Как отказаться от сосудосуживающих капель в нос: Как вылечить зависимость от капель в нос?

5.2 Рекомендации по дозированию

• Должна быть включена инструкция высморкаться перед введением.
• Оксиметазолина гидрохлорид 0,05% мас. / Об. (0,5 мг / мл) назальный спрей или капли в нос — для дозированного спрея объем должен составлять приблизительно 50–100 мкл на спрей.
• Ксилометазолина гидрохлорид 0,1% мас. / Об. (1 мг / мл) назальный спрей или капли в нос — для дозированного спрея объем должен составлять приблизительно 50–100 мкл.

6.Предупреждения

Для внешних и внутренних этикеток

Также необходимы следующие указания / предупреждения:

• Хранить в недоступном для детей месте.
• Не использовать дольше трех дней
• Прочтите всю этикетку [и вкладыш в упаковке, если применимо] перед использованием и следуйте всем инструкциям на этикетке.
• Не используйте этот продукт у детей младше 12 лет.
• Частое или продолжительное использование может вызвать повторение или ухудшение заложенности носа.

Дополнительные указания, например, касающиеся использования дозирующего устройства или капельницы, а также другие указания по безопасности, могут быть включены по мере необходимости.

Все следующие предупреждения могут отображаться на вкладыше в упаковку или других панелях, если можно продемонстрировать, что пространство на упаковке ограничено. Обратите внимание, что на упаковке должны быть четкие инструкции по доступу к вставке или другим панелям. :

• Не сочетать с другими противоотечными средствами.
• Не используйте дозировку, превышающую рекомендованную.
• Использование этого контейнера более чем одним человеком может распространить инфекцию.
• Не используйте, если у вас аллергия на какой-либо из перечисленных ингредиентов.
• Если заложенность сохраняется, обратитесь к врачу.
• Может вызывать временный дискомфорт, такой как жжение, покалывание, чихание или увеличение выделений из носа (Американская медицинская ассоциация, 1980; Am. Soc. Больничных фармацевтов, 1985).
• Не используйте, если у вас болезнь сердца, высокое кровяное давление, заболевание щитовидной железы, диабет или затрудненное мочеиспускание из-за увеличения простаты, а также если вы беременны или кормите грудью, если вы не назначены врачом.
• В случае передозировки: Немедленно обратитесь в токсикологический центр или к врачу, даже если вы не замечаете никаких признаков или симптомов.

7. Прочие требования к маркировке

• Декларация о составе:
  • Продукты с одним ингредиентом и / или те, для которых существует компендиальный стандарт, должны указывать собственное название готового продукта на лицевой панели всех этикеток, непосредственно перед или после названия бренда шрифтом размером не менее ½ размера название бренда.(C.01.004)
  • Все продукты должны указывать активные ингредиенты на внутренней и внешней этикетках и четко обозначать их как «активные» или «лечебные» ингредиенты. (C.01.004)
  • Продукты, отпускаемые без рецепта, должны содержать качественный перечень «немедицинских» ингредиентов на внешней этикетке. (C.01.004)
• Руководящий документ — Маркировка фармацевтических препаратов для использования человеком: С этим руководящим документом следует обращаться, чтобы узнать о применимых требованиях к маркировке .
• Допустимые другие панели: внутренний клапан картонных коробок (если не склеен) и внутренние панели отрывных этикеток или этикеток-гармошек .

Хотя в Правилах не упоминается какой-либо конкретный размер шрифта, в разделе A.01.016 указывается, что вся информация, необходимая для отображения на этикетке, должна быть:

• Ясно и на видном месте, и
• Легко различимы для покупателя или потребителя при обычных условиях покупки и использования.

Человек с нормальным зрением или в корректирующих очках, восстанавливающих нормальное зрение, должен уметь читать информацию без напряжения. Цвет, контраст, расположение и интервал информации должны приниматься во внимание при соблюдении этих требований.

8. Технические характеристики

Этот стандарт маркировки описывает те требования, которые относятся к этому терапевтическому классу лекарств.

Продукты должны соответствовать требованиям Закона о пищевых продуктах и ​​лекарствах и связанных с ним Положений . Также следует отметить, что все продукты подпадают под действие Части C, Раздел 2 Правил по пищевым продуктам и Положений о лекарственных средствах .

Все ингредиенты (лекарственные и немедикаментозные) и характеристики готовой продукции должны соответствовать или превосходить стандарты, описанные в публикациях, указанных в Приложении B к Закону о пищевых продуктах и ​​лекарствах или эквивалентным стандартам.Если для лекарственной формы не существует монографии по Списку B, спецификации должны быть аналогичны характеристикам сопоставимой стандартной лекарственной формы. В отсутствие стандарта Списка B для какой-либо лекарственной формы тестирование должно быть адекватным, чтобы продемонстрировать идентичность, эффективность, чистоту и качество продукта.

Спецификации готовой продукции должны включать тесты для идентификации и анализ с подходящими пределами для лекарственного ингредиента (ов). Спецификации для всех лекарственных форм должны включать описание лекарственной формы, включая органолептические свойства, а также физико-химические испытания. E.г., pH, удельный вес, вязкость, соответствующие лекарственной форме. Если добавлены противомикробные консерванты, следует включить анализ с подходящими пределами. Следует определить эффективность противомикробного консерванта, чтобы установить, что продукт способен противостоять микробному заражению.

Любое изменение производственного процесса, которое влияет на безопасность и эффективность ингредиентов, например, использование новой технологии (например, нанотехнологии), требует подтверждающих данных и будет рассматриваться вне стандарта маркировки.

9. Немедикаментозные ингредиенты

Немедикаментозные ингредиенты должны быть ограничены теми веществами, которые необходимы для изготовления лекарственной формы. Их концентрация не должна превышать минимум, необходимый для достижения желаемого эффекта. Они должны быть безвредными в используемых количествах, их присутствие не должно влиять на терапевтическую эффективность или безопасность лекарственных ингредиентов, и они не должны мешать анализу и тестам на лекарственные ингредиенты и, если они есть, противомикробные консерванты.Спонсоры должны знать, что ингредиенты растительного происхождения, добавленные в качестве немедицинских, должны соответствовать политике Министерства здравоохранения Канады, Травы, используемые в качестве немедицинских ингредиентов в безрецептурных лекарствах для использования человеком (1995).

10. Список литературы

1. AHFS Drug Information 2012. 52:00 Препараты для глаз, ушей, носа и горла (EENT) 52:32 Вазоконстрикторы Оксиметазолина гидрохлорид (EENT) [http: // online.statref.com/Notes/ResolveNote.aspx?NoteID=59374&grpalias=CSC] (по состоянию на 12 октября 2012 г.)
2. Подкомитет по лечению синусита и Комитет по улучшению качества Американской академии педиатрии, «Руководство по клинической практике: ведение синусита», Педиатрия, 108 (3): 798-808, 2001. [http://pediatrics.aappublications.org// content / 108/3/798]
3. Руководящий документ: Маркировка фармацевтических препаратов для использования человеком . Министерство здравоохранения Канады, 10 января 2014 г.
4. Гамильтон, Л.H. 1981. Влияние назального спрея ксилометазолином на проводимость через нос у пациентов с ринитом. J. Otolaryngol. 10: 109-116.
5. Справочник по безрецептурным лекарствам. Интерактивный подход к самообслуживанию, семнадцатое издание, 2012 г. Американская ассоциация фармацевтов, Вашингтон, округ Колумбия.
6. Министерство здравоохранения и социального обеспечения Канады. Положения о пищевых продуктах и ​​лекарствах . Часть C Лекарства, Раздел 1, Общие C.01.004 http://laws.justice.gc.ca/eng/regulations/C.R.C.%2C_c._870/page-194.html#docCont
7. Health and Welfare Canada, август 1988 г.Первый отчет экспертной комиссии по безрецептурным средствам от кашля и простуды.
8. Положения о пищевых продуктах и ​​лекарствах . Часть A Администрирование, интерпретация A.01.016 http://laws.justice.gc.ca/eng/regulations/C.R.C.%2C_c._870/page-2.html#docCont
9. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США: простуда, кашель, аллергия, бронходилататоры и противоастматические препараты для безрецептурного использования людьми Кодекс федеральных нормативных актов, часть 341, раздел 21, том 5, пересмотрен по состоянию на 1 апреля 2012 г.(Доступ 12 октября 2012 г.)
10. Мартиндейл: Полный справочник лекарств. Средства от кашля, отхаркивающие средства, муколитики и назальные деконгестанты: [онлайн] Sweetman SC (редактор), Лондон: Pharmaceutical Press (по состоянию на 12 октября 2012 г.).
11. Параметры диагностики и лечения синусита, приложение к Журналу аллергии и клинической иммунологии, 102 (6 часть 2): S107-S144, декабрь 1998 г. [http://www.sciencedirect.com/science/article/pii] / S0091674998700454]
12. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США: от простуды, кашля, аллергии, бронходилататоров и противоастматических препаратов для безрецептурного использования людьми Кодекс федеральных нормативных актов, раздел 21, часть 341, том 5, пересмотрен по состоянию на 1 апреля 2011 г.http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfcfr/CFRSearch.cfm?CFRPart=341&showFR=1

Не позволяйте противоотечным средствам сжать ваше сердце

Поскольку многие безрецептурные противозастойные средства получают новый ингредиент, вы можете поискать альтернативы.

