| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| СДС нейропатическая форма | Патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, костно-суставного аппарата стопы | Физикальное обследование (стопа теплая, отечная, кожа сухая, участки гиперкератоза в областях избыточного нагрузочного давления на стопах, сохранена пульсация на артериях стоп с обеих сторон) | Кожа бледная или цианотичная, атрофична, часто трещины |
| Наличие язвенных дефектов в зонах избыточного нагрузочного давления, безболезненные) | Акральные некрозы, резко болезненные | ||
| характерна специфичная для диабета деформация голеностопных суставов стоп, пальцев | Деформация пальцев стопы носит неспецифичный характер | ||
| тактильная и температурная чувствительность нарушены, рефлексы патологические) | Перемежающаяся хромота | ||
| УЗДГ сосудов нижних конечностей (кровоток не нарушен, нет критической ишемии) | отсутствие окрашивания при исследовании в режиме цветного дуплексного картирования | ||
| СДС ишемическая форма | Патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, костно-суставного аппарата стопы | Физикальное обследование (стопа холодная, кожа бледная и/или цианотичная, атрофичная, часто трещины, пульсация на артериях стоп снижена или отсутствует) | стопа теплая, отечная, кожа сухая, участки гиперкератоза в областях избыточного нагрузочного давления на стопах, сохранена пульсация на артериях стоп с обеих сторон |
| «акральные некрозы», чаще с локализацией в концевых отделах (пальцы, пятка), болезненные | Наличие язвенных дефектов в зонах избыточного нагрузочного давления, безболезненные | ||
| деформация пальцев стопы носит неспецифичный характер, часто перемежающаяся хромота | характерна специфичная для диабета деформация голеностопных суставов стоп, пальцев | ||
| Определение чувствительности чувствительность без заметных изменений | тактильная и температурная чувствительность нарушены, рефлексы патологические | ||
| ультразвуковое дуплексное сканирование артерий, ангиография (отсутствие окрашивания при исследовании в режиме цветного дуплексного картирования) | кровоток не нарушен, нет критической ишемии |
Диабетическая стопа: код по мкб-10, причины и лечение синдрома
Диабетическая стопа мкб
Статистика и классификация болезней, в том числе и диабета, является жизненно важной информацией для медиков и ученых стремящихся остановить эпидемии и найти от них лекарства.
Оглавление:
По этой причине необходимо было запомнить все данные полученные ВОЗ (всемирной организацией здравоохранения) и для этого и создан МКБ. Расшифровывается этот документ, как международная классификация болезней, которую считают за основу все развитые страны.
Создавая этот перечень, люди стремились собрать всю известную информацию о различных патологических процессах в одном месте, чтобы использовать эти коды для упрощения поиска и лечения недугов. Что касается России, то на ее территории этот документ всегда имел силу и МКБ 10 пересмотра (действующий на сегодняшний день) был одобрен министром здравоохранения РФ в 1999 году.
Классификация СД
По МКБ 10 сахарный диабет 1-2 типа, а также его временная разновидность у беременных (гестационный диабет) имеет свои отдельные коды (Е10-14) и описания. Что касается инсулинозависимого вида (1 тип), то он имеет такую классификацию:
- Из-за слабой выработки инсулина возникает повышенная концентрация сахара (гипергликемия). По этой причине врачи должны назначить курс инъекций, чтобы возместить недостающий гормон;
- Согласно написанному в шифре МКБ 10, у впервые выявленного сахарного диабета уровень сахара относительно стабилен, но для его поддержания в допустимых рамках необходимо соблюдать диету;
- На следующей стадии гликемия прогрессирует, и концентрация глюкозы в крови вырастает вплоть доммоль/л. Эндокринологи в такой ситуации должны провести беседу о том какие последствия могут быть, если не лечиться и назначить помимо диеты еще и медикаменты, а в тяжелых случаях уколы инсулином;
- По МКБ 10 инсулинозависимый сахарный диабет при тяжелом течении становится опасным для жизни больного. Показатели сахара становятся значительно выше нормы и для лечения необходимо будет тщательно контролировать его концентрацию, а также делать регулярный анализ мочи. Для самостоятельного осуществления тестов в домашних условиях больному рекомендуется использовать глюкометр, так как делать их придется до 6-8 раз в день.
Сах диабет 2 типа (инсулиннезависимый) имеет свой код и описание по МКБ 10:
- Основной причиной по статистическим данным, является лишний вес, поэтому люди, предрасположенные к этой проблеме должны следить за своим уровнем сахара;
- Курс терапии проходит фактически также, как и в случае с 1 типом патологии, но уколы инсулина чаще всего не потребуются.
Помимо описаний СД, в МКБ указаны первостепенные и второстепенные симптомы и из основных признаков можно выделить такие:
- Учащенное мочеиспускание;
- Постоянно преследующая жажда;
- Не утоляемый голод.
Что касается неосновных признаков, то ими являются различные изменения в организме, происходящие из-за начатого патологического процесса.
Стоит отметить и присвоенные СД коды по МКБ 10:
- Сахарный диабет инсулинозависимого вида имеет код Е10 по МКБ 10 пересмотра. В нем находится вся нужная для врача информация о заболевании и статистика;
- Инсулиннезависимый диабет имеет код Е11, где также описываются схемы лечения, обследование, диагностика и возможные осложнения;
- В коде Е12 зашифрован СД возникший из-за неверного питания (гестационный диабет). В карте новорожденных его обозначают как Р70.2, а у беременной матери О24;
- Специально для упрощения работы специалистов создан код Е13, где находится вся имеющаяся информация об уточненных видах СД;
- В Е14 находится вся статистика и исследования, которые касаются неуточненных форм патологии.
Диабетическая стопа
Синдром диабетической стопы – это частое осложнения при тяжелом течении сахарного диабета и по МКБ 10 оно имеет код Е10,5 и Е11,5.
Связан он с нарушением циркуляции крови в нижних конечностях. Характерно для этого синдрома развитие ишемии сосудов ноги с последующим переходом в трофическую язву, а затем и в гангрену.
Что касается лечения, то в него входит антибактериальные препараты и комплексная терапия сахарного диабета. Помимо этого, врач может назначить антибиотики местного и широкого спектра действия и анальгетики.
В домашних условиях лечить синдром диабетической стопы можно народными методами, но только лишь совмещая с основным курсом терапии и под контролем у врача.
Кроме того, не помешает пройти лучевую терапию с помощью лазера.
Для чего нужны коды
Международная классификация болезней создана, чтобы упростить работу специалистам во время диагностирования болезни и назначения лечения. Простым людям знать коды МКБ особо не нужно, но для общего развития эта информация не помешает, так как когда нет возможности посетить врача лучше воспользоваться общепринятыми сведениями.
Информация на сайте предоставлена исключительно в популярно-ознакомительных целях, не претендует на справочную и медицинскую точность, не является руководством к действию. Не занимайтесь самолечением. Проконсультируйтесь со своим лечащим врачом.
Профилактика диабетической стопы, выбор обуви
Удобная, качественная обувь, изготовленная с учетом требований для профилактики ранения и натоптышей, помогает избежать деформации стопы и значительно снизить риск образования синдрома диабетической стопы при сахарном диабете.
Важные требования к обуви для диабетиков:
При возможности изготавливают индивидуальную пару стелек.
Полезные советы при выборе и покупке обуви
- выбирайте и примеряйте обувь во второй половине дня;
- примеряя обувь, учитывайте, что она не должна стеснять и давить стопу;
- при снижении чувствительности используйте картонную стельку, вырезанную по размеру стопы;
- примерку делают только на носок.
Обувь для диабетической стопы должна быть устойчивая, удобная. Фиксация но ноге регулируемая, для максимального комфорта.
Профилактика диабетической стопы при сахарном диабете
Для предотвращения развития синдрома диабетической стопы важно лечить сахарный диабет, следить чтобы уровень сахара был близок к норме. От пациента требуется регулярное посещение врача и контроль над стопами — важно вовремя заметить изменения.
Также важно следить за состоянием сосудов и контролировать артериальное давление. Гигиена стоп проводится регулярно, каждый день больной должен осматривать кожу на наличие изменений и повреждений.
Массаж с увлажняющим кремом или маслом предотвращает огрубелости и трещины на коже, улучшают кровоток и уменьшают застойные явления в тканях.
Гимнастика на голеностоп улучшает циркуляцию и кровоснабжение, препятствует отекам.
Уход за ногами включает:
- ежедневный осмотр стоп;
- мытье и вытирание кожи насухо;
- осмотр обуви на наличие сбившейся стельки или попавшего камешка;
- смена носков ежедневно, расправлять складки при надевании обуви;
- вовремя обрезать ногти, но не коротко;
- смазывать стопы питательным кремом на ночь.
Если пациент не ленится и соблюдает все рекомендованные меры, это позволяет значительно снизить риск образования диабетической стопы. Легче предотвратить заболевание, чем его лечить.
Если язвы выявлены на раннем этапе — это позволяет вылечить их. Обращайтесь сразу к врачу, чтобы предотвратить инфицирование и избежать осложнений или ампутации.
Диета и разгрузка конечности необходима для излечения язв на стопах. После заживления ран необходимо четко придерживаться профилактических мероприятий для предотвращения образование язв в будущем.
Максимально увеличить способность человека бороться с инфекциями возможно укреплением иммунной системы. Контроль сахара в крови, умеренные физические нагрузки, хорошее питание и пищевые добавки помогают улучшить самочувствие и здоровье.
Диабетическая стопа код мкб 10
— Сахарный диабет (Е10-Е14)
Диабетическая стопа по МКБ 10: E10.5 — E10.6 — E13.5 — E14.5 — в зависимости от формы сахарного диабета
Диабетическая стопа :: Симптомы, причины, лечение и шифр по МКБ-10
Синдром диабетической стопы
Название: Диабетическая стопа.
Диабетическая стопа
Диабетическая стопа. Специфические анатомо — функциональные изменения тканей стопы, обусловленные метаболическими нарушениями у пациентов с декомпенсированным сахарным диабетом.
Признаками диабетической стопы служат боль в ногах, гиперкератозы и трещины кожи, деформация дистальных отделов конечности, язвенные дефекты и некрозы мягких тканей, в тяжелых случаях — гангрена стопы или голени.
Диагностика синдрома диабетической стопы включает внешний осмотр, определение различных видов чувствительности, допплерографию и ангиографию сосудов, рентгенографию стоп, микробиологическое исследование содержимого язв Лечение диабетической стопы требует комплексного подхода: нормализации уровня гликемии, разгрузки пораженной конечности, местной обработки язвенных дефектов, проведения антибиотикотерапии; при тяжелых поражениях — применяются хирургические методы.
Под синдромом диабетической стопы в эндокринологии понимают комплекс микроциркуляторных и нейротрофических нарушений в дистальных отделах нижних конечностей, приводящих к развитию язвенно-некротических процессов кожи и мягких тканей, костно-суставных поражений.
Изменения, характеризующие диабетическую стопу, обычно развиваются через 15-20 лет после начала сахарного диабета. Данное осложнение возникает у 10% больных, еще 40-50% пациентов с диабетом входят в группу риска.
По меньшей мере, 90% случаев диабетической стопы связано с сахарным диабетом 2-го типа.
В настоящее время организация помощи пациентам с диабетической стопой далека от совершенства: почти в половине случаев лечение начинается на поздних стадиях, что приводит к необходимости ампутации конечности, инвалидизации больных, увеличению смертности.
Диабетическая стопа С учетом преобладания того или иного патологического компонента, выделяют ишемическую (5-10%), нейропатическую (60-75%) и смешанную – нейроишемическую (20-30%) форму диабетической стопы. При ишемической форме диабетической стопы преобладающим является нарушение кровоснабжения конечности за счет поражения крупных и мелких сосудов.
Ишемический синдром протекает с выраженным стойким отеком, перемежающейся хромотой, болями в ногах, быстрой утомляемостью ног, пигментацией кожи. Нейропатическая диабетическая стопа развивается при поражении нервного аппарата дистальных отделов конечностей.
Признаками нейропатической стопы служат сухость кожи, гиперкератозы, ангидроз конечностей, снижение различных видов чувствительности (тепловой, болевой, тактильной ), деформации костей стопы, плоскостопие, спонтанные переломы. При смешанной форме диабетической стопы в равной степени выражены ишемический и нейропатический факторы.
В зависимости от тяжести проявлений в течении синдрома диабетической стопы выделяют стадии:
0.
Высокий риск развития диабетической стопы — имеется деформация стопы, мозоли, гиперкератоз, однако язвенные дефекты отсутствуют 1 — стадия поверхностной язвы, ограниченной пределами кожи 2 — стадия глубокой язвы с вовлечением кожи, подкожно — жировой клетчатки, мышечной ткани, сухожилий, однако без поражения костей 3 — стадия глубокой язвы с поражением костей 4 — стадия ограниченной гангрены 5 — стадия обширной гангрены.
Пациенты с высоким риском развития диабетической стопы должны наблюдаться не только у эндокринолога-диабетолога, но также врача-подолога, сосудистого хирурга, ортопеда. Важную роль в выявлении изменений отводится самообследованию, цель которого – вовремя обнаружить признаки, характерные для диабетической стопы: изменение цвета кожи, появление сухости, отечности и боли, искривления пальцев, грибковых поражений и пр. Диагностика диабетической стопы предполагает сбор анамнеза с уточнением длительности течения сахарного диабета, осмотр стоп с определением лодыжечно-плечевого индекса и рефлексов, оценку тактильной, вибрационной и температурной чувствительности. Особое внимание при синдроме диабетической стопы уделяется данным лабораторной диагностики – показателям уровня глюкозы крови, гликозилированного гемоглобина, холестерина, липопротеидов; наличию в моче сахара и кетоновых тел.
При ишемической форме диабетической стопы проводится УЗДГ сосудов нижних конечностей, рентгеноконтрастная ангиография, периферическая КТ-артериография.
При подозрении на остеоартропатию выполняется рентгенография стопы в 2-х проекциях, рентгенологическая и ультразвуковая денситометрия.
Наличие язвенного дефекта требует получения результатов бакпосева отделяемого дна и краев язвы на микрофлору.
Основными подходами к лечению диабетической стопы служат: коррекция углеводного обмена и АД, разгрузка пораженной конечности, местная обработка ран, системная медикаментозная терапия, при неэффективности — хирургическое лечение. С целью оптимизации уровня гликемии при сахарном диабете 1 типа производится корректировка дозы инсулина; при диабете 2 типа – перевод пациента на инсулинотерапию. Для нормализации АД применяются β–блокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, диуретики. При наличии гнойно-некротических поражений (особенно при нейропатической форме диабетической стопы) необходимо обеспечить режим разгрузки пораженной конечности с помощью ограничения движений, использования костылей или кресла-каталки, специальных ортопедических приспособлении, стелек или обуви. Наличие язвенных дефектов при синдроме диабетической стопы требует проведения систематической обработки раны – иссечения некротизированных тканей, перевязок с использованием антибактериальных и антисептических средств. Также вокруг язвы необходимо удалять мозоли, натоптыши, участки гиперкератозов с тем, чтобы снизить нагрузку на пораженный участок. Системная антибиотикотерапия при синдроме диабетической стопы проводится препаратами широкого спектра противомикробного действия. В рамках консервативной терапии диабетической стопы назначаются препараты a–липоевой кислоты, спазмолитики (дротаверин, папаверин), гемодиализат сыворотки телят, инфузии растворов.
Тяжелые поражения нижних конечностей, не поддающиеся консервативному лечению, требуют хирургического вмешательства.
При ишемической форме диабетической стопы применяется эндоваскулярная дилатация и стентирование периферических артерий, тромбоэмболэктомия, подколенно-стопное шунтирование, артериализация вен стопы и тд С целью пластического закрытия больших раневых дефектов производится аутодермопластика.
По показаниям осуществляется дренирование глубоких гнойных очагов (абсцесса, флегмоны). При гангрене и остеомиелите высок риск ампутации/экзартикуляции пальцев или стопы.
Раневые дефекты при диабетической стопе плохо поддаются консервативной терапии, требуют длительного местного и системного лечения.
При развитии язвы стопы ампутация требуется 10-24% пациентов, что сопровождается инвалидизацией и увеличением смертности от развивающих осложнений.
Проблема диабетической стопы диктует необходимость совершенствования уровня диагностики, лечения и диспансеризации больных с сахарным диабетом.
Профилактика синдрома диабетической стопы предусматривает обязательный контроль уровня глюкозы в крови в домашних условиях, регулярное наблюдение у диабетолога, соблюдение требуемой диеты и схемы приема лекарств.
Необходимо отказаться от ношения тесной обуви в пользу специальных ортопедических стелек и обуви, осуществлять тщательный гигиенический уход за стопами, выполнять специальные упражнения для стоп, избегать травмирования нижних конечностей.
Диабетическая стопа: признаки, симптомы и лечение в домашних условиях
Синдром диабетической стопы (СДС) – осложнение декомпенсированного сахарного диабета, характеризующееся функциональными и анатомическими изменениями в тканях ступни.
Патология развивается в результате нарушения метаболизма, влекущего за собой деструкцию стенок сосудов и замедление кровотока в дистальном отделе ног.
Его признаками служат трещины на подошве, гиперкератоз, боли в ногах, язвенно-некротическое поражение.
Сущность диабетической стопы и ее код по МКБ-10
В эндокринологии заболевание рассматривается как комплекс анатомических и функциональных изменений, возникающих на фоне остеоартропатии, нейротрофических нарушений, макро- и микроангиопатии.
Это влечет за собой развитие гнойно-некротических реакций, увеличивающих риск травматизации костных и мягких структур. В запущенных случаях СДС сопровождается гангреной, которая часто распространяется не только на стопы, но и на голени.
В такой ситуации пациентам показана ампутация концевого отдела нижних конечностей.
В Международной классификации болезней (МКБ-10) эндокринная патология относят к категории E10-E14 «Сахарный диабет». Ей присваивают кодировку E10.5 или E11.5, что зависит от этиологии и формы заболевания.
Причины и механизм развития
К ключевым патогенетическим звеньям СДС можно отнести инфекцию, ангиопатию и нейропатию.
У больных, страдающих диабетом, иногда возникает продолжительная некорригируемая гипергликемия, которая способна спровоцировать патологические изменения в периферических венах и артериях, а также нервах.
Ангиопатия провоцирует снижение проходимости и прочности капиллярных сетей, увеличение степени вязкости крови, из-за чего наблюдается нарушение кровообращения и питания связочно-мышечных структур.
Важную роль в патогенезе болезни играют такие провоцирующие факторы, как:
- Нейропатия – нарушения в функционировании нервной системы, вызванные поражением кровеносных сосудов и недостаточным питанием тканей.
- Макроангиопатия – снижение тонуса сосудистых стенок вследствие нарушения белкового и липидного обменов у больных диабетом.
- Остеоартропатия – деструкция костей и суставных соединений на фоне повышения уровня сахара в крови и изменения иннервации стопы вследствие развития нейропатии.
Диабетическая нога относится к числу достаточно редких и грозных осложнений эндокринных патологий.
По причине усиленного гликозилирования белков уменьшается подвижность суставных сочленений, происходит изменение формы костей и увеличение нагрузки на поврежденную стопу.
В результате пониженной чувствительности тканей малейшая травма приводит к появлению язвенных дефектов, которые продолжительное время не заживают.
