Мокрота в носоглотке лечение: лечение и причины — www.wday.ru

Недавно стал применяться инструмент для ПЭТ / КТ 18F-FDG. онкологии и теперь применяется в области инфекционных и воспалительных заболеваний [42, 45, 46].Преимущества NPTB включают (1) четко обозначенные места поражения ТБ [42]; (2) выявление внелегочного туберкулеза [42, 45]; (3) метаболическая аномалия, определяющая участки биопсии [42]; (4) оценка ответа на лечение [45, 46]. Кроме того, ПЭТ с 18F-ФДГ обладает собственной способностью отличать активное заболевание от неактивного при легочном ТБ с помощью визуализации в двух точках времени [45]. Однако стандартизованные измерения величины поглощения высоки как при туберкулезе, так и при злокачественных поражениях со значительным перекрытием, которое ограничивает их полезность [42, 45].

6.2. Тканевая диагностика

Золотым стандартом диагностики ТБ был положительный результат на Mycobacterium spp. бактериальная культура либо из ткани, либо из мокроты, которая также достигает лекарственной чувствительности [2, 32, 33, 44]. Но этот тест требовал периода ожидания от четырех до шести недель [20, 32, 33]. Гистопатология была предложена в качестве полезного диагностического инструмента. Крупные поражения NPTB могут имитировать другие излечимые заболевания носоглотки, включая NPC, лимфому, карциному малой слюнной железы, гранулематоз Вегенера, ангиофиброму, грибковую инфекцию, саркоидоз, узелковый периартериит, проказу, сифилис и болезнь Кастлемана [22, 25, 26, 34, 34, 38 44, 47].Типичным патологическим отчетом для диагностики NPTB является казеозное гранулематозное воспаление с многоядерными гигантскими клетками типа Лангханса и гигантскими клетками инородного тела, с некрозом или без него [25, 32, 33], хотя сам NPC может развить гранулематозную реакцию, подобную туберкулезу, в перитуморальной ткани [25, 44]. Кроме того, также может быть продемонстрировано хроническое гранулематозное воспаление с положительным окрашиванием по Цилю-Нильсену на кислотоустойчивые бациллы или бактериальную культуру [11, 14, 33, 44]. Кроме того, случай, который является сильно подозрительным на ТБ, но отрицательным для бактериальной культуры, бактериального окрашивания и анализа полимеразной цепной реакции (ПЦР) на M.tuberculosis ДНК полезна [2, 22, 24, 25, 32]. Многие авторы предположили, что окрашивание по Цилю-Нильсену на кислотоустойчивые бациллы в гистологическом срезе является надежным и чувствительным, а также более быстрым и менее дорогостоящим, чем бактериальный посев и анализ ПЦР. Последний метод следует применять только в случаях с отрицательным окрашиванием, чтобы не пропустить потенциально смертельную инфекцию, поддающуюся лечению [13, 20, 22, 24, 25].

7. Ведение

Минимальная продолжительность лечения внелегочного ТБ составляет шесть месяцев [11, 14, 19, 20].Схема лечения представляет собой либо тройную комбинацию, включающую изониазид (INH), рифампицин (RFP) и этамбутол (EB) в течение 9–18 месяцев, либо квадритерапию с добавлением пиразинамида (PZA) в течение девяти месяцев [19, 20]. Кроме того, Waldron et al. [17] предпочли стандартный режим приема INH, RFP и PZA в течение как минимум шести месяцев и добавляли стрептомицин в течение первых двух-трех месяцев. Некоторые авторы предпочитали двухмесячный курс INH, RFP, EB и PZA, а затем INH и RFP в течение четырех-семи месяцев [11, 14, 22, 40].При адекватном лечении туберкулез носоглотки имеет хороший прогноз, и случаев резистентности к противотуберкулезным препаратам или терапевтической неудачи не было замечено [9, 11, 14, 17–20, 22, 40].

8. Заключение

Хотя NPTB редко встречается в предыдущей литературе, в последнее время сообщалось об увеличении количества крупных серий случаев. Подозреваемые причины включают (1) осведомленность о болезни; (2) улучшение знаний о клинических проявлениях; (3) совершенствование методов диагностики; и (4) повышенная заболеваемость.В соответствии с вариабельностью клинических проявлений, осведомленность об этом заболевании и точная оценка состояния пациента были главными соображениями, чтобы избежать ошибочного диагноза. В частности, дифференцируя NPC и NPTB, первый имеет сходные клинические проявления, которые включают увеличение шейных лимфатических узлов и поражения носоглотки. Во всех случаях следует учитывать тканевую диагностику. Обычно необходимо идентифицировать типичную гистопатологию с казеозным гранулематозным воспалением. Также диагноз должен быть подтвержден путем окрашивания кислотоустойчивых бацилл.Однако в очень подозрительном случае следует провести бактериальный посев и ПЦР-анализ.

Конфликт интересов

Все авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации этой статьи.

Антибиотики при инфекциях дыхательных путей у взрослых | Хроническая обструктивная болезнь легких | JAMA Internal Medicine

Тщательный обзор опубликованной информации показывает, что антибиотики редко помогают при остром бронхите, обострениях астмы и хронического бронхита, острого фарингита и острого синусита, хотя их обычно назначают при этих заболеваниях.Вместо того, чтобы прописывать их при этих состояниях, практикующие врачи должны объяснять своим пациентам, что антибиотики, которые имеют многочисленные побочные эффекты, не ускорят исчезновение их симптомов, которые часто поддаются лечению другими лекарствами. Большинство пациентов согласятся с этим подходом, если врач решит их проблемы, проявит к ним личный интерес, обсудит ожидаемое течение болезни и объяснит лечение.

Более 100 лет назад Уильям Ослер ¹ писал: «Желание принимать лекарства — это, пожалуй, та великая черта, которая отличает человека от животных.«В настоящее время люди особенно любят антибиотики, которые составляют примерно 1 из каждых 7 амбулаторных рецептов в Соединенных Штатах. ² Среди взрослых почти половина рецептов предназначена для лечения распространенных инфекций дыхательных путей — бронхита, фарингита, синусита и инфекций верхних дыхательных путей. Инфекции дыхательных путей (иначе не уточненные). ³ При обращении за медицинской помощью по поводу состояний, обозначенных как инфекции верхних дыхательных путей, бронхит и даже простуда, ^{3 , 4} От 50% до 70% взрослых получают рецепт на антибиотики. , особенно если врач считает, что пациент этого ожидает. ⁵

Эта предписывающая беспорядочная половая связь, которая все чаще включает новые агенты с более широкой антимикробной активностью, чем старые препараты, ² в значительной степени объясняет возрастающую устойчивость к антибиотикам распространенных бактериальных респираторных патогенов в сообществе. ⁶ Под давлением неизбирательного применения противомикробных препаратов чувствительные бактерии погибают; поскольку конкуренция за питательные вещества и участки слизистой оболочки уменьшаются, устойчивые организмы процветают и размножаются.Следовательно, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis теперь широко устойчивы к ампициллину. В некоторых регионах многие инфекции, вызванные стрептококками группы А, больше не реагируют на эритромицин и другие макролиды, а пенициллин становится все более неактивным в отношении Streptococcus pneumoniae , что вызывает наибольшее беспокойство, поскольку существует несколько других эффективных агентов. Эти мрачные тенденции привели некоторых экспертов-инфекционистов к мрачному предсказанию эры «постантибиотиков»; возвращение к условиям, которые преобладали до открытия противомикробных средств, при отсутствии эффективной терапии многих серьезных бактериальных инфекций. ⁷ Однако некоторая надежда появляется из исследований, демонстрирующих, что агрессивные усилия по сокращению использования антибиотиков, к которым организмы нечувствительны, могут позволить чувствительным штаммам вновь появиться в качестве доминирующих изолятов. ^{8 , 9} Например, в Финляндии кампания по ограничению применения макролидов привела к снижению устойчивости к эритромицину среди стрептококков группы А. ⁸ Продуманный подход к снижению числа случаев лекарственной устойчивости состоит в том, чтобы клиницисты не только воздерживались от назначения антибиотиков при очевидных вирусных заболеваниях, таких как простуда, при которых они явно неэффективны, но и исследовали их применение в других дыхательных путях. инфекции, от которых их обычно назначают.У взрослых к таким недугам относятся острый бронхит, обострения астмы и хронический бронхит, фарингит и острый синусит. Эта статья основана на данных поиска в англоязычной литературе MEDLINE по темам «острый бронхит», «астма», «хронический бронхит», «острый фарингит» и «острый синусит» за 1966–2000 гг., А также обзор соответствующий материал в Кокрановской библиотеке по состоянию на 2001 год. Он сосредоточен в первую очередь на доказательствах рандомизированных контролируемых испытаний, особенно, когда это возможно, на недавних исследованиях, отражающих современные условия.

