Кеторол дексаметазон лидокаин: Смешивание препаратов в одном шприце

Дексаметазон с Лидокаином и витамином В12 в одном шприце

При сильном болевом синдроме, когда нет времени применять обычные анальгетики, действовать надо быстро, чтобы не допустить шокового состояния. Известно, что хорошо помогает раствор Амбене – смесь из Дексаметазона, Лидокаина и витамина В12 внутримышечно, но вот как колоть и в каких случаях – известно немногим. И почему в этот состав входит Дексаметазон, хотя гормональное средство обычно не рекомендуется смешивать с другими препаратами?

Вопрос о совмещении лекарств с Дексаметазоном

Самым спорным моментом является включение Дексаметазона в смесь для инъекций. Это вещество считается фармацевтически несовместимым ни с одним из препаратов. Поэтому его запрещено применять вместе с какими бы то ни было лекарствами.

Каждое из фармацевтических средств является сложным веществом со своей структурой и свойствами. Если соединить Дексаметазон в одном шприце с одним, двумя или более препаратами, то произойдет невидимая глазу химическая реакция, которая сведет на нет лечебные свойства лекарств или приведет к возникновению неведомого до этого вещества с непредсказуемыми свойствами.

Причем эти изменения не обязательно должны проявиться визуально. Может так случиться, что инъекционная жидкость после смешивания в одном шприце по внешнему виду не изменится: в ней не будет осадка, перемены цвета или запаха. Но внутренние реакции в любом случае произойдут, и неизвестно как полученная смесь подействует на пациента.

Поэтому фармацевты категорически против соединения Дексаметазона в одном шприце с другими лекарствами. Если же врач назначит схему терапии несколькими препаратами, среди которых будет и Дексаметазон, то вводить его нужно отдельно от других инъекций новым шприцем и с соблюдением хотя бы получасового интервала между введениями.

Амбене – исключение из правил

Все доводы о невозможности совместного применения разбивает препарат Амбене, представленный в растворе для инъекций. Производит его немецкий концерн Merckle, но в настоящее время Амбене не поставляется в Россию, и точного аналога не существует.

Препарат отличается очень мощным действием, поэтому его применяют как средство неотложной помощи для кратковременной терапии болевых синдромов. Длительное применение не предусмотрено.

Состав и свойства компонентов Амбене

Медпрепарат выпускается в виде инъекционного раствора для внутримышечного введения, состоящего из растворов А и Б и помещенных в двойные ампулы или специальные двухкамерные шприцы. Растворы смешиваются в последний момент перед введением укола.

Состав растворов:

• А: дексаметазон, лидокаин (в форме гидрохлорида), гидроокись натрия, фенилбутазон, салициламидацетат натрия, вода.
• Б: цианокобаламин (вит. В12), гидрохлорид лидокаина, вода.

Чтобы понять в чем особенность лекарства и почему оно оказывает столь сильное действие, стоит внимательнее разобраться в особенностях каждого компонента и понять, как они действуют вместе.

• Дексаметазон – синтетическое гормональное вещество, имитирующее действие природного человеческого вещества, вырабатываемого корой надпочечников. Главным свойством препарата является способность эффективно устранять медиаторов воспалительных процессов – веществ, провоцирующих их прогрессирование и распространение. Причем искусственный гормон считается одним из наиболее мощных глюкокортикостероидов, так как превосходит гидрокортизон в 30 раз. Помимо этого, дексаметазон снимает аллергические проявления, устраняет лихорадочное состояние, улучшает тканевый обмен и состояние капилляров.
• Лидокаин – анестезирующее средство, применяющееся для местного обезболивания, оказывает более сильное действие, чем Новокаин. Является сердечным депрессантом, поэтому применяется как антиаритмическое средство. Самое широкое применение нашел в стоматологии. В составе раствора для инъекции Лидокаин снимает болезненность, присущую витамину В12. В Амбене представлен в виде гидрохлорида.
• Витамин В12 (или цианокобаламин) отличается сильным стимулирующим действием на обменные процессы белков и жиров в организме. Хорошо усиливает клеточные мембраны, ускоряет восстановление поврежденных тканей, обеспечивает синтезирование нуклеиновых кислот и улучшение структуры нервных волокон. Достоинство синтетического вещества заключается и в его способности купировать боль. Присутствует в Амбене в большой дозировке для усиления анальгезирующего эффекта.
• Фенилбутазон – нестероидное противовоспалительное средство, входящее в группу производных пиразолона. Снимает воспалительные процессы, оказывает анальгезирующее и жароснижающее действия путем подавления функционирования ЦОГ и процесса образования простагландинов. Хорошо помогает в виде инъекций при ревматизме, полиартрите, подагрическом или псориатическом артрите.

• Натрия салициламидацетат обладает обезболивающим эффектом, обеспечивает качественное растворение медикамента и его быстрое прохождение к очагу воспаления.

Как видно из характеристик действующих веществ, каждый из них снимает болевой синдром. Собранные вместе в один препарат, компоненты дополняют и потенцируют действие друг друга.

Лечебное действие

Амбене применяется для терапии:

• Артритов
• Остеоартритов
• Остеохондроза
• Радикулита
• Дегенеративных патологий позвоночника, сопровождающихся сильной болью
• Неврите (воспалении нервов)
• Подагре.

Благодаря мощному и быстрому действию препарат помогает также при выраженных болях и в следующих случаях:

• Остеохондроз шейного отдела в стадии обострения: режим лечения подбирается индивидуально в соответствии с тяжестью состояния и особенностями организма. Дозирование инъекции зависит от интенсивности боли: на остром этапе применяют ударное количество, при нестерпимых болях ставят блокаду с дексаметазоном. После стабилизации постепенно снижают количество лекарства. После острого периода для закрепления достигнутого лечебного эффекта назначаются пероральные таблетки с дексаметазоном.
• Амбене активно применяется в спортивной медицине. Препарат может быть назначен при повреждениях локомоторного аппарата: переломах, растяжениях, разрывах связок, мышц, сухожилий.

Как использовать препарат

Лекарство разделено на два раствора, содержащихся отдельно друг от друга, чтобы не происходили взаимоисключающие реакции. Перед процедурой нужно согреть лекарство, лучше всего до температуры тела.

Если используется Амбене в ампулах, то сначала набирается раствор А, потом Б. В случае применения лекарства, расфасованного в двухкамерные шприцы, то перед процедурой снимают с инструмента колпачок, ставят иглу и после этого не торопясь продвигают поршень вперед до появления капли. Если все было сделано правильно, что раствор Б по соединительному канальцу соединится с лекарством А. Как только жидкости смешаются, сразу же делают укол.

Режим дозирования подбирается индивидуально, но надо учитывать, что лечебный курс должен быть как можно короче. Обычно назначают по одной инъекции ежедневно или через день. В неделю положено сделать не больше 3 уколов. Повторные курсы можно проводить после перерыва в несколько недель.

Инъекции лекарства с витамином В12 в одном шприце вводятся только внутримышечно, иные способы не предусмотрены. Жидкость выпускают медленно.

При необходимости лечение может быть дополнено другими препаратами: новокаином, анальгетиками (Кеторолом, Анальгином).

Кому нельзя применять Амбене

Увы, но применять инъекции, содержащие дексаметозон, лидокаин и витамин В12 в одном шприце, можно далеко не всем, так как сильнодействующее средство может быть опасным для некоторых больных. Лекарство запрещено использовать в следующих случаях:

• Если больной плохо переносит хотя бы один из компонентов препарата
• При заболеваниях ЖКТ: остром гастрите, язвенных болезнях (включая в анамнезе)
• При остром ИМ, поражении миокарда с расстройством проводимости, хронической форма функциональной недостаточности сердца, желудочковой аритмии
• При патологиях почек, печени, ЩЖ
• В период вирусных инфекций, системных микозов
• При глаукоме, миопатии
• При геморрагических диатезах
• В период вакцинации (2 месяца до и 2 недели после прививки), лимфадените после прививки БЦЖ
• При язвенном стоматите
• При оперативных вмешательствах
• В период беременности и лактации.

Помимо этого, лекарство опасно вводить детям, которым не исполнилось 14 лет и пациентам старческого возраста.

Побочные эффекты и передозировка

Препарат не только быстро купирует боль и устраняет приступ, но и может навредить, если не будут учтены особенности его применения и назначенная дозировка. Сильнодействующее средство может спровоцировать:

• Нарушения центральной НС, которые проявляются болями головы, головокружением, расстройством сна, снижением слуха и/или зрения, усиленным беспокойством и нервозностью. Возможно развитие эйфории или психоза.
• ССС: брадикардия, резкие скачки артериального давления.
• Расстройства органов ЖКТ: рвота, тошнота, понос, боли в животе. У некоторых больных может подняться температура.
• Сухой кашель, затрудненное дыхание, гипервентиляция легких.
• Аллергические проявления: высыпания, крапивница, зуд, отечность, отслоение верхнего слоя кожи.

Применение сильного средства требует особой аккуратности в соблюдении дозировки. Введение неоправданно большого количества лекарства или слишком частые уколы могут вызвать опасные состояния. Передозировка провоцирует усиление побочных действий. У человека может резко упасть давление, начаться внутреннее кровотечение в ЖКТ и пр.

При появлении любых симптомов ухудшения состояния нельзя медлить с помощью больному. Нужно как можно быстрее связаться с медиками, чтобы те ему помогли. Для устранения последствий передозировки назначаются антикоагулянты, средства для нормализации давления, вводится физраствор. Если были испробованы различные способы, но они не возымели действия, тогда назначается переливание крови.

Смесь лекарств Дексаметазон, Лидокаин и витамина В12 может использоваться местно для терапии больных суставов. Для этого соединяют препараты и смешивают с дистиллированной водой. Повязку, смоченную в растворе, накладывают на больное место и оставляют на 30-40 минут. Лечение проводят курсом – 10-15 процедур.

Амбене – эффективнейшее средство для снятия сильных приступов боли при болезнях опорно-двигательной системы. Продуманный состав обеспечивает быстрое проникновение лекарств к очагу воспаления, которые накапливаются в тканях и оказывают нужный эффект. Но, как и любое фармацевтическое средство, применять его можно только по назначению врача.

Лечебная блокада – МЦ «Гармония» г. Лобня

Боль — наиболее частая причина обращения к неврологам и ортопедам.

Для устранения болей в спине, суставах или мышцах используется масса методов, от медикаментозных до хирургических.

Однако только лечебная блокада способна максимально быстро устранить болевой синдром и облегчить состояние пациента.

При этом процедура позволяет провести более детальную диагностику заболевания и оказывает продолжительный терапевтический эффект.

Лечебная блокада: что это такое?

Лечебная блокада — это введение небольших доз лекарственных препаратов непосредственно в область нервных волокон, проводящих болевые импульсы.

Различают два типа лечебной блокады:

• локальная — инъекция производится непосредственно в область болевых ощущений, нивелирует болевой синдром и оказывает расслабляющее действие на окружающие мышцы;
• сегментарная (паравертебральная) — лекарственные вещества вводятся внутрикожно в зону проекции определенных сегментов позвоночника, боль устраняется благодаря перекрестному влиянию на спинномозговой нерв.

В состав инъекции для блокады входят анестетики (новокаин, тримекаин, лидокаин), стероидные гормоны (кеналог, дипроспан, дексаметазон, преднизолон). В отдельных случаях в лечебную смесь добавляют хондропротекторы (остенил) и витамины (мильгамма).

Лекарственная блокада оказывает обезболивающее и противовоспалительное (уменьшает отек) действие, снимает напряжение с окружающих мышц, улучшает питание тканей. При этом восстанавливается подвижность суставов, что лучшим образом сказывается на самочувствии больного и его работоспособности.

Преимущества

Лечебная блокада имеет неоспоримые преимущества перед другими методами обезболивания:

• В патологическом очаге достигается максимальная концентрация лекарственного вещества, а побочные эффекты минимальны.
• Болевые ощущения быстро устраняются. Доза лекарства, необходимая для достижения эффекта, значительно меньше, нежели при в/м введении.
• Комплексное воздействие заключается не только в обезболивании, но и в продолжительном терапевтическом воздействии на патологический очаг.
• Лечебные блокады можно проводить многократно при вновь возникшей боли.

Показания, противопоказания

Лечебная блокада показана при следующих патологических состояниях:

• болезни позвоночника — остеохондроз, межпозвонковая грыжа;
• патология суставов и околосуставных тканей — ревматоидный/деформирующий артрит, подагра, гигрома, периартроз, эпикондилез, бурсит;
• заболевания нервной системы — неврит, межреберная невралгия (в том числе при опоясывающем лишае), тоннельный синдром;
• патология мягких тканей и костей конечностей — мышечные контрактуры, тяжелый миозит, пяточная шпора, остеопороз.

От лечебной блокады отказываются, если у пациента диагностирована сердечная/почечная/печеночная недостаточность, тяжелое поражение ЦНС, инфекционное воспаление в зоне инъекции, низкая свертываемость крови. Процедуру отменяют при лихорадке и высоком риске обострения язвы желудка, сахарного диабета.

Как проводится лечебная блокада?

Лекарственная блокада не требует госпитализации и не занимает много времени.

Врач подбирает препарат (или комбинацию) и делает укол в определенную точку в непосредственной близости к нерву.

Эффективность процедуры во многом зависит от точности введения лекарственного средства.

Однако, некоторые пациенты невосприимчивы (не реагируют) на те или иные препараты.

Результат

После лечебной блокады пациент несколько минут ощущает кратковременное усиление боли вследствие механического раздражения нервных окончаний. Далее под действие анестетика наступает обезболивание: боль полностью проходит или уменьшается до 25% от изначального уровня. Спустя несколько часов/дней боль возвращается, однако ее интенсивность снижена как минимум на 50%.

Где пройти процедуру в Лобне?

В МЦ «Гармония» работают опытные врачи, гарантирующие отличный лечебный эффект и исключающие возникновение неблагоприятных последствий после лечебной блокады. Процедура проводится по доступной цене.

