цельсия в организме. Это одна из причин, почему семенники физически отделены от туловища.

Основная роль лозовидного сплетения — охлаждение артериальной крови до того, как она достигнет сперматозоидов. Это происходит с помощью механизма «теплообмена».

Варикоцеле может нарушить работу этой системы охлаждения. Это может помешать яичкам производить сперму хорошего качества.

Лечение обычно не требуется, если нет:

• боли и дискомфорта
• низкое количество сперматозоидов
• бесплодие, продолжающееся не менее 2 лет и не имеющее других объяснений

В этих случаях может быть рекомендовано хирургическое вмешательство .

Возможны три хирургических варианта:

Варикоцелэктомия : Открытая операция проводится под местной или общей анестезией.Хирург получит доступ к этой области через пах или, реже, через живот или верхнюю часть бедра. Используя ультразвук и хирургические микроскопы, они закроют пораженные вены, чтобы перенаправить кровь по другим, более здоровым сосудам. Послеоперационная боль обычно минимальна, и человек может вскоре вернуться к нормальной деятельности.

Лапароскопическая операция : Хирург делает небольшой разрез в брюшной полости и пропускает через него крошечный хирургический инструмент.

Чрескожная эмболизация : Радиолог вводит трубку или катетер в тело через шею или пах.Инструменты пропускаются через трубку, и хирург с помощью спиралей или химикатов блокирует вену, оставляя на ней рубец. Это малоинвазивное вмешательство. Это может быть сделано в амбулаторных условиях, и время восстановления относительно короткое.

Риски хирургического вмешательства

Эти процедуры относительно безопасны, но, как и любая хирургическая операция, сопряжены с определенными рисками.

К ним относятся:

• повреждение артерии
• дальнейшая атрофия яичка
• инфекция
• синяк, отек или скопление жидкости в этой области
• боль в животе

Редко может развиться тромбоз почечной вены.Это может повлиять на почки и может потребовать дополнительной операции.

Иногда расширяются и вены, по которым течет кровь после операции. В этом случае может потребоваться дальнейшее лечение.

Варикоцеле редко вызывает боль, но если они возникают, то боль, вероятно, будет:

• будет усиливаться в положении стоя или при физической нагрузке
• варьируется от резкой до тупой боли
• уменьшается в положении лежа на спине
• ухудшается в течение дня продолжается

Варикоцеле часто остается незамеченным, но врач может заметить его во время медицинского осмотра.

Тем не менее, человеку следует обратиться к врачу, если он заметит:

• любое изменение размера, формы или внешнего вида яичек
• опухоль
• проблемы с фертильностью
• опухоль в мошонке
• вены, которые выглядят как необычно большой или скрученный

В некоторых случаях варикоцеле может привести к осложнениям.

Бесплодие

Бесплодие — наиболее серьезное осложнение, которое может возникнуть. Вероятно, это происходит потому, что повышенное количество крови в этой области повышает температуру яичек.

От 35 до 44 процентов мужчин с первичным бесплодием страдают варикоцеле. Первичное бесплодие — это когда пара не забеременела после 12 месяцев попыток.

Варикоцеле поражает от 45 до 81 процента мужчин со вторичным бесплодием. Это когда пара хотя бы раз смогла зачать ребенка, но больше не может.

Исследование, опубликованное в 2016 году, показало, что из 7 035 здоровых молодых мужчин, опрошенных с 1996 по 2010 год, 15,7 процента страдали варикоцеле.У пациентов с варикоцеле качество спермы также было более низким.

Производство спермы наиболее эффективно при температуре немного ниже температуры тела.

Сморщивание яичка

Варикоцеле может привести к атрофии или сжатию яичка. Канальцы, производящие сперму, составляют основную часть яичка. Если они повреждены, яичко может стать меньше и мягче.

Гормональный дисбаланс

Поскольку клетки реагируют на повышение давления, это может привести к изменению гормонов.Может быть более высокий уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ). Этот гормон присутствует как у мужчин, так и у женщин, но у женщин он выше. Также может быть нормальный или субнормальный уровень тестостерона.

Одно из объяснений варикоцеле заключается в том, что клапаны семенных канатиков, по которым кровь идет к яичкам и от них, перестают работать правильно.

Почему это происходит, не совсем понятно, но это похоже на то, что происходит при варикозном расширении вен на ноге.

Односторонние клапаны в венах всегда должны позволять крови течь к сердцу.Неисправные клапаны могут нарушить кровоток. Кровь собирается, а не движется плавно. Это скопление крови вызывает расширение сосудов.

Как и в случае с любым другим органом, нарушение кровотока может в конечном итоге привести к тому, что он не сможет нормально работать.

Варикоцеле можно классифицировать как:

Тип давления : семенная вена наполняется кровью, вызывая варикоцеле I степени.

Тип шунта : Сильное скопление тканей вызывает повреждение семенной вены и других вен, что приводит к более крупному варикоцеле II или III степени.

Наиболее вероятно поражение левого яичка. Однако, даже если варикоцеле присутствует только на одной стороне, это может повлиять на производство спермы с обеих сторон.

Факторы риска

Особых факторов риска варикоцеле не известно, но они, скорее всего, появятся в период полового созревания. Избыточный вес снижает риск, а рост увеличивает его.

Ранее считалось, что, если у мужчины родился ребенок, он вряд ли станет бесплодным после этого, но в 1993 году исследователи пришли к выводу, что это, вероятно, неправда.Вместо этого они предполагают, что риск бесплодия со временем может возрасти.

Если варикоцеле развивается у мужчины старше 40 лет, это, скорее всего, связано с закупоркой более крупной вены в области живота, возможно, в результате опухоли почки.

Если варикоцеле не является достаточно серьезным для хирургического вмешательства, ношение поддерживающего нижнего белья может помочь уменьшить любую боль.

В продаже есть различные альтернативные методы лечения низкого количества сперматозоидов, но лучше сначала поговорить с врачом.

Существует три степени варикоцеле:

• 1 степень : самый маленький тип, он не виден, но врач может почувствовать его, если использует маневр Вальсальвы.
• Оценка 2 : Это не видно, но это можно почувствовать без маневра Вальсальвы.
• 3 степень : варикоцеле заметно.

Если нарост достаточно большой, он может ощущаться чем-то вроде мягкого «мешка с червями».

Субклиническое варикоцеле — это варикоцеле, которое можно обнаружить только с помощью визуализационных тестов.Это может быть термография мошонки или допплеровский рефлюкс — разновидность ультразвука.

Ультразвуковое исследование также поможет исключить другие возможные причины варикоцеле, такие как опухоль на семенной вене или рядом с ней.

Другие возможные тесты включают анализ спермы и гормоны для определения высокого уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и низкого тестостерона. Это можно сделать, если врач подозревает дисфункцию яичек.

Варикоцеле обычно не представляет опасности, но если есть какие-либо изменения формы, размера или консистенции в области гениталий, важно обратиться к врачу.

Варикоцеле — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Варикоцеле — это ненормальное расширение и увеличение венозного лозовидного сплетения мошонки, которое отводит кровь от каждого яичка. Варикоцеле, как правило, безболезненное, но клинически значимое, поскольку оно является наиболее часто выявляемой причиной аномального анализа спермы, низкого количества сперматозоидов, снижения подвижности сперматозоидов и аномальной морфологии сперматозоидов. Варикоцеле подразделяется на малое, среднее и большое.Это упражнение исследует, когда это состояние следует учитывать при дифференциальной диагностике и как правильно его оценивать. Это мероприятие подчеркивает роль межпрофессиональной команды в уходе за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

• Изучить этиологию варикоцеле.

• Опишите проявление варикоцеле.

• Обобщите варианты лечения варикоцеле.

• Объясните важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной группы для улучшения результатов для пациентов, страдающих варикоцеле.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Варикоцеле — это ненормальное расширение и увеличение венозного лозовидного сплетения мошонки, по которому кровь оттекает от каждого яичка. Варикоцеле, как правило, безболезненное, но клинически значимое, поскольку оно является наиболее часто определяемой причиной аномального анализа спермы, низкого количества сперматозоидов, снижения подвижности сперматозоидов и аномальной морфологии сперматозоидов. [1] [2]

Тестикулярные вены берут начало в яичке и образуют лозовидное сплетение.Венозная кровь затем проходит через паховый канал как часть семенного канатика, образует внутреннюю семенную или яичковую вену и заканчивается в брюшной полости. Правая внутренняя семенная вена оканчивается непосредственно нижней полой веной низкого давления, в то время как с левой стороны она соединяется с левой почечной веной с относительно высоким давлением. Эта анатомия объясняет, почему большинство клинически определяемых варикоцеле находится на левой стороне.

Варикоцеле встречается примерно у 15–20% всех мужчин, но обнаруживается примерно у 40% мужчин с бесплодием.Неясно, как именно варикоцеле нарушает производство, структуру и функцию сперматозоидов, хотя существует несколько теорий. Однако связь между клинически значимым варикоцеле и мужским бесплодием неоспорима. Эта ассоциация была впервые отмечена в конце 1800-х годов британским хирургом Барфилдом и впоследствии подтверждена другими в начале 1900-х годов.

Варикоцеле подразделяется на малое, среднее и большое в зависимости от клинической картины и очевидного размера.

Этиология

Точная причина варикоцеле неизвестна, но считается, что оно возникает из-за резервного венозного кровотока во внутренней семенной вене, вызывающего венозное нагрубание, которое клинически выявляется при обследовании мошонки. [3] [4]

Варикоцеле гораздо чаще (от 80% до 90%) встречается в левом яичке. Если выявлено левое варикоцеле, вероятность того, что это двустороннее заболевание, составляет от 30% до 40%.

Есть три теории относительно анатомической причины:

1. Эффект «Щелкунчика», который возникает, когда левая внутренняя семенная вена оказывается зажатой между верхней брыжеечной артерией и аортой.Этот захват вызывает сжатие вен и обструкцию семенных вен.

