Назальное применение это: Назальное введение — информационный портал Depressia.com

Назальное введение — информационный портал Depressia.com

Назальное  (внутриносовое введение препаратов) может быть использовано в виде местной терапии, так и для системного лечения. Спреи для носа  -это местно действующие  препараты (например противоотечные средства для лечения простудных заболеваний, а также аллергии), но они оказывают и общее воздействие через кору головного мозга, примером таких спреев являются  лекарства, используемые  для лечения мигрени, никотиновой зависимости, при терапии гормонами.

Полость носа покрыта  слизистой оболочкой, она хорошо снабжается кровью –васкулинизирована. Поэтому молекула  лекарственного средства может быть транспортирована  через слой эпителиальных клеток непосредственно  в общий кровоток без печеночного и кишечного метаболизма на начальном уровне. Эффект от назального  спрея  достигается через 5 минут, особенно это касается  мелких молекул  лекарственного средства. Введение препаратов через нос – это альтернатива пероральному введению капсул или таблеток, так они могут  разлагаться в кишечнике или печени. То есть медикаменты, которые плохо усваиваются перорально, могут вводится через нос.

Назальное введение хорошо для сильно действующих лекарств, так как только ограниченный объем  можно распылить в полости носа. Если препараты должны применяться регулярно и часто, то они плохо подходят  из-за долгосрочного  воздействия на эпителий.

 Назальное введение обладает рисками в связи с высокой вариабельностью ответа и со сложностью контроля абсорбции лекарственного средства.

Инфекции верхних дыхательных путей могут изменить изменчивость ответа, в том числе и сенсорное раздражение слизистой носа, различий в активации спрея.

Стероиды, сальбутамол, монтелукаст, ипратропин и ингаляционные  анестетики часто вводятся интраназально.     

Антимигренозные средства – суматриптан, зомиг, дигидроэрготомин, синол-М, также вводят интраназально, так как необходим быстрый эффект, а пероральное введение может быть ограничено тошнотой и рвотой.        

Пептидные лекарства и гормональные препараты также могут быть в виде носовых спреев. Назальный спрей, содержащий окситоцин, используется  для увеличения силы сокращения матки и продолжительности во время родов.

Окситоцин, вводимый через нос, используется  при лечении психических расстройств – аутизма, зависимости от алкоголя, нервной анорексии, тревожных расстройств. Интраназальный кальцитонин может быть использован  для лечения гиперкальцемии, вызванной  злокачественными новообразованиями, остеопороза, болезни Педжета, фантомных болей костной ткани.

Бушурин, нафарелин  используются для лечения ановуляторного бесплодия, гипогонадизма, крипторхизма, задержке полового развития. Медазолам  эффективен  при внезапных эпизодах судорог у детей. В настоящий момент времени верхняя часть носовой полости, оптимальна также для всасывания, как и крибриформная пластинка.

Прием налоксона интраназально также эффективно, как и  внутривенное введение. При передозировке  опиоидов, при наличии гипотензии, при поврежденных венах, когда затруднено  внутривенное введение, назальный налоксон снижает риск заражения инфекциями  при внутривенном введении.

 При интраназальном введении лекарственных средств  может быть аномальный рост кровеносных сосудов носа.

Интраназальное введение антидотов, таких как  гидроксикобаламин (от отравления цианидом), также разрабатывается. Недавно появились сообщения, что психотропные  средства и нейропептиды могут доставляться интраназально в головной мозг для лечения  нейрогенеративных расстройств, например болезнь Альцгеймера. Кетамин, который обычно применялся для купирования боли, может использоваться  для лечения  биполярного аффективного расстройства и депрессий. Лечение им дает ранние результаты и продолжительный эффект антидепрессанта после однократной дозы 50 мг. кетамина.

Большая поверхность носа около 150 сантиметров в квадрате покрыта респираторным эпителием, через который и проходит  всасывание лекарственного средства.        

Обонятельный эпителий  находится в верхней задней части и охватывает десять сантиметров в квадрате. А нервные клетки собираются  в обонятельную луковицу головного мозга, которая отвечает  за прямую связь между головным мозгом и внешней средой.   

Перенос лекарств в головной мозг из  сосудов затруднен гематоэнцефалическим барьером, который непроницаем для всех молекул лекарства, кроме липофильных  веществ. Но эти лекарства могут обходить гемато-энцефалический барьер вдоль отростков обонятельных нервных клеток и проникать в мозг.      

Перенос лекарства в мозг происходит путем медленного транспорта внутри обонятельных  нервных клеток к обонятельной луковицы или путем быстрой передачи через периневральные пространства, окружающие обонятельные нервные клетки в спинномозговой жидкости.

Такое перенос лекарств может быть при болезни Паркинсона или Альцгеймера, а также разных нейродегенеративных заболеваний.

                  

Содержание

Значение слова НАЗАЛЬНЫЙ. Что такое НАЗАЛЬНЫЙ?

Источник (печатная версия): Словарь русского языка: В 4-х т. / РАН, Ин-т лингвистич. исследований; Под ред. А. П. Евгеньевой. — 4-е изд., стер. — М.: Рус. яз.; Полиграфресурсы, 1999; (электронная версия): Фундаментальная электронная библиотека

Делаем Карту слов лучше вместе

Привет! Меня зовут Лампобот, я компьютерная программа, которая помогает делать Карту слов. Я отлично умею считать, но пока плохо понимаю, как устроен ваш мир. Помоги мне разобраться!

Спасибо! Я обязательно научусь отличать широко распространённые слова от узкоспециальных.

Насколько понятно значение слова соскоб (существительное):

Кристально
понятно

Понятно
в общих чертах

Могу только
догадываться

Понятия не имею,
что это

Другое
Пропустить

Интраназально это как?

В настоящее время медики стали использовать новый метод введения лекарственного препарата — интраназальный(через нос).

Раньше такой способ также применялся, но только для введения противовоспалительных препаратов и исключительно для местного лечения ринита. На данном этапе развития в медицине начали более активно использовать именно интраназальный способ введения медикаментов для лечения многих болезней, в том числе — остеопороза, мигрени, конъюнктивитов, а также воспалительных процессов, протекающих в носоглотке. Кроме того, в данный момент применяется интраназальная вакцинация.

Форма выпуска

Интраназальное введение осуществляется при помощи спреев, которые могут выпускаться в виде баллончика с дозатором, содержащим сжатый воздух. Последним нововведением стал выпуск баллончика, снабженного активной помпой-пульверизатором. Подобная форма выпуска препарата очень удобна, ведь таким образом можно предельно точно контролировать дозировку. Помимо этого, лекарство полностью орошает слизистую оболочку носа, что позволяет добиться его максимального фармакологического действия. Все перечисленные доводы обусловливают тот факт, что спрей является наиболее предпочтительной формой интраназальных препаратов.

Ограничением по применению подобных спреев является возраст до 2 лет.
Форма выпуска препаратов, вводимых интраназально, не ограничивается лишь спреями и включает сюда мази и капли.

Выбор формы выпуска препарата зависит непосредственно от заболевания. В любом случае, данный вопрос необходимо обсудить с лечащим врачом.

Преимущества и недостатки

Из преимуществ можно отметить, что при помощи такого метода введения лекарственное вещество не участвует непосредственно в первичном метаболизме печени. Это происходит потому, что препарат вводится через носовую полость, которая обогащена кровеносными сосудами, благодаря чему необходимая доза препарата быстро поступает в кровь. Также из преимуществ стоит отметить, что это – довольно безопасный метод, ведь при интраназальном введении не травмируется слизистая оболочка в носовой полости.

Простота использования фармацевтического препарата – еще одно несомненное преимущество интраназального способа введения, что особенно актуально для категории пациентов, проходящих этап лечения в домашних условиях.

Недостатки

  1. Что касается недостатков этого способа, то необходимо отметить фактор биодоступности. Физиология полости носа сложна и имеет свои индивидуальные особенности. Тем самым возникает потребность в разной биодоступности действующего вещества у каждого отдельного пациента.
  2. Второй недостаток заключается в таких побочных эффектах, как развитие местных реакций: появление раздражений на слизистой оболочке носа, возникновение синуситов, ринитов или полная потеря обоняния. Однако это в большей степени зависит не от метода введения как такового, а от лекарственного препарата (его состава, дозировки, длительности курса).
  3. Также стоит отметить, что если вводить лекарственное средство интраназальным путем, то оно достаточно быстро всасывается в слизистую оболочку. Этим фактом обусловливается невозможность долгосрочного применения такого метода в терапевтических целях.

Препараты, которые могут вводиться интраназально

Интраназальный способ введения возможен при применении следующих групп препаратов:

  • противоаллергических;
  • сосудосуживающих;
  • антибиотических;
  • гормональных;
  • противогормональных;
  • противовирусных;
  • наркотических анальгетиков;
  • психостимуляторов;
  • ноотропов;
  • корректоров обмена веществ костной и хрящевой ткани;
  • иммуностимуляторов.

Особенности интраназальной вакцинации

Одним из методов введения вакцин является интраназальный, или аэрозольный. Техника подобной вакцинации подразумевает распыление вакцины в носовых ходах при помощи специального устройства. Также в этих целях могут применяться капли. Медики считают, что данный способ позволяет создать иммунологический барьер на слизистых оболочках, повышая устойчивость организма к инфекциям, передающимся воздушно-капельным путем.

Тем не менее, такой способ имеет и недостатки. В частности, это недостаточность иммунитета для борьбы с инфекциями, которые уже проникли через слизистые оболочки верхних дыхательных путей. К недостаткам также относят существенный разлив препарата при непосредственной вакцинации.