Стоимость услуг

Код	Наименование услуги	Стоимость
1206	Лечебная блокада 1 категории сложности (до 5 точек) без использования препарата	1000 руб
1207	Лечебная блокада 2 категории сложности (5-10 точек) без использования препарата	1500 руб
1208	Лечебная блокада 3 категории сложности (более 10 точек) без использования препарата	2000 руб
1213	Препарат клиники (дипроспан) для проведения блокады	1000 руб

Примечание

ООО «Гармония» предоставляет скидки в размере 10%:

• Ветеранам
• Пенсионерам
• Инвалидам
• Многодетным семьям
• Медицинским работникам

Неврологические манипуляции

Название услуги	Стоимость
Блокада с новокаином, В12 (цианокобаламин) и никотиновой кислотой	750
Блокада «Алфлутоп» 1 мл	1050
Блокада «Алфлутоп» 2 мл	1600
Блокада «Гидрокортизон» 2 мл	900
Блокада Бетаспан 1 амп + Хондрогард 2 мл + Лидокаин	1000
Блокада Бетаспан 1 амп + Хондрогард 2 мл + Новокаин	1000
Блокада Бетаспан 2 амп + Хондрогард 2 мл  + Лидокаин	1150
Блокада Бетаспан 2 амп + Хондрогард 2 мл + Новокаин	1150
Блокада Дексаметазон 4мгр + Новокаин 0,5%, 20мл	600
Блокада Дипроспан + Новокаин	1100
Блокада Дипроспан 1 амп + Хондрогард 2 мл + Лидокаин	1350
Блокада Дипроспан 1 амп + Хондрогард 2 мл + Новокаин	1350
Блокада Кеналог 1 амп + Хондрогард 2 мл + Лидокаин	1000
Блокада Кеналог 1 амп + Хондрогард 2 мл + Новокаин	1000
Блокада Ранивакаин Каби 1 амп	1050
Блокада лечебная (без стоимости препарата)	570
Блокада с «Лидокаином»	600
Блокада с «Мидокалм + Новокаин»	760
Блокада с «Новокаином»	600
Блокада с «Ультракаином» 1. 7 мл	800
Блокада с Бетаспаном	750
Блокада с Бетаспаном, Профессор	1300
Блокада с гомеопатическими препаратами	800
Блокада с дексаметазон+новокаин+кеторол	700
Блокада с дексаметазоном,  лидокаином, хондрогардом	850
Блокада с дипроспаном	1100
Блокада с дипроспаном, Профессор	1500
Блокада с кеналогом	850
Блокада с Флостероном	750
Блокада с Флостероном, Профессор	1300
Блокада Флостерон 1 амп + Хондрогард 2 мл + Лидокаин	1000
Блокада Флостерон 1 амп + Хондрогард 2 мл + Новокаин	1000
Блокада Флостерон 2 амп + Хондрогард 2 мл  + Лидокаин	1150
Блокада Флостерон 2 амп + Хондрогард 2 мл + Новокаин	1150
Блокада Флостеронн + Новокаин	1100
Блокада Хондрогард 2 мл+ Дексаметазон 1 амп + Лидокаин	850
Блокада Хондрогард 2 мл+ Дексаметазон 1 амп + Новокаин	850
Блокада Хондрогард 2 мл+ Дексаметазон 2 амп + Лидокаин	850
Блокада Хондрогард 2 мл+ Дексаметазон 2 амп + Новокаин	850
Внутрикостная блокада с лекарственным препаратом	1100
Введение ботулинического токсина при заболеваниях периферической нервной системы с использованием препарата Ксеомин 50 ед	12500
Введение ботулинического токсина при заболеваниях периферической нервной системы с использованием препарата Ксеомин 100 ед	25000
Введение ботулинического токсина при заболеваниях периферической нервной системы с использованием препарата Ксеомин 150 ед	30000
Введение ботулинического токсина при заболеваниях периферической нервной системы с использованием препарата Ксеомин 200 ед	40000
Введение ботулинического токсина при заболеваниях периферической нервной системы с использованием препарата Ксеомин 300 ед	54000
Введение ботулинического токсина при заболеваниях периферической нервной системы с использованием препарата Ксеомин 400 ед	72000
Введение ботулинического токсина при заболеваниях периферической нервной системы с использованием препарата Ботокс 100 ед	25000
Введение ботулинического токсина при заболеваниях периферической нервной системы с использованием препарата Ботокс 200 ед	42000
Введение ботулинического токсина при заболеваниях периферической нервной системы с использованием препарата Ботокс 300 ед	57000
Введение ботулинического токсина при заболеваниях периферической нервной системы с использованием препарата Ботокс 400 ед	76000
Иглорефлексотерапия аурикулярная – 1 сеанс	750
Иглорефлексотерапия комплексная – 1 сеанс	850
Иглорефлексотерапия краниальная (краниопунктура) – 1 сеанс	700
Карпорадиальная блокада Дексаметазон 1 амп + Лидокаин	1000
Карпорадиальная блокада Дексаметазон 1 амп + Новокаин	1000
Лазеропунктура	600
Магнито-лазерная терапия, аппарат Матрикс,  1 процедура	850
Мануальная терапия (мягкотканевая техника) — 1 сеанс	2300
Микроиглопунктура -1 сеанс	700
Микрополяризация (1 процедура)	750
Миостимуляция	450
Миотерапия методом акупрессуры (поэтапная компрессия  тригерных зон)  с применением гелей содержащих НПВС	500
Миофасциотомия  с лекарственными средствами	950
Наложение лейкопластерной ленты на грудной отдел позвоночника	700
Наложение лейкопластерной ленты на надостную мышцу	600
Наложение лейкопластерной ленты на подостную мышцу	600
Наложение лейкопластерной ленты на ромбовидную мышцу	600
Наложение лейкопластерной ленты на шейный отдел позвоночника	700
Наложение лейкопластерных лент на ахиллово сухожилие	1100
Наложение лейкопластерных лент на большую грудную мышцу	900
Наложение лейкопластерных лент на большую ягодичную мышцу	600
Наложение лейкопластерных лент на голеностопный сустав	1100
Наложение лейкопластерных лент на грушевидную мышцу	600
Наложение лейкопластерных лент на дельтовидную мышцу	600
Наложение лейкопластерных лент на коленный сустав	1100
Наложение лейкопластерных лент на локевой сустав	600
Наложение лейкопластерных лент на наружные и прямые мышцы живота	1200
Наложение лейкопластерных лент на плечевой сустав	1200
Наложение лейкопластерных лент на подвздошно -поясничную мышцу	1200
Наложение лейкопластерных лент на поясничный отдел при люмбаго	900
Наложение лейкопластерных лент на среднюю ягодичную мышцу	600
Наложение лейкопластерных лент на трехглавую мышцу плеча	1000
Наложение лейкопластерных лент на трёхглавую мышцу плеча	1100
Наложение лейкопластерных лент на четырехглавую мышцу бедра	1100
Наложение лейкопластерных лент на широчайшую мышцу спины	900
Наложение лейкопластерных лент при туннельных синдромах	1000
Поверхностная (кожная) рефлексотерапия (МХЧ)	480
Постановка 1 пиявки	390
Постановка банок при мышечнотоническом синдроме	360
ПостИзометрическая релаксация (ПИР)	900
Процедура миорелаксации (1 сеанс)	2000
РЭГ (Реоэнцефалография)	900
РЭГ+ЭЭГ	2300
Сеанс мануальной терапии  (1 зона)	1800
Сеанс лечения ботулиническим токсином при заболеваниях периферической нервной системы (без учета стоимости препарата)	3000
Тромбоцитарная аутоплазменная терапия (1 ед — 1 пробирка ТАП), неврология	1800
Тромбоцитарная аутоплазменная терапия вне обострения, одна зона (2 ед — 2 пробирки ТАП), неврология	3500
Тромбоцитарная аутоплазменная терапия при лечении острого болевого синдрома, одна зона (3 ед — 3 пробирки ТАП), неврология	4000
Тромбоцитарная аутоплазменная терапия при лечении острого болевого синдрома, одна зона (4 ед — 4 пробирки ТАП), неврология	4500
Фармакопунктура (Траумель)	1200
Фармакопунктура (Траумель, Цель Т)	1500
Фармакопунктура (Церебрум)	1300
Фармакопунктура № 1	2300
Фармакопунктура № 2	2600
Фармакопунктура без лекарственного препарата	850
Фармакопунктура с афлутопом	1100
ЭХО ЭС	600

Дело о шприце с лидокаином.

Как сесть за убийство, которого не было

Вечером 28 апреля 2014 года жительница приангарского райцентра Усть-Илимск Татьяна Филиппова была на своем рабочем месте в офисе РЖД, когда в ее Skype-аккаунте раздался звонок от сына, 21-летнего Александра. Окончив школу, он вместе со своим братом Леонидом, который был на два года младше, уехал учиться в Новосибирск. Александр часто звонил матери, но на этот раз его голос показался Татьяне странным — тот испуганно попросил мать перезвонить по возвращении с работы и бросил трубку. Отпросившись у начальника, Татьяна села в машину и уже через полчаса была дома. Нехорошее предчувствие ее не обмануло.

«Включаю скайп, там Сашка ревет, плачет и кричит: «Мама, Лени больше нет! Лени больше нет, он окоченел, он лежит на полу, его больше нет»», — вспоминает она. Сдерживая рыдания, Татьяна сказала сыну вызвать полицию и скорую помощь, пообещав вылететь в Новосибирск ближайшим рейсом.

Пока Татьяна сдавала в гостиницу для животных найденного Сашей на улице пса Рекса и мчалась в расположенный 300 километрах от Усть-Илимска аэропорт Братска, в Новосибирске на квартиру, где проживали ее сыновья, пришли по вызову двое полицейских — Муллахметов и участковый Еремеев. Тело Леонида они обнаружили лежащим лицом вниз в узком, примерно метр в ширину, проходе между компьютерным столиком и разложенным диваном, на котором валялось скомканное белье, осенняя куртка и пустая сумка. На шее болтались наушники, подключенные к системному блоку, комната была заставлена коробками из-под пиццы, лапши быстрого приготовления и спреев от насморка.

«Правая рука согнута в локте и поднята к груди, левая рука граничит с телом и кистью, расположена вблизи живота. Штаны черного цвета, застегнутая рубашка в полоску. <…> Следов борьбы и драки не установлено. В ходе осмотра обнаружено на полу пятно крови диаметром в 4,5 сантиметра. В районе лица трупа пятна бурого цвета, на левой руке в районе сгиба след от инъекции», — описывал участковый место происшествия. Увидев след укола на внутренней стороне локтя, полицейские поинтересовались, употреблял ли погибший наркотики, однако брат Леонида тут же развеял их подозрения.

Александр, вспоминали полицейские позже на допросе, вел себя так же, как большинство людей, переживающих недавнюю гибель близкого родственника — казался спокойным, пока молчал, но, отвечая на вопросы, едва держал себя в руках. В беседе с Еремеевым и Муллахметовым молодой человек рассказал, что последний раз видел брата ночью, когда тот брал что-то из холодильника (Александр жил на кухне, переделанной под спальню, в то время как Леонид занимал единственную комнату), а на следующий день, около трех часов, сидя за компьютером, услышал сквозь звучащие из наушников гитарные риффы стук в дверь. Подумав, что пришли к Леониду, говорил молодой человек полицейским, он зашел к нему в комнату, увидел брата лежащим на полу, подтолкнул его ногой, заметил кровь и только тогда осознал, что тот, вероятно, мертв.

Стук в дверь становился настойчивее. Не трогая тело, Александр вышел в прихожую, открыл входную дверь и увидел на пороге двух незнакомых молодых людей, представившихся одногруппниками Леонида, которые пришли сказать, что из-за проблем с учебой его вызывают в деканат. Не найдя, что ответить, Александр бросил короткое: «Леонид сейчас не может». Студенты, которые позже на допросе охарактеризуют настроение Александра в этот момент как «раздраженное», не стали спорить и тут же ушли.

Закончив опрос, полицейские, не заметившие ничего странного в рассказе Александра, его поведении и обстановке в квартире, вскоре ушли. «Труп без видимых признаков насильственной смерти направлен на судебно-медицинскую экспертизу в областной морг», — написал Еремеев в рапорте. С собой они забрали лишь пачку из-под аптечного анестетика лидокаина и 20-миллилитровый использованный шприц.

Вскоре в квартиру приехали работники морга. Александр смотрел, как тело брата кладут в черный пакет и думал о том, переживет ли случившееся мама. Зная, что та не выносит вида крови, молодой человек позвонил по оставленному санитарами телефону судебно-медицинской экспертизы и попросил разрешения вытереть пол. На другом конце провода ответили согласием.

Прибираясь, Александр обнаружил под простыней короткий нож, который раньше обычно лежал на кухне, вспомнил, что под рубашкой у Леонида проступало пятно крови, и, не трогая нож, связался с Еремеевым. Через пару часов участковый вернулся и забрал вещдок без привлечения понятых и оформления акта изъятия, от руки добавив запись о находке в составленный ранее протокол осмотра места происшествия. Убирая нож в конверт, участковый держал рукоятку руками без перчаток; Александра это удивило.

Татьяна прилетела в Новосибирск ранним утром, когда в городе еще не рассвело. Саша встретил мать в аэропорту. В квартире женщина разрыдалась, а сын долго успокаивал ее, пока та не почувствовала себя плохо и не прилегла на кровать. Уснуть не получалось. «Мы разговаривали, сейчас уже и не вспомнишь, о чем — когда человек теряет близкого, память пытается вычеркнуть все эти моменты. Тяжело было. Как погиб, что значит погиб? Как это, сейчас Леня еще был, а теперь его уже нет?» — объясняет Татьяна. Пытаясь хоть как-то отвлечься, она стала собирать мусор в комнате погибшего сына, а затем вымыла пол. Заснуть удалось лишь под утро.

Похороны состоялись в тот же день. Закончив с делами, Филипповы вернулись в квартиру, когда на телефоне Александра раздался звонок из Следственного комитета. «И начался кошмар, который продолжается до сих пор», — говорит Татьяна.

Детство. Смерть на море

Татьяна вышла замуж за своего однокурсника Сергея и родила Леню и Сашу, еще не окончив Университет путей сообщения в Иркутске. «Вся наша семья, наши дети — они студенческие, мы с ними и курсовые писали, и на лекции ходили», — говорит она. После учебы паре предложили работу на станции в Усть-Илимске и корпоративную квартиру. Молодой семье провинциальный городок на берегу Ангары, выросший вокруг местной ГЭС, понравился размеренностью жизни и суровой красотой природы.

«Я с одним чемоданом и он с одним чемоданом — нам перспектива провести жизнь вместе с детьми в этом городке показалась очень привлекательной, поэтому мы долго не думали», — вспоминает Татьяна. Поскольку квалифицированных кадров в городе не хватало, продвижение по службе шло быстро, рассказывает она. Вскоре семья уже могла позволить себе дачу на берегу Усть-Илимского водохранилища, которое местные из-за размеров и обилия чаек называют «морем», машину, моторную лодку, мопед и даже параплан.

Различия в характере между сыновьями проявлялись с ранних лет. Если у старшего, Александра, было много друзей, то младший, Леонид, компании сверстников предпочитал книги, а с появлением в доме компьютера — интернет. «Они были абсолютные противоположности — Сашка очень активен, общителен, а Ленечка — нет, он индивидуальный, закрытый. Я считала, что ничего такого страшного в том, что они такие разные, нет. Плюс мы их так воспитали с Сергеем, сразу как взрослых, поэтому в дела друг друга, если нет на это желания, никто старался не вмешиваться — может быть, это был немножко жесткий вариант воспитания, но Сережа хотел, чтобы они выросли самостоятельными. Тот факт, что они всю жизнь обращались ко мне на «вы», о многом говорит», — объясняет Татьяна.

