Гангрена ноги при сахарном диабете фото: фото начальной стадии при сахарном диабете

как проявляется, сколько живут, начальная стадия, лечение, когда назначается ампутация, профилактика и прогнозы врачей

Диабетиков нередко тревожит вопрос, сколько живут с сухой гангреной нижних конечностей. Действительно, некротические изменения в тканях ног являются довольно частым осложнением «сахарной болезни». Эндокринная патология приводит к нарушению обменных процессов, что сказывается на организме в целом. Гангренозные изменения в конечностях развиваются у половины людей, страдающих сахарным диабетом на протяжении 20 и более лет.

Причины гангрены

Такое грозное осложнение может наступить при диабете любого типа. Высокий уровень глюкозы в крови вызывает изменения в кровеносных сосудах. В артериях здорового человека вырабатывается специальное вещество. Оно обладает сосудорасширяющим действием. У диабетиков это вещество продуцируется в крайне малых количествах. В тканях сосудов начинают накапливаться углеводы.

Повышенный уровень глюкозы стимулирует образование в организме белков, липидов и углеводных соединений.

Из-за этого сосуды сужаются и покрываются бляшками, как при атеросклерозе. Это препятствует свободному кровотоку. Ткани конечностей испытывают недостаток кислорода и питательных веществ, начинаются некротические изменения.

Провоцирующие факторы

Однако не у всех диабетиков возникает гангрена. Для развития такого серьезного осложнения необходимо наличие других неблагоприятных факторов:

1. Омертвение тканей нижних конечностей чаще возникает у ослабленных больных с низким иммунитетом.
2. Проблемы с ногами нередко появляются у диабетиков с ожирением. Избыточный вес создает дополнительную нагрузку на нижние конечности.
3. При высоком уровне глюкозы могут поражаться сосуды и периферические нервы ног. Такое осложнение называется полинейропатия. На фоне этого состояния может возникнуть гангрена.
4. Курение и злоупотребление алкоголем повышает риск возникновения некроза тканей.
5. Ношение тесной неудобной обуви ухудшает кровоснабжение конечностей.
6. У многих диабетиков очень медленно заживают мелкие ранки и повреждения на ногах. При высоком уровне глюкозы организм теряет способность быстро восстанавливать ткани. Это является одним из факторов риска развития гангренозных изменений.
7. На фоне сахарного диабета может возникать остеопороз. Эта патология проявляется в повышенной хрупкости костей, склонности к переломам, что тоже может способствовать некрозу тканей.

Чаще всего начало сухой гангрены провоцирует не единичный фактор, а совокупность нескольких причин.

Разновидности гангрены

Болезнь классифицируют по типу протекания некроза и симптомам поражения ног. Выделяют сухую и влажную гангрену нижних конечностей.

1. Сухой некротический процесс может продолжаться долгие годы (от 3 до 7 лет). Проходимость сосудов ухудшается медленно. При этом нет признаков инфекционного процесса, и организм постепенно адаптируется к такому состоянию. Нет и серьезных симптомов интоксикации, так как ядовитые вещества из пораженных участков очень медленно поступают в кровь. Обычно некроз начинается с пальцев ног и распространяется вверх.
2. Влажная гангрена развивается быстро. Ткани конечностей поражены инфекцией, происходит постоянный рост микробов. Состояние больных гораздо тяжелее, чем при сухой гангрене, из-за сильной интоксикации организма.

Ответ на вопрос, сколько живут с гангреной при сахарном диабете, будет зависеть от разновидности поражения и наличия микробов. Если некроз протекает по влажному типу с инфекцией, то это крайне опасно для жизни и требует немедленной ампутации. При сухой гангрене прогноз более благоприятный.

Существует классификация диабетической гангрены в зависимости от происхождения. По этому признаку выделяют следующие типы болезни:

1. Ангиопатическая. Эта форма болезни возникает из-за патологических изменений в кровеносных сосудах.
2. Остеопатическая. Такая гангрена связана преимущественно с поражением костей при диабете.
3. Нейропатическая. Некротические изменения появляются из-за нарушений в периферических нервах.
4. Смешанный тип. Такой диагноз ставят, если развитие гангрены связано с несколькими причинами.

Что такое диабетическая стопа?

Развитию гангренозных изменений обычно предшествует образование диабетической стопы. Такое осложнение «сахарной болезни» возникает у людей среднего и пожилого возраста с большой длительностью недуга.

Из-за патологии в сосудах и периферических нервах нарушается питание стопы.

А если у больного снижен иммунитет, имеются травмы ног или грибковые поражения ногтей, то вероятность развития такого осложнения увеличивается в несколько раз.

Сначала нарушается чувствительность нижней части ног. Возникает ощущение онемения, а затем покалывания. Ноги быстро устают при ходьбе. А затем на стопах образуются трофические язвы.

Из-за нарушения кровоснабжения конечностей эти раны очень плохо заживают. Пальцы ног покрываются мелкими трещинками. Периодически возникает хромота, которая проходит после небольшого отдыха.

При врачебном осмотре на артериях ног невозможно прощупать пульс.

Если не приступить немедленно к лечению и профилактике осложнений, то это может закончиться некротическими изменениями в тканях. Можно сказать, что гангрена нижних конечностей при диабете является последней стадией поражения стопы.

Признаки сухой гангрены

Симптомы сухой гангрены нижних конечностей развиваются медленно. Нарастание признаков заболевания может происходить в течение нескольких лет. Первые проявления некроза человек может и не связывать с таким серьезным осложнением диабета. В начале болезни пациента могут беспокоить следующие симптомы:

• боль в ногах при движении;
• ночные судороги икроножных мышц и пальцев ног;
• быстрое замерзание нижних конечностей даже при высокой температуре воздуха;
• медленное заживление ранок на ногах;
• выпадение волос на пораженном участке;
• ломкость ногтей;
• частые грибковые инфекции;
• мраморный цвет или побледнение кожных покровов.

Такие проявления у диабетиков чаще всего связаны с начальной стадией сухой гангрены нижних конечностей, фото ног пациента можно увидеть ниже. Заметны потемнения пальцев из-за нарушения кровообращения.

Если не приступить к лечению на раннем этапе, то возникают более явные признаки некроза:

1. Пораженные участки сморщиваются и высыхают, становясь похожими на мумию.
2. Кожные покровы сначала темнеют в местах некроза, а со временем приобретают черный цвет.
3. Полностью теряется чувствительность кожи ног.
4. Пораженный участок усыхает, уменьшается в размерах.
5. В начале процесса наблюдается сильная боль в ногах. Этот симптом сохраняется до тех пор, пока на участках некроза ещё остаются живые клетки. Когда ткань полностью омертвевает, боль исчезает.
6. Зона поражения отделена от здоровых участков четкой границей в виде валика.
7. Не прощупывается пульс в артериях ног.

Так в течение длительного времени развивается сухая гангрена нижних конечностей, фото ступней пациента показывает изменения тканей при этой болезни.

Важно провести дифференциальную диагностику сухой и влажной гангрены. Это определяет тактику лечения заболевания. Можно выделить следующие отличия этих двух видов некроза тканей:

1. При влажной гангрене кожа имеет серовато-зеленый цвет и покрыта пузырьками, при сухой форме некроза — пораженный участок коричневого или черного цвета.
2. Распад тканей при влажной гангрене происходит намного быстрее, чем при сухой.
3. При влажной гангрене больные ткани издают зловоние, при сухом некрозе — запаха нет.
4. При влажной гангрене наблюдается сильная интоксикация организма. Состояние больного очень тяжелое. Сухая гангрена почти не влияет на самочувствие пациента. Лишь периодически может возникать небольшая утомляемость.

Когда подтверждается омертвение тканей, больные всегда бывают крайне обеспокоены. Их тревожит вопрос, сколько живут с сухой гангреной нижних конечностей и можно ли избежать ампутации. На этом этапе важно успокоить пациента. Врач должен объяснить больному разницу между влажной и сухой гангреной.

Если в первом случае ампутация необходима, то при сухом поражении есть шанс сохранить конечность.

Диагностика заболевания

Обычно врач может выявить сухую гангрену уже при наружном осмотре. Наличие сахарного диабета в анамнезе и характерный вид конечностей свидетельствуют об этой патологии.

Дополнительные методы диагностики назначают с целью определения тактики лечения:

1. У пациента берут кровь на сахар. Иногда диабет может протекать скрыто, и необходимо выявить это заболевание.
2. Дополнительно назначают анализ на уровень холестерина. Это поможет определить наличие атеросклеротических изменений в сосудах.
3. Необходимо исследование крови на протромбин. Гангренозные изменения могут появляться из-за закупорки сосудов.
4. Проводят ангиографию пораженных участков. Это помогает выявить степень артериальных изменений и возможность нормализации кровотока. С той же целью назначают компьютерную артериографию.
5. Пациенту делают флебографию. Это рентгенографическое исследование вен с введением контрастного вещества.
6. Назначают ультразвуковую допплерографию, чтобы изучить скорость течения крови.

На основании результатов анализов и исследований врач принимает решение о консервативном или хирургическом лечении сухой гангрены.

Консервативные методы лечения

Полностью избежать оперативных методов лечения можно только на начальных этапах развития некроза, когда ещё нет явных патологических изменений. Бывает так, что врач решил использовать медикаментозную терапию, а у больного уже имеются зоны некроза на ногах. В таких случаях перед назначением лекарств необходимо удалить эти участки хирургическим путем.

При лечении сухой гангрены нижних конечностей используют следующие группы медикаментов:

1. Инсулинотерапия. Прежде всего нужно скорректировать лечение сахарного диабета. Если пациент раньше принимал только таблетированные формы гипогликемических препаратов, то ему назначают инъекции инсулина. При гангрене ещё сильнее снижается продукция этого гормона.
2. Если по результатам анализов у пациента выявлена повышенная свертываемость крови, то необходимо назначить антикоагулянтные средства.
3. С целью предотвращения тромбообразования выписывают антиагрегантные препараты.
4. При сильных болях в ногах показано назначение анальгетиков.
5. Для повышения иммунитета выписывают витамины.
6. Для профилактики инфицирования применяют антибиотики.
7. Проводят циркулярные новокаиновые блокады. Больную конечность обкалывают анестетиком чуть выше области поражения. Это помогает снять спазм мышц.

Во время лечения необходимо снизить нагрузку на ноги. Больную конечность перевязывают стерильным бинтом. Консервативная терапия предотвращает инфицирование и переход сухой гангрены во влажную.

Хирургические методы лечения

На поздних стадиях приходится прибегать к оперативному лечению сухой гангрены нижних конечностей. В наши дни стараются проводить щадящие операции, которые позволяют сохранить конечность. Ампутацию применяют только в крайних случаях.

Хирургическое лечение направлено на нормализацию кровотока в больных конечностях. С этой целью выполняют следующие виды операций:

1. При ишемии конечности проводят шунтирование. Это хирургическое вмешательство делают под спинальной анестезией. С помощью искусственного сосуда (шунта) создают обходной путь для кровотока. Это приводит к улучшению снабжения тканей кислородом и питательными веществами. Есть много положительных отзывов о лечении сухой гангрены нижних конечностей методом шунтирования. Пациенты отмечают, что такая операция помогла им спасти ноги.
2. Иногда приходится иссекать отмершие ткани. После удаления участков некроза проводят пластические операции по восстановлению конечности. Такие хирургические вмешательства проводят на стопах и на пятках, чтобы больной не испытывал дискомфорт при ходьбе.
3. Для борьбы со склеротическими бляшками применяется баллонная ангиопластика. В пораженный сосуд вводят в спущенном виде специальный баллон. Затем в это устройство подают воздух. Баллон раздувается и сплющивает склеротические бляшки. Таким образом увеличивается просвет сосудов и улучшается кровоток. Это щадящий метод лечения сухой гангрены нижних конечностей, фото показывает, как проходит подготовка к баллонной ангиопластике.

На поздних стадиях болезни приходится прибегать к ампутации. Такую операцию проводят при отсутствии эффекта от консервативной терапии, при невозможности восстановления пораженной конечности и при инфицировании. После ампутации ставят капельницы или делают переливание крови, чтобы вывести из организма токсины.

Народные методы лечения

К лечению сухой гангрены нижних конечностей народными средствами нужно относиться с большой осторожностью. Ни в коем случае нельзя подменять полноценную медицинскую терапию домашними методами. Использовать народные средства можно только как дополнительную меру, и обязательно по рекомендации врача.

1. Можно делать компрессы из черного хлеба с солью. Мякиш необходимо тщательно размять. Не следует предварительно разжевывать хлеб, так как в компресс не должна попадать слюна.
2. Полезен компресс из масла облепихи. Раны на ноге дезинфицируют перекисью водорода, накладывают лечебное средство, забинтовывают и оставляют на ночь.
3. Можно делать ножные ванночки, но не горячие (температура воды около +37 градусов). Полезно обливать ноги прохладной водой и растирать полотенцем. Это усиливает кровообращение.
4. Рецепт мази при сухой гангрене нижних конечностей очень прост. Средство изготавливается из 50 г сливочного масла и 15 г прополиса. Ингредиенты нужно смешать и прокипятить 10-15 минут. Затем состав охлаждают и процеживают. Мазь применяют для компрессов на больные места.

Прогноз при сухой гангрене

Большинство больных диабетом знают об опасности некротических изменений в тканях ног и интересуются возможным исходом этого осложнения. Однако на вопрос, сколько живут с сухой гангреной нижних конечностей, можно ответить, что эта болезнь имеет не такой уж печальный прогноз.

При сухой гангрене нет интоксикации организма и нет стремительного распространения поражения. Даже при отсутствии терапии конечность мумифицируется, и иногда происходит самоампутация. То есть омертвевший участок просто отваливается. Сухой некроз никак не влияет на продолжительность жизни.

Единственной опасностью является инфицирование и переход сухой гангрены во влажную. Тогда действительно спасти жизнь пациенту можно только путем ампутации. Чтобы не допустить такой опасной ситуации, необходимо лечить сухую гангрену.

Профилактика сухой гангрены

Каждому диабетику нужно тщательно следить за кровообращением нижних конечностей. Чтобы не допустить развития некротических изменений, необходимо соблюдать следующие правила:

• регулярно проверять уровень сахара в крови;
• носить удобную обувь;
• избегать воздействия на конечности слишком высоких и низких температур;
• сбросить лишний вес;
• отказаться от курения и алкоголя;
• своевременно лечить раны, ушибы и травмы ног.

В наши дни осложнения диабета поддаются лечению. На вопрос, сколько живут с сухой гангреной нижних конечностей, можно ответить, что это заболевание с благоприятным прогнозом. А современные методы лечения (шунтирование, баллонная ангиопластика) помогут сохранить конечность.

Источник: https://SamMedic.ru/332802a-skolko-jivut-s-suhoy-gangrenoy-nijnih-konechnostey-simptomyi-lechenie-prognoz

Гангрена нижних конечностей: фото ноги при диабете, начальная стадия, сухая и влажная формы

Отмирание полное или частичное тканей организма носит название гангрена.

Эта патология может поражать:

• Сегмент органа;
• Часть конечности;
• Полностью орган.

При визуальном осмотре можно выделить несколько признаков:

• Пигментация темно-зеленого цвета;
• Чаще повреждает органы, которые имеют контакт со свежим воздухом;
• Возможно развитие дополнительных инфекций.

Диабетическая гангрена

Под гангреной понимают патологию, которая не только приводит к гибели клеток и тканей, а также отравляет кровь токсинами.

При этом могут наблюдаться проблемы в функциональности:

• Почек;
• Сердца;
• Печени;
• Легких.

При наличии у пациента диабета наиболее встречаемая гангрена располагается на нижних конечностях ног.

Участки поражения:

• Пальцы ног;
• Стопы целиком;
• Нижний сегмент конечности.

Здесь мы освещали тему о симптомах диабетической стопы.

Такая патология представляет собой одну из наиболее тяжелых форм осложнений. Провоцируют развитие гангрены множественные факторы.

ВРАЧИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Проблемы с щитовидкой и нарушение уровня гормонов ТТГ, Т3 и Т4 могут привести к серьезным последствиям таким как гипотиреоидная кома или тиреотоксический криз, которые нередко заканчиваются летальным исходом.Нормализует выработку сахара и возвращает к нормальной жизни!… Читать далее »

Причины развития диабетической гангрены

Диабетическая гангрена развивается в результате воздействия ряда причин:

1. Нарушения из-за неправильного обмена глюкозы в организме. При этом поражаются сосуды нервной системы. Такое состояние носит название полинейропатия.
2. Разрушение мелких сосудов, из-за чего возникает снижение проницаемости капилляров.
3. Поражение крупных сосудов. При наличии диабетического заболевания все процессы в теле больного протекают быстрее.
4. Нарушения в процессах образования костной ткани. Наблюдается ускоренное развитие остеопороза. Такое состояние характеризуется: асептическими некрозами, суставных артритов, формирование свищей и абсцессов.
5. Снижение иммунных сил организма. В таком случае можно наблюдать присоединение дополнительной инфекции: грибков, вирусов, бактерий.
6. Курение и алкоголизм.
7. Неправильная одежда.
8. Чрезмерный вес.

Следовательно, течение атеросклероза также ускоряется и можно наблюдать:

• Отложения минералов на стенках сосудов;
• Атеросклеротические бляшки;
• Уменьшение просвета в сосудах.
• Появление склонности к тромбообразованию.

Очень часто можно наблюдать слияние нескольких факторов, которые только усиливают воздействие друг друга.

Пусковыми причинами возникновения могут выступать:

• Травмы;
• Ожоги;
• Мозоли;
• Неправильная обувь;
• Неподходящий гигиенический уход.

Типы гангрены

Согласно классификации выделяют следующие виды гангрен:

По причине возникновения:

• Нейропатическая;
• Ангиопатическая;
• Смешанная;
• Остеопатическая.