Меры предосторожности

Несмотря на то, что препараты с интраназальным способом введения не требуют особых умений и дополнительных препаратов, нужно помнить, что само лекарственное средство может быть непереносимо для тех или иных пациентов. Например, многие препараты с данной формой выпуска рекомендуют использовать предельно осторожно тем лицам, которые предрасположены к аллергическим реакциям.

Само собой разумеется, что дозировка и длительность применения этих препаратов должна назначаться и контролироваться врачом.

Еще один немаловажный показатель – совместимость лекарственных средств. Часто возникают ситуации, когда показан одновременный прием различных по характеру фармацевтических продуктов. В таком случае необходимо проконсультироваться со специалистом и выяснить, не окажет ли такой прием неблагоприятного воздействия на организм, сказавшись на работе органов и систем организма.

Шаблоны Инстаграм БЕСПЛАТНО

Хотите получить БЕСПЛАТНЫЙ набор шаблонов для красивого Инстаграма?

Напишите моему чат-помощнику в Telegram ниже 👇

Вы получите: 🎭 Бесплатные шаблоны «Bezh», «Akvarel», «Gold»

Telegram Viber Vkontakte

или пишите «Хочу бесплатные шаблоны» в директ Инстаграм @shablonoved.ru

Шаблоны Инстаграм БЕСПЛАТНО

Хотите получить БЕСПЛАТНЫЙ набор шаблонов для красивого Инстаграма?

Напишите моему чат-помощнику в Telegram ниже 👇

Вы получите: 🎭 Бесплатные шаблоны «Bezh», «Akvarel», «Gold»

Telegram Viber Vkontakte

или пишите «Хочу бесплатные шаблоны» в директ Инстаграм @shablonoved.ru

назальный — Викисловарь

Содержание

  • 1 Русский
    • 1.1 Морфологические и синтаксические свойства
    • 1.2 Произношение
    • 1.3 Семантические свойства
      • 1.3.1 Значение
      • 1.3.2 Синонимы
      • 1.3.3 Антонимы
      • 1.3.4 Гиперонимы
      • 1.3.5 Гипонимы
    • 1.4 Родственные слова
    • 1.5 Этимология
    • 1.6 Фразеологизмы и устойчивые сочетания
    • 1.7 Перевод
    • 1.8 Библиография

Морфологические и синтаксические свойства[править]

падеж ед. ч. мн. ч.
муж. р. ср. р. жен. р.
Им.наза́льныйназа́льноеназа́льнаяназа́льные
Рд.наза́льногоназа́льногоназа́льнойназа́льных
Дт.наза́льномуназа́льномуназа́льнойназа́льным
Вн.    одуш.наза́льногоназа́льноеназа́льнуюназа́льных
неод. наза́льный наза́льные
Тв.наза́льнымназа́льнымназа́льной наза́льноюназа́льными
Пр.наза́льномназа́льномназа́льнойназа́льных
Кратк. форманаза́ленназа́льноназа́льнаназа́льны

наза́льный

Прилагательное, тип склонения по классификации А. Зализняка — 1*a.

Корень: -назаль-; суффикс: ; окончание: -ый [Тихонов, 1996].

Произношение[править]

  • МФА: [nɐˈzalʲnɨɪ̯]

Семантические свойства[править]

Значение[править]
  1. лингв. произносимый с участием носовой полости (о звуке) ◆ Отсутствует пример употребления (см. рекомендации).
Синонимы[править]
  1. носовой
Антонимы[править]
Гиперонимы[править]
Гипонимы[править]

Родственные слова[править]

Ближайшее родство
  • существительные: назализация, назальность
  • прилагательные: интраназальный
  • глаголы: назализировать, назализовать, назалировать

Этимология[править]

Происходит от ??

Фразеологизмы и устойчивые сочетания[править]

Перевод[править]

Список переводов

Библиография[править]

Interrobang.svg Статья нуждается в доработке.

Это незаконченная статья. Вы можете помочь проекту, исправив и дополнив её.
В частности, следует уточнить сведения о:

  • морфологии
  • произношении
  • семантике
  • этимологии
(См. Общепринятые правила).
Новые технологии:интраназальный путь введения | Еженедельник АПТЕКА

Насколько сложным и трудоемким является процесс создания нового лекарственного средства, известно всем. Не менее важен и путь введения препарата в организм. В настоящее время существует множество лекарственных веществ, которые не используются для лечения заболеваний из-за сложности изготовления препарата, что обусловлено большой массой молекулы, низкой растворимостью или другими физическими или химическими свойствами вещества. Не прекращаются поиски эффективных и безопасных путей оптимизации всасывания лекарственных средств, их распределения, метаболизма и экскреции. Разрабатываются альтернативные методики производства лекарственных препаратов, а также способы их введения.

Данная публикация является продолжением темы новых технологий в области фармации, начатой «Еженедельником АПТЕКА» в № 28 (399) от 28 июля 2003 г., и посвящена новым и альтернативным способам введения препаратов, в частности интраназальному пути введения.

Интраназальный способ введения лекарственных средств в настоящее время становится «модным» и все более распространенным. Он не является принципиально новым, на протяжении многих лет этот путь использовали для введения противовоспалительных средств при местном лечении ринитов. Однако сейчас нос рассматривают как удобный путь доставки в организм многих лекарственных средств, включая вакцины, препараты для лечения остеопороза, мигрени, сексуальных расстройств и даже инсулин.

Метод имеет свои преимущества…

Право метода на существование было доказано в середине 80-х годов минувшего столетия. Как оказалось, интраназальная форма препарата кальцитонин, используемого для лечения болезни Педжета, по эффективности не уступает лекарственной форме для внутримышечного введения, но имеет меньше побочных эффектов. Такой способ введения является наиболее подходящим для препаратов, которые выпускаются только в форме инъекционных растворов. Лекарственное вещество не участвует в первичном метаболизме в печени, так как через богатый кровеносными сосудами эпителий носовой полости оно поступает непосредственно в кровь. Кроме того, этот путь введения менее травматичен и трудоемок по сравнению с инъекционным, что позволяет повысить комплаентность пациентов, а также уменьшить расходы на лечение.

… и недостатки

Несмотря на преимущества, у интраназального пути введения есть и недостатки. Физиология носа достаточно сложна и имеет индивидуальные отличия, что обусловливает разную биодоступность препарата у пациентов. Нос имеет множество защитных механизмов, которые ограничивают абсорбцию вещества. Кроме того, лекарственные препараты могут необратимо повредить нежные ткани носа. Наряду с незначительным раздражением слизистой оболочки и ринитом, отмечаются, хотя и реже, более серьезные осложнения: носовые кровотечения, синуситы, перфорация носовой перегородки, потеря обоняния и др. Вид и выраженность развивающихся осложнений зависит как от свойств используемого вещества, так и от длительности его применения. Безопасность местных противовоспалительных средств давно доказана, однако еще очень мало данных по оценке безопасности системно действующих лекарственных средств. Основной проблемой остается низкая биодоступность препаратов при данном способе введения, а разнообразные методики, использующиеся для улучшения всасывания препарата, достаточно агрессивны — повреждают основную мембрану слизистой оболочки носа.

Чтобы избежать возможных осложнений при назначении лекарственного средства интраназально, необходимо учитывать другие препараты, принимаемые пациентом (антикоагулянты, например, повышают риск развития носового кровотечения).

Доктор Рой Фостер, директор международного токсикологического центра (Франция), подчеркивает, что исследования по оценке безопасности и токсичности лекарственных средств, произведенных по данной технологии, являются жизненно необходимыми. В любом случае, назначая и используя такие лекарственные средства, даже если их безопасность подтверждена, необходимо проводить местные пробы на их переносимость.

Опыт фармацевтической компании «Berna Biotech» подтверждает важность оценки безопасности препаратов. Назалфлу — первая интраназальная вакцина, которая в октябре 2000 г. появилась на фармацевтическом рынке Швейцарии, через год была отозвана с рынка из-за предполагаемой возможности развития паралича лицевого нерва при ее использовании. И хотя эти подозрения не подтвердились, публикации в прессе сделали невозможным присутствие препарата на
рынке.

Интраназальные вакцины

Наибольший шанс использования данного пути введения имеют вакцины, поскольку не требуют решения проблемы раздражающего действия препаратов на слизистую оболочку носа в результате их многоразового повторного введения, как при применении для лечения хронических заболеваний. Интраназальные вакцины удобны для иммунизации большого количества людей без риска инфекции, связанной с применением игл. Слизистая оболочка носа содержит большое количество клеток лимфоидной ткани и обычно первой контактирует с вдыхаемыми антигенами, которые таким образом активируют не только общий, но и местный иммунитет.

Флумист, интраназальная вакцина против гриппа компании «Wyeth», предназначенная для иммунизации здоровых людей в возрасте от 5 до 49 лет, получила первичное одобрение FDA. Окончательное одобрение ожидается в конце 2003 г. На стадии разработки находятся вакцины против Yersinia pestis (возбудителя чумы), Helicobacter pylori (этиологического фактора развития пептической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки), E. coli, вируса бешенства и ВИЧ.

Инновационные технологии

Потенциал использования данного пути доставки лекарственных препаратов не ограничивается вакцинами. Разрабатываются неинвазивные интраназальные формы инсулина, которые позволят решить проблему нежелания больных сахарным диабетом, особенно II типа, придерживаться назначенного лечения из-за его травматичности. Разработанный по данной технологии инсулин компании «Wyeth» находится на I стадии клинических испытаний.