Различия в характерах детей в 2009 году зафиксировали и психологи Усть-Ильимского экспериментального лицея, проводившие в классе, где учились братья (в экспериментальном учебном заведении дети разного возраста воспитывались вместе) социометрическое исследование. Тогда Александр вошел в группу «Звезды» — наибольшее число одноклассников выбрали его в качестве партнера. Леонид же единственный из класса оказался в группе «Изолированные» — его не выбрал никто. «У Леонида в результате исследований выявлена высокая личностная тревожность, которая характеризуется как индивидуальная черта личности человека, отражающая его предрасположенность к эмоционально отрицательным реакциям на различные жизненные ситуации, несущие в себе угрозу для его самооценки, уровня притязаний, отношения к себе. Уровень личностной тревожности Александра всегда соответствовал норме», — заключали психологи, отмечая, что тихий и скромный младший брат не испытывал при этом недостатка в общении и не стремился к популярности среди одноклассников.

По словам Татьяны, особенности характера Леонида стали проявляться еще в детстве: в детском саду он прятался от воспитателей в кабинке для переодевания, в школе от учителей — под партой, тем самым срывая урок, а в четвертом классе впервые ушел из дома. Родители всю ночь бегали по подъездам и дворам Усть-Ильимска и нашли мальчика лишь наутро. Он шел по дороге, ведущей на дачу Филипповых у «моря». Свой поступок Леня объяснять отказался, а Татьяна, по ее словам, заметила на руках сына порезы.

«Добиться от него, чтобы он поделился переживаниями, поделился, почему это происходит, было невозможно всегда — он просто замыкался, у него такие круглые глаза становились, просто прятался внутри себя и не разговаривал уже — просто не скажу ни слова и все, как упрямчик такой. Когда мы его нашли, мы его сразу отвели в храм, чтобы он попросил у боженьки прощения. Конечно, я после этого его отвела и к психиатру, но она тут у нас одна на весь город была, кто работает с детьми — такая жесткая женщина, поэтому, когда я сводила его на два-три сеанса, увидела, как грубо она с ним разговаривает и как ему это тяжело, и перестала водить, чтобы хуже ему не сделать», — вспоминает Филиппова.

В лицее особенности поведения Леонида стали проявляться реже, говорит его мать: там подростка окружали квалифицированные детские психологи, а сам он, по ее словам, влюбился в Сашу Никитенко — девочку из параллельного класса. Хорошая школа, просторная квартира, дача на «море», кошки, щенки и морские свинки, которых братья постоянно тащили в дом, прогулки по городу на отцовском мопеде и по Ангаре — на моторной лодке: благополучную и насыщенную жизнь семьи, впрочем, омрачило однажды зловещее происшествие. «Он очень любил животных, как и Саша, но один раз на даче случайно так вышло, что он придавил котенка дверью, тот умер. Леня это тяжело переживал, и в какой-то момент он наглотался таблеток, это уже ближе к окончанию школы было. Вызвали реанимацию, его откачивали», — утверждает она. А когда Леонид учился в 10-м классе, семью постигла трагедия, последствия которой, уверена его мать, юноша переживал до самой смерти.

Летом 2010 года, говорит Татьяна, Леонид вновь пропал, взяв с собой лишь продукты и несколько книг. На вторые сутки поисков родители решили разделиться — мать уехала в городскую квартиру, а отец остался ночевать на даче. Ночью Сергей услышал, как щелкнул открывающийся замок, и окликнул сына, но, выйдя на крыльцо, понял, что тот уже убежал. «Сережа уже более спокойно к его побегам относился, а я ходила в слезах, и конечно, когда я приехала и узнала, что Ленчик приходил, я закатила истерику: «Почему не вскочил, не поймал его, не привел — это же был шанс»», — вспоминает Филиппова. На третий день родители вспомнили об укромной ложбине между двух прибрежных скал, про которую как-то рассказывал Леонид, хвастаясь тем, что преодолел сложный маршрут. Поскольку подъехать к этому месту ни на машине, ни на мопеде невозможно, Сергей, опытный парапланерист, решил поискать сына с воздуха. Татьяна осталась ждать в доме, а через несколько часов ей позвонили и сказали, что муж погиб — зацепившись за неизвестно кем натянутую веревку, параплан свернулся, а Сергей упал в воду и не смог выплыть.

«Единственная цель у меня тогда осталась — найти Леню, чтобы Леня и Саша были со мной рядом, чтобы мои родные остались со мной. Но Ленчик все не появлялся и не появлялся. Тогда я оставила на столе на кухне на даче записку, что папа погиб, пожалуйста, если приедешь — сиди здесь, я тебя приеду, заберу. А сама поехала хоронить мужа. Потом, на следующий день, я приехала на дачу, увидела его на втором этаже, глаза такие — остекленевшие. Он не принимал наркотики, не курил, не пил, но у него были эти сложности в психике, когда он просто впадал в ступор и ничего не отвечал. И когда я увидела его, я боялась, что он опять убежит, я его стала просить: «Леня, пойдем, пожалуйста, папа погиб, ты мне нужен. Я тебе обещаю, что все будет хорошо». Ой, как я его умоляла. И он подошел, и я его посадила в машину, привезла домой, и у меня от сердца отлегло», — вспоминает Татьяна.

По словам матери, она никогда не обсуждала с сыном случившееся, но знала, что тот винит в гибели отца только себя. «Я не хотела его травмировать — я тряслась над ним, чтобы с ним ничего не случилось, чтобы он не сбежал, и Саша над ним трясся, мы оба пылинки сдували, лишь бы чтобы он был рядом с нами. Саша на глазах повзрослел после того, как отец погиб. Как-то они все это выдержали, а потом, через год, заканчивалась учеба, начиналось поступление в вузы, подготовка к ЕГЭ, и Ленчик стал потихонечку приходить в себя, становиться нормальным, общаться, и я только из-за этого уже была счастлива», — говорит она.

По окончании школы Татьяна предлагала сыновьям поступить в Иркутск или Красноярск, до которых можно быстро добраться из Усть-Ильимска, но Леонид настоял на Новосибирске, куда уехала его школьная подруга Саша Никитенко. Мать согласилась. «Он так хотел к этой девочке, хоть и не признавался в этом, но я видела его окрыленного, счастливого, поэтому согласилась — думала, все восстановится и все будет хорошо в нашей жизни,— говорит она. — Но я и представить не могла, что такое в моей жизни может случиться».

Братья поступили на бюджетное отделение в Новосибирский государственный технический университет. Татьяна сняла сыновьям однокомнатную квартиру в соседнем с вузом доме: «Чтобы ничего не случилось с ними, никаких метро — институт и дом, институт и дом». После первого курса Александра забрали в армию — разочаровавшись в своем факультете, он отчислился, чтобы поступить на другой, но не учел, что в таком случае отсрочка от армии сгорает. Пока старший сын служил, Татьяна продала доставшуюся от родителей квартиру в Белгороде и купила детям «однушку» в Горском микрорайоне Новосибирска.

Вернувшись из армии, Александр провел несколько месяцев с матерью, а в декабре 2013 года поселился вместе с братом, оборудовав себе жилую комнату на кухне. Дома они практически не пересекались, утверждает Александр — кухней младший брат, который редко отрывался от компьютера, не пользовался, предпочитая покупать готовую еду, а сам он проводил большую часть времени вне дома. Тем не менее, по признанию старшего брата, после возвращения из армии их отношения с Леонидом стали теплее — если раньше они почти не общались, то теперь стали часто созваниваться и разговаривать. На допросах это подтвердили и их общие знакомые: например, стучавший в дверь с вестью из деканата одногруппник Леонида Ляхов вспомнил, что после демобилизации брата тот сказал, что их отношения «стали лучше, чем он мог бы подумать».

Учился Леонид все хуже и хуже, отмечали его сокурсники на допросах у следователя, а к концу третьего курса — за несколько недель до смерти — он и вовсе перестал появляться в университете, зато круглосуточно играл в онлайн-игры. Александр, по его словам, однажды спросил брата о том, почему тот не ходит в университет, на что тот ответил, что ему «разрешили».

Первые допросы. Следствие ищет мотив

Следователь следственного отдела СК по Ленинскому району Новосибирска возбудил уголовное дело по статье 105 УК (убийство) на следующий день после обнаружения трупа, 29 апреля. В тот же день судмедэксперт провел исследование, зафиксировав на голове три ушибленные раны лобной области длиной не более двух сантиметров, по одному кровоподтеку вокруг каждого глаза, закрытый перелом костей носа, две ушибленных раны слизистой рта и множественные кровоизлияния на ней, на шее — едва заметные очаговые кровоизлияния, в семи сантиметрах вверх от пупка — колотую рану глубиной полтора сантиметра, а на локтевой ямке — след от инъекции. Травмы сопровождались отеком легких. Установить точное время смерти эксперт не смог.

Хотя Александр провел в СК почти сутки, допрашивали его в качестве свидетеля, а не подозреваемого. Его показания практически не отличались от объяснений, которые молодой человек давал участковому Еремееву днем ранее: в ночь на 28 апреля погибший заходил на кухню и брал что-то из холодильника; сам Александр лег спать около 03:00, а проснувшись около полудня, сел заниматься «своими делами», затем примерно в 15:00 решил поставить вариться пельмени, но его отвлек стук в дверь, который не прекращался на протяжении 10 минут; будучи уверенным в том, что гости пришли к Леониду, Александр надел наушники и стал слушать музыку, но стук не прекращался, и тогда он пошел в комнату брата, а по пути, поскольку стук его раздражал, выругался нецензурной бранью; потрогав брата ногой, он понял, что тот окоченел, вернулся и сказал его одногруппникам, что выйти к ним Леонид сейчас не может; вновь прошел в комнату, убедился, что Леонид не дышит, открыл окна, позвонил маме и вызвал полицию.

В то же время следователь допрашивал в качестве свидетеля и саму Филиппову; при этом женщину якобы пытались убедить в том, что ее сын написал явку с повинной. «Они говорили ужасные вещи, что Ленчик так боялся Сашу, что даже поменял замок в спальне, чтобы закрываться от него — но я сама покупала квартиру у молодой семьи с маленьким ребенком, и замки остались теми же самыми, испорченными специально, чтобы двери не захлопнулись, — вспоминает Филиппова. — Я когда вернулась и посмотрела на эти старые замки, я не могла поверить — неужели так жестоки бывают люди, что можно просто врать, глядя в глаза человеку, зная, что у него погиб сын; обвинять старшего, выдумывать про какие-то замки, как-будто я не могу вернуться в квартиру и сама проверить. Следователи говорили, что они живут в каких-то коммуналках, а у Ленчика была квартира: мол, это вполне повод убить собственного брата. У меня в голове не укладывалось, что люди реально могут так думать. Во-первых, квартира принадлежала мне, а во-вторых, у Саши и Ленчика понятия жадности, стремления к материальному вообще не было — они четко знали, что будут обеспечены до конца учебы, что потом я планировала купить вторую квартиру в Новосибирске. Но поскольку следователь никак не мог найти мотив, он хотел дело повернуть таким образом».

После допросов следователи провели второй осмотр места происшествия, изъяв одежду Александра и Леонида, а также системный блок его компьютера. Еще через две недели брата погибшего опросили с использованием полиграфа. Согласно справке о результатах опроса, в ходе тестирования эксперту не удалось получить от Александра реакций, свидетельствующих о его причастности к гибели брата, поскольку физиологические изменения при ответах на вопросы «Скажите, вы совершали действия, которые привели к гибели Леонида?» или «Скажите, вы наносили ножевые ранения Леониду?» были хаотичным и не поддавались оценке. Пытаясь выяснить, осведомлен ли старший брат о локализации ножевых ранений, эксперты спрашивали его: «Скажите, вам известно точно, куда были нанесены ножевые ранения Леониду?». В этом случае предлагались варианты ответа — «в шею», «в живот», «в спину», «в голову», «в руку», «в ногу» и «в грудь». По результатам пятикратного предъявления теста искомые реакции были зафиксированы на вариант «в живот», из чего эксперт сделал вывод, что опрашиваемый осведомлен о месте ранения, но скрывает этот факт.

Однако в послетестовой беседе на вопрос специалистов Филиппов объяснил свои реакции тем, что видел кровь в области живота, когда тело брата уносили из квартиры. «Учитывая, что в ходе тестирования зафиксированы разнонаправленные психологические реакции на вопросы в тестах, делать выводы на поставленные инициатором вопросы не представляется возможным. Однако опрашиваемый обладает скрываемой информацией в части осведомленности о локализации ножевых ранений. В связи с этим Филиппов может представлять оперативный интерес для данного дела», — заключил специалист.

Задержание и освобождение

Время шло, Александр оставался свидетелем. Через несколько недель после гибели Леонида он устроился менеджером в «Мегафон», где познакомился со своей будущей женой Ириной. По ее словам, Александр рассказал коллегам о смерти брата и о том, что в ней, скорее всего, обвинят его, практически сразу же после трудоустройства. Коллеги в его невиновность поверили, однако уже 8 июля 2014 года молодого человека задержали в качестве подозреваемого.

Основанием для этого послужила судебная экспертиза, завершенная экспертом Олесей Хамович в конце июня. Эксперт постановила, что смерть Леонида наступила «от механической асфиксии, развившейся в результате закрытия отверстий рта и носа», о чем свидетельствуют многочисленные раны и кровоизлияния на слизистой рта, а также «общие признаки быстрой (асфиктической) смерти — кровоизлияния на лице и на поверхности шеи, в оболочках век, под легкими и эпикардом, цвет трупных пятен и крови в полостях сердца».

Отвечая на вопрос следователя, Хамович не исключила, что погибший мог самостоятельно нанести себе ранение живота, образовавшиеся от как минимум трех воздействий твердого тупого предмета ушибленные раны лба и кровоподтеки вокруг глаз, однако то, что Леонид сам повредил слизистые рта, эксперт сочла «маловероятным». По ее мнению, раны и кровоизлияния во рту образовались от закрытия дыхательных отверстий «тупым предметом (предметами)» за несколько минут до смерти, которое и привело к развитию механической асфиксии, ставшей непосредственной причиной гибели.

Отвечая на вопрос, могла ли смерть наступить при асфиксии в результате падения пострадавшего «лицом на поверхность твердого предмета (подушки, дивана, иного предмета мебели) и перекрытия таким образом дыхательных путей», эксперт ответила, что такая возможность «маловероятна», «так как при экспертизе трупа не обнаружены какие-либо патологические состояния, [при которых] была бы возможна гибель в случае вышеуказанных обстоятельств, например, состояние алкогольного или наркотического опьянения либо черепно-мозговая травма». Хотя при вскрытии в организме и было обнаружено постороннее вещество — лидокаин — на первой экспертизе следователь не ставил перед Хамович вопрос о том, могло ли привести к гибели его введение.

