Прадакса с аспирином: Применение препарата Прадакса® в составе двойной антитромботической терапии позволило снизить частоту больших кровотечений в сравнении с тройной антитромботической терапией с варфарином у пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших стентирование корон

Содержание

Лечение антиагрегантами по сравнению с антикоагулянтами для пациентов с сердечной недостаточностью и синусным ритмом

Актуальность

Тромбы могут образовываться из-за свертывания белков (факторов свертывания крови) и склеивания кровяных телец (тромбоцитов) Оральные антикоагулянты, такие как варфарин, это лекарства, предотвращающие образование тромбов, блокируя свертывание белков. Другие лекарства, подобные аспирину, также могут уменьшить свертывание крови, блокируя тромбоциты. Варфарин лучше аспирина, так как подходит пациентам с сердечной недостаточностью и с неправильным ритмом сердца (мерцание предсердий). Аспирин также известен своей пользой у пациентов с сердечной недостаточностью и нормальным (синусовым) ритмом, у которых коронарные артерии сужены. Такое состояние это общий случай сердечной недостаточности, поэтому врачи часто рекомендуют пациентам с нормальным ритмом сердца принимать аспирин. Спорный момент, люди с сердечной недостаточностью и нормальным ритмом сердца имеют повышенный риск свертывания крови из-за замедленного тока крови в сердце, аналогично людям с неправильным ритмом сердца.

Также, тромбы (тромбоэмболия) в сосудах легких, ног и головного мозга (ишемический инсульт) ведут к параличу и смерти пациентов с сердечной недостаточностью. Несколько исследований пытались узнать, все ли пациенты с сердечной недостаточностью должны принимать антикоагулянты, но дискуссии все еще ведутся.

Характеристика исследований

Это обновление предыдущего обзора. Результаты исследований актуальны на сентябрь 2015. Мы нашли только одно новое исследование с 2305 участниками. В сумме, мы проанализировали четыре рандомизированных контролируемых исследования с участием 4187 человек.

Основные результаты

Сравнение варфарина и аспирина было основано на большом числе пациентов из четырех высококачественных исследований. Анализ показал почти схожие риски смерти при использовании обоих лекарств. Было недостаточно доказательств, чтобы доказать пользу варфарина, превосходящую таковую аспирина, в уменьшении риска таких исходов, как инфаркт или инсульт. Однако, пациенты, принимавшие варфарин, испытали серьезные кровотечения в два раза чаще, чем те, кто принимал аспирин. Сравнение варфарина с другим антиагрегантом, клопидогрелем, было основано на исследование среднего размера, и показало похожие результаты: отсутствие разницы в числе смертей или же тромботических осложнений, но более высокий шанс развития серьезного кровотечения.

Выводы

В настоящее время нет доказательств преимущества варфарина над антиагрегантами при сердечной недостаточности с нормальным ритмом. Более того, лечение варфарином ведет к более частым кровоточивым событиям, чем лечение аспирином или клопидогрелем. Мало вероятности, что дальнейшие исследования изменят эти выводы, пока новые, более эффективные и безопасные лекарства не станут доступными.

Результаты исследования по применению препарата Прадакса - Новости Видаль

Применение препарата Прадакса® в составе двойной антитромботической терапии позволило снизить частоту больших кровотечений в сравнении с тройной антитромботической терапией с варфарином у пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших стентирование коронарных артерий

  • В исследовании RE-DUAL PCI продемонстрировано существенное уменьшение частоты кровотечений при использовании двойной терапии с применением препарата Прадакса
    ®
    по сравнению с тройной терапией с варфарином.
  • Обе дозировки препарата Прадакса®, использованные в исследовании RE-DUAL PCI, зарегистрированы для профилактики инсульта при фибрилляции предсердий
  • Результаты представлены на Конгрессе ESC 2017 и опубликованы в «Медицинском журнале Новой Англии» (New England Journal of Medicine)

Ингельхайм, Германия, 7 сентября 2017 г. – Исследование RE-DUAL PCI посвящено изучению антитромботической терапии препаратом Прадакса® (дабигатрана этексилат) в комбинации с клопидогрелом или тикагрелором у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП) после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) и установки стента. Исследование показало значительное снижение частоты больших и клинически значимых небольших кровотечений при применении двойной терапии с препаратом Прадакса® по сравнению с тройной терапией с применением варфарина. Оценка первичной конечной точки безопасности продемонстрировала снижение относительного риска на 48% для двойной терапии с применением препарата Прадакса

® в дозе 110 мг 2 раза в сутки и снижение на 28% для дозы 150 мг 2 раза в сутки в сравнении с тройной терапией с применением варфарина, при этом показатели тромбоэмболических событий в целом были сходными.

Обе дозировки препарата Прадакса®, использованные в исследовании, были одобрены регуляторными органами по всему миру для профилактики инсульта, связанного с ФП. Результаты представлены на Конгрессе Европейского общества кардиологов и опубликованы в «Медицинском журнале Новой Англии» (New England Journal of Medicine).

Примерно у 20–30% пациентов с ФП, постоянно принимающих пероральные антикоагулянты (ПОАК) для снижения риска инсульта, связанного с ФП, имеется сопутствующая ишемическая болезнь сердца. Этим пациентам может потребоваться стентирование коронарных артерий. В соответствии с действующими клиническими рекомендациями, пациенту с ФП после стентирования коронарных артерий требуется назначение тройной антитромботической терапии, включающей в себя ПОАК для профилактики кардиоэмболического инсульта и два антиагрегантных препарата. Однако комбинирование варфарина с двумя антиагрегантами ассоциировано с высокой частотой больших кровотечений. В исследовании RE-DUAL PCI

изучалась альтернативная стратегия лечения: двойная терапия с применением препарата Прадакса® и одного антиагреганта, без применения аспирина.

«Для врачей, которые лечат пациентов, перенесших стентирование и имеющих сопутствующую фибрилляцию предсердий, крайне важно соблюсти баланс между эффективностью и риском кровотечений, – говорит Кристофер Кэннон, кардиолог из Brigham and Women’s hospital, ведущий исследователь RE-DUAL PCI, исполнительный директор по кардиометаболическим исследованиям Института клинических исследований Дональда Бейма (Baim Institute for Clinical Research). – До настоящего времени нам не хватало информации о применении новых пероральных антикоагулянтов в данной клинической ситуации; результаты исследования RE-DUAL PCI

™ важны для наших коллег – лечащих врачей пациентов,нуждающихся в эффективной антитромботической терапии».

Основные результаты, полученные в исследовании:

  • Частота первичной конечной точки (Время до первого большого или клинически значимого небольшого кровотечения):
    • 15,4% для двойной терапии с применением препарата Прадакса® в дозе 110 мг по сравнению с 26,9% для тройной терапии с варфарином, что соответствует снижению относительного риска на 48%;
    • 20,2% для двойной терапии с применением препарата Прадакса® 150 мг по сравнению с 25,7% для тройной терапии с варфарином, что соответствует снижению относительного риска на 28%.
  • В обеих группах двойной терапии с применением препарата Прадакса® были достигнуты более низкие показатели частоты больших кровотечений (как в соответствии с классификацией кровотечений ISTH, так и в соответствии с классификацией TIMI), а также частоты всех кровотечений.
  • Основная вторичная конечная точка (комбинированная конечная точка, включающая случаи смерти, инфаркта миокарда, инсульта, системной эмболии и внеплановой реваскуляризации):
    • Частота событий была сходной: 13,7% в двух группах двойной терапии с применением препарата Прадакса® вместе взятых, по сравнению с 13,4% в группе тройной терапии с варфарином.

«Результаты, полученные в исследовании RE-DUAL PCI, являются еще одним доказательством преимуществ препарата Прадакса® для пациентов с фибрилляцией предсердий и их лечащих врачей. Препарат ранее показал свои преимущества во многих клинических ситуациях, – комментирует профессор Йорг Крейцер, вице-президент по медицинским вопросам компании Берингер Ингельхайм. В особенности, если также принять во внимание исследование RE-CIRCUIT по катетерной аблации, данные реальной клинической практики и результаты исследования RE-VERSE AD, касающегося неотложных вмешательств. В совокупности эти результаты предоставляют нам действительно убедительные доказательства в отношении профиля безопасности и эффективности препарата Прадакса

®».

Если Вы заболели COVID-19 | Кардиологический центр в Санкт-Петербурге

Уважаемые пациенты! К сожалению, заболеваемость коронавирусной инфекцией растет, все больше наших пациентов начинает болеть. И мы решили дать Вам самые важные советы.

  • Если Вы почувствовали симптомы любой ОРВИ (першение в горле, заложенность носа, ломота, озноб, головная боль, боль в глазах) – сразу подумайте о вероятности COVID-19. Ограничьте контакты, предупредите руководство на работе и оставайтесь дома. Сдайте мазок на ПЦР к коронарвирусу. К сожалению, чувствительность мазка не 100%, поэтому если в семье кто-то болеет уже подтвержденной коронавирусной инфекцией – считайте, что и у Вас есть та же инфекция.
  • Пейте больше воды – это не простые слова, воды действительно должно быть около 3 литров в сутки. Исключение составляют пациенты с сердечной недостаточностью на фоне сниженной фракции выброса сердца. Они, как правило, знают об этом ограничении и должны советоваться с врачом об объеме выпиваемой жидкости.
  • Специфического лечения нет. По современным рекомендациям мы можем использовать противовирусные препараты, которые должен назначит врач. В схемы лечения входит витамин С 1000 мг в сутки и витамин Д 2000-4000 ЕД в сутки. Антибиотики в начале заболевания не назначаются, только пациентам из высокой группы риска.
  • Если течение болезни переходит в средне-тяжелую форму, то необходимо добавление к терапии пероральных антикоагулянтов (ксарелто, эликвис, прадакса). Они назначаются врачом в профилактических дозах. Многие наши пациенты принимают аспирин – это дезагрегант. Он тоже «разжижает кровь», но по другому механизму – он блокирует активность тромбоцитов. По анализам крови тромбоциты во время COVID-19 снижаются, а для борьбы с тромбозами помогают именно антикоагулянты, а не дезагреганты. Поэтому Ваш лечащий кардиолог скорее всего заменит один препарат на другой. Но, бывают случаи когда мы не можем отменять дезагреганты (пациенты после стентирования в течение года или после перенесенных инфарктов). Обязательно позвоните своему кардиологу.
  • Самое главное обеспечить покой организму и дать ему возможность бороться с вирусом. Любой пациент имеет право на повышение температуры в течение 3 дней. Если температура выше 38 градусов сохраняется более трех дней, то обязательна консультация врача!!!
  • Помните о том, что вирус действует на эндотелий сосудов (внутренняя выстилка артерий) и запускает мощные сосудистые реакции. Часто мы видим «скачки давления и температуры». За давлением нужно следить и по потребности к стандартной терапии добавлять дополнительные гипотензивные средства (почти всем пациентам подходит физиотенз 0,2 мг, который не влияет на пульс) и временно можно увеличить свою «базовую» гипотензивную терапию. Лучше, конечно, посоветоваться со своим врачом.
  • Очень важно для профилактики массивного поражения легких обеспечивать хорошую вентиляцию всех отделов легких. Поэтому регулярно проветривайте помещения в котором Вы находитесь. С самого начала болезни лежите чаще на животе, подкладывая небольшую подушку по грудь. Эта так называемая прон-позиция помогает лучше вентилировать нижние отделы легких.
  • Самыми информативными показателями воспалительной реакции являются показатели крови на СРБ, ферритин, прокальцитонин, ИЛ-6. Также нужно контролировать клинический анализ крови, Д-димер и фибриноген. Для COVID-19 характерно снижение количества лейкоцитов и лимфоцитов, увеличения уровня СРБ и ферритина. Средняя тяжесть течения COVID-19 характеризуется уровнем СРБ 20-50, увеличением ферритина до 1,5-3 нормы, поражением легких при КТ 1-2.
  • Компьютерную томографию легких (КТ) стоит выполнять не раньше чем на 4-5-й день от начала симптомов при сохранении высокой температуры.

Мы очень надеемся, что скоро все вместе справимся с коронавирусной инфекцией!
Берегите себя и своих близких!
Ваша КардиоКлиника

Таблетки от боли в сердце — цены, показания, дженерики кардио препаратов

Во всем мире каждый год от сердечно-сосудистых заболеваний погибает 17,9 миллиона человек.

Даниил Давыдов

сын провизора

Это почти 5000 человек в день — по три человека в минуту. Сердечно-сосудистые заболевания — самая частая причина гибели людей во всем мире.

Большая часть сердечно-сосудистых болезней связана с атеросклерозом — это когда у человека в кровеносных сосудах образуются бляшки из холестерина и кальция. Если бляшки разрастаются в сосудах, кровоснабжающих само сердце, к сердечной мышце поступает меньше кислорода, чем нужно для нормальной работы. В результате возникают боли в сердце, которые называются стенокардией.

Если атеросклеротическая бляшка разрывается, вокруг нее образуется тромб, который может закупорить сосуд и совсем лишить сердечную мышцу крови — то есть спровоцировать инфаркт миокарда. Вместе с током крови тромб может попасть и в мозг — и спровоцировать инсульт.

Чтобы избежать стенокардии, инфаркта или инсульта, кардиологи назначают специальные препараты. Но часто пациенты и их родственники не знают, как они работают. В этой статье расскажу об эффективных лекарствах, которые препятствуют образованию тромбов и снижают уровень холестерина — и об их качественных дженериках.

О препаратах, которые снижают давление, мы писали в этой статье: «Аналоги дорогих лекарств от высокого давления».

Чем отличаются аналоги и дженерики?

Аналоги — лекарства с разными действующими веществами, которые оказывают на организм схожий эффект. Самостоятельно заменять лекарство, которое выписал врач, на аналог нельзя — слишком высок риск выбрать неподходящий препарат, который не только не поможет, но и даст тяжелые побочные эффекты.

Дженерики — лекарства с одним и тем же действующим веществом, которые выпускают разные производители. Некоторые дженерики можно использовать в качестве адекватной замены дорогому оригиналу: такое лекарство поможет и вылечиться, и сэкономить.

Качественный дженерик работает в организме так же, как оригинальное лекарственное средство. Поэтому их называют лекарствами-синонимами.

Я объединил лекарства в группы по принципу действия, чтобы было проще сориентироваться. Если вы хотите сразу перейти к нужному лекарству, то выбирайте его название в списке:

Сходите к врачу

Наши статьи написаны с любовью к доказательной медицине. Мы ссылаемся на авторитетные источники и ходим за комментариями к докторам с хорошей репутацией, чтобы узнать, как действует лекарство и действует ли оно вообще.

Но помните: ответственность за ваше здоровье лежит на вас и на лечащем враче. Мы не выписываем рецептов, мы даем рекомендации. Полагаться на нашу точку зрения или нет — решать вам.

Антикоагулянты

Что это такое. Таблетки, которые делают кровь более жидкой и текучей, так что в ней реже образуются тромбы.

Как это работает. Свертывание крови проходит в несколько этапов, в которых участвуют разные белки-регуляторы. Антикоагулянты увеличивают время свертывания крови, воздействуя на какой-нибудь один из этих регуляторов. Это снижает риск образования тромбов, но деликатно: так, чтобы кровь пациента сохранила способность сворачиваться при травме.

Современные антикоагулянты называют новыми оральными коагулянтами (НОАК), они делятся на ингибиторы фактора Ха (читается как «фактор десять а») и ингибиторы тромбина.

До изобретения прямых антикоагулянтов единственным препаратом от тромбоза был варфарин. Однако это вещество не умеет целиться в нужный фактор свертывания — оно бьет по площадям, отключая сразу четыре фактора свертывания крови из тринадцати. Из-за этого рассчитать дозировку варфарина сложно, а его воздействие на организм приходится все время контролировать при помощи анализов. Он гораздо чаще, чем прямые антикоагулянты, дает тяжелые побочные эффекты — сильные кровотечения.

Появление новых оральных антикоагулянтов позволило пациентам с высоким риском инсульта лечиться дома — и в этом главное преимущество таких лекарств. Неудивительно, что в 2019 году один из таких препаратов — «Ксарелто» — возглавил десятку самых продаваемых лекарств в России.