Образующиеся на коже ног трофические язвы могут инфицироваться болезнетворными бактериями:
- стрептококками;
- колибактериями;
- стафилококками.
Патогены продуцируют гиалуронидазу, которая разрыхляет ткани, в связи с чем развивается некроз жировой клетчатки, мышечных волокон и костно-связочных структур. При инфекционном воспалении кожи возрастает риск развития разлитого гнойного воспаления и гангрены стопы.
Гангрена стопы код по мкб 10
Исключены:
- нарушения ритма сердца в перинатальном периоде (P29.1)
- уточненные аритмии (I47-I49)
Исключены: возникающие в перинатальном периоде (P29.8)
Оглавление:
Исключены:
- гангрена при:
- атеросклерозе (I70.2)
- сахарном диабете (E10-E14 с общим четвертым знаком .5)
- других болезнях периферических сосудов (I73.-)
- гангрена определенных уточненных локализаций — см. Алфавитный указатель
- газовая гангрена (A48.0)
- пиодермия гангренозная (L88)
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2017 2018 году.
С изменениями и дополнениями ВОЗ гг.
Обработка и перевод изменений © mkb-10.com
Авторизация
Последние комментарии
Я искала ГАНГРЕНА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ МКБ 10. НАШЛА! Газовый тип имеет код по МКБ-10 — А48.0, сухой или влажный — R-02. Гангрена нижних конечностей при сахарном диабете — Е10-Е14, а сформированная при атеросклерозе — I70.2.
МКБ-10. Международная классификация болезней. . Гангрена, не классифицированная в других рубриках. Исключены:
. атеросклерозе (I70.2) . сахарном диабете (E10-E14 с общим четвертым знаком .5) . других.
Международная классификация болезней МКБ-10. . газовая гангрена (A48.0) гангрена определенных локализаций — см. Алфавитный указатель гангрена при:
• атеросклерозе (I70.2) • сахарном диабете (E10-E14 с общим четвертым.
Гангрена нижних конечностей – это некроз (отмирание) тканей. . сахарный диабет, синдром Рейно, вибрационная болезнь и др. . газовая гангрена – код А48.0 МКБ 10. Симптоматика.
газовая гангрена (A48.0) гангрена определенных локализаций — см. Алфавитный указатель гангрена при:
— атеросклерозе (I70.2) — сахарном диабете (E10-E14 с общим четвертым знаком .5) — других болезнях периферических сосудов (I73.
Влажная гангрена нижних конечностей – это некроз тканей . Гангрена нижних конечностей при сахарном диабете мкбПРОЦЕНТОВ!
Диабетическая стопа по МКБ 10 является опасным осложнением, нередко . Осложнения сахарного диабета. Часто осложнения при сахарном диабете . Диабетическая стопа – патологическое состояние тканей нижних конечностей.
МКБ-10. Как развивается гангрена?
МКБ-10. . Сухая гангрена обычно поражает конечности. При ней закупорка кровеносных сосудов происходит медленно, в течение месяцев и даже лет. . Прогноз ухудшается у больных с сахарным диабетом.
диабетическая гангрена нижних конечностей, гангрена участка . облитерирующий эндартериит, болезнь Рейно и др.), инфекционные заболевания, сахарный диабет. . Международная классификация болезней (МКБ-10)
Сухая гангрена обычно не прогрессирует, ограничиваясь частью сегмента конечности. . Гангрена в МКБ классификации:
— R00-R09 Симптомы и признаки, относящиеся к системам кровообращения и дыхания.
R02 — Гангрена, не классифицированная в других рубриках. Цепочка в классификации . В диагноз не входят:
• атеросклерозе (I70.2) • сахарном диабете (E10-E14 с общим четвертым знаком .5) • других болезнях.
—диабетом (сахарным) O24.9. —инфекционными или паразитарными болезнями НКД O98.9. . -язва (нижней конечности любой части) I83.0. —воспаленная или инфицированная I83.2. Васкулит I77.6 (по МКБ-10).
Определение облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей в МКБ 10. . Сухая гангрена часто развивается при декомпенсированном сахарном диабете.
Сахарный диабет – это не только повышение уровня глюкозы крови, но и ряд нежелательных осложнений, к которым приводят метаболические нарушения, развивающиеся при заболевании.
Синдром диабетической стопы: признаки и лечение в домашних условиях
По мировой статистике половина всех ампутаций приходится на больных сахарным диабетом. Приводит к таким страшным последствиям синдром диабетической стопы, который без достаточного контроля над состоянием ног развивается от небольших язв до гангрены.
При 1 типе диабета это осложнение развивается спустя 10 лет от дебюта, при 2 типе заболевания характерные повреждения кожи могут наблюдаться уже при первом посещении врача. Диабетические изменения в ногах можно предотвратить, соблюдая несложные правила профилактики. Начальные стадии хорошо поддаются лечению при условии нормализации сахара крови.
Что такое диабетическая стопа
Ткани нашего тела пронизаны сетью кровеносных сосудов, снабжены нервными окончаниями. Благодаря такому строению возможно нормальное питание клеток, передача чувствительной информации, управление работой мышц.
Диабетическая стопа – комплекс изменений в нижних конечностях, который включает ангиопатию и нейропатию, то есть страдают сразу и сосуды, и нервы. Со временем к этим осложнениям добавляется и деструкция костной ткани, которая в таких условиях не может своевременно обновляться и постепенно разрушается.
Синдрому присвоен код по МКБ-10 — E10.5; E11.5.
Почему при сахарном диабете повреждаются в первую очередь ноги:
Причины диабетической стопы:
Нарушение
Характеристика
Причина появления при сахарном диабете
Влияние на диабетическую стопу
Нейропатия
Дегенеративные изменения в периферических нервах.
Нарушение метаболизма углеводов, голодание нервных клеток, реакции белков нервных мембран с глюкозой.
Потеря чувствительности на обширных участках, повышенный риск воспалений и язв.
Макроангиопатия
Отложение холестерина и жировых бляшек в сосудах, уменьшение прочности стенок.
Искажение жирового обмена, гликирование белков, входящих в состав внутренней стенки сосуда.
Сужение сосудов, плохое кровоснабжение мягких тканей ног.
Микроангиопатия
Разрушение капилляров, замещение соединительной тканью.
Увеличение плотности крови, повышенная хрупкость сосудов.
Нарушение кровотока на отдельных участках, голодание тканей, невозможность вывести токсины.
Остеоартропатия
Поражение костной ткани, хрупкость костей, частые переломы.
Неверное распределение нагрузки из-за нарушений чувствительности.
Ограничение движения вплоть до инвалидности, усугубление разрушения тканей, длительное воспаление.
Виды и стадии ДС
В зависимости от преобладающего нарушения принята классификация диабетической стопы по видам:
Количество повреждений обуславливает деление синдрома на 5 стадий:
Симптом и признаки диабетической стопы
Вид диабетической стопы чаще всего можно определить по внешнему виду ран.
Симптомы синдрома
Нейропатическая ДС
Ишемическая ДС
Цвет кожи
Обычный, с участками покраснения из-за патологически разросшихся капилляров.
Бледный из-за уменьшения притока крови к поверхности, синюшные подошвы или кончики пальцев.
Температура кожи
Стопа теплая.
Стопа большей частью прохладная, теплые участки только в местах воспалений.
Наполненность сосудов
Пульсация в артериях легко определяется.
Пульс слабый или вообще не пальпируется.
Болезненность
Из-за повреждения нервных окончаний язвы почти не причиняют боли даже во время их обработки.
Выраженная, прямо пропорциональная обширности повреждений.
Расположение язв
Места наибольшего механического воздействия – подошвы, пятки в местах трения обувью.
Зоны с худшим кровоснабжением – пальцы, промежутки между ними, лодыжка.
Внешний вид ран
Язвы влажные, с ровными краями, кожа вокруг ороговевшая.
Участки сухого некроза, рваные края, корочки. Кожа истонченная, анемичная.
Патологии костей
Уменьшение плотности костей, изменение формы стоп, молоткообразные или согнутые пальцы.
Отсутствуют или выражены слабо.
Начальная стадия диабетической стопы имеет следующие признаки:
Как лечить диабетическую стопу
Лечение диабетических осложнений на стопах включает в себя коррекцию терапии сахарного диабета до нормализации показателей крови, снижение давления, щадящий режим для ног, подбор правильной обуви, местную терапию повреждений, антибиотики в случае инфицирования. На последней стадии – хирургическое удаление некротически измененных тканей.
Изучите: Причины по которым болят ноги у больных диабетом
Использование лекарств и мазей
Диабетическая стопа. Фото
Сахарный диабет сильно снижает возможности организма противостоять инфекциям. Нарушения кровообращения и чувствительности, характерные для диабетической стопы, эту ситуацию многократно усугубляют.
В результате к любым повреждениям кожи присоединяется обширное инфицирование, которое с трудом поддается лечению. Чаще всего внутри диабетических язв обнаруживаются пиогенные бактерии – стафилококки и стрептококки.
Они провоцируют местное гнойное воспаление, которое может вызвать сепсис при попадании бактерий в кровоток.
Для лечения инфицирований используют антибиотики. Предпочтение отдают препаратам широкого спектра. При их неэффективности делают посев отделяемого из язвы и выбирают средство с преимущественной активностью против обнаруженной бактерии.
Для устранения легких инфекций стопы назначают амоксициллин (препараты Амоксиклав или Аугментин), клиндамицин (Далацин), цефалексин (Кефлекс, Солексин). Если язвы издают зловонный запах, отделяемое из них неоднородное, серо-зеленое или коричневатое, в схему лечения добавляют левофлоксацин (Таваник, Леволет). При подозрении на золотистый стафилококк назначают ванкомицин или линезолид.
Для обработки ран используют перекись водорода или хлоргексидин. Раствор марганца, йод, зеленка чрезмерно пересушивают язвы и окрашивают ткани, что не позволяет следить за процессом лечения.
Для ускорения регенерации тканей можно применять гель Пронтосан, мазь и гель Актовегин, желе и мазь Солкосерил, раствор Бетадин в виде компрессов, мазь Ируксол.
Мази и заживляющий крем для диабетической стопы не должны содержать вазелина. Он создает на поверхности пленку, не пропускающую кислород, из-за чего тормозится затягивание ран, и возникает опасность развития тяжелой анаэробной инфекции.
Подбираем правильную обувь и стельки при синдроме ДС
Синдром диабетической стопы предъявляет особые требования к обуви. Она должна быть максимально комфортной, исключающей возможность травмирования.
Предпочтение нужно отдавать моделям, которые можно одевать на хлопковые носки, на каблуке до 4 см с круглым носом, закрытой пяткой и пальцами. Домашние тапочки также желательны мягкие и полностью закрытые.
В обуви запрещены тонкие ремешки, узкий нос, высокий каблук, плоская подошва.
При подборе обуви для диабетической стопы нельзя руководствоваться исключительно ощущениями, так как они могут быть сильно притуплены из-за нейропатии.
Перед походом в магазин на лист картона обводят стопу (вечером, в положении стоя) и вырезают по контуру. Полученный шаблон вкладывают в обувь, чтобы проверить, не будет ли она давить.
Внутри обувь тщательно прощупывают, чтобы исключить грубые швы, нахлесты кожи, выступы.
Для повышения комфорта используют специальные диабетические стельки, продают их в магазинах медтехники. Эти стельки абсолютно гладкие внутри, не имеют поддерживающих валиков, могут подстраиваться под особенности стопы, имеют амортизирующие свойства, легко вырезаются по форме обуви.
Для тяжелых форм диабетической стопы существует специальное приспособление — разгрузочный полубашмак. В нем вес ноги переносится на пятку, тем самым давая возможность зажить пальцам. Возможно изготовление по индивидуальному слепку ортопедических стелек, которые учитывают любые дефекты ног вплоть до удаленных пальцев.
Лечение диабетической стопы народными средствами
Лечение в домашних условиях возможно до 2 стадии включительно, когда поражения стопы еще не значительны.
В дополнение к медикаментам можно использовать лекарственные травы, которые обладают восстанавливающим, бактерицидным, противовоспалительным действием.
Натуральное сырье ни в коем случае не должно стать источником заражения, поэтому настои и отвары используют сразу после приготовления, а свежие растения хорошо моют и ополаскивают антисептиками.
Алоэ содержит биогенные стимуляторы, которые способствуют регенерации тканей, улучшают в них метаболизм. Для лечения диабетической стопы используют сок растения в виде примочек или часть листа со срезанным верхним слоем. Каждые 3 часа средство меняют на свежее.
Цветы календулы снимают воспаление и убивают бактерии, применяют их в виде настоя для промывания ран – 3 г сырья на полстакана кипятка.
Цветы ноготков используют как антисептик. Их помещают в термос и заливают кипятком. На 10 г сухой календулы потребуется стакан воды. Из ноготков можно изготавливать компрессы для раневых поверхностей. Их держат в течение получаса, предварительно язвы очищают.
Листья брусники имеют противовоспалительное действие. Из них готовят отвар – 6 г листьев помещают в кастрюлю, добавляют стакан воды, ставят на водяную баню на полчаса, сразу процеживают. Перед применением отвар взбалтывают и смачивают в нем тампоны для обработки язв.
Необходимость в корректировке питания
Обязательным условием излечения диабетической стопы является низкоуглеводная диета. При 2 типе болезни ограничение сахаров в рационе непосредственно влияет на исход заболевания и развитие всех осложнений. Инсулинозависимый диабет будет проще контролировать, если не употреблять быстрые углеводы.
Облегчить течение болезни могут продукты с высоким содержанием липоевой и никотиновой кислоты, витаминов B6 и B12 – шпинат, капуста, субпродукты, говядина, орехи, рыба, неочищенные крупы, арахис. Не будут лишними и ягоды с высоким содержанием антиоксидантов – вишня, черная смородина, облепиха.
Уход и профилактика
Главное требование профилактики диабетической стопы – хорошая компенсация сахарного диабета. Только при условии нормального сахара можно предотвратить повреждения тканей ног, полностью вылечить диабетическую стопу на начальных стадиях и затормозить некроз тканей на последней.
Любые самые современные лекарства будут бессильны до тех пор, пока не устранена главная причина заболевания.
Рекомендации, которые помогут сохранить здоровье стоп при сахарном диабете:
Осложнения и последствия
Для последних стадий диабетической стопы характерно образование флегмон и абсцессов в глубине тканей. Их вскрывают, удаляют гной, промывают антибиотиками, обеспечивают отток жидкости, вырезают участки некроза. Когда в ране начались восстановительные процессы, делают пластические операции.
Если в язвах размножились анаэробные бактерии, возможно стремительное развитие газовой гангрены, которая часто ведет к ампутации конечностей до здоровых тканей. Запущенная диабетическая остеоартропатия грозит разрушением костей и суставов, сильной деформацией стопы.
Синдром диабетической стопы требует длительного, последовательного лечения. От больного нужно полное соблюдение всех предписаний врача.
Серьезные стадии синдрома возникают в основном у недисциплинированных пациентов, которые не способны пересмотреть образ жизни и серьезнее отнестись к лечению сахарного диабета.
Поэтому до 20% больных с глубокими язвами в будущем приходят к ампутации стоп, часть из них умирают от тяжелого сепсиса.
Диабетическая ангиопатия нижних конечностей
Диабетической ангиопатией называют поражения сосудов крупного (макроангиопатия) и мелкого (микроангиопатия) калибра, возникающие у больных на фоне сахарного диабета. Чаще в процесс вовлекается головной мозг, зрительный анализатор, мочевыделительная система, сердце, сосуды нижних конечностей.
Диабетическая ангиопатия нижних конечностей (код по МКБ-10 – I79.2*) – одно из наиболее частых проявлений патологического процесса. Она появляется у 70-80% больных и становится причиной образования язв, гангрены и вынужденных ампутаций ног. В статье рассмотрены симптомы и лечение диабетической ангиопатии нижних конечностей.
Развитие поражения системы кровоснабжения на фоне сахарного диабета сопровождается:
- уплотнением сосудистых стенок;
- липидными и холестериновыми отложениями на эндотелии;
- тромбообразованием;
- уменьшением сосудистого просвета;
- образованием отечности и усилением экссудации;
- нарушением трофики клеток и тканей вплоть до их отмирания.
Так как капилляры имеют наименьший просвет среди всех сосудов артериального типа, они страдают в первую очередь. Это значит, что процесс поражения начинается с пальцев ног, ступней, далее переходит на голени и доходит до бедер.
Клиническая картина
Симптомы диабетической ангиопатии нижних конечностей зависят от течения патологического процесса:
- I стадия – визуальные изменения отсутствуют, пациент жалоб не имеет, инструментальные и лабораторные обследования показывают развитие атеросклеротического процесса в сосудах;
- II стадия – появление так называемой перемежающейся хромоты – специфического симптома, который характеризуется необходимостью останавливаться во время ходьбы из-за сильной боли в ногах, исчезающей во время отдыха;
- III стадия – болевой синдром появляется и при отсутствии нагрузки на ноги, требуя постоянной смены положения в кровати;
- IV стадия – образование безболезненных язв и омертвевших участков на коже из-за серьезных нарушений трофики тканей и клеток.
Атеросклероз – одно из проявлений диабетической ангиопатии ног
Сопровождающие симптомы, характерные для поражения сосудов ног при сахарном диабете:
- чувство жжения, покалывания, «мурашек»;
- образование сосудистых звездочек;
- бледность кожных покровов;
- сухость кожи, шелушение, выпадение волосяного покрова;
- ломкость ногтей на ногах;
- развитие отечности.
Одно из наиболее тяжелых осложнений ангиопатии сосудов ног. Может развиваться при инсулинозависимом и инсулиннезависимом типах болезни. Проявляется гнойно-некротическими процессами, образованием язв, поражением костных и сухожильных структур. В процесс вовлекается система иннервации, мышечный аппарат, глубокие ткани.
Часто возникает на фоне присоединения инфекционной микрофлоры, травматизации, грибковых поражений. Неверно подобранная обувь и вредные привычки – распространенные факторы-провокаторы патологии.
Симптомы диабетической стопы:
- раны, изъязвления на ногах на фоне сахарного диабета;
- утолщение ногтевых пластин;
- грибковая инфекция на ступнях;
- зуд;
- болевой синдром;
- хромота или другие трудности, возникающие в процессе ходьбы;
- изменение цвета кожи;
- отечность;
- появление онемения;
- гипертермия.
Диабетическая стопа – глубокое поражение костно-сухожильных структур на фоне «сладкой болезни»
Диагностика
С подобными проблемами можно обратиться к ангиохирургу или эндокринологу. После осмотра и сбора жалоб врач назначает лабораторную, инструментальную и аппаратную оценку следующих показателей:
- биохимический скрининг – уровень глюкозы, креатинина, мочевины, состояние свертываемости крови;
- ЭКГ, Эхо КГ в состоянии покоя и с нагрузкой;
- рентгенологическое исследование;
- артериография нижних конечностей – оценка проходимости при помощи контрастного вещества;
- допплерография – исследование состояния сосудов ультразвуком;
- при наличии гнойного отделяемого из язвы – бактериологическое исследование с антибиотикограммой;
- определение транскутанного напряжения – оценка уровня кислорода в тканях конечностей;
- компьютерная капилляроскопия.
Важно! Диагностические процедуры проводятся не только для постановки диагноза, но и в ходе лечения для оценки состояния сосудов в динамике.
