Гангрена нижних конечностей как быстро развивается: Гангрена: симптомы, лечение, причины гангрены нижних конечностей, диагностика, прогноз

сухая гангрена нижних конечностей, признаки и симптомы — ИСЦ

Лечение сухой и влажной гангрены в XXI веке не предполагает обязательной ампутации и опыт нашего центра показывает это. В большинстве хирургических отделений страны гангрена до сих пор остаётся заболеванием с высокой частотой ампутаций и летального исхода. Применение в медицине современных методик восстановления кровообращения в конечности и технологий реконструктивно-пластической хирургии позволяет сохранить ногу и возможность ходить абсолютному большинству пациентов. Такие технологии сконцентрированы в специализированных центрах спасения конечности, таких, каким является Инновационный сосудистый центр.

Гангрену можно вылечить и это на самом деле очень просто. Ведь достаточно восстановить кровоток в ногу, удалить омертвевшие ткани и заживить оставшиеся раны. Однако эти простые принципы до сих пор практически нигде не выполняются, потому что кровоток восстанавливают одни врачи и отделения, а раневым процессом и удалением мертвых тканей занимаются другие.

Для лечения сухой гангрены нижних конечностей они предлагают разнообразные капельницы, «разжижение» крови, вазапростан и прочие чудо-средства. А когда действительно становится понятно, что такое лечение гангрены ног не устраняет симптомы, то в обычном хирургическом отделении применяется одно средство — высокая ампутация.

Такой исход стимулирует пациентов и их родственников искать методы лечения гангрены без операции. В ход идут разные «народные» средства, от которых инфекция только расцветает. Это и жеваный хлебный мякиш, и соль и моча и многие другие «средства от гангрены», прикладываемые к местам поражения. От них воспалительный процесс быстрее развивается и распространяется, неизбежно приводя к ампутации по жизненным показаниям.

В подобном развитии событий, в большинстве случаев косвенно виноваты врачи, которые любое омертвение тканей воспринимают, как необходимость «спасать пациента» самым радикальным способом лечения. Информация о современных технологиях им либо не известна, либо они в нее не верят и больным не доводят.

Гангрену можно лечить без ампутации в Инновационном сосудистом центре

Лечение гангрены без ампутации в Москве проводят в специализированном стационаре Инновационного сосудистого центра — Клинике инновационной хирургии (КИХ). В 2011 году наша клиника согласно отчета РОАСХ заняла лидирующую позицию по выполнению сосудистых реконструкций на артериях голени и стопы.

Инновационный сосудистый центр — клиника в России, где поставлены на поток современные высокотехнологичные методы восстановления кровотока в ногах, передовые технологии рентгеноэндоваскулярной хирургии, сосудистой и реконструктивно-пластической микрохирургии.

Каждый год мы успешно оперируем более 650 пациентов с критической ишемией и гангреной ног. Провести современное лечение гангрены может команда, где работают опытные сосудистые и эндоваскулярные хирурги, а также врачи, владеющие методами ведения и закрытия некротических ран. Такая команда способна добиться впечатляющих результатов в лечении гангрены.

В этой команде должны быть специалисты, умеющие не только восстанавливать кровоток, но и знающие, как лечить пациента с множественными сосудистыми поражениями, тяжелыми сопутствующими заболеваниями и серьезными раневыми осложнениями.

Влажная гангрена, некроз, длительно незаживающие раны, черный цвет пальца не являются для нашей команды поводом для ампутации, но должны стать причиной активной хирургической тактики по спасению конечности. Нам удается сохранить ногу у большинства больных с угрожающей ишемией конечности. Мы боремся за спасение ноги до последней возможности.

Во многих других «центрах спасения конечности» существует разделение сосудистой, эндоваскулярной и реконструктивно-пластической хирургии, поэтому нет возможности целостного подхода к лечению критической ишемии нижних конечностей.

Почему в России возникают проблемы с лечением гангрены без ампутации?

• Сосудистые хирурги в большинстве клиник нашей страны как огня боятся гнойно-некротических ран и не берут пациентов с некрозами на стопе. Ведь они занимаются «чистой» патологией и опасаются разнести инфекцию. В итоге сосудистой хирургией гангрены в России занимаются единичные клиники. Основная проблема сосудистых и хирургических отделений в том, что их врачи плохо знают, что такое гангрена ног, симптомы, признаки и методы лечения. Сильная боль, симптомы интоксикации, даже при развитии гангрены пальца ноги в сухой форме являются для них противопоказанием к выполнению сосудистой операции. В отличие от газовой гангрены при сахарном диабете, при сухой нет причин для опасения распространения инфекции, так как патологический процесс происходит только в определенном сегменте конечности.
• Эндоваскулярные хирурги занимаются проблемой хронической артериальной недостаточности, устраняя закупорки кровеносных сосудов. Однако в случае неудачи ангиопластики и стентирования ситуация обычно ухудшается и надо сразу делать открытое вмешательство, а они этим не владеют. Пока больной попадет к сосудистым хирургам — нога может погибнуть. Восстановив кровоток по артериям, эндоваскулярные хирурги считают свою задачу выполненной, потому как раневыми процессами они не занимаются и отправляют больных в отделение гнойной хирургии, где им преспокойно ампутируют ногу, несмотря на хороший кровоток. Когда вы спросите эндоваскулярных хирургов федеральных центров что такое гангрена ног ее симптомы и лечение, они не ответят вам, потому как квот на лечение критической ишемии до сих пор не предусмотрено, поэтому федеральному центру лечение таких пациентов просто неинтересно.
• Общие хирурги отделений гнойной хирургии не имеют представления об уровне кровоснабжения тканей, не владеют методами реконструктивно-пластической хирургии, позволяющей закрывать большие раневые дефекты. Для них нет лучшего лечения гангрены чем сделать ампутацию, как можно выше, чтобы забыть о  сложном пациенте. Даже первые признаки гангрены в начальной стадии они считают угрозой жизни больному и предлагают ампутировать ногу, пугая возможным заражением крови.

Гангрена нижних конечностей лечение современными методами

Подход к лечению гангрены различается в зависимости от ее причин. В нашей клинике методом выбора при гангрене ноги является лечение без ампутации. Ежегодно в стационаре Инновационного сосудистого центра оперируются больные с критической ишемией, которых уже приговорили к ампутации в других сосудистых и хирургических отделениях. У большинства из них нам удается сохранить ногу и возможность ходить. Главной причиной успеха является использование передовых технологий и узкая специализация наших сосудистых хирургов.

Шунтирование сосудов

Закупорка кровеносных сосудов сосудов и другие причины развития некроза стопы или пальца ноги приводят к нарушению кровообращения. Шунтирование — операция по созданию дополнительного пути кровотока в обход закупоренного участка. Для этого в артерию выше и ниже места закупорки пришивается искусственный сосуд, по которому кровь идет ниже места закупорки, обходя ее. Шунт обеспечивает кровью конечность с угрожающей ишемией. Это приводит к восстановлению жизнеспособности тканей вокруг очага при любом виде гангрены, с последующим его отторжением и заживлением. Шунтирование сосудов в отличие от ангиопластики создает принципиально новый путь кровообращения. Шунты работают достаточно долго, чтобы избавить пациента от ампутации ноги. Шунтирование — это открытая операция, которая длится несколько часов. Она эффективнее по сравнению с ангиопластикой, однако несет несколько больший риск осложнений. При развитии симптомов сухой гангрены нижних конечностей это лечение является оптимальным выбором у пациентов без серьезного сопутствующего заболевания.

 

Ангиопластика и стентирование

Ангиопластика и стентирование — отличается от шунтирования тем, что путь для крови пробивается через закупоренные участки сосудов с помощью специальных инструментов. В отличие от шунтирования эта операция проводится без разрезов, через прокол в артерии. После проведения проводника через закупоренные сосуды они раздуваются специальными баллонами и укрепляются специальной сеткой — стентом. Проходимость восстановленных участков зависит от уровня вмешательства. Так восстановление проходимости аорты и подвздошных артерий (выше паха) обычно имеет продолжительный эффект, приближающийся по времени работы к шунтам, однако в артериях ниже паха и, особенно, ниже колена этот эффект не всегда бывает достаточным для лечения гангрены. Преимущества ангиопластики и стентирования — большая безопасность операции, позволяющая применять ее у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией. Эти операции можно выполнять неоднократно, сохраняя приемлемый уровень кровообращения у пациентов. В Инновационном сосудистом центре ангиопластика используется для лечения гангрены стопы при поражениях бедренно-подколенного сегмента и артерий в нижней трети голени, чаще всего в сочетании с открытыми операциями по шунтированию.

 

Гибридная хирургия в лечении сухой гангрены без ампутации

Это совместное применение шунтирования и ангиопластики для решения задачи по восстановлению кровотока в рамках одного вмешательства. Гибридные операции проводятся в нашей клинике для достижения оптимального клинического результата при сложных сосудистых поражениях. Они расширяют возможности сосудистой хирургии и позволяют нам сохранять ногу у абсолютного большинства пациентов с гангреной. Шунт хорошо работает только тогда, когда артерия выше и ниже него хорошо проходима. Если выше шунта или ниже него имеются атеросклеротические бляшки и сужения, то в таком шунте застаивается кровь и наступает тромбоз. Шунт для лечения гангрены позволяет обойти протяженные закупорки артерий, а затем, проводя ангиографию и ангиопластику ниже шунта мы обеспечиваем беспрепятственный ток крови в стопу и пальцы. Использование подобной тактики позволило нам спасти ногу у 96% больных с угрожающей ишемией.

 

Закрытие постнекротических ран

Лечение собственно гангрены заключается в удалении омертвевших тканей, лечения и профилактики распространения инфекции из пораженной области. Такую обработку целесообразно выполнять после полного восстановления кровотока, иначе омертвение будет распространяться.

Хирургическая обработка раны — очищение пораженной области, когда омертвевшие ткани удаляют хирургическим путем или специальным гидрохирургическим аппаратом VersaJet. Если кровоток не восстановлен, то необходимо вместо хирургической обработки выполнять полноценную ампутацию, так как раны не заживут без нормального кровообращения. Большую ошибку делают хирурги, когда пытаются провести лечение сухой гангрены удаляя омертвевшие пальцы без восстановления кровотока, или напротив просят пациентов ждать «пока само отвалится» и рекомендуют мазать мертвые ткани марганцовкой или левомеколем. Эти больные не получают своевременной помощи и в итоге могут погибнуть или лишиться ноги. Хирургическая обработка при влажной гангрене проводится сразу после восстановления кровотока, а при сухой через несколько часов или дней, после отграничения некротического процесса. Если пораженный очаг не удалить, то после пуска крови воспалительный процесс и инфекция быстро распространяется, вызывая такие симптомы, как повышение температуры и сердцебиение. После восстановления кровотока общее состояние улучшается и начинается процесс очищения некротической раны.

 

Нередко на месте некроза, где было отмирание тканей формируются гранулирующие раны. Больное место постепенно заполняются рубцовой тканью и кожный покров заживает. Однако, иногда эти раны расположены в местах избыточного давления при ходьбе (пяточная область, лодыжки), а площадь таких ран очень большая. Такие раны не могут зажить даже в условиях хорошего кровообращения. В этих случаях мы используем реконструктивно — пластические операции. Их смысл заключается в пересадке кожи или других тканевых лоскутов с одного участка тела, туда, где необходимо рану закрыть. В нашей клинике для закрытия таких ран с успехом применяются микрохирургические операции из арсенала пластической хирургии. В России такое лечение и операции при гангрене проводятся только в Инновационном сосудистом центре.

Максимальное сохранение конечности от ампутации

Симптомы интоксикации, развивающиеся у запущенных больных, требуют провести хирургическое вмешательство и удалить явное омертвение тканей пораженного участка, хотя в Инновационном сосудистом центре вылечить гангрену возможно и без большой ампутации. При сухой, а чаще влажной гангрене иногда ампутация сегмента конечности является неизбежной необходимостью с целью спасения жизни пациента или при абсолютной невозможности сохранить пораженное место, где гангрена развивается из-за отсутствия сосудов. Последний постулат все чаще опровергается нашим умением лечить гангрену. Если раньше, в нашей клинике удавалось сохранить лишь 80% конечностей при некрозах стопы и голени, то с внедрением методов микрохирургии, гибридных и пластических сосудистых вмешательств мы сохраняем уже 96% конечностей, пораженных гангреной даже при сахарном диабете.

Ампутация сейчас стала исключительной редкостью в нашей практике. Лишь при невозможности или нерациональности сохранения конечности мы проводим эти уносящие операции, которые выполняем в пределах здоровых тканей. Чаще всего мы считаем возможным не ампутировать ногу, а удалять только пораженные отделы конечности. Для этого мы всегда сначала делаем реваскуляризацию (устраняем нарушение кровообращения), а затем убираем явно мертвые ткани. Никогда не бывает при гангрене легкого пути, обычная ампутация приводит к глубокой инвалидности и быстрой смерти, а сосудистая реконструкция является очень сложным, но эффективным вмешательством при любом виде гангрены.

Прогноз после лечения гангрены

Клинический исход, к которому приводит гангрена зависит от состояния внутренних органов (сердца и почек) и формы гангрены. Причины гангрены мягких тканей в большинстве случаев связаны с процессами постепенной закупорки сосудов, которая развивается не только в артериях ног, но и в других сосудистых бассейнах (головного мозга, сердца, органов брюшной полости). Ожидаемая продолжительность жизни после реконструктивных сосудистых операций зависит от возможных сосудистых катастроф в других бассейнах (инфаркт миокарда или ишемический инсульт), однако установлен факт, что после ампутации одной ноги 70% пациентов умирает в ближайшие два года, а после успешных сосудистых операций отдаленная смертность составляет не более 10% в год.

Подробнее о методах лечения:

причины, симптомы, диагностика и лечение

Гангрена – это омертвление живых тканей (частей органов или участков тела). Может может поражать любые органы и ткани: кожу, мышцы, подкожную клетчатку, легкие, желчный пузырь, кишечник и т. д. Проявляется болями в зоне поражения с последующим исчезновением чувствительности, характерными внешними изменениями. При влажной гангрене отмечается выраженная интоксикация, наблюдается склонность к распространению инфекционного процесса. Диагноз выставляется на основании клинической картины. Лечение — некрэктомия, ампутация или экзартикуляция пораженного сегмента.

Общие сведения

Гангрена – некроз (омертвление) участков тела или частей органов, при котором наблюдается характерное изменение окраски пораженных тканей. Из-за разрушения гемоглобина и образования сульфида железа они становятся черными, синеватыми или темно-коричневыми. Гангрена может поражать любые ткани и органы, чаще развивается в области дистальных (удаленных от центра) сегментов. Некроз тканей обусловлен прекращением или резким ухудшением кровоснабжения либо разрушением клеток. При этом непосредственные причины развития гангрены могут быть самыми разными – от воздействия микробов до аллергии или поражения в результате чрезмерного нагревания или охлаждения.

Гангрена

Причины

Гангрена развивается в результате непосредственного воздействия на ткани токсических, химических, механических, лучевых, электрических, термических и других факторов. Все причины возникновения гангрены можно разделить на четыре большие группы.

• Физические воздействия. Механическая сила становится причиной гангрены при достаточно обширных травмах (разрывах или размозжениях), при которых происходит разрушение большого количества клеток или даже целых органов. Температурное воздействие вызывает гангрену при повышении температуры более +60С или менее -15С; в первом случае возникает ожог, во втором – отморожение. Механизм развития гангрены при поражении электрическим током сходен с ожогами: в месте выхода тока возникает значительное повышение температуры, буквально сжигающее ткани.
• Химические воздействия. Кислоты вызывают свертывание клеточных белков и становятся причиной развития сухой гангрены. При воздействии щелочей происходит омыление жиров и растворение белков, развивается колликвационный некроз (расплавление тканей), по своему характеру напоминающий влажную гангрену.
• Инфекционные воздействия. Обычно гангрена развивается при огнестрельных или глубоких ножевых ранениях, а также при раздавливании, размозжении тканей и т. д. Однако из-за сопутствующего нарушения питания тканей может возникать при небольших ранках или даже ссадинах у пациентов, страдающих сахарным диабетом. Гангрена может вызываться энтеробактериями, кишечной палочкой, стрептококками, протеем и клостридиями. В последнем случае развивается газовая гангрена.
• Нарушения кровообращения. Являются самой распространенной причиной возникновения гангрены. Нарушения кровоснабжения могут развиться при серьезных нарушениях сердечной деятельности (декомпенсация), закупорке или продолжительном спазме сосудов при атеросклерозе, эмболии, склерозе сосудов, облитерирующем эндартериите или отравлении спорыньей.

Нередко причиной прекращения кровообращения становится ранение или механическое сдавление сосуда. Например, при ущемлении грыжи может развиться гангрена участка кишки, при чрезмерно тугой гипсовой повязке или чрезмерно длительном наложении жгута – некроз конечности. В эту же группу гангрен можно отнести случаи травматического повреждения крупных сосудов в результате ранений при сохранении целостности тканей.

Существует ряд факторов, оказывающих влияние на вероятность развития и особенности течения гангрены. Более бурное и быстрое течение гангрены наблюдается при нарушениях общего состояния организма, обусловленных истощением, интоксикацией, авитаминозом, острыми или хроническими инфекционными заболеваниями, анемией, переохлаждением, болезнями, сопровождающимися нарушениями состава крови и обмена веществ.

К числу местных особенностей, влияющих на развитие гангрены, относится состояние стенок сосудов (изменения вследствие склероза или эндартериита), тип строения сосудистой системы (рассыпной, с большим количеством анастомозов и коллатералей, при котором вероятность развития гангрены уменьшается или магистральный, при котором гангрена может развиться при повреждении всего одного сосуда), а также степень дифференциации тканей (высокодифференцированные ткани, например, мозговая или легочная переносят повреждения хуже, чем низкодифференцированные, например, жировая).

