Мокрота в носоглотке лечение: лечение и причины — www.wday.ru

Содержание

Вопрос номер 3503 на сайте Преображенской клиники

Спрашивает:

Валерия, 25


Вопрос:

Добрый день! Существует следующая проблема: Постоянно прозрачная слизь в носоглотке, стекает по задней стенке, дышу свободно на ночью закладывает одну ноздрю, утром слизь приходить отхаркивать. Подозреваю что это инфекционное так 3 года назад это появилось у мамы, у меня и моего парня где-то 1,5 года. Мама была у 3-х врачей (районная поликлиника, институт отоларингологии, областная больница). прописали элеутерококк, промывать нос соляным раствором и еще чем-то. помогает только если постоянно применять процедуры… Врач сказала продолжать делать так всю жизнь. Я обратилась к врачу. он обнаружил фарингит, его прижигал. сказал обратиться к гастроэнтерологу, лечить мой гастрит. На мои вопросы о слизи ответил что \»Жабы всю жизнь в слизи живу. Было бы плохо если бы у Вас ее не было\»… Парню его врач прописала какие-то капли, которые не помогли. В итоге были у 6 врачей, но результата нет. Подскажите, что это может быть? \n


Ответ:

Анастасия Анатольевна сейчас в отпуске. На Ваш вопрос отвечает ЛОР-врач Елена Викторовна Яковлева:\nЗдравствуйте! Стекание слизи по задней стенке глотки, заложенность носа («синдром постназального затекания») является следствием воспалительного процесса верхних дыхательных путей (носоглотки, полости носа, околоносовых пазух). Причиной воспалительного процесса может быть аллергический или постинфекционный ринит, ринит в результате анатомических аномалий полости носа (искривление перегородки носа, полипы в носу и пр.), бактериальный или грибковый синусит, ринит, вызванный  физическими или химическими раздражителями (работа на холоде или с синтетическими моющими средствами), медикаментозный ринит (постоянное использование сосудосуживающих средств), ринит беременных и т.п. \nДля более эффективного лечения необходимо устранить причину заболевания.\n В связи с этим необходимо провести ряд обследований, среди которых:  эндоскопический осмотр ЛОР-органов (выявление анатомических дефектов верхних дыхательных путей),   рентген околоносовых пазух (при необходимости СКТ придаточных пазух носа), выявление инфекционного агента (бак. посев из носоглотки) и предрасположенности к аллергии ( иммуноглобулин Е, анализ на выявление аллергенов и пр.).\nПосле выявления причины назначается соответствующее лечение: от назначения антибактериальной терапии при инфекционном риносинусите до антигистаминной терапии и назальных глюкокортикостеройдов при аллергическом рините. При анатомических дефектах хороший эффект в ряде случаев дает оперативное лечение (коррекция носовых раковин, искривленной перегородки носа) с целью нормализации аэродинамики в полости носа и носоглотке.


Затяжной кашель | ЛРЦ. Лечебно-реабилитационный центр Минэкономразвития России

В течение жизни человека беспокоят разные проблемы со здоровьем. Есть жалобы, которые пугают человека, и он сразу бежит к врачу: «Доктор, мне трудно дышать!» или «Доктор, у меня кровь в мокроте!»

Однако, почему-то жалоба на кашель с небольшим количеством светлой или желтоватой мокроты не вызывает у человека серьезных опасений. «Да, у меня просто бронхит. А обратился к Вам на прием я, потому, что жене (матери) надоел мой постоянный кашель». Не правда ли знакомая ситуация?

Причины «простого затяжного кашля». А так ли все безобидно?

Кашель — это защитный рефлекс. Это попытка организма защититься, освободиться от постороннего вещества, раздражителя, который попал в дыхательные пути.

Представьте такую ситуацию: во время еды Вы засмеялись, и частичка пищи или напитка попала не в пищевод, а в дыхательное горло (гортань). Сразу начинается кашель, организм не потерпит пищу в дыхательных путях, потому что это опасно и может привести к тяжелым заболеваниям. Это здоровая защитная реакция организма.

Теперь — другая ситуация: в дыхательных путях вследствие воспаления образуется слизь. Для организма — это инородное тело и его надо вывести. Начинается кашель.

Таким же инородным телом для органов дыхания будет опухоль, заброс содержимого желудка (рефлюкс), стекание гноя по носоглотке из пазух носа, сдавление дыхательных путей увеличенной щитовидной железой или лимфотическими узлами. Думаю, что я перечислила достаточное количество причин развития затяжного кашля чтобы задуматься, обследоваться и уточнить его причину.

Затяжной кашель длится от 3 недель до 3 месяцев

Основные причины развития затяжного кашля и методы проводимого обследования.

Заболевания легких и бронхов.

Заболеваний легких и бронхов, приводящих к затяжному кашлю много. Это хронический бронхит, бронхиальная астма, пневмония, бронхоэктазы, туберкулез, опухоли.

Исключить эти заболевания несложно: необходимо провести рентген органов грудной клетки (лучше, компьютерную томографию) и функцию внешнего дыхания. Последнее исследование проводится обязательно с пробой с бронхорасширяющим ингалятором. При необходимости проводится бронхофиброскопия.

Заболевания носоглотки

Название причины кашля в данном случае очень точно отражает его механизм. Называется он «синдром постназального затека»

Для исключения этой причины затяжного кашля необходимо проведение осмотра ЛОР-врача, аллергологическое обследование, рентгенологическое исследование околоносовых пазух.

Другая причина длительного приступообразного кашля, вызванного поражением ЛОР органов — воспаление глотки и трахеи, чаще всего на фоне простуды. Этот кашель носит приступообразный характер, сопровождается охриплостью голоса, болью за грудиной при кашле и дыхании. Может носить очень затяжной характер — до месяца.

Кроме осмотра ЛОР врача в такой ситуации надо исследовать кровь на такие возбудители, как легочная микоплазма, хламидия, коклюш, паракоклюш.

Заболевания пищевода и желудка

Механизм кашля при этих заболеваниях — раздражение слизистой дыхательных путей, попадающим в них содержимым желудка.

Чаще всего кашель в такой ситуации не является единственной жалобой. Человека беспокоят также

Делаем эзофагогастроскопию, рентген желудка с барием и уточняем причину кашля.

Заболевание сердца

«Сердечный кашель» возникает из-за отека слизистой бронхов при застое крови в легких, когда сердце не справляется с нагрузкой и оставляет часть крови в лёгочных сосудах. Набухание слизистой бронхов воспринимается организмом, как инородное тело, он пытается избавиться от этого отека с помощью кашля.

Заболевание сердца в этом случае должно быть достаточно серьезное и тяжелое (порок сердца, выраженная сердечная недостаточность), чтобы привести к такому кашлю. Чаще всего пациент знает о своем «сердечном» заболевании еще до появления кашля.

Данная причина кашля исключается при проведении ЭКГ и ультразвукового исследования сердца.

Заболевания щитовидной железы, увеличение лимфатических узлов и опухоли

При этих заболеваниях на трахею и бронхи (дыхательные пути) оказывается давление из вне, которое организм воспринимает, как раздражение инородным телом и пытается его удалить при помощи кашля.

Для исключения этой причины кашля необходимо провести УЗИ щитовидной железы, рентген или компьютерную томография органов грудной клетки.

Кашель, вызываемый приемом определенных групп лекарственных препаратов.

Побочным действием приема некоторых лекарственных препаратов является кашель. Чаще всего это препараты, принимаемые для снижение давления группы эналаприла.

Здесь врачу для установления диагноза поможет правильно собранный анамнез, при котором можно будет выявить временную взаимосвязь начала приема лекарственного препарата и кашля.

При отмене препарата уже через 4–5 дней отмечается улучшение состояния, а через месяц кашель совсем перестает беспокоить.

Лечение кашля зависит от причины его вызвавшей.

Слизь в носоглотке: лечение, причины, препараты

Чаще всего образуется слизь в носоглотке вследствие заражения человека вирусной инфекцией и прогрессирования таких сезонных заболеваний, как ОРЗ или ОРВИ. В этом случае присутствуют и другие симптомы — кашель с мокротой, постоянное выделение слизи из носа, боль и першение в глотке. Но иногда большое количество слизистых выделений является симптомом какого-либо внутреннего нарушения, поэтому, если патологическое состояние долго не проходит, нужно посетить врача.

Причины образования

Постоянная слизь в носоглотке у ребенка или взрослого, которая беспокоит ночью и по утрам после пробуждения, выделяется из-за того, что слизистая по каким-либо причинам постоянно раздражена. В результате между носом и горлом скапливаются патологические выделения, вызывая неприятное ощущение.

Образование и скопление слизи в носоглотке происходит вследствие влияния таких негативных факторов:

  • Вирусная инфекция. Густая зеленая или ярко-желтая слизь из носа выходит вследствие проникновения в организм вирусных патогенов. В качестве защитной реакции организм запускает механизмы, способствующие уничтожению и выведению инфекции. В результате отходит обильная, вязкая жидкость, которая мешает дышать и плохо отхаркивается.
  • Аллергическая реакция. Мокрота в носоглотке и кашель из-за слизи у взрослого или ребенка возникают после проникновения в организм чужеродного белка. В индивидуальных случаях иммунитет слишком бурно реагирует на такое внедрение, вызывая раздражение и отек на слизистых. Из носа течет соленая слизь, нередко она попадает в глотку и сглатывается.
  • Чрезмерная сухость воздуха. Обильное слизевыделение у малыша или взрослого провоцирует пересушенный воздух. Из-за недостаточной увлажненности слизистая становится сухая. Чтобы компенсировать и уменьшить неприятные симптомы, организм начинает продуцировать много мокроты. Когда слизь стекает по задней стенке носоглотки, это вызывает першение и дискомфорт.
  • Злоупотребление вредными привычками. У мужчин и женщин часто скапливается слизь в пазухах носа вследствие курения. Сигаретный дым раздражает слизистые ткани, в горле ощущается комок, так как сгустки тяжело откашлять и вывести из организма.
Вернуться к оглавлению

Другие факторы

Такое состояние может наблюдаться у человека при обострении синусита.

Непроходящая слизь в пазухах носа с неприятным запахом бывает следствием обострения хронической инфекционной патологии, такой как ринит, синусит, аденоидит, ринофарингит. Если протоки в носоглотке у грудничка забиты, а наружу начинает выходить гнойная мокрота, это может быть симптомом врожденных аномалий строения органов дыхания. Черная, коричневая или кровавая слизь указывает на внутреннее повреждение тканей или сосудов. Такое состояние нередко беспокоит при гайморите в запущенной стадии, также похожие признаки возникают при образовании злокачественной опухоли в носоглотке. Мокрота желтого цвета беспокоит некоторых женщин при беременности. Это связано с гормональной перестройкой и изменением функционирования внутренних органов и систем.

 

Вернуться к оглавлению

Разновидности

Учитывая причины возникновения и характер проявления, различают такие виды слизи:

  • Густая. Образование и скапливание такой мокроты чаще спровоцировано раздражающим фактором, таким как вирусная инфекция, аллергия, загрязненный воздух и другие. При таких нарушениях часто заложен нос, беспокоит кашель, а носоглотка забита слизью.
  • Постоянная. Возникает вследствие обострения в организме хронической патологии. Мокрота может быть белая, оранжевая или с кровью, если болезнь рецидивирует с бактериальным осложнением.
Вернуться к оглавлению

Диагностика

Для выяснения причиниы такой симптоматики больному проводят фарингоскопию.

Чтобы избавиться от патологии и правильно очистить организм от слизи, необходимо выяснить причины ее возникновения и постараться устранить их. Для этого нужно записаться на прием к отоларингологу и пройти комплексное диагностическое обследование, состоящее из таких процедур:

  • клинический анализ крови;
  • биохимия;
  • фарингоскопия;
  • ларингоскопия;
  • бакпосев;
  • рентгеноскопия.
Вернуться к оглавлению

Какое назначается лечение?

Препараты

Если заболевание не запущено и осложнения отсутствуют, вылечить слизь в носоглотке можно медикаментозным путем. Основываясь на результаты диагностики, врач индивидуально подбирает препараты отдельно для детей и взрослых, благодаря которым можно облегчить разжижение, отхаркивание и удаление мокроты. Лечить патологию рекомендуется такими группами средств:

  • антибиотики;
  • противовирусные;
  • антигистаминные;
  • противовоспалительные;
  • отхаркивающие;
  • сосудосуживающие капли в нос.
Вернуться к оглавлению

Паровые ингаляции

Как только больной ощутил, что у него началачь продукция секрета, он может приступитт к паровым ингалциям.

Очистить пазухи, быстрее удалить мокроту и убрать воспаление помогут ингаляции паром, которые необходимо делать сразу, как только появилась слизь в носоглотке. Для процедуры рекомендуется применять специальные приборы — паровой ингалятор или небулайзер, но если их нет, можно воспользоваться упрощенным вариантом — емкостью с горячей водой и покрывалом. В качестве основы для ингаляций можно использовать бактерицидные травяные отвары или добавлять в воду антибактериальные, противовоспалительные, противоотечные, разжижающие мокроту препараты. Вдыхать пар нужно через нос, это поможет хорошо очистить носоглотку и усилить эффект медикаментозного лечения.

Вернуться к оглавлению

Очищение методом промывания

Хорошо прочистить носоглотку от скоплений слизи помогут промывания. Алгоритм действий такой:

  1. Приготовить раствор для процедуры. Подойдет отвар из трав ромашки, календулы, шалфея. Можно сделать водно-солевой раствор, разведя в стакане охлажденной кипяченой воды 1 ч. л. обычной или морской соли.
  2. Залить жидкость в удобную емкость, с помощью которой можно промыть носоглотку.
  3. Наклониться над раковиной, чтобы предотвратить затекание слизи в глотку. При этом следует наклонить голову набок.
  4. Осторожно вливать жидкость в ноздри, дыша ртом.

Если заболевание носоглотки запущено, в амбулаторных условиях проводят отсасывание слизи из носа по Пройду или Зондерману. Отсос выполняется с помощью вакуумной трубки, которую врач размещает в носовом проходе. После того как удалось отсосать слизь, делается промывание пазух. В раствор добавляется лекарство для разжижения и обеззараживания полости.

Вернуться к оглавлению

Как лечить в домашних условиях?

У грудничков можно быстро вылечить насморк с помощью сока алоэ.

Если скапливается слизь в носу у грудничка, вызывая заложенность и храп во время сна, в качестве вспомогательного лечения рекомендуется воспользоваться рецептами нетрадиционной медицины, применяя средства, выводящие лишнюю мокроту из носоглотки. Таким эффектом обладает сок алоэ, который безопасно применять для лечения насморка у новорожденного. Свежевыжатую жидкость закапывают по 2 капли в обе ноздри, пока патологические симптомы не исчезнут.

Вернуться к оглавлению

Профилактика

Чтобы предотвратить скапливание слизи в носоглотке, необходимо своевременно лечить вирусные и инфекционные патологии верхних дыхательных путей, не давая им перетекать в хроническую стадию. Если прозрачная слизь из носа является следствием аллергии, нужно постараться устранить патологический фактор и стараться больше не контактировать с ним. А также стоит укреплять иммунитет, отказаться от вредных привычек.

Кровь с мокротой после лучевой терапии — что это значит

Недавно мне позвонили несколько новых выживших, которые только что завершили курс лучевой терапии (ЛТ), чтобы сказать, что они обнаружили кровь в мокроте, когда промывали нос и горло. Они были обеспокоены и хотели знать, есть ли что-нибудь значимое, связанное с их раком.

