Гликированный индекс: Таблица гликемических индексов продуктов питания

Лабораторная диагностика
— Клинический анализ крови: общий анализ, лейкоформула, СОЭ
— Общий анализ мочи
— Гемостазиограмма (коагулограмма), скрининг
— Профиль Индекс HOMA-IR (Оценка инсулинорезистентности: глюкоза (натощак), инсулин (натощак), расчет индекса HOMA-IR)
— Гликированный гемоглобин (HbA1С, Glycated Hemoglobin)
— Билирубин общий (Bilirubin total)
— Билирубин прямой (Билирубин конъюгированный, связанный; Bilirubin direct)
— Триглицериды (Triglycerides)
— Холестерин общий (холестерин, Cholesterol total)
— Холестерин-ЛПВП (Холестерин липопротеинов высокой плотности, HDL Cholesterol)
— Холестерин-ЛПНП (Холестерин липопротеинов низкой плотности, ЛПНП, Cholesterol LDL)
— Общий белок (в крови) (Protein total)
— АЛТ (Аланинаминотрансфераза, аланинтрансаминаза, SGPT, Alanine aminotransferase)
— АСТ (аспартатаминотрансфераза, AST, SGOT, Aspartate aminotransferase)
— Альфа-Амилаза панкреатическая (Pancreatic Alpha-amylase, P-изофермент амилазы)
— Гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТ, глутамилтранспептидаза, GGT, Gamma-glutamyl transferase)
— Фосфатаза щёлочная (ЩФ, Alkaline phosphatase, ALP)
— Мочевина (в крови) (Urea)
— Креатинин (в крови) (Creatinine)
— С-реактивный белок (СРБ, CRP)
— Витамин B12 (цианокобаламин, кобаламин, Cobalamin)
— Фолиевая кислота (Folic Acid)
— 25-OH витамин D (25-OH vitamin D, 25(OH)D, 25-hydroxycalciferol)
— Кальцитонин (Calcitonin)
— Калий (К+, Potassium), Натрий (Na+, Sodium), Хлор (Сl-, Chloride)
— Железо сыворотки (Fe serum, Iron serum)
— ТТГ, тиротропин, Thyroid Stimulating Hormone, TSH)
— Тиреотропный гормон (ТТГ, тиротропин, Thyroid Stimulating Hormone, TSH)
— Тироксин свободный (Т4 свободный, Free Thyroxine, FT4)
— Антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО, микросомальные антитела, anti-thyroid)
— ТГ (Тиреоглобулин; Thyroglobulin, TG)
— Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ, Follicle stimulating hormone, FSH)
— Лютеинизирующий гормон (ЛГ, LH)
— Раково-эмбриональный антиген (РЭА, карциноэмбриональный антиген, Carcinoembryonic antigen, CEA)
— Альфа-фетопротеин (АФП, alfa-Fetoprotein)
— Са-125 (Углеводный антиген 125, СА 125)
— Са 15-3 (Углеводный антиген 15-3, СА 15-3) (ТТГ, тиротропин, Thyroid Stimulating Hormone, TSH)
— СА-19-9 (Углеводный антиген 19-9) (Carbohydrate Antigen СА-19-9, Cancer Antigen-GI)
— CA-242 (углеводный антиген СА-242, опухолевый маркёр CA-242, Tumor marker CA-242) 4-6 р.д
— Cа 72-4 (Углеводный антиген 72-4, CA 72-4) 2 р.д
— Исследование кала на скрытую кровь
— Исследование крови на концентрацию аммиака

Инструментальная диагностика
— УЗИ матки и придатков трансвагинально
— УЗИ молочных желез
— УЗИ почек, надпочечников
— УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезёнка)
— УЗИ кишечника
— УЗИ щитовидной железы
— УЗИ брахиоцефальных сосудов (внечерепные сосуды, идущие к головному мозгу)
— Транскраниальная доплерография сосудов головного мозга
— Доплерография вен нижних конечностей
— Доплерография вен верхних конечностей
— Доплерография артерий нижних конечностей
— Доплерография артерий верхних конечностей
— Эхокардиография
— Электрокардиограмма с расшифровкой
— Суточное мониторирование ЭКГ и АД
— Гастроскопия с забором материала на хеликобактер пилори

Индекс гликирования гемоглобина как полезный предиктор терапевтических ответов на ингибиторы дипептидилпептидазы-4 у пациентов с диабетом 2 типа

Аннотация

Введение

Высокий индекс гликирования гемоглобина (HGI) и уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) связаны с более сильным воспалительным статусом, а ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (DPP-4) могут подавлять воспаление. Мы стремились оценить взаимосвязь между HGI и терапевтическим эффектом ингибиторов DPP-4.

Методы

В этом ретроспективном когортном исследовании наблюдали 468 пациентов с диабетом 2 типа, получавших лечение ингибитором DPP-4 в течение 1 года. Расчетный HbA1c был рассчитан с использованием уравнения линейной регрессии, полученного для других 2969 случайно извлеченных пациентов с диабетом 2 типа на основе уровня глюкозы в плазме натощак (FPG). Субъекты были разделены на две группы на основе HGI (HGI = наблюдаемый HbA1c — оценочный HbA1c). Повторные измерения смешанной модели использовались для сравнения эффективности лечения через 1 год у пациентов с низким (HGI <0, n = 199) и высоким HGI (HGI 0, n = 269).

Результаты

Не было значительных групповых различий в средних изменениях ГПН через 1 год (-12,8 и -13,4 мг / дл в группах с низким и высоким HGI, соответственно). Однако у пациентов с высоким HGI наблюдалось значительно большее снижение HbA1c по сравнению с исходным уровнем по сравнению с пациентами с низким HGI (-1,9 против -0,3% [-20,8 против -3,3 ммоль / моль]). Улучшение гликемического контроля было статистически значимо связано с тестируемыми ингибиторами DPP-4 в группе с высоким HGI (-2.4, -1,4, -1,2 и -2,2% [-26,2, -15,3, -13,1 и -24,0 ммоль / моль] для вилдаглиптина, линаглиптина, саксаглиптина и ситаглиптина соответственно), но не в группе с низким HGI.

Выводы

Индекс HGI, полученный из FPG и HbA1c, может помочь определить, у кого будет лучший ответ на ингибиторы DPP-4.

Образец цитирования: Chen Y-W, Wang J-S, Sheu WH-H, Lin S-Y, Lee I-T, Song Y-M, et al. (2017) Индекс гликирования гемоглобина как полезный предиктор терапевтических ответов на ингибиторы дипептидилпептидазы-4 у пациентов с диабетом 2 типа.PLoS ONE 12 (2): e0171753. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0171753

Редактор: Стивен Л. Аткин, Weill Cornell Medical College Qatar, QATAR

Поступила: 16 сентября 2016 г .; Принята к печати: 25 января 2017 г .; Опубликован: 9 февраля 2017 г.

Авторские права: © 2017 Chen et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Доступность данных: Все соответствующие данные находятся в документе и файлах с вспомогательной информацией.

Финансирование: Авторы не получали специального финансирования на эту работу.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

Введение

Распространенность сахарного диабета 2 типа растет во всем мире, особенно в странах Азии, и это серьезная проблема для систем здравоохранения [1].Текущее лечение диабета направлено на снижение уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c), чтобы снизить риск осложнений диабета. Однако уровень HbA1c значительно варьируется даже у людей, которые имели аналогичные предыдущие средние уровни глюкозы в крови (MBG). Биологические вариации HbA1c между людьми изучались у здоровых людей без диабета [2–4], и было высказано предположение, что различия HbA1c между пациентами больше, чем вариации HbA1c внутри субъекта, и что существует тенденция к у некоторых людей уровень HbA1c постоянно выше или ниже ожидаемого [3].Некоторые исследователи также идентифицировали этот феномен у пациентов с диабетом 1 и 2 типа с помощью индекса гликирования гемоглобина (HGI) [5, 6]. HGI рассчитывается как разница между наблюдаемым HbA1c и расчетным HbA1c (HGI = наблюдаемый HbA1c — расчетный HbA1c). Расчетный уровень HbA1c рассчитывается по уравнению линейной регрессии и описывает взаимосвязь между HbA1c и глюкозой крови путем включения наблюдаемого уровня MBG или глюкозы в плазме натощак (FPG) в уравнение [5–7].

Возможно, что у пациентов с диабетом с менее контролируемым контролем не развиваются осложнения хронического диабета, и наоборот. В связи с этим, как HbA1c, так и HGI были предложены в качестве возможных предикторов хронических осложнений диабета. Было показано, что по сравнению с низким HGI пациенты с диабетом с высоким HGI склонны к развитию долгосрочных осложнений диабета [8, 9]. Более того, было обнаружено, что люди с высоким HGI связаны с более высокими уровнями воспалительных маркеров в популяции, не страдающей диабетом [10], и сообщалось, что воспаление является возможным механизмом, вызывающим микрососудистые и макрососудистые осложнения у пациентов с диабетом [11, 12]. ].Кроме того, сообщалось, что воспаление играет роль в инсулинорезистентности и дисфункции β-клеток [13], а методы лечения, направленные на ослабление воспалительных процессов, улучшают чувствительность к инсулину и секрецию у пациентов с диабетом [14]. Многочисленные недавние клинические испытания показали доказательства улучшения гликемического контроля при лечении ингибиторами дипептидилпептидазы-4 (DPP-4) [15, 16]. Следует отметить, что недавно было показано, что анаглиптин уменьшает воспаление in vitro, а также у мышей, которым вводили липополисахариды [17].Кроме того, клинические исследования показали, что окислительный стресс и циркулирующие воспалительные маркеры могут быть снижены ситаглиптином и вилдаглиптином у пациентов с диабетом 2 типа [18–20]. Использование ингибиторов DPP-4 неуклонно росло с момента их появления [21, 22], однако их способность снижать уровень HbA1c показала различные результаты с другим или даже одним и тем же типом ингибитора DPP-4, либо в качестве дополнительной терапии, либо в качестве дополнительной терапии. монотерапия со средними изменениями HbA1c в диапазоне от -0,24 до -1.4% (от -2,6 до -15,3 ммоль / моль) [23–25].

Основываясь на потенциальных противовоспалительных эффектах ингибиторов DPP-4 и поскольку люди с высоким HGI имеют более высокий воспалительный статус, мы предположили, что пациенты с диабетом, получающие ингибиторы DPP-4, могут демонстрировать различные терапевтические результаты, связанные с исходным статусом HGI. Целью данного исследования было проверить эту гипотезу.

