Снимок придаточных пазух носа: описание рентгенографии, сколько можно раз проводить процедуру и расшифровка снимков

406 адресов, 424 цены, средняя цена 1436р.

КЛКТ-изображение околоносовых пазух и вариаций

1. Введение

Параназальные пазухи расположены в костях, окружающих носовую полость; и они называются в соответствии с анатомическими соотношениями, такими как верхнечелюстная, решетчатая, лобная и клиновидная пазухи. Пазухи развиваются в основном после рождения, и степень их развития сильно различается. Это является спорным, что околоносовых пазух имеют помощь роста и развития лицевого или сохраняются, как остаточные остатки эволюционной структуры нашли в дополнительной роли в качестве дополнения к носовой полости [1-5].Существует множество результатов, объясняющих функцию придаточных пазух носа.

В зависимости от своего расположения эти пазухи способствуют развитию структур лица, челюстей, верхних дыхательных путей, некоторой степени тепла и увлажнения вдыхаемого воздуха, теплоизоляции, резонанса голоса, веса черепа и расширения обонятельных поверхностей. .

Придаточные пазухи носа улучшают функцию носа; они улучшают выработку оксида азота и способствуют иммунной защите полости носа [1].Кроме того, пазухи могут проявлять приспособляемость к стрессу окружающей среды в связи с морфологией лица человека, например, было показано, что придаточные пазухи носа имеют больший объем у людей, живущих в более теплом климате [2, 3].

Кроме того, есть данные, относящиеся к придаточным пазухам носа с тепловым механизмом сосудов. Сосудистый механизм, при котором артериальная кровь, предназначенная для головного мозга, охлаждается венозной кровью, возвращающейся с испаряющихся поверхностей головы, называется сетчатой ​​сонной артерией [4].Однако, если говорить о временном или постоянном отсутствии механизма избирательного охлаждения мозга, сосудистая структура, которая способствует противоточному теплообмену, расположена у основания черепа у некоторых млекопитающих. В случае отсутствия сосудистого механизма или вспомогательного средства для избирательной системы охлаждения мозга, более крупные придаточные пазухи носа, а также более широкая носовая полость будут обеспечивать больше испаряющейся поверхности; такие вариации были показаны у особей, особенно живущих в жарком климате [4].

Придаточные пазухи носа могут обеспечить гармонию роста лица и сделать череп светлее.Их также можно рассматривать как защитников мозга. При пренатальном росте и развитии лицевой череп отчетливо втягивается, верхнечелюстная пазуха увеличивается из-за новой остеогенной активности прорезывания коренных зубов. Во время эмбриогенной жизни функции носовых пазух, такие как кондиционирование воздуха, развиваются в гармонии с изменением зубной дуги и увеличением жевательных мышц.

Кроме того, мукоцилиарный аппарат играет важную роль в поддержании целостности носовых дыхательных путей и придаточных пазух носа, а также остальных отделов дыхательных путей, то есть мукоцилиарный транспорт зависит не только от скоординированной активности ресничек, но и от слизь и ее специфические реологические свойства.

2. Методы визуализации придаточных пазух носа

2.1. Обычные рентгеновские снимки

Обычные методы визуализации включали рентгенограммы Уотера (затылочно-фронтальный вид), Колдуэлла (затылочно-фронтальный вид), боковые (цефалометрические), базальные и косые и субменто-надтексные рентгенограммы пазух.

Рентгеновские лучи носовых пазух все еще часто используются для оценки придаточных пазух носа. Традиционные диагностические инструменты двумерного рентгеновского излучения показали различные преимущества, такие как низкие дозы облучения, простые и быстрые, неинвазивные и недорогие преимущества.Согласно недавним исследованиям, трехмерное сканирование с низкой дозой и высоким разрешением может дать более точные диагностические данные для определенных состояний, таких как хирургическое вмешательство, анатомические вариации и оценка носовых и остеомеатальных единиц. Однако появление новых цифровых двумерных систем с многочисленными функциями улучшения изображения, помимо упомянутых преимуществ, может представить цифровую двумерную рентгенографию как простой и приемлемый метод в этой области [5].

Вид на воду также известен как затылочный вид, где рентгеновский луч направлен под углом 37 ° к кантомеатальной линии.Рентгенографическая пластина размещается по направлению к лицу и перпендикулярно среднесагиттальной плоскости. Обычно используется для осмотра гайморовых пазух.