2. Отказ антирефлюксного клапана в месте соединения внутренней семенной вены с левой почечной веной. Эта неудача вызывает рефлюкс и ретроградный кровоток в яичковой вене.

3. Угол на стыке левой внутренней семенной вены и левой почечной вены.

Редкие причины варикоцеле включают тромбоз глубоких вен, артериовенозные мальформации почек и тромбоз лозовидного сплетения.

Табакокурение и мутации в гене, экспрессирующем глутатион-S-трансферазу Mu 1, увеличивают риск мужского бесплодия. Эти факторы также могут увеличить риск варикоцеле.

Когда варикоцеле способствует ненормальному анализу спермы, это обычно вызывает «стрессовую картину» при микроскопическом исследовании спермы. Этот паттерн состоит из низкого количества сперматозоидов, плохой подвижности и увеличения процента аномальных сперматозоидов.

Эпидемиология

Примерно от 15% до 20% всех взрослых мужчин будет иметь варикоцеле, и до 40% процентов мужчин, которые проходят обследование на бесплодие, также будут иметь его.[4] [5] [6]

Наблюдается значительная задержка в оценке возможного варикоцеле у мужчин в бесплодных парах. 18% мужчин, направленных в один академический центр после различных дорогостоящих репродуктивных процедур, в конечном итоге оказались подходящими для простой варикоцелэктомии. У 70% этих пар партнерша не имела поддающихся определению данных о фертильности. [7]

Патофизиология

Обычно основной проблемой при варикоцеле является бесплодие. Многие мужчины с варикоцеле плодовиты, но у других сперматозоиды нарушены по функциям, морфологии, количеству или движению.Исследователи предполагают, что сперматозоиды могут быть повреждены из-за избыточного тепла, вызванного повышенным окислительным стрессом на сперматозоиды из-за скопления крови, вызывающего снижение оксигенации, прямое воздействие гидростатического давления на яички, образование токсинов, гипоксию, аутоиммунитет или повышение концентрации стероидов надпочечников доставляется в яичко, поскольку надпочечниковые вены впадают в левую почечную вену почти прямо напротив входа внутренней семенной вены. Наиболее распространенная теория заключается в том, что усиление кровотока приводит к повышению интратестикулярной температуры, что является основной причиной нарушения сперматозоидов при варикоцеле.[8]

Хотя нелеченное варикоцеле может прогрессировать, оно редко вызывает боль, хотя это возможно. Предлагаемые механизмы такой боли включают повышение температуры яичек, повышенное венозное давление, окислительный стресс, гормональный дисбаланс, рефлюкс токсичных метаболитов из почек или надпочечников, гипоксию или возможное растяжение нервных волокон в семенных канатиках из-за расширенного комплекса варикоцеле. Орхиалгия, связанная с варикоцеле, обычно описывается как ноющая, тупая или пульсирующая, но редко может быть острой, острой или колющей.[9]

Считается, что обширное варикоцеле может в конечном итоге вызвать недостаточность яичек, что в конечном итоге может привести к снижению выработки гормонов, олигоспермии и атрофии яичек. Варикоцеле также может снижать целостность ядерной ДНК сперматозоидов, что связано с уменьшением подвижности, жизнеспособности, количества и аномальной морфологии сперматозоидов. [10]

Варикоцеле может вызывать снижение выработки тестостерона клетками Лейдига в семенниках. Варикоцелэктомия приводит к повышению уровня тестостерона в сыворотке более чем у 80% пациентов, в среднем от 100 до 140 нг / мл.Наибольшее повышение уровня тестостерона было обнаружено у мужчин с гипогонадизмом (тестостерон <300 нг / мл). Это открытие предполагает, что варикоцелэктомия может быть жизнеспособным хирургическим вариантом для постоянного лечения низкого уровня тестостерона у мужчин с гипогонадизмом и выраженным варикоцеле.

История и физика

Варикоцеле обычно протекает бессимптомно. Пациент может описать «мешок с глистами», если варикоцеле достаточно велико. Варикоцеле проявляется в виде мягких шишек над яичком, обычно с левой стороны мошонки.Также может встречаться правостороннее и двустороннее варикоцеле. Иногда пациенты могут жаловаться на боль или тяжесть в мошонке. Часто они обнаруживаются во время обследования на бесплодие.

Большое варикоцеле легко идентифицировать при простом осмотре и покажет типичный вид «мешка с глистами». Варикоцеле средней степени может характеризовать те, которые можно определить при пальпации или физикальном обследовании без какого-либо давления со стороны пациента. Малое варикоцеле определяется как варикоцеле, которое можно определить только во время сильной Вальсальвы (надавливания).

Оценка

После физического обследования варикоцеле можно подтвердить с помощью допплеровского ультразвукового исследования с высоким разрешением, которое покажет расширение сосудов лозовидного сплетения, обычно более 3 мм в диаметре. Венография не нужна.

Тепловидение — еще один неинвазивный, безболезненный и бесконтактный метод оценки и подтверждения возможного варикоцеле. [11] [12] [13]

Эластография с деформацией яичек изучается с точки зрения ее потенциальной пользы для выявления пациентов с варикоцеле, которым лечение будет полезно.

Всегда рассматривайте возможность почечно-клеточного рака как возможную причину любого изолированного правостороннего варикоцеле. Тромб опухоли правой почечной вены может распространяться в полую вену, вызывая венозную обструкцию, приводящую к обструкции семенной вены и правостороннему варикоцеле. Если это считается возможным, рекомендуется компьютерная томография. [14]

Лечение / менеджмент

Эффективного лечения не существует. Если варикоцеле вызывает боль или дискомфорт, сначала можно использовать анальгетики и мошонку.Хирургическое лечение варикоцеле обычно проводится в амбулаторных условиях. Наиболее распространенными доступами являются забрюшинно-абдоминальная лапароскопическая, инфра-паховая, суб-паховая ниже паха или интрамошонковая. Независимо от подхода, избегание семявыносящего протока и тестикулярной артерии во время операции является обязательным. [15] [16] [17] [18]

Также можно выполнить чрескожную эмболизацию, обычно с помощью интервенционной радиологии. Это включает проведение катетера из бедренной вены вверх по полой вене, латерально в левую почечную вену, а затем снизу в семенную вену.Этот подход обычно применяется при открытых хирургических неудачах или рецидивах. Сообщается о 89% успешности использования этой техники.

Микрохирургические методы позволяют идентифицировать небольшие анастомозирующие сосуды, которые в противном случае могли бы быть пропущены. Это также позволяет лучше идентифицировать яичковую артерию, тем самым сводя к минимуму ее непреднамеренное повреждение.

Некоторые детские урологи предпочитают забрюшинный лапароскопический доступ, который позволяет контролировать семенную вену в непосредственной близости от ее введения в левую почечную вену.Однако этот метод имеет относительно высокую частоту рецидивов (15%).

Осложнения включают гематому, гидроцеле, инфекцию, повреждение ткани мошонки и повреждение артерии яичка, которое может привести к потере яичка.

В литературе неясно, какая из процедур больше улучшает мужскую фертильность.

Пары с бесплодием в результате необструктивной азооспермии и варикоцеле могут получить пользу от микрохирургической экстракции сперматозоидов из яичек и интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов (ИКСИ).

Показания к удалению варикоцеле включают облегчение боли, уменьшение атрофии яичек и бесплодия. Кандидаты на лечение соответствуют следующим условиям: [9]

• Бесплодие у мужчин, нормальная фертильность у женщин (хотя факторы женского бесплодия не являются противопоказанием для хирургии варикоцеле у мужчин)

• Пальпируемое варикоцеле

• Аномально параметры спермы («образец стресса»)

• Боль, связанная с варикоцеле

• У подростков, связанная с задержкой развития и роста яичек

Если обнаружено двустороннее варикоцеле, оба заболевания восстанавливаются во время операции .Если имеется клинически значимое варикоцеле слева, но есть только субклиническое варикоцеле справа, есть доказательства того, что лечение обоих может быть в конечном итоге полезным для наступления беременности.

После операции примерно у 70% улучшились параметры спермы, а у 40–60% улучшились показатели зачатия. Это улучшение качества спермы обычно становится заметным примерно через 3-4 месяца после операции и становится окончательным через 6 месяцев.

Мета-анализ показал, что ожидаемое улучшение количества сперматозоидов после лечения варикоцеле составляет 9.71 до 12,32 × 10 мл, при этом подвижность улучшается на 10,86%, а морфология — на 9,69%. Большинство экспертов не рекомендуют хирургическое вмешательство при субклиническом варикоцеле при субклиническом варикоцеле, поскольку это обычно не влияет на фертильность или параметры сперматозоидов. [19]

Альтернативный венозный отток из яичка включает кремастерные вены и семяпроводную вену.

Недавно сообщалось об использовании интраоперационной ангиографии с индоцианином зеленым, чтобы помочь идентифицировать яичковую артерию во время микрохирургической диссекции по поводу варикоцеле.Краситель индоцианиновый зеленый вводится внутривенно во время процедуры. Это приводит к тому, что артериальные сосуды демонстрируют инфракрасную флуоресценцию, которая облегчает их идентификацию, тем самым предотвращая непреднамеренные повреждения артерий. Индоцианин зеленый агн [20]

Жемчуг и другие проблемы

Хирургическое лечение противопоказано пациентам с субклиническим варикоцеле, пациентам с нормальным качеством спермы и пациенты с изолированной тератозооспермией.

Если варикоцеле обнаружено во время вазэктомии или отмены вазэктомии, восстановление варикоцеле следует отложить на 6 месяцев, чтобы учесть развитие коллатеральных сосудов, что минимизирует риск отсроченного сосудистого нарушения.

Лечение варикоцеле не показало каких-либо преимуществ у пациентов, получающих лечение интрацитоплазматическими инъекциями сперматозоидов.

