После операции рекомендации: Рекомендации для больных после операции

1. Следуйте инструкциям врача

Некоторые пациенты следуют инструкциям, которые, по их мнению, имеют значение, и игнорируют те, которые им не нравятся или не подходят для них.Простая инструкция, например, запрет на ванну после процедуры, может показаться глупой, но, как правило, для этого есть очень веская причина.

Если ваш врач рекомендует принимать только душ или запрещать плавание или говорит вам не поднимать ничего тяжелее 10 фунтов в течение первых нескольких недель после операции, вероятно, для этого есть очень веская причина.

Если вы не понимаете, почему дается инструкция, спросите своего врача или медсестру, почему это важно.

2. Сохраняйте свои последующие встречи

Многие пациенты не соблюдают все контрольные визиты.Если вы чувствуете себя хорошо и ваша рана хорошо заживает, визит может показаться ненужным расходом и пустой тратой времени. Нет ничего более далекого от правды.

Ваш врач захочет узнать, как вы себя чувствуете, и хорошо ли заживает ваш разрез, но он будет искать дополнительные вещи, которых вы не можете. Ваш хирург может искать что-то, чего вы не видите, особенно если ваш разрез не виден (например, вагинальная гистерэктомия).

Они могут сделать последующий анализ крови, поискать признаки инфекции или захотеть убедиться, что ваше состояние было надлежащим образом вылечено хирургическим вмешательством.Вам также может потребоваться корректировка приема лекарств в течение нескольких недель после операции.

3. Предотвратить заражение

Предотвращение инфицирования — одна из самых важных вещей, которые вы можете сделать для получения отличного результата от процедуры. Мытье рук перед тем, как дотронуться до разреза, — одно из самых простых и важных действий, которые вы можете сделать во время выздоровления.

4. Осмотрите разрез

Возможно, вам не нравится смотреть на разрез, но важно, чтобы вы внимательно осматривали разрез несколько раз в день.Сейчас есть процедуры, где это невозможно, но в большинстве процедур зеркало позволяет хорошо рассмотреть место операции.

Ваш разрез розовый или красный? Есть ли дренаж из раны и какого он цвета? Не повреждены ли швы или скобы? Эти вопросы очень важны, и если смотреть на разрез несколько раз в день, вы сможете определить, заживает ли место операции или инфицировано.

5. Пейте и ешьте правильно

Многие люди не хотят есть после операции.У них тошнота, запор или они просто не голодны.

Сохранение гидратации и здоровое питание после операции может способствовать заживлению, свести к минимуму частые осложнения и помочь вам избавиться от нежелательных побочных эффектов анестезии.

Трудно лечить, если у вашего тела нет топлива, необходимого для выздоровления.

6. Осторожно кашляйте и чихайте

Кто знал, что кашель и чихание так, как вы это делали всю свою жизнь, не достаточно хорошо после некоторых операций? Оказывается, если у вас разрез брюшной полости, вы можете нанести ему серьезный вред, если кашляете или чихаете неправильно.

Новый разрез не очень прочный, и сильное чихание может привести к открытию хирургического разреза. При кашле, чихании или даже при посещении туалета необходимо зафиксировать разрез, то есть надавить на него. Вы можете сделать это руками или подушкой, если она у вас есть.

Просто помните, что кашель важен, и вы должны часто кашлять после операции. Кашель помогает предотвратить пневмонию.

7. Правильный уход за разрезом

Вы знаете, что должны вымыть руки, прежде чем прикасаться к разрезу, но что дальше? Уход за разрезом не должен быть сложным или трудным.

Вы не поверите, но большинство пациентов стараются сделать разрез слишком чистым. Они хотят очистить разрез и удалить образующиеся струпья или использовать спирт или перекись, чтобы уберечь место от микробов. Если хирург специально не проинструктирует вас делать что-либо из вышеперечисленного, мягкого мытья с мылом более чем достаточно.

Это может быть некрасиво, но наличие корок на хирургических скобах — это нормально. Их удаление может привести к более медленному заживлению разреза.

Замачивание разреза, чтобы сохранить его чистым, также может быть вредным, поскольку может ослабить линию разреза. Многие хирурги рекомендуют душ вместо ванны после операции и часто запрещают плавание на ранних этапах выздоровления.

8. Знайте, когда обращаться к ER

Ваши симптомы нормальные или признаки чрезвычайной ситуации? Общий ответ таков: если вы серьезно обеспокоены, вам следует позвонить своему врачу или обратиться в скорую помощь.

В общем, если у вас кровотечение, затрудненное дыхание, не можете сдерживать пищу / воду, не можете мочиться или у вас есть явные признаки инфекции, вам необходимо обратиться к врачу.

Если вы не можете связаться со своим хирургом, вашей следующей остановкой должен стать ваш лечащий врач или отделение неотложной помощи.

9. Управляйте своей болью

После операции очень важно контролировать боль. Некоторые пациенты не решаются принимать предписанные обезболивающие, потому что боятся зависимости или других проблем. Другие считают, что прием обезболивающих — это признак слабости, или им не нравится, как они себя чувствуют, когда принимают лекарства по рецепту.

Однако, если вы испытываете слишком сильную боль, чтобы кашлять, вы рискуете заболеть пневмонией.Если вы испытываете слишком сильную боль, чтобы ходить, у вас есть риск образования тромбов и пневмонии.

Удержание боли на терпимом уровне (отсутствие боли может быть необоснованной целью) поможет вам продолжать двигаться и ускорить процесс заживления. Просто не забывайте пить много жидкости вместе с обезболивающими, так как они могут привести к обезвоживанию и запорам.

Часто бывает легче контролировать боль, если вы регулярно принимаете лекарства в соответствии с предписаниями. Ожидание, пока боль станет сильной, а затем прием обезболивающих, приводит к долгому ожиданию, пока лекарство подействует.