Боковые рентгеновские снимки показывают остеогенную границу верхнечелюстной, клиновидной и лобной пазух. Он специально используется для обследования черепа и лицевых костей на предмет выявления заболеваний, травм и аномалий развития в ортодонтии. Боковые цефалограммы также используются для оценки роста лица.

Взгляд Колдуэлла хорошо проецирует остеогенную границу лобной пазухи.Он также включает прекрасные возможности для иллюстрации затуманенных лобных пазух и решетчатых воздушных ячеек, а также отклонения носовой перегородки [5].

Вид Submentovertex часто используется для оценки переломов и смещения сломанной скуловой дуги. Однако такой вид противопоказан в случаях, когда есть подозрение на травму позвоночника. С другой стороны, он выявляет положение мыщелков, клиновидной пазухи и боковой стенки верхнечелюстных пазух, что является очевидным преимуществом визуализации воздуха в придаточных пазухах и уровней жидкости в клиновидной пазухе.Но этот вид может оказаться неэффективным для выявления степени хронических воспалительных заболеваний, особенно решетчатых пазух [6]. Тем не менее, некоторые находки, такие как помутнение клиновидной пазухи при мукоцеле, рентгенологическая идентификация обычно возможна [7]. Такие непостоянства подчеркивают необходимость более детальной томографии [5–7].

2.2. Компьютерная томография

Компьютерная томография (КТ) в настоящее время является методом выбора при оценке придаточных пазух носа. Множество КТ-сканирований, таких как обычные и / или КТ-методы с коническим лучом, имеют определенные преимущества и недостатки даже по сравнению с другими методами визуализации.Следовательно, первоочередной задачей клинициста, оценивающего придаточные пазухи носа, должна быть разработка эффективной методологии [6–8].

КТ-изображение пазух было получено в аксиальной, переднезадней и коронарной плоскостях, а также было получено трехмерное визуальное изображение с использованием непрерывного сканирования [8]. Двухмерное или трехмерное использование компьютерной томографии дает различные преимущества, такие как отображение анатомии костей и мягких тканей и степени заболеваний, связанных с придаточными пазухами носа и вокруг придаточных пазух носа [6–8].Напротив, обычные методы рентгеновской визуализации, компьютерная томография, могут обеспечить четкую визуализацию анатомии пазух и остиомеатальных каналов, что чрезвычайно полезно при предоперационном планировании и послеоперационном наблюдении в случае хирургических вмешательств. Таким образом, сочетание компьютерной томографии с дополнительными методами визуализации, такими как функциональная эндоскопия, принесет значительные преимущества для более эффективного лечения конкретных случаев, способствуя снижению заболеваемости и осложнений.

Хорошо известно, что современные многосрезовые многоканальные КТ-сканеры могут получать срезы толщиной до 0.5-миллиметровые изображения в любой желаемой плоскости [6]. В некоторых особых условиях, таких как отсутствие возможности многоканального компьютерного томографирования, сканирование обычно завершается непрерывными изображениями толщиной 3 мм [6]. Несмотря на то, диагностическом качество сканирования КТ принимаются как достаточные, доза облучения может быть спорной [7, 8]. Таким образом, использование многочисленных методов значительного снижения радиационного облучения является наиболее сложной задачей для производителя. Недавно была внедрена компьютерная томография с коническим лучом (КЛКТ) для визуализации зубов и челюстно-лицевой области [9].КЛКТ имеет несколько преимуществ перед традиционной КТ, включая более низкую дозу облучения, более высокое разрешение изображения и более низкую стоимость аппарата [10]. КЛКТ-сканирование может быть толщиной от 0,125 мм по сравнению с 0,5–3 мм при КТ.

2.3. Компьютерная томография с коническим лучом

КЛКТ была впервые описана в 1980 г. и впервые была применена в стоматологической челюстно-лицевой радиологии в 1998 г. [11, 12]. КЛКТ признана одним из новаторских инструментов оценки придаточных пазух носа стоматологами, челюстно-лицевыми радиологами и отоларингологами [11].Как упоминалось выше, метод имеет несколько преимуществ, таких как более высокое разрешение и более низкие дозы облучения.