Инфицирование тканей усугубляет течение процесса, способствует переходу сухой гангрены во влажную и вызывает быстрое распространение некроза. Чрезмерное охлаждение вызывает спазм сосудов, что еще больше усугубляет нарушения кровообращения и способствует распространению некротических изменений. Избыточное согревание стимулирует обмен веществ в тканях, что в условиях недостаточного кровоснабжения также приводит к ускорению процесса развития гангрены.

Классификация

С учетом консистенции погибших тканей и особенностей клинического течения выделяют сухую и влажную гангрену. Влажная гангрена склонна к более тяжелому течению чаще представляет непосредственную опасность для жизни пациента. С учетом этиологических факторов гангрены подразделяются на инфекционные, токсические, аллергические, ишемические и т. д. Кроме того, выделяют газовую гангрену, которая вызывается анаэробными микроорганизмами, поражает преимущественно мышечную ткань и имеет определенные особенности течения.

Симптомы гангрены

Сухая гангрена

Как правило, сухая гангрена развивается в случаях постепенного нарушения кровоснабжения. Чаще наблюдается у обезвоженных, истощенных пациентов, а также у больных сухого телосложения. Обычно бывает ограниченной, не склонна к прогрессированию. Ткани при этой форме гангрены сморщиваются, высыхают, уменьшаются в объеме, уплотняются, мумифицируются, становятся черными с синеватым оттенком или темно-коричневыми.

На начальных стадиях гангрены пациент испытывает сильные боли в области конечности. Кожа в зоне поражения сначала бледнеет, затем становится мраморной, холодной. Пульс на периферических артериях не определяется. Конечность немеет, чувствительность нарушается, однако болевые ощущения сохраняются даже в период выраженных некротических изменений. Длительная боль при гангрене обусловлена продолжительным периодом сохранности нервных клеток в очагах распада и сдавлением нервных стволов из-за реактивного отека тканей, расположенных проксимально (ближе к центру тела) от очага поражения.

Сухая гангрена начинается в дистальных (удаленных) отделах конечности, а затем распространяется вверх, до места с нормальным кровообращением. На границе пораженных и здоровых тканей образуется демаркационный вал. Если некротический участок не удалить оперативным путем, он постепенно отторгается сам, однако этот процесс занимает длительное время.

На начальных этапах очень важно не допустить перехода сухой гангрены с ее относительно благоприятным течением в более опасную и тяжелую форму – влажную гангрену. Поэтому до начала высыхания тканей необходимо обеспечить строгое соблюдение правил асептики. Пострадавшие участки укрывают сухими стерильными салфетками, проводят регулярные перевязки.

Распад некротизированных тканей при сухой гангрене практически не выражен. Малое количество всасываемых токсинов, отсутствие интоксикации и удовлетворительное общее состояние пациента позволяют не проводить раннее оперативное лечение. Хирургическое вмешательство при этой форме гангрены обычно выполняют только после того, как демаркационный вал полностью сформируется.

Влажная гангрена

Влажная гангрена обычно развивается в условиях внезапного, острого нарушения кровоснабжения пораженного участка. К этой форме гангрены больше склонны полные, «рыхлые», пастозные пациенты. Кроме того, влажная гангрена возникает при некрозе внутренних органов (легких, кишечника, желчного пузыря).

При влажной гангрене некротизированные ткани не высыхают. Вместо этого формируется очаг гниения. Продукты распада из этого очага всасываются в организм, вызывая тяжелую интоксикацию и серьезно нарушая общее состояние больного. В омертвевших тканях интенсивно размножаются микроорганизмы. В отличие от сухой гангрены, при влажном некрозе омертвление быстро распространяется на соседние участки. Демаркационный вал не формируется.

На начальных этапах развития влажной гангрены кожа на пораженном участке становится бледной, холодной, затем приобретает мраморную окраску. Возникает значительный отек. На коже появляются темно-красные пятна и пузыри отслоившегося эпидермиса, при вскрытии которых выделяется сукровичное содержимое. При осмотре хорошо видна синеватая венозная сеть. Пульс на периферических артериях исчезает. В последующем пораженный участок чернеет и распадается, образуя зловонную серовато-зеленую массу.

Состояние пациента с влажной гангреной резко ухудшается. Отмечаются выраженные боли, снижение артериального давления, учащение пульса, значительное повышение температуры, заторможенность, вялость, сухость во рту.

Из-за ухудшения общего состояния и интоксикации, обусловленной всасыванием продуктов распада тканей, резко снижается способность организма противостоять инфекции. Гангрена быстро распространяется, захватывая вышележащие отделы. При отсутствии своевременной специализированной помощи развивается сепсис и наступает смерть. Особенно тяжелое течение гангрены наблюдается у больных сахарным диабетом. Это обусловлено ухудшением микроциркуляции, нарушением обмена веществ и снижением общей сопротивляемости организма.

Чтобы предотвратить распространение инфекции при влажной гангрене, удаление пораженных тканей (ампутацию или некрэктомию) производят в самые ранние сроки.

Гангрена внутренних органов

Клинические признаки гангрены внутренних органов зависят от локализации патологического процесса. При состояниях, обусловленных некрозом органов брюшной полости, наблюдаются симптомы перитонита: повышение температуры, интенсивные боли в животе, не приносящие облегчения тошнота и рвота. При осмотре выявляется резкая боль при надавливании. Мышцы передней брюшной стенки напряжены. Определяются специфические симптомы (Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Менделя). Характерным признаком является симптом мнимого благополучия – резкая боль в момент перфорации, которая затем уменьшается, а через 1-2 часа вновь усиливается.

При гангрене легкого наблюдается высокая температура, проливные поты, вялость, учащение пульса и снижение АД. Состояние больного тяжелое и быстро ухудшается. При откашливании выделяется зловонная мокрота, которая при отстаивании разделяется на три части: нижнюю – густую крошковатую массу (разрушенную легочную ткань), среднюю – коричневую жидкую с примесью крови и гноя и верхнюю – пенистую. В легких прослушиваются множественные влажные хрипы.

Лечение гангрены

Лечение проводится в условиях стационара и включает в себя общие и местные мероприятия. При гангрене, возникшей вследствие воздействия химических и механических факторов (размозжение конечности, ожоги, отморожения и т. д.) пациента направляют к травматологам-ортопедам.

Выбор отделения при других видах гангрены зависит от локализации патологии: лечением гангрены органов брюшной полости (поджелудочной железы, аппендикса, желчного пузыря, кишечника), а также гангрены конечностей при сахарном диабете занимаются хирурги (отделение общей хирургии), лечением гангрены легкого – торакальные хирурги, лечением гангрены, обусловленной сосудистой патологией – сосудистые хирурги.

Пациенту с гангреной назначают постельный режим. Принимают меры для стимуляции кровообращения и улучшения питания тканей. Чтобы устранить рефлекторный спазм коллатеральных сосудов по показаниям выполняют новокаиновые блокады.

Проводятся общие лечебные мероприятия по улучшению функции сердечно-сосудистой системы, борьбе с инфекцией и интоксикацией. Производится внутривенное введение растворов, плазмы и кровезаменителей, при необходимости – переливание крови. Назначаются антибиотики и сердечные препараты.

При гангрене, развившейся вследствие поражения сосудов, одной из важнейших задач является восстановление кровообращения в еще жизнеспособных тканях. При тромбозах назначают тромболитические препараты. В случае необходимости выполняют оперативные вмешательства на артериях.

Тактика местного лечения зависит от вида гангрены. При сухой гангрене на начальных этапах проводится консервативная терапия. После формирования демаркационного вала и мумификации некротизированного участка выполняется ампутация или некрэктомия. Уровень ампутации выбирается так, чтобы максимально сохранить функцию конечности и при этом обеспечить благоприятные условия для заживления культи. В ходе оперативного вмешательства дистальная часть культи сразу закрывается кожно-мышечным лоскутом. Заживление происходит первичным натяжением.

При влажной гангрене показано немедленное иссечение некроза в пределах здоровых тканей. Некрэктомия или ампутация производятся в экстренном порядке. Конечность отсекается гильотинным способом. Формирование культи осуществляется после очищения раны. При гангрене внутренних органов проводится экстренное оперативное вмешательство для удаления некротизированного органа.

Прогноз и профилактика

Прогноз для сохранения пораженного участка неблагоприятный, для жизни при сухой гангрене благоприятный. Исход влажной гангрены зависит от распространенности поражения и наличия осложнений. Мероприятия по предупреждению гангрены включают в себя раннюю диагностику и своевременное лечение заболеваний, которые могут стать причиной развития некроза. При травмах проводится профилактика инфекции, принимаются меры по улучшению кровоснабжения пораженного участка.

Влажная гангрена — причины, симптомы, диагностика и лечение

Влажная гангрена – это омертвение тканей, при котором ткани не успевают высыхать и подвергаются гнилостному распаду. Бурно протекает, быстро распространяется и сопровождается выраженной интоксикацией. Обычно возникает в области конечностей, однако, наблюдается и при омертвении внутренних органов (легких, желчного пузыря, кишечника). На ранних стадиях проявляется резко нарастающим отеком, бледностью и мраморностью кожи, которые сменяются признаками распада: ткани становятся зеленоватыми или сине-фиолетовыми и издают неприятный гнилостный запах. Общее состояние тяжелое. Патология диагностируется на основании клинической симптоматики. Для спасения жизни больного показана экстренная ампутация.

Общие сведения

Влажная гангрена – разновидность гангрены, при которой омертвевшие ткани не успевают высохнуть, и их распад происходит путем гниения. Является одним из самых тяжелых видов омертвения тканей, сопровождается тяжелой интоксикацией. Возникает в условиях острого нарушения кровоснабжения. Представляет непосредственную опасность для жизни. К развитию влажной гангрены больше склонны пастозные, полные пациенты. Особенно тяжело протекает влажная диабетическая гангрена. Лечение проводится только в условиях стационара. В зависимости от локализации и причин омертвения тканей лечение могут осуществлять травматологи, гнойные хирурги, пульмонологи или сосудистые хирурги.

Влажная гангрена

Причины

Влажная гангрена развивается при остром прекращении кровоснабжения какого-то органа или участка тела вследствие травматического повреждения или сосудистых нарушений. Травматической причиной омертвения тканей может стать открытая рана с повреждением достаточно крупного сосуда, размозжение или раздавливание тканей, закрытый перелом с вторичным повреждением артерии отломками кости (наблюдается редко), отморожение, термический или химический ожог, а также механическое сдавление сосудов в результате внешних воздействий или интенсивного отека тканей.

Кроме того, при переломах влажная гангрена может возникать вследствие эмболии сосуда попавшими в систему кровообращения кусочками жировой ткани или костного мозга. Риск эмболии увеличивается при множественных повреждениях, а также тяжелых многооскольчатых переломах крупных костей. У больных сахарным диабетом из-за нарушений обменных процессов омертвение тканей может возникать даже при небольших ранах или ссадинах, не сопровождающихся повреждением или сдавлением крупных сосудов.

Нетравматическая влажная гангрена развивается при острых нарушениях кровотока в результате тромбоза глубоких вен, а также тромбозов и тромбэмболий артерий различной этиологии. Гангрена кишечника возникает при ущемлении грыжи, гангрена желчного пузыря – при сдавлении стенки камнем (при желчнокаменной болезни), гангрена легкого – при легочной инфекции или аспирации с последующей обструкцией бронха, а также при тромбоэмболии легочной артерии.

Из-за особенностей тканевого обмена и склонности к задержке жидкости влажная гангрена чаще возникает у пастозных, полных, рыхлых пациентов. Общее ослабление организма, обусловленное эндокринными заболеваниями, нарушениями обмена веществ, авитаминозом, истощением, инфекционными болезнями, внешней и внутренней интоксикацией, а также последствиями травматического и нетравматического шока, может как повышать вероятность развития гангрены, так и утяжелять ее течение.

Гнилостный распад тканей вызывается микробами, поэтому риск развития влажной гангрены увеличивается при инфицировании тканей в результате внешнего загрязнения. Предрасполагающим фактором является магистральный тип кровоснабжения, при котором повреждение одного крупного сосуда может стать причиной нарушения кровоснабжения крупного участка тканей. В числе неблагоприятных внешних факторов – сопровождающееся спазмом сосудов чрезмерное охлаждение и резкое согревание при недостаточном кровоснабжении.

Симптомы влажной гангрены

Чаще всего поражаются конечности. На начальных этапах возникает быстро нарастающий отек, кожа становится бледной, на ней появляется мраморный рисунок, становится видна сеть синеватых вен. Пульс не прощупывается, конечность холодная, движения отсутствуют. Затем на коже появляются темно-красные пятна и эпидермальные пузыри, наполненные сукровичным содержимым.

Внешний вид конечности напоминает картину трупного разложения. Пораженная часть становится зеленоватой или синевато-синюшной, распадающиеся ткани образуют серо-грязно-зеленую массу с неприятным гнилостным запахом. Очаги распада неправильной, нередко причудливой формы, без четких границ. Экссудат неоднородной окраски, грязно-зеленый, иногда коричневый, при скоплении в клетчатке – жидкий, при скоплении в мышцах – более густой, пропитывающий ткани. Демаркационная линия между пораженными и здоровыми тканями не выражена, омертвение быстро распространяется от периферии к центральным отделам конечности.

При гангрене внутренних органов возникают симптомы перитонита: выраженная боль в животе, тошнота, рвота и упорная икота, прекращение отхождения газов и фекалий. Передняя брюшная стенка напряжена, резко болезненна при пальпации. Перистальтика отсутствует, живот на ранних стадиях доскообразный, в последующем вздутый. При гангрене легкого отмечается повышение температуры, проливные поты, зловонная мокрота и множественные влажные хрипы при аускультации легких.

Общее состояние пациента тяжелое и быстро ухудшается. Температура тела повышена, больной вялый, заторможенный. Отмечаются ознобы, тошнота, головная боль, возможна спутанность сознания. Артериальное давление снижено, пульс малый и частый. Язык сухой. Из-за тяжелой интоксикации сопротивляемость организма резко снижается, что приводит к быстрому распространению инфекции. При отсутствии своевременного лечения пациенты погибают от сепсиса.

Диагностика

Диагноз влажной гангрены не вызывает затруднений и выставляется на основании характерных клинических признаков: значительного отека, бурного течения, быстрого гнилостного разрушения тканей, отсутствия демаркационного вала, тяжелой интоксикации и т. д. Для определения причины развития болезни при необходимости назначаются срочные консультации эндокринолога или сосудистого хирурга. В большинстве случаев также необходима консультация реаниматолога с возможным последующим переводом в отделение реанимации.

Лечение влажной гангрены

В зависимости от генеза заболевания лечение осуществляется в отделении гнойной хирургии, травматологии или сосудистой хирургии направлено на скорейшее устранение гнилостного очага, борьбу с инфекцией и общей интоксикацией, а также коррекцию обменных нарушений. Локальное удаление некротических тканей при влажной гангрене обычно неэффективно. Необходимо радикальное хирургическое вмешательство – ампутация в пределах здоровых тканей. При инфекционной гангрене конечностей ампутацию выполняют гильотинным способом, а окончательное формирование культи производят после очищения и заживления раны. При гангрене внутренних органов осуществляют экстренную лапаротомию с удалением пораженного органа и санацией брюшной полости.

Антибиотики широкого спектра действия назначают немедленно, сразу при поступлении. Возможно как внутримышечное, так и внутривенное введение. После определения возбудителя антибиотик заменяют с учетом чувствительности. Дезинтоксикационная терапия предусматривает введение большого количества жидкости (до 5-6 литров в сутки). При этом количество вводимой жидкости не должно превышать количество выделений более чем на 1000 мл.

Внутривенно капельно вводят глюкозу, физиологический раствор, кровь, плазму, альбумин, низкомолекулярный декстран, коллоидные и кристаллоидные растворы. Программу инфузионной терапии составляют индивидуально. Инфузии производят в сочетании с введением мочегонных и сердечных средств (метод форсированного диуреза). При необходимости применяют плазмосорбцию, гемосорбцию и ультрафиолетовое облучение крови (УФОК). Пациентам, страдающим сахарным диабетом, показана обязательная коррекция углеводного обмена.

Сухая гангрена — причины, симптомы, диагностика и лечение

Сухая гангрена – это отмирание тканей под действием разрушающих факторов или вследствие прекращения кровоснабжения. Сопровождается потемнением, уменьшением объема сегмента, сморщиванием и потерей влаги. Может развиваться в результате температурных, радиационных и химических воздействий, атеросклероза, а также постепенного нарушения или прекращения кровоснабжения, возникшего вследствие других причин. Сопровождается резкой болью с последующей потерей чувствительности. Диагноз выставляется на основании симптомов, для выяснения причин сухой гангрены может потребоваться допплерография, ангиография, флебография, МРТ, КТ и другие исследования. Лечение хирургическое — некрэктомия или ампутация.

Общие сведения

Сухая гангрена – некроз тканей, возникший под влиянием внешних разрушающих воздействий или нарушения кровоснабжения. Характерными признаками являются мумификация тканей и продвижение зоны некроза от периферии к центру. В отличие от влажной гангрены не сопровождается поступлением в организм большого количества токсинов и не склонна к распространению на здоровые ткани. При присоединении инфекции может переходить во влажную гангрену.

Обычно возникает в области конечностей, но может развиваться и во внутренних органах. В первом случае исходом становится отторжение омертвевшего участка, во втором – замещение зоны некроза соединительной тканью. Не относится к категории самостоятельных заболеваний, всегда является следствием травмы или какого-то патологического процесса. Лечение данной патологии в зависимости от причины ее возникновения могут осуществлять травматологи-ортопеды, комбустиологи (врачи, оказывающие помощь в сфере ожоговой медицины), флебологи, сосудистые хирурги и другие специалисты.