Для полной реализации преимуществ новой технологии необходимо решить проблему низкой биодоступности лекарственных средств при данном пути введения. Стивен Квей, директор фармацевтической компании «Nastech», специализирующейся на разработке новых форм лекарственных препаратов и путей их введения, сообщает, что в 80-х — первой половине 90-х годов биодоступность данных препаратов составляла менее 10%, в связи с чем производство препарата по приемлемой цене было невозможным. Для решения этой проблемы компания разработала несколько технологий, позволяющих увеличить всасываемость лекарственного препарата:

STA-T — технология, позволяющая стабилизировать сложные лекарственные вещества и обеспечить быстрое их всасывание при помощи небольших молекул, состоящих из анионов и катионов;

PTC — технология, позволяющая адсорбировать белки массой до 20 кД при помощи белка-пептида, комбинации активаторов межмембранных соединений, ингибиторов протеаз и индукторов абсорбции.

JAT — технология, предназначенная для молекул массой более 32 кД.

Плотные межмембранные соединения в эпителиальной и эндотелиальной тканях регулируют межклеточный транспорт веществ. Эти плотные связи селективно ослабляются и усиливаются в ответ на внутриклеточные и внеклеточные стимулы, в результате чего возможен пассаж растворов между клетками. Технологии, разработанные компанией, регулируют функционирование данных соединений в мембране слизистой оболочки носовой полости, создавая возможность абсорбции веществ, не проникающих до этого через эпителий носовой полости. Эта способность транспортировки лекарственных средств через межклеточные соединения наиболее важна для препаратов, применяемых для лечения заболеваний центральной нервной системы (ЦНС). Гематоэнцефалический барьер, защищающий ЦНС от проникновения токсинов, непроницаем и для многих лекарственных средств, используемых при болезни Альцгеймера, Паркинсона и ряде других заболеваний.

Разработанные компанией технологии позволяют повысить биодоступность препаратов до 30–50% и значительно расширить список лекарств с данным путем введения.

Моделированием пути движения воздуха в носовой полости при помощи компьютерной программы установлено, что наибольшее количество вдыхаемого вещества поступает в верхние и задние части. На основании этого открытия разрабатывается новая форма доставки аэрозольного вещества в носовую полость с целью повышения количества всасываемого лекарственного вещества.

Из носовой полости — непосредственно в мозг?

Спорным и открытым остается вопрос о возможности доставки лекарственных веществ непосредственно в ткани мозга из носовой полости. В то время как противники такой идеи считают, что это невозможно, сторонники убеждены, что это может быть открытием в лечении многих заболеваний ЦНС. Существует теория, согласно которой лекарственное вещество, попадая в полость носа, распространяется до верхней ее части — обонятельной области, а затем непосредственно в ткани головного мозга, проникая в спинномозговую жидкость, распространяясь через клетки эпителия обонятельной области. Теория вызывает огромный интерес, так как, кроме применения для лечения пациентов с болезнью Альцгеймера, данный путь может быть использован при болезни Паркинсона, депрессии и даже опухолях головного мозга. В исследованиях на приматах получены доказательства данной теории, но применяемые при изучении методы были чрезвычайно агрессивными, с использованием органических растворителей, которые потенциально могли разрушить слизистую оболочку обонятельной области. Исследования, проведенные на грызунах и собаках, недостаточны, так как следует учитывать, что обоняние для животных очень важно, в связи с чем до 50% слизистой оболочки носа расположено в обонятельной области, тогда как у человека — 3–10%. Проведенные на животных исследования не дают права экстраполировать полученные результаты на людей.

Интересным моментом в противоречивых исследованиях, касающихся этой теории, является то, что, попадая в носовую полость, слизистая оболочка которой имеет большую сеть кровеносных капилляров, препараты всасываются в кровь и таким образом могут проникать в ЦНС. Доказать теорию проникновения вещества в ЦНС через обонятельную область может исследование с использованием вещества, не способного проникать в кровь. Но даже если этот путь проникновения препарата в головной мозг будет доказан, существует еще проблема его доставки в обонятельную область, так как из-за анатомических особенностей носовой полости традиционные спреи не годятся для этих целей. Исследованиями Вильяма Фрея, профессора отдела неврологии университета Минессоты, установлено, что лекарства могут транспортироваться в головной мозг также по тройничным и обонятельным нервам. Однако эти данные должны быть подтверждены многими обширными научными исследованиями.

Интраназальный путь введения бесспорно очень перспективен. Около 20 препаратов, произведенных по данной технологии, уже представлены на фармацевтическом рынке, планируется увеличение их количества. На стадиях разработки и испытаний находится вдвое больше препаратов в данной лекарственной форме по сравнению с препаратами для внутривенного введения.

Станет ли интраназальный путь введения безопасным и простым способом доставки препарата и займет ли он достойное место в производстве лекарственных средств? Пока этот вопрос остается открытым.

По материалам журнала «Scrip Magazine»,
www.nastech.comrel=»nofollow»>

назальность — Викисловарь

Морфологические и синтаксические свойства[править]

падеж ед. ч. мн. ч.
Им. наза́льность наза́льности
Р. наза́льности наза́льностей
Д. наза́льности наза́льностям
В. наза́льность наза́льности
Тв. наза́льностью наза́льностями
Пр. наза́льности наза́льностях

на-за́ль-ность

Существительное, неодушевлённое, женский род, 3-е склонение (тип склонения 8a по классификации А. А. Зализняка).

Корень: -назаль-; суффиксы: -н-ость.

Произношение[править]

  • МФА: [nɐˈzalʲnəsʲtʲ]

Семантические свойства[править]

Значение[править]
  1. лингв. акустическая характеристика слова или группы звуков, произносимых с участием носовой полости ◆ Конечно, верно, что такие признаки, как назальность или звонкость, принадлежат во всех известных нам в настоящее время языках к фонематическим характеристикам, тогда как ударение и тон, по-видимому, ограничены сферой просодии. С. К. Шаумян, «История системы дифференциальных элементов в польском языке», 1958 г.
Синонимы[править]
Антонимы[править]
  1. неназальность
Гиперонимы[править]
Гипонимы[править]

Родственные слова[править]

Этимология[править]

Происходит от прил. назальный, далее от ??

Фразеологизмы и устойчивые сочетания[править]

Перевод[править]

Список переводов

Библиография[править]

Interrobang.svg Для улучшения этой статьи желательно:
  • Добавить синонимы в секцию «Семантические свойства»
  • Добавить гиперонимы в секцию «Семантические свойства»
  • Добавить хотя бы один перевод в секцию «Перевод»

причины, проявления, лечение и профилактика

Постназальный синдром — комплекс симптомов, обусловленных стеканием избытка слизи по задней стенке носоглотки. Слизисто-гнойный секрет вырабатывается железами, расположенными в носовой полости и придаточных пазухах. Он раздражает нервные окончания в горле, вызывая постоянные покашливания днем и приступообразный кашель ночью. Лица с постназальным синдромом испытывают дискомфорт и все время пытаются очистить горло, путем отхаркивания слизи. Эти неприятные симптомы нарушают сон и привычный ритм жизни.

Слизь, продуцируемая железистыми структурами носоглотки, предназначена для увлажнения, очистки и защиты слизистой оболочки респираторного тракта. Инородные тела, попадающие в организм человека вместе с вдыхаемым воздухом, задерживаются слизью в верхних отделах дыхательной системы. Слизистый секрет фиксирует бактерии, пыльцу и другие загрязнители из окружающей среды и устраняет их, не позволяя проникнуть в бронхи и легкие.

Здоровые люди вырабатываемую в оптимальном количестве слизь не замечают. Она в течение дня проглатывается вместе со слюной или выделяется из носа. Когда ее секретируется слишком много, человек ощущает дискомфорт. Больные чувствуют, как слизистые выделения текут из носа в глотку. Они раздражают нервные окончания кашлевых зон, расположенных на голосовых связках и надгортаннике. Днем человек заглатывает слизь, поэтому кашель отсутствует, возникают лишь незначительные покашливания. Ночью больной занимает горизонтальное положение, мешающее свободному стеканию секрета. Он скапливается в горле и вызывает сильный приступообразный кашель, нередко заканчивающийся рвотой.

Синдром постназального затекания является довольно распространенным недугом. Он встречается повсеместно. Основными причинами заболевания являются риниты, синуситы, врожденные пороки носоглотки. Синдром развивается у детей гораздо чаще, чем у взрослых. Это связано с узостью респираторного тракта, незрелостью структурных элементов дыхательной системы и не полностью сформировавшимся иммунитетом.

Диагностика патологии заключается в проведении риноскопии, фарингоскопии, рентгенографии и томографии. Лечение синдрома направлено на устранение воспалительного процесса в носоглотке медикаментозным или хирургическим путем.

Причинные факторы

Постназальный синдром — полиэтиологическое заболевание, связанное с негативным воздействием экзогенных и эндогенных факторов.

Основные причины развития синдрома:

  • основные причины постназального синдрома

    Поллиноз — сезонная аллергия на пыльцу растений. Организм вынужден синтезировать много слизи, чтобы удалить все раздражающие вещества с носоглотки.