Лучше держать боль под контролем и на терпимом уровне, чем ждать, пока она станет серьезной, и ждать облегчения. Хороший контроль боли может значительно облегчить сон, что также способствует заживлению.

10. Двигайтесь

Ходьба после операции — одно из важнейших дел, которыми вы можете заниматься после процедуры. Это может показаться простым делом, но быстрая прогулка каждые час или два может помочь предотвратить серьезные осложнения, такие как тромбоз глубоких вен (ТГВ) и пневмония.

Ходьба также может помочь предотвратить один очень распространенный и неприятный побочный эффект анестезии — запор. Ходьба — это мягкий способ вернуться к физической активности и может помочь вернуться к обычным занятиям.

Поговорите со своим хирургом о том, когда вы можете вернуться к более напряженной деятельности, например к бегу и контактным видам спорта. Плавание должно подождать, пока ваша рана полностью не закроется.

Слово от Verywell

Восстановление после операции не должно быть сложным, но это потребует времени и энергии, а также готовности следовать инструкциям вашего хирурга.

Удивительно большое количество людей не следуют этим инструкциям, а затем задаются вопросом, почему они испытывают боль, медленно заживают или и то, и другое. Вашему исцеляющему телу нужно время, чтобы зажить, и оно не потерпит спешки, но умение может привести к более короткому выздоровлению и быстрому возвращению к своей обычной деятельности.

6 советов по уходу за собой после операции

Ваша операция окончена, пора лечить.Возможно, вам не терпится как можно скорее вернуться к нормальной жизни, и вы можете предпринять некоторые шаги, которые помогут вашему выздоровлению.

Восстановление может занять от недели до нескольких месяцев, в зависимости от типа операции, и вы также можете испытать некоторые послеоперационные побочные эффекты. Также возможны осложнения, такие как инфекция, слишком сильное кровотечение, реакция на анестезию или случайное повреждение; но эти советы, наряду с предписаниями врача, могут помочь вам быстро и безопасно выздороветь.

1. Примите лекарство от боли. Ваш врач пропишет вам лекарства для снятия боли в домашних условиях. Помните, что боль легче предотвратить, чем контролировать ее. Если вам сложно контролировать боль, спросите своего врача о дополнительных мерах. Если ваш врач разрешил вам заниматься спортом, запланируйте прием лекарств как минимум за 30 минут до начала и обязательно приступите к тренировкам.

2. Следуйте инструкциям врача по уходу за разрезом. Вот несколько общих советов, о которых следует помнить:

• Держите разрез чистым и сухим и не купайтесь в течение первых 24 часов. Если у вас есть швы или кожная повязка, примите душ вместо ванны.

• После купания аккуратно промокните разрез полотенцем — не трите!

• Если повязка стала кровоточащей, замените ее сухой марлей или другой повязкой. Надавите на разрез, чтобы остановить кровотечение. Если это продолжается, позвоните своему врачу.

• Если вы заметили отек, усиление боли, дренаж или лихорадку, немедленно обратитесь к врачу. Покраснение вокруг места разреза — это нормально, но если оно увеличивается или распространяется более чем на полдюйма, сообщите об этом своему врачу. Он или она многие предлагают использовать крем с антибиотиком на месте.

3. Легкость в работе. Скорее всего, вы будете очень уставшими, когда вернетесь домой после операции. Ограничьте движение вокруг места разреза, чтобы он не открылся. Ваш врач сообщит вам, когда можно будет начать поднимать предметы и возобновить упражнения и занятия спортом.Но важно сразу же начать движение, чтобы увеличить кровоток, улучшить дыхание и способствовать общему заживлению. Поговорите со своим врачом о том, как лучше всего это сделать.

4. Обратите внимание на признаки тромба. Это могут быть:

• боль или отек

• обесцвеченная кожа

• кожа становится горячей на ощупь

• вены кажутся больше обычного

Вы также можете испытывать симптомы тромбоза глубоких вен, например сильную боль , нежность или покраснение кожи.Если вы заметили какой-либо из этих симптомов, немедленно обратитесь за медицинской помощью.

5. Избегайте солнца. Солнце может сделать заживляющий шрам более темным и заметным. Постарайтесь ограничить пребывание на солнце в течение как минимум шести месяцев после операции. Когда вы все-таки выходите на улицу, закройте шрам защитной одеждой, скотчем или солнцезащитным кремом.

6. Будьте терпеливы. Каждый выздоравливает со своей скоростью, и может пройти время, прежде чем вы снова наберетесь полной скорости.Если врач прописал отдых, попросите друзей и семью помочь снять часть нагрузки или просто предложите компанию, если вы чувствуете себя изолированным. Не будьте упрямыми — позвольте себе принимать помощь от других. Чем больше вы можете полагаться на друзей, семью и медицинский персонал, тем быстрее и легче будет ваше выздоровление.

Советы до и после операции

Советы до и после операции

Как мне запланировать операцию?

Если показано хирургическое вмешательство, операция будет назначена во время визита в офис.

Чего ожидать в день операции:

Хирургический центр уже известит вас накануне, когда вы должны прибыть. Большинство процедур являются амбулаторными, поэтому вы отправитесь домой в тот же день. Когда вы прибудете в хирургический центр, вас зарегистрируют и вернут, чтобы подготовить вас к операции. Врач поговорит с вами перед операцией и ответит на любые ваши вопросы. Если вам сделают анестезию, вы останетесь ненадолго после процедуры.Врач снова осмотрит вас после операции и при необходимости даст вам обезболивающее, рабочую губку и инструкции по выписке. Убедитесь, что вы оставили все украшения дома и носите удобную и свободную одежду, которая будет поверх послеоперационной одежды.

Где врачи проводят операции?

Врачи проводят операции в больнице Metro Health, детской больнице Хелен Девос, учреждениях Spectrum, хирургическом центре Metro Health / OAM и хирургическом центре Уокера.

Во сколько у меня операция?