Операция по варикоцелэктомии улучшает выработку тестостерона и может быть жизнеспособным вариантом у некоторых мужчин с гипогонадизмом в качестве альтернативы постоянному добавлению тестостерона.

Напоминание: Изолированное правостороннее варикоцеле может быть признаком обструкции полой вены, например, из-за тромба венозной опухоли при раке правой почки. В таких случаях рекомендуется соответствующая визуализация.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Большинство варикоцеле выявляется случайно и не требует лечения, кроме как симптоматического. У пациентов с бесплодием варикоцеле дает возможность легко улучшить количество и функцию сперматозоидов, что не следует упускать из виду, если оно присутствует.

Врачи первичной медико-санитарной помощи, практикующие медсестры и фельдшеры должны знать, что наилучшие имеющиеся на сегодняшний день данные указывают на то, что лечение варикоцеле следует предлагать бесплодным мужчинам с пальпируемым варикоцеле и аномальными параметрами спермы.Это также согласуется с текущими рекомендациями Американской урологической ассоциации и Европейской ассоциации урологов в отношении лечения варикоцеле. К сожалению, в настоящее время нет доступных рандомизированных проспективных исследований достаточного размера, продолжительности и статистической достоверности, которые можно было бы считать абсолютно окончательными по вопросу варикоцелэктомии при мужском бесплодии. Наилучшие имеющиеся доказательства подтверждают ранее описанные выводы, рекомендации и руководящие принципы.

Тем не менее, многочисленные исследования не показали значительного улучшения показателей беременности, количества, морфологии или подвижности сперматозоидов в результате лечения субклинического варикоцеле.

Межпрофессиональный командный подход к оценке и лечению этого состояния приведет к лучшим результатам. [21] [22] [23] [Уровень v]

Непрерывное образование / обзорные вопросы

Список литературы

1.

Еткин Э., Озтюрк С. Расширяющиеся сосудистые заболевания: патофизиология и клинические аспекты. Int J Vasc Med. 2018; 2018:

78. [Бесплатная статья PMC: PMC6129317] [PubMed: 30225143]

2.

Paick S, Choi WS. Варикоцеле и боль в яичках: обзор.Мир J Мужское здоровье. 2019 Янв; 37 (1): 4-11. [Бесплатная статья PMC: PMC6305863] [PubMed: 29774668]

3.

Арафа М., Хенкель Р., Агарвал А., Маджзуб А., Эльбардиси Х. Корреляция окислительно-восстановительного потенциала с гормонами, параметрами спермы и объемом яичек. Андрология. 2019 июн; 51 (5): e13258. [PubMed: 30809834]

4.

Reesink DJ, Huisman PM, Wiltink J, Boeken Kruger AE, Lock TMTW. Чихание и хлопанье: разрыв варикоцеле; анализ литературы, основанный на хорошо задокументированном клиническом случае.BMC Urol. 31 января 2019; 19 (1): 14. [Бесплатная статья PMC: PMC6357415] [PubMed: 30704438]

5.

Ван Н.Н., Даллас К., Ли С., Бейкер Л., Айзенберг М.Л. Связь между варикокоцеле и сосудистыми заболеваниями: анализ данных о претензиях в США. Андрология. 2018 Янв; 6 (1): 99-103. [PubMed: 29195012]

6.

Sigalos JT, Pastuszak AW. Хроническая орхиалгия: эпидемиология, диагностика и оценка. Перевод Андрол Урол. 2017 Май; 6 (Дополнение 1): S37-S43. [Бесплатная статья PMC: PMC5503922] [PubMed: 28725616]

7.

Jacobson DL, Johnson EK. Варикоцеле у детей и подростков: угроза фертильности в будущем? Fertil Steril. 2017 сентябрь; 108 (3): 370-377. [PubMed: 28803635]

8.

Вагане Д., Дэмс Ф., Аэртс В., Девейд Р., ван ден Кейбус Т., Де Баетс К., Де Вахтер С., Де Вин Г. Асимметрия яичек у здоровых мальчиков-подростков. BJU Int. Октябрь 2018; 122 (4): 654-666. [PubMed: 29461677]

9.

Cho CL, Esteves SC, Agarwal A. Показания и результаты лечения варикоцеле.Panminerva Med. 2019 июн; 61 (2): 152-163. [PubMed: 309]

10.

Кон Т.П., Оландер С.Дж., Джейкоб Дж.С., Гриффин Т.М., Липшульц Л.И., Пастушак А.В. Влияние субклинического варикоцеле на частоту наступления беременности и параметры спермы: систематический обзор и метаанализ. Curr Urol Rep.2018 мая 17; 19 (7): 53. [PubMed: 29774482]

11.

Ханник Дж. Х., Блейс А. С., Ким Дж. К., Траубичи Дж., Шифф М., Книга R, Лоренцо А. Дж.. Распространенность, результаты ультразвукового допплера и клинические последствия феномена щелкунчика при варикоцеле у детей.Урология. 2019 июн; 128: 78-83. [PubMed: 30885542]

12.

Шакери С., Малекмакан Л., Манахеджи Ф., Тадайон Т. Соглашение между наблюдателями по диагностике варикоцеле среди пациентов, направленных в больницу Шираз Намази. Int J Reprod Biomed. 2018 Октябрь; 16 (10): 649-652. [Бесплатная статья PMC: PMC6314647] [PubMed: 30643858]

13.

Роше Л., Дженниссон Дж. Л., Барангер Дж., Рашас А., Критон А., Изард В., Бертоллото М., Беллин М. Ф., Корреас Дж. М.. Сверхчувствительный допплер как инструмент диагностики ишемии яичек во время маневра Вальсальвы: новый способ исследования варикоцеле? Acta Radiol.2019 август; 60 (8): 1048-1056. [PubMed: 30396287]

14.

Hadad Z, Norup K, Petersen C. [Правостороннее варикоцеле яичка как единственный признак правосторонней опухоли почки]. Ugeskr Laeger. 2016, 01 февраля; 178 (5): V05140307. [PubMed: 26857303]

15.

Ян С., Шаббир М., Яп Т., Хома С., Рамзи Дж., МакЭлени К., Минхас С. Следует ли пересмотреть текущие рекомендации по лечению варикоцеле у бесплодных мужчин? Hum Fertil (Камб). 2019 23 марта;: 1-15. [PubMed: 30

0]

16.

Jensen CFS, Khan O, Nagras ZG, Sønksen J, Fode M, Ostergren PB, Shah T., Ohl DA., CopMich Collaborative. Проблемы мужского бесплодия у пациентов со строгой морфологией сперматозоидов от 5 до 14% могут быть упущены в соответствии с действующими рекомендациями ВОЗ. Сканд Дж Урол. 2018 октябрь — декабрь; 52 (5-6): 427-431. [PubMed: 30602328]

17.

Silay MS, Hoen L, Quadackaers J, Undre S, Bogaert G, Dogan HS, Kocvara R, Nijman RJM, Radmayr C, Tekgul S, Stein R. Лечение варикоцеле у детей и Подростки: систематический обзор и метаанализ Европейской ассоциации урологов / Европейского общества педиатрических урологических рекомендаций.Eur Urol. 2019 Март; 75 (3): 448-461. [PubMed: 30316583]

18.

Colpi GM, Francavilla S, Haidl G, Link K, Behre HM, Goulis DG, Krausz C, Giwercman A. Руководство Европейской академии андрологии Управление олиго-астено-тератозооспермией. Андрология. 2018 июл; 6 (4): 513-524. [PubMed: 30134082]

19.

Родригес Пенья М., Алешио Л., Рассел А., Лоуренко да Кунья Дж., Альзу Дж., Бардонески Э. Предикторы улучшения параметров семени и фертильности после лечения варикоцеле у молодых людей.Андрология. 2009 Октябрь; 41 (5): 277-81. [PubMed: 19737275]

20.

Cho CL, Ho KL, Chan WK, Chu RW, Law IC. Использование индоцианиновой ангиографии в микрохирургической субингвинальной варикоцелэктомии — уроки, извлеченные из нашего первоначального опыта. Int Braz J Urol. 2017 сентябрь-октябрь; 43 (5): 974-979. [Бесплатная статья PMC: PMC5678532] [PubMed: 28727390]

21.

Пагани Р.Л., Оландер С.Дж., Нидербергер CS. Микрохирургическая перевязка варикоцеле: хирургическая методология и связанные с этим результаты. Fertil Steril.2019 Март; 111 (3): 415-419. [PubMed: 30827515]

22.

Ван Х, Цзи З. Микрохирургия против лапароскопической хирургии варикоцеле: метаанализ и систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований. J Invest Surg. 2020 Янв; 33 (1): 40-48. [PubMed: 30339469]

23.

Zavattaro M, Ceruti C, Motta G, Allasia S, Marinelli L, Di Bisceglie C, Tagliabue MP, Sibona M, Rolle L, Lanfranco F. Лечение варикоцеле в 2018 году: современные знания и варианты лечения. J Endocrinol Invest.2018 декабрь; 41 (12): 1365-1375. [PubMed: 30284221]

Варикоцеле | Johns Hopkins Medicine

Что такое варикоцеле?

Варикоцеле — это термин, используемый для описания аномально расширенных вен (называемых «лозовидное сплетение» вен) в мошонке.

Как формируется варикоцеле?

Вены по всему телу переносят кровь от различных органов обратно к сердцу. Обычно у них есть клапаны, которые обеспечивают движение крови в нужном направлении. Однако, когда клапаны в яичковой вене не работают должным образом, под действием силы тяжести кровь может скапливаться в мошонке, вызывая варикоцеле.Обычно они возникают с левой стороны, вероятно, в связи с ходом тестикулярной вены в брюшной полости.

Насколько распространено варикоцеле?