При заложенности носа из-за простуды и аллергии миллионы американцев принимают безрецептурные противоотечные средства, чтобы прочистить заложенный нос. Некоторые читают предупреждающую этикетку: «Не используйте этот продукт, если у вас есть болезнь сердца, высокое кровяное давление, заболевание щитовидной железы, диабет или затрудненное мочеиспускание из-за увеличения предстательной железы, если у вас нет рекомендаций врача.»Мало кто обращает на это внимание.

Но было бы неплохо обратить внимание на предупреждение противоотечного средства. Многие из ваших любимых продуктов, содержащих противозастойные средства, уже не так легко доступны на полках аптек. Другие получают переработку ингредиентов.

Эти изменения были частью национальных усилий по закрытию домашних «лабораторий по производству метамфетаминов», которые производят метамфетамин, уличный наркотик, вызывающий сильную зависимость, который легко изготавливается из псевдоэфедрина, активного ингредиента Судафеда и многих других противоотечных средств, отпускаемых без рецепта.Продукты, содержащие псевдоэфедрин, теперь закупаются «без рецепта». Вам не нужен рецепт, но вы должны попросить их у фармацевта или клерка и предъявить удостоверение личности или подписать журнал.

Опасаясь, что клиенты будут уклоняться от запроса этих продуктов у фармацевта или продавца, некоторые фармацевтические компании заменяют псевдоэфедрин другим противоотечным средством, отпускаемым без рецепта, фенилэфрином, который нельзя превратить в метамфетамин.

Фенилэфрин похож на псевдоэфедрин? Что касается его эффективности для лечения заложенности носа, ответ отрицательный.Фактически, некоторые исследования показали, что при текущих рекомендуемых дозах фенилэфрина он обеспечивает минимальное улучшение симптомов. Вероятно, это безопаснее для людей с высоким кровяным давлением и сердечными заболеваниями, но пока недостаточно исследований, чтобы быть уверенным в этом.

Противозастойное средство за пределами носа

Заложенный нос — признак простуды и аллергического ринита. Списывайте этот симптом на иммунную реакцию организма.

При простуде инфицированные вирусом клетки носа, носовых пазух и горла привлекают поток белых кровяных телец.Эти борцы с инфекцией производят вещества, которые убивают вирус простуды, но также раздувают носовые оболочки и заставляют организм производить дополнительную слизь.

При аллергическом рините иммунные клетки вызывают тот же тип реакции в носу, носовых пазухах и горле.

Псевдоэфедрин сужает кровеносные сосуды носа и носовых пазух. Это уменьшает отеки и выводит жидкости, позволяя вам снова дышать легче. К сожалению, препарат действует не только на голову — он сужает кровеносные сосуды по всему телу.

Один из эффектов — возможное повышение артериального давления. В целом, это увеличение минимально, даже у людей с контролируемым высоким кровяным давлением, согласно обзору 24 испытаний псевдоэфедрина и кровяного давления, опубликованному в 8/22 августа 2005 г., Archives of Internal Medicine .

Не все средние. Среди людей, принимавших участие в этих исследованиях, около 3% имели заметное повышение артериального давления.

FDA утверждает, что псевдоэфедрин безопасен при приеме в соответствии с указаниями.Действительно, миллионы людей используют его каждый год без каких-либо ужасных последствий. Это не значит, что здесь нет риска. На протяжении многих лет сообщалось о сердечных приступах, инсультах, нарушении сердечного ритма и других сердечно-сосудистых проблемах, связанных с использованием псевдоэфедрина.

Альтернативы противоотечным средствам

Существуют альтернативы оральным деконгестантам. Что касается лекарств, то при заложенности носа безопасны для сердца антигистаминные препараты, такие как дифенгидрамин (Бенадрил), хлорфенирамин (Хлор-Триметон), цетиризин (Зиртек) и лоратадин (Кларитин).

Назальные спреи доставляют противозастойное средство именно там, где это необходимо. Теоретически это должно минимизировать сердечно-сосудистые эффекты. Однако спреи с деконгестантом для носа следует использовать только в течение нескольких дней, поскольку это может привести к отскоку заложенности носа.

Если вы хотите полностью отказаться от приема лекарств, вы можете попробовать разные вещи, чтобы очистить голову. Полоски для носа Breathe Right могут помочь вам лучше дышать ночью. Горячий душ или горячее полотенце, обернутое вокруг лица, могут уменьшить заложенность носа.Обильное питье, особенно горячие напитки, сохраняет слизь влажной и текучей. Некоторые люди предпочитают острую пищу, и было бы упущением, если бы мы не упомянули куриный суп.

Фото: spukkato / iStock / Getty images Plus

Поделиться страницей:

Заявление об отказе от ответственности:
В качестве услуги для наших читателей Harvard Health Publishing предоставляет доступ к нашей библиотеке заархивированного содержимого. Обратите внимание на дату последнего обзора или обновления всех статей.Никакой контент на этом сайте, независимо от даты, никогда не должен использоваться вместо прямого медицинского совета вашего врача или другого квалифицированного клинициста.

Ведение ребенка с насморком — Д-р Мурали Махадеван

Ведение ребенка с насморком

Хотя дети редко жалуются на насморк, родители очень часто делают это от их имени. Существует ряд причин ринита у детей, и дифференциальный диагноз меняется с возрастом.В этой статье представлен диагностический подход к детской ринореи и обобщены варианты лечения наиболее распространенных причин.

История

Случаи ринита можно разделить на аллергические и неаллергические, а характерные особенности анамнеза обычно позволяют ваш пациент должен быть отнесен к одной из этих двух категорий. Подозрение на аллергический ринит при наличии семейного анамнеза. атопических заболеваний или когда у ребенка с ринитом сопутствующая астма или атопический дерматит.Сезонность симптомов, провокация симптомов воздействием аэроаллергенов (например, кошачьей перхоти или клещей домашней пыли) и связанных с ними симптомов аллергический конъюнктивит — все указывает на аллергическую основу ринита.

Медицинский осмотр

Частое трение носа, страдающего аллергией, может привести к образованию поперечной складки на носу и в венах. заложенность нижних век может привести к появлению аллергии на блеск.

Слизистую оболочку носа и перегородку можно исследовать с помощью ауроскопа с относительно большим зеркалом.Физические признаки, типичные для аллергического ринита, включают бледно-розовую или голубовато-серую слизистую оболочку нижних носовых раковин. которые покрыты водянистыми выделениями.

Осмотр с помощью ауроскопа может выявить полипы под средними носовыми раковинами в случае полипоза носа или гнойных заболеваний. выделения, протекающие по нижней носовой раковине при инфекционном риносинусите.

Некоторое суждение можно сделать о проходимости носовых ходов и наличии значительной перегородки. отклонение, которое может способствовать возникновению ощущения заложенности носа.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз детской ринореи кратко изложен в таблице ниже.

Аллергический ринит

Аллергический ринит возникает в результате выработки аллерген-специфических IgE. Воздействие аллергена в сенсибилизированной ребенок вызывает высвобождение медиаторов воспаления, таких как гистамин, из слизистой оболочки носа, что вызывает ринорея, чихание, зуд и непроходимость.В Новой Зеландии сезонный аллергический ринит обычно вызывается повышенной чувствительностью. к пыльце трав, тогда как круглогодичный ринит вызывается клещом домашней пыли, перхотью домашних животных и аллергией на споры плесени.

Роль кожных пробы в диагностике аллергического ринита

Кожный укол с экстрактами аэроаллергенов полезен при лечении ринита, потому что он отвечает на два вопроса:

• Пациент атопичен?
• Против каких специфических аллергенов пациент продуцирует IgE?

Менеджмент

Три метода лечения аллергического ринита — это лекарственная терапия, избегание аллергенов и иммунотерапия.

• Медикаментозное лечение

  Наиболее эффективным лекарством от умеренного до тяжелого аллергического ринита является регулярное применение актуальные назальные спреи с кортикостероидами.
  Пероральные и местные антигистаминные препараты эффективны и особенно полезны, когда симптомы носят прерывистый характер, например: в дни с высоким содержанием пыльцы из-за их быстрого начала действия.Антигистаминные препараты второго поколения переносятся хорошо, но дорогие лекарства. Антигистаминные препараты и назальные стероиды обладают аддитивным действием.
  Назальный спрей с хромогликатом натрия менее эффективен, чем назальные кортикостероиды, и имеет короткий период полувыведения, что требует от трех до четырех доз в день.

  Эффективность противоотечных назальных спреев для лечения ринита ограничена коротким периодом времени для которые они могут использоваться без риска развития отскока заложенности носа.Однако использование противозастойного спрея в первые несколько дней после начала лечения спреями с кортикостероидами для местного применения может увеличиться доступ к стероидам. спрей в нос.