Сухая гангрена

Причины

Непосредственной причиной сухой гангрены является воздействие на ткани различных термических, механических, химических, электрических, лучевых, токсических и других факторов. В результате этого воздействия клетки или органы разрушаются и отторгаются. Предрасполагающим фактором возникновения сухой гангрены является малое количество жидкости в тканях пораженного отдела, что создает неблагоприятные условия для развития инфекции и обеспечивает предпосылки для мумификации.

Чаще всего сухая гангрена развивается при отморожениях (воздействии на ткани температуры ниже -15 градусов), однако при такой травме может формироваться и влажная гангрена – характер некроза в каждом конкретном случае зависит от количества влаги в тканях и наличия или отсутствия инфекции. Мумификация тканей также может наблюдаться после воздействия электротоком высокого напряжения. В этом случае участки некроза образуются в местах входа и выхода тока, в зоне сожженных тканей.

Еще одна возможная причина развития сухого некроза – воздействие крепких кислот, ведущее к свертыванию белков клеток и образованию зоны сухого коагуляционного некроза. Кроме того, сухая гангрена может возникать в результате постепенных нарушений кровоснабжения при сахарном диабете, атеросклерозе или облитерирующем эндартериите. Для тромбоза, эмболии или повреждения магистрального сосуда более характерна влажная гангрена, однако у истощенных больных в отдельных случаях может наблюдаться формирование сухого некроза.

К числу факторов, способствующих развитию сухой гангрены, относят общие и местные анатомо-физиологические особенности, параметры внешней среды (физические влияния) и отсутствие инфекции в области поражения. Общие анатомо-физиологические особенности, способствующие развитию любой гангрены (как сухой, так и влажной) – ухудшение общего состояния организма, обусловленное интоксикацией, острой или хронической инфекцией, нарушениями состава крови и обмена веществ, голодом, холодом, сердечной слабостью или анемией. При этом вероятность возникновения сухой, а не влажной гангрены повышается при обезвоживании и общем истощении пациента.

Местные предрасполагающие факторы – особенности сосудистой системы (рассыпной или магистральный тип ветвления артерий), степень развития коллатералей и сосудистых анастомозов, отсутствие или наличие сдавливающей сосуды гематомы, состояние сосудистой стенки (эндартериит, склероз) и скорость развития нарушений кровообращения. При внезапных нарушениях кровообращения чаще развивается влажная гангрена, при постепенных – сухая. Высокодифференцированные ткани при сухом некрозе гибнут быстрее менее дифференцированных.

Внешние факторы, провоцирующие развитие сухого некроза – перепады температур. Охлаждение поврежденной области способствует усилению спазма сосудов, а, следовательно, еще больше ухудшает условия кровообращения. Чрезмерное согревание очага поражения провоцирует ускорение обмена веществ, что на фоне недостаточного снабжения тканей кровью в ряде случаев также приводит к образованию некротических очагов. При этом обязательным условием развития сухой, а не влажной гангрены является отсутствие инфекции, так как после инфицирования сухой некроз быстро переходит во влажный.

Симптомы сухой гангрены

В основе данной патологии лежит коагуляционный некроз тканей с распадом форменных элементов крови и свертыванием белков плазмы. На начальной стадии появляются резкие ишемические боли в пораженном сегменте. Кожа бледнеет, а затем приобретает мраморную окраску. Пациент жалуется на ощущение онемения. При осмотре конечность холодная, пульс на артериях не прощупывается. Наблюдаются нарушения функции. Степень нарушений чувствительности зависит от особенностей и степени повреждения, а также от характера травматического воздействия. Возможно как легкое снижение чувствительности, так и ее полное отсутствие.

Ткани постепенно сморщиваются, высыхают и мумифицируются. Они уменьшаются в объеме и уплотняются, становятся темно-коричневыми или черными с синеватым оттенком, что обусловлено распадом кровяного пигмента. Эта стадия сопровождается полной потерей чувствительности при длительном сохранении болевых ощущений (последнее объясняется наличием «живых» нервных клеток в массиве мертвых тканей и реактивным отеком выше зоны некроза). Вне зависимости от стадии процесса некротические ткани не издают неприятного запаха. Характерной особенностью является распространение некроза от периферии к центру, до места закупорки сосуда либо до уровня, на котором существуют достаточно развитые коллатеральные артерии.

На границе между омертвевшими и здоровыми тканями постепенно формируется демаркационный вал. Сухие мертвые ткани – неблагоприятная среда для развития инфекции, поэтому наибольшая вероятность инфицирования и перехода сухого некроза во влажный существует на начальных стадиях гангрены, когда ткани еще недостаточно высохли. Распад омертвевших тканей при сухой гангрене слабо выражен, всасывания токсических продуктов практически не происходит, поэтому состояние пациента остается удовлетворительным или близким к удовлетворительному.

Диагностика

Диагноз сухая гангрена выставляется на основании анамнеза и характерных клинических проявлений. В некоторых случаях необходимы дополнительные исследования для уточнения причины развития некроза, оценки состояния сосудов пострадавшей области и определения тактики лечения. Больному может быть назначена флебография, ангиография, допплерография, КТ-артериография, МРА и т. д.

Лечение сухой гангрены

Отсутствие выраженной интоксикации и склонности к распространению процесса на здоровые ткани позволяет не проводить срочное удаление очагов некроза. На начальных стадиях пациента госпитализируют в отделение травматологии и ортопедии, сосудистой или гнойной хирургии, обеспечивают покой конечности и осуществляют перевязки с тщательным соблюдением правил асептики, чтобы исключить инфицирование пораженной зоны и переход сухой гангрены во влажную. Для устранения рефлекторного спазма коллатеральных сосудов проводят циркулярные новокаиновые блокады конечности.

Применяют средства, способствующие улучшению питания тканей. После формирования демаркационного вала омертвевшие участки удаляют. Самостоятельного отторжения некротизированных тканей не дожидаются, поскольку этот процесс может занимать несколько месяцев. В последующем по показаниям осуществляют пластические и реконструктивные операции для восстановления внешнего вида и функции пострадавшей конечности.

Прогноз и профилактика

Прогноз при сухой гангрене благоприятный для жизни, но неблагоприятный для сохранения поврежденного сегмента. При переходе сухого некроза во влажный прогноз для жизни резко ухудшается, необходима немедленная ампутация или некрэктомия. Основным средством профилактики является предупреждение травматизма (в первую очередь – отморожений), а также ранняя диагностика и адекватное лечение заболеваний, следствием или осложнением которых может стать сухой некроз тканей.

Ампутация ноги при гангрене в пожилом возрасте: как избежать печального исхода

Гангрена ноги в пожилом возрасте и угроза ампутации конечности

Гангреной называется некроз тканей, который сопровождается в разных органах человека. Обычно данный процесс сопровождается почернением кожи.

Кожный покров приобретает темный оттенок из-за выделения сульфида железа, который образуется из железа гемоглобина в присутствии сероводорода воздуха.

Другими словами, появление сульфида железа провоцирует разрушение гемоглобина в плазме.

Причины возникновения гангрены в пожилом возрасте

Гангрена чаще всего развивается на тех участках тела, которые располагаются дальше всего от сердца, то есть на верхних и нижних конечностях.

Основные причины появления поражения:

1. Обморожение.
2. Ранее перенесенные ожоги (в том числе и химические).
3. Воздействие на кожу током.
4. Травмы, сопровождающиеся повреждением сосудов.
5. Пролежни у лежачих больных.
6. Ношение тесной обуви.
7. Курение.
8. Незалеченные раны, мозоли на ногах.
9. Избыточная масса тела.

Часто гангрена является последствием после ранения огнестрельным оружием или осколком военных снарядов.

Спровоцировать развитие данного патологического процесса может также сдавливание ноги на протяжении длительного периода времени, например, нахождение под обломками дома после его разрушения или машины после дорожно-транспортного происшествия.

Причинами появления данного недуга может стать протея (бактерия), кишечная палочка, проказа, микробактерия лепра или туберкулезная палочка.

В зону риска попадают люди, которые страдают такими заболеваниями, как:

Гангрена может появиться из-за интоксикации организма ацетоном, свинцом, ртутью или ботулизмом.

Признаки и симптомы гангрены ноги

Формы заболевания

Существует несколько форм гангрены:

1. Сухая.
2. Влажная.
3. Газовая.

Все они появляются по разным причинам и имеют несколько отличительную симптоматику.

Сухая

Сухая форма характеризуется приостановлением кровообращения, что влечет за собой постепенное отмирание тканей.

Чаще всего данный вид гангрены поражает сразу обе ноги у человека. Начинается гангрена ноги с мумифицирования отдельного участка ног.

Обычно пораженные участки со временем сами отделяются от тела, то есть ампутируются.

Медики утверждают, что данная форма является самой безопасной и при отсутствии инфекции не угрожает человеку летальным исходом.

Способствует развитию данной формы патологического процесса именно обезвоживание. Сухая гангрена весьма медленно развивается, иногда это может занять несколько лет.

Стадии развития гангрены ноги

Первый признак гангрены ноги – это боль. Изначально она несильная, но со временем усиливается. Обычно никакими местными анальгетиками устранить болевые ощущения не получается.

Со временем человек теряет чувствительность по причине отмирания тканей. При сухой гангрене ноги в пожилом возрасте нижние конечности сначала бледнеют, затем темнеют и сморщиваются.

Подобному виду поражения специфический запах не свойственный, гангрена не распространяется на те участки нижних конечностей, где нормальное кровообращение.

Влажная

Влажная форма также характеризуется нарушением кровотока. Пораженные участки нижних конечностей сначала становятся «мраморными» на вид, на них хорошо просматривается венозная сетка.

Затем поражённая зона постепенно отекает, у человека пропадает чувствительность. Особенность данной формы заключается в ее быстром распространении по телу.

По внешнему виду определить такую гангрену весьма несложно. Пораженный участок приобретает сине-фиолетовый оттенок, иногда зеленый. При надавливании на участок ноги издается звук, напоминающий легкий треск.

Влажная гангрена характеризуется скоплением продуктов распада, которые затем весьма быстро распространяются по всему организму, вызывая его интоксикацию.

Симптомы влажной гангрены ноги:

• Ощущение сухости во рту.
• Увеличение частоты сердечных сокращений.
• Учащенное дыхание.
• Слабость.
• Заторможенность.
• Судороги нижних конечностей.
• Появление плохо заживающих язв.

У людей на начальных стадиях данного недуга постоянно мерзнут ноги, даже в летнее время года.

Газовая

Газовая форма гангрены – самая опасная и быстроразвивающаяся. Первый признак гангрены ноги – резкие болевые ощущения.

Начальная стадия гангрены ноги заключается в посинении кожного покрова, но очертания пораженного участка остаются белыми.

Газовая форма гангрены ноги

Если надавить на рану, то на поверхности появляются пузырьки газа, которые пахнут гнилью.

Общие симптомы недуга

Симптомы:

1. Нарушение теплообмена кожного покрова.
2. Утрата чувствительности.
3. Онемение.
4. Повышенная утомляемость.
5. Нарушение координации.
6. Хромота.
7. Ощущение жжения.

Стадии болезни

Сухая

Стадии сухой гангрены ноги:

1. Нарушение кровотока.
2. Постепенное отмирание тканей.
3. Усыхание поражённого участка.
4. Уменьшение в размерах пораженного органа.
5. Почернение ноги.

Влажная

Влажная гангрена начинает развиваться с молниеносного отмирания тканей. Все ткани могут отмереть буквально на пару часов.

Затем к процессу присоединяется инфекция, которая провоцирует развитие воспалительного процесса. За этим следует появление сильного отека поражённого участка, увеличение его в размерах и потемнение.

Сухая гангрена от влажной отличается тем, что организм может отличить поражение и поставить так называемую «защиту» в виде небольшого кожного валика.

При влажной гангрене иммунная система это сделать не может по причине присоединения инфекции, поэтому процесс распространяется по всей ноге.

Диагностика гангрены у пожилых людей

При появлении первых симптомов недуга стоит незамедлительно посетить врача-хирурга. Медик проводит изначально осмотр пораженного участка.

Сегодня квалифицированные медики сразу по внешнему виду определяют данную проблему, но если у человека начальная стадия заболевания, то хирургом проводится простой тест: врач обматывает ниткой и оставляет поражённый участок ноги, если нитка начинает врезаться в кожу из-за сильного распухания конечности, то врач ставит окончательный диагноз.

Диагностика гангрены ноги в пожилом возрасте

Наряду с осмотром у врача больному потребуется сдать общий биохимический анализ крови. Также потребуется дать плазму на предмет исследования ее на зараженность.

Помимо того больным сдаётся анализ мочи и анализ выделений из раны на предмет выявления бактерий. Кроме этого, врач назначает рентгенографию мышечных тканей нижних конечностей.

Лечение

Сегодня лечение гангрены ног предусматривает как консервативное лечение, так и оперативное вмешательство.

Медикаментозное

Лечение недуга напрямую зависит от формы гангрены.

Так, к примеру, для лечения сухой назначаются обезболивающие препараты и лекарства, которые улучшают и нормализуют кровоток:

• «Пирацетам».
• «Актовегин».

Обязательным является прием медикаментов, направленных на разрушение тромбов:

1. «Гепарин».
2. «Перфторан».
3. «Ретаваза».
4. «Левостор».

При лечении влажной дополнительно применяются антибактериальные средства, уничтожающие инфекции и бактерии.

Гепарин для лечения гангрены ноги в пожилом возрасте

Лечение газовой гангрены самое сложное. Больному приходится принимать антибиотики и противогангренозную сыворотку.

Также человеку придётся пройти процедуру гипербарической оксигенации, которая проводится посредством помещения ноги в специальную барокамеру для уничтожения клостридий.

Оперативное вмешательство

Сегодня ампутация ноги при гангрене в пожилом возрасте делается только в том случае, если нижняя конечность полностью отмерла.

Также оперативное вмешательство проводится с целью сохранности жизни человека, то есть нога ампутируется для того, чтобы предотвратить процесс развития поражения на другие участки тела.

Сегодня медики предпринимают все меры, чтобы избежать ампутации ноги при гангрене.

Оперативное вмешательство проводится чаще всего на диабетических гангренах, так как они очень сложно поддаются медикаментозному лечению и быстро распространяются.

Ампутация ноги при гангрене в пожилом возрасте

Существует несколько уровней ампутации. Ампутация пальцев проводится при гнойном распаде. Ампутируются только пораженные пальцы.

Если недуг поразил передний отдел стопы, то медиками делается операция по резекции стопы (иссечение срединного отдела стопы).

Если гангрена поразила большие участки, то делается ампутация голени. В этом случае после полного заживления раны и восстановления человеку понадобится протезирование.

Помимо ампутаций при сухой форме гангрены медиками  проводятся внутрисосудистые операции для нормализации кровотока. Часто также делается шунтирование закупоренных сосудов.

Народные методы

Одним из самых эффективных народных средств для лечения гангрены является сырой картофель.

Его необходимо натереть на крупной терке, и приложить полученную кашицу к ногам, затем обмотать конечности полиэтиленовой пленкой, а сверху завязать бинтами для плотности.

Отвар лопуха от гангрены

Делать это следует каждый вечер перед сном, компрессы оставляются на всю ночь.

Средство на основе лопуха:

• Промойте листья лопуха под проточной водой.
• Измельчите мелко ножом или при помощи мясорубки.
• Приложите кашицу к ногам.
• Обмотайте пленкой, а сверху тканью.
• Оставить компресс на ночь.

Профилактика гангрены

Гангрена — заболевание, которое весьма сложно поддается лечению, поэтому появление данного недуга лучше предотвратить, чем лечить.

Профилактические меры:

1. Своевременный уход за ранами на ногах.
2. Контроль уровня сахара (при сахарном диабете).
3. Избегание переохлаждения ног.
4. Своевременное лечение заболеваний сосудов.
5. Ведение здорового образа жизни.
6. Правильное и полноценное питание.
7. Ношение просторной обуви.
8. Ежедневный массаж пальцев и ступней.

В целях профилактики медики рекомендуют на протяжении 30 дней принимать по половине таблетки аспирина 2 раза в день.

Заключение

Гангрена ноги — это весьма опасное для человеческой жизни заболевание. Данный недуг крайне сложно протекает, очень трудно поддается лечению.

Опасность данного вида поражения заключается в ее быстром распространении по организму, что может повлечь за собой утрату нижних конечностей или даже смерть.

Видео: Гангрена ног — симптомы, развитие и лечение заболевания

Влажная гангрена. Фото и симптомы. Лечение влажной гангрены.

Влажная гангрена ноги – страшный диагноз, последствие травмы или одного из ряда тяжелых заболеваний. Влажная гангрена развивается в тканях, которые в большом количестве содержат жидкость: в мышцах и жировой клетчатке, поэтому к этому виду некроза полные люди склонны больше, чем к сухой гангрене. При влажной гангрене ткани отмирают, не успевая высыхать, некротический процесс сопровождается гниением. Болезнь протекает остро, потому что демаркационной линии, разделяющей здоровые и погибшие ткани, нет, а значит, токсины, выделяющиеся при гниении тканей, быстро распространятся по телу и всасываются. Восстановить поврежденные участки, к сожалению, невозможно, но чтобы остановить болезнь, действовать нужно быстро и решительно. Главная цель больного – распознать проявление гангрены на самом раннем сроке, чтобы сохранить конечность и не потерять способность самостоятельно передвигаться. В этой статье мы поговорим о симптомах гангрены, о тех, кто находится в зоне риска, и о лечении болезни.

Причины влажной гангрены

Влажная гангрена развивается, когда резко нарушается кровоток и питание тканей больше не может осуществляться. В ногах мало основных, магистральных, сосудов, поэтому при их закупорке из-за перелома кости, размножения тканей, обморожения, ожога или разрыва артерий мышечные ткани испытывают недостаток кислорода, развивается гипоксия мягких тканей (кислородное голодание), а после – некроз.