Сухая гангрена

Сухая гангрена нижних конечностей возникает при нарушениях в проходимости сосудов. Развиваться гангрена может на протяжении нескольких лет.

Проявление такой патологии:

• Появление сильной боли;
• Места поражения теряют чувствительность;
• Приобретают мумифицированный вид, появляется светлый цвет кожи;
• Холодный кожный покров;
• Пониженная пульсация в ногах.

Сухой тип гангрены не несет опасности жизни пациента.

Ампутация возможна только в случае дополнительного инфициро

Гангрена при сахарном диабете —

Что такое диабетическая гангрена ноги

Сахар в высоких концентрациях разрушает сосуды. Кровообращение затрудняется, и клетки обрекаются на кислородное голодание.

При отсутствии питания происходит воспаление, деградация и отмирание тканей. Чаще страдают артерии и вены самых отдаленных органов – ног, на которые приходятся наибольшие нагрузки.

Согласно медстатистике, гангрена нижних конечностей при сахарном диабете настигает более 50% больных. Спасти ногу удается лишь каждому второму пациенту.

Гангрена при сахарном диабете коварна тем, что человек долгие годы не подозревает о подспудном развитии некроза (омертвения) в области нижних конечностей, поскольку снижена кожная чувствительность. Когда же признаки диабетической стопы становятся очевидными, время для консервативного лечения упущено. Диабетик находится под угрозой ампутации ноги и даже смерти.

Разрушительный процесс в мягких и костных тканях при диабете начинается с формирования диабетической стопы. Данный синдром считается комплексом анатомно-функциональных изменений, вызванных повышенным содержанием гликозилируюзщих веществ в плазме крови.

Основной причиной недуга выступает нарушение проходимости капилляров. Кровь у диабетиков становится более густой и вязкой, что негативно сказывается на общем кровообращении.

Постепенно сосуды пострадавшего изнашиваются, утрачивают природную гибкость и больше не снабжают клетки кислородом. Поначалу признаки патологических изменений появляются в мелких капиллярах, затем поражаются крупные сосуды, суставы, костные ткани. На ногах ниже колена образуются язвы и эрозии. Если в данный период ничего не предпринять, разовьется гангрена.

Отсутствие должного лечения чревато летальным исходом, тогда как своевременное обращение за врачебной помощью способно спасти часть омертвевших структур. Если случай тяжелый, помогает единственный способ – ампутация пораженной части ноги.

Успешной считается терапия, когда гангрену удается остановить удалением одной фаланги проблемного пальца ноги. Нередко медикам приходится иссекать всю пораженную ступню или ногу.

Как начинается гангрена

Подобное осложнение угрожает пациентам с 1 и 2 типом диабета. Зачастую у таких пациентов сильно понижен болевой порог, поэтому язвочки, трещинки, ранки на теле остаются незамеченными. В этот период патогенные бактерии и грибковые инфекции активно плодятся, охватывая все большую территорию живых структур.

Утрата чувствительности объясняется повышенной концентрацией гликозилирующих веществ в крови. Нервные окончания постепенно отмирают, и уже не передают болевые импульсы к главному органу нервной системы. Погибают и нервные клетки, отвечающие за потоотделение, что приводит к пересушиванию кожных покровов и образованию глубоких незаживающих трещин.

Влажная гангрена зачастую охватывает нижние конечности и редко наблюдается на кистях и туловище. Самым опасным ходом течения болезни считается молниеносная гангрена, когда развивается венозный тромбоз. Но такую патологию диагностируют у небольшого количества пациентов. Обычно для развития некротического процесса требуется немало времени.

• краснота, потемнение, блеклость кожи в пораженной зоне;
• онемение, покалывание, отечность в нижних конечностях;
• беспричинная усталость в ногах при передвижении;
• болевой синдром в голенях — ;
• разрушение ногтя, изменение его формы и цвета, что указывает на грибковое инфицирование;
• частое появление микоза в пораженной зоне.

На стадии значительного отмирания живых тканей больной испытывает болезненность, которую невозможно купировать обезболивающими препаратами. В пораженной области полностью прекращается кровообращение.

Если у пострадавшего диагностирована влажная гангрена, практически всегда она сопровождается нагноением. Некроз тканей в дальнейшем негативно сказывается на всем организме и характеризуется лихорадкой, ознобом, цефалгией, головокружением, рвотой и пр.

Причины возникновения

Гангрена нижних конечностей при сахарном диабете формируется под влиянием целого перечня факторов. Говоря об этом, обращают внимание, прежде всего, на полинейропатию, которая формируется вследствие дестабилизации метаболизма глюкозы в области клеток нервной системы, а также поражения микрососудов нервных стволов.

Не следует забывать о быстром старении нервных клеток, гликозилировании белков структурного типа в отношении нервной ткани.

Следующим фактором, отдельное лечение которого может оказаться очень важным, является поражение мелких сосудов, а именно микрангиопатия. В результате патологии усугубляется степень проницаемости капилляров.

Не менее значимым фактором является поражение крупных сосудов, а именно макроангиопатия, что также влияет на развитие гангрены ноги при сахарном диабете. Следует обратить внимание также и на то, что:

1. процессы, связанные с атеросклерозом при диабете, протекают намного быстрее;
2. в результате формируются атеросклеротические бляшки, а также такие отложения кальция в стенках, которые уменьшают просвет сосудов;
3. при сахарном диабете в значительной мере проявляются такие симптомы, которые связаны с продолжительным тромбозом в области сосудов, а потому их лечение настоятельно рекомендовано.

Происходит нарушение процессов формирования костной ткани.

Гораздо более быстро начинает развиваться остеопороз.

На самом деле, причины этого страшного заболевания могут быть разнообразными. Однако одной из самых главных является сахарный диабет, поскольку наибольший вред органам больного приносит несоответствующий норме уровень сахара в крови.

Поэтому можно заключить, что остальные симптомы — это всего лишь далеко идущие последствия сахарного диабета.

Второй фактор – это нарушение циркуляции крови. В таком случае замедляется приток крови, что существенно снижает поступление полезных веществ к ногам больного. Также сокращается поступление кислорода и углекислого газа, из-за чего раны на ногах не заживают.

У людей, страдающим диабетом более 5 лет, пальцы ног и стопы становятся нечувствительными. Большая концентрация в крови сахара “убивает” окончания нервных клеток, при этом нарушается проходимость кровеносных сосудов. У больных СД высока вероятность развития ишемической и инфекционной гангрены.

Ишемическая гангрена при диабете вызывается нарушением кровоснабжения тканей, связанного с поражением артериальных сосудов. На лишенных питания тканях образуются трофические язвы, наблюдается некроз пальцев и стоп. У больного диабетом сосуды – главная мишень для «атаки».

Факторов, которые могут спровоцировать главную причину некроза тканей – дефицит крови в конечностях – множество. Это:

• травмы нижних конечностей с большой потерей крови;
• ожоги, обморожения ног;
• тяжелые отравления грибами, спорыньей, ядовитыми химическими веществами;
• бактериальная инфекция;
• облитерирующий эндартериит, при котором оторвавшиеся тромбы вызывают сосудистую катастрофу;
• инфаркты миокарда, головного мозга, легких;
• атеросклероз;
• тромбофлебит;
• острый шейный остеохондроз;
• обширные пролежни и др.

Полинейропатия ног

Медики выделяют две группы факторов или причин, вызывающих гангрену при сахарном диабете.

Первая группа причин, при которых развивается гангрена нижних конечностей при сахарном диабете, связана с неправильным образом жизни и вредными привычками:

• небрежное отношение к лечению основного заболевания и сопутствующих патологий;
• курение, злоупотребление алкогольными напитками;
• ношение тесной, неудобной обуви;
• запущенность лечения ранок, мозолей, натоптышей, царапин, вросшего ногтя;
• избыточный вес, ожирение, обморожения.

Вторая группа причин, при которых развивается диабетическая гангрена нижних конечностей:

• уменьшение просвета кровеносных сосудов вследствие ишемии или атеросклероза;
• нарушение процессов регенерации;
• снижение иммунитета;
• полинейропатия – нарушение метаболизма, при котором поражаются сосуды нервной системы, что приводит к быстрому старению;
• нарушение формирования костной ткани, приводящее к остеопорозу.

Гангрена – это некроз тканей. Некрозом называют гибель тканей организма, приобретающих темный «обугленный» цвет, что обусловлено образованием FeS из железа гемоглобина в присутствии сероводорода.

Классифицируют гангрену по причинам ее происхождения (например, инфекционная, токсическая и проч.), механизму и характеру развития (молниеносная, госпитальная и проч.), а также по консистенции пораженных тканей (сухая и влажная).

Осложнение опасно развитием сепсиса, когда в общий кровоток попадает инфекция. В кровеносную систему поступают трупные токсины, отравляющие организм, что негативно сказывается на всех системах органов. При отсутствии лечения быстро наступают необратимые изменения, приводящие к летальному исходу.

Классификация гангрены

При сахарном диабете может развиваться сухая или влажная гангрена.

Сухая гангрена

Сухая гангрена развивается в том случае, когда присутствует постепенное снижение проходимости кровеносных сосудов. Этот процесс может растянуться на несколько лет. За это время, организм больного приспосабливается к заболеванию, вырабатывает защитные механизмы.

Чаще всего сухая гангрена поражает пальцы ног и отмирающие ткани не имеют инфицирования.

Согласно классификации выделяют следующие виды гангрен:

1. Сухая.
2. Влажная.

По виду поражения тканей гангрену классифицируют на сухую и влажную.

Сухая гангрена при диабете

При постепенном в течение длительного времени снижении кровотока по сосудам у больного СД включаются компенсаторные механизмы. Если пораженный орган не подвергался инфицированию, развивается сухая гангрена.

Обычно этой формой гангрены страдают пальцы ног. Сначала ощущается сильная боль; по мере “отмирания” сосудов боль исчезает, палец мумифицируется.

При сухой гангрене не происходит отравление организма продуктами распада пораженной ткани и радикальные методы для спасения жизни применять нет необходимости. Ампутацию мумифицированного органа проводят только в косметических целях и в целях профилактики.

Влажная гангрена при диабете

При этой разновидности гангрены пораженная конечность начинает разлагаться, наблюдаются симптомы:

• Сильный неприятный запах;
• При нажатии на рану слышен характерный звук из-за скопления сероводорода;
• Область поражения темного цвета быстро увеличивается, от пальца на ноге до бедра;
• Состояние больного ухудшается из-за отравления продуктами разложения.

Влажная диабетическая гангрена — угроза для людей с лишним весом (больных СД2), страдающих заболеванием «диабетическая стопа». Если это осложнение не лечить, происходит инфицирование раны и запускается смертельный процесс – гангрена.

При влажной гангрене обязательно проводится иссечение пораженного участка тела и лечение антибиотиками. Иногда для спасения жизни приходится жертвовать ногой, ампутировать конечность могут на уровне колена или бедра.

У худощавых пожилых больных чаще развивается сухая разновидность диабетической стопы. Процесс омертвения тканей может происходить медленно и практически незаметно. Диабетики воспринимают первые симптомы поражения нижних конечностей как неизбежную особенность своего возраста. Однако долго незаживающие трещины, раны, а потом язвы на ногах при сахарном диабете – сигналы бедствия!

Сухая гангрена – следствие хронического расстройства кровообращения. Не получая питания, мышцы нижних конечностей теряют массу и постепенно «тают». Нередко сухая гангрена наблюдается сразу на обеих ногах. С годами пораженные участки, чаще пальцы, усыхают настолько, что становятся мумифицированными. При полном омертвении они могут отпасть.

Сухая гангрена нижних конечностей при сахарном диабете в случае инфицирования переходит во влажную форму. Этот вид осложнения диабетической стопы нередко развивается у людей полных, привыкших к тому, что ноги часто отекают. Из-за большой насыщенности водой и жиром мертвеющие клетки не могут усыхать. В тканях развивается бурный инфекционный процесс, и ноги начинают гнить.

Сухой некроз

Для этой болезни характерно длительное развитие. Сухая гангрена нижних конечностей начинается с ишемии (ограничения кровоснабжения) и воспаления сосудов.

Затем затрагиваются мягкие ткани, к которым не поступает кровь. Появляется четкая граница между поврежденными и здоровыми участками.

Постепенно область некроза расширяется. Ткани, теряя жидкость, усыхают, чернеют и мумифицируются.

Финал этого процесса – самоампутация, отторжение омертвевших частей тела организмом.

Во врачебной практике имеет место наличие нескольких видов гангрены, клаcсифицирующихся по внешним признакам:

• сухая гангрена;
• влажная гангрена.

А также по возможным сопутствующим причинам:

• обусловленная поражением нервов — нейропатическая гангрена;
• обусловленная поражением сосудов — ангиопатическая гангрена;
• смешанная гангрена;
• обусловленная поражением структуры костей — остеопатическая гангрена.

Внешние признаки гангрены на начальной стадии

Первые признаки гангрены при сахарном диабете проявляются с началом облитерирующего атеросклероза, происходит сужение кровеносных сосудов, образование холестериновых бляшек. Бляшки нарушают нормальное движение крови по сосудам, что приводит к недополучению клетками и тканями кислорода и питательных веществ.

Если не лечить ишемию и сахарный диабет, болезнь прогрессирует – развивается диабетическая гангрена нижних конечностей.

Основные симптомы, которые беспокоят больного на ранней стадии:

1. Хромота перемежающая. Характеризуется болью в мышцах ног при прохождении даже небольшого отрезка пути. Поэтому такие больные при ходьбе часто отдыхают. Боль сосредоточивается в икроножных мышцах, вызывает чувство сковывания, одеревенения, сжатия.
2. Постоянное замерзание конечностей, даже в жаркое, летнее время.
3. Появление судорог конечностей.
4. Жалобы на чувство онемения и утраты чувствительности пальцев стопы.
5. Развивается синдром восковой кожи, на некоторых участках кожа становится бледной или синюшно-багровой.
6. На коже появляются плохо заживающие язвочки, некротические участки, постепенно переходящие в гангренозные раны.

Начальная стадия гангрены при сахарном диабете

В своей жизни каждый может столкнуться с такой болезнью, как сахарный диабет. Чем она вызвана, какие последствия она вызывает, и как можно от нее уберечься, будет написано ниже.

Что такое сахарный диабет

Сахарный диабет характеризуется, прежде всего, нарушением обмена углеводов в организме. Самым главным основанием считается плохая работоспособность поджелудочной железы, которая, осуществляет выработку инсулина. Из-за малого количества инсулина сахар не может полноценно переработаться организмом и превратить его в глюкозу. А значит, он непереработанный, вымывается из организма через мочу. Огромное количество незадействованной воды также покидает организм больного человека.

Вследствие отсутствия должного содержания инсулина в организме развиваются различные серьезные заболевания. Стоит заметить, что сахарный диабет может быть как наследственным, так и приобретенным.

Сахарный диабет бывает первого и второго типа. К первому типу относятся молодые худощавые люди, которым для поддержания жизни необходимо регулярно вводить инсулин. Ко второму типу относятся пожилые, полные люди, которые должны сидеть на постоянной диете, чтобы в организме допустимая норма глюкозы не превышала свой коэффициент.

Чем лечат сахарный диабет, что происходит, если не лечить сахарный диабет

Сахарный диабет первого типа лечат постоянным поддержанием инсулина в крови, вводят его чаще всего при помощи шприца, во время приема пищи. Также следует придерживаться диеты, есть не более 5 раз в день, при этом небольшими порциями. Пища должна быть легкоусвояемой, необходимо отказаться от пряных приправ, алкоголя, естественно, от сахара и прочих сладостей.

Сахарный диабет второго типа лечится при помощи строгой диеты, так как чаще всего эти люди страдают от избыточного веса. Им нужно грамотно питаться, чтобы снизить свой вес. Их диета также включает в себя ограничение в потреблении сахара и, самое главное, в минимальном потреблении жидкости. Обычно таким больным нельзя употреблять более 5 стаканов жидкости, включая супы, чай, молочные изделия.

Болезнь сахарного диабета может быть не только приобретенной, но и наследственной. В таком случае добиться полного излечения невозможно, но можно постоянно поддерживать свой организм в стабильном состоянии, благодаря чему продолжительность жизни может не отличаться от продолжительности жизни здорового человека.

Если сахарный диабет не начать лечить вовремя, может возникнуть огромное количество осложнений. Самая часто встречающаяся из них – постепенная потеря или ухудшение зрения, развивающаяся на фоне нехватки инсулина в крови, у больных сахарным диабетом часто появляются гнойные ранки на теле, которые долго не заживают. Еще одно из самых страшных последствий этого заболевания – это синдром диабетической стопы. Она бывает двух типов сухой и влажной.

Гангрена ноги при сахарном диабете на начальной стадии: фото, лечение

При сухой гангрене обычно нет особых беспокойств относительно жизни пациента, ее несложно определить визуально, стопа отличается по цвету и объему от неповрежденных участков кожи. Никаких посторонних запахов на конечностях не присутствует. Сухая гангрена может развиться у больного, который борется с сахарным диабетом не менее 5-7 лет. В этот момент организм способен активировать свои защитные функции и способствовать заживлению ран. Сухая гангрена поражает, прежде всего, несколько пальцев ноги, но отмирающая ткань не инфицирована. Удаляют сухую гангрену чаще всего для того, чтобы она не переросла во влажную, более серьезную по своим симптомам.

При влажной гангрене ноги избежать ампутации ноги невозможно, потому как анаэробные микробы быстро поражают все здоровые ткани. Ткань пораженной стопы приобретает коричневый цвет и явный трупный запах. Если анаэробные микробы поразили только большой палец ноги, удаляют всю стопу. Если поражена стопа, то удаляют ногу до колена.

Сначала пробуют провести лечение без хирургического вмешательства. Больной должен уменьшить нагрузки на нижние конечности. Также проводят витаминную терапию, стараясь побудить организм к самоизлечению. Больной должен принимать назначенные антибиотики, для того, чтобы инфекция не распространялась на здоровые участки кожи.