3. Вариации придаточных пазух носа

В процессе развития придаточных пазух носа решетчатые пазухи занимают центральное стратегическое положение. В частности, экстрамуральное и интрамуральное распространение ячеек решетчатой ​​кости вызывает сильно изменчивую анатомию носового комплекса [13]. Эти анатомические изменения могут способствовать возникновению заболевания придаточных пазух носа или вызвать операционные осложнения при проведении хирургии носовых пазух.В то время как некоторые из анатомических вариаций, таких как буллезная раковина, увеличивающаяся носовая клетка (ANC), отклонение носовой перегородки, пневматизация крючковидного отростка и компромисс с клетками Галлера, уже сужают пути оттока и вызывают обструкцию в остеомеатальной единице (OMU) и, таким образом, рецидивирующий синусит. [14], другие от оноди-клетки, протрузия внутренней сонной артерии (ICA), зрительного нерва (ON), видиального канала (VC) и верхнечелюстного нерва (MN) в клиновидную пазуху могут вызвать такие осложнения, как смертельное кровотечение, слепота. и неврологические последствия [15].Следовательно, необходимо определить анатомию и разновидности пазух, особенно когда пациенту требуется функциональная эндоскопическая хирургия пазух носа (FESS).

3.1. Клетка Agger nasi

Эмбриологически боковая стенка носа имеет пять фетальных гребней и шесть борозд. У каждого гребня есть восходящая и нисходящая часть. В то время как некоторые гребни и борозды исчезают или сливаются, некоторые из них повреждают носовые раковины. Из первого этмотурбинала раковины не развиваются, но остаток восходящей части образует АНК [16, 17].

Экстрамуральная миграция передних решетчатых клеток во фронтальный отросток верхней челюсти называется АНК [18]. Эта клетка находится в тесной взаимосвязи со слезной костью и влияет на форму и размер лобной впадины (FR) спереди (Рисунок 1) [16]. Корональные КТ-изображения обеспечивают четкую идентификацию АНК; однако сагиттальные изображения демонстрируют взаимосвязь между устьем лобной пазухи, FR и ANC (рис. 2) [19]. Сообщаемая распространенность ДРП колеблется от 15 до 92% [17, 19–22].Также Скрибано и др. [23] сообщили, что АНК наблюдалась почти у всех пациентов. Если имеется обширная пневматизация, считается, что увеличенный АНК может сузить дренажный путь лобной пазухи и привести к хроническому синуситу [19]. Однако не было обнаружено значимой связи между ДРП и лобным синуситом [17, 20, 21].

Рис. 1.

Сагиттальные изображения КЛКТ, показывающие большой ANC (стрелка) и его связь с FR (линия).

Рис. 2.

КЛКТ коронарной артерии, показывающая большой АНК (стрелка) слева, который сужает переднюю.

3.2. Инфраорбитальная клетка решетчатой ​​кости (клетка Галлера)

Клетки Галлера определяются как экстрамуральная миграция задних решетчатых клеток, расположенных под дном орбиты (крыша верхнечелюстной пазухи), ниже решетчатого пузыря, самой нижней части пластинки папируса. и латеральнее крючковатого отростка [18, 24]. По разным данным, частота клеток Галлера составляет от 6 до 51% [17, 19–22, 24–27]. Эти клетки тесно связаны с устьем гайморовой пазухи и в зависимости от его размера могут отрицательно влиять на вентиляцию гайморовой пазухи (рис. 3).Хотя наличие этого анатомического варианта считалось предрасполагающим фактором для синусита, во многих исследованиях не было обнаружено статистически значимой корреляции [17, 20–22, 27]. Однако Stackpole и Edelstein [26] классифицировали клетку Галлера как малую, среднюю и большую и обнаружили статистически значимое увеличение поражения слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи у пациентов со средними и крупными клетками, чем у маленьких.

Рисунок 3.

Двусторонние огромные подглазничные клетки решетчатой ​​кости.