Следователь, отдавшая распоряжение задержать Александра, сама же освободила его через три дня. «В настоящее время отсутствуют основания для избрания в отношении Филиппова меры пресечения в виде заключения под стражу, так как последний имеет постоянное место жительства в Новосибирске и у следствия не имеется оснований полагать, что он скроется от предварительного следствия и суда», — постановила она. Другую меру пресечения подозреваемому избирать не стали.

Обвинение. Неустановленные предметы в неустановленное время

Обвинительное заключение по делу об убийстве Леонида было готово в феврале 2015 года. Александра привлекли в качестве обвиняемого лишь за месяц до этого и в тот же день избрали ему меру пресечения в виде подписки о невыезде. По его словам, это произошло после того, как он отказался признавать вину.

«Представьте ситуацию, при которой вы невиновны, однако вам грозит порядка 10 лет тюрьмы, за то, чего вы не совершали. И вам предлагают сделку, объясняют, что статью по умышленному убийству можно переквалифицировать на статью по убийству по неосторожности. Говорят, всего-то надо придумать историю про несчастный случай и дать под эту историю показания, и тогда тебе будет грозить не 10 лет, а два года и, скорее всего, условно. Дома жена беременная, мать в другом городе одна работает на адской работе, берет кредиты под сумасшедшие проценты, чтобы оплачивать адвокатов, все друзья и знакомые видят в этой сделке выход. Адвокат объясняет, что в случае согласия будет закрытый процесс, никто даже не узнает, всем выгодно. Нет, я ответил: нет. «Сердце кричало, главное правда, мозг понимал — кому это надо». Я встал на сторону сердца, и никогда об этом не пожалею».

Из письма Александра после приговора

За это время по ходатайству следствия были проведены еще четыре экспертизы. Посмертная психолого-психиатрическая не ответила на вопрос о том, «могли ли индивидуально-психологические особенности Филиппова оказать существенное влияние на его поведение во время совершения самоубийства», отметив лишь, что у погибшего были «повышенный уровень тревожности с хронически существующим чувством душевного дискомфорта», «легкость возникновения чувства вины» и «недостаток реалистичности». Одна экспертиза вещественных доказательств не нашла отпечатков пальцев на изъятом на месте происшествия ноже, а другая — каких-либо биологических следов Александра на постельном белье и одежде брата (за исключением следа на штанине джинсов, которую, по словам обвиняемого, он потрогал ногой). Комиссия, проводившая повторное судебно-гистологическое исследование микропрепаратов внутренних органов трупа, пришла к выводу о том, что оценить количество введенного в организм лидокаина невозможно, поскольку у живых людей после инъекции анестетика его концентрация в крови снижается двукратно каждые полтора часа, а как быстро она снижается в крови трупа, науке неизвестно.

Руководствуясь этими экспертизами, следователь в обвинительном заключении восстановила картину преступления так: в не установленный точно период времени с 26 по 28 апреля 2014 года между братьями «на почве внезапно возникших личных неприязненных отношений возникла ссора», в ходе которой у Александра возник «преступный умысел на убийство [Леонида]». Реализуя его в тот же «период времени», писала следователь, старший брат «умышленно, целенаправленно, осознавая общественную опасность своих преступных действий и предвидя возможность наступления опасных последствий в виде смерти [младшего]», зашел в комнату, где находился последний, и «умышленно нанес не менее четырех ударов в жизненно-важную часть тела — в голову, в область лица», затем взял в руки нож и ударил им Леонида в живот, после чего «неустановленным в ходе следствия тупым предметом сдавил [ему] лицо и шею путем закрытия отверстии рта и носа <…>, продолжая удерживать, пока потерпевший не перестал подавать признаки жизни».

Адвокат Александра Ольга Ковалева обращает внимание, что почти за год расследования следователи не смогли найти не только орудие убийства, но и какие-либо факты, свидетельствующие о том, что к гибели Леонида мог быть причастен ее подзащитный. «Ему вменили, что он нанес четыре удара в голову кулаком, но ни один из свидетелей не видел повреждений на руках Александра, не были они зафиксированы и при его задержании. Действие, которое якобы привело к смерти, тоже следствию неизвестно — даже нет никакого намека, что это за тупой предмет. Если бы это была рука, то при сдавливании на лице остались бы следы от нее, здесь их нет, да и хоть какая-то биология должна была остаться — но нет ни пота, ни слюны, вообще ничего. Нет следов борьбы, но ведь нельзя просто подойти, ударить человека, воткнуть в него нож, задушить, и он никак не будет сопротивляться. Хотя бы наушники, которые висели на шее, в таком случае должны были вытащиться, но и этого нет. Предположить, что Александр их сам вставил, тоже нельзя, потому что нигде нет его потожировых следов», — говорит она.

По мнению Ковалевой, следователь составила обвинение на основании единственного вывода эксперта о смерти в результате механической асфиксии. «Обвинительное заключение просто подогнано к этому заключению. Если асфиксия — значит, тупым предметом, если брат был в квартире, значит, это сделал он. А какую-то цельную картину она не представила, сколько бы мы не пытались добиться хоть какой-то хронологии — хотя бы в каком порядке был введен лидокаин, сломан нос, получено ножевое ранение и развилась асфиксия», — констатирует адвокат.

История браузера. Непрерывный суицид

Не упоминает следователь в обвинительном заключении и историю просмотров на компьютере Леонида за последние несколько дней до обнаружения трупа, хотя в материалах дела ее скриншоты есть. Сначала их снял сам Александр, а после изъятия компьютера — и приглашенный следователем эксперт.

Первый цикл запросов относится ко времени с 13:45 24 апреля до 9:59 25 апреля и имеет шесть перерывов в среднем по полтора часа. Согласно показаниям матери и данным биллинга, вечером в тот день Филиппов-младший созвонился с ней и попросил перевести его на платное отделение из-за долгов по учебе, но получил отказ. После этого телефон Леонида выключился, а в браузере стали появляться странные запросы: «сколько может храниться открытая водка» или «если рюмка водки простоит несколько часов, сильно ли упадет градус», а затем — «нож в грудь», «диафрагма» и «где находится человеческая душа». Параллельно Леонид — или человек, пользовавшийся его компьютером, хотя кроме Александра в квартире никого не было, а тот имел собственный ноутбук — ищет «смешные картинки» на сайте JoyReactor и смотрит аниме.

В течение следующих пяти с половиной часов история браузера пуста, начиная с 15:30 25 апреля Леонид на протяжении почти 11 часов не ищет ничего, кроме японских мультфильмов онлайн, после этого компьютером не пользуются еще 15,5 часов. Около шести часов вечера —вероятно, проснувшись — Леонид вводит запросы, касающиеся человеческой анатомии: «Глубоко ли от кожи находится сонная артерия?»; «Какова максимальная высота, с которой можно прыгнуть в воду и не покалечиться?»; «Можно ли выжить, если упасть в воду с высоту 100 метров и больше»; «Какое самое сильное обезболивающие?»; «Продают ли шприцы в аптеках без документов»?»; «Ножевой бой с точки зрения медика».

После полуночи его внимание переключается на аниме-сериалы Hunter и «Шикимори». В 7:15 утра Леонид интересуется, «что будет, если в вену попадет воздух», в 7:32 слушает песню «Непрерывный суицид» группы «Инструкция по выживанию», в 7:44 читает статью «Анафилактический шок» в Википедии; в 7:48 — текст о внутривенных инъекциях, затем вновь изучает семь статей о лидокаине, после чего опять переключается на аниме, перемежая эпизоды мультсериалов просмотром роликов, в которых блогеры-юмористы дегустируют чипсы и пиццу. Судя по тому, что промежутки между запросами не превышают 30 минут, Леонид непрерывно находится за компьютером почти 17 часов.

После семичасового перерыва, в 18:27 27 апреля, странные запросы продолжаются — на протяжении почти 10 часов Леонид открывает новую страницу в среднем каждые три минуты. Исключение составляет период с 19:14 до 20:22 — согласно аптечному чеку из материалов дела и справке из банка, именно в этот промежуток времени Леонид покупает лидокаин и зубную щетку. «Обезболивающее средство в ампулах»; «Продают ли лидокаин без рецепта»; «Лекарства-убийцы»; «Кеторол»; «Трамал»; «Пенталгин»; «Димедрол»; «Эпидуральная анестезия»; «Домашняя анестезия»; «Солнечное сплетение» — изучению обезболивающих и последствий их употребления студент посвящает всю ночь.

Последние четыре часа в истории браузера — вплоть до того, как компьютер включит Александр — сидевший за ним человек изучал риски, связанные с анастетиком: «Смертельная доза лидокаина», «Передозировка лидокаина», «Бытовые яды», «Апноэ», «Правильный укол в вену», «Тонико-клонические припадки», «Что будет, если ввести лидокаин внутривенно». Последний запрос — фильм «Явись, Азазель».

Выстроить полную хронологию той ночи не удалось и защите, но в одном адвокат Ковалева уверена — повреждения Леонид нанес себе сам. «На это указывает совокупность доказательств. Эксперты допускают возможность самостоятельного причинения ножевого ранения; мы открываем браузер и видим запрос: «Удар ножом в солнечное сплетение». Ссылки в браузере повторяют те повреждения, которые у него имелись — нож в солнечном сплетении, укол в вену. Видно, что человек сам это запрашивает и сам пытается это сделать. Другой вопрос — зачем ему это, — говорит юрист. — Ножевое ранение, не опасное для жизни, он нанес себе сам, а затем под воздействием лидокаина — либо от боли, уже не понимая, что происходит — упал на пол, сломал нос и задохнулся. То есть эти изменения в организме произошли либо из-за того, что он задохнулся, потеряв сознание, либо из-за токсического воздействия препарата на организм, потому что неизвестно, сколько его было в организме. Но никак не от действий Александра, потому что о его причастности не говорит вообще ничего, кроме фантазии следователя».

В январе по просьбе защиты заключение на основании материалов дела составила судебно-медицинский эксперт, кандидат медицинских наук Марина Шилова. Она пришла к выводу, что повреждения слизистой не находятся в причинно-следственной связи со смертью. По мнению специалиста, получив перелом носа за час до наступления смерти, Леонид не перемещался по комнате и не находился в вертикальном положении — об этом свидетельствует отсутствие крови на предметах вокруг и в желудке пострадавшего. «Следовательно, перелом костей носа, также как и прочие повреждения на лице, образовался непосредственно в момент наступления смерти, в момент агонии — не исключено, при наличии и развитии судорожного синдрома, обусловленного некорректным введением лидокаина с последующим падением и наступлением смерти в положении лицом вниз», — говорится в документе.

Непосредственной причиной смерти Шилова назвала «острую дыхательную недостаточность, вызванную развитием тотального отека легких», о чем свидетельствует увеличение их объема и наличие отпечатков ребер на их поверхности, который спровоцировало внутривенное введение лидокаина. В совокупности эти изменения в организме привели к «развитию терминальных нарушений ритма сердца», заключила Шилова. Указанную следствием в качестве причины смерти «механическую асфиксию с закрытием рта и носа посторонними предметами» специалист исключила, поскольку та сопровождалась бы «наличием множественных, разнообразных по характеру и механизму повреждений».

По мнению эксперта, в материалах дела нет «никаких объективных доказательных признаков, указывающих на насильственную криминальную смерть». «В качестве причины смерти указана асфиксия, и действительно, эксперт на вскрытии обнаружил признаки, отражающие асфиктический характер смерти. Но он обнаружил и отек легких, указав, что тот характерен для такой смерти. А он характерен и для токсического воздействия большой концентрации лидокаина — его вообще вводят не в вену, а либо подкожно, либо через спинной мозг. Либо Леонид хотел покончить с собой через ранение ножом, либо просто поранить, но не хватило смелости, и он решил лидокаином обезболить, — объясняет Шилова. — Через 20-40 минут — нарушение сердечной деятельности, развиваются судорожные подергивания мышц, которые переходят в судорожный припадок, человек теряет сознание, падает, и уже через выраженные судорожные сокращения наступает летальный исход. Но летальный исход наступает не от паралича дыхания, не от асфиксии, а от того, что перестает работать сердце, а перестает работать сердце — соответственно, прекращается и дыхание, почему на вскрытии эксперт расценил все явления как проявление асфиксии».

Суды. Оправдание и наказание

Судья Ленинского районного суда Новосибирска Дмитрий Самулин начал рассматривать дело в отношении Филиппова в марте 2015 года. Заседания проходили крайне нерегулярно, иногда перерывы между ними достигали двух месяцев. Выступая в суде, одногруппники погибшего в один голос характеризовали Леонида как крайне замкнутого человека и говорили о проблемах с учебой, из-за которых на третьем курсе тот почти перестал приходить в университет. Общий друг братьев Владислав Котов в ходе судебного заседания вспомнил, что Александр рассказывал ему о попытках суицида Филиппова-младшего еще до поступления в университет. Дружившая с Леонидом еще в Усть-Илимске свидетель Саша Никитенко рассказала, что после смерти отца тот впал в депрессию и стал вести себя странно, иногда пропадал на месяцы, а в 2013 году стал рассказывать девушке «не очень приятные вещи». Саша сделала вывод, что таким образом юноша подталкивал ее к разрыву отношений: в частности, Леонид вспоминал, как в школьные годы дважды пытался свести счеты с жизнью, а после поступления в университет зарегистрировался на «форуме самоубийц», где общался с девушкой, которая «советовала ему, как лучше покончить с собой».

Решение по делу в отношении Александра суд вынес 21 марта 2016 года. За это время подсудимый успел жениться на Ирине и стать отцом. На заседание он пришел с сумкой вещей, вспоминает Татьяна: «Я верила, что разберутся — не может ведь быть, чтобы человек ничего не совершал, а его посадили? Но он говорил: «Мама, никого не оправдывают, и меня не оправдают, слишком прокуратура хочет, чтобы меня обвинили»». Но опасения Александра не подтвердились.

«Как видно из показаний всех лиц, допрошенных по настоящему уголовному делу, никто из них не указал на какую-либо, в том числе предположительно возможную, причастность подсудимого к совершению инкриминируемого преступления», — резюмировал судья. По мнению судьи Самулина, не нашла своего подтверждения вина Филиппова и при сопоставлении друг с другом письменных материалов дела. «Анализ судом [доказательств] показывает, что в основу обвинения <…> положены, главным образом, выводы судебно-медицинской экспертизы о том, что смерть наступила в результате механической асфиксии. <…> Однако <…> представленных стороной обвинения доказательств недостаточно для однозначного вывода о том, что [Леонид] Филиппов: а) был убит другим лицом; б) этим лицом является подсудимый <…> Факты наличия в крови Филиппова лидокаина и следа на руке от инъекции были установлены, <…> однако доказательств, опровергающих связь этого факта с возможным суицидом, суду представлено не было», — говорилось в решении. Указал Самулин и на то, что следствием не были устранены противоречия между заключением специалиста Шиловой и судмедэкспертизами. Не были представлены, продолжал судья, и сведения о «твердом предмете», которым подсудимый мог задушить пострадавшего, или хотя бы его характеристики: «Представленные стороной обвинения доказательства вины Филиппова спорны, противоречивы, могут получить различное толкование, в связи с чем вызывают сомнения». В результате суд оправдал Александра и признал за ним право на реабилитацию.