Основа терапии – поддержка уровня сахара в крови в допустимых пределах. Инсулинозависимый тип сахарного диабета требует введения инъекций гормона поджелудочной железы (инсулина) в соответствии со схемой, разработанной эндокринологом. Необходимо соблюдать время инъекций, дозировку, проводить самоконтроль при помощи глюкометра.
При 2 типе диабета используют сахароснижающие препараты:
- Метформин – способствует улучшению чувствительности клеток организма к инсулину, повышению усвоения сахара тканями. Аналоги – Гликон, Сиофор.
- Миглитол – подавляет способность кишечных ферментов расщеплять углеводы до моносахаридов. Результатом становится отсутствие повышения количества сахара. Аналог – Диастабол.
- Глибенкламид (Манинил) – способствует активации синтеза инсулина.
- Амарил – стимулирует выработку гормонально активного вещества, что способствует снижению количества сахара.
- Диабетон – средство усиливает выработку инсулина, улучшает реологические свойства крови.
Важно! Параллельно необходимо придерживаться низкоуглеводной диеты, скорректировав свой рацион питания.
Препараты могут использоваться как в качестве звена терапии, так и для профилактики развития диабетической ангиопатии нижних конечностей. Медикаменты должны приниматься с проведением лабораторных исследований биохимических показателей крови в динамике.
Название препарата
Активное вещество
Особенности действия
Атеростат
Симвастатин
Снижает уровень холестерина и липопротеидов, противопоказан при почечной недостаточности, детям, беременным
Зокор
Симвастатин
Нормализует количество триглицеридов, уровень общего холестерина. С осторожностью принимать при патологии печени, почек, повышенном количестве трансаминаз в сыворотке крови, при алкоголизме
Кардиостатин
Ловастатин
Снижает возможность печени к образованию холестерина, контролируя таким образом его уровень в крови
Ловастерол
Ловастатин
Аналог Кардиостатина. Не используется при беременности, в период кормления грудью, при тяжелой почечной недостаточности
Липтонорм
Аторвастатин
Повышает защитные механизмы стенки сосудов, инактивирует процесс образования холестерина
Гипотензивные препараты
На фоне снижения артериального давления происходит расширение сосудов, антиаритмический эффект. Кровообращение немного улучшается. Используют средства:
- Нифедипин,
- Коринфар,
- Кордипин,
- Экватор,
- Бинелол,
- Небилет.
Коринфар – представитель группы медикаментов, снижающих артериальное давление
Механизм расширения сосудов основывается на том, что происходит блокировка рецепторов, располагающихся в стенках артерий и сердца. Некоторые из препаратов способны восстанавливать сердечный ритм.
Ангиопротекторы
Действие этой группы медикаментов направлено на улучшение кровоснабжения тканей и клеток организма, а также повышение сопротивляемости стенок сосудов.
- Пентоксифиллин (Трентал) – препарат способствует расширению сосудов, улучшению кровоснабжения, повышению действия защитных механизмов эндотелия.
- Троксевазин – предотвращает окисление липидов, обладает антиэкссудативным действием, купирует развитие воспалительных процессов.
- Ниацин – расширяя сосуды, средство способствует и снижению уровня общего холестерина.
- Билобил – нормализует проницаемость сосудистых стенок, участвует в восстановлении процессов метаболизма.
Антиагреганты
Медицинские носки для диабетиков
Препараты блокируют биохимические процессы тромбообразования, предупреждая закупорку сосудистого просвета. Эффективность показали следующие представители:
- Аспирин,
- РеоПро,
- Тирофибан,
- Курантил,
- Дипиридамол,
- Плавикс.
Ферменты и витамины
Препараты восстанавливают обменные процессы, участвуют в нормализации проницаемости сосудистых стенок, оказывают антиоксидантное действие, повышают уровень использования глюкозы клетками и тканями, способствуя этим процессу ее снижения в крови. Применяют Солкосерил, АТФ, витамины В-ряда, Аскорбиновую кислоту, Пиридоксин.
Для восстановления проходимости артерии или определенного ее сегмента проводятся операции по реваскуляризации.
Важно! Выбор метода хирургического вмешательства полностью лежит на ангиохирурге. Все операции проводятся с использованием спинальной (иногда местной) анестезии. Эндотрахеальный наркоз обсуждается индивидуально.
Шунтирование – вшивание сосудистого имплантата в виде обходного пути для восстановления кровообращения при невозможности расширить просвет сосуда. Различают аорто-бедренное, бедренно-подколенное и подвздошно-бедренное шунтирование в зависимости от того, с какого на какой участок вшивается шунт.
Профундопластика – операция по замене закрытого атеросклерозом участка артерии заплатой из синтетического материала. Сочетается с проведением эндартерэктомии.
Поясничная симпатэктомия – удаление поясничных ганглиев, которые вызывают спазм сосудов. С их иссечением сосуды расширяются, улучшая кровоток на пораженном участке артерий. Часто комбинируют с профундопластикой или шунтированием.
Реваскуляризирующая остеотрепанация – в костной ткани делают перфорационные отверстия для активизации коллатерального кровотока.
Баллонная ангиопластика – введение специальных приспособлений (баллонов) в просвет пораженной артерии для его увеличения посредством раздувания.
Баллонная пластика сосудов с установкой стента – эффективное васкуляризационное вмешательство
Стентирование проводится аналогично баллонной ангиопластике, только в просвете сосуда остается стент. Такое приспособление не позволяет артерии сузиться и улавливает тромботические массы.
В запущенных стадиях заболевания, чтобы спасти жизнь пациенту, может понадобиться проведение ампутации. Высоту вмешательства врач определяет по уровню наличия «живых» тканей. Своевременное начало терапии позволит уменьшить риск развития осложнений и вернуть оптимальный уровень здоровья пациенту.
Синдром «Диабетическая стопа» — профилактика. Алгоритм обеспечения качественной медицинской помощи – тема научной статьи по наукам о здоровье читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка
Медицинские науки
УДК 616.379
СИНДРОМ «ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА» -ПРОФИЛАКТИКА. АЛГОРИТМ ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
О.Х. Костов, Медицинский университет Софии (София, Болгария). М.К. Божкова, Медицинский колледж, Пловдивский медицинский университет (Пловдив, Болгария).
Аннотация. В статье рассматривается одно из осложнений сахарного диабета — «диабетическая стопа», которое приводит к инвалидности. Считается, что наибольший процент нетравматических ампутаций приходится на синдром «диабетической стопы». Профилактика и работа мультидисциплинарной команды может свести к минимуму развитие синдрома и числа лиц, имеющих инвалидность.
Ключевые слова: профилактика, диабетическая стопа, медсестра.
SYNDROME «DIABETIC FOOT» — PROPHYLAXIS. ALGORITHM OF PROVIDING MEDICAL CARE OF HIGH
QUALITY
O.H. Kostov, Plovdiv Medical University (Plovdiv, Bulgary). M.K. Bozhkova, Medical College, Plovdiv Medical University (Plovdiv,
Bulgary).
Abstract. The article considers one of the complications of diabetes mellitus — «diabetic foot», which leads to disability. It is believed
that the greatest percentage of non-traumatic amputations is in the «diabetic foot» syndrome. Prevention and work of a multidisciplinary team can minimize the development of the syndrome and the number of people with disabilities.
Keywords: prevention, diabetic foot, nurse.
Введение
Сахарный диабет является хроническим социально важным заболеванием, которое приобретает характер глобальной пандемии. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что без эффективных программ профилактики и борьбы с этим заболеванием, его частота будет продолжать расти по всему миру. Диабетическая нейропатия участвует как ведущий патогенетический фактор в развитии диабетических осложнений нижних конечностей — диабетической стопы, характеризующейся обычно потерей чувствительности, повышенным риском язв и ампутации. Считается, что около 10-15% больных сахарным диабетом страдают от диабетической стопы.
Рассматривая проблему под названием «диабетическая стопа», очень важно знать, как ее предотвратить. Диабет создает значительно более высокий риск образования язв, однако имеющиеся данные свидетельствуют о том, что этот риск может быть уменьшен путем мер скрининга и своевременного вмешательства. Это включает в себя обзор хода болезни, оценку периферического сосудистого заболевания, осмотр обуви, проверку высокого подошвенного давления. Эффективные меры включают в себя: оптимизацию контроля гликемии, отказ от курения и обеспечение обучения больных сахарным диабетом. Исследования и результаты
Профилактика диабета и синдрома «диабетической стопы» бывает первичной, вторичной и третичной.
Первичная профилактика заключается в приучении к полезным привычкам питания и борьбе с ожирением, как фактором риска.
Вторичная профилактика направлена на предупреждение осложнений посредством:
♦ раннего обнаружения с помощью скрининга;
♦ улучшенного контроля над течением заболевания;
♦ интенсивной терапии — с помощью диеты и лекарств.
Третичная профилактика — восстановление функций пораженных органов и систем и предотвращение дальнейшего повреждения.
♦ Проведение качественной медицинской помощи через организацию центров для диабетических консультаций.
Независимо от сформулированных консенсусных документов, в Болгарии все еще существует дефицит в уходе за диабетической стопой. Эта проблема имеет много аспектов — поверхностное понимание специалистов в области здравоохранения, неэффективная профилактика, преждевременный диагноз, отсутствие специализированных отделений и больничных звеньев для лечения диабетической стопы, неадекватное и / или одностороннее лечение, недостаток специализированных медсестер в области диабетической стопы, неудовлетворительная подготовка пациентов, отсутствие сопричастности со стороны сообществ диабетических пациентов. Налицо все более явная потребность в четких практических рекомендациях для профилактики и лечения синдрома «диабетической стопы».
Язвы на ногах, как правило, можно предотвратить. Почти всегда можно избежать ампутации, даже при наличии язв стопы. Профилактическая деятельность включают в себя и рекомендации по использованию ортопедической обуви.
Модификация обуви для пациентов с диабетической стопой
«Войлочная пена», которая достигается путем фиксации двухслойной войлочной пены на подкладке над подошвенной стороной стопы, с отверстием, соответствующим месту язвы. Такая модификация обуви часто используется для разгрузки стопы.
Модификации с использованием войлочной пены и обуви могут быть популярными, так как, обыкновенно, пациенты против использования гипса или против дополнительных затрат. Таким образом, врачи вынуждены использовать методы альтернативного смягчения давления, как модификации обуви. Модификации обуви часто дешевле, чем другие средства и их стоимость можно возместить. Кроме того, пациенты часто более терпимы к незначительным модификациям обуви, которые им наиболее знакомы.
Терапевтическая обувь (туфли с глубокими стельками)
Многим пациентам назначают терапевтическую обувь с целью уменьшения давления и заживления ран. Однако, терапевтическая обувь не доказала свою эффективность в этой роли. Научно-исследовательские лаборатории для изучения походки показывают, что терапевтическая обувь позволяет развитие значительно большего давления в области плюсны. При клинически контролируемом исследовании, в котором контрольная группа использовала терапевтическую обувь и стельки, только у около 31% пациентов наступило улучшение.
Лечебные сандалии
Некоторые авторы поддерживают использование различных форм «лечебных сандалий» при лечении диабетических язв стопы. Применение жесткого балансира в подметках сандалий со специальной конструкцией, может ограничить сгибание метатарзофалангеальных суставов и, таким образом, снизить давление на месте язвы. Кроме того, благодаря эффекту от формы «лечебных сандалий», обеспечивается большее распределение давления на плюсневой головке. Лечебные сандалии легки, устойчивы и могут быть многократно использованы.
Алгоритм обеспечения качественной медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом и синдромом «диабетической стопы»
1. Обеспечение профессиональной бригады
— терапевт;
— специалисты — эндокринолог, хирург;
— медсестры, подготовленные к обучению пациентов с диабетом;
— диетологи;
— подиатры (специалисты по диабетической стопе), специально обученные медсестры, реабилитологи, медицинская
косметика
2. Обеспечение доступной инфраструктуры — Легкий доступ для людей с диабетом; — возможность обучения и ухода за ногами; — предоставление информации больным диабетом — Доступ к качественной лаборатории; — Доступ к специалистам для оценки состояния сердца, почек, глаз и сосудов; — базы данных (программное обеспечение) для контроля качества; — структурированная документация; — система регулярного вызова пациентов для ежегодного обследования; — Непрерывное обучение специалистов бригады
3. Рекомендации постоянного контроля сахара крови — Регулярные обследования -каждые 3 месяца — Самоконтроль сахара в крови — Контроль сахара в крови — План исследования
4. Уход за ногами — гигиена, уход за ногтями; — удобная обувь; — стельки, предохраняющие от ран; — консультации с врачом при появлении пятен, потертостей или ран;
5. Рекомендации по ре- — продукты питания, рекомендо-
жиму питания ванные диетологом; — свежие фрукты и овощи; — постой сахар, не нужно полностью отказываться, но ограничить; — перекусы, помогающие достижению более эффективного гли-кемического контроля; — ограниченное употребление алкоголя.
6. Рекомендации физической активности — оценка физической активности — регулярная физическая активность, быстрая ходьба 30 минут в день, активное плаванье по 1 часу три раза в неделю; Рекомендации физической активности: — физические упражнения могут улучшить реакцию на инсулин, давление и липидный профиль. Для максимального эффекта, проводить каждые два-три дня.
Заключение
Многочисленные исследования показывают, что междисциплинарный подход, ранняя диагностика и обучение пациента может значительно уменьшить количество больных с синдромом «диабетической стопы» и ампутаций при его осложнениях. Считается, что медицинская помощь должна быть направлена на первичный уход, который включает в себя: скрининг, выявление факторов риска, диагностику, разработку программ для работы с пациентами.
Литература:
1. Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Основы организации специализированной терапевтической помощи больным с синдромом диабетической стопы // Стандарты диагностики и лечения в хирургии. М., 2001. С. 45-48.
2. Вахитов Ш.М., Капустина А.А. Концептуальная модель как основа разработки стандартов медико-социальной и психологической помощи инвалидам после ампутации нижних конечностей // Общественное здоровье и здравоохранение. 2006. №1. С.53-69.
3. Галь И.Г., Слепнев С.Ю. Организация помощи пациентам с синдромом диабетической стопы // Материалы Международного научно-практического конгресса «Сахарный диабет и хирургические инфекции». М., 2013. С. 35-36.
4. Грачева Т.В., Левчик Е.Ю. Качество жизни пациентов в отдаленные сроки после хирургического лечения осложненных форм синдрома диабетической стопы // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 2010. Т. 169. №3. С. 29-33.
5. Дибиров М.Д., Брискин Б.С., Хамитов Ф.Ф. и др. Гнойно-некротические осложнения синдрома диабетической стопы и их отражение в МКБ-10 и стандартах страховой медицины // Хирургия. 2007. №1. С. 4954.
6. Apelqvist J., Bakker K., van Houtum W. H. Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot // Diabetes Metab. Res. Rev. 2008. №24(1). pp. 181-187.
References:
1. Anciferov M.B., Galstjan G.R., Tokmakova A.Ju. Osnovy organizacii specializirovannoj terapevticheskoj pomoshhi bol’nym s sindromom diabeticheskoj stopy // Standarty diagnostiki i lechenija v hirurgii. M., 2001. S. 45-48.
2. Vahitov Sh.M., Kapustina A.A. Konceptual’naja model’ kak osnova razrabotki standartov mediko-social’noj i psihologicheskoj pomoshhi invalidam posle amputacii nizhnih konechnostej // Obshhestvennoe zdorov’e i
zdravoohranenie. 2006. №1. S.53-69.
3. Gal’ I.G., Slepnev S.Ju. Organizacija pomoshhi pacientam s sindromom diabeticheskoj stopy // Materialy Mezhdunarodnogo nauchno-prakticheskogo kongressa «Saharnyj diabet i hirurgicheskie infekcii». M., 2013. S. 35-36.
4. Gracheva T.V., Levchik E.Ju. Kachestvo zhizni pacientov v otdalennye sroki posle hirurgicheskogo lechenija oslozhnennyh form sindroma diabeticheskoj stopy // Vestnik hirurgii im. I. I. Grekova. 2010. T. 169. №3. S. 2933.
5. Dibirov M.D., Briskin B.S., Hamitov F.F. i dr. Gnojno-nekroticheskie oslozhnenija sindroma diabeticheskoj stopy i ih otrazhenie v MKB-10 i standartah strahovoj mediciny // Hirurgija. 2007. №1. S. 49-54.
6. Apelqvist J., Bakker K., van Houtum W. H. Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot // Diabetes Metab. Res. Rev. 2008. №24(1). pp. 181-187.
— • —
Сведения об авторах
Океан Христов Костов, ассистент кафедры медицинского ухода, Медицинского университета Софии (София, Болгария).
Мария Крыстева Бойкова, кандидат медицинских наук, заместитель директора, Медицинский колледж при Пловдивском медицинском университете (Пловдив, Болгария).
— • —
Мкб 10 сахарный диабет диабетическая стопа
Я искала МКБ 10 САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА. НАШЛА! Диабетическая стопа. Синдром диабетической стопы – это частое осложнения при тяжелом течении сахарного диабета и по МКБ 10 оно имеет код Е10,5 и Е11,5.
МКБ-10:
Е10.4, Е10.5, Е10.6. Синдром диабетической стопы – патологическое состояние стоп больных сахарным диабетом, возникающее на фоне поражения периферических нервов, сосудов, кожи, мягких тканей, костей, суставов и.
Диабетическая стопа по МКБ 10 является опасным осложнением, нередко приводящим к гангрене (некрозу тканей). . Также большое влияние имеет качество обуви. Те, кому диагноз «сахарный диабет» был вынесен около 10 или более лет.
Синдром диабетической стопы, код по МКБ 10 — E10.5, E11.5. . Метки:
Диабетическая стопа, осложнения. Мкб 10 сахарный диабет диабетическая стопа- ПРОБЛЕМЫ БОЛЬШЕ НЕТ!
← Признаки диабетической стопы при сахарном диабете.
МКБ 10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра версия:
2018. . Сахарный диабет (E10-E14). При необходимости идентифицировать лекарственный препарат, вызвавший диабет, используют дополнительный код.
Диабетическая стопа код мкб 10. . Диабетическая стопа по МКБ 10:
E10.5 — E10.6 — E13.5 — E14.5 — в зависимости от формы сахарного диабета. Далее
Осложнение сахарного диабета, обусловленное расстройством микро- и макроциркуляторной гемодинамики в нижних конечностях. . БИК. 15-20 мВт. — 8-10. КНС-Уп, №4. Периферические сосуды, рис. 192, поз. Мкб 10 сахарный диабет диабетическая стопа— 100 ПРОЦЕНТОВ!
✘ Диабетическая стопа. Добавить в сравнение. Код по МКБ-10. . Диабетическая стопа (англ. Diabetic foot) — сборное понятие, объединяющее группу поздних осложнений сахарного диабета, при которых развиваются патологические.
Международная классификация болезней (МКБ-10). Болезни и состояния. . E14 Сахарный диабет неуточненный . . Инфицированная диабетическая стопа. Синдром диабетической стопы.
МКБ-10. . Диабетическая стопа, или синдром диабетической стопы – это наиболее частое осложнение сахарного диабета, возникающее через 15-20 лет после начала заболевания при наступлении стадии декомпенсации.
Школа для больных сахарным диабетом. 1. 10. . Категория пациента:
Нозологическая форма:
синдром диабетической стопы Код диагноза по МКБ-10:
E11.4 Фаза:
Прогрессирующая Стадия:
Нейротрофическая язва Осложнение.