Этот процесс может быть спровоцирован не только механическими травмами, но и рядом внутренних заболеваний, из-за которых просветы сосудов закрываются, и кровь уже не может поступать по ним в ноги, чтобы обеспечить необходимое питание. Поэтому людям, страдающим следующими недугами, следует регулярно проходить УЗИ сосудов.

К влажной гангрене больше склонны полные, рыхлые, страдающие частыми отеками люди, сухая гангрена развивается, наоборот, у больных с небольшим слоем жировой клетчатки.

Влажная гангрена, в отличие от сухой, не имеет четкой границы между пораженными тканями и здоровыми, отек и воспаление распространяются за пределы некроза. Основное отличие сухой и влажной гангрены заключается в том, что в первом случае поврежденные ткани автономны, продукты распада из них не поступают в организм дальше, а при влажной гангрене, из-за отсутствия демаркационной линии, некроз поражает ткани дальше, а токсины отравляют больного.

Симптомы влажной гангрены

• Кожа на ноге бледнеет и отекает
• Становится визуально заметна венозная сетка
• Человек испытывает резкую и сильную боль, она не утихнет, пока живы нервные окончания
• Пульс на ноге прощупать невозможно
• Конечность холодная на ощупь
• Цвет кожи меняется с бледного на розовый, синюшный, сиреневатый или зеленоватый
• Образовываются трофические язвы
• От раны исходит гнилостный запах
• Больного мучают симптомы интоксикации (головная боль, слабость, тошнота, рвота)
• Рана не высыхает, наоборот, без лечения ее площадь увеличивается
• На запущенных стадиях мягкие ткани напоминают грязновато-серую гниющую массу

Часто присоединяется инфекция, что только ухудшает состояние человека, чей иммунитет ослаблен и организм практически не способен к регенерации. Если в срочном порядке не начать лечение при влажной гангрене – человек умирает от всасывания продуктов распада, выделяющихся при гниении тканей.

Влажная гангрена нижних конечностей: сколько жить, если отказаться от операции?

В подавляющем большинстве случаев влажная гангрена требует полной или частичной ампутации ноги, для пациентов это настоящий удар, поэтому к нам часто приходит один и тот же вопрос: «Сколько можно прожить, если отказаться от операции, и обязательно ли ее делать?» Дорогие читатели, если Ваш лечащий врач, изучив результаты обследования, считает целесообразным провести ампутацию и настаивает на этом, смысла отказываться нет. Влажная гангрена развивается очень быстро и без лечения прогноз неутешительный. Решение крайне тяжелое, но пойти на этот шаг придется. Следует знать, что чем больше пройдет времени, тем большую часть ноги необходимо будет необходимо. Без операции же счет идет на недели, в зависимости от того, как быстро токсины будут распространяться в организме.

Лечение влажной гангрены

Лечение влажной гангрены предполагает только хирургическое лечение. Но на ранних стадиях, когда некротический процесс не задел мышечную ткань, а затронул только верхние слои кожи, можно обойтись без ампутации ноги, если провести срочное иссечение омертвевшего участка и сделать операцию на сосудах, чтобы устранить их закупорку.

[Полный текст] Аутоампутация диабетического пальца стопы с сухой гангреной: миф или факт?

Резюме: Диабет сопровождается различными осложнениями и снижением качества жизни. Некоторые из множества осложнений опасны для жизни. Среди них серьезной проблемой остаются осложнения со стопами. Основные осложнения стопы включают изъязвление стопы, целлюлит, абсцесс, влажную гангрену, сухую гангрену и некротический фасциит, каждое из которых имеет различные патофизиологические концепции.Гангрена возникает из-за снижения кровоснабжения тканей тела, что приводит к некрозу. Это состояние может возникнуть из-за травмы, инфекции или других заболеваний, в основном диабета. Гангрена подразделяется на сухую, влажную и газовую. В случае влажной и газовой гангрены обычно выполняется хирургическая ампутация, чтобы предотвратить распространение инфекции на другие ткани. При сухой гангрене из-за наличия четкой границы аутоампутация предпочтительна в определенных частях земного шара. Настоящий обзор направлен на анализ метода лечения сухой гангрены у пациентов с диабетом на основе предыдущих данных и планов по выделению различных стратегий лечения, доступных для сухой гангрены, а также преимуществ / недостатков различных методов лечения с особым вниманием к аутоампутации.

Ключевые слова: сухая гангрена, ампутация, хирургическая ампутация, диабетическая стопа, диабетический палец стопы, уход за стопами

Введение

Диабет возникает из-за нарушения выработки инсулина поджелудочной железой или использования продуцируемого инсулина. ¹ Это одна из ведущих причин смерти во всем мире, другие причины — синдром приобретенного иммунодефицита, малярия и туберкулез. ² Со временем распространенность диабета во всем мире увеличилась больше в развивающихся странах, чем в развитых.Глобальное бремя диабета увеличилось с 4,7% в 1980 году до 8,5% в 2014 году. ¹ Страны Персидского залива, включая Саудовскую Аравию, Кувейт и Катар, наряду со странами Северной Африки, занимают второе место в мире по количеству диабетиков. При такой тенденции ожидается, что число диабетиков в регионе Ближнего Востока и Северной Африки увеличится на 96,2% в следующие 17 лет. Болезнь и связанные с ней осложнения возложили на правительства арабских стран тяжелое экономическое бремя. ³

Диабет связан с различными осложнениями и снижением качества жизни (КЖ).Некоторые из множества осложнений опасны для жизни. Среди них серьезной проблемой остаются осложнения со стопами. Основные осложнения стопы включают изъязвление стопы, целлюлит, абсцесс, влажную гангрену, сухую гангрену и некротический фасциит, каждое из которых имеет различные патофизиологические концепции. ⁴ По данным Всемирной организации здравоохранения, у диабетиков всегда выше вероятность ампутации конечности, чем у людей, не страдающих диабетом. ¹ Ампутация может привести к более длительному пребыванию в больнице, увеличению смертности и сокращению реабилитации.Согласно ретроспективному исследованию, проведенному Бадри и соавторами на 222 пациентах с 252 ампутациями, процент пациентов, госпитализированных на срок> 10 дней после ампутации, колебался от 50% (для тех, кто перенес ампутацию одного пальца ноги) до 91%. (для перенесших ампутацию выше колена). Кроме того, 57,1% пациентов с послеоперационными осложнениями столкнулись с более длительной госпитализацией более месяца по сравнению с пациентами, у которых не было послеоперационных осложнений (16,8%). Ранняя смерть была зарегистрирована у 16 ​​пациентов (7.2%), перенесших аутоампутацию. Только 8,8% пациентов прошли реабилитацию после обширных ампутаций и протезирования конечностей. ⁵

Согласно анализу двух исследований, проведенных Альзахрани, количество ампутаций, вероятно, составило 741 в Эр-Рияде, столице Саудовской Аравии, и 3970 для всей страны. Согласно отчетам, предполагаемое количество ампутаций в Саудовской Аравии составляет 1647 ежегодно. По данным Международной диабетической федерации, число больных диабетом увеличивается в странах Ближнего Востока, с высокой распространенностью в Королевстве Саудовская Аравия (20%), Кувейте (21.1%), Ливана (20,2%), Бахрейна (19,9%) и Объединенных Арабских Эмиратов (19,2%), что приводит к увеличению числа случаев ампутации. ⁶ Различные факторы риска, влияющие на осложнения диабетической стопы, включают периферическую невропатию, заболевание периферических сосудов, продолжительность диабета, деформацию стопы, предшествующие язвы стопы и долгосрочную гипергликемию. ⁷ Основными причинами осложнений диабетической стопы в странах Ближнего Востока являются бедность, недостаток образования, антисанитарные условия проживания, а также религиозные и культурные традиции.Помимо лечения, важным для преодоления этих проблем должно считаться обучение людей вопросам диабета, контроля диабета и ухода за ногами. ⁸

При сухой гангрене из-за наличия четких границ широко применяется концепция аутоампутации. ⁹ Однако ожидание аутоампутации пораженной конечности может увеличить дискомфорт для пациента в дополнение к другим проблемам со здоровьем. Многие отчеты показали, что хирургическая ампутация конечности с сухой гангреной облегчает состояние пациентов и улучшает их качество жизни с лучшими результатами. ¹⁰

Хотя доступно несколько стратегий лечения, аутоампутация практикуется в некоторых частях земного шара. В этом сценарии настоящий обзор направлен на анализ способа ведения сухой гангрены у пациентов с диабетом на основе предыдущих данных и планов, чтобы выделить различные стратегии лечения, доступные для сухой гангрены, а также преимущества / недостатки различных методов лечения с особым вниманием к аутоампутации.

Методология

Поиск в электронных базах данных

Был проведен поиск различных статей с использованием поисковых систем, включая PubMed, EMBASE, базу данных Cochrane и веб-сайт Всемирной организации здравоохранения.Также проводился ручной поиск библиографий. Фильтры каждой рубрики, включенной в обзор, применялись отдельно. Основное внимание уделялось гангрене, связанной с диабетом, и ампутации у арабского населения.

Критерии включения и исключения

Были включены все оригинальные исследовательские статьи, тематические исследования и отчеты о случаях, содержащие информацию о гангрене и ампутации у пациентов с диабетом, как во всем мире, так и со специальной ссылкой на страны Ближнего Востока. Исследования на животных и исследования, не связанные с гангреной и ампутацией, связанной с диабетом, были исключены.Также были исключены исследования, посвященные ампутации других частей тела, кроме конечностей.

Поисковые запросы

Ключевые слова поиска: диабет, диабетическая стопа, гангрена, ампутация, аутоампутация, Ближний Восток, Персидский залив, Саудовская Аравия, уход за стопами.

Отрывки, выводы и обсуждения всех исследований были изучены для завершения статей, которые будут включены.

Гангрена: обзор

Гангрена возникает из-за снижения кровоснабжения тканей тела, что приводит к некрозу.Это состояние может возникнуть из-за травмы, инфекции или других заболеваний, в основном диабета. Гангрена подразделяется на сухую, влажную и газовую ¹¹ (Таблица 1).

Таблица 1 Различия в признаках сухой гангрены, влажной гангрены и газовой гангрены Примечание: Данные с сайта NHP.gov.in. 11

Сухая гангрена

Сухая гангрена — это состояние, при котором ткань становится сухой, темной и мумифицированной из-за окклюзии артерии.Это происходит постепенно, медленно прогрессирует и поражает нижние конечности тела (пальцы ног и ступни) из-за недостаточного кровоснабжения тканей. Сухая гангрена очень часто встречается у людей, страдающих атеросклерозом, высоким уровнем холестерина, диабетом и курением. ¹¹ Согласно глобальному отчету Международной федерации диабета за 2015 год, у 9,1–26,1 миллиона человек с диабетом развиваются язвы стопы, которые могут в дальнейшем привести к гангрене. ¹² При сухой гангрене из-за некроза ткань сморщивается, почернеет и отслаивается.В этом состоянии обычно практикуют аутоампутацию из-за появления четких демаркационных линий. Если не лечить сухую гангрену или откладывать лечение, она может прогрессировать и вызывать инфекции и осложнять состояние. Практика аутоампутации также увеличивает болезненную фазу и снижает качество жизни. ⁹

Влажная гангрена

Влажная или влажная гангрена — это состояние, которое возникает из-за нарушенной или неподвижной венозной и / или артериальной крови, которое приводит к бактериальной инфекции или сепсису.В основном он поражает естественные влажные ткани тела (ткани ротовой полости, дыхательные пути, шейку матки и вульву). Диабетики всегда подвергаются высокому риску нарушения целостности кожи и нарушения заживления ран из-за периферической невропатии, сосудистой недостаточности и гипергликемии. Таким образом, пациенты с диабетом, будучи предрасположенными к инфекции, очень восприимчивы к влажной гангрене. Поскольку влажная гангрена быстро распространяется и может привести к летальному исходу, необходимо незамедлительное лечение. ^11,13 В случае влажной гангрены обычно выполняется хирургическая ампутация, чтобы предотвратить распространение инфекции на другие ткани. ¹⁴

Газовая гангрена

Газовая гангрена — это опасная для жизни инфекция, при которой присутствие газа в очаге инфекции делает ткань бледной, бронзовой до пурпурно-красной с развитием множественных геморрагических пузырей. Газовая гангрена возникает в различных клинических условиях и может быть классифицирована как посттравматическая, послеоперационная и спонтанная. Спонтанная газовая гангрена возникает у пациентов с любыми основными заболеваниями, в основном с сахарным диабетом. Это быстро распространяющееся заболевание, при котором выделяется газ из-за бактериальной инфекции, вызванной Clostridium perfringens .Раннее выявление и лечение радикальной ампутации — лучший вариант лечения. ^11,15

Факторы, способствующие диабету и связанной с ним сухой гангрене

Существуют различные факторы, которые способствуют возникновению и высокой распространенности сухой гангрены у пациентов с диабетом. Ниже перечислены факторы, обычно вызывающие сухую гангрену у диабетиков.

Образ жизни

С модернизацией страны Персидского залива не отстают от городского образа жизни.Высококалорийная пища, использование технологий и малоподвижный образ жизни способствовали увеличению числа больных диабетом и ожирением в ближневосточном мире. Адаптация к здоровому образу жизни — лучший способ снизить риск возникновения гангрены у диабетиков. Это включает в себя здоровое питание и регулярные физические упражнения. ¹⁶

Возраст / пол

Распространенность осложнений со стопами, связанных с диабетом, прямо пропорциональна возрасту.Согласно ретроспективному когортному исследованию, проведенному Al-Rubeaan et al., Частота язв стопы увеличивалась с возрастом, причем более высокие показатели были обнаружены (4,2%) для мужчин в возрасте ≥75 лет и женщин в возрасте от 65 до 74 лет (2,5%). ). ¹⁷

Уход за ногами и привычки

Пациенты с сахарным диабетом всегда подвергаются высокому риску развития осложнений со стопами. Ношение тесной обуви, ходьба босиком и плохой контроль диабета могут привести к осложнениям со стопами. Следовательно, правильный уход за ногами и ежедневные привычки являются обязательными. ¹⁸

Образование

Отсутствие образования — еще один важный фактор, способствующий осложнениям диабетической стопы. Согласно исследованию, проведенному Nemcová и Hlinková, обучение людей контролю ожирения и артериального давления, а также уходу за ногами показали положительное влияние на болезнь. ¹⁹ Другое перекрестное исследование на базе больниц, проведенное в Саудовской Аравии Odhayani et al., Показало, что отсутствие или отсутствие знаний о факторах риска, будущих осложнениях и уходе за стопами при диабете ухудшает состояние. ²⁰

Другие факторы, которые могут способствовать диабетической сухой гангрене, включают климат, погодные условия и следование различным религиозным и культурным убеждениям. ^21–23

Патофизиологические факторы при сухой гангрене

В патофизиологию сухой гангрены вовлечены разные пути (рис. 1). К ним относятся различные метаболические, сосудистые факторы и факторы нейропатии. ²⁴

Рисунок 1 Патофизиологические пути сухой гангрены Примечание: По материалам: Rodrigues J, Mitta N. 24

Метаболические факторы

Диабет и ожирение — два основных заболевания обмена веществ. Следовательно, гемоглобин A1c и индекс массы тела прямо пропорциональны возникновению состояния гангрены. Плохой гликемический контроль и ожирение способствуют развитию микрососудистой ангиопатии и повышенному давлению на стопы соответственно. Таким образом, эти факторы следует критически учитывать при лечении пациентов с гангреной. Согласно проспективному аналитическому исследованию, проведенному AlGoblan et al, ²⁵ раннее исчезновение язв стопы произошло у 61% пациентов с нормальным весом, по сравнению с 49% пациентов с ожирением, состояние которых разрешилось более чем в два раза быстрее. ²⁶

Сосудистые факторы

Сосудистая система играет важную роль в этиологии сухой гангрены. Заболевание периферических артерий / артериосклероз включает сокращение периферических артерий, большинство из которых кровоснабжают нижние конечности. Это в основном связано с ишемической хромотой, которая включает боль и судороги из-за снижения кровоснабжения тканей. Таким образом, основной причиной сухой гангрены является ишемия. Когда хроническая ишемия усугубляется, это вызывает критическую ишемию конечностей, которая в дальнейшем приводит к обесцвечиванию, онемению, сухости и некрозу пораженной части. ^11,27,28

Факторы невропатии

Пациенты с диабетической периферической нейропатией очень подвержены осложнениям со стопами, включая гангрену и ампутации. Согласно крупному когортному исследованию, проведенному Аль-Рубеаном и др., Пациенты с диабетом обычно сталкиваются с компрессией нервов в нижних конечностях. Таким образом, следует рассмотреть возможность обследования и хирургической декомпрессии нерва. Это помогает улучшить микроциркуляцию, а также общую функцию нервов в конечностях. ¹⁷

Аутоампутация при сухой гангрене у диабетиков

Аутоампутация — это отделение нежизнеспособной ткани от жизнеспособной.При сухой гангрене очень часто предпочитают аутоампутацию, в основном у пациентов, которые не подходят для операции. Из-за повреждения нервов и снижения кровообращения в конечностях возникают язвы на стопах и медленно заживающие раны, что в дальнейшем приводит к отслоению конечностей. Обычно его практикуют для дистальных частей пораженных конечностей, оставляя неповрежденный тканевый струп. Риск ампутации у больных диабетом примерно> 25 раз по сравнению с таковым у не диабетиков. Процесс аутоампутации может занять несколько месяцев и является очень неприятной фазой.Таким образом, длительное ожидание может ухудшить состояние с усилением боли и снизить качество жизни пациентов. ^9,29,30,31 Таким образом, ранняя диагностика и лечение сухой гангрены должны считаться очень важными.