Материалы и методы

Дизайн исследования и популяции пациентов

Это ретроспективное когортное исследование было проведено в медицинском центре в центральной части Тайваня.Пациенты, получающие лечение ингибитором ДПП-4 с диабетом 2 типа, были набраны из нашей амбулаторной клиники в период с июля 2008 г. по июнь 2014 г. Их медицинские карты и клинические параметры были проанализированы. Записи пациентов были обезличены и проанализированы анонимно. До начала терапии ингибитором DPP-4 пациенты либо не получали лечения, либо ранее получали пероральные антидиабетические препараты (OAD). Пациенты наблюдались в течение 1 года с момента первого назначения ингибитора ДПП-4. Во время наблюдения не было добавлено никаких новых OAD или заменено на другой тип ингибитора DPP-4.Критериями исключения были: (1) диабет 1 типа; (2) возраст до 18 лет; (3) отсутствующие данные для расчета HGI; (4) анамнез, который может повлиять на продолжительность жизни эритроцитов (например, анемия, хроническая почечная недостаточность, беременность). Это исследование было одобрено Комитетом по обзору исследований на людях при больнице для ветеранов Тайчжун. Исходные параметры субъектов исследования показаны в таблице 1. FPG и HbA1c проверялись с 3-месячными интервалами. HbA1c измеряли с помощью боронатной аффинной высокоэффективной жидкостной хроматографии (Premier Hb9210, Trinity Biotech, Ирландия), а ГПН измеряли с помощью гексокиназного метода (Labospect 008, Hitachi, High-Tech Co., Япония) или глюкозооксидазным методом (анализатор глюкозы A&T GA05, A&T, Токохама, Япония).

Расчет HGI и конечных точек исследования

В большинстве предыдущих исследований рассчитывался расчетный HbA1c на основе МБГ либо на основе самоконтроля [5–7], либо при непрерывном мониторинге глюкозы [26]. Однако предыдущее исследование показало, что HGI, рассчитанный на основе среднего уровня глюкозы перед завтраком, сильно коррелировал с HGI, полученным на основе среднего общего уровня глюкозы [5], а статистическая модель для оценки межиндивидуальных вариаций HbA1c была разработана на основе FPG [9, 10].Мы использовали аналогичный метод для расчета HGI. Вкратце, линейная зависимость между ГПН и HbA1c была установлена ​​у 2969 случайно выбранных пациентов с диабетом 2 типа, посетивших нашу амбулаторную клинику. Для каждого участника этого исследования расчетный уровень HbA1c был рассчитан по уравнению регрессии (HbA1c [%] = 4,6929 + 0,02071FPG [мг / дл], r2 = 0,3672) (чтобы преобразовать глюкозу в миллимоли на литр, умножьте на 0,0555) . Затем мы рассчитали HGI как HGI = наблюдаемый HbA1c — оцененный HbA1c. Затем пациенты были разделены на подгруппы с низким (HGI <0) или высоким HGI (HGI 0) подгруппами в соответствии с их исходными значениями HGI.Основными конечными точками эффективности этого анализа были средние изменения HbA1c и FPG от исходного уровня до 1 года.

Статистический анализ

Непрерывные переменные представлены как среднее ± стандартное отклонение, а категориальные переменные — как числа (проценты). Различия в клинических переменных на исходном уровне между группами HGI были проверены с помощью независимого t-критерия для непрерывных переменных и критерия хи-квадрат для категориальных переменных. Изменения HbA1c и FPG от исходного уровня до 1 года были протестированы с использованием парных t-тестов.Смешанная модель повторных измерений (MMRM) использовалась для оценки скорректированных изменений годовых HbA1c и FPG. Уровни HbA1c и FPG через 1 год были установлены как зависимая переменная, а время было установлено как независимая переменная. Скорректированные средние изменения HbA1c и FPG от исходного уровня до 1 года были определены как временные коэффициенты β по MMRM. Изменения HbA1c и FPG между группами HGI и между различными ингибиторами DPP-4 были протестированы взаимодействием с MMRM. Все статистические анализы были выполнены с использованием программного обеспечения Statistical Package for Social Sciences (IBM SPSS version 22.0; International Business Machines Corp, Нью-Йорк, США).

Результаты

Всего было проанализировано 468 (268 мужчин) пациентов. Исходные демографические, биохимические и клинические характеристики, а также сопутствующие фоновые терапии сравнивались между двумя группами HGI (Таблица 1). По сравнению с группой с низким HGI, группа с высоким HGI была моложе с более высоким начальным средним значением HbA1c, но схожим уровнем FPG. Кроме того, группа с высоким HGI с большей вероятностью использовала инсулин до начала исследования.

После 1 года лечения ингибитором DPP-4 средний уровень ГПН значительно улучшился как в группах с высоким, так и с низким HGI (-13,4 ± 69,5 мг / дл [-0,7 ± 3,8 ммоль / л] и -12,8 ± 57,5 ​​мг / л). дл [-0,7 ± 3,2 ммоль / л], соответственно, p = 0,002 в обеих группах HGI), но без существенной разницы между группами (p = 0,965) (рис. 1A). Аналогичная картина наблюдалась в отношении среднего снижения уровня HbA1c. Средний уровень HbA1c был значительно улучшен как в группах с высоким, так и с низким HGI (-1.9 ± 2,3% [-21 ± 25 ммоль / моль] и -0,3 ± 1,4% [-3 ± 15 ммоль / моль] соответственно, p <0,001 в обеих группах). Однако у пациентов с высоким HGI наблюдалось значительно большее снижение HbA1c по сравнению с пациентами с низким HGI (p <0,001) (рис. 1B).

Рис. 1.

Среднее значение от исходного уровня до 1 года лечения ингибитором дипептидилпептидазы-4 в двух группах в соответствии с исходным индексом гликирования гемоглобина (HGI) в глюкозе плазмы натощак (FPG) ( p = 0,965) (A) и гликированный гемоглобин (HbA ₁ c) ( p <0.001) (В). Данные представлены как среднее ± стандартное отклонение (SD). * p = 0,002, ** p <0,001 по сравнению с исходным уровнем; где « p » представляет p -значение межгрупповой разницы. (Чтобы перевести глюкозу в миллимоли на литр, умножьте на 0,0555.)

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0171753.g001

Поскольку исходный уровень HbA1c будет влиять на абсолютные средние изменения HbA1c, пациенты были далее разделены на тертили в соответствии с исходным уровнем HbA1c.Среднее значение HbA1c составляло 7,0% (53 ммоль / моль) для тертила 1 (диапазон <7,7% [<61 ммоль / моль], n = 155), 8,2% (66 ммоль / моль) для тертила 2 (диапазон 7,7– 8,9% [61–74 ммоль / моль], n = 159) и 10,7% (93 ммоль / моль) для треттила 3 ​​(диапазон> 8,9% [> 74 ммоль / моль], n = 154). По тертилям наблюдалась тенденция к более значительным изменениям абсолютных средних значений HbA1c от исходного уровня в более высоких тертилях (0,0%, -0,8% [-8,7 ммоль / моль] и -2,9% [-31,7 ммоль / моль] для тертиля 1, тертиль 2 и тертиль 3 соответственно). Кроме того, у пациентов с высоким HGI наблюдалось большее снижение HbA1c, чем у пациентов с низким HGI (-0.5% против 0,1% [-5,5 против 1,1 ммоль / моль], -0,8% против -0,7% [-8,7 против -7,7 ммоль / моль] и -3,0% против -2,2% [-32,8 против -24,0 ммоль / моль] для тертила 1, тертила 2 и тертила 3 ​​соответственно) в каждом тертиле. Изменения HbA1c статистически различались между подгруппами HGI в тертиле 1 (p = 0,018) (данные не показаны).

Мы дополнительно исследовали терапевтическую эффективность различных типов ингибиторов ДПП-4, включая вилдаглиптин, линаглиптин, саксаглиптин и ситаглиптин. Алоглиптин не был включен, так как его не было в нашей больнице.Были рассмотрены важные факторы, влияющие на терапевтическую эффективность, включая исходные пероральные противодиабетические препараты, возраст, пол и функцию почек. После 1 года лечения ингибитором DPP-4 скорректированные средние изменения ГПН по сравнению с исходным уровнем в группах с низким и высоким HGI были одинаковыми (-14, -1, -5 и -19 мг / дл [-0,8, -0,1, -0,3 и -1,0 ммоль / л] для вилдаглиптина, линаглиптина, саксаглиптина и ситаглиптина соответственно в группе с высоким HGI; p для взаимодействия = 0,532) (рис. 2A). Более того, скорректированные средние изменения HbA1c от исходного уровня также не имели статистически значимых различий в группе с низким HGI (-0.5, -0,1, -0,2 и -0,5% [-5,5, -1,1, -2,2 и -5,5 ммоль / моль] для вилдаглиптина, линаглиптина, саксаглиптина и ситаглиптина, соответственно, p для взаимодействия = 0,468) (рис. 2B) . Однако для пациентов из группы с высоким HGI скорректированные средние изменения HbA1c были значительно выше у тех, кто принимал вилдаглиптин или ситаглиптин, по сравнению с теми, кто принимал линаглиптин или саксаглиптин (-2,4, -1,4, -1,2 и -2,2% [-26,2 , -15,3, -13,1 и -24,0 ммоль / моль] для вилдаглиптина, линаглиптина, саксаглиптина и ситаглиптина, соответственно, p для взаимодействия = 0.042) (рис. 2В).

Рис. 2.

Сравнение влияния лечения различными ингибиторами дипептидилпептидазы-4 в течение 1 года на скорректированные средние изменения глюкозы в плазме натощак (ГПН) (A) и гликированного гемоглобина (HbA ₁ c) (B) у пациентов с низким и высоким индексом гликирования гемоглобина (HGI). Факторами, включенными в статистическую модель дисперсионного анализа, были исходные пероральные противодиабетические препараты, возраст, пол и функция почек. VI = вилдаглиптин (n = 24 в группах с низким HGI и n = 36 в группах с высоким HGI), LI = линаглиптин (n = 33 в группах с низким HGI и n = 31 в группах с высоким HGI), SA = саксаглиптин (n = 45 в группах с низким HGI и n = 64 в группах с высоким HGI), SI = ситаглиптин (n = 97 в группе с низким HGI и n = 138 в группе с высоким HGI).Планки погрешностей представляют собой 95% доверительный интервал (ДИ). p-значение для разницы между группами. (Чтобы перевести глюкозу в миллимоли на литр, умножьте на 0,0555)

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0171753.g002

Обсуждение

Наши результаты демонстрируют, что пациенты с диабетом 2 типа с высоким HGI, управляемым ингибиторами DPP-4, имели значительные улучшения гликемического контроля по сравнению с пациентами с низким HGI. Насколько нам известно, это первое исследование, в котором оценивалась эффективность лечения ингибитором DPP-4 на гликемический контроль, стратифицированный HGI.В этом исследовании пациенты с высоким HGI с большей вероятностью использовали инсулин для контроля сахара, что может быть связано с тем, что у них постоянно высокий уровень HbA1c, что согласуется с предыдущими исследованиями [6, 9]. Кроме того, наш вывод о заметно отличном ответе HbA1c в разных подгруппах HGI также согласуется с предыдущим исследованием, в котором предполагалось, что исходный уровень HbA1c был важным предиктором ответа HbA1c на ингибиторы DPP-4 у пациентов с диабетом 2 типа [27]. Однако мы разделили наших пациентов на тертили в соответствии с исходным уровнем HbA1c, и результаты по-прежнему показали различия между подгруппами в эффекте снижения HbA1c, что может свидетельствовать о том, что как исходный HbA1c, так и HGI являются основными детерминантами улучшения HbA1c.