Диабетическая стопа (или синдром диабетической стопы) согласно классификации — код по МКБ 10:
Е 10.5, Е11.5 — бывает трех форм. . Симптоматика. Признаки диабетической стопы при сахарном диабете даны в таблице, они.
Диабетическая ангиопатия – это осложнение сахарного диабета . код Н36.0 по МКБ 10 – диабетическая ретинопатия (поражение сосудов глазного дна). . пульсоксиметрия и измерение давления подколенной, бедренной артерий и стопы
Диабетическая стопа код по МКБ 10 – Е10.4, Е10.5, Е10.6. . Профилактика. Основу профилактики диабетической стопы составляет лечение сахарного диабета.
Диабетическая стопа — Обзор информации. Код по МКБ-10. . Синдром диабетической стопы — это патологическое состояние при сахарном диабете, характеризующееся поражением кожи, мягких тканей, костей и суставов и.
Сахарный диабет 1 типа (код по МКБ-10 — Е10):
диагностика, лечение. . Лекарства от диабета 2 типа нового поколения. Как лечить диабетическую стопу в домашних условиях.
По МКБ 10 код 2-ого типа сахарного диабета – Е11. . Одно из довольно распространенных среди диабетиков осложнений – синдром диабетической стопы.
Диабетическая остеоартропатия (нейроартропатия, стопа Шарко) — безболевая, прогрессирующая деструкция одного или нескольких . 1.4 Кодирование по МКБ-10. Е10.4 – Инсулинзависимый сахарный диабет с неврологическими осложнениями
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ 1. Название протокола:
Сахарный диабет 2 типа 2. Код протокола:
3. Код(ы) МКБ-10:
E . · прогрессирование неврологических и сосудистых (ретинопатия, нефропатия) осложнений СД 2 типа, синдром диабетической стопы
Диабетическая стопа (СД) развивается не сразу (код МКБ-10:
Е10.5 и Е11.5). . Многих людей, страдающих сахарным диабетом 2 типа, пугают тем, что рано или поздно диабетическая нейропатия перерастет в синдром диабетической стопы с.
http://www.greenmama.ru/nid/3333202/
http://www.greenmama.ru/nid/3323915/
http://www.greenmama.ru/nid/3330967/
Об утверждении стандарта медицинской помощи больным синдромом диабетической стопы, Приказ Минздравсоцразвития России от 23 ноября 2004 года №266
Об утверждении стандарта медицинской помощи больным синдромом диабетической стопы
ПРИКАЗ
от 23 ноября 2004 года N 266
Об утверждении стандарта медицинской помощи
больным синдромом диабетической стопы
В соответствии с п.5.2.11 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст.2898), ст.38 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.93 N 5487-1 (Ведомости съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст.1318; Собрание актов Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации, 1993, N 52, ст.5086; Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 10, ст.1143; 1999, N 51, ст.6289; 2000, N 49, ст.4740; 2003, N 2, ст.167; N 9, ст.805; N 27 (ч.1), ст.2700; 2004, N 27, ст.2711),
приказываю:
1. Утвердить стандарт медицинской помощи больным синдромом диабетической стопы (приложение).
2. Рекомендовать руководителям медицинских организаций использовать стандарт медицинской помощи больным синдромом диабетической стопы при оказании медицинской помощи.
Заместитель Министра
В.И.Стародубов
Приложение. Стандарт медицинской помощи больным синдромом диабетической стопы
Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 23 ноября 2004 года N 266
1. Модель пациента
Категория возрастная: взрослые
Нозологическая форма: синдром диабетической стопы
Код по МКБ-10: E11.4
Фаза: Стабильная
Стадия: Нейротрофическая язва
Осложнение: Без осложнений
Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь
1.1. Диагностика
Код | Наименование | Частота | Среднее |
А01.24.004 | Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии периферической нервной системы | 1 | 1 |
А01.31.009 | Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический | 1 | 1 |
А01.31.010 | Визуальный осмотр общетерапевтический | 1 | 1 |
А01.31.011 | Пальпация общетерапевтическая | 1 | 1 |
А01.31.012 | Аускультация общетерапевтическая | 1 | 1 |
А01.31.016 | Перкуссия общетерапевтическая | 1 | 1 |
А02.01.007 | Линейное измерение дефекта кожи | 1 | 1 |
А02.04.003 | Измерение подвижности сустава (углометрия) | 1 | 1 |
А02.12.002 | Измерение артериального давления на периферических артериях | 1 | 1 |
А09.05.023 | Исследование уровня глюкозы в крови | 1 | 1 |
А09.28.011 | Исследование уровня глюкозы в моче | 1 | 1 |
А11.05.001 | Взятие крови из пальца | 1 | 1 |
А14.31.014 | Оценка интенсивности боли | 1 | 1 |
А06.03.052 | Рентгенография стопы | 0,05 | 1 |
А02.01.008 | Исследование карманов при дефектах кожных покровов с помощью зонда | 0,01 | 1 |
А04.12.001 | Ультразвуковая допплерография артерий | 0,01 | 1 |
1.2. Лечение из расчета 6 месяцев
Код | Наименование | Частота предостав- | Среднее количество |
А01.31.009 | Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический | 1 | 1 |
А01.31.010 | Визуальный осмотр общетерапевтический | 1 | 1 |
А13.31.001 | Обучение самоуходу | 1 | 12 |
А13.31.004 | Обучение близких уходу за тяжелобольным | 1 | 12 |
А15.01.001 | Перевязки при нарушениях целостности кожных покровов | 1 | 2 |
А23.31.001 | Пособие по подбору ортопедических стелек | 1 | 1 |
А23.31.002 | Пособие по подбору ортопедической обуви | 1 | 1 |
А25.01.003 | Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях кожи, подкожно-жировой клетчатки, придатков кожи | 1 | 1 |
А25.22.002 | Назначение диетической терапии при заболеваниях желез внутренней секреции | 1 | 1 |
В04.012.01 | Школа для больных сахарным диабетом | 1 | 10 |
А09.05.023 | Исследование уровня глюкозы в крови | 1 | 6 |
А09.28.011 | Исследование уровня глюкозы в моче | 1 | 3 |
А11.05.001 | Взятие крови из пальца | 1 | 1 |
А25.01.001 | Назначение лекарственной терапии при заболеваниях кожи, подкожно-жировой клетчатки, придатков кожи | 1 | 1 |
В05.050.01 | Услуги по реабилитации больного с деформацией нижних конечностей | 1 | 1 |
А16.01.005 | Хирургическая обработка раны или инфицированной ткани | 0,01 | 1 |
А21.01.001 | Общий массаж | 0,01 | 12 |
А21.24.004 | Массаж при заболеваниях периферической нервной системы | 0,01 | 12 |
Фармако- | АТХ группа* | Международное непатентованное наименование | Частота назначения | ОДД** | ЭКД*** |
________________ | |||||
Антисептики и средства для дезинфекции | 0,1 | ||||
Средства для дезинфекции | 1 | ||||
Хлоргекседин | 1 | 20 мл 2% р-ра | 1000 мл 2% | ||
2. Модель пациента
Нозологическая форма: синдром диабетической стопы
Код по МКБ-10: E11.4
Фаза: Прогрессирующая
Стадия: Нейротрофическая язва
Осложнение: Гнойное воспаление в пределах язвы
Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь
2.1. Диагностика
Код | Наименование | Частота предостав- | Среднее количество |
А01.24.004 | Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии периферической нервной системы | 1 | 1 |
А01.31.009 | Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический | 1 | 1 |
А01.31.010 | Визуальный осмотр общетерапевтический | 1 | 1 |
А01.31.011 | Пальпация общетерапевтическая | 1 | 1 |
А01.31.012 | Аускультация общетерапевтическая | 1 | 1 |
А01.31.016 | Перкуссия общетерапевтическая | 1 | 1 |
А02.01.007 | Линейное измерение дефекта кожи | 1 | 1 |
А02.04.003 | Измерение подвижности сустава (углометрия) | 1 | 1 |
А02.12.002 | Измерение артериального давления на периферических артериях | 1 | 1 |
А06.03.052 | Рентгенография стопы | 1 | 1 |
А09.05.023 | Исследование уровня глюкозы в крови | 1 | 1 |
А09.28.011 | Исследование уровня глюкозы в моче | 1 | 1 |
А11.05.001 | Взятие крови из пальца | 1 | 1 |
А14.31.014 | Оценка интенсивности боли | 1 | 1 |
А02.01.008 | Исследование карманов при дефектах кожных покровов с помощью зонда | 0,05 | 1 |
А04.12.001 | Ультразвуковая доплерография артерий | 0,05 | 1 |
2.2. Лечение из расчета 3 месяца
Код | Наименование | Частота предостав- | Среднее количество |
А01.31.009 | Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический | 1 | 1 |
А01.31.010 | Визуальный осмотр общетерапевтический | 1 | 1 |
А09.01.005 | Бактериологическое исследование придатков кожи, пунктата (биоптата) пролежня | 1 | 1 |
А13.31.001 | Обучение самоуходу | 1 | 24 |
А13.31.004 | Обучение близких уходу за тяжелобольным | 1 | 24 |
А15.01.001 | Перевязки при нарушениях целостности кожных покровов | 1 | 24 |
А15.01.002 | Перевязки при гнойных заболеваниях кожи и подкожной клетчатки | 1 | 24 |
А16.01.005 | Хирургическая обработка раны или инфицированной ткани | 1 | 1 |
А23.31.001 | Пособие по подбору ортопедических стелек | 1 | 1 |
А23.31.002 | Пособие по подбору ортопедической обуви | 1 | 1 |
А25.01.001 | Назначение лекарственной терапии при заболеваниях кожи, подкожно-жировой клетчатки, придатков кожи | 1 | 1 |
А25.01.003 | Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях кожи, подкожно-жировой клетчатки, придатков кожи | 1 | 1 |
А25.22.002 | Назначение диетической терапии при заболеваниях желез внутренней секреции | 1 | 1 |
В04.012.01 | Школа для больных сахарным диабетом | 1 | 10 |
А09.05.023 | Исследование уровня глюкозы в крови | 1 | 1 |
А09.28.011 | Исследование уровня глюкозы в моче | 1 | 1 |
А11.05.001 | Взятие крови из пальца | 1 | 1 |
В05.050.01 | Услуги по реабилитации больного с деформацией нижних конечностей | 1 | 1 |
А21.01.001 | Общий массаж | 0,01 | 12 |
А21.24.004 | Массаж при заболеваниях периферической нервной системы | 0,01 | 12 |
Фармако- | АТХ группа* | Международное непатентованное наименование | Частота назначения | ОДД** | ЭКД*** |
________________ | |||||
Антисептики и средства для дезинфекции | 0,1 | ||||
Средства для дезинфекции | 1 | ||||
Хлоргекседин | 1 | 20 мл | 1000 мл | ||
Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры | 1 | ||||
Антибактериальные средства | 1 | ||||
Амоксициллин+ | 0,3 | 1500 мг | 21000 мг | ||
Гентамицин | 0,3 | 180 мг | 1260 мг | ||
Клиндамицин | 0,3 | 2400 мг | 28800 мг | ||
Ципрофлоксацин | 0,1 | 500 мг | 7500 мг | ||
Текст документа сверен по:
рассылка
Пациентская модель для хирургического лечения и реабилитации синдрома диабетической стопы | Зеленова
1. Дедов И. И., Шестакова М. В. Сахарный диабет. Руководство для врачей. М.: Универсум паблишинг, 2003.
2. Сунцов Ю. И., Дедов И. И., Шестакова М. В. Скрининг осложнений сахарного диабета как метод оценки качества лечебной помощи больным. По результатам 5-летней деятельности научно-практического проекта. М.: Мобильный Диабет-Центр, 2008.
3. International Consensus on the Diabetic Foot and Practical Guidelines on the Management and the Prevention of the Diabetic Foot. International Working Group on the Diabetic Foot, 2007, www.iwgdf.org
4. Klonoff D. C., Schwartz D. M. An Economic Analysis of Interventions for Diabetes. Diabetes Care. 2000; 23: 390–404.
5. International Diabetes Federation, Diabetes Atlas, 6th edition. 2012. www.diabetesatlas.org
6. Дедов И. И., Шестакова М. В., Викулова О. К. Эпидемиология сахарного диабета в Российской Федерации: клинико-статистический анализ по данным Федерального регистра сахарного диабета. Сахарный диабет. 2017; 20 (1): 13–41.
7. Комелягина Е. Ю., Анциферов М. Б. Факторы риска и профилактика синдрома диабетической стопы. Русский медицинский журнал. 2003; 11 (27): 1514.
8. Резолюция, принятая Генеральной Ассамблеей ООН (A/61/L.39/Rev.1 и Add.1), 20.12.2006 г.
9. Сунцов Ю. И., Дедов И. И., Болотская Л. Л. Экономический эффект использования современных технологий в лечении сахарного диабета. Сахарный диабет. 2006; 2: 60-62.
10. Дедов И. И., Удовиченко О. В., Галстян Г. Р. Диабетическая стопа. М.: Практическая медицина, 2005.
11. Дедов И. И. Сахарный диабет – глобальная медико-социальная проблема современности. Федеральный справочник «Здравоохранение в России». 2011. Т. 11.
12. Cavanagh P., Attinger C., Abbas Z. et al. Cost of treating diabetic foot ulcers in five different countries. Diabetes Metabolism Research and Reviews. 2012; 28 (1): 107–111.
13. Hunt N. A., Liu G. T., Lavery L. A. The economics of limb salvage in diabetes. Plastic and Reconstructive Surgery. 2011; 127 (1): 289–295.
14. Ragnarson-Tennvall G., Apelqvist J. Health-economic consequences of diabetic foot lesions. Clinical Infectious Diseases. 2004; 39 (2): 132–139.
15. Калашникова М. Ф., Максимова Н. В., Удовиченко О. В., Сунцов Ю. И. Фармакоэкономические аспекты лечения синдрома диабетической стопы. Сахарный диабет. 2010: (2): 113–119.
16. Галстян Г. Р., Сергеева С. В., Долотова Д. Д., Матвеев Н. В. Оценка стоимости лечения больных с синдромом диабетической стопы с использованием медицинской информационной системы. Материалы научного конгресса «III Евразийский конгресс по фармакоэкономике и управлению качеством медицинской помощи». Астана, 2010; с. 46-50.
17. Митиш В. А., Пасхалова Ю. С., Ерошкин И. А. и соавт. Гнойно-некротические поражения при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы. Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 2014; (1): 48–53.
18. Boulton А., Connor H., Cavanagh P. The foot in diabetes. Thirdedition, 2002.
19. Winter G. D. Formation of scab and the rate of epithelialisation of superficial wounds in the skin of the domestic pig. Nature, 2000; 377–378.
20. Jurczak F., Dugré T., Johnstone A. et al. Randomised clinical trial of Hydrofiber dressing with silver versus povidone-iodine gauze in the management of open surgical and traumatic wounds. International Wound Journal. 2007; 4 (1): 66–76.
21. Meaume S., Teot I., Lasareth I. et al. The importance of pain reduction through dressing selection in routine wound management: the MAPP study. J Wound Care 2004; 13 (10): 409–413.
22. Удовиченко О. В., Галстян Г. Р. Алгоритмы выбора перевязочного материала для лечения синдрома диабетической стопы (на примере повязок фирмы Paul Hartmann). Сахарный диабет. 2006; 46–52.
23. Постановление Правительства Российской Федерации от 08 декабря 2017 года № 1492 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов».
24. Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС, утвержденные Министерством Здравоохранения и Федеральным Фондом Обязательного медицинского страхования от 22.12.2016, документ с сайта https://www.rosminzdrav.ru/.
25. Изменения к Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС, утвержденные Министерством Здравоохранения и Федеральным Фондом Обязательного медицинского страхования, совместное письмо от 21 ноября 2017 года, документ с сайта https://www.rosminzdrav.ru/.
26. Номенклатура медицинских услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 г. № 1664н.
27. Галстян Г. Р., Токмакова А. Ю., Егорова Д. Н. и соавт. Клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома диабетической стопы. Раны и раневые инфекции. Журнал им. проф. Б. М. Костючёнка. 2015, 3 (2): 63–83.
Пациент с диагнозом «диабетическая полинейропатия»: проблемы и пути их решения
В настоящее время распространенность сахарного диабета (СД) приняла масштабы всемирной эпидемии. Так, по данным Международной диабетологической федерации [1], в 47 европейских странах проживает 52,8 млн человек, больных СД, в возрасте от 20 до 79 лет. Средняя распространенность СД составляет 8,5-7,0%, однако лидирующие позиции занимают Португалия (12,7%) и Россия (11,5% населения). Наименьшее число больных СД выявлено в Албании (3%) и Азербайджане (2,6%). Однако согласно национальному регистру [2] показатель распространенности СД в РФ составляет 2,55%.
Несмотря на достижения в сфере диагностики и лечения СД типа 1 и 2, развитие и прогрессирование осложнений остаются актуальной проблемой. Так, хроническая периферическая нейропатия развивается более чем у 30% пациентов, а ее тяжелые проявления наблюдаются у 10 % [3]. Важно отметить, что с увеличением стажа СД возрастает частота верификации данного осложнения.
В многочисленных исследованиях доказано, что уже при манифестации СД у 3,5-7,5% пациентов уже имеются признаки диабетической нейропатии. Через 5 лет от начала заболевания они выявляются у 12,5-14,5% больных СД, через 10 лет — у 20-25%, через 15 лет — у 23-27% и через 25 лет — у 55-65% больных [4-13]. Проявления диабетической нейропатии отличаются многообразием (рис. 1).
В настоящие время в России используются 2 направления или подхода в лечении диабетической полинейропатии (ДПН) (в ряде случаев они могут комбинироваться и взаимодополняться): применение патогенетической и симптоматической терапии. Патогенетическое лечение является первой линией выбора, так как снижает не только нейропатические симптомы, но и улучшает нейропатический дефицит, приводящий к развитию диабетической стопы. Лекарства, снимающие нейропатическую боль, являются второй линией терапии — эти средства должны использоваться, если патогенетическое лечение неадекватно снижает невропатическую боль. К сожалению, при лечении ДПН в России в силу различных причин назначают препараты без опоры на доказательную базу и знание патогенетических механизмов [15]. В ряде случаев отсутствие эффективности связано с плохой компенсацией СД у пациента. Какие же средства в настоящее время используются в России для лечения ДПН? На циклах общего или первичного усовершенствования врачей на кафедре эндокринологии и диабетологии ГБОУ ДПО РМАПО нами было опрошено 93 специалиста (табл. 1).
Существенные различия в выявлении ДПН между специалистами, имеющими клиническую практику по эндокринологии и/или диабетологии, и врачами с минимальным стажем, по всей видимости, обусловлен именно клиническим опытом и владением знаниями и умениями. При анализе назначаемой терапии отмечено, что специалисты в комплекс терапевтического воздействия не включили пероральный сахароснижающие препараты в отличие от врачей с малым стажем работы. По всей видимости, это обусловлено «аксиомным» (для врачей «со стажем») достижением нормогликемии у пациентов с СД.
Патогенетическая терапия:
- α-липоевая кислота,
- нейротропные комплексы витаминов группы B,
- препараты на основе гемодеривата.