Операционный центр позвонит вам за день до операции, чтобы сообщить, в какое время приехать.Если вы не получили от них известий, позвоните им.

Какие лекарства мне нужно прекратить перед операцией?

Аспирин и препараты, содержащие аспирин и противовоспалительные средства, следует прекратить за 1 неделю до операции. Следующие препараты считаются противовоспалительными или другими продуктами, которые могут вызвать усиление кровотечения во время операции и также не должны приниматься за 7 дней до операции: Ансаид, Артротек, Целебрекс, Клинорил, Дайпро, Дисальцид, Долобид, Фелден, Индоцин, Лодин, Мекломен, Моногезик, Мотрин, Налфон, Напросин, Орудис, Релафен, Толектин, Трилизат, Вольтарен, Адвил, Алев, Ибупрофен, Медиприн, Нуприн, Витамин Е, Глюкозамин, CoQ10, Рыбий жир, Гинко, Женьшень, Травяной лакричник, Натуральный Фен / фен, зверобойЗверобой, или сычуанский.

Обратите внимание: перед тем, как прекратить прием любого из этих лекарств, обязательно проконсультируйтесь с врачом, который их заказал. Некоторые из этих лекарств, такие как кумадин и плавикс, назначаются для предотвращения или лечения серьезных состояний и других проблем с сердцем. Если вы не уверены, принимаете ли вы аспирин или противовоспалительное средство, обратитесь к врачу или медсестре.

Что мне делать, если я плохо себя чувствую перед операцией?

Если вы подозреваете, что заболели, у вас поднялась температура, вы кашляете или у вас заложенность перед операцией, позвоните в офис.Мы хотим, чтобы вы были как можно более здоровыми до операции, и можем предложить вам посетить своего основного лечащего врача для обследования.

Что мне взять с собой в день операции?

Пожалуйста, носите свободную удобную одежду, такую ​​как футболки, рубашки на пуговицах, спортивные штаны / разминки или мешковатые шорты, которые можно носить поверх повязок или повязки после операции. Пожалуйста, не приносите с собой ценные вещи и украшения в день операции.

Часто задаваемые вопросы послеоперационного периода

Как часто я меняю одежду после операции?

Вам необходимо оставить повязку / повязку на послеоперационном приеме, если ваш врач не сказал вам иное.

Когда я могу намочить швы / скобы?

Следите за тем, чтобы рана была сухой, пока швы / скобы не снимутся на приеме после операции, если врач не сказал вам иное.

Как мне пополнить запас лекарства?

Запас по рецепту производится с понедельника по пятницу с 8:00 до 16:30. Ожидайте до 48 часов, прежде чем ваш рецепт будет готов. Пожалуйста, подтвердите в своей аптеке, что рецепт готов, прежде чем забрать его. Рецепты не будут пополняться в нерабочее время, в выходные или праздничные дни.Вы также можете запросить добавление лекарств на нашем портале для пациентов.

Все наркотики нужно забрать из офиса и отнести в аптеку.

Кому мне позвонить, если у меня возникла проблема?

Если у вас возникнут вопросы или проблемы в рабочее время, позвоните в офис или отправьте сообщение через портал для пациентов. Возможно, вам придется оставить сообщение для одного из сотрудников, но на ваш звонок перезвонят как можно скорее, обычно к концу рабочего дня. Вызов службы экстренной помощи в наш офис будет обработан немедленно.Если у вас возникли проблемы в нерабочее время, вы можете позвонить по основному номеру 616-459-3900, и ваш звонок будет перенаправлен на автоответчик. Оператор примет вашу информацию, и дежурный врач перезвонит вам. Хотя это может быть не ваш врач, все врачи могут вам помочь. Вы также можете пройти обследование в нашей клинике OAM now, которая открыта с понедельника по пятницу с 15 до 21 и в субботу с 9 до 17.

Меня тошнит — какова вероятная причина?

Некоторые пациенты чувствуют тошноту после операции на срок до недели.Часто это происходит из-за лекарств, которые вводят во время операции, и это чувство постепенно утихает. Наркотические обезболивающие также могут вызывать у некоторых людей тошноту. Убедитесь, что вы принимаете обезболивающее во время еды. Также обезболивающие могут вызвать запор, который можно облегчить с помощью смягчителя стула, такого как Colace или Senekot.

Что лучше применить тепло или лед после операции на травме?

Лед рекомендуется перегревать, так как лед уменьшает боль и отек. Тепло имеет противоположный эффект и может усилить кровотечение и отек, что не рекомендуется изначально после операции или травмы.

Как часто мне следует пользоваться льдом и подниматься после операции?

Рекомендуется выполнять подъем как можно чаще, чтобы облегчить боль и отек. Лед рекомендуется делать как можно чаще, но не дольше 20 минут за раз. Не кладите пакеты со льдом прямо на кожу.

Что делать, если лед не проходит через повязку?

Вы можете сделать свой собственный пакет со льдом. Вам понадобятся 2 больших пакета Ziploc, 4 унции воды и 4 унции изопропилового спирта для протирки.Смешайте воду и спирт. Перелейте в один из пакетов Ziploc. Плотно закройте эту сумку и поместите ее в другую сумку Ziploc. Поместите его в морозильную камеру минимум на 2 часа. Держите пакет со льдом подальше от детей и домашних животных, так как проглатывание вредно. После извлечения пакета со льдом из морозильной камеры отлейте пакет по индивидуальному заказу, приложив пакет к месту травмы и / или операции. Несмотря на то, что повязки могут быть громоздкими, холод все равно поможет при боли и отеке.

Когда я могу принять душ / искупаться?