«Когда его оправдали, я ревела от радости, никак не могла успокоиться — я залезла в сумасшедшие долги, чтобы были адвокаты, чтобы только его вытащить, заплатила деньги за экспертизу, даже взяла себе как потерпевшей адвоката, потому что думала, что так эффективнее — и вот все не зря!» — вспоминает Татьяна. Но радость матери была недолгой.

Дмитрий Самулин был назначен на должность судьи в 2005 году. По его словам, приговор в отношении Филиппова стал вторым оправдательным в его практике. «Медиазоне» не удалось найти информацию о первом оправдательном приговоре (по словам Александра, это было дело по статье 111 УК — причинение тяжких телесных повреждений), однако сам Самулин говорит, что и он был отменен в апелляционной инстанции. Вскоре после оправдательного приговора в отношении Филиппова судья Самулин ушел в отставку.

«[Оба] эти [приговора] были официально оценены как «брак» в моей работе. При этом по первому из этих приговоров, лицу, на мой взгляд, также ошибочно попавшему на скамью подсудимых, после повторного рассмотрения дела было назначено наказание в виде реального лишения свободы. Служебному преследованию по этим фактам я не подвергался, однако они во многом повлияли на принятие мной решения об отставке», — объяснял он позже местному изданию «Ваш город». Об уверенности в невиновности Филиппова Самулин говорил и через несколько месяцев после своего увольнения.

В конце мая 2016 года судебная коллегия по уголовным делам Новосибирского областного суда рассмотрела апелляционное представление прокуратуры и отправила дело на новое рассмотрение. Формальным поводом послужило нарушение УПК, якобы допущенное судьей, поскольку тот в приговоре одновременно указал на непричастность подсудимого к совершению преступления и на отсутствие самого события преступления. «Таким образом, излагая в описательно-мотивировочной части приговора основания оправдания Филиппова, суд допустил существенные противоречия, которые влияют на решение вопроса о невиновности (виновности) Филиппова в инкриминируемом ему деянии», — решили в коллегии.

Для Александра и его семьи все началось заново. На этот раз его дело рассматривала судья того же Ленинского райсуда Екатерина Кашина. По словам адвоката Ковалевой, второй процесс зеркально повторял первый, с той разницей, что теперь судья интерпретировала показания свидетелей и экспертов не в пользу обвиняемого. «Те же свидетели, доказательства — ничего не изменилось, но процесс шел с обвинительным уклоном изначально. Те же самые эксперты, которые проводили эти экспертизы и которые также не могут сказать, почему они на 100 процентов уверены, что причиной смерти послужила механическая асфиксия. Я эксперта просила выделить специфические признаки, которые от асфиксии — вот чтобы «мы видим этот признак и понимаем, что все, это сто процентов механическая асфиксия, потому что ничему более этот признак не присущ», но она их назвать не смогла. То есть видим асфиксию, а то, что ваши коллеги же говорят, что он сам мог себе лицо разбить и нанести удар ножом, то, что был лидокаин — это судью уже не волновало», — говорит адвокат.

В свою очередь защита предоставила суду еще одно заключение эксперта — психиатра-нарколога Марины Чухровой, специализирующейся на изучении девиантного поведения, которая усмотрела в случае Леонида «выраженное личностное расстройство по шизоидному типу» и не исключила попытки демонстративного самоповреждения. По предположению специалиста, нанося себе раны, юноша, возможно, рассчитывал на госпитализацию и справку от психиатра, которая помогла бы ему избежать армии после все более вероятного отчисления из вуза. Однако на этот раз суд не учел ни заключение Чухровой, ни заключение Шиловой, сославшись на то, что они были получены «вне рамок уголовного процесса».

Второе решение по делу Ленинский суд вынес 24 июля 2017 года — в день рождения Леонида. На этот раз основной упор в приговоре был сделан на показания экспертов, выступавших в суде. Так, опровергая довод защиты о том, что причиной смерти могли стать последствия неправильного введения лидокаина, судья сослалась на показания эксперта Граховского, который говорил в суде, что даже в случае возникновения припадков, подобных эпилептическим, «если человек падает на твердую тупую поверхность, одновременно нос и рот поврежден быть не может». Версия о том, что смерть потерпевшего могла наступить в результате падения и потери сознания, по мнению судьи, была опровергнута выступлением эксперта Хотченко, которая рассказала, что «при лежании на твердой плоской поверхности одновременного закрытия отверстий рта и носа не может быть даже при наличии перелома носа». «Таким образом, в судебном заседании достоверно установлено, что смерть наступила не в результате несчастного случая, а в результате механической асфиксии. <…> Наличие в браузере компьютера потерпевшего ссылок на посещения различных сайтов свидетельствует лишь об интересе со стороны посещающего данные сайты лица к размещенной на них информации, но не свидетельствует о том, что полученная информация была использована этим лицом либо применена на практике», — постановила судья. Из обвинения она исключила лишь ножевое ранение — поскольку оно, согласно заключению экспертов, могло быть причинено самим потерпевшим. Судья Кашина назначила Александру наказание — восемь с половиной лет в колонии строгого режима.

В 2017 году российские суды оправдали 17 человек из 6 321 обвиняемого по части 1 статьи 105 УК (убийство), в 2016 году оправдательных приговоров было 93 из 6 952. При этом в 2017 году было рассмотрено 15 198 ходатайств о заключении под стражу обвиняемых и подозреваемых в особо тяжких преступлениях, а отказали суды в удовлетворении лишь 726 из них. По словам адвоката Ковалевой, случай Филиппова — когда следователь сам освобождает задержанного по подозрению в особо тяжком преступлении без избрания меры пресечения, и назначает подписку о невыезде лишь перед началом суда — это «правовой нонсенс».

«Статья 105 УК — это 99,9% арестов, то есть Филиппов попал по ней в одну сотую процента. Я спрашивала первого следователя: вы же его даже не арестовываете, вы же сами не уверены, что это он убил? Она тогда сказала, что оставлю это на усмотрение суда — будет оправдательный приговор, значит, невиновен. Но такая у нас действительность судебной системы — оправдательный приговор, это еще не все, ему еще нужно устоять перед натиском тех, кому он невыгоден», — говорит адвокат Ковалева.

Эпилог

Приговор Александру уже устоял в апелляционной и кассационной инстанциях. При этом оба суда отнеслись к рассмотрению жалоб формально, отмечает адвокат Ковалева, называющая их решения «отписками». «»Вина доказана, установлена причастность, собраны материала дела». Формальные фразы. Но мне ведь хочется понять — раз вы обвиняете человека в убийстве, то напишите хоть какой-то аргумент, на чем строится ваше убеждение, я же должна это знать как защитник? Но там нет ничего, никакой аргументации», — говорит она.

Сейчас у Александра осталась последняя инстанция для обжалования — Верховный суд. Защита планирует подать жалобу в июне.

«На протяжении всего следствия они предлагали Саше взять вину на себя с переквалификацией дела на убийство по неосторожности и тогда получить меньший срок. Но он этого не делал. Я до сих пор не могу прийти в себя после всего, что произошло, но сейчас я знаю, что я должна как-то жить, как-то зарабатывать, чтобы поддерживать его, и чтобы все это закончилось, поэтому я верю, что нас услышат в Верховном суде. Каким образом можно, чтобы в отсутствие доказательств — и человек сидит в тюрьме? Я не могу это объяснить, но я не теряю надежды — я хожу в храм, я молюсь богу, и очень хочу, чтобы все закончилось хорошо, поскорее», — говорит Татьяна.

Она по-прежнему винит себя в том, что не уследила за сыном, который из-за гибели отца, неразделенной любви и проблем с учебой покончил с собой. «Если бы он знал, какие будут последствия, он этого не сделал бы никогда. Но вина здесь только моя, надо было бросить работу, заниматься детьми, сидеть дома. И ничего бы этого не произошло», — уверена мать.

Редактор: Дмитрий Ткачев

Мильгамма — поможет эффективно справиться с болью в спине

Гиподинамия — как много в этом слове заключено для наших современников! Ведь малоподвижный образ жизни сегодня можно смело отнести к самым актуальным проблемам. С головой окунувшись в обыденную жизнь, мы редко вспоминаем о том, что организм изначально запрограммирован на движение. Вот почему сидячий образ жизни и работа (а нередко и досуг) за компьютером мало способствуют сохранению здоровья опорно-двигательного аппарата и организма в целом. Статические нагрузки и вынужденное положение (например поза при длительном сидении за столом) может вызвать неприятные ощущения. В определенный момент одно не­осторожное движение может привести к мучительной боли и, обращаясь с ней к врачу, даже молодые пациенты бывают поставлены перед фактом: «Да у вас остеохондроз, батенька!»

Ай, болит!

Действительно, боль в спине может быть вызвана остеохондрозом позвоночника — дегенеративным поражением хряща межпозвонкового диска и реактивными изменениями со стороны тел смежных позвонков (Парфенов В.А., Батышева Т.Т., 2003). Проявлением этого заболевания является так называ­емый корешковый синдром (радикулит), возникающий при сдавливании спинномозговых нервов. Помимо остеохондроза, причиной болевого синдрома могут быть такие патологии позвоночника, как деформирующий спондилез и остеоартроз, а также ряд заболеваний нервной системы (в частности периферических нервов).

Вследствие малоподвижного образа жизни любой физический труд для нас становится непривычным. Поэтому даже после таких небольших физических нагрузок, как поход с рюкзаками на природу или вскапывание грядок, мы нередко с трудом разгибаем спину. Весной, когда для садоводов-любителей наступает отрадная пора, нередки обострения радикулита. Это понятно — солнышко припекает, но ветер еще холодный, да и после зимнего бездействия физические упражнения на даче сразу становятся чересчур утомительными. Вот многим и приходится расплачиваться за усердные весенние труды на дачном участке, когда неожиданно атакует поясничный прострел. Резкая боль в пояснице вынуждает буквально застыть в неудобном положении, поскольку попытка движения приводит к ее усилению.

Справиться с этой неприятностью и поскорее вернуться к активной жизни поможет лишь комплексный и патогенетически обоснованный подход к лечению.

МИЛЬГАММА^® таблетки и раствор — гамма витаминов группы В!

Важной составляющей терапии при широком спектре воспалительных и/или дегенеративных заболеваний нервов, а также опорно-двигательного аппарата является применение нейротропных витаминов группы В. Так, в высоких дозах они оказывают анальгезирую­щее действие и нормализуют работу нервной системы, влияя на метаболизм медиаторов и передачу нервных импульсов.

Необходимо помнить, что витамин В₁ подвержен разрушению при термической обработке продуктов. Употребление кофе, курение, диеты для похудения приводят к уменьшению запасов тиамина в организме, а микрофлора кишечника вырабатывает тиаминазу, которая его разрушает. Водорастворимые формы витамина В₁ (тиамина гидрохлорид, тиамина мононитрат и т.п.) усваиваются организмом в незначительном количестве (Bitsch R. et al., 1991; Loew D., 1996; Маркина А., 2003).

Решить проблему биодоступности витамина В₁ удалось с помощью инновационных техно­логий, при помощи которых было разработано уникальное жирорастворимое производное тиамина — бенфотиамин.

При пероральном приеме бенфотиамин (в отличие от водорастворимых форм витамина В₁, которые представлены в большинстве витаминных препаратов) обладает практически 100% биодоступностью, что объясняется способностью этого вещества пассивно проникать через липофильную клеточную мембрану. Благодаря особым свойствам бенфотиамин задерживается в тканях на более продолжительный период, оказывая пролонгированное лечебное действие.

Сегодня бенфотиамин представлен в Украине в составе препарата МИЛЬГАММА^® таблетки производства немецкой фармацевтической компании «Верваг Фарма ГмбХ и Ко. КГ»: 1 таблетка этого лекарственного средства содержит 100 мг бенфотиамина. Еще один компонент МИЛЬГАММА^® таблетки — витамин В₆ (пиридоксин), который участвует в обмене белков и жиров. В составе лекарственного средства он представлен в дозе 100 мг. Таким образом, МИЛЬГАММА^® таблетки содержит эффективную комбинацию лечебных доз нейро­тропных витаминов группы В с повышенной усвояемостью, которые необходимы для синтеза важнейших медиаторов нервной системы и нормального обмена веществ.

Кроме того, актуальным препаратом в арсенале врачей является МИЛЬГАММА^® раствор: 1 ампула этого раствора для инъекций содержит 100 мг тиамина гидрохлорида, 100 мг пиридоксина гидро­хлорида, 1000 мкг цианокобаламина. МИЛЬГАММА^® раствор обладает рядом преимуществ: во-первых, это содержание в составе стабилизатора (калия гексацианоферрата), который в отличие от цианида калия (содержащегося во многих комбинированных препаратах витаминов группы В в форме раствора для инъекций) значительно меньше выделяет цианид-ионы и, соответственно, более безопасен (Кравчун Н., Липсон В., 2009).

Во-вторых, в состав препарата МИЛЬГАММА^® раствор входит местный анестетик лидокаин, благодаря чему инъекции являются безболезненными (это важный аргумент в пользу повышения приверженности пациентов к лечению), это также способствует усилению действия витаминов группы В за счет проводникового эффекта. В-третьих, МИЛЬГАММА^® раствор выпускается в экономичной упаковке (ампулы по 2 мл, № 5), что удобно для пациентов.

Об эффективности и безопасности комбинированного препарата МИЛЬГАММА^® раствор в лечении вертеброгенного болевого синдрома свидетельствуют результаты многих исследований. Так, в клиническом испытании сравнивалась эффективность включения лекарственного средства МИЛЬГАММА^® раствор и диклофенака натрия (в форме раствора для инъекций) в состав комплексной терапии пациентов с выше­названной патологией.

Как свидетельствуют его результаты, эффективность препарата МИЛЬГАММА^® раствор в комплексной терапии вертеброгенного болевого синдрома сопоставима с таковой диклофенака: так, было зафиксировано статистически достоверное уменьшение выраженности боли в спине и функциональных нарушений, связанных с ней. Кроме того, в отличие от группы диклофенака, на фоне примененияпрепарата МИЛЬГАММА^® раствор не было зарегистрировано жалоб на диспептические явления, боль в эпигастрии и правом подреберье (Малый В., Оржешковский В., 2005).