Лечение сухой гангрены

Перед тем, как начинать лечение, важно определить тип и степень гангрены. Диагностика гангрены начинается с документирования истории болезни пациента, физического осмотра, анализов крови и других исследований. Для постановки диагноза необходима информация о хронических заболеваниях, операциях, курении и пребывании в условиях сильного холода.Для подтверждения диагноза гангрены могут проводиться различные тесты и исследования. К ним относятся следующие:

• Физическое обследование пораженной части тела и анализы крови для выявления инфекции.
• Сбор дренажных проб или культивирование тканей проводится для определения бактерий, вызывающих инфекцию.
• Визуализирующие обследования, такие как рентген, магнитно-резонансная томография и компьютерная томография, проводятся для подтверждения распространения гангрены и степени повреждения тканей.Эти сканирования также помогают обнаружить закупорку кровеносных сосудов. ³²

Сухая гангрена очень легко может превратиться во влажную гангрену, вызывая раны и связанные с ними осложнения. Таким образом, первым шагом в лечении является оптимальное лечение ран, особенно тех, которые возникли в результате гангрены. ³³ Раны, связанные с ампутацией диабетической стопы, очень опасны, особенно у пациентов с плохим иммунитетом. ³⁴ Следовательно, в зависимости от природы и типа раны, выбор соответствующей стратегии лечения зависит от состояния пациента. ³⁵

Лечение сухой гангрены может проводиться с помощью фармакологических и нефармакологических стратегий, в зависимости от ситуации.

Фармакологический подход

Фармакологический подход к лечению сухой гангрены у диабетиков включает управление различными путями, которые могут ухудшить состояние пациента (таблица 2). В этом разделе подробно описаны различные используемые стратегии. ^36–38

Таблица 2 Фармакологические подходы к лечению гангрены Примечание: Данные взяты из Tripathi, 36 NHS.org., 37 и Drugbank.ca. 38

Ведение диабета

Плохой гликемический контроль — один из общих факторов, вызывающих или усугубляющих состояние стопы у диабетиков. Таким образом, пациенты с диабетом имеют в 15 раз больше шансов получить ампутацию, чем люди, не страдающие диабетом. ^39,40 Поскольку диабет — это нарушение обмена веществ, изменение образа жизни положительно сказывается на здоровье пациента. Кроме того, требуется фармакологическое лечение с применением противодиабетических средств.Эти препараты выбираются в зависимости от состояния пациента, типа / тяжести диабета, возраста и других факторов. Рекомендуется лечение сахарного диабета 2 типа, когда не достигается гликемический контроль или когда уровень гемоглобина A1c увеличивается до> 6,5% через 2–3 месяца после изменения образа жизни. ⁴¹

У пациентов с диабетом необходим хороший гликемический контроль, чтобы избежать осложнений в будущем. ³⁹ Кари и Акбар сообщили в своем ретроспективном исследовании арабов, что 59% больных диабетом страдали язвами стопы.Из них 65% пациентов потребовалась хирургическая обработка раны, а 23,5% пациентов подверглись ампутации конечностей. У других был хороший гликемический контроль с помощью пероральных гипогликемических средств и инсулина. ⁴⁰

Другое ретроспективное когортное исследование Schellhase et al. Продемонстрировало, что хороший гликемический контроль у пациентов с диабетом 2 типа снижает вероятность микрососудистых осложнений. Это дополнительно предотвращает возникновение или обострение язв конечностей, гангрены и ампутаций. ⁴²

Обезболивание

Гангрена обычно связана с перемежающейся хромотой конечностей пациентов.Таким образом, важно эффективно контролировать боль, чтобы пациент мог продолжать упражнения для улучшения кровообращения. Опиоидные анальгетики рекомендуются при боли, связанной с хронической ишемией конечностей. Помимо сосудистых факторов, в первую очередь следует лечить нейропатическую боль. ⁴³

Управление обращением

Поскольку старческая / сухая гангрена является следствием ишемии, улучшение кровообращения в конечностях помогает преодолеть заболевание периферических артерий. ⁴³ Согласно Американской диабетической ассоциации, антиагрегантная терапия или ингибиторы агрегации тромбоцитов настоятельно рекомендуются для предотвращения сосудистых осложнений у пациентов с диабетом. ⁴⁴ Помимо лекарств, у пациентов с сухой гангреной и заболеванием периферических артерий , следует соблюдать рекомендации и лечение в соответствии с рекомендациями для уменьшения артериальной окклюзии или нарушения перфузии, предотвращения прогрессирования хронической критической ишемии конечностей и улучшения функционального статуса пораженные конечности. Сюда входят упражнения, которые выполняются по структурированной или неструктурированной программе. Структурированные программы упражнений включают периодическую ходьбу с последующим альтернативным временем отдыха.Они организуются в медицинских учреждениях и контролируются квалифицированным специалистом в области здравоохранения. Неструктурированные программы домашних упражнений также включают ходьбу в качестве основного упражнения без какого-либо руководства. ^43,45

Также рекомендуется массаж для улучшения кровообращения в конечностях. Для предотвращения образования тромбов на пораженную конечность делают только легкий массаж надавливанием. Пациентам со стентом массаж следует проводить осторожно в соответствии с особыми инструкциями медицинского работника. ⁴⁶

Гиполипидемические средства

Дислипидемия играет важную роль в прогрессировании диабетической гангрены пальца стопы. Таким образом, пациенты с диабетом должны проходить регулярное обследование липидного профиля. В описательном исследовании серии случаев, проведенном Memon et al, сообщалось, что 55,11% случаев имели аномальный липидный профиль, а 44,89% случаев имели липидный профиль в пределах нормы. По шкале Вагнера процент пациентов с поверхностными язвами (степень I), распространением язвы (степень II), глубокой язвой с абсцессом (степень III), гангреной стопы (степень IV) и обширной гангреной стопы (степень V) оказалось 30 лет.61%, 19,39%, 21,42%, 16,33% и 12,25% соответственно. Значительная разница ( p = 0,001) была обнаружена при гангренозной диабетической стопе IV и V степени. ⁴⁷

Наряду с изменением образа жизни больные диабетом с дислипидемией также должны употреблять гиполипидемические средства. Обычно считается, что статины или ингибиторы 3-гидрокси-3-метил-глутарил-КоА-редуктазы снижают уровень плохого холестерина или липопротеинов низкой плотности. Существуют различные статины, и, как сообщается, они показывают снижение профиля липопротеинов низкой плотности на 20-40%. ⁴⁸

Хирургические процедуры

При сухой гангрене люди ждут, пока произойдет аутоампутация, либо из-за культурных убеждений, либо просто как вариант / альтернатива хирургическому вмешательству. ⁴⁹ Перед любым хирургическим вмешательством пациенты с сухой гангреной должны быть обследованы и пролечены по поводу заболевания периферических сосудов. Это включает реперфузию в пораженной конечности для быстрого заживления области, пораженной гангреной. ⁵⁰ Сосудистые хирурги проводят различные обследования сосудов, в том числе ангиограмму, тест лодыжечно-плечевого индекса, дуплексную сонную артерию, тесты компьютерной томографии / магнитно-резонансной ангиографии и дуплексное ультразвуковое исследование. ⁵¹

Ангиограмма

Ангиограмма — это диагностическая, а также терапевтическая процедура, которая включает использование рентгеновских лучей, чтобы узнать об обструкции артерий. Это помогает сосудистым хирургам принять решение о лечении. Ангиопластика и стентирование в основном используются для открытия закупоренных или узких сосудов. ⁵¹

Тест лодыжечно-плечевого индекса

Этот тест помогает определить артериальное кровообращение и артериальное давление в нижних конечностях. ⁵¹

Дуплексный тест сонной артерии

Этот тест проводится для определения скорости кровотока в сонных артериях. Это помогает определить наличие бляшек, которые могут вызвать заболевание сонной артерии. ⁵¹

Компьютерная томографическая ангиография и магнитно-резонансная ангиография

Это компьютерные визуализирующие тесты, которые полезны при изучении кровеносных сосудов. Эти методы помогают сосудистым хирургам узнать степень тяжести заболевания. ⁵¹

Дуплексный ультразвук

Дуплексный ультразвук используется для оценки статуса кровотока в кровеносных сосудах. С помощью этой техники сосудистые хирурги легко исследуют наличие окклюзии или сгустка и планируют лечение. ⁵¹

Давление перфузии кожи (SPP) и сопротивление сосудов кожи

SPP и измерения сосудистого сопротивления кожи также помогают отличить пациентов, которым требуется реконструкция сосудов или обширная ампутация, и пациентов, которым требуется только уход за стопой или требуется небольшая ампутация (рис. 2).Проспективное двойное слепое исследование Castronuovo et al. Пришло к выводу, что примерно в 80% случаев SPP помогает точно диагностировать критическую ишемию конечностей. ^24,52 Таким образом, лечение диабетической гангрены должно быть индивидуальным с учетом всех этих факторов.

Рисунок 2 Ведение сухой гангрены. Примечание: Адаптировано из: Rodrigues J, Mitta N. 24 Сокращения: SPP, давление перфузии кожи; SVR — сосудистое сопротивление кожи.

Шеллак

Шеллак, натуральный агент, используется как компонент дополнительной и альтернативной медицины. Этот подход практикуется в арабоязычных странах и у людей, которые отказываются от хирургической ампутации. Шеллак помогает, действуя как щит, защищающий ткани гангрены от дальнейших инфекций. Согласно рандомизированному контролируемому пилотному исследованию, проведенному Alzahrani et al., Частота ампутации была ниже (46,2%) у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, получавших шеллак, чем в группе, получавшей 10% повидон-йод (60% ). ⁵³

Нефармакологический подход

Образование / уход за ногами

Выполнение надлежащих руководств и обучение людей необходимы для снижения бремени осложнений при диабетической стопе. Количественное исследование, проведенное Джоном, показало, что 33% пациентов с диабетом обладали средними знаниями, 1,66% имели плохие знания, а остальные имели хорошие знания об уходе за ногами. ⁴⁹ В странах Персидского залива не хватает знаний об уходе за ногами у диабетиков, особенно в сельской местности. ³ Следовательно, образовательные программы должны регулярно проводиться в больницах и других медицинских учреждениях для повышения осведомленности арабского населения. ²³

Помимо лекарств, важно прививать людям базовые привычки ухода за стопами. Пациентов следует научить заботиться о любых ранах и порезах на нижних конечностях, последствиях отсутствия обуви и неподходящей обуви, мерах предосторожности при стрижке ногтей, использовании горячей воды и использовании увлажняющих средств.Пациентов также следует информировать о последствиях отказа от ухода за ногами, самообследования, гигиены и физических упражнений. ⁵⁴

Регулярная смена обуви также помогает заживлению язв и снижает частоту их повторения. Согласно проспективному наблюдательному исследованию, проведенному Салимом и соавторами в Саудовской Аравии, 79% пациентов, сменивших обувь, выздоровели раньше, чем те, кто не менял обувь. Также полезно использовать лечебную обувь. ⁵⁵

Аутоампутация при диабетической сухой гангрене

Как упоминалось в предыдущем разделе, аутоампутация обычно практикуется при ишемической, сухой и незараженной гангрене или в случаях, когда операция не рекомендуется.Сухая гангрена всегда может инфицироваться из-за поглощения влаги из окружающей среды. Таким образом, ожидание аутоампутации может привести к ухудшению состояния. Кроме того, долгое ожидание увеличивает продолжительность боли и дискомфорта и снижает общее качество жизни пациента. ^9,56

Роль хирургической ампутации при сухой гангрене

Из-за хронической ишемии ткань немеет, становится сухой, морщинистой и мертвой. Таким образом, в случае некротических тканей или сухой гангрены реваскуляризация не дает никаких преимуществ. ⁵⁷ В различных случаях, о которых сообщалось, было замечено, что хирургическая ампутация помогает быстро выздороветь, а также уменьшить дискомфорт и осложнения для здоровья, связанные с сухой гангреной. После хирургического удаления гангрены стопы или пальца ноги следует считать важным курс антибиотиков во время заживления раны (для быстрого заживления без инфекций).

В серии случаев 82-летняя пациентка предпочла хирургическую ампутацию аутоампутации для достижения быстрого выздоровления.Позже пациентка получила физиотерапию и могла успешно ходить с помощью протезной обуви. В другом случае мужчины-диабетика из этого отчета о серии случаев палец ноги с остеомиелитом и некрозом был ампутирован хирургическим путем. Пациент успешно выздоровел и вылечился курсом антибиотиков. В той же серии случаев описан случай 45-летней пациентки, страдающей диабетом, с сухой гангреной пальцев ног, которой была сделана трансметатарзальная ампутация. После операции пациентка благополучно зажила и ходила в специальной обуви. ⁵⁰

Процесс выборной ампутации конечности должен быть индивидуализирован в зависимости от заболевания. Это хорошо оправдано у пациентов с тяжелой гангреной диабетической стопы. Согласно проспективному исследованию, проведенному Elsharawy в Саудовской Аравии, плановые транстарзальные ампутации могут снизить вероятность полной ампутации конечности и улучшить скорость передвижения. Известно, что хирургическая транстарзальная ампутация улучшает подвижность у 94–98% пациентов по сравнению с пациентами (50–55%), перенесшими ампутацию ниже колена.В этом исследовании общее функциональное передвижение было улучшено у 67% (20/30) пациентов в течение 6 месяцев без дальнейшей деформации эквинуса. Количество ампутаций конечностей также уменьшилось, и только две трети конечностей подверглись спасению. ⁵⁸

Petkov et al. Пролили свет на преимущества хирургической ампутации при прогрессировании гангрены диабетической стопы. Сообщается, что запланированное хирургическое лечение прямо пропорционально уменьшению общего числа ампутаций стопы. Согласно их исследованию, хирургическое удаление пораженных пальцев стопы уменьшило полную ампутацию стопы на 5.7%. ⁵⁹

Заключение

В заключение, надлежащее обучение и лечение пациентов с высоким риском сухой гангрены могут снизить общее бремя болезни и связанных с ней осложнений в арабских странах. Хотя аутоампутация очень часто практикуется вместо хирургической ампутации, в крайних случаях задержка в лечении состояния или долгое ожидание аутоампутации может ухудшить прогрессирование сухой гангрены и качество жизни. С другой стороны, хирургическая или плановая ампутация может облегчить состояние пациента за меньшее время с меньшей продолжительностью болезненной фазы и лучшими результатами.Хирургическая ампутация также положительно влияет на функциональную способность пациента передвигаться с меньшим риском дальнейшего разрушения конечностей и улучшением показателей выживаемости. Следовательно, концепция аутоампутации должна быть индивидуализирована и применяться с осторожностью.