Хирургический метод лечения влажной стопы включает в себя также прочищение сосудов и артерий от тромбов. В настоящее время эта операция может производиться при помощи зонда, что особенно положительно сказывается на больном, так как его организм плохо способен к восстановлению поврежденных тканей.

Больным проводят переливание крови и очищение от зараженных участков тканей.

Читайте также: Как лечить гангрену ног при сахарном диабете

Профилактика заболевания диабетической стопы на самом деле очень проста. Следует регулярно следить за кожей стоп, избегать трещин, царапин и ран. Стараться регулярно смазывать кожу полезными маслами. Нужно носить удобную обувь, которая не стесняла бы движений стопы, не способствовала натиранию мозолей. Ткань носков должна быть максимально легкой, дышащей.

При желании и регулярной заботе о своем здоровье таких страшных последствий сахарного диабета, как диабетическая стопа можно избежать. Главное, правильно подобрать лечащего специалиста, который сможет грамотно назначить рекомендации, и постоянно следовать им. Ведь лучше вас никто не сможет позаботиться о вашем здоровье.

Не забывайте регулярно сдавать анализы на измерение крови в сахаре. И при небольшом изменении нужно сразу же обращаться к врачу, который сможет проконсультировать и при необходимости назначить диету. Анализы нужно сдавать каждые 4 месяца. Необходимо проверить, в каком состоянии находится поджелудочная железа, ее способность вырабатывать инсулин. Также сдают анализы мочи, чтобы проверить состояние почек. При необходимости назначают медикаментозную терапию для поддержания здоровья остальных органов.

Смотрели: 26

Болячки на ногах при сахарном диабете фото medistok.ru — жизнь без болезней и лекарств medistok.ru

Язвы на ногах при сахарном диабете – это наиболее серьезное осложнение патологии. Они развиваются как следствие сбоев функционирования нервных окончаний в ЦНС. Их называют диабетической нейропатией.

Диабетические язвы характеризуются глубокими повреждениями эпителия или базальных мембран, при этом они протекают на фоне воспалительных процессов. Это недуги выступают факторами потери ткани на ногах. После восстановления на коже образуются шрам или рубец.

Несмотря на развитость современной медицины, лечение трофической язвы при сахарном диабете является достаточно сложным и тяжелым процессом. При болезни в клетках тканей наблюдается расстройство процессов питания – трофика.

На фоне патологии понижаются и естественные барьерные функции организма, поэтому восстановление происходит длительный период времени. Именно поэтому одной из самых тяжелых разновидностей недуга считаются трофические язвы при диабете.

Необходимо рассмотреть, как лечить трофические язвы нижних конечностей, на какие этапы делится медикаментозное лечение, и когда необходимо хирургическое вмешательство? Какие средства народной медицины помогут справиться с проблемой?

Диабетическая язва на ноге

Такая патология как сахарный диабет, характеризуется множеством самых разнообразных осложнений. Язвы на ногах при диабете – это наиболее серьезные осложнения, которые трудно поддаются лечению.

Данная патология вызывает опасность тем, что она подвергается различным инфекциям, и игнорирование проблемы может привести к еще большему усугублению ситуации – гангрена при сахарном диабете, а потом и ампутация конечностей.

За счет того, что в течение заболевания гибнут клетки нервных окончаний, нижние конечности теряют полноценную чувствительность. И это легко почувствовать, если диабетик проведет рукой по ноге, то она будет холодная.

Диабетическая трофическая язва возникает по многим причинам. Предрасполагающие факторы к такой патологии, следующие: патологическое изменение кровеносных сосудов, расстройство иннервации, а также сочетание двух факторов.

Трофические язвы на ногах могут возникнуть как следствие повреждения кожного покрова: ссадина, мозоль, ожог, микротравма и прочее.

При диабете 2 типа развитие трофических язв происходит в следующей последовательности:

• На первом этапе (начальная стадия) снижается чувствительность нижних конечностей, изменяется их температурный режим, давление. Иногда бывают незначительные болезненные ощущения в области стопы, ног (покалывание, зудящие ощущения). На стопе и голени наблюдается отечность, болит пятка, на нее тяжело ступать.
• На втором этапе в месте микроскопических травм и трещин образуются дефекты кожи, которые не заживают продолжительный период времени, а площадь поражения с течением времени начинает увеличиваться.
• Третий этап характеризуется наличием выраженной симптоматики. Появляются дефекты, которые разрушают поверхностный слой кожи. Раны начинают кровоточить, при проникновении инфекции видны гнойные массы. Сильного болевого синдрома не наблюдается, но раны увеличиваются в своем размере.
• На четвертом этапе заболевание начинает быстро прогрессировать. Раны становятся гнойными, повышается температурный режим тела, пациента знобит, усиливается болевой синдром.
• На завершающем этапе диагностируется гангрена.

Стоит отметить, что спустя год после декомпенсированного диабета, клинические проявления диабетических язв проявляются в 50% случаев патологий.

Лечение диабетических язв

Лечение трофических язв на ногах при сахарном диабете имеет свои особенности. В первую очередь стоит отметить, что устранение только признаков патологии является неэффективной терапией.

Вся терапия, которая рекомендуется лечащим врачом, направлена на лечение основной патологии. Таким образом, нужно поддерживать сахар в крови на требуемом уровне, чтобы избавиться от язв при сахарном диабете 2 типа.

Что же касается лечения народными средствами в домашних условиях, то они не помогут. Лечебный процесс должен проводиться в комплексе, и включать в себя много аспектов, начиная от препаратов для поддержания сахара в крови на требуемом уровне, и заканчивая стимуляцией восстановительных процессов.

Лечение трофических язв при сахарном диабете заключается в следующих этапах:

1. Коррекция глюкозы в организме.
2. Улучшить процесс циркуляции крови в нижних конечностях.
3. Нивелировать процессы инфекционного характера.
4. Стимуляция регенерации тканей.

Каждый этап имеет свои особенности, и только при получении требуемого эффекта на одном этапе, можно переходить к последующей терапии.

Стоит еще раз сказать, что народные лекарства в качестве монотерапии не справятся с проблемой, тем не менее, их можно использовать в качестве вспомогательного способа лечения, чтобы ускорить процесс восстановления.

Хирургическое вмешательство – это радикальное лечение, к которому прибегают в крайних случаях, когда нужно иссечь омертвевшие ткани.

При этом используются только щадящие способы вмешательства, чтобы не затронуть жизнеспособные ткани.

Поэтапное лечение

Лечение язвы подразумевает стабилизацию сахара в крови на требуемом уровне. У таких больных глюкоза не должна превышать 6 единиц. Для этого рекомендуется оздоровительная диета. В случае если она не дает требуемого терапевтического эффекта, то проводится специализированное лечение от сахарного диабета.

Существует много препаратов, которые способствуют повышению чувствительности клеток к гормону (инсулин). Назначают лекарства Сиофор, Глюкофаж. Либо назначаются средства, которые провоцируют усиленную выработку гормона (таблетки Манинила).

Когда выполнена задача первого этапа медикаментозного лечения, то можно переходить ко второму этапу. Чтобы повысить регенеративные особенности мягких тканей голени и стопы, рекомендуется сосудистое лечение:

• Альгофин (мазь) дает противомикробный эффект, действенна только на начальных этапах патологии.
• Ацетилсалициловая кислота, обладающая антиагрегантным эффектом.
• Рекомендуются вазодилататоры – Курантил.
• Если причиной такой патологии стала выраженная ишемия, то от трофических язв при диабете назначают Клексан (гепарин, имеющий низкую плотность).

Лечение язв при сахарном диабете на третьем этапе состоит в удалении мертвых тканей, чтобы снизить вероятность дальнейшего распространения инфекции и развития процессов гнойного характера, а также, чтобы остановиться язвенный дефект.

Если на голени или пальце ноги образовалась язвочка, имеющая малый диаметр, то ее нужно обрабатывать антисептическими средствами (раствор, крем либо бальзам). В этой ситуации категорически запрещено использовать жидкости на спирту, способствующие раздражению раны.

Растворы на спирту допустимо включать в терапию, чтобы обработать область вокруг язвы. Трофические язвы при сахарном диабете надо промывать водными растворами лекарств Хлоргексидин, Мирамистин. Данная процедура проводится один раз в два-три дня.

Если присоединился инфекционный процесс, то назначается антибактериальная терапия. В этом случае рекомендуются лекарства, имеющий широкий спектр воздействия.

Ускорение регенерации тканей имеет свои особенности:

1. Если трофическая язва при сахарном диабете имеет много омертвевших тканей, то вылечить ее можно посредством протеолитических ферментов (Трипсин).
2. Можно применять мазь при трофических язвах, которая называется Левосин. Перевязки с таким лекарством ускоряют отторжение мертвых тканей, и формируют активные грануляции.
3. Рекомендуется заживляющая мазь Солкосерил. Она стимулирует обменные процессы в тканях, ускоряет восстановительные процессы. У нее нет противопоказаний, имеется минимум побочных эффектов.

Язва на пальце, голени или стопе может развиться у любого пациента, имеющего диагноз сахарный диабет 2 типа. Незаживающий ожог, натертый неудобной обувью мозоль, микротрещина – все это может привести к тому, что образуется неприятная, а главная опасная болячка.

Хирургическое лечение

Если ступня, пораженная язвой, продолжает нестерпимо болеть, а заживление не происходит по причине большого количества нежизнеспособных тканей, лечащий врач может рекомендовать хирургическое вмешательства.

Суть процедуры заключается в следующем моменте: иссечение мертвых тканей, самостоятельное отторжение которых не происходит. При этом выбирается щадящий способ, чтобы не затронуть и полноценные ткани.

В ряде ситуаций, если имеется много больших по размеру дефектов от язв, и самостоятельное заживление не происходит, осуществляется механическое закрытие раневых поверхностей посредством трансплантатов из кожи.

Результативность такой процедуры зависит от качества циркуляции крови в нижних конечностях, и ее допустимо осуществлять только при отсутствии инфекции, и после того как были удалены все мертвые ткани. Одновременно с этим принимаются сосудистые лекарства.

Сахарный диабет по праву считается коварным заболеванием, которое изменяет жизнь любого диабетика. Выбор удобной и комфортной обуви, безупречная чистота ног и ежедневный уход за ними – это необходимые условия, предупреждающие развитие язвенных образований. Видео в этой статье предложит вариант лечения трофических язв.

Симптомы сахарного диабета разнообразны, страдает им каждый двадцатый. Большое количество людей имеет скрытый диабет или генетическую предрасположенность к нему. Поэтому важно хорошо представлять признаки заболевания, чтобы вовремя обратиться к врачу за помощью.

Сахарный диабет фото: симптомы и признаки

Ранним признаком заболевания может служить ухудшение процесса заживления самых незначительных ранок. Фурункулы и прыщи при сахарном диабете (фото 2) тоже относятся к ранним сигналам неблагополучия с поджелудочной железой.

Кожный зуд при сахарном диабете наблюдается в 80% случаев.
На болезнь также указывают повышенная пигментация складок кожи и появление около них мелких бородавок (акантоз).

А такие высыпания на коже при сахарном диабете (фото в гал), как диабетическая пузырчатка, свидетельствуют о глубоком поражении кожи и требуют хирургического вмешательства.

Пятна на ногах при сахарном диабете фото

Дерматозы – пятна на ногах при сахарном диабете (на фото 3) – чаще располагаются на голени, но есть и другие излюбленные места локализации. Белые округлые пятна – витилиго – служат сигналом развития болезни. Уплотнения жёлтого цвета – ксантоматоз – свидетельствуют о повышении сахара в крови.

Высыпания при сахарном диабете (фото в галерее) могут быть и в виде больших синюшно-красных пятен неправильной формы, склонных к увеличению. Такие признаки сахарного диабета у женщин встречаются намного чаще, чем у мужчин. Это, так называемый, липоидный некробиоз.

Язвы на ногах при сахарном диабете фото

Постепенно на нижних отделах ног кожа становится тонкой, огрубевшей и сухой. При усилении дистрофических процессов возникают язвы на ногах при сахарном диабете (на фото 4). Этому процессу способствует снижение чувствительности – мелкие ссадины и болячки на ногах не настораживают человека.

Основные причины возникновения язвы при сахарном диабете – это предшествующие ушибы, мозоли и микротравмы. Но истинные факторы, вызывающие язвы на ногах, конечно, кроются намного глубже в нарушении кровоснабжения и иннервации нижних конечностей. Язвы инфицируются и распространяются по поверхности ноги.

Сыпь при сахарном диабете

Кожные высыпания при сахарном диабете (фото 5) принимают разнообразный вид. Из-за нарушения обмена веществ на коже голени появляются округлые безболезненные красно-коричневые узелки 5-12 мм в диаметре.

Угревая сыпь при сахарном диабете возникает вследствие стремления организма к выведению лишней глюкозы через потовые железы кожи. Сниженный иммунитет способствует присоединению бактериальной флоры – образуются гнойнички. Сыпь при диабете встречается у 30-35% больных.

Покраснение ноги при сахарном диабете

Обычно диабет даёт осложнения на ноги. В них нарушается кровообращение, это приводит к серьёзным последствиям. Ноги при сахарном диабете (на фото 5) постепенно теряют чувствительность к температурным, болевым и тактильным раздражителям.

Стопа при диабете страдает из-за застойных явлений в венозной системе, часто посылает болевые сигналы при ходьбе, а иногда и в состоянии покоя. Но опаснее другое состояние – когда конечность из-за разрушения нервных окончаний теряет чувствительность и на ней развиваются трофические язвы. Покраснение ноги в виде пятен говорит о развитии диабетической стопы. Это поздняя стадия заболевания.

Ногти при сахарном диабете

Симптомы заболевания проявляются и в виде деформации пальцев и ногтей. Пальцы ног при диабете утолщаются, деформируются, на них появляются красные или синюшные пятна.

Характерный вид имеют ногти при сахарном диабете (на фото 6): они становятся ломкими, расслаиваются, часто врастают уголками в кожу. Часто в этом повинна присоединившаяся грибковая инфекция. Ломкость капилляров, особенно при тесной обуви, приводит к кровоизлияниям под ногтевой пластинкой, и ногти чернеют.

Гангрена при сахарном диабете

Изучая вопрос что такое сахарный диабет, нельзя обойти стороной самое серьёзное его осложнение – гангрена при сахарном диабете (на фото 7), создающая опасность для жизни больного. Незаживающие раны на ногах могут существовать в течение нескольких лет. Их исходом бывает влажная или сухая гангрена нижних конечностей. При диабете это случается, увы, нередко при многолетней длительности заболевания. Гангрена требует хирургического вмешательства.

Детально ознакомившись с тем, как выглядит сахарный диабет (фото в гал) на всех стадиях, легче оценить опасность отдельных его симптомов. Выявив признаки сахарного диабета, надо сразу же обращаться к специалисту за помощью. Это даст возможность предотвратить тяжёлые последствия.

Диабетическая стопа (Синдром диабетической стопы или СДС) – это одно из самых тяжёлых последствий сахарного диабета. Развитие такого заболевания происходит у большинства людей (90%), которые страдают от сахарного диабета уже 15 и больше лет.

Начальная стадия СДС не так опасна, как более запущенные случаи. На этом этапе ещё есть возможность остановить развитие синдрома диабетической стопы. Однако если человек не будет обращаться к врачу и начнёт заниматься самолечением, то в лучшем случае нога будет просто болеть, а в худшем – возникнет гангрена, и хирургу придётся ампутировать поражённую часть.

Практически невозможно обнаружить признаки развития процесса синдрома диабетической стопы в самом начале. Лишь по истечении определённого промежутка времени в ноге появляется боль, которая постепенно становится всё сильнее и из-за которой человек не может нормально ходить. Ткани стопы или же стоп начинают отмирать. То же относится к суставам, кровеносным сосудам, нервам и костям.

Причины развития и возникновения синдрома диабетической стопы

Развитие диабетической стопы происходит под действием разных процессов (патологических), спровоцированных самим диабетом.

Человек, у которого диабет сопровождается вросшими ногтями, различными инфекциями (грибковыми), должен немедленно заняться их лечением. В противном случае все эти факторы могут спровоцировать развитие синдрома диабетической стопы.

Сахарный диабет, который сопровождается гипертензией артериальной, сердечной ишемией, употреблением алкогольных напитков, атеросклерозом и курением, в большинстве случаев и провоцирует развитие заболевания.

На заметку! При малейшей потери чувствительности в ногах необходимо на протяжении всего времени следить за любыми изменениями и незамедлительно отправиться в больницу для дальнейшего лечения.

Провоцирующие факторы:

• узкая обувь. Неправильно подобранные ботинки, туфли или кроссовки – наиболее часто встречаемая причина возникновения диабетической стопы;
• злоупотребление курением. У любителей сигарет кровь в ногах циркулирует плохо, и из-за этого кровеносные сосуды быстрее разрушаются;
• нарушенное кровообращение в стопах;
• деформация конечности. К таким относят плоскостопие. Подобные аномалии сказываются на общем состоянии ног, и требуют ношения специальных стелек, которые облегчают ходьбу;

Если у диабетика присутствует один из этих факторов, то лучше всего посетить врача.

Патогенез синдрома диабетической стопы

• На начальном этапе в организме периодически повышается уровень сахара в крови, что ослабляет сосудистые стенки и, в конце концов, разрушает их. Это провоцирует возникновение нарушения в кровотоке. Из-за этого до тканей не доходит большая часть кислорода и питательных веществ, и снижается чувствительность и уровень защиты. Нарушаются обменные процессы.
• Развивается нейропатия (сенсорная). Это означает, что понижается и вовсе исчезает чувствительность стоп. Из-за поражённых участков кожи нога не получает абсолютно никаких сигналов.
• Нейропатия провоцирует возникновение обезвоженности и сухости кожи на ногах. Другими словами, секреторные функции нарушаются. Если не начать лечение на этом этапе, то на стопах образуются трещины, а в дальнейшем и язвы (обычно они появляются незаметно для самого человека).