• Предотвращение аллергенов

  Комбинация анамнеза и кожных прик-тестов покажет, какие аллергены клинически актуальны для конкретного ребенка. Если симптомы являются постоянными, наиболее частыми виновниками являются клещ домашней пыли, споры кошек и плесени.Воздействие клещей домашней пыли можно уменьшить с помощью нескольких простых мер, которые могут привести к клиническому улучшению. Ключевой прием — накрыть подушки и матрас чехлами, непроницаемыми для аллергенов пылевых клещей. Постельное белье следует стирать в горячей воде еженедельно, а одеяла замачивать в эвкалиптовом масле и моющем средстве перед теплой стиркой каждые несколько. недель. Мягкие игрушки следует периодически стирать и проводить в морозилке один день в неделю. Эти приемы недороги и могут помочь при астме и экземе, а также при аллергическом рините.Лучше не держать кошек в домах с детьми с атопией, однако трудно убедить семьи в необходимости. найти альтернативные дома для своих питомцев. Держать кошку на улице — разумный, хотя и плохо соблюдаемый компромисс.

• Иммунотерапия

  Некоторые тяжелые случаи аллергического ринита не реагируют должным образом на местные кортикостероиды и антигистаминные препараты. и некоторых аллергенов, таких как пыльца травы, нелегко избежать.В этих обстоятельствах может быть рекомендована иммунотерапия. Иммунотерапия включает подкожную инъекцию изначально незначительных количеств аллергена, обычно с увеличением дозы. еженедельно до большой дозы, которая при регулярном приеме в течение определенного периода времени отключает иммунный гиперреагент на этот аллерген. Поддерживающие инъекции обычно делаются один раз в месяц в течение трех лет. Такой курс иммунотерапии может привести к улучшению, которое после этого длится очень много лет.Повторные инъекции плохо переносятся маленькими детьми, поэтому иммунотерапия детям редко проводится. более 10 лет. Эффективность сублингвальной иммунотерапии активно исследуется. Некоторые результаты исследований предполагают, что он может сыграть роль в будущем лечении детской аллергии.

Неаллергический ринит с эозинофилией

Неаллергический ринит диагностируется, когда присутствуют симптомы круглогодичного ринита, но у пациента нет атопии. (т.е. имеет отрицательные кожные пробы на общие аэроаллергены).Слизь из носа содержит большое количество эозинофилов. Неаллергический ринит может быть связан с полипозом носа и синуситом, астмой и гиперчувствительностью к аспирину. (комбинация четырех функций, известных вместе и неточно как триада аспирина). В отличие от аллергического ринита неаллергический ринит обычно начинается в зрелом возрасте. Лечение первой линии — местные кортикостероиды.

Вазомоторный ринит

Это состояние характеризуется ринореей и заложенностью носа, которые провоцируются такими физическими раздражителями, как: воздействие холодного воздуха и проглатывания горячей или острой пищи.Вазомоторный ринит обычно хорошо поддается лечению ипратропиум назальный спрей.

Медикаментозный ринит

Это заболевание редко встречается у маленьких детей, но подростки могут стать хроническими пользователями вазоконстриктора назального. спреи и развивают зависимость от таких препаратов. Лечение включает отмену сосудосуживающего назального спрея и его замена препаратами кортикостероидов местного действия.

Гайморит

Острый бактериальный синусит чаще всего является следствием вирусной инфекции верхних дыхательных путей.Вирусный ринит приводит к закупорке устья носовых пазух и, как следствие, к росту бактерий в застойной слизи. застрял в полости пазухи. Острый синусит обычно проходит полностью. Однако, если есть постоянная обструкция дренажа пазухи, синусит может перейти в хроническую форму. Таким образом, аллергический ринит может предрасполагать пациентов к хроническому синуситу. Первичные иммунодефицитные расстройства, такие как гипогаммаглобулинемия, муковисцидоз и цилиарные расстройства являются редкими состояниями, которые необходимо учитывать при дети обращаются с резистентными случаями хронического синусита.

Признаки острого синусита у детей старшего возраста включают лицевую боль, головную боль и жар. У детей младшего возраста обычно наблюдаются ринорея и кашель. Ринорея иногда минимальна, но может быть значительный постназальный подтек.

Диагноз и степень синусита могут быть подтверждены с помощью компьютерной томографии. Микробиологическое тестирование обычно мало помогает, так как между результатами мазков из носа и проколами гайморовой пазухи мало корреляции.

Острый гайморит лечится антибиотиками. Хронический синусит может поддаваться лечению курсами антибиотиков и местного применения. или оральные кортикостероиды. Эндоскопические операции у детей были успешно выполнены, но из-за хронического синусита имеет тенденцию к разрешению по мере взросления ребенка хирургическое вмешательство выполняется реже, чем у взрослого населения.

Неонатальный ринит

Неонатальный ринит — это идиопатическое заболевание, характеризующееся шумным дыханием, ринореей и плохим кормлением, которые проявляется в течение первых нескольких недель жизни.Отек слизистой оболочки носа обычно хорошо поддается лечению дексаметазоном. капли.

Аденоиды

Гипертрофия аденоидов может вызвать хронический гнойный ринит, который часто ассоциируется с другими симптомами обструкция верхних дыхательных путей, например храп и дыхание через рот. Аденоиды при рождении маленькие и увеличиваются более чем в 2 раза. от первого до четвертого года жизни в результате повышенной иммунологической активности. Большинство детей вырастают из аденоидов связанные проблемы в возрасте от 8 до 10 лет.К сожалению, трудно дифференцировать симптомы, вызванные аденоидным поражением. гипертрофия от хронического аллергического ринита только на основании симптомов. Ребенка, который дышит ртом, часто называют имеющим увеличенные аденоиды, но эта проблема вполне может быть вызвана: гипертрофия носовых раковин. Аденоидную гипертрофию можно диагностировать с помощью гибкой назендоскопии. (не переносится многими детьми) или при боковом рентгене шеи. Плохой ответ на медикаментозную терапию риносинусит может указывать на то, что аденоиды играют причинную роль в возникновении назальных симптомов.

Атрезия хоан

Это самая частая врожденная аномалия носа. Это происходит из-за нарушения перфорации перегородки, которая отделяет нос от глотки (рис. 3). Когда он двусторонний, он проявляется вскоре после рождения с респираторным заболеванием. трудности и цианоз, поскольку новорожденный вынужден дышать носом в течение первых шести-восьми недель. Обструкция дыхательных путей облегчается, когда рот открывается, чтобы плакать. Почти половина детей с атрезией хоан есть другие врожденные аномалии.Односторонняя атрезия может оставаться невыявленной до более позднего возраста, когда она проявляется симптомы односторонней заложенности носа и выделения.

Полипы носа

Носовые полипы обычно выглядят как двусторонние блестящие мешочки (которые выглядят как очищенный виноград), происходящие из решетчатые пазухи. Они редко встречаются у детей младше 10 лет, и в случае их обнаружения следует провести расследование. при муковисцидозе или при наличии у новорожденных менингокоеле или глиоме зрительного нерва (рис. 4).Полипоз носа также может возникать у детей с первичной цилиарной дискинезией. Носовые полипы лечат хирургическим путем. Рецидивы — серьезная проблема, которую можно уменьшить длительным сроком службы. применение местных кортикостероидов.

Инородные тела

Односторонние гнойные выделения с неприятным запахом могут быть результатом попадания инородного тела в нос. В размещении часто отказывают, и событие вполне может быть забыто.

Отклонение перегородки

Отклонение носовой перегородки редко является причиной ринореи, но может вызывать заложенность носа. Отклонение перегородки у детей может быть врожденным или быть результатом родовой травмы.

Опухоли

Опухоли — редкая причина ринореи, но односторонние симптомы и признаки требуют осмотра носа. У мальчиков-подростков заложенность носа и повторяющиеся носовые кровотечения могут быть признаком ангиофибромы, которая, хотя и является доброкачественной. опухоль может стать местно-инвазивной.

Сводка

Ринит в детской популяции имеет ряд дифференциальных диагнозов. Особенности анамнеза и физического осмотра, а также результаты исследований обычно позволяют предстоит сделать диагноз. Как только природа ринореи определена, лечение может быть адаптировано к причине.

Очки практики

• Риниты у детей можно разделить на аллергические и неаллергические.Это различие имеет важные управленческие последствия.
• Кожный укол — очень полезный инструмент для отличия аллергического ринита от неаллергического и помогает определить, к каким аллергенам чувствителен пациент.
• Предотвращение аллергенов — важный метод лечения детского ринита (особенно аллергии на клещей домашней пыли).
• Осмотр носа с помощью ауроскопа может помочь установить диагноз путем выявления полипов, гноя, инородных тел и т. Д.

Региональная и местная анестезия для эндотрахеальной интубации в сознании

Имран Ахмад

ВВЕДЕНИЕ

Эндотрахеальная интубация в сознании может быть достигнута с использованием различного оборудования, такого как видеоларингоскопы, оптические стилеты и оптоволоконные эндоскопы. Соответствующая местная анестезия дыхательных путей и седация могут позволить успешно использовать любой из этих методов. Наиболее распространенный метод, используемый для выполнения эндотрахеальной интубации в бодрствующем состоянии, — это использование гибкого фиброскопа, а волоконно-оптическая интубация в бодрствующем состоянии считается золотым стандартом эндотрахеальной интубации пациентов с ожидаемыми трудностями прохождения дыхательных путей.Эта процедура требует навыков и знаний, которые должны быть знакомы всем анестезиологам.