Ответ, который я дал, следующий: —

  1. Ткани в области носа ослаблены / покрыты рубцами / повреждены в результате лечения лучевой терапией.Поэтому сильное сморкание вызовет дальнейшее кровотечение из слезы. И если через некоторое время кровотечение прекратится, все в порядке.
  2. Тканям потребуется время, чтобы зажить, и поэтому, когда они моют нос, нужно сделать легкий удар, чтобы не допустить дальнейшего ухудшения тканей.
  3. Что это не имеет ничего общего с рецидивом / рецидивом рака.
  4. Однако, если кровотечение не прекращается, им следует обратиться за медицинской помощью.
  5. После лечения лучевой терапией всем выжившим необходимо будет промывать нос дважды в день во время туалета, чтобы очистить слизь и мокроту.Это связано с тем, что нос теперь высох из-за повреждения RT, и система организма больше не может самостоятельно очищать слизь и мокроту. Промывание носа может быть выполнено с помощью смеси бикарбоната натрия и морской соли (см. Статью «Промывание носа — что вам нужно делать»).

Надеюсь, это разъяснение поможет облегчить и развеять любые сомнения относительно крови с мокротой.

Предоставлено Тео Тиам Чье (TC)

Дата: 26 января 2014 г.

Выживший с 2003 г.

Мы надеемся, что вам будет полезен обмен со стороны авторов.Поскольку каждый из нас может по-разному отреагировать на опыт, которым поделились наши выжившие, действуйте по своему усмотрению. Статьи являются личным мнением автора. Он не отражает взгляды группы поддержки NPC и ее членов, а также Национальный онкологический центр Сингапура (NCCS) и SingHealth. Поэтому они не несут ответственности за содержание статей.

Информация и контент, содержащиеся на этом веб-сайте, принадлежат NPC Support Group и ее отдельным участникам.Никакая вся или часть информации и содержания не может быть скопирована или воспроизведена без письменного разрешения группы поддержки NPC. Все запросы на его использование следует направлять по адресу [email protected]

Прочтите, чтобы узнать больше о Группа поддержки рака носа (NPC).

Ссылка: R14

Носоглоточные мазки и культуры — Здоровье легких Сент-Винсента

Мазок из носоглотки — это тест для проверки на инфекции верхних дыхательных путей.

Что такое мазки из носоглотки и посевы?
Зачем нужен мазок из носоглотки и посев?
Каковы риски проведения мазка из носоглотки и посева?
Как подготовиться к взятию мазка из носоглотки и посеву?
Что происходит во время взятия мазка из носоглотки и посева?
Что происходит после мазков из носоглотки и посева?

Что такое мазки из носоглотки и посевы?

Мазок из носоглотки — это тест для проверки на инфекции верхних дыхательных путей.Почти все инфекции возникают из-за внебольничных респираторных вирусов. Эти инфекции вызывают такие симптомы, как кашель или насморк. Тест проходит быстро и безболезненно.

Ваш врач возьмет мазок секрета (слизи) в задней части носа и носоглотке, которая является частью глотки, которая покрывает нёбо. Если возможно, будет проведен экспресс-тест на грипп и респираторно-синцитиальный вирус (RSV).

Мазок будет отправлен в лабораторию для исследования на наличие вирусов.Иногда могут быть взяты дополнительные мазки на наличие бактерий и грибков. Информация о том, какие микроорганизмы вызывают ваши симптомы, поможет вашему врачу назначить вам наиболее подходящее лечение.

Зачем нужен мазок из носоглотки и посев?

Вам может потребоваться мазок из носоглотки с посевом или без него, если у вас есть такие симптомы, как:

  • Новый кашель
  • Насморк
  • Гриппоподобные симптомы, лихорадка и озноб, мышечные боли и боли.

Эти симптомы могут быть признаками инфекций, вызванных различными типами вирусов, а иногда и бактериями. Некоторые методы лечения эффективны только для определенных типов организмов.

Многие вирусы не имеют эффективного лечения, кроме симптоматического лечения. Мазок из носоглотки и посев могут помочь определить, есть ли у вас:

  • Необычный или устойчивый к антибиотикам штамм бактерий, например MRSA
  • Инфекция Bordetella pertussis (коклюш)
  • Грипп
  • Респираторно-синцитиальный вирус
  • Колонизация золотистого стафилококка в носу и горле.

Каковы риски проведения мазка из носоглотки и посева?

Мазок из носоглотки, с посевом или без него, сопряжен с небольшими рисками. Вы можете немного заткнуть рот во время теста. Вы также можете чувствовать себя немного некомфортно, но не должны чувствовать боли. После этого у вас может быть небольшое кровотечение из носа.

Как подготовиться к взятию мазка из носоглотки и посеву?

Для подготовки к этому тесту ничего делать не нужно. Ваш врач может пройти тест в своей комнате.

Что происходит во время мазка из носоглотки и посева?

Мазок из носоглотки с посевом или без него проводится в кабинете врача. Во время теста:

  • В кабинете врача вы будете сидеть с поднятой головой
  • Ваш врач или медсестра будут носить маску и перчатки
  • Ваш врач или медсестра / медбрат вставят стерильный тампон с ватной палочкой горизонтально через ноздрю к задней части носа и осторожно повернут им.

Это может повториться в другой ноздре. Если требуется бактериальный посев, у вас может быть другой мазок из носа или из горла.

Что происходит после мазков из носоглотки и посева?

После теста вы можете заметить легкое раздражение носа или даже кровотечение. Вы сможете сразу же вернуться к своей обычной деятельности. Ваш врач должен получить результаты анализов в течение часа, если используется экспресс-тест, или в течение двух дней.Разные организмы реагируют на разное лечение. Важно знать конкретную причину вашей инфекции, чтобы ее можно было эффективно вылечить.

Общие методы лечения заболеваний верхних дыхательных путей включают:

  • Бактериальные инфекции — редко, но могут потребоваться антибиотики
  • Грибковые инфекции — редко, но могут потребоваться противогрибковые препараты
  • Вирусные инфекции — против гриппа и RSV можно использовать противовирусные препараты.

Если у вас есть какие-либо вопросы о симптомах или вы чувствуете, что ваше состояние не улучшается, обратитесь к врачу.

коклюш | Коклюш | Подтверждение диагноза

Клиницисты обычно используют несколько типов лабораторных тестов для диагностики Bordetella pertussis . Ученые считают культуру золотым стандартом, потому что это единственный 100% специфический метод идентификации. Другие тесты, которые могут быть выполнены, включают полимеразную цепную реакцию (ПЦР) и серологию.

Культура

Поскольку посев имеет отличную специфичность, он особенно полезен для подтверждения диагноза коклюша при подозрении на вспышку. Многие другие респираторные патогены имеют клинические симптомы, сходные с симптомами коклюша, и сопутствующие инфекции действительно встречаются. Кроме того, получение изолятов из культуры позволяет идентифицировать штаммы и тестировать устойчивость к противомикробным препаратам. Определение того, какие штаммы B. pertussis вызывают заболевание, имеет важное значение для общественного здравоохранения. Лучше всего получить культуру из образцов носоглотки (NP), собранных в течение первых 2 недель кашля.Это когда в носоглотке все еще присутствуют жизнеспособные бактерии. После первых 2 недель чувствительность снижается и увеличивается риск ложноотрицательных результатов.

PCR

Лучшие практики для медицинских работников по использованию полимеразной цепной реакции (ПЦР) для диагностики коклюша

ПЦР — это экспресс-тест с отличной чувствительностью. Однако тесты ПЦР различаются по специфичности. Таким образом, вы должны получить подтверждение посева коклюша хотя бы для одного подозрительного случая каждый раз, когда есть подозрение на вспышку коклюша.Вы должны интерпретировать результаты вместе с клиническими симптомами и эпидемиологической информацией. Вам следует провести тест с помощью ПЦР из образцов NP, взятых через 0–3 недели после начала кашля. ПЦР также может дать точные результаты на срок до 4 недель. После четвертой недели кашля количество бактериальной ДНК в носоглотке быстро уменьшается, что увеличивает риск получения ложноотрицательных результатов. Протоколы ПЦР-анализа, включающие несколько целевых последовательностей, позволяют определять вид среди видов Bordetella .Высокая чувствительность ПЦР увеличивает риск ложноположительных результатов, но следование некоторым простым передовым методам может снизить риск получения неточных результатов.

Серология

CDC и FDA разработали серологический анализ, который оказался чрезвычайно полезным для подтверждения диагноза, особенно во время предполагаемых вспышек. Многие государственные лаборатории здравоохранения включили этот анализ в свой режим тестирования на коклюш. В коммерческих целях в США используется несколько различных серологических тестов с недоказанной или неизвестной клинической точностью.CDC активно занимается улучшением понимания полезности этих коммерчески доступных анализов. CDC будет обновлять этот веб-сайт по мере получения дополнительных сведений об этих коммерческих анализах. Как правило, серологические тесты более полезны для диагностики на более поздних стадиях заболевания. Для одноточечного серологического теста CDC оптимальное время для сбора образцов составляет от 2 до 8 недель после начала кашля, когда титры антител самые высокие. Однако вы можете провести серологическое исследование образцов, взятых в течение 12 недель после начала кашля.

Для получения дополнительной информации см. Страницу «Информация о лаборатории коклюша» или раздел «Лабораторные исследования коклюша» Руководства по надзору за болезнями, предупреждаемыми с помощью вакцин .

Начало страницы

Эпидемиология, механизм инфекции, клинические проявления и лечение

Туберкулез носоглотки (NPTB) — заболевание, заслуживающее внимания, особенно с точки зрения распространения инфекции Mycobacterium по всему миру. Хотя NPTB был выявлен менее чем в 1% случаев туберкулеза, недавние отчеты о множественных случаях указывают либо на повышение осведомленности, либо на частоту этого заболевания.Самый полезный диагностический инструмент — неосложненная биопсия носоглотки. Однако NPTB обычно игнорируется, поскольку он имеет различные клинические проявления и сходные проявления с другими более распространенными заболеваниями головы и шеи. Более того, наиболее частым симптомом является шейная лимфаденопатия, имитирующая карциному носоглотки, более распространенное и серьезное заболевание. Результаты лечения NPTB хорошие как у ВИЧ-положительных, так и у ВИЧ-отрицательных пациентов. Кроме того, сообщалось об ассоциации с туберкулезом легких в широком диапазоне от 8.3% и 82%, которые следует учитывать в программе лечения. В заключение, ранняя диагностика и лечение NPTB могут быть достигнуты (1) повышением осведомленности об этом заболевании, (2) улучшением знаний о клинических проявлениях и (3) улучшением диагностических методов.

1. Введение

Туберкулез (ТБ) остается одним из самых смертоносных инфекционных заболеваний в мире [1]. Он может поражать легкие (легочный туберкулез) и другие участки (внелегочный туберкулез). По данным ВОЗ 2014 г., 6.Был зарегистрирован 1 миллион случаев туберкулеза, 5,7 миллиона впервые диагностированных случаев и 0,4 миллиона ранее диагностированных случаев [1]. В новых случаях внелегочный ТБ был у 0,8 миллиона пациентов [1]. Области головы и шеи могут присутствовать до 10% всех случаев ТБ с наиболее частым поражением шейных лимфатических узлов [2]. В 1974 г. Rohwedder [3] сообщил о 16 (1,8%) случаях ТБ верхних дыхательных путей среди 843 больных ТБ. Туберкулез носоглотки (НПТБ) выявлялся менее чем в 1% в категории ТБ головы и шеи [2, 3].Предыдущие публикации обычно представляли единичные случаи NPTB; однако в последнее время наблюдаются более крупные серии случаев. В этом обзоре обобщены эпидемиология, механизм инфекции, клинические проявления, методы диагностики и лечение, а также подчеркнута связь между NPTB и легочным туберкулезом.

2. Эпидемиология

До введения химиотерапии 1,4% аденоидов [4] и 6,5% миндалин [5], удаленных у бессимптомных пациентов, были инфицированы туберкулезной палочкой.Mahindra et al. [6] обнаружили аденоидный туберкулез у 18 из 67 больных туберкулезным аденитом шейки матки, перенесших аденотонзиллэктомию. С появлением эффективной противотуберкулезной терапии и пастеризации коровьего молока распространенность этого явления во всем мире, по-видимому, снизилась [7, 8]. Литература была найдена в базе данных PubMed с использованием ключевого слова «туберкулез носоглотки». В период с августа 1947 г. по апрель 2015 г. сообщения о случаях NPTB были отмечены в более чем 60 случаях как в англоязычных, так и в неанглоязычных статьях.Крупные серии исследований часто поступали из Азии (таблица 1) [9–18]. Во всех исследованиях больших серий наблюдалось небольшое преобладание женщины [10, 11, 13–15, 18]. NPTB обычно встречается у взрослых с различным средним возрастом в каждом отчете. Четыре больших серийных исследования показали средний возраст от 30 до 40 лет [10, 11, 13, 14], в то время как два пика частоты были оценены между 15 и 30 годами и от 50 до 60 лет [19, 20]. Markham [21], однако, сообщил о трех самых молодых пациентах в возрасте 11, 13 и 15 месяцев на основании взятых ими образцов после аденотонзиллэктомии.


Авторы Страна Год Пол
M: W
Возраст (средний)
(лет)
Связано с
легочным туберкулезом / легочным туберкулезом
Количество случаев

Jian et al. [9] Китай 2012 NA NA NA 50
Cai et al.[10] Китай 2013 15:21 17–68 (30,5) 31% (11/36) 36
Srirompotong et al. [11] Таиланд 2004 9: 14 20–71 (38) 44,4% (8/18) 23
Ван и Чжу [12] Китай 2013 NA NA NA 19
Tse et al.[13] Гонконг 2003 4: 13 20–74 (39) 55,6% (5/9) 17
Chongkolwatana et al. [14] Таиланд 1998 7: 8 7–65 (31,7) 36,4% (4/11) 15
Eng et al. [15] Тайвань 1996 2: 12 17–61 (NA) NA 14
Su et al.[16] Китай 2002 NA NA 8,3% (1/12) 12
Waldron et al. [17] Гонконг 1992 5: 5 25–76 (40,5) 10% (1/10) 10
Oudidi et al. [18] Марокко 2007 2: 4 NA (41) NA 6

[номер ссылки] = артикул на неанглийском языке доступна только аннотация.
NA = нет в наличии.

Согласно глобальному отчету ВОЗ по ТБ, наиболее частым сопутствующим заболеванием для всех больных ТБ была ВИЧ-инфекция, которая повлияла на результаты лечения [1]. Но в NPTB только в некоторых статьях эта связь с хорошими результатами лечения упоминается во всех статьях, будь то ВИЧ-положительные или ВИЧ-отрицательные [11, 14, 22–24]. Кроме того, NPTB может имитировать карциному носоглотки (NPC) [17, 25] или сосуществовать с другими состояниями в области головы и шеи, такими как туберкулез гортани, ротоглоточный туберкулез и пострадиационный NPC [22, 23, 25, 26].

