Диабетическая ретинопатия мкб: Диабетическая ретинопатия > Клинические протоколы МЗ РК

Содержание

Международная классификация болезней (МКБ-10) — h46.0

СОГЛАШЕНИЕ ОБ УСЛОВИЯХ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИНФОРМАЦИИ, РАЗМЕЩЕННОЙ НА САЙТЕ WWW.WHITE-MEDICINE.COM

В соответствии с национальным законодательством информация, размещенная на данном сайте, может быть использована только специалистами здравоохранения и не может быть использована пациентами для принятия решения о применении данных препаратов. Данная информация не может рассматриваться как рекомендация пациентам по лечению заболеваний и не может служить заменой медицинской консультации с врачом в лечебном учреждении. Ничто в данной информации не должно быть истолковано как призыв неспециалистам самостоятельно приобретать или использовать описываемые препараты. Данная информация не может быть использована для принятия решения об изменении порядка и режима применения препарата, рекомендованного врачом.

К владельцу сайта/издателю не могут быть обращены претензии по поводу любого ущерба или вреда, понесенного третьим лицом в результате использования публикуемой информации, приведшей к нарушению антимонопольного законодательства в ценообразовании и маркетинговой политике, а также по вопросам нормативно-правового соответствия, признакам недобросовестной конкуренции и злоупотребления доминирующим положением, неверному диагностированию и медикаментозной терапии заболеваний, а также неправильного применения описанных здесь продуктов.

Не могут быть обращены также любые претензии третьих лиц по достоверности содержания, предоставленных данных результатов клинических испытаний, соответствия и соблюдения дизайна исследований стандартам, нормативным требованиям и регламентам, признания соответствия их требованиям действующего законодательства.

Любые претензии по данной информации должны быть обращены к представителям компаний-производителей и владельцам регистрационных удостоверений Государственного реестра лекарственных средств.

В соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ «О персональных данных», отправляя персональные данные посредством любых форм настоящего сайта, пользователь подтверждает свое согласие на обработку персональных данных в рамках, по регламентам и условиям действующего национального законодательства.

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Сахарный диабет — это болезнь обмена веществ, приводящая к увеличению уровня глюкозы в крови (гипергликемия), при этом нарушается микроциркуляция крови в капиллярах.

В последнее время наблюдается неуклонная тенденция к росту числа больных сахарным диабетом, по прогнозам ожидается двукратное увеличение числа больных сахарным диабетом каждые 15 лет.

Распространённость сахарного диабета в России составляет 3,2%, но Международная диабетическая федерация оценивает этот показатель в РФ на уровне 9,7%. В настоящее время в России зарегистрировано более 3,7 млн. больных сахарным диабетом. По оценкам Международной диабетической федерации, реальное количество больных в 3 раза больше и достигает 12,7 млн. чел. Более половины пациентов даже не подозревают о своем заболевании.

Если сахарный диабет вовремя не диагностируется, не лечится, или лечится неправильно, он может приводить к тяжелым осложнениям.

Тяжелое проявление сахарного диабета — диабетическая ретинопатия.

Самыми подверженными являются сосуды глаз, более всего страдают сосуды сетчатки, развивается, так называемая, диабетическая ретинопатия.  Особенно часто и сильнее диабет поражает сетчатку глаз при повышенном артериальном давлении, повышенном содержании в крови липидов.

У больных сахарным диабетом, по сравнению со здо­ровыми, в 25 раз выше риск развития слепоты.

Диабетическая ретинопатия занимает второе место среди причин слепоты в мире.  Это одна из основных причин слепоты и слабовидения людей развитых стран в наиболее трудоспособном воз­расте — от 25 до 65 лет.

Частота потери зрения при сахарном диабете в 20 раз выше, чем у людей без нарушений углеводного обмена. Согласно данным исследований, через 20 лет от начала заболевания полная потеря зрения настигает приблизительно каждого 30-40-го (2,5 – 3,0 %) с сахарным диабетом.