В последнее время было много достижений в области регионарной анестезии, что позволило проводить более сложные и новаторские процедуры с использованием техник регионарной блокады; однако не во всех этих случаях можно провести исключительно под регионарной анестезией. Часто требуется сочетание регионарной и общей анестезии; поэтому все анестезиологи должны быть знакомы с техникой интубации в бодрствующем состоянии, особенно если у пациента ожидаются трудности с проходимостью дыхательных путей.Анестезия пациентов с ожидаемым затруднением проходимости дыхательных путей часто является источником беспокойства и беспокойства, но соответствующие методы местного применения в дыхательных путях и седации могут создать соответствующие условия для безопасной и свободной от стресса процедуры как для пациента, так и для анестезиолога.

Трудно дать точные цифры о частоте возникновения затрудненных дыхательных путей по целому ряду причин, включая различия в популяциях, различия в навыках операторов, отчеты оператора и непоследовательность в определении трудностей дыхательных путей.В общей популяции приблизительные цифры частоты ларингоскопии 3 и 4 степени по Кормаку и Лехане составляют 10%, затрудненная интубация — 1%, а вентиляция затрудненной мешочной маской — 0,08–5%.

Эндотрахеальная интубация обычно выполняется под общим наркозом, но если ожидается затруднение дыхательных путей, то в идеале это должно быть сделано под регионарной анестезией (с седацией или без нее), поскольку это позволяет пациенту дышать спонтанно, поддерживать проходимость дыхательных путей и сотрудничать с врачом. оператор.Если возникнут какие-либо нежелательные трудности, то от процедуры можно отказаться с минимальным риском для пациента. Существуют очевидные исключения из выполнения интубации в состоянии бодрствования, такие как отказ пациента, маленькие дети и пациенты, отказывающиеся сотрудничать (из-за замешательства или неспособности к обучению).

Для успешного выполнения интубации трахеи в сознании необходимо знать следующее:

• Сенсорная иннервация верхних дыхательных путей
• Агенты, доступные для актуализации
• Доступные методы аппликации для актуализации дыхательных путей
• Техники регионарной анестезии, ориентируемые или под контролем УЗИ
• Безопасные методы седации

СЕНСОРНАЯ ИННЕРВАЦИЯ ВОЗДУШНОГО ПУТИ

Верхние дыхательные пути делятся на носовую и ротовую полости, глотку и гортань.Сенсорная иннервация верхних дыхательных путей обеспечивается тройничным, языкоглоточным и блуждающим нервами (, рис. 1, ).

Нос

Нос полностью иннервируется ветвями тройничного нерва. Перегородка и передние отделы полости носа поражаются передним решетчатым нервом (ветвью глазного нерва). Остальная часть носовой полости иннервируется большим и малым небными нервами (ветвями верхнечелюстного нерва).

Небные нервы проходят через крылонебный узел, расположенный в крылонебно-небной ямке, которая расположена рядом с клиновидно-небной ямкой, расположенной сразу после средней носовой раковины.

Глотка

Глотка в значительной степени иннервируется языкоглоточным нервом. Иннервация всего глотки, задней трети языка, зева, миндалин и надгортанника происходит от языкоглоточного нерва.

Ротоглотка

Ротоглотка иннервируется ветвями блуждающего, тройничного и языкоглоточного нервов.Задняя треть языка, валлекула и передняя поверхность надгортанника иннервируются миндалинным нервом (ветвью язычно-глоточного нерва). Задняя и боковая стенки глотки иннервируются глоточным нервом (ветвью блуждающего нерва). Миндалины поражают миндалины. Передние две трети языка иннервируются язычным нервом (ветвью нижнечелюстного отдела тройничного нерва).

Гортань

Гортань иннервируется блуждающим нервом ( Рисунок 2 ).Выше голосовых связок (основание языка, задний надгортанник, надгортанные складки и черпаловидные кости) внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва (ветвь блуждающего нерва) обеспечивает иннервацию. Для голосовых связок и ниже голосовых связок поставщиком является возвратный гортанный нерв (ветвь блуждающего нерва).

NYSORA Tips

• Большой и малый небные нервы обеспечивают чувствительность носовых раковин и задних двух третей носовой перегородки.
• Передний решетчатый нерв иннервирует оставшуюся часть носового прохода.
• Языкно-глоточный нерв обеспечивает сенсорную иннервацию задней трети языка, валлекулы, передней поверхности надгортанника (язычная ветвь), стенок глотки (глоточная ветвь) и миндалин (миндалин).
• Верхний гортанный нерв иннервирует основание языка, заднюю поверхность надгортанника, надгортанниковую складку и черноножки.
• Возвратный гортанный нерв обеспечивает сенсорную иннервацию трахеи и голосовых связок.

АКТУАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Кокаин

Кокаин — единственный местный анестетик с сосудосуживающими свойствами; поэтому он особенно полезен для местной анестезии носоглотки, которая имеет сильные сосуды. Кокаин доступен в виде 5% или 10% раствора и пасты; максимальная рекомендуемая доза составляет 1,5 мг / кг. Его следует с осторожностью применять пациентам с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией и недостаточностью псевдохолинэстеразы.
Из смеси 2 мл 10% кокаина, 1 мл адреналина 1: 1000, 2 мл бикарбоната натрия и 5 мл хлорида натрия получается 10 мл раствора Моффетта.Это обычно используется в ринологических процедурах для обеспечения местной анестезии, сужения сосудов и снятия отеков. Он также используется для актуализации слизистой оболочки носа, чтобы обеспечить оптимальные условия для носовой интубации.

Лидокаин

Лидокаин — наиболее часто используемый местный анестетик для местного обезболивания дыхательных путей. Чаще всего используются 4% раствор и 10% спрей ( Рисунок 3 ). Системная абсорбция при местном применении в верхние дыхательные пути ниже ожидаемой, поэтому на практике можно использовать более высокие дозы, чем рекомендуемые 2 мг / кг.

Сосудосуживающие

Вазоконстрикторы следует использовать при анестезии слизистой оболочки носа; это связано с тем, что слизистая оболочка сильно васкулярна, и кровотечение может легко произойти на инструментах, которые могут затруднить обзор, видимый на фиброскопе.
Как уже упоминалось, кокаин обладает врожденными сосудосуживающими свойствами, поэтому он является подходящим средством для лечения слизистой оболочки носа. Сосудосуживающие средства, такие как ксилометазолин и фенилэфрин, готовятся с лидокаином для местной анестезии и сужения сосудов.
Эти смеси также подходят для подготовки слизистой оболочки носа.

NYSORA Tips

• Использование сосудосуживающих средств уменьшает кровотечение, «сужает» слизистую носа, что приводит к лучшему хирургическому вмешательству.
• Сужение слизистой оболочки носа увеличивает размер носовых дыхательных путей, освобождая больше места для фиброскопа и эндотрахеальной трубки.
• Прежде чем начинать фиброскопию, необходимо дать сосудосуживающее средство подействовать в надлежащее время.

МЕТОДЫ НАНЕСЕНИЯ

Существуют различные методы актуализации верхних дыхательных путей при подготовке к интубации в бодрствующем состоянии.Носоглотку и ротоглотку можно распылять непосредственно из контейнера с местными анестетиками, распылять по методу Маккензи или распылять через устройство для распыления слизистой оболочки (MAD).
В методе Маккензи используется канюля калибра 20, прикрепляемая к трубке с кислородным пузырем через трехходовой кран.

Другой конец пузырьковой трубки затем присоединяется к источнику кислорода, который включается для подачи потока 2–4 л / мин. Поскольку местный анестетик медленно вводится через шприц объемом 5 мл, прикрепленный к верхнему отверстию канюли, наблюдается струйный эффект распыления, который значительно увеличивает площадь поверхности местного анестетика и позволяет направленную топикализацию слизистой оболочки носа и полости рта ( Рисунок 4 ).

Наконечники NYSORA

• Сохраняйте плотное уплотнение между трубкой и канюлей, чтобы предотвратить утечку местного анестетика из этих областей.
• Медленное, постоянное давление на шприц объемом 5 мл с местной анестезией вызовет «шипящий» звук, когда из канюли будет распыляться мелкий туман.

Имеющиеся в продаже распылители слизистой оболочки позволяют получить эффект тумана, аналогичный эффекту метода Маккензи, просто прикрепив их к концу шприца (, рис. 5, ).Эти устройства доступны для назального и орального применения.

Добавление примерно 5 мл 4% -ного лидокаина в небулайзер, а затем подача его с кислородом на срок до 30 минут — это безопасный и неинвазивный способ актуализации дыхательных путей до трахеи (, рис. 6, ). Он хорошо переносится и является полезным методом актуализации всех дыхательных путей. Это также позволяет актуализировать пациентов с ограниченным открыванием рта, когда распылители нельзя вводить в рот для актуализации ротоглотки.

На голосовые связки можно также непосредственно обработать местный анестетик методом распыления на ходу (SAYGO). Здесь дистальный конец эпидурального катетера 16 калибра отрезается на 3 см от конца и затем проходит через рабочий канал фиброскопа.
Соединитель с люэровским замком подсоединяется к проксимальному концу катетера, а затем присоединяется к 5-миллилитровому шприцу, приготовленному с 4% лидокаином. Дистальный конец должен выступать из фиброскопа, чтобы кончик был только виден.Затем местный анестетик капается на голосовые связки перед введением фиброскопа в трахею. Это уменьшает дискомфорт пациента и уменьшает кашель при введении фиброскопа и эндотрахеальной трубки в трахею.