Раскрытие

Автор сообщает об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

Список литературы

1.		IDF.org. Брюссель, Бельгия: Международная федерация диабета, IDF Diabetes Atlas 2011, 5-е дополнение.Доступно по адресу: https://www.idf.org/e-library/epidemiology-research/diabetes-atlas/20-atlas-5th-edition.html. По состоянию на 26 октября 2017 г.
2.		Who.int. Женева, Швейцария: Всемирная организация здравоохранения, 2016 г., Глобальные отчеты о диабете. Доступно по адресу: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/204871/1/9789241565257_eng.pdf. По состоянию на 26 октября 2017 г.
3.		Abuyassin B, Laher I.Эпидемия диабета охватила арабский мир. Мир J Диабет . 2016; 7 (8): 165–174.
4.		Ang CL, Lim YJ. Повторные госпитализации по поводу осложнений диабетической стопы. Malays Orthop J. 2013; 7 (3): 21–26.
5.		Бадри М.М., Ташканди, Вашингтон, Алдакал С.М., Навави А.А., Кенсара А.М., Альзахрани Ха. Ампутации конечностей в университетской больнице имени короля Абдулазиза (2005–2009). JKAU Med Sci. 2011; 18 (2): 13–25.
6.		Alzahrani HA. Ампутации нижних конечностей в связи с диабетом в Саудовской Аравии: масштабы проблемы. Ann Vasc Dis. 2012; 5 (2): 151–156.
7.		Табур С., Эрен М.А., Челик Ю. и др. Основные предикторы ампутации и продолжительности пребывания больных сахарным диабетом с острым изъязвлением стопы. Wien Klin Wochenschr. 2015; 127 (1–2): 45–50.
8.		Аль-Кааби Дж. М., Аль-Маскари Ф, Крагг П., Афанди Б., Суид А. К.. Осложнения неграмотности и диабетической стопы. Prim Care Diabetes. 2015; 9 (6): 465–472.
9.		Фикри Р., Бикнелл С.Д., Блумфилд Л.М. и др. Ожидается аутоампутация: основная стратегия лечения гангрены пальца стопы при диабетической стопе. Уход за диабетом. 2011; 34 (8): e134.
10.		Chopra BK. Исследования качества жизни, связанные со здоровьем, у индийских пациентов после операции по спасению конечностей: необходимость часа. Med J Armed Forces India. 2013; 69 (3): 209–210.
11.		NHP.gov.in. Индия: Национальный портал здравоохранения (NHP) 2015, Гангрена. Доступно по адресу: https://www.nhp.gov.in/. По состоянию на 26 октября 2017 г.
12.		Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. Язвы диабетической стопы и их рецидивы. N Engl J Med. 2017; 376: 2367–2375.
13.		Мацуура Г.Т., Барг Н. Обновленная информация об антимикробном лечении инфекций стоп у пациентов с диабетом. Clin Diabetes. 2013; 31 (2): 59–65.
14.		Николакопулос К.М., Папагеоргопулу С.П., Пападулас С.И., Каккос С., Нтувас I, Цолакис И.А.Влажная гангрена и трансметарзальная ампутация: как и почему? Cardiol Res Cardiovasc Med. 2016; (2): 1–3.
15.		Ying Z, Zhang M, Yan S, Zhu Z. Газовая гангрена у ортопедических пациентов. Case Rep Orthop. 2013; 2013: 942076.
16.		Бадран М., Лахер I. Сахарный диабет II типа в арабоязычных странах. Int J Endocrinol. 2012; 2012: 3.
17.		Аль-Рубеан К., Аль Дервиш М., Уизи С. и др. Осложнения диабетической стопы и их факторы риска из большого ретроспективного когортного исследования. PLoS One . 2015; 10 (5): e0124446.
18.		Аль-Харири М.Т., Аль-Энази А.С., Альшаммари Д.М., Бахамдан А.С., Аль-Хтани С.М., Аль-Абдулвахаб А.А. Описательное исследование знаний, отношения и практики в отношении диабетической стопы. J Taibah Univ Med Sci . 2017: 12 (6): 492–496.
19.		Немцова Дж., Глинкова Э. Эффективность обучения уходу за диабетической стопой. J Clin Nurs. 2014; 23 (5–6): 877–882.
20.		Одхаяни А.А., Тайель С.С., Аль-Мади Ф. Практика ухода за стопами пациентов с диабетом в Саудовской Аравии. Саудовская Аравия J Biol Sci . 2017; 24 (7): 1667–1671.
21.		Блау Л.Л., Азиз Н.А., Таннемаат М.Р. и др. Заболеваемость диабетом и непереносимость глюкозы возрастает с повышением температуры наружного воздуха. BMJ Open Diabetes Res Care. 2017; 5 (1): e000317.
22.		Аболгасеми Р., Седагхат М. Отношение пациента к сахарному диабету 2 типа, качественное исследование. J Relig Health. 2015; 54 (4): 1191–1205.
23.		Ибрагим М., Абу Аль-Магд М., Аннаби Ф.А. и др. Рекомендации по ведению диабета во время Рамадана: обновление 2015 г. BMJ Open Diabetes Res Care. 2015; 3 (1): e000108.
24.		Родригес Дж., Митта Н. Диабетическая стопа и гангрена, гангрена — современные концепции и варианты лечения . Александр Витин, редактор. InTech, доступно по адресу: https://www.intechopen.com/books/gangrene-current-concepts-and-management-options/diabetic-foot-and-gangrene.По состоянию на 26 октября 2017 г.
25.		АльГоблан А., Альрашиди И., Башейр О., Хайдер К. Прогнозирование заживления язв диабетической стопы у пациентов с диабетом 2 типа с использованием стандартных клинических и лабораторных параметров. Res Rep Endocr Disord . 2016; 6: 11–16.
26.		Schaberg DS, Norwood JM. Пример из практики: инфекции при сахарном диабете. Diabetes Spectr. 2002; 15 (1): 37–40.
27.		Европейская организация по инсульту, Tendera M, Aboyans V, et al; Комитет ESC по практическим рекомендациям. Рекомендации ESC по диагностике и лечению заболеваний периферических артерий: документ, охватывающий атеросклеротическое заболевание экстракраниальных сонных и позвоночных, брыжеечных, почечных артерий, а также артерий верхних и нижних конечностей. Рабочая группа по диагностике и лечению заболеваний периферических артерий Европейского общества кардиологов (ESC). Сердце уха J . 2011. 32 (22): 2851–2906.
28.		Клемент Ш., Кумар М.А., Рамчандер С. Клиническое исследование окклюзионной болезни периферических артерий нижних конечностей . Int Surg J. 2017; 4 (1): 403–407.
29.		Каушик Р., Шри Б.С., Аттри А.К. Самопроизвольная аутоампутация стопы при диабете, атеросклерозе и гангрене . Дж. Индиан Мед Ассо .2002. 100 (9): 573–574.
30.		Веледжи Е.П., Фокам П. Лечение диабетической стопы — ампутировать или нет? BMC Surg. 2014; 14: 83.
31.		IDF.org. Брюссель, Бельгия. Атлас диабета IDF. Международная федерация диабета. 4-е издание: 1–104. Доступно по адресу: https://www.idf.org/e-library/epidemiology-research/diabetes-atlas/21-atlas-4th-edition.html.По состоянию на 26 октября 2017 г.
32.		Ast.org. Caudell BS. Гангрена: распознавание и лечение некроза клеток. Ассоциация хирургических технологов; Хирург-технолог; Декабрь 2008 г.: 547–555. Доступно по адресу: http://www.ast.org/pdf/300.pdf. По состоянию на 26 октября 2017 г.
33.		Hilton JR, Williams DT, Beuker B, Miller DR, Harding KG. Повязки на раны при диабетической стопе. Clin Infect Dis. 2004; 39 (2): S100 – S103.
34.		Rivolta N, Piffaretti G, Tozzi M и др. Двухэтапное лечение диабетической стопы: хирургическая периферическая реваскуляризация и малая ампутация в дневном стационаре. Int J Surg . 2008; 6 (1): S75 – S77.
35.		Kavitha KV, Tiwari S, Purandare VB, Khedkar S, Bhosale SS, Unnikrishnan AG. Выбор метода лечения раны при диабетической язве стопы: практический подход. World J Diabetes. 2014; 5 (4): 546–556.
36.		Трипати К.Д., Основы медицинской фармакологии . 7-е изд. Нью-Дели: Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd; 2003.
37.		NHS.org. Лестер: Модха Д., Бухари С., Суонн А., Конг М.Ф., Доусон К. Руководство по противомикробным препаратам для эмпирического лечения инфекций диабетической стопы .Университетские больницы Лестера, NHS Trust; 2007. Доступно по адресу: http://www.leicestershirediabetes.org.uk/uploads/123/documents/UHL%20Antimicrobial%20Guidelines%20Diabetic%20Foot%20Infections.pdf. По состоянию на 26 октября 2017 г.
38.		Drugbank.ca. Банк лекарств, Канадские институты исследований в области здравоохранения и Alberta Innovates — Health Solutions, а также Центр инноваций Metabolomics (TMIC). Доступно по адресу: https: //www.metabolomicscentre.ca / оборудование. По состоянию на 26 октября 2017 г.
39.		Салахуддин О., Азхар М., Имтиаз А., Латиф М. Опыт развивающихся стран с ампутациями дистальных отделов стопы для спасения диабетических конечностей. Diabet Foot Голеностоп. 2013; 4: 10.
40.		Кари Ф.А., Акбар Д. Диабетическая стопа: представление и лечение. Саудовская медицина J . 2000. 21 (5): 443–446.
41.		Бейли С.Дж. Текущий ландшафт лечения диабета и перспективы на будущее. Clin Pharmacol Ther . 2015. 98 (2): 170–184.
42.		Schellhase KG, Koepsell TD, Weiss NS. Гликемический контроль и риск множественных микрососудистых диабетических осложнений. Fam Med. 2005; 37 (2): 125–130.
43.		Woelk CJ.Лечение критической ишемии конечностей. Врач Джан Фам. 2012; 58 (9): 960–963.
44.		Миллер С.Р., Литтенберг Б., MacLean CD. Распространенность антиагрегантной терапии у больных сахарным диабетом. Cardiovasc Diabetol. 2005; 4: 18.
45.		Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, et al. Руководство AHA / ACC 2016 г. по ведению пациентов с заболеванием периферических артерий нижних конечностей: краткое изложение: отчет рабочей группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по руководствам по клинической практике. J Am Coll Cardiol. 2017; 69 (11): 1465–1508.
46.		Salvo SG. Патология Мосби для массажистов . 4-е изд. Сент-Луис, Миссури, США: Эльзевир; 2018.
47.		Мемон Х., Рахимун А.Г., Юсафани А. Частота и исходы дислипидемии у пациентов с диабетической стопой и сахарным диабетом II типа. Indo Am J Pharm Sci . 2017; 4 (10): 3470–3475.
48.		Элиассон Б., Свенссон А.М., Мифтарай М. и др. Клиническое применение и эффективность гиполипидемической терапии при сахарном диабете — обсервационное исследование из Шведского национального регистра диабета. PLoS One. 2011; 6 (4): e18744.
49.		Джон Р.П. Исследование для оценки знаний об уходе за ногами среди пациентов с диабетом, посещающих OPD’S в отдельных больницах Лакхнау. SSRG Int J Nurs Health Sci. 2017; 3 (2): 7–9.
50.		Исса А.А., Ньюман М., Симман Р. Некроз пальца стопы, этиология и лечение, серия случаев. J Am Coll Clin Wound Spec. 2014; 5 (2): 26–35.
51.		Vascular.org. Чикаго, Иллинойс, США: сосудистые тесты, Общество сосудистой хирургии. Доступно по адресу: https://vascular.org/patient-resources/vascular-tests.По состоянию на 14 марта 2018 г.
52.		Castronuovo JJ Jr, Adera HM, Smiell JM, Price RM. Измерение перфузионного давления кожи полезно при диагностике критической ишемии конечностей. J Vasc Surg. 1997; 26 (4): 629–637.
53.		Альзахрани Х., Бедир Й., Аль-Хайани А. Эффективность шеллака, натурального продукта, для предотвращения влажной гангрены. J Into Med Res. 2013; 41 (3): 795–803.
54.		Бишт Г.С. Управление диабетической стопой и образование по уходу за диабетической стопой — отчет о случае. Fam Med Media Sci Re s. 2013; 2 (2): 109.
55.		Салим С.М., Наими А.А., Тарин МК. Опыт диабетической стопы в королевстве Саудовская Аравия. Pak J Med Sci. 2017; 33 (3): 517–518.
56.		Mat Saad AZ, Khoo TL, Halim AS. Подготовка раневого ложа при хронических язвах диабетической стопы. ISRN Endocrinol. 2013; 2013: 608313.
57.		Брерли С. Острая ишемия ног. Br Med J . 2013; 346: f2681.
58.		Elsharawy MA. Исход ампутации среднего отдела стопы при диабетической гангрене. Ann Vasc Surg. 2011; 25 (6): 778–782.
59.		Петков Р, Гавраилов М, Гавраилов Н и др. Хирургическое лечение диабетической септической стопы. Хирургия (София). 2004; 60 (2): 22–24. Болгарский.

PPT — презентация PowerPoint по реконструкции нижних конечностей | бесплатно для просмотра

PowerShow.com — это ведущий веб-сайт для обмена презентациями и слайд-шоу. Независимо от того, является ли ваше приложение бизнесом, практическими рекомендациями, образованием, медициной, школой, церковью, продажами, маркетингом, онлайн-обучением или просто для развлечения, PowerShow.com — отличный ресурс. И, что лучше всего, большинство его интересных функций бесплатны и просты в использовании.

Вы можете использовать PowerShow.com, чтобы найти и загрузить примеры онлайн-презентаций PowerPoint ppt практически на любую тему, которую вы можете вообразить, чтобы вы могли узнать, как улучшить свои собственные слайды и презентации бесплатно. Или используйте его, чтобы найти и загрузить высококачественные презентации PowerPoint ppt с практическими рекомендациями и иллюстрированными или анимированными слайдами, которые научат вас делать что-то новое, также бесплатно. Или используйте его для загрузки собственных слайдов PowerPoint, чтобы вы могли поделиться ими со своими учителями, классом, студентами, руководителями, сотрудниками, клиентами, потенциальными инвесторами или всем миром.Или используйте его для создания действительно крутых слайд-шоу из фотографий — с 2D- и 3D-переходами, анимацией и музыкой на ваш выбор — которыми вы можете поделиться со своими друзьями в Facebook или в кругах Google+. Это тоже бесплатно!

За небольшую плату вы можете получить лучшую в отрасли конфиденциальность в Интернете или публично продвигать свои презентации и слайд-шоу с высокими рейтингами. Но в остальном это бесплатно. Мы даже преобразуем ваши презентации и слайд-шоу в универсальный формат Flash со всей их оригинальной мультимедийной красотой, включая анимацию, эффекты перехода 2D и 3D, встроенную музыку или другой звук или даже видео, встроенное в слайды.Все бесплатно. Большинство презентаций и слайд-шоу на PowerShow.com можно бесплатно просматривать, многие даже можно бесплатно загрузить. (Вы можете выбрать, разрешить ли людям загружать ваши оригинальные презентации PowerPoint и слайд-шоу из фотографий за плату или бесплатно или вовсе.) Посетите PowerShow.com сегодня — БЕСПЛАТНО. Здесь действительно каждый найдет что-то для себя!

презентации бесплатно. Или используйте его, чтобы найти и загрузить высококачественные презентации PowerPoint ppt с практическими рекомендациями и иллюстрированными или анимированными слайдами, которые научат вас делать что-то новое, также бесплатно.Или используйте его для загрузки собственных слайдов PowerPoint, чтобы вы могли поделиться ими со своими учителями, классом, студентами, руководителями, сотрудниками, клиентами, потенциальными инвесторами или всем миром. Или используйте его для создания действительно крутых слайд-шоу из фотографий — с 2D- и 3D-переходами, анимацией и музыкой на ваш выбор — которыми вы можете поделиться со своими друзьями в Facebook или в кругах Google+. Это тоже бесплатно!

За небольшую плату вы можете получить лучшую в отрасли конфиденциальность в Интернете или публично продвигать свои презентации и слайд-шоу с высокими рейтингами.Но в остальном это бесплатно. Мы даже преобразуем ваши презентации и слайд-шоу в универсальный формат Flash со всей их оригинальной мультимедийной красотой, включая анимацию, эффекты перехода 2D и 3D, встроенную музыку или другой звук или даже видео, встроенное в слайды. Все бесплатно. Большинство презентаций и слайд-шоу на PowerShow.com можно бесплатно просматривать, многие даже можно бесплатно загрузить. (Вы можете выбрать, разрешить ли людям загружать ваши оригинальные презентации PowerPoint и слайд-шоу фотографий за плату или бесплатно или вообще.) Посетите PowerShow.com сегодня — БЕСПЛАТНО. Здесь действительно каждый найдет что-то для себя!

Общие принципы ампутационной хирургии

Глава вторая, «Общие принципы ампутационной хирургии», Дуглас Г. Смит, доктор медицины, из Атласа ампутации и недостатков конечностей (1). Доступно с разрешения Американской академии хирургов-ортопедов.

Руки и ноги, кисти и ступни: эти уникальные и чудесные продолжения нашего тела позволяют нам касаться, чувствовать и манипулировать окружающей средой.Они предоставляют нам бесценную возможность двигаться и позволяют нам свободно перемещаться по миру. Слово «конечность» едва ли отражает суть и суть этих великолепных сооружений. Потеря части или всей конечности навсегда изменит то, как мы двигаемся, касаемся, работаем и играем. Человек, теряющий конечность, сталкивается с огромными эмоциональными, психологическими и физическими проблемами. Когда человек теряет часть своего физического «я», он может воспринимать себя более не целостным. Чтобы выжить, у него нет другой альтернативы, кроме как дополнить свое недавно измененное физическое тело современными механическими протезами, чтобы восстановить утраченные функции.Так он снова обретет покой и целостность. Одна фантастическая молодая женщина, которая совсем недавно перенесла трансфеморальную ампутацию, недавно выдвинула революционное новое видение. Она хотела бы, чтобы медицина и наука перешли от протезов к замене конечностей. Замена конечностей была бы настолько удобной, естественной и функциональной, что потеря конечности стала бы гораздо менее серьезным событием, наравне с потерей аппендикса или желчного пузыря (см. Лаура Уиллингем, PRS).

Операция по ампутации перерезает все ткани конечности.Каждая ткань должна заживать своим особым образом, и опытный хирург рассматривает уникальную роль каждой ткани, составляя план восстановления. Этот тщательный расчет необходим для создания максимально функциональной остаточной конечности. Потеря конечности — это не только серьезная физическая и функциональная потеря; это также представляет пациенту бесподобную психологическую и эмоциональную ситуацию. Наши конечности являются важной частью не только нашего физического существа, но также нашего образа тела и нашего представления о себе. Потеря конечности навсегда изменит все эти аспекты жизни инвалида.Даже если будет удалена только часть конечности, мозг все равно будет воспринимать ощущения, движение и даже боль в тканях, которых физически больше нет. Как указал доктор Берджесс, никакие психологические тесты и оценки не могут полностью измерить последствия потери конечности для конкретного человека. Только человек с ампутированной конечностью знает, каково это потерять конечность и как эта потеря влияет на их жизнь (см. Издание 1, 1981 г.).

Хирурги-ампутационные хирурги имеют уникальную роль и ответственность.Столкнувшись с любым хирургическим случаем, хирург должен стремиться к двум основным целям, обе из которых имеют решающее значение для успеха процедуры. Первая цель — удаление больной, поврежденной или дисфункциональной части конечности. Вторая цель — реконструкция оставшейся конечности. Реконструкция должна способствовать первичному или вторичному заживлению ран, а также создавать наиболее оптимальный орган чувствительности и моторики. Реконструктивный характер операции по ампутации и потенциально положительное влияние, которое правильная техника может оказать на постампутационную функцию человека, невозможно переоценить.Успех любой операции по ампутации зависит от баланса между этими двумя основными целями. Чтобы быть эффективным, хирург, выполняющий ампутацию, должен понимать не только принципы хирургии, но и все аспекты заживления, реабилитации, физиологию остаточных конечностей и природу заменителей протезов. Только благодаря всестороннему пониманию всех этих элементов процесса ампутации хирург может по-настоящему стать экспертом и обеспечить наилучший уход для каждого пациента.

Командный подход к реабилитации после ампутации ведет к более осознанному и успешному исцелению, и важно помнить, что хирург — всего лишь один из членов группы реабилитации после ампутации.Общение между членами команды очень важно. Хирург может извлечь пользу из мудрости и взглядов других членов команды на всех этапах процесса ампутации. Другие участники будут иметь представление о предоперационной оценке, во время самой операции, в фазе заживления в раннем послеоперационном периоде и на всем пути к управлению поздними осложнениями спустя долгое время после завершения окончательной операции. Хирург поступил бы мудро, поддержав мнение своих товарищей по команде, и еще мудрее, если бы он принял это мнение в расчет и всестороннее рассмотрение.

Вернуться к началу

Уровни ампутации

Ампутация — чрезвычайно широкий термин, охватывающий весь диапазон утраты частей тела. Он покрывает потерю части пальца на всей руке до уровня грудной стенки, а также от потери пальца ноги до всей ноги или области таза. Иногда требуется ампутация на уровне талии даже выше области таза.