Лучше быть здоровым и богатым

Рассказываем, как выбрать хорошего врача и не платить за лишние анализы. Дважды в неделю — в вашей почте вместе с другими статьями о деньгах. Подпишитесь, это бесплатно

Ингибитор фактора Xa

«Ксарелто»

Сколько стоит: 1500—11 000 Р за упаковку.

Стоимость препарата зависит от количества таблеток в упаковкеВ меньшей степени стоимость зависит от концентрации действующего вещества

Как это работает. Фактор Ха активирует белок тромбин, отвечающий за формирование кровяного сгустка. Лекарство отключает фактор Ха. В результате некому становится активировать тромбин — и тромб не образуется.

Зачем назначают. Для профилактики инсульта и тромбоэмболии — их назначают людям, у которых высок шанс умереть из-за этих причин.

Доказательства эффективности. «Ксарелто» — хорошо изученный препарат, применяется кардиологами по всему миру. Есть в международных базах данных о лекарствах.

Международные базы данных о «Ксарелто»:
Drugs.com,
RxList

Нюансы. Это рецептурный препарат, у которого есть противопоказания и побочные эффекты. Принимать «Ксарелто» нужно строго по указаниям врача.

Будьте осторожны, когда бреетесь и чистите зубы — препарат увеличивает риск кровотечения. Если порезались, и кровь долго не останавливалась, обязательно сообщите врачу, чтобы он скорректировал дозу лекарства.

Препарат проникает через плаценту и способен навредить плоду во время беременности. Принимая «Ксарелто», женщина должна предохраняться с помощью надежных контрацептивов.

Качественные дженерики. У «Ксарелто» дженериков нет — ни в нашей стране, ни за рубежом.

Не следует применять этот препарат для самолечения

Марина Черняева

к. м. н., терапевт

Как и варфарин, «Ксарелто» частично метаболизируется через печень, поэтому для людей, у которых есть генетические особенности микросомальной системы цитохромов печени, необходим индивидуальный подбор дозы. Кроме того, этот препарат может взаимодействовать с другими лекарствами. Чтобы лечение было безопасным, все эти нюансы обязательно должен учитывать лечащий врач.

Ингибитор фактора Xa

«Эликвис»

Сколько стоит: 871—2570 Р за упаковку.

Стоимость препарата зависит от количества таблеток в упаковке, и в меньшей степени — от концентрации действующего веществаЧем больше таблеток и апиксабана в пачке, тем дороже

Как это работает. Лекарство обратимо блокирует работу фактора Xa, который необходим для активации тромбина — а уже тромбин отвечает за образование тромба. Поскольку фактор Xa заблокирован, рассасываются уже образовавшиеся тромбы и не образуются новые.

Зачем назначают. Для профилактики инсульта и тромбоза.

Нюансы. Это рецептурный препарат, у которого есть противопоказания и побочные эффекты. Принимать «Эликвис» нужно по указаниям врача.

Препарат может усиливать кровотечение, поэтому важно избегать травм: во время лечения безопаснее использовать мягкую зубную щетку и электробритву. Если вы поранились, и кровь долго не останавливается, обязательно сообщите врачу, чтобы он скорректировал дозу лекарства.

Клинические испытания лекарства показали, что препарат не токсичен для беременных женщин и плода. Тем не менее применять препарат без крайней нужды у беременных не рекомендуется. Лекарство попадает в грудное молоко, поэтому от грудного вскармливания в период лечения рекомендуется отказаться.

Качественные дженерики. Пока зарегистрирован только один препарат с апиксабаном — «Эликвис». Дженериков у лекарства нет.

Ингибитор тромбина

«Прадакса»

Сколько стоит: 1810—9589 Р за упаковку.

Стоимость препарата зависит от количества таблеток в упаковке, и в меньшей степени — от концентрации действующего веществаЧем больше таблеток и дабигатрана в пачке, тем дороже

Как это работает. Лекарство отключает активированный тромбин: не только делает кровь более текучей, но и помогает растворить уже сформировавшиеся тромбы.

Зачем назначают. Для профилактики инсульта, системных тромбоэмболий и уменьшения риска смерти у пациентов с фибрилляцией предсердий.

Доказательства эффективности. «Прадакса» — хорошо изученный препарат, применяется кардиологами по всему миру. Есть в международных базах данных о лекарствах.

Международные базы данных о «Прадакса»:
Drugs.com,
RxList

Нюансы. Это рецептурный препарат, у которого есть противопоказания и побочные эффекты. Принимать «Прадаксу» нужно по указаниям врача.

Будьте осторожны, когда бреетесь и чистите зубы — препарат увеличивает риск кровотечения при травмах. Но «Прадакса» часто усиливает кровотечение и без травм. Обязательно позвоните врачу, если у вас кровоточат десны, открылись носовые или вагинальные кровотечения, менструации стали слишком обильными или появилась кровь в моче или стуле.

Никто толком не знает, можно ли беременным принимать «Прадаксу» без риска для здоровья — поэтому женщинам, которые применяют препарат, имеет смысл предохраняться надежными методами. Если кормящей женщине необходимо принимать «Прадаксу», то будет безопаснее перевести ребенка на искусственное вскармливание.

Во время приема лекарства нужно избегать алкоголя: спиртное увеличивает риск желудочного кровотечения.

Качественные дженерики. В нашей стране зарегистрирован только один препарат с дабигатраном — «Прадакса», который производит компания «Берингер Ингельхайм». Дженериков у этого лекарства пока нет.

Антиагреганты

Что это такое. Таблетки, которые уменьшают способность тромбоцитов слипаться и образовывать кровяной сгусток — тромб.

Как это работает. Тромбоциты — фрагменты крупных клеток крови, которые мирно плавают в плазме вместе с эритроцитами и лейкоцитами. Но если начинается кровотечение, тромбоциты активируются и соединяются в сгусток — тромб.

Антиагреганты — лекарства, которые мешают тромбоцитам объединяться в тромб.

Антиагрегант

«Кардиомагнил»

Сколько стоит: 141—408 Р за упаковку.

Стоимость препарата зависит от количества таблеток в упаковке, и в меньшей степени — от концентрации действующего веществаЧем больше таблеток и действующего вещества в упаковке, тем дороже

Как это работает. Таблетки «Кардиомагнила» выпускают в двух дозировках: низких (75 мг ацетилсалициловой кислоты на 15,2 мг гидроксида магния) и в более высоких (150 мг ацетилсалициловой кислоты на 30,39 мг гидроксида магния).

Ну и что? 13.02.20

Как получить вычет за лекарства без рецепта для налоговой

Ацетилсалициловая кислота в низких дозировках блокирует работу фермента циклооксигеназы-1, который способствует образованию тромбов.

Помимо активации тромбоцитов, циклооксигеназа-1 создает химические вещества-простагландины, которые поддерживают целостность слизистой оболочки желудка. Если постоянно принимать препараты, отключающие циклооксигеназу-1, может развиться язва желудка. Чтобы этого избежать, в «Кардиомагнил» добавляют гидроксид магния, он защищает слизистую оболочку желудка от повреждения.

Зачем назначают. Для профилактики тромбоза и острой сердечной недостаточности у людей с диабетом 2 типа, гипертонической болезнью и другими факторами риска инфарктов и инсультов. Еще — для профилактики повторного инфаркта и тромбоза кровеносных сосудов, при нестабильной стенокардии.

Доказательства эффективности. «Прадакса» — хорошо изученный препарат, применяется кардиологами по всему миру. Есть в международных базах данных о лекарствах.

Нюансы. «Кардиомагнил» продается без рецепта, однако он совсем не безобиден. Чем выше содержание ацетилсалициловой кислоты — тем выше риск побочных эффектов. Если врач рекомендовал принимать низкие дозировки для профилактики, не стоит принимать препарат, в котором больше действующего вещества — это повышает риск побочных эффектов, а дополнительных преимуществ для здоровья не дает.

Препарат противопоказан детям до 18 лет и беременным в первом и третьем триместрах — применение «Кардиомагнила» может привести к дефектам развития плода. Во втором триместре беременности принимать лекарство можно только под наблюдением врача. Если кормящей женщине необходимо принимать «Кардиомагнил», будет безопаснее перевести ребенка на искусственное вскармливание.

Спиртное увеличивает риск повреждения оболочки желудка — именно поэтому у людей, часто употребляющих алкоголь, увеличивается риск желудочного кровотечения. А если учесть, что ацетилсалициловая кислота удлиняет время кровотечения, принимать лекарство вместе со спиртными напитками опасно — можно потерять много крови и даже этого не заметить.

Качественные дженерики. В России выпускается несколько дженериков, которые содержат ацетилсалициловую кислоту с гидроксидом магния в тех же концентрациях, что и в «Кардиомагниле».

В чем разница между дженериками «Кардиомагнила» с магнием и без магния

Марина Черняева

к. м. н., терапевт

Бывают препараты, например, «Аспирин Кардио» или «КардиАСК», в которых есть только ацетилсалициловая кислота, но нет гидроксида магния. Они стоят дешевле дженериков с магнием и не уступают этим препаратам по эффективности — но уступают по безопасности, потому что не защищают желудок.

Конечно, можно заменить гидроксид магния гастропротекторами (типа «Омепразола»), но тогда придется принимать несколько препаратов сразу. Это увеличивает риск межлекарственных взаимодействий и частоту побочных эффектов. Поэтому, прежде чем заменять «Кардиомагнил» на препарат без магния, нужно проконсультироваться с кардиологом: возможно, именно вам такая замена не подойдет.

Антиагрегант

«Курантил»

Сколько стоит: 719—875 Р.

Цена препарата зависит от концентрации дипиридамолаЧем больше действующего вещества, тем дороже

Как это работает. Дипиридамол препятствует слипанию тромбоцитов в тромб, расширяет сосуды и снижает артериальное давление.

Зачем назначают. Для профилактики артериальных и венозных тромбозов и их осложнений у людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Доказательства эффективности. Хорошо изученный препарат, применяется кардиологами по всему миру. Есть в международных базах данных о лекарствах. Таблетки, которые делают кровь более жидкой и текучей, так что в ней реже образуются тромбы.

Международные базы данных о дипиридамоле:
Drugs.com,
RxList

Какие есть риски при приеме «Курантила»

Марина Черняева

к. м. н., терапевт

Сегодня «Курантил» применяется очень редко. У препарата есть серьезный побочный эффект: он расширяет коронарные артерии, вызывая феномен межкоронарного обкрадывания. Проще говоря, из-за приема препарата одни участки сердца получают больше крови, а другие — недополучают, и возникает кислородное голодание миокарда. Поэтому большинство врачей стремится заменять препараты с дипиридамолом лекарствами с ацетилсалициловой кислотой и гидроксидом магния.

Нюансы. Это рецептурный препарат, у которого есть противопоказания и побочные эффекты. Принимать «Курантил» нужно строго в соответствии с указаниями врача.

Чай, кофе и энергетические напитки могут ослаблять сосудорасширяющее действие препарата. Это плохо для работы сердца: давление растет, а частота сердечных сокращений увеличивается. Поэтому на время лечения «Курантилом» от напитков с кофеином стоит отказаться.

Еще «Курантил» снижает концентрацию внимания и замедляет реакцию. Автомобилистам стоит иметь это в виду и быть осторожнее — особенно если садиться за руль нужно сразу после приема таблетки.

Применять «Курантил» во время беременности и грудного вскармливания можно — но только в том случае, если польза от препарата будет перевешивать потенциальный вред от побочных эффектов. Оценить соотношение пользы и вреда поможет врач.

Качественные дженерики. В нашей стране зарегистрировано несколько дженериков, которые носят такое же торговое название, как и действующее вещество — «Дипиридамол».

Статины

Что это такое. Таблетки, подавляющие активность фермента HMG CoA-редуктазы, благодаря которому печень создает холестерин.

Как это работает. Холестерин сам по себе не вреден. Это просто строительный материал для клеток, судьба которого зависит от особых молекул-переносчиков, которые тоже синтезируются в печени, а затем попадают в кровь и транспортируют холестерин по организму.

Переносчиков холестерина много, но нас интересует только два — липопротеины низкой плотности (ЛПНП), которые выносят холестерин из печени и доставляют к клеткам, и липопротеины высокой плотности (ЛПВП), которые возвращают холестерин в печень на переработку.

Если ЛПНП становится слишком много, их поглощают патрулирующие организм иммунные клетки — макрофаги. «Объевшиеся» ЛПНП макрофаги застревают в стенках сосудов, образуя холестериновые бляшки.

Но если у человека высок уровень ЛПВП, это не так страшно — есть данные, что ЛПВП противостоят атеросклерозу, удаляя холестерин из бляшек и возвращая его в печень.

Европейский кардиологический журнал: Как ЛПВП мешают росту атеросклеротических бляшек

В большинстве случаев уровень холестерина повышается за счет ЛПНП, а не за счет ЛПВП. Именно поэтому врачи и назначают статины — это нужно, чтобы понизить уровень холестерина, который переносят ЛПНП. Тогда и атеросклеротических бляшек в сосудах станет меньше.

Статин

«Крестор»

Сколько стоит: 1973—5557 Р.

Цена за препарат зависит от концентрации действующего веществаЕще цена на препарат может зависеть от количества таблеток в упаковке

Как это работает. «Крестор» подавляет активность HMG CoA-редуктазы, на 46—55% снижая уровень ЛПНП, и на 7% повышая уровень ЛПВП. Правда, пока не до конца понятно, как именно он это делает.

Зачем назначают. Для замедления роста холестериновых бляшек у людей с высоким уровнем холестерина в крови.

Доказательства эффективности. «Крестор» — хорошо изученный препарат, применяется кардиологами по всему миру. Есть в международных базах данных о лекарствах.

Нюансы. Это рецептурный препарат, у которого есть противопоказания и побочные эффекты. Принимать «Крестор» нужно строго по указаниям врача.

Противопоказан людям младше 18 лет и беременным. Кормящим женщинам, у которых есть показания к приему «Крестора», нужно перевести ребенка на искусственное вскармливание.

«Крестор» противопоказан людям с заболеваниями печени — есть шанс, что препарат, который изменяет работу печеночных ферментов, еще что-нибудь в ней повредит. А поскольку алкоголь тоже влияет на работу печени, всегда есть шанс, что, объединив усилия с «Крестором», они разнесут ее в клочья. Именно поэтому препарат нельзя принимать одновременно со спиртными напитками — риск последствий для печени слишком высок.

Качественные дженерики. В нашей стране зарегистрировано 34 препарата, в состав которых входит розувастатин. Существуют препараты — например, «Зенон» или «Эквамер» — в составе которых есть не только розувастатин, но и другие действующие вещества. Прежде чем заменять «Крестор» на такой препарат, нужно проконсультироваться с кардиологом: возможно, именно вам такая замена не подойдет.

Статин

«Липримар»

Сколько стоит: 219—1286 Р.

Цена за препарат зависит от концентрации действующего веществаЕще цена на препарат может зависеть от количества таблеток в упаковке

Как это работает. Аторвастатин подавляет активность HMG CoA-редуктазы и снижает уровень холестерина, который несут ЛПНП. Именно этот холестерин чаще всего образует атеросклеротические бляшки.

Зачем назначают. Для замедления роста холестериновых бляшек у людей с высоким уровнем холестерина в крови.

Нюансы. Это рецептурный препарат, у которого есть противопоказания и побочные эффекты. Принимать «Липримар» нужно строго в соответствии с указаниями врача. Противопоказан людям младше 18 лет и беременным. Препарат проникает через плаценту и способен навредить плоду. Женщинам, которые принимают «Липримар», нужно предохраняться от беременности с помощью надежных контрацептивов.

Людям, которые принимают «Липримар», нужно избегать жирной пищи — она снижает эффективность препарата. Грейпфрутовый сок тоже нельзя: если пить больше литра в день, аторвастатин провзаимодействует с ним и превратится в яд. Сведите к минимуму употребление алкоголя — совместное употребление препарата и спиртного увеличивает риск повреждения печени.

Качественные дженерики. В нашей стране зарегистрировано 36 препаратов, в состав которых входит аторвастатин. Существуют препараты (например, «Липертанс» или «Атокорд»), в составе которых есть не только аторвастатин, но и другие действующие вещества. Прежде чем заменять «Липримар» на один из таких препаратов, нужно проконсультироваться с кардиологом: возможно, именно вам такая замена не подойдет.