Если вам было приказано оставить повязку / шину на месте, пожалуйста, оставьте ее нетронутой, чистой и сухой до следующего визита.Вы можете накрыть повязку / шину мешком для мусора или саранской пленкой и водонепроницаемой лентой, чтобы она оставалась сухой во время душа. Вы также можете использовать полотенце для рук или мочалку внутри полиэтиленового пакета поверх повязок, чтобы гарантировать, что любые протечки воды будут поглощены полотенцем, а не повязками. Если вас проинструктировали снять повязку через столько дней, вы можете принять душ и промыть разрез водой с мылом. Не рекомендуется погружать разрез в воду (например, в ванну, бассейн или гидромассажную ванну).

С кем мне следует поговорить о формах инвалидности и FMLA?

Все формы инвалидности и FMLA должны проходить через наш отдел медицинской документации. Формы можно принести в офис и оставить на стойке встречи у главного входа. Если у вас есть вопросы, звоните по телефону 616-459-3900, добавочный 1879.

Периоперационные пути: улучшенное восстановление после операции

Номер 750 (Подтверждено в 2020 г.)

Комитет по гинекологической практике: Этот документ одобрен Американским урогинекологическим обществом.Это заключение комитета было разработано Комитетом гинекологов Американского колледжа акушеров и гинекологов в сотрудничестве с членом комитета Амандой Н. Каллен, доктором медицины.

РЕЗЮМЕ: Гинекологические операции очень распространены: гистерэктомия сама по себе является одной из наиболее часто выполняемых процедур в операционной каждый год. Хорошо известно, что хирургический стресс вызывает катаболическое состояние, которое приводит к увеличению сердечной потребности, относительной гипоксии тканей, повышенной инсулинорезистентности, нарушению профилей коагуляции и изменению функции легких и желудочно-кишечного тракта.Пути улучшенного восстановления после операции (ERAS) были разработаны с целью поддержания нормальной физиологии в периоперационный период, что позволяет оптимизировать результаты лечения пациентов без увеличения послеоперационных осложнений или повторных госпитализаций. Основные принципы ERAS включают внимание к следующему: предоперационное консультирование и стратегии питания, включая недопущение длительного периоперационного голодания; периоперационные соображения, в том числе акцент на подходы к регионарной анестезии и неопиоидных анальгетиках, баланс жидкости и поддержание нормотермии; и продвижение стратегий послеоперационного восстановления, включая раннюю мобилизацию и соответствующую тромбопрофилактику.Преимущества путей ERAS включают более короткую продолжительность пребывания в стационаре, уменьшение послеоперационной боли и потребности в анальгезии, более быстрое восстановление функции кишечника, уменьшение количества осложнений и повторной госпитализации, а также повышение удовлетворенности пациентов. Не было показано, что внедрение протоколов ERAS увеличивает частоту повторных госпитализаций, смертности или повторных операций. Эти преимущества были воспроизведены во всем спектре гинекологических операций, включая открытые и минимально инвазивные подходы, а также доброкачественные и онкологические операции.Внедрение программы ERAS требует сотрудничества всех членов хирургической бригады. Enhanced Recovery After Surgery — это комплексная программа, и данные демонстрируют успех, когда несколько компонентов пути ERAS реализованы вместе. Успешная реализация пути ERAS по всему спектру гинекологической помощи может улучшить систему ухода за пациентами и оказания медицинской помощи.

Рекомендации и выводы

Американский колледж акушеров и гинекологов делает следующие рекомендации и выводы относительно внедрения путей улучшенного восстановления после операции (ERAS):

• Пути ускоренного восстановления после операции были разработаны с целью поддержания нормальной физиологии в периоперационном периоде, что позволяет оптимизировать результаты лечения пациентов без увеличения послеоперационных осложнений или повторных госпитализаций.

• Цели снижения хирургического стресса и оказания помощи организму в смягчении последствий такого стресса с помощью путей ERAS достигаются путем реализации комбинации нескольких элементов, которые при объединении вместе образуют комплексную программу периоперационного управления.

• Основные принципы ERAS включают внимание к следующему: предоперационное консультирование и стратегии питания, включая недопущение длительного периоперационного голодания; периоперационные соображения, в том числе акцент на подходы к регионарной анестезии и неопиоидных анальгетиках, баланс жидкости и поддержание нормотермии; и продвижение стратегий послеоперационного восстановления, включая раннюю мобилизацию и соответствующую тромбопрофилактику.

• Преимущества путей ERAS включают более короткую продолжительность пребывания, уменьшение послеоперационной боли и потребности в анальгезии, более быстрое восстановление функции кишечника, уменьшение количества осложнений и повторной госпитализации, а также повышение удовлетворенности пациентов. Не было показано, что внедрение протоколов ERAS увеличивает частоту повторных госпитализаций, смертности или повторных операций.

• Учреждения, рассматривающие возможность внедрения программ ERAS, должны тщательно изучить свою собственную инфраструктуру и поток пациентов на предоперационной и послеоперационной фазах лечения.

• Чтобы программа ERAS была устойчивой, ее следует встроить в стандартную модель оказания помощи в систему оказания медицинской помощи.

• Enhanced Recovery After Surgery — комплексная программа, и данные демонстрируют успех, когда несколько компонентов пути ERAS реализованы вместе.

• Следует настоятельно поощрять использование путей ERAS в учреждениях.

Введение

Гинекологические операции очень распространены — гистерэктомия сама по себе является одной из наиболее часто выполняемых процедур в операционной каждый год 1.Используя научно обоснованные протоколы периоперационного и послеоперационного ухода, можно снизить хирургический стресс, оптимизировать заживление и улучшить впечатления пациентов. Традиционные компоненты периоперационного ухода включают подготовку кишечника, прекращение приема внутрь после полуночи, обильное употребление наркотиков, контролируемое пациентом обезболивание, длительный режим кишечника и постельный режим, использование назогастрального зонда или дренажа и постепенное возобновление кормления. Однако многие из этих широко применяемых вмешательств не основаны на фактических данных, и их использование часто не способствует заживлению и выздоровлению 2.Имея это в виду, пути ERAS были разработаны с целью оптимизации результатов для пациентов путем внедрения вмешательств, подтвержденных данными и доказавших, что они либо уменьшают хирургический стресс, либо помогают организму смягчить негативные последствия такого стресса 2. Основные принципы ERAS обратите внимание на следующее:

• Предоперационное консультирование и стратегии питания, включая избежание длительного периоперационного голодания

• Периоперационные соображения, включая акцент на регионарной анестезии и неопиоидных анальгетиках, баланс жидкости и поддержание нормотермии

• Продвижение стратегий послеоперационного восстановления , включая раннюю мобилизацию и соответствующую тромбопрофилактику. Таблица 1

Целью этого документа является предоставление информации и рекомендаций относительно периоперационных путей для этих программ ERAS или «ускоренных» программ в гинекологической хирургии.