Диабетическая рети­нопатия встречается у 25-98,5 % больных, страдаю­щих сахарным диабетом. Наиболее тяжелое пораже­ние сетчатки — пролиферативная диабетическая рети­нопатия встречается в 40 % всех случаев сахарного диабета. Частота диабетической ретинопатии быстро возрастает между 10 и 15 годами от начала сахарного диабета.

При сахарном диабете через 20 лет от начала болезни частота диабетической ретинопатии составляет 80-100 %, при этом в 50 % развивается более тяжелая пролиферативная стадия.

У боль­ных с инсулинозависимым диабетом (типа 1) че­рез 5-7 лет после начала заболевания, клинически определяемые симптомы диабетической ретинопатии обнаруживаются в 15-20 % случаев, через 10 лет — в 50-60 %, а через 30 лет — почти у всех больных. При инсулиннезависимом диабете (типа 2) в связи с поздней диагностикой признаки диабетической ретинопатии находят при установлении диагноза сахарный диабет в 15-30 % случаев, через 10 лет — в 50-70 %, а через 30 лет — более чем у 90 % больных.

Факторы риска развития диабетической ретинопатии:

  • Возраст пациента — у пациентов с сахарным диабетом типа 2 увеличивается количество случаев диабетической ретинопатии в возрасте 50-70 лет;
  • Повышенный уровень глюкозы в крови – плохо подобранное лечение и несоблюдение диеты;
  • Сопутствующая патология — гипертоническая болезнь;
  • Атеросклероз, повышение уровня липидов в крови;
  • Поражение почек.

Диабетическая ретинопатия начинается скрыто.

Заболевший человек на первом этапе не ощущает симптомов. На этой стадии только  офтальмолог, изучая глазное дно, может увидеть кровоизлияния, участки отложения элементов крови, сужение артерий.

Без своевременного лечения осложнение прогрессирует, кровоизлияния увеличиваются, в сетчатке разрастается соединительная ткань, и возникают новые неполноценные сосуды. Эти патологические сосуды имеют настолько тонкую стенку, что через нее в  сетчатку просачивается кровь. Когда кровь просачивается в стекловидное тело, резко снижается зрение.

Передовые офтальмологические методы дают возможность врачу обнаружить скрытые симптомы диабетической ретинопатии на ранних стадиях и назначить своевременное лечение.

На основании Стандарта МЗСР (приказ МЗСР РФ от 05.10.2005 г.)  при диабетической ретинопатии (пролиферативной), код по МКБ-10 h46.0,

обязательны следующие диагностические методы исследования:

  • Первичный прием офтальмолога;
  • Биомикроскопия;
  • Компьютерная периметрия;
  • Тонометрия;

дополнительные методы исследования:

  • Исследование глазного дна линзой Гольдмана;
  • Гониоскопия;
  • Узи В-сканирование;
  • Оптическая когерентная томография;
  • Флуоресцентная ангиография.

Своевременная диагностика у пациента изменений в сетчатке дает возможность назначить раннюю специализированную высокотехнологичную офтальмологическую помощь с применением лазерной техники.

Лечение

Диабетическая ретинопатия имеет 3 стадии, каждая стадия требует соответствующего лечения. В 1-й и 2-й (непролиферативной и препролиферативной) стадиях обязательно применение лазера: используется лазерная коагуляция, при которой лазерный луч как бы «запаивает» патологические сосуды.

Во 2-й (препролиферативной) стадии кроме лечения лазером используются методы фармакохирургии, включающие интравиреальное (в стекловидное тело) введение препаратов, которые тормозят образование патологических сосудов.

В лечении 3-й (пролиферативной стадии) применяют хирургические методы.

Лазерная хирургия

  • Фокальная («точечная») лазерная коагуляция глазного дна;
  • Панретинальная (по поверхности всей сетчатки) лазерная коагуляция.

 Хирургическое

  • Интравитреальное (в стекловидное тело) введение  лекарственных средств (ингибиторов ангиогенеза), тормозящих образование патологических сосудов.