Клинически острый бронхит — это недавний, обычно продуктивный кашель без явной пневмонии. Он длится примерно 2 недели у 20% пациентов, 3 недели у 30%, 4 недели у 30% и дольше у 20%. ¹⁰ Как правило, от начала заболевания проходит от 3 до 4 недель, пока пациенты не вернутся к обычной повседневной деятельности. ¹¹ Различные вирусы, вероятно, вызывают наиболее острый бронхит. ^{12 , 13} Mycoplasma pneumoniae ¹⁴ и Chlamydia pneumoniae ¹⁵ каждый присутствует примерно в 5% случаев. ^{16 -20}

Некоторые предположили, что респираторные бактерии, такие как Moraxella (Branhamella) catarrhalis , S pneumoniae и H influenzae , вызывают острый бронхит или суперинфицируют первоначально вирусное заболевание. ²¹ Поскольку эти организмы обычно обитают в верхних дыхательных путях здоровых взрослых, ^{22 -24} их значение как изолятов неясно. Никакие критерии для результатов посева мокроты не позволяют отличить невинную колонизацию дыхательных путей от инвазивности, если такой процесс действительно имеет место.Таким образом, понятие «бактериальный бронхит» от этих микробов остается бездоказательным.

Восемь плацебо-контролируемых двойных слепых исследований оценивали противомикробную терапию. ^{10 , 25 -31} Критериями включения был продуктивный кашель с гнойным или гнойным состоянием менее 2 недель. Средний возраст составлял от 35 до 45 лет, и все исследования включали курильщиков сигарет, если у них не был хронический бронхит. Менее 10% имели лихорадку (температура> 38 ° C). ^{26 , 27,31} Результаты обычно включали длительность кашля, плохое самочувствие, перерыв в работе, выделение мокроты или гнойность. В 4 исследованиях антибиотики не дали значительного преимущества. ^{10 , 28 -30} В 4 испытаниях в пользу противомикробных препаратов различия, хотя и статистически значимые, обычно были небольшими и клинически несущественными.

Этот обзор вводит в заблуждение, поскольку эти исследования значительно различаются по качеству и размеру.Дефекты включают небольшое количество участников, ^{25 , 26,28 , 29} высокий процент выбывания, ²⁵ неполный сбор данных, ^{25 , 26} клинически бессмысленных критериев результата, ²⁵ отсутствие регистрировать последовательных пациентов, ²⁸ и несоответствующую статистическую оценку, такую ​​как многочисленные анализы без поправок на множественные сравнения. ²⁶ Три расследования с большим количеством участников и разумной методологической строгостью.В одном исследовании с участием 91 пациента, 25% с серологическими доказательствами инфекции M pneumoniae , эритромицин не давал преимущества в продолжительности кашля или заложенности грудной клетки, улучшении самочувствия и применении противокашлевых средств, хотя реципиенты антибиотиков пропускали на 1 день меньше работы. ²⁷ В другом исследовании, у 158 пациентов, доксициклин не привел к значительному сокращению продолжительности продуктивного или ночного кашля, плохого самочувствия или нарушения повседневной активности. ³¹ При применении доксициклина дневной кашель исчез 1.На 5 дней быстрее, хотя длилось не менее 12 дней в каждой группе. У пациентов старше 55 лет кашель длился на 4 дня меньше у реципиентов доксициклина, чем в группе плацебо, а пациенты с частым кашлем, которые чувствовали себя плохо при поступлении, вернулись к нормальной повседневной деятельности на 2 дня раньше после введения доксициклина. Эти различия, однако, произошли в подгруппах, определенных после окончания испытания, и были выявлены в результате многочисленных статистических анализов без поправок на множественные сравнения. В самом крупном испытании участвовало 212 пациентов с кашлем и гнойной мокротой; доксициклин не уменьшал дневной или ночной кашель, гнойную мокроту, а также не уменьшал цвет или перерыв в работе. ³⁰ Пневмония была редкой (2%), независимо от лечения.

В заключение, хотя от 70% до 90% пациентов с острым бронхитом получают антибиотики, ^{16 , 32 , 33} опубликованные испытания не демонстрируют клинически значимого преимущества даже у пациентов с гнойной мокротой. Четыре систематических обзора, ^{34 -37} , один ³⁷ , включая результаты неопубликованного исследования, пришли к выводу, что антибиотики не нужны при остром бронхите.Вместо назначения антибиотиков клиницисты должны объяснить, что кашель сохраняется в течение 2–4 недель, а иногда и дольше, и что гнойность мокроты не имеет значения, если другие признаки, такие как высокая температура и озноб, не указывают на пневмонию, которая является редким осложнением. Противокашлевое средство, такое как декстрометорфан, может облегчить симптомы, ³⁸ и ингаляционные бронходилататоры помогают некоторым пациентам, особенно при одышке, хрипе или сильном кашле. ^{39 , 40}

Астма означает эпизодическую обратимую обструкцию дыхательных путей, обычно определяемую как уменьшение воздушного потока, улучшаемое за счет вдыхания бронходилататоров.Обострения характеризуются усилением одышки, хрипов и кашля, который часто бывает продуктивным. Микроорганизмы провоцируют некоторые атаки: вирусы не менее чем у 10–55% пациентов, ^{41 -44} M pneumoniae менее чем в 5%, ^{44 , 45} и C pneumoniae в 5% до 10%. ^{46 -48} Расследования не выявили убедительно респираторные бактерии, такие как S pneumoniae . ⁴⁴ В одном исследовании изучалась предполагаемая «инфекционная» астма — обострения с признаками, указывающими на бактериальный процесс, включая изменение объема или цвета мокроты, рентгенологически определяемый синусит, заложенность носа или дренаж, фарингит и лихорадку. ⁴⁹ Двадцать семь пациентов с астмой и 12 здоровых людей из контрольной группы прошли транстрахеальную аспирацию для получения незагрязненного секрета нижних дыхательных путей. Образцы из обеих групп были стерильными или давали только редкий рост, в основном бактерии с низкой вирулентностью, такие как коагулазонегативные стафилококки.

Несмотря на отсутствие доказательств бактериальных инфекций в обострениях, от 20% до 50% пациентов получают противомикробные препараты, ^{41 , 50 -52} — лечение, изученное в 1 двойном слепом исследовании. ⁵³ Все 60 госпитализированных участников получали системные кортикостероиды и бронходилататоры в течение 71 эпизода и случайным образом получали амоксициллин или плацебо. Этот антибиотик улучшил показатели отсутствия исходов, включая тяжесть кашля, одышку, хрипы, измеренный спирометрически поток воздуха и пребывание в больнице.

В заключение, без пневмонии, редкого осложнения, ни посев мокроты, ни назначение антибиотиков неуместны. Вместо этого пациенты должны получать бронходилататоры и системные кортикостероиды для снятия воспаления и обструкции дыхательных путей, как рекомендуют авторитетные рекомендации США и Великобритании. ^{54 , 55} Ни один из них не поддерживает использование антибиотиков при неосложненных обострениях.