3.3. Оноди (сфеноэтмоидная) клетка

Распространение самых задних решетчатых клеток в клиновидную пазуху называется оноди-клеткой. Эта клетка расположена в надолатеральной стенке клиновидной пазухи и тесно связана с зрительным нервом (рис. 4) [18]. Сообщаемая распространенность клеток оноди сильно варьирует в исследованиях. Важность этих клеток обусловлена ​​риском повреждения зрительного нерва при хирургическом вмешательстве на клиновидной пазухе или транссфеноидальным доступом к гипофизарной ямке и потенциальной причиной неполной сфеноидэктомии [28].Средний минимум толщины кости между оноди-клеткой и зрительным нервом был сообщен Thanaviratananich et al. Как 0,08 мм. [29] в исследовании на трупе. Следовательно, эти нервы особенно уязвимы для травм, и во время операции могут возникнуть орбитальные осложнения, такие как слепота. Хотя повреждение зрительного нерва является наиболее важным хирургическим осложнением у пациентов с оноди-клетками, существуют и другие риски для зрения. Во время транссфеноидальной хирургии оноди-клетки могут ограничивать обнажение дна седлары и должны быть удалены [30, 31].

Рис. 4.

КЛКТ изображения корональной артерии. Двусторонняя оноди-клетка и ее тесная связь с зрительным нервом.

Клетки Оноди не являются единственным фактором клиновидного синусита; однако с другими предрасполагающими факторами они могут увеличить распространенность сфеноидита [32]. С другой стороны, изолированные мукоцеле в клетке оноди могут включать зрительный нерв и вызывать оптическую невропатию [33, 34].

3.4. Concha bullosa

Интрамуральная миграция задних решетчатых клеток в среднюю носовую раковину называется concha bullosa (CB) [18].Это анатомическое изменение было разделено на три группы в зависимости от степени пневматизации: пластинчатый тип (пневматизация в ламеллярной части), луковичный тип (пневматизация в луковичной части; рис. 5) и экстенсивный тип (пневматизация как в вертикальной пластинчатой ​​части, так и в нижней части) луковичная часть) [35]. Распространенность ХБ варьирует от 4,6 до 89,5% [17, 20–22, 36–39]. Это может быть связано с разными критериями определения CB. В то время как некоторые исследователи определяли CB как любую степень пневматизации средней раковины независимо от местоположения, другие ограничивали CB определенными местами.

Рисунок 5.

Выпуклый выключатель.

ХБ часто ассоциируется с контралатеральным отклонением носовой перегородки [16, 37]. В литературе до сих пор ведутся споры о том, играет ли ХБ роль в этиологии синусита. Однако в большинстве исследований не обнаружено статистически значимой связи между ХБ и гайморитом [17, 20–22, 36–39].

Пневматизация верхней и нижней носовых раковин также называется верхней и нижней буллезной раковиной.Верхний и нижний CB — редкие анатомические варианты. Если пневматизация обширна в верхней раковине, это может вызвать головную боль с обструкцией носа и контактом со слизистой оболочкой без какого-либо воспаления [19].

3.5. Крючковидный булла

Пневматизация крючковидного отростка называется крючковидной буллой (UB) (рис. 6). Считается, что эта анатомическая вариация является продолжением ANC в переднезаднюю часть крючковатого отростка [18]. UB может вызвать функциональную блокировку остеомеатального блока.Если крючковидный отросток смещен медиально и входит в контакт со средней носовой раковиной, это может вызвать обструкцию ОМУ [19, 27, 39].

Рисунок 6.

Пневматизация двустороннего качающегося процесса.

3.6. Вторичная раковина

Вторичная нижняя, средняя или верхняя раковина (рис. 7) — очень редкие анатомические вариации. Эмбриологически дополнительные носовые раковины состоят из вторичных инвагинаций и эвагинаций от боковой стенки носа [40]. Сообщается, что частота вторичной средней носовой раковины составляет от 2 до 14.3% [17, 19, 40, 41]. Вторичная средняя носовая раковина берет начало от боковой стенки носа, а задняя часть среднего носового хода и папирусная пластинка могут быть повреждены во время хирургической операции по ней [41].

Рис. 7.

КЛКТ-изображения корональной кости, показывающие раздвоение верхней носовой раковины.

3,7. Этмомаксиллярный синус

Расширение увеличенной задней решетчатой ​​пазухи над верхнечелюстной пазухой называется этмомаксиллярным синусом (ЭМС). Важно дифференцировать верхнечелюстную пазуху с перегородками и ЭМС [42–44].В то время как перегородка гайморовой пазухи стекает в средний проход, EMS стекает в верхний проход (Рисунок 8) [43]. EMS — это редкая анатомическая вариация, и сообщаемая частота этой анатомической вариации колеблется от 0,7 до 2% [42–44].