Таким образом, МИЛЬГАММА^® таблетки и МИЛЬГАММА^® раствор помогут эффективно справиться с болью в спине, вызванной нарушениями со стороны опорно-двигательного аппарата и нервной системы. Среди показаний к применению этих препаратов — широкий спектр заболеваний (корешковые синдромы, неврит, невралгия, полинейропатия, миалгия), что делает актуальным их наличие в домашней аптечке.

Пресс-служба «Еженедельника АПТЕКА»

Нурофен — Головная боль? Не нужно терпеть!

Цікава інформація для Вас:

способ лечения тяжелой формы острого оптического неврита у пациентов с рассеянным склерозом — патент РФ 2261713

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии. Проводят внутривенное введение метипреда через день, при этом в первый и третий день вводят по 500,0 мг, в пятый и седьмой день — по 250,0 мг, а в девятый и одиннадцатый день — по 125 мг. Параллельно с началом введения метипреда ежедневно в течение 10 дней ретробульбарно вводят дексаметазон по 1,0 мл. Также проводят крылонебно-орбитальную блокаду, включающую дексаметазон 1,0 мл, кеторол 1,0 мл, эмоксипин 1,0 мл, лидокаин 2,0 мл, даларгин 0,001 г, сначала ежедневно в течение 5 дней, а затем три блокады через день по одной в день. Способ расширяет арсенал терапевтических подходов лечения острого оптического неврита у пациентов с рассеянным склерозом. 1 табл.

(56) (продолжение):

Комплексное лечение атрофии зрительного нерва. — Современные технологии в хирургии глаза и оптической коррекции зрения, Уфа, 1999, с.166-168.

Формула изобретения

Способ лечения тяжелой формы острого оптического неврита у пациентов с рассеянным склерозом, включающий внутривенное введение метипреда, отличающийся тем, что метипред вводят внутривенно через день, при этом в первый и третий день — по 500,0 мг, в пятый и седьмой день — по 250,0 мг, а в девятый и одиннадцатый день — по 125 мг; параллельно с началом введения метипреда ежедневно в течение 10 дней ретробульбарно вводят дексаметазон по 1,0 мл и проводят крылонебно-орбитальную блокаду, включающую дексаметазон 1,0 мл, кеторол 1,0 мл, эмоксипин 1,0 мл, лидокаин 2,0 мл, даларгин 0,001 г, сначала ежедневно в течение 5 дней, а затем три блокады через день по одной в день.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано при лечении увеитов и оптических нейропатий различной этиологии.

Рассеянный склероз — хроническое заболевание центральной нервной системы, характеризующееся локальным повреждением миелина, потерей аксонов и повреждением олигодендроцитов. Рассеянный склероз является наиболее частой причиной воспалительного поражения зрительного нерва — оптического неврита.

Известен способ лечения острого оптического неврита у пациентов с рассеянным склерозом путем внутривенного введения высоких доз кортикостероида — метипреда (Нероев В.В., Карлова И.З., Будзинская М.В., Бойко А.Н. Применение высоких доз кортикостероидных препаратов при лечении острого оптического неврита у больных с рассеянным склерозом // Терапевтические методы лечения в офтальмологии: Материалы науч.-практ. конф. — Саратов, 2003, с.41-42). Однако использование только внутривенно высоких доз метипреда не позволяет в полной мере повысить зрительные функции при тяжелой форме острого оптического неврита с потерей зрения до светоощущения у больных с рассеянным склерозом, так как он действует в целом на организм, оказывает влияние на иммунные реакции, в частности, подавляя выработку антител; защищает клетки от разрушения веществами, образующимися в результате реакций антиген-антитело; обладает противовоспалительным и противотоксическим действием; снижает проницаемость капиллярного эпителия, улучшает микроциркуляцию; способствует уменьшению экссудации; ингибирует синтез простагландинов на ранней стадии; блокирует пролиферацию.

Технической задачей изобретения является создание эффективного способа лечения тяжелой формы острого оптического неврита с потерей зрения до светоощущения у пациентов с рассеянным склерозом с целью повышения зрительных функций у этой категории больных за счет проведения комплексной кортикостероидной терапии.

Технический результат согласно изобретению достигается тем, что в способе лечения тяжелой формы острого оптического неврита у пациентов с рассеянным склерозом проводят внутривенное введение метипреда через день, при этом в первый и третий день вводят по 500,0 мг, в пятый и седьмой день — по 250,0 мг, а в девятый и одиннадцатый день — по 125 мг; параллельно с началом введения метипреда ежедневно в течение 10 дней ретробульбарно вводят дексаметазон по 1,0 мл и проводят крылонебно-орбитальную блокаду, включающую дексаметазон 1,0 мл, кеторол 1,0 мл, эмоксипин 1,0 мл, лидокаин 2,0 мл, даларгин 0,001 г, сначала ежедневно в течение 5 дней, а затем три блокады через день по одной в день.

Авторы эмпирически подобрали дозы метипреда и длительность лечения. Согласно изобретению схема введения метипреда в виде пульс-терапии разработана с учетом выраженности и динамики патологического процесса с острым оптическим невритом с потерей зрительных функций до светоощущения у больных с рассеянным склерозом и составляет: первые две дозы — по 500 мг, вторые две дозы — по 250 мг, затем две дозы — по 125 мг, дозы вводят через день. Сущность пульс-терапии заключается во внутривенном введении высоких и сверхвысоких доз метипреда. Достоинством пульс-терапии является хорошая переносимость, простота выполнения, редкость возникновения побочных явлений, возможность ее прекращения сразу после купирования неврита, при этом, как правило, синдрома отмены не наблюдается.

Согласно изобретению дозы ретробульбарного (местного) введения дексаметазона в количестве 1,0 мл в течение 10 дней позволяют создать особенно высокую концентрацию действующего вещества вблизи от зрительного нерва при оптическом неврите.

Введение комплекса лекарственных средств в крылонебную ямку при проведении крылонебно-орбитальной блокады позволяет депонировать их в течение 2-4 часов, при этом начало действия лекарственных средств наступает через 5-10 минут после их введения. Одновременное использование в составе крылонебно-орбитальной блокады, согласно изобретению, кортикостероидов (дексаметазона 1,0 мл) и кеторола 1,0 мл способствует быстрому купированию воспалительного процесса, использование антиоксидантов (эмоксипина 1,0 мл) и нейропептидов (даларгина 0,001 г) способствует повышению устойчивости и выживаемости нервной ткани в условиях гипоксии, восстановлению трофики, микроциркуляции и в конечном счете восстановлению проводимости в волокнах зрительного нерва.

Способ лечения тяжелой формы острого оптического неврита у пациентов с рассеянным склерозом, согласно изобретению, путем комплексной кортикостероидной терапии позволяет больным с потерей зрения до светоощущения восстановить утраченные зрительные функции до 0,9-1,0 в короткие сроки (в течение 12-14 дней).

Способ осуществляется следующим образом.

Пациенту в положении сидя внутривенно вводят метипред через день по схеме: в первый и третий день — по 500,0 мг, в пятый и седьмой — по 250 мг, а затем в девятый и одиннадцатый день — по 125 мг.

Через 60 минут пациенту в положение сидя вводят ретробульбарно дексаметазон 1,0 мл ежедневно в течение 10 дней.

Затем в положение лежа пациенту проводят крылонебно-орбитальную блокаду, включающую одновременное введение в пятиграммовом шприце дексаметазон 1,0 мл, кеторол 1,0 мл, эмоксипин 1,0 мл, лидокаин 2,0 мл, даларгин 0,001 г, поступательно продвигая иглу в крылонебную ямку. Крылонебно-орбитальную блокаду проводят по известной методике (Коврижных Н.А. Роль регионарных блокад в комплексном лечении и профилактике воспалительных осложнений внутриглазных операций // Автореф. канд…. дис., М., 1992. — с.24).

Пример. Пациентка К., 16 лет, диагноз ОД — острый оптический неврит, рассеянный склероз, проградиентное течение.

Диагноз рассеянный склероз впервые поставлен в июне 2003 г. Диагноз подтвержден при проведении магнитно-резонантной томографии. После пересенного гриппа больная отметила в течение 4 суток прогрессирующее снижение остроты зрения до неправильного светоощущения на правый глаз. Обратилась в МНТК МГ на вторые сутки низкого зрения с жалобами на нарастающую боль за глазом, усиливающуюся при отведении глаза в стороны.

При поступлении: острота зрения правого глаза = неправильное светоощущение, левого глаза=1,0; поле зрение правого глаза — ахроматическое и на синий, зеленый, красный цвет не определяется; значительные изменения (157 мкА) функционального состояния внутренних слоев сетчатки, грубые изменения (21 Гц) аксиального пучка зрительного нерва.

Компьютерную периметрию провести не удалось из-за низкой исходной остроты зрения правого глаза.

Глазное дно правого глаза — диск зрительного нерва гиперемирован, границы стушеваны, вены полнокровны.

Согласно изобретению больной провели курс комбинированной кортикостероидной терапии, включающей введение внутривенно метипреда, ретробульбарно дексаметазона и проведение крылонебно-орбитальных блокад (таблица 1).

Результаты лечения: начиная со второго дня лечения пациентка отметила улучшение остроты зрения, эффект усиливался при проведении схемы лечения в последующие дни и к 12 дню лечения острота зрения восстановилась до 1,0. Наряду с повышением остроты зрения отмечали: уменьшение размеров центральной скотомы, начиная со второго дня лечения, и полное ее исчезновение к пятому дню; появление поля зрения на цвета с третьего дня с последующим расширением границ на красный, синий, зеленый цвет до нормы на 12 день; улучшение показателей функционального состояния внутренних слоев сетчатки до 58 мкА (норма 60 мкА) и аксиального пучка зрительного нерва до 38 Гц (норма 40 Гц) на 12 день лечения.

После окончания лечения к двенадцатому дню гиперемия диска зрительного нерва исчезла, окраска диска зрительного нерва восстановилась до бледно-розового, границы стали четкими, вены — менее полнокровными.

Таблица 1
Дни	Метипред (в/в)	Дексаметазон (р/б)	Крылонебно-орбитальная блокада	Острота зрения
Первый	500,0 мг	1,0 мл	+	Светоощущение неправильное
Второй	—	1,0 мл	+
Третий	500,0 мг	1,0 мл	+	0,02 эксцентрично
Четвертый	—	1,0 мл	+
Пятый	250,0 мг	1,0 мл	+	0,2
Шестой	—	1,0 мл	—
Седьмой	250,0 мг	1,0 мл	+	0,3-0,4
Восьмой	—	1,0 мл	—
Девятый	125,0 мг	1,0 мл	+	0,5-0,6
Десятый	—	1,0 мл	—	0,8
Одиннадцатый	125,0 мг	1,0 мл	+	0,9

Иъекции лекарственных препаратов

АДРЕНАЛИН 0,1 – 1МЛ	150 руб
АНАЛЬГИН 500 мг — 2 мл	100 руб
АТРОПИА СУЛЬФАТ 1 мг — 1 мл	100 руб
БАРАЛГИН 500 мг — 5 мл	300 руб
ВИКАСОЛ 10 мг — 1 мл	100 руб
ВОДА ДЛЯ ИНЪЕКЦИЙ 2 мл.	100 руб
ГЛЮКОЗА 40% — 10 мл	100 руб
ДЕКСАМЕТАЗОН 4 мг- 1 мл	100 руб
ДИБАЗОЛ 10 мг — 1 мл	100 руб
ДИКЛОФЕНАК 25 мг — 3 мл	150 руб
ДИМЕДРОЛ 10 мг — 1 мл	100 руб
ДИОКСИДИН 10 мг — 10 мл	300 руб
ДИПРОСПАН 1 мл	800 руб
ДИЦИНОН 125 мг — 2 мл	150 руб
КЕТОРОЛ 30 мг — 1 мл	150 руб
КИСЛОТА АСКОРБИНОВАЯ 50 мг — 2 мл	100 руб
КОРГЛИКАРД 0,6 мг — 1 мл	150 руб
КОРДИАМИН 250 мг — 1 мл	150 руб
ЛАЗИКС 20 мг — 2 мл	100 руб
ЛИДОКАИНА ГИДРОХЛОРИД 20 мг — 2 мл	100 руб
МАГНИЯ СУЛЬФАТ 250 мг — 5 мл	100 руб
НО – ШПА 40 мг — 2 мл	150 руб
НОВОКАИН 2% — 5/10 мл	100 руб
ПАПАВЕРИН 2% — 2 мл	100 руб
ПИПОЛЬФЕН 25 мг — 2 мл	400 руб
ПЛАТИФИЛЛИН 2 мг — 1 мл	100 руб
ПРЕДНИЗОЛОН 30 мг — 1 мл	150 руб
ПРОЗЕРИН 0,5 мг — 1 мл	150 руб
СА ГЛЮКОНАТ 10% — 5/10 мл	150 руб
СУПРАСТИН 20 мг — 1 мл	200 руб
ТАВЕГИЛ 1 мг — 2 мл	300 руб
ТИОСУЛЬФАТ НАТРИЯ 30 мг — 10 мл	100 руб
ТРЕНТАЛ 20 мг-5 мл	200 руб
ФИЗРАСТВОР 09 % — 10 мл	100 руб
ФИЗРАСТВОР 09 % — 200 мл	150 руб
ФИЗРАСТВОР 09 % — 400 мл	200 руб
ЦЕРУКАЛ 5 мг-2 мл	150 руб
ЦЕФТРИАКСОН 1г.- флакон	150 руб
ЭУФИЛЛИН 2,4% — 5 мл	100 руб

TPI Сравнение лекарств — кеторолак, лидокаин или дексаметазон — Просмотр полного текста

Общие сведения

Инъекции в триггерные точки (TPI) — это обычно выполняемые врачами процедуры для лечения миофасциальной боли, специально нацеленные на миофасциальные триггерные точки (MTrP). Обычно вводимые вещества включают местный анестетик, ботулинический токсин или кортикостероид (CS), хотя сообщалось о нестероидных противовоспалительных препаратах (НПВП) и других веществах. Кокрановский обзор показал, что внутримышечная инъекция местного анестетика демонстрирует умеренные доказательства пользы при механических заболеваниях шеи; никакое другое лечение не продемонстрировало большей пользы.

Однако видны большие различия в том, как выполняются TPI. Стандартный метод был описан Саймонсом и Трэвеллом, и на него часто ссылаются. Hong et al. продемонстрировали, что, аналогично методике, описанной Simons и Travell, получение локального ответа на подергивание (LTR) было наиболее важным фактором в облегчении боли. Дальнейшие исследования Shah et al., Которые продемонстрировали воспалительный компонент MTrP, также показали снижение воспалительных цитокинов после инъекций в триггерные точки, которые получили LTR.Несмотря на эти результаты, большинство исследований не используют метод LTR в своих методах TPI.