Обострения хронического бронхита

Клинически определяется, что хронический бронхит — это выделение мокроты в течение как минимум 3 месяцев ежегодно в течение 2 лет подряд. ⁵⁶ Пациенты, как правило, в настоящее время или ранее курили сигареты.В большинстве исследований обострения характеризуются одним или несколькими из этих признаков: гнойной мокротой или повышенной одышкой, кашлем или объемом мокроты. Исследования показывают, что вирусы участвуют примерно в 20-50% атак, ⁵⁷ C pneumoniae примерно в 5% ^{58 , 59} (хотя серологическое исследование, а не результаты посева) и M pneumoniae менее чем 1%. ^{60 , 61}

Вопрос о том, являются ли бактерии дыхательных путей, которые хронически колонизируют дыхательные пути многих пациентов, патогенными, остается спорным.В большинстве исследований посев мокроты дает S pneumoniae и H influenzae примерно от 30% до 50% пациентов во время гнойных обострений. ^{61 -67} Два тщательных проспективных исследования не выявили значительного увеличения количества пациентов, в мокроте которых росли эти микроорганизмы во время обострений, по сравнению с периодами ремиссии, ^{60 , 61} и ни присутствия, ни плотности этих бактерий. стабильно коррелирует с отхождением мокроты или развитием обострений. ^{60 , 61,68 , 69} M. catarrhalis присутствует примерно в 5–15% обострений, но обычно у S pneumoniae и H influenzae , а не в виде чистого изолята. ^{65 -67} Haemophilus parainfluenzae , часто встречается при хроническом бронхите, не увеличивается во время приступов. ⁷⁰ Другие бактерии, идентифицируемые с помощью обычных результатов посева, могут объяснить несколько эпизодов, если таковые имеются: защищенные пробы кистей от бронхоскопии во время обострений как в амбулаторных, так и в больничных условиях показали значительный рост из нижних дыхательных путей только примерно в 50% случаев, изоляты в первую очередь те, что уже обсуждались. ^{66 , 67}

Исследования серологических и патологических изменений, возникающих при обострениях хронического бронхита, также не дают убедительных доказательств бактериальной причины. ⁷¹ Другой подход к выяснению роли бактерий — изучение двойных слепых плацебо-контролируемых испытаний антибиотиков при лечении обострений. Из 11 таких исследований ^{62 -64,72 -79} 8 не показали статистически значимого преимущества. ^{63 , 64,72 -74,76 , 78 , 79} К сожалению, эти исследования значительно различаются по качеству, размеру и критериям результатов, включая многие субъективные. Мета-анализ выявил 6 испытаний, 2 из которых отдавали предпочтение противомикробным препаратам, в которых в качестве объективной конечной точки использовалась максимальная скорость выдоха, и было обнаружено более значительное улучшение на 10,75 л / мин в группе антибиотиков. ⁸⁰ Поскольку средняя пиковая скорость выдоха у пациентов составляла примерно 200 л / мин, этот результат представляет собой разницу примерно в 5%, что клинически и физиологически несущественно. ⁷¹

В лучшем исследовании, поддерживающем антибактериальную терапию, участвовали 173 пациента с 362 обострениями ⁷⁷ , определявшимися повышенной одышкой, объемом мокроты или гнойностью мокроты. В целом успех был значительно выше у тех, кто получал антибиотики (68%), чем у тех, кто получал плацебо (55%), а неудач было меньше (10% против 19%). При обострениях только с одним признаком антибиотики не давали клинического преимущества, а с двумя признаками оно было незначительным. При наличии всех трех критериев около 40% обострений у реципиентов антибиотиков имели больший успех (63% против 43%) и меньшее ухудшение (14% против 30%), хотя были ли эти различия статистически значимыми, не указано.Однако другое крупное исследование с участием 278 пациентов не продемонстрировало преимущества амоксициллина по сравнению с плацебо. ⁷⁸ Оба исследования сходятся во мнении, что противомикробные препараты не помогают при легких приступах. Неясно, почему эти два исследования не согласуются друг с другом, но потенциальные объяснения включают разные критерии включения, группы пациентов, тяжесть заболевания и оценки результатов. Еще одно отличие состоит в том, что в последнем исследовании были исключены пациенты с лихорадкой или подозрением на пневмонию, в то время как 29% участников исследования, принимавших антибиотики, сообщили о лихорадке.Если у некоторых из этих пациентов была пневмония, что невозможно установить, поскольку рентгенограммы грудной клетки не были получены, польза от антибиотиков неудивительна. В последнем испытании также были исключены пациенты, принимавшие пероральные кортикостероиды, в то время как в исследовании, отдававшем предпочтение антибиотикам, их получали около 40% участников, но без систематического распределения, дозы или продолжительности. Непропорционально большое количество пациентов, получающих эти агенты в высоких дозах в различных группах, может объяснить некоторые различия в результатах.

Проблема кортикостероидов проливает свет на суть лечения обострений, а именно на цель. Пациенты в первую очередь обращаются за терапией не из-за изменения объема или цвета мокроты, а из-за снижения переносимости физических нагрузок и усиления одышки. ⁷⁷ Лечение должно облегчить эти симптомы и предотвратить тяжелую респираторную недостаточность, наиболее частую причину госпитализации, ⁸¹ за счет уменьшения воспаления бронхов и обструкции дыхательных путей. Системные кортикостероиды достигают этой цели, разрешая бронхоспазм и воспаление дыхательных путей значительно быстрее, чем плацебо, как у пациентов, госпитализированных с обострениями ^{82 -84} , так и в амбулаторных условиях. ⁸⁵ Амбулаторное исследование показало поразительное преимущество не только в улучшении оксигенации и максимальной скорости выдоха, но также в предотвращении ухудшения состояния и госпитализации. ⁸⁵ Когда пациенты принимают системные кортикостероиды при обострениях, противомикробные препараты могут не принести никакой дополнительной пользы. В большом исследовании, в котором в целом предпочтение отдается антибиотикам, ⁷⁷ не было обнаружено значительных преимуществ для тех, кто одновременно получал системные кортикостероиды. В другом испытании среди 71 пациента, получавшего преднизолон, состояние пациентов, которым были назначены дополнительные антибиотики, улучшилось не быстрее, чем в группе плацебо. ⁷⁸ Однако это исследование было небольшим и включало 10 пациентов с астмой.

В заключение, микробиологические исследования не дают убедительных доказательств того, что бактерии вызывают обострения, и в большинстве исследований антибиотики не приносят существенной пользы. В целом, преобладание информации указывает на то, что посев мокроты и назначение противомикробных препаратов не нужны как при легких обострениях, так и при более тяжелых эпизодах, которые следует лечить системными кортикостероидами.Тем не менее, эта тема требует дальнейших плацебо-контролируемых рандомизированных исследований для уточнения микробиологических характеристик обострений и определения того, получают ли какие-либо подгруппы, особенно с тяжелым заболеванием, противомикробную терапию при одновременном приеме системных кортикостероидов.

Инфекция, вызванная Streptococcus pyogenes , вызывает от 5% до 10% фарингитов у взрослых в общей практике ^{86 -88} и от 35% до 40% в отделениях неотложной помощи. ^{87 , 89} Другие частые причины включают другие стрептококки, вирусы, M pneumoniae и C pneumoniae . ⁸⁸ Инфекция Neisseria gonorrhoeae , хотя обычно бессимптомная, ⁹⁰ составляет 1% или менее случаев. ⁹¹

Обсуждения фарингита были сосредоточены на лечении S pyogenes . Выявление стрептококкового фарингита по клиническим признакам ^{89 , 92 , 93} неточно; даже с поправкой на распространенность заболевания, ⁹⁴ критерии недостаточно надежны для принятия уверенных управленческих решений. ⁹⁵ Методы обнаружения S pyogenes включают получение образцов глоточной культуры для всех или только для тех, у кого отрицательные результаты экспресс-тестов, которые демонстрируют антиген группы А в мазках из горла. ⁹⁶ Появилось несколько стратегий лечения острого фарингита. Один из них — прописывать пенициллин на все случаи жизни, не проводя никаких исследований. ⁹⁷ Испытания, в которых изучается этот подход, не демонстрируют значительной клинической пользы. В одном исследовании с участием 528 пациентов симптомы исчезли при приеме пенициллина не быстрее, чем при приеме плацебо. ⁹⁸ В другом исследовании 716 пациентов случайным образом были распределены по одному из трех подходов: немедленный прием пенициллина, отсутствие антибиотиков или отсроченная терапия — пенициллин, если симптомы не улучшились через 3 дня. ⁹⁹ Не выявлено значительных различий в отношении разрешения боли в горле, отсутствия учебы или работы или продолжительности каких-либо симптомов, кроме лихорадки, которая уменьшилась на 1 день раньше с помощью антибиотиков.