Варикоцеле очень распространены и не опасны. Фактически, 15% всех взрослых мужчин страдают варикоцеле. Для многих мужчин варикоцеле останется незамеченным на протяжении всей жизни или вообще не вызовет никаких проблем. Около 20% подростков страдают варикоцеле, поэтому часть из них, вероятно, разрешится спонтанно.

Какие проблемы связаны с варикоцеле?

Варикоцеле может вызвать три основные проблемы: нарушение фертильности, снижение выработки тестостерона яичками или дискомфорт в мошонке.По этой причине их обычно не лечат, если нет причин для беспокойства по поводу одной из этих проблем. В некоторых случаях варикоцеле может вызвать азооспермию или полное отсутствие сперматозоидов в эякуляте.

Поскольку варикоцеле очень распространено и обычно остается незамеченным на протяжении всей жизни, вероятно, около 80% мужчин с варикоцеле могут зачать ребенка вместе со своими партнерами без какого-либо медицинского вмешательства. Кроме того, как уже упоминалось выше, большинство мужчин с варикоцеле не испытывают гормональных проблем или дискомфорта.

Одним из важных соображений является то, что более крупное варикоцеле, по-видимому, имеет более серьезные побочные эффекты. См. Ниже классификацию размеров варикоцеле.

Как варикоцеле влияет на яички?

Существует множество теорий, но большинство из них согласны с тем, что одним из способов является перенос теплой крови от живота вниз к яичкам в мошонке. Яички оптимально функционируют при температуре примерно на 3 градуса ниже температуры тела, поэтому эта более теплая кровь может повлиять на его способность вырабатывать сперму и тестостерон.Другие теории включают массовое воздействие на яички, а также воздействие на яички различных химикатов из надпочечника, который находится рядом с верхушкой яичковой вены.

Опасно ли варикоцеле?

Варикоцеле не опасно для жизни, но редко может быть связано с опасными состояниями. Например, если варикоцеле формируется с правой стороны, а не с левой, важно убедиться, что в брюшной полости нет массы или других аномалий, которые могли бы его вызвать.

Кроме того, варикоцеле должно «уменьшаться» или уменьшаться в объеме, когда пациент лежит, поскольку сила тяжести больше не заполняет лозовидное сплетение вен. Когда варикоцеле не уменьшается, это также вызывает опасения по поводу закупорки брюшной полости, например образования или опухоли, которые могут быть причиной образования.

Наконец, похоже, что варикоцеле почти всегда влияет на выработку тестостерона. Однако многие мужчины с варикоцеле будут поддерживать удовлетворительный уровень тестостерона на протяжении всей жизни без лечения.Однако в редких случаях варикоцеле может приводить к очень низкому уровню тестостерона и связанным с ним осложнениям, включая метаболический синдром, диабет и остеопороз.

Что такое система оценки размера варикоцеле?

Системы оценки варикоцеле помогают охарактеризовать размер варикоцеле, что затем помогает направлять лечение. Были созданы различные системы, но ниже представлена ​​наиболее часто используемая шкала на сегодняшний день:

Марка	Описание
0 класс	Видно на УЗИ, но не обнаруживается физически (также называется «субклиническим варикоцеле»)
I степень	Пальпируется (прощупывается при осмотре), когда пациент выполняет маневр вальсальвы («давление вниз»).
II степень	Пальпируется даже без вальсальвы
III степень	Варикоцеле, вызывающее видимую деформацию мошонки.

Даже в пределах II и III степени могут быть разные размеры, которые могут быть оценены опытными врачами, и результаты могут помочь решить, лечить ли варикоцеле или нет.

Может ли варикоцеле вызвать проблемы в дальнейшей жизни?

Данные Johns Hopkins и других организаций показывают, что и параметры фертильности, и уровень тестостерона могут постепенно изменяться с течением времени. Например, варикоцеле чаще встречается у мужчин, ранее родивших детей, но в настоящее время испытывающих трудности с зачатием.Кроме того, почти у всех мужчин, перенесших лечение варикоцеле, после лечения наблюдается повышенный уровень тестостерона. (Это не означает, что всем мужчинам с варикоцеле следует их лечить — см. Ниже).

Важно отметить, что это не означает, что всех мужчин с варикоцеле следует лечить. Как упоминалось выше, многие мужчины прекрасно себя чувствуют на протяжении всей жизни, даже не подозревая, что у них варикоцеле.

Как определяется варикоцеле?

«Субклиническое» варикоцеле, обнаруженное при ультразвуковом исследовании, не считается клинически значимым, поскольку очень редко вызывает ухудшение состояния яичек или дискомфорт.В некоторых случаях УЗИ может выявить варикоцеле, когда физический осмотр затруднен из-за анатомии пациента или когда другие результаты заставляют врача назначать УЗИ мошонки.

Большое варикоцеле часто можно увидеть невооруженным глазом, или пациент может почувствовать в мошонке нечто, напоминающее «мешок с червями». Однако чаще всего варикоцеле обнаруживается только при осмотре врачом.

Таким образом, лучший способ обнаружить варикоцеле — это тщательный физический осмотр у уролога.Даже опытные урологи общей практики часто не уверены в диагнозе, поэтому в случае сомнений следует пройти УЗИ и / или обратиться к врачу, специализирующемуся на варикоцеле и других патологиях мошонки.

Когда обычно обнаруживают варикоцеле?

Варикоцеле обычно обнаруживается по одному из следующих сценариев:

• Чаще всего обнаруживается у полностью бессимптомного мужчины, которого обследуют на бесплодие.

• Образование в мошонке может быть обнаружено пациентом или врачом во время обычного обследования.

• Мужчина может обратиться к врачу с болью в мошонке.

Какую боль может вызвать варикоцеле?

У большинства пациентов варикоцеле не вызывает заметного дискомфорта. Однако легкая или сильная боль в мошонке может быть результатом варикоцеле. Пациенты обычно сообщают о «ноющих» ощущениях в мошонке, обычно связанных с длительным стоянием или активностью. Дискомфорт обычно уменьшается, если лечь на спину (на спину) и приподнять ноги.

Варикоцеле может вызвать более сильную боль, если в венах развивается тромбофлебит (свертывание крови и воспаление). Обследование пациентов с болью в мошонке должно включать ультразвуковое исследование мошонки, чтобы исключить другую патологию, и анализы мочи, чтобы исключить инфекцию.

Лечение варикоцеле может рассматриваться, когда нет другой идентифицируемой причины боли и болевые качества соответствуют варикоцеле, однако нет гарантии, что лечение варикоцеле устранит боль.

В современную эпоху микрохирургическая денервация семенного канатика также должна рассматриваться во время перевязки варикоцеле у пациентов с болью в мошонке.

Варикоцеле и фертильность

Варикоцеле выявляется при физикальном обследовании примерно у одной трети мужчин, у которых диагностирована неспособность зачать ребенка. Они классифицируются по размеру (см. Систему оценок выше) и по наличию на одной или обеих сторонах мошонки. Важно знать, что варикоцеле любого размера может повлиять на фертильность.Кроме того, новые данные показывают, что варикоцеле может влиять на функцию сперматозоидов способами, которые не обнаруживаются с помощью анализа спермы.

Варикоцеле на одной стороне мошонки влияет на функции и температуру обоих яичек. Как упоминалось ранее, варикоцеле, которое не может быть обнаружено врачом, но диагностируется с помощью ультразвука или других визуальных исследований, не считается клинически значимым.

Когда нужно лечить варикоцеле?

Важно иметь индивидуальный подход к лечению варикоцеле.Решение о лечении варикоцеле принимается на основании размера варикоцеле, целевых показателей фертильности пациента, симптомов низкого уровня тестостерона или дискомфорта в мошонке, анализов крови, таких как уровень тестостерона, и / или результатов анализа спермы.

Кроме того, очень важными факторами, которые следует учитывать при принятии решения о лечении варикоцеле, являются возраст и фертильность партнерши пациента. Оптимальный путь для каждой пары должен быть определен совместно с репродуктивным эндокринологом пары, если есть также соображения о женской фертильности.Если партнерша еще не прошла обследование, ей следует пройти базовое обследование, чтобы убедиться, что нет результатов, которые могли бы изменить лечение варикоцеле.

Существуют убедительные доказательства того, что лечение варикоцеле улучшает функцию яичек и может предотвратить дальнейшее повреждение яичек с течением времени, но это тесно коррелирует с размером варикоцеле. Таким образом, функцию яичек следует оценивать непосредственно с помощью анализа спермы, измерения объема яичек и / или анализов крови.Если есть доказательства повреждения яичка, восстановление варикоцеле может быть важным для улучшения функции яичка и / или предотвращения дальнейшего ухудшения.

Когда кажется, что варикоцеле не влияет на яичко, существуют разные мнения о том, следует ли лечить варикоцеле. Если вы хотите, чтобы перевязка варикоцеле защитила функцию яичек в будущем, важно провести тщательное обсуждение с вашим хирургом и иметь реалистичные ожидания относительно шансов на получение какой-либо измеримой пользы и рисков побочных эффектов от процедуры.Мы одобряем лечение пациента от любого состояния только тогда, когда это «соотношение риска и пользы» является благоприятным.

Альтернативой лечению является наблюдение за пациентами с варикоцеле с течением времени путем проверки серийных анализов спермы и / или анализов крови и лечение только в том случае, если есть доказательства того, что варикоцеле ухудшает функцию яичек.

Лечение варикоцеле у мужчины-партнера бесплодной пары показано, когда:

• Имеются объективные доказательства мужского фактора (т.е.грамм. аномальный анализ спермы),

• Фертильность жены не нарушена или поддается лечению, И

• Других очевидных причин мужского бесплодия (т. Е. Непроходимости, злокачественных новообразований или генетических аномалий) нет.

Как лечить варикоцеле?