  • Инфекционные заболевания бактериальной и вирусной этиологии проявляются различными респираторными признаками, одним из которых является постназальный синдром. Выработка большого количества слизистого секрета необходима, чтобы смыть микробов. Гиперпродукция слизи – признак того, что организм работает правильно.
  • Холодный и сухой воздух раздражает нос и горло. Избыток слизи необходим, чтобы увлажнить слизистую оболочку и согреть дыхательные пути, тем самым облегчить раздражение.
  • Аномалии строения носоглотки — искривление перегородки носа, деформация раковин, врожденные кисты.
  • Заболевания ЖКТ с забросом желудочного содержимого в носоглотку.
  • Разрастание аденоидных вегетаций и их воспаление – аденоидит.

Постназальный синдром – осложнение острого воспаления верхних дыхательных путей: ринита, синусита, ринофарингита, а также новообразований: полипов и кист в носу.

Факторы, предрасполагающие к развитию синдрома:

  1. Плохая экология в районе проживания,
  2. Профессиональные вредности,
  3. Агрессивное воздействие химических веществ,
  4. Употребление недостаточного количества жидкости,
  5. Курение и злоупотребление алкоголем,
  6. Неадекватное применение сосудосуживающих капель в нос,
  7. Бесконтрольный прием антибактериальных средств,
  8. Сильный стресс,
  9. Метаболические расстройства,
  10. Острая пища,
  11. Беременность,
  12. Инородные тела в носу,
  13. Запыленность и загазованность воздуха,
  14. Длительное лечение оральными контрацептивами или гипотензивными средствами,
  15. Гормональный дисбаланс различного происхождения.

Патогенетические стадии развития синдрома:

  • Воспаление органов дыхания — носа, глотки, гортани,
  • Повышение проницаемости стенок сосудов,
  • Экссудация,
  • Дисфункция местных желез, секретирующих слизь,
  • Выделение гнойных или слизистых масс,
  • Стекание выделений по задней стенке глотки,
  • Раздражение нервных окончаний в гортани,
  • Кашель.

Симптоматика

Постназальный синдром проявляется самыми разнообразными симптомами — катаральными, астеническими, интоксикационными, диспепсическими.

Пациенты ощущают присутствие слизистой пробки в горле или комка, не исчезающего при проглатывании и вызывающего дискомфорт. Больные пытаются избавиться от слизи путем откашливания и отхаркивания. Днем они постоянно покашливают. Ночью возникает мучительный приступообразный кашель с выделением большого количества мокроты прозрачного или желтого цвета, содержащей сгустки желеобразной консистенции. Когда больные засыпают, они громко храпят. Их могут беспокоить ночные приступы удушья. Утром при изменении положения тела кашель усиливается, появляется тошнота с рвотными позывами. На пике кашля открывается рвота.

Катаральный синдром проявляется заложенностью носа и нарушением дыхания, болью, першением и зудом в горле, сухостью и жжением в носу, охриплостью, осиплостью и гнусавостью голоса. Общие астеновегетативные и интоксикационные признаки болезни: субфебрильная температура, цефалгия, недомогание, слабость.

Воспаление с носоглотки часто распространяется на соседние органы – придаточные пазухи и гортань. При этом у больных появляется острая боль в горле, затрудняющая процесс приема пищи и питья, а также дискомфортные и болезненные ощущения в проекции пораженного синуса. При падании слизи в желудок возникают расстройства пищеварения, проявляющиеся снижением аппетита, абдоминальной болью, метеоризмом.

Постназальный синдром осложняется распространением воспаления в нижние отделы респираторного тракта. У больных развиваются фарингиты, ларингиты, трахеиты, бронхиты и пневмонии, которые часто рецидивируют и плохо поддаются терапии.

Диагностические мероприятия

Симптоматика постназального синдрома неспецифична, а диагностика затруднительна. Она заключается в опросе и осмотре больного, сборе жалоб и анамнеза, проведении лабораторных и инструментальных исследований. В ходе диагностических процедур необходимо выявить причину синдрома, чтобы в дальнейшем выбрать правильную тактику лечения. Оториноларинголог обнаруживает у больного оранжево-коричневую слизь, содержащую сгустки и стекающую из носа в глотку. Но и при отсутствии слизи у больного в момент обследования можно поставить предварительный диагноз. Только при данной патологии характерный сухой кашель сопровождается выделением мокроты из дыхательных путей.

Методы, применяемые для выявления патологии:

  1. Выслушивание жалоб,
  2. Сбор анамнестических данных,
  3. Общий осмотр больного,
  4. Рино-, ото- и фарингоскопия,
  5. Гемограмма,
  6. Микробиологическое исследование отделяемого носоглотки на микрофлору,
  7. Рентген пазух носа,
  8. КТ или МРТ носоглотки,
  9. Аллергопроба,
  10. Иммунограмма.

В тяжелых случаях врачи могут заподозрить вовлечение в воспалительный процесс бронхов и легких. Для выявления начинающейся пневмонии проводят рентгенографию легких или флюорографию.

Методы лечения

Лечение постназального синдрома проводится в амбулаторных условиях. Врачебная тактика определяется причиной и характером течения патологии. Обычно специалисты ограничиваются консервативным подходом.

Медикаментозная терапия

Больным назначают препараты местного и системного действия:

  • Антибактериальные спреи в нос – «Полидекса», «Изофра»,
  • Системные антибиотики широкого спектра действия из группы пенициллинов «Амоксиклав», «Амоксициллин», макролидов «Азитромицин», «Клацид», фторхинолонов «Ципрофлоксацин», «Офлоксацин»,
  • Местные иммуностимуляторы – «Имудон», «Лизобакт», «Интерферон»,
  • Системные иммуномодулирующие средства – «Полиоксидоний», «Имунорикс», «Ликопид»,
  • Антигистаминные препараты – «Зодак», «Цетрин», «Лоратадин»,
  • Спреи на основе морской соли для промывания носа – «Аквалор», «Аквамарис»,
  • Сосудосуживающие назальные капли – «Тизин», «Ксилометазолин», «Ринонорм»,
  • Местные глюкокортикостероиды – «Фликсоназе», «Тафен»,
  • Спреи в горло – «Мирамистин», «Тантум верде», «Гексорал»,
  • Витаминные комплексы – «Витрум», «Центрум».

При наличии у больного лихорадки схему лечения дополняют жаропонижающими средствами. Симптоматическая терапия также включает противокашлевые, муколитические и отхаркивающие препараты. При забросе желудочного содержимого в пищевод необходимо нормализовать питание, исключив из рациона жирную, острую, соленую, копченую, маринованную пищу, спиртные напитки, крепкий чай и кофе. Есть следует за 4 часа до сна.

Физиотерапия и хирургия

Физиопроцедуры, применяемые для лечения воспалительных процессов в носоглотке:

  1. УФО,
  2. Электро- и фонофорез,
  3. Лечение ультразвуком,
  4. УВЧ,
  5. Парафиновые аппликации на нос,
  6. Лазерная терапия.

Ингаляционное введение лекарственных препаратов оказывает быстрое лечебное воздействие: выводит вязкую мокроту из носоглотки и снимает местные воспалительные явления. Для лечение постназального затека используют щелочные и сложные ингаляции. Больным рекомендуют вдыхать пары эфирных масел, отваров лекарственных трав, муколитиков.

Хирургическое лечение показано больным, которым не помогла медикаментозная терапия, и очаг воспаления не был ликвидирован. Операцию проводят также лицам, имеющим врожденные пороки развития носоглотки, новообразования в носу, аденоидные вегетации. В настоящее время такие операции проводятся эндоскопическим методом.

Народная медицина и фитотерапия

Народные средства дополняют, но не заменяют традиционное лечение. Они не насколько эффективны, как медицинские препараты, но все же оказывают положительный эффект и не наносят вреда здоровью. Они помогают лечить синдром, когда причина его неясна.

Наиболее эффективными средствами народной медицины, предназначенными для лечения воспаленной носоглотки, являются следующие:

  • Для полоскания горла – настойка прополиса, солевой раствор, настои и отвары лекарственных трав, перцовая настойка,
  • Для закапывания носа — сок алоэ, календулы или свеклы,
  • Мед с алоэ для приема внутрь от кашля, мед с календулой – от боли в горле,
  • Травяной чай из мать-и-мачехи, зверобоя и липы с имбирем, медом и куркумой,
  • Вода с медом и соком лимона для приема внутрь,
  • Ароматерапия — использование эфирных масел розмарина, эвкалипта и лаванды для проведения ингаляций.

Постназальный синдром часто возникает у беременных женщин и усиливает проявления токсикоза. Лечение недуга проводят с помощью антисептиков и средств на основе морской соли для промывания носа.

Профилактические меры

Выполняя простые правила, можно избежать развития постназального затека:

  1. Повышение общей резистентности организма и иммунной защиты,
  2. Закаливание — контрастный душ, обливания холодной водой, ходьба босиком,
  3. Занятия спортом, утренняя гимнастика, вечерние пробежки, плавание, фитнес,
  4. Прием иммуномодуляторов во время эпидемий,
  5. Сбалансированное, рациональное, витаминизированное питание,
  6. Борьба с вредными привычками — табакокурением, приемом спиртных напитков, гиподинамией,
  7. Исключение общего и местного переохлаждения,
  8. Санация очагов инфекции — лечение синусита, кариеса, отита,
  9. Осторожное применение деконгестантов,
  10. Частые пешие прогулки на свежем воздухе,
  11. Поддержание оптимальной температуры и влажности в помещении,
  12. Ежедневная влажная уборка в комнате,
  13. Использование увлажнителей воздуха в отопительный период,
  14. Проветривание спальни в течение часа перед сном,
  15. Хирургическая коррекция врожденных структурных аномалий носа.