Глюкоза плазмы и HbA1c играют жизненно важную роль в осложнениях сахарного диабета. Однако есть свидетельства межличностных различий во взаимосвязи между глюкозой плазмы и HbA1c [2–4, 26], и поэтому HGI является полезным инструментом для количественной оценки вариабельности этой взаимосвязи [5, 6]. В предыдущем исследовании дополнительно изучалось клиническое значение HGI и было обнаружено, что он связан с риском осложнений диабета. Исследование по контролю диабета и его осложнениям оценило HGI и показало, что для пациентов с диабетом 1 типа пациенты с более высоким HGI, как правило, имеют больший риск ретинопатии и нефропатии [8].В исследовании «Действия по контролю сердечно-сосудистого риска при диабете» (ACCORD) Hempe et al. Обнаружили, что пациенты с более высоким HGI были связаны с более высоким риском гипогликемии, и что интенсивное лечение сахара в крови не могло снизить риск сердечно-сосудистых конечных точек и привело к более высокому уровню смертности [9]. В нашем анализе исследования, по сравнению с пациентами с низким HGI, снижение HbA1c было клинически значимым у субъектов с высоким HGI, получавших ингибиторы DPP-4. Кроме того, лечение ингибитором ДПП-4 оказывало нейтральный эффект на гипогликемию, важный барьер при лечении диабета.Это может быть лучшим выбором для пациентов с высоким HGI, чтобы безопасно и эффективно достичь целевого уровня HbA1c. Более того, было показано, что ингибиторы ДПП-4 благоприятно влияют на воспаление и окислительный стресс [18–20]. Взятые вместе, эти результаты показывают, что лечение ингибитором DPP-4 может быть полезным для людей с высоким HGI с точки зрения дальнейшего снижения риска осложнений от диабета.

В отличие от предыдущих исследований, в которых для расчетного расчетного HbA1c использовалось среднее значение глюкозы в крови, мы использовали ГПН по трем причинам.Во-первых, как отмечалось выше, предыдущие исследования показали, что HGI, рассчитанный на основе среднего общего содержания глюкозы, сильно коррелирует с использованием только глюкозы перед завтраком [5]. Во-вторых, в повседневной практике многие врачи используют последующие измерения ГПН и HbA1c, когда пациенты посещают их клинику. Кроме того, пациенты, которые самостоятельно контролируют уровень глюкозы в крови в домашних условиях, предпочитают использовать ежедневный ГПН, что приводит к относительной нехватке данных о дневных уровнях глюкозы для точного расчета МБГ. В-третьих, предыдущие исследования использовали FPG для расчета HGI и показали, что это полезный инструмент для прогнозирования клинических исходов диабета, а также рисков гипогликемии и воспалительного статуса [9, 10].Однако при использовании FPG для расчета HGI соотношение между HbA1c и FPG может частично зависеть от дневного уровня глюкозы, так как было известно, что HbA1c в основном вносится за счет FPG и глюкозы после приема пищи (PPG) [28–30]. В нашем исследовании коэффициент корреляции Пирсона между HbA1c и ГПН составил 0,61. В метаанализе общий коэффициент корреляции между HbA1c и ГПН составил 0,61 [31]. Это почти то же самое и с нашими данными. Кроме того, коэффициент корреляции между расчетным и наблюдаемым HbA1c в нашем исследовании был равен 0.481 (S1 рис.). Однако наблюдалась более сильная корреляция между наблюдаемым и остаточным HbA1c (оценочным HbA1c-наблюдаемым HbA1c) (r = 0,686) (S2 рис.), Что близко к результатам метаанализа объединенного коэффициента между HbA1c и PPG (r = 0,67 ) [31]. Согласно этим результатам, он предположил, что HGI содержит не только информацию о биологической вариации, но и информацию о PPG. Из-за неудобных данных о PPG в клинической практике, мы использовали HGI, рассчитанный на основе FPG, в качестве альтернативного индекса для прогнозирования терапевтического ответа на ингибитор DPP-4.

Анализ нашей подгруппы показал, что пациенты, получавшие вилдаглиптин, имели более скорректированные средние изменения HbA1c по сравнению с исходным уровнем по сравнению с пациентами, получавшими другие ингибиторы DDP-4. Причина такого результата неясна. Сообщалось, что улучшение средней амплитуды гликемических скачков (MAGE) связано со снижением маркеров воспаления и окислительного стресса [18]. Кроме того, в предыдущем исследовании сообщалось, что более высокая частота MAGE коррелировала с более высоким уровнем HbA1c [32], и что улучшения в MAGE сопровождались снижением HbA1c [33].Предыдущее исследование сравнивало вилдаглиптин и ситаглиптин с использованием непрерывного мониторинга глюкозы для оценки влияния на уровень глюкозы в крови у пациентов с диабетом 2 типа и обнаружило, что пациенты, получавшие вилдаглиптин, имели значительно большее снижение MAGE [18]. Аналогичные результаты были также получены в другом исследовании, в котором у пациентов с диабетом 2 типа, получавших вилдаглиптин, наблюдалось большее снижение MAGE по сравнению с пациентами, получавшими саксаглиптин [34]. Таким образом, когда мы рассчитали HGI по FPG, наши результаты можно частично объяснить тем, что вилдаглиптин приводит к большему снижению MAGE, что приводит к большему улучшению HbA1c.

У этого исследования есть несколько ограничений. Во-первых, это было ретроспективное исследование. Изучая медицинские записи, мы могли точно проверять рецепты, но не соблюдение пациентами, что могло привести к недооценке эффективности лекарств, особенно для тех, которые принимались дважды в день. Однако наши результаты являются клиническими результатами из реального мира, и разные дизайны исследований также имеют определенные ограничения. Во-вторых, мы проанализировали только 1 год лечения ингибитором DPP-4 из-за отсутствия данных после этого.Однако предыдущие исследования показали, что эффекты ингибиторов DPP-4 на HbA1c у пациентов с диабетом 2 типа наиболее высоки в первый год, а затем начинают снижаться со второго года лечения [35, 36]. Однако при более продолжительной продолжительности диабета снижение функции β-клеток является важной проблемой, и необходимы дополнительные исследования, включая долгосрочное наблюдение. Наконец, это исследование включало относительно небольшое количество пациентов в одном учреждении, и большинство набранных пациентов получали лечение ситаглиптином, поскольку ситаглиптин был первым одобренным агентом в нашей больнице.Необходимы дальнейшие исследования для оценки долгосрочных эффектов снижения уровня глюкозы у большего числа пациентов.

Заключение

Таким образом, мы обнаружили, что введение ингибиторов DPP-4 пациентам с высоким HGI приводило к значительному снижению HbA1c через 1 год наблюдения. Это свидетельствует о том, что выбор терапии диабета должен быть индивидуальным. При начале терапии ингибитором DPP-4 HGI может помочь количественно оценить индивидуальные различия в повседневной клинической практике.Необходимы дополнительные исследования для проверки результатов этого исследования и дальнейшего изучения использования HGI в других противодиабетических препаратах.

Благодарности

Малкольм Хиггинс из Asia Training Solutions Ltd. оказал помощь в редактировании.

Вклад авторов

1. Концептуализация: Y-WC J-SW C-LL.
2. Обработка данных: WH-HS J-SW C-LL.
3. Формальный анализ: Y-WC J-SW S-YL C-LL.
4. Исследование: Y-WC J-SW C-LL.
5. Методология: Y-WC J-SW C-LL.
6. Администрация проекта: Y-WC C-LL.
7. Ресурсы: WH-HS S-YL I-TL Y-MS.
8. Программное обеспечение: J-SW C-LL.
9. Контроль: WH-HS S-YL.
10. Подтверждение: Y-WC J-SW C-LL.
11. Визуализация: Y-WC C-PF.
12. Написание — первоначальный эскиз: Y-WC J-SW C-LL.
13. Написание — просмотр и редактирование: S-YL I-TL Y-MS C-PF.