Термин «ампутация» обычно используется для описания удаления всей или части конечности, но с технической точки зрения более точным является зарезервировать этот термин для процесса удаления конечности путем разделения одной или нескольких костей.Термин «разъединение» более точен для процесса удаления конечности между суставными поверхностями. Каждый конкретный участок верхних или нижних конечностей имеет индивидуальные характеристики формы кости, нервов, мускулатуры и кровеносных сосудов, а также определенных мышц, кожи и структур оболочки мягких тканей, доступных для прокладки, защиты и реконструкции. Глубокое понимание анатомии всех этих участков, а также различных атрибутов и характеристик, влияющих на заживление и протезную реабилитацию, важно при принятии решения, где и как проводить ампутацию.

Проблемы верхних и нижних конечностей сильно различаются, и выбор между спасением конечности и ампутацией требует разных соображений в отношении травм верхней и нижней конечностей. Например, верхняя конечность не несет веса и может функционировать с минимальными ощущениями. Случаи показывают, что даже если восстановление верхней конечности приводит лишь к минимальной вспомогательной функции, это спасение часто лучше, чем протезные заменители, доступные сегодня на рынке. Напротив, для нижней конечности нагрузка на вес является обязательной, и спасательная операция часто плохо работает, если не обеспечивает достаточного защитного ощущения.В отличие от верхней конечности, восстановленная нижняя конечность должна выдерживать требующиеся усилия при ходьбе и несении веса, чтобы достичь функциональных результатов, превосходящих замену протезом.

Если спасение невозможно и ампутация является лучшим способом действий, существуют важные различия в уровне и технике ампутации между верхними и нижними конечностями. Во время предоперационной, оперативной и послеоперационной фаз важно обучить пациента, а также всех других лиц, участвующих в оказании медицинской помощи, целям и различиям между верхними и нижними конечностями.Традиционные уровни ампутации разрабатывались веками в процессе, в ходе которого хирурги «передавали» знания и извлеченные уроки, касающиеся конкретных методов. Лучшие методы обеспечивали максимально быстрое заживление и наилучшую подкладку культи, а также культи, которая могла лучше всего сохранять свою физиологию. Конкретные уровни ампутации определялись путем понимания того, какие места лучше всего подходят для замены протеза.

Как и ожидалось, методы и методология всегда являются предметом обсуждения, и современные медицинские споры по поводу ампутации все еще существуют.Ожидается, что все хирурги не обязательно придут к согласию относительно наилучшего курса действий в конкретных случаях. Например, в случаях травмы нижней конечности оба процесса — ампутация голеностопного сустава и дисартикуляция колена — имеют определенные положительные и отрицательные характеристики. Это делает выбор этих двух конкретных уровней ампутации нижних конечностей спорным не потому, что методы сомнительны — большинство хирургов согласны с тем, что эти методы применимы, — а потому, что показатели успешности и простота протезирования остаются спорными.Поскольку показатели успешности и легкости протезирования не совпадают, большинство хирургов попадают в один из двух лагерей относительно полезности этих процедур. Однако в последние десятилетия значительные улучшения в конструкции и разработке протезов сделали эти уровни ампутации намного более успешными. Сегодня даже более консервативные хирурги более склонны рассматривать ампутацию на уровне лодыжки и дисартикуляцию коленного сустава как жизнеспособные хирургические процедуры.

В каждом конкретном случае пациента хирург сталкивается с множеством решений и имеет значительную свободу действий в отношении личного суждения.Взвешивание и измерение всех вариантов требует вдумчивого и тщательного рассмотрения. Первоначальное и самое основное решение — это выбор между ампутацией или попыткой спасения. После того, как ампутация будет решена как курс действий, перед операцией хирург должен определить наиболее дистальный уровень ампутации, который все еще совместим с заживлением раны и последующим удовлетворительным протезированием. Выбор этого уровня требует детальной клинической оценки в сочетании с лабораторными и рентгенологическими исследованиями.За исключением тех немногих уровней, которые будут специально обсуждаться в следующих главах, в большинстве случаев ампутации хирург выбирает наиболее дистальный уровень, соответствующий успешному удалению болезненного состояния. Хирург должен учитывать степень, в которой оставшаяся часть придатка может обеспечить хорошо зажившую, не болезненную физиологическую остаточную конечность. Сохранение остаточной длины конечности — основной принцип современной ампутационной хирургии.

При определении уровня ампутации цель состоит в том, чтобы создать наилучшую среду для быстрого восстановления подвижности и функциональности.Условия для заживления ран должны быть максимально улучшены, отчасти путем оценки состояния питания пациента. В случае диабетиков очень важен контроль уровня глюкозы в крови. Сведение к минимуму отеков, оптимизация сосудистого притока, устранение бактериемии и правильное использование антибиотиков — это другие факторы, важные для определения уровня ампутации. Хирургические процедуры и реабилитация должны быть скоординированы, чтобы свести к минимуму нарушение условий. Современное ведение пациентов с ампутированными конечностями предполагает междисциплинарный подход к решению этих комплексных проблем.Медицинские, хирургические, социальные, реабилитационные, протезные и экономические факторы играют важную роль в каждом отдельном случае. Планирование оптимального функционирования при ампутационной хирургии состоит из предоперационных, оперативных, а также краткосрочных и долгосрочных послеоперационных целей.

Вернуться к началу

Кожа

При ампутации применяются общие принципы пластической и реконструктивной хирургии в отношении расположения разрезов и рубцов. В то время как безболезненный, гибкий и несращающийся рубец является основной целью большинства операций, при ампутации протезный интерфейс и конструкция гнезда могут сделать местоположение рубца более важным.Когда в результате несложного первичного заживления шрамы становятся безболезненными, податливыми, подвижными и прочными, местоположение не имеет особого значения. Однако, когда заживление далеки от идеального, а шрамы становятся прилипшими, нежными, тонкими и непрочными или толстыми и прослеживающимися; тогда расположение имеет большое значение. Мудрый хирург, когда это возможно, правильно планирует размещение шрамов, чтобы минимизировать будущие проблемы, на всякий случай, если результаты заживления будут хуже.

Место ампутации в нижней конечности выполняет функцию стопы пациента и, как таковая, требует реконструктивного дизайна, чтобы обеспечить прочный интерфейс для ходьбы и переноса веса тела.Место ампутации в верхней конечности становится, по сути, рукой пациента. Поэтому с кожей следует обращаться так же тщательно, как при хирургии кисти, чтобы добиться максимального успеха.

При закрытии кожно-фасциально-фасциальные лоскуты должны быть как можно более широкими, чтобы увеличить их обильность и избежать нарушения кровоснабжения. Кожное закрытие должно быть без напряжения, но не может быть лишним. Следует проявлять осторожность, особенно на дисваскулярной конечности, чтобы не отделить кожу от подлежащей подкожной клетчатки и фасции.На остаточных участках конечностей имеются чувствительные к давлению участки, поэтому следует соблюдать осторожность, чтобы не оставить рубцов на костном выступе или подкожной кости. Чем больше поверхность кожи доступна для контакта с ортопедическим гнездом, тем меньшее давление будет оказываться на каждую единицу площади поверхности кожи. Остаточная конечность цилиндрической формы с мышечной подушечкой представляет меньше проблем с кожей, чем костная атрофическая остаточная конечность с конусом.

Наряду с кожно-фасциальными лоскутами и техниками свободного лоскута кожные трансплантаты являются жизнеспособным вариантом в современных хирургических операциях по ампутации и протезировании.Кожные трансплантаты с разделенной толщиной могут удерживаться под действием сил, прилагаемых протезом, но трансплантаты будут наиболее успешными, если они не прилегают к кости. Идеально наложение трансплантата на мягкое подвижное мышечное ложе. Однако без тонкого слоя подкожного жира, поглощающего сдвиг, трансплантаты не так прочны, как нормальная кожа. К счастью, вкладыши, сделанные из эластомерных материалов, улучшили эффективность протезирования людей с шрамами и пересадками кожи. Это особенно помогает пострадавшим от ожогов, так как ампутации обожженных конечностей часто требуют пересадки кожи.Пересаженная кожа и ожоговая ткань со временем станут более устойчивыми к давлению, если сдвиг и растяжение кожи сдерживаются тщательной подгонкой протеза и постепенным введением в протез. Продолжительность ношения протеза, количество прилагаемой силы и уровни активности необходимо тщательно контролировать и медленно калибровать вперед. В течение многих месяцев сильно обгоревшая конечность с ампутацией и свободным трансплантатом может развить толерантность, которая может обеспечить оптимальную функцию. Такие пациенты могут сдать

IELTS Reading Practice Test 20 с ответами

ЧТЕНИЕ 3

Вам следует потратить около 20 минут на вопросов 27-40 , которые основаны на отрывке для чтения 3 ниже.

Сила ничего

Джефф Уоттс, новый ученый (26 мая 2001 г.)

А

Хотите разработать новую форму альтернативной медицины? Нет проблем. Вот рецепт. Будьте теплыми, сочувствующими, обнадеживающими и полными энтузиазма. Ваше лечение должно включать физический контакт, и каждый сеанс с вашими пациентами должен длиться не менее получаса. Поощряйте своих пациентов принимать активное участие в их лечении и понимать, как их расстройства связаны с остальной их жизнью.Скажите им, что их собственное тело обладает истинной силой исцеления. Заставьте их платить вам из своего кармана. Опишите свое лечение знакомыми словами, но с оттенком мистицизма: энергетические поля, потоки энергии, энергетические блоки, меридианы, силы, ауры, ритмы и тому подобное. Обратитесь к знаниям более раннего возраста: мудрость, небрежно отброшенная взлетом и подъемом слепой механистической науки. Да ладно, говорите вы. Что-то придуманное у вас в голове не может работать, не так ли?

Б

Ну да, может — и часто достаточно хорошо, чтобы зарабатывать на жизнь.Хорошая жизнь, если вы достаточно убедительны или, что еще лучше, действительно верите в свою терапию. Многие болезни проходят сами по себе, поэтому, если вам повезет и вы проведете лечение в нужное время, вы получите должное. Но это только часть. Некоторые улучшения действительно зависят от вас. Ваша целительная сила была бы результатом парадоксальной силы, которую традиционная медицина признает, но остается странно неоднозначной по отношению к эффекту плацебо.

К

Плацебо — это лечение, которое не оказывает прямого воздействия на организм, но все же работает, потому что пациент верит в их способность исцелять.Чаще всего термин относится к таблетке-пустышке, но в равной степени он применяется к любому устройству или процедуре, от наклеивания пластыря до кристалла и операции. Существование эффекта плацебо подразумевает, что даже шарлатанство может принести реальную пользу, поэтому любое упоминание о плацебо является щекотливой темой для многих практикующих комплементарную и альтернативную медицину, которые, вероятно, сочтут это обвинением в шарлатанстве. Фактически, эффект плацебо — важная часть всей медицинской помощи, ортодоксальной или иной, хотя его ролью часто пренебрегают или неправильно понимают.

Д

Одной из самых сильных сторон САМ может быть умение практикующих использовать эффект плацебо для достижения настоящего исцеления. «Дополнительные врачи намного лучше добиваются неспецифических эффектов и хороших терапевтических отношений», — говорит Эдзард Эрнст, профессор CAM в Университете Эксетера. Вопрос в том, можно ли интегрировать CAM в обычные лекарства, как хотелось бы некоторым, не теряя при этом значительной части этой мощности.

E

С одной стороны, неудивительно, что состояние нашего ума может влиять на нашу физиологию: гнев открывает поверхностные кровеносные сосуды лица; печаль качает слезные железы.Но как именно плацебо проявляет свою медицинскую магию, до сих пор в значительной степени неизвестно. Большая часть проведенных до сих пор скудных исследований была сосредоточена на контроле боли, потому что это одна из самых распространенных жалоб, которая поддается экспериментальному изучению. Здесь внимание было обращено на эндорфины, морфиноподобные нейрохимические вещества, которые, как известно, помогают контролировать боль.

Факс

Но как именно плацебо проявляют свою медицинскую магию, по большей части неизвестно. Большинство скудных исследований на сегодняшний день сосредоточено на контроле боли, потому что это одна из самых распространенных жалоб и поддается экспериментальному изучению.Здесь внимание было обращено на эндорфины, естественные аналоги морфина, которые, как известно, помогают контролировать боль. «Любые нейрохимические вещества, участвующие в передаче болевых импульсов или их модуляции, также могут быть задействованы в создании реакции на плацебо», — говорит Дон Прайс, хирург-стоматолог из Университета Флориды, изучающий эффект плацебо при зубной боли.

г

«Но эндорфины все еще впереди». Этот случай был подкреплен недавней работой Фабрицио Бенедетти из Туринского университета, который показал, что эффект плацебо можно отменить с помощью препарата налоксон, который блокирует действие эндорфинов.Бенедетти вызывал боль у людей-добровольцев, накачивая манжету для измерения кровяного давления на предплечье. Он делал это несколько раз в день в течение нескольких дней, каждый раз употребляя морфин для снятия боли. В последний день, ничего не сказав, он заменил морфин физиологическим раствором. Это все еще облегчало боль испытуемых: эффект плацебо. Но когда он добавил налоксон в физиологический раствор, боль исчезла. Это было прямым доказательством того, что обезболивание плацебо опосредуется, по крайней мере частично, этими естественными опиатами.

H

Тем не менее, никто не знает, как убеждение вызывает выброс эндорфина или почему большинство людей не могут добиться облегчения боли с помощью плацебо, просто желая этого. Хотя ученые точно не знают, как работают плацебо, они накопили немало знаний о том, как вызвать эффект. Один лондонский ревматолог обнаружил, например, что красные капсулы-пустышки являются более эффективными обезболивающими, чем синие, зеленые или желтые. Исследования американских студентов показали, что синие таблетки лучше успокаивают, чем розовые, цвет которых больше подходит для стимуляторов.Даже брендинг может иметь значение: если вам нравится принимать аспро или тайленол от головной боли, их химически идентичные генерические эквиваленты могут быть менее эффективными.

Я

Также имеет значение, как проводится лечение. Десятилетия назад, когда вводился основной транквилизатор — хлорпромазин, врач из Канзаса классифицировал своих коллег в зависимости от того, были ли они увлечены им, открыто скептически относились к его преимуществам или занимали позицию «давай попробуем и посмотрим».Его вывод: чем больше энтузиазма врач, тем лучше действует препарат. А в этом году Эрнст провел обзор опубликованных исследований, в которых сравнивали поведение врачей у постели больного. Исследования привели к одному последовательному выводу: «Врачи, которые проявляют теплоту, дружелюбие и ободрение, — сообщил он, — более эффективны, чем те, чьи консультации носят формальный характер и не дают уверенности».

Дж

Теплый, дружелюбный и обнадеживающий — это, конечно, сильные стороны CAM.Многие из ингредиентов этого начального рецепта — физический контакт, щедрые промежутки времени, явные намеки на сверхъестественную целительную силу — как раз те вещи, которые могут произвести впечатление на пациентов. Поэтому неудивительно, что специалисты по комплементарным методам обычно лучше всего мобилизуют эффект плацебо, — говорит Артур Клейнман, профессор социальной антропологии Гарвардского университета.

Вопросы 27-32

Используйте информацию в отрывке, чтобы сопоставить документ (перечисленный A-H ) с людьми ниже.

Напишите соответствующие буквы A-H в графах 27-32 на листе для ответов.

NB Вы можете использовать любую букву более одного раза

A Легко понять

B Должно улучшиться само по себе

C Не должно включать никакой мистики

D Должно длиться минимальное время.

E Требует своевременного лечения.

F Должен дать больше признания.

G Можно заработать ценные деньги.

H Не полагаться на какое-либо специальное лечение

27 Назначение альтернативного практикующего специалиста

28 Описание лечения альтернативным практикующим врачом

29 Альтернативный практикующий, верящий в то, что он делает

30 болезнь пациентов, убежденных в альтернативной практике

31 Улучшения пациентов, получающих альтернативную практику

32 Обычные врачи (знающие о плацебо)

Вопросы 33-35

Выберите правильную букву, A , B , C или D .

Запишите свои ответы в графы 33-45 на листе для ответов.

33 В пятом абзаце автор использует пример гнева и печали , чтобы проиллюстрировать это:

A Чувства людей могут влиять на их физическое поведение

B Ученые не понимают, как разум влияет на тело.

C Исследования эффекта плацебо очень ограничены

D Как плацебо достигает своего эффекта, еще предстоит понять.

34 Исследования по обезболиванию привлекают наибольшее внимание, потому что

A Ученые обнаружили, что эндорфины могут помочь уменьшить боль.

B Лишь ограниченное число исследователей получают соответствующий опыт

C Снижающие боль агенты также могут участвовать в эффекте плацебо.

D Пациенты часто испытывают боль и любят на нее жаловаться

35 Исследование эндорфинов Фабрицио Бенедетти показывает, что

A Они широко используются для уменьшения боли.

B Они могут быть произведены произвольными мыслями

C Их можно нейтрализовать введением налоксона.

D Их обезболивающее действие не длится достаточно долго.

Вопросы 36-40

Соответствуют ли следующие утверждения информации, данной в отрывке для чтения 3?

В ячейках 36-40 на листе для ответов напишите

ИСТИНА , если утверждение верно

ЛОЖЬ , если утверждение неверно

НЕ ДАЕТ , если информация не указана в отрывке

36 Ученым достаточно информации, чтобы полностью понять эффект плацебо.

37 Исследователь из Лондона обнаружил, что красные таблетки следует изъять из продажи.

38 Предпочтение людей брендам также повлияет на их исцеление.

39 Врачи по-разному относятся к новому препарату хлорпромазин.

40 Альтернативные практики редко применяют эффект плацебо.