3. Механизм заражения

В 1981 году Иннес [27] предложил шесть механизмов, посредством которых может возникнуть внелегочный туберкулез: (1) нелегочная первичная инфекция, (2) лимфатическое распространение из первичного легочного комплекса, (3) гематогенное распространение из легочного первичного комплекса. первичный комплекс, (4) гематогенное распространение от постпримарного поражения, (5) непрерывное распространение от органа к органу и (6) эпителиальная имплантация. Однако для NPTB были описаны как первичная носоглоточная инфекция, которая была определена как изолированная туберкулезная инфекция носоглотки при отсутствии легочных или системных заболеваний [11, 24], так и вторичное распространение через гематогенную или лимфатическую систему [11, 13, 14, 20, 28].Богатая лимфатическая сеть кольца Вальдейера объясняет лимфатическое заражение носоглотки [6, 11, 19, 20]. Сварт и др. [29] указали на первичную носоглоточную инфекцию как капельный перенос из-за того, что эта область является зоной воздействия вдыхаемого воздуха, что было похоже на другие опубликованные статьи [10, 13, 17]. В то время как три больших серии исследований подтвердили теоретическую вторичную инфекцию из лимфатической системы с высоким процентом ассоциации легочного туберкулеза [11, 13, 14], ассоциация легочного туберкулеза наблюдалась в широком диапазоне от 8.3% и 55,6% [10, 11, 13, 14, 16, 17]. Кроме того, Graft [28] сообщил, что самая высокая распространенность легочного туберкулеза, связанного с NPTB, составила 82% в его исследовании. Таким образом, оба механизма инфекции были возможны в зависимости от процента связи между NPTB и легочным туберкулезом в каждом исследовании.

Кроме того, Chan et al. [25] описали механизм NPTB, развивающийся при постлучевой терапии NPC. Это может быть частично связано с местным повреждением носоглотки, в результате которого была достигнута высокая доза лучевой терапии (от 60 до 74 Гр), что привело к разрушению слизистого барьера и локализованному иммунодефициту или восприимчивости.

4. Клинические проявления

NPTB может развиться у здорового пациента без основного заболевания и без контактов с туберкулезом в анамнезе или у хозяина с ослабленным иммунитетом [6, 24]. Клинические проявления могут быть системными или носоглоточными. Общие жалобы: недомогание, субфебрильная температура, повышение температуры вечером, повторяющиеся простуды, ночная потливость, потеря веса и продуктивный кашель [6, 13, 14, 17, 19, 20]. Наиболее частым симптомом является увеличение шейных лимфатических узлов, которое во многих исследованиях наблюдалось более чем на 70% [10, 11, 13, 14, 17, 25].Характер увеличения узлов при NPTB отличался от первичного туберкулезного лимфаденита шейки матки; последняя обычно включала надключичную и заднюю группы, также проявляющуюся односторонней, множественной или связанной лимфаденопатией [30–33], в то время как первая поражалась вдоль носоглоточного лимфатического дренажа [10, 11, 14]. Заглоточный лимфатический узел является узлом первого эшелона и наиболее часто поражается первым и был идентифицирован при визуализации [10]. Однако верхняя яремная, средняя яремная и задняя группы шейных лимфатических узлов чаще обнаруживались при физикальном обследовании соответственно [10, 11, 14].Узловые особенности обычно проявляются как множественное и двустороннее вовлечение (Таблица 2) [10, 11, 13, 14, 17].

(%): одиночное

Авторы % лимфаденопатии
(увеличение ЛУ: полное)
Двустороннее (%): одностороннее (%) Множественное (%)

Cai et al. [10] 80,6% (29: 36) 65,5: 34,5 79,3: 20.7
Srirompotong et al. [11] 91,3% (21: 23) 71,4: 28,6 90,5: 9,5
Tse et al. [13] 58,8% (10:17) 20:80 NA
Chongkolwatana et al. [14] 93,3% (14:15) 42,9: 57,1 64,3: 35,7
Waldron et al. [17] 70% (7: 10) 57,1: 42,9 71,4: 28,6

Симптомы носоглотки, которые могут проявляться сами по себе или быть связаны с (1-узловым увеличением) ) проблемы с ухом: полнота уха, потеря слуха, оторея, оталгия, шум в ушах и излияние в среднем ухе [34–36], (2) проблемы с носом: насморк, постназальное выделение, заложенность носа и носовое кровотечение [25, 37, 38] , (3) другие: храп, головная боль и диплопия [10, 24, 39–41].

При назофарингоскопическом исследовании могут быть обнаружены различные проявления носоглотки, включая нормальный внешний вид, неровную слизистую оболочку, язвенное поражение, массу, выпуклость или припухлость, белое пятно, покрывающее область носоглотки (Рисунок 1), и лимфоидную гиперплазию (Таблица 3) [ 11, 13, 14, 17].


Назофарингеальные находки Srirompotong et al. [11]
()
Tse et al. [13]
()
Chongkolwatana et al.[14]
()
Waldron et al. [17]
()

Нормальный 7 (30%) 1 (6%) 2 (13,3%) 2 (20%)
Неровная слизистая оболочка 5 (22%) 6 (35%) 7 (46,6%) NA
Язвенный 2 (9%) 1 (6%) 1 (6,7%) NA
Масса 9 (39%) 6 (35%) 3 (20%) 4 (40%)
Вздутие или набухание NA 1 ( 6%) 1 (6.7%) NA
Белое пятно на слизистой оболочке NA 1 (6%) NA NA
Лимфоидное увеличение % NA NA 4 (40%)
Нет данных NA 1 (6%) NA NA

NA = нет данных.

5.NPTB, ассоциированный с ВИЧ-инфекцией

Сообщается, что ТБ и ВИЧ-инфекция сосуществуют и сопутствуют эпидемии. Тринадцать процентов людей, заболевших туберкулезом, были ВИЧ-инфицированными. Результаты лечения были хуже у ВИЧ-положительных больных ТБ (74%) по сравнению с ВИЧ-отрицательными пациентами (88%), а смертность среди ВИЧ-положительных больных ТБ была более чем в три раза выше [1]. Хотя взаимосвязь между NPTB и ВИЧ-инфекцией еще не выяснена, в нескольких статьях упоминались хорошие результаты лечения как у ВИЧ-положительных, так и у ВИЧ-отрицательных пациентов с NPTB [11, 14, 22–24].Тем не менее, тестирование на ВИЧ следует проводить в каждом случае ТБ, чтобы снизить бремя ВИЧ-ассоциированных больных ТБ.

6. Диагностика
6.1. Визуализация

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) были признаны ценными инструментами при туберкулезе головы и шеи, демонстрирующими локализацию, характер и распространение болезни [42, 43]. Кроме того, более мелкие детали поражения, обнаруженные с помощью МРТ, помогли отличить носоглоточные заболевания [42].И носоглотка, и лимфатические узлы обнаруживают свои предполагаемые характеристики (таблица 4) [10, 44]. Полиповидное образование носоглотки было частым обнаружением на КТ / МРТ с последующим диффузным утолщением слизистой оболочки [10, 44]. Поражение обычно ограничивалось носоглоточной областью без инвазии в окружающие структуры, такие как основание черепа, превертебральные мышцы, носовая полость и ротоглоточная область (рис. 2). Cai et al. [10] предположили, что небольшой некроз в поражении носоглотки, который представлял собой казеозный некроз при патологии, может быть ценным ключом к диагностике NPTB (рис. 3), хотя область некроза могла иметь похожий вид на NPC, но чаще наблюдалась в большая опухоль или после лечения [10].King et al. [44] упомянули, что туберкулез, поражающий лимфоидную ткань, иногда вызывает разрушение нормальной лимфоидной архитектуры. Таким образом, полосатый признак, который является признанным признаком доброкачественного увеличения носоглоточного аденоида, может вызвать разрушение. Эти моменты могут быть полезны при различении NPTB и аденоидов [10, 44]. Лимфаденопатия шейки матки, также обнаруженная при визуализации, имела свои собственные особенности в зависимости от стадии поражения узлов (Таблица 4) [10, 44].

Толстая слизистая оболочка расширение за пределы носоглотки

Участок Результаты КТ / МРТ

Назофаринкс Толстая стенка носоглотки
Толстая масса
Меньше инвазии в окружающие структуры, такие как превертебральные мышцы, носовая полость и ротоглотка
Некроз поражения, особенно в небольшом поражении носоглотки
Лимфатический узел Гомогенное усиление контраста (ранняя фаза)
Увеличение периферического края при центральном некрозе (фаза прогрессирования)
Фиброз и кальцификация могут иметь однородный вид без усиления (поздняя фаза)
Наименьший осевой диаметр ≥ 5 мм для заглоточного LN и ≥ 10 мм для LN шеи



Недавно стал применяться инструмент для ПЭТ / КТ 18F-FDG. онкологии и теперь применяется в области инфекционных и воспалительных заболеваний [42, 45, 46].Преимущества NPTB включают (1) четко обозначенные места поражения ТБ [42]; (2) выявление внелегочного туберкулеза [42, 45]; (3) метаболическая аномалия, определяющая участки биопсии [42]; (4) оценка ответа на лечение [45, 46]. Кроме того, ПЭТ с 18F-ФДГ обладает собственной способностью отличать активное заболевание от неактивного при легочном ТБ с помощью визуализации в двух точках времени [45]. Однако стандартизованные измерения величины поглощения высоки как при туберкулезе, так и при злокачественных поражениях со значительным перекрытием, которое ограничивает их полезность [42, 45].

6.2. Тканевая диагностика

Золотым стандартом диагностики ТБ был положительный результат на Mycobacterium spp. бактериальная культура либо из ткани, либо из мокроты, которая также достигает лекарственной чувствительности [2, 32, 33, 44]. Но этот тест требовал периода ожидания от четырех до шести недель [20, 32, 33]. Гистопатология была предложена в качестве полезного диагностического инструмента. Крупные поражения NPTB могут имитировать другие излечимые заболевания носоглотки, включая NPC, лимфому, карциному малой слюнной железы, гранулематоз Вегенера, ангиофиброму, грибковую инфекцию, саркоидоз, узелковый периартериит, проказу, сифилис и болезнь Кастлемана [22, 25, 26, 34, 34, 38 44, 47].Типичным патологическим отчетом для диагностики NPTB является казеозное гранулематозное воспаление с многоядерными гигантскими клетками типа Лангханса и гигантскими клетками инородного тела, с некрозом или без него [25, 32, 33], хотя сам NPC может развить гранулематозную реакцию, подобную туберкулезу, в перитуморальной ткани [25, 44]. Кроме того, также может быть продемонстрировано хроническое гранулематозное воспаление с положительным окрашиванием по Цилю-Нильсену на кислотоустойчивые бациллы или бактериальную культуру [11, 14, 33, 44]. Кроме того, случай, который является сильно подозрительным на ТБ, но отрицательным для бактериальной культуры, бактериального окрашивания и анализа полимеразной цепной реакции (ПЦР) на M.tuberculosis ДНК полезна [2, 22, 24, 25, 32]. Многие авторы предположили, что окрашивание по Цилю-Нильсену на кислотоустойчивые бациллы в гистологическом срезе является надежным и чувствительным, а также более быстрым и менее дорогостоящим, чем бактериальный посев и анализ ПЦР. Последний метод следует применять только в случаях с отрицательным окрашиванием, чтобы не пропустить потенциально смертельную инфекцию, поддающуюся лечению [13, 20, 22, 24, 25].

7. Ведение

Минимальная продолжительность лечения внелегочного ТБ составляет шесть месяцев [11, 14, 19, 20].Схема лечения представляет собой либо тройную комбинацию, включающую изониазид (INH), рифампицин (RFP) и этамбутол (EB) в течение 9–18 месяцев, либо квадритерапию с добавлением пиразинамида (PZA) в течение девяти месяцев [19, 20]. Кроме того, Waldron et al. [17] предпочли стандартный режим приема INH, RFP и PZA в течение как минимум шести месяцев и добавляли стрептомицин в течение первых двух-трех месяцев. Некоторые авторы предпочитали двухмесячный курс INH, RFP, EB и PZA, а затем INH и RFP в течение четырех-семи месяцев [11, 14, 22, 40].При адекватном лечении туберкулез носоглотки имеет хороший прогноз, и случаев резистентности к противотуберкулезным препаратам или терапевтической неудачи не было замечено [9, 11, 14, 17–20, 22, 40].

8. Заключение

Хотя NPTB редко встречается в предыдущей литературе, в последнее время сообщалось об увеличении количества крупных серий случаев. Подозреваемые причины включают (1) осведомленность о болезни; (2) улучшение знаний о клинических проявлениях; (3) совершенствование методов диагностики; и (4) повышенная заболеваемость.В соответствии с вариабельностью клинических проявлений, осведомленность об этом заболевании и точная оценка состояния пациента были главными соображениями, чтобы избежать ошибочного диагноза. В частности, дифференцируя NPC и NPTB, первый имеет сходные клинические проявления, которые включают увеличение шейных лимфатических узлов и поражения носоглотки. Во всех случаях следует учитывать тканевую диагностику. Обычно необходимо идентифицировать типичную гистопатологию с казеозным гранулематозным воспалением. Также диагноз должен быть подтвержден путем окрашивания кислотоустойчивых бацилл.Однако в очень подозрительном случае следует провести бактериальный посев и ПЦР-анализ.

Конфликт интересов

Все авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации этой статьи.

Антибиотики при инфекциях дыхательных путей у взрослых | Хроническая обструктивная болезнь легких | JAMA Internal Medicine

Тщательный обзор опубликованной информации показывает, что антибиотики редко помогают при остром бронхите, обострениях астмы и хронического бронхита, острого фарингита и острого синусита, хотя их обычно назначают при этих заболеваниях.Вместо того, чтобы прописывать их при этих состояниях, практикующие врачи должны объяснять своим пациентам, что антибиотики, которые имеют многочисленные побочные эффекты, не ускорят исчезновение их симптомов, которые часто поддаются лечению другими лекарствами. Большинство пациентов согласятся с этим подходом, если врач решит их проблемы, проявит к ним личный интерес, обсудит ожидаемое течение болезни и объяснит лечение.

Более 100 лет назад Уильям Ослер 1 писал: «Желание принимать лекарства — это, пожалуй, та великая черта, которая отличает человека от животных.«В настоящее время люди особенно любят антибиотики, которые составляют примерно 1 из каждых 7 амбулаторных рецептов в Соединенных Штатах. 2 Среди взрослых почти половина рецептов предназначена для лечения распространенных инфекций дыхательных путей — бронхита, фарингита, синусита и инфекций верхних дыхательных путей. Инфекции дыхательных путей (иначе не уточненные). 3 При обращении за медицинской помощью по поводу состояний, обозначенных как инфекции верхних дыхательных путей, бронхит и даже простуда, 3 , 4 От 50% до 70% взрослых получают рецепт на антибиотики. , особенно если врач считает, что пациент этого ожидает. 5

Эта предписывающая беспорядочная половая связь, которая все чаще включает новые агенты с более широкой антимикробной активностью, чем старые препараты, 2 в значительной степени объясняет возрастающую устойчивость к антибиотикам распространенных бактериальных респираторных патогенов в сообществе. 6 Под давлением неизбирательного применения противомикробных препаратов чувствительные бактерии погибают; поскольку конкуренция за питательные вещества и участки слизистой оболочки уменьшаются, устойчивые организмы процветают и размножаются.Следовательно, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis теперь широко устойчивы к ампициллину. В некоторых регионах многие инфекции, вызванные стрептококками группы А, больше не реагируют на эритромицин и другие макролиды, а пенициллин становится все более неактивным в отношении Streptococcus pneumoniae , что вызывает наибольшее беспокойство, поскольку существует несколько других эффективных агентов. Эти мрачные тенденции привели некоторых экспертов-инфекционистов к мрачному предсказанию эры «постантибиотиков»; возвращение к условиям, которые преобладали до открытия противомикробных средств, при отсутствии эффективной терапии многих серьезных бактериальных инфекций. 7 Однако некоторая надежда появляется из исследований, демонстрирующих, что агрессивные усилия по сокращению использования антибиотиков, к которым организмы нечувствительны, могут позволить чувствительным штаммам вновь появиться в качестве доминирующих изолятов. 8 , 9 Например, в Финляндии кампания по ограничению применения макролидов привела к снижению устойчивости к эритромицину среди стрептококков группы А. 8 Продуманный подход к снижению числа случаев лекарственной устойчивости состоит в том, чтобы клиницисты не только воздерживались от назначения антибиотиков при очевидных вирусных заболеваниях, таких как простуда, при которых они явно неэффективны, но и исследовали их применение в других дыхательных путях. инфекции, от которых их обычно назначают.У взрослых к таким недугам относятся острый бронхит, обострения астмы и хронический бронхит, фарингит и острый синусит. Эта статья основана на данных поиска в англоязычной литературе MEDLINE по темам «острый бронхит», «астма», «хронический бронхит», «острый фарингит» и «острый синусит» за 1966–2000 гг., А также обзор соответствующий материал в Кокрановской библиотеке по состоянию на 2001 год. Он сосредоточен в первую очередь на доказательствах рандомизированных контролируемых испытаний, особенно, когда это возможно, на недавних исследованиях, отражающих современные условия.