Ссылки

1. 1. Седьмое издание атласа диабета IDF. http://www.idf.org/idf-diabetes-atlas-seventh-edition. Дата обращения: 1 апреля 2016 г.
2. 2. Юдкин Дж. С., Форрест Р. Д., Джексон Калифорния, Райл А. Дж., Дэви С., Гулд Б. Дж.. Необъяснимая вариабельность гликированного гемоглобина у субъектов, не страдающих диабетом, не связанная с гликемией. Диабетология. 1990; 33 (4): 208–15. pmid: 2347434
3. 3.Rohlfing C, Wiedmeyer HM, Little R, Grotz VL, Tennill A, England J, et al. Биологическая вариация гликогемоглобина. Clin Chem. 2002. 48 (7): 1116–8. pmid: 12089188
4. 4. Брага Ф., Дольчи А., Монтаньяна М, Пагани Ф., Палеари Р., Гуиди Г.С. и др. Переоценка биологической изменчивости гликозилированного гемоглобина (HbA (1c)) с использованием точно разработанного протокола и анализа, прослеживаемого в эталонной системе IFCC. Clin Chim Acta. 2011. 412 (15–16): 1412–6. pmid: 21524644
5. 5.Хемпе Дж. М., Гомес Р., Маккартер Р. Дж. Мл., Чалеу С. А.. Фенотипы высокого и низкого гликирования гемоглобина при диабете 1 типа: проблема для интерпретации гликемического контроля. J Осложнения диабета. 2002. 16 (5): 313–20. pmid: 12200073
6. 6. Пупилло М., Де Берардис Дж., Антенуччи Д., Миннуччи А., Николуччи А. Гликированный гемоглобин или средний уровень глюкозы в крови как индикаторы метаболического контроля при диабете 2 типа? Диабет Res Clin Pract. 2008; 80 (3): e1–3. pmid: 18258329
7. 7. Сорос А.А., Чалеу С.А., Маккартер Р.Дж., Шепард Р., Хемпе Дж.М.Индекс гликирования гемоглобина: надежный показатель смещения гемоглобина A1c у детей, страдающих диабетом 1 типа. Педиатр Диабет. 2010. 11 (7): 455–61. pmid: 20088859
8. 8. Маккартер Р.Дж., Хемпе Дж.М., Гомес Р., Чалеу С.А. Биологические вариации HbA1c предсказывают риск ретинопатии и нефропатии при диабете 1 типа. Уход за диабетом. 2004. 27 (6): 1259–64. pmid: 15161772
9. 9. Hempe JM, Liu S, Myers L, McCarter RJ, Buse JB, Fonseca V. Индекс гликирования гемоглобина определяет субпопуляции с вредом или пользой от интенсивного лечения в исследовании ACCORD.Уход за диабетом. 2015; 38 (6): 1067–74. pmid: 25887355
10. 10. Лю С., Хемпе Дж. М., Маккартер Р. Дж., Ли С., Фонсека В. А.. Связь между воспалением и биологической изменчивостью гемоглобина A1c у взрослых без диабета в США. J Clin Endocrinol Metab. 2015; 100 (6): 2364–71. pmid: 25867810
11. 11. Нгуен Д.В., Шоу Л.К., Грант МБ. Воспаление в патогенезе микрососудистых осложнений сахарного диабета. Фронт-эндокринол (Лозанна). 2012; 3: 170.
12. 12. Домингети С.П., Дусс Л.М., Карвалью М.Д., де Соуза Л.П., Гомеш КБ, Фернандес А.П.Сахарный диабет: связь между окислительным стрессом, воспалением, гиперкоагуляцией и сосудистыми осложнениями. J Осложнения диабета. 2016; 30 (4): 738–45. pmid: 26781070
13. 13. Шелсон С.Е., Ли Дж., Голдфайн А.Б. Воспаление и инсулинорезистентность. J Clin Invest. 2006. 116 (7): 1793–801. pmid: 16823477
14. 14. Донат МОЙ. Устранение воспалений при лечении диабета 2 типа. Диабет ожирения Metab. 2013; 15 Дополнение 3: 193–6.
15. 15. Франдсен К.С., Мадсбад С.Эффективность и безопасность ингибиторов дипептидилпептидазы-4 в качестве дополнения к лечению инсулином у пациентов с диабетом 2 типа: обзор. Diabet Med. 2014. 31 (11): 1293–300. pmid: 25112609
16. 16. Wu D, Li L, Liu C. Эффективность и безопасность ингибиторов дипептидилпептидазы-4 и метформина в качестве начальной комбинированной терапии и в качестве монотерапии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа: метаанализ. Диабет ожирения Metab. 2014; 16 (1): 30–7. pmid: 23803146 ​​
17. 17. Синдзё Т., Накацу Й., Ивашита М., Сано Т., Сакода Х., Исихара Х. и др.Ингибитор DPP-IV анаглиптин оказывает противовоспалительное действие на макрофаги, адипоциты и печень мышей, подавляя активацию NF-kappaB. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2015; 309 (3): E214–23. pmid: 26015438
18. 18. Риццо М.Р., Барбьери М., Марфелла Р., Паолиссо Г. Уменьшение оксидативного стресса и воспаления путем притупления суточных резких колебаний глюкозы у пациентов с диабетом 2 типа: роль ингибирования дипептидилпептидазы-IV. Уход за диабетом. 2012. 35 (10): 2076–82. pmid: 22688551
19. 19.Мацубара Дж., Сугияма С., Акияма Е., Ивашита С., Курокава Х., Охба К. и др. Ингибитор дипептидилпептидазы-4, ситаглиптин, улучшает эндотелиальную дисфункцию в сочетании с его противовоспалительным действием у пациентов с ишемической болезнью сердца и неконтролируемым диабетом. Circ J. 2013; 77 (5): 1337–44. pmid: 23386232
20. 20. Tremblay AJ, Lamarche B, Deacon CF, Weisnagel SJ, Couture P. Влияние терапии ситаглиптином на маркеры слабого воспаления и молекулы клеточной адгезии у пациентов с диабетом 2 типа.Обмен веществ. 2014; 63 (9): 1141–8. pmid: 25034387
21. 21. Тернер Л.В., Нарти Д., Стаффорд Р.С., Сингх С., Александр Г.К. Амбулаторное лечение диабета 2 типа в США, 1997–2012 гг. Уход за диабетом. 2014; 37 (4): 985–92. pmid: 24198301
22. 22. Маккой Р.Г., Чжан Ю., Херрин Дж., Дентон Б.Т., Мейсон Дж. Э., Монтори В.М. и др. Изменение тенденций в интенсификации лечения сахарного диабета 2 типа, 2002–2010 гг. Am J Manag Care. 2015; 21 (5): e288–96. pmid: 26167776
23. 23. Кавамори Р., Инагаки Н., Араки Э., Ватада Х., Хаяси Н., Хори Й. и др.Монотерапия линаглиптином обеспечивает лучший гликемический контроль по сравнению с плацебо или воглибозой с сопоставимой безопасностью у японских пациентов с диабетом 2 типа: рандомизированное двойное слепое исследование, контролируемое плацебо и активным компаратором. Диабет ожирения Metab. 2012. 14 (4): 348–57. pmid: 22145698
24. 24. Пан С., Ян В., Барона Дж. П., Ван И, Ниггли М., Мохидин П. и др. Сравнение монотерапии вилдаглиптином и акарбозой у пациентов с диабетом 2 типа: 24-недельное двойное слепое рандомизированное исследование.Diabet Med. 2008. 25 (4): 435–41. pmid: 18341596
25. 25. Дероса Дж., Маффиоли П., Сальвадео С. А., Феррари I, Рагонези П. Д., Кверчи Ф. и др. Эффекты ситаглиптина или метформина, добавленного к монотерапии пиоглитазоном, у пациентов с плохо контролируемым сахарным диабетом 2 типа. Обмен веществ. 2010. 59 (6): 887–95. pmid: 20015525
26. 26. Wilson DM, Xing D, Cheng J, Beck RW, Hirsch I., Kollman C, et al. Устойчивость индивидуальных вариаций гликированного гемоглобина: анализ данных рандомизированного исследования непрерывного мониторинга уровня глюкозы в Фонде исследований ювенильного диабета.Уход за диабетом. 2011; 34 (6): 1315–7. pmid: 21505208
27. 27. Эспозито К., Чиодини П., Майорино М.И., Капуано А., Коццолино Д., Петриццо М. и др. Номограмма для оценки ответа HbA1c на различные ингибиторы DPP-4 при диабете 2 типа: систематический обзор и метаанализ 98 исследований с 24 163 пациентами. BMJ Open. 2015; 5 (2): e005892. pmid: 25687897
28. 28. Загадка MC, Герштейн ХК. Комментарий к Hempe et al. Индекс гликирования гемоглобина определяет субпопуляции с вредом или пользой от интенсивного лечения в исследовании ACCORD.Уход за диабетом. 2015; 38 (10): e170–1. pmid: 26404937
29. 29. Monnier L, Lapinski H, Colette C. Вклады увеличения глюкозы в плазме натощак и после приема пищи в общую суточную гипергликемию пациентов с диабетом 2 типа: вариации с увеличением уровня HbA (1c). Уход за диабетом. 2003. 26 (3): 881–5. pmid: 12610053
30. 30. Ван Дж. С., Ту С. Т., Ли ИТ, Лин С. Д., Лин С. Ю., Су С. Л. и др. Вклад постпрандиальной глюкозы в избыточную гипергликемию у азиатских пациентов с диабетом 2 типа с использованием непрерывного мониторинга уровня глюкозы.Diabetes Metab Res Rev.2011; 27 (1): 79–84. pmid: 21218511
31. 31. Ketema EB, Kibret KT: Корреляция уровня глюкозы в плазме натощак и после приема пищи с HbA1c при оценке гликемического контроля; систематический обзор и метаанализ. Arch Public Health 2015, 73:43. pmid: 26413295
32. 32. Фанг Ф.С., Ли З.Б., Ли Ц.Л., Тиан Х., Ли Дж., Ченг XL. Влияние вариабельности гликемии на уровень HbA1c у пожилых пациентов мужского пола с сахарным диабетом 2 типа. Intern Med. 2012. 51 (22): 3109–13. pmid: 23154714
33. 33.Ван Дж.С., Ли И.Т., Ли В.Дж., Лин С.Д., Су С.Л., Ту СТ и др. Гликемические экскурсии положительно связаны с изменением продолжительности бессимптомной гипогликемии после интенсификации лечения у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Диабет Res Clin Pract. 2016; 113: 108–15. pmid: 26810269
34. 34. Xiaoyan C, Jing W, Xiaochun H, Yuyu T., Shunyou D., Yingyu F. Влияние вилдаглиптина по сравнению с саксаглиптином на суточные резкие колебания глюкозы у китайских пациентов с СД2, недостаточно контролируемых комбинацией метформина и сульфонилмочевины.Curr Med Res Opin. 2016: 1–6.
35. 35. Пфутцнер А., Паз-Пачеко Э., Аллен Э., Фредерих Р., Чен Р., следователи CV. Начальная комбинированная терапия саксаглиптином и метформином обеспечивает устойчивый гликемический контроль и хорошо переносится до 76 недель. Диабет ожирения Metab. 2011; 13 (6): 567–76. pmid: 21342412
36. 36. Esposito K, Chiodini P, Maiorino MI, Bellastella G, Capuano A, Giugliano D. Гликемическая стойкость с ингибиторами дипептидилпептидазы-4 при диабете 2 типа: систематический обзор и метаанализ долгосрочных рандомизированных контролируемых исследований.BMJ Open. 2014; 4 (6): e005442. pmid: 24916090

Индекс гликирования гемоглобина определяет субпопуляции с вредом или пользой от интенсивного лечения в исследовании ACCORD

Аннотация

ЦЕЛЬ Это исследование проверило гипотезу о том, что интенсивное лечение в исследовании «Действия по контролю сердечно-сосудистого риска при диабете» (ACCORD) вызывает непропорционально неблагоприятные последствия. исходы у пациентов с диабетом с высоким индексом гликирования гемоглобина (HGI = наблюдаемый HbA _1c — прогнозируемый HbA _1c ).

ДИЗАЙН И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ACCORD было рандомизированным контролируемым исследованием с участием 10 251 пациента с диабетом 2 типа, которым назначено стандартное или интенсивное лечение с HbA _1c , цели от 7,0% до 7,9% (от 53 до 63 ммоль / моль) и менее 6% (42 ммоль / моль) соответственно. В этом дополнительном исследовании уравнение линейной регрессии (HbA _1c = 0,009 × глюкоза плазмы натощак [FPG] [мг / дл] + 6,8) было получено для 1000 случайно извлеченных участников на исходном уровне. Исходные значения FPG были использованы для расчета прогнозируемого HbA _1c и HGI для оставшихся 9 125 участников.Регрессия Каплана-Мейера и Кокса использовалась для оценки влияния интенсивного лечения на исходы у пациентов с низким, средним или высоким HGI.

РЕЗУЛЬТАТЫ Интенсивное лечение было связано с улучшением первичных исходов (совокупность сердечно-сосудистых событий) в низких (отношение рисков [ОР] 0,75 [95% ДИ 0,59–0,95]) и умеренных (ОР 0,77 [95% ДИ 0,61–0,97] ]) В подгруппах HGI, но не в подгруппе с высоким HGI (ОР 1,14 [95% ДИ 0,93–1,40]). Более высокая общая смертность у интенсивно леченных пациентов была ограничена подгруппой с высоким HGI (HR 1.41 [95% ДИ 1,10–1,80]). Высокий HGI был связан с повышенным риском гипогликемии в группах стандартного и интенсивного лечения.

ВЫВОДЫ HGI, рассчитанный на исходном уровне, выявил в ACCORD субпопуляции с вредом или пользой от интенсивного гликемического контроля. HbA _1c не является универсальным индикатором контроля уровня глюкозы в крови, и его учет при принятии управленческих решений может улучшить лечение диабета.