Существует три категории подходов:

При эмболизации варикоцеле маленькие спирали вводятся через вену в паховой области и используются для закупорки вен брюшной полости, питающих варикоцеле.Показатели долгосрочного успеха кажутся немного ниже по сравнению с открытым хирургическим вмешательством, и для лечения может потребоваться более одной процедуры. Однако разреза нет, поэтому мы часто настоятельно рекомендуем этот подход для детей. Кроме того, он иногда используется у пациентов с ранее неудачным хирургическим вмешательством, болью как основным показанием к операции и особенностями тела, которые увеличивают риск хирургического вмешательства, такими как патологическое ожирение.

При лапароскопической перевязке варикоцеле камера и небольшие инструменты вводятся в брюшную полость, где клипируются вены, питающие варикоцеле.Эта процедура также имеет более низкие показатели долгосрочного успеха. Кроме того, хотя осложнения случаются редко, когда они возникают, они могут быть гораздо более серьезными, чем другие подходы. Наконец, при таком подходе частота гидроцеле (скопление жидкости вокруг яичка) после операции выше.

Наконец, есть несколько открытых хирургических доступов. Большинству пациентов мы выполняем микрохирургическую перевязку субингвинального варикоцеле. Этот подход дает самые высокие показатели успеха и самый низкий уровень осложнений, имеет самую низкую стоимость и по существу исключает риск опасных внутрибрюшных травм.

Как выполняется микрохирургическая перевязка субингвинального варикоцеле?

Пациент спит под общим наркозом. В нижней части паха делают разрез и изолируют семенной канатик. Все вены, питающие варикоцеле, идентифицируются и разделяются, в то время как важные структуры для функции яичек сохраняются. На изображении ниже показаны ключевые структуры при увеличении> 20X. Вены разделены между собой черной шелковой нитью, при этом все важные структуры защищены.

Зачем проводить микрохирургическую операцию на субингвинальной области?

Субингвинальный подход позволяет избежать перерезания мышечных волокон, что снижает боль и риск грыжи после операции.

Зачем проводить микрохирургическую операцию на субингвинальной области?

Использование нашего современного хирургического микроскопа для бережного сохранения важных структур помогает предотвратить осложнения (например, гидроцеле) при разделении вен, способствующих варикоцеле.

Сколько дней вы проводите в больнице?

Микрохирургическая варикоцелэктомия — это амбулаторная процедура, поэтому пациенты обычно отправляются домой в тот же день.

Какие осложнения после лечения варикоцеле?

Возможные осложнения при лечении варикоцеле включают стойкое / рецидивирующее варикоцеле, синяки, инфекции и болезненность яичек. Гидроцеле — скопление воды вокруг яичка — встречается у очень небольшого числа мужчин. У пациентов, которым проводится безоперационное восстановление, существует дополнительный риск реакции на контрастное вещество, используемое в этой процедуре. Наконец, риск потери яичка крайне низок.Страхование обычно покрывает микрохирургическую варикоцелэктомию.

Как лечение варикоцеле положительно влияет на фертильность?

У 540 бесплодных мужчин с клинически пальпируемым варикоцеле, которым была выполнена микрохирургическая варикоцелэктомия и которые наблюдались в течение более 1 и 2 лет после операции на предмет изменений качества спермы и зачатия, соответственно:

• Увеличение общего количества подвижных сперматозоидов более чем на 50% наблюдалось у 271 пациента (50%).

• Общий уровень самопроизвольной беременности 36,6% был достигнут после варикоцелэктомии со средним сроком до зачатия 7 месяцев (диапазон от 1 до 19).

• Из числа кандидатов на предоперационное экстракорпоральное оплодотворение / внутрицитоплазматическую инъекцию сперматозоидов (ЭКО и ИКСИ) 31% стали кандидатами на внутриматочную инсеминацию (ВМИ).

• Из всех кандидатов на ВМИ у 42% появилась возможность спонтанной беременности.

• Микрохирургическая варикоцелэктомия обладает значительным потенциалом не только для устранения необходимости в вспомогательных репродуктивных технологиях, но и для снижения уровня вспомогательных репродуктивных технологий, необходимых для обхода мужского бесплодия.

Cayan S, Turek PJ. J Urol. 2002 Apr; 167 (4): 1749-52

Это означает, что лечение клинически значимого варикоцеле может значительно улучшить параметры спермы и обеспечить естественное зачатие или уменьшить потребность в репродуктивной помощи.

Влияет ли перевязка варикоцеле на выработку тестостерона?

У большинства пациентов уровень тестостерона действительно повышается после восстановления. Однако для каждого пациента важно обсудить плюсы и минусы операции в их конкретной ситуации.

Варикоцеле мужское бесплодие: причины, симптомы и лечение

Высокоэффективное широко доступное средство используется недостаточно

Варикоцеле — это варикозное расширение вен яичка и мошонки, которое может вызывать боль, атрофию (усыхание) яичек или проблемы с фертильностью. В венах есть односторонние клапаны, которые позволяют крови течь от яичек и мошонки обратно к сердцу. Когда эти клапаны выходят из строя, кровь скапливается и расширяет вены вокруг яичка в мошонке, вызывая варикоцеле.Открытая хирургическая перевязка, проводимая урологом, является наиболее распространенным методом лечения симптоматического варикоцеле. Эмболизация варикоцеле, нехирургическое лечение, проводимое интервенционным радиологом, столь же эффективна, как и операция, с меньшим риском, меньшей болью и меньшим временем восстановления. Пациенты, планирующие хирургическое лечение, также должны получить второе мнение интервенционного радиолога, чтобы убедиться, что они знают все варианты лечения. Вы можете попросить направление у своего врача, позвонить в радиологическое отделение любой больницы и попросить об интервенционной радиологии или перейти по ссылке для поиска врачей в верхней части этой страницы, чтобы найти ближайшего к вам врача.

Распространенность

• Примерно 10 процентов всех мужчин страдают варикоцеле — среди бесплодных пар частота варикоцеле увеличивается до 30 процентов
• Наибольшая встречаемость у мужчин в возрасте 15-35 лет
• От 70 до 80 000 мужчин в Америке могут ежегодно проходить хирургическую коррекцию варикоцеле

Симптомы

• Боль: ноющая боль, когда человек длительное время стоит или сидит, и давление на пораженные вены увеличивается.Как правило, болезненное варикоцеле заметно по размеру.
• Проблемы с фертильностью: существует связь между варикоцеле и бесплодием. Заболеваемость варикоцеле увеличивается до 30 процентов у бесплодных пар. Снижение количества сперматозоидов, снижение подвижности сперматозоидов и увеличение количества деформированных сперматозоидов связаны с варикоцеле. Некоторые эксперты считают, что закупоренные и расширенные вены вокруг яичек, называемые варикоцеле, вызывают бесплодие, повышая температуру в мошонке и снижая выработку спермы.
• Атрофия яичек: сокращение яичек — еще один признак варикоцеле. Часто после восстановления яичка возвращается к нормальному размеру.

Диагностика варикоцеле

Диагностика довольно проста с помощью физического или диагностического обследования.

• Типично на левой стороне мошонки
• Визуальный осмотр — мошонка похожа на «мешок с глистами»
• Яичко может уменьшиться в размерах / атрофия
• При отсутствии явного варикоцеле ненормальный кровоток часто можно обнаружить с помощью неинвазивного визуализирующего исследования, называемого ультразвуковым цветным потоком, или с помощью венограммы — рентгеновского снимка, при котором в вены вводится специальный краситель, чтобы «выделить» кровеносный сосуд. отклонения от нормы

Лечение варикоцеле

В настоящее время существует два варианта лечения мужчин с варикоцеле: катетерная эмболизация или хирургическое лигирование.

Катетер-направленная эмболизация

Катетерная эмболизация — это нехирургическое амбулаторное лечение, выполняемое интервенционным радиологом с использованием изображений для направления катетеров или других инструментов внутрь тела.Благодаря мягкой внутривенной седации и местной анестезии пациенты расслабляются и не испытывают боли в течение примерно двухчасовой процедуры.

Для процедуры интервенционный радиолог делает крошечный надрез на коже в паху, используя местную анестезию, через который тонкий катетер (очень похожий на кусок спагетти) вводится в бедренную вену непосредственно в вену яичка. Затем врач вводит контрастный краситель, чтобы обеспечить прямую визуализацию вен, чтобы он / она мог точно определить, где находится проблема и где эмболизировать или заблокировать вену.Используя спирали, воздушные шары или частицы, интервенционный радиолог блокирует кровоток в вене, что снижает давление на варикоцеле. Путем эмболизации вены кровоток перенаправляется по другим здоровым путям. По сути, некомпетентная вена «перекрывается» изнутри, предотвращая кровоток, выполняя то, что делает уролог, но без хирургического вмешательства.

Эффективность эмболизации варикоцеле

Эмболизация одинаково эффективна для лечения мужского бесплодия и стоит примерно столько же, сколько и хирургическое лигирование.Частота наступления беременности и частота рецидивов сопоставимы с таковыми после хирургической варикоцелэктомии. Согласно одному исследованию, шестьдесят процентов забеременевших лечились от бесплодия.

В другом исследовании концентрация сперматозоидов улучшилась у 83 процентов пациентов, перенесших эмболизацию, по сравнению с 63 процентами пациентов, перенесших хирургическую лигатуру. Пациенты, перенесшие обе процедуры, отдавали предпочтение эмболизации.

Время восстановления

• В среднем от одного до двух дней для полного восстановления после эмболизации по сравнению с двумя-тремя неделями для хирургического вмешательства
• 24 процентам пациентов с хирургической перевязкой потребовалось пребывание в больнице на ночь, по сравнению с отсутствием эмболизации

Преимущества процедуры интервенционной радиологии

• Без хирургического разреза в области мошонки
• Эффективен при хирургическом вмешательстве, что измеряется улучшением анализа спермы и показателей наступления беременности
• Меньшее время восстановления — пациенты могут немедленно вернуться к нормальной повседневной деятельности без госпитализации
• Пациенту с варикоцеле с обеих сторон можно зафиксировать их одновременно через одно место пункции вены, по сравнению с хирургическим вмешательством, которое требует двух отдельных открытых разрезов
• Без общей анестезии
• Без швов
• Нет инфекций
• Экономичный

Хирургическое лечение варикоцеле

После того, как пациенту вводят анестезию, на коже над мошонкой делают надрез до вен яичка и перевязывают их швами.Хотя пациенты покидают больницу в тот же день, существует двух-трехнедельный период восстановления.