Из-за того, что в организме развиваются различные патологические процессы, больной просто не способен чувствовать собственные ноги и даже всевозможные травмы на них (царапины, порезы, мозоли, волдыри, натоптыши – впоследствии превращаются в язвы и могут поразить кости, сухожилия). Обычно в таких случаях единственным решением проблемы является ампутация поражённой конечности.

Симптомы диабетической стопы

Все симптомы, которые происходят с кожным покровом стоп, не должны оставаться бе

Гангрена ноги — признаки, причины, вопросы, лечение без ампутации

Гангрена ноги — это некроз (омертвение) стопы, пальца, тканей голени, который может появиться вследствие недостатка кровообращения (ишемии), инфекции или на фоне сахарного диабета. При гангрене сосудистые хирурги во многих клиниках Российской Федерации быстро отказываются от восстановительных операций и отправляют пациентов на ампутацию. После высокой ампутации 80% пациентов погибают от различных причин в течение ближайших двух лет. Мы восстанавливаем кровообращение и сохраняем ногу большинству пациентов с гангреной.

Сухая гангрена нижних конечностей не является для наших хирургов поводом для ампутации. Российская медицина развивается в деле лечения гангрены без ампутации во многом, благодаря деятельности сосудистых хирургов нашего центра.

Инновационный сосудистый центр — это узкоспециализированная клиника по лечению гангрены нижних конечностей. Наша стратегия лечения ишемической гангрены является самой эффективной для спасения ног. Многие коллеги из других отделений сосудистой хирургии направляют пациентов с запущенной гангреной в нашу клинику, потому что знают, что мы реализуем даже самые призрачные шансы на сохранение конечности. При гангрене нет лёгкого пути для спасения конечности, только командная работа группы энтузиастов позволяет добиваться успехов.

Почему мы считаем себя центром спасения конечности?

Основной целью лечения сосудистой гангрены является максимальное сохранение поражённой ноги и возможности ходить. Для достижения этой цели необходимо решить несколько задач: восстановить кровообращение, удалить омертвевшие ткани и заживить постнекротические раны. Именно в Инновационном сосудистом центре решают эти задачи комплексно, в рамках одной клиники, не перебрасывая пациентов из одного учреждения в другое. В большинстве сосудистых отделений в России отсутствует преемственность в лечении, когда после восстановления кровотока пациента перебрасывают в отделение гнойной хирургии, где ему преспокойно отнимают ногу. Проходя через наши руки, больные с гангреной получают большой шанс остаться со своей ногой. Мы боремся за восстановление кровотока и сохранение ноги до последней возможности. Мы помогаем сохранить ногу, когда другие клиники отказались. Инновационный сосудистый центр это клиника, где успешно лечат любую гангрену без ампутации.

Лучшие методы лечения гангрены без ампутации

• Мы применяем ангиопластику и стентирование артерий голени и стопы — современный метод восстановления нарушений кровообращения. Ангиопластика и стентирование — лечение закупорок артерий через прокол, с использованием специальных баллонов и стентов, расширяющих сосуды. Является наиболее распространённым способом восстановления кровообращения в конечностях при гангрене. Преимуществом является отсутствие разрезов, недостатком — кратковременный результат. Иногда рана на стопе не успевает зажить, пока работают восстановленные артериальные сосуды.
• Используем сочетание методик открытой и эндоваскулярной хирургии (гибридный подход). Этот подход позволяет решить сложные задачи при поражении малых сосудов голени и стопы. Основные закупорки обходятся с помощью шунта, а пути притока и оттока улучшаются с помощью балонной ангиопластики и стентирования.
• Выполняем микрохирургические операции и пересадки тканевых комплексов при больших дефектах тканей. Только в нашей клинике используют пересадку лоскутов на сосудистой ножке для закрытия ран и поражённых кожных участков после гангрены. Микрохирургическое шунтирование артерий — эффективное решение при критической ишемии ног. Инновационный сосудистый центр является лидером в России по выполнению этих уникальных операций. Шунты под микроскопом подшиваются к самым мелким артериям, поэтому для нас нет неоперабельных пациентов.
• Берём на лечение пациентов с непереносимостью йода и почечной недостаточностью, так как используем современную технологию ангиографии с углекислым газом, не влияющую на функцию почек и невызывающую аллергию.

Врачи, которые лечат гангрену

Калитко Игорь Михайлович	Степанов Игорь Анатольевич	Корчагин Дмитрий Васильевич
Ведущий сосудистый хирург, кандидат медицинских наук, доцент кафедры сердечно-сосудистой хирургии. Специалист по микрохирургическим операциям при критической ишемии и гангрене. Владеет всеми современными методами сосудистых операций.	Сосудистый хирург, флеболог. В совершенстве владеет методами микрохирургии сосудов и гибридными (эндоваскулярными операциям). Специалист по реконструктивно-пластической хирургии сложных ран.	Заведующий отделением сосудистой хирургии. Сосудистый хирург, эндоваскулярный хирург. Обладает значительным успешным опытом лечения больных с критической ишемией и гангреной. Владеет техникой микрохирургических и эндоваскулярных операций.
Задать вопрос	Звоните! 8-800-222-11-70 (бесплатно по России)	Запись онлайн

Уникальное медицинское оборудование

Для решения сложных диагностических и лечебных задач наш центр использует современное высокотехнологичное оборудование, которое трудно найти в какой-либо другой клинике сосудистой хирургии.

Основная гордость нашей клиники — это использование ангиографической установки премиум-класса Philips Allura Xper FD20, микрохирургической техники и уникальной СО2 ангиографии, позволяющей получать отличные снимки сосудов без использования йодного контраста.

Сосудистые операции выполняются под операционным микроскопом Leika дающим работать по увеличением в 40 раз.

Результаты лечения гангрены в нашей клинике

Эффективность лечения в нашей клинике можно определить в 95% спасённых «безнадёжных» конечностей. Такие хорошие результаты достигаются благодаря использованию современных методов восстановления кровотока и применением технологии реконструктивно-пластической хирургии.
Более 80% наших пациентов поступают после неудачного лечения в других клиниках сосудистой хирургии и нам чаще всего удаётся им помочь.
Наша клиника в 2011 году стала и на протяжении многих лет остаётся лидером в лечении пациентов с поражением артерий голени и стопы, выполняя ежегодно более 500 восстановительных сосудистых операций на этом уровне.

Причины гангрены ног

• Облитерирующий атеросклероз

При атеросклерозе сосудов ног может развиться сухая гангрена. Если поражены самые мелкие артерии на уровне голени — большинство сосудистых хирургов отказывают в сосудистой операции.  Хотя сухая гангрена носит локальных характер,таким пациентам предлагаются высокие ампутации, так как не удаётся  снять болевой синдром и прогрессирование заболевания. Операции на сосудах голени и стопы, проводимые в нашей клинике, позволяют восстановить кровообращение в тканях и остановить гангрену. Современные микрохирургические методы позволяют устранить любые причины гангрены нижних конечностей и сохранить конечность от ампутации. Для определения возможности восстановления кровотока и степени поражения сосудов используются методы ультразвукового сканирования и ангиография.

• Диабетическая гангрена

Гангрена при сахарном диабете может развиться очень быстро, нередко по типу анаэробной флегмоны, поэтому для спасения жизни таких больных требуется неотложная помощь сосудистого и гнойного хирурга. Проявления при такой форме выглядит очень характерно: отёчная, синюшная, грязно-серая стопа — диагноз не вызывает сомнения.  В нашей клинике первым этапом проводится срочное вскрытие локальных гнойных затёков в тканях ступни и эндоваскулярная операция, позволяющая восстановить кровоток. После этого следует долгий процесс восстановления. Ощущения при диабете снижены, поэтому пациент может не чувствовать развития гангрены, пока её признаки не станут явными.

• Ишемическая гангрена

Тромбоз и эмболия артерий — частая причина острой ишемии из-за чего и возникает острая гангрена. Тромб вызывает внезапную закупорку магистрального сосуда — возникает полный блок кровообращения в тканях. Возникает чувство онемения, похолодание конечности. Развивается  молниеносная гангрена и только экстренная операция в первые 8 часов от начала болезни может спасти ногу и жизнь больного. Лечится ишемическая гангрена с помощью удаления тромба или обходного шунтирования. Определение возможности спасти ногу при острой ишемии проводится с помощью простых тестов — возможности пассивных и активных движений в стопе и пальцах, которые свидетельствуют о жизнеспособности мышечной ткани.

• Гангрена при облитерирующем эндартериите

Болезнь Бюргера, часто приводит к гангрене стопы или руки, а условия для восстановления кровообращения тканей очень плохие. Гангрена пальцев, возникшая из-за воспаления самых мелких сосудов, вызывает сложности в лечении у всех сосудистых хирургов. Чаще всего таким пациентам отказывают в сохранении ноги. В Инновационном сосудистом центре с началом 2010 года началась разработка уникального метода — микрохирургической восстановительной операции на сосудах голени в комбинации с пересадкой ткани сальника на сосудистой ножке. Применение сальника увеличивает количество сосудов в мышцах голени  и на стопе, улучшая эффект от шунтирования, и спасает от гангрены даже в случае закрытия шунта. Разновидностью микрохирургической реваскуляризации является пересадка кожного лоскута на сосудистой ножке, который улучшает трофику тканей и позволяет восстановить повреждённые кожные покровы.

Симптомы гангрены

Основные признаки гангрены — это омертвевшие пальцы стопы. Пальцы начинают чернеть, могут образоваться синюшные пузыри — фликтены, могут открываться обширные раны с мёртвыми тканями, тромбируются вены, гибнут мышцы. В итоге погибает весь сегмент конечности. При присоединении вторичной инфекции процесс принимает бурный характер, появляются новые фликтены всё выше. Бывает повышается общая температура, сухость кожи и слизистых, появляется зловонный запах и ряд других симптомов гангрены нижних конечностей. Такой характер гангрены чаще встречается при сахарном диабете. Своевременное вмешательство может остановить гангрену и заживить все раны. Гангрена пальца ноги не является для наших хирургов поводом для ампутации. При таких некрозах мы всегда можем вылечить болезнь без ампутации.

Начинающаяся гангрена

Определённое клиническое состояние, предшествующее развитию сухой или влажной гангрены, называется критической ишемией. Это критическое состояние кровообращения в тканях, на фоне которого начинается появление некрозов и трофических язв. На фото видно, как выглядит гангрена стопы в начальной стадии.
Первым признаком начинающейся гангрены является постоянная боль в ноге, пациент может находиться только сидя, в горизонтальном положении боль становится невыносимой. Нога при критической ишемии в горизонтальном положении бледная, вены спавшиеся, что обусловлено низкой перфузией крови. После того как пациент опускает ногу, она становится багрово-синюшной, вены переполняются. На ощупь стопа холодная, пульсация не определяется.

Начальная стадия гангрены нижних конечностей является наиболее благоприятной для лечения. После восстановления кровотока обычно не возникает никаких потерь тканей.

Критическая ишемия никогда не проходит сама или вследствие приёма лекарственных препаратов. Необходимо срочно восстанавливать кровообращение в тканях, в противном случае бывает 90% вероятность ампутации в ближайшие 12 месяцев.

Виды гангрены

• Сухая гангрена

Сухая гангрена пальцев стопы — проявляется как некроз чёрного или очень тёмного цвета, развивающийся в тканях, получающих недостаточное кровоснабжение или подвергшихся действию разрушающих факторов. Мёртвая ткань при сухой гангрене остаётся без кровоснабжения и, если не присоединяется инфекция, иногда происходит самоампутация. Это наиболее благоприятный, но очень редкий исход. Пациент при сухой гангрене пальцев стопы на фоне атеросклероза может жить достаточно долго, если она не перейдёт во влажную. Начало гангрены обычно связано с минимальной травмой кожи при стрижке ногтей или проколе стопы при ходьбе босиком. Признаки сухой гангрены на ноге возникают обычно в дистальных отделах — на кончиках пальцев и в межпальцевых промежутках. Любой хирург должен знать, как определить гангрену, потому что тактика и исход зависят от этого первичного диагноза. Симптомы сухой гангрены всегда видны невооружённым глазом.

• Влажная гангрена при сахарном диабете

Гнилостная гангрена развивается при присоединении инфекции к ишемическим некрозам. Цвет кожных покровов становится грязно серым, из-за развития гангрены и патологических процессов в подкожной клетчатке. Небольшой уровень кровоснабжения при влажной форме остаётся и продукты распада жировой клетчатки начинают поступать в организм, вызывая интоксикацию. По мере того как гангрена распространяется на здоровые ткани ухудшается общее состояние, повышается температура тела. В этом случае мокрая гангрена угрожает жизни пациента и может привести к гибели из-за отказа почек. В этом случае необходима экстренная ампутация по границе омертвения тканей, так как человек может погибнуть от заражения крови (сепсиса). Такой вариант заболевания нередко отмечается при сахарном диабете. 

• Газовая гангрена

Разновидность мокрой гангрены, которая имеет совершенно другую причину, нежели ишемическая. Она проявляется при попадании анаэробных бактерий клостридий в глубокую рану с безвоздушной средой. Бурное развитие этих микробов приводит к образованию газовых пузырей и интоксикации. Основные признаки и симптомы газовой гангрены ноги это резкий гнилостный запах, вздутие мягких тканей, цианотичный, «неживой» вид тканей. В нашей практике встречается у тяжёлых больных с сахарным диабетом. Такое состояние обусловлено опасной инфекцией и требует безотлагательной ампутации ради спасения жизни.

В заключение можно сказать, что гангрена не лечится народными средствами, солью, хлебным мякишем. Препараты и снадобья, применяемые для «очистки» сосудов, совершенно не помогают при критической ишемии. Такая медицина создаёт ложную иллюзию лечения и приводит к запущенным, неоперабельным процессам.

Как попасть на лечение

• Записаться на прием к ведущему специалисту по лечению критической ишемии и гангрены, к.м.н. Калитко Игорю Михайловичу, можно по телефону +7 (499) 431 15 73 (прием в Москве по субботам) .
• Чтобы проконсультироваться непосредственно в клинике (в г. Клин) или получить информацию по экстренной госпитализации свяжитесь с нашим главным врачом Седовым Алексеем Валерьевичем по телефону +7 903 501 91 83.
• Задайте вопрос в специальном разделе или воспользуйтесь «Перепиской с доктором», чтобы получить предварительную консультацию по документам и ориентировку по методам лечения и стоимости.
• Вы можете самостоятельно записаться на прием, воспользовавшись специальной формой для записи, однако Вам обязательно перезвонит администратор для подтверждения записи и уточнения причин вашего обращения.

Задать свой вопрос

Видео о гангрене

Гангрена — симптомы, диагностика и лечение

Дом Здоровье стопы Темы о здоровье стопы › Анталгическая походка Ортопедия Упражнения для подошвенного фасциита Анатомия стопы › Кости лодыжки Связки голеностопного сустава Кости стопы Плюсна Подошвенная фасция Проблемы со стопами Распространенные проблемы со стопой › Горящие ноги Холодные ноги Сухие потрескавшиеся ноги Судороги стопы Боль в ногах Стопа кисты ганглия Боль в ногах опухшие ноги Покалывание в ногах Боль в верхней части стопы Травмы стопы Сломанная стопа Падение стопы Перелом плюсны Ступня стрессового перелома Хирургия стопы Хирургия бурсита большого пальца стопы Диабетики и ноги Лапка Шарко Диабетическая стопа Спортсмены и ноги Стопа спортсмена Пузыри на ногах Запах ног Потные ноги Советы для заядлых бегунов Зуд в ногах Подошвенный фасциит Судороги стопы Arch Pain Боль в большом пальце ноги Бурситы Тендинит ахиллова сухожилия Проблемы и условия по регионам: лодыжки Боль в лодыжке Сломанная лодыжка Косолапость Растяжение связок голеностопного сустава Растяжение лодыжки Опухшие лодыжки Кости Перелом Джонса Каблук Треснувшие каблуки Боль в пятке Пяточные шпоры Подошвенный фасциит Суставов Подагра стопа Hallux Limitus Hallux Rigidus Супинация Мышцы Компартмент-синдром Судороги стопы Боль в ногах Нервы Горящие ноги Холодные ноги Неврома стопы Невропатия стоп Синдром тарзального туннеля Покалывание в ногах Подошва Боль в дуге Плоскостопие Метатарзалгия Превышение Пес Кавус Подошвенные бородавки Пальцы Боль в большом пальце ноги Сломанный палец Бунион Hammertoe Голубь с копытами Грибок пальцев ног Носок дерна Пальцы с перепонкой Связки Скин Стопа спортсмена Волдыри на ногах Мозоли на ногах Мозоли на ногах Сухие ноги Грибок стопы Запах ног Стопа кисты ганглия Зуд в ногах Потные ноги

Хронические язвы голени: эпидемиология, этиопатогенез и лечение

Хроническая язва ног определяется как дефект кожи ниже уровня колена, сохраняющийся более шести недель и не имеющий тенденции к заживлению после три и более месяцев.Хронические изъязвления нижних конечностей — довольно частое заболевание среди взрослых, которое вызывает боль и социальные страдания. Заболевание поражает 1% взрослого населения и 3,6% людей старше 65 лет. Язвы на ногах изнуряют и значительно снижают качество жизни пациентов. Распространенными причинами являются заболевания вен, артерий и невропатия. Менее распространенными причинами являются нарушения обмена веществ, гематологические нарушения и инфекционные заболевания. Поскольку многие факторы приводят к хроническому изъязвлению голени, требуется междисциплинарный подход к систематической оценке состояния пациента, чтобы установить патогенез, окончательный диагноз и оптимальное лечение.Правильный диагноз важен, чтобы избежать неправильного лечения, которое может вызвать ухудшение состояния раны, замедлить ее заживление или нанести вред пациенту. Исследователи изобретают новые методы лечения пациентов с хроническими язвами ног, чтобы они могли иметь более качественную жизнь и снизить личное финансовое бремя.