Симптоматическая терапия:
- габапентин,
- прегабалин,
- дулоксетин,
- венлафаксин,
- трициклические антидепрессанты,
- карбамазепин.
При выборе препарата следует ориентироваться на следующие аспекты:
1. Степень доказательной базы в отношении безопасности и эффективности препарата (данные международных преклинических, клинических исследований, метаанализов).
2. Национальный опыт, ведущих медицинских центров.
3. Социально-экономичесие аспекты и др.
Однако в реальной клинической практике при выборе лекарственного средства врач-специалист (по данным анкетирования) ранжировал в следующем порядке основные показатели, оказывающие влияние на его выбор:
1. Наличие препарата в аптечной сети или списке льготного обеспечения.
2. Рекомендации ведущих специалистов, в том числе упоминание препаратов в национальных рекомендациях.
3. Собственный опыт и др.
В качестве иллюстрации состояния проблемы ведения пациента с ДПН, представляем историю болезни пациента Д., 74 лет. Диагноз СД типа 2 был верифицирован около 18 лет назад. В табл. 2 приведены данные по сопутствующим заболеваниям и их терапии.
Важно отметить, что на протяжении всего стажа болезни, он был осмотрен различными специалистами:
терапевтом — 3, неврологом — 5, окулистом — 17 раз.
В то же время пациент каждые 3-6 мес наблюдался у хирурга. При обращении пациент предъявлял жалобы на чувство жажды, слабость, потливость, боли в ногах, ощущение «ползанья мурашек». При анализе данных дневника самоконтроля отмечена неудовлетворительная компенсация: гликемия натощак составляла 8,1-10,9 ммоль/л, постпрандиально — 8,9-16,8 ммоль/л. В табл. 3 систематизированы данные об изменениях в лечении СД и его осложнений.
При углубленной обследовании у пациента выявлены — диабетическая нейропатия II стадии (с нарушениями вибрационной, температурной, болевой и тактильной чувствительности), диабетическая макроангиопатия нижних конечностей, диабетическая ретинопатия (препролиферативная стадия).
При анализе данных пациента Д. выявлены:
- отсутствие последовательности в лечении СД — применение меньших, чем необходимо, доз препаратов, с одной стороны, и позднее начало медикаментозного лечения, с другой;
- социальные проблемы: развод с женой и переезд в деревню, необходимость самостоятельно готовить пищу — все это объясняет достаточно длительную декомпенсацию СД;
- отсутствие приверженности к общепринятым алгоритмам лечения больных СД типа 2;
- позднее начало лечения ДПН, возможно связано с тем, что проявления ДПН ошибочно воспринимались как симптомы варикозной болезни вен нижних конечностей.
Таким образом, для лечения пациента Д. принято решение об изменении сахароснижающей терапии.
Принимая во внимание постоянное желание пациента уйти от инсулина, назначена комбинированная терапия — лантус 20 ЕД вечером и таблетированный препарат глимекомб (в одной таблетке содержится гликлазид 40 мг и метформин 500 мг) — 2 таблетки.
Для лечения ДПН назначен препарат Мильгамма композитум (в одном драже — содержится бенфотиа-мин 100 мг и пиридоксина гидрохлорид 100 мг). Выбор этого нейротропного комплекса обусловлен многогранной направленностью действия препарата. Основные и дополнительные эффекты Мильгаммы композитум суммированы в табл. 4.
Пациент повторно прошел обучение в специализированной школе для больных СД.
Таким образом, после изменения терапии и повышения мотивации у пациента отмечена положительная динамика показателей углеводного обмена, что позволило отменить инсулинотерапии и перевести пациента на прием пероральных сахароснижающих препаратов.
В табл. 5 систематизированы показатели углеводного обмена и субъективных ощущений пациента на фоне терапии.
Выраженных гипо- или гипергликемических состояний не зафиксировано. Помимо субъективных ощущений была отмечена положительная динамика при оценке по шкалам TSS NDS. Таким образом, важно отметить, что только комплексное лечение: применение комбинированных (двукомпонентных) сахароснижающих препаратов и лекарственных средств, направленных на лечение и профилактику осложнений сахарного диабета (Мильгамма композитум), может не только способствовать достижению целевых значений гликемии, но и существенно повысить качество жизни пациентов. Пациент с СД типа 2 нуждается не только в комплексном лечении, но и совместном ведении-лечении пациента эндокринологом, подиологом, неврологом, кардиологом, окулистом и другими специалистами.
Сведения об авторе
Елена Валерьевна Доскина — кандидат медицинских наук, врач высшей квалификационной категории, доцент кафедры эндокринологии и диабетологии
Место работы: ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», Москва
e-mail: [email protected]
Семейный анамнез диабета связан с осложнениями диабетической стопы при диабете 2 типа
Zheng, Y., Ley, S.H. & Hu, F. B. Глобальная этиология и эпидемиология сахарного диабета 2 типа и его осложнений. Nat. Rev. Endocrinol. 14 , 88–98 (2018).
PubMed Статья PubMed Central Google ученый
Чаттерджи, С., Кхунти, К. и Дэвис, М. Дж. Диабет 2 типа. Ланцет 389 , 2239–2251 (2017).
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
Армстронг, Д. Г., Вробель, Дж. И Роббинс, Дж. М. Гость Редакционная статья: Связанные с диабетом раны и ампутации хуже рака? Внутр. Рана J. 4 , 286–287 (2007).
PubMed Статья PubMed Central Google ученый
Хардинг, Дж. Л., Павков, М. Э., Грегг, Э. У. и Берроуз, Н. Р. Тенденции нетравматической ампутации нижних конечностей при терминальной стадии почечной недостаточности и диабета: США, 2000–2015 гг. Уход за диабетом 42 , 1430–1435 (2019).
PubMed Статья PubMed Central Google ученый
Lin, C. W. et al. Общенациональные тенденции в эпидемиологии осложнений диабетической стопы и ампутации нижних конечностей за 8-летний период. BMJ Open Diabetes Res. Забота. 7 , e000795 (2019).
PubMed PubMed Central Статья Google ученый
Бултон, А. Дж., Вилейките, Л., Рагнарсон-Теннвалл, Г. и Апельквист, Дж. Глобальное бремя диабетической стопы. Ланцет 366 , 1719–1724 (2005).
PubMed Статья PubMed Central Google ученый
Morbach, S. et al. Долгосрочный прогноз пациентов с диабетической стопой и их конечностей: ампутация и смерть в течение десятилетия. Уход за диабетом 35 , 2021–2027 (2012).
PubMed PubMed Central Статья Google ученый
Бекеле, Ф., Челкеба, Л., Фекаду, Г. и Бекеле, К. Факторы риска и исходы диабетической язвы стопы у пациентов с сахарным диабетом, поступивших в специализированную больницу Некемте, Западная Эфиопия: проспективное обсервационное исследование. Ann. Med. Surg. 51 , 17–23 (2020).
Артикул Google ученый
Prompers, L. et al. Высокая распространенность ишемии, инфекции и серьезных сопутствующих заболеваний у пациентов с диабетической стопой в Европе. Исходные результаты исследования Eurodiale. Диабетология 50 , 18–25 (2007).
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
Wagner, R. et al. Семейный анамнез диабета связан с более высоким риском преддиабета: многоцентровый анализ Немецкого центра исследований диабета. Диабетология 56 , 2176–2180 (2013).
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
Zhang, Y. et al. Распространенность и риск диабета на основе семейного анамнеза в исследовании Shanghai High-Risk Diabetic Screen (SHiDS). Diabet Med. 33 , 1705–1711 (2016).
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
Алхарити, М. К., Алобайлан, М. М., Алсугаир, З. О. и Альсват, К. А. Влияние семейного анамнеза диабета на контроль диабета и его осложнения. Endocr. Практик. 24 , 773–779 (2018).
PubMed Статья PubMed Central Google ученый
Беннет, Л., Фрэнкс, П. В., Золлер, Б. и Груп, Л. Семейный анамнез диабета и его связь с секрецией инсулина и чувствительностью к инсулину у иракских иммигрантов и коренных шведов: популяционное когортное исследование. Acta Diabetol. 55 , 233–242 (2018).
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
Карлссон С., Мидджелл К. и Грилл В. Влияние семейного анамнеза диабета на заболеваемость и распространенность латентного аутоиммунного диабета у взрослых: результаты исследования здоровья Nord-Trondelag. Уход за диабетом 30 , 3040–3045 (2007).
PubMed Статья PubMed Central Google ученый
Lapeyre, G. et al. Наличие у родителей диабета в анамнезе связано с высоким риском ретинопатии у пациентов с диабетом 2 типа. Diabetes Metab. 43 , 557–559 (2017).
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
Магбули, З., Пасалар, П., Кешткар, А., Фарзадфар, Ф. и Лариджани, Б. Факторы прогнозирования диабетических осложнений: возможная связь между семейным анамнезом диабета и диабетической ретинопатией. J. Diabetes Metab. Disord. 13 , 55 (2014).
PubMed PubMed Central Статья Google ученый
Cheema, S. et al. Факторы риска микрососудистых осложнений диабета у населения Ближнего Востока с высоким риском. J. Diabetes Res. 2018 , 8964027 (2018).
PubMed PubMed Central Статья Google ученый
Американский диабет, А. 2. Классификация и диагностика диабета: Стандарты медицинской помощи при диабете-2020. Уход за диабетом 43 , S14 – S31 (2020).
Артикул Google ученый
Дален, Дж.Э., Альперт, Дж. С., Голдберг, Р. Дж. И Вайнштейн, Р. С. Эпидемия 20-го века: ишемическая болезнь сердца. г. J. Med. 127 , 807–812 (2014).
PubMed Статья PubMed Central Google ученый
Сакко, Р. Л., Рундек, Т. Цереброваскулярные заболевания. Curr. Opin. Neurol. 25 , 1–4 (2012).
PubMed Статья PubMed Central Google ученый
Gregg, E. W. et al. Изменения в осложнениях, связанных с диабетом, в США, 1990–2010 гг. N. Engl. J. Med. 370 , 1514–1523 (2014).
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
Мишра, С. К., Чхатбар, К. К., Кашикар, А. и Мендиратта, А. Диабетическая стопа. BMJ 359 , j5064 (2017).
PubMed PubMed Central Статья Google ученый
Altenburg, N. et al. Употребление алкоголя и другие психосоциальные условия как важные факторы развития язв диабетической стопы. Диабет. Med. 28 , 168–174 (2011).
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
Шарма С., Шапер Н. и Рэйман Г. Микроангиопатия: имеет ли значение для заживления ран при болезни диабетической стопы ?. Diabetes Metab.Res. Ред. 36 (Дополнение 1), e3244 (2020).
PubMed PubMed Central Google ученый
Huang, Z. H. et al. Факторы риска рецидива язв диабетической стопы у больных сахарным диабетом: метаанализ. Int Wound J. 16 , 1373–1382 (2019).
PubMed Статья PubMed Central Google ученый
Корнелис, М. К., Зейтлен, Н., Ху, Ф. Б., Крафт, П. и Прайс, А. Л. Генетические и экологические компоненты семейного анамнеза при диабете 2 типа. Hum Genet. 134 , 259–267 (2015).
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
Лангенберг, К. и Лотта, Л. А. Геномное понимание причин диабета 2 типа. Ланцет 391 , 2463–2474 (2018).
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
Vassy, J. L. et al. Связь между родительским анамнезом диабета и оценками генетического риска диабета 2 типа в исследованиях PPP-Botnia и Framingham Offspring. Diabetes Res. Clin. Практик. 93 , e76 – e79 (2011).
PubMed PubMed Central Статья Google ученый
т Hart, L.M. et al. Комбинированный показатель аллеля риска восьми генов диабета 2 типа связан со снижением секреции инсулина, стимулированной глюкозой в первой фазе, во время гипергликемических зажимов. Диабет 59 , 287–292 (2010).
CAS Статья Google ученый
Исследовательская группа по контролю диабета и его осложнениям. Кластеризация отдаленных осложнений в семьях с диабетом в исследовании контроля и осложнений диабета. Диабет 46 , 1829–1839 (1997).
Артикул Google ученый
Abbott, C.A. et al. Северо-западное исследование по лечению диабетической стопы: частота и факторы риска новых язв диабетической стопы в когорте пациентов на уровне общины. Диабет. Med. 19 , 377–384 (2002).
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
Lamont, P., Franklyn, K., Rayman, G. & Boulton, A.J. Последние данные о диабетической стопе 2012 г .: 14-я двухгодичная конференция по диабетической стопе в Малверне, 9–11 мая 2012 г. Int. J. Low Extrem. Раны. 12 , 71–75 (2013).
PubMed Статья PubMed Central Google ученый
Meng, W. et al. Полногеномное исследование ассоциации предполагает, что MAPK14 связан с язвами диабетической стопы. руб. J. Dermatol. 177 , 1664–1670 (2017).
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
Mrozikiewicz-Rakowska, B. et al. Избранные генетические варианты системы RANKL / RANK / OPG у пациентов с диабетической стопой. J. Diabetes Metab. Disord. 17 , 287–296 (2018).
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
Su, N. et al. Ассоциация полиморфизма rs1024611 МСР-1 с язвами диабетической стопы. Медицина 97 , e11232 (2018).
PubMed PubMed Central Статья CAS Google ученый
Ли, Х., Лу, Й. и Вэй, П. Связь между генетическими вариантами VEGF и диабетической язвой стопы в китайской популяции хань: исследование случай-контроль. Медицина 97 , e10672 (2018).
CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый
Erdogan, M. et al. Взаимосвязь полиморфизма гена эндотелиальной синтазы оксида азота (eNOS) и фактора роста сосудистого эндотелия (VEGF) у турецких пациентов с диабетом 2 типа с и без язв диабетической стопы. Фут 37 , 5–10 (2018).
Артикул Google ученый
Viswanathan, V., Dhamodharan, U., Srinivasan, V., Rajaram, R. & Aravindhan, V. Однонуклеотидные полиморфизмы в генах цитокинов / хемокинов связаны с тяжелой инфекцией, степенью язвы и ампутацией при язве диабетической стопы. Внутр. J. Biol. Макромол. 118 , 1995–2000 (2018).
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
Nehring, P. et al. Полиморфизм rs2073617 и rs3134069 гена остеопротегерина у пациентов с диабетом 2 типа и полоспецифический полиморфизм rs2073618 как фактор риска развития диабетической стопы. Pol. Arch. Med. Wewn. 123 , 176–182 (2013).
CAS PubMed PubMed Central Google ученый
Meigs, J. B., Cupples, L. A. и Wilson, P. W. Передача диабета типа 2 от родителей: исследование потомства Framingham. Диабет 49 , 2201–2207 (2000).
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
Kim, D. J. et al. Отсутствие избыточной передачи диабета 2 типа от матери среди корейского населения. Diabetes Res. Clin. Практик. 65 , 117–124 (2004).
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
McCarthy, M. et al. Оценка важности диабета в анамнезе матери и митохондриальной изменчивости в развитии NIDDM. Диабет.Med. 13 , 420–428 (1996).
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
Liu, X. L. et al. Анализ факторов риска диабетической язвы стопы у больных сахарным диабетом уйгурской национальности и национальности хань в Синьцзян-Уйгурском автономном районе. Чжунхуа Шао Шан За Чжи. 33 , 486–490 (2017).
CAS PubMed PubMed Central Google ученый
Chellan, G. et al. Практика ухода за стопами — ключ к предотвращению язв диабетической стопы в Индии. Фут 22 , 298–302 (2012).
Артикул Google ученый
Бойко Э. Дж. et al. Проспективное исследование факторов риска диабетической язвы стопы. Сиэтлское исследование диабетической стопы. Уход за диабетом 22 , 1036–1042 (1999).
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
Мун, К. К., Ким, С. Б., Хан, С. К., Чон, С. Х. и Дхонг, Е. С. Факторы риска большой ампутации у госпитализированных пациентов с диабетом и язвами переднего отдела стопы. Diabetes Res. Clin. Практик. 158 , 107905 (2019).
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
Ларссон, Л. Г., Баум, Дж. И Мудхолкар, Г. С. Гипермобильность: особенности и различия между полами. Arthritis Rheum. 30 , 1426–1430 (1987).
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
Cheng, Y.J. et al. Периферическая нечувствительная нейропатия — серьезная проблема для взрослых в США ?. г. J. Epidemiol. 164 , 873–880 (2006).
PubMed Статья PubMed Central Google ученый
Hjelm, K., Nyberg, P. & Apelqvist, J. Пол влияет на представления о здоровье и болезни у диабетиков с тяжелыми поражениями стопы. J. Adv. Nurs. 40 , 673–684 (2002).
PubMed Статья PubMed Central Google ученый
Моура Нето, А., Зантут-Виттманн, Д. Э., Фернандес, Т. Д., Нери, М. и Паризи, М. С. Факторы риска изъязвления и ампутации диабетической стопы: исследование в группе из 496 пациентов. Эндокринная 44 , 119–124 (2013).
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
Виник, А. И., Эрбас, Т., Парк, Т. С., Нолан, Р., Питтенгер, Г. Л. Дисфункция тромбоцитов при диабете 2 типа. Уход за диабетом 24 , 1476–1485 (2001).
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
Феррейро, Дж. Л., Гомес-Госпиталь, Дж. А. и Ангиолилло, Д. Дж. Нарушения тромбоцитов при сахарном диабете. Диаб. Васк. Дис. Res. 7 , 251–259 (2010).
PubMed Статья PubMed Central Google ученый
Какурос, Н., Раде, Дж. Дж., Курлиурос, А. и Ресар, Дж. Р. Функция тромбоцитов у пациентов с сахарным диабетом: от теоретической к практической перспективе. Внутр. Дж.Эндокринол. 2011 , 742719 (2011).
PubMed PubMed Central Статья Google ученый
Behroozian, A. & Beckman, J. A. Заболевания микрососудов увеличивают количество ампутаций у пациентов с заболеванием периферических артерий. Артериосклер. Тромб. Васк. Биол. 40 , 534–540 (2020).
CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый
Assadamongkol, R. et al. Распространенность, факторы риска и тип возбудителя грибковой инфекции стопы и онихомикоза ногтей на ногах у тайских пациентов с диабетом. J. Med. Доц. Тайский. 99 , 659–664 (2016).
PubMed PubMed Central Google ученый
Zou, S. Y. et al. Выявление стопы из группы риска среди госпитализированных пациентов с диабетом 2 типа: перекрестное исследование в одной китайской третичной больнице. Chronic Dis. Пер. Med. 1 , 210–216 (2015).
PubMed PubMed Central Google ученый
Баник, П. К. et al. Риск диабетической язвы стопы и связанные с ней факторы среди жителей Бангладеш: многоцентровое перекрестное исследование. BMJ Open. 10 , e034058 (2020).