Клинически острый бронхит — это недавний, обычно продуктивный кашель без явной пневмонии. Он длится примерно 2 недели у 20% пациентов, 3 недели у 30%, 4 недели у 30% и дольше у 20%. 10 Как правило, от начала заболевания проходит от 3 до 4 недель, пока пациенты не вернутся к обычной повседневной деятельности. 11 Различные вирусы, вероятно, вызывают наиболее острый бронхит. 12 , 13 Mycoplasma pneumoniae 14 и Chlamydia pneumoniae 15 каждый присутствует примерно в 5% случаев. 16 -20

Некоторые предположили, что респираторные бактерии, такие как Moraxella (Branhamella) catarrhalis , S pneumoniae и H influenzae , вызывают острый бронхит или суперинфицируют первоначально вирусное заболевание. 21 Поскольку эти организмы обычно обитают в верхних дыхательных путях здоровых взрослых, 22 -24 их значение как изолятов неясно. Никакие критерии для результатов посева мокроты не позволяют отличить невинную колонизацию дыхательных путей от инвазивности, если такой процесс действительно имеет место.Таким образом, понятие «бактериальный бронхит» от этих микробов остается бездоказательным.

Восемь плацебо-контролируемых двойных слепых исследований оценивали противомикробную терапию. 10 , 25 -31 Критериями включения был продуктивный кашель с гнойным или гнойным состоянием менее 2 недель. Средний возраст составлял от 35 до 45 лет, и все исследования включали курильщиков сигарет, если у них не был хронический бронхит. Менее 10% имели лихорадку (температура> 38 ° C). 26 , 27,31 Результаты обычно включали длительность кашля, плохое самочувствие, перерыв в работе, выделение мокроты или гнойность. В 4 исследованиях антибиотики не дали значительного преимущества. 10 , 28 -30 В 4 испытаниях в пользу противомикробных препаратов различия, хотя и статистически значимые, обычно были небольшими и клинически несущественными.

Этот обзор вводит в заблуждение, поскольку эти исследования значительно различаются по качеству и размеру.Дефекты включают небольшое количество участников, 25 , 26,28 , 29 высокий процент выбывания, 25 неполный сбор данных, 25 , 26 клинически бессмысленных критериев результата, 25 отсутствие регистрировать последовательных пациентов, 28 и несоответствующую статистическую оценку, такую ​​как многочисленные анализы без поправок на множественные сравнения. 26 Три расследования с большим количеством участников и разумной методологической строгостью.В одном исследовании с участием 91 пациента, 25% с серологическими доказательствами инфекции M pneumoniae , эритромицин не давал преимущества в продолжительности кашля или заложенности грудной клетки, улучшении самочувствия и применении противокашлевых средств, хотя реципиенты антибиотиков пропускали на 1 день меньше работы. 27 В другом исследовании, у 158 пациентов, доксициклин не привел к значительному сокращению продолжительности продуктивного или ночного кашля, плохого самочувствия или нарушения повседневной активности. 31 При применении доксициклина дневной кашель исчез 1.На 5 дней быстрее, хотя длилось не менее 12 дней в каждой группе. У пациентов старше 55 лет кашель длился на 4 дня меньше у реципиентов доксициклина, чем в группе плацебо, а пациенты с частым кашлем, которые чувствовали себя плохо при поступлении, вернулись к нормальной повседневной деятельности на 2 дня раньше после введения доксициклина. Эти различия, однако, произошли в подгруппах, определенных после окончания испытания, и были выявлены в результате многочисленных статистических анализов без поправок на множественные сравнения. В самом крупном испытании участвовало 212 пациентов с кашлем и гнойной мокротой; доксициклин не уменьшал дневной или ночной кашель, гнойную мокроту, а также не уменьшал цвет или перерыв в работе. 30 Пневмония была редкой (2%), независимо от лечения.

В заключение, хотя от 70% до 90% пациентов с острым бронхитом получают антибиотики, 16 , 32 , 33 опубликованные испытания не демонстрируют клинически значимого преимущества даже у пациентов с гнойной мокротой. Четыре систематических обзора, 34 -37 , один 37 , включая результаты неопубликованного исследования, пришли к выводу, что антибиотики не нужны при остром бронхите.Вместо назначения антибиотиков клиницисты должны объяснить, что кашель сохраняется в течение 2–4 недель, а иногда и дольше, и что гнойность мокроты не имеет значения, если другие признаки, такие как высокая температура и озноб, не указывают на пневмонию, которая является редким осложнением. Противокашлевое средство, такое как декстрометорфан, может облегчить симптомы, 38 и ингаляционные бронходилататоры помогают некоторым пациентам, особенно при одышке, хрипе или сильном кашле. 39 , 40

Астма означает эпизодическую обратимую обструкцию дыхательных путей, обычно определяемую как уменьшение воздушного потока, улучшаемое за счет вдыхания бронходилататоров.Обострения характеризуются усилением одышки, хрипов и кашля, который часто бывает продуктивным. Микроорганизмы провоцируют некоторые атаки: вирусы не менее чем у 10–55% пациентов, 41 -44 M pneumoniae менее чем в 5%, 44 , 45 и C pneumoniae в 5% до 10%. 46 -48 Расследования не выявили убедительно респираторные бактерии, такие как S pneumoniae . 44 В одном исследовании изучалась предполагаемая «инфекционная» астма — обострения с признаками, указывающими на бактериальный процесс, включая изменение объема или цвета мокроты, рентгенологически определяемый синусит, заложенность носа или дренаж, фарингит и лихорадку. 49 Двадцать семь пациентов с астмой и 12 здоровых людей из контрольной группы прошли транстрахеальную аспирацию для получения незагрязненного секрета нижних дыхательных путей. Образцы из обеих групп были стерильными или давали только редкий рост, в основном бактерии с низкой вирулентностью, такие как коагулазонегативные стафилококки.

Несмотря на отсутствие доказательств бактериальных инфекций в обострениях, от 20% до 50% пациентов получают противомикробные препараты, 41 , 50 -52 — лечение, изученное в 1 двойном слепом исследовании. 53 Все 60 госпитализированных участников получали системные кортикостероиды и бронходилататоры в течение 71 эпизода и случайным образом получали амоксициллин или плацебо. Этот антибиотик улучшил показатели отсутствия исходов, включая тяжесть кашля, одышку, хрипы, измеренный спирометрически поток воздуха и пребывание в больнице.

В заключение, без пневмонии, редкого осложнения, ни посев мокроты, ни назначение антибиотиков неуместны. Вместо этого пациенты должны получать бронходилататоры и системные кортикостероиды для снятия воспаления и обструкции дыхательных путей, как рекомендуют авторитетные рекомендации США и Великобритании. 54 , 55 Ни один из них не поддерживает использование антибиотиков при неосложненных обострениях.

Обострения хронического бронхита

Клинически определяется, что хронический бронхит — это выделение мокроты в течение как минимум 3 месяцев ежегодно в течение 2 лет подряд. 56 Пациенты, как правило, в настоящее время или ранее курили сигареты.В большинстве исследований обострения характеризуются одним или несколькими из этих признаков: гнойной мокротой или повышенной одышкой, кашлем или объемом мокроты. Исследования показывают, что вирусы участвуют примерно в 20-50% атак, 57 C pneumoniae примерно в 5% 58 , 59 (хотя серологическое исследование, а не результаты посева) и M pneumoniae менее чем 1%. 60 , 61

Вопрос о том, являются ли бактерии дыхательных путей, которые хронически колонизируют дыхательные пути многих пациентов, патогенными, остается спорным.В большинстве исследований посев мокроты дает S pneumoniae и H influenzae примерно от 30% до 50% пациентов во время гнойных обострений. 61 -67 Два тщательных проспективных исследования не выявили значительного увеличения количества пациентов, в мокроте которых росли эти микроорганизмы во время обострений, по сравнению с периодами ремиссии, 60 , 61 и ни присутствия, ни плотности этих бактерий. стабильно коррелирует с отхождением мокроты или развитием обострений. 60 , 61,68 , 69 M. catarrhalis присутствует примерно в 5–15% обострений, но обычно у S pneumoniae и H influenzae , а не в виде чистого изолята. 65 -67 Haemophilus parainfluenzae , часто встречается при хроническом бронхите, не увеличивается во время приступов. 70 Другие бактерии, идентифицируемые с помощью обычных результатов посева, могут объяснить несколько эпизодов, если таковые имеются: защищенные пробы кистей от бронхоскопии во время обострений как в амбулаторных, так и в больничных условиях показали значительный рост из нижних дыхательных путей только примерно в 50% случаев, изоляты в первую очередь те, что уже обсуждались. 66 , 67

Исследования серологических и патологических изменений, возникающих при обострениях хронического бронхита, также не дают убедительных доказательств бактериальной причины. 71 Другой подход к выяснению роли бактерий — изучение двойных слепых плацебо-контролируемых испытаний антибиотиков при лечении обострений. Из 11 таких исследований 62 -64,72 -79 8 не показали статистически значимого преимущества. 63 , 64,72 -74,76 , 78 , 79 К сожалению, эти исследования значительно различаются по качеству, размеру и критериям результатов, включая многие субъективные. Мета-анализ выявил 6 испытаний, 2 из которых отдавали предпочтение противомикробным препаратам, в которых в качестве объективной конечной точки использовалась максимальная скорость выдоха, и было обнаружено более значительное улучшение на 10,75 л / мин в группе антибиотиков. 80 Поскольку средняя пиковая скорость выдоха у пациентов составляла примерно 200 л / мин, этот результат представляет собой разницу примерно в 5%, что клинически и физиологически несущественно. 71

В лучшем исследовании, поддерживающем антибактериальную терапию, участвовали 173 пациента с 362 обострениями 77 , определявшимися повышенной одышкой, объемом мокроты или гнойностью мокроты. В целом успех был значительно выше у тех, кто получал антибиотики (68%), чем у тех, кто получал плацебо (55%), а неудач было меньше (10% против 19%). При обострениях только с одним признаком антибиотики не давали клинического преимущества, а с двумя признаками оно было незначительным. При наличии всех трех критериев около 40% обострений у реципиентов антибиотиков имели больший успех (63% против 43%) и меньшее ухудшение (14% против 30%), хотя были ли эти различия статистически значимыми, не указано.Однако другое крупное исследование с участием 278 пациентов не продемонстрировало преимущества амоксициллина по сравнению с плацебо. 78 Оба исследования сходятся во мнении, что противомикробные препараты не помогают при легких приступах. Неясно, почему эти два исследования не согласуются друг с другом, но потенциальные объяснения включают разные критерии включения, группы пациентов, тяжесть заболевания и оценки результатов. Еще одно отличие состоит в том, что в последнем исследовании были исключены пациенты с лихорадкой или подозрением на пневмонию, в то время как 29% участников исследования, принимавших антибиотики, сообщили о лихорадке.Если у некоторых из этих пациентов была пневмония, что невозможно установить, поскольку рентгенограммы грудной клетки не были получены, польза от антибиотиков неудивительна. В последнем испытании также были исключены пациенты, принимавшие пероральные кортикостероиды, в то время как в исследовании, отдававшем предпочтение антибиотикам, их получали около 40% участников, но без систематического распределения, дозы или продолжительности. Непропорционально большое количество пациентов, получающих эти агенты в высоких дозах в различных группах, может объяснить некоторые различия в результатах.

Проблема кортикостероидов проливает свет на суть лечения обострений, а именно на цель. Пациенты в первую очередь обращаются за терапией не из-за изменения объема или цвета мокроты, а из-за снижения переносимости физических нагрузок и усиления одышки. 77 Лечение должно облегчить эти симптомы и предотвратить тяжелую респираторную недостаточность, наиболее частую причину госпитализации, 81 за счет уменьшения воспаления бронхов и обструкции дыхательных путей. Системные кортикостероиды достигают этой цели, разрешая бронхоспазм и воспаление дыхательных путей значительно быстрее, чем плацебо, как у пациентов, госпитализированных с обострениями 82 -84 , так и в амбулаторных условиях. 85 Амбулаторное исследование показало поразительное преимущество не только в улучшении оксигенации и максимальной скорости выдоха, но также в предотвращении ухудшения состояния и госпитализации. 85 Когда пациенты принимают системные кортикостероиды при обострениях, противомикробные препараты могут не принести никакой дополнительной пользы. В большом исследовании, в котором в целом предпочтение отдается антибиотикам, 77 не было обнаружено значительных преимуществ для тех, кто одновременно получал системные кортикостероиды. В другом испытании среди 71 пациента, получавшего преднизолон, состояние пациентов, которым были назначены дополнительные антибиотики, улучшилось не быстрее, чем в группе плацебо. 78 Однако это исследование было небольшим и включало 10 пациентов с астмой.

В заключение, микробиологические исследования не дают убедительных доказательств того, что бактерии вызывают обострения, и в большинстве исследований антибиотики не приносят существенной пользы. В целом, преобладание информации указывает на то, что посев мокроты и назначение противомикробных препаратов не нужны как при легких обострениях, так и при более тяжелых эпизодах, которые следует лечить системными кортикостероидами.Тем не менее, эта тема требует дальнейших плацебо-контролируемых рандомизированных исследований для уточнения микробиологических характеристик обострений и определения того, получают ли какие-либо подгруппы, особенно с тяжелым заболеванием, противомикробную терапию при одновременном приеме системных кортикостероидов.

Инфекция, вызванная Streptococcus pyogenes , вызывает от 5% до 10% фарингитов у взрослых в общей практике 86 -88 и от 35% до 40% в отделениях неотложной помощи. 87 , 89 Другие частые причины включают другие стрептококки, вирусы, M pneumoniae и C pneumoniae . 88 Инфекция Neisseria gonorrhoeae , хотя обычно бессимптомная, 90 составляет 1% или менее случаев. 91

Обсуждения фарингита были сосредоточены на лечении S pyogenes . Выявление стрептококкового фарингита по клиническим признакам 89 , 92 , 93 неточно; даже с поправкой на распространенность заболевания, 94 критерии недостаточно надежны для принятия уверенных управленческих решений. 95 Методы обнаружения S pyogenes включают получение образцов глоточной культуры для всех или только для тех, у кого отрицательные результаты экспресс-тестов, которые демонстрируют антиген группы А в мазках из горла. 96 Появилось несколько стратегий лечения острого фарингита. Один из них — прописывать пенициллин на все случаи жизни, не проводя никаких исследований. 97 Испытания, в которых изучается этот подход, не демонстрируют значительной клинической пользы. В одном исследовании с участием 528 пациентов симптомы исчезли при приеме пенициллина не быстрее, чем при приеме плацебо. 98 В другом исследовании 716 пациентов случайным образом были распределены по одному из трех подходов: немедленный прием пенициллина, отсутствие антибиотиков или отсроченная терапия — пенициллин, если симптомы не улучшились через 3 дня. 99 Не выявлено значительных различий в отношении разрешения боли в горле, отсутствия учебы или работы или продолжительности каких-либо симптомов, кроме лихорадки, которая уменьшилась на 1 день раньше с помощью антибиотиков.