1. Введение

Хроническая язва голени (ХЗЯ), также известная как хроническая язва нижних конечностей, представляет собой хроническую рану ноги, которая не имеет тенденции к заживлению после 3 месяцев соответствующего лечения или полностью не зажила через 12 месяцев [1 ].Частота образования язв растет в результате старения населения и увеличения факторов риска атеросклеротической окклюзии, таких как курение, ожирение и диабет. Язвы можно определить как раны с «полной глубиной» и «тенденцией к медленному заживлению». Язвы кожи могут привести к полной потере эпидермиса, а часто и отдельных участков дермы и даже подкожно-жировой клетчатки [2]. Хронические язвы нижних конечностей являются относительно распространенным заболеванием среди взрослых, и симптомы язвы обычно включают усиливающуюся боль, рыхлую грануляционную ткань, неприятный запах и разрушение раны вместо заживления.Это приводит к социальному стрессу и значительным медицинским и личным расходам [3, 4]. Поскольку многочисленные факторы приводят к изъязвлению голени, важно, чтобы медицинские работники применяли междисциплинарный подход к систематической оценке пациента, чтобы установить патогенез, поставить окончательный диагноз и выбрать оптимальное лечение. Правильный диагноз важен, чтобы избежать неправильного лечения, которое может замедлить заживление раны, вызвать ухудшение состояния раны или нанести вред пациенту.

CLU, как сообщается, оказывает влияние практически на все аспекты повседневной жизни: боль является обычным явлением, часто нарушается сон, подвижность и работоспособность, как правило, ограничиваются, а личные финансы часто страдают. Также известно, что общественная деятельность ограничена из-за боязни травм и негативного образа тела. CLU обычно ассоциируется со значительной заболеваемостью, высокой стоимостью медицинского обслуживания, потерей производительности и снижением качества жизни [1–12].

2. Эпидемиология

Хронические язвы голени поражают 0.6–3% среди людей старше 60 лет, увеличиваясь до более чем 5% среди людей старше 80 лет. CLU является частой причиной заболеваемости, и его распространенность в сообществе колеблется от 1,9% до 13,1% [6]. Считается, что частота образования язв увеличивается в результате старения населения и увеличения факторов риска атеросклеротической окклюзии, таких как курение, ожирение и диабет. В течение жизни почти у 10% населения разовьется хроническая рана, при этом коэффициент смертности, связанной с раной, равен 2.5% [4].

По данным Общества заживления ран, около 15% пожилых людей в США страдают хроническими ранами, включая преимущественно язвы с венозным застоем, пролежни (пролежни) и диабетические (нейропатические) язвы стопы. Ежегодно у 2–3 миллионов американцев диагностируются различные типы хронических ран [7]. Оценка ежегодной заболеваемости язвой ног в Великобритании и Швейцарии составляет 3,5 и 0,2 на 1000 человек, соответственно. Распространенность сосудистой язвы в США оценивается от 500 000 до 600 000 и увеличивается с возрастом [8, 9].

Согласно исследованию, проведенному в Ирландии, распространенность была 0,12%, но среди пациентов в возрасте 70 лет и старше она составляла 1,03%. Женщины страдали вдвое чаще. На венозные заболевания приходится 81% язв и 16,3% заболеваний артерий, в то время как язвы из-за диабетической невропатии и ревматоидного васкулита были необычными. Язвы нижних конечностей являются важным источником заболеваемости у нашего стареющего населения [10].

В Бразилии исследование, проведенное в Ботукату, Сан-Паулу, показало распространенность варикозного расширения вен 35,5% и 1.Распространенность тяжелой хронической венозной недостаточности с язвой или рубцом от язвы — 5% [11]. Заболевание периферических артерий, заболевание кровообращения, обычно связанное с длительно незаживающими ранами, поражает около 8 миллионов американцев и 12–20% американцев в возрасте 65–72 лет. По оценкам, в мире насчитывается более 7,4 миллиона пролежней, оценка которых была возможна, то есть без учета огромного числа развивающихся стран [12].

В 1994 году в Западной Австралии (Вашингтон) были обнаружены язвы на ногах, поражающие 1.1 на 1000 населения (распространенность 0,11%). Это исследование показало, что 24% язв присутствовали в течение 1 года, у 35% были проблемы с изъязвлением в течение 5 лет, у 20% наблюдалось 10 или более эпизодов изъязвления, а 45% больных были прикованы к дому [13].

Согласно исследованию, проведенному в Германии, венозная недостаточность была доминирующим причинным фактором у 47,6%, артериальная недостаточность — у 14,5%, а 17,6% язв были вызваны сочетанной артериальной и венозной недостаточностью. Более редкие причины включали васкулит (5.1%), экзогенные факторы (3,8%) и гангренозная пиодермия (3,0%) [14].

Несмотря на то, что в Индии мало исследований по эпидемиологии хронических ран, одно исследование оценило их распространенность в 4,5 на 1000 населения. Частота острых ран была более чем в два раза — 10,5 на 1000 населения [15].

Согласно данным эпидемиологических исследований, частота хронических язв у госпитализированных хирургическим путем пациентов в Китае составляет от 1,5% до 20,3%. В одном исследовании из 580 участков ран у 489 пациентов 366 или 63% представляли собой язвы на нижних конечностях [16, 17].

Периодическая распространенность язв на ногах в Новой Зеландии оценивается в 79 случаев на 100 000 в год, хотя анализ «захват-повторный захват» предлагает более точную оценку, которая составляет от 393 до 839 на 100 000 в год [18]. Распространенность язв на ногах резко увеличивается с возрастом, хотя язвы могут возникать у довольно молодых людей, и есть записи о людях, страдающих венозными язвами в течение до 60 лет.

3. Этиопатогенез

Сообщалось, что язвы, связанные с венозной недостаточностью, составляют 70%, артериальные заболевания — 10%, а язвы смешанной этиологии — 15% случаев язвы ног [19].Остальные 5% язв голени возникают в результате менее распространенных патофизиологических причин, и эта последняя группа представляет собой значительные проблемы в диагностике, оценке и лечении [20].

В западном мире язвы на ногах в основном вызваны венозной недостаточностью, артериальной недостаточностью, невропатией, диабетом или комбинацией этих факторов (Таблица 1) [21]. Венозные язвы являются наиболее распространенным типом язв на ногах, составляя примерно 70% случаев. На артериальные заболевания приходится еще 5-10% язв на ногах; большинство других вызваны нейропатией (обычно диабетической) или комбинацией этих заболеваний [21, 22].Исследование, проведенное в Индии, показывает, что этиология хронических ран включает системные заболевания, такие как диабет, атеросклероз, туберкулез и проказа. Другие основные причины включают венозные язвы, пролежни, васкулит и травмы. В отчете об исследовании говорится, что неправильное лечение острых травматических ран было наиболее частой причиной хронической раны [15]. Китайские исследования показывают, что основная этиология (67%) изъязвлений — это травма или травматические раны, усугубленные инфекцией. Диабетические язвы, венозные язвы и пролежни составили 4 человека.9%, 6,5% и 9,2% соответственно. Большинство этих ран было у фермеров и других сельскохозяйственных рабочих [16, 17].

43 43 264 Сосудистый Венера Артериальный Смешанный Метаболический Диабет Подагра Дефицит пролидазы Травма Давление Травма Ожоги Опухоли Базально-клеточная карцинома Заражение Бактериальный Грибковые Протозойные панникулита некробиоза липоидный Жировой некроз Пиодермия Gangrenosum Особый Гипертоническая язва

Язвы на ногах передней части стопы, потому что этиология этих двух участков различается.По крайней мере, два этиологических фактора можно идентифицировать в одной трети всех язв нижних конечностей. Венозные язвы чаще всего возникают выше медиальных или латеральных лодыжек. Артериальные язвы часто поражают пальцы ног или голень или возникают из-за точек давления. Невропатические язвы, как правило, возникают на подошве стопы или над точками давления [23, 24].

У пациентов с ограниченной подвижностью или ожирением могут развиться изъязвления в области гетры из-за венозной гипертензии, вызванной неадекватной работой насоса икроножных мышц.Наиболее частыми причинами язвенного васкулита являются ревматоидный артрит, системная волчанка и узелковый полиартериит. Дискразии крови, которые чаще всего приводят к язве на ногах, — это серповидно-клеточная анемия, талассемия, тромбоцитемия и красная полицитемия [23]. Другие гематологические нарушения, связанные с развитием язв на ногах, включают лейкоз, наследственный сфероцитоз, тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру, гранулоцитопению и поликлональную диспротеинемию [6]. Язвы на ногах, связанные с гематологическими нарушениями, обычно возникают в результате окклюзии микроциркуляторного русла [25].

Нарушения со стороны микроциркуляторного русла и сосудов, которые могут привести к атипичному изъязвлению ног, включают феномен Рейно, язвы Марторелла и кожный васкулит. Существует множество заболеваний, которые могут привести к нейропатии нижних конечностей и связанным с ними изъязвлениям из-за телесных повреждений, ожогов или пролежней, например, проказа, алкогольная нейропатия и спинная мышца [6].

Согласно недавнему отчету, хроническая болезнь почек (ХБП), гипертония и ишемия миокарда также могут быть связаны с повышенным риском развития язв стопы, включая тяжелые язвы, требующие ампутации.Кроме того, есть сообщения о более высоких показателях недоедания и дефицита витаминов и минералов, таких как цинк, у пациентов с хроническими венозными язвами ног по сравнению с населением в целом [5].

4. Патогенез хронических язв голени

4.1. Венозные язвы

Связь между изъязвлением голеностопного сустава и венозными заболеваниями нижних конечностей известна более 2000 лет. Венозное кровообращение нижних конечностей прогрессирует от поверхностных до перфорирующих и глубоких вен с клапанами в каждой системе, обеспечивающими однонаправленный кровоток.Когда мышцы икр сокращаются, насосное действие заставляет кровь течь из глубоких вен в нижнюю полую вену. Заболевание этих путей приводит к венозной недостаточности. Венозная недостаточность — наиболее частая причина язв голени, составляющая почти 80% всех случаев. Из примерно 7 миллионов человек в США, страдающих венозной недостаточностью, примерно у 1 миллиона развиваются венозные язвы ног [25]. Примерно 1% населения в какой-то момент своей жизни будет страдать от язвы на ногах.По оценкам, распространенность хронических венозных изъязвлений ног в Соединенном Королевстве составляет от 0,1% до 0,3%. Распространенность увеличивается с возрастом. Общая распространенность венозных язв в США составляет примерно один процент. Венозные язвы чаще встречаются у женщин и пожилых людей. Основными факторами риска являются пожилой возраст, ожирение, предыдущие травмы ног, тромбоз глубоких вен и флебит. Венозные язвы часто рецидивируют, а открытые язвы могут сохраняться от нескольких недель до многих лет. К тяжелым осложнениям относятся целлюлит, остеомиелит и злокачественные изменения [26].Пациенты, у которых развивается хроническая венозная язва до своего 50-летия, по-видимому, представляют собой отдельную группу с точки зрения этиологии, естественного течения болезни и прогноза.

При заболеваниях вен язвы обычно локализуются в области гетры между голеностопным суставом и голенью, часто на медиальной стороне голени. Венозные язвы возникают из-за недостаточности венозного клапана. Недостаточность клапанов в глубоких венах приводит к тому, что сосуды расширяются и растягиваются, чтобы приспособиться к дополнительному кровотоку. Клапаны не могут эффективно закрываться, что приводит к ретроградному кровотоку и венозной гипертензии [27].Венозная гипертензия приводит к вытеканию жидкости из растянутых вен в ткани, вызывая отложение коричневато-красного пигмента в области гетры ног. Венозная язва возникает в области гетры в 95% случаев, особенно вокруг лодыжки (округлый выступ

Гангрена Фурнье полового члена после раны от укуса человека

Гангрена Фурнье, изолированная на половом члене, встречается чрезвычайно редко. Это неотложная урологическая помощь требует экстренной парентеральной терапии антибиотиками, а также агрессивной ирригации и хирургической обработки раны.Хотя укушенные раны человека можно не рассматривать как серьезную причину травм и инфекции, они могут привести к очень опасным полимикробным инфекциям у пораженных пациентов. В этой статье мы сообщаем о случае гангрены Фурнье полового члена, вызванной укусом человека, леченным антибиотиками широкого спектра действия, орошением и обработкой раны, реконструкцией полового члена и трансплантацией кожи с успешным сохранением нормальной структуры и функции полового члена.

1. Введение

Гангрена Фурнье определяется как некротический фасциит с поражением наружных половых органов, мошонки или промежности, и поражение, изолированное от полового члена, встречается крайне редко.Это неотложная хирургическая помощь, при которой необходимо быстрое начало лечения с помощью внутривенных антибиотиков широкого спектра действия, а также хирургического промывания и обработки раны для предотвращения потенциально фатальных последствий. Укушенные раны человека, которые часто упускают из виду как причину серьезных травм, угрожающих жизни, могут привести к молниеносной полимикробной инфекции. Мы представляем случай гангрены Фурнье, изолированной на дорсальной части головки и ствола полового члена после раны от укуса человека.

2. Описание клинического случая

Мужчина 44 лет с патологическим ожирением, сахарным диабетом, терминальной стадией почечной недостаточности и остеомиелитом в анамнезе обратился в отделение неотложной помощи (ED) с основной жалобой на набухание полового члена.За девять дней до обращения пациент получил непреднамеренный укус полового члена во время орального полового акта. После травмы он описал усиление отека, покраснения, выделения из полового члена, боли и неспособности отвести крайнюю плоть из-за боли. Первоначально пациент проходил лечение от подозрения на баланит семидневным курсом перорального цефалоспорина первого поколения, кефлекса, и перорального противогрибкового средства флуконазола, с планами амбулаторного наблюдения в урологической клинике. Когда пациент обратился в урологическую клинику на следующей неделе, у него было обнаружено усиление болезненности и уплотнение полового члена с фимозом и гнойным дренажом.Была проведена срочная компьютерная томография (КТ), показавшая подкожную эмфизему с вовлечением дорсальной части полового члена, имеющую отношение к некротической инфекции мягких тканей. Впоследствии пациентку срочно доставили в операционную для исследования полового члена и обработки раны.

При обследовании под анестезией выявлен фимоз с гнойным дренажом из фимотического кольца, а также уплотнение диафиза полового члена (рис. 1). Был сделан дорсальный разрез по средней линии через крайнюю плоть, чтобы обнажить головку полового члена, и половой член был полностью удален до основания.Оказалось, что есть некротическая нежизнеспособная ткань, вовлекающая дорсальную часть головки и стержня полового члена (рис. 2). Вся нежизнеспособная ткань была резко очищена, и оставшаяся ткань проксимального диафиза и вентральной части полового члена оказалась жизнеспособной (рис. 3). Пенис промывали с помощью PulsaVac, и края крайней плоти повторно аппроксимировали непрерывным хромовым швом 3-0. Пенис покрывали марлей из ксероформ и керликс, смоченным физиологическим раствором. Предварительные результаты культивирования некротической ткани, взятой во время операции, выявили вероятную полимикробную инфекцию.Поэтому было начато лечение клиндамицином, цефепимом и ванкомицином внутривенно.

Через два дня после первичной обработки раны пациент вернулся в операционную для повторного обследования под анестезией и дальнейшей обработки. При первоначальном осмотре было обнаружено, что дорсальная часть головки и стержня полового члена некротизирована и нежизнеспособна (рис. 4). Затем вся нежизнеспособная ткань была резко иссечена с дорсальной стороны головки, двигающейся вентрально.Поскольку не было видимой, подлежащей спасению железистой ткани, мы выполнили полную глансэктомию с резким рассечением. Некротическая ткань на дорсальной стороне стержня полового члена была выбрита до тех пор, пока мы не обнаружили жизнеспособную кровоточащую ткань из тел среднего стержня. При удалении головки полового члена была резектирована дистальная часть уретры. Затем остаток дистальной части уретры был зашпальтирован в эпителиальные края нового уретрального прохода, у которого широко распространен пациент, и края были повторно аппроксимированы с помощью узлового шва из викрила 3-0.Затем тела полового члена были повторно аппроксимированы трубчатым способом с использованием прерывистого шва Викрил 2-0 через белочную оболочку (рис. 5). После повторного аппроксимации стержня и обеспечения гемостаза использовали PulsaVac для промывания раны 3 л стерильного физиологического раствора, а стержень полового члена был перевязан Kerlix, смоченным физиологическим раствором. Пластическая хирургия была проконсультирована для интраоперационной оценки с возможной трансплантацией и / или другими типами покрытия раны с планами возвращения в операционную.

Через пять дней пациент вернулся в операционную для последней операции, которая включала покрытие раны. При первичном осмотре у пациента был остаточный стержень полового члена 6 см. На левой боковой стороне дорсального ствола и вокруг основания полового члена был фибринозный материал. Вся оставшаяся нежизнеспособная ткань была обработана. Затем мы использовали PulsaVac для орошения 3 л физиологического раствора, смешанного с 160 мг гентамицина. Дефект мягких тканей вокруг основания полового члена был зашит узловым вертикальным матрасным швом 4-0 Monocryl.Закрепляющие швы накладывали на дорсальное основание полового члена между фасцией Бака и дермой кожи, используя прерывистый викрил 3-0. Длина и ширина стержня полового члена после закрытия у основания полового члена составляли 7 см и 9 см соответственно, в результате чего длина стержня полового члена была увеличена за счет наложения этих швов примерно на 1 см. Затем мы обратили внимание на покрытие раны. Мы выбрали пересадку кожи с разделенной толщиной, учитывая жизнеспособность раневого ложа. В качестве донорского участка для взятия кожи была выбрана прямоугольная область левого переднего бедра.С помощью дерматома был взят трансплантат кожи толщиной 0,1-0,2 мм в глубину, 7 см в длину и 9 см в ширину. Трансплантат был обернут вокруг стержня полового члена и закреплен на месте с помощью фиксирующего узлового хромового шва 4-0 (Рисунки 6 и 7). После того, как трансплантат был закреплен на стержне полового члена, был наложен новый 16 Fr Foley с последующим наложением повязки MepiTEL AG (Molnlyche), которая была обернута вокруг трансплантата для защиты от прилипания к аппарату для терапии отрицательным давлением (рана V.A.C.) поролона, и вал был покрыт двумя кусками черной пены и намотан V.A.C. драпировка.