Вторая стратегия заключается в лечении только тех случаев острого фарингита, культуры которых положительны на S pyogenes .Несколько исследований показали, что антибиотики этой группы мало меняют клиническое течение. Боль в горле, лихорадка и болезненность шейных лимфатических узлов проходят примерно на 1 день раньше, чем при приеме плацебо. ^{100 -102} Кроме того, в исследовании, сообщающем об этих исходах, ¹⁰³ пациентов, получавших противомикробные препараты, не вернулись в школу или начали работать быстрее, и в течение последующих 6 месяцев не наблюдалось снижения частоты инфекций дыхательных путей.

Третий подход — лечение пациентов, клинические признаки которых указывают на стрептококковую инфекцию.Одно двойное слепое исследование ¹⁰⁴ включало 561 взрослого пациента с болью в горле в течение менее 7 дней, которые соответствовали по крайней мере 3 из следующих 4 критериев ⁸⁹ : лихорадка в анамнезе, отсутствие кашля, глоточный экссудат и увеличение передней шейной лимфатической системы. узлы. Симптомы исчезли на 1,7 дня раньше при 7-дневной терапии пенициллином, чем при приеме плацебо, и пациенты возобновили обычную деятельность на 2 дня раньше, но они не вернулись в школу или работать быстрее. Тошнота (40%) и боль в животе (25%) значительно чаще встречались у реципиентов пенициллина, чем у тех, кто получал плацебо (15%), хотя немногие прекратили прием лекарств из-за этих побочных эффектов.Более быстрое исчезновение симптомов происходило у пациентов с культурами, положительными на S pyogenes , или когда другие стрептококки присутствовали по крайней мере в 3+ образцах роста (в третьей области посева на планшете для культивирования).

Хотя пенициллин бесполезен для пациентов, чьи культуры специально не способны выращивать стрептококки, ^{100 , 103 , 105} некоторые патогены, такие как M pneumoniae и C pneumoniae , чувствительны к макролидам, но не к пенициллину.Однако два испытания эритромицина, когда в культурах из горла не росли S pyogenes , не показали значительного клинического преимущества перед плацебо. ^{86 , 106}

Аргументом в пользу выявления и лечения стрептококкового фарингита является предотвращение его осложнений, включая иммунологические последствия острой ревматической лихорадки (ОРЛ), особенно кардита, острого постстрептококкового гломерулонефрита и гнойных заболеваний, в первую очередь перитонзиллярных абсцессов.Эффективность лечения стрептококкового фарингита для предотвращения острого постстрептококкового гломерулонефрита неизвестна, ¹⁰⁷ , хотя некоторые наблюдения предполагают пользу при эпидемии стрептококковой пиодермии. ¹⁰⁸ В промышленно развитых странах острый постстрептококковый гломерулонефрит довольно редко встречается после стрептококкового фарингита: исследование, проведенное среди детей Шотландии в 1970-х годах, показало, что это произошло примерно в 1 из 17 000 случаев у нелеченных пациентов. ¹⁰⁹ Это еще реже у взрослых, его частота и тяжесть снижаются, ¹¹⁰ и, даже если бы антибиотики были эффективны, огромному количеству пациентов потребовалось бы лечение для предотвращения 1 случая.

Роль антибиотиков в предотвращении перитонзиллярных абсцессов также не ясна. В исследовании 434 нелеченных пациентов с болью в горле случился 1 (0,2%). ^{111 , 112} В исследовании, в котором использовались клинические критерии лечения, у ¹⁰⁴ 3 (1,7%) из 177 пациентов, получавших плацебо, развилось это осложнение. К счастью, последствия этой инфекции в настоящее время значительно менее тревожны, чем раньше; почти во всех случаях удовлетворительно поддается амбулаторное лечение — пункционная аспирация абсцесса под местной анестезией и антибиотиками.Госпитализация и тонзиллэктомия необходимы редко. ¹¹³

Исследования середины 20-го века, в основном с участием военнослужащих, продемонстрировали, что антибиотики предотвращают ОРЛ, ¹¹⁴ , обеспечивая обоснование стратегии выявления и лечения стрептококкового фарингита, которая преобладала на протяжении десятилетий. Авторитетные рекомендации престижных организаций ^{95 , 115} и большинство экспертов по-прежнему поддерживают этот подход, основываясь на убеждении, что постоянное его соблюдение по-прежнему необходимо для контроля АРФ.Некоторые исследователи, ^{114 , 116} , однако, утверждали, что в таких странах, как США, Великобритания и Австралия, где это редко, эта политика больше не подходит, учитывая ее затраты (например, затраченное время осмотр пациентов с фарингитом, тесты для выявления стрептококков, антибиотики) и потенциальные терапевтические осложнения, от незначительных побочных эффектов до фатальной анафилаксии, которые, по оценкам, возникают примерно у 1-2 из 100 000 реципиентов пенициллина. ¹¹⁷ Безусловно, ОРВ очень редка во многих странах.Вспышки в Соединенных Штатах в середине 1980-х годов вызвали опасения по поводу возобновления болезни ⁹⁶ ; хотя произошло очаговое увеличение; однако подъема по всей стране не произошло. Вместо этого его частота продолжала снижаться ^{118 , 119} , которое началось до эры антибиотиков, предположительно, что объяснялось тремя факторами: улучшением общественного здоровья, особенно уменьшением размера домохозяйства, что снижает распространение стрептококков; прием антибиотиков; и, вероятно, самый важный фактор последних десятилетий, снижение распространенности «ревматогенных» штаммов стрептококков, которые могут вызывать острую почечную недостаточность. ¹²⁰

Текущий риск острой респираторной недостаточности у взрослых после нелеченого стрептококкового фарингита неизвестен, но оценочная заболеваемость среди шотландских детей в конце 1970-х годов, когда его частота равнялась таковой у детей в США, составляла около 1 на 40 000. даже когда это заболевание было более распространенным, оно составляло около одной пятой от такового у детей ^{122 , 123} и его частота сейчас ниже, чем 2 десятилетия назад, нынешняя вероятность значительно меньше.Каким бы ни был реальный риск, огромному количеству взрослых со стрептококковым фарингитом потребуются антибиотики для предотвращения одного случая ОПН и в 3 раза больше для предотвращения кардита, который встречается примерно у одной трети взрослых с ОПН. ¹²⁴

В заключение, контролируемые испытания не поддерживают политику назначения антибиотиков всем взрослым с фарингитом. Вместо этого большинство пациентов должны получать жаропонижающие средства, успокаивать и получать информацию о естественном течении болезни: оно длится около 5 дней после консультации, а почти у 40% пациентов симптомы сохраняются еще дольше. ¹¹¹ Для тех, кто соответствует как минимум 3 из 4 клинических критериев, неясно, перевешивают ли скромные клинические преимущества побочные эффекты для большинства пациентов, но один разумный подход — предложить 7-дневный курс перорального пенициллина тем, у кого больше тяжелые симптомы. Использование антибиотиков для профилактики острого постстрептококкового гломерулонефрита и перитонзиллярных абсцессов после стрептококкового фарингита неоправданно, поскольку эти осложнения возникают редко, а польза от терапии сомнительна.