Вторая стратегия заключается в лечении только тех случаев острого фарингита, культуры которых положительны на S pyogenes .Несколько исследований показали, что антибиотики этой группы мало меняют клиническое течение. Боль в горле, лихорадка и болезненность шейных лимфатических узлов проходят примерно на 1 день раньше, чем при приеме плацебо. 100 -102 Кроме того, в исследовании, сообщающем об этих исходах, 103 пациентов, получавших противомикробные препараты, не вернулись в школу или начали работать быстрее, и в течение последующих 6 месяцев не наблюдалось снижения частоты инфекций дыхательных путей.

Третий подход — лечение пациентов, клинические признаки которых указывают на стрептококковую инфекцию.Одно двойное слепое исследование 104 включало 561 взрослого пациента с болью в горле в течение менее 7 дней, которые соответствовали по крайней мере 3 из следующих 4 критериев 89 : лихорадка в анамнезе, отсутствие кашля, глоточный экссудат и увеличение передней шейной лимфатической системы. узлы. Симптомы исчезли на 1,7 дня раньше при 7-дневной терапии пенициллином, чем при приеме плацебо, и пациенты возобновили обычную деятельность на 2 дня раньше, но они не вернулись в школу или работать быстрее. Тошнота (40%) и боль в животе (25%) значительно чаще встречались у реципиентов пенициллина, чем у тех, кто получал плацебо (15%), хотя немногие прекратили прием лекарств из-за этих побочных эффектов.Более быстрое исчезновение симптомов происходило у пациентов с культурами, положительными на S pyogenes , или когда другие стрептококки присутствовали по крайней мере в 3+ образцах роста (в третьей области посева на планшете для культивирования).

Хотя пенициллин бесполезен для пациентов, чьи культуры специально не способны выращивать стрептококки, 100 , 103 , 105 некоторые патогены, такие как M pneumoniae и C pneumoniae , чувствительны к макролидам, но не к пенициллину.Однако два испытания эритромицина, когда в культурах из горла не росли S pyogenes , не показали значительного клинического преимущества перед плацебо. 86 , 106

Аргументом в пользу выявления и лечения стрептококкового фарингита является предотвращение его осложнений, включая иммунологические последствия острой ревматической лихорадки (ОРЛ), особенно кардита, острого постстрептококкового гломерулонефрита и гнойных заболеваний, в первую очередь перитонзиллярных абсцессов.Эффективность лечения стрептококкового фарингита для предотвращения острого постстрептококкового гломерулонефрита неизвестна, 107 , хотя некоторые наблюдения предполагают пользу при эпидемии стрептококковой пиодермии. 108 В промышленно развитых странах острый постстрептококковый гломерулонефрит довольно редко встречается после стрептококкового фарингита: исследование, проведенное среди детей Шотландии в 1970-х годах, показало, что это произошло примерно в 1 из 17 000 случаев у нелеченных пациентов. 109 Это еще реже у взрослых, его частота и тяжесть снижаются, 110 и, даже если бы антибиотики были эффективны, огромному количеству пациентов потребовалось бы лечение для предотвращения 1 случая.

Роль антибиотиков в предотвращении перитонзиллярных абсцессов также не ясна. В исследовании 434 нелеченных пациентов с болью в горле случился 1 (0,2%). 111 , 112 В исследовании, в котором использовались клинические критерии лечения, у 104 3 (1,7%) из 177 пациентов, получавших плацебо, развилось это осложнение. К счастью, последствия этой инфекции в настоящее время значительно менее тревожны, чем раньше; почти во всех случаях удовлетворительно поддается амбулаторное лечение — пункционная аспирация абсцесса под местной анестезией и антибиотиками.Госпитализация и тонзиллэктомия необходимы редко. 113

Исследования середины 20-го века, в основном с участием военнослужащих, продемонстрировали, что антибиотики предотвращают ОРЛ, 114 , обеспечивая обоснование стратегии выявления и лечения стрептококкового фарингита, которая преобладала на протяжении десятилетий. Авторитетные рекомендации престижных организаций 95 , 115 и большинство экспертов по-прежнему поддерживают этот подход, основываясь на убеждении, что постоянное его соблюдение по-прежнему необходимо для контроля АРФ.Некоторые исследователи, 114 , 116 , однако, утверждали, что в таких странах, как США, Великобритания и Австралия, где это редко, эта политика больше не подходит, учитывая ее затраты (например, затраченное время осмотр пациентов с фарингитом, тесты для выявления стрептококков, антибиотики) и потенциальные терапевтические осложнения, от незначительных побочных эффектов до фатальной анафилаксии, которые, по оценкам, возникают примерно у 1-2 из 100 000 реципиентов пенициллина. 117 Безусловно, ОРВ очень редка во многих странах.Вспышки в Соединенных Штатах в середине 1980-х годов вызвали опасения по поводу возобновления болезни 96 ; хотя произошло очаговое увеличение; однако подъема по всей стране не произошло. Вместо этого его частота продолжала снижаться 118 , 119 , которое началось до эры антибиотиков, предположительно, что объяснялось тремя факторами: улучшением общественного здоровья, особенно уменьшением размера домохозяйства, что снижает распространение стрептококков; прием антибиотиков; и, вероятно, самый важный фактор последних десятилетий, снижение распространенности «ревматогенных» штаммов стрептококков, которые могут вызывать острую почечную недостаточность. 120

Текущий риск острой респираторной недостаточности у взрослых после нелеченого стрептококкового фарингита неизвестен, но оценочная заболеваемость среди шотландских детей в конце 1970-х годов, когда его частота равнялась таковой у детей в США, составляла около 1 на 40 000. даже когда это заболевание было более распространенным, оно составляло около одной пятой от такового у детей 122 , 123 и его частота сейчас ниже, чем 2 десятилетия назад, нынешняя вероятность значительно меньше.Каким бы ни был реальный риск, огромному количеству взрослых со стрептококковым фарингитом потребуются антибиотики для предотвращения одного случая ОПН и в 3 раза больше для предотвращения кардита, который встречается примерно у одной трети взрослых с ОПН. 124

В заключение, контролируемые испытания не поддерживают политику назначения антибиотиков всем взрослым с фарингитом. Вместо этого большинство пациентов должны получать жаропонижающие средства, успокаивать и получать информацию о естественном течении болезни: оно длится около 5 дней после консультации, а почти у 40% пациентов симптомы сохраняются еще дольше. 111 Для тех, кто соответствует как минимум 3 из 4 клинических критериев, неясно, перевешивают ли скромные клинические преимущества побочные эффекты для большинства пациентов, но один разумный подход — предложить 7-дневный курс перорального пенициллина тем, у кого больше тяжелые симптомы. Использование антибиотиков для профилактики острого постстрептококкового гломерулонефрита и перитонзиллярных абсцессов после стрептококкового фарингита неоправданно, поскольку эти осложнения возникают редко, а польза от терапии сомнительна.

Большинство властей продолжают рекомендовать выявлять и лечить стрептококковый фарингит для предотвращения ОРЛ, но в промышленно развитых странах эта политика кажется устаревшей. Конечно, тем не менее, у пациентов с предшествующей ОПН, наряду с вторичной профилактикой, остается оправданным предотвращение повторных приступов; при эпидемиях ОРЛ или в регионах, где она остается эндемичной; и при скарлатине, при которой антибиотики дают существенную пользу. 125

Диагностика бактериального синусита ненадежна без взятия пробы содержимого носовых пазух хирургическим путем или иглой.Компьютерная томография показывает, что почти 90% пациентов с простудой имеют рентгенологические признаки заболевания носовых пазух, которое обычно проходит или заметно улучшается в течение 2–3 недель. 126 Таким образом, это острый риносинусит, и многие пациенты с предполагаемой бактериальной инфекцией на самом деле имеют неосложненные вирусные заболевания. Однако большинство случаев бактериального синусита, вероятно, является следствием таких инфекций, которые затрудняют прохождение носовых пазух и ухудшают мукоцилиарный клиренс. Бактерии, заселяющие носоглотку, по-видимому, проникают в обычно стерильные носовые пазухи и, попадая в них, вызывают воспаление. 127 Наиболее частые изоляты от аспирации иглой, составляющие от 60% до 90% извлеченных бактерий, — это S pneumoniae и H influenzae . 127 , 128 Вирусы обнаруживаются с помощью результатов культивирования примерно в 15%, 127 риновирусов с помощью полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией — в 40%. 129

Клиницисты подозревают острый синусит, когда простуда или гриппоподобные заболевания сохраняются в течение нескольких дней, сопровождаются заложенностью носа, зубной болью в верхней челюсти, дискомфортом или болезненностью носовых пазух, гнойными выделениями из носа, лихорадкой, головной или лицевой болью, часто усиливающейся при наклоне вперед. 127 , 130 -133 В одном исследовании клинические данные, независимо связанные с аномалиями, предполагающие синусит на простых рентгенограммах, включали зубную боль верхней челюсти, видимые гнойные выделения из носа, окрашенные выделения из носа в анамнезе, слабый ответ на противоотечные средства и другие изменения. просвечивание. 130 Прогнозирование наличия или отсутствия рентгенологических изменений по клиническим критериям было превосходным в крайних случаях: результаты рентгенограммы носовых пазух были ненормальными у 9% пациентов без критерия, 81% с 4 и 92% со всеми 5 критериями.Однако с 1, 2 или 3 предикторами вероятность составляла 21%, 40% и 63% соответственно, что затрудняло клиническую диагностику в этих общих условиях. Более того, рентгенологические изменения не позволяют надежно идентифицировать бактериальный синусит: только около 60% пациентов с ненормальными результатами рентгенограммы имеют положительные результаты культурального исследования при аспирации иглой синуса. 127

Другие исследования не находят неизменно надежных клинических критериев для выявления острого синусита, включая лихорадку, которая встречается в 10–15% случаев. 130 , 132 , 134 Несколько исследований 131 -134 также показали, что только у 45% до 70% пациентов с клинически подозреваемым синуситом имеются рентгенологические или игольчатые доказательства его наличия, и только 30% 40% имеют бактериальную инфекцию.

Для 60–70% пациентов, у которых при подозрении на острый синусит не было бактерий, противомикробные препараты предположительно не приносят пользы. Более того, учитывая патогенез, содействие дренированию носовых пазух путем снятия обструкции устьев может быть более важным, чем антибактериальная терапия.В шести двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях оценивали применение антибиотиков при остром синусите. 131 , 135 -139 Четыре не показали никакой пользы. 131 , 135 , 138 , 139 Исследования противоречат друг другу по неясным причинам, но изучение трех лучших испытаний — с большим количеством участников и четко очерченными критериями входа и исхода — проливает свет. Один поддерживал антибиотики, 131 2 — нет. 135 , 137 Один, используя компьютерные томографические критерии уровня жидкости или общего помутнения носовых пазух, случайным образом дал 130 пациентам амоксициллин, пенициллин или плацебо. 131 Те, кто получал антибиотики, выздоравливали значительно быстрее: симптомы продолжались в среднем 9 дней для амоксициллина, 11 дней для пенициллина и 17 дней для плацебо. (У 70 пациентов с идентичными клиническими признаками, но только с утолщением слизистой оболочки при компьютерной томографии, антибиотики были не лучше, чем плацебо, но количество в каждой группе было небольшим. 139 ) В другом исследовании рандомизировано 214 пациентов с аномальными результатами рентгенограммы. амоксициллин или плацебо. 135 Никаких преимуществ от терапии антибиотиками не выявлено.В третьем исследовании использовались клинические критерии: 3 основных симптома (предшествующие простуде или гриппу, гнойные выделения из носа, боль в верхнечелюстной пазухе при наклоне вперед) или 2 основных симптома плюс 1 другая жалоба (преобладающая односторонняя боль в верхней челюсти, зубная боль или боль при жевании). 137 В ходе исследования 192 пациента были рандомизированы в группу плацебо или доксициклин; антибиотик не давал никаких преимуществ.

Одним из возможных объяснений этих противоречивых результатов является то, что критерии компьютерной томографии в первом исследовании выявили пациентов с большей вероятностью бактериальной инфекции, чем рентгенологические или клинические критерии двух других исследований.Другое отличие, однако, заключается в том, что в последних исследованиях явно прописывались назальные капли с ксилометазолином (которые вызывают сужение сосудов, уменьшая отек слизистой) и паровые ингаляции, в то время как первые не требовали назальных деконгестантов и не указывали их тип или частоту использования. Поскольку облегчение обструкции устья, вероятно, ускоряет улучшение, антибиотики не могут ничего добавить к агрессивной терапии, уменьшающей отек слизистой оболочки.

Во всех исследованиях симптомы исчезали медленно. В среднем они начинались примерно за 2 недели до включения в испытания, и, несмотря на лечение, по крайней мере, от 20% до 30% пациентов предъявляли значительные жалобы через 7-10 дней, некоторые из них сохранялись в течение как минимум 2-3 недель.В этих исследованиях у реципиентов плацебо не было серьезных осложнений, таких как субдуральная эмпиема или хронический синусит.

В заключение, большинство пациентов с предполагаемым острым синуситом не имеют бактериальной инфекции, а антибиотики бесполезны для большинства пациентов с подозрительными симптомами, даже когда подозрительные отклонения от нормы появляются на рентгенограммах или компьютерных томографических исследованиях. Обычно такие тесты не нужны, непрактичны и дороги. Вместо антибиотиков большинству пациентов следует принимать назальные капли или спреи (ксилометазолин или оксиметазолин), анальгетики и, возможно, паровые ингаляции 3 раза в день.Они должны понимать, что симптомы исчезают медленно; Для полного выздоровления может потребоваться несколько недель, но некоторое улучшение обычно наступает в течение нескольких дней. В настоящее время нет клинических критериев, позволяющих достоверно определить пациентов, которым могут помочь антибиотики, но лечение, безусловно, целесообразно для пациентов с высокой температурой, системной токсичностью, иммунными дефектами или особенностями, предполагающими внутричерепное или орбитальное поражение.

Во многих исследованиях осложнения, связанные с лекарственными препаратами, встречались гораздо чаще при приеме антибиотиков, как показали 3 недавних исследования острого синусита.В 1 случае у реципиентов доксициклина частота побочных эффектов составила 17%, при этом 4 (4%) из 98 пациентов прекратили прием лекарства, в то время как только 2% сообщили об осложнениях в группе плацебо, и ни один из них не остановил прием препарата по этой причине. 137 Во втором исследовании побочные эффекты наблюдались у 9% в группе плацебо по сравнению с 28% у реципиентов амоксициллина, 135 и в третьем исследовании они развились у 36% группы плацебо по сравнению с 56%, получавшими амоксициллин. и 59% получали пенициллин. 133 Недавние исследования фарингита, острого бронхита и обострений хронического бронхита также продемонстрировали значительно большее количество побочных эффектов у тех, кто принимает противомикробные препараты. 22 , 31 , 78 , 104 Таким образом, для определения общих преимуществ лечения инфекций дыхательных путей необходимо учитывать симптомы, вызываемые антибиотиками, которые могут быть менее приятными, чем симптомы исходного заболевания. Например, в одном исследовании пациентов спрашивали о дополнительной продолжительности фарингита, которую они могли бы принять, по сравнению с терапевтическими рисками. 140 Они предпочли 1,5–2,5 дня появления симптомов даже 5% вероятности легкой пенициллиновой сыпи (крапивницы).