Предпосылки

Хорошо известно, что хирургический стресс вызывает катаболическое состояние, которое приводит к увеличению сердечной потребности, относительной гипоксии тканей, повышенной инсулинорезистентности, нарушению профилей коагуляции и изменению функции легких и желудочно-кишечного тракта 3. Эта реакция может привести к дисфункции органов. с повышенной заболеваемостью и отсроченным хирургическим восстановлением 4. Последствия отсроченного послеоперационного восстановления могут включать внутрибольничные инфекции, развитие венозной тромбоэмболии (ВТЭ), долгосрочное снижение качества жизни 5 и увеличение затрат на здравоохранение.

Пути ускоренного восстановления после операции были разработаны с целью поддержания нормальной физиологии в периоперационный период, что позволяет оптимизировать результаты лечения пациентов без увеличения послеоперационных осложнений или повторных госпитализаций. Цели снижения хирургического стресса и помощи организму смягчить последствия такого стресса с помощью путей ERAS достигаются путем реализации комбинации нескольких элементов, которые, будучи объединены вместе, образуют комплексную программу периоперационного управления.Enhanced Recovery After Surgery — это комплексная программа, и данные демонстрируют успех, когда несколько компонентов пути ERAS реализованы вместе. Метаанализ шести рандомизированных контролируемых испытаний продемонстрировал, что внедрение по крайней мере 4 из 17 возможных компонентов пути ERAS у пациентов, перенесших колоректальную операцию, привело к сокращению продолжительности пребывания в больнице (более чем на 2 дня) и частоты осложнений (на почти 50%) 6 7 8 9 10 11 12.

Колоректальная хирургия была первой узкой специальностью, внедрившей программы ERAS.Когда пути ERAS были внедрены для доброкачественных гинекологических и гинекологических онкологических операций (с использованием открытых и малоинвазивных подходов), результаты были обнадеживающими 13 14 15 16 17 18 19. Преимущества путей ERAS включают более короткую продолжительность пребывания 16 20 21, уменьшение послеоперационной боли и потребность в анальгезии, более быстром восстановлении функции кишечника, уменьшении количества осложнений и повторных госпитализаций и повышении удовлетворенности пациентов 22. Не было показано, что внедрение протоколов ERAS увеличивает частоту повторных госпитализаций, смертности или повторных операций 20 21.

Многочисленные исследования также продемонстрировали значительную экономию средств, связанную с внедрением путей ERAS. В одном когортном исследовании 50 пациенток, перенесших вагинальную гистерэктомию по доброкачественным показаниям с использованием путей ERAS (по сравнению с 50 пациентами, которым была выполнена вагинальная гистерэктомия до внедрения ERAS), продолжительность пребывания уменьшилась более чем на 50%, а процент пациентов, выписанных в течение 24 часа увеличились в пять раз 17. Примечательно, что в этом исследовании предоперационное обучение пациентов проводилось структурированной «гинекологической школой», в которой пациенты посещали часовую обучающую сессию (максимум 10 участников), которая включала аудиовизуальные материалы и вопросы и ответы. -ответчики перед операцией.Даже с добавлением формальной обучающей сессии и недавно нанятой медсестрой-специалистом «Улучшенное восстановление» использование протокола ERAS позволило сэкономить почти 10% 17. Однако существуют различия между протоколами ERAS среди учреждений, выполняющих гинекологические операции; Таким образом, существует необходимость в разработке стандартизированных, основанных на фактических данных и специализированных руководств 16 23.

Компоненты усиленного предоперационного восстановления после операции

Предоперационное планирование лечения и оценка рисков

Вовлеченность и вовлеченность пациентов являются ключевыми факторами, а также просвещение пациентов связаны с улучшенными результатами 6.Консультации следует начинать уже во время первого предоперационного визита, с объяснения причин, по которым стоит ERAS, и обсуждения ожиданий пациентов. Раздаточные материалы, адаптированные для пациентов, могут быть полезны в разъяснении целей ERAS и помощи пациентам в понимании активной роли, которую они могут играть в своем уходе. Предоперационная оценка риска должна включать выявление употребления табака и алкоголя, статуса избыточного веса и ожирения, анемии и апноэ во сне. Эти факторы следует учитывать при выборе соответствующего предоперационного и послеоперационного ухода.Периоперационный период — это критическая возможность для хирургов повлиять на поведение и побудить к отказу от курения. Связанное с курением ухудшение заживления ран уменьшается, а легочная функция улучшается в течение 4-8 недель после прекращения курения 24. Хотя польза от отказа от курения увеличивается пропорционально продолжительности отказа, и существуют опасения по поводу краткосрочного отказа от курения непосредственно перед операцией. , новые исследования показывают, что кратковременное прекращение курения в периоперационном периоде не причиняет вреда 25 26 27.Данных относительно опасного употребления алкоголя немного, но предполагается, что у пациентов, потребляющих 3–4 порции в день (считающихся «опасным употреблением алкоголя»), частота осложнений (включая кровотечение, сердечную аритмию, нарушение заживления ран и интенсивную терапию) может быть на 50% выше госпитализаций) по сравнению с пациентами, потребляющими 0–2 порции в день. Частота осложнений возрастает до 200–400% у тех, кто употребляет пять или более напитков в день 28. Кокрановский обзор 2012 года показал, что интенсивные предоперационные вмешательства по прекращению употребления алкоголя могут значительно снизить частоту осложнений 29.