Большинство властей продолжают рекомендовать выявлять и лечить стрептококковый фарингит для предотвращения ОРЛ, но в промышленно развитых странах эта политика кажется устаревшей. Конечно, тем не менее, у пациентов с предшествующей ОПН, наряду с вторичной профилактикой, остается оправданным предотвращение повторных приступов; при эпидемиях ОРЛ или в регионах, где она остается эндемичной; и при скарлатине, при которой антибиотики дают существенную пользу. ¹²⁵

Диагностика бактериального синусита ненадежна без взятия пробы содержимого носовых пазух хирургическим путем или иглой.Компьютерная томография показывает, что почти 90% пациентов с простудой имеют рентгенологические признаки заболевания носовых пазух, которое обычно проходит или заметно улучшается в течение 2–3 недель. ¹²⁶ Таким образом, это острый риносинусит, и многие пациенты с предполагаемой бактериальной инфекцией на самом деле имеют неосложненные вирусные заболевания. Однако большинство случаев бактериального синусита, вероятно, является следствием таких инфекций, которые затрудняют прохождение носовых пазух и ухудшают мукоцилиарный клиренс. Бактерии, заселяющие носоглотку, по-видимому, проникают в обычно стерильные носовые пазухи и, попадая в них, вызывают воспаление. ¹²⁷ Наиболее частые изоляты от аспирации иглой, составляющие от 60% до 90% извлеченных бактерий, — это S pneumoniae и H influenzae . ^{127 , 128} Вирусы обнаруживаются с помощью результатов культивирования примерно в 15%, ¹²⁷ риновирусов с помощью полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией — в 40%. ¹²⁹

Клиницисты подозревают острый синусит, когда простуда или гриппоподобные заболевания сохраняются в течение нескольких дней, сопровождаются заложенностью носа, зубной болью в верхней челюсти, дискомфортом или болезненностью носовых пазух, гнойными выделениями из носа, лихорадкой, головной или лицевой болью, часто усиливающейся при наклоне вперед. ^{127 , 130 -133} В одном исследовании клинические данные, независимо связанные с аномалиями, предполагающие синусит на простых рентгенограммах, включали зубную боль верхней челюсти, видимые гнойные выделения из носа, окрашенные выделения из носа в анамнезе, слабый ответ на противоотечные средства и другие изменения. просвечивание. ¹³⁰ Прогнозирование наличия или отсутствия рентгенологических изменений по клиническим критериям было превосходным в крайних случаях: результаты рентгенограммы носовых пазух были ненормальными у 9% пациентов без критерия, 81% с 4 и 92% со всеми 5 критериями.Однако с 1, 2 или 3 предикторами вероятность составляла 21%, 40% и 63% соответственно, что затрудняло клиническую диагностику в этих общих условиях. Более того, рентгенологические изменения не позволяют надежно идентифицировать бактериальный синусит: только около 60% пациентов с ненормальными результатами рентгенограммы имеют положительные результаты культурального исследования при аспирации иглой синуса. ¹²⁷

Другие исследования не находят неизменно надежных клинических критериев для выявления острого синусита, включая лихорадку, которая встречается в 10–15% случаев. ^{130 , 132 , 134} Несколько исследований ^{131 -134} также показали, что только у 45% до 70% пациентов с клинически подозреваемым синуситом имеются рентгенологические или игольчатые доказательства его наличия, и только 30% 40% имеют бактериальную инфекцию.

Для 60–70% пациентов, у которых при подозрении на острый синусит не было бактерий, противомикробные препараты предположительно не приносят пользы. Более того, учитывая патогенез, содействие дренированию носовых пазух путем снятия обструкции устьев может быть более важным, чем антибактериальная терапия.В шести двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях оценивали применение антибиотиков при остром синусите. ^{131 , 135 -139} Четыре не показали никакой пользы. ^{131 , 135 , 138 , 139} Исследования противоречат друг другу по неясным причинам, но изучение трех лучших испытаний — с большим количеством участников и четко очерченными критериями входа и исхода — проливает свет. Один поддерживал антибиотики, ¹³¹ 2 — нет. ^{135 , 137} Один, используя компьютерные томографические критерии уровня жидкости или общего помутнения носовых пазух, случайным образом дал 130 пациентам амоксициллин, пенициллин или плацебо. ¹³¹ Те, кто получал антибиотики, выздоравливали значительно быстрее: симптомы продолжались в среднем 9 дней для амоксициллина, 11 дней для пенициллина и 17 дней для плацебо. (У 70 пациентов с идентичными клиническими признаками, но только с утолщением слизистой оболочки при компьютерной томографии, антибиотики были не лучше, чем плацебо, но количество в каждой группе было небольшим. ¹³⁹ ) В другом исследовании рандомизировано 214 пациентов с аномальными результатами рентгенограммы. амоксициллин или плацебо. ¹³⁵ Никаких преимуществ от терапии антибиотиками не выявлено.В третьем исследовании использовались клинические критерии: 3 основных симптома (предшествующие простуде или гриппу, гнойные выделения из носа, боль в верхнечелюстной пазухе при наклоне вперед) или 2 основных симптома плюс 1 другая жалоба (преобладающая односторонняя боль в верхней челюсти, зубная боль или боль при жевании). ¹³⁷ В ходе исследования 192 пациента были рандомизированы в группу плацебо или доксициклин; антибиотик не давал никаких преимуществ.

Одним из возможных объяснений этих противоречивых результатов является то, что критерии компьютерной томографии в первом исследовании выявили пациентов с большей вероятностью бактериальной инфекции, чем рентгенологические или клинические критерии двух других исследований.Другое отличие, однако, заключается в том, что в последних исследованиях явно прописывались назальные капли с ксилометазолином (которые вызывают сужение сосудов, уменьшая отек слизистой) и паровые ингаляции, в то время как первые не требовали назальных деконгестантов и не указывали их тип или частоту использования. Поскольку облегчение обструкции устья, вероятно, ускоряет улучшение, антибиотики не могут ничего добавить к агрессивной терапии, уменьшающей отек слизистой оболочки.

Во всех исследованиях симптомы исчезали медленно. В среднем они начинались примерно за 2 недели до включения в испытания, и, несмотря на лечение, по крайней мере, от 20% до 30% пациентов предъявляли значительные жалобы через 7-10 дней, некоторые из них сохранялись в течение как минимум 2-3 недель.В этих исследованиях у реципиентов плацебо не было серьезных осложнений, таких как субдуральная эмпиема или хронический синусит.

В заключение, большинство пациентов с предполагаемым острым синуситом не имеют бактериальной инфекции, а антибиотики бесполезны для большинства пациентов с подозрительными симптомами, даже когда подозрительные отклонения от нормы появляются на рентгенограммах или компьютерных томографических исследованиях. Обычно такие тесты не нужны, непрактичны и дороги. Вместо антибиотиков большинству пациентов следует принимать назальные капли или спреи (ксилометазолин или оксиметазолин), анальгетики и, возможно, паровые ингаляции 3 раза в день.Они должны понимать, что симптомы исчезают медленно; Для полного выздоровления может потребоваться несколько недель, но некоторое улучшение обычно наступает в течение нескольких дней. В настоящее время нет клинических критериев, позволяющих достоверно определить пациентов, которым могут помочь антибиотики, но лечение, безусловно, целесообразно для пациентов с высокой температурой, системной токсичностью, иммунными дефектами или особенностями, предполагающими внутричерепное или орбитальное поражение.