Перепечатано с разрешения Общества интервенционной радиологии (c) 2004 г. Все права защищены.

Исход варикоцелэктомии с различной степенью клинического варикоцеле у бесплодных мужчин

Цель . Оценить распространенность и влияние коррекции варикоцеле на подвижность сперматозоидов, концентрацию сперматозоидов, объем яичек и частоту наступления беременности при различных степенях клинического варикоцеле. Материалы и методы . Ретроспективно были проанализированы истории болезни 482 бесплодных пациентов с варикоцеле, перенесших варикоцелэктомию с декабря 2008 г. по декабрь 2013 г. Был проведен анализ спермы пациенток в предоперационном и 3-, 6- и 12-месячном послеоперационном периоде. Варикоцеле было классифицировано по системе классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 1993) и включено в исследование. Объем яичек был отмечен при УЗИ в предоперационном и послеоперационном периоде в течение одного года наблюдения.Частота наступления беременности рассчитывалась через 3, 6 и 12 месяцев наблюдения. Результатов . Значительные различия наблюдались в подвижности сперматозоидов и концентрации пациентов с варикоцеле 3 степени по сравнению с варикоцеле 1 и 2 степени. Значительное увеличение объема яичек наблюдалось через год при варикоцеле 3 степени в послеоперационном периоде. Обнаружилась значимая корреляция между объемом яичек и концентрацией сперматозоидов. Процент самопроизвольной беременности через 1 год после лечения варикоцеле составил от 32 до 41% случаев. Заключение . Варикоцелэктомия значительно улучшила подвижность, концентрацию и объем яичек сперматозоидов. От 32 до 41% пациенток с бесплодием забеременели спонтанно.

1. Введение

Бесплодие считается одной из основных проблем общественного здравоохранения, поскольку от него страдают около 15% пар репродуктивного возраста [1]. На мужской фактор приходится 40–50% случаев бесплодия [2]. Наиболее распространенным типом мужского бесплодия является идиопатическое бесплодие, которое характеризуется наличием одного или нескольких аномальных параметров спермы без установленной причины [3].Еще одна частая причина мужского бесплодия — варикоцеле. В то время как варикоцеле имеет частоту 4,4–22,6% в общей популяции, это состояние наблюдается у 21–41% мужчин с первичным бесплодием и 75–81% мужчин с вторичным бесплодием [4, 5]. Хирургическое лечение — варикоцелэктомия, которая включает перевязку вен яичка. Доступ к венам можно получить через субингвинальный, трансингвинальный или надингвинальный разрез. Эта операция может быть сделана открытой, лапароскопической, микроскопической или односторонней или двусторонней эмболизацией [6, 7].Более ранние исследования использования варикоцелэктомии для лечения бесплодия, вызванного варикоцеле, показали заметное улучшение профиля фертильности [8]. Кроме того, клинические испытания эффективности лечения показывают противоречивые результаты, а варикоцелэктомия подвергается критике, особенно в свете доказательной медицины (ДМ). Введение интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов (ИКСИ) в качестве эффективного метода вспомогательной репродукции при мужском бесплодии поставило под сомнение методы, используемые до сих пор [9].Таким образом, варикоцеле по-прежнему остается одной из самых спорных проблем и предметом интенсивных дискуссий на протяжении почти 50 лет.

Цели этого исследования состояли в том, чтобы проанализировать, основываясь на клинической степени, параметры объема яичек, подвижности сперматозоидов и концентрации сперматозоидов у мужчин с варикоцеле и оценить изменения объема яичек и их корреляцию с концентрацией сперматозоидов и спонтанной беременностью. ставки после варикоцелэктомии.

2. Материалы и методы

Записи 828 пациентов были ретроспективно оценены на предмет бесплодия.В это исследование были включены 482 (58,3%) пациента с варикоцеле, перенесших варикоцелэктомию в нашей больнице с декабря 2008 года по декабрь 2013 года. 336 (41,7%) пациентов не соответствовали критериям включения. Исследование было одобрено институциональным этическим комитетом. Все пациенты дали информированное согласие. Предоперационная оценка включала сбор анамнеза, физикальное обследование и анализ спермы. В исследование были включены пары с историей бесплодия не менее одного года. Партнерша оценивалась отдельно нашим акушером и гинекологом, и все необходимые исследования, включая гормональную оценку, исследования овуляции, гистеросальпингографию и видеолапароскопию, проводились при необходимости, и в это исследование включались те пары, у которых партнерша была нормальной.Изучаемые параметры включали возраст партнера мужского и женского пола, тип и продолжительность бесплодия, объем яичек, сторону и степень варикоцеле, сторону варикоцелэктомии и время после операции. Диагноз варикоцеле был установлен согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 1993). 1 степень — отчетливая дилатация внутренних семенных вен, пальпируемая во время маневра Вальсальвы в вертикальном положении. Уровень 2 — это вена, пальпируемая в вертикальном положении без маневра Вальсальвы. Уровень 3 — это вена, которая пальпируется и видна через кожу мошонки в вертикальном положении без маневра Вальсальвы.Наличие варикоцеле было диагностировано при физикальном осмотре в помещении с контролируемой температурой выше 23 ° C и достаточным освещением. Для оценки объема яичек использовалось УЗИ мошонки с высокочастотным широкополосным линейным датчиком (7,5–10 МГц). Мошонка и ее содержимое сканируются в трех плоскостях: продольной, осевой и поперечной. В этих плоскостях производятся измерения. Для измерения объема яичек использовалась ультразвуковая формула: L X W X HX 0,71, которая считается наиболее точным методом в практике мужского бесплодия [10].Приблизительно через 6, 9 и 12 месяцев после варикоцелэктомии снова исследовали и записывали объемы яичек. У всех пациентов предоперационный анализ спермы проводился с использованием двух разных образцов спермы, каждый из которых был получен при мастурбации и не менее чем за 3 недели до операции и через 3, 6 и 12 месяцев после лечения варикоцеле в соответствии с рекомендацией Всемирной организации здравоохранения (2010). В частности, период воздержания во всех случаях составлял 2-3 дня. Интервал между двумя сборами образцов должен был составлять более 7 дней или менее 3 недель.Анализ спермы проводился вручную и включал измерение объема эякулята и определение концентрации, подвижности и морфологии сперматозоидов в соответствии с критериями Всемирной организации здравоохранения [1]. Концентрация сперматозоидов менее или равная 20 (10 ⁶ / мл), подвижность сперматозоидов в первый час менее или равная 50% и нормальная морфология сперматозоидов менее или равная 30% считались ненормальными. Также оценивались сывороточные уровни ФСГ, лютеинизирующего гормона (ЛГ), пролактина и тестостерона.В исследование были включены только пациенты с нормальными гормональными показателями. Всем пациентам была проведена открытая высокая забрюшинная перевязка с небольшими модификациями в виде увеличения оптической лупы. Частота самопроизвольной беременности рассчитывалась через 3, 6 и 12 месяцев после варикоцелэктомии.

2.1. Критерии исключения

Мы исключили пациентов старше 40 лет, пациентов с субклиническим варикоцеле и пациентов с нормальным анализом спермы и идиопатической необструктивной азооспермией (INOA).Диагноз INOA рассматривался у мужчин с уменьшенным объемом яичек (<15 см ³ ), высоким уровнем фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и азооспермией или олигоастенотератозооспермией (ОАТ). В этих случаях варикоцеле считалось скорее случайной находкой, чем причиной бесплодия.

2.2. Статистический анализ

Результаты представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение (SD) для непрерывных переменных и числа и процента для категориальных переменных. Для непрерывных переменных, чтобы проверить разницу между тремя группами, использовался тест ANOVA с апостериорным тестом.Для категориальных переменных для проверки связи между группами для статистического анализа использовался критерий хи-квадрат. Все расчеты были выполнены с использованием SAS 9.2 (SAS Institute Inc., Кэри, Северная Каролина, США). Значение менее 0,05 считалось статистически значимым.