Есть ли разница между разными дженериками одного и того же лекарства

Марина Черняева

к. м. н., терапевт

Чтобы сказать, какой препарат из дженериков лучше, необходимо провести сравнительный анализ — то есть сопоставить эффективность разных дженериков у похожих пациентов с одним и тем же заболеванием. Но в исследованиях, как правило, дженерики сравнивают не между собой, а только с оригинальным препаратом.

Если врач склоняется к какому-либо конкретному дженерику — это, скорее всего, его личный опыт в использовании того или иного препарата.

Наверняка можно сказать только одно: разница между дженериками зависит от их качества, а качество — от компании-производителя и от того, насколько хорошо конкретный дженерик защищен от подделок. Как правило, чем крупнее фармацевтическая компания — тем выше качество изготовления препарата и лучше защита.

Дженерики кардиологических лекарств

Сколько стоит

Дженерики и их цена

Нет

Сколько стоит

9589 Р за 180 таблеток по 150 мг
3114 Р за 60 таблеток по 150 мг
1835 Р за 30 таблеток по 110 мг
1810 Р за 30 таблеток по 75 мг

Дженерики и их цена

Нет

Сколько стоит

2570 Р за 60 таблеток по 5 мг
2475 Р за 60 таблеток по 2,5 мг
872 Р за 20 таблеток по 5 мг
871 Р за 20 таблеток по 2,5 мг

Дженерики и их цена

Нет

«Кардиомагнил»

Сколько стоит

395 Р за 100 таблеток по 150 мг
221 Р за 30 таблеток по 150 мг
203 Р за 100 таблеток по 75 мг
136 Р за 30 таблеток по 75 мг

Дженерики и их цена

«Тромбитал» — 181 Р за 30 таблеток по 150 мг
«Фазостабил» — 119 Р за 50 таблеток по 150 мг
«Тромбитал» — 109 Р за 30 таблеток по 75 мг
«ТромбоМаг» — 58,5 Р за 30 таблеток по 150 мг

Сколько стоит

«Дипиридамол», ФПО «Оболенское» — 471 Р за 100 таблеток по 25 мг
«Дипиридамол», ФПО «Оболенское» — 421 Р за 40 таблеток по 75 мг

Дженерики и их цена

«Дипиридамол», ФПО «Оболенское» — 471 Р за 100 таблеток по 25 мг
«Дипиридамол», ФПО «Оболенское» — 421 Р за 40 таблеток по 75 мг
«Дипиридамол», АО «Вертекс» — 364 Р за 120 таблеток по 25 мг
«Дипиридамол», ООО «Атолл» — 329 Р за 40 таблеток по 75 мг

Сколько стоит

5557 Р за 28 таблеток по 40 мг
4131 Р за 28 таблеток по 20 мг
1973 Р за 28 таблеток по 5 мг

Дженерики и их цена

«Розувастатин-Изварино» — 1029 Р за 30 таблеток по 20 мг
«Мертенил» — 637 Р за 30 таблеток по 10 мг
«Розувастатин-Тева» — 561 Р за 30 таблеток по 10 мг
«Мертенил» — 533 Р за 30 таблеток по 5 мг
«Розувастатин-СЗ» — 256 Р за 30 таблеток по 5 мг

Сколько стоит

562 Р за 30 таблеток по 40 мг
435 Р за 30 таблеток по 20 мг
219 Р за 30 таблеток по 10 мг

Дженерики и их цена

«Аторис» — 768 Р за 30 таблеток по 40 мг
«Торвакард» — 612 Р за 30 таблеток по 40 мг
«Тулип» — 277 Р за 30 таблеток по 10 мг
«Аторвастатин-Тева» — 219 Р за 30 таблеток по 10 мг
«Аторвастатин» — 216,9 Р за 30 таблеток по 10 мг

Контроль анализов при приеме антикоагулянтов и других препаратов разжижающих кровь в поликлинический практике

Статья написана Лазаревым Валерием Ивановичем

(кандидат медицинских наук, кардиолог, терапевт).

Лицензия ЛО 77-01-005759

8 (495) 229-80-67

Услуги нашего медцентра

Вызов терапевта на дом       Вызов медсестры на дом     Анализы на дому

ВАРФАРИН –является антагонистом витамина К, в результате чего снижается образование в печени протромбина и других факторов свертывания крови. Препарат назначается для лечения и профилактики тромбоза глубоких вен, эмболии легочной артерии, транзиторных ишемических атак, ишемического инсульта, для профилактики инфаркта миокарда, больным с мерцательной аритмией , пороками сердца и др. Дозировка препарата в начале лечения составляет обычно 5-10 мг в сутки, в последующем при достижении терапевтического эффекта она зависит от МНО.

КОНТРОЛЬ –проводится с помощью МНО (международное нормализированное отношение). При назначении варфарина МНО определяется перед началом лечения, затем через 2-3 дня, далее 1 раз в неделю. Если достигается желаемое значение МНО ( в среднем 2,0-3,0 в зависимости от патологи), то в последующем МНО определяют 1 раз в месяц. При стабильном значении МНО его можно определять 1 раз в 3 месяца. Числовое значение МНО и частоту его контроля определяет лечащий врач с учетом основного заболевания и сопутствующей патологии, а также возраста. У больных старше 75 лет повышен риск кровотечений.

ПЛАВИКС – (клопидогрель). Механизм действия связан с воздействием на мембрану тромбоцитов, вследствие этого происходят изменения агрегации( склеивание) тромбоцитов. Аналогичные препараты – тиклопидин, прасугрел, тикагрелол. В амбулаторной практике препарат назначается для профилактики тромботических осложнений у больных перенесших инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, ишемический инсульт, окколюзию переферических артерий и др. Средняя доза плавикса 75 мг в сутки.

КОНТРОЛЬ – периодически проверяют количество тромбоцитов и время кровотечения. Частоту контроля определяет врач. При сочетании с аспирином риск кровотечений увеличивается.

АСПИРИН ( ацетилсалициловая кислота) – влияет на синтез арахидоновой кислоты и простагландинов, угнетает агрегацию (склеивание) тромбоцитов, вследствие чего улучшается микроциркуляция, текучесть крови. В амбулаторной практике аспирин назначается при ишемической болезни сердца (ИБС): после перенесенного инфаркта миокарда, стенокардии, после ишемического (некардиоэмболического) инсульта, преходящего нарушения мозгового кровообращения, периферическом атеросклерозе, при мерцательной аритмии (когда невозможно использовать пероральные антикоагулянты) и др. Препарат используется обычно в дозировке 75-100 мг в сутки. Лучше применять кишечнорастворимые формы аспирина (аспирин-кардио и др.) для уменьшения риска повреждения слизистой желудка.

КОНТРОЛЬ – периодически по назначению врача определяют АЧТВ (активированное частичное тромбиновое время) терапевтический эффект которого поддерживается на уровне в 1,5 – 2 раза выше нормы. В зависимости от лабораторного оборудования нормы АЧТВ могут быть различными. Кроме того, периодически необходимо контролировать количество тромбоцитов крови.

НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ ГЕПАРИНЫ

К этой группе препаратов относятся дальтепарин натрия (фрагмин) , надропарин кальция (фраксипарин), эноксапарин натрия (клексан). Средства влияют на активность Ха-фактора, вследствие чего подавляется образование тромбина, одного из главных компонентов свертывания крови. Преимуществом этих препаратов является то, что их можно использовать в амбулаторной практике с меньшей частотой контроля показателей свертывающей системы крови, по сравнению со стандартным гепарином. Низкомолекулярные гепарины вводятся внутривенно или подкожно ( в область живота) 1 -2 раза в сутки. Во внебольничных условиях эти препараты чаще всего используются для лечения и профилактики венозных тромбозов. Дозировки зависят от конкретного заболевания, вида препарата, сопутствующей патологии.

КОНТРОЛЬ – периодически по назначению врача определяется АЧТВ (может удлиняться), протромбин, количество тромбоцитов, Ха –фактор (выпускается специальный набор для его определения, анализ выполняется в крупных лабораториях).

ФОНДАПАРИНУКС НАТРИЯ

Препарат взаимодействует с антитромбином, в результате чего из процесса свертывания крови удаляется Ха – фактор. В амбулаторной практике фондапаринукс натрия (арикстра) в основном используется для профилактики и лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Назначается подкожно по 2,5 мг 1 раз в сутки.

КОНТРОЛЬ – периодически по назначению врача определяют АЧТВ, протромбин, количество тромбоцитов (но риск возникновения тромбоцитопемий низкий). При лечении фондапаринуксом натрия может повышаться АСТ и АЛТ. Установлено, что риск кровотечений при дозе 2,5 мг в сутки меньше, чем при использовании низкомолекулярных гепаринов (эноксипарина).

КСАРЕЛТО

амбулаторной практике ксарелто (ривароксабан) используется для профилактики тромбоза глубоких вен и профилактики инсульта и артериальных тромбоэмболий у больных с неклапанной мерцательной аритмией, после ортопедических операций. Препарат выпускается в таблетках по 10, 15 и 20 мг. В большинстве случаев дозировка составляет 10 мг в сутки.

КОНТРОЛЬ –периодически по назначению врача определяют протромбиновое время , АЧТВ, выполняют Hep Test ( выполняется с помощью специального лабораторного набора).

БЛОКАТОРЫ ГЛИКОПРОТЕИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ ТРОМБОЦИТОВ

К препаратам этой группы относятся абциксимаб, руциромаб, тирофибан, эптифибатид. Механизм действия связан с блокированием рецепторов тромбоцитов. Используется в соцетании с ацитилcалициловой кислотой и плавиксом (или аналогами) в виде внутривенной инъекции при нестабильной стенкардии, чрез кожных, коронарных вмешательствах(ангиопластика, стентирование) у больных с повышенным риском тромботических осложнений, а также при инфаркте миокарда без стойких подъемов сегмента ST.

КОНТРОЛЬ – во время введения препарата контролируют содержание тромбоцитов, уровень гемоглобина,гематокрит. Рекомендуется, активно искать признаки кровотечений. Частота тромбоцитопений доходит до 5%. Кроме того, содержание тромбоцитов советуют определять перед введением препарата и через 4-6 и 12-24 часа. Риск кровотечений увеличен у женщин с весом менее 75 кг ,у больных возрасте старше 65 лет, с заболеваниями желудочно-кишечного тракта в анамнезе, при недавнем использовании антикоагу лянтов. Блокаторы рецепторов тромбоцитов в основном применяются в стационарных условиях.

Наш медцентр обеспечивает быстрое выполнение различных анализов (более 1000) с выездом специалиста на дом, медсестры на дом.

 

Dabigatran Etexilate | Memorial Sloan Kettering Cancer Center

Этот документ, предоставленный Lexicomp®, содержит всю необходимую информацию о препарате, включая показания, способ применения, побочные эффекты и случаи, при которых необходимо связаться с вашим поставщиком медицинских услуг.

Торговые наименования: США

Pradaxa

Торговые наименования: Канада

APO-Dabigatran; Pradaxa

Предупреждение

  • Не прекращайте прием данного препарата без предварительной консультации с врачом, который вам его назначил. Прекращение приема данного препарата без предписания врача может привести к увеличению риска тромбоза. У определенной группы людей это может привести к инсульту. Возможно потребуется прекратить прием этого лекарственного препарата до проведения определенных типов стоматологической или медицинской помощи. Врач сообщит вам, когда можно будет возобновить прием препарата. Строго придерживайтесь указаний врача.
  • Вероятность возникновения кровотечений в области позвоночника во время приема препарата увеличивается для пациентов, у которых проводится любой тип спинальных или эпидуральных процедур. Кровотечения возникают редко, но могут привести к тому, что вы длительно не сможете двигаться (паралич), или возникновению постоянного паралича. Этот риск повышен для людей с нарушениями со стороны позвоночника, у лиц с установленным эпидуральным катетером определенного вида или перенесших операцию на позвоночнике. Риск повышен также для тех, кто принимает любые другие препараты, которые могут влиять на образование тромбов, таких как разжижающие кровь препараты (например, варфарин), аспирин или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), например ибупрофен или напроксен.
  • До проведения спинальной или эпидуральной процедуры сообщите лечащему врачу о применении этого препарата. Немедленно обратитесь к врачу в случае появления любых признаков поражений нервов, таких как онемение или покалывание, мышечная слабость, паралич или нарушение контроля мочеиспускания или дефекации.
  • Проконсультируйтесь с лечащим врачом, если вы недавно перенесли спинальную или эпидуральную процедуру, либо если планируется проведение подобной процедуры. Иногда между приемом данного препарата и проведением процедуры должно пройти некоторое время. Проконсультируйтесь с лечащим врачом.

Для чего используется этот лекарственный препарат?

  • Препарат применяется для лечения или профилактики тромбов.

Что необходимо сообщить врачу ПЕРЕД приемом данного препарата?

  • Если у вас аллергия на данный препарат, любые его составляющие, другие препараты, продукты питания или вещества. Сообщите врачу о вашей аллергии и о том, как она проявлялась.
  • Если у Вас кровотечения.
  • Если вам была проведена операция по замене сердечного клапана.
  • Если у вас есть заболевания почек.
  • Если у вас диагностирован антифосфолипидный синдром (АФС).
  • Если Вы принимаете какой-либо из данных лекарственных препаратов: дронедарон или кетоконазол.
  • При приеме рифампина.
  • Если Вы принимаете другой препарат, похожий на этот. В случае сомнений проконсультируйтесь с лечащим врачом или фармацевтом.
  • Если вы кормите ребенка грудью. Не кормите грудью во время приема данного препарата.

Данный список лекарств и заболеваний, которые могут неблагоприятно сочетаться с приемом данного препарата, не является исчерпывающим.

Расскажите своему врачу и фармацевту о всех лекарственных препаратах, которые вы принимаете (как рецептурных, так и безрецептурных, натуральных препаратах и витаминах), а также о своих проблемах со здоровьем. Вам необходимо удостовериться, что прием данного препарата безопасен при ваших заболеваниях и в сочетании с другими лекарственными препаратами, которые вы уже принимаете. Не начинайте и не прекращайте прием какого-либо лекарственного препарата, а также не меняйте дозировку без согласования с врачом.

Что мне необходимо знать или делать, пока я принимаю данный препарат?

  • Сообщите всем обслуживающим Вас медицинским работникам о том, что Вы принимаете этот препарат. Это врачи, медсестры, фармацевты и стоматологи. Возможно, потребуется приостановить прием данного лекарственного препарата перед проведением определенных типов хирургических вмешательств в соответствии с указаниями Вашего врача. В случае приостановки лечения данным лекарственным препаратом Ваш врач сообщит Вам, когда можно будет возобновить прием данного препарата после проведения Вам хирургического вмешательства или процедуры.
  • Выполняйте анализы крови в соответствии с указаниями врача. Проконсультируйтесь с лечащим врачом.
  • Вы можете стать более подверженными кровотечениям. Будьте осторожны и избегайте травм. Используйте мягкую зубную щетку и электрическую бритву. В редких случаях некоторые кровотечения приводили к смерти.
  • Если Вы упали, получили травму или ударились головой, немедленно свяжитесь со своим врачом. Проконсультируйтесь с врачом, даже если Вы нормально себя чувствуете.
  • Если вам 65 лет или больше, применяйте данный лекарственный препарат с осторожностью. У вас может появиться больше побочных эффектов.
  • Если Вы беременны или забеременеете в период приема данного препарата, немедленно свяжитесь с лечащим врачом.

О каких побочных эффектах мне следует немедленно сообщать лечащему врачу?