Предыдущие исследования продемонстрировали, что большинство пациентов получают значительное облегчение от TPI, но не выявили различий между инъекциями CS или других веществ. Однако ни одно из этих исследований не выявило LTR в их методах инъекции.

Как можно узнать из обзора опубликованной литературы о мышечных триггерных точках, причина этого состояния неизвестна, и ни один подход к лечению не был принят в качестве четко принятого золотого стандарта лечения.Однако есть свидетельства того, что существует воспалительный компонент, связанный с триггерными точками, и что получение местного подергивающего ответа связано с уменьшением местного воспаления в месте триггерной точки. Комбинация инъекций противовоспалительных препаратов и получения местного подергивания никогда не изучалась. Целью данного исследования является изучение сравнительной эффективности инъекционных веществ в отношении исходов пациентов после TPI с определенным LTR, а именно CS (дексаметазон), НПВП (кеторолак) или только местным анестетиком (лидокаин).

TPI Сравнение лекарств — кеторолак лидокаин или дексаметазон

Гипотеза

Основная гипотеза этого исследования заключается в том, что противовоспалительные препараты (кеторолак или дексаметазон) обеспечит более продолжительное и более сильное обезболивание, чем просто лидокаин в инъекции в триггерные точки, при которых во время инъекция.

Цель / Конкретные цели

Основная цель этого исследования — сравнить эффективность трех веществ, используемых в TPI с LTR, идентифицированным во время инъекции: CS (дексаметазон), НПВП. (кеторолак) или только местный анестетик (лидокаин).

Описание

Фон

Инъекции в триггерную точку (TPI) — это обычно выполняемые врачами процедуры для лечение миофасциальной боли, в частности, направленное на миофасциальные триггерные точки (MTrP). Обычно вводимые вещества включают местный анестетик, ботулотоксин или кортикостероид. (CS), хотя нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и другие вещества были сообщил. Кокрановский обзор показал, что внутримышечная инъекция местного анестетика продемонстрировали умеренные доказательства пользы при механических заболеваниях шеи; нет другого лечения продемонстрировал большую пользу.

Однако видны большие различия в том, как выполняются TPI. Был описан стандартный метод Саймонса и Трэвелла, и его часто цитируют. Hong et al. продемонстрировал, что, как и метод, описанный Саймонсом и Трэвеллом, получение локального ответа подергивания (LTR) был самый важный фактор в облегчении боли. Дальнейшие исследования Shah et al., Которые продемонстрировали воспалительный компонент MTrP, а также показали снижение воспалительного цитокины после инъекций в триггерные точки, которые получили LTR.Несмотря на эти выводы, большинство исследований не используют метод LTR в своих методах TPI.

Предыдущие исследования показали, что большинство пациентов получают значительное облегчение от TPI, но не выявить различия между инъекциями CS или других веществ. Однако ни один из этих исследования выявили LTR в их методах инъекций.

Как можно узнать из обзора опубликованной литературы по триггерным мышечным точкам, причина этого состояния неизвестна, и не существует единого подхода к лечению, как явно принятый золотой стандарт.Однако есть свидетельства того, что существует воспалительный компонент, связанный с триггерными точками и вызывающий локальное подергивание ответ связан с уменьшением местного воспаления в месте триггерной точки. Комбинация введения противовоспалительного препарата и местного подергивания. ответ никогда не изучался. Целью данного исследования является изучение сравнительного эффективность инъекционных препаратов на исходе лечения пациентов после TPI с выявленным LTR, а именно CS (дексаметазон), НПВП (кеторолак) или только местный анестетик (лидокаин).

Улучшает ли добавление кеторолака и дексаметазона к лидокаину при внутривенной регионарной анестезии послеоперационное обезболивание и переносимость жгута при амбулаторной хирургии кисти?

ЯНКОВИЧ КЕТОРОЛАК И ДЕКСАМЕТАЗОН ПЛЮС ЛИДОКАИН УЛУЧШАЮТ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ АНАЛГЕЗИИ

526

MINERVA ANESTESIOLOGICA Октябрь 2008

блокирует ноцицепцию. 26, 27 Местное введение

NSA2000 против боли в крови.Это возможное объяснение

того, почему пациенты в группах LK

,

и LDK в нашем исследовании не нуждались в дополнительном альфентаниле

. Наши результаты, по-видимому, отличаются от результатов

Hartmannsgruber et al., Которые предположили, что добавление

кеторолака к ропивакаину IVRA не улучшает переносимость жгута. и стероиды, когда

сконцентрированы на периферическом участке.9–11 На основании

этих результатов мы сосредоточили наше исследование на возможных преимуществах добавления комбинации этих

препаратов на местном уровне в рамках IVRA. Хотя около

кеторолака и дексаметазона, добавленных к раствору

IVRA, будут системно распространяться при сдувании жгута

, маловероятно, что наблюдаемая нами длительная анальгезия была вызвана системным распределением этих препаратов. . Мы предполагаем, что

правдоподобно, что повышенные и постоянные уровни

НПВП и дексаметазона в месте операции

как часть IVRA приводят к более длительному периоду обезболивания, чем для той же дозы, введенной пар-

энтерально.Мы предполагаем, что положительные эффекты

добавления этих препаратов вместе в составе ИВРА лидо-

каина могут быть результатом совместного подавления активности ЦОГ.

Выводы

Добавление кеторолака и дексамета-

сона к лидокаину IVRA обеспечило улучшенную толерантность к кет-

, пролонгированное обезболивание в постанестах-

Отделение по уходу за тезией в течение первых 2 часов после медикаментозного лечения

гестиковых добавок в течение первых суток после амбулаторной операции на руке.

Ссылки

1. Брилл С., Миддлтон В., Брилл Дж., Фишер А. Блок Бирса; 100

года и все еще сильны! Acta Anaesthesiol Scand

2004; 48: 117-22.

2. Урбан Б.Дж., Маккейн К.В. Начало и прогрессирование внутривенной

регионарной анестезии разбавленным лидокаином. Анест Аналг

1982; 61: 834-8.

3. Браун Е.М., МакГриф Дж. Т., Малиновски Р. В.. Внутривенное введение —

анестезия. (Блок Бир): обзор 20-летнего опыта.

Кан Дж. Анаэст 1989; 36: 307-10.

4. Чойс А., Пэн П. Систематический обзор вспомогательных средств для внутривенной регионарной анестезии

при хирургических вмешательствах. Can J

Anaesth 2002; 49: 32-45.

5. Туран А., Мемис Д., Караманлыоглу Б., Гюлер Т., Памукку З.

Внутривенная регионарная анестезия с использованием лидокаина и магнезия. Анест Аналг 2005; 100: 1189-92.

6. Маккартни С., Брилл С., Роусон Р., Санандаджи К., Ягунова

А, Чан В.Неостиг-

mine 1 мг, добавленный к внутривенной регионарной анестезии с лидокаином

0,5% для хирургии кисти, не оказывает обезболивающего или обезболивающего эффекта. Reg Anesth Pain Med

2003; 28: 414-7.

7. Горгиас Н.К., Майдаци П.Г., Кириакидис А.М., Каракулас К.А.,

Альванос Д.Н., Гиала М.М. Клонидин в сравнении с кетамином для снятия боли в жгуте до

во время внутривенной регионарной анестезии

лидокаином. Рег Анест Пейн Мед 2001; 26: 512-7.

8.Acalovschi I, Cristea T, Margarit S, Gavrus R. Трамадол добавил

к лидокаину для внутривенной регионарной анестезии. Анест Аналг

2001; 92: 209-14.

9. Рубен С.С., Стейнберг Р.Б., Крейцер Дж. М., Дюпрат К.М.:

Внутривенная регионарная анестезия с использованием лидокаина и кеторолака.

Anesth Analg 1995; 81: 110-3.

10. Рубен С.С., Дюпра К.М. Сравнение инфильтрации раны

с кеторолаком и внутривенной регионарной анестезией с

кеторолаком для послеоперационной анальгезии после амбулаторной хирургии кисти

.Рег Анест 1996; 21: 565-8.

11. Bigat Z, Boztug N, Hadimioglu N, Cete N, Coskunfirat N,

Ertok E. Улучшает ли дексаметазон качество внутри-

регионарной анестезии и анальгезии? Рандомизированное контролируемое клиническое исследование

. Анест Аналг 2006; 102: 605-9.

12. Джонс, Северная Каролина, Пью, Южная Каролина. Добавление теноксикама к прилокаину

для внутривенной регионарной анестезии. Анестезия 1996; 51: 446-

8.

13. Сен С., Угур Б., Айд’н О.Н., Огурлу М., Гезер Э., Савк О.

обезболивающее действие лорноксикама при добавлении к лидокаину для внутривенной регионарной анестезии

. Br J Anaesth 2006; 97: 407-

13.

14. Мемис Д., Туран А., Караманлоглу Б., Памукку З., Курт И.

Добавление дексмедетомидина к лидокаину для внутривенного введения —

для анестезии. Анест Аналг 2004; 98: 835-40.

15. Сантини Г., Патриньяни П., Скиулли М.Г. Фармакология человека: ингибирование циклооксигеназы 2 моноцитов кортизолом и синтетическими глюкокортикоидами

.Clin Pharmacol Ther 2001; 70:

475-9.

16. Ванос Д.Н., Рамамурти С., Хоффман Дж. Внутривенная регионарная блокада

с использованием кеторолака: предварительные результаты лечения рефлекторной симпатической дистрофии

. Анест Аналг 1992; 74: 139-41.

17. Сапольский Р.М., Ромеро Л.М., Мунк А.У. Как глюкокор-

тикоиды влияют на реакцию на стресс? Интегрирующие разрешающие, поддерживающие,

давящие, стимулирующие и подготовительные действия. Endocr Ред.

2000; 21: 55-89.

18. Callery MP. Предоперационные стероиды для лапароскопической хирургии.

Энн Сург 2003; 238: 661-2.

19. Aasboe V, Raeder JC, Groegaard B. Бетаметазон уменьшает

послеоперационную боль и тошноту после амбулаторной операции. Anesth

Analg 1998; 87: 913-7.

20. Kopacz DJ, Lacouture PG, Wu D, Nandy P, Swanton R,

Landau C. Дозозависимая реакция и эффекты дексаметазона на

микрокапсул бупивакаина для межреберной блокады (от T9 до

T11) у здоровых добровольцев.Анест Аналг 2003; 96: 576-82.

21. Холте К., Вернер М.Ю., Лакутюр П.Г., Кехлет Х.

Дексаметазон продлевает местную анальгезию после подкожной

инфильтрации микрокапсул бупивакаина в человеческий организм —

тера. Анестезиология 2002; 96: 1331-5.

22. Мовафег А., Разазиан М., Хаджимаохамади Ф., Мейсами А.

Дексаметазон, добавленный к лидокаину, продлевает блокаду подмышечного плечевого

сплетения. Anesth Analg 2006; 102: 263-7.

23.Колома М., Даффи Л.Л., Уайт П.Ф., Тонжер В.К., Хубер Дж.П.

Дексаметазон облегчает выписку после амбулаторно-терапевтических операций. Анест Аналг 2001; 92: 85-8.

24. Дионн Р.А., Гордон С.М., Роуэн Дж., Кент А., Брахим Дж. С..

Дексаметазон подавляет периферические уровни простаноидов без обезболивания в клинической модели острого воспаления. J

Oral Maxillofac Surg 2003; 61: 997-100.

25. Chabel C, Russel LC, Lee R. Tourniquet, индуцированная конечностью

MINERVA MEDICA COPYRIGHT®

Инъекция торадола: применение, побочные эффекты, взаимодействия, изображения, предупреждения и дозировка

См. Также раздел «Предупреждение».

Возможны боль в месте инъекции, головокружение, сонливость, головная боль или расстройство желудка. Если какой-либо из этих эффектов сохраняется или ухудшается, немедленно сообщите об этом своему врачу или фармацевту.

Помните, что ваш врач прописал это лекарство, потому что он или она посчитали, что польза для вас больше, чем риск побочных эффектов. Многие люди, принимающие это лекарство, не имеют серьезных побочных эффектов.

Это лекарство может повысить ваше кровяное давление. Регулярно проверяйте свое кровяное давление и сообщайте врачу, если результаты будут высокими.

Немедленно сообщите своему врачу, если у вас есть какие-либо серьезные побочные эффекты, в том числе: обморок, учащенное / учащенное сердцебиение, изменения слуха (например, звон в ушах), психические изменения / изменения настроения (например, спутанность сознания, депрессия), стойкие / тяжелые головная боль, боль в животе, изменения зрения (например, нечеткость зрения), легкие синяки / кровотечения, признаки проблем с почками (например, изменение количества мочи), признаки инфекции (например, лихорадка, озноб, постоянная боль в горле), симптомы менингита (например, необъяснимая ригидность шеи, лихорадка), симптомов сердечной недостаточности (таких как отек лодыжек / ступней, необычная усталость, необычное / внезапное увеличение веса).

Этот препарат в редких случаях может вызывать серьезные (возможно со смертельным исходом) заболевания печени. Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если у вас есть какие-либо симптомы поражения печени, в том числе: темная моча, боль в животе / животе, постоянная тошнота / рвота, пожелтение глаз / кожи.

Очень серьезные аллергические реакции на этот препарат возникают редко. Однако немедленно обратитесь за медицинской помощью, если вы заметили какие-либо симптомы серьезной аллергической реакции, в том числе: сыпь, зуд / отек (особенно лица / языка / горла), сильное головокружение, затрудненное дыхание.

Это не полный список возможных побочных эффектов. Если вы заметили другие эффекты, не указанные выше, обратитесь к врачу или фармацевту.

В США —

Обратитесь к врачу за медицинской консультацией по поводу побочных эффектов. Вы можете сообщить о побочных эффектах в FDA по телефону 1-800-FDA-1088 или на сайте www.fda.gov/medwatch.

В Канаде — Обратитесь к врачу за медицинской консультацией по поводу побочных эффектов. Вы можете сообщить о побочных эффектах в Министерство здравоохранения Канады по телефону 1-866-234-2345.

Сравнение противовоспалительного действия дексаметазона и кеторолака при удалении третьих моляров

1.

Kaczmarzyk T, Wichlinski J, Stypulkowska J, Zaleska M, Woron J (2010) Превентивный эффект кетопрофена на послеоперационную боль после операции на третьем моляре. Проспективное рандомизированное двойное слепое клиническое исследование. Int J Oral Maxillofac Surg 39: 647–652

CAS Статья PubMed Google Scholar

2.

Laureano Filho JR, Maurette PE, Allais M, Cotinho M, Fernandes C (2008) Клиническое сравнительное исследование эффективности двух доз дексаметазона для контроля послеоперационного отека, тризма и боли после хирургического удаления ретинированной нижней челюсти третьи моляры.Med Oral Patol Oral Cir Bucal 13: e129 – e132

PubMed Google Scholar

3.