Постназальный синдром имеет благоприятный прогноз при условии своевременной и правильной терапии. Болезнь обязательно надо лечить. Стекание слизи прекращается после выявления и устранения причинного фактора. В запущенных случаях развиваются серьезные осложнения со стороны бронхолегочного аппарата. Чтобы защитить себя от дискомфорта в носоглотке, необходимо выполнять все рекомендации и назначения врача.

Видео: синдром постназального затекания

Ботулинический токсин в области носа

Популярность ботулинического токсина типа А в последние годы возросла, и, согласно международным научным сообществам, она является самой популярной эстетической процедурой в мире, главным образом благодаря ее безопасности и предсказуемым результатам. Мы имеем большой опыт применения ботулинического токсина в области носа и других областей лица. В этой главе мы поделимся своим опытом с ботулиническим токсином типа А в мышцах носа.

1.1. Носовые мышцы

Согласно Латурно и Даниэлю [1], поверхностная мышечно-апоневротическая система (SMAS), которая покрывает носовую часть и ала, состоит из восьми мышц, которые имеют общие фасции с соседними областями, такими как веки, щеки, губы и лоб.

Рисунок 2.

Носовые мышцы. Передний план.

Различные авторы классифицировали эти мышцы на основе различных критериев (рис. 2 и 3). Айах и Левиньяк [2] классифицируют их по уровню вставки по отношению к ноздрям: выше или ниже. Грисман [3] использует физиологический критерий, разделяя их на элеваторы, депрессоры, дилататоры и констрикторы:

Рисунок 3.

Носовые мышцы. Боковой вид.

procerus берет начало в поперечном апоневрозе носа , надкостнице носовых костей и перихондрии бокового носового хряща и заканчивается глабеллярной кожей.Как лифт он противодействует действию депрессора nasalis .

леватор labii superioris alaeque nasi берет свое начало в медиальной части orbicularis oculi и в лобном отростке верхней челюсти, вставляя вниз в носогубную складку, носовые ала и кожу и мышцы верхней губы. У этого есть носовой пучок, который покрывает происхождение поперечного носа . Основная функция состоит в том, чтобы поднять носовые ала и открыть ноздри.

Аномалус возникает во фронтальном отростке вставки верхней челюсти в кости носа, латеральный носовой хрящ, procerus и поперечный нос

9. Он присутствует у 50% населения.

аларных носоглоток , также известных как дилататор Naris posterior , берет свое начало в верхней челюсти над латеральным резцом и вставляет в носовое крыло. Эта мышца открывает ноздри.

Депрессор septi nasi берет свое начало в носовой части позвоночника верхней челюсти, вставляя его в перепончатую перегородку и медиальный голень аларных хрящей.Сокращение этой мышцы поворачивает вниз кончик носа. Согласно Zide [4], есть некоторые поверхностные волокна, которые берут начало в orbicularis oris и вставляются в колумеллу, которые ответственны за подъем губы, когда кончик носа поворачивается вниз.

поперечная носовая часть берет свое начало в верхней челюсти над ямкой резца, разделяя некоторые волокна с levator labi superioris alaeque nasi , затем она вводится в апоневроз над носовой частью, соединяясь с контралатеральной мышцей.Сокращение этой мышцы растягивает носовой преддверие, опуская боковой голени аларного хряща.

Компрессор narinum minor представляет собой небольшую мышцу, которая спускается из носового бокового хряща к коже через ноздри. Он присутствует у 57% населения. Поверхностным для этой мышцы является дилататор Naris anterior , основная функция которого заключается в открытии ноздрей. Это веерообразная мышца, которая берет свое начало в боковом носовом хряще и поперечном носе и вставляет в каудальную границу латерального отростка аларного хряща и в ноздри кожи.Сжатие этой мышцы можно почувствовать, сжимая носовую перепонку между двумя пальцами.

2. Свойства ботулинического токсина

Clostridium Botulinum — это бактерии, которые продуцируют различные типы токсинов. Было идентифицировано семь типов, известных как A, B, C, D, E, F и G. Все они вызывают денервацию и атрофию мышц. Самым сильным является токсин А, который является выборным средством лечения многих дистоний. Тип B также доступен для медицинского использования; он обладает более быстрым, но более коротким эффектом (Myobloc ®).

Мы ссылаемся на наш опыт применения токсина А, выпускаемого компанией Allergan под названием BOTOX® (другие продукты различаются по фармакодинамике и фармакокинетике).

3. Обращение с токсином

Ботулинический токсин поступает в продажу в виде кристаллизованного порошка, который содержит 100 UI на флакон. Восстановление следует проводить с помощью стерильного физиологического раствора без консервантов. Конечная концентрация продукта зависит от объема, используемого для восстановления. Для косметического применения в области носа, восстановление токсина рекомендуется проводить с 1 мл физиологического раствора на флакон.Это позволяет избежать диффузии в соседние мышцы, предотвращая нежелательные эффекты.

Производитель рекомендует использовать в течение 4 часов после восстановления, но опыт показывает, что восстановленный раствор не теряет эффективности, если его хранить в холодильнике при 4 ° C.

Нам нравится использовать 0,3 мл шприцы с иглой 30 G (Ultrafine II. Becton Dickinson-BD) для точного нанесения. Эти шприцы не имеют мертвого пространства, поэтому раствор не теряется и обеспечивает лучшую дозировку, что является фундаментальным аспектом в области носа.

Ботулинический токсин можно вводить внутримышечно, подкожно или внутрикожно. Анестезирующий крем можно применять локально, если у пациента повышенная чувствительность. Другой способ уменьшить боль — использовать холодные компрессы.

4. Побочные эффекты и меры предосторожности

У пациентов с нервно-мышечными заболеваниями, такими как миастения или боковой амиотрофический склероз, он относительно противопоказан. Следует избегать применения во время беременности и кормления грудью. Лекарственное взаимодействие ограничено аминогликозидами, для которых рекомендуется более низкая доза.Большинство вторичных эффектов связано с диффузией токсинов в соседние мышцы. Это можно предотвратить с помощью правильных доз и плоскостей инъекций. Нет никаких долгосрочных эффектов, описанных с токсином. При многократном применении эффект может уменьшиться, вероятно, из-за антитоксиновых антител.

5. Дозировка и частота

Клинический эффект токсина начинается между вторым и четвертым днем ​​и регулярно длится в течение четырех или пяти месяцев. Как правило, пациенты, которые довольны результатом, возвращаются, чтобы повторить аппликацию, когда эффект начинает уменьшаться.Более сильные мышцы требуют более высоких доз. При работе на небольших участках, чтобы предотвратить диффузию в соседние мышцы, рекомендуется разбавление физиологическим раствором меньшими объемами. Как правило, лимит на одно приложение на сеанс составляет 400 единиц пользовательского интерфейса, дозы, которые используются только при спастическом параличе. В носовой области дозы никогда не превышают 20 UI.

6. ​​Назальное применение

6.1. Nasoglabellar морщины и линии кролика

Через боковую стенку носового моста у значительного процента населения есть диагональные линии, которые идут к носу ала.Это было первое указание на Ботокс® в области носа, предложенное Carruthers [5].

Эти морщины или линии кролика могут быть первичными или вторичными. Вторичные, также известные как эффект БОТОКС®, появляются после лечения токсином в мышцах глабели. Вот почему при лечении морщинистых морщин важно информировать пациентов о возможности развития компенсаторных назоглабеллярных морщин. Этот компенсаторный эффект развивается в основном у женщин, которые уже имеют инсинуацию от этих морщин и живут на открытом воздухе, что вызывает сокращение мышц под воздействием солнца.Блокируя нахмурившиеся мышцы, некоторые люди невольно начинают сужать nasalis transverse . Первичные морщины часто встречаются у людей, которые много жестикулируют, у тех, кто носит тяжелые очки, хронический ринит, и у тех, у кого ясные глаза, которые пытаются закрыть веки в ответ на солнце или свет. Эти мышцы становятся гипертрофированными и гиперфункциональными из-за вынужденных и постоянных сокращений, вызывая морщины на тонкой коже, которая их покрывает. Они чаще встречаются у кавказских людей, и они усиливаются, когда они улыбаются, разговаривают или злятся.У мужчин более толстая кожа, поэтому меньше морщин.

У пациентов с предыдущей ринопластикой клинический эффект ботулинического токсина менее выражен, вероятно, из-за анатомических изменений и мышечного рубца, спровоцированного хирургическим вмешательством.

Важно отличать морщины, спровоцированные поперечным носом (описано выше), от морщин, спровоцированных procerus . Последние представляют собой горизонтальные линии, которые появляются в корне носа, когда кожа глабеллара стягивается сужением procerus .Устраняя обе эти морщины, получается юношеский и расслабленный вид в середине лица. Когда мы не рассматриваем одновременно носоглобеллярные и глабеллярные морщины, у необработанных морщин развивается компенсаторное сокращение, что оказывает странное влияние на изображение на носу.

Тамура [6] указала, что у 40% пациентов назоглабеллярные морщины можно лечить с помощью 3 UI, вводимых в каждую стенку носа мышечного тела. У остальных 60% пациентов наблюдаются различные формы мышечного сокращения, для которых требуется 2 дополнительных интерфейса в соседних областях.Он идентифицирует три образца морщин, которые появляются в течение первых 4 недель применения: носоглоточный, носоглоточный и носогубный. Носоаллярные линии образуются при сжатии аларговых волокон levator labii superioris и должны обрабатываться только над носовым проходом. Носорбикулярный и носогубный образуются при сокращении orbicularis oculi .