3. Результаты

Средний возраст пациентов мужского и женского пола составлял годы и годы соответственно. Средняя продолжительность анамнеза бесплодия составляла годы. У 378 (78,43%) пациентов было первичное бесплодие, а у 104 (21.57%) пациентов имели вторичное бесплодие. Варикоцеле 1 степени было у 151 (31,32%) пациента. Варикоцеле 2 степени присутствовало у 212 (43,98%) пациентов, а варикоцеле 3 степени — у 119 (24,68%) пациентов. Варикоцеле было локализовано справа в 51 (10,5%) случае, слева — в 412 (85,5%) и двусторонне — в 19 (3,9%). Среднее значение процента подвижных сперматозоидов составило 30,12, 28,8 и 19,53 у пациентов с варикоцеле 1, 2 и 3 степени соответственно (таблица 2).Статистический анализ показывает, что прогрессирующая разница в подвижности сперматозоидов у пациентов с варикоцеле 1-й и 2-й степени не была значимой, но разница между пациентами с варикоцеле 3-й и 2-й степени была значимой (). Средняя концентрация сперматозоидов составила 16,18, 14,45 и 9,48 у пациентов с варикоцеле 1, 2 и 3 степени соответственно. Статистический анализ показывает, что концентрация сперматозоидов у пациентов с варикоцеле 3 степени была значительно ниже по сравнению с варикоцеле 1 и 2 степени.Концентрация сперматозоидов в двух группах Grade 1 и Grade 2 не имела разницы. Через 3–12 месяцев наблюдения наблюдалось увеличение подвижности сперматозоидов от до у пациентов, перенесших варикоцелэктомию 1 степени, и от до у пациентов, перенесших варикоцелэктомию при варикоцеле 2 степени, и от до у пациентов, перенесших варикоцелэктомию при варикоцеле 3 степени через 1 год. год наблюдения (таблица 1). Также наблюдалось повышение концентрации сперматозоидов через 3–12 месяцев наблюдения у пациентов, перенесших варикоцелэктомию по поводу варикоцеле 1 степени, и у пациентов, перенесших варикоцелэктомию по поводу варикоцеле 2 степени от до и у пациентов, перенесших варикоцелэктомию по поводу варикоцеле 3 степени от к .Статистический анализ показал, что улучшение как подвижности сперматозоидов, так и концентрации сперматозоидов было больше у пациентов, перенесших варикоцелэктомию для степени 3, чем у пациентов, перенесших варикоцелэктомию для степени 1 и степени 2, что было статистически значимым (). Значительная разница наблюдалась через 6 и 12 месяцев по сравнению с 3 месяцами после варикоцелэктомии (). Разница между 6 и 12 месяцами после операции была незначительной (). Наблюдалось значительное улучшение объема яичек через 9 месяцев у пациентов, перенесших варикоцелэктомию для степени 3, по сравнению с пациентами, перенесшими варикоцелэктомию для степени 1 и степени 2, через 1 год наблюдения, что было статистически значимым () (Таблица 2).Критический средний объем яичек, необходимый для адекватной концентрации сперматозоидов, составлял 18–20 мл, при этом сперматогенез был на пике (рис. 1). Процент самопроизвольной беременности был выше после 6 месяцев операции, а процент беременностей был выше при варикоцеле меньшей степени (Таблица 3).

± 1,935 <0,001 * 9 9 Степень варикоцеле Количество пациентов До лечения 1 год после лечения значения 129 (%) месяцев 12 месяцев 3 против 6 6 против 12 3 против 12 Всего Подвижность сперматозоидов (%) Оценка 1 151 (31.32%) 30,01 ± 4,26 42,22 ± 1,01 54,79 ± 1,02 55,31 ± 1,70 <0,001 * 0,135 <0,001 * 2 степень 212 (43,98%) 29,21 ± 1,98 41,18 ± 1,94 51,64 ± 5,46 52,10 ± 1,41 <0,001 * 0,159 0.001 * 3 степень 119 (24,68%) 20,79 ± 1,80 39,20 ± 5,84 45,19 ± 6,98 48,51 ± 1,16 0,003 48,51 ± 1,16 0,003 <0,001 * Итого 482 (100,00%) 28,96 ± 2,86 41,21 ± 2,21 5,42 ± 2,2130 ± 1,90 <0,001 * <0,05 * <0,001 * <0,001 06 0909 концентрация (в миллионах / мл) 1 степень 151 (31,32%) 16,18 ± 3,12 26,22 ± 2,93 41,03 ± 2,29 42,45 ± 5,55 <0,001 * 0.190 <0,001 * <0,001 * 2 степень 212 (43,98%) 14,72 ± 1,66 24,12 ± 2,09 24,12 ± 2,09 0,310 <0,001 * <0,001 * 3 класс 119 (24,68%) 9,75 ± 2,04 9,75 ± 2,04 15 ± 4,07 19,13 ± 2,42 <0,001 * 0,103 <0,001 * <0,001 * Всего 100612 ± 2,18 23,91 ± 3,16 32,37 ± 4,33 32,37 ± 4,33 <0,001 0,259 0,259 001 *

Значения представлены как среднее ± стандартное отклонение. — значительный.

мес. 9126035 * 9351 Степень варикоцеле Количество пациентов До лечения 1 год после лечения значения 12 месяцев 6 против 9 9 против 12 6 против 12 Всего Уровень 1 151 (31.32%) 20,9 ± 3,42 21,13 ± 3,07 21,31 ± 3,43 22,35 ± 1,99 0,07 0,128 0,156 0,347 9 216 19,39 ± 2,16 20,25 ± 5,13 20,76 ± 1,59 21,42 ± 1,82 0,685 0,237 <0,001 * 0,546 3% .41 ± 3,03 19,14 ± 3,17 20,73 ± 1,51 21,01 ± 1,98 <0,001 * 0,02 * <0,001 * 482 (100,00%) 18,71 ± 3,13 19,39 ± 3,31 20,90 ± 1,87 21,38 ± 2,22 0 .01 * <0,001 * <0,001 *

Стандартное отклонение. — значительный.