Parke TJ, Millett S, Old S, Goodwin AP, Rice AS (1995) Кеторолак для раннего послеоперационного обезболивания. Дж. Клин Анест 7: 465–469

CAS Статья PubMed Google Scholar

4.

Канг С.Х., Чой Ю.С., Бьюн М.К. (2010) Влияние предоперационного преднизолона на клинические послеоперационные симптомы после хирургического удаления третьих моляров нижней челюсти.Aust Dent J 55: 462–467

Статья PubMed Google Scholar

5.

Онг CKS, Сеймур Р.А., Чен Ф.Г., Хо В.К. (2004) Предоперационный кеторолак имеет упреждающий эффект при послеоперационной хирургической боли третьего моляра. Int J Oral Maxillofac Surg 33: 771–776

CAS Статья PubMed Google Scholar

6.

Позос-Гильен А., Мартинес-Райдер Р., Агирре-Бануэлос П., Перес-Уризар Дж. (2007) Упреждающий обезболивающий эффект трамадола после удаления третьего моляра нижней челюсти: пилотное исследование.J Oral Maxillofac Surg 65: 1315–1320

Артикул PubMed Google Scholar

7.

Сотто-Майор Б.С., Сенна П.М., Ассис NMDSP (2011) Кортикостероиды или селективный ингибитор циклооксигеназы 2 для лечения боли и отека после операции на третьем моляре. J Craniofac Surg 22: 758–762

Артикул PubMed Google Scholar

8.

da Costa Araujo FA, de Santana ST, de Morais HHA, Laureano Filho JR, Silva Eddo E, Vasconcellos RJH (2012) Сравнительный анализ упреждающего обезболивающего эффекта хлоргидрата трамадола и нимесулида после операции на третьем моляре.J Craniomaxillofac Surg 40: e346 – e349

Артикул PubMed Google Scholar

9.

Joshi A, Parara E, Macfarlane TV (2004) Двойное слепое рандомизированное контролируемое клиническое испытание эффекта предоперационного ибупрофена, диклофенака, парацетамола с кодеином и таблеток плацебо для облегчения послеоперационной боли после удаления поврежденной трети коренные зубы. Br J Oral Maxillofac Surg 42: 299–306

Артикул PubMed Google Scholar

10.

Ong CKS, Tan JM (2004) Предоперационное внутривенное введение трамадола по сравнению с кеторолаком для предотвращения послеоперационной боли после операции на третьем моляре. Int J Oral Maxillofac Surg 33: 274–278

CAS Статья PubMed Google Scholar

11.

Chopra D, Rehan HS, Mehra P, Kakkar AK (2009) Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, сравнивающее эффективность и безопасность парацетамола, серратиопептидазы, ибупрофена и бетаметазона с использованием модели боли при защемлении зубов. .Int J Oral Maxillofac Surg 38: 350–355

CAS Статья PubMed Google Scholar

12.

Маркович А., Тодорович Л.Дж. (2007) Эффективность дексаметазона и маломощного лазера в уменьшении отека после операции на третьем моляре: клиническое испытание. Int J Oral Maxillofac Surg 36: 226–229

CAS Статья PubMed Google Scholar

13.

Mehra P, Reebye U, Nadershah M, Cottrell D (2013) Эффективность противовоспалительных препаратов при хирургии третьего моляра: рандомизированное клиническое испытание.Int J Oral Maxillofac Surg 42: 835–842

CAS Статья PubMed Google Scholar

14.

Сеймур Р., Мичан Дж. Г., Блэр Г.С. (1985) Исследование послеоперационной боли после операции на третьем моляре под местной анальгезией. Br J Oral Maxillofac Surg 23: 410–418

CAS Статья PubMed Google Scholar

15.

Larkin GL, Peacock FW, Pearl SM, Blair GA, D’Amico F (1999) Эффективность кеторолака трометамина по сравнению с меперидином при лечении острой почечной колики.Am J Emerg Med 17: 6–10

CAS Статья PubMed Google Scholar

16.

Александр Р., Эль-Моалем Х.Э., Ган Т.Дж. (2002) Сравнение морфинсберегающих эффектов диклофенака натрия и кеторолака трометамина после серьезной ортопедической хирургии. Дж. Клин Анест 14: 187–192

CAS Статья PubMed Google Scholar

17.

Cepeda MS, Carr DB, Miranda N, Diaz A, Silva C, Morales O (2005) Сравнение морфина, кеторолака и их комбинации для лечения послеоперационной боли: результаты большого рандомизированного двойного слепого исследования.Анестезиология 103: 1225–1232

CAS Статья PubMed Google Scholar

18.

Дженсен М.П., ​​Кароли П., Бравер С. (1986) Измерение интенсивности клинической боли: сравнение шести методов. Боль 27: 117–126

CAS Статья PubMed Google Scholar

19.

Ong CKS (2000) Сеймур Р.А. (2008) Обновленная информация об использовании анальгетиков в стоматологии, основанная на фактических данных.Пародонтология 46: 143–164

Статья Google Scholar

20.

Ong CKS, Lirk P, Tan CH, Seymour RA (2007) Обновленная информация о неестероидных противовоспалительных препаратах, основанная на фактических данных. Clin Med Res 5: 19–34

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

21.

Сильвейра Х.Л., Сильвейра Х.Э. (2006) Воспроизводимость цефалометрических измерений, сделанных в клиниках радиологии деревьев.Угловой ортодонтический 76: 394–399

PubMed Google Scholar

22.

Mico-Llorens JM, Satorres-Nieto M, Gargallo-Albiol J, Arnabat-Dominguez J, Berini-Aytes L, Gay-Escoda C (2006) Эффективность метилпреднизолона в борьбе с осложнениями после хирургического вмешательства на ретинированном третьем моляре добыча. Eur J Clin Pharmacol 62: 693–698

CAS Статья PubMed Google Scholar

23.

Neupert EA, Lee JW, Philput CB, Gordon JR (1992) Оценка дексаметазона для уменьшения послеоперационных последствий удаления третьего моляра. J Oral Maxillofac Surg 50: 1177–1182

Артикул PubMed Google Scholar

24.

Olmedo MV, Galvez R, Vallecillo M (2001) Двойное слепое параллельное сравнение нескольких доз кеторолака, кетопрофена и плацебо, вводимых перорально пациентам с послеоперационной зубной болью. Боль 90: 135–141

CAS Статья PubMed Google Scholar

25.

Bouloux GF, Steed MB, Perciaccante VJ (2007) Осложнения хирургии третьего моляра. Оральный Maxillofac Surg Clin North Am 19: 117128

Артикул Google Scholar

26.

Kugelberg CF, Ahlstrom V, Ericson S, Hugoson A, Kvint (1991) Заживление пародонта после хирургического вмешательства на нижнем третьем моляре у подростков и взрослых. Int J Oral Maxillofac Surg 20: 18–24

CAS Статья PubMed Google Scholar

27.

Sierra-Rebolledo A, Delgado-Molina E, Berini-Aytes L, Gay-Escoda C (2007) Сравнительное исследование анестезирующей эффективности 4% артикаина по сравнению с 2% лидокаином при блокаде нижнего альвеолярного нерва во время хирургического удаления ретинированных нижних третьих моляров . Med Oral Patol Oral Cir Bucal 12: e139 – e144

PubMed Google Scholar

28.

Hamerschlak N, Maluf E, Cavalcanti AB, Avezum-Junior A, Eluf-Neto J, Falcao RP, Pasquini R (2008) Заболеваемость и факторы риска агранулоцитоза в странах Латинской Америки — Латинское исследование: многоцентровое исследование изучение.Eur J Clin Pharmacol 64: 921–929

Статья PubMed Google Scholar

29.

Lopez-Carriches C, Martinez-Gonzalez JM, Donado-Rodriguez M (2006) Использование метилпреднизолона по сравнению с диклофенаком при лечении воспаления и тризма после хирургического удаления нижних третьих моляров. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 11: e440 – e445

PubMed Google Scholar

30.

Markiewicz MR, Brady MF, Ding EL, Dodson TB (2008) Кортикостероиды снижают послеоперационную заболеваемость после операции на третьем моляре: систематический обзор и метаанализ. J Oral Maxillofac Surg 66: 1881–1894

Артикул PubMed Google Scholar

31.

Buyukkurt MC, Gungormus M, Kaya O (2006) Влияние однократной дозы преднизолона с диклофенаком и без него на боль, тризм и отек после удаления третьих моляров нижней челюсти.J Oral Maxillofac Surg 64: 1761–1766

Артикул PubMed Google Scholar

32.

Леоне М., Ричард О., Антонини Ф., Россо С., Шабаане В., Гайот Л. и др. (2007) Сравнение метилпреднизолона и кетопрофена после множественной экстракции третьих моляров: рандомизированное контролируемое исследование. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 103: e7 – e9

Статья PubMed Google Scholar

33.

Cook RJ, Sackeet DL (1995) Число, необходимое для лечения: клинически полезная мера лечебного эффекта. Br Med J 310: 452–454

CAS Статья Google Scholar

34.

Dionne RA, Gordon SM, Rowan J, Kent A, Brahim JS (2003) Дексаметазон подавляет периферические уровни простаноидов без обезболивания в клинической модели острого воспаления. J Oral Maxillofac Surg 61: 997–1003

Артикул PubMed Google Scholar

35.

Claseman TS, Foley WL, Davis RD, Morrison JW, Palmore CA, Murchison DF (1998) Клиническая оценка анальгетической эффективности предоперационного введения кеторолака и дексаметазона после хирургического удаления третьих моляров. Анест Прог 45: 110116

Google Scholar

36.

Trombelli L, Schincaglia GP, Zangari F, Scapoli C, Calura G (1996) Влияние предварительной обработки кеторолака трометамином на послеоперационную боль после пародонтальной хирургии.J Clin Periodontol 23: 128–132

CAS Статья PubMed Google Scholar

37.

Kim K, Brar P, Jakubowski J, Kaltman S, Lopez E, Lauderdale F (2009) Использование кортикостероидов и нестероидных противовоспалительных препаратов для лечения боли и воспаления после операции на третьем моляре: обзор литературы . Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 107: 630–640

Статья PubMed Google Scholar

38.

Moore PA, Brar P, Smiga ER, Costello BJ (2005) Превентивный рофекоксиб и дексаметазон для предотвращения боли и тризма после операции на третьем моляре. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 99: e1 – e7

Статья PubMed Google Scholar

39.

Strom BL, Berlin JA, Kinman JL, Spitz PW, Hennessy S, Feldman H, Kimmel S, Carson JL (1996) Парентеральный кеторолак и риск кровотечения из желудочно-кишечного тракта и операционного поля: исследование постмаркетингового наблюдения.JAMA 275: 376–382

CAS Статья PubMed Google Scholar

40.

Hersh EV, Moore PA, Ross GL (2000) Безрецептурные анальгетики и жаропонижающие: критическая оценка. Clin Ther 22: 500–548

CAS Статья PubMed Google Scholar

Сравнительная оценка местной инфильтрации артикаина, артикаина плюс кеторолака и дексаметазона на анестезиологическую эффективность блокады нижнего альвеолярного нерва лидокаином у пациентов с необратимым пульпитом

Резюме

AN. низкая вероятность успеха у пациентов с необратимым пульпитом.Целью этого исследования было оценить влияние инфильтрации кеторолака и дексаметазона вместе со стандартным IANB на частоту успеха.

Методы

Девяносто четыре взрослых добровольца, которые активно испытывали боль, приняли участие в этом проспективном рандомизированном двойном слепом исследовании. Все пациенты получали стандартный IANB 2% лидокаина с 1: 200 000 адреналина. Двадцать четыре пациента не получали дополнительных инфильтраций (контроль). Двадцать четыре пациента получили дополнительную буккальную инфильтрацию 4% артикаина с эфинефрином 1: 100 000, а 24 пациента получили дополнительную буккальную инфильтрацию 1 мл / 4 мг дексаметазона.Планировалось провести дополнительную буккальную инфильтрацию 1 мл / 30 мг кеторолака трометамина 26 пациентам, но первые 2 пациента испытали сильную инъекционную боль после инфильтрации кеторлаком и были исключены из исследования. У последующих пациентов инфильтрировали 0,9 мл 4% артикаина перед инъекцией кеторолака. Подготовка к эндодонтическому доступу была начата через 15 минут после первоначального IANB. Боль во время лечения регистрировалась с помощью визуальной аналоговой шкалы Хефта-Паркера. Успех был зарегистрирован как отсутствие боли или легкая боль.

Результаты

Статистический анализ проводился с использованием непараметрических критериев χ ² . Контроль IANB дал 39% успеха. Буккальная инфильтрация артикаином и артикаином плюс кеторолак значительно увеличила вероятность успеха до 54% ​​и 62% соответственно ( P <0,05). Дополнительная инфильтрация дексаметазоном дала 45% успеха, что было незначительным с контрольным IANB.

Выводы

Инфильтрация артикаином и кеторолаком может увеличить вероятность успеха IANB у пациентов с необратимым пульпитом.Ни один из протестированных методов не дал 100% успеха.

Ключевые слова

Артикаин

дексаметазон

блокада нижнего альвеолярного нерва

необратимый пульпит

кеторолак

Рекомендуемые статьи Цитирующие статьи (0)

Полный текст

Американская ассоциация эндодонтистов. Опубликовано Elsevier Inc. Все права защищены.

Рекомендуемые статьи

Цитирующие статьи

Синергетические эффекты парацетамола и дексаметазона с лидокаином при внутривенной регионарной анестезии (IVRA) верхних конечностей: рандомизированное клиническое исследование

Резюме

Предпосылки и цель

Послеоперационная боль важное осложнение внутривенной регионарной анестезии (IVRA), которое приобретает все большую популярность, особенно при операциях на верхних конечностях.

Методы

Настоящее двойное слепое рандомизированное клиническое исследование было проведено на 60 кандидатах на операции на верхних конечностях в возрасте от 20 до 60 лет, которые относились к 1 или 2 классам ASA. Пациенты были случайным образом разделены на 4 группы: первая группа получала лечение исключительно с 3 мг / кг лидокаина. Вторая и третья группы получали одинаковое количество лидокаина плюс 8 мг дексаметазона или 300 мг парацетамола соответственно, а для четвертой группы использовалась комбинация всех лекарств.Для всех пациентов лидокаин разводили физиологическим раствором до достижения общего объема 40 см3. Оценивали наступление блокады сенсорных и двигательных нервов, тяжесть послеоперационной боли и количество потребляемого мепридина в первые 24 часа после операции.

Результаты

Начало блокады сенсорных и двигательных нервов было значительно ускорено в четвертой группе ( p <0,01). Послеоперационная боль и потребление анальгетиков были значительно снижены в четвертой группе по сравнению с другими группами ( p <0.