Обычно используется комбинация техник (, таблица 1, ) для доставки местного анестетика к слизистой оболочке дыхательных путей при подготовке к интубации в бодрствующем состоянии. Например, для подготовки носоглотки приготовленный раствор местного анестетика можно распылить на слизистую носа с помощью насадки из контейнера.Ротоглотку можно обработать с использованием местного анестетика, распыляемого по методу Маккензи, а голосовые связки можно распылять с помощью метода SAYGO. В качестве альтернативы MAD можно использовать для распыления на слизистую оболочку носа и полости рта. Какой бы метод или комбинация методов не использовалась, целью должно быть обеспечение адекватной анестезии дыхательных путей при подготовке к инструментам.

ТАБЛИЦА 1.

NYSORA Tips

• Сидение пациента в вертикальном положении поможет с оксигенацией и актуализацией.
• Всегда давайте дополнительный кислород.
• Начните и установите седативный эффект до начала процесса топикализации, который может быть неудобным.
• Если попросить пациента «понюхать» во время распыления на носоглотку, это может помочь в распределении местного анестетика.

МЕТОДЫ РЕГИОНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Нервные блоки могут обеспечить анестезию при интубации в бодрствующем состоянии, но технически их выполнение может быть сложнее, чем местная анестезия дыхательных путей. Они несут более высокий риск осложнений, таких как внутрисосудистая инъекция и повреждение нервов, и необходимо заблокировать более одного нерва.Это языкоглоточный, верхний гортанный и возвратный гортанный нервы, поскольку они обеспечивают иннервацию ротоглотки и гортани. Следовательно, блокады нервов, необходимые для анестезии дыхательных путей, представляют собой блокаду глотки, верхней гортани и транслярингеальную блокаду.
Носовые ходы снабжены небными нервами и передним решетчатым нервом. Эти нервы необходимо заблокировать, чтобы можно было провести назальную оптоволоконную интубацию в сознании. Эти нервы обычно блокируются местным нанесением местного анестетика на носовые ходы, обычно путем ингаляции, местного применения спрея или аппликации ватных аппликаторов, пропитанных анестетиком.

Ориентир техники

Блокада глоточного нерва

Языкно-глоточный нерв обеспечивает чувствительность задней трети языка и валлекулы и обеспечивает сенсорную конечность для рвотного рефлекса; поэтому этот блок особенно полезен для устранения этого рефлекса. Для этого блока описаны два подхода: внутриротовой и перистилоидный.
Для интраорального доступа пациенту требуется достаточное открывание рта, чтобы обеспечить адекватную визуализацию и доступ к основанию задних миндалин (небно-глоточная дуга) ( Рисунок 7, ).После применения адекватной местной анестезии (лидокаиновый спрей) язык втягивается медиально с помощью лезвия ларингоскопа
или языкового депрессора, обеспечивая доступ к заднему столбу миндалин. Затем с помощью иглы 22 или 25 калибра 2–5 мл 2% -ного лидокаина вводят под слизистую оболочку после отрицательного результата аспирации. Точка инъекции находится в каудальной части задней столба миндалин (примерно на 0,5 см латеральнее латерального края языка, где он соединяется со дном рта; Рисунок 8 ).Затем это повторяется с другой стороны.
В качестве альтернативы можно наложить на эту область марлю, пропитанную местным анестетиком, на несколько минут. Этот метод позволяет избежать риска внутрисосудистой инъекции, но не так эффективен, как при инъекции местного анестетика.
Перистилоидный доступ направлен на инфильтрацию местного анестетика сразу после шиловидного отростка, в месте расположения язычно-глоточного нерва. В непосредственной близости от него находится внутренняя сонная артерия, поэтому при использовании этого подхода необходимо соблюдать осторожность.

Пациент должен находиться в положении лежа на спине с нейтральным положением головы. Шиловидный отросток расположен посередине линии, проведенной от угла челюсти до кончика сосцевидного отростка. Его можно пальпировать с помощью глубокого надавливания, но это может быть неудобно для пациента; игла вводится перпендикулярно коже с целью поразить шиловидный отросток. После установления контакта (обычно на глубину 1–2 см) иглу следует перевернуть назад и пройти от шиловидного отростка до тех пор, пока контакт не будет потерян, затем после отрицательной аспирации можно ввести 5–7 мл 2% -ного лидокаина.Затем это повторяется с другой стороны.

NYSORA Tips

• Языкно-глоточный нерв наиболее легко блокируется там, где он пересекает небно-язычную дугу.
• Его можно заблокировать путем распыления местного анестетика, наложения марли или тампонов, пропитанных местным анестетиком, непосредственно на нерв или путем прямой инъекции местного анестетика вокруг нерва.
• Это помогает устранить рвотный рефлекс, но сама по себе эта блокада не обеспечивает адекватных условий для фиброоптической интубации в бодрствующем состоянии.

Верхняя блокада гортанного нерва

Верхний гортанный нерв обеспечивает чувствительность структур гортани над голосовыми связками и расположен ниже большого рога подъязычной кости; здесь он разделяется на внутреннюю и внешнюю ветви. Затем внутренняя ветвь проникает в щитовидно-подъязычную мембрану примерно на 2–4 мм ниже большого рога, продолжаясь подслизисто в грушевидной впадине (, рисунок 9, и , рисунок, 10, ). Наружная ветвь не проникает через щитовидно-подъязычную перепонку; он спускается по гортани глубоко в грудинно-щитовидную мышцу.Верхний гортанный нерв можно заблокировать, используя внешний или внутренний доступ.
Для выполнения блокады с использованием внешнего доступа пациента помещают в положение лежа на спине, и ему потребуется определенная степень разгибания шеи, чтобы облегчить идентификацию подъязычной кости.
После идентификации подъязычная кость осторожно смещается в сторону, где будет выполняться блок, и игла калибра 25 вводится с боковой стороны шеи, направляя ее в сторону большого рога.

После установления контакта игла отводится от кости внизу, и введение 2 мл 2% -ного лидокаина блокирует как внутреннюю, так и внешнюю ветви верхнего гортанного нерва ( Рисунок 11 ). Если продвинуть иглу на несколько миллиметров, она проткнет щитовидно-подъязычную перепонку, и почувствуется «подача». Введение местного анестетика приведет к блокированию только внутренней ветви верхнего гортанного нерва.Как и при любой блокаде, перед инъекцией необходимо выполнить тщательную аспирацию, особенно если сонная артерия находится в непосредственной близости.

Если трудно идентифицировать подъязычную кость, вместо нее можно определить верхнее рог щитовидного хряща. Его определяют путем определения выемки в щитовидной железе, прослеживая верхний край кзади, пока верхний рог не будет пальпироваться как небольшая круглая структура. Он расположен чуть ниже большого рога подъязычной кости.Иглу можно ввести, нацеливаясь на верхний рог щитовидного хряща, затем пройти по головке, затем ввести местный анестетик, как только игла потеряет контакт с верхним рогом. Если протыкается подъязычно-подъязычная перепонка, введите 2 мл местного анестетика и еще 2 мл при извлечении иглы; это увеличит вероятность блокировки как внутренней, так и внешней ветвей верхнего гортанного нерва.
Для внутреннего доступа используется марля или тампоны, пропитанные местным анестетиком и помещенные в грушевидные ямки с помощью щипцов Краузе.Их нужно держать на месте в течение 5-10 минут, чтобы местный анестетик подействовал достаточно долго.

Рецидивирующая блокада гортанного нерва

Сенсорная иннервация голосовых связок и трахеи обеспечивается возвратными гортанными нервами. Они поднимаются вверх по трахеопищеводной борозде, а также обеспечивают моторное питание всех внутренних мышц гортани, кроме перстневидно-щитовидной мышцы. Прямые рецидивирующие блокады гортанного нерва не выполняются, поскольку они могут привести к двустороннему параличу голосовых связок и обструкции дыхательных путей, поскольку двигательные и сенсорные волокна работают вместе.Таким образом, этот нерв блокируется транслярингеальной блокадой.
Для этого пациент должен лежать на спине, шея должна быть идентифицирована по средней линии, затем пальпирующий палец следует перемещать в каудальном направлении до тех пор, пока не будет пальпироваться перстневидный хрящ. Перстневидная перепонка расположена между этими двумя структурами, непосредственно над перстневидным хрящом. Большой палец и третий палец одной руки должны стабилизировать трахею на уровне щитовидного хряща, затем следует ввести иглу калибра 22 или 20 перпендикулярно коже с целью проникновения через перстневидную мембрану (над перстневидным хрящом) ( Рисунок 12 ).Это следует делать при непрерывной аспирации шприцом, поскольку появление пузырьков будет указывать на то, что кончик иглы теперь находится в трахее. В этот момент немедленно прекратите продвижение иглы; в противном случае можно проколоть заднюю стенку гортани. Быстрая инъекция (а затем удаление иглы) 5 мл 4% -ного лидокаина вызовет кашель, который поможет разогнать местный анестетик и заблокировать возвратный гортанный нерв.

NYSORA Tips

• Правильное положение пациента поможет правильно идентифицировать перстневидный и щитовидный хрящи, а также перстневидную перепонку.
• Шея должна быть удлинена, чтобы эти структуры стали более заметными.
• Поместите литровый пакет жидкости для инфузии между лопатками, чтобы достичь этого положения.