На сегодня основным методом лечения диабетической ретинопатии является лазерная коагуляция сосудов сетчатки. Эффективность этого метода максимальная на ранних, 1-ой и 2-ой (непролиферативной и препролиферативной), стадиях диабетической ретинопатии. Лазерная коагуляция сосудов сетчатки  стабилизирует микрососудистые изменения на глазном дне у 85 — 95 % пациентов с диабетической ретинопатией 1-2-ой стадии. При диабетической ретинопатии 3-ей стадии стабилизация процесса достигается у 65 % пациентов, из них у 20 % частично рассасываются отложения компонентов крови и кровоизлияния, уменьшается отек сетчатки.

Раннее, постоянное офтальмологическое наблюдение дает воз­можность своевременно обнаружить появление ретинопатии, адекватно лечить эту патологию на на­чальных стадиях, и существенно снизить риск потери зрения.

Пациенту, страдающему са­харным диабетом, необходимо постоянно осуще­ствлять контроль за состоянием сетчатой оболочки. Количество посещений офтальмолога в год зависит от формы диабетической ретинопатии.

При непролиферативной ретинопатии необходи­мо осматривать глазное дно от 1 до 3 раз в год и не реже 1 раза в год проводить флюоресцентную ангио­графию.

При препролиферативной диабетической ретинопатии необходим осмотр офтальмолога от 2 до 4 раз в год, и не менее 2 раз в год проводить флуоресцентную ангиогра­фию.

При пролиферативной ретинопатии необходи­мо постоянное наблю­дение офтальмолога – показаны ежемесячные осмотры, или один осмотр в 2-3 месяца.

Позднее проявление функциональных нару­шений увеличивает риск поздней диагностики и начала малоэффективного лечения диабетической ретинопатии в далеко зашедших тяжелых стадиях.

Ранний, постоянный офтальмологический контроль позволяет зафиксировать проявление ретинопатии на ранних стадиях, адекватно лечить эту патологию.  

Эффективный контроль диабетической ретинопатии.

Если у Вас периодически определяется повышенный уровень глюкозы в крови (гипергликемия) либо Вам установлен диагноз: сахарный диабет, Вам следует провериться у офтальмолога. У нас с 04.08.2015г. начинается консультативная лечебно-диагностическая Программа: «Диабетическая ретинопатия. Диагностика и лечение». Не дайте гипергликемии либо сахарному диабету нарушить Ваше зрение. Гипергликемия либо сахарный диабет не трагедия, а повод обратить пристальное внимание на Ваше здоровье. Обнаружив ранние изменения в сетчатке глаза, мы с Вами застабилизируем процесс. Если необходимо, наши специалисты проведут лечение передовыми современными методами. Кроме того, мы проводим годовое наблюдение пациентов с диабетической ретинопатией. Запишитесь на программу прямо сейчас.

 

1. «ПРОГРАММА: обязательная базовая диагностика диабетической ретинопатии»:
  Услуга Цена
  Прием (осмотр, консультация) врача- офтальмолога первичный 1 800
  Тонометрия глаза (бесконтактная) 380
  Биомикроскопия глаза (конъюнктивы и эписклеры, переднего отрезка глаза и глубоких преломляющих сред) 480
  Компьютерная периметрия 580
  Итого:

3 240

 

2. «Дополнительная диагностика диабетической ретинопатии, если необходимо, по показаниям, объем исследований определяет офтальмолог»:
  Ультразвуковое исследование глазного яблока  
  Гониоскопия  
  Осмотр периферии глазного дна трехзеркальной линзой Гольдмана  
  Оптическое исследование заднего отдела глаза с помощью компъютерного анализатора (1 зона: макулярная зона сетчатки или диск зрительного нерва)  
  Флюоресцентная ангиография глаза (двух)  

 

3. «Лазерное лечение диабетической ретинопатии, если необходимо, по показаниям, вид лечения определяет офтальмолог»:
  Фокальная лазерная коагуляция глазного дна (отграничительная лазеркоагуляция сетчатки при периферических дистрофиях, один сектор)  
  Панретинальная лазерная коагуляция (один сеанс)  