Введение

Целью этого дополнительного исследования было определить, различается ли риск осложнений диабета в исследовании «Действия по контролю сердечно-сосудистого риска при диабете» (ACCORD) среди людей с более низким или более высоким уровнем HbA _1c , чем прогнозировалось при голодании. глюкоза плазмы (ГПН).Участниками ACCORD были люди среднего и пожилого возраста с диабетом 2 типа и установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) или известными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (1). В исследовании проверялось, может ли интенсивное лечение, направленное на уровни HbA _1c менее 6% (42 ммоль / моль), снизить частоту сердечно-сосудистых событий по сравнению со стратегией, нацеленной на уровни HbA _1c между 7,0 и 7,9% (53 и 63 ммоль / моль). Эта гипотеза не подтвердилась: интенсивное лечение не улучшило первичные сердечно-сосудистые исходы и вместо этого было связано с увеличением общей смертности на 22% по сравнению со стандартным лечением.Таким образом, исследование ACCORD продемонстрировало, что повышенная смертность была ранее не признанным вредом интенсивной глюкозоснижающей терапии у пациентов с высоким риском диабета 2 типа. Хотя симптоматическая тяжелая гипогликемия была связана с повышенным риском смерти в группах интенсивного и стандартного лечения, различия в HbA _1c или частоте гипогликемии между двумя группами не объясняли более высокую смертность, наблюдаемую в группе интенсивного лечения (2). .

Лечение пациентов с диабетом препаратами, снижающими уровень глюкозы в крови, по своей природе увеличивает риск гипогликемии.Интенсивное лечение пациентов с диабетом до низкого целевого уровня HbA _1c неявно предполагает, что все пациенты будут иметь примерно одинаковый уровень глюкозы в крови, когда они достигнут целевого показателя. Miller et al. (3) парадоксальным образом сообщили, что участники ACCORD с более высоким уровнем HbA _1c имели больший риск гипогликемии. Если бы HbA _1c представлял собой объективную оценку уровня глюкозы в крови, это наблюдение не соответствовало бы предположению, что участники с более высоким уровнем глюкозы в крови имели больший риск гипогликемии.Однако многочисленные исследования показали, что некоторые пациенты с диабетом имеют уровни HbA _1c , которые постоянно ниже или выше, чем прогнозировалось, по сравнению с другими людьми с аналогичными уровнями глюкозы в крови (4–10).

Мы пришли к выводу, что интенсивное лечение универсального целевого уровня HbA _1c менее 6% (42 ммоль / моль) может непреднамеренно и непропорционально привести к неблагоприятным исходам в подгруппе пациентов с диабетом ACCORD с более низким уровнем гемоглобина. уровни глюкозы в крови, чем можно было бы предсказать по их HbA _1c .Чтобы проверить эту гипотезу, мы использовали индекс гликирования гемоглобина (HGI), чтобы идентифицировать участников ACCORD с несоответствующим HbA _1c и FPG на исходном уровне. HGI — это рассчитанная разница между наблюдаемым HbA _1c индивидуума и прогнозируемым HbA _1c , полученная путем вставки концентрации глюкозы в крови индивидуума в уравнение регрессии популяции, описывающее линейную зависимость между HbA _1c и уровнем глюкозы в крови (HGI = наблюдаемый HbA _1c — прогнозируемый HbA _1c ) (4,9).

Оценка HGI в исследовании по контролю диабета и его осложнениям (DCCT) показала, что пациенты с диабетом 1 типа с высоким HGI имели в три раза больший риск ретинопатии и в шесть раз больший риск нефропатии (6). Большинство предыдущих исследований HGI рассчитывали предсказанный HbA _1c на основе среднего уровня глюкозы в крови (самоконтроль (4,9), временные профили (6) или непрерывный мониторинг уровня глюкозы (11)). HGI, рассчитанные с использованием всех данных о глюкозе, загруженных с глюкометров, сильно коррелировали с HGI, рассчитанными только с использованием данных об уровне глюкозы перед завтраком (4).Возможность использования FPG для расчета HGI у пациентов с диабетом 2 типа была предложена ранее (12). Разрыв гликирования, разработанный Cohen et al. (5) рассчитывается точно так же, как HGI, за исключением того, что фруктозамин заменяет непосредственно измеряемую глюкозу для получения прогнозируемого HbA _1c . Несколько исследований показали, что пациенты с диабетом 2 типа с высоким разрывом гликирования имеют больший риск микрососудистых или макрососудистых осложнений (5,10,13,14). HGI и разрыв гликирования сильно коррелируют, что позволяет предположить, что они отражают один и тот же биологический феномен (15).

Пациенты с диабетом с низким и высоким HGI имеют уровни HbA _1c , которые ниже или выше прогнозируемого, соответственно, по сравнению с другими пациентами с аналогичными уровнями глюкозы в крови. Мы предположили, что интенсивное лечение привело к непропорционально низкому уровню глюкозы в крови и увеличению гипогликемии в подгруппе участников ACCORD с высоким HGI. Это могло бы объяснить парадоксальные результаты, полученные Miller et al. (3). Кроме того, более высокий исходный уровень HbA _1c и более высокий средний уровень HbA _1c во время лечения были сильными предикторами смертности, связанной с интенсивным лечением в ACCORD (16,17).Поскольку HGI был связан с повышенным риском осложнений у пациентов с диабетом 1 типа в DCCT, мы также предположили, что пациенты с диабетом 2 типа с высоким HGI в ACCORD также могут иметь больший риск первичных сердечно-сосудистых исходов, общей смертности и микрососудистых заболеваний.

Дизайн и методы исследования

Это исследование было одобрено наблюдательным советом Института Медицинского центра Университета Луизианы и Детской больницы, Новый Орлеан, Луизиана.

Дизайн исследования ACCORD

ACCORD было многоцентровым рандомизированным клиническим исследованием, в котором использовался двойной факторный дизайн 2 × 2 для включения интервенционных исследований по гликемии, гиперлипидемии и гипертензии. В ходе исследования липидного вмешательства с участием 5518 участников была проверена гипотеза о том, что гиполипидемический агент улучшит результаты у субъектов с хорошим гликемическим контролем. В ходе исследования по вмешательству артериального давления на оставшихся 4733 участниках была проверена гипотеза о том, что терапевтическая стратегия, нацеленная на систолическое артериальное давление <120 мм рт. Ст., Снизит частоту сердечно-сосудистых событий по сравнению со стратегией, нацеленной на систолическое артериальное давление <140 мм рт.Все участники, включенные в исследование ACCORD, страдали диабетом 2 типа и ранее имели сердечно-сосудистые заболевания или другие доказательства высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний. Среднее время наблюдения составило 5,0 года (в среднем 5,0; диапазон 0,01–8,4). Обоснование, дизайн исследования, критерии включения и другие детали исследования ACCORD описаны в другом месте (1,18–20).

В интервенционное испытание гликемии включены все 10 251 участника ACCORD, которых на исходном уровне случайным образом распределили в группу стандартного лечения или группу интенсивного лечения.Любой антигипергликемический агент или комбинация агентов, одобренные регулирующими органами, могут использоваться как подходящие для достижения требуемых протоколом целевых уровней HbA _1c от 7,0% до 7,9% (от 53 до 63 ммоль / моль) в группе стандартного лечения или менее. чем 6,0% (42 ммоль / моль) в группе интенсивного лечения. В ходе испытания повышенная смертность была продемонстрирована при среднем сроке наблюдения 3,5 года, когда все участники группы интенсивного лечения были переведены на стандартную схему лечения (20).Данные для этого дополнительного исследования были получены из координационного центра ACCORD по всем включенным участникам. В этих анализах использовались только данные участников с ГПН и HbA _1c , записанные на исходном уровне ( n = 10,125).

Первичные и вторичные исходы

Предварительно определенный первичный исход для ACCORD был составлен из первого случая нефатального инфаркта миокарда (ИМ), нефатального инсульта или смерти от сердечно-сосудистых причин (18). Причины смерти от сердечно-сосудистых заболеваний включали фатальный ИМ, застойную сердечную недостаточность, задокументированную аритмию, смерть после инвазивных сердечно-сосудистых вмешательств, смерть после несердечно-сосудистых операций, фатальный инсульт, неожиданную смерть из-за ишемического сердечно-сосудистого заболевания, возникшего менее чем через 24 часа после появления симптомов, и смерть из-за другие сосудистые заболевания, такие как легочная эмболия или разрыв аневризмы брюшной аорты.Смерть от любой причины была одним из нескольких заранее определенных вторичных исходов (1). Первичные и вторичные исходы оценивались от исходного уровня до последней серии запланированных исследовательских визитов (март – июнь 2009 г.) (20).

Определение тяжелой гипогликемии

Симптоматическая тяжелая гипогликемия, требующая какой-либо помощи, определялась как эпизод гипогликемии с задокументированной концентрацией глюкозы в крови менее 50 мг / дл (2,8 ммоль / л), при котором участник сообщил о получении медицинской помощи или помощь другого человека или выздоровление с помощью углеводного лечения.Симптоматическая тяжелая гипогликемия, требующая медицинской помощи, была определена как эпизод гипогликемии, при котором участник получил помощь в больнице или отделении неотложной помощи или от медицинского персонала. Оценка гипогликемии включала события гипогликемии от исходного уровня до переходного периода, когда интенсивное гликемическое вмешательство было прекращено (февраль 2008 г.).

Получение HGI из HbA

Исходные данные FPG и HbA _1c из случайной подвыборки из 1000 участников ACCORD были использованы для оценки линейной связи между FPG и HbA _1c в исследуемой популяции .Прогнозируемый HbA _1c был рассчитан для оставшихся 9 125 участников путем вставки базового уровня ГПН в уравнение линейной регрессии подвыборки (HbA _1c = 0,009 ГПН [мг / дл] + 6,8). Базовый уровень HGI был рассчитан путем вычитания прогнозируемого HbA _1c из наблюдаемого HbA _1c . Затем 9 125 участников были разделены на подгруппы с низким, средним или высоким HGI на основе исходных значений HGI и точек отсечения HGI, которые разделили популяцию на три подгруппы одинакового размера (низкий HGI ≤ -0.520 [ n = 3041], 33,3%; средний HGI от -0,520 до 0,202 [ n = 3042], 33,3%; высокий HGI> 0,202 [ n = 3042], 33,3%). Использование тертильной системы классификации принято для согласования с предыдущими исследованиями HGI. Мы сравнили классификации HGI, используя простую линейную регрессию, с классификациями HGI, основанными на кубической сплайновой регрессии, и наблюдали более 90% идентичности. Мы выбрали модель линейной регрессии, потому что этот подход проще и имеет прецедент.