Во многих исследованиях осложнения, связанные с лекарственными препаратами, встречались гораздо чаще при приеме антибиотиков, как показали 3 недавних исследования острого синусита.В 1 случае у реципиентов доксициклина частота побочных эффектов составила 17%, при этом 4 (4%) из 98 пациентов прекратили прием лекарства, в то время как только 2% сообщили об осложнениях в группе плацебо, и ни один из них не остановил прием препарата по этой причине. ¹³⁷ Во втором исследовании побочные эффекты наблюдались у 9% в группе плацебо по сравнению с 28% у реципиентов амоксициллина, ¹³⁵ и в третьем исследовании они развились у 36% группы плацебо по сравнению с 56%, получавшими амоксициллин. и 59% получали пенициллин. ¹³³ Недавние исследования фарингита, острого бронхита и обострений хронического бронхита также продемонстрировали значительно большее количество побочных эффектов у тех, кто принимает противомикробные препараты. ^{22 , 31 , 78 , 104} Таким образом, для определения общих преимуществ лечения инфекций дыхательных путей необходимо учитывать симптомы, вызываемые антибиотиками, которые могут быть менее приятными, чем симптомы исходного заболевания. Например, в одном исследовании пациентов спрашивали о дополнительной продолжительности фарингита, которую они могли бы принять, по сравнению с терапевтическими рисками. ¹⁴⁰ Они предпочли 1,5–2,5 дня появления симптомов даже 5% вероятности легкой пенициллиновой сыпи (крапивницы).

Антибактериальная терапия и ожидания пациентов

Согласно опросу, наиболее распространенной ситуацией с назначением лекарств, которая беспокоила английских врачей, были инфекции дыхательных путей, а наиболее опасными лекарствами были антибиотики. ¹⁴¹ В этих трудных обстоятельствах ожидания пациента в основном определяли, будут ли врачи предоставлять лекарства. Действительно, несколько исследований подтверждают, что люди, ожидающие рецептов, получают их гораздо чаще, чем те, кто этого не делает, ^{5 , 142 -145} , даже если врачи считают лекарства необоснованными. ¹⁴⁵ Самым сильным предсказателем является не фактическое отношение пациентов, а суждение практикующих об их отношении. ^{5 , 144 , 146} Врачи часто ошибаются, ^{5 , 144 , 146} выписывают лекарства чаще, чем пациенты хотят ^{142 , 144 -148} или считают целесообразным. ¹⁴² Более того, когда пациенты заявляют, что им нужны антибиотики от инфекций дыхательных путей, им часто действительно нужно лекарство для облегчения их симптомов. ¹⁴⁹ Действительно, они часто ошибаются относительно того, какие лекарства на самом деле являются антибиотиками. ¹⁴⁹

Клиницисты могут предположить, что предоставление антибиотиков делает пациентов более счастливыми. Удовлетворенность, однако, обычно зависит не от того, получают ли пациенты антибиотики от инфекций дыхательных путей, даже когда они ожидают этого, ^{5 , 99 , 150} , а от того, решают ли практикующие их проблемы, ⁹⁹ проявляют личный интерес к они, ¹⁵¹ сообщают и обсуждают диагноз, ^{5 , 151} убеждают их, что их заболевание не является серьезным, ¹⁵² и объясняют лечение. ⁵ Удовлетворенность кажется терапевтической: состояние пациентов с фарингитом улучшается быстрее, когда они удовлетворены, что наиболее тесно связано с ощущением, что врачи решают их проблемы. ⁹⁹

Некоторые практикующие врачи могут полагать, что назначение противомикробных препаратов быстрее, чем оправдание этих ожиданий, хотя ни одно исследование не оценивало время, затрачиваемое на эти различные стратегии, или оценку пациентом такого поведения. Однако два исследования фарингита показали, что те, кто не принимал антибиотики, с меньшей вероятностью вернулись в течение последующих эпизодов, чем те, кто их принимал, хотя обе группы были в равной степени удовлетворены. ^{111 , 153} Эти испытания проводились там, где пациенты вряд ли обращались за другой медицинской помощью; скорее, они справились со своей болезнью самостоятельно. Врачи, обучающие пациентов таким образом, могут фактически снизить их рабочую нагрузку.

Беспорядочное назначение антибиотиков существенно увеличивает стоимость медицинской помощи, но имеет более пагубный эффект. Противомикробные препараты уникальны среди лекарств тем, что их чрезмерное использование, особенно тех, которые обладают широким спектром антибактериальной активности, может привести к снижению эффективности, поскольку бактерии становятся устойчивыми во всем сообществе.Неудивительно, что широко распространенное неизбирательное применение антибиотиков, которое стало обычным в настоящее время, снизило восприимчивость респираторной флоры. ⁶ Чтобы облегчить эту проблему, клиницисты должны избегать назначения антибиотиков при состояниях, для которых они неэффективны, маргинальны или не впечатляют, а прибегать к ним вместо состояний, для которых они оказывают существенное клиническое воздействие. Если не указано иное, имеющаяся информация указывает на то, что антибиотики не приносят или почти не помогают при рассмотренных здесь расстройствах, на которые приходится почти половина случаев амбулаторного использования антибиотиков у взрослых.Вместо того, чтобы прописывать противомикробные препараты, практикующие врачи должны объяснить, что эти недуги редко бывают серьезными; они спонтанно стихают, хотя иногда и медленно; антибиотики не ускоряют выздоровление, но часто значительно ухудшают состояние пациента; часто помогает лечение симптомов другими средствами. При жалобах на нос и носовые пазухи целесообразны сосудосуживающие назальные спреи или капли, такие как оксиметазолин, а при остром бронхите противокашлевые средства могут уменьшить кашель. Ингаляционные бронходилататоры часто полезны при одышке, хрипе или сильном кашле при остром бронхите и показаны вместе с пероральными кортикостероидами при обострениях астмы и хронической обструктивной болезни легких.

Использование терминологии, предполагающей вирусную причину, также может помочь, ¹⁵⁴ , поскольку многие пациенты понимают, что антибиотики неэффективны при вирусных инфекциях: практикующим врачам следует использовать такие диагнозы, как «вирусная ангина» и «простуда в груди», а не «острый бронхит», и «насморк», а не «острый синусит». Как указано в начале этой статьи, Уильям Ослер ¹⁵⁵ признал, что людям нравится принимать лекарства, но он также сказал в заявлении, удивительно подходящем для антибиотиков: «Одна из первых обязанностей врача — научить массы не принять лекарства.«

Принята к публикации 2 июля 2001 г.

Автор, ответственный за перепечатку, и оттиски: J. V. Hirschmann, MD, Medical Service (111), Медицинский центр Пьюджет-Саунд, штат Вирджиния, 1660 S Columbian Way, Сиэтл, WA 98108 (электронная почта: [email protected]).

Национальные институты здравоохранения, Основные моменты отчета 2 экспертной группы: Рекомендации по диагностике и лечению астмы .Бетесда, Мэриленд, Национальные институты здравоохранения, 1997; 1-50 публикация NIH 97-4051A