Обсуждение планируемой продолжительности пребывания в клинике имеет решающее значение для обеспечения доступности соответствующей поддержки и управления ожиданиями пациентов. Пациентам должна быть предоставлена ​​возможность обсудить хирургическое планирование и контроль боли с хирургической бригадой и бригадой анестезиологов по желанию. Назначенные медсестры, специализирующиеся на уходе с помощью ERAS, могут быть полезны 30. Ключевой стратегией успешного внедрения программы ERAS является активное участие всех сторон. Помимо партнерства с пациентом, центральным компонентом успешной программы является сотрудничество междисциплинарной команды, включая хирурга, предоперационную медсестру, анестезиолога, офисных медсестер и других важных сотрудников.

Надлежащая стратификация риска — важный компонент улучшения хирургического восстановления. Модель оценки риска ВТЭ Каприни и шкала Роджерса могут использоваться для оценки индивидуального риска, хотя необходимы более тщательно проверенные модели для конкретных групп пациентов 31 32. Системная гормональная терапия и использование оральных контрацептивов были связаны с повышенным риском ВТЭ; однако общий риск остается довольно низким. Не существует исследований, демонстрирующих снижение послеоперационной ВТЭ при предоперационном прекращении гормональной терапии, и эту практику не следует регулярно рекомендовать.У женщин, использующих комбинированные оральные контрацептивы, изменения протромботического фактора свертывания крови сохраняются в течение 4-6 недель после прекращения приема, и риски, связанные с прекращением приема оральных контрацептивов за месяц или более до серьезной операции, должны быть сбалансированы с очень реальным риском нежелательной беременности. Не считается необходимым прекращать прием комбинированных пероральных контрацептивов перед лапароскопической стерилизацией маточных труб или другими кратковременными хирургическими процедурами. У тех, кто в настоящее время принимает оральные контрацептивы и имеет дополнительные факторы риска ВТЭ после серьезных хирургических вмешательств, следует рассмотреть возможность профилактики гепарином 33.Наконец, предоперационная анемия связана с послеоперационной заболеваемостью и смертностью, и ее следует активно выявлять и корректировать. 21.

Диета и подготовка кишечника

Цель предоперационной фазы ERAS состоит в том, чтобы пациенты получали энергию, необходимую организму для адаптации высокие метаболические требования, предъявляемые хирургическим вмешательством. Традиционные хирургические требования натощак истощают гликоген в печени и связаны с нарушением метаболизма глюкозы и повышенной инсулинорезистентностью, что, как было показано, отрицательно сказывается на периоперационных исходах.В отличие от традиционных стратегий «ничего не перорально», пути ERAS позволяют избежать обезвоживания за счет сокращения предоперационного периода голодания и использования сложных углеводных напитков у недиабетических пациентов. Было показано, что эта стратегия снижает предоперационную жажду и беспокойство и снижает послеоперационную инсулинорезистентность при колоректальной хирургии, в конечном итоге сокращая продолжительность пребывания в стационаре и повышая удовлетворенность пациентов 30 34 35. Данные анестезиологической литературы показали, что прием прозрачных жидкостей не ранее, чем за 2 часа до операции. операция не увеличивает содержимое желудка, не снижает pH желудочного сока и не увеличивает частоту осложнений 23.Таким образом, прозрачные жидкости должны быть оставлены за 2 часа до индукции анестезии, а твердые вещества — за 6 часов до этого. Интеграция междисциплинарного подхода важна для обеспечения согласия и соблюдения этих рекомендаций всеми членами хирургической бригады.

Доказательства того, что предоперационная механическая очистка кишечника улучшает хирургические результаты, ограничены. Кокрановский обзор 20 рандомизированных исследований с участием 5805 участников, перенесших плановую колоректальную операцию, 2011 года, не продемонстрировал различий в раневых инфекциях или уровне несостоятельности анастомоза между группами участников, которые получали или не получали механическую подготовку кишечника 36.Хотя некоторые исследования показали, что комбинация пероральных антибиотиков с режимом механической подготовки кишечника снижает частоту инфекций и несостоятельности анастомоза 37 38 39, другие данные не продемонстрировали значительной разницы 40. Механическая подготовка кишечника также была предложена в качестве метода улучшения визуализации операционного поля при лапароскопической операции. Однако рандомизированное контролируемое исследование 146 женщин, которым была назначена лапароскопическая гистерэктомия с механической подготовкой кишечника или без нее, не показало различий в хирургических операциях, оцененных как «хорошая» или «отличная» 41.Кроме того, механическая подготовка кишечника отнимает много времени, является дорогостоящей и неприятной для пациентов. Учреждения могут индивидуализировать свой подход; данные подтверждают, что в случаях четко определенного местоположения и размера поражения рекомендуется совместное принятие решения между акушером-гинекологом и пациентом. 36.