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ. В редких случаях у некоторых пациентов прием данного препарата может повлечь серьезные, а иногда и смертельно опасные побочные эффекты. Немедленно свяжитесь с лечащим врачом или обратитесь за медицинской помощью, если у вас присутствуют следующие признаки или симптомы, которые могут быть связаны с серьезными побочными эффектами:

  • Признаки аллергической реакции, такие как сыпь, крапивница, зуд, покрасневшая и отечная кожа с волдырями или шелушением, возможно в сочетании с лихорадкой, свистящее или хрипящее дыхание, стеснение в груди или горле, затрудненное дыхание, глотание или речь, необычная хриплость, отечность в области рта, лица, губ, языка или горла.
  • Признаки кровотечения, такие как рвота или кашель с кровью; рвота вида кофейной гущи; кровь в моче; черный, красный или дегтеобразный стул; кровотечение из десен; нецикличное вагинальное кровотечение; синяки, возникающие или увеличивающиеся беспричинно; кровотечение, которое вы не можете остановить.
  • Сильное головокружение или обморок.
  • Слабость на 1 стороне тела, затрудненная речь или мышление, проблемы с сохранением равновесия, обвисание одной стороны лица или нечеткость зрения.
  • Спутанность сознания.
  • Чувство крайней усталости или слабости.
  • Сильная головная боль.
  • Сильный отек.
  • Боль или воспаление в суставах.

Каковы некоторые другие побочные эффекты данного лекарственного препарата?

Любое лекарство может иметь побочные эффекты. Однако у многих людей побочные эффекты либо незначительные, либо вообще отсутствуют. Свяжитесь с лечащим врачом или обратитесь за медицинской помощью, если эти или любые другие побочные эффекты вас беспокоят или не проходят:

  • Тошнота.
  • Боль в животе или изжога.

Данный список возможных побочных эффектов не является исчерпывающим. Если у вас возникли вопросы касательно побочных эффектов, свяжитесь со своим врачом. Проконсультируйтесь с врачом относительно побочных эффектов.

Вы можете сообщить о развитии побочных эффектов в национальное управление здравоохранения.

Вы можете сообщить о побочных эффектах в FDA по номеру 1-800-332-1088. Вы также можете сообщить о побочных эффектах на сайте https://www.fda.gov/medwatch.

Как лучше всего принимать этот лекарственный препарат?

Применяйте данный препарат в соответствии с предписаниями врача. Прочитайте всю предоставленную Вам информацию. Строго следуйте всем инструкциям.

  • Продолжайте принимать этот лекарственный препарат в соответствии с указаниями Вашего врача или другого медицинского работника, даже если у Вас хорошее самочувствие.
  • Принимайте этот препарат вместе с пищей или независимо от приема пищи.
  • Проглотите целиком. Не жуйте, не открывайте и не крошите.
  • Принимайте данный препарат с полным стаканом воды.

Что делать в случае пропуска приема дозы лекарственного препарата?

  • Примите пропущенную дозу как только сможете.
  • Если до приема следующей дозы остается менее 6 часов, не принимайте пропущенную дозу и вернитесь к обычному графику приема препарата.
  • Не следует принимать одновременно 2 дозы или дополнительную дозу.

Как мне хранить и (или) выбросить этот лекарственный препарат?

  • Хранить при комнатной температуре в сухом месте. Не хранить в ванной.
  • Храните капсулы в аптечном флаконе и не перекладывайте их в футляр для таблеток.
  • Крышка должна быть плотно закрыта.
  • Выбросьте все неиспользованные капсулы, оставшиеся во флаконе, по истечении 4 месяцев.
  • Храните все лекарственные препараты в безопасном месте. Храните все лекарственные препараты в месте, недоступном для детей и домашних животных.
  • Утилизируйте неиспользованные лекарственные препараты или препараты с истекшим сроком годности. Не выливайте в туалет или канализацию без соответствующих указаний. Если у вас есть вопросы относительно утилизации лекарственных препаратов, проконсультируйтесь с фармацевтом. В вашем регионе могут действовать программы утилизации лекарственных препаратов.

Общие сведения о лекарственных препаратах

  • Если состояние вашего здоровья не улучшается или даже ухудшается, обратитесь к врачу.
  • Не следует давать кому-либо свое лекарство и принимать чужие лекарства.
  • К некоторым лекарственным препаратам могут прилагаться другие информационные листки для пациента. Если у Вас есть вопросы, касающиеся данного лекарственного препарата, проконсультируйтесь с врачом, медсестрой, фармацевтом или другим работником здравоохранения.
  • К препарату прилагается отдельная инструкция для пациентов. Внимательно прочитайте эту информацию. Перечитывайте ее каждый раз при пополнении запаса препарата. Если у Вас есть вопросы, касающиеся данного лекарственного препарата, проконсультируйтесь с врачом, фармацевтом или другим работником здравоохранения.
  • Если вы считаете, что произошла передозировка препарата, немедленно позвоните в токсикологический центр или обратитесь за медицинской помощью. Будьте готовы сообщить или показать, какой препарат вы приняли, в каком количестве и когда это произошло.

Использование информации потребителем и ограничение ответственности

Эту информацию не следует использовать для принятия решения о приеме этого или любого другого препарата. Только лечащий врач обладает необходимыми знаниями и опытом, чтобы принимать решения о том, какие препараты подходят для конкретного пациента. Данная информация не является гарантией того, что препарат безопасен, эффективен или одобрен для лечения каких-либо заболеваний или конкретных пациентов. Здесь приведены лишь краткие сведения общего характера об этом препарате. Здесь НЕ приводится вся имеющаяся информация о возможном использовании препарата с инструкциями по применению, предупреждениями, мерами предосторожности, сведениями о взаимодействии, нежелательных эффектах и рисках, которые могут быть связаны с данным препаратом. Эта информация не должна рассматриваться в качестве руководства по лечению и не заменяет собой информацию, предоставляемую вам лечащим врачом. Для получения полной информации о возможных рисках и преимуществах приема этого препарата обратитесь к лечащему врачу.

Авторское право

© UpToDate, Inc. и ее аффилированные компании и/или лицензиары, 2021. Все права защищены.

Антикоагулянтная терапия при фибрилляции предсердий

Лекция доктора медицинских наук Алексея Николаевича Турова, прочитанная в рамках XXX Интернет Сессии.

Оксана Михайловна Драпкина, исполнительный директор Интернет Сессии, секретарь межведомственного совета по терапии РАМН:

- Сейчас я с удовольствием передаю слово нашему другу, доктору медицинских наук Турову Алексею Николаевичу.

Алексей Николаевич представляет НИИ имени Е. Н. Мешалкина из Новосибирска. Это уже его не первое выступление. Мы на прямой связи с Новосибирском.

«Антикоагулянтная терапия при фибрилляции предсердий (ФП)».

Алексей Николаевич Туров, доктор медицинских наук:

- Доброе утро, глубокоуважаемые коллеги.

Это сообщение будет посвящено очень важной проблеме. Все помним высказывание о том, что пациенты не умирают от ФП, они умирают от ее осложнений. Когда мы говорим о ФП, постоянно связываем ее с риском инсультов, который увеличивается примерно в 5-6 раз.

3 миллиона жителей земного шара ежегодно переносят инсульт, связанный с ФП. Инсульты, связанные с ФП, протекают особенно тяжело и ассоциируются с большей частотой инвалидизации.

Инсульт, который возникает у пациента с ФП, протекает с большей клинической симптоматикой, чаще вызывает инвалидизацию и чаще дает летальные исходы на протяжении первого месяца после инсульта.

Я особенно хотел бы подчеркнуть последнюю фразу. Абсолютно точно установлено, что риск инсульта у пациентов с ФП одинаков вне зависимости от ее формы. Пароксизмальная или постоянная форма – мы должны защищать пациента от инсульта совершенно одинаково. Эти пациенты имеют равный риск.

В большинстве случаев риск инсульта у пациентов с ФП можно предотвратить при помощи правильно подобранной антикоагулянтной терапии. Золотым стандартом в настоящее время является использование «Варфарина» ("Warfarin").

Наиболее крупный мета-анализ 29-ти исследований с участием более 28-ми тысяч пациентов показывает, что использование «Варфарина» снижает риск инсульта на 64%. Он еще снижает и смертность от любых причин на 24% по сравнению с плацебо.

Все исследования, которые здесь представлены, продемонстрировали преимущество «Варфарина» перед «Ацетилсалициловой кислотой» ("Acetylsalicylicacid") в плане профилактики инсультов у пациентов с ФП. Но и «Аспирин» также снижает риск инсультов, менее существенно, чем «Варфарин», но на 19% по сравнению с плацебо.

02:52

Перед нами встает вопрос. Как проводить стратификацию пациентов. Какому пациенту назначить «Варфарин», какому пациенту – «Аспирин». В настоящее время ситуация предельно ясна. Современные Рекомендации требуют применять «Аспирин» или «Варфарин» в зависимости от наличия факторов риска инсульта.

Факторы риска. В настоящее время у нас имеется прекрасный инструмент для такой стратификации. Это шкала "CHA2DS2 - VASC". Шкала очень простая, если понять, что каждая буква этой шкалы обозначает определенный фактор риска.

Первая буква – это застойная сердечная недостаточность. Н – артериальная гипертензия (АГ). А – возраст старше 75-ти лет. D – диабет. S – предшествующий инсульт. V – сосудистая патология (не только венозная, но и артериальная патология). А – атеросклероз в целом. Затем возраст от 65-ти до 75-ти лет.

Впервые фактором риска инсультов у пациентов с ФП стал женский пол. Это последнее введение в Рекомендации одно-двухлетней давности.

Если мы говорим о пациенте, мужчине 82-х лет с АГ и инсультом в анамнезе, то на долю инсульта мы получаем 2 балла, на долю возраста старше 75-ти лет еще 2 балла. На АГ один балл. Получается, что этот пациент имеет риск инсульта, который равен 5 баллам. В настоящее время оценить риск инсульта – это предельно простая задача.

Что говорят нам современные Рекомендации о дальнейшем лечении пациента в зависимости от риска инсульта. Если пациент имеет 0 баллов по данной шкале, он не имеет риска инсульта. Значит, он может получать или «Аспирин», или (обратите, пожалуйста, внимание) он может ничего не получать.

Современные Рекомендации разрешают нам не назначать антитромботическую терапию, если пациент имеет 0 баллов по этой шкале. Если пациент имеет один балл, он может получать или «Варфарин» или «Аспирин», но лучше «Варфарин». Если пациент имеет 2 балла и больше, он должен получать однозначно только «Варфарин».

Таким образом, современные Рекомендации минимизируют роль «Аспирина». У нас увеличивается впервые доля пациентов, которые могут не получать никакой антитромботической терапии. Значительно увеличивается доля пациентов, которые должны получать «Варфарин». Фактически наличие даже одного фактора риска является основанием для назначения «Варфарина».

05:55

Преимущества «Варфарина» проявляются в зависимости от риска инсульта. Чем больше пациент имеет баллов по шкале "CHA2DS2 - VASC", тем больше преимущество «Варфарина». Напротив, если пациент имеет ноль баллов по шкале "CHA2DS2 - VASC", то есть он не имеет риска, то преимуществ «Варфарин» не имеет.

Мы назначаем сейчас антитромботическую терапию вне зависимости от формы и выраженности мерцательной аритмии. В настоящее время нам необходимо это совершенно четко представлять. Пароксизмальная или хроническая это форма – эти пациенты имеют совершенно равный риск тромбоэмболических осложнений.

Представим двух виртуальных пациентов. Это мужчина 63-х лет, который имеет ишемический анамнез, перенес инфаркт миокарда (ИМ), аорто-коронарное шунтирование (АКШ), имеет хроническую ФП на протяжении 7-ми лет, дилатацию левого предсердия.

Молодую женщину, которая имеет кардиологический букет – АГ, сахарный диабет (СД) и редкие приступы ФП. Не так давно мы мужчине бы назначили «Варфарин», поскольку он имеет хроническую ФП. Женщине бы назначили «Аспирин», поскольку она имеет пароксизмальную форму.

Какую мы сейчас должны назначить терапию. Мужчина по шкале "CHA2DS2 - VASC" получает всего лишь один балл. Он не имеет застойной сердечной недостаточности, достаточного возраста (старше 65-ти лет), чтобы это было фактором риска. Но он имеет сосудистую патологию – ИМ и сосудистая операция. Именно за счет этого он получает один балл. Значит, он может получать «Аспирин».

Женщина получает 3 балла за женский пол, АГ и СД. Таким образом, она должна получать «Варфарин». Несмотря на то, что у женщины имеются редкие пароксизмы ФП, а у мужчины хроническая ФП и дилатация левого предсердия (довольно грубая сердечная патология) и даже сердечная операция.

08:08

Еще раз хотел бы подчеркнуть, что мы должны назначать антитромботическую терапию в соответствии с факторами риска, а не в соответствии с выраженностью аритмии.

В этой шкале имеется две двойки, то есть два фактора получают два балла по шкале "CHA2DS2 - VASC". Это возраст старше 75-ти лет и предшествующий инсульт. Пациенты, которые имеют хотя бы один из этих факторов, облигатно должны получать «Варфарин». Это факторы, которые требуют обязательного назначения «Варфарина».

Помимо шкалы "CHA2DS2 - VASC" аритмологи выделяют еще два показания к использованию «Варфарина». Это наличие тромба в ушке левого предсердия в настоящее время или в анамнезе и затяжные пароксизмы ФП, которые продолжаются более суток.

В этом случае, если пациент окажется в стационаре, и он уже принимает «Варфарин» хорошо подобранным МНО, то ему может быть выполнена как медикаментозная, так и электрическая кардиоверсия в любое время. В этот день, на следующий, в течение недели.

Врачей в данном случае ничего не ограничивает. Не требуется ждать 3-4 недели назначения, насыщения непрямыми антикоагулянтами, если бы этот пациент поступил в стационар на фоне приема «Аспирина».

Таким образом, современные Рекомендации оставляют пальму первенства именно «Варфарину». Согласно этим Рекомендациям большинство пациентов с ФП в настоящее время должны получать «Варфарин». Примерно четверть пациентов должны получать «Аспирин».

Четверть пациентов с ФП в настоящее время могут не получать никакой терапии, если они не имеют факторов риска по шкале "CHA2DS2 - VASC".

Согласно статистическим исследованиям, которые проведены в последние два года, в нашей стране ситуация другая. 75% больных получают различные формы «Аспирина». Лишь 21% больных получают «Варфарин». Неоправданно – низкий процент.

10:31

«Варфарин» является золотым стандартом антикоагулянтной терапии. В то же время к нему предъявляется масса претензий. В частности, непредсказуемый ответ на терапию. Медленное развитие и окончание эффекта, что значительно ухудшает процесс титрования его дозы. Это потребность в постоянном контроле антикоагулянтного эффекта.

Взаимодействие со многими пищевыми продуктами, необходимость соблюдать диету. Взаимодействие со многими лекарственными препаратами. Очень часто отмечается резистентность к «Варфарину». В результате требуется довольно часто корректировать дозу.

Самая главная претензия – узкое терапевтическое окно. Мы должны поддерживать МНО в диапазоне от двух до трех. Если мы выбиваемся из значений меньше двух, мы повышаем у пациента риск. Если мы поднимаем МНО выше трех, мы повышаем у пациента риск внутричерепных кровоизлияний и геморрагических инсультов.

У варфарина достаточно узкий терапевтический диапазон. В этом исследовании был проведен анализ последних семи исследований в отношении «Варфарина». Только 66% больных в этих исследованиях поддерживали правильный терапевтический диапазон МНО. Это пациенты, которые участвовали в исследованиях, то есть со строгим контролем, постоянным мониторингом.

Если говорить о рутинной клинической практике, то меньше половины пациентов имеют правильные адекватные значения МНО. Если говорить о российской действительности, то не более 38% наших пациентов принимают «Варфарин» правильно.

Анализ исследования показывает, что в среднем лишь 51% времени всего исследования пациенты, получающие «Варфарин», находились в правильном диапазоне МНО. Половину времени, находясь в исследовании, они имели ненормальные значения МНО, а значит, имели риск геморрагического или ишемического инсульта.

Врачами неохотно назначается «Варфарин». Назначается он не всем пациентам, а тем, которые требуют его назначения согласно шкале риска. Это показывают и американские и европейские регистры. Лишь от 50% до 65% больных получают «Варфарин» от той популяции, которые должны его получать.

13:25

Большое значение имеет риск геморрагических осложнений. Многие исследования ("Active" и "Bafta") показывают, что «Варфарин» имеет сопоставимые риски геморрагии по сравнению с «Аспирином» у пожилых людей и комбинацией «Клопидогрел» ("Clopidogrel")/ «Аспирин».