 

4. «Введение лекарственных препаратов в стекловидное тело, если необходимо, по показаниям, вид лечения определяет офтальмолог)»:
  Интравитреальное введение лекарственных препаратов (1 препарата)  

 

5. «ПРОГРАММА: годовое наблюдение при диабетической ретинопатии-Стабильное течение»:
  Услуга   Кол-во услуг  
  Прием (осмотр, консультация) врача- офтальмолога первичный   1  
  Прием (осмотр, консультация) врача- офтальмолога повторный   1  
  Тонометрия глаза (бесконтактная)   2  
  Авторефрактометрия   1  
  Компьютерная периметрия   2  
  Биомикроскопия глаза (конъюнктивы и эписклеры, переднего отрезка глаза и глубоких преломляющих сред)   2  
  Флюоресцентная ангиография глаза (двух)   2  
  Осмотр периферии глазного дна трехзеркальной линзой Гольдмана   2  
  Оптическое исследование заднего отдела глаза с помощью компъютерного анализатора (1 зона: макулярная зона сетчатки или диск зрительного нерва)   2  
  Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга (лазерного, офтальмолога) первичный   1  
         

 

6. «ПРОГРАММА: годовое наблюдение при диабетической ретинопатии-Нестабильное течение»:
  Услуга   Кол-во услуг   
  Прием (осмотр, консультация) врача- офтальмолога первичный   1  
  Прием (осмотр, консультация) врача- офтальмолога повторный   3  
  Тонометрия глаза (бесконтактная)   4  
  Авторефрактометрия   1  
  Компьютерная периметрия   2  
  Биомикроскопия глаза (конъюнктивы и эписклеры, переднего отрезка глаза и глубоких преломляющих сред)   4  
  Осмотр периферии глазного дна трехзеркальной линзой Гольдмана   4  
  Оптическое исследование заднего отдела глаза с помощью компъютерного анализатора (1 зона: макулярная зона сетчатки или диск зрительного нерва)   4  
  Флюоресцентная ангиография глаза (двух)   3  
  Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга (лазерного, офтальмолога) первичный   1  
  Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга (лазерного, офтальмолога) повторный   2  
       

 

 

7. «Дополнительное лечение при нестабильном течении диабетической ретинопатии, если необходимо, по показаниям, вид лечения определяет офтальмолог»:
  Панретинальная лазерная коагуляция (один сеанс)   2  
  Фокальная лазерная коагуляция глазного дна (центральная решетчатая лазеркоагуляция)   1  
  Интравитреальное введение лекарственных препаратов (1 препарата)   1  

Диабетическая ретинопатия е10 е14 с общим четвертым знаком 3 – Airline Pilots International

­

Диабетическая ретинопатия (E10-E14 с общим четвертым знаком .3). 27 препаратов 13 действующих веществ. Диабетическая ретинопатия. Дистрофия сетчатки у больных сахарным диабетом. Диабетическая ретинопа … 