Рис. 8.

Левая решетчато-верхнечелюстная пазуха и ее дренаж в верхний проход.

3.8. Клиновидно-верхнечелюстная пластина

Перегородка между решетчатой ​​и верхнечелюстной пазухами называется решетчато-верхнечелюстной пластиной, которая имеет треугольную форму.В случае обширной пневматизации как продолжения этмомаксиллярной пластинки тонкостенная разделительная перегородка между клиновидной и верхнечелюстной пазухами называется клиновидно-верхнечелюстной пластиной (СМП) (рис. 9) [25, 45, 46]. Важно определить эту анатомическую вариацию, которая может быть ошибочно принята за задние решетчатые клетки во время трансантральной этмоидэктомии и увеличивает риск случайного попадания в клиновидную пазуху [45]. Зарегистрированная частота SMP составила 11 [45], 14 [46] и 15% [19].

Рисунок 9.

Левосторонний SMP.

3.9. Связь клиновидной пазухи ВСА и МН

Клиновидная пазуха расположена в теле клиновидной кости и тесно связана с многочисленными сосудисто-нервными структурами. ВСА и МН прилегают к боковой стенке клиновидной пазухи и во время их прохождения могут вызывать различные выбухания в пазуху [18]. Эти сосудисто-нервные структуры покрыты тонкой костью, отделяющей ВСА и ЗН от слизистой оболочки клиновидной пазухи. Иногда обнаруживается, что это покрытие костного канала частично расщеплено, а ВСА и ЗН покрыты только слизистой оболочкой надкостницы.В этой ситуации сосудисто-нервные структуры становятся уязвимыми для инфекции и повреждения [15, 47].

Распространенность выпячивания ВСА (рис. 10) в клиновидную пазуху колеблется от 3 до 41% [15, 47–51]. В случае выпуклости повреждение ВСА может произойти из-за травмы или осложнения заболевания носовых пазух. Если хирург не знает об этой вариации, может произойти смертельное кровотечение; кровотечение из этой артерии практически невозможно остановить, и неврологические последствия неизбежны [15, 51]. Другое осложнение во время операции — если перегородка в клиновидной пазухе (рис. 11) прилегает к стенке ВСА, хирург должен быть осторожен, чтобы не сломать ее, чтобы избежать повреждения артерии [18, 50].

Рис. 10.

Выступ ВСА в клиновидную пазуху с двух сторон.

Рис. 11.

Осевые снимки КЛКТ. Перегородка клиновидной пазухи прилегает к стенке ВСА с двух сторон.

Сообщается, что частота выпуклости МЯ (Рисунок 12) составляет от 14,2 до 30,3% [47, 50, 51]. Зн также подвержен риску во время операции на клиновидной пазухе, а патология пазух может быть связана с невралгией тройничного нерва [52].

Рис. 12.

Двустороннее выступание МН в клиновидную пазуху.

3.10. Пневматизация крыловидного отростка, переднего и заднего клиноидного отростка

В литературе есть два определения пневматизации крыловидного отростка (ПП) (рис. 13). Если имеется обширная пневматизация клиновидной пазухи, которая выходит за горизонтальную плоскость, пересекающую ВК [51], или плоскость между ВК и ФР [15, 47], считается, что у пациента пневматизация ЛП. Если пазуха расширяется до крыловидных отростков, дно пазухи создает определенный гребень, на котором располагается видиальный канал.Пневматизация ПП может привести к образованию потенциальной полости для накопления связанного с носовыми пазухами гнойного экссудата [47]. Пневматизация ПП — очень важный хирургический способ доступа к средней части основания черепа без ретракции мозга. Этот способ можно использовать при эндоскопическом восстановлении утечки спинномозговой жидкости и эндоскопической биопсии поражений основания черепа [53].

Рис. 13.

КЛКТ-изображения корональной части показывают замечательную двустороннюю пневматизацию полипропилена.

Пневматизация клиновидной пазухи может распространяться на передний (рис. 14) или задний клиноидный (рис. 15) отросток.В большинстве исследований было обнаружено, что пневматизация ACP в значительной степени связана с протрузией зрительного нерва [15, 47, 48, 51].