Статистический анализ

Исходные характеристики и другие переменные сравнивались в подгруппах с низким, средним и высоким HGI. Для групповых сравнений использовались тесты ANOVA или Краскела-Уоллиса для нормально распределенных и ненормально распределенных непрерывных переменных, соответственно, а для категориальных переменных использовались тесты χ ² . Кривые Каплана-Мейера и лог-ранговые тесты использовались для сравнения распределения времени до первого события. Был проведен апостериорный анализ для сравнения риска первичных исходов, общей смертности и гипогликемии между группами интенсивной и стандартной терапии гликемии и среди подгрупп HGI с поправкой на ковариаты.Отношения рисков и 95% доверительный интервал были определены с помощью стратифицированных регрессионных моделей пропорциональных рисков Кокса. Тесты статистической значимости были основаны на двусторонней ошибке типа 1 при P <0,05. К каждой модели добавляли термин взаимодействия подгруппы HGI с лечением гликемии и применяли тест отношения правдоподобия. Когда тест взаимодействия не соответствовал критериям статистической значимости, применялась поправка Бонферрони для множественных сравнений при оценке эффекта лечения по подгруппам.Допущения о пропорциональных рисках оценивались по кумулятивным суммам остатков мартингала за время наблюдения с использованием супремум-теста типа Колмогорова, и никаких нарушений обнаружено не было.

Ковариаты включали исходные характеристики, место проведения исследования среди семи сетей клинических центров и другие задания ACCORD (исследование артериального давления, отнесение к группе интенсивного лечения артериального давления или исследование липидов, назначение для получения фибрата в липиде) испытание). Анализ чувствительности проводился для определения стабильности отношения рисков после включения назначений вмешательств в модель Кокса в качестве стратифицирующих факторов, а не ковариант.Исходными характеристиками были возраст, пол, этническая принадлежность, уровень образования, история болезни (история курения, продолжительность диабета, ретинопатия, выявленная на исходном уровне, история сердечно-сосудистых заболеваний, высокий риск застойной сердечной недостаточности, признаки значительного атеросклероза, альбуминурия), а также лабораторные и клинические данные. базовые показатели (ГНП, диастолическое артериальное давление, расчетная скорость клубочковой фильтрации, холестерин ЛПНП, холестерин ЛПВП и триглицериды). Результаты, основанные на регрессионных моделях Кокса, были аналогичны результатам, полученным с использованием логистической регрессии.Мы использовали регрессию Кокса при составлении отчетов о наших результатах, чтобы учесть тот факт, что участники ACCORD находились под наблюдением в течение разных периодов времени, что привело к изменению знаменателя с течением времени, что неадекватно моделируется постоянным средним знаменателем, установленным логистической моделью. Статистический анализ проводился с использованием программного обеспечения SAS 9.3 или STATA 13.

Результаты

На рисунке 1 C показана линейная зависимость между HbA _1c и ГПН в популяции ACCORD на исходном уровне.Рисунок 1 A и B показывает, что частотное распределение HbA _1c заметно различается в подгруппах с низким, средним и высоким HGI. Напротив, распределение ГПН в подгруппах было одинаковым. Выбранные исходные демографические, биохимические и клинические характеристики сравниваются между подгруппами HGI в таблице 1. Особо следует отметить, что в подгруппе с высоким HGI было непропорционально больше чернокожих и латиноамериканских участников и меньше белых участников.Кроме того, участники с высоким HGI были моложе, имели более длительный период диабета, с большей вероятностью уже имели ретинопатию и альбуминурию в анамнезе на исходном уровне и с большей вероятностью использовали инсулин до начала исследования.

Оценка HbA _1c и ГПН на исходном уровне. Подгруппы низкого, среднего и высокого HGI имеют соответственно зеленые, синие или красные линии. A : Распределение HbA _1c по подгруппе HGI. B : Распределение FPG по подгруппам HGI. C : красная пунктирная линия — это простая линия линейной регрессии населения.

Исходные характеристики участников ACCORD по подгруппам HGI

После 1 года стандартного (рис.2 A ) или интенсивного (рис.2 B ) лечения среднее значение HbA _1c оставалось значимо различным ( P <0,001) между подгруппами HGI и был самым высоким в подгруппе с высоким HGI. Напротив, среднее значение ГПН было значительно ниже ( P <0.001) в подгруппах с умеренным и высоким HGI после 1 года стандартного лечения (рис.2 A ) и не отличался ( P > 0,05) между подгруппами HGI после 1 года интенсивного лечения (рис.2 B ). ). Число участников выше или ниже порогов интенсификации HbA _1c варьировалось через 1 год в группе стандартного лечения: 43,0% участников с высоким HGI оставались выше порога усиления 8% (64 ммоль / моль) по сравнению с только 30,6% участников средней степени. и 21.9% участников с низким HGI. Через 1 год в группе интенсивного лечения 88,7% участников с высоким HGI оставались выше порога интенсификации 6% (42 ммоль / моль) по сравнению с 83,9% участников со средней степенью и 72,7% участников с низким HGI. Исключение смягчающих обстоятельств, таких как недавнее гипогликемическое событие, непропорционально большее количество участников выше порога интенсификации должно было привести к большей интенсификации лечения при посещении в течение 1 года.

HbA _1c и несоответствие FPG между подгруппами HGI.Средние (± 95% ДИ) уровни HbA _1c (□) и ГПН (■) для подгрупп с низким, средним и высоким HGI после 1 года стандартного ( A ) или интенсивного ( B ) лечения гликемии. Для каждой панели значения HbA _1c или FPG с разными надстрочными индексами (a, b, c) значительно различаются ( P <0,05). Пунктирными линиями обозначены предписанные протоколом пороги интенсификации лечения HbA _1c .

Регрессионный анализ Каплана-Мейера (рис. 3) и Кокса (таблица 2) показывает, что эффект интенсивного лечения заметно различается в подгруппах HGI.Например, если мы проигнорируем HGI, частота событий для первичных исходов существенно не различалась ( P = 0,09) между интенсивной (9,8%) и стандартной (10,7%) группами лечения (таблица 2 и рисунок 3 A ). ). Было обнаружено статистически значимое взаимодействие между лечением и HGI ( P = 0,0091). Последующий анализ подгруппы HGI показал, что интенсивное лечение снизило первичные исходы на 25% ( P = 0,02) в подгруппе с низким HGI и на 23% ( P = 0.02) в подгруппе умеренного HGI (таблица 2 и рис. 3 B ). Напротив, первичные исходы в подгруппе с высоким HGI достоверно не различались между группами стандартной и интенсивной терапии гликемии ( P = 0,20).

Кривые Каплана-Мейера для первичных исходов, общей смертности и гипогликемии, требующие какой-либо помощи. Пропорции участников без указанного результата с течением времени сравниваются между группами стандартной и интенсивной терапии (панели A , C , D ) и между подгруппами HGI (панели B , D , F ). ).Стандартное лечение обозначено оранжевыми пунктирными линиями, а интенсивное — сплошными фиолетовыми линиями. Подгруппы с низким, средним и высоким HGI имеют соответственно зеленые, синие или красные линии.

Риск и скорректированные отношения рисков для составных первичных исходов, общей смертности и гипогликемии по группе лечения гликемии и подгруппе HGI

Если снова игнорировать HGI, общая смертность (таблица 2 и рис. 3 C ) была значительно выше ( P = 0,02) в группе интенсивного лечения (7.7%) по сравнению с группой стандартного лечения (6,3%). Не было взаимодействия между лечением и HGI ( P = 0,22). Анализ подгруппы HGI показал, что, хотя интенсивное лечение значительно увеличило общую смертность на 41% ( P = 0,02) в подгруппе с высоким HGI, оно не повлияло на смертность в подгруппах с умеренным или низким HGI по сравнению со стандартным лечением (таблица 2 и рис. 3 D ).

При повторном игнорировании HGI гипогликемия, требующая какой-либо помощи, была более чем в три раза выше ( P <0.001) в группе интенсивного лечения по сравнению со стандартной группой лечения (таблица 2 и рис. 3 E ). Анализ подгруппы HGI показал, что частота гипогликемии была прогрессивно выше в подгруппах с низким, средним и высоким HGI в интенсивной (14,5, 16,8 и 18,8% соответственно) и стандартной (3,7, 4,5 и 7,5% соответственно) гликемии. группы лечения (таблица 2 и рис. 3 F ). Аналогичные результаты были получены при гипогликемии, требующей медицинской помощи. Анализ чувствительности, который включал другие назначения вмешательства в качестве стратифицирующих факторов в моделях Кокса, а не как ковариаты, показал, что расчетные HR для первичных исходов, общей смертности и гипогликемии оставались стабильными.

Выводы

Индивидуальные вариации HbA _1c , вызванные факторами, отличными от концентрации глюкозы в крови, по-видимому, частично наследственные (21,22) и были зарегистрированы у пациентов с диабетом 1 типа (4–9,23,24), с диабетом 2 типа (12–14,25–27) и без диабета (28–32). У педиатрических пациентов с диабетом 1 типа с более высоким HGI были более высокие уровни конечных продуктов гликирования кожи (33). Уровни HbA _1c , которые постоянно ниже или выше, чем ожидалось, среди людей с аналогичными уровнями глюкозы в крови были обнаружены в исследованиях, в которых уровень глюкозы в крови оценивался на основе FPG (12), самоконтролируемого среднего уровня глюкозы в крови (4,8,9, 34), 7-балльные наборы профилей среднего уровня глюкозы (6,35), непрерывный мониторинг уровня глюкозы (7,11) или фруктозамин (5,26,27).В отличие от других методов оценки уровня глюкозы в крови, непрерывный мониторинг уровня глюкозы и фруктозамин относительно свободны от систематической ошибки выборки, но дают аналогичные результаты при оценке индивидуальных вариаций HbA _1c .

Настоящие исследования показывают, что пациенты в ACCORD с высоким HGI имели больше ретинопатии и нефропатии на исходном уровне, как ранее сообщалось в DCCT (6). Различия в употреблении наркотиков, наблюдаемые между подгруппами HGI на исходном уровне, могут быть связаны с тем фактом, что инсулин с большей вероятностью будет назначаться людям с постоянно более высоким HbA _1c (высокий HGI).В качестве альтернативы было показано, что различные препараты влияют на количественное соотношение между HbA _1c и концентрацией глюкозы в крови (36), что, в свою очередь, может влиять на HGI. Более высокий HGI среди чернокожих участников ACCORD подтверждает наши предыдущие наблюдения о расовых вариациях HGI у детей с диабетом 1 типа (8). Доказательства клинически значимой индивидуальной вариации количественной связи между концентрацией глюкозы в крови и HbA _1c заметно усложняют использование HbA _1c для диагностики и лечения диабета, особенно в популяциях смешанной расы (37–42).

Неоднородность результатов лечения среди подгрупп HGI в ACCORD

Наш настоящий анализ исследует исследование гликемии ACCORD через новую линзу, а именно, HGI, рассчитанный с использованием FPG и HbA _1c , измеренный на исходном уровне. Как ранее сообщали исследователи ACCORD, мы не наблюдали разницы в первичных исходах между группами стандартной и интенсивной терапии, несмотря на то, что мы использовали несколько иной набор данных (мы исключили пациентов без HbA _1c или ГПН на исходном уровне) и различные статистические методы.Однако анализ подгруппы HGI показал, что интенсивное лечение фактически улучшило первичные исходы у участников с низким и средним HGI, положительный эффект, который был компенсирован и замаскирован явно пагубными эффектами интенсивного лечения в подгруппе с высоким HGI. Хотя общая смертность была значительно выше в группе интенсивного лечения, анализ подгруппы HGI показал, что более высокая смертность, связанная с интенсивным лечением, была ограничена подгруппой с высоким HGI. В совокупности эти наблюдения показывают, что HGI идентифицирует в ACCORD две субпопуляции, одна из которых получает пользу, а другая испытывает вред от одной и той же стратегии интенсивного снижения уровня глюкозы.