Методы под контролем УЗИ

Ультразвук можно использовать, чтобы повысить вероятность успешного выполнения некоторых из описанных блоков (, таблица 2, ).Ультразвук может повысить точность нанесения местного анестетика вокруг большого рога подъязычной кости при блокаде верхнего гортанного нерва и может использоваться для идентификации перстневидно-щитовидной железы при транслярингеальной блокаде.

ТАБЛИЦА 2.

Верхняя блокада гортанного нерва

Иногда бывает трудно определить ориентиры (например, у пациентов с ожирением) при попытке выполнить этот блок.Таким образом, можно использовать ультразвук для облегчения нанесения местного анестетика в нужное место. Подъязычная кость может быть визуализирована на УЗИ (, рис. 13, ), и может быть использована техника в плоскости для нанесения местного анестетика вокруг поверхности большого рога подъязычной кости для достижения блока.

Поместите датчик датчика в сагиттальной плоскости, чтобы определить большой рог подъязычной кости; датчик затем поворачивают в поперечном направлении, чтобы определить верхнюю латеральную сторону щитовидно-подъязычной мембраны.Верхний гортанный нерв можно увидеть поверхностно по отношению к щитовидно-подъязычной мембране, когда медиальная часть зонда повернута к головке. Внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва проходит вместе с верхней гортанной артерией, чуть ниже большого рога подъязычной кости.
Альтернативный подход — идентифицировать подъязычную кость, которая на УЗИ выглядит как гиперэхогенная изогнутая яркая структура по средней линии. Если датчик перемещается латерально, большой рог подъязычной кости можно увидеть как яркую структуру медиальнее верхней гортанной артерии.Внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва проходит с верхней гортанной артерией чуть ниже уровня большого рога подъязычной кости. Используя технику в плоскости, иглу вводят перпендикулярно коже, направляя ее чуть ниже большого рога подъязычной кости.
Затем здесь можно ввести 1-2 мл местного анестетика после отрицательной аспирации (, рис. 14, ).
Показано, что эффективность этого метода превышает 90%. Считается, что неудача происходит из-за различий в анатомическом положении верхнего гортанного нерва по отношению к подъязычной кости.

Трансляционный блок

Иногда правильное расположение перстневидной перепонки трудно определить только пальпаторно. Ультразвук можно использовать для идентификации щитовидного и перстневидного хрящей, а также перстневидно-щитовидной железы (, таблица 3, ), обеспечивая правильное нанесение местного анестетика и успешную транслярингеальную блокаду19 (, рис. 15, ).

ТАБЛИЦА 3.

Если зонд расположен продольно по средней линии шеи, можно увидеть кольца трахеи. Если затем продвинуть зонд краниально, следующим будет виден перстневидный хрящ; это слегка удлиненная структура, которая больше и более поверхностна, чем кольца трахеи.Если зонд продвинулся дальше краниально, можно увидеть щитовидный хрящ. Мембрана перстневидного хряща лежит между каудальной границей щитовидного хряща и головной границей перстневидного хряща. Держите зонд по средней линии так, чтобы перстнещитовидная мембрана находилась посередине изображения, видимого на мониторе; Затем с помощью маркера можно отметить точное место на шее пациента. Теперь, когда положение перстнещитовидной мембраны определено, можно выполнять транслярингеальную блокаду.

Блок также может быть выполнен под сонографией в реальном времени путем простого наклона зонда от средней линии к парасагиттальному положению, сохраняя в поле зрения перстневидный хрящ. Точка входа иглы должна быть краниальнее перстневидного хряща и быть видимой на ультразвуковом мониторе (, рис. 16, ). После того, как воздух всасывается, это подтверждает, что игла прошла через мембрану и попала в трахею.

МЕТОДЫ СЕДАЦИИ

Эндотрахеальная интубация в сознании может вызвать неприятные ощущения у пациента, даже если была проведена тщательная актуализация дыхательных путей.Сознательная седация предназначена не только для того, чтобы пациент хорошо переносил процедуру, но и для обеспечения оптимальных условий для интубации.

Существуют различные методы достижения желаемого уровня седативного эффекта; какой бы метод ни использовался, приоритетом является недопущение чрезмерной седации пациента. Чрезмерная седация может привести к тому, что пациент будет нечувствителен к дыхательным путям, что может привести к серьезным последствиям.

Идеальные седативные условия предполагают комфортное реагирование пациента на команды с поддержанием проходимости дыхательных путей, спонтанным дыханием и степенью амнезии (, таблица 4, ).
Два препарата становятся все более популярными и имеют все больше доказательств в поддержку их использования для седативного эффекта: ремифентанил и дексмедетомидин.20 Ремифентанил — опиоид ультракороткого действия, а дексмедетомидин — высокоселективный агонист α2 (, таблица 5, ).

Ремифентанил обеспечивает хорошие условия для интубации, хорошо переносится и имеет высокие показатели удовлетворенности пациентов, хотя при использовании в качестве индивидуального агента его часто повторяют. Наилучшие результаты видны при использовании методики целевой контролируемой инфузии (TCI).

ТАБЛИЦА 4.

ТАБЛИЦА 5.

Преимущество дексмедетомидина состоит в том, что достигается состояние кооперативного седативного эффекта; он также обладает антисептическими свойствами.Существуют доказательства уровня 1, подтверждающие его использование для улучшения условий интубации, переносимости и удовлетворенности пациентов. Обычно его вводят в виде медленного болюса в течение 120 минут с последующей инфузией. Бензодиазепины обычно вводятся в сочетании с опиоидами в виде прерывистых болюсов и используются в качестве седативного средства при волоконно-оптической интубации в сознании. Недостатком болюсов бензодиазепинов является то, что прерывистые болюсы связаны с перерегулированием; следовательно, существует риск гиперседации и апноэ.

Пропофол можно вводить с перерывами или в виде инфузии. Оба метода безопасны и хорошо переносятся пациентами. В настоящее время растет популярность применения пропофола в качестве TCI, либо в качестве единственного агента, либо в комбинации с ремифентанилом. Какой бы метод ни использовался, важно поддерживать баланс соответствующего уровня седации и избегать недостаточной или передозировки.
Комбинация пропофола и ремифентанила TCI зарекомендовала себя как безопасный метод оптоволоконной интубации с постоянными фармакодинамическими эффектами и обеспечивает более предсказуемый уровень седативного эффекта.

NYSORA Tips

• Безопасная седация может быть достигнута путем медленного введения седативных препаратов и постоянного общения с пациентом.
• Мониторинг биспектрального индекса (BIS) также может использоваться для помощи и определения уровня седативного эффекта.

ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНАЯ МЕТОДИКА АВТОРА ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ВОЛОКНО-ОПТИЧЕСКОЙ ИНТУБАЦИИ НА БУДУЩЕМ

Существует множество методов оптоволоконной интубации в бодрствующем состоянии. Далее описывается общепринятая и успешная техника, которую я использую регулярно:

• Сядьте пациента в максимально допустимом вертикальном положении.
• Введите дополнительный кислород (через маску Гудзона или носовые канюли).
• Прикрепите полный мониторинг.
• Начать инфузию ремифентанила (1–3 нг / мл) и пропофола (0,5–1 мкг / мл) TCI. Не вводите болюсную дозу. Подбирайте дозу в соответствии с уровнем седативного эффекта пациента.
• Начните актуализировать носоглотку с помощью раствора Моффетта, распыляемого через MAD.
• Актуализируйте ротоглотку 4% лидокаином с помощью MAD.
• После актуализации отсосите любые выделения с помощью мягкого отсасывающего катетера; это также проверяет эффективность местного анестетика.
• Если пациент не переносит отсасывающий катетер, распылите на ротоглотку 2–4 спрея 10% лидокаина.
• Предварительно загрузите фиброскоп с помощью назальной эндотрахеальной трубки (ЭТТ) (размер 6 / 6,5 внешний диаметр [OD]).
• Начните фиброскопию через носоглотку и визуализируйте голосовые связки.
• Введите фиброскоп в трахею.
• «Железная дорога». Смазанный ЭТТ через прицел аккуратно втягивается в трахею, стараясь не касаться киля фиброскопом.
• Подтвердите правильное размещение ЕТТ, визуализировав киль и ЕТТ.
• Подключите ЭТТ к анестезиологическому контуру и капнографии.
• Осторожно надуйте манжету ЕТТ.
• Удерживайте ЕТТ, пока он не будет надежно закреплен.
• Пациента можно обезболить.

РЕЗЮМЕ

Для успешного выполнения интубации в бодрствующем состоянии у пациента с предполагаемым затруднением проходимости дыхательных путей важно, чтобы вы понимали и компетентны во всем следующем:

• Иннервация верхних дыхательных путей
• Знание соответствующих методов местной анестезии и сосудосуживающих препаратов
• Доступные методы местного обезболивания верхних дыхательных путей
• Разумные методы седации
• Методы оксигенации во время процедуры
• Методы, используемые для правильного размещения эндотрахеальной трубки

Это обеспечит безопасную, свободную от стресса и успешную интубацию в состоянии бодрствования с высоким уровнем удовлетворенности пациентов.