Пациент после операции продолжал чувствовать себя хорошо. В конечном итоге интраоперационные культуры вырастили Escherichia coli, Enterococcus avium и Gamella morbillorum . Он оставался на внутривенных антибиотиках широкого спектра действия на протяжении всей госпитализации в общей сложности 13 дней. Он был выписан домой с 2-недельным курсом амоксициллина-клавуланата и клиндамицина. Через три недели он вернулся в клинику урологии и пластической хирургии для последующего наблюдения, где продемонстрировал общее клиническое улучшение.Его раны полового члена продолжали заживать, и ему удалили катетер Фолея.

3. Обсуждение

Гангрена Фурнье — это молниеносный некротический фасциит наружных половых органов, мошонки или области промежности. Мужчины страдают намного чаще, чем женщины, и большинство пациентов страдают множественными сопутствующими заболеваниями, включая ожирение, диабет и иммунодефицит [1]. Клинические данные включают лихорадку, боль и отек, эритему или потемнение цвета, выделения из раны, уплотнение и крепитацию пораженного участка [2].Ключевым компонентом точной диагностики является визуализация, при этом предпочтительным методом исследования является КТ. Важные результаты включают толщину фасции и подкожный воздух [2]. Патогенез обычно является бактериальным, и наиболее частые идентифицированные организмы включают Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Bacteroides fragilis, Streptococcus видов и Clostridium видов [1, 2]. Во флоре полости рта также было идентифицировано более 50 видов бактерий, в том числе видов Streptococcus, staph aureus, Eikenella corrodens и Fusobacterium nucleatum , и, таким образом, раны от укусов человека могут привести к полимикробным инфекциям, включая молниеносно-некротический фасциит, который может потребовать агрессивного лечения [ 3, 4].Обычно используемые схемы лечения гангреной Фурнье включают цефалоспорин второго или третьего поколения, фторхинолоны или гентамицин и клиндамицин [1, 2]. Основываясь на микроорганизмах, наиболее часто обнаруживаемых как в ранах от укусов, так и в гангрене Фурнье, мы выбрали для покрытия антибиотиками ванкомицин, цефепим и клиндамицин для грамположительного, грамотрицательного и анаэробного покрытия. Продолжительность приема антибиотиков широко варьируется, так как нет четких рекомендаций по ведению. В одном исследовании сравнивали результаты у пациентов, получавших антибиотики в течение определенного количества дней, с пациентами, которые прекратили прием антибиотиков после хирургической обработки раны и нормализации клинических показателей инфекции, и было обнаружено, что не было значительной разницы в рецидивах инфекции [5].

Обзор литературы выявил в общей сложности 14 зарегистрированных случаев изолированной гангрены Фурнье полового члена, а первый зарегистрированный случай гангрены Фурнье полового члена, вызванной укусом, был в 1976 г. [6]. Клиническая тяжесть зарегистрированных случаев сильно различается. Было обнаружено, что случаи мономикробной инфекции Eikenella corrodens в результате укуса человека вызывают локальные деструктивные поражения, которые лечили с помощью местного орошения и антибиотиков широкого спектра действия [6]. В других случаях, вызванных полимикробной инфекцией, потребовалось экстренное орошение и обработка раны дистальнее пораженного участка, внутривенные антибиотики широкого спектра действия и пересадка кожи [7, 8].В этом случае мы продемонстрировали редкий случай гангрены Фурнье полового члена, управляемой с помощью внутривенных антибиотиков широкого спектра действия, орошения и хирургической обработки раны, реконструкции полового члена и пересадки кожи для агрессивного контроля инфекции, пытаясь сохранить как половую, так и мочеполовую функцию.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации этой статьи.

Эндотелиальная дисфункция, воспаление и апоптоз при сахарном диабете

Эндотелиальная дисфункция рассматривается как важный фактор в патогенезе сосудистых заболеваний при диабете 2 типа, связанном с ожирением.Дисбаланс в восстановлении и повреждении (гипергликемия, гипертензия, дислипидемия) приводит к микрососудистым изменениям, включая апоптоз микрососудистых клеток, что в конечном итоге приводит к осложнениям, связанным с диабетом. В этом обзоре суммированы механизмы, с помощью которых взаимодействие между эндотелиальной дисфункцией, воспалением и апоптозом может вызывать (микро) сосудистое повреждение у пациентов с сахарным диабетом.

1. Введение

Быстро растущая распространенность сахарного диабета во всем мире является одной из самых серьезных и серьезных проблем со здоровьем в 21 веке.

Число людей с диабетом растет быстрее, чем ожидалось. В 2007 году во всем мире пострадали 246 миллионов человек (примерно 6%), и, по оценкам, к 2025 году эта цифра увеличится до 380 миллионов, или 7,3%. Кроме того, по оценкам, число людей еще больше (308 миллионов или 8,1%) с нарушением толерантности к глюкозе (НТГ). Эти люди подвержены значительному риску развития сахарного диабета 2 типа (СД2).

Диабет — это нарушение обмена веществ, которое характеризуется гипергликемией и непереносимостью глюкозы из-за дефицита инсулина, снижения эффективности действия инсулина или того и другого.

Сахарный диабет 1 типа (СД1) вызывается клеточно-опосредованным аутоиммунным разрушением бета-клеток островков поджелудочной железы, что приводит к снижению выработки инсулина. Обычно это начинается в детстве, но может возникнуть в любом возрасте. СД2 составляет 90–95% всех случаев диабета и чаще встречается у людей старше 45 лет с избыточным весом. Есть веские доказательства того, что генетика также играет важную роль. Однако распространенность СД2 становится выше среди детей и молодых людей из-за более высокого уровня ожирения в этой популяции.

Центральное ожирение и инсулинорезистентность наряду с диабетом, высоким уровнем холестерина и высоким кровяным давлением являются наиболее важными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти людей с СД2. Диабет также является ведущей причиной слепоты, почечной недостаточности и ампутаций нижних конечностей [1, 2].

Дисфункция эндотелия рассматривается как важный фактор в патогенезе сосудистых заболеваний при сахарном диабете [3–5]. Эндотелий является активным внутренним монослоем кровеносных сосудов, образуя поверхность раздела или барьер между циркулирующей кровью в просвете и остальной стенкой сосуда, и играет решающую роль в гомеостазе сосудов.Он активно регулирует сосудистый тонус и проницаемость, баланс между свертыванием и фибринолизом, воспалительную активность и пролиферацию клеток. Эндотелий влияет даже на функции других типов клеток, таких как клетки гладкой мускулатуры сосудов (VSMC), тромбоциты, лейкоциты, перициты сетчатки, мезангиальные клетки почек и макрофаги, среди прочего, за счет продукции нескольких химических медиаторов [3–8]. В здоровом состоянии повреждение эндотелиальных клеток смягчается эндогенными репаративными процессами.

Дисбаланс в восстановлении и повреждении, приводящий к ранним микрососудистым изменениям, включая апоптоз микрососудистых клеток, можно увидеть как на экспериментальных моделях животных с диабетом, так и на людях с диабетом. Несколько исследований показывают, что апоптоз микрососудистых клеток играет важную роль в развитии ранних поражений [6, 8, 9].

Мы рассмотрим роль эндотелиальной дисфункции и особенно вызванного воспалением апоптоза эндотелиальных клеток при сахарном диабете, связанном с ожирением, и его сопутствующих заболеваниях.

2. Функция и дисфункция эндотелия

Для поддержания сосудистого гомеостаза эндотелий продуцирует компоненты внеклеточного матрикса, такие как коллаген и различные регуляторные химические медиаторы, включая оксид азота (NO), простаноиды (простациклин), эндотелин-1 ( ET-1), ангиотензин II (ANG-II), активатор плазминогена тканевого типа (t-PA), ингибитор активатора плазминогена-1 (PAI-1), фактор фон Виллебранда (vWF), молекулы адгезии (VCAM, LAM, ICAM ) и цитокины, в том числе фактор некроза опухоли (TNF) [10] (рис. 1).

Эндотелий играет важную роль в поддержании текучести крови и восстановлении целостности сосудистой стенки во избежание кровотечения. Он регулирует фибринолиз, продуцируя t-PA и его ингибитор PAI-1, и ограничивает активацию каскада коагуляции взаимодействием тромбомодулина / протеина C, гепарина сульфата / антитромбина и тканевого фактора / ингибитора тканевого фактора. Посредством высвобождения промоторов и ингибиторов роста и дифференцировки VSMC, таких как тромбоцитарный фактор роста (PDGF) и ANG-II, эндотелий также влияет на ремоделирование сосудов [11].

ANG-II оказывает регулирующее воздействие на несколько видов деятельности VSMC, включая сокращение, рост, пролиферацию и дифференциацию. Путем производства молекул адгезии, таких как молекула адгезии лейкоцитов (LAM), молекула внутриклеточной адгезии (ICAM) и молекула адгезии сосудистых клеток (VCAM), воспалительные клетки привлекаются и закрепляются, тем самым играя регулирующую воспалительную роль [12, 13].

Эндотелиальная дисфункция — это изменение этих свойств либо в базальном состоянии, либо после стимуляции, которое неуместно с точки зрения сохранения функции органа.Тип происходящих изменений может зависеть от типа травмы и может зависеть от внутренних свойств эндотелия (венозный эндотелий по сравнению с артериальным).

В физиологических условиях происходит сбалансированное высвобождение релаксирующих факторов эндотелиального происхождения, таких как оксид азота (NO) и простациклин (PGI2), и сокращающих факторов, таких как эндотелин-1 (ET-1), простагландины и ангиотензин II ( АНГ-II). При эндотелиальной дисфункции этот баланс нарушен, что предрасполагает к возникновению и прогрессированию атеросклероза [14].Такие факторы риска, как гиперхолестеринемия, дислипидемия, курение и диабет, вызывают атеросклероз через активацию эндотелия и, следовательно, через дисфункцию эндотелия. Эндотелиальная дисфункция выражается в усилении взаимодействия с лейкоцитами, росте гладких мышц, сужении сосудов, нарушении коагуляции, воспалении сосудов, тромбозе и атеросклерозе [15].

Очень важным медиатором, синтезируемым эндотелиальными клетками, является оксид азота (NO) из-за его сосудорасширяющих, антиагрегантных, антипролиферативных, снижающих проницаемость, противовоспалительных и антиоксидантных свойств [16].NO ингибирует скручивание и адгезию лейкоцитов, а также цитокин-индуцированную экспрессию молекулы-1 адгезии сосудистых клеток (VCAM-1) и хемотаксического белка моноцитов-1 (MCP-1) [17], вероятно, за счет ингибирования ядерного фактора транскрипции. фактор B (NF-B) [14, 18, 19].

NO образуется в результате превращения аминокислоты l-аргинина в l-цитруллин под действием фермента NO-синтазы (NOS). Существует несколько изоформ: NOS1, выделенная из мозга, NOS2 или iNOS, продуцируемая макрофагами, и NOS3 или eNOS из эндотелиальных клеток.eNOS активируется пульсирующим током крови по сосудам. eNOS продуцирует NO, который диффундирует в гладкие мышцы сосудов (VSM), где активирует фермент гуанилатциклазу, который, в свою очередь, увеличивает циклический GMP и тем самым вызывает расслабление VSM. Таким образом поддерживается диаметр кровеносного сосуда, обеспечивая оптимальную перфузию тканей. NOS регулируется брадикинином, который действует с рецепторами b2 на поверхностной мембране эндотелиальных клеток, увеличивая продукцию NO посредством активации NOS.Локальные концентрации брадикинина регулируются активностью ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), расщепляя брадикинин на неактивные пептиды [20, 21].

Эндотелиальная дисфункция связана со снижением доступности NO либо из-за потери продукции NO, либо из-за потери биологической активности NO [22]. Продукция NO снижается в клетках, подверженных окислительному стрессу. Окислительный стресс вызывается тремя факторами: (1) повышением выработки оксидантов, (2) снижением антиоксидантной защиты, (3) неспособностью восстановить окислительное повреждение.Повреждение клеток вызывается реактивными формами кислорода (АФК), которые представляют собой свободные радикалы, реактивные анионы, содержащие атомы кислорода, или молекулы, содержащие атомы кислорода, которые могут либо продуцировать свободные радикалы, либо химически активируются ими. Примерами являются гидроксильный радикал, супероксид, пероксид водорода и пероксинитрит. Обычно эти АФК улавливаются различными внутриклеточными и внеклеточными механизмами, но в ситуации окислительного стресса этих механизмов недостаточно, чтобы справиться с чрезмерным образованием АФК.NO может реагировать с некоторыми видами АФК с образованием пероксинитрита, в свою очередь, увеличивая окислительный стресс в клетке. Некоторые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, такие как гипергликемия, инсулинорезистентность, дислипидемия, воспаление, а также курение сигарет, могут вызывать окислительный стресс [5, 19].

Окислительный стресс — важный фактор, который может вызвать апоптоз клеток. В следующей части мы объясним процесс апоптоза.

3. Апоптоз

Апоптоз — это процесс, в котором клетка играет активную роль в собственной смерти.Вот почему его еще называют клеточным самоубийством. Апоптоз отличается от некроза степенью контроля над процессом. Апоптоз — это контролируемый и регулируемый процесс, в котором участвуют отдельные клетки. Некроз — это неконтролируемый процесс лизиса клеток, приводящий к воспалению и разрушению участков тканей или даже целых органов, что может вызвать серьезные проблемы со здоровьем. Апоптоз, или запрограммированная смерть клеток, является нормальным компонентом развития и здоровья многоклеточных организмов и продолжается на протяжении всей взрослой жизни.Апоптоз и пролиферация ответственны за формирование тканей и органов в развивающихся эмбрионах. Во взрослой жизни апоптоз — это защитный механизм, который удаляет старые, бесполезные и поврежденные клетки. У здоровых организмов апоптоз и пролиферация клеток находятся в равновесии. При таких заболеваниях, как рак, существует дисбаланс, при котором клетки претерпевают определенные мутации, которые не позволяют им подвергнуться апоптозу. Считается, что при нейродегенеративных заболеваниях, таких как болезнь Паркинсона, апоптоз является причиной чрезмерной потери нейронов.

Существует несколько механизмов, с помощью которых может индуцироваться апоптоз в клетках. Есть внешние сигналы, такие как связывание лигандов, вызывающих смерть, с рецепторами клеточной поверхности, также называемыми рецепторами смерти. Некоторые из этих лигандов экспрессируются на поверхности цитотоксических Т-лимфоцитов, например, когда клетка инфицирована вирусом. Апоптоз также может быть вызван внутренними сигналами, которые производятся после клеточного стресса. Клеточный стресс может быть вызван окислительным стрессом из-за свободных радикалов, лишением фактора роста или воздействием радиации или химических веществ.Чувствительность клеток к этим стимулам может варьироваться в зависимости от ряда факторов, таких как экспрессия про- и антиапоптотических белков, тяжесть стимула и стадия клеточного цикла.