PubMed PubMed Central Статья Google ученый
Испытание множественных вмешательств для лечения язвы диабетической стопы (MIDFUT): протокол рандомизированного контролируемого исследования
Введение
Диабетом в настоящее время страдают более 425 миллионов человек во всем мире, 1 и ожидается, что к 2045 году их число увеличится до 629 миллионов.2 В общей сложности у 21–30% пациентов с диабетом развивается периферическая нейропатия или они теряют чувствительность в стопах3 4 и экстраполяция результатов исследований заболеваемости предполагает, что заболеваемость диабетической язвой стопы (DFU) в течение жизни может достигать 25% 5. 50% DFU инфицируются, что требует госпитализации, и 20% инфекций приводят к ампутации 6, что составляет примерно 80% нетравматических ампутаций, выполняемых в развитых странах7
В Великобритании диабетом страдают 4,5 миллиона человек8, из которых примерно 64 000 имея DFU одновременно.9 В 2014–2015 годах Национальная служба здравоохранения (NHS) Англии потратила примерно 1 миллиард фунтов стерлингов на лечение DFU.10 Это не учитывает затраты, возлагаемые на государственный сектор и общество в целом из-за потери рабочих дней, сокращения налоговых поступлений. , увеличение пособий и ресурсов социальной помощи. Кроме того, DFU оказывают серьезное влияние на качество жизни, связанное со здоровьем пациентов (HRQoL), включая нарушение физических функций, психическое благополучие и социальное взаимодействие.11
Управление DFU осуществляется Национальным институтом здравоохранения и качества обслуживания (NICE ) рекомендовал лучшее « обычное лечение » (TAU) через мультидисциплинарную команду (MDT) DFU клиники (ортопеды, диабетологи, сосудистые хирурги и т. д.) и сопутствующие стратегии лечения, включая: оптимизацию гликемического контроля, резкую нехирургическую обработку раны, наложение повязки, разгрузку , лечение инфекции и ишемии.12 Существует ряд передовых / адъювантных методов лечения, но их использование ограничено высокой стоимостью единицы и отсутствием надежных доказательств.
Несмотря на внедрение МДТ, национальный аудит более 33000 язв выявил, что 48,3% язв остаются неизлеченными через 12 недель.13 Из тех пациентов с менее чем медианным уменьшением площади DFU через 4 недели (уменьшение <53%) только 9 % начали выздоравливать через 12 недель, 14 в то время как те, кто находился в верхней половине заживления через 4 недели (снижение ≥53%), имели более высокую вероятность выздоровления - 58% через 12 недель.Отсроченное заживление увеличивает вероятность неблагоприятных последствий, включая инфекцию и ампутацию.6 Факторы, влияющие на стоимость лечения, меняются в связи с необходимостью госпитализации: в недавнем исследовании на посещение медсестрой по месту жительства приходилось 65% общих затрат на лечение заживших и незаживающих ран в амбулаторных условиях. В то время как 65% затрат у пациентов, перенесших ампутацию, были понесены на вторичную помощь.15 Таким образом, внедрение адъювантной терапии, которая часто является более дорогостоящей, с большей вероятностью окажется рентабельной для тех пациентов, которые определены как `` трудно излечимые '' (неэффективные уменьшиться на> 50% за 4 недели), тогда как те DFU, которые достигают> 50% заживления за 4 недели, скорее всего, заживут без необходимости в более дорогих вмешательствах.Те DFU, которые, по данным Национального аудита диабетической стопы в Великобритании в 2019 г., не излечились за 12 недель, возможно, получили пользу от такого лечения.
Создание эффективных адъювантных методов лечения незаживающих ран является приоритетом для улучшения показателей заживления и качества жизни, а также снижения риска заболеваемости и стоимости. Существует мало качественных исследований, оценивающих адъювантную терапию ран с помощью DFU, и в руководстве NICE NG19 и других подчеркивается необходимость рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) терапии ран отрицательным давлением (NPWT) и других адъювантных методов лечения.12 16 Технологический прогресс в трех адъювантных методах лечения означает, что теперь они доступны для рутинного клинического использования.
NPWT доступен в небольшом переносном насосе, который не ограничивает движения пациента.
Достаточная хирургическая обработка раны, которая изменяет биологию хронической раны на острую рану, теперь может быть проведена с помощью гидрохирургической обработки (HD) под местной анестезией в клинике, что повысит качество обслуживания пациентов и снизит затраты за счет исключения дополнительных посещений больницы для проведения дневных операций.Это также позволяет подготовить раневое ложе к «состоянию готовности трансплантата» для продвинутой обработки раны, состояния, которое не может быть достигнуто менее агрессивной обработкой раны подушками для обработки раны, такими как Debrisoft. Было показано, что HD так же эффективен, как хирургическая обработка раны в операционной для исходов заживления ран.17
Децеллюляризованный дермальный аллотрансплантат (DCD) был использован в США для лечения DFU, с улучшенным заживлением по сравнению со стандартным лечением18 19, но стоимостью было запретительно в Великобритании.Новый DCD, приготовленный из кожи, добровольно пожертвованной умершими донорами из Великобритании и недавно разработанный в NHS, одобрен Управлением по человеческим тканям и доступен для использования в Великобритании. DCD готовит и предоставляет NHS Blood and Transplant (специальный орган здравоохранения Министерства здравоохранения). Однако применение DCD требует хирургической обработки раневого ложа, «готового к трансплантату», и неизвестно, приводит ли одна только хирургическая обработка раны к улучшенному заживлению в этих условиях.
Проведение нескольких РКИ для оценки каждого вмешательства в отдельности потребует много времени и средств.Более того, эти методы лечения часто используются в сочетании. В исследовании «Множественные вмешательства для лечения язвы диабетической стопы» (MIDFUT) используется эффективный, информативный и этичный, адаптивный, многоэтапный, многоэтапный (MAMS) дизайн (MAMS ).20 Это включает раннюю оценку комбинаций возможных вмешательств в фазе II / III, прекращение включения в стратегии лечения, которые не демонстрируют достаточного улучшения заживления DFU, использование промежуточной конечной точки через 4 недели после рандомизации и оценка только одной стратегии лечения, показывающей наибольшую эффективность в исследовании фазы III.
Доказательства в пользу адъювантной терапии для лечения DFU были рассмотрены в руководстве NICE NG19,12, в котором сделан вывод о низком качестве испытаний из-за двойных и ранних конечных точек и небольшого размера выборки. Он рекомендовал, чтобы будущие испытания были достаточно мощными, с результатами, включая время до заживления, частоту и степень ампутации (большой или незначительной), рецидив язвы, качество жизни и качество жизни, нежелательные явления (НЯ), госпитализацию и продолжительность пребывания в больнице. Эти данные были подтверждены обзором Международной рабочей группы по диабетической стопе.21
Таким образом, качественные данные об исходах адъювантной терапии DFU редки. К 2035 году ожидается 30% -ное увеличение распространенности заболеваний, что добавит к уже и без того значительным расходам на лечение DFU во время глобальной финансовой неопределенности. С учетом международных рекомендаций, пропагандирующих необходимость надежных РКИ в этой области 21 и технических достижений в трех вариантах адъювантной терапии (HD, DCD и NPWT), РКИ для сравнения стратегий лечения является своевременным.
Цели
В фазе II цель состоит в том, чтобы определить наиболее многообещающую из трех стратегий лечения по сравнению с TAU с использованием краткосрочной эффективности, а в фазе III — изучить клиническую и экономическую эффективность одной стратегии лечения из фазы II по сравнению с с TAU при лечении пациентов с трудноизлечимыми DFU.
Основная цель фазы II
Для определения эффективности лечебных стратегий:
Только TAU + HD.
TAU + HD + DCD.
TAU + HD + NPWT + DCD
по сравнению с одним TAU с использованием краткосрочного промежуточного результата достижения по крайней мере 50% уменьшения площади индексной язвы через 4 недели после рандомизации (первичная конечная точка фазы II).
Основная цель фазы III
Определить, сокращает ли одна стратегия лечения, продолженная с фазы II, как дополнение к TAU, время до заживления индексной язвы по сравнению с одним TAU.
Первичной конечной точкой является время до заживления индексной язвы от рандомизации до даты подтверждения того, что индексная язва вылечилась при первом подтверждающем посещении, проведенном слепым экспертом (при условии, что индексная язва подтверждена как излеченная во второй клинической практике). оценка через 2 недели).
Вторичные цели фазы III
Сравнить одну стратегию лечения в качестве дополнения к TAU, продолженную с фазы II, только с TAU для:
Состояние заживления индексной язвы через 12, 20 и 52 недели.
Частота инфицирования язвенной болезнью стопы индексной язвы в течение 52 недель после рандомизации.
Частота рецидивов после заживления индексной язвы в течение 52 недель после рандомизации.
Качество жизни с использованием краткой шкалы язвы диабетической стопы (DFS-SF) и пятиуровневого пятиуровневого EuroQol (EQ-5D-5L) в течение 52 недель после рандомизации.
Заболеваемость НЯ (включая ампутацию, инфекцию любой язвы на стопе индексной язвы и госпитализацию) в течение 52 недель после рандомизации.
Рентабельность за 52 недели.
Исследовательская цель фазы III
Изучить факторы, прогнозирующие заживление язвы.
Методы
MIDFUT — это многоцентровое, бесшовное исследование фазы II / III, открытое, параллельное групповое, РКИ MAMS у пациентов с трудноизлечимой DFU со слепой оценкой результатов.
Дизайн исследования MAMS позволит на ранней стадии оценить три возможные стратегии лечения в дизайне фазы II / III. Рандомизация к стратегиям лечения, которые не продемонстрировали достаточного улучшения заживления индексной язвы в конце фазы II, будет остановлена.Только одна стратегия лечения, показывающая наибольшую раннюю эффективность, будет подвергаться клинической оценке и оценке экономической эффективности в фазе III (см. Схему дизайна на рисунке 1).
Рисунок 1Множественные вмешательства для лечения язвы диабетической стопы Дизайн исследования.
Три стратегии лечения будут сравниваться с TAU во второй фазе. Стратегии лечения, для которых расчетная доля респондеров менее чем на 10% выше, чем доля респондеров на TAU (абсолютная разница), будут отброшены в конце фазы II (ответ определяется как достижение по крайней мере 50% уменьшения площади раны индексная язва).Одна стратегия лечения и TAU будут оцениваться в фазе III. Если более чем одна лечебная стратегия показывает достаточный ответ в фазе II, то решение о том, какую стратегию лечения оценивать в фазе III, будет учитывать информацию о профиле безопасности и стоимости лечебных стратегий до 4 недель после рандомизации.
Будет набрано не более 447 участников, 245 участников на этапе II и не более 202 участника на этапе III. Набор персонала в центрах будет продолжаться без перерывов между фазой II и фазой III.
Все участники фаз II и III будут находиться под наблюдением на 1, 2, 4, 8, 12, 20 и 52 неделе после рандомизации (включая те, где было подтверждено заживление индексной язвы), или на 54 неделе, когда заживление индексная язва впервые регистрируется на 52 неделе (см. рисунок 2).
Рисунок 2Блок-схема. ТАУ, лечение обычное.
Испытание включает в себя 9-месячную внутреннюю пилотную фазу в фазе II для оценки возможности набора персонала и, следовательно, проведения испытания.
Кроме того, будет включено исследование в рамках исследования для определения степени согласия в оценке заживления между центральным слепым обзором фотографий и клинической оценкой заживления.
Промежуточный анализ будет проведен после того, как 220 участников достигнут 52 недель после рандомизации, чтобы повторно оценить общую потерю для последующего наблюдения и окончательный размер выборки. Обзор будет проводиться вслепую.
Набор / согласие
Испытание будет проводиться в центрах вторичной медицинской помощи и местных клиниках, которые предоставляют услуги MDT DFU (которые включают, как минимум, клинициста, прошедшего подготовку по каждому испытательному вмешательству, ортопеда, диабетолога, сосудистого хирурга и ортопеда. ).
Пациенты, находящиеся под наблюдением амбулаторных клиник MDT DFU, с текущим DFU, хирургической обработкой раны или малой ампутационной раной, будут оцениваться на соответствие критериям, указанным в блоке 1.
Блок 1Критерии включения и исключения
Критерии включения
Возраст ≥18 лет.
Диагностика сахарного диабета (в соответствии с критериями ВОЗ) 47
Имеет хроническую диабетическую язву стопы (DFU), хирургическую рану после хирургической обработки раны или открытую небольшую ампутацию и, по мнению лечащей клинической бригады, не подвергается лечению. траектория выздоровления, несмотря на обычно лучший уход в течение минимум 4 недель с момента первого обращения в многопрофильную группу (MDT) DFU.*
Индекс DFU имеет площадь ≥0,8 см 2 .
Голеностопно-плечевой индекс для ножки индексной язвы ≥0,7 или несжимаемый (измерения, доступные в записях участников, сделанные в течение 3 месяцев после рандомизации, могут использоваться, если не произошло никаких изменений в вмешательстве или сосудистых событий).
Ожидается соответствие стратегиям лечения и графику наблюдения.
Согласие на фотографирование стоп и ран.
Согласие на участие (письменное / устное информированное согласие при свидетелях).
Критерии исключения
Имеется ли в настоящее время клинически инфицированный DFU на основании индексной язвы (в соответствии с рекомендациями Американского общества инфекционистов (IDSA)) 48
Гликированный гемоглобин (HbA1c) 110 ммоль / моль (измерения, доступные в записях участников, сделанные в течение 3 месяцев после рандомизации, могут использоваться, если не произошло никаких изменений в вмешательстве или сосудистых событий).
Расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) <20 мл / мин / 1,73 м 2 (можно использовать измерения, проведенные в течение 3 месяцев после рандомизации, если не произошло изменений в вмешательстве или сосудистых событий).
Индекс длительности язвы> 2 лет.
Планируемое или предыдущее лечение кортикостероидами до эквивалентной дозы преднизолона> 10 мг в день или другой иммуносупрессивной / иммуномодулирующей терапии в течение 4 недель до рандомизации.
Имеются доказательства нарушения соединительной ткани как причины изъязвления (например, васкулит или ревматоидный артрит).
Имеет доказательства дерматологических нарушений как причины изъязвления (например, гангренозная пиодермия или буллезный эпидермолиз).
Планируемое или предыдущее лечение фактором роста в течение 4 недель до рандомизации.
Запланированная или предыдущая реваскуляризация или операция на стопе, влияющая на заживление индексной язвы стопы в течение 4 недель до рандомизации.
Основание индексной язвы поражено костью или суставом.
Ранее получили децеллюляризованный дермальный аллотрансплантат (DCD) для индексной язвы в течение 4 недель до рандомизации.
Ранее получал терапию ран отрицательным давлением (NPWT) для индексной язвы в течение 4 недель до рандомизации.
Ранее получил гидрохирургическую или хирургическую обработку раны по поводу индексной язвы в течение 4 недель до рандомизации.
Ранее был рандомизирован в исследование «Множественные вмешательства для исследования лечения язвы диабетической стопы» (MIDFUT).
Невозможно получить одну или несколько рандомизированных стратегий лечения по любой причине на усмотрение лечащей клинической бригады (например, риск чрезмерного кровотечения, серьезный риск падений, известная аллергия на повязки NPWT или компоненты препарата dCELL для дермы).
Пациенты, потенциально отвечающие критериям отбора, получат устное объяснение исследования и информационный буклет для пациентов (PIL) от присутствующей клинической / исследовательской группы.Стратегии поощрения приема на работу включают:
Плакаты и / или буклеты в залах ожидания клиник и других подходящих местах.
Письмо и PIL, отправленные пациентам вместе с письмом о приеме в амбулаторное учреждение.
Исследование размещено на соответствующих веб-сайтах и в исследовательских базах данных, к которым имеют доступ представители общественности.
Этично одобренные твиты в Твиттере.
После предоставления информации пациенты будут иметь столько времени, сколько им необходимо для рассмотрения возможности участия и обсуждения исследования со своей семьей и другими медицинскими работниками, прежде чем будет запрошено согласие на участие в исследовании.
Согласившимся пациентам будет предложено дать информированное согласие и пройти оценку соответствия критериям. Полное информированное согласие будет получено для всех участников до прохождения участником процедур, специально предназначенных для целей исследования и не являющихся частью TAU в участвующем центре.
Согласие свидетеля, предоставленного представителем, независимым от исследования, будет доступно в соответствующих случаях.
Пациенты, предоставившие письменное / устное информированное согласие в присутствии свидетелей, но впоследствии утратившие дееспособность, будут исключены из исследования.
Нерандомизированные пациенты
Участвующие исследовательские центры будут заполнять журнал всех пациентов, поступивших с DFU и рассматриваемых для участия в исследовании, но не включенных в исследование. Анонимная информация, которую необходимо собрать, включает возраст, пол, этническую принадлежность, причину неприемлемости или причину отказа от участия.
Рандомизация
После подтверждения соответствия критериям отбора, согласия и завершения исходных оценок участники будут рандомизированы. На этапе II рандомизация будет в соотношении 1: 1: 1: 2 для трех лечебных стратегий и группы TAU, соответственно, в качестве приближения к рекомендации Даннета.22 В фазе III рандомизация будет в соотношении 1: 1 к одной стратегии лечения и TAU. При рандомизации на обоих этапах будет использоваться алгоритм минимизации, включающий случайный элемент, через центральную круглосуточную автоматизированную систему рандомизации по телефону или через Интернет, основанную в отделе исследований клинических испытаний Лидса (CTRU). Метод динамического распределения гарантирует, что группы хорошо сбалансированы для:
Центр.
Этиология (невропатическая или нейроишемическая).
Длительность индексной язвы (<6 месяцев, ≥6 месяцев).
Анатомическая область (передняя часть стопы, средняя часть стопы / задняя часть стопы).
Презентация (DFU, хирургическая обработка раны, открытая малая ампутация).
Кроме того, во время рандомизации 25% участников будут случайным образом отобраны для получения фотографий индексной язвы, если она не зажила, на 12, 20 и 52 неделе для центрального слепого обзора.
Ослепление
Из-за характера лечебных стратегий невозможно ослепить участников, врачей или исследовательскую группу по распределению группы лечения.Однако оценка первичных результатов будет проводиться независимым клиническим оценщиком, не знающим о назначении лечения. Чтобы снизить риск систематической ошибки оценки, слепой оценщик также не будет иметь доступа к записям участников или формам отчетов по судебным делам. Ослепление будет сохраняться, когда записи и фотографии на 4-й неделе, а также подтверждение результатов оценки заживления язвы будут возвращены в CTRU (например, отдельной почтой или независимым канцелярским персоналом).
Для первичного результата фазы II и исследовательской цели фазы III слепой эксперт на каждом участке выполнит трассировку ацетата и сделает двумерную цифровую фотографию индексной язвы на 4 неделе.Измерения будут получены из индексного отслеживания язвы с использованием программного обеспечения «Image J» 23 членом группы CTRU, который не зависит от исследовательских групп в местах набора и не знает назначения лечения. Фотография индексной язвы будет сделана в качестве резервной копии на тот случай, если невозможно будет провести трассировку или ее качество будет недостаточным для определения контура индексной язвы.
Для первичной конечной точки фазы III все участники, набранные как для фазы II, так и для фазы III, также будут иметь фотографию, сделанную слепым экспертом в течение 3 дней после сообщения об исцелении и через 2 недели в качестве подтверждения заживления. , который будет подвергаться слепой центральной проверке.
Фотографии излеченных и незаживших индексных язв для случайно выбранных участников будут отправлены на центральную слепую проверку фотографий клиническими членами группы управления испытанием, которые не будут знать личность участника, группу лечения или момент времени, в который была сделана фотография. был взят.
Вмешательства
Все рандомизированные стратегии лечения будут применяться к индексной язве как «однократное вмешательство» в день рандомизации в клинике обслуживания MDT DFU, за исключением NPWT, которая будет применяться до двухнедельного визита.Лечение любых других язв будет продолжено по решению лечащего врача.