В то же время у нас имеется четкая шкала кровотечений "HAS-BLED". Здесь имеются следующие факторы: АГ, печеночная или почечная недостаточность, предшествующий инсульт, кровотечения в анамнезе, лабильность показателей МНО, возраст старше 65-ти лет и хронический прием медикаментов или алкоголя.

На каждый из этих факторов приходится по одному баллу риска. Таким образом, пациент может набрать максимально 9 баллов риска. Существенным риском кровотечений считается значение от трех и выше.

Те факторы риска, которые указывают нам на риск ишемического инсульта, косвенно повышают и риск кровотечений. Когда мы диагностируем и прогнозируем у пациента высокий риск тромбоэмболических осложнений и усиливаем антикоагулянтную терапию, тем самым усиливаем у него и риск геморрагических осложнений. Они обычно бывают гораздо более тяжелыми, чем ишемические осложнения.

В последнее время появились новые антикоагулянты. Причем те, которые воздействуют не только на факторы антагониста витамина К, но и непосредственно на десятый и на второй фактор. Это «Ривароксабан» ("Rivaroxaban"), «Апиксабан» ("Apixaban"), «Дабигатран» ("Dabigatran") и «Ксимелагатран» ("Ximelagatran").

Наибольший интерес в настоящее время представляет «Дабигатранаэтексилат» ("Dabigatranetexilate"). Это новый низкомолекулярный прямой ингибитор тромбина, который зарегистрирован в России под именем «Прадакса» ("Pradaxa"). Это пролекарство, которое превращается в лекарство уже в организме человека. Оно имеет короткий период полувыведения и низкуюбиодоступность (всего 6,5%).

Но в то же время он имеет быстрое развитие эффекта и, самое главное, прямолинейный фармакокинетический эффект. Значит, предсказуемый и стабильный эффект. Очень важно, что имеется низкое взаимодействие с лекарственными препаратами и низкое взаимодействие с пищевыми продуктами.

Наибольшую радость у наших пациентов вызывает то, что не требуется рутинный лабораторный контроль системы гемостаза.

16:22

Красную дорожку для этого препарата открыло исследование "RE-LY". В нем участвовало огромное количество пациентов (18 тысяч) с ФП. Они имели более одного фактора риска ишемического инсульта. Пациенты, которые по всем канонам должны были получать «Варфарин».

При этом «Варфарин» получала треть пациентов. Треть пациентов получала «Дабигатран» в дозе 110 мг два раза в день. Треть пациентов получала «Дабигатран» в дозе 150 мг два раза в день.

«Дабигатран» в дозе 150 мг на 35% снизил риск ишемического инсульта и любых других системных эмболий по сравнению с «Варфарином».

Субанализ. «Дабигатран» в дозе 110 мг имел преимущество у «Варфарина» только у пациентов очень высокой категории риска, которые имели шкалу "CHA2DS2 - VASC" 3-6 баллов. «Дабигатран» в дозе 150 мг имел преимущество перед «Варфарином» независимо от факторов риска этих пациентов.

«Дабигатран» также снижал смертность от сердечно-сосудистых осложнений на 15%. Большой находкой было то, что «Дабигатран» на 69% и 74%, соответственно, снижал риск геморрагических инсультов по сравнению с «Варфарином».

Риск больших кровотечений также снижался, но применительно к «Дабигатрану» 110 мг. Снижалась и частота жизнеугрожающих кровотечений на 20% и на 33%, соответственно.

Таким образом, «Дабигатран» в дозе 150 мг оказывал более выраженный антикоагуляционный эффект по сравнению с «Варфарином» и значимо защищал пациента от инсультов, системных эмболий, снижал смертность по сравнению с «Варфарином». «Дабигатран» в дозе 110 мг вызывал меньшие геморрагические осложнения по сравнению с «Варфарином».

18:21

Таким образом, «Дабигатран» в дозе 150 мг оказался более эффективен, чем «Варфарин». «Дабигатран» в дозе 110 мг оказался более безопасен, чем «Варфарин».

Если мы будем говорить в отношении вторичных конечных точек, таких как негеморрагические осложнения, смертность, то преимущество «Дабигатрана» зависело от стабильности контроля показателя МНО.

(Демонстрация слайда).

Показатель, который здесь обозначен, определяет процент нахождения пациента в правильном диапазоне МНО. Если у пациента хорошо контролируется МНО на фоне «Варфарина», то «Дабигатран» практически не имеет клинических преимуществ перед «Варфарином», за исключением удобства. Это препарат не требует контроля МНО.

Если МНО у пациента контролируется с трудом, то по мере увеличения лабильности показателя увеличивается значение «Дабигатрана» и его вклад в смертность и профилактику инсульта. На основании этого исследования в 2010 – 2011-м годах «Дабигатран» вошел в Рекомендации по ведению пациентов с инсультами и с ФП в качестве альтернативы «Варфарину».

Рекомендации 2011-го года Объединенной Американской Ассоциации сердца. «Дабигатран» является эффективной альтернативой «Варфарину» для профилактики инсульта и системной тромбоэмболии.

Немножко оторвемся от фармакотерапии. Получается, мы оказываем системный антикоагуляционный эффект. Системно разжижаем кровь в организме лишь для того, чтобы предотвратить образование сгустков крови в одном маленьком участке.

Ушко левого предсердия является виновником 95 – 97% тромбогенныхэмболов, которые поступают в сосуды головного мозга. Существовали попытки локально воздействовать на ушко левого предсердия, закрыть его, начиная с хирургической технологии клипирования.

В настоящее время наиболее интересным подходом является катетерная окклюзия ушка левого предсердия. Имеется два устройства. Это окклюдерWatchman и окклюдерAmplatzer. Ушко окклюзируется, после чего подвергается склерозированию.

20:57

ОкклюдерWatchman. Процедура проводится в рентгеноперационной под местной анестезией. Размер окклюдера подбирается в зависимости от размеров, которые определяются по данным чреспищеводного УЗИ, чтобы окклюдер оказал максимальный обтурирующий эффект ушка.

После окклюзии через несколько недель происходит эпителизацияокклюдера с обеих сторон. Затем ушко заполняется тромбами, организуется и склерозируется.

Окклюдерам ушка было посвящено несколько исследований. Наиболее крупное исследование "Protect", в котором участвовали пациенты с ФП. Они имели более одного балла по шкале "CHA2DS2 - VASC". Окклюдеры ушка сравнивали с золотым стандартом, то есть с «Варфарином».

Пациенты группы контроля получали постоянно «Варфарин». Пациенты после установки окклюдеров ушка прекращали прием «Варфарина» через 40 дней и переходили на «Клопидогрел». Через 180 дней полностью отказывались от антикоагуляционной терапии.

В результате, имплантация окклюдеров ушка на 38% снизила риск первичных точек (инсультов, общей смертности и системных эмболий) по сравнению с приемом «Варфарина» (по сравнению с золотым стандартом).

Смертность от всех причин снизилась на 19% по сравнению с «Варфарином». Риск всех инсультов (как ишемических, так и геморрагических) снизился на 29%. В группе «Варфарина» было большое количество геморрагических инсультов.

Если посмотрим на «кривые» осложнений, то увидим, что осложнений в начале было достоверно больше в группе окклюдеров. Наибольшее количество осложнений приходилось на первый день исследования, то есть на день операции.

Однако при дальнейшем наблюдении, через несколько лет количество осложнений сравнялось и стало сопоставимым, достоверно неразличимым. В группе окклюдеров риск осложнений не нарастал, а в группе «Варфарина» происходило накопление геморрагических осложнений.

23:18

Таким образом, окклюдер ушка может полностью рассматриваться как альтернатива «Варфарину». Показаниями является неэффективность использования «Варфарина». Осложнения от приема «Варфарина». Риск кровотечений на фоне использования «Варфарина», особенно пожилые пациенты и пациенты старческого возраста.

Невозможность правильно подобрать дозу. Невозможность стабильно поддерживать МНО. Организационные трудности контроля МНО, что особенно актуально для пациентов далеко удаленных районов нашей страны. Отказ пациентов (особенно молодых) от пожизненного приема этого довольно агрессивного токсичного препарата.

В результате, около 15% ФП могут оцениваться как кандидаты для окклюзии ушка.

Эти четыре подхода являются в настоящее время альтернативой «Варфарину». ОкклюдерыWatchman – это технологии будущего. Для этого нужно бюджетное финансирование. «Апиксабан» пока не зарегистрирован в России.

«Дабигатран» – это первый препарат, который показал преимущество по сравнению с «Варфарином». Вслед за этим преимущество показал «Апиксабан» в исследовании "Aristotle". «Ривароксабан» – в исследовании "Rocket-AF".

Почему мы не назначаем эти препараты повсеместно. Проблема, главным образом, финансовая. Если мы поймем, что большинство нуждающихся пациентов – это пациенты пожилого и старческого возраста, то нам станет понятно, что эти пациенты будут продолжать принимать более старые препараты.

Проблема в том, что эти препараты требуют еще клинической апробации. Они только начинают поступать в клиническую практику. Несмотря на обнадеживающие данные исследований, после регистрации в мире «Дабигатрана» в первый квартал 2011-го года было зарегистрировано 505 эпизодов больших кровотечений.

Клиническая практика через какое-то время расставит эти препараты по своим местам.

Прогноз экспертов EHRS на 2020-й год. Эксперты считают, что через 8 лет лидирующие позиции будет занимать альтернативные «Варфарину» препараты. В частности, «Дабигатран» и другие препараты.

11% больных должны будут получать окклюдеры ушка. Примерно столько же, сколько будет получать «Варфарин». 16% больных будут продолжать принимать «Аспирин». 22% больных не будут нуждаться ни в какойантитромботической терапии.

Спасибо за внимание.

Взаимодействие аспирина и прадаксы с другими лекарствами

В этом отчете показаны возможные лекарственные взаимодействия для следующих 2 препаратов:

  • аспирин
  • Прадакса (дабигатран)

Редактировать список (добавлять / удалять препараты)

Взаимодействие между вашими наркотиками

Перед применением дабигатрана вместе с аспирином проконсультируйтесь с врачом. Сочетание этих лекарств может увеличить риск кровотечений.Вам может потребоваться корректировка дозы или более частое наблюдение со стороны врача, чтобы безопасно использовать оба препарата. Немедленно позвоните своему врачу, если во время лечения этими препаратами у вас возникнут необычные кровотечения или синяки, отек, рвота, кровь в моче или стуле, головная боль, головокружение или слабость. Важно сообщить врачу обо всех других лекарствах, которые вы принимаете, включая витамины и травы. Не прекращайте прием лекарств, не посоветовавшись предварительно с врачом.

Перейти к данным профессионального взаимодействия

Взаимодействие с лекарствами и пищевыми продуктами

Взаимодействий не обнаружено. Это не обязательно означает отсутствие взаимодействия. Всегда консультируйтесь со своим врачом.

Предупреждения о терапевтическом дублировании

Для выбранных вами препаратов предупреждений не обнаружено.

Предупреждения о терапевтическом дублировании возвращаются только тогда, когда количество препаратов в одной группе превышает рекомендованный максимум терапевтического дублирования.

Классификация лекарственного взаимодействия
Эти классификации являются только ориентировочными.Релевантность взаимодействия конкретных лекарств для конкретного человека определить сложно. Всегда консультируйтесь со своим врачом перед началом или прекращением приема каких-либо лекарств.
Major Очень клинически значимо. Избегайте комбинаций; риск взаимодействия перевешивает пользу.
Умеренная Умеренно клинически значимо. Обычно избегают комбинаций; используйте его только при особых обстоятельствах.
Незначительный Минимально клинически значимое. Минимизировать риск; оценить риск и рассмотреть альтернативный препарат, предпринять шаги, чтобы избежать риска взаимодействия и / или разработать план мониторинга.
Неизвестно Информация о взаимодействии отсутствует.

Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

Заявление об отказе от ответственности за медицинское обслуживание

Взаимодействий между Pradaxa Oral и дабигатраном-аспирином-или-100-мг

Лекарственные средства и лекарства

Дабигатран / аспирин (меньше или равно 100 мг) Взаимодействия

Эта информация носит общий характер и не предназначена для использования в качестве конкретной медицинской рекомендации. Проконсультируйтесь со своим лечащим врачом перед приемом или прекращением приема любого лекарства или началом любого курса лечения.

Медицинское предупреждение:

Умеренный.При совместном приеме эти лекарства могут вызвать определенный риск. Обратитесь к своему лечащему врачу (например, врачу или фармацевту) для получения дополнительной информации.

Как происходит взаимодействие:

Эти лекарства могут повлиять на способность крови к свертыванию.

Что может случиться:

Прием этих лекарств вместе или в течение короткого промежутка времени друг с другом может увеличить риск кровотечения, включая кровотечение из десен, кровотечение из носа, необычные синяки или темный стул.

Что делать с этим взаимодействием:

Сообщите своим медицинским работникам (например, врачу или фармацевту), что вы принимаете эти лекарства вместе. Немедленно сообщите своему врачу, если у вас есть эпизоды кровотечения или признаки кровотечения. Возможно, ваши медицинские работники уже знают об этом взаимодействии и могут следить за вами. Не начинайте, не останавливайте и не изменяйте дозировку каких-либо лекарств, пока не проконсультируетесь с ними.

  • 1.Прадакса (дабигатрана этексилат мезилат) Краткое изложение характеристик продукта для Великобритании. Boehringer Ingelheim Limited 10 января 2020 г.
  • 2.Pradaxa (дабигатран этексилат мезилат) Информация по назначению в США. Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc. Январь 2020 г.
  • 3.Pradax (дабигатрана этексилат мезилат) Информация по назначению в Канаде. Boehringer Ingelheim, 23 марта 2020 г.
  • 4.Cannon CP, Bhatt DL, Oldgren J, Lip GYH, Ellis SG, Kimura T, Maeng M, Merkely B.Двойная антитромботическая терапия дабигатраном после ЧКВ при фибрилляции предсердий. N Engl J Med 2017 27 августа
  • 5.Valeriani E, Porreca E, Weitz JI, Schulman S, Candeloro M, Di Nisio M. Влияние сопутствующей антиагрегантной терапии на эффективность и безопасность прямых пероральных антикоагулянтов при острой венозной тромбоэмболии: систематический обзор и метаанализ. Дж. Тромб Хемост 2020 Июль; 18 (7): 1661-1671.

Выбрано из данных, включенных с разрешения и защищенных авторским правом First Databank, Inc.Этот защищенный авторским правом материал был загружен у лицензированного поставщика данных и не предназначен для распространения, за исключением случаев, когда это разрешено применимыми условиями использования.

УСЛОВИЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ: Информация в этой базе данных предназначена для дополнения, а не подмены опыта и суждений специалистов здравоохранения. Информация не предназначена для охвата всех возможных применений, указаний, мер предосторожности, лекарственных взаимодействий или побочных эффектов, а также не должна толковаться как указание на то, что использование конкретного лекарства безопасно, подходит или эффективно для вас или кого-либо еще.Перед приемом любого лекарства, изменением диеты или началом или прекращением любого курса лечения следует проконсультироваться с врачом.

Аспирин и пероральный антикоагулянт - можно ли их использовать вместе?

Апиксабан, дабигатран и ривароксабан (ранее известные как NOAC a ) являются антагонист витамина К пероральный антикоагулянты в настоящее время перечислены в PBS.

Апиксабан и ривароксабан являются селективными ингибиторами фактора Ха, которые блокируют выработку тромбина, превращение фибриногена в фибрин и развитие тромба. 1 Дабигатран является конкурентоспособным и обратимый прямой ингибитор тромбина, предотвращающий тромбообразование. 1

Антагонист, не являющийся витамином К пероральные антикоагулянты зарегистрированы в TGA и PBS внесены в список для профилактики инсульта и системной эмболии у пациентов с неклапанными предсердиями. фибрилляция (NVAF) с одним или несколькими факторами риска инсульта (рис. 1). Другой к показаниям относится профилактика венозной тромбоэмболии, глубоких вен тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии. 2,3

Было показано, что апиксабан, дабигатран и ривароксабан являются так же эффективен, как варфарин, в снижении риска инсульта у пациентов с NVAF. 4

Данные Подкомитета по использованию лекарственных средств (DUSC) по PBS использование апиксабана, дабигатрана и ривароксабана показывает, что использование варфарина снизился с момента включения этих лекарств в PBS для NVAF. 2

Анализ также показал, что пациенты, начинающие антикоагулянтная терапия в настоящее время с большей вероятностью начнет один из эти три лекарства, чем варфарин. 2

Несмотря на рост использования апиксабана, дабигатрана и ривароксабан, есть некоторые опасения по поводу их безопасности из-за риска сильное кровотечение (рисунок 1). 2 Как и другие антикоагулянты, клинические испытания и постпродажный опыт показали серьезные кровотечения, в том числе приводящие к смерти, связанные с апиксабаном, дабигатраном и ривароксабан. 5


Рис. 1. Без витаминов График времени перорального антикоагулянта-антагониста K при неклапанной фибрилляции предсердий.