Распространенность пневматизации заднего клиноидного отростка составляет 1% Lu et al. [54].

Рисунок 14.

Обширная пневматизация клиновидной пазухи до двустороннего ACP.

Рис. 15.

Пневматизация заднего клиноидного отростка слева.

3.11. Отклонение и пневматизация носовой перегородки

Врожденное или приобретенное отклонение носовой перегородки можно увидеть (рис. 16).Искривленная носовая перегородка может сдавливать среднюю носовую раковину латерально и сужать средний носовой ход [52]. Сообщаемая распространенность отклонения носовой перегородки составляет от 18 до 75,9% [20, 21, 25, 27, 29, 55].

Рис. 16.

Отклонение носовой перегородки вправо со шпорой перегородки.

Воздушные клетки обычно располагаются в задне-верхней части носовой перегородки (рис. 17) и связаны с клиновидной пазухой. Эти клетки также могут быть затронуты любым воспалением околоносовых пазух [18].Эта анатомическая вариация обычно не важна, но иногда может сузить клиновидную выемку [52].

Рисунок 17.

Пневматизация носовой перегородки.

3.12. Клетки межфронтальной перегородки пазухи

Клетки межфронтальной перегородки пазухи (IFSSC) определяются как дискретные воздушные клетки в перегородке лобной пазухи (Рисунок 18) [56]. Эти клетки стекают в один из FR и хорошо видны при корональном и аксиальном сканировании [57]. Уровень заболеваемости в литературе равен 12.4 [56] и 14% [58].

Рис. 18.

На корональном изображении показан IFSSC.

3.13. Надглазничная решетчатая клетка

Надглазничная решетчатая клетка (SOEC) образована передними решетчатыми клетками, которые пневматизируют крышу орбиты за задней стенкой лобной пазухи (Рисунок 19) [25]. Если патологию в этих клетках определить невозможно, это может привести к срыву операций, проводимых на лобной пазухе. На корональных изображениях наличие костной перегородки между решетчатым комплексом и углублением отделяет лобную пазуху от SOEC [18].Эти клетки стекают в латеральную сторону FR [57]. Из-за тесной связи между SOEC и передней решетчатой ​​артерией увеличение SOEC может привести к повреждению артерии [59].

Рисунок 19.

Двусторонние супраорбитальные решетчатые клетки.

3.14. Пневматизация Crista galli

Пневматизированная crista galli (рис. 20) связана с лобной выемкой, и с закупоркой этого устья в crista galli может возникать хронический синусит или образование мукоцеле [18].

Рисунок 20.

Аэрация crista galli.

Параназальные синусы и синуситы

Последнее обновление: 17 ноября 2017 г.

В костях, окружающих носовую полость, есть несколько открытых, заполненных воздухом камер, называемых околоносовыми пазухами (см. Изображение ниже).

Две лобные пазухи находятся в костях чуть выше орбит, а несколько маленьких решетчатых ячеек с воздухом (или пазух ) находятся в костях между орбитами. Две большие верхнечелюстных пазух находятся в скуловых костях и две клиновидные пазухи находятся в костях у основания черепа.

Тонкий слой слизистой оболочки дыхательных путей (или слизистой оболочки носа ) выстилает придаточные пазухи носа. Слизь, образующаяся в носовых пазухах, обычно вытекает из небольших отверстий (или устья , ) и добавляется к слизи в полости носа.

Пытаетесь узнать так много новой информации? Узнайте, как активный отзыв может помочь вам более эффективно учиться и запоминать .

Открытые носовые пазухи также помогают осветлить череп и улучшить звучание голоса.

Синусит чаще всего возникает, когда инфекции, аллергия или раздражение тканей вызывают воспаление слизистой носовых пазух.Отечные (= опухшие) мембраны блокируют дренажные каналы устья, ведущие в носовую полость, и слизь накапливается в открытой камере синуса.

Воздух, попавший в пазуху, всасывается в кровоток, создавая отрицательное давление или вакуум. По мере нарастания вакуума растет и чувство боли. Вакуум может втягивать жидкости в пазухи из кровотока. Бактерии и другие микробы часто растут в этих жидкостях, что приводит к еще большему отеку и воспалению.

Обзор околоносовых пазух и синуситов:

Показать / Скрыть ответов

Проверьте себя, наблюдая анатомию околоносовых пазух и синуситов