На исходном уровне, рандомизации и при каждом последующем посещении все участники получат TAU. Во время посещения для рандомизации участники будут рандомизированы для получения стратегии лечения, специфичной для группы исследования индексной язвы. Это будет включать одно или несколько из следующего:
Обычное лечение
Участники получат минимальный стандартный уход, предоставляемый центром приема на работу.Это будет соответствовать руководящим принципам NICE12 и, вероятно, будет включать посещение клиник обслуживания MDT DFU не менее двух недель до подтверждения заживления для оценки раны, резкую нехирургическую обработку мозолистой / нежизнеспособной ткани, проверку выключения. -нагрузка и оптимизация диабета и оценки ран по мере необходимости, включая посещение общественных служб, обычно один-два раза в неделю. В соответствии с рекомендациями NICE, будет поощряться использование съемных ходунков ниже колен или съемных ходунков.Смена повязки на рану будет производиться между посещениями клиники в соответствии с местными правилами.
Гидрохирургическая санация раны
HD, одноразовая процедура в день рандомизации, с нанесением физиологического раствора под высоким давлением с помощью насоса через наконечник. У этого есть рабочее окно, расположенное на дистальном конце инструмента. Во время работы поток физиологического раствора под давлением создает локальный вакуум. Когда рабочее окно переносного телефона проходит над тканью, нежизнеспособный материал и мусор удаляются.Ложе язвы очищается до здоровой кровоточащей ткани, что может потребовать местной анестезии.
Терапия ран отрицательным давлением
NPWT, применяемая в день рандомизации, состоит из вспененной повязки, нарезанной по форме и наложенной на рану. Устанавливается герметичная герметизация пленочной повязкой; Затем он подключается к насосу, который мягко всасывает рану. Это позволяет удалить жидкость из раны, которая собирается в канистру, прикрепленную к помпе, которую участник всегда носит в предоставленном мешке.В качестве альтернативы может использоваться автономная система, состоящая из одноразового насоса NPWT, прикрепленного к впитывающей адгезивной повязке. Повязку обычно меняют не реже одного раза в неделю, и NPWT будет применяться в течение 2 недель после рандомизации.
Децеллюляризованный дермальный аллотрансплантат
DCD получают из расщепленных кожных трансплантатов, полученных от умерших доноров тканей человека, которые обрабатываются и стерилизуются. Обработка сохраняет нормальную структуру кожи, но удаляет донорские клетки и остатки клеток, что означает, что трансплантат не отторгается и функционирует как постоянная замена ткани.При получении в участвующих центрах трансплантат будет храниться при температуре от 0 ° C до 40 ° C до истечения срока годности, указанного на этикетке трансплантата. Перед применением трансплантат замачивают в емкости со стерильным физиологическим раствором на 15 мин. Затем трансплантат разрезают стерильными ножницами по размеру и прикладывают непосредственно к очищенному ложе раны эпидермальной стороной вверх. После наложения язвы покрывают неприлипающим контактным слоем и вторичной поддерживающей повязкой или NPWT (согласно рандомизации). В тех DFUs, назначенных для DCD, раневое ложе не очищается в течение 4 месяцев после лечения, если нет клинических показаний, хотя санация края раны и окружающей ткани может продолжаться в соответствии с TAU.
Оценки / сбор данных и последующее наблюдение
Базовая оценка
Демографические данные участников, включая дату рождения, пол, этническую принадлежность, номер NHS и место первичной язвы.
Клинический анамнез будет записан, включая историю курения, продолжительность и тип диабета, количество язв и характеристики индексной язвы, например, первую или рецидивирующую язву, этиологию, существующие методы лечения ран и локализацию, ишемию, невропатию, бактериальную инфекцию и глубину ( СИНБАД) классификация.24 Также будет получено начальное отслеживание области индексной язвы (с использованием ацетата). Участникам будет предложено заполнить анкеты качества жизни: DFS-SF и EQ-5D-5L.
Рандомизация и применение стратегии лечения будут проводиться в тот же день после завершения исходных оценок и анкетирования.
Информация, собранная после лечения, будет включать детали стратегии лечения, применяемой к индексной язве и к любым другим язвам на стопе индексной язвы, а также ожидаемым НЯ и серьезным НЯ (СНЯ).Будут получены хирургическая обработка раны после HD, ацетатный след в области индексной язвы и фотографии.
Последующие оценки
При обычном клиническом обследовании на 1-й неделе и на 2-й, 4-й, 12-й, 20-й и 52-й неделях после рандомизации следующие оценки будут проводиться членом группы клинических исследований (врач-клиницист, медсестра-исследователь. или зарегистрированный медицинский работник): состояние заживления индексной язвы, эпизоды инфекции в стопе индексной язвы (критерии IDSA), реваскуляризация индексной конечности, лечение индексной язвы и ожидаемые НЯ или СНЯ.Кроме того, на 1-й и 2-й неделях после рандомизации будет проведена оценка соответствия NPWT и DCD (если применимо), а на 2–52 неделях после рандомизации будет проведена оценка рецидива индексной язвы. На 2-й и 4-й неделе после рандомизации будут сделаны ацетатные отпечатки и фотография индексной язвы после острой нехирургической обработки (при наличии клинических показаний); на 4-й неделе это проводится слепым экспертом (клиницистом, медсестрой-исследователем или зарегистрированным медицинским работником).
Анкеты участников (DFS-SF, EQ-5D-5L и использование ресурсов здравоохранения (HRU)) будут заполнены на 4, 12, 20 и 52 неделе после рандомизации; анкета HRU также будет заполнена на 8 неделе после рандомизации.
Оценки заживления и повторного изъязвления
Заживление определяется как полное закрытие язвы: 100% реэпителизация раневой поверхности при отсутствии дренажа, подтвержденная слепой оценкой состояния заживления индексной язвы при двух последовательных оценках с интервалом в 2 недели.25
Об исцелении индексной язвы будет сообщено в одном из следующих сценариев:
Медсестрой-исследователем / зарегистрированным медицинским работником во время исследовательского визита.
Во время обычного приема участника в клинике обслуживания MDT DFU, подиатрической клинике, медсестре общей практики и / или на дому у участковых медсестер согласно TAU.
Участник самостоятельно сообщает исследовательской группе или обслуживающей клинической группе в периоды между обычными посещениями, которые затем будут информировать исследовательскую группу.
Лечащая клиническая бригада свяжется с исследовательской группой, чтобы сообщить дату, когда индексная язва была впервые отмечена как излеченная, и затем организует первоначальный визит в течение 3 дней после заживления первой зарегистрированной индексной язвы и 2-недельного визита. Контрольный визит (± 3 дня) с ослепленным экспертом для оценки состояния заживления индексной язвы и проведения фотосъемки.
Реульцерация определяется как повторение полного разрыва эпителия в том же месте, что и указательная язва.26 Рецидив индексной язвы будет установлен либо путем самостоятельного обращения участника к исследовательской группе, в обычную клинику или на прием для исследования, либо путем непрерывного скрининга новых обращений в клинику обслуживания MDT DFU, где участники будут отмечены в исследовательской группе лечащая клиническая бригада. Рецидив индексной язвы будет подтвержден слепым экспертом в течение 7 дней после сообщения об рецидиве со ссылкой на фотографию стопы, сделанную во время рандомизации, сделанную фотографию и дату рецидива индексной язвы.
Размер выборки
Планируемый максимальный размер выборки составляет 447 участников, 245 участников на этапе II и 202 участника на этапе III. Распределение участников по фазе II и фазе III оценивалось с помощью серии имитационных исследований.
На этапе II будут набраны 49 участников в группе стратегии лечения и 98 участников в группе TAU. Целевой размер эффекта в фазе II — это абсолютное увеличение на 25% доли участников, достигших по крайней мере 50% уменьшения площади раны к 4 неделям после рандомизации, при условии, что 39% достигают по крайней мере 50% уменьшения к 4-й неделе исследования. Группа TAU (данные местного аудита) и 64% достигают этого результата в группах стратегии лечения.
В каждую группу, оцениваемую в фазе III, будет набран дополнительно 101 участник, что соответствует общему количеству (фазы II и III вместе) 150 в оставшейся группе стратегии лечения и 199 в группе TAU (всего 349 участников для оценки в фаза III).
Минимальная клинически значимая величина эффекта в фазе III — это отношение рисков (HR), равное 1,5, при условии, что среднее время до заживления составляет 21 неделю для группы TAU (данные местного аудита) и 14 недель для групп стратегии лечения18 27-30 и 18.0% и 7,6% un излечились на 52 неделе в группах TAU и стратегии лечения, соответственно (при условии экспоненциального распределения времени до заживления).
Было рассмотрено несколько сценариев силы испытания. Во всех случаях предполагается потеря 10% для последующего наблюдения к 4 неделям и 25% потери для последующего наблюдения к 52 неделям. В случае, когда существует одна группа эффективной стратегии лечения, план имеет мощность 83,9%, чтобы рекомендовать действительно эффективную стратегию лечения (то есть для ее продвижения от фазы II и для достижения значимого результата, обнаруженного на фазе III).Группа стратегии лечения, которая переходит в фазу III и которая значительно лучше, чем TAU на двустороннем уровне значимости 4% (для контроля уровня семейных ошибок на уровне 5%) по времени до конечной точки заживления, будет объявлена клинически эффективной.
Официальный обзор размера выборки будет проведен через 52 недели после набора 220 участников, чтобы повторно оценить долю участников, потерянных для последующего наблюдения через 52 недели после рандомизации, и окончательный размер выборки. Обзор позволит оценить общую потерю для последующего наблюдения с минимальной точностью ± 5.7% (соответствует половине ширины 95% доверительного интервала), предполагая максимальную потерю для последующего наблюдения 25%.
Критерии прогрессирования для фазы III
Минимальный критерий для продвижения стратегии лечения в фазу III будет определяться как минимум на 10% увеличение вероятности достижения ≥50% уменьшения площади индексной язвы через 4 недели после рандомизации выше этого наблюдается для TAU, что соответствует минимальной клинически значимой разнице (клиническое заключение). Если более чем одна лечебная стратегия превысит этот порог на этапе II, тогда критерии выбора будут основаны на сочетании эффективности, профиля безопасности и стоимости лечебных стратегий до 4 недель после рандомизации.Критерии прогрессирования более подробно представлены во вставке 2.
Вставка 2Критерии прогрессирования от фазы II до фазы III
Критерии перехода для выбора стратегии лечения в фазу III основаны на следующем процессе:
Рассчитать точечная оценка доли участников с уменьшением площади язв на ≥50% через 4 недели после рандомизации во всех четырех группах (конечная точка фазы II). Отбросьте группы лечения, для которых эта доля менее чем на 10% выше (по абсолютной шкале), чем доля TAU.То есть, если доля TAU составляет 39%, рекомендуется отказаться от стратегий лечения, для которых доля составляет менее 49%. Расположите остальные стратегии лечения в порядке их клинической активности.
Примечание. Абсолютное улучшение на 10% доли участников с уменьшением площади язвы ≥50% через 4 недели после рандомизации соответствует критической точке отсечения для выбора стратегии лечения на основе клинической активности.
Если более одной стратегии лечения имеют показатель успеха за 4 недели, по крайней мере, на 10% больше, чем TAU, тогда суммируйте SAE и ранжируйте стратегии лечения с точки зрения их профиля безопасности.Будут рассматриваться только НЯ и СНЯ, которые классифицируются как ожидаемые и относятся к DFU или стратегиям пробного лечения, или «связанным и неожиданным СНЯ» (RUSAE). Решение о прекращении лечения с «наименее благоприятным» профилем безопасности будет принимать Комитет по мониторингу данных и этике (DMEC).
Если после этапов (1) и (2) остается более одной стратегии лечения, суммируйте связанные с лечением затраты до 4 недель и ранжируйте стратегии лечения по возрастанию стоимости лечения по сравнению с TAU.Решение о том, следует ли отказаться от наиболее дорогостоящих лечебных стратегий, будет принимать DMEC.
Если стратегии лечения не осталось, рекомендуется прекратить набор в исследование. Если кто-то останется, перенесите это в фазу III. Если более одной стратегии лечения удовлетворяют (1) — (3), выберите группу с наибольшими показателями, определяемую клинической деятельностью (степень улучшения доли участников, достигших конечной точки фазы II).
Испытание также будет иметь правило бесполезности, позволяющее прекратить испытание на основании отсутствия стратегии лечения, демонстрирующей абсолютное улучшение по крайней мере на 10% в отношении успешности первичного результата фазы II.Это не будет иметь обязательной силы, чтобы позволить DMEC дать окончательные рекомендации Руководящему комитету исследования (TSC) о том, прекращать ли исследование или нет.
Статистический анализ
План статистического анализа для финального анализа фазы II и фазы III будет завершен и подписан перед проведением любого анализа данных.
Полная популяция случаев будет использоваться для анализа конечной точки фазы II в предположении, что данные отсутствуют случайным образом (MAR) .31 Анализ чувствительности будет рассмотрен, если есть дифференциальные отсутствующие данные конечной точки, наблюдаемые в группах лечения.
В анализе фазы III будет использоваться намерение лечить, при этом участники будут проанализированы в соответствии с рандомизированной группой лечения. Также будет определена популяция по протоколу.
Для анализа конечных точек фазы III будут включены данные всех участников, набранных на этапах II и III.
Анализ первичных конечных точек фазы II
Первичный анализ
Эффекты лечения и 95% доверительные интервалы ответа через 4 недели будут оцениваться на основе многовариантной логистической регрессии со смешанными эффектами, включая факторы минимизации и группу лечения как фиксированные эффекты и центры как случайные последствия.Будут использоваться простые контрасты для каждой стратегии лечения по сравнению с группой TAU.
Анализ вторичных конечных точек фазы II
НЯ и СНЯ, которые классифицируются как ожидаемые и относятся к DFU и стратегиям пробного лечения, или RUSAE, будут суммированы по группам лечения.
Средние затраты на лечение, использование здравоохранения и общее использование ресурсов в расчете на одного пациента, вместе с мерой дисперсии, будут сообщаться по группам лечения.
Анализ первичной конечной точки фазы III
Первичный анализ
Отношения рисков для конечной точки фазы III будут оцениваться с использованием регрессии пропорциональных рисков Кокса с ковариатами для факторов минимизации, группы лечения (фиксированные эффекты) и центра (случайные эффекты) и стратификации для этапа, на котором был принят на работу участник.
Анализ вторичных конечных точек фазы III
Аналогичные регрессионные анализы будут использоваться для других вторичных конечных точек. Кумулятивная частота выздоровления через 12, 20 и 52 недели после рандомизации будет получена из модели анализа первичных конечных точек. Модель регрессии Пуассона-Гамма будет адаптирована к статусу инфекции с течением времени. Модель пропорциональной регрессии рисков Кокса будет адаптирована ко времени до рецидива индексной язвы у тех участников, у которых подтверждено заживление индексной язвы.Повторные измерения, случайные коэффициенты, модель линейной регрессии будут адаптированы к DFS-SF Score с течением времени.
Все НЯ и СНЯ, включая ампутации и госпитализацию, будут регистрироваться и суммироваться в соответствии с полученной стратегией лечения. Ожидаемые НЯ, связанные с лечением, включают: боль, кровотечение и инфекцию, вызванную HD; кровотечение, инфекция и раздражение / разрушение кожи от NPWT; серома и аллергическая реакция от ДКД.
Исследовательский анализ
Анализ чувствительности
Для всех анализов с использованием модели пропорциональных опасностей Кокса предположение о независимости распределения времени до заживления / рецидива и времени до других событий, то есть ампутации и смерти, будет оцениваться и альтернативно. модели рассматриваются при наличии достаточных конкурирующих рисков.
Многовариантная регрессионная модель пропорциональных рисков Кокса будет приспособлена для изучения факторов риска, позволяющих прогнозировать время до заживления.
Экономическая оценка
Экономическая оценка в рамках исследования будет проведена на 52 неделе после рандомизации. Предлагаемые вторичные конечные точки и методы экономической оценки соответствуют эталонному случаю, установленному NICE.32 Первичный экономический анализ будет представлять собой анализ полезности затрат, представляющий коэффициенты приростной эффективности затрат (ICER) для каждой стратегии лечения в порядке ранжирования эффективности. с эффектами, выраженными в количестве лет жизни с поправкой на качество (QALY).Будет принята перспектива затрат NHS и Personal Social Services. Стоимость и эффекты для каждой стратегии лечения будут рассчитаны для периода наблюдения в 52 недели.
Анкеты использования ресурсов здравоохранения будут собирать информацию об использовании NHS и личной социальной помощи в соответствии с руководящими принципами NICE.32 Это будет включать первичное, вторичное и общественное использование ресурсов. Данные о стоимости единицы будут получены из национальных баз данных, таких как Британский национальный формуляр и Расходы на исследования в области персональных социальных услуг на здравоохранение и социальное обслуживание .
Затраты на лечение включают стоимость реализации каждой стратегии (в основном, указанную в человеко-времени медицинских работников) и стоимость необходимого оборудования. Объем рассматриваемых ресурсов включает прямые затраты на здравоохранение, понесенные для необходимого ухода за пациентом, и исключает ресурсы, определяемые протоколом исследования (например, будут включены обычные клиники, в то время как исследовательские посещения, которые предназначены только для проверки на рецидив болезни, исключены; также, затраты на фотографии и время посещения для сбора данных в учебных целях будут исключены).Для определения стоимости лечебных стратегий будут собираться данные о средней продолжительности посещений для предоставления лечебной стратегии.
ICER, дополнительная чистая денежная выгода и дополнительная чистая статистика пользы для здоровья будут рассчитаны. NICE считает приемлемыми затраты на QALY в диапазоне от 20 000 до 30 000 фунтов стерлингов32.
Множественное вменение будет использоваться для решения любых проблем с отсутствием данных в анализе базового случая на основе предположения MAR. Полный анализ случая будет проведен как анализ чувствительности.
Вероятностный анализ чувствительности будет использован для оценки влияния неопределенности выборки на результаты оценки в рамках исследования. Моделируемые оценки затрат и QALY будут нанесены на плоскость экономической эффективности, чтобы проиллюстрировать неопределенность, связанную с оценками экономической эффективности33, и представлены как граница приемлемости экономической эффективности, чтобы отразить изменяющуюся вероятность того, что вмешательства будут наиболее экономически эффективными в диапазоне готовности к действию. оплата пороговых значений QALY.34
Кроме того, в анализе чувствительности будут изучены альтернативные сценарии для проверки надежности основных результатов анализа испытаний.
Управление данными
Данные будут контролироваться на предмет качества и полноты, а отсутствующие данные будут устранены. Полученные данные, включая фотографии, будут храниться в защищенной базе данных в Leeds CTRU в соответствии с Законом о защите данных 2018 года и Общим регламентом о защите данных.
Участие пациентов и общественности
Исследование было поддержано на этапе разработки заявки на грант Консультативной группой по исследованиям диабета и эндокринологии при клинических больницах Шеффилда.Их вклад был центральным в изучении дизайна, активно помогая формировать обсуждения и решения посредством письменных отзывов и групповых обсуждений. В частности, они принимали решения о том, как часто пациенты должны проходить повторную оценку в исследовательском центре; готовы ли пациенты сообщать об исцелении или других результатах непосредственно исследовательской группе или через своего местного клинициста; согласие на заполнение анкет; отслеживание ран и фотографии, которые можно считать обузой; насколько пациенты будут готовы принять участие в исследовании; приемлемость каждого вмешательства.