Читать полностью отчет об анализе DUSC апиксабана, дабигатрана и ривароксабана из Департамент здравоохранения.

а. В этой статье не используется термин «NOACS: новые пероральные антикоагулянты» в качестве этой группы лекарств. больше не является «новым» из-за того, что они присутствуют в клинической практике более десятилетие.

Почти 40 процентов пациентов, получавших только аспирин, несмотря на предыдущие данные, показывающие, что препараты для разжижения крови более эффективны - ScienceDaily

Исследователи из Медицинской школы Сан-Диего Калифорнийского университета и Медицинской школы Сан-Франциско Калифорнийского университета сообщают, что более 1 из 3 Пациенты с фибрилляцией предсердий (ФП) от среднего до высокого риска инсульта лечат только аспирин, несмотря на предыдущие данные, показывающие, что эта терапия уступает разжижающим кровь.

Результаты опубликованы в Интернете 20 июня в журнале Американского кардиологического колледжа .

Исследование, в ходе которого было обследовано более 200000 пациентов с ФП, подверженных риску инсульта, показало, что примерно 40% из них получали только аспирин, хотя предыдущие исследования показали, что этот вариант лечения не так эффективен, как пероральные препараты для разжижения крови, такие как варфарин, для снижения тромбоэмболия, закупорка кровеносного сосуда оторвавшимся сгустком.

Частота инсульта у пациентов с ФП до семи раз выше, чем у пациентов без этого заболевания. При ФП электрические импульсы в верхних камерах сердца хаотичны, и стенки предсердий дрожат, а не сжимаются нормально при перемещении крови в нижние камеры. В результате могут образоваться тромбы.

«Профилактика инсульта имеет решающее значение для ведения пациентов с ФП. Однако назначение только аспирина этой группе пациентов может быть не лучшим лечебным средством, поскольку оно либо минимально эффективно, либо совсем неэффективно и по-прежнему сопряжено с рисками, такими как внутричерепное кровоизлияние, "сказал ведущий автор Джонатан С.Сюй, доктор медицины, кардиолог в Калифорнийском университете в Сан-Диего и доцент медицинского факультета Калифорнийского университета в Сан-Диего. «Результаты нашего исследования показывают пробел в подходящем лечении пациентов с ФП, подверженных риску инсульта. Результаты также подчеркивают острую необходимость для кардиологов придерживаться стандартизированных рекомендаций в отношении использования пероральных разжижителей крови вместо аспирина».

Проблемы со здоровьем, связанные с ишемической болезнью сердца (закупорка сердечных артерий), включая гипертензию, дислипидемию (аномальное количество жиров в крови) или перенесенный ранее сердечный приступ, были связаны с более частым назначением только аспирина; Для мужчин более высокий ИМТ, перенесенный инсульт и застойная сердечная недостаточность были связаны с более частым назначением антикоагулянтов.

«Вызывает беспокойство высокий процент назначения только аспирина пациентам с ФП, заболеванием коронарной артерии и другими факторами риска инсульта», - сказал Хсу. «Похоже, что пациенты с большим количеством факторов риска инсульта с ФП с меньшей вероятностью получат надлежащее лечение, например оральные препараты для разжижения крови».

Сюй и его команда также обнаружили, что примерно у одной трети пациентов с ФП в исследовании без значительного заболевания коронарной артерии прописывали разжижитель крови и аспирин, что подвергало их более высокому риску кровотечения без каких-либо доказательств пользы.

«Комбинация лекарств не обязательно снижает сердечно-сосудистые события и инсульт у пациентов с ФП и, вероятно, увеличивает риск кровотечения», - сказал он.

«Даже самые опытные врачи могут оказаться в затруднительном положении при встрече с пациентом, которому необходимы антитромбоцитарные препараты, такие как аспирин, из-за коронарной болезни и антикоагулянты для лечения фибрилляции предсердий», - сказал старший автор Грегори Маркус, доктор медицины, кардиолог и профессор. в исследованиях AF в Медицинской школе Калифорнийского университета в Сан-Франциско.«В то время как большая часть пациентов с ФП, отвечающих требованиям к лекарствам для профилактики инсульта, не получает их, отчасти может быть виновато отсутствие достаточных данных о клинической пользе у пациентов с сильными показаниями как для антитромбоцитарных препаратов, так и для антикоагулянтов».

И Хсу, и Маркус говорят, что опасения по поводу кровотечения могут быть самой большой причиной недостаточного использования соответствующих препаратов для разжижения крови у пациентов с ФП. Однако мнение о том, что аспирина само по себе достаточно или что риск приема аспирина и антикоагулянтов не стоит пользы, также может быть движущей силой.Оба исследователя заявили, что необходимы дополнительные исследования по оценке сердечно-сосудистых исходов у пациентов с ФП, которым назначен только аспирин, по сравнению с пероральными антикоагулянтами (или их комбинациями).

Принимать аспирин в день для предотвращения сердечного приступа или инсульта Май B

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) предупреждает людей, что ежедневный прием аспирина не может помочь предотвратить сердечный приступ или инсульт и может вызвать опасное кровотечение в мозг или желудок.

Хотя было доказано, что ежедневная малая доза аспирина эффективна для предотвращения повторного сердечного приступа или инсульта, FDA теперь предупреждает людей, у которых не было первого сердечного приступа или инсульта, что прием аспирина каждый день не может есть выгода. Фактически, это может вызвать серьезные побочные эффекты.

Роберт Темпл, доктор медицинских наук, заместитель директора по клинической науке в FDA, сказал в Consumer Update: «С 1990-х годов клинические данные показали, что у людей, перенесших сердечный приступ, инсульт или заболевших кровью, сосудов сердца, ежедневная низкая доза аспирина, используемая в качестве вторичной профилактики, может помочь предотвратить рецидив ». Обычная таблетка крепости составляет 325 миллиграммов (мг). Таблица низких доз составляет 80 миллиграммов (мг).

Найдите лучшие антитромбоциты »

Узнайте больше о сердечных заболеваниях»

Однако, после изучения научных данных крупных исследований, FDA пришло к выводу, что данные не поддерживают использование аспирина в качестве профилактического лекарства. людьми, у которых не было сердечного приступа, инсульта или сердечно-сосудистых проблем, использование, которое известно как первичная профилактика. У этих людей польза не была установлена, и риски, такие как опасное кровотечение в мозг или желудок, все еще присутствуют.

Темпл посоветовал проводить ежедневную терапию аспирином только после того, как вы поговорите со своим врачом, который сможет взвесить преимущества и риски.

Смотреть сейчас: Советы по здоровому сердцу »

Сердечный приступ возникает, когда в одной из коронарных артерий, обеспечивающих кровоснабжение сердца, образовался сгусток, который препятствует притоку крови и кислорода к сердцу. Аспирин влияет на свертывание крови.

FDA также рекомендует соблюдать осторожность при использовании аспирина с другими антикоагулянтами, такими как варфарин, дабигатран (прадакса), ривароксабан (ксарелто) и апиксибан (эликвис).

Андреа Фасс, фармацевт, доцент кафедры фармацевтики в Нова Юго-Восточном университете, сказала Healthline: «Прием аспирина с антикоагулянтами может увеличить риск кровотечения. Некоторым пациентам может потребоваться комбинированный прием, но это всегда должно определяться их лечащим врачом. Я веду пациентов, которые принимают варфарин, и у нас есть некоторые пациенты, которые принимают аспирин, потому что у них был либо значительный сердечный приступ, либо блокировка. Но просто для профилактики это не обязательно будет лучшим решением для них.Вы должны посмотреть на риск пациента, чтобы определить, подходит ли он. Их необходимо обследовать, чтобы определить риск кровотечения ».

Фасс продолжил, что некоторые люди могут не быть лучшими кандидатами на терапию аспирином, например, те, у кого в анамнезе есть язвы любого типа. У человека может быть настолько низкий риск, что аспирин может быть им не нужен. «С возрастом риск сердечного приступа или инсульта определенно увеличивается. Если вы очень молоды и здоровы и принимаете аспирин, возможно, это не то, что вам нужно делать.Это также зависит от других лекарств, которые вы принимаете. Если вы принимаете лекарства, не разжижающие кровь, они также могут быть очень тяжелыми для желудка и потенциально могут увеличить риск желудочного кровотечения ».

Наконец, признавая, что аспирин «является прекрасным лекарством», Фасс сказал: «Мы часто предполагаем, что все лекарства, отпускаемые без рецепта, безопасны, потому что вам не нужен рецепт. Очень важно поговорить с фармацевтом и вашим лечащим врачом, чтобы узнать, подходит ли вам лекарство.Всегда нужно взвесить риск и пользу от любого лекарства, которое вы принимаете ».

Новости по теме: Лечение инсульта »

Темпл сообщил, что клинические данные не показывают положительного эффекта у людей, у которых не было проблем с сердцем или инсульта, но из-за семейного анамнеза или других признаков артериальных заболеваний их количество увеличивается. риск.

FDA наблюдает за рядом текущих крупномасштабных клинических исследований, посвященных использованию аспирина для первичной профилактики сердечного приступа или инсульта.

«Суть в том, что людям, перенесшим сердечный приступ, инсульт или сердечно-сосудистые проблемы, стоит подумать о ежедневной терапии аспирином», - сказал Темпл, добавив: «И если вы думаете об использовании терапии аспирином, вам следует сначала поговорите со своим лечащим врачом, чтобы получить информированное мнение ».

FDA советует выяснить, какая доза вам подходит и как часто ее следует принимать, чтобы вы могли получить наибольшую пользу и наименьшее количество побочных эффектов.

Наконец, FDA предупреждает: если ваш лечащий врач рекомендует ежедневный прием аспирина для снижения риска сердечного приступа и инсульта, связанного с тромбами, внимательно прочтите этикетки, чтобы убедиться, что у вас правильный продукт.В некоторых препаратах аспирин сочетается с другими болеутоляющими или другими ингредиентами, и, согласно FDA, их не следует использовать для длительной терапии аспирином.

Подробнее: Дефицит витамина С увеличивает риск инсульта »

Антикоагулянтная и антитромбоцитарная терапия у пациентов с фибрилляцией предсердий и заболеванием коронарной артерии

Антикоагулянтная терапия представляет собой основу терапии для большинства пациентов с фибрилляцией предсердий. Пациентам, принимающим пероральные антикоагулянты, часто требуется сопутствующая антиагрегантная терапия, в основном из-за ишемической болезни сердца. После имплантации коронарного стента необходима двойная антитромбоцитарная терапия. Однако сочетание пероральной антикоагулянтной и антитромбоцитарной терапии увеличивает риск кровотечения. Баллы риска, такие как оценка CHA 2 DS 2 -Vasc и оценка HAS-BLED, помогают идентифицировать риск кровотечения и инсульта у отдельных пациентов. В рекомендациях Европейского общества кардиологов содержатся довольно подробные рекомендации пациентам по пероральной антикоагуляции после имплантации коронарного стента.Однако для некоторых рекомендаций не хватает надежных доказательств, особенно для новых пероральных антикоагулянтов и новых антитромбоцитов. Данные отсутствуют или отсутствуют. В этом обзоре рассматриваются некоторые критические моменты рекомендаций и обсуждаются потенциальные преимущества новых антикоагулянтов у пациентов с фибрилляцией предсердий после имплантации стента.

1. Введение

Пациенты с ишемической болезнью сердца, а также пациенты с фибрилляцией предсердий часто нуждаются в антиагрегантной терапии или антикоагуляции для снижения риска сердечно-сосудистых и церебральных событий. Недавно был одобрен ряд новых антитромбоцитарных препаратов и новых препаратов для антикоагуляции, чтобы расширить арсенал лечащего врача. Стандартным антитромботическим средством для пациентов с ишемической болезнью сердца является аспирин; Обычно после имплантации стента или острого коронарного синдрома требуется двойная терапия с добавлением клопидогреля или более новых препаратов. У пациентов с хронической фибрилляцией предсердий пероральная антикоагуляция с антагонистами витамина К является основой терапии. У пациентов с ишемической болезнью сердца и фибрилляцией предсердий выбор лекарства иногда бывает проблематичным, особенно в связи с возможным увеличением кровотечений у пациентов, получающих двойную или тройную терапию.

2. Оценка риска при фибрилляции предсердий

Текущие рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) по фибрилляции предсердий предлагают стратификацию риска у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий для принятия решения о применении пероральных антикоагулянтов [1]. Эта стратификация риска основана на показателях CHADS 2 и CHA 2 DS 2 -Vasc-Score [1]. Оценка CHA 2 DS 2 -Vasc-Score представлена ​​в таблице 1. Эти оценки могут быть легко внедрены в клиническую практику, поскольку они просты, хотя они не принимают во внимание другие факторы риска, такие как скорость левого предсердия или различные отношения шансов включенных факторов риска, за исключением более высокого веса перенесенного ранее инсульта и пожилого возраста (отнесение 2 балла).


Очки

C Застойная сердечная недостаточность 1
H Гипертония 40 Возраст ≥ 75 лет 2
D Сахарный диабет 1
S Инсульт / ТИА / тромбоэмболия 2
V 40 40 сосудистые заболевания A Возраст 65–74 года 1
S Категория пола (женский пол) 1

макс. 9

Многочисленные исследования продемонстрировали превосходство пероральных антикоагулянтов по сравнению с антиагрегантной терапией у пациентов с фибрилляцией предсердий и повышенный риск цереброваскулярных событий [2]. Таким образом, пациентам с основными факторами риска, такими как перенесенный инсульт, и пациентам с двумя или более неосновными факторами риска рекомендуется пероральная антикоагуляция [1]. У пациентов с одним неосновным фактором риска пероральные антикоагулянты также являются предпочтительной терапией; в качестве альтернативы следует использовать аспирин (75–325 мг / сут).Таким образом, большинству пациентов с фибрилляцией предсердий необходимы пероральные антикоагулянты [3, 4]. У пациентов без факторов риска предпочтительным лечением является отсутствие антитромботической терапии, а не аспирин [1]. Однако антикоагуляция антагонистами витамина К широко не используется в клинической практике, отчасти из-за недостатков антагонистов витамина К, таких как громоздкий мониторинг МНО или лекарственные взаимодействия [5].

Антикоагуляция связана с повышенным риском кровотечения. Рекомендации ESC по фибрилляции предсердий также предоставляют шкалу риска для оценки геморрагического риска: HAS-BLED-Score (Таблица 2) [1].Однако некоторые факторы, например, пожилой возраст, связаны с повышенным риском инсульта, а также повышенным риском кровотечения.