-735Google Scholar 70.Смит CBGolden CAKanner RERenzetti AD

-1011Google ScholarCrossref 118.Taubert К.А.роули А.Х.Шульман ST Общенациональное исследование болезни Кавасаки и острой ревматической лихорадки. J Pediatr. 1991; 119279-282Google ScholarCrossref 119.Levine О.С.Шварц B Тенденции мониторинга острой ревматической лихорадки в США [письмо]. Pediatr Infect Dis J. 1995; 14823-824Google ScholarCrossref 121.Howie JGRFoggo Б.А. Антибиотики, ангина и ревматизм. J R Coll Gen Pract. 1985; 35223-224 Google Scholar122.Gordis Лилиенфельд AMRodriguez R Общественное исследование острой ревматической лихорадки у взрослых: эпидемиологические и профилактические факторы. JAMA. 1969; 210862-865Google ScholarCrossref 123.Annegers JFPillman NLWeidman WHKurland LT Ревматическая лихорадка в Рочестере, Миннесота, 1935–1978. Mayo Clin Proc. 1982; 57753-757Google Scholar124.Wallace MRGarst PDPapadimos TJOldfield EC III Возвращение острой ревматической лихорадки у молодых людей. JAMA. 1989; 2622557-2561Google ScholarCrossref 125. Высота TH Эритромициновая терапия респираторных инфекций, I: контролируемые исследования сравнительной эффективности эритромицина и пенициллина при скарлатине. J Clin Lab Med. , 1954; 4315-30, Google Scholar, 126, Gwaltney. JM JrPhillips CDMiller RDRiker Д.К. Компьютерное томографическое исследование насморка. N Engl J Med. 1994; 33025-30Google ScholarCrossref 128.Jousimies-Somer HRSavolainen SYlikoski JS. Бактериологические данные о остром гайморите у молодых людей. J Clin Microbiol. 1988; 261919-1925Google Scholar129.Pitkäranta AArruda EMalmberg HHayden FG Выявление риновируса в чистках носовых пазух пациентов с острым внебольничным синуситом методом обратной транскрипции-ПЦР. J Clin Microbiol. , 1997; 351791-1793, Google Scholar, 130, Уильямс. JW JrSimel DLRoberts LSamsa GP Клиническая оценка синусита: постановка диагноза на основании анамнеза и физикального обследования. Ann Intern Med. 1992; 117705-710Google ScholarCrossref 131.Lindbæk MHjortdahl PJohnsen ULH Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование пенициллина V и амоксициллина в лечении острых инфекций носовых пазух у взрослых. BMJ. 1996; 313325-329Google ScholarCrossref 132.Hansen JGSchmidt HRosborg JLund E Прогнозирование острого гайморита у пациентов общей практики. BMJ. 1995; 311233-236Google ScholarCrossref 133.Lindbæk MHjortdahl PJohnsen ULH Использование симптомов, признаков и анализов крови для диагностики острых инфекций носовых пазух в первичной медико-санитарной помощи: сравнение с компьютерной томографией. Fam Med. 1996; 28183-188Google Scholar 134.Берг OCarenfelt C Анализ симптомов и клинических признаков эмпиемы гайморовой пазухи. Acta Otolaryngol (Stockh). 1988; 105343-349Google ScholarCrossref 135. Ван Бухем ФЛКноттнерус Я.А. VJJPeeters MF Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование лечения антибиотиками при остром гайморите на основе первичной медико-санитарной помощи. Ланцет. 1997; 349683-687Google ScholarCrossref 136.Gananca MTrabulsi LR Терапевтические эффекты циклациллина при остром синусите: корреляции in vitro и in vivo в плацебо-контролируемом исследовании. Curr Med Res Opin. 1973; 1362- 368Google ScholarCrossref 137.Stalman Wvan Essen Гаван дер Грааф YDe Melker RA Окончание лечения антибиотиками у взрослых с жалобами на острый синусит в общей практике? плацебо-контролируемое двойное слепое рандомизированное исследование доксициклина. Br J Gen Pract. 1977; 47794-799Google Scholar 138, Рантанен TArvilommi H Двойное слепое исследование доксициклина при остром гайморите: клиническое и бактериологическое исследование. Acta Otolaryngol. 1973; 7658-62Google ScholarCrossref 139. Lindbæk MDaastad Э.Долвик SJohnsen ULrum EHjortdahl P Лечение антибиотиками пациентов с утолщением слизистой оболочки придаточных пазух носа и проверка контрольных точек на КТ пазух носа. Ринология. 1998; 367-11Google Scholar 140.Herman JM. Готовность пациентов рисковать при лечении фарингита. J Fam Pract. , 1984; 19767–772.Хамм RMHicks RJBemben DA Антибиотики и респираторные инфекции: удовлетворены ли пациенты больше, когда ожидания оправдываются? J Fam Pract. 1996; 4356-62Google Scholar 143.Virji ABritten N Изучение взаимосвязи между отношением пациентов и назначениями врачей. Fam Pract. 1991; 8314-319Google ScholarCrossref 144.Webb SLloyd M Назначение и направление к врачам общей практики: изучение ожиданий пациентов и действий врачей. Br J Gen Pract. 1994; 44165-169Google Scholar 145.Himmel WLippert-Urbanke Экочен ММ Удовлетворены ли пациенты больше, когда они получают рецепт? эффект ожиданий пациентов в общей врачебной практике. Scand J Prim Health Care. 1997; 15118-122Google ScholarCrossref 146.Macfarlane Дж. Холмс WMacfarlane RBritten N Влияние ожиданий пациентов на антибиотикотерапию острых заболеваний нижних дыхательных путей в общей врачебной практике: анкетирование. BMJ. 1997; 3151211-1214Google ScholarCrossref 147.Cockburn JPit S Назначение поведения в клинической практике: ожидания пациентов и восприятие ожиданий пациентов врачами — анкетное исследование. BMJ. 1997; 315520-523Google ScholarCrossref 148.Sanchez-Menegay CStalder H Учитывают ли врачи ожидания пациентов? J Gen Intern Med. 1994; 9404-406Google ScholarCrossref 149.Hong JSPhilbrick Л.Т.Шорлинг JB Лечение инфекций верхних дыхательных путей: действительно ли пациенты хотят антибиотики? Am J Med. 1999; 107511-515Google ScholarCrossref 150.Cowan PF Удовлетворенность пациентов посещением кабинета по поводу простуды. J Fam Pract. 1987; 24412-413Google Scholar 151.Sanchez-Menegay Чудес ESCummings SR Ожидания пациентов и их удовлетворенность медицинской помощью при инфекциях верхних дыхательных путей. J Gen Intern Med. 1992; 7432- 434Google ScholarCrossref 152.Braun BLFowles JB Характеристики и опыт родителей и взрослых, которым нужны антибиотики от симптомов простуды. Arch Fam Med. 2000; 9589-595Google ScholarCrossref 153.Herz MJ Антибиотики и боль в горле у взрослых — ненужная церемония. Fam Pract. 1988; 5196-1999Google ScholarCrossref 154. Gonzales RWilson ACrane ЛА и другие. Что в имени? общественные знания, отношение и опыт использования антибиотиков при остром бронхите. Am J Med. 2000; 10883-85Google ScholarCrossref 155.

Bean RBedBean WBed Сэр Уильям Ослер: афоризмы из его прикроватных учений и сочинений .Спрингфилд, Иллинойс Чарльз Томас 1961; 105

Сравнение выходов респираторных патогенов из мазков из носоглотки и ротоглотки и образцов мокроты, взятых у госпитализированных взрослых в сельской местности Западной Кении

Мы обнаружили хорошее согласие (85–100%) в обнаружении респираторных патогенов между мазками NP / OP и образцами мокроты при использовании TAC. Не было общего преимущества использования мокроты по сравнению с образцами мазков NP / OP для этиологической оценки респираторных заболеваний, за исключением того, что мы обнаружили улучшенное обнаружение Mycobacterium tuberculosis и Klebsiella pneumoniae в образцах мокроты по сравнению с NP / OP.При рассмотрении вирусных патогенов в мазках NP / OP чаще выявлялись риновирус, RSV и коронавирус (HCoV NL63). Использование молекулярных тестов в NP / OP и образцах мокроты требует дальнейшего исследования в качестве инструмента для определения этиологии ALRI у госпитализированных взрослых.

Хотя предыдущие исследования, связанные с пневмонией, показали, что из мокроты выделяется больше бактерий ^11,12 , утверждая, что это был бы идеальный образец для определения этиологии инфекции нижних дыхательных путей.Мы не наблюдали существенных различий в обнаружении патогенов в образцах NP / OP и мокроты. Mycobacterium tuberculosis в основном выявлялись в образцах мокроты, однако один случай был обнаружен в мазке NP / OP и не обнаружен в образце мокроты. Хотя другие предположили, что это могло произойти в случаях внелегочного туберкулеза ¹³ , мы обнаружили, что этот пациент был положительным на GeneXpert (данные не показаны), что может указывать на некоторые недостатки тестирования на Mycobacterium tuberculosis в мокроте с использованием TAC.