Риск гипогликемии был наибольшим в подгруппе с высоким HGI в группах стандартного и интенсивного лечения. Участники с более высоким HGI оставались выше установленных протоколом пороговых значений HbA _1c после 1 года стандартного или интенсивного лечения. Несмотря на более высокое среднее значение HbA _1c , участники с высоким HGI в обеих группах лечения гликемии имели средние значения FPG через 1 год, которые были такими же низкими или ниже, как те, которые наблюдались у участников с низким HGI. В совокупности эти наблюдения согласуются с нашей гипотезой о том, что интенсивное лечение могло непреднамеренно привести к более интенсивному лечению участников с высоким HGI, и могут объяснить парадоксальные результаты, о которых сообщают Miller et al.(3).

Клиническое значение

Двойная цель лечения диабета — поддерживать уровень глюкозы в крови на достаточно низком уровне, чтобы ограничить развитие долгосрочных осложнений диабета, но на достаточно высоком уровне, чтобы избежать гипогликемии. После того, как исследование ACCORD сообщило, что интенсивное лечение увеличивает смертность и гипогликемию, Американская диабетическая ассоциация (ADA) рекомендовала индивидуализировать цели лечения HbA _1c для отдельных пациентов в соответствии с такими характеристиками, как возраст и частота гипогликемии, а также повторить, что снижение HbA _1c обычно помогает предотвратить или отсрочить отдаленные осложнения (43).Наши наблюдения за заметно разными результатами в разных подгруппах HGI в ответ на интенсивное лечение решительно подтверждают рекомендацию ADA о более персонализированном управлении диабетом и предполагают, что HGI можно использовать для индивидуализации целей лечения.

Как именно результаты этого исследования могут быть использованы для переосмысления других клинических испытаний или как результаты могут быть применены в дизайне будущих испытаний или в клинической практике, еще предстоит определить. Одна из причин заключается в том, что участники ACCORD были старше широкой публики и были выбраны из-за повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний.Это может объяснить, почему уравнение исходной регрессии в ACCORD заметно отличается от уравнений линейной регрессии, о которых сообщают такие исследования, как исследование A1C-Derived Average Gluosis (ADAG) (44). Таким образом, результаты не могут быть обобщены для других клинических испытаний или для общей популяции с диабетом, и мы не можем рекомендовать использование уравнения регрессии ACCORD для других популяций. Кроме того, только в одном другом исследовании ГПН использовалось для оценки HGI у пациентов с диабетом 2 типа, и эти результаты были представлены только в аннотации к встрече (12).Во всех других предыдущих исследованиях HGI и разрыва гликозилирования у пациентов с диабетом использовалась некоторая оценка среднего уровня глюкозы в крови или фруктозамина. Дополнительные исследования HGI в других клинических испытаниях могут помочь определить, как лучше всего использовать HGI в клинической практике.

Заключение

Интенсивное лечение до целевого уровня низкого HbA _1c менее 6% (42 ммоль / моль) не может быть рекомендовано всем пациентам с диабетом 2 типа, поскольку отрицательно влияли на первичные сердечно-сосудистые исходы, общую смертность и гипогликемию. у участников с высоким HGI в ACCORD.Дальнейшие исследования должны определить, перевешивают ли наблюдаемые положительные эффекты интенсивного лечения на первичные исходы у участников с низким и средним HGI любые пагубные эффекты, которые могут быть вызваны увеличением гипогликемии, связанной с интенсивным лечением. Наши результаты подтверждают, что HbA _1c не является универсальным индикатором концентрации глюкозы в крови, и предполагают, что его игнорирование может привести к неоптимальному лечению диабета.

Информация о статье

Благодарности. Авторы выражают благодарность исследователям, персоналу и пациентам, участвовавшим в исследовании ACCORD, за их усилия, которые сделали этот ресурс доступным, и особенно благодарят Грега Эванса из координационного центра ACCORD за его неоценимую помощь. Авторы также благодарят руководящий комитет ACCORD за их комментарии при рецензировании рукописи.

Финансирование. Исследование, представленное в этой публикации, было поддержано Национальным институтом сердца, легких и крови Национальных институтов здоровья http://dx.doi.org/10.13039/100000002 под номером R01-HL-110395 и частично 1-U54-GM-104940 от Национального института общих медицинских наук Национальных институтов здравоохранения, который финансирует Центр клинических и трансляционных исследований Луизианы. . Авторы несут полную ответственность за содержание, которое не обязательно отражает официальную точку зрения Национальных институтов здравоохранения. J.M.H. была частично поддержана внутренним финансированием Детской больницы Нового Орлеана и Центра медицинских наук Университета штата Луизиана.J.B.B. получила дополнительную поддержку от Национального центра исследовательских ресурсов (грант UL1-RR-025747) и Национального центра развития трансляционных наук (гранты UL1-TR-000083 и UL1-TR-001111).

Двойственность интересов. О потенциальных конфликтах интересов, относящихся к этой статье, не сообщалось.

Вклад авторов. J.M.H. написал рукопись и исследовал данные. S.L. исследовал данные, выполнил статистический анализ, а также просмотрел и отредактировал рукопись.L.M. и R.J.M. выполнил статистический анализ, просмотрел и отредактировал рукопись. J.B.B. и В.Ф. участвовал в обсуждении, рецензировал и редактировал рукопись. J.M.H. является гарантом этой работы и, как таковой, имеет полный доступ ко всем данным в исследовании и берет на себя ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Предварительная презентация. Части этого исследования были представлены на 74-й научной сессии Американской диабетической ассоциации, Сан-Франциско, Калифорния, 13–17 июня 2014 г.

• Получено 31 июля 2014 г.
• Принято 15 февраля 2015 г.

• © 2015 Американской диабетической ассоциацией. Читатели могут использовать эту статью при условии, что произведение правильно процитировано, используется в образовательных целях, а не для получения прибыли, и если работа не изменена.

Взаимосвязь между единичным исходным измерением индекса массы тела, гликозилированного гемоглобина и риском смертности и сердечно-сосудистых заболеваний при сахарном диабете 2 типа

Браун, О., Костанцо, П., Кларк, А. Л., Кондорелли, Г., Клеланд, Дж. Г. Ф. , Сатьяпалан, Т., Хепберн, Д., Килпатрик, Э.С. и Аткин, С.Л. (2020) Связь между единичным исходным измерением индекса массы тела, гликозилированного гемоглобина и риском смертности и сердечно-сосудистых заболеваний при сахарном диабете 2 типа. Сердечно-сосудистая эндокринология и метаболизм , 9 (4), С. 177-182. (DOI: 10.1097 / XCE.0000000000000202) (PMID: 33225234) (PMCID: PMC7673766)

Аннотация

Цель: Это исследование направлено на оценку взаимосвязи между единичным исходным измерением индекса массы тела (ИМТ), гликозилированного гемоглобина (HbA1c) и последующими клиническими результатами у пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2). Метод: Пациенты с СД2 были набраны из амбулаторной диабетической клиники в одной большой клинической больнице в Кингстон-апон-Халле, Великобритания.Исходно были записаны демографические данные и HbA1c. Пациенты были разделены на категории по ИМТ: нормальный вес (18,5–24,9 кг / м2), избыточный вес (25–29,9 кг / м2) и ожирение (> 30 кг / м2). Модели многовариантной регрессии Кокса, которые включали демографические факторы, факторы риска и сопутствующие заболевания, были построены отдельно для смертности от всех причин, сердечно-сосудистых заболеваний, рака и сепсиса с использованием четырех групп HbA1c (<6%, 6,0–6,9%, 7,0–7,9%, и> 8%). Полученные результаты: В общей сложности 6220 пациентов с СД2 (средний возраст 62 года, 54% мужчины) наблюдались в среднем 10.6 лет. Уровни HbA1c> 8,0% были связаны с повышенным риском общей смертности и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Однако этот повышенный риск не был постоянным для всех весовых категорий и достиг статистической значимости только у пациентов с избыточной массой тела (ИМТ 25–29,9 кг / м2). Выводы: В большой группе пациентов с СД2 повышенные уровни HbA1c на исходном уровне не всегда предсказывали повышенный риск общей и сердечно-сосудистой смертности по различным категориям ИМТ.

Персонал университета: Запрос исправление | Enlighten Editors: Обновите эту запись

Тест на гликированный гемоглобин A1C (HbA1c)

Сахарный диабет 2 типа растет в масштабе эпидемии во всем мире.До определенного момента диабет 2 (СД2) развивается как латентная патология, что обусловливает его позднюю диагностику и начало терапии. Отсюда высокая частота сосудистых осложнений, ранней нетрудоспособности и смертности. Поэтому улучшение скрининговых исследований имеет первостепенное значение для выявления нарушений обмена веществ. Glycated Hemoglobin A1C test — это простой лабораторный скрининговый тест , который может обеспечить прямое измерение того, как ваш организм перерабатывает сахар в крови.

Давайте рассмотрим, кому рекомендуется пройти этот клинический лабораторный тест, почему он важен и какое количество гликированного гемоглобина считается нормальным. Также мы рассмотрим преимущества и недостатки этого теста, в отличие от проверки уровня сахара в крови. Но мы начнем со значения теста на гликированный гемоглобин A1C .

Гликация и гликозилирование

Гликация и гликозилирование относятся к процессу присоединения молекулы глюкозы или сахара к другой молекуле, такой как белок или жир.Чем больше сахара циркулирует в кровотоке, тем больше молекул сахара прикрепляются к жиру и белку, другими словами, гликируют их. Вы контролируете свой уровень гликирования с помощью количества потребляемого сахара и продуктов с высоким гликемическим индексом.

Хроническое употребление сахара и продуктов с высоким гликемическим индексом приводит к стойкому увеличению образования улучшенных гликозилированных конечных продуктов (AGE). Эти AGE представляют собой липкие скопления сахара и белка, которые склеивают ваши ферменты.Это приводит к добавлению бремени токсичных отходов, которые должны обрабатываться вашей системой детоксикации. Это ускоряет процесс старения тканей тела, покрывая их сахаром. Кроме того, это также приводит ко многим хроническим осложнениям диабета, таким как слепота, почечная недостаточность и невропатия.

Почти 2500 лет назад было замечено, что муравьев привлекала моча некоторых людей. Итак, в 18-19 веках сладкий вкус мочи использовался для диагностики диабета до того, как стали доступны химические методы.