ССЫЛКИ

• Cheney FW, Posner KL, Caplan RA: Неблагоприятные респираторные заболевания, нечасто приводящие к искам о халатности. Закрытый анализ претензий. Анестезиология 1991; 75: 932–939.
• Cheney FW, Posner KL, Lee LA, Caplan RA, Domino KB: Тенденции связанных с анестезией смертей и повреждений мозга: закрытый анализ претензий. Анестезиология 2006; 105: 1081–1086.
• Попат М (ред.). Трудное управление дыхательными путями. Издательство Оксфордского университета, 2009.
• Роуз Д. К., Коэн М. М.: Дыхательные пути: проблемы и прогнозы у 18 500 пациентов. Кан Дж. Анаэст 1994; 41: 372–383.
• Бенджамин Э., Вонг Д.К., Чоа Д.: «Решение Моффета»: обзор доказательств и научных оснований для местного препарата для носа. Clin Otolaryngol Allied Sci 2004; 29 (6): 582–587.
• Simmons ST, Schleich AR: Регионарная анестезия дыхательных путей для фиброоптической интубации в сознании. Рег Анест Пейн Мед 2002; 27: 180–192.
• Curran J, Hamilton C, Taylor T: Местная анальгезия перед интубацией трахеи.Анестезия 1975; 30: 765–768.
• Моррис IR: Фиброоптическая интубация. Кан Дж. Анаэст 1994; 41: 996–1008.
• Влока Дж. Д., Хаджич А., Китаин Е.: Простая адаптация к волоконно-оптическим бронхоскопам Olympus LF1 и LF2 для инстилляции местного анестетика.
  Анестезиология 1995; 82: 792.
• Furlan JC: Анатомическое исследование применительно к технике анестезиологической блокады верхнего гортанного нерва. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: 199–202.
• Уитли Дж. Р., Бранкатисано А., Энгель Л. А.: Респираторная активность перстневидных мышц у нормальных людей в сознании. J Appl Physiol 1991; 70: 2226–2232.
• Curran J, Hamilton C, Taylor T: Местная анальгезия перед интубацией трахеи. Анестезия 1975; 30: 765–768.
• Цуй Британская Колумбия, Диллейн Д: Финукейн. Нервная блокада в хирургии шеи и головы: клиническое применение. В: Cousins ​​MJ, Bridenbaugh PO, Carr D,
  et al (eds).Невральная блокада Кузена и Бриденбо в клинической анестезии и лечении боли, 4-е изд. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2008: 479-491.
• Green JS, Tsui BCH: Применение ультразвукового исследования в ЛОР: оценка дыхательных путей и блокада нервов. Клиника анестезиологии 2010; 28: 541–553.
• Singh M, Chin KJ, Chan VWS, Wong DT, Prasad GA, Yu E: Использование сонографии для оценки дыхательных путей. Наблюдательное исследование. J Ultrasound Med 2010; 29: 79–85.
• Кристенсен МС: Ультразвуковое исследование дыхательных путей.Acta Anaesthesiol Scand 2011; 55: 1155–1173.
• Manikandan S, Neema PK, Rathod RC: Двусторонняя блокада верхнего гортанного нерва под ультразвуковым контролем для облегчения интубации трахеи в бодрствующем состоянии у пациента с заболеванием шейного отдела позвоночника для неотложной хирургической помощи. Anaesth Intensive Care 2010; 38: 946–948.
• Каур Б., Танг Р., Савка А., Кребс С., Вагадиа Х .: Метод ультразвуковой визуализации и инъекции верхнего гортанного нерва: исследование на добровольцах и моделирование трупа.Анаэст Аналг 2012; 115 (5): 1242–1245.
• De Oliveira GS Jr, Фитцджеральд П., Кендалл М.: Транслярингеальная блокада с ультразвуковой поддержкой для фиброоптической интубации в бодрствующем состоянии. Джан Дж. Анест / Дж. Кан Анест 2011; 58: 664–665.
• Johnson KD, Rai MR; Сознательная седация для фиброоптической интубации в сознании: обзор литературы. Кан Дж. Анаэст 2013; 60 (6): 584–599.
• Rai MR, Parry TM, Dombrovskis A, Warner OJ: Целевая контролируемая инфузия ремифентанила против целевой контролируемой инфузии пропофола для седации в сознании для фиброоптической интубации в бодрствующем состоянии: рандомизированное контролируемое испытание с двойным блондом.Бр. Дж. Анаэст 2008; 100: 125–130.
• Puchner W, Egger P, Punringer F, Lockinger A, Obwegeser J, Gombotz H: Оценка ремифентанила как единственного препарата для фиброоптической интубации в сознании. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: 350–354.
• Минго О.Н., Эшпол К.Дж., Ирвинг К.Дж., Раклидж М.В.: седация Ремифентанилом для фиброоптической интубации в бодрствующем состоянии с ограниченным применением местного анестетика у пациентов для плановой хирургии головы и шеи. Анестезия 2008; 63: 1065–1069.
• Маруф М., Хан Р.М., Джайн Д., Ашраф М: Дексмедетомидин — полезное дополнение для интубации в бодрствующем состоянии. Джан Дж. Анест 2005; 52: 776–777.
• Унгер Р.Дж., Галлахер К.Дж.: Седация дексмедетомидином для фиброоптической интубации в сознании. Semin Anesth Perioper Med Pain 2006; 25: 65–70.
• Бергезе С.Д., Хабири Б., Робертс В.Д., Хоуи М.Б., МакСвини Т.Д., Герхардт М.А.: Дексмедетомидин для седативного эффекта в сознании в сложных случаях фиброоптической интубации в сознании. Дж. Клин Анест 2007; 19: 141–144.
• Сидху В.С., Уайтхед Е.М., Эйнсворт К.П., Смит М., Колдер I. Метод фиброоптической интубации в бодрствующем состоянии. Опыт лечения пациентов с заболеваниями шейного отдела позвоночника. Анестезия 1993; 48: 910–913.
• JooHS, Kapoor S, Rose DK, Naik VN: интубационная ларингеальная маска для дыхательных путей после индукции анестезии по сравнению с фиброоптической интубацией в бодрствующем состоянии у пациентов с затрудненными дыхательными путями. Анест Аналг 2001; 92: 1342–1346.
• Лалло А., Биллард В., Бургейн Дж. Л.: Сравнение целевых инфузий пропофола и ремифентанила для фасилитации фиброоптической назотрахеальной интубации.Анест Аналг 2009; 108: 852–857.

Назальная интубация | Врачи скорой помощи ежемесячно

С оптоволоконной поддержкой или без нее назальная интубация остается ценным методом в некоторых экстренных ситуациях с проходимостью дыхательных путей, несмотря на общее снижение ее использования. Он лучше всего подходит для пациентов, которые не являются критически гипоксическими и у которых есть очевидная патология полости рта, делающая интубацию и вентиляцию через рот проблематичной.

Когда рот закрыт, назальная интубация может быть ценным методом для экстренной проходимости дыхательных путей.

РЕКЛАМА

С оптоволоконной поддержкой или без нее, назальная интубация остается ценным методом в некоторых экстренных ситуациях с дыхательными путями, несмотря на общее снижение ее использования. Он лучше всего подходит для пациентов, которые не являются критически гипоксическими и у которых есть очевидная патология полости рта, делающая интубацию и вентиляцию через рот проблематичной. В этих ситуациях, когда рот закрыт, интубация в сознании должна происходить через нос или через шею.Примеры включают тяжелый ангионевротический отек языка и механические препятствия для открывания рта из-за фиксации нижней челюсти или другую патологию полости рта. Я также использовал эту технику у пациентов с фиксированной контрактурой шеи и ограниченным открытием рта. В случаях внутренней ларинго-трахеальной патологии (например, опухоли и т. Д.) Назальную интубацию следует проводить только с оптоволоконной поддержкой.

Процедура относительно противопоказана пациентам с коагулопатией из-за риска кровотечения и более сложна при плохой воздушной экскурсии (астма, ХОБЛ и т. Д.)). Если есть очевидные нарушения средней зоны лица, носоглотки или неба, назальный путь не следует использовать.

Обзор техники назальной интубации
Методика, рекомендуемая автором:
1) Анестезирующий спрей в нос (5-10 мл 4% лидокаина для местного применения с оксиметазолином или неосинефрином, либо через одноразовый флакон для пациента, либо через одноразовый распылитель с распылительным насосом. или шприц
2) Вставьте носовую трубку, смазанную 2% -ным лидокаиновым желе.
3) Распылите анестетик через трубу и снимите трубу.
4) Вставьте «спусковую» трахеальную трубку примерно на 14–16 см, удерживая проксимальный конец трубки направленным к контралатеральному соску пациента (это помогает направить конец трубки к средней линии). Через трубку должны быть слышны громкие звуки дыхания. Это подтверждает расположение над входным отверстием гортани.
5) Распылите анестетик через трубку еще раз. Пациент кашляет и вздрагивает.
6) Пропустите трахеальную трубку через шнуры во время вдоха.
7) Подтвердите введение, успокойте и введите миорелаксанты по мере необходимости.

ОБЪЯВЛЕНИЕ

Общая последовательность — СТСТС: спрей, труба, спрей, тюбик, спрей.