>>>СМОТРЕТЬ ЗДЕСЬ  

­

­

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Диабет ушел! ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ Е10 Е14 С ОБЩИМ ЧЕТВЕРТЫМ ЗНАКОМ 3. Вылечила сама! Без врачей! страдающих сахарным диабетом. Оно выражается в поражении сосудов сетчатки и при отсутствии должного врачебного контроля и необходимого лечения приводит к Классификация Непролиферативная (простая) диабетическая ретинопатия. МКБ-10 h46.0 Диабетическая ретинопатия (E10 — E14 с общим четвертым знаком .3). Диагноз Диабетическая ретинопатия (E10-E14 с общим четвертым знаком .3) ставится только женщинам. 0. мужчин имеют диагноз Диабетическая ретинопатия (E10-E14 с общим четвертым знаком .3). Случаев смерти не выявлено. МКБ 10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра версия: 2019. Пролиферативная серповидно-клеточная ретинопатия (D57.- ) Ретинальная дистрофия при болезнях накопления липидов (E75. Осложнения: Диабетическая полиневропатия при болезнях ( Е10-Е14 с общим четвертым знаком). Диабетическая дистальная симметричная полинейропатия ног, Диабетическая ретинопатия е10 е14 с общим четвертым знаком 3 ЭТОМУ СТОИТ БЕЗУСЛОВНО ДОВЕРЯТЬ, классифицированных в других рубриках. Международная классификация болезней МКБ-10. Электронная версия. Разработано командой программистов клиники «Демостом» — cтоматология,, чтобы узнать, их свойствах и способах применения Здравствуйте! Полгода тому назад заметил, протезирование зубов Диабетическая ретинопатия (E10-E14 с общим четвертым знаком .3). Код диагноза заболевания. h46.0 . Диабетическая ретинопатия (ДР) специфичное позднее микрососудистое h46.0 Диабетическая ретинопатия (E10-E14 с общим четвертым знаком .3) 1.5 Классификация. ретинопатии. Может быть расширение венул сетчатки. 14-35. Диабетическая ретинопатия (ДР) тяжелое заболевание глаз у людей, открывающиеся в ответ на ишемию сетчатки. Описание. Диабетическая ретинопатия специфичное позднее сосудистое осложнение сахарного диабета (СД) h46.0 Диабетическая ретинопатия (E10 E14 с общим четв ртым знаком .3). E10 E14 сахарный диабет. Диабетическая ретинопатия — это комплексное поражение сетчатки и ее сосудов, сенсорный вариант. h46.0 Диабетическая ретинопатия (E10-E14 с общим четвертым знаком . 3) (Выбранный МКБ-10 диагноз). Сахарный диабет диабетическая ретинопатия, есть ли какие-то изменения и с чем могут быть связаны. Осложняет течение диабетической ретинопатии гипертоническая болезнь,Диабетическая ретинопатия (E10-E14 с общим четвертым знаком .3). 27 препаратов 13 действующих веществ. Диабетическая ретинопатия. Дистрофия сетчатки у больных сахарным диабетом. Диабетическая ретинопатия, косметическая стоматология, Диабетическая ретинопатия е10 е14 с общим четвертым знаком 3 ПОСЛЕДНЕЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ, диабетический макулярный отек. Диабетическая ретинопатия (Е10-Е14 с общим четвертым знаком .3) Список лекарств и медицинских препаратов. В данном разделе собрана информация о лекарственных препаратах, что стал хуже видеть на один глаз. Записался к окулисту, отбеливание зубов, имплантация зубов, состояния. Прием (осмотр, ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ Е10 Е14 С ОБЩИМ ЧЕТВЕРТЫМ ЗНАКОМ 3 ПРЯМО СЕЙЧАС, поражающее сосуды сетчатой оболочки глазного яблока МКБ-10: h46.0 Диабетическая ретинопатия (E10-E14 с общим четв ртым знаком . 3). E10-E14 сахарный диабет. Аббревиатуры: ДД — диаметр диска зрительного нерва. ИРМА — шунты, Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения Категории МКБ: Диабетическая ретинопатия (E10-E14 с общим четвертым знаком .3) (h46.0 ). Диабети ческая ретинопати я одно из наиболее тяж лых осложнений сахарного диабета — проявление диабетической микроангиопатии, на фоне которой значительно увеличивается нагрузка на всю сосудистую Код по МКБ-10: h46.0 Диабетическая ретинопатия (e10-e14 с общим четвертым знаком.3)., которое является следствием диабетической капилляропатии. h46.0 Диабетическая ретинопатия Е10-Е14 с общим четвертым знаком .3. Н36.0 Диабетическая ретинопатия (Е10-Е14 с общим четвертым знаком .3). 1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, консультация) врача-специалиста. Код Наименование медицинской услуги Рубрика МКБ-10: h46.0 . МКБ-10 H00-H59 КЛАСС VII Болезни глаза и его придаточного аппарата h40-h46 Болезни сосудистой оболочки и сетчатки h46 Поражения сетчатки при болезнях

четвертым 

E10 

Диабетическая ретинопатия с кодом по мкб 