Очень важными лигандами, индуцирующими смерть, являются лиганд Fas, TNF

MAGDALENA ANNERSTEN GERSHATER ПРОФИЛАКТИКА ЯЗВ НА СТОПЕ У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

1 ДОКТОРАЛЬНАЯ ДИССЕРТАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УНИВЕРСИТЕТА МАЛЬМО, 2011: 5 MAGDALENA ANNERSTEN GERSHATER ПРОФИЛАКТИКА ЯЗВ СТУПЕНИ У БОЛЬНЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ Уход в амбулаторных условиях

2

3 ПРОФИЛАКТИКА ЯЗВ СТУПЕНИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

4 Докторская диссертация Университета Мальмё 2011: 5 Авторские права Магдалена Аннерстен Гершатер 2011 Обложка: Хайди Гриль Магнуссон Фотографии 1-8 и любезно предоставлены Яном Апельквистом Изображение 9: Магдалена Аннерстен Гершатер ISBN ISSN Holmbergs, Мальме 2011

5 MAGDALENA ANNERSTEN GERSHATER ПРОФИЛАКТИКА ЯЗВОВ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ Уход в амбулаторных условиях Университет Мальмё, 2011 г. Факультет здравоохранения и общества

6

7 Памяти Инги Аннерстен ()

8

9 СОДЕРЖАНИЕ РЕЗЮМЕ ОРИГИНАЛЬНЫЕ ДОКУМЕНТЫ I-IV ОПРЕДЕЛЕНИЯ Излеченная язва Множественные язвы Помощник медперсонала Уход на дому Обучение, управляемое участниками ВВЕДЕНИЕ ИСТОРИЯ ВОПРОСА Сахарный диабет Микрососудистые осложнения Макрососудистые осложнения Лечение Язвы стопы у пациентов с диабетом Невропатия Заболевания периферических артерий Организация здравоохранения Лечение язв стопы Больницы Центры первичной медико-санитарной помощи Организация медсестер на дому Официальная компетентность дипломированных медсестер Руководство Практика медсестер Образование… 30

10 Исследования и разработки Уход за диабетом Профилактика Профилактика язв стопы ПРЕДЫДУЩИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Факторы, связанные с изъязвлением и исходом Уход на дому Профилактика Просвещение пациентов ОБОСНОВАНИЕ ЦЕЛЬ Конкретные цели МЕТОДЫ Дизайн исследования I Определение первичного результата Популяция исследования Критерии включения Процедура Управление данными и анализ Исследование II Настройка дизайна Критерии включения Процедура Управление данными и анализ Исследование III Настройка дизайна Популяция исследования Критерии включения Процедура Управление данными и анализ… 57

11 Постановка дизайна исследования IV Популяция исследования Критерии включения Критерии исключения Процедура Управление данными и анализ ЭТИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТ Исследование I Демографические характеристики Исследование II Исследование III Осуществление лидерства Выполнение обучения Выполнение сестринского процесса Компетентность и профессиональное развитие зарегистрированных медсестер Исследование IV Базовый уровень Последующее наблюдение в шесть месяцев Вмешательство МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ Выявление проблемы исследования Дизайн и процедура исследования Набор Надежность Валидность Образовательное вмешательство ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ Хрупкий пациент Медсестра-координатор Организация и профилактика КЛИНИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ… 94

12 ЗАКЛЮЧЕНИЕ ДЛЯ ДАЛЬНЕЙШЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ выражает благодарность САММАНФАТТНИНГУ ПО СВЕНСКОЙ ССЫЛКИ НА СТАТЬИ

13 РЕФЕРАТ Ампутация у больных сахарным диабетом, которым предшествовала язва стопы, является серьезным осложнением. Пациенты с самым высоким риском развития язвы стопы часто находятся в условиях домашнего ухода.Общая цель состояла в том, чтобы сосредоточить внимание на том, как дипломированные медсестры работают с профилактикой язв стопы у пациентов с сахарным диабетом в амбулаторных условиях: — выявить факторы, связанные с краткосрочным исходом язв стопы у пациентов, проходящих лечение в многопрофильной системе, до полного заживления. достигнуто. — оценить, что было задокументировано зарегистрированными медсестрами в отношении лечения диабета в службе сестринского ухода на дому шведского муниципалитета; в какой степени медсестры планировались, выполнялись и оценивались в соответствии с целями метаболического контроля, лечения и предотвращения осложнений.- изучить профессиональную работу дипломированных медсестер по профилактике язвы стоп в домашних условиях. — изучить, влияет ли групповая информация, управляемая участниками, на образование язв в группе пациентов с ранее перенесенной диабетической язвой стопы. В исследовании I использовался логистический регрессионный анализ для определения факторов, связанных с исходом, в когорте из 2480 последовательных пациентов с диабетической язвой стопы в многопрофильной клинике стопы. Результаты: Вылечены в основном: 65% (n = 1617), 9% (n = 250) после небольшой ампутации, 8% (n = 193) после обширной ампутации и 17% (n = 420) умерли незажившими.Первичное заживление зависело от сопутствующей патологии, продолжительности диабета, степени заболевания периферических сосудов и типа язвы. При нейропатических язвах глубокая инфекция стопы, локализация язвы и сопутствующие заболевания были связаны с ампутацией. При нейроишемических / ишемических язвах ампутация была связана с сопутствующими заболеваниями, заболеванием периферических артерий и типом язвы. Исследование II представляло собой перекрестную оценку всех медицинских карт пациентов с диабетом (n = 172) в домах престарелых муниципалитета и анализировалось с помощью анализа явного содержания.Результаты: Общий стандарт сестринской документации составил 11

14 недостаточно. Оценка уровня глюкозы в крови была задокументирована в 61% (n = 105) записей, вес был задокументирован в 6% (n = 10), артериальное давление — в 10% (n = 17), а продолжающиеся язвы стоп были зарегистрированы в 21% ( n = 36). Исследование III представляло собой качественное интервью с 15 дипломированными медсестрами из четырех муниципалитетов, проанализированное с помощью анализа явного содержания.Результаты: дипломированные медсестры в учреждениях по уходу на дому работали в основном через помощников медперсонала. Медсестры использовали лидерство и образование в качестве основных инструментов, способствующих процессу ухода. В основном они полагались на компетентность, основанную на опыте. Исследование IV было рандомизированным контролируемым испытанием, в котором сравнивали обучение участников в группе со стандартной информацией у пациентов с диабетом и предыдущими язвами стопы. Промежуточный анализ был проведен через 6 месяцев после вмешательства 131 включенного пациента. Результаты. Через 6 месяцев наблюдения у 58% (n = 57) из 98 обследованных пациентов не развилась новая язва стопы.Статистической разницы между двумя вмешательствами не было. Наиболее частыми причинами образования язвы были подошвенные стрессовые язвы и незначительные внешние травмы. Пять пациентов скончались, а 13 отказались от участия. Заключение. Пациенты с диабетом и высоким риском развития язвы стопы составляют уязвимую группу, требующую особого внимания для защиты стоп. Для этого требуется хорошо образованный персонал в организации по уходу на дому и хорошо обученные дипломированные медсестры в отношении лидерства и педагогики.В будущем обучение пациентов должно быть нацелено на пациентов с низким уровнем риска. 12

15 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ I – IV Эта докторская диссертация основана на следующих статьях, обозначенных римскими цифрами: I. Annersten Gershater, M., Löndahl, M., Nyberg, P., Larsson, J., Thörne, J ., Eneroth, M. & Apelqvist, J. (2009) Сложность факторов, связанных с исходом нейропатических и нейроишемических / ишемических язв диабетической стопы.Когортное исследование. Диабетология, 52 (3): II. Гершатер, М.А., Пилхаммар, Э. и Альм-Ройер, К. (2011) Документация по лечению диабета в службе сестринского ухода на дому в шведском муниципалитете: перекрестное исследование документации медсестер. Скандинавский журнал заботливых наук, 25 (2): 220-6 III. Аннерстен Гершатер, М., Пилхаммар, Э. и Альм-Ройер, К. (2011) Профилактика язв стопы у пациентов с диабетом в условиях домашнего ухода, исследование интервью среди дипломированных медсестер. Скандинавский журнал заботливых наук (представлен) IV.Аннерстен Гершатер, М., Пилхаммар, Э., Апельквист, Дж. И Альм-Ройер, К. (2011) Обучение пациентов по профилактике диабетических язв стопы: промежуточный анализ рандомизированного контролируемого исследования в связи с заболеваемостью и смертностью участников. Европейское медсестринское дело с диабетом (представлено) Статьи I и II перепечатаны с любезного разрешения издателей. 13

16 ОПРЕДЕЛЕНИЯ Зажившая язва Зажившая язва определялась, когда произошла эпителизация, как 0 (1) Вагнера.См. Рисунок 1. Язва стопы Язва стопы определялась по Вагнера 1 или более на лодыжке или ниже. См. Рисунок 2. Глубокая язва. Глубокая язва была определена как болезнь Вагнера 2. См. Рисунок 3. Инфекция стопы. Инфекция стопы была определена как инфекция по Вагнеру 3 или глубокая инфекция мягких тканей с остеомиелитом или без него: открытое поражение, отвечающее как минимум трем из следующих критериев: целлюлит. , положительный бактериальный посев, радиологические или сцинтиграфические данные и гистологический диагноз (2). См. Рисунок 4. Гангрена Гангрена определялась как непрерывный некроз кожи и подлежащих структур, указывающий на необратимое повреждение, которое вряд ли заживет без потери какой-либо части конечности, 4-5 баллов по Вагнеру.См. Рисунки 5 и 6. Множественные язвы Множественные язвы определялись в исследованиях I и IV как три или более язв на одной ноге. Пациенты с несколькими одновременными поражениями были представлены язвой с наихудшим исходом в исследовании I. См. Рисунок 7. Малая ампутация Незначительная ампутация определялась как ампутация пальца (-ей) или передней части стопы ниже лодыжки. См. Рисунок 8. 14

17 Большая ампутация Большая ампутация определяется как ампутация выше лодыжки.См. Рисунок 9. Помощник медицинского работника Помощник медицинского работника определяется как вспомогательный медперсонал без высшего образования в области сестринского дела, например, помощники медсестер с высшим образованием, студенты или необразованные заместители. Домашний сестринский уход Дом престарелых был определен как место за пределами больницы в доме пациентов или в доме престарелых, где ответственны зарегистрированные медсестры. Профессиональная работа Профессиональная работа определяется как работа в соответствии с национальным законодательством о профессии медсестры.Хироподия Хироподия была определена как уход за ногами человеком без высшего образования. Подиатрия Подиатрия была определена как уход за стопами человеком с высшим образованием в области подиатрической медицины. Обучение, управляемое участниками Обучение, управляемое участниками, было определено как групповое занятие, основанное на собственных проблемах и вопросах участников. 15

18 Рисунок 1 Вагнер 0 Рисунок 2 Вагнер 1 16

19 Рисунок 3 Вагнер 2 Рисунок 4 Вагнер 3 Рисунок 5 Вагнер 4 17

20 Изображение 6 Вагнера 5 Изображение 7 Множественные язвы Изображение 8 Малая ампутация 18

21 Рисунок 9 Крупная ампутация 19

22 ВВЕДЕНИЕ Эта диссертация написана для особо уязвимой группы пациентов.Пациенты с сахарным диабетом, перенесшие ампутацию, имеющие продолжающуюся или излечившуюся язву стопы или подверженные риску развития язвы стопы, имеют как физические, так и психосоциальные потребности, которые дипломированные медсестры могут удовлетворить в своей профессиональной работе. Считается, что профилактика язв стопы полезна для качества жизни пациентов (3), и компетентные медсестры в хорошо функционирующей организации являются факторами, способствующими удовлетворению этих потребностей. Ампутация ноги у пациентов с сахарным диабетом является серьезным осложнением, которого опасаются, поскольку около 40-70% всех нетравматических ампутаций нижних конечностей в мире связаны с диабетом.Основные причины — гангрена и / или глубокая инфекция, которой предшествует язва стопы (4). Пациентов с наибольшим риском образования язв можно легко идентифицировать при тщательном клиническом осмотре стоп. Международные и национальные руководства заявляют о необходимости целевого обучения и частого наблюдения за этими пациентами (4-7). Зарегистрированные медсестры во всем мире подписывают этический кодекс Международного совета медсестер. В кодексе указаны четыре основных направления работы: укрепление здоровья, профилактика заболеваний, восстановление здоровья и облегчение страданий (8).Применяя этот код, дипломированные медсестры могут внести большой вклад в работу по профилактике язв стопы. В шведских организациях здравоохранения профилактика была интегрирована в формальное описание компетенций зарегистрированных медсестер, и, согласно Совету здравоохранения и социального обеспечения, у зарегистрированных медсестер есть четыре области для выполнения этой работы: лидерство, теория и практика сестринского дела, образование, исследования и разработки. (9). Однако не описано, что могут сделать дипломированные медсестры для компенсации пациентам, неспособным поддерживать профилактический уход за ногами.Этот тезис — попытка восполнить эти пробелы в знаниях. 20

23 ИСТОРИЯ ВОПРОСА Сахарный диабет Диабет — это хроническое заболевание, которое требует непрерывного медицинского ухода и обучения пациентов навыкам самоконтроля для снижения риска острых и долгосрочных осложнений. Цель обучения самоконтролю — дать пациентам возможность взять на себя ответственность за лечение и контроль над своим заболеванием, развивая навыки решения проблем в различных аспектах лечения диабета.Диабет 1 типа возникает из-за разрушения бета-клеток поджелудочной железы, что приводит к полному дефициту инсулина; С другой стороны, диабет 2 типа описывается как относительный дефицит инсулина, возникающий в результате прогрессирующего нарушения секреции инсулина на фоне инсулинорезистентности. Оба состояния требуют пожизненного фармакологического лечения агентами, снижающими уровень глюкозы в крови, и скорректированного образа жизни, включающего хорошо сбалансированную диету и регулярные физические упражнения (7, 10). В Европейском союзе средняя распространенность сахарного диабета в возрасте от 1 года до 8,6% в 2006 году, что составляет более 31 миллиона человек в 27 странах-членах ЕС.Ожидается, что в ближайшем будущем количество больных диабетом резко увеличится. В результате пациенты, страдающие от его долгосрочных осложнений, также будут вносить вклад в повышение требований к организациям здравоохранения (11). Долгосрочные осложнения поражают различные органы тела, в зависимости от того, имеют ли осложнения микрососудистое или макрососудистое происхождение. Микрососудистые осложнения. Одним из наиболее опасных долгосрочных осложнений диабета является ретинопатия и слепота, а другим серьезным осложнением является диабетическая нефропатия.Оба состояния связаны с длительной гипергликемией, повреждающей мелкие кровеносные сосуды глаза и почек (12, 13). Диабет входит в число основных причин слепоты, а почечный диабет — единственная ведущая причина терминальной стадии почечной недостаточности. Например: в США более 21

24 45% новых случаев пациентов, нуждающихся в заместительной почечной терапии, имеют диабет (11, 14). Нейропатия как микрососудистое осложнение будет обсуждаться позже в связи с язвой диабетической стопы.Макрососудистые осложнения Основной причиной смертности и заболеваемости людей с диабетом являются сердечно-сосудистые заболевания (ишемическая болезнь сердца, ишемический инсульт и заболевание периферических артерий с ишемией стоп), вызванное атеросклерозом основных кровеносных сосудов. Фоновые механизмы следует искать в общих факторах риска, таких как гипертония, ожирение, недостаточная физическая активность, повышенный уровень липидов в крови и курение (15, 16). Около 75-80% пациентов с диабетом умирают от сердечно-сосудистых заболеваний, что является причиной смерти номер один в Европе как для мужчин, так и для женщин.У пациентов с диабетом 2 типа риск ишемической болезни сердца в 2-4 раза выше, чем у остальной части населения (11, 14). Заболевание периферических артерий в сочетании с инфекцией является важным фактором ампутации, и смертность в этой группе пациентов высока (17-20). Лечение Основная цель лечения диабета — уменьшить прогрессирование микрососудистых и макрососудистых осложнений. Имеются данные о том, что хороший контроль уровня глюкозы в крови может существенно снизить риск и предотвратить прогрессирование осложнений при всех типах диабета (7, 12, 15).Лечение повышенного артериального давления и повышенного содержания липидов в крови одинаково полезно для пациентов, равно как и физическая активность, снижение стресса и свободный от курения образ жизни (10). Считается, что эти цели достигаются за счет физически активного образа жизни, потребления калорий, не превышающих расходов, низкого потребления насыщенных жиров, отказа от курения, назначения фармакологических препаратов, скрининга для раннего обнаружения признаков осложнений и обширной программы обучения пациентов чтобы пациенты могли брать на себя ответственность за лечение и контроль (7, 10).Язвы стопы у больных сахарным диабетом Одно из тяжелых осложнений диабета — ампутация, которой предшествует язва стопы. Считается, что каждые 30 секунд где-то в мире теряется нижняя конечность вследствие диабета (21). Точечная распространенность язв стопы колеблется от 1,5 до 10% в разных популяциях; соответствующая частота 2,2-5,9% (4). Предыдущие исследования выявили значительные затраты для общества, особенно после ампутации. Самая дорогостоящая доля в лечении язв диабетической стопы — это стоимость проживания в лечебном учреждении, которая становится необходимой после потери конечности, поскольку многие пациенты не смогут снова ходить с протезами из-за тяжелых сопутствующих заболеваний (3).22

25 Язва стопы имеет тяжелые последствия для пациентов, семьи, системы здравоохранения и общества, и многие пациенты с язвами стопы становятся зависимыми от медицинских услуг на дому. Смертность в этой группе пациентов высока, особенно у пациентов с критической ишемией (4, 5, 20-23). Наиболее частыми причинами смерти этих пациентов являются сердечные заболевания и цереброваскулярные заболевания (17), а также сообщалось, что заболевание периферических артерий связано с повышением риска сердечной смерти на 67% (24).Распространенными прямыми причинами образования язвы являются незначительные травмы из-за неподходящей обуви, стрессовая язва подошвы, когда выступающая кость давит на кожу изнутри при отсутствии жировой прослойки, или ходьба босиком по острым предметам (4, 5, 25, 26). Первоначально очень маленькая язва может не обнаруживаться в течение нескольких недель. Пациент в конце концов убеждается, что он появился из ниоткуда, забыв о травме, вызвавшей его. Основными фоновыми механизмами развития язв стопы являются невропатия со снижением чувствительности к истощению мышц, деформация стопы и заболевание периферических артерий; оба состояния могут развиться после длительного периода диабета.Невропатия Наиболее важными фоновыми причинами язв диабетической стопы являются сенсорные, моторные и вегетативные невропатии вместе с заболеванием периферических артерий. Типичная полинейропатия является хронической и симметричной и развивается на фоне длительной гипергликемии и факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (27). Сенсорная нейропатия связана с потерей боли. Моторная невропатия приводит к атрофии подошвенной жировой набивки и мышц, что приводит к деформации сгибания пальцев стопы и неправильной походке.Вегетативная нейропатия приводит к уменьшению или отсутствию секреции пота, что приводит к сухой коже с трещинами и трещинами, а атериовенозное шунтирование вызывает покраснение и опухание стопы (4). Регулярное обследование стоп у всех пациентов с сахарным диабетом необходимо для выявления ранних признаков невропатии и других факторов риска. Его можно диагностировать с помощью порога вибрационного давления, измеренного с помощью биотезиометра (BioMedical Instruments, New Burry, Огайо, США), мононити (28) или теста касания Ипсвича (29). От нейропатии нет лекарства, но метаболический контроль связан с прогрессированием и развитием сенсомоторной нейропатии (27).См. Рисунок

26 Рисунок 10: Нейропатическая стопа. Заболевание периферических артерий Заболевание периферических артерий (ЗПА) вызывается артериосклерозом основных артериальных кровеносных сосудов и связано с высоким риском ампутации, сопутствующей сердечно-сосудистой патологией и высокой смертностью. Это указывает на тяжелое состояние здоровья пациентов и имеет огромное влияние на качество жизни пациентов (19, 23, 30-32). Способствующими факторами являются гипертония, ожирение, недостаточная физическая активность, повышенный уровень липидов в крови и курение.Лечение, направленное на улучшение периферического артериального кровообращения, включает отказ от курения, снижение артериального давления и веса, низкое потребление насыщенных жиров, повышенную физическую активность, фармакологическое лечение липидов, антикоагулянтные препараты и сосудистую хирургию (17, 18). В европейском многоцентровом исследовании около 50% всех пациентов при первом посещении клиники диабетической стопы имели признаки заболевания периферических артерий (19). См. Рисунок