РЕКЛАМА

Местное применение и фармакологические добавки
Хотя кокаин для местного применения эффективно действует как сосудосуживающее средство и анестетик для местного применения, не менее эффективной является комбинация 4% лидокаина для местного применения (жидкий раствор) и оксифилетазолина.Оксиметазолин (Африн) или фенилэфрин (Неосинефрин) выпускаются в небольших пластиковых бутылочках, подходящих для использования одним пациентом. Раствор лидокаина (5-10 куб. См 4%) можно добавить в распылитель, сняв крышку или введя раствор через отверстие в наконечнике распылителя с помощью иглы с узким калибром. Чрезмерное использование 10% спрея лидокаина было связано с токсичностью лидокаина и рвотой. 10% спрей больше не доступен в США. Недавнее исследование показало, что токсичных уровней лидокаина не наблюдалось даже при использовании до 30-40 см3 4% лидокаина, но это было у пациентов с ожирением, и эти объемы не нужно.По опыту автора, 10 см3 4% или 20 см3 2% более чем достаточно. Wolfe-Tory Medical (Солт-Лейк-Сити, Юта) производит одноразовые распылители с распылительным насосом, а также гибкие распылительные трубки и шприцы, которые можно использовать для анестезии задней части глотки [см. Изображение 4]. Альтернативный способ обезболивания рта, гортани и трахеи — небулайзер для желудей с использованием 2% или 4% лидокаина.

Правильная актуализация важна не только для комфорта пациента, но и для обеспечения правильного размещения.Без надлежащего местного применения пациент будет давиться, кашлять и глотать трубку, не позволяя ей попасть в трахею.

Сознательная седация при интубации с использованием комбинации фентанила и мидазолама может быть уместной и улучшит комфорт пациента, в зависимости от ситуации. У пациента, который слишком взволнован, чтобы разрешить процедуру, небольшие аликвоты кетамина (10 мг внутривенно, повторно до 40-50 мг, хотя при необходимости можно ввести и больше) с мидазоламом волшебным образом помогают облегчить процедуру.

Чтобы свести к минимуму риск гипоксии, доставляйте кислород через носовую канюлю через контралатеральный носовой ход или через рот.

Установка носовой трубы
Фаска на носовой трубе должна быть ориентирована лицом к носовым раковинам (сбоку), так, чтобы передняя кромка двигалась вдоль перегородки и не касалась носовых раковин. Перегородка расположена медиально, носовые раковины — латеральны. Труба, вставленная с левой стороны, может следовать своей кривизне в нос (кривизна направлена ​​вниз), в то время как вставка справа должна начинаться с кривизны трубы вверх ногами (кривизна изначально направлена ​​вверх).Дно носоглотки направлено назад (то есть под углом 90 градусов по отношению к лицу, а не вверх) [см. Рисунок 1]. Труба добавляет дополнительную анестезию задней части глотки и гортани, она намного мягче, чем трахеальная трубка, и демонстрирует свободный путь к гортани. Если труба не проходит легко, следует использовать другую сторону. Легкое давление, удерживающее передний край трубы вниз и к перегородке, — лучший способ завершить установку. Использование труб увеличивающегося диаметра не расширяет ноздрю, а только увеличивает кровотечение.Труба должна быть полностью выдвинута и оставаться на месте в течение одной минуты.

Этот режим назального спрея и резиновой трубки не анестезирует гортань, поэтому рекомендуется повторить распыление раствора анестетика через трубку. Это заставит пациента вздрогнуть и кашлять, что, в свою очередь, распространит анестетик выше и ниже голосовых связок. После того, как раствор будет распылен через трубу, его можно удалить.

Введение и проход назальной трубки
Трахеальная трубка (допустимого размера, в идеале — не менее 7 мм ID), смазанная небольшим количеством водорастворимого желе, должна быть помещена в ноздрю, как труба, в способ, который предотвращает удары передней кромки о носовые раковины.Для смазки самой трахеальной трубки не следует использовать лидокаиновый гель, поскольку FDA предупреждает о его высыхании и обструкции трахеальной трубки. Когда трахеальная трубка вставляется в ноздрю, кривизна трубки направлена ​​вниз, скос на стандартной трубке обращен влево. Соответственно, введение трубки в левую ноздрю пациента следует изгибу трубки, и передний край трубки будет правильно проходить вдоль перегородки. Если используется правая ноздря, первоначальное введение трубки должно быть изогнутым вверх дном (кривизна направлена ​​вверх) до тех пор, пока не пройдет носоглотка (приблизительно 3–4 дюйма), после чего трубку можно повернуть назад с помощью искривление в стандартном направлении.Путь введенной через нос трахеальной трубки должен совершать два передних отклонения, первое из которых направлено вниз от носоглотки, а второе — на
от задней части глотки в гортань. Из-за этих отклонений автор предпочитает использовать спусковую трубку или трубку с направленным наконечником (производимую под торговым наименованием «Endotrol» компанией Nellcor, Pleasanton CA, а также трубку «Easycurve Articulating» от Parker Medical, Englewood CO) [см. Рисунок 3 ]. У Parker есть второе преимущество перед другими лампами, помимо более мягкого твердомера и спускового крючка; симметричный скос трубки на кончике лыж сводит к минимуму травму носовых раковин и упрощает введение в носоглотку.

Еще одним полезным дополнением для назальной интубации является монитор воздушного потока Beck Airflow Airway Monitor (BAAM) (Great Plains Ballistics, Лаббок, Техас), прикрепленный к основанию трахеальной трубки [см. Рисунок 5]. Этот небольшой пластиковый свисток подчеркивает шум движения воздуха по трубке. Однако следует соблюдать осторожность, чтобы свисток БААМ не был слишком плотно прикреплен к 15-миллиметровому разъему трахеальной трубки, поскольку его необходимо будет отсоединить после прохождения трубки.

Если после установки и извлечения трубы трахеальная трубка не может легко изгибаться из носоглотки в глотку, следует приложить мягкое постоянное давление, направленное немного медиально (оставаясь на перегородке), проксимальная часть трубки удерживается вертикально ( следя за тем, чтобы кончик проходил по дну носоглотки, перпендикулярно лицу).По мере того, как трубка продвигается дальше к гортани, задний конец трахеальной трубки должен быть ориентирован к контралатеральному соску пациента. Это помогает направить наконечник к средней линии, в противном случае наконечник трубки застрянет в ипсилатеральном грушевидном углублении [см. Рисунок 2].

На глубине примерно 14–16 сантиметров, что видно по маркировке на трахеальной трубке, через трубку должно происходить сильное движение воздуха. Раствор анестетика через трубку в этот момент добавляет дополнительную анестезию гортани и вызывает кашель.Когда пациент вдыхает, прохождение через голосовые связки в гортань происходит быстро. Успешное прохождение через трахею вызывает гортанные рефлексы (кашель), потерю фонации и движение воздуха через трубку. Если это еще не сделано, может потребоваться удерживать руки пациента, поскольку прохождение трубки может вызвать движение руки, поворот головы и другие попытки удалить трубку. Трубку следует осторожно удерживать на месте, а затем закрепить лентой, отметив на трубке отметку 26 см у ноздри для женщин и 28 см для мужчин.

Если трубка неоднократно входит в пищевод, регулировка положения головки, перекручивание трубки или манипуляции с гортанием могут помочь направить трубку вперед в трахею.

Лучший способ направить конец трубки вперед в трахею — это выполнить процедуру с помощью спусковой трубки в самом начале. Мягкое нажатие на пластиковый спусковой крючок направит наконечник кпереди. Использование этой трубки значительно увеличивает вероятность успешного первого прохождения носовой интубации. Нажимать на спусковой крючок следует осторожно.Чрезмерное усилие будет препятствовать продвижению и приведет к тому, что конец трубки войдет в долину или зацепится за кольца трахеи.

Доктор Левитан преподает неотложную медицину в Медицинском колледже Джефферсона и Univ. штата Мэриленд и помогает проводить ежемесячный курс по обеспечению проходимости дыхательных путей с использованием специально подготовленных трупов: jeffline.jefferson.edu/jeffcme/Airway

Назальные деконгестанты Обзор и побочные эффекты

Противоотечные средства для носа используются для лечения заложенности носа (заложенности носа, насморка и т. Д…). Заложенность обычно вызывается простудой, инфекцией верхних дыхательных путей или аллергией. Чтобы понять, как действуют назальные деконгестанты, важно объяснить, как возникает заложенность носа.

Многие думают, что заложенность носа возникает, когда слизистая (также называемая мокротой или носовым дренажом) блокирует носовые проходы. Это правда лишь отчасти. Застой возникает, когда кровеносные сосуды, выстилающие нос, расширяются. Таким образом, большинство назальных деконгестантов вызывают сужение сосудов (сужение кровеносных сосудов).Взаимодействие с другими людьми

Есть также некоторые назальные противозастойные средства, которые блокируют химическое вещество в организме, называемое гистамином. Они чаще используются в качестве пероральных препаратов, чем в виде назальных спреев. Примеры антигистаминных препаратов включают Зиртек (цетеризин), Кларитин (лоратадин), Аллегру (фексофенадин) и Бенадрил (дифенгидрамин). Гистамин — это молекула, которая вызывает увеличение кровеносных сосудов, воспаление, зуд и многие симптомы, возникающие во время аллергической реакции. Антигистаминные назальные деконгестанты блокируют гистамин и очень эффективны для людей, страдающих сезонной аллергией.Взаимодействие с другими людьми