Периоперационное усиленное восстановление после операции Компоненты

Минимизация риска заражения

Минимально По возможности следует применять инвазивные подходы и делать разрезы как можно меньше 30.Пациенты, перенесшие гистерэктомию, которая классифицируется как чистая инфицированная операция, должны получать антибиотики широкого спектра действия для защиты от кожных, вагинальных и кишечных бактерий 23 42. При лапароскопических операциях, которые не связаны с загрязнением мочеполовой системы или пищеварительной системы, антибиотикопрофилактика не требуется 23. Внутривенно антибиотики следует ввести за 60 минут до разреза кожи. Амоксициллин – клавулановая кислота и цефазолин обеспечивают соответствующее покрытие антибиотиками против микробов, часто вызывающих послеоперационные инфекции, хотя амоксициллин – клавулановая кислота более эффективна против анаэробов 43.Пациентам с тяжелой аллергией на β-лактам можно назначить комбинацию клиндамицина и гентамицина или хинолона, такого как ципрофлоксацин 23. Медицинские работники должны проконсультироваться с антибиотиками своего медицинского учреждения, чтобы подтвердить местную восприимчивость к выбранному режиму покрытия. Для длительных процедур рекомендуются дополнительные интраоперационные дозы выбранного антибиотика, вводимые с интервалами, в два раза превышающими период полураспада препарата (измеряемый от начала предоперационной дозы, а не от начала операции), чтобы поддерживать адекватные уровни на протяжении всего периода. Операция 44.Профилактическая доза антибиотика должна быть увеличена у пациентов с ожирением (ИМТ [рассчитанный как вес в килограммах, деленный на рост в квадратных метрах] больше или равен 30), а в хирургических случаях с чрезмерной кровопотерей может быть назначена вторая доза профилактического антибиотика. целесообразно 44. Хотя в большинстве руководств конкретно не дается определение «чрезмерной», данные предполагают дополнительную дозу цефазолина, когда кровопотеря превышает 1 500 мл 44.

Выполните предоперационную подготовку кожи в области хирургического вмешательства с помощью спиртосодержащего средства, если нет противопоказаний 45.Хлоргексидин-спирт — подходящий выбор. Кожные антисептики следует использовать в соответствии с инструкциями их производителя. Время чистки (мягкие, повторяющиеся движения назад и вперед) для препаратов хлоргексидина и спирта должно длиться 2 минуты для влажных участков (паховая складка и вульва) и 30 секунд для сухих участков (живот) и дать высохнуть в течение 3 минут 46 Однако при использовании скраба с повидон-йодом для подготовки брюшной полости рекомендуемое время скраба может составлять до 5 минут 47. Затем раствор следует удалить полотенцем, а место операции покрасить раствором повидон-йода для местного применения, который должен быть дать высохнуть в течение 2 минут перед драпировкой 47.Перед гистерэктомией или вагинальной операцией следует проводить очищение влагалища 4% хлоргексидин глюконатом или повидон-йодом. концентрации алкоголя (например, 4%) безопасны и эффективны для использования не по назначению в качестве вагинальных хирургических препаратов и могут использоваться в качестве альтернативы препаратам на основе йода в случаях аллергии или по желанию хирурга.Если требуется удаление волос, электрическая стрижка предпочтительнее бритья 23. Любое необходимое удаление волос должно выполняться непосредственно перед операцией 44.

Обезболивание

Использование опиоидов связано с послеоперационной тошнотой и рвотой, нарушением функции кишечника, задержкой мобилизации. и повышенная легочная заболеваемость, все это может задержать выздоровление и негативно повлиять на восприятие пациентами хирургического опыта. Хотя существуют ситуации, в которых разумное использование опиоидов уместно для достижения послеоперационного обезболивания, эпидемия расстройства, связанного с употреблением опиоидов, и утечка наркотиков привлекли повышенное внимание к разработке альтернативных, поэтапных, мультимодальных и неопиатных стратегий лечения боли.В качестве альтернативы введению опиоидов кеторолак эффективен для контроля послеоперационной боли и не увеличивает послеоперационное кровотечение 48. Стратегии упреждающего приема лекарств (например, лекарства, назначаемые пациенту перед операцией), включая парацетамол и ацетаминофен, габапентин, нестероидные противовоспалительные препараты, и ингибиторы ЦОГ-2, как было показано, снижают общую потребность в наркотиках и улучшают послеоперационную боль и оценку удовлетворенности у женщин, перенесших тотальную абдоминальную гистерэктомию 49.Во время операции стратегии эпидуральной и спинальной анестезии по сравнению с общей анестезией снижают общую смертность и послеоперационные осложнения, включая ВТЭ, кровопотерю, пневмонию и угнетение дыхания, миокардиальную инфекцию и почечную недостаточность 50, хотя такие стратегии ограничивают мобилизацию. Однако стратегии эпидуральной и спинальной анестезии неприменимы и не подходят для всех хирургических процедур. Блок поперечной мышцы живота (обычно называемый ТАР-блоком), который включает инъекцию местного анестетика в поперечную фасциальную плоскость живота, также показал свою эффективность в некоторых исследованиях для сокращения послеоперационного употребления опиоидов у пациентов, перенесших лапароскопическую операцию. а также женщинам, перенесшим тотальную абдоминальную гистерэктомию 51 52.Однако другие испытания дали менее обнадеживающие результаты. В одном рандомизированном контролируемом исследовании женщин, перенесших гинекологическую лапароскопию, блокада поперечной мышцы живота не выявила статистически значимых различий в средних показателях послеоперационной боли 53.

Стратегия послеоперационной минимизации употребления опиоидов снижает тошноту и рвоту, нарушение функции кишечника, задержку мобилизации. и легочная заболеваемость 54. Схемы, разработанные для минимизации послеоперационного употребления опиоидов, также могут включать использование запланированного приема ацетаминофена, габапентина и нестероидных противовоспалительных препаратов.Для вагинальной гистерэктомии могут быть полезны блокада парацервикального нерва или интратекальный морфин. Для открытых общих гинекологических операций в послеоперационном периоде можно использовать спинальную анальгезию или грудную эпидуральную анальгезию. Инфильтрация раны липосомальным бупивакаином, анестетиком длительного действия, эффективным в течение 72–96 часов, также была предложена в качестве альтернативного подхода 2; хотя необходимы дополнительные данные о пользе его использования. Для борьбы с послеоперационной тошнотой и рвотой следует включать противорвотные средства.