Мы вводим 2–4 UI ботулинического токсина в брюшную полость через нос, где она проходит через носовую кость.Затем мы наблюдаем эволюцию и, если необходимо, выполняем исправления, следуя рекомендациям Тамуры.

6.1.1. Меры предосторожности

Важно сделать инъекцию над носо-лицевой канавкой, чтобы предотвратить диффузию токсина в levator labii superioris , что вызывает птоз губ и асимметрию губ. Это может вызвать некомпетентность губного сфинктера, создавая проблемы с едой и разговорами.

Менее частым, но не менее важным осложнением является диффузия токсина в orbicularis oculi , уменьшающая эффект откачки через слезный мешок, вызывающий разрыв.Диффузия к медиальной прямой кишке глаза была описана, вызывая затуманенное зрение.

Важно избегать введения препарата в угловую артерию, что может вызвать тромбоз и слепоту.

Чтобы предотвратить эти осложнения, которые в основном вызваны диффузией в соседние мышцы и для которых нет противоядия, предпочтительно избегать любого вида массажа в области после применения токсина.

6.2. Птоз кончика носа

По мере старения носа кончик носа имеет тенденцию частично поворачиваться вниз под действием сил гравитации и частично из-за гиперкинетического действия мышцы депрессора септиназы над каудальной частью перегородки носа.Когда это происходит, внешность становится старческой, злой и похожей на ведьму.

Важность depresor septi nasi в ринопластике отмечалась много лет назад. Райт [7] в 1976 году отметил, что гиперактивная мышца способствовала птозу на кончике и что это явление можно диагностировать с помощью «теста улыбки». В 1983 году Хэм [8] сообщил, что депрессор septi nasi был ответственен за напряжение в кончике носа и спине, и он рекомендовал эту мышечную перерезку для решения проблемы.Cachay-Velazquez [9, 10] описал в 1992 году «рино-гингиво-губный синдром улыбки». Он указывает на важность динамического осмотра лица, которое может выявить эстетические недостатки, не столь очевидные в покое. Риногингиво-губный синдром улыбки включает в себя:

Автор объясняет этот синдром гипертрофией депрессор септинази . Для коррекции он предлагает удаление депрессоров septi nasi и частичное удаление orbicularis oris и nasalis мышц через разрез.В клиническом опыте автора нет случаев обструкции носа, что противоречит тому, что Конверс [11] показал о важности сохранения этой мышцы.

Де Соуза Пинто [12] сообщил о своей методике под названием «динамическая ринопластика». Он использует Z-пластику на основе лабиальной уздечки и сочетает в себе расслабление медиального пучка depresor septi nasi с горизонтальной или вертикальной складкой промежуточного пучка, в зависимости от длины верхней губы.

Птоз кончика носа обычно совпадает с короткой верхней губой, сущностью, описанной Роричем [13] как функциональное единство нижней трети носа. Депрессор septi nasi и levator labii superioris alaeque nasi отвечают за мышечные силы, воздействующие на эту область в динамических и статических моделях. Депрессор septi nasi иногда рассматривается как часть дилататора naris , мышцы, которая возникает в ямке резца верхней челюсти, чуть ниже orbicularis oris , и в слизистой оболочке верхней губы.Депрессор septi nasi опускает носовую перегородку и, в свою очередь, растягивает ноздри. Междисциплинарность этой мышцы с дилататором Naris присутствует у небольшого процента населения. В этих случаях парадоксальное открытие ноздрей спровоцировано, когда эти мышцы сокращаются вместе.

В связи с анатомическими изменениями, описанными выше, и многофакторной этиологией птоза кончика носа применение BOTOX® будет иметь положительные результаты только тогда, когда основной причиной дефекта является мышечная активность.Чтобы оценить мышечную силу, важно соблюдать функциональное единство нижней трети носа во время вынужденной улыбки. С этим наблюдением мы можем предсказать, у каких пациентов будет хороший результат с токсином. Чтобы выполнить процедуру, мы должны надвинуть верхнюю губу пациента на зубы, чтобы открыть носогубный угол. Таким образом, мы удлиняем мышцу, упрощая идентификацию вставки мышцы в основание колумеллы, куда следует вводить иглу для инъекции 2–4 UI в подкожный слой, чтобы избежать диффузии в orbicularis oris (рис.4). Если мы находимся в присутствии сильных мышц, в средней части колумеллы можно использовать еще 2 интерфейса. У пациентов с сочетанием депрессора septi nasi и дилататора Naris дополнительные 4–5 UI рекомендуются в носовой части спины, внутри дилататора Naris , чтобы получить лучшую проекцию наконечника.

Рисунок 4.

Применение в депрессор septi nasi.

Перес Атаморос [14] создал терапевтический протокол, который позволяет измерять высоту кончика при использовании BOTOX®.Он устанавливает, что для мягкого возвышения необходимо вводить 2 UI в каждом дилаторе Naris и 2 UI в депрессоре septi nasi (всего 6 UI). Для среднего возвышения в каждую точку следует вводить 4 интерфейса пользователя (всего 12 интерфейсов). Наконец, для сильного возвышения в каждую точку следует вводить 6 UI (всего 18 UI).

У некоторых пациентов использование BOTOX® увеличивает расстояние между колумеллярным основанием и границей ярко-красного цвета, создавая вид более полной и объемной губы.Это может также исправить улыбку десны. Если токсин диффундирует в боковом направлении у основания колумеллы, он может поражать levator labii superioris и orbicularis oris , вызывая неэстетическое удлинение верхней губы, сплющивание фильтра и некомпетентность губного сфинктера при разговоре и питье.

Использование высоких доз в кончике носа может привести к чрезмерному открыванию ноздрей и сильному возвышению кончика, оставляя непривлекательный вид спереди.Клинический эффект в этой области обычно длится в течение более короткого времени, чем другие части лица. В первые дни после инъекции пациент может испытывать боль в кончике носа.

Чтобы получить удовлетворительные результаты в коррекции птоза кончика носа, важно понимать механизм вращения кончика вниз при улыбке. Этот механизм зависит от функционального единства, состоящего из трех компонентов:

  1. Хрящевая рама (алар и вспомогательные хрящи выступают в качестве уникальной структуры)

  2. Мускульный двигатель ( депрессор септинасна и леватор лабс суперис алясек насе )

  3. Соседние структуры (грушевидная ямка, клапанный механизм между латеральным и аларным хрящами, ареолярная ткань носовой дорсальной и перепончатой ​​перегородки)

Применение BOTOX® не заменяет хирургическое вмешательство у пациентов со статическим птозом кончика носа, но полезно при динамическом птозе и других дефектах, вызванных гипертрофическим или гиперактивным синдромом septi nasi , а также у пациентов, которые не желают проводить ринопластику.Кроме того, BOTOX® можно временно использовать у пациентов, которые оценивают хирургическое вмешательство. Применение токсина является прекрасным сочетанием с другими минимально инвазивными процедурами, такими как биопластика, наполнители и носовые повязки. С помощью BOTOX® (Allergan Inc. Irvine, California) можно добиться уменьшения динамического птоза кончика носа, коррекции укорочения верхней губы и очевидного отсутствия плода.

Когда депрессор septi nasi сжимается, кончик носа опускается, делая более очевидным опущение кончика носа.Согласно скрещиванию этой мышцы с orbicularis oris , она классифицируется на три подтипа:

  1. Тип I: полностью вставлена ​​в orbicularis oris (62%)

  2. Тип II: вставлена ​​в надкостница и частично в orbicularis oris. (22%). носовая ала и верхняя губа.Его действие состоит в том, чтобы поднять верхнюю губу и носовое ала. При сокращении вместе с депрессором septi nasi они опускаются в кончик носа, поднимаясь по носу и верхней губе, открывая ноздри. Их сокращение также приводит к появлению горизонтальной морщины, которая разделяет плевральную полость и слизистую оболочку полости рта. До открытия ботулинического токсина воздействие на эти мышцы было возможно только посредством хирургических процедур. Теперь мы можем, применяя 5 UI в депрессорных септиназ и 3 UI в каждом levator labii superioris alaeque nasi, ослаблять действие этой мышцы, уменьшая опущение кончика во время улыбки, оставляя вставку алара в нейтральном положении.Кроме того, носовой угол открывается до 110–115 °. Индекс удовлетворенности у пациентов очень высок, и мы не наблюдали серьезных вторичных эффектов, таких как некомпетентность губного сфинктера или проблемы с разговором.

    С помощью ботулинического токсина мы можем:

    1. Исправить баланс между кончиком и губой

    2. Удлинить верхнюю губу

    3. Создать вид превосходной полноты губы

    4. Сохранить вращение: пропорция проекции во время движения

    5. Сохранение двигательной и чувствительной иннервации верхней губы

    У пациентов, у которых птоз кончика носа в основном связан со старением, результат БОТОКС® не так хорош, как у молодых людей, у которых мышечная гипертрофия играет главную роль.Меры предосторожности следует принимать пациентам с длинными губами и небольшим киноварь, так как существует значительный риск птоза губ после процедуры.

    6.3. Носовое трепетание

    У некоторых людей, находящихся в естественном или стрессовом состоянии (эмоциональное или физическое), наблюдаются широкие движения носового трепетания, которые увеличивают ноздри. Этот носовой трепет может быть очень смущающим. Как правило, люди с коротким и плоским носовым мостиком с широким носовым алом имеют более активные носовые мышцы, которые позволяют им добровольно двигать носовым алом.Расширенные ноздри могут принимать различные формы, выражающиеся в таких настроениях на лице, как гнев, страх, беспокойство, усталость, покушение или стресс.