Антибактериальная терапия и ожидания пациентов

Согласно опросу, наиболее распространенной ситуацией с назначением лекарств, которая беспокоила английских врачей, были инфекции дыхательных путей, а наиболее опасными лекарствами были антибиотики. 141 В этих трудных обстоятельствах ожидания пациента в основном определяли, будут ли врачи предоставлять лекарства. Действительно, несколько исследований подтверждают, что люди, ожидающие рецептов, получают их гораздо чаще, чем те, кто этого не делает, 5 , 142 -145 , даже если врачи считают лекарства необоснованными. 145 Самым сильным предсказателем является не фактическое отношение пациентов, а суждение практикующих об их отношении. 5 , 144 , 146 Врачи часто ошибаются, 5 , 144 , 146 выписывают лекарства чаще, чем пациенты хотят 142 , 144 -148 или считают целесообразным. 142 Более того, когда пациенты заявляют, что им нужны антибиотики от инфекций дыхательных путей, им часто действительно нужно лекарство для облегчения их симптомов. 149 Действительно, они часто ошибаются относительно того, какие лекарства на самом деле являются антибиотиками. 149

Клиницисты могут предположить, что предоставление антибиотиков делает пациентов более счастливыми. Удовлетворенность, однако, обычно зависит не от того, получают ли пациенты антибиотики от инфекций дыхательных путей, даже когда они ожидают этого, 5 , 99 , 150 , а от того, решают ли практикующие их проблемы, 99 проявляют личный интерес к они, 151 сообщают и обсуждают диагноз, 5 , 151 убеждают их, что их заболевание не является серьезным, 152 и объясняют лечение. 5 Удовлетворенность кажется терапевтической: состояние пациентов с фарингитом улучшается быстрее, когда они удовлетворены, что наиболее тесно связано с ощущением, что врачи решают их проблемы. 99

Некоторые практикующие врачи могут полагать, что назначение противомикробных препаратов быстрее, чем оправдание этих ожиданий, хотя ни одно исследование не оценивало время, затрачиваемое на эти различные стратегии, или оценку пациентом такого поведения. Однако два исследования фарингита показали, что те, кто не принимал антибиотики, с меньшей вероятностью вернулись в течение последующих эпизодов, чем те, кто их принимал, хотя обе группы были в равной степени удовлетворены. 111 , 153 Эти испытания проводились там, где пациенты вряд ли обращались за другой медицинской помощью; скорее, они справились со своей болезнью самостоятельно. Врачи, обучающие пациентов таким образом, могут фактически снизить их рабочую нагрузку.

Беспорядочное назначение антибиотиков существенно увеличивает стоимость медицинской помощи, но имеет более пагубный эффект. Противомикробные препараты уникальны среди лекарств тем, что их чрезмерное использование, особенно тех, которые обладают широким спектром антибактериальной активности, может привести к снижению эффективности, поскольку бактерии становятся устойчивыми во всем сообществе.Неудивительно, что широко распространенное неизбирательное применение антибиотиков, которое стало обычным в настоящее время, снизило восприимчивость респираторной флоры. 6 Чтобы облегчить эту проблему, клиницисты должны избегать назначения антибиотиков при состояниях, для которых они неэффективны, маргинальны или не впечатляют, а прибегать к ним вместо состояний, для которых они оказывают существенное клиническое воздействие. Если не указано иное, имеющаяся информация указывает на то, что антибиотики не приносят или почти не помогают при рассмотренных здесь расстройствах, на которые приходится почти половина случаев амбулаторного использования антибиотиков у взрослых.Вместо того, чтобы прописывать противомикробные препараты, практикующие врачи должны объяснить, что эти недуги редко бывают серьезными; они спонтанно стихают, хотя иногда и медленно; антибиотики не ускоряют выздоровление, но часто значительно ухудшают состояние пациента; часто помогает лечение симптомов другими средствами. При жалобах на нос и носовые пазухи целесообразны сосудосуживающие назальные спреи или капли, такие как оксиметазолин, а при остром бронхите противокашлевые средства могут уменьшить кашель. Ингаляционные бронходилататоры часто полезны при одышке, хрипе или сильном кашле при остром бронхите и показаны вместе с пероральными кортикостероидами при обострениях астмы и хронической обструктивной болезни легких.

Использование терминологии, предполагающей вирусную причину, также может помочь, 154 , поскольку многие пациенты понимают, что антибиотики неэффективны при вирусных инфекциях: практикующим врачам следует использовать такие диагнозы, как «вирусная ангина» и «простуда в груди», а не «острый бронхит», и «насморк», а не «острый синусит». Как указано в начале этой статьи, Уильям Ослер 155 признал, что людям нравится принимать лекарства, но он также сказал в заявлении, удивительно подходящем для антибиотиков: «Одна из первых обязанностей врача — научить массы не принять лекарства.«

Принята к публикации 2 июля 2001 г.

Автор, ответственный за перепечатку, и оттиски: J. V. Hirschmann, MD, Medical Service (111), Медицинский центр Пьюджет-Саунд, штат Вирджиния, 1660 S Columbian Way, Сиэтл, WA 98108 (электронная почта: [email protected]).

1.Ослер W Последние достижения медицины. Наука. 1891; 17170–171Google Scholar2.McCaig Л.Ф.Хьюз JM Тенденции в назначении противомикробных препаратов врачами в офисах США. JAMA. 1995; 273214-219Google ScholarCrossref 3.Gonzales RSteiner JFSande MA Назначение антибиотиков взрослым с простудными заболеваниями, инфекциями верхних дыхательных путей и бронхитом врачами амбулаторной помощи. JAMA. 1997; 278901-904Google ScholarCrossref 4. Mainous AG IIIХестон WJClark JR Антибиотики и инфекции верхних дыхательных путей: думают ли некоторые, что есть лекарство от простуды? J Fam Pract. 1996; 42357-361Google Scholar5.Хамм RMHicks RJBemben DA Антибиотики и респираторные инфекции: удовлетворены ли пациенты больше, когда ожидания оправдываются? J Fam Pract. 1996; 4356-62Google Scholar6.Jacoby GA. Механизмы распространенности и резистентности распространенных бактериальных респираторных патогенов. Clin Infect Dis. 1994; 18951-957Google ScholarCrossref 7. Коэн ML Эпидемиология лекарственной устойчивости: последствия для пост-антимикробной эры. Наука. 1992; 2571050-1055Google ScholarCrossref 8.Сеппала HKlaukka TVuopio-Varkila J и другие. Влияние изменений в потреблении макролидных антибиотиков на устойчивость к эритромицину стрептококков группы А в Финляндии. N Engl J Med. 1997; 337441-446Google ScholarCrossref 9. Кристинссон KG Влияние применения противомикробных препаратов и других факторов риска на устойчивость пневмококков к противомикробным препаратам. Microb Drug Resist. 1997; 3117-123Google ScholarCrossref 10. Уильямсон HA Рандомизированное контролируемое исследование доксициклина при лечении острого бронхита. J Fam Pract. 1984; 19481-486Google Scholar11.Verheij THermans JKaptein AMulder J Острый бронхит: течение симптомов и ограничения в повседневной деятельности пациентов. Scand J Prim Health Care. 1995; 138-12Google ScholarCrossref 12.Cate TRCouch RBFleet WFGriffith WRGerone PJKnight V Производство трахеобронхита у добровольцев с риновирусом в аэрозоле с мелкими частицами. Am J Epidemiol. 1965; 8195-105Google Scholar13.Monto ASCavallaro JJ Исследование респираторных заболеваний Текумсе, II: закономерности заражения респираторными патогенами, 1965-1969. Am J Epidemiol. 1971; 94280-289Google Scholar14.Foy Инфекции HM, вызванные Mycoplasma pneumoniae , и возможное носительство в различных популяциях пациентов. Clin Infect Dis. 1993; 17 ((дополнение 1)) S37- S46Google ScholarCrossref 15.Grayston JTAldous MBEaston А и другие. Доказательства того, что Chlamydia pneumoniae вызывает пневмонию и бронхит. J Infect Dis. 1993; 1681231-1235Google ScholarCrossref 16.Boldy DARSkidmore SJAyres JG Острый бронхит в обществе: клинические особенности, инфекционные факторы, изменения легочной функции и реактивность бронхов на гистамин. Respir Med. 1990; 84377-385Google ScholarCrossref 17.Evans ASAllen VSueltmann S Mycoplasma pneumoniae инфекций у студентов Висконсинского университета. Am Rev Respir Dis. 1967; 96237–244Google Scholar 18.Thom DHGrayston JTWang SPKuo CCAltman J Chlamydia pneumoniae, штамм TWAR, Mycoplasma pneumoniae и вирусные инфекции при остром респираторном заболевании в популяции студенческой поликлиники университета. Am J Epidemiol. , 1990; 132248-256, Google Scholar, 19, Том. DHGrayston JTCampbell LAKuo CCDiwan VKWang SP Респираторная инфекция Chlamydia pneumoniae у взрослых амбулаторных пациентов среднего и старшего возраста. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1994; 13785-792Google ScholarCrossref 20.Jonsson JSSigurdsson Я.Кристинссон KGGuonadottir MMagnusson S Острый бронхит у взрослых: насколько близко мы подошли к его этиологии в общей практике? Scand J Prim Health Care. 1997; 15156-160Google ScholarCrossref 21. Генри DRuoff Г.Е. Худи J и другие. Эффективность короткого курса терапии (5 дней) цефуроксима аксетила при лечении вторичных бактериальных инфекций острого бронхита. Противомикробные агенты Chemother. 1995; 392528-2534Google ScholarCrossref 22.Vaneechoutte MVerschraegen GClaeys GWeise Bvan den Abeele AM Частота носительства в дыхательных путях Moraxella (Branhamella) catarrhalis у взрослых и детей и интерпретация выделения M catarrhalis из мокроты. J Clin Microbiol. 1990; 282674-2680 Google Scholar 23. Хендли JOSande MAStewart PMGwaltney JM Jr Распространение Streptococcus pneumoniae в семьях, I: частота носительства и распределение типов. J Infect Dis. 1975; 13255-61Google ScholarCrossref 24.Hirschmann JVEverett ED Haemophilus influenzae инфекции у взрослых: отчет о девяти случаях и обзор литературы. Медицина (Балтимор). 1979; 5880-94Google ScholarCrossref 25.Franks PGleiner JA. Лечение острого бронхита триметопримом и сульфаметоксазолом. J Fam Pract. 1984; 19185-190 Google Scholar26 Данлей Дж. Рейнхардт RRoi LD. Плацебо-контролируемое двойное слепое исследование эритромицина у взрослых с острым бронхитом. J Fam Pract. 1987; 25137-141Google Scholar27.King Д.Е. Вильямс WCBishop LShechter Эффективность эритромицина при лечении острого бронхита. J Fam Pract. 1996; 42601-605Google Scholar28.Brickfield FXCarter WHJohnson Р.Е. Эритромицин в лечении острого бронхита в внебольничной практике. J Fam Pract. 1986; 23119-122Google Scholar 29.Scherl ERRiegler SLCooper JK Доксициклин при остром бронхите: рандомизированное двойное слепое исследование. J Ky Med Assoc. 1987; 85539-541Google Scholar 30.Stott NCHWest RR Рандомизированное контролируемое исследование антибиотиков у пациентов с кашлем и гнойной мокротой. BMJ. 1976; 2556-559Google ScholarCrossref 31.Verheij TJMHermans JMulder JD Эффекты доксициклина у пациентов с острым кашлем и гнойной мокротой: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Br J Gen Pract. 1994; 44400-404Google Scholar32.Hueston WJMainous AG IIIБрауэр Якури J Оценка и лечение респираторных инфекций: имеет ли значение управляемая помощь? J Fam Pract. 1997; 44572–577Google Scholar33.Mainous AG IIIZoorob RJHueston WJ Текущее лечение острого бронхита в амбулаторной помощи: использование антибиотиков и бронходилататоров. Arch Fam Med. 1996; 579-83Google ScholarCrossref 34.Orr PHScherer KMacdonald AMoffatt MEK Рандомизированные плацебо-контролируемые испытания антибиотиков при остром бронхите: критический обзор литературы. J Fam Pract. 1993; 36507-512 Google Scholar 35.MacKay Д.Н. Лечение острого бронхита у взрослых без основного заболевания легких. J Gen Intern Med. 1996; 11557-562Google ScholarCrossref 36.Bent SSaint SVittinghoff EGrady D Антибиотики при остром бронхите: метаанализ. Am J Med. 1999; 10762-67Google ScholarCrossref 37.Fahey Акции NThomas T Количественный систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих антибиотик и плацебо при остром кашле у взрослых. BMJ. 1998; 316906-910Google ScholarCrossref 39.Hueston Альбутерол в дозированном ингаляторе для лечения острого бронхита. J Fam Pract. 1994; 39437-440Google Scholar 40.Melbye HAasebø UStraume B Симптоматический эффект ингаляционного фенотерола при остром бронхите: плацебо-контролируемое двойное слепое исследование. Fam Pract. 1991; 8216-222Google ScholarCrossref 41.Nicholson КГКент Ирландия DC Респираторные вирусы и обострения астмы у взрослых. BMJ. 1993; 307982-986Google ScholarCrossref 42. Атмар RLGuy ЭГунтупалли KK и другие. Вирусные инфекции дыхательных путей у взрослых, страдающих астмой. Arch Intern Med. 1998; 1582453–2459Google ScholarCrossref 43.Clarke CW Связь бактериальных и вирусных инфекций с обострениями астмы. Thorax. 1979; 34344-347Google ScholarCrossref 44.Hudgel DWLangston L JrSelner JCMcIntosh K Вирусные и бактериальные инфекции у взрослых с хронической астмой. Am Rev Respir Dis. 1979; 120393–397Google Scholar 45.Huhti EMokka TNikoskelainen JHalonen P Связь вирусных и микоплазменных инфекций с обострениями астмы. Ann Allergy. 1974; 33145-149 Google Scholar46.Allegra LBlasi FCentanni S и другие. Острые обострения астмы у взрослых: роль инфекции Chlamydia pneumoniae . Eur Respir J. 1994; 72165-2168Google ScholarCrossref 47.повар PJDavies PTunnicliffe WAyres JGHoneybourne DWise R Chlamydia pneumoniae и астма. Thorax. 1998; 53254-259Google ScholarCrossref 48.Miyashita Н.Кубота YNakajima MNiki YKawane HMatsushima T Chlamydia pneumoniae и обострения астмы у взрослых. Ann Allergy Asthma Immunol. 1998; 80405-409Google ScholarCrossref 49.Berman SZMathison Д.А.Стивенсон ДДТан EMVaughan JH Исследования транстрахеальной аспирации у пациентов с астмой с рецидивом «инфекционной» астмы и у пациентов без респираторных заболеваний. J Allergy Clin Immunol. 1975; 56206-214Google ScholarCrossref 50. Невилл Р.Г.Хоскинс GSmith Б.Кларк Р.А. Как терапевты справляются с острыми приступами астмы. Thorax. 1997; 52153-156Google ScholarCrossref 51.Lahdensuo AHaahtela Террала J и другие. Рандомизированное сравнение управляемого самоконтроля и традиционного лечения астмы в течение одного года. BMJ. 1996; 312748-752Google ScholarCrossref 52.Фитцджеральд JMHargreave FE Острая астма: ведение отделения неотложной помощи и проспективная оценка исхода. CMAJ. 1990; 142591-595 Google Scholar 53. Грэм Валмильтон AFKnowles GKDavies RJ Рутинные антибиотики в стационарном лечении острой астмы. Ланцет. 1982; 1418-420Google ScholarCrossref 54.