BBC News — Развивающиеся страны разделились из-за климатических мер

Ричард Блэк Корреспондент по вопросам окружающей среды, веб-сайт BBC News, Копенгаген

Некоторые выступают за обязательную сделку, но другие развивающиеся страны настороженно относятся к этой сделке

На переговорах ООН по климату в Копенгагене, Дания, произошел серьезный раскол между развивающимися странами.

Малые островные государства и бедные африканские страны, уязвимые к климатическим воздействиям, выдвинули требования о более жестком юридическом соглашении, чем Киотский протокол.

Против этого выступали более богатые развивающиеся государства, такие как Китай, которые опасались, что более жесткие меры сдержат их рост.

Тувалу потребовала — и получила — приостановку переговоров до тех пор, пока вопрос не будет решен.

Раскол внутри блока развивающихся стран весьма необычен, поскольку он имеет тенденцию говорить единым голосом.

После возобновления переговоров во второй половине дня делегация Тувалу ушла, когда стало ясно, что этот вопрос может быть отложен на второй план.

Частные обсуждения теперь будут продолжаться за кулисами между небольшой группой заинтересованных стран.

Переговорщик Тувалу Ян Фрай ясно дал понять, что его страна не может согласиться ни на что иное, как полное обсуждение ее предложения по новому правовому протоколу, которое было внесено в климатическую конвенцию ООН шесть месяцев назад.

«Мой премьер-министр и многие другие главы государств явно намерены приехать в Копенгаген, чтобы подписать юридически обязывающую сделку», — сказал г-н Фрай.

«Тувалу — одна из наиболее уязвимых стран мира к изменению климата, и наше будущее зависит от результатов этой встречи».

Пожалуйста, включите JavaScript. Media требует для воспроизведения JavaScript.

Демонстранты протестуют в поддержку предложения Тувалу

Призыв поддержали другие члены Ассоциации малых островных государств (AOSIS), включая Острова Кука, Барбадос и Фиджи, а также некоторые бедные африканские страны, включая Сьерра-Леоне, Сенегал и Кабо-Верде.

Несколько человек повторили требование малых островных развивающихся государств о том, чтобы повышение глобальной средней температуры было ограничено 1,5 ° C, а концентрация парниковых газов стабилизировалась на уровне 350 частей на миллион (ppm), а не 450 частей на миллион, которые предпочитают развитые страны и некоторые страны. основные развивающиеся страны.

Развивающийся раскол

Страны с быстрорастущей экономикой, такие как Китай, Индия и Южная Африка, выступают против более низкого целевого показателя в 350 промилле, потому что они считают, что его достижение замедлит экономическое развитие.

Здесь они также выступили против призыва Тувалу к новому юридически обязывающему протоколу, который должен работать вместе с существующим Киотским протоколом, утверждая, что существующая конвенция и Киотское соглашение достаточно жесткие.

«Основная задача этой (конференции) — адаптировать согласованный результат Балийского плана действий [согласованного в 2007 году], и мы должны сосредоточиться на этом», — сказал Су Вэй, ведущий переговорщик Китая.

«У нас есть очень действенная система борьбы с изменением климата».

Но существующее соглашение недостаточно жесткое для более мелких, более уязвимых членов, которые больше теряют от повышения уровня моря и меньше теряют из-за экономических ограничений жесткого договора.

Китайский переговорщик Су Вэй сказал участникам конференции, что его страна и другие страны с развивающейся экономикой действительно заботятся о проблемах малых островных государств; но Джером Эсебей Теменгил из делегации Палау высказал иное мнение.

«Мы умираем здесь, тонем, и некоторые из нас знают, что им все равно, потому что мы должны умолять их», — сказал он BBC News.

«Действия говорят громче, чем слова. Если им действительно не все равно, пожалуйста, прислушайтесь к нам».

Большой разрыв?

Некоторые наблюдатели предположили, что сессия знаменует собой важное событие в политике климатической конвенции, когда небольшие страны готовы противостоять более могущественным соседям.

«Мы впервые видим, как островные государства производят такой фурор», — сказала Малини Мехра из индийского Центра социальных рынков.

«Призыв AOSIS к новому протоколу и то, как он был осужден Саудовской Аравией, Китаем и Индией, показывают, что G77 теперь раскололась, а островные государства лидируют», — сказала она BBC News

: «Как они должны — они захватили высокую моральную почву «.

Во время той же сессии Китай — и другие страны — повторили призыв к промышленно развитым странам пообещать еще больше сократить выбросы парниковых газов.

Но здесь это был знакомый звонок; раскол между членами бывшего прочного блока развивающихся стран случается гораздо реже и может указывать на то, что надежды некоторых стран на подписание только политического обязательства здесь могут оказаться недостаточными, чтобы успокоить беднейшие и наиболее уязвимые страны.

Китай выразил протест против инцидента, в результате которого высокопоставленный дипломат не смог войти в обширный Белла-центр, где проходит конференция. Г-н Вэй сказал участникам встречи, что он «крайне недоволен» тем, что китайскому министру не разрешается въезд в страну три дня подряд.

Он сказал, что неназванный министр пытался войти с понедельника, но потерпел неудачу, несмотря на то, что у него были два значка безопасности. Оба значка были конфискованы охранниками в среду утром.

[email protected]

---

У вас есть вопрос к мировым лидерам в Копенгагене? Что бы вы спросили у них, если бы были на саммите? Отправьте нам. На лучшие вопросы, которые мы получим, будет отвечать группа мировых лидеров в рамках специальных теледебатов.

Отправляйте вопросы с видео на [email protected] , отправляйте текстовое сообщение на 61124 или, если у вас есть большой файл, вы можете загрузить сюда .

Ознакомиться с условиями

BBC может редактировать ваши комментарии, и не все электронные письма будут опубликованы. Ваши комментарии могут быть опубликованы в любых СМИ BBC по всему миру.

Как быстро похудеть за 3 простых шага

Если ваш врач рекомендует это, есть способы безопасно похудеть.Для наиболее эффективного долгосрочного контроля веса рекомендуется стабильная потеря веса от 1 до 2 фунтов в неделю.

Тем не менее, многие планы питания вызывают чувство голода или неудовлетворенности. Это основные причины, по которым вам может быть трудно придерживаться более здорового режима питания.

Однако не все диеты обладают таким эффектом. Низкоуглеводные диеты и цельные продукты, низкокалорийные диеты эффективны для похудения, и их легче придерживаться, чем других диет.

Вот несколько способов похудеть, которые основаны на здоровом питании, потенциально снижают количество углеводов и нацелены на:

• снизить аппетит
• вызвать быструю потерю веса
• одновременно улучшить метаболическое здоровье

В одну сторону Чтобы быстро похудеть, нужно сократить потребление сахара, крахмала или углеводов.Это может быть связано с планом питания с низким содержанием углеводов или путем уменьшения количества рафинированных углеводов и замены их цельнозерновыми.

Когда вы это сделаете, ваш уровень голода снизится, и вы, как правило, будете потреблять меньше калорий (1).

При диете с низким содержанием углеводов вы будете использовать сжигание накопленных жиров для получения энергии вместо углеводов.

Если вы решите есть более сложные углеводы, такие как цельнозерновые, с дефицитом калорий, вы получите больше клетчатки и будете переваривать их медленнее. Это делает их более сытными, чтобы вы остались довольны.

Исследование 2020 года подтвердило, что диета с очень низким содержанием углеводов полезна для похудания у пожилых людей (2).

Исследования также показывают, что диета с низким содержанием углеводов может снизить аппетит, что может привести к потреблению меньшего количества калорий, не думая об этом или не чувствуя голода (3).

Обратите внимание, что долгосрочные эффекты низкоуглеводной диеты все еще исследуются. Также может быть трудно придерживаться низкоуглеводной диеты, что может привести к диете йо-йо и меньшему успеху в поддержании здорового веса.

У низкоуглеводной диеты есть потенциальные недостатки, которые могут привести вас к другому методу. Диеты с пониженным содержанием калорий также могут привести к потере веса, и их легче поддерживать в течение более длительных периодов времени.

Если вы выберете диету с упором на цельнозерновые, а не на рафинированные углеводы, исследование 2019 года установило корреляцию между высоким содержанием цельного зерна и более низким индексом массы тела (ИМТ) (4).

Чтобы определить лучший способ похудения, проконсультируйтесь с врачом.

Резюме

Уменьшение количества сахара и крахмала или углеводов в вашем рационе может помочь обуздать аппетит, снизить уровень инсулина и заставить вас похудеть.

Но долгосрочные эффекты низкоуглеводной диеты еще не известны. Диета с пониженным содержанием калорий могла бы быть более устойчивой.

Каждый прием пищи должен включать:

• источник белка
• источник жира
• овощи
• небольшую порцию сложных углеводов, например цельнозерновые

Чтобы узнать, как вы можете приготовить еду, проверьте out:

Protein

Употребление рекомендованного количества белка необходимо для сохранения вашего здоровья и мышечной массы при похудении (5).

Данные свидетельствуют о том, что употребление достаточного количества белка может улучшить кардиометаболические факторы риска, аппетит и массу тела (6, 7, 8).

Вот как определить, сколько вам нужно съесть, не переедая. Многие факторы определяют ваши конкретные потребности, но обычно среднему человеку необходимо (9):

• 56–91 грамм в день для среднего мужчины
• 46–75 грамм в день для средней женщины

Диеты с достаточным количеством белка также может помочь:

• уменьшить тягу и навязчивые мысли о еде на 60%
• уменьшить желание перекусить поздно ночью наполовину
• заставить вас почувствовать себя сытым

В одном исследовании люди на диете с высоким содержанием белка ели 441 меньше калорий в день (10, 11).

К здоровым источникам белка относятся:

• мясо: говядина, курица, свинина и баранина
• рыба и морепродукты: лосось, форель и креветки
• яйца: цельные яйца с желтком
• растительные белки: фасоль, бобовые, киноа, темпе и тофу

Низкоуглеводные и листовые зеленые овощи

Не бойтесь загружать свою тарелку листовыми зелеными овощами. Они богаты питательными веществами, и вы можете съесть их очень много, не увеличивая количество калорий и углеводов.

Овощи для низкоуглеводного или низкокалорийного питания:

• брокколи
• цветная капуста
• шпинат
• помидоры
• капуста
• брюссельская капуста
• капуста
• салат
• швейцарский мангольд Полезные жиры

  Не бойтесь есть жиры.

  Вашему организму необходимы полезные жиры, независимо от того, какой план питания вы выберете. Оливковое масло и масло авокадо — отличный выбор для включения в свой рацион.

  Другие жиры, такие как сливочное и кокосовое масло, следует использовать только в умеренных количествах из-за более высокого содержания в них насыщенных жиров (12).

  Сводка

  Готовьте каждый прием пищи из источника белка, здорового источника жира, сложных углеводов и овощей.

  Листовые зеленые овощи — отличный способ наполнить еду низкокалорийными и богатыми питательными веществами.

  Упражнения, хотя и не требуются для похудения, могут помочь вам похудеть быстрее. Поднятие тяжестей дает особенно хорошие преимущества.

  Поднимая тяжести, вы сжигаете много калорий и предотвращаете замедление метаболизма, что является частым побочным эффектом похудания (13, 14, 15).

  Попробуйте ходить в тренажерный зал три-четыре раза в неделю, чтобы поднимать тяжести. Если вы новичок в тренажерном зале, попросите совета у тренера. Убедитесь, что ваш врач также осведомлен о любых новых планах упражнений.

  Если поднятие тяжестей не подходит для вас, выполнение некоторых кардиотренировок, таких как ходьба, бег трусцой, бег, езда на велосипеде или плавание, очень полезно для похудания и общего состояния здоровья.

  И кардио, и тяжелая атлетика могут помочь в похудании.

  Резюме

  Тренировки с отягощениями, такие как тяжелая атлетика, являются отличным вариантом для похудения. Если это невозможно, также эффективны кардио-тренировки.

  Выберите то, что вам подходит.

  Если вы выберете план питания с низким содержанием углеводов, нет необходимости считать калории, если вы поддерживаете очень низкое потребление углеводов и придерживаетесь белков, жиров и овощей с низким содержанием углеводов.

  Если вы обнаружите, что не худеете, вы можете следить за своими калориями, чтобы увидеть, является ли это фактором.

  Если вы придерживаетесь дефицита калорий, чтобы похудеть, вы можете использовать бесплатный онлайн-калькулятор, подобный этому.

  Введите свой пол, вес, рост и уровень активности. Калькулятор подскажет, сколько калорий нужно съедать в день, чтобы поддерживать свой вес, похудеть или быстро похудеть.

  Вы также можете загрузить бесплатные, простые в использовании счетчики калорий с веб-сайтов и магазинов приложений. Вот список из 5 счетчиков калорий, которые можно попробовать.

  Обратите внимание, что употребление слишком малого количества калорий может быть опасным и менее эффективным для похудения.Стремитесь сократить количество калорий на устойчивое и здоровое количество в соответствии с рекомендациями врача.

  Резюме

  Подсчет калорий обычно не требуется для похудения при низкоуглеводном питании. Но если вы не худеете или придерживаетесь диеты с пониженным содержанием калорий, подсчет калорий может помочь.

  Вот еще 9 советов, как похудеть быстрее:

  1. Ешьте завтрак с высоким содержанием белка. Завтрак с высоким содержанием белка может помочь снизить тягу к еде и снизить потребление калорий в течение дня (16, 17).
  2. Избегайте сладких напитков и фруктовых соков. Пустые калории из сахара бесполезны для вашего тела и могут препятствовать снижению веса (18, 19).
  3. Пейте воду перед едой. Одно исследование показало, что употребление воды перед едой снижает потребление калорий и может быть эффективным для контроля веса (20).
  4. Выбирайте продукты, способствующие снижению веса. Некоторые продукты лучше подходят для похудения, чем другие. Вот список здоровых продуктов, способствующих снижению веса.
  5. Ешьте растворимую клетчатку. Исследования показывают, что растворимые волокна могут способствовать снижению веса. Добавки с клетчаткой, такие как глюкоманнан, также могут помочь (21, 22, 23).
  6. Выпейте кофе или чай. Потребление кофеина может ускорить метаболизм (24, 25).
  7. Основывайте свой рацион на цельных продуктах. Они более здоровые, сытные и гораздо реже вызывают переедание, чем обработанные продукты.
  8. Ешьте медленно. Быстрое питание со временем может привести к увеличению веса, в то время как медленное питание заставляет вас чувствовать себя более сытым и повышает уровень гормонов, снижающих вес (26).
  9. Хороший сон. Сон важен по многим причинам, и плохой сон является одним из самых больших факторов риска увеличения веса (27, 28, 29).

  Дополнительные советы по снижению веса читайте здесь.

  Резюме

  Употребление цельных продуктов с высоким содержанием белка, растворимой клетчаткой и меньшим количеством сахара может помочь вам похудеть. Не забывайте хорошо выспаться.

  Эти примерные планы питания низкоуглеводные, что ограничивает потребление углеводов до 20–50 в день.Каждый прием пищи должен содержать белок, полезные жиры и овощи.

  Если вы предпочитаете худеть, но при этом есть сложные углеводы, добавьте полезные цельнозерновые продукты, например:

  • киноа
  • цельный овес
  • цельнозерновой
  • отруби
  • рожь
  • ячмень

  Завтрак idea

  Идеи на обед

  • копченый лосось с авокадо и спаржей
  • салат из обертки с курицей гриль, черной фасолью, красным перцем и сальсой
  • Салат из капусты и шпината с тофу, нутом и гуакамоле на гриле
  • обертка с палочками сельдерея и арахисовым маслом

  Идеи для ужина

  • Салат энчилада с курицей, перцем, манго, авокадо и специями
  • Запеканка из фарша из индейки с грибами, луком, перцем и сыром
  • Салат антипасто с белой фасолью, спаржа, огурцы, оливковое масло и пармезан
  • жареная цветная капуста с темпе, брюссельской капустой и кедровыми орехами
  • запеченный лосось с имбирем, кунжутным маслом и жареными кабачками

  Закуски

  Вы можете сбросить 5–10 фунтов (2.3–4,5 кг) веса — иногда больше — в первую неделю диеты, а затем постепенно худеют. Первая неделя — это обычно потеря жира и воды.

  Если вы новичок в диете, потеря веса может произойти быстрее. Чем больше вы потеряете веса, тем быстрее вы его потеряете.

  Если ваш врач не предложит иное, потеря 1–2 фунта в неделю обычно является безопасной суммой. Если вы пытаетесь похудеть быстрее, посоветуйтесь со своим врачом о безопасном уровне снижения калорийности.

  Помимо потери веса, низкоуглеводная диета может улучшить ваше здоровье несколькими способами, хотя долгосрочные эффекты еще не известны:

  • Уровень сахара в крови имеет тенденцию к значительному снижению при низкоуглеводной диете (30)
  • триглицериды имеют тенденцию к снижению (31)
  • ЛПНП (плохой) холестерин снижается (32)
  • Артериальное давление значительно улучшается (33)

  Другие типы диеты, которые снижают калорийность и увеличивают потребление цельной пищи, также связаны с улучшенными маркерами метаболизма и более медленное старение (34, 35, 36).В конце концов, вы можете найти более сбалансированную диету, включающую сложные углеводы, более устойчивую.

  Резюме

  Значительный вес можно потерять на низкоуглеводной или низкокалорийной диете, но скорость зависит от человека.

  Общая потеря веса может улучшить определенные показатели здоровья, такие как уровень сахара в крови и холестерина.

  Уменьшая количество углеводов или заменяя рафинированные углеводы сложными, вы, вероятно, испытаете снижение аппетита и чувство голода.Это устраняет основные причины, по которым часто трудно поддерживать план похудания.

  При рациональном плане питания с низким содержанием углеводов или калорий вы можете есть здоровую пищу, пока не насытитесь, и при этом терять значительное количество жира.

  Первоначальное падение веса воды может привести к падению весов в течение нескольких дней. Сжигание жира занимает больше времени.

  Прочтите эту статью на испанском языке.