    Носовое трепетание является результатом непроизвольного и многократного сокращения нижней части мышцы аларной мышцы носа , также известного как дилататор нарис задний . Эта мышца берет начало в верхней челюсти над латеральным резцом, медиальна по отношению к поперечному носу в носогубной борозде, проходит через носовое ала и вставляется в каудальную часть аларного хряща и кожу ноздрей.Медиальные волокна могут присоединяться к депрессору septi nasi . Его основное действие заключается в перемещении носовой ала в боковом направлении и вниз, открывая ноздри и предотвращая коллапс алы во время вдоха.

    Сторона колумеллы и перегородки становится видимой, когда ноздри открываются слишком сильно. Этот неэстетичный внешний вид усиливается при сокращении депрессора septi nasi . У людей с широким носовым основанием и способностью двигать носовым носом эффект растяжения наблюдается в ноздрях после применения BOTOX® в расширителе naris posterior .Инъекция 5–10 UI, билатерально, в область большего сокращения дилататора naris posterior (над носовым ала), уменьшала трепетание носа в течение 3-4 месяцев (рис. 5). У нас не было вторичных эффектов после использования токсина в этой области.

    Рисунок 5.

    Применение в леваторе labii superioris alaeque nasi.

    6.4. Ботокс® при гипергидрозе спины носа

    Чрезмерное потоотделение лица обычно поражает такие области, как лоб, щеки, кожа головы, губы, носовую часть спины и ала.Это менее часто, чем потоотделение подмышечной впадины или рук и ног, но это очень вредно для социальной и профессиональной жизни, потому что это чрезвычайно открыто для зрения. Ботулинический токсин блокирует высвобождение ацетилхолина в синапсах, которые регулируют выработку желез внутренней секреции. Частота возникновения этого расстройства среди населения неизвестна, но статистически оно чаще встречается у мужчин и имеет тенденцию к ухудшению при старении. Перманентный пот препятствует правильному нанесению кремов, макияжа и солнцезащитного крема.И иногда это заставляет очки скользить по мокрой поверхности, вызывая местное раздражение.

    Рисунок 6.

    Применение при спине носа при гипергидрозе

    У некоторых женщин местное потоотделение может появляться в предменопаузе вместе с волнами тепла, которые характеризуют этот период. Обычно эти симптомы исчезают самопроизвольно. Другими стимулами потливости лица являются: кофеин, физическая активность, стресс, приправленная пища и тепло.

    Точный диагноз области потоотделения можно сделать с помощью теста Minor (йодированный спирт и крахмал).

    Чтобы лечить это расстройство, инъекции должны быть внутрикожными, вызывая отбеливание кожи и папулы, чтобы воздействовать на железы, а не на мышцы. Это болезненная процедура, поэтому мы рекомендуем использовать анестезирующий крем или, если пациент сверхчувствителен, местный нерв, блокирующий область носа. Доза составляет 1–2 UI на инъекцию, с интервалом в 1 см между ними, пока не охватит всю область гипергидроза (рис. 6 и 7). Важно сохранять симметрию во время работы, чтобы избежать асимметрии, которая может повлиять на мышцы.Пациент вызывается обратно на 10-й день после инъекции, чтобы оценить результаты, и если какая-либо область все еще потеет, это исправляется. Эффекты в целом длятся семь месяцев.

    6.5. Ботокс® для лечения множественной эккринной гидроцистомы

    Эккринные гидроцистомы — это кистозное поражение протоков потовых желез, описанное Эндрю Россом Робинсоном в 1983 году. Заболеваемость выше у женщин. Множественные эккринные гидроцистомы представляют собой папулезно-кистозные поражения повышенной поверхности с синей окраской, которая видна через прозрачный купол, которую легко спутать с угрями.Обычно их можно найти в области лица, вокруг глаз, лба, носа и верхней губы. Этиология — дефект транспирации или потливости. При разрыве или самопроизвольном разрушении стекает прозрачная и прозрачная жидкость. Это представлено в литературе как нечастое заболевание, но мы думаем, что это из-за невежества и неправильной диагностики с угрей. Это состояние ухудшается с транспирацией и влажностью окружающей среды, увеличиваясь летом и уменьшаясь зимой.

    Рисунок 7.

    Применение в носовой части спины при псевдо-угрях гипергидроза.

    Основываясь на нашем опыте использования ботулинического токсина типа A для использования фокального гипергидроза и объема библиографии о влиянии ботулинического токсина на парасимпатические волокна, мы начали использовать его и при этом расстройстве [15]. Приложение похоже на то, что описано выше для гипергидроза. Результаты превосходны с полным восстановлением обработанных областей.

    Фетальная медицина


    Исследование первого триместра костей носа плода

    Результаты недавних исследований позволяют предположить, что исследование профиля плода в 11-13 + 6 недель может иметь серьезные положительные последствия при скрининге трисомии 21 по возрасту матери и прозрачности плода в области плода (NT). Однако обязательно, что, как и при сканировании NT, сонографисты, проводящие оценку риска путем изучения профиля плода, должны пройти соответствующую подготовку и подтвердить свою компетентность в проведении сканирования костей носа.

    Этот документ описывает Фонд медицины плода:

    1. Протокол для оценки костей плода носа
    2. Клиническое применение результатов исследования носовой кости
    3. Сертификация в первом триместре оценки плода носовой кости

    Протокол для оценки костей плода носа

    1. Период беременности должен составлять от 11 до 13 + 6 недель — носовые кости сначала появляются при длине коронки до крестца 42 мм и линейно увеличиваются с периодом беременности
    2. Увеличение плода должно быть таким, чтобы на экране присутствовали только голова и верхняя часть грудной клетки
    3. Средний сагиттальный разрез профиля плода должен быть получен с ультразвуковым преобразователем, удерживаемым параллельно направлению носа.Ультразвуковой преобразователь следует аккуратно наклонять из стороны в сторону, чтобы носовая кость была видна отдельно от носовой кожи
    4. Эхогенность носовой кости должна быть больше, чем кожа, лежащая над ней. В этом отношении правильный вид носовой кости должен демонстрировать три четкие линии:
      • Первые две линии, которые проксимальны ко лбу, являются горизонтальными и параллельными друг другу, напоминая «знак равенства».Верхняя линия представляет кожу, а нижняя, которая является более толстой и более эхогенной, чем внешняя кожа, представляет кость носа
      • Третья линия, почти непрерывная с кожей, но на более высоком уровне, представляет кончик носа

    Отсутствие нижней линии знака равенства означает отсутствие носовой кости.

    Когда линия носовой кости выглядит как тонкая линия, менее эхогенная, чем верхняя кожа, это говорит о том, что носовая кость еще не окостенела, и поэтому ее классифицируют как отсутствующую.

    Клиническое применение результатов исследования носовой кости

    Заболеваемость отсутствующей костью носа связана с NT, CRL и этническим происхождением, а также с анеуплоидией, чаще встречается при увеличении NT, меньших измерениях CRL и у плодов афро-карибских родителей. Поэтому невозможно дать простые числа, по которым наличие носовой кости уменьшит риск трисомии 21, а отсутствие увеличит риск. Программное обеспечение Fetal Medicine Foundation включает носовую кость в расчет рисков, но доступ к нему доступен только для сонографистов, которые были надлежащим образом обучены и аккредитованы при оценке костей плода.

    Вначале программа рассчитывает риск на основе возраста матери, прозрачности плода в области плода и содержания в сыворотке крови бета-ХГЧ и PAPP-A, не содержащих материнской сыворотки. Если риск больше 1 на 50, и носовая кость присутствует, тогда риск не меняется. Если риск составляет 1 к 50 к 1 к 1000, а носовая кость присутствует, риск обычно уменьшается. Если носовая кость отсутствует, риск всегда увеличивается. Трудность заключается в пациенте с низким риском в результате NT (с или без биохимической сыворотки), когда носовая кость, по-видимому, отсутствует.В этом случае наш совет состоит в том, что пациенты повторно проверяются в течение одной недели, и действие предпринимается только в этот момент, если существует постоянство отсутствия носовой кости.

    Нажмите здесь для версии для печати.