Национальные институты здравоохранения, Основные моменты отчета 2 экспертной группы: Рекомендации по диагностике и лечению астмы .Бетесда, Мэриленд, Национальные институты здравоохранения, 1997; 1-50 публикация NIH 97-4051A

55 Британское торакальное общество, Британская педиатрическая ассоциация, Исследовательское подразделение Королевского колледжа врачей Лондона и др., Руководство по ведению астмы. Thorax. 1993; 48 ((дополнение 2)) S1- S24Google ScholarCrossref 56. Американское торакальное общество, Определения и классификация хронического бронхита, астмы и эмфиземы легких. Am Rev Respir Dis. 1962; 85762-768 Google Scholar 57.Бушо ROSaxtan DShultz PSFinch EMufson MA Инфекции вирусами и Mycoplasma pneumoniae при обострениях хронического бронхита. J Infect Dis. 1978; 137377-383Google ScholarCrossref 58.Beaty CDGrayston JTWang SPKuo CCReto CSMartin TR Chlamydia pneumoniae , штамм TWAR, инфекция у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Am Rev Respir Dis. 1991; 1441408–1410Google ScholarCrossref 59.Blasi FLegnani DLombardo ВМ и другие. Chlamydia pneumoniae Инфекция при обострениях ХОБЛ. Eur Respir J. 1993; 619-22Google Scholar60.Gump DWPhillips CAForsyth BRMcIntosh KLamborn KRStouch WH Роль инфекции при хроническом бронхите. Am Rev Respir Dis. 1976; 113465-474Google Scholar61.McHardy VUInglis JMCalder MA и другие.Изучение инфекционных и других факторов при обострениях хронического бронхита. Br J Dis Chest. 1980; 74228-238Google ScholarCrossref 62. Pines ARaafat HGreenfield JSBLinsell WDSolari М.Е. Режимы антибиотикотерапии у больных средней тяжести с гнойными обострениями хронического бронхита. Br J Dis Chest. 1972; 66107-115Google ScholarCrossref 63.Berry DGFry JHindley CP и другие. Обострения хронического бронхита: лечение окситетрациклином. Ланцет. 1960; 1137-1399Google ScholarCrossref 64.Elmes PCKing TKCLanglands JHM и другие. Значение ампициллина в госпитальном лечении обострений хронического бронхита. BMJ. 1965; 2904-908Google ScholarCrossref 65.Schreiner ABjerkestrand GDigranes А.Халворсен FJKommedal TM Бактериологические данные в транстрахеальном аспирате пациентов с обострением хронического бронхита. Инфекция. 1978; 654-56Google ScholarCrossref 66.Monsó ERuiz Дж. Розелл А и другие. Бактериальная инфекция при хронической обструктивной болезни легких: исследование стабильных и обостренных амбулаторных пациентов с использованием защищенной щетки для образцов. Am J Respir Crit Care Med. 1995; 1521316-1320Google ScholarCrossref 67.Fagon JYЧастре JTrouillet JL и другие. Характеристика микрофлоры дистальных отделов бронхов при обострении хронического бронхита: использование техники защищенной кисточки для образцов у 54 пациентов на ИВЛ. Am Rev Respir Dis. 1990; 1421004-1008Google ScholarCrossref 68. Fisher Махтар AJCalder MA и другие. Пилотное исследование факторов, связанных с обострениями хронического бронхита. BMJ. 1969; 4187-192Google ScholarCrossref 69.Storey PBMorgan WKCDiaz А.Дж.Клафф JLSpicer WS Jr. Хроническая обструктивная болезнь дыхательных путей: бактериальный и клеточный состав мокроты. Am Rev Respir Dis. 1964;
-735Google Scholar 70.Смит CBGolden CAKanner RERenzetti AD
Haemophilus influenzae и Haemophilus parainfluenzae при хронической обструктивной болезни легких. Ланцет. 1976; 11253-1255Google ScholarCrossref 72.Elmes PCFletcher CMDutton AAC Профилактическое применение окситетрациклина при обострениях хронического бронхита. BMJ. 1957; 21272-1275Google ScholarCrossref 74.Petersen ESEsmann VHøncke PMunkner C Контролируемое исследование влияния лечения на хронический бронхит: оценка с использованием тестов функции легких. Acta Med Scand. 1967; 182293-305Google ScholarCrossref 75. Pines ARaafat HPlucinski К.Гринфилд JSBSolari M Схемы приема антибиотиков при тяжелых и острых гнойных обострениях хронического бронхита. BMJ. 1968; 2735-738Google ScholarCrossref 76.Nicotra MBRivera MAwe RJ Антибактериальная терапия острых обострений хронического бронхита: контролируемое исследование с использованием тетрациклина. Ann Intern Med. 1982; 9718-21Google ScholarCrossref 77.Антонисен NRManfreda Дж. Уоррен CPWHershfield ESHarding ГКМНельсон Н.А. Антибактериальная терапия при обострениях хронической обструктивной болезни легких. Ann Intern Med. 1987; 106196-204Google ScholarCrossref 78.Jørgensen AFCoolidge JPedersen П.А.Петерсен К. П. Вальдорф SWidding E Амоксициллин в лечении острых неосложненных обострений хронического бронхита: двойное слепое плацебо-контролируемое многоцентровое исследование в общей практике. Scand J Prim Health Care. 1992; 107-11Google ScholarCrossref 79.Sachs APEKoëter GHGroenier KHvan der Waaij DSchiphuis JMeyboom-de Jong B Изменения симптомов, максимальной скорости выдоха и микрофлоры мокроты при лечении антибиотиками обострений у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких в общей практике. Thorax. 1995; 50758-763Google ScholarCrossref 80.Saint SBent SVittinghoff EGrady D Антибиотики при обострениях хронической обструктивной болезни легких: метаанализ. JAMA. 1995; 273957-960Google ScholarCrossref 81 Американское торакальное общество, Стандарты диагностики и лечения пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Am J Respir Crit Care Med. 1995; 152 ((Suppl)) S77- S120 Google Scholar82.Albert РКМартин TRLewis SW Контролируемое клиническое исследование метилпреднизолона у пациентов с хроническим бронхитом и острой дыхательной недостаточностью. Ann Intern Med. 1980; 92753-758Google ScholarCrossref 83.Niewoehner DEErbland MLDeupree RH и другие. Влияние системных глюкокортикоидов на обострения хронической обструктивной болезни легких. N Engl J Med. 1999; 3401941-1947Google ScholarCrossref 84 Дэвис LAngus RMCalverley PMA Пероральные кортикостероиды у пациентов, госпитализированных с обострениями хронической обструктивной болезни легких: проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 1999; 354456-460Google ScholarCrossref 85.Томпсон WHNielson CPCarvalho ПЧаран NBCrowley JJ Контролируемое испытание перорального преднизона у амбулаторных пациентов с обострением ХОБЛ. Am J Respir Crit Care Med. 1996; 154407-412Google ScholarCrossref 86.Petersen KPhillips RSSoukup JKomaroff Аларонсон M Влияние эритромицина на разрешение симптомов у взрослых с фарингитом, не вызванным стрептококком группы А. J Gen Intern Med. 1997; 1295-101Google ScholarCrossref 87. Clancy CMCentor Р. М. Кэмпбелл MSDalton HP Принятие рациональных решений на основе анамнеза: боль в горле у взрослых. J Gen Intern Med. 1988; 3213-217Google ScholarCrossref 88. Хуовинен PLahtonen RZiegler Т и другие. Фарингит у взрослых: наличие и сосуществование вирусов и бактериальных организмов. Ann Intern Med. 1989; 110612-616Google ScholarCrossref 89.Wigton RSConnor JLCentor Р.М. Переносимость решающего правила диагностики стрептококкового фарингита. Arch Intern Med. 1986; 14681-83Google ScholarCrossref 90. Weisner PJTronca Эбонин PPedersen AHBHolmes К.К. Клинический спектр гонококковой инфекции глотки. N Engl J Med. 1973; 288181-185Google ScholarCrossref 91.Komaroff Аларонсон MDPass TMErvin КТ Распространенность глоточной гонореи у пациентов с ангинами общего профиля. Sex Transm Dis. 1980; 7116-169Google ScholarCrossref 92.Уолш BTBookheim WWJohnson RCTompkins РК Распознавание стрептококкового фарингита у взрослых. Arch Intern Med. 1975; 1351493-1497Google ScholarCrossref 93.Dagnelie CFTouw-Otten FWMMKuyvenhoven М.М.Розенберг-Арска MDe Melker RA Бактериальная флора у пациентов с болью в горле в общей практике Нидерландов. Fam Pract. 1993; 10371-377Google ScholarCrossref 94.Poses RMCebul Р.Д. Коллинз MFager С.С. Важность распространенности заболевания в транспортных правилах клинического прогноза: случай стрептококкового фарингита. Ann Intern Med. 1986; 105586-591Google ScholarCrossref 95.Dajani ATaubert KFerrieri п и другие. Лечение острого стрептококкового фарингита и профилактика острой ревматической лихорадки: заявление для медицинских работников. Педиатрия. 1995; 96758-764Google Scholar96.Bisno AL Стрептококковые инфекции группы А и острая ревматическая лихорадка. N Engl J Med. 1991; 325783-793Google ScholarCrossref 97.Tompkins RKBurnes DCCable МЫ Анализ экономической эффективности лечения фарингита и профилактики острой ревматической лихорадки. Ann Intern Med. 1977; 86481-492Google ScholarCrossref 98.Whitfield MJHughes АО Пенициллин при ангине. Практикующий. 1981; 225234-239Google Scholar99.Little П.Уильямсон IWarner GGould CGantley MKinmouth А.Л. Открытое рандомизированное исследование стратегий назначения при лечении боли в горле. BMJ. 1997; 314722-727Google ScholarCrossref 100.Brumfitt WSlater JDH Лечение острой ангины пенициллином: контролируемое испытание на молодых солдатах. Ланцет. 1957; 18–11Google ScholarCrossref 101.Denny FWWannamaker LWHahn ЭО. Сравнительное действие пенициллина, ауреомицина и террамицина на стрептококковый тонзиллит и фарингит. Педиатрия. 1953; 117–13 Google Scholar 102.Brink WRRammelkamp CH Младший Денни FWWannamaker LW Влияние пенициллина и ауреомицина на естественное течение стрептококковой ангины и фарингита. Am J Med. 1951; 10300-308Google ScholarCrossref 103.Дагнели CFvan der Graaf YDe Melker RATouw-Otten FWMM Польза от пенициллина у пациентов с ангиной? рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование пенициллина V в общей практике. Br J Gen Pract. 1996; 46589-593Google Scholar 104.Zwart SSachs APERuijs GJHMGubbels JWHoes AWde Melder Пенициллин RA при острой боли в горле: рандомизированное двойное слепое исследование, продолжающееся семь дней по сравнению с трехдневным лечением или плацебо у взрослых. BMJ. 2000; 320150-154Google ScholarCrossref 105 Беннике TBrøchner-Mortensen KKjaer ESkadhauge KTrolle E Пенициллин при остром тонзиллите, флегмонозном тонзиллите и язвенном тонзиллите. Acta Med Scand. 1951; 139253-274Google ScholarCrossref 106.McDonald CJTierney WMHui SLФранцузский MLVLeland DSJones RB Контролируемое испытание эритромицина у взрослых с нестрептококковым фарингитом. J Infect Dis. 1985; 1521093-1094Google ScholarCrossref 107.Вайнштейн LLe Frock J Изменяет ли антимикробная терапия стрептококкового фарингита или пиодермии риск гломерулонефрита? J Infect Dis. 1971; 124229-231Google ScholarCrossref 108.Johnston FCarapetis JPatel MSWallace TSpillane P Оценка использования пенициллина для борьбы со вспышками острого постстрептококкового гломерулонефрита. Pediatr Infect Dis J. 1999; 18327–332Google ScholarCrossref 109.Taylor JLHowie JGR Антибиотики, ангина и острый нефрит. J R Coll Gen Pract. , 1983; 33783–786, Google Scholar, 110. Теджани. Ингулли E Постстрептококковый гломерулонефрит: современные клинические и патологические концепции. Нефрон. 1990; 551-5Google ScholarCrossref 111.Little PGould CWilliamson IWarner GGantley MKinmouth А.Л. Повторная посещаемость и осложнения в рандомизированном исследовании стратегии назначения при боли в горле: лечебный эффект назначения антибиотиков. BMJ. 1997; 315350-352Google ScholarCrossref 112. Little П.Уильямсон IWarner GMoore M Следует соблюдать осторожность при экстраполяции данных [буква]. BMJ. 2000; 3201666 Google Scholar113.Stringer С.П.Шефер SDЗакрыть LG Рандомизированное исследование амбулаторного лечения перитонзиллярного абсцесса. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1988; 114296-298Google ScholarCrossref 114.Del Mar C Лечение ангины: обзор литературы, II: приносят ли антибиотики пользу? Med J Aust. 1992; 156644-649Google Scholar115.Bisno ALGerber MAGwaltney JM JrKaplan Э.Л.Шварц RH Диагностика и лечение стрептококкового фарингита группы А: практическое руководство. Clin Infect Dis. 1997; 25574-583Google ScholarCrossref 116. Little PSУильямсон I Подходят ли антибиотики при ангине? затраты перевешивают выгоды. BMJ. 1994; 30