Интраоперационный баланс жидкости и профилактика гипотермии

Пристальное внимание к интраоперационной эуволемии и профилактике гипотермии имеет важное значение, и для достижения этой цели необходимо тесное сотрудничество между анестезиологами и хирургами. Перегрузка жидкостью может привести к электролитным нарушениям, периферическим отекам и нарушению подвижности, замедленному восстановлению функции кишечника и застою в легких, тогда как гиповолемия может привести к снижению сердечного выброса и доставки кислорода.Более того, даже умеренная гипотермия (снижение температуры тела на 1 ° C) стимулирует выработку стероидов и катехоламинов надпочечниками и приводит к увеличению частоты раневых инфекций, сердечных аритмий и кровопотери 4.

Использование трубок и дренажей

Хирургические дренажи следует удалить как можно раньше после операции. Регулярное использование назогастрального, абдоминального и вагинального дренажа препятствует мобилизации, увеличивает заболеваемость и продлевает пребывание в больнице с ограниченными доказательствами пользы 55.Тампон влагалища может вызывать дискомфорт и ограничивать передвижение, что важно для предотвращения ВТЭ 30. Разумное использование назогастральных зондов во время операции (избегая их использования, когда это возможно) не увеличивает утечки анастомоза и, фактически, связано с уменьшением легочных осложнений и тенденция к сокращению продолжительности пребывания 30. Удаление мочевого катетера, если он используется, в течение 24 часов также сокращает продолжительность пребывания в больнице за счет снижения риска инфицирования 30. Важно, что женщины, перенесшие хирургические операции на органах малого таза, такие как полная лапароскопическая гистерэктомия или другие длительные лапароскопические процедуры связаны с риском послеоперационных затруднений при мочеиспускании и должны контролироваться с помощью проверки остаточного мочеиспускания после выписки, если есть клинические показания 30.

Послеоперационные компоненты для улучшенного восстановления после операции

Ранняя мобилизация и тромбопрофилактика

В послеоперационном периоде раннее передвижение (понятие с разными определениями, но обычно включает время, проведенное вне постели еще в день операции), является основой лечения. Мобилизация защищает от ухудшения состояния, снижает тромбоэмболические осложнения, снижает инсулинорезистентность и приводит к более короткому пребыванию в больнице 2. Раннему перемещению может способствовать предоперационное консультирование пациента, а также эффективные пошаговые, мультимодальные схемы обезболивания, которые ограничивают зависимость от системных опиатов.Для пациентов с риском ВТЭ можно использовать шкалу Каприни или шкалу Роджерса для обеспечения дополнительной стратификации риска. Таблица 2. Независимо от риска послеоперационная тромбопрофилактика у всех пациентов должна включать, помимо раннего передвижения, периодическое пневматическое сжатие и использование колодца. -подобные компрессионные чулки, а также может содержать низкомолекулярный гепарин. Женщинам, перенесшим лапаротомию по поводу злокачественных новообразований брюшной полости или таза, должна быть предоставлена ​​расширенная (28 дней) профилактика 54.

Питание и баланс жидкости

Протоколы, в которых особое внимание уделяется раннему кормлению (возвращение к обычной диете в течение 24 часов) с использованием слабительных средств по мере необходимости, способствуют более раннему восстановлению функции кишечника и повышают удовлетворенность пациентов. Послеоперационный прием жидкости из ротовой полости и кормление по возможности следует начинать в день операции. Жевательная резинка снижает частоту послеоперационной кишечной непроходимости, поэтому следует рассмотреть возможность ее использования. 54. Внутривенное введение жидкости следует прекратить в течение 24 часов после операции, поскольку они редко необходимы пациентам, способным выдерживать пероральный прием.В диетический режим можно добавить напитки с высоким содержанием калорий, чтобы обеспечить потребление белка и калорий, в то время как пероральное потребление увеличивается. Если необходимо поддерживать внутривенное введение жидкости, общий часовой объем не должен превышать 1,2 мл / кг, чтобы предотвратить перегрузку объема. Предпочтительны сбалансированные кристаллоидные растворы, такие как лактат Рингера. Риск гиперхлоремического метаболического ацидоза увеличивается при введении больших объемов 0,9% физиологического раствора 54.

Уровень глюкозы в крови пациента должен поддерживаться между 180 мг / дл и 200 мг / дл 54.Периоперационная гипергликемия или уровни глюкозы в крови более 180–200 мг / дл связаны с плохими клиническими исходами, включая инфекцию, увеличенную продолжительность пребывания в стационаре и послеоперационную смертность 56. Однако идеальный целевой диапазон остается спорным из-за потенциальных побочных эффектов, связанных с гипогликемии, которая сама по себе может привести к заболеваемости (включая судороги, повреждение головного мозга и сердечную аритмию). У некоторых пациентов может быть рассмотрен более строгий контроль, поскольку поддержание послеоперационного уровня глюкозы в крови ниже 139 мг / дл снижает частоту инфицирования области хирургического вмешательства на 35% у женщин с сахарным диабетом и послеоперационной гипергликемией 56.Уровни выше этого диапазона следует контролировать с помощью инсулина и регулярного мониторинга глюкозы в крови. 54. Существуют различные протоколы для достижения гликемического контроля, но данные слишком ограничены, чтобы рекомендовать один конкретный протокол по сравнению с другим.

Выписка из больницы

Выписка из больницы должна основываться на критериях и включать оценку передвижений, адекватный контроль боли с помощью пероральных анальгетиков и переносимость диеты. Необходимо предоставить письменную информацию, включая инструкции по уведомлению хирургической бригады, рекомендации по выздоровлению и контактную информацию для экстренных случаев.Перед выпиской газы не нужны. Должны быть доступны специальные инструкции для пациентов, которым выписываются в тот же день. Пациенты с затрудненным апноэ во сне также нуждаются в особом внимании и рекомендациях по выписке, учитывая повышенный риск послеоперационных осложнений 31. Примечательно, что внедрение программы ERAS не показало увеличения частоты повторных госпитализаций или увеличения работы для поставщика первичной медико-санитарной помощи 30.

Заключение

Принципы ERAS представляют собой научно обоснованный подход к хирургическому лечению, который бросает вызов традиционным парадигмам хирургического лечения.