Джеонг и др. . утверждал, что, поскольку вирусы играют важную роль в инфекциях нижних дыхательных путей, мокрота будет лучшим выбором для этиологической диагностики респираторных заболеваний, связанных с вирусами. Авторы изучили взрослых, которые были госпитализированы с тяжелым острым респираторным заболеванием, хотя разница в урожайности двух типов образцов не была впечатляющей (15% увеличение выявления вирусов с помощью мокроты). Более того, они собирали только мазки с NP, что могло привести к меньшему количеству респираторных вирусов с тропизмом к ротоглотке ¹⁴ .Вольф и др. . также наблюдали обнаружение большего количества вирусов в мокроте, где значения C _T были более ранними для почти всех патогенов по сравнению с таковыми, обнаруженными в мазках NP / OP ⁶ , что привело авторов к аргументам в пользу использования мокроты для диагностики более низкого уровня. инфекции дыхательных путей. Однако эта позиция не была поддержана в недавней работе, выполненной Теа и др. . ² , где они изучали детей младше 5 лет, госпитализированных с ОРЗ и пневмонией, или наше исследование, проведенное среди взрослых.Возможно, в тропических странах вероятность обнаружения нескольких патогенов может быть выше, чем в странах с умеренным климатом, как для детей, так и для взрослых, что может потребовать дальнейшего изучения.

Оба Wolff et al . и Thea et al . использовали высококачественные образцы индуцированной мокроты в своих исследованиях, но признали, что заражение все еще возможно ^2,6 . Кроме того, Thea et al . отметили, что выход патогенов из индуцированной мокроты высокого качества был аналогичен таковому из индуцированной мокроты низкого качества, предполагая, что образец, взятый из верхних дыхательных путей (т.е., NP / OP) может использоваться при исследовании ALRI. Самая большая проблема в этих исследованиях, в том числе в нашем, — это интерпретация обнаружения множественных патогенов, особенно при попытке отнести конкретный патоген как причину эпизода ALRI. Многие бактериальные патогены, обнаруженные в образцах респираторных органов, могут отражать носительство, являясь частью нормального микробиома и не обязательно связанными с болезненным процессом. Точно так же вирусные патогены, обнаруженные в образцах респираторных органов, могут указывать на недавно перенесенные инфекции.Ранние значения C _T из верхних отделов тракта могут указывать на более высокую нагрузку патогенами и быть связаны с пневмонией ¹⁵ , что позволяет предположить, что мазки NP / OP могут использоваться при исследовании более низкой этиологии ALRI, если интерпретация сочетается с C _T значения. Однако установление причинно-следственной связи может быть сложной задачей даже при рассмотрении плотности организма (здесь мы использовали значения C _T в качестве косвенных). Использование рентгенографических изображений, эпидемиологических данных, клинического течения болезни и возможности исследовать образцы нижних дыхательных путей, собранные в асептических условиях, могут быть важными инструментами для дополнения исследования ALRI / пневмонии.

Основным ограничением нашего исследования является то, что прямое сравнение наших результатов с данными из литературы затруднено из-за различных определений случаев, серьезности исследованных случаев, возраста пациентов, условий исследования (умеренный или тропический климат, меньше или больше ресурсов. страны), а также использованные лабораторные исследования. Во-вторых, мы не использовали искусственный сбор мокроты, поскольку работали с популяцией взрослых пациентов, большинство из которых привыкли сдавать образцы мокроты для тестирования на туберкулез.Более того, как использовали Thea et al . ² , мы рассмотрели <10 клеток плоского эпителия на поле с малым увеличением для определения качества образца и обнаружили, что значения RNP C _T были аналогичными для NP / OP и образцов мокроты, что дало нам уверенность в достоверности результатов, полученных на образцах мокроты.

В заключение, наши результаты показывают, что нет явного преимущества в использовании образцов мокроты перед мазками NP / OP для исследования этиологии ALRI с использованием молекулярной диагностики.Однако интерпретация молекулярных лабораторных тестов на множественные патогены требует дальнейшего изучения, особенно в тропических условиях, где совместное обнаружение кажется очень распространенным.

Капельница — химический или вирусный фарингит

Мы все испытывали постназальное выделение или ощущение слизи. Для всех нас не редкость такие ощущения в хвостовой части вирусной инфекции верхних дыхательных путей и при обезвоживании.

Мы видим множество пациентов с этими симптомами, и многие убеждены, что у них заболевание носовых пазух.Часто, к их удивлению, рентгенологическая оценка носовых пазух является нормальной. К сожалению для некоторых, у них есть незначительные изменения в рентгенологии / сканировании носовых пазух, и они идут по пути неэффективных вмешательств и даже безуспешных операций — от хирургии носовых раковин до мини-FESS и более комплексной хирургии носовых пазух.

При постановке диагноза пациентам с постназальным кровотечением очень легко установить диагноз для подтверждения причины постназального подтекания. У некоторых есть явная аллергия — они атопичны с ринитом, конъюнктивальными, кожными и легочными симптомами, и у них просто возникает ощущение слизи в горле.Этих пациентов легко изолировать, их ощущение слизи исчезает с помощью кортикостероидной терапии и лечения аллергии. Важно отметить, что у этих пациентов есть другие аллергические симптомы пропорционально их PND. Однако эти пациенты получают свои симптомы PND не из-за чрезмерного или более густого количества слизи, а просто из-за усиленного ощущения от их аллергически раздраженной слизистой оболочки, и это было фокусом исследования, которое мы опубликовали с Профессор Риммер.

Следующая группа пациентов — это пациенты, у которых есть не менее значимые «передние» назальные симптомы: выделение слизи, заложенность носа (не ощущение заложенности или тяжести), дисфункция обоняния, и они пропорциональны (т.е. постназальная слизь »с небольшой передней частью).Этих пациентов при обследовании со слизью при эндоскопии:

Истинная носовая слизь, связанная с носовыми пазухами — необычная находка

Основные причины выделения из носа или слизи

Несколько лет назад один увлеченный молодой исследователь из нашей группы провел систематический обзор, чтобы оценить взаимосвязь желудочного рефлюкса и сино-носовой болезни. Все мы знаем об установленной связи в детстве, но мало имели представления о доказательной базе, существовавшей у взрослых. Мы были удивлены тем, что было проведено более 60+ оригинальных исследований, связывающих рефлюкс и сино-носовые заболевания.Эти исследования и 22 исследования случай-контроль, которые способствовали обобщению данных, были опубликованы в Rhinology.

Результаты опубликованной литературы, связывающей рефлюкс и заболевание носовых пазух

Когда желудочное содержимое покидает желудок, а затем выходит из пищевода (например, экстраэзофагеальный рефлюкс или гортанный рефлюкс), оно вызывает химическое орошение гортани, глотки и носоглотки. Мы знаем, что это происходит, и существуют доказательства, подтверждающие это.

Доказательства внегастрального рефлюкса из опубликованных исследований

Мы видим это клинически, поскольку отечные изменения в гортани способствуют хроническому откашливанию горла и необъяснимому кашлю:

В носоглотке мы видим это химическое раздражение в виде покраснения (эритемы) и разрыва кровеносных сосудов (гемоикрагические изменения).Мы публиковали это ранее, но недавно ко мне пришел пациент с необычной историей, в которой подчеркивается крайность этого состояния. У молодого врача была легкая атопическая или аллергическая история, но он сам справлялся со своим состоянием. Он был молод и умен, но еще только начинал свою карьеру (да, подводные камни самолечения). У него развился рефлюкс, и он стал тяжелым. Он начал принимать ингибитор протонной помпы (нексиум), и это остановило его симптомы изжоги. Важно отметить, что не останавливает рефлюкс , а просто делает его менее кислым.Если он прекращал прием лекарств на день или два, у него возвращалась сильная изжога. Тем не менее, он продолжал преследовать симптомы со стороны верхних дыхательных путей: кашель, который не реагировал на обычную терапию астмы, и сильный после назального капельного введения , который не реагировал на его самостоятельно начатое сино-назальное лечение. Неудивительно, что его рентгенология пазух носа была нормальной, а в носоглотке были самые сильные геморрагические и эритематозные изменения (в хороший для него день), которые я видел.

Если такой спектр может существовать, то, несомненно, для многих пациентов в возрасте от 40 до 50, у которых появляется постназальная слизь или капает в отсутствие других значимых симптомов, «обусловленных слизистой оболочкой», то экстраэзофагеальный рефлюкс является вероятным фактором.