    ,

    определение носа с помощью бесплатного словаря

    Она очень мило смеялась, не столько над сонетами, которые она не могла не оценить, но и над французским акцентом бедного Генри, который был уникальным и напоминал пение птиц, если птицы когда-либо пели с заиканием, носовой интонацией. — и грешники, выслушай меня, скажи: «И он уйдет, и он уйдет», — и Моисей подражал именно носовым тонам старика, падающего на пол, чтобы проиллюстрировать предполагаемую катастрофу. Хитрые операции на языке, горло, гортань и носовые полости — можно изменить всю формулировку и манеру речи человека.Грайс и, взяв копию с полки, усеянной книгами, зачитал резким носовым голосом: «Да, мэм, Энтони — Тони Сэндфорд», — был ответ — он был произнесен вульгарным носовым тоном, Джулия тут же поняла, что это подделка, но мисс Эммерсон с абсолютной невинностью ответила на вопрос: «Он святой человек!» — ответил Портос тоном, почти носовым, и поднял глаза к небу. Он вынул руки из карманов, пристально посмотрел на костяшки пальцев, с большим вниманием поднял их к глазам, а когда они добрались, заземлил их и медленно поворачиваются, сопровождая действие короткими приступами обнюхивания, которые сменяли друг друга через регулярные промежутки времени — носовые мелкие орудия ювенильной дистресса.Даже тогда он был вынужден использовать самую раннюю возможность забрать своего друга в окно и сказать носовым способом, что было частью его общей слабости: «Как Он пожелает всем народам в свое доброе время», — сказал он. другой носовым голосом; «Он медленно ухмыляется, но очень мало», — наконец мисс Грайс храпела; она была тяжелой валлийкой, и до сих пор ее привычные носовые напряжения никогда не рассматривались мною ни в каком другом свете, кроме как неприятность; вечером я с удовлетворением приветствовал первые глубокие ноты; Я был смущен прерыванием; моя полуразрушенная мысль мгновенно ожила.Кори-Кори, чтобы улучшить работу рук природы и, возможно, вызванный желанием добавить к привлекательному выражению его лица, счел нужным украсить его лицо тремя широкими продольными полосами татуировки, которые, как и эта страна дороги, которые идут прямо вперед вопреки всем препятствиям, пересекали его носовой орган, опускались в пустоту его глаз и даже обходили границы его рта. Трамбул понизил голос и стал слегка носовым, обрезая контуры левым пальцем — — «Это может не соответствовать обычным вкусам.,
    Следует ли стоматологам использовать Kovanaze Назальный спрей?

    Разве не было бы неплохо доставить набор из восьми верхних виниров и попросить пациента улыбнуться? Разве не было бы еще лучше, если бы вы и пациент могли оценить реставрации, не оглушая их?

    В большинстве ситуаций перед удалением временных препаратов нам необходимо обезболить наших пациентов, чтобы предотвратить дискомфорт пациента. Оценить окончательные реставрации после анестезии пациента очень сложно, потому что пациенты не могут двигать верхней губой.Это лишает нас возможности оценить правильное положение края резца и подвижность губ.

    Недавно вы, возможно, читали, что FDA недавно одобрило Назальный спрей Kovanaze для использования в качестве зубной анестезии. Ожидается, что назальный спрей Kovanaze поступит в продажу этой осенью и станет отличным дополнением в стоматологии. Практикующие всегда пытаются создать безболезненный опыт для пациентов, а инъекции часто создают стресс не только для пациента, но и для многих стоматологов. Целью и большим преимуществом этой системы доставки анестетика является то, что она помогает устранить эту проблему в передней верхней челюсти.С Kovanaze, вы можете достичь пульсовой анестезии без иглы, сохраняя при этом подвижность губ и чувство.

    По словам доктора Стэнли Маламеда, абсорбция лекарств через слизистую оболочку носа для достижения желаемого эффекта уже давно установлена ​​в медицинских процедурах. Ноздри сильно васкуляризованы, поэтому большинство лекарств быстро всасывается и распределяется системно. 1 Интраназальные препараты используются в основном в оториноларингологической практике, медицине интенсивной терапии и детской стоматологии.Тетракаин является местным эфирным анестетиком, который блокирует ионные натриевые каналы, необходимые для инициирования и проведения нейронных импульсов. Тетракаин использовался оториноларингологами для достижения анестезии до хирургического вмешательства на носу. 1

    Отчеты пациентов показывают, что их верхние зубы онемели. Именно из этих результатов компании пытались найти применение тетракаина в стоматологии. Св. Ренатус Л.Л.С. более 10 лет назад начал разрабатывать продукт для стоматологического применения.Kovanaze был разработан, чтобы «стать катализатором для повышения комфорта и ухода за пациентами и… (чтобы) сделать стоматологическое обслуживание для пациентов и стоматологов более комфортным и менее стрессовым». 2 Фармацевтическая компания смогла объединить оксиметазолин с тетракаином, что вызвало сужение сосудов расширенных артериол, тем самым уменьшая носовой кровоток. Это, в свою очередь, улучшило эффективность анестетика.

    Эффективность и безопасность Kovanaze были оценены в трех двойных слепых, многоцентровых, параллельных групповых клинических исследованиях, где было выполнено обычное восстановление зубов.В первом исследовании приняли участие 110 пациентов, которым вводили кованазе (n = 44), только тетракаин (n = 44) или плацебо (n = 22). Из участников, которые получили Kovanaze, 84 процента были в состоянии завершить стоматологическую процедуру без медикаментов — инъекционной анестезии — по сравнению с 27 процентами, которые получали только тетракаин. Это исследование продемонстрировало эффективность Кованазе и потребность в оксиметазолине в качестве вазоконстриктора. Важно отметить, что процедуры с первого премоляра на первый премоляр (зубы № 5- # 12) имели успех 96% по сравнению с только 63% для второго премоляра (зубы № 4 и № 13).

    Во втором клиническом исследовании приняли участие 150 взрослых пациентов, которые получали два или три интраназальных спрея кованазе (n = 100) или плацебо (n = 50). В группе, получавшей Кованазе, была достигнута 88-процентная доля успешных завершений стоматологической процедуры без приема спасательных препаратов, по сравнению с 28 процентами, получавшими плацебо. Опять же, вероятность успеха была выше для передних зубов по сравнению с нижними вторыми премолярными зубами (96 процентов против 64 процентов). Заключительное клиническое исследование измеряло эффективность и безопасность у детей в возрасте 3-17 лет.В общей сложности 90 пациентов получали либо три интраназальных спрея кованазе (n = 60), либо плацебо (n = 30). Дети, получавшие кованазе, чаще проходили стоматологическую процедуру без медикаментов, чем дети, получавшие плацебо (90% против 40%). В результате этих трех спонсируемых промышленностью клинических исследований FDA одобрило Kovanaze для применения в стоматологии.

    Есть несколько противопоказаний для администрации Кованазе. Пациенты с ИМАО, неселективные антагонисты бета-адренергических рецепторов или трициклические антидепрессанты могут вызывать артериальную гипертензию в сочетании с кованазой.Если эти лекарства не могут быть прекращены, следует использовать альтернативный анестетик. Обнаружено, что артериальная гипертензия встречается с агентами, содержащими оксиметазолин (например, Африн). Kovanaze не следует использовать с другими интраназальными продуктами, потому что оксиметазолин может замедлить скорость поглощения, но это не влияет на степень поглощения. Пациенты с печеночной недостаточностью и дефицитом псевдохолинэстеразы должны тщательно контролироваться на предмет признаков токсичности местной анестезии, поскольку они подвержены большему риску развития токсических концентраций в плазме, поскольку они менее способны метаболизировать местные анестетики.

    Наконец, пациентам следует избегать агентов, которые могут вызвать метгемоглобинемию (снижение способности эритроцитов к переносу кислорода), таких как сульфонамиды, ацетаминофен, анилиновые красители, бензокаин, хлорохин, дапсон, нитраты, фенобарбитал, хинин и другие подобные лекарства. При использовании с Kovanaze они имеют аддитивный эффект. Полный список можно найти на упаковке продукта. Общие побочные эффекты Kovanaze являются ринорея, заложенность носа, легкие носовые кровотечения, головокружение и / или ощущение затруднения при глотании.Пациенты должны быть проинформированы о вероятности этих ожидаемых побочных эффектов. Побочные эффекты обычно проходят в тот же день, когда вводят кованазе.

    Kovanaze будет поставляться в виде предварительно заполненных одноразовых распылителей, содержащих прозрачный водный раствор 30 мг / мл тетракаина гидрохлорида и 0,5 мг / мл оксиметазолина гидрохлорида. Каждый опрыскиватель доставляет 0,2 мл за одно применение на ипсилатеральной (той же) стороне стоматологической процедуры. Для взрослых 18 лет и старше два спрея следует использовать с интервалом в четыре-пять минут.Один дополнительный спрей можно использовать через 10 минут, если у пациента нет глубокой анестезии. Дети, которые весят приблизительно 90 фунтов или более, также могут получать два спрея с интервалом в четыре-пять минут. Не указывается для использования, когда ребенок весит менее 90 фунтов. Этой осенью ожидается его упаковка в коробки из 30 опрыскивателей. Его необходимо хранить в холодильнике и выбросить, если его не использовать в течение пяти дней после хранения при комнатной температуре. 2

    Kovanaze, вероятно, будет очень полезным и полезным дополнением в стоматологии, учитывая, что пациенты могут быть анестезированы для простых оперативных и фиксированных восстановлений.Я ожидаю, что одно из самых больших преимуществ в применении будет в косметической стоматологии, так как губа не будет обезболена. Как пациент, так и практикующий врач смогут оценить положение края резца, улыбку пациента и губы в состоянии покоя их макетов, временных и окончательных реставраций. Одно это может сэкономить время и повысить удовлетворенность пациентов. Мысль о том, что мы можем предоставить нашим пациентам более приятный опыт, делает этот продукт тем, что я с нетерпением жду, чтобы стать частью моей практики.

    Ищите упаковку, которая будет доступна осенью на конференции ADA в Денвере, штат Колорадо.

    Для получения дополнительной информации перейдите на http://st-renatus.com/.

    (нажмите на эту ссылку для более статей стоматологии доктора Эндрю Коэна .)

    Эндрю Коэн, д.м.н., факультет посещения копий и автор статьи

    Рекомендации

    1. Маламэд, Станели. Справочник по местной анестезии , Мосби.6-е издание, 2013 г.
    2. «Kovanaze теперь одобрен FDA; Kovanaze Trade Package Insert». ООО «Св. Ренат» . Н.п., н.д. Web. 25 июля 2016 года.
    ,

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

© 2022 ООО Агентство Лидер