27 Рисунок 11: Ишемическая стопа Лечение язв стопы В 1985 году одной из пятилетних целей Европейской декларации Сент-Винсента было сокращение на 50% количества ампутаций, вызванных сахарным диабетом (33).Чтобы сократить продолжительность язвы и уменьшить количество ампутаций, можно использовать несколько стратегий лечения в зависимости от типа, локализации и причины язвы. Инфекции интенсивно лечат с помощью антибиотиков и хирургической ревизии язв. При необходимости метаболический контроль можно улучшить, начав лечение инсулином. Отек лечится в зависимости от его предрасполагающей причины, а сосудистая хирургия может улучшить кровообращение в ишемической стопе. Пораженную конечность можно снять с помощью полной контактной повязки, инвалидной коляски или другого технического оборудования, а также индивидуально регулируемого износа обуви.Местная обработка раны проводится с регулярной обработкой раны и сменой повязок. Обезболивание достигается путем устранения его фоновых причин. Пациентам также следует предлагать регулярное подиатрическое лечение или мануальное лечение, чтобы предотвратить дальнейшее образование язв. Это требует тесного сотрудничества между множеством разных специалистов, работающих в многопрофильной команде (4). 25

28 Организация здравоохранения Пациенты с диабетом и осложнениями часто посещают различные учреждения, входящие в состав организации здравоохранения.Пациент с диабетом и язвой стопы контактирует с поставщиками медицинских услуг разных уровней: больницами, медицинскими центрами и организациями по уходу на дому. Больничный Центр Здравоохранения Услуги по уходу на дому Рис. 1. Медицинское обслуживание пациентов с диабетом и язвами стопы. Больницы Основные больницы в Швеции находятся в ведении окружных советов (34), и во всех есть амбулатории для взрослых пациентов с диабетом 1-го и тяжелого типа 2. Специалисты в области здравоохранения работают в многопрофильных командах, которые могут состоять из врачей со специализацией в области внутренней медицины и / или других вспомогательных специальностей, дипломированных медсестер с образованием в области ухода за диабетом, физиотерапевтов, диетологов, помощников медсестер, социальных работников, секретарей и хироподов.Для пациентов с осложнениями существует обширное сотрудничество с консультантами других специальностей, например, почек, офтальмологии и ортопедической хирургии (7, 35). Работу в команде координирует дипломированная медсестра (36, 37). В 2004 г. в шведских больницах насчитывалось 43 многопрофильных бригады, которые называли себя бригадами по лечению диабетической стопы, которые занимались лечением стоп пациентов до достижения заживления (38). Центры первичной медико-санитарной помощи Центры первичной медико-санитарной помощи находятся в ведении окружных советов и составляют основу первичной медико-санитарной помощи в Швеции (34).Центры разного размера и несут ответственность за определенное население в пределах своей географической зоны обслуживания или за определенное количество пациентов, включенных в перечень. В медицинских центрах работают врачи общей практики (со специализацией в семейной медицине), а также участковые медсестры с дипломом о последипломном медицинском уходе (общественное здравоохранение 75 кредитов) 26

29 вместе с другими медицинскими профессиями, в зависимости от местного обстоятельства. Некоторые дипломированные медсестры также сдают экзамен по лечению диабета, 15 или 30 баллов (35, 39, 40).Лечение диабета в больницах и центрах первичной медико-санитарной помощи основывается на региональных правилах, определяемых местными советами графств. Региональные руководящие принципы основаны на шведских национальных руководствах, а качество систематически отслеживается с помощью национального регистра диабета (7, 41, 42). Пациенты посещают лечащего врача по диабету не реже одного раза в год и медсестру, отвечающую за диабет, чаще, в зависимости от индивидуальных и организационных обстоятельств (35, 40). Однако в опросе 2008 года 30% опрошенных пациентов (n = 199) с диабетом 2 типа заявили, что они никогда не обсуждали осложнения диабета со своим врачом, а 36% никогда не посещали медсестру, отвечающую за диабет (42 ).Организация по уходу на дому Уход на дому можно охарактеризовать как уход, предоставляемый профессионалами пациентам в их собственных домах с конечной целью улучшения их качества жизни и функционального состояния здоровья, а также, при необходимости, замены стационарного ухода уходом на дому по социальным причинам. . Таким образом, уход на дому охватывает широкий спектр мероприятий, от профилактических посещений до лечения в терминальной стадии (43). В этом тезисе под уходом на дому подразумевается вся профессиональная социальная деятельность, осуществляемая на дому у пациентов, в то время как услуги по уходу на дому относятся исключительно к медицинской помощи, предоставляемой под эгидой зарегистрированных медсестер.Пациенты, находящиеся в системе медицинского ухода на дому (в собственном доме или в учреждениях для престарелых), стали зависимы от других, которые заботятся о себе, из-за старения и ряда сопутствующих заболеваний; такие как когнитивные расстройства, нарушение зрения и нарушение подвижности (44). При ухудшении состояния здоровья пациента бремя заботы ложится на ближайших родственников. Муниципальная служба по уходу и уходу на дому может обеспечить профессиональный уход и социальную помощь, когда члены семьи больше не могут нести это бремя (45).В зависимости от местных политических и финансовых условий службы сестринского ухода на дому различаются по своей организации на национальном и международном уровнях (46-52). В Швеции это неотъемлемая часть обширной организации первичной медико-санитарной помощи, которая в основном организована муниципалитетами под руководством медсестры, отвечающей за медицинское обслуживание, но в некоторых округах организована советом графства в сотрудничестве с социальной службой муниципалитета (53). Пациенты, имеющие право на услуги по уходу на дому, оцениваются с точки зрения социальных и медсестринских потребностей, и создается индивидуальный план ухода в соответствии с правилами возмещения (34, 52, 54).Организация использует зарегистрированных медсестер как наиболее компетентных медицинских сестер, а врачи, работающие в окружном совете, работают в дневных центрах здравоохранения. В регионе, где проводились настоящие исследования, один врач амбулаторной помощи был доступен по вечерам и ночам (55). Существует формальная специализация по уходу за престарелыми, но очень немногие медсестры, работающие в организациях по уходу на дому, имеют эту специализацию. Чаще всего это участковые медсестры или вообще не имеют специализации (56, 57).Зарегистрированные медсестры в службах сестринского ухода на дому работают в соответствии с двумя законами: Законом о здравоохранении и медицинском обслуживании (34) и Законом о социальных услугах (54). Зарегистрированные медсестры несут ответственность за сестринский процесс, в то время как медсестры, помимо своих обязанностей по предоставлению социальных услуг, выполняют многие из медсестринских задач. Медицинские работники часто имеют трехлетнее среднее образование, состоящее из социальной работы и укрепления здоровья, но из-за нехватки персонала во многих муниципалитетах распространено смешанное образование (58).Письменное делегирование от дипломированной медсестры осуществляется после некоторой подготовки в соответствии с требованиями законодательства о безопасности пациентов (54, 59). Дипломированные медсестры могут, например, делегировать прием предварительно упакованных таблеток (ApoDos) и инъекции инсулина, мониторинг уровня глюкозы в плазме и смену повязок для язв. Пациентам с продолжающимися язвами стопы необходимо регулярно обрабатывать раны между визитами в клинику для ног. Те, кто не имеет возможности посещать дипломированную медсестру в медицинском центре для смены повязки, должны менять ее дома у дипломированной медсестры муниципальной службы домашнего медсестры или у помощника врача под его / ее наблюдением.Клиники стопы выдают пациентам письменные рецепты на перевязки, стратегии разгрузки и смену лекарств. Время до заживления часто бывает долгим; это подразумевает долгосрочные отношения между пациентами и дипломированными медсестрами. Если одна ступня изъязвлена, другая ступня может быть подвержена высокому риску изъязвления, поскольку, вероятно, присутствуют те же факторы риска, и дипломированная медсестра, посещающая пациента, имеет возможность оценить факторы риска в домашней обстановке. Дипломированная медсестра службы сестринского ухода на дому также координирует и реализует стратегии лечения других сопутствующих заболеваний, лечения боли, отеков, питания и снятия нагрузки, а также интегрирует эти усилия в жизнь пациента дома.Официальная компетентность зарегистрированных медсестер Согласно Международному совету медсестер, зарегистрированные медсестры должны укреплять здоровье, предотвращать болезни и помогать пациентам справляться с ними (8). Во многих странах Европы, США и других частях мира юридические описания профессиональной компетенции медсестер иллюстрируют эти обязанности в различных формулировках. Их всех объединяет то, что медсестры должны сосредоточиться на лидерстве, уходе 28

31 практике в соответствии с теорией медсестер, участвовать в исследованиях и разработках своей работы и обучении пациентов, ближайших родственников и специалистов здравоохранения (9, 60-64) .В Швеции и во многих других странах зарегистрированные медсестры имеют трехлетнюю степень бакалавра сестринского дела в качестве юридической предпосылки для получения профессии (9). Шведское описание компетентности дипломированных медсестер построено на рекомендациях, касающихся профессиональных знаний (технических, теоретических и общих знаний), компетентности (навыков, основанных на опыте, понимании и суждениях) и отношения (заинтересованность, смелость и ответственность), и практических навыков (9). Зарегистрированные медсестры должны применять помощь, основанную на доказательствах, которые можно найти в исследованиях, в национальных руководствах, сборниках научных исследований и принятых эмпирических исследованиях или в местных правилах.Они также могут принимать решения на основе знаний, основанных на опыте, и обмениваться решениями с участием пациентов. Лидерство В Швеции работа с пациентом часто организована в группах, которыми руководит дипломированная медсестра. Официальная обязанность дипломированных медсестер — вести и координировать работу, в зависимости от потребностей пациентов, и определять приоритеты в соответствии с имеющимися ресурсами. Кроме того, в обязанности дипломированных медсестер входит оценка работы и мотивация других медицинских работников в команде к работе, ориентированной на пациента и основанной на доказательствах.Эта командная работа требует хорошей документации и системы обеспечения качества из-за сложности ухода. Когда представители разных профессий объединяются в команды, особенно важно, чтобы целостная перспектива сестринского дела находила отражение в работе профессиональных медсестер и чтобы дипломированные медсестры достигли навыков рефлексии и критического мышления (9). Участие в работе по обеспечению качества и безопасности, а также организационное планирование и последующая деятельность местной службы здравоохранения также являются важными задачами для дипломированных медсестер (9, 62-64).Практика сестринского дела В формальном описании компетенции зарегистрированных медсестер указано, что они должны применять сестринский процесс независимо. Это требует наблюдения и оценки основных и конкретных потребностей пациентов в уходе, определения диагноза (ов) сестринского ухода и предписания соответствующих действий, которые необходимо предпринять, планирования и выполнения действий, а также оценки воздействия на пациентов. Изменения физического или психологического состояния пациентов следует наблюдать, документировать и принимать соответствующие меры (9). Для этого необходимо, чтобы работа документировалась в соответствии с требованиями законодательства и чтобы зарегистрированные медсестры критически оценивали свою документацию на предмет повышения качества (65).Работая через 29

Некротические инфекции мягких тканей: обзор первичной медико-санитарной помощи

АДРИЕННА Дж. ХИДЛИ, доктор медицины, Университет медицины и стоматологии Нью-Джерси — Медицинская школа Роберта Вуда Джонсона, Нью-Брансуик, Нью-Джерси.

Am Fam Doctor. 15 июля 2003 г .; 68 (2): 323-328.

Пациенты с некротическими инфекциями мягких тканей часто сначала обращаются к семейным врачам.Эти инфекции необходимо выявлять и лечить быстро, чтобы предотвратить потерю конечности или летальный исход. К сожалению, некротические инфекции мягких тканей не имеют патогномоничных признаков. Пациенты могут иметь признаки целлюлита, пузырьков, пузырей, отеков, крепитации, эритемы и лихорадки. Они также могут жаловаться на боль, которая кажется несоразмерной с физическими данными; по мере прогрессирования инфекции их боль может уменьшаться. Магнитно-резонансная томография и лабораторные данные, такие как ацидоз, анемия, электролитные нарушения, коагулопатия и повышенное количество лейкоцитов, могут дать ключ к постановке диагноза.Ни один организм или комбинация организмов не ответственны за некротические инфекции мягких тканей. Большинство инфекций являются полимикробными, часто присутствуют как анаэробные, так и аэробные бактерии. Сообщалось также о грибковых инфекциях. Как правило, эффекты, связанные с бактериями и токсинами, сходятся, вызывая некроз кожи, шок и мультисистемную органную недостаточность. Агрессивная обработка инфицированных тканей имеет решающее значение для лечения. Антимикробная терапия важна, но остается вторичной по отношению к удалению пораженных и некротических тканей.

Некротические инфекции мягких тканей — это широкая категория бактериальных и грибковых инфекций кожи. Описательные термины различаются в зависимости от локализации, глубины и степени инфицирования (например, гангрена Фурнье [некротическая инфекция промежности], некротический фасциит [глубокая подкожная инфекция]). В зависимости от глубины инвазии некротические инфекции мягких тканей могут вызвать обширное локальное разрушение тканей, некроз тканей, системную токсичность и даже смерть. Несмотря на успехи хирургии и введение антибиотиков, зарегистрированные уровни смертности от некротических инфекций мягких тканей колеблются от 6 до 76 процентов.1 Пациенты с некротическими инфекциями мягких тканей часто сначала обращаются к терапевтам. Из-за важности ранней диагностики и лечения семейные врачи должны поддерживать высокий индекс подозрений на эти инфекции и должны знать о возможных проявлениях.

Анатомические факторы и время действия

Анатомические факторы важны для объяснения легкости, с которой некротические инфекции мягких тканей вызывают повреждение.2–5 Большинство бактерий и грибов могут размножаться в жизнеспособных тканях, но фиброзные прикрепления или «границы» между подкожными тканями и фасция (e.g., кожа головы, руки) может помочь ограничить распространение инфекции. Естественное отсутствие фиброзных прикреплений на больших участках тела (например, туловище, конечностях) способствует широкому распространению инфекции. 2–4

Время некротических инфекций мягких тканей варьируется. Инфекция может прогрессировать от нескольких дней до недель; однако чаще всего опасные для конечностей или жизни последствия проявляются в течение всего нескольких часов после начала инфекции2. Более того, кажущиеся ограниченными инфекции могут привести к массивным системным эффектам.Многие бактерии, такие как стрептококки группы А, выделяют токсины или белки, повышающие вирулентность, которые могут вызвать мультисистемную органную недостаточность и септический шок.6 Таким образом, врач может неожиданно столкнуться с быстро ухудшающимся пациентом, у которого нет явных или лишь минимальных признаков обширного поражения. кожная инфекция.

Факторы риска

К факторам риска некротических инфекций мягких тканей относятся возраст старше 50 лет, заболевание периферических сосудов, сахарный диабет, недоедание, атеросклероз, высокие показатели сопутствующего индекса (i.е., оценка острой физиологии и хронического здоровья [APACHE] или Система стратификации хирургических инфекций), ожирение, гипоальбуминемия, хронический алкоголизм и внутривенное употребление наркотиков (Таблица 1) .1–3,7–10 Многие из этих факторов риска отражают ослабленный иммунитет штат.

Просмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 1

Факторы риска некротических инфекций мягких тканей

Возраст старше 50 лет Атеросклероз Ожоги Рак или другое состояние с ослабленным иммунитетом Хронический алкоголизм Использование кортикостероидов Злоупотребление наркотиками внутривенно сахарным диабетом 9011 Недоедание Ожирение Оккультный дивертикулит Заболевание периферических сосудов Послеоперационная инфекция Странгулированная бедренная грыжа с экстравазацией содержимого Травма

ТАБЛИЦА 1

Факторы риска некротических инфекций мягких тканей

Возраст более 50 лет с иммунодефицитом Атеросклерозирование других заболеваний использование Сахарный диабет Гипоальбуминемия

Внутривенное употребление наркотиков Недоедание Ожирение Оккультный дивертикулит Заболевания периферических сосудов Послеоперационная инфекция ущемленная бедренная грыжа a с экстравазацией содержимого Травма

Травма, послеоперационные инфекции, скрытый дивертикулит, ущемленная бедренная грыжа с подкожной экстравазацией инфицированного содержимого, рак и даже иглоукалывание были названы провоцирующими событиями при некротических инфекциях мягких тканей.3 Кроме того, диабетический кетоацидоз, нейтропения, терапия высокими дозами кортикостероидов и ожоги могут увеличить риск возникновения некротических кожных инфекций, вызванных кожным мукормикозом. 3,7

Этиология

Хотя некротические инфекции мягких тканей могут быть мономикробными, обычно синергетические полимикробные инфекции. Исследователи в одном исследовании11 обнаружили, что только у 28 из 182 пациентов развились некротические кожные инфекции, вызванные отдельными возбудителями; остальные 154 пациента имели полимикробные инфекции (в среднем 4.4 микроорганизма в исходных раневых культурах). В этой серии большинство мономикробных инфекций было вызвано изолятами стрептококков, такими как β-гемолитические стрептококки (а именно стрептококки группы А или Streptococcus pyogenes). Другие часто упоминаемые причины мономикробных некротических инфекций мягких тканей включают Staphylococcus aureus и Clostridium perfringens.11

Микробные некротические инфекции мягких тканей, выделяемые наиболее часто, представляют собой комбинации стафилококков (особенно Staphylococcus epidermidis с β-гемолитическими стрептококками), энтеробактерии (обычно Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae и Pseudomonas aeruginosa), стрептококки, виды Bacteroides / Prevotella, анаэробные грамположительные кокки и виды Clostridium.