Степень варикоцеле Количество пациентов Месяцы значение мес. 1 класс 151 (31.32%) 12 (7,9%) 19 (12,5%) 30 (19,8%) 61 (41,18%) > 0,05 Уровень 2 212 (43,98%) 16 (7,5%) 25 (12,79%) 48 (22,6%) 89 (40,29%) Класс 3 119 (24,68%) 9 (7,5%) 12 ( 10,1%) 18 (15,1%) 39 (32,77%) Всего 482 (100.00%) 37 (7,67%) 56 (11,61%) 96 (19,91%) 189 (39,21%) 9 9 Значения представлены в виде числа (%). — несущественно. 4. Обсуждение Варикоцеле влияет на фертильность и является одной из наиболее распространенных известных причин бесплодия [1]. Варикоцеле — это аномальное расширение и извилистость вен лозовидного сплетения, дренирующих яичко.Это чаще встречается слева, чем справа, потому что левая яичковая вена входит в левую почечную вену под прямым углом, тогда как правая яичковая вена отводится в нижнюю полую вену. Недавние лабораторные исследования показали, что существуют различные изменения, которые происходят на молекулярном уровне из-за эффекта варикоцеле. За последнее десятилетие исследования патофизиологии варикоцеле были сосредоточены на следующих областях. Это повреждения, связанные с окислительным стрессом, гипоксия тканей и гормональный дисбаланс.Возрастает интерес к роли активных форм кислорода (АФК) и окислительного стресса в причинах мужского бесплодия [11]. Исследования, проведенные в течение последнего десятилетия, все больше подтверждают идею о том, что оксидативный стресс (ОС) является одной из основных причин мужского бесплодия. Активные формы кислорода также могут действовать через индукцию апоптоза [12]. Turkyilman et al. предполагает, что повышенный уровень оксида азота (NO) может быть другим механизмом повреждения при варикоцеле, независимым от других свободных радикалов [13].Furuya et al. задокументировали гемато-семенниковый барьер и иммунные регуляторные белки на уровне клеток Сертоли, ретина семенников и эфферентных протоков, которые обеспечивают иммунологическую защиту антигенов сперматозоидов и ингибируют пролиферацию лимфоцитов и лизис клеток, опосредованный комплементом [14]. Считается, что нарушение этого барьера приводит к выработке антиспермальных антител. Haas Jr. et al. в их исследовании распространенность антиспермальных антител в общей популяции составила 0–2% [15]. Существует множество клинических данных, свидетельствующих о том, что варикоцеле оказывает прогрессирующее пагубное влияние на мужское бесплодие с течением времени в подростковом возрасте. 4.1. Изменения параметров спермы Анализ спермы показал, что и n увеличенное количество патологических форм, снижение прогрессирующей подвижности и уменьшение плотности сперматозоидов являются наиболее частыми аномалиями, обнаруживаемыми у мужчин с бесплодием, связанным с варикоцеле. Zini et al. продемонстрировали, что варикоцеле связано с нарушением удаления остаточной цитоплазмы сперматозоидов в яичках и придатках яичка [16]. Задержанная цитоплазма сперматозоидов вызывает высвобождение свободных радикалов и бесплодие. Показано, что варикоцелэктомия снижает количество сперматозоидов с сохраненной цитоплазмой [17].Reichart et al. в своем исследовании пришли к выводу, что варикоцеле может вызывать вредные изменения в ранней дифференцировке головки сперматид во время спермиогенеза и что пациенты с варикоцеле с высокой частотой акросомы и ядерных мальформаций сперматозоидов являются подходящими кандидатами для коррекции варикоцеле [18]. Применяя строгие морфологические критерии к анализу спермы, было показано, что восстановление варикоцеле улучшает морфологические аномалии головки сперматозоида, обнаруженные при предоперационном анализе спермы [19].Поскольку существует хорошая корреляция между морфологией сперматозоидов, индексом фертильности и результатами искусственных репродуктивных технологий (ВРТ), разумно предлагать варикоцелэктомию мужчинам с аномальной морфологией сперматозоидов даже при нормальном размере яичек [20]. К сожалению, данных о влиянии варикоцеле и лечения варикоцеле на параметры спермы в подростковой возрастной группе мало. Несмотря на эти препятствия, Okuyama et al. оценили параметры спермы в группе подростков с варикоцеле, за которыми проспективно наблюдали [21, 22].Значительное улучшение спермы наблюдалось в обоих исследованиях, в то время как Okuyama et al. отметили прогрессирующее снижение параметров спермы в группе, не получавшей лечения. Остается вопрос, оказывает ли варикоцеле прогрессирующий пагубный эффект в зрелом возрасте. Доказательства, которые использовались в поддержку этой гипотезы, — это повышенная распространенность варикоцеле среди мужчин с вторичным бесплодием по сравнению с мужчинами с первичным бесплодием [23, 24]. Повышенная распространенность варикоцеле среди мужчин с вторичным бесплодием позволяет предположить, что это сосудистое поражение оказывает прогрессирующее, а не статическое влияние на мужское бесплодие. 4.2. Изменения объема яичек Объем яичек в период предподросткового возраста постоянен, и в начале полового созревания яички внезапно увеличиваются в размерах даже до других пубертатных изменений. У подростков с варикоцеле на быстрый рост яичка в возрасте от 11 до 16 лет влияет варикоцеле, что приводит к несоответствию объема правого и левого яичка. Гипотеза об отрицательной корреляции между объемом яичек и плотностью сперматозоидов, подвижностью и количеством патологических форм хорошо подтверждается в литературе [25, 26].Значительная потеря объема у подростков с варикоцеле была отмечена у 77% мальчиков, у 10% из которых размер левого яичка составлял 1/4 размера правого яичка [27]. Гипотрофия яичек зависит от времени [28]. 4.3. Гистопатология Биопсия яичка у мужчин с варикоцеле показывает широкий спектр аномалий. Наиболее частыми находками являются гиперплазия клеток Лейдига, снижение количества сперматогониев в канальце, остановка сперматогенеза и слущивание зародышевого эпителия [29, 30].Часто наблюдается утолщение базальной мембраны семенных канальцев и пролиферативные поражения эндоэпителия, которые могут влиять на транспорт кислорода и глюкозы через эти структуры [31]. Повреждение базальной мембраны, по-видимому, зависит от времени, как показывают ультраструктурные и иммуногистохимические наблюдения, которые выявили очаговые повреждения на уровне перитубулярной базальной пластинки у мальчиков пубертатного возраста с варикоцеле, но это повреждение не было таким серьезным, как у взрослых. варикоцеле [32]. Sayfan et al. в своем исследовании показали, что объем яичек не может ни увеличиваться, ни уменьшаться в размерах, что связано с варикоцеле [33]. Потеря объема яичек при варикоцеле связана с потерей элементов семенных канальцев и уменьшением диаметра канальцев, что может привести к более высокой частоте случаев субфертильности и аномальных параметров семенных канальцев. Пинто и др. отметили, что варикоцеле было связано со значительным уменьшением размера яичек [20].После варикоцелэктомии объем правого яичка увеличился больше, чем объем левого, до статистически значимой степени. Объяснение увеличения объема правого яичка после левой варикоцелэктомии может быть связано с переходом венозного кровообращения между левой и правой сторонами [33]. Однако следует отметить, что догоняющий рост яичек у подростков после коррекции варикоцеле не является универсальным и может зависеть от нескольких факторов, включая возраст пациентов [22]. Совсем недавно Кондорелли также обнаружил снижение параметров спермы у пациентов со средним объемом яичек (MTV) менее 12 мл [34].Однако это было ретроспективное исследование, и статус фертильности пациентов не был четко определен, поскольку средняя плотность сперматозоидов у этих пациентов с MTV менее 12 мл все еще составляла 28 × 106 мл -1 . Оценка спермы — это основной исследовательский инструмент при оценке мужской фертильности. За последние несколько десятилетий появились сообщения о снижении качества спермы человека (определяемого как плотность спермы) в общей популяции, в которой УЗИ мошонки также стало основным методом визуализации при оценке мужчин с пониженным качеством спермы [35].Sikamoto из Японии при оценке 397 бесплодных пациентов с помощью ультразвука сообщил, что пациенты с общим объемом яичек (TTV) 20 мл (или в среднем 10 мл) или более имели нормальные параметры спермы. Они также сообщили об общем объеме яичек (TTV) ниже 15 мл (MTV-7,5 мл), что свидетельствует о тяжелой олигоспермии (<5 × 106 мл -1 ) [36]. Tijani et al. в своем исследовании сообщили о взаимосвязи между объемом и функцией яичек с помощью УЗИ мошонки у чернокожих мужчин из Западной Африки, а объем яичек был индикатором серьезности бесплодия со статистически значимой взаимосвязью между объемом яичек и плотностью сперматозоидов [37].Изменение среднего объема яичка (MTV) с 16 до 14 мл было связано с резким снижением плотности сперматозоидов с 11 миллионов до 5,2 миллиона / мл. В нашей серии также общий объем яичек хорошо коррелировал с тяжестью олигоспермии. Всем пациентам нашей серии была выполнена высокая перевязка внутренних семенных вен выше уровня таких перекрестных сосудов. Результаты нашего настоящего исследования демонстрируют, что лечение варикоцеле хирургическим путем привело к значительному значительному улучшению прогрессивной подвижности сперматозоидов, концентрации сперматозоидов, морфологии и частоты наступления беременности (рис. 2).Объем яичек на УЗИ мошонки хорошо коррелирует с тяжестью олигоспермии у мужчин с субфертильностью, в то время как критический средний объем яичек, необходимый для адекватного сперматогенеза, не определен; похоже, что существует оптимальный объем яичка 18–20 мл, при котором сперматогенез находится на пике. Объем яичек увеличился в нашей серии через 9 месяцев после варикоцелэктомии, что было значительным при варикоцеле III степени. Низкое исходное количество сперматозоидов может быть более эффективным при использовании вспомогательных репродуктивных технологий или варикоцелэктомии с последующей вспомогательной репродукцией.Kamischke и Nieschlag заявили, что лечение варикоцеле не улучшило мужскую фертильность [38]. Однако наши данные показывают, что процент самопроизвольных беременностей составлял 31–40%. Schlegel имел аналогичные данные, как и наше исследование, но документально подтвердил снижение подвижности и концентрации сперматозоидов у мужчин с двусторонним варикоцеле по сравнению с мужчинами с односторонним варикоцеле [39]. Принимая во внимание эти проблемы, Американское общество репродуктивной медицины и Американская урологическая ассоциация предложили четкие рекомендации по оценке и ведению таких пациентов [40, 41]. 5. Заключение На основании имеющихся данных можно сделать несколько выводов. Во-первых, есть очень веские доказательства того, что, как наблюдалось веками, варикоцеле оказывает пагубное влияние на подвижность, концентрацию, морфологию и объем яичек сперматозоидов. Во-вторых, лечение варикоцеле улучшило все параметры. В-третьих, объем яичек на УЗИ мошонки хорошо коррелирует с тяжестью олигоспермии у мужчин с недостаточной фертильностью, и 32–41% бесплодных мужчин достигли беременности в течение одного года после лечения, а также помогает снизить уровень необходимой вспомогательной репродуктивной терапии. Конфликт интересов Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Дополнительные материалы Таблица 1 показывает подвижность и концентрацию сперматозоидов через 3–12 месяцев после варикоцелэктомии (дисперсионный анализ). В таблице 2 показаны изменения объема яичек после варикоцелэктомии (дисперсионный анализ). В таблице 3 показан процент самопроизвольных беременностей через 3–12 месяцев после варикоцелэктомии (критерий хи-квадрат). На рисунке 1 показана корреляция между объемом яичек и концентрацией сперматозоидов.На рисунке 2 (а) показано сравнение подвижности сперматозоидов до лечения и через 1 год после лечения варикоцеле. На рисунке 2 (b) показано сравнение концентрации сперматозоидов до лечения и через 1 год после лечения варикоцеле. На рисунке 2 (c) показано сравнение изменений объема яичек до лечения и через 1 год после лечения варикоцеле. Дополнительные материалы Варикоцеле — обзор | ScienceDirect Topics Варикоцеле Варикоцеле — это масса расширенных извилистых вен внутренней тестикулярной вены и лозовидного венозного сплетения семенного канатика, расположенного кзади и выше яичка, иногда доходящего до пахового кольца (рис.14.3). Венозное сплетение обычно впадает во внутреннюю семенную вену около внутреннего пахового кольца; плохой дренаж и прогрессирующая дилатация и удлинение являются результатом некомпетентных клапанов левой внутренней семенной вены, которая впадает в почечную вену. Правая внутренняя семенная вена с меньшей вероятностью будет вовлечена в варикоцеле, потому что она впадает непосредственно в нижнюю полую вену и имеет более низкую вероятность возникновения некомпетентных клапанов. Варикоцеле возникает в результате многих заболеваний, но в большинстве случаев они являются идиопатическими.Одностороннее варикоцеле у пожилых мужчин может указывать на наличие почечной опухоли, которая вторглась в почечную вену и перекрыла дренаж семенной вены. Варикоцеле связано с воздействием диэтилстильбэстрола на мать. Пациенты с варикоцеле иногда испытывают боль в яичках, связанную с сексуальной активностью. Длительное варикоцеле может привести к повреждению яичек у некоторых мужчин, вызывая атрофию яичек с нарушением выработки сперматозоидов и снижением функции клеток Лейдига, тогда как у других варикоцеле, по-видимому, не вызывает никаких болезненных эффектов.У взрослых мужчин варикоцеле часто присутствует и поддается хирургической коррекции, но измеримые преимущества хирургического вмешательства незначительны. 49 Хотя встречается чаще у бесплодных мужчин, чем у фертильных мужчин, только 20% людей с варикоцеле страдают от проблем с фертильностью. Большинство варикоцеле, обнаруживаемое у подростков, выявляется во время обычного медицинского осмотра, и трудно предсказать, какой из подростков с варикоцеле в конечном итоге покажет снижение функции яичек в подростковом или взрослом возрасте.Как и у взрослых, основным методом лечения варикоцеле у подростков является хирургическая коррекция. Лечение заключается в перевязке внутренней семенной вены на уровне внутреннего пахового кольца и обычно не позволяет получить патологический образец для анализа. Микроскопические изменения лозовидного сплетения при варикоцеле включают утолщение сосудистой стенки, сегментарную облитерацию, медиальную гипертрофию продольных гладкомышечных волокон, фрагментацию внутренней эластической пластинки и случайные окклюзионные тромбы. 50,51 По сравнению с контрольной группой без варикоцеле у пораженных пациентов наблюдается значительное утолщение адвентициальной оболочки и средней оболочки семенных вен (контроль по сравнению с варикоцеле: адвентициальная оболочка 0,22 ± 0,10 мм против 0,35 ± 0,08 мм, соответственно; средняя оболочка: 0,09 ± 0,04 мм против 0,25 ± 0,05 мм соответственно). Добавить комментарий Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Комментарий * Имя * Email * Сайт