-1011Google ScholarCrossref 118.Taubert К.А.роули А.Х.Шульман ST Общенациональное исследование болезни Кавасаки и острой ревматической лихорадки. J Pediatr. 1991; 119279-282Google ScholarCrossref 119.Levine О.С.Шварц B Тенденции мониторинга острой ревматической лихорадки в США [письмо]. Pediatr Infect Dis J. 1995; 14823-824Google ScholarCrossref 121.Howie JGRFoggo Б.А. Антибиотики, ангина и ревматизм. J R Coll Gen Pract. 1985; 35223-224 Google Scholar122.Gordis Лилиенфельд AMRodriguez R Общественное исследование острой ревматической лихорадки у взрослых: эпидемиологические и профилактические факторы. JAMA. 1969; 210862-865Google ScholarCrossref 123.Annegers JFPillman NLWeidman WHKurland LT Ревматическая лихорадка в Рочестере, Миннесота, 1935–1978. Mayo Clin Proc. 1982; 57753-757Google Scholar124.Wallace MRGarst PDPapadimos TJOldfield EC III Возвращение острой ревматической лихорадки у молодых людей. JAMA. 1989; 2622557-2561Google ScholarCrossref 125. Высота TH Эритромициновая терапия респираторных инфекций, I: контролируемые исследования сравнительной эффективности эритромицина и пенициллина при скарлатине. J Clin Lab Med. , 1954; 4315-30, Google Scholar, 126, Gwaltney. JM JrPhillips CDMiller RDRiker Д.К. Компьютерное томографическое исследование насморка. N Engl J Med. 1994; 33025-30Google ScholarCrossref 128.Jousimies-Somer HRSavolainen SYlikoski JS. Бактериологические данные о остром гайморите у молодых людей. J Clin Microbiol. 1988; 261919-1925Google Scholar129.Pitkäranta AArruda EMalmberg HHayden FG Выявление риновируса в чистках носовых пазух пациентов с острым внебольничным синуситом методом обратной транскрипции-ПЦР. J Clin Microbiol. , 1997; 351791-1793, Google Scholar, 130, Уильямс. JW JrSimel DLRoberts LSamsa GP Клиническая оценка синусита: постановка диагноза на основании анамнеза и физикального обследования. Ann Intern Med. 1992; 117705-710Google ScholarCrossref 131.Lindbæk MHjortdahl PJohnsen ULH Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование пенициллина V и амоксициллина в лечении острых инфекций носовых пазух у взрослых. BMJ. 1996; 313325-329Google ScholarCrossref 132.Hansen JGSchmidt HRosborg JLund E Прогнозирование острого гайморита у пациентов общей практики. BMJ. 1995; 311233-236Google ScholarCrossref 133.Lindbæk MHjortdahl PJohnsen ULH Использование симптомов, признаков и анализов крови для диагностики острых инфекций носовых пазух в первичной медико-санитарной помощи: сравнение с компьютерной томографией. Fam Med. 1996; 28183-188Google Scholar 134.Берг OCarenfelt C Анализ симптомов и клинических признаков эмпиемы гайморовой пазухи. Acta Otolaryngol (Stockh). 1988; 105343-349Google ScholarCrossref 135. Ван Бухем ФЛКноттнерус Я.А. VJJPeeters MF Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование лечения антибиотиками при остром гайморите на основе первичной медико-санитарной помощи. Ланцет. 1997; 349683-687Google ScholarCrossref 136.Gananca MTrabulsi LR Терапевтические эффекты циклациллина при остром синусите: корреляции in vitro и in vivo в плацебо-контролируемом исследовании. Curr Med Res Opin. 1973; 1362- 368Google ScholarCrossref 137.Stalman Wvan Essen Гаван дер Грааф YDe Melker RA Окончание лечения антибиотиками у взрослых с жалобами на острый синусит в общей практике? плацебо-контролируемое двойное слепое рандомизированное исследование доксициклина. Br J Gen Pract. 1977; 47794-799Google Scholar 138, Рантанен TArvilommi H Двойное слепое исследование доксициклина при остром гайморите: клиническое и бактериологическое исследование. Acta Otolaryngol. 1973; 7658-62Google ScholarCrossref 139. Lindbæk MDaastad Э.Долвик SJohnsen ULrum EHjortdahl P Лечение антибиотиками пациентов с утолщением слизистой оболочки придаточных пазух носа и проверка контрольных точек на КТ пазух носа. Ринология. 1998; 367-11Google Scholar 140.Herman JM. Готовность пациентов рисковать при лечении фарингита. J Fam Pract. , 1984; 19767–772.Хамм RMHicks RJBemben DA Антибиотики и респираторные инфекции: удовлетворены ли пациенты больше, когда ожидания оправдываются? J Fam Pract. 1996; 4356-62Google Scholar 143.Virji ABritten N Изучение взаимосвязи между отношением пациентов и назначениями врачей. Fam Pract. 1991; 8314-319Google ScholarCrossref 144.Webb SLloyd M Назначение и направление к врачам общей практики: изучение ожиданий пациентов и действий врачей. Br J Gen Pract. 1994; 44165-169Google Scholar 145.Himmel WLippert-Urbanke Экочен ММ Удовлетворены ли пациенты больше, когда они получают рецепт? эффект ожиданий пациентов в общей врачебной практике. Scand J Prim Health Care. 1997; 15118-122Google ScholarCrossref 146.Macfarlane Дж. Холмс WMacfarlane RBritten N Влияние ожиданий пациентов на антибиотикотерапию острых заболеваний нижних дыхательных путей в общей врачебной практике: анкетирование. BMJ. 1997; 3151211-1214Google ScholarCrossref 147.Cockburn JPit S Назначение поведения в клинической практике: ожидания пациентов и восприятие ожиданий пациентов врачами — анкетное исследование. BMJ. 1997; 315520-523Google ScholarCrossref 148.Sanchez-Menegay CStalder H Учитывают ли врачи ожидания пациентов? J Gen Intern Med. 1994; 9404-406Google ScholarCrossref 149.Hong JSPhilbrick Л.Т.Шорлинг JB Лечение инфекций верхних дыхательных путей: действительно ли пациенты хотят антибиотики? Am J Med. 1999; 107511-515Google ScholarCrossref 150.Cowan PF Удовлетворенность пациентов посещением кабинета по поводу простуды. J Fam Pract. 1987; 24412-413Google Scholar 151.Sanchez-Menegay Чудес ESCummings SR Ожидания пациентов и их удовлетворенность медицинской помощью при инфекциях верхних дыхательных путей. J Gen Intern Med. 1992; 7432- 434Google ScholarCrossref 152.Braun BLFowles JB Характеристики и опыт родителей и взрослых, которым нужны антибиотики от симптомов простуды. Arch Fam Med. 2000; 9589-595Google ScholarCrossref 153.Herz MJ Антибиотики и боль в горле у взрослых — ненужная церемония. Fam Pract. 1988; 5196-1999Google ScholarCrossref 154. Gonzales RWilson ACrane ЛА и другие. Что в имени? общественные знания, отношение и опыт использования антибиотиков при остром бронхите. Am J Med. 2000; 10883-85Google ScholarCrossref 155.

Bean RBedBean WBed Сэр Уильям Ослер: афоризмы из его прикроватных учений и сочинений .Спрингфилд, Иллинойс Чарльз Томас 1961; 105

Сравнение выходов респираторных патогенов из мазков из носоглотки и ротоглотки и образцов мокроты, взятых у госпитализированных взрослых в сельской местности Западной Кении

Мы обнаружили хорошее согласие (85–100%) в обнаружении респираторных патогенов между мазками NP / OP и образцами мокроты при использовании TAC. Не было общего преимущества использования мокроты по сравнению с образцами мазков NP / OP для этиологической оценки респираторных заболеваний, за исключением того, что мы обнаружили улучшенное обнаружение Mycobacterium tuberculosis и Klebsiella pneumoniae в образцах мокроты по сравнению с NP / OP.При рассмотрении вирусных патогенов в мазках NP / OP чаще выявлялись риновирус, RSV и коронавирус (HCoV NL63). Использование молекулярных тестов в NP / OP и образцах мокроты требует дальнейшего исследования в качестве инструмента для определения этиологии ALRI у госпитализированных взрослых.

Хотя предыдущие исследования, связанные с пневмонией, показали, что из мокроты выделяется больше бактерий 11,12 , утверждая, что это был бы идеальный образец для определения этиологии инфекции нижних дыхательных путей.Мы не наблюдали существенных различий в обнаружении патогенов в образцах NP / OP и мокроты. Mycobacterium tuberculosis в основном выявлялись в образцах мокроты, однако один случай был обнаружен в мазке NP / OP и не обнаружен в образце мокроты. Хотя другие предположили, что это могло произойти в случаях внелегочного туберкулеза 13 , мы обнаружили, что этот пациент был положительным на GeneXpert (данные не показаны), что может указывать на некоторые недостатки тестирования на Mycobacterium tuberculosis в мокроте с использованием TAC.

Джеонг и др. . утверждал, что, поскольку вирусы играют важную роль в инфекциях нижних дыхательных путей, мокрота будет лучшим выбором для этиологической диагностики респираторных заболеваний, связанных с вирусами. Авторы изучили взрослых, которые были госпитализированы с тяжелым острым респираторным заболеванием, хотя разница в урожайности двух типов образцов не была впечатляющей (15% увеличение выявления вирусов с помощью мокроты). Более того, они собирали только мазки с NP, что могло привести к меньшему количеству респираторных вирусов с тропизмом к ротоглотке 14 .Вольф и др. . также наблюдали обнаружение большего количества вирусов в мокроте, где значения C T были более ранними для почти всех патогенов по сравнению с таковыми, обнаруженными в мазках NP / OP 6 , что привело авторов к аргументам в пользу использования мокроты для диагностики более низкого уровня. инфекции дыхательных путей. Однако эта позиция не была поддержана в недавней работе, выполненной Теа и др. . 2 , где они изучали детей младше 5 лет, госпитализированных с ОРЗ и пневмонией, или наше исследование, проведенное среди взрослых.Возможно, в тропических странах вероятность обнаружения нескольких патогенов может быть выше, чем в странах с умеренным климатом, как для детей, так и для взрослых, что может потребовать дальнейшего изучения.

Оба Wolff et al . и Thea et al . использовали высококачественные образцы индуцированной мокроты в своих исследованиях, но признали, что заражение все еще возможно 2,6 . Кроме того, Thea et al . отметили, что выход патогенов из индуцированной мокроты высокого качества был аналогичен таковому из индуцированной мокроты низкого качества, предполагая, что образец, взятый из верхних дыхательных путей (т.е., NP / OP) может использоваться при исследовании ALRI. Самая большая проблема в этих исследованиях, в том числе в нашем, — это интерпретация обнаружения множественных патогенов, особенно при попытке отнести конкретный патоген как причину эпизода ALRI. Многие бактериальные патогены, обнаруженные в образцах респираторных органов, могут отражать носительство, являясь частью нормального микробиома и не обязательно связанными с болезненным процессом. Точно так же вирусные патогены, обнаруженные в образцах респираторных органов, могут указывать на недавно перенесенные инфекции.Ранние значения C T из верхних отделов тракта могут указывать на более высокую нагрузку патогенами и быть связаны с пневмонией 15 , что позволяет предположить, что мазки NP / OP могут использоваться при исследовании более низкой этиологии ALRI, если интерпретация сочетается с C T значения. Однако установление причинно-следственной связи может быть сложной задачей даже при рассмотрении плотности организма (здесь мы использовали значения C T в качестве косвенных). Использование рентгенографических изображений, эпидемиологических данных, клинического течения болезни и возможности исследовать образцы нижних дыхательных путей, собранные в асептических условиях, могут быть важными инструментами для дополнения исследования ALRI / пневмонии.

Основным ограничением нашего исследования является то, что прямое сравнение наших результатов с данными из литературы затруднено из-за различных определений случаев, серьезности исследованных случаев, возраста пациентов, условий исследования (умеренный или тропический климат, меньше или больше ресурсов. страны), а также использованные лабораторные исследования. Во-вторых, мы не использовали искусственный сбор мокроты, поскольку работали с популяцией взрослых пациентов, большинство из которых привыкли сдавать образцы мокроты для тестирования на туберкулез.Более того, как использовали Thea et al . 2 , мы рассмотрели <10 клеток плоского эпителия на поле с малым увеличением для определения качества образца и обнаружили, что значения RNP C T были аналогичными для NP / OP и образцов мокроты, что дало нам уверенность в достоверности результатов, полученных на образцах мокроты.

В заключение, наши результаты показывают, что нет явного преимущества в использовании образцов мокроты перед мазками NP / OP для исследования этиологии ALRI с использованием молекулярной диагностики.Однако интерпретация молекулярных лабораторных тестов на множественные патогены требует дальнейшего изучения, особенно в тропических условиях, где совместное обнаружение кажется очень распространенным.

Капельница — химический или вирусный фарингит

Мы все испытывали постназальное выделение или ощущение слизи. Для всех нас не редкость такие ощущения в хвостовой части вирусной инфекции верхних дыхательных путей и при обезвоживании.

Мы видим множество пациентов с этими симптомами, и многие убеждены, что у них заболевание носовых пазух.Часто, к их удивлению, рентгенологическая оценка носовых пазух является нормальной. К сожалению для некоторых, у них есть незначительные изменения в рентгенологии / сканировании носовых пазух, и они идут по пути неэффективных вмешательств и даже безуспешных операций — от хирургии носовых раковин до мини-FESS и более комплексной хирургии носовых пазух.

При постановке диагноза пациентам с постназальным кровотечением очень легко установить диагноз для подтверждения причины постназального подтекания. У некоторых есть явная аллергия — они атопичны с ринитом, конъюнктивальными, кожными и легочными симптомами, и у них просто возникает ощущение слизи в горле.Этих пациентов легко изолировать, их ощущение слизи исчезает с помощью кортикостероидной терапии и лечения аллергии. Важно отметить, что у этих пациентов есть другие аллергические симптомы пропорционально их PND. Однако эти пациенты получают свои симптомы PND не из-за чрезмерного или более густого количества слизи, а просто из-за усиленного ощущения от их аллергически раздраженной слизистой оболочки, и это было фокусом исследования, которое мы опубликовали с Профессор Риммер.

Следующая группа пациентов — это пациенты, у которых есть не менее значимые «передние» назальные симптомы: выделение слизи, заложенность носа (не ощущение заложенности или тяжести), дисфункция обоняния, и они пропорциональны (т.е. постназальная слизь »с небольшой передней частью).Этих пациентов при обследовании со слизью при эндоскопии:

Истинная носовая слизь, связанная с носовыми пазухами — необычная находка

Основные причины выделения из носа или слизи

Несколько лет назад один увлеченный молодой исследователь из нашей группы провел систематический обзор, чтобы оценить взаимосвязь желудочного рефлюкса и сино-носовой болезни. Все мы знаем об установленной связи в детстве, но мало имели представления о доказательной базе, существовавшей у взрослых. Мы были удивлены тем, что было проведено более 60+ оригинальных исследований, связывающих рефлюкс и сино-носовые заболевания.Эти исследования и 22 исследования случай-контроль, которые способствовали обобщению данных, были опубликованы в Rhinology.

Результаты опубликованной литературы, связывающей рефлюкс и заболевание носовых пазух

Когда желудочное содержимое покидает желудок, а затем выходит из пищевода (например, экстраэзофагеальный рефлюкс или гортанный рефлюкс), оно вызывает химическое орошение гортани, глотки и носоглотки. Мы знаем, что это происходит, и существуют доказательства, подтверждающие это.

Доказательства внегастрального рефлюкса из опубликованных исследований

Мы видим это клинически, поскольку отечные изменения в гортани способствуют хроническому откашливанию горла и необъяснимому кашлю:

В носоглотке мы видим это химическое раздражение в виде покраснения (эритемы) и разрыва кровеносных сосудов (гемоикрагические изменения).Мы публиковали это ранее, но недавно ко мне пришел пациент с необычной историей, в которой подчеркивается крайность этого состояния. У молодого врача была легкая атопическая или аллергическая история, но он сам справлялся со своим состоянием. Он был молод и умен, но еще только начинал свою карьеру (да, подводные камни самолечения). У него развился рефлюкс, и он стал тяжелым. Он начал принимать ингибитор протонной помпы (нексиум), и это остановило его симптомы изжоги. Важно отметить, что не останавливает рефлюкс , а просто делает его менее кислым.Если он прекращал прием лекарств на день или два, у него возвращалась сильная изжога. Тем не менее, он продолжал преследовать симптомы со стороны верхних дыхательных путей: кашель, который не реагировал на обычную терапию астмы, и сильный после назального капельного введения , который не реагировал на его самостоятельно начатое сино-назальное лечение. Неудивительно, что его рентгенология пазух носа была нормальной, а в носоглотке были самые сильные геморрагические и эритематозные изменения (в хороший для него день), которые я видел.


Если такой спектр может существовать, то, несомненно, для многих пациентов в возрасте от 40 до 50, у которых появляется постназальная слизь или капает в отсутствие других значимых симптомов, «обусловленных слизистой оболочкой», то экстраэзофагеальный рефлюкс является вероятным фактором.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

© 2023 ООО Агентство Лидер