В Руководящем комитете исследования участвуют два представителя пациентов и общественности (PPI), которые внесли свой вклад в информационный лист для пациентов и другую документацию исследования, предназначенную для использования пациентами. Представители PPI также вносят свой вклад в разработку и проведение исследования на 6 ежемесячных встречах. Такое участие на высоком уровне в управлении проектом направлено на то, чтобы мнения пациентов полностью учитывались при принятии ключевых решений относительно исследования, проведения и интерпретации / распространения результатов.
Обсуждение
Дизайн MAMS
Выбранный дизайн MAMS обеспечивает эффективную платформу для оценки нескольких конкурирующих вмешательств, быстро ориентируясь на стратегию лечения с наибольшим потенциалом эффективности, преждевременное прекращение неэффективных методов лечения и позволяя оценивать комбинации методов лечения .20 35–37 Конкретные преимущества дизайна MAMS включают сравнение нескольких лечебных групп с общей контрольной группой, что требует меньшего количества пациентов, улучшение показателей согласия / набора, поскольку пациенты с большей вероятностью получат активное лечение37, и общие критерии приемлемости для всех групп исследования.20 Более того, набор участников для всех лечебных стратегий будет продолжаться во время анализа и представления данных фазы II, чтобы не потерять динамику набора на местах.
Выбор конечных точек
Уменьшение площади язвы через 4 недели было выбрано в качестве основного результата на этапе II, чтобы соответствовать опубликованным обсервационным исследованиям38 39 и РКИ DFU40. эффективности, так как это происходит раньше и чаще, чем окончательный результат, и что это происходит по каузальному пути.41 Таким образом, это позволяет своевременно провести анализ фазы II и принять решение о выборе лечения.
Время до заживления, первичная конечная точка в фазе III, было выбрано в качестве важного критерия исхода как с клинической, так и с экономической точки зрения.30
Инфекция язвы является наиболее частым осложнением незаживающих язв, встречающимся более чем в 50% случаев. DFUs.6 Это приводит к замедленному заживлению, продолжительному лечению, увеличению использования ресурсов и увеличивает риск того, что пациенту потребуется обширная ампутация.42 Критерии IDSA признаны золотым стандартом для характеристики инфекции при DFU во многих национальных и международных руководствах и обеспечат воспроизводимую систему для клинического диагноза и стратификации степени тяжести. « золотой стандарт » для оценки качества жизни здоровья при диабете стопы.11 В результате как опросник по конкретному заболеванию, DFS-SF44, так и критерий полезности, основанный на предпочтениях, EQ-5D-5L (www.euroqol.org), 45 будут заполнены пациентами. Опросник DFS-SF обладает приемлемыми психометрическими свойствами для измерения качества жизни пациентов с DFU. EQ-5D является универсальным инструментом и является частью эталонного кейса NICE для анализа затрат на QALY.
Слепая оценка заживления
Слепая оценка заживления важна для снижения риска систематической ошибки оценки, и исследование включает независимую слепую клиническую оценку заживления как на первом этапе, так и на подтверждение оценок заживления, а также дополнительный слепой обзор фотография сделана клиницистами (главным исследователем (сосудистый хирург) и клиническими медсестрами-специалистами).
Пересмотр дизайна испытания
С момента открытия испытание было изменено. Первоначальный дизайн включал четвертую стратегию лечения в фазе II, соответствующую комбинации HD и NPWT в качестве дополнения к TAU, а также позволял максимум двум стратегиям лечения перейти в фазу III при тех же критериях прогрессирования. Этот первоначальный план требовал максимального размера выборки в 660 участников, 324 участника были набраны на этапе II и 336 — на этапе III, в соответствии с предположениями о размере выборки.После обзора стратегий лечения, которые были бы рассмотрены в клинической практике, если бы они были продемонстрированы как клинически эффективные и рентабельные, в пересмотренном дизайне исследования было отказано от комбинации группы HD и NPWT, что уменьшило максимальный размер выборки до 447 пациентов при сохранении испытание клинической значимости.
Трудно заживающие язвы
Фаза регистрации также была включена в первоначальный дизайн исследования. Важно, чтобы исследование включало популяцию пациентов с «трудноизлечимыми» язвами, отражающую целевую популяцию, которая будет рассматриваться для таких адъювантных методов лечения в клинической практике.Поскольку в центрах набора есть различия в обычной оценке области раны и документации, этап регистрации, включенный в исходный дизайн, позволил последовательный подход к оценке заживления в течение 4-недельного подготовительного периода и, таким образом, считался « лучшей практикой » для испытаний. исцеления ДФУ. Однако в недавно опубликованном исследовании LeucoPatch 46 с использованием идентичного критерия фазы регистрации 50% заживления за 4 недели сообщалось только о 22% заживлении в контрольной группе и 34% заживлении в группах вмешательства, что позволяет предположить, что критерии этой фазы регистрации слишком избирательны в определение «трудно лечить».Ранняя проверка данных из одного центра в MIDFUT показала, что пациенты не были набраны для участия в исследовании при обращении в клинику MDT DFU и прошли «период внутренней оценки» перед регистрацией в исследовании. Семьдесят пять процентов из тех, кто не прошел регистрацию испытания из-за заживления язв> 50%, остались незажившими через 12 недель, что позволяет предположить, что испытание исключало группу язв, которые на самом деле были «трудно заживающие». По данным Национального аудита по лечению диабетической стопы в Великобритании за 2018 год о 21000 эпизодах язвы 49.3% остаются незажившими через 12 недель, 27,3% не излечиваются через 24 недели и еще 2,9% повторяются. Таким образом, менее половины язв, не заживших через 12 недель, заживут в последующие 12 недель, что подтверждает второй критерий включения язв, которые остаются незажившими через 12 недель.9 Таким образом, был введен параллельный путь входа, чтобы позволить пациентам с язвами ≥ Продолжительность 12 недель, которые лечащая бригада считает трудноизлечимыми, для перехода непосредственно к рандомизации.
После проблем с набором пациентов и подтверждающих доказательств того, что большая часть пациентов с трудноизлечимыми язвами пропускалась, было принято решение отказаться от фазы регистрации для всех пациентов.Вместо этого, включенные язвы не смогли бы уменьшить площадь более чем на 50% в течение как минимум 4 недель, как было измерено с использованием местных методов измерения. Это позволяет применять более прагматичный подход к выявлению пациентов с трудноизлечимыми язвами с помощью местных политик измерения ран, тем самым сводя к минимуму риск пропуска потенциально подходящих пациентов, обеспечивая при этом возможность обобщения результатов испытаний для целевой популяции пациентов.
Адъювантная терапия
Не ожидается быстрых изменений в технологиях, исследуемых в этом исследовании, за исключением изменений дизайна, направленных на повышение приемлемости со стороны клиницистов и пациентов, что снова повысит потенциальное принятие и обобщение результатов исследования.
Статус исследования
Первый участник был зарегистрирован 10 августа 2017 г., а первый участник рандомизирован 30 октября 2017 г. По состоянию на 4 декабря 2019 г. было зарегистрировано 167 участников и 88 рандомизировано. Набор участников планируется завершить к 31 августа 2022 года. Полный протокол испытания доступен в библиотеке журналов Национального института исследований в области здравоохранения https://www.journalslibrary.nihr.ac.uk/programmes/hta/150877/%23/.
Эргономика автомобиля, способствующая развитию язвы диабетической стопы | Клинический диабет и эндокринология
Национальный статистический отчет по диабету. 2017 [цитируется 17 сентября 2019 года]. Доступно по адресу: https://www.cdc.gov/diabetes/pdfs/data/statistics/national-diabetes-statistics-report.pdf
Сингх Н., Армстронг Д.Г., Липски Б.А. Профилактика язв стопы у больных сахарным диабетом. Джама. 2005. 293 (2): 217–28.
CAS Статья Google ученый
Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. Язвы диабетической стопы и их рецидивы.N Engl J Med. 2017; 376 (24): 2367–75.
Артикул Google ученый
Бойко Э. Дж., Арони Дж. Х., Смит Д. Г., Давиньон Д. Повышенная смертность, связанная с язвой диабетической стопы. Diabetic Med. 1996. 13 (11): 967–72.
CAS Статья Google ученый
Boulton AJ. Патогенез проблем диабетической стопы: обзор. Diabetic Med. 1996; 13 (Приложение 1): S12–6.
Артикул Google ученый
Boulton AJ. Путь к язве стопы при диабете. Med Clin North Am. 2013; 97 (5): 775–90.
Артикул Google ученый
Боултон А.Дж., Малик Р.А., Ареццо Дж.С., Сосенко Ю.М. Диабетические соматические невропатии. Уход за диабетом. 2004. 27 (6): 1458–86.
Артикул Google ученый
Pop-Busui R, Boulton AJ, Feldman EL, Bril V, Freeman R, Malik RA и др. Диабетическая невропатия: заявление Американской диабетической ассоциации. Уход за диабетом. 2017; 40 (1): 136–54.
CAS Статья Google ученый
Национальный институт неврологических расстройств и инсульта: Информационный бюллетень о периферической невропатии. 2019 [цитируется 17 сентября 2019 года]. Доступно по адресу: https://www.ninds.nih.gov/Disorders/Patient-Caregiver-Education/Fact-Sheets/Peripheral-Neuropathy-Fact-Sheet
Albers JW, Pop-Busui R. Диабетическая невропатия: механизмы, новые методы лечения и подтипы. Curr Neurol Neurosci Rep.2014; 14 (8): 473.
Артикул Google ученый
Bansal V, Kalita J, Misra UK. Диабетическая невропатия. Postgrad Med J. 2006; 82: 95–100.
CAS Статья Google ученый
Boulton AJ. Диабетическая невропатия: боль — величайший дар Бога человечеству? Semin Vasc Surg.2012; 25 (2): 61–5.
Артикул Google ученый
Альмурди М.М., Ривз Н.Д., Боулинг Флорида, Боултон А.Дж., Езёрска М., Малик Р.А. Снижение силы и объема мышц нижних конечностей у пациентов с диабетом 2 типа в отношении нейропатии, уровня внутримышечного жира и уровня витамина D. Уход за диабетом. 2016; 39 (3): 441–7.
CAS Статья Google ученый
Автобус SA, Маас М., Михельс Р.П., Леви М.Роль внутренней мышечной атрофии в этиологии деформации копытного пальца стопы при диабетической невропатии может быть не такой очевидной, как многие полагают. Уход за диабетом. 2009. 32 (6): 1063–7.
Артикул Google ученый
Аллан Дж., Манро В., Фиггинс Э. Деформации стопы в пределах диабетической стопы и их влияние на биомеханику: обзор литературы. Протезирование Orthot Int. 2016; 40 (2): 182–92.
Артикул Google ученый
Андерсен Х. Двигательная дисфункция при диабете. Diabetes Metab Res Rev.2012; 28 (Приложение 1): 89–92.
Артикул Google ученый
Явуз М., Эрсен А., Хартос Дж., Лавери Л.А., Вукич Д.К., Хиршман Г.Б. и др. Температура как причинный фактор язвы диабетической стопы: призыв к пересмотру патомеханики язвы. J Am Podiatr Med Assoc. 2018.
Schmidt BM, Allison S, Wrobel JS. Описание нормативной температуры стопы у пациентов с периферической нейропатией, связанной с диабетом.J Diabetes Sci Technol. 2019: 1932296819864664.
Meyr AJ SKE. Исследования вождения диабетиков — Часть 1: Время реакции тормоза у водителей-диабетиков с невропатией нижних конечностей. J Foot Ankle Surg. 2017; 56: 568–72.
Артикул Google ученый
Sansosti SKE, AJ LEM. Исследования вождения диабетиков — Часть 2: Сравнение времени реакции на тормоз между водителями с диабетом с сенсомоторной нейропатией нижних конечностей и без нее.J Foot Ankle Surg. 2017; 56: 573–6.
Артикул Google ученый
Perazzolo M, Reeves ND, Bowling FL, Boulton AJM, Raffi M, Marple-Horvat DE. Изменено управление педалью акселератора в симуляторе вождения у людей с диабетической периферической невропатией. Diabetic Med. 2019.
Sansosti LE, Greene T, Hasenstein T, Berger M, Meyr AJ. Правила вождения штата США, касающиеся хирургов стопы и голеностопного сустава. J Foot Ankle Surg.2017; 56 (3): 522–42.
Артикул Google ученый
Раджпут Б., Аббуд Р.Дж. Неадекватный эффект автомобильной посадки на осанку и развитие мозолей. Эргономика. 2007. 50 (1): 131–7.
CAS Статья Google ученый
Национальная администрация безопасности дорожного движения: HYBRID III, пятидесятый процентиль мужчин. 2014 г. [цитировано 16 сентября 2019 г.]. Доступно по адресу: http: // www.nhtsa.gov.edgesuite-staging.net/Research/Hybrid+III+50th+Percentile+Male/
Американская диабетическая ассоциация. Управление ожирением для лечения диабета 2 типа: стандарты медицинской помощи при диабете-2019. Уход за диабетом. 2019; 42 (Приложение 1): S81-s9.
Блана, Э. Исследования по валидации симуляторов вождения: обзор литературы. University of Leeds 1996.
Casutt G, Martin M, Keller M, Jancke L. Связь между эффективностью вождения по дороге, когнитивным скринингом и симулятором вождения у пожилых здоровых водителей.Transp Res F. 2013.
Хоскинс А.Х., Эль-Гинди М. Технический отчет: Обзор литературы по исследованиям валидации симуляторов вождения. Международный журнал систем тяжелых транспортных средств. 2006. [2], 241–252.
Мёленерс Л.Б., Фрейзер М. Проверка ошибок вождения с использованием симулятора вождения. Transp Res F. 2015.
Sahami S, Sayed S. Как водители адаптируются к вождению в симуляторе вождения и как сценарий практики влияет на исследование? Транспортные исследования, часть F.2013. [16]: 41–52.
Юбин Си Дж. Б., Пол Венховенс, Патрик Росопа, Джон Дезджардинс, Шейн МакКономи, Лия Белль, Натали Друин, Сара Хеннесси, Кевин Копера, Джереми Макки, Стефани Таннер, Констанс, Трюсдейл К.Л., Лорен Стэплин. Понимание характеристик использования автомобильных педалей и движения ног у пожилых водителей. Технический документ SAE. 2018.
Сахил Гарг С.Б., Шашанк Гупта. Анализ эргономики автомобильных педалей управления с помощью математического моделирования на основе антропометрии человека.Технический документ SAE. 2017.
Crandall JR, Martin PG, Bass CR, Pilkey WD, Dischinger, PC Burgess AR, O’Quinn TD, Schmidhauser C.B. Травма стопы и голеностопного сустава: роль водителя Антропометрия, обувь и педаль Элементы управления. Annual Proceedings of the Association for the Advancement of Automotive Medicine 1996.
Morrison S, Colberg SR, Parson HK, Vinik AI. Связь между риском падения и сложностью осанки при диабете. Походка 2012; 35: 662–668.pmid: 22269128
CAS Статья Google ученый
Brown SJ, Handsaker JC, Bowling FL, Boulton AJ, Ривз, Северная Дакота. Диабетическая периферическая нейропатия нарушает баланс во время повседневной деятельности. Уход за диабетом 2015; 38: 1116–1122. pmid: 25765355.
Артикул Google ученый
Чихури С., Миленц Т.Дж., ДиМаджио С.Дж., Бец М.Э., ДиГуисеппи С., Джонс В.К. и др.Причина отказа от курения и результаты для здоровья пожилых людей. J Am Geriatr Soc. 2016; 64 (2): 332–41.
Артикул Google ученый
Чой М., Лохман М.К., Мезук Б. Траектории когнитивного снижения из-за движущей силы мобильности: данные исследования здоровья и выхода на пенсию. Int J Geriatr Psychiatry. 2014. 29 (5): 447–53.
Артикул Google ученый
Fonda SJ, Wallace RB, Herzog AR.Изменение стиля вождения и обострение депрессивных симптомов у пожилых людей. J Gerontol Ser B Psychol Sci Soc Sci. 2001. 56 (6): S343–51.
CAS Статья Google ученый
Мароттоли Р.А., Мендес де Леон К.Ф., Гласс Т.А., Уильямс С.С., Куни Л.М. мл., Беркман Л.Ф. и др. Прекращение вождения и усиление депрессивных симптомов: проспективные данные New Haven EPESE. Установленные группы населения для эпидемиологических исследований пожилых людей.J Am Geriatr Soc. 1997. 45 (2): 202–6.
CAS Статья Google ученый
Ragland DR, Satariano WA, MacLeod KE. Прекращение вождения и усиление депрессивных симптомов. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2005. 60 (3): 399–403.
Артикул Google ученый
Бадеску С.В., Татару С., Кобылинска Л., Георгеску Е.Л., Захиу Д.М., Загреан А.М. и др. Связь между сахарным диабетом и депрессией.J Med Life. 2016; 9 (2): 120–5.
CAS PubMed PubMed Central Google ученый
Натович Р., Кушнир Т., Харман-Бём И., Маргалит Д., Сиев-Нер И., Цаличин Д. и др. Когнитивная дисфункция: неотъемлемая часть диабетической стопы. Уход за диабетом.
ХБП-минеральные и костные заболевания (ХБП-МБД) — KDIGO
Назад
ХЗП-минеральное и костное заболевание (ХБП-МБД)
Болезнь почек: улучшение глобальных результатов (KDIGO), 2017 г. Обновление клинических рекомендаций по диагностике, оценке, профилактике и лечению хронической болезни почек — минерального и костного расстройства (CKD-MBD) представляет собой выборочное обновление предыдущего руководство опубликовано в 2009 году.
Это обновление, вместе с публикацией 2009 г., предназначено для оказания помощи практикующим врачам, ухаживающим за взрослыми и детьми с ХБП, пациентам, получающим хроническую диализную терапию, или лицам, перенесшим трансплантацию почки. В частности, тематические области, по которым выпускаются обновленные рекомендации, включают диагностику костных аномалий при ХБП-МБД; лечение CKD-MBD, направленное на снижение уровня фосфатов и поддержание кальция, лечение аномалий паратироидного гормона при CKD-MBD; лечение костных аномалий антирезорбтивными средствами и другими методами лечения остеопороза; и оценка и лечение костного заболевания трансплантата почки.
Разработка этого обновления руководства следовала за явным процессом обзора и оценки доказательств. Подходы к лечению и рекомендации основаны на систематических обзорах соответствующих исследований и оценке качества доказательств и силы рекомендаций с использованием подхода GRADE (оценка, разработка и оценка степеней рекомендаций). Обсуждаются ограничения доказательств, а также представлены области будущих исследований.
Ниже приведены видеоролики, основанные на обновлении рекомендаций KDIGO CKD-MBD.Первый — это панельная дискуссия экспертов, в которой излагаются изменения, включенные в обновленное руководство KDIGO CKD-MBD 2017 года, представленное Маркусом Кеттелером, Джеффом Блоком и Линдой Макканн и модератором которого является генеральный директор KDIGO Джон Дэвис. Второе видео представляет собой записанный веб-семинар с участием Джеффа Блока и Марка Вервлоэта, оба из которых были членами Рабочей группы по обновлению клинических рекомендаций по диагностике, оценке, профилактике и лечению хронической болезни почек — минерального и костного расстройства (ХБП).