точек

H Гипертония 1
A Нарушение функции почек и печени
900
1 или 2
S Ход 1
B Обескровливание 1
L Лабильные INR 1
E Старшиег. , ≥65 лет) 1
D Наркотики или алкоголь (по 1 баллу) 1 или 2

макс. 9

Гипертония: систолическое артериальное давление> 160 мм рт. Нарушение функции почек: хронический диализ или трансплантация почки или креатинин ≥ 200 ммоль / л. Нарушение функции печени: хроническое заболевание печени (например, цирроз) или биохимические признаки значительного нарушения функции печени (например,g., билирубин> 2x верхней границы нормы, в сочетании с аспартатаминотрансферазой / аланинаминотрансферазой / щелочной фосфатазой> 3x верхней границы нормы и т. д.). Кровотечение: предшествующие кровотечения в анамнезе и / или предрасположенность к кровотечениям, например, кровоточащий диатез, анемия и т. Д. Лабильные МНО: нестабильные / высокие МНО или плохое время достижения терапевтического диапазона (например, <60%). Употребление наркотиков / алкоголя: одновременное употребление наркотиков, таких как антиагреганты, нестероидные противовоспалительные препараты, злоупотребление алкоголем и т. Д. МНО: международное нормализованное соотношение.
3. Антитромботическая терапия после имплантации стента у пациентов с фибрилляцией предсердий

Практический подход к ведению пациентов с фибрилляцией предсердий, которым необходима пероральная антикоагуляция после стентирования коронарной артерии, представлен в текущих рекомендациях ESC по фибрилляции предсердий [1 ]. Эти рекомендации представлены в таблице 3 для пациентов с низким или промежуточным риском кровотечения и в таблице 4 для пациентов с высоким риском кровотечения.Как правило, тройная терапия, состоящая из антагониста витамина К, аспирина и клопидогреля, рекомендуется на короткий период времени и только антагониста витамина К в качестве пожизненной терапии. В зависимости от клинической картины (острый коронарный синдром или плановое стентирование), геморрагического риска и типа используемого стента (с лекарственным покрытием или металлический стент) рекомендуемая продолжительность тройной терапии варьируется от 2 недель до 6 месяцев, а двойная терапия состоящий из антагониста витамина K и клопидогреля, может использоваться после тройной терапии в течение 12 месяцев после стентирования.


Установочный стент Антикоагулянтный (HAS-BLED 0–2)

Elective BMS 1 месяц: VKA + аспирин + клопидогрелонг
Выборочный DES 3 * месяца: VKA + аспирин + клопидогрель
До 12-го месяца: VKA + клопидогрель (или аспирин)
Пожизненно: VKA
ACS BMS / DES 6 месяцев: VKA + аспирин + клопидогрель
До 12 месяцев: VKA + клопидогрель (ораспирин)
Пожизненно: VKA

ACS: острый коронарный синдром, BMS: металлический стент, DES: стент с лекарственным покрытием, VKA: антагонист витамина К, * 6 месяцев у пациентов со стентом, выделяющим паклитаксел. МНО следует корректировать в зависимости от сопутствующей антитромбоцитарной терапии (2-3 при монотерапии антагонистами витамина К и 2–2,5 в случае сопутствующей антитромбоцитарной терапии).


Установочный стент Антикоагулянтная терапия (HAS-BLED ≥ 3)

Плановая BMS # 2–4 недели: +4 недели аспирин + клопидогрель
Пожизненно: VKA
ACS BMS # 4 недели: VKA + аспирин + клопидогрель
До 12-го месяца: VKA + клопидогрель (ораспирин)

ACS: острый коронарный синдром, BMS: металлический стент, DES: стент с лекарственным покрытием, VKA: антагонист витамина K, # DES следует по возможности избегать; при использовании тройную терапию можно продлить до 3–6 месяцев. МНО следует корректировать в зависимости от сопутствующей антитромбоцитарной терапии (2-3 при монотерапии антагонистами витамина К и 2–2,5 в случае сопутствующей антитромбоцитарной терапии).

Эти рекомендации могут использоваться в качестве «дорожной карты» для ведения пациентов с фибрилляцией предсердий и коронарным стентированием, особенно потому, что они подробны и прагматичны. Однако эти рекомендации основаны в основном на небольших исследованиях, ретроспективном анализе или мнении экспертов.

Другой, менее подробный алгоритм принятия решения был предложен Пайкиным и др.в тираже [6]. В отличие от рекомендаций ESC, пероральные антикоагулянты временно не назначаются пациентам с высоким риском кровотечения и высоким риском тромбоэмболии (Таблица 5). Согласно этому алгоритму тройная терапия в основном используется у пациентов с высоким риском тромбоэмболии и низким риском кровотечения. Таким образом, этот алгоритм менее агрессивен в антикоагулянтной терапии, чем рекомендации ESC.

7


Настройка Антикоагулянты / антитромбоциты

CHADS 2 0-1 Аспирин + клопидогрель
Аспирин + клопидогрел низкий риск кровотечения Аспирин + клопидогрель + варфарин
CHADS 2 > 1, высокий риск кровотечения Аспирин + клопидогрель

сердечная недостаточность CHADS , возраст, диабет, инсульт (вдвое).Высокий риск кровотечения: например, возраст> 75 лет, тяжелая почечная дисфункция, недавнее желудочно-кишечное кровотечение, перенесенный инсульт, неконтролируемая гипертензия. Следует отдавать предпочтение стентам из чистого металла, продолжительность трех месяцев терапии должна быть ограничена 1 месяцем после имплантации стента из чистого металла и 3 месяцами после имплантации стента с лекарственным покрытием (6 месяцев для стентов из паклитаксела).

В большом датском реестре, включающем более 40 000 пациентов с инфарктом миокарда, ежегодная частота кровотечений у пациентов, получавших тройную терапию (аспирин + клопидогрель + антагонист витамина К) или двойную терапию, состоящую из клопидогреля и антагониста витамина К, составляла 12% [ 7].Напротив, частота кровотечений при монотерапии (аспирин, клопидогрель или антагонист витамина К) и двойной терапии аспирином и антагонистом витамина К составляла 3-5%. Эти результаты были подтверждены датскими регистрами, включающими более 130 000 пациентов с фибрилляцией предсердий: комбинация антагонистов аспирина и витамина К значительно увеличивала риск кровотечения, не давая дополнительной пользы для уменьшения инсульта по сравнению с антагонистами витамина К [8]. Кровотечение приводит к учащению сердечно-сосудистых событий и смерти, и это взаимодействие является сложным и может быть объяснено несколькими причинами: например, у пациентов с кровотечением с большей вероятностью будет отменена антитромбоцитарная терапия, что повысит риск последующих сердечно-сосудистых событий, переливания крови может быть непосредственно вредным, а увеличение незрелых тромбоцитов может способствовать протромботическому состоянию [9]. Кроме того, вариабельный фармакодинамический ответ на клопидогрель и узкое терапевтическое окно антагонистов витамина К являются существенными недостатками, которые могут быть уменьшены в новых лекарствах с более предсказуемым уровнем ингибирования P2Y12 или антикоагуляции [9].

В настоящее время проводится несколько проспективных исследований для оценки использования двойной и тройной терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий после имплантации стента. В исследовании MUSICA-2 (NCT01141153) сравнивается двойная антиагрегантная терапия (аспирин 300 мг / день + клопидогрель 75 мг / день) с тройным режимом (аценокумарол + аспирин 100 мг / день + клопидогрель 75 мг / день) у пациентов с фибрилляцией предсердий и риск инсульта от низкого до среднего (CHADS ≤ 2) при имплантации коронарного стента.Предполагается, что исследование будет завершено в декабре 2012 года, и в нем примут участие около 300 пациентов [10]. В тройном испытании ISAR (NCT00776633) участвуют 600 пациентов, принимающих пероральные антикоагулянты, которым имплантируют стент с лекарственным покрытием с одновременным приемом аспирина и клопидогрела в течение короткого периода в 6 недель или более продолжительного периода в 6 месяцев; предполагается, что исследование будет завершено в июле 2012 года.

Кроме того, в согласованном документе Рабочей группы Европейского общества кардиологов рассматриваются дополнительные вопросы по уменьшению как тромбоэмболических, так и кровотечений (например, радиального или бедренного доступа). о тромбозах и Европейской ассоциации чрескожных сердечно-сосудистых вмешательств [11].

В клинической практике, особенно два аспекта рекомендаций ESC по фибрилляции предсердий могут стать проблемой для врачей. (1) Пероральная антикоагуляция рекомендуется большинству пациентов с фибрилляцией предсердий, и особенно тройная терапия с сопутствующими антиагрегантами резко увеличивает риск кровотечения у отдельных пациентов. С другой стороны, двойная антитромбоцитарная терапия после имплантации стента необходима для снижения риска часто фатального тромбоза стента.(2) Через год после имплантации стента после острого коронарного синдрома рекомендуется пожизненная пероральная антикоагуляция без сопутствующей антитромбоцитарной терапии. Из-за ежегодной частоты поздних тромбозов стента около 0,6% даже при антиагрегантной терапии и ограничений антагонистов витамина К для предотвращения тромбоза стента, кажется оправданным осторожный подход к полному прекращению антитромбоцитарной терапии [12, 13]. Рекомендации Американского колледжа грудных врачей от 2008 года рекомендуют комбинированное использование аспирина и антагонистов витамина К у пациентов после имплантации коронарного стента и показания для пероральной антикоагуляции в качестве длительного лечения [14].Хотя многочисленные исследования продемонстрировали пользу антагонистов витамина К при ишемической болезни сердца, а рекомендации ESC по инфаркту миокарда с подъемом сегмента ST от 2008 года одобряют замену аспирина антагонистом витамина К у пациентов с фибрилляцией предсердий, большинство исследований было проведено до использования стентов с лекарственным покрытием [15]. Рекомендации ESC по реваскуляризации миокарда от 2010 г. не затрагивают эту тему.

Продолжительность приема клопидогреля после имплантации стента также является предметом споров.Хотя использование клопидогрела в течение 6–12 месяцев после имплантации стента с лекарственным покрытием является достаточно продолжительным для большинства пациентов, обсервационное исследование указывает на возможную пользу длительного применения клопидогрела в течение более 12 месяцев у пациентов, получающих стент с лекарственным покрытием [16 ]. Недавно опубликованное исследование EXCELLENT (шестимесячная и двенадцатимесячная двойная антитромбоцитарная терапия после имплантации стентов с лекарственным покрытием) продемонстрировало превосходство двойной антитромбоцитарной терапии в течение 12 месяцев по сравнению с 6 месяцами в подгруппе пациентов с диабетом [17].В настоящее время в исследовании PRODIGY рассматривается использование клопидогрела в течение 6 или 24 месяцев среди широкой популяции пациентов, получающих стенты из чистого металла и стенты с лекарственным покрытием [18].

В исследовании ACTIVE-A (действие клопидогреля, добавленного к аспирину у пациентов с фибрилляцией предсердий) оценивалась комбинированная терапия аспирином и клопидогрелем у пациентов с фибрилляцией предсердий, которые считались непригодными для терапии антагонистами витамина К [19]. Пациенты, получавшие комбинированную терапию клопидогрелом и аспирином, значительно реже страдали от инсульта, хотя и за счет увеличения частоты кровотечений.Эти результаты были учтены в обновленных в 2011 г. американских руководящих принципах (ACCF, AHA и HRS) по фибрилляции предсердий, в результате чего была получена рекомендация класса IIb для комбинированного применения клопидогреля и аспирина у пациентов, которые считаются непригодными для терапии антагонистами витамина К. [ 20]. Однако комбинация аспирина и клопидогрела хуже по сравнению с варфарином: исследование ACTIVE-W (исследование фибрилляции предсердий клопидогрела с ирбесартаном для профилактики сосудистых событий) сравнивало клопидогрель плюс аспирин с пероральными антикоагулянтами с варфарином у пациентов с фибрилляцией предсердий и повышенной риск инсульта.Это исследование продемонстрировало снижение частоты сосудистых событий у пациентов, принимающих варфарин, без увеличения кровотечений [21].

Многие компоненты CHA 2 DS 2 -Vasc-Score также являются факторами риска атеросклероза, и высокий CHA 2 DS 2 -Vasc-Score может идентифицировать обоих пациентов с высоким риском инсульта. а также пациентам с высоким риском ишемической болезни сердца [15]. Таким образом, антиагрегантная терапия или антикоагуляция часто оправданы как из-за повышенного риска инсульта, так и из-за повышенного риска сердечных приступов.Антагонисты витамина К могут не обеспечивать достаточной защиты от сердечных и эмболических событий у пациентов, которые не находятся в терапевтическом диапазоне. Можно предположить, что эту проблему можно уменьшить за счет использования новых препаратов для пероральной антикоагуляции, например, дабигатрана, ривароксабана или апиксабана. Дабигатран является прямым ингибитором тромбина, а ривароксабан и апиксабан ингибируют фактор Ха. Однако в исследовании RELY у пациентов, получавших дабигатран, наблюдалось незначительное увеличение частоты инфаркта миокарда по сравнению с варфарином [22].

Таким образом, текущие рекомендации ESC могут привести к повышенному риску позднего тромбоза стента и недостаточной защите сердечных приступов у пациентов с плохим контролем МНО. Кроме того, использование дабигатрана в качестве монотерапии у таких пациентов может быть не лучшим вариантом. Напротив, у меньшего числа пациентов, получавших апиксабан, был инфаркт миокарда, чем у пациентов, получавших варфарин в исследовании ARISTOTLE или аспирин в исследовании AVERROES [23, 24]. В исследовании ROCKET-AF у пациентов, получавших ривароксабан, наблюдалась статистически не значимая более низкая частота инфаркта миокарда по сравнению с плацебо [25].Таким образом, применение апиксабана или ривароксабана или комбинации низких доз дабигатрана и аспирина может быть хорошей долгосрочной альтернативой антагонистам витамина К у пациентов с фибрилляцией предсердий после имплантации стента.

4. Новые препараты для пероральной антикоагуляции

После десятилетий исследований на рынке наконец были представлены новые препараты для пероральной антикоагуляции. Новые препараты для пероральной антикоагуляции включают прямой ингибитор тромбина дабигатран этексилат, а также ингибиторы фактора Ха ривароксабан, апиксабан и эдоксабан.Прямой ингибитор тромбина ксимелагатран был доступен только в течение короткого периода времени и был снят с продажи из-за токсичности для печени. Антагонисты витамина К нарушают биосинтез факторов свертывания крови и, таким образом, достигают эффективных уровней антикоагуляции только через несколько дней, а их действие медленно ослабевает после отмены. Напротив, прямые ингибиторы тромбина и ингибиторы фактора Ха обеспечивают достаточный антикоагулянтный эффект в течение нескольких часов, и их эффекты быстро ослабевают.Другие важные особенности новых пероральных антикоагулянтов включают широкое терапевтическое окно, слабое взаимодействие с приемом пищи и другие препараты по сравнению с антагонистами витамина К. Таким образом, у пациентов, получающих эти новые вещества, больше нет необходимости в громоздком мониторинге антикоагулянтного эффекта, связанного с антагонистами витамина К. Проблемы с дозированием антагонистов витамина К приводят к высокому проценту неадекватных уровней антикоагуляции: даже в условиях клинических испытаний общее время в терапевтическом диапазоне часто составляет <70%.Возможные недостатки новых веществ включают отсутствие антидотов, трудности с мониторингом эффекта и короткий период полувыведения, который может создавать проблемы для пациентов с низким уровнем комплаенса. Недавно несколько крупных исследований продемонстрировали преимущество новых пероральных антикоагулянтов по сравнению с варфарином у пациентов с фибрилляцией предсердий.

В исследование RELY было включено более 18 000 пациентов с фибрилляцией предсердий и средним баллом по CHADS 2 2,1, рандомизированных для приема дабигатрана 110 мг 2 раза в день, дабигатрана 150 мг 2 раза в день или варфарина [22].Высокая доза дабигатрана привела к значительному снижению частоты инсультов и системной эмболии без увеличения масштабов кровотечения. Смертность также снизилась, хотя и не достигла статистической значимости. Применение дабигатрана в низких дозах приводило к значительному уменьшению количества больших кровотечений без увеличения частоты ишемического инсульта. Чистая клиническая польза (состоящая из инсульта и системной эмболии, большого кровотечения и смертности) была наилучшей для группы пациентов, принимавших дабигатран в дозе 150 мг 2 раза в день. Однако у пациентов, получавших дабигатран, сообщалось о смертельных кровотечениях, особенно у пожилых пациентов и у пациентов с нарушением функции почек.Действительно, недавний анализ подгрупп исследования RELY показал, что пациенты ≥ 75 лет имели аналогичный или более высокий риск кровотечения на дабигатране по сравнению с варфарином, и функцию почек следует оценивать ежегодно у пациентов ≥ 75 лет, а также в клинических ситуациях с возможным снижение функции почек [26].

В исследование ARISTOTLE также были включены более 18 000 пациентов с фибрилляцией предсердий и средним баллом 2,1 по CHADS 2 [23]. Исследование продемонстрировало превосходство апиксабана над варфарином в снижении частоты инсульта и системной эмболии.Кроме того, апиксабан вызывал меньшее кровотечение и приводил к снижению смертности.