Гликированный гемоглобин A1C Анализ крови, который отражает хронические значения глюкозы в крови, обычно используется для мониторинга гликемического контроля. Его также называют тестом HbA1c , гемоглобином A1C и гликогемоглобином. Значительное снижение микрососудистых осложнений с более низким A1C привело к рекомендации использовать A1C для скрининга и диагностики диабета . Накапливающиеся данные свидетельствуют о том, что могут присутствовать расовые различия в значениях A1C.Несмотря на эти предостережения, у подавляющего большинства людей уровень A1C можно точно измерить. Удобство этого теста позволяет выявлять диабет у миллионов людей, у которых он есть, но в настоящее время он не диагностирован.

Другими словами, лабораторный тест Glycated Hemoglobin A1C показывает средний уровень гликирования за последние три месяца. Повышение HbA1C на 1% означает, что ваш уровень сахара увеличился на 30 пунктов (в мг / дл) за этот период. Таким образом, уровень HbA1C выше 6.3 — это красный флаг для людей, не страдающих диабетом. Это означает, что пора пересмотреть свои привычки в еде и выбирать продукты с низким гликемическим индексом и избегать продуктов с высоким содержанием сахара.

Когда следует тестировать гликированный гемоглобин A1c?

ADA рекомендует следующие критерии тестирования для взрослых, не имеющих симптомов гипергликемии:

1. избыточный вес (≥ 25 кг / м2) в сочетании с такими факторами риска, как:
   • малоподвижный образ жизни
   • родителей с диагнозом сахарный диабет
   • принадлежащих к определенным этнические группы с высоким риском сахарного диабета
   • женщины с новорожденным весом более 4 лет.5 кг или женщины с гестационным диабетом
   • повышенное артериальное давление (140/90 мм рт. Ст.) Или терапия гипотензивными препаратами;
   • низкий уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) менее 0,9 ммоль и / или уровень триглицеридов выше 2,82 ммоль / л
   • синдром поликистозных яичников
   • уровень HbA1c не менее 5,7%, а также нарушение голодания гликемия или непереносимость глюкозы, показанные в предыдущих тестах
   • другие клинические состояния, связанные с инсулинорезистентностью (супер ожирение, черный акантоз и т. д.)
   • сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе.
2. При отсутствии вышеперечисленных факторов тестирование на диабет рекомендуется всем людям старше 40 лет.
3. Если результат теста в пределах нормы, повторное тестирование следует провести не позднее, чем через 3 года, с возможностью более частое тестирование на конкретную причину, основанное на первоначальном результате и факторах риска.
4. ВОЗ рекомендует проходить тест каждые три месяца каждому пациенту с диагнозом сахарный диабет

Людям с диабетом необходимо регулярно проходить тест , чтобы проверять, находятся ли их уровни в пределах допустимого диапазона.

В то же время многие организации здравоохранения пытаются разработать более продвинутый способ определения людей, которым необходимо пройти скрининговый тест на диабет. Например, Канадская целевая группа по профилактике здравоохранения выпустила обновленное руководство, призывающее к большей точности при скрининге диабета 2 типа. В руководстве, подготовленном независимой группой из 14 врачей и экспертов, предлагается использовать калькулятор риска для выявления пациентов с высоким риском диабета. Но эта анкета предназначена только для взрослых в возрасте от 40 до 74 лет.

Между тем, некоторые исследования показывают, что строгое соблюдение рекомендаций позволяет избежать большинства потенциальных случаев диабета. Таким образом, скрининг на HbA1C всех людей в возрасте 35 лет и старше не только легче осуществить, но и может значительно снизить распространенность недиагностированного диабета.

Тестирование A1C и глюкозы

Оба этих теста широко используются для диагностики диабета. Использование скрининга глюкозы было «золотым стандартом» для диагностики диабета на протяжении многих лет.Но это тестирование имеет несколько недостатков.

Например, требование сдавать кровь натощак. Но самый главный недостаток в том, что на результаты анализов крови могут влиять многие факторы. Например, прием различных лекарств, выполнение физических упражнений накануне и т. Д. Может привести к получению неточных данных. Более того, концентрации глюкозы натощак и значительно различаются как у одного человека изо дня в день, так и у разных субъектов.

Избранные сообщения

Подробнее

Подробнее

Подробнее

Подробнее

Подробнее

Перед сдачей крови не должно быть никаких физических нагрузок (бег, подъем по лестнице) или какого-либо эмоционального возбуждения. Перед процедурой нужно отдохнуть 10-15 минут.Успойкойся. Результаты измерения уровня глюкозы в крови могут измениться из-за еды, длительного голодания или физической активности. Все это снижает точность анализов и создает дополнительные трудности.

Анализ крови HBA1c можно сдавать в любое время суток. Исследователи пришли к выводу, что тестирование HbA1c имеет более высокую чувствительность для выявления пациентов с риском диабета по сравнению с ГПН.

Каковы нормальные уровни

A гликозилированный гемоглобин A1C уровень ниже 5.7 процентов считается нормальным . Результат A1C между 5,7 и 6,4 процента (39-47 ммоль / моль) сигнализирует преддиабет . Пациентов с предиабетом следует ежегодно обследовать, чтобы определить, перешли ли они в диабетический статус. Людям с сахарным диабетом 1 типа рекомендуется анализировать уровень сахара в крови.

Следует отметить, что уровень гликированного гемоглобина в диапазоне 5,7–6,4% (преддиабет), особенно в сочетании с небольшим повышением уровня глюкозы натощак, связан с повышенным риском смертности, сердечно-сосудистых заболеваний, инсульта и ишемической болезни сердца.

Диабет 2 типа диагностируется, когда результаты A1C превышают 6,5 процента.

Healsens поможет вам составить график скрининговых тестов на HbA1C в отношении всех вышеперечисленных факторов. Подпишитесь на нас, чтобы получать новости о способах борьбы с наркотиками и снижении уровня HbA1C, если это необходимо. Вы также можете загрузить наше приложение, чтобы использовать диаграммы, которые помогут вам отслеживать изменения.

Эту статью последний раз рецензировала Светлана Балобан, Healsens, 24 января 2020 г.Эта статья была изменена в последний раз 7 февраля 2020 года.

Источник: © ️2019 Healsens Inc. Все права защищены

Glycated Proteins and Hb A1C

Hb A составляет большую часть нормального гемоглобина взрослого человека (Hb) и включает второстепенные гемоглобины, Hb A1A, Hb A1B и Hb A1C. Иногда эти три фактора обозначаются как Hb A1, но A1C является основной фракцией и составляет 80% Hb A1. После синтеза Hb A неферментативная реакция добавляет глюкозу к N-концевому валину на любой бета-цепи, образуя гликозилированный Hb.

Существует также прямая взаимосвязь между концентрацией Hb A1C и риском осложнений у пациентов с диабетом.Поэтому ADA рекомендует использовать измерения Hb A1C для мониторинга гликемического контроля.

Анализ Hb A1C в настоящее время считается стандартным биомаркером для контроля гликемии. В прошлом не было стандартизации, однако большинство современных анализов Hb A1C в настоящее время строго стандартизированы. Практические рекомендации ADA четко указывают, что измерение Hb A1C является методом Национальной программы стандартизации гликогемоглобина (NGSP) и прослеживается до эталонного анализа исследования диабета и осложнений (DCCT).

Недавние рекомендации ADA (2018) включают дополнительные формулировки и рекомендации, которые помогут обеспечить надлежащее использование теста A1C для диагностики диабета и для мониторинга гликемического контроля у людей с диабетом. ADA подчеркивает, что тест A1C может давать искаженные результаты у людей с определенными генетическими особенностями, которые изменяют молекулы в их эритроцитах. Кроме того, ADA подчеркивает, что медицинские работники должны знать об этих ограничениях, использовать правильный тип теста A1C и рассмотреть альтернативные диагностические тесты (тест на глюкозу в плазме натощак или пероральный тест на толерантность к глюкозе), если есть разногласия между A1C. и уровень глюкозы в крови.

В частности, ADA выдает следующие рекомендации A1C:

• Чтобы избежать ошибочного диагноза или пропущенного диагноза, тест A1C должен выполняться с использованием метода, сертифицированного NGSP и стандартизированного для анализа DCCT.
• Заметное несоответствие между измеренными уровнями A1C и глюкозы в плазме должно повысить вероятность интерференции анализа A1C из-за вариантов гемоглобина (например, гемоглобинопатии) и рассмотрения возможности использования анализа без вмешательства или критериев уровня глюкозы в плазме крови для диагностики диабета.
• При состояниях, связанных с повышенным обменом эритроцитов, таких как серповидноклеточная анемия, беременность (второй и третий триместры), гемодиализ, недавняя кровопотеря или переливание крови или терапия эритропоэтином, для диагностики диабета следует использовать только критерии уровня глюкозы в плазме крови.

Реальное влияние снижения уровня гликированного гемоглобина на интенсификацию лечения и достижение цели гликированного гемоглобина у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, инициированное приемом ингибитора ко-переносчика натрия глюкозы 2 (SGLT2) (SGLT2i)

Цель

Чтобы оценить влияние 0.Снижение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) на 2% при интенсификации лечения, плохом контроле HbA1c и достижении целевого уровня HbA1c у пациентов с сахарным диабетом 2 типа (T2DM), инициированным с помощью ингибитора ко-переносчика натрия глюкозы 2 (SGLT2) (SGLT2i).

Методы

Данные о заявках в рамках плана медицинского страхования IQVIATM — Амбулаторные данные EMR США и IQVIATM — базы данных США (29 октября 2012 г. — 31 марта 2016 г.) использовались для выявления взрослых с СД2, начавшимися на SGLT2i (дата индекса), у которых были измерения HbA1c до и после индексации и ≥6 месяцев предварительного индекса правомочности (исходный уровень).Изменение HbA1c определялось как разница между первым постиндексным и последним прединдексным измерениями. Модели регрессии Кокса использовались для оценки интенсификации лечения, плохого контроля HbA1c (т.е. HbA1c> 9%, среди пациентов <9% на исходном уровне) и достижения цели (HbA1c <7%, <8%; среди пациентов с HbA1c выше целевого значения на исходном уровне) корректировка на изменение HbA1c и исходные характеристики. Пациенты наблюдались в течение одного года после первого измерения HbA1c или окончания допуска. Сообщалось об отношениях рисков (HR) и 95% доверительных интервалах (CI).

Результаты

Всего было отобрано 938 пациентов (средний возраст 54,9%, женщины 42,5%, средний HbA1c 8,5%). После начала SGLT2i каждое снижение уровня HbA1c на 0,2% было связано со снижением риска интенсификации лечения (HR [95% CI] = 0,90 [0,86-0,92]), уменьшением вероятности достижения HbA1c> 9% (HR [95%] ДИ] = 0,85 [0,79–0,88]) и более высокая вероятность достижения цели лечения: HbA1c <7% (HR [95% CI] = 1,17 [1,12–1,21]) и HbA1c <8% (HR [95% CI] = 1.08 [1.04-1.10]).

Выводы

У пациентов с СД2 каждое снижение HbA1c на 0,2% после начала SGLT2i было связано со значительным положительным влиянием на интенсификацию лечения и достижение цели HbA1c.

Таблица 2 Диабет, гликированный гемоглобин (HbA1c) a и риск рака поджелудочной железы, выраженный как OR с 95% доверительным интервалом