Исследование ROCKET-AF включало более 14 000 пациентов с фибрилляцией предсердий и продемонстрировало не меньшую эффективность ингибитора фактора Ха ривароксабана по сравнению с варфарином в профилактике инсульта или системной эмболии [25]. Разницы в риске большого кровотечения не было, хотя смертельные и внутричерепные кровотечения возникали реже в группе ривароксабана. В отличие от исследования RELY и ARISTOTLE, превосходство нового препарата в первичной конечной точке наблюдалось не в популяции, собирающейся лечиться, а только в популяции, получающей лечение, хотя пациенты в исследовании ROCKET-AF имели более высокий показатель. средний балл CHADS 2 из 3.5, что привело к более высокой частоте событий, чем у пациентов в исследовании RELY и ARISTOTLE. Однако потенциальным преимуществом ривароксабана является прием его один раз в сутки по сравнению с приемом апиксабана и дабигатрана два раза в день. Кроме того, у пациентов, принимавших дабигатран, наблюдалась тенденция к более высокому риску инфаркта миокарда по сравнению с варфарином, тогда как в исследовании ROCKET-AF этого не наблюдалось для ривароксабана. Действительно, ATLAS ACS 2-TIMI 51 продемонстрировал снижение смертности у пациентов после острого коронарного синдрома, получавших низкие дозы ривароксабана (2.5 мг 2 раза в день) за счет более высоких кровотечений [27].

Результаты исследований RELY, ROCKET-AF и ARISTOTLE по безопасности и эффективности показаны на рисунке 1.


Оральный ингибитор фактора Ха эдоксабан в настоящее время тестируется на пациентах с фибрилляцией предсердий в программе Engage AF TIMI 48 (NCT00781391), а также в китайском исследовании (NCT00806624). Кроме того, в международном исследовании с краткосрочным периодом наблюдения 3 месяца оценивают кровотечения (NCT00504556).

5. Новые препараты для пероральной антикоагуляции в сочетании с антиагрегантной терапией

Результаты трех крупных исследований RELY, ARISTOTLE и ROCKET-AF очень многообещающие. Одновременное использование антитромбоцитарной терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий, которым необходимы пероральные антикоагулянты, широко распространено в клинической практике и наблюдалось примерно у одной трети пациентов в этих трех исследованиях. Однако сопутствующая антиагрегантная терапия у пациентов, принимающих варфарин из-за фибрилляции предсердий, увеличивает риск кровотечения: комбинация варфарина и аспирина связана с почти двукратным риском кровотечения, а комбинация варфарина и клопидогреля или тройная терапия, состоящая из варфарина, аспирина, и клопидогрел с трехкратным риском кровотечения по сравнению с монотерапией варфарином [28].Данные проспективных исследований, посвященных преимуществам и риску сочетания пероральных ингибиторов фактора Ха или прямых ингибиторов тромбина с антитромбоцитарной терапией в качестве двойной или тройной терапии, отсутствуют. Тем не менее, апостериорный анализ исследования RELY был опубликован в виде аннотации, а анализ подгрупп представлен в исследовании ARISTOTLE.

В исследовании ARISTOTLE 31% пациентов одновременно получали аспирин и низкопроцентный (1,9%) клопидогрель. При анализе подгрупп не было выявлено значительных различий между пациентами, получавшими аспирин при рандомизации, и пациентами, не получавшими, в отношении инсульта и большого кровотечения (для взаимодействия) [23].36% участников исследования ROCKET-AF получали сопутствующую терапию аспирином, до настоящего времени анализ подгрупп не был опубликован [25].

В исследовании RELY почти 7000 пациентов (40% исследуемой популяции) получали одновременно аспирин или клопидогрель. В соответствии с результатами основного исследования апостериорный анализ показал, что дабигатран в дозе 110 мг 2 раза в день не уступает варфарину в отношении инсульта и системной эмболии и превосходит варфарин в отношении кровотечений независимо от сопутствующей антитромбоцитарной терапии.Дабигатран 150 мг два раза в день превосходил варфарин в отношении инсульта и системной эмболии, особенно среди пациентов, не получавших одновременно антиагрегантной терапии (HR = 0,52, 95% ДИ: 0,38–0,72). Этот эффект, по-видимому, уменьшился у пациентов с сопутствующей антиагрегантной терапией (HR = 0,80; 95% CI: 0,59–1,08), хотя разница не была статистически значимой (для взаимодействия = 0,06). Дабигатран 150 мг 2 раза в день был аналогичен варфарину в отношении кровотечений независимо от сопутствующей антитромбоцитарной терапии.Частота серьезных кровотечений увеличилась на 60% у пациентов, получавших сопутствующую антиагрегантную терапию (HR = 1,60, 95% CI = 1,41–1,81 после поправки на возраст, пол, опыт варфарина, систолическое артериальное давление, ишемическую болезнь сердца, сердечную недостаточность, гипертензию, диабет, предшествующая ТИА, клиренс креатинина и использование статинов) [29].

В заключение, у пациентов, которым требуется двойная или тройная терапия, низкие дозы дабигатрана или апиксабана могут быть хорошей альтернативой варфарину из-за хорошей эффективности и относительно небольшого количества кровотечений.Однако текущих данных, подтверждающих это, недостаточно. Проспективное рандомизированное исследование было бы целесообразным, но вряд ли оно будет проведено.

6. Антагонисты рецептора PAR-1

Антагонисты рецептора тромбина рецептора, активируемого протеазой-1 (PAR-1) атопаксар и ворапаксар представляют собой новый подход к ингибированию активации тромбоцитов. Тромбин может стимулировать активацию тромбоцитов через рецептор PAR-1 на поверхности тромбоцитов, а антагонисты рецептора тромбина PAR-1 могут, таким образом, снижать активацию тромбоцитов, индуцированную тромбином.Напротив, антагонисты рецептора аспирина и P2Y12 не мешают PAR-1-зависимой активации тромбоцитов, и пациенты, получающие двойную антитромбоцитарную терапию, остаются в группе риска сердечно-сосудистых событий из-за альтернативных путей активации тромбоцитов [30].

Оральный антагонист рецепторов PAR-1 ворапаксар оценивается в рамках двух испытаний III фазы. Однако испытание по оценке влияния SCH 530348 на предотвращение сердечного приступа и инсульта у пациентов с острым коронарным синдромом (TRACER) было прекращено досрочно; и ворапаксар был отменен у пациентов с инсультом в анамнезе в Испытании по оценке эффектов SCH 530348 для предотвращения сердечного приступа и инсульта у пациентов с атеросклерозом (TRA 2 ° P-TIMI 50) из-за чрезмерного внутричерепного кровоизлияния [30, 31].Испытания для пациентов с инфарктом миокарда или заболеванием периферических артерий все еще продолжаются.

Пероральный антагонист рецепторов PAR-1 Атопаксар имеет более короткий период полужизни, чем ворапаксар, и был протестирован в исследовании ACS фазы II «Уроки противодействия клеточным эффектам тромбина» (LANCELOT). Это исследование продемонстрировало безопасность и переносимость атопаксара у пациентов с острым коронарным синдромом, а также продемонстрировало тенденцию к снижению частоты сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркта миокарда и инсульта, сопровождаемого незначительным увеличением частоты кровотечений [30].Это испытание проводилось параллельно с испытанием LANCELOT CAD, испытанием фазы II с участием пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца [32]. В этом испытании использование атопаксара привело к более незначительным кровотечениям и тенденции к меньшему количеству ишемических событий.

Атопаксар может иметь меньший риск кровотечения по сравнению с традиционными антитромботическими препаратами, поскольку он избирательно снижает тромбин-опосредованную активацию тромбоцитов, но не нарушает тромбин-зависимую генерацию фибрина или АДФ-зависимую активацию тромбоцитов [30].

Однако эффективность и безопасность атопаксара необходимо доказать в крупных исследованиях III фазы. Что касается ворапаксара, то чрезмерная частота внутричерепных кровотечений отрезвляет. Нет клинических данных относительно комбинации PAR-1 с варфарином или новыми антикоагулянтами.

7. Дальнейшие стратегии снижения риска кровотечений

Несколько стратегий, помимо выбора антиагрегантной терапии и пероральной антикоагуляции, могут снизить риск кровотечения у пациентов с фибрилляцией предсердий и коронарным стентированием.Поскольку тройная терапия резко увеличивает риск кровотечения, продолжительность тройной терапии следует ограничить до минимума. Баллонная ангиопластика или использование стентов из чистого металла вместо стентов с лекарственным покрытием может сократить время приема клопидогреля, и ее следует предпочесть пациентам, нуждающимся в тройной терапии [33]. Кроме того, при тройной или двойной терапии МНО должно быть нацелено на 2–2,5, а не на 2–3. Выбор места доступа для коронарного вмешательства также влияет на риск кровотечения: радиальный доступ, который также может быть выполнен при остром инфаркте миокарда, связан с меньшими осложнениями кровотечения, чем бедренный доступ [34].Периоперационная антитромботическая терапия также влияет на осложнения, связанные с кровотечением, и положительные результаты наблюдались для бивалирудина вместо нефракционированного гепарина в сочетании с ингибитором гликопротеина IIb / IIIa [35]. Ингибитор протонной помпы может снизить риск желудочно-кишечного кровотечения у отдельных пациентов [36].

8. Заключение

Пациентам с фибрилляцией предсердий и ишемической болезнью сердца необходим индивидуальный подход, чтобы найти точный баланс между риском цереброваскулярных событий и кровотечений.Такие баллы, как CHA 2 DS 2 -Vasc и оценка HAS-BLED, могут помочь определить потребность в пероральной антикоагуляции и оценить риск кровотечения у отдельных пациентов, а рекомендации ESC по фибрилляции предсердий содержат подробные рекомендации по поводу сочетание антикоагулянтной и антиагрегантной терапии. Однако эти рекомендации в основном основаны на мнении экспертов, а данные, полученные в результате крупных проспективных исследований, отсутствуют. Рекомендации ESC по фибрилляции предсердий рекомендуют тройную терапию, состоящую из аспирина, клопидогрела и пероральных антикоагулянтов после имплантации стента у пациентов с фибрилляцией предсердий, которым требуется пероральная антикоагуляция.Это подвергает пациентов повышенному риску кровотечений, и эта проблема может даже усугубиться при использовании новых антиагрегантов, таких как прасугрел или тикагрелор. С другой стороны, монотерапия пероральными антикоагулянтами рекомендуется пациентам со стабильной коронарной болезнью сердца и фибрилляцией предсердий; возможно увеличение риска сердечных приступов.

Новые препараты для пероральной антикоагуляции, особенно апиксабан и дабигатран, показали убедительные результаты в крупных клинических испытаниях по сравнению с варфарином.Хотя подробные данные о пациентах с ишемической болезнью сердца, получающих антитромбоциты и новые антикоагулянты, отсутствуют, особенно применение апиксабана или дабигатрана в низких дозах может быть хорошей альтернативой варфарину за счет возможного снижения риска кровотечения (который особенно высок у пациентов, принимающих тройной препарат). терапия). Кроме того, особенно апиксабан - возможно, в сочетании с аспирином - также может быть очень хорошей альтернативой монотерапии варфарином у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца и фибрилляцией предсердий.Однако следует учитывать, что все данные о комбинации аспирина и дабигатрана или апиксабана получены на основе анализа подгрупп.

Для оценки наилучшего варианта лечения необходим индивидуальный подход, учитывающий индивидуальный риск инсульта, кровотечения, инфаркта миокарда и тип стента, и, надеюсь, новые препараты помогут повысить как эффективность, так и безопасность лечения.

Конфликт интересов

К. Мишке и Н. Маркс получили гонорары оратора от компаний Boehringer-Ingelheim и Pfizer и N.Маркс от Байера.

Рекомендации для пациентов с Afib: препараты, разжижающие кровь, меньше аспирина

Новые разбавители крови не взаимодействуют с продуктами питания, что является большим преимуществом для пациентов, поскольку им не придется ограничивать свой рацион.

«Единственное, что удерживает меня от перевода большего количества моих пациентов на эти новые препараты для разжижения крови, - это стоимость, - признается Дэй. - Для слишком многих моих пациентов стоимость этих новых лекарств непомерно высока».

Меньше аспирина, меньше кровотечений для людей с фибрилляцией предсердий

Одно большое изменение - это рекомендация использовать меньше аспирина.В настоящее время не рекомендуется применять аспирин в качестве антикоагулянтной терапии для предотвращения инсульта у пациентов с фибробластом.

«Исследования показали, что аспирин очень мало влияет на снижение риска инсульта у пациентов с афибией, но в то же время он связан с риском кровотечения так же высок, как некоторые из новых антикоагулянтов», - говорит Хью Калкинс, доктор медицины, профессор медицины и директор службы сердечной аритмии в Johns Hopkins Medicine в Балтиморе.

«Раньше аспирин считался важным средством профилактики инсульта.Новые знания и повторный анализ предыдущих исследований показывают, что аспирин практически ничего не делает для снижения риска инсульта в этих условиях », - отмечает д-р Калкинс.

Абляция правильным доктором в нужном учреждении

Процедура, известная как радиочастотная абляция, останавливает формирование аномальных электрических сигналов в сердце, где они могут вызвать аномальный ритм сердечной мышцы.

Пациентам все чаще проводят катетерную абляцию, - говорит Калкинс. «Это согласуется с многочисленными исследованиями и клиническим опытом, которые показали, что катетерная аблация более эффективна, чем антиаритмическая лекарственная терапия», - объясняет он.

По словам доктора Дэя, результаты лечения пациентов зависят от того, выберут ли они лучшего хирурга и лучшее учреждение. «Если катетерная абляция может быть выполнена опытными кардиологами в опытных центрах, то результаты абляции, как правило, лучше, чем медикаментозное лечение миокарда».

«К сожалению, результаты катетерной аблации не были столь хороши в небольших общественных больницах», - добавляет он. «Для катетерной аблации диафрагмальной аблации лучше придерживаться больших, опытных больниц с большим объемом операций.”

СВЯЗАННЫЕ С: 10 вещей, которые ваш врач не скажет вам перед операцией

Лучшая оценка риска фибрилляции предсердий

Новый калькулятор риска фибрилляции предсердий более сложен, чем старый, говорит Дэй. Раньше учитывались риски для здоровья: застойная сердечная недостаточность, высокое кровяное давление, возраст, диабет и инсульт. Напротив, новый калькулятор риска использует все эти и другие факторы для более точного прогнозирования рисков пациентов.

Что использует новый калькулятор риска afib для определения наилучших вариантов лечения:

  • Застойная сердечная недостаточность: 1 балл
  • Высокое артериальное давление: 1 балл
  • Возраст 75 лет и старше: 1 балл
  • Диабет: 1 балл
  • Инсульт или ТИА (транзиторная ишемическая атака): 2 балла
  • Заболевание сосудов: 1 балл
  • Возраст 65 или старше: 1 балл
  • Быть женщиной: 1 балл

Если ваш балл два или выше, вам понадобится сильнодействующий препарат, разжижающий кровь.«Как видите, если вы женщина и вам 65 лет и старше, вам автоматически потребуется сильнодействующий разбавитель крови», - говорит Дэй.

Как снизить риск Afib

Что люди могут сделать сейчас, чтобы снизить свой риск?

«Во-первых, не узнавайте факторы риска, вызывающие инсульт, - говорит кардиолог Т. Джаред Банч, доктор медицины, обозреватель журнала Everyday Health.

«Мы можем что-то сделать, это высокое кровяное давление и диабет. «Изменения в образе жизни, такие как ежедневные упражнения, потеря веса и полноценная растительная диета, могут значительно снизить риск развития высокого кровяного давления и диабета», - говорит доктор.Связка. Он руководит исследованиями сердечного ритма в Институте сердца Медицинского центра Межгорья в Мюррее, штат Юта, и не участвовал в пересмотре руководящих принципов AFIB.

Хороший сон также важен. Банч говорит: «Если человек храпит, у него дневная усталость или ему нужен дневной сон, его нужно обследовать на предмет апноэ во сне.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

© 2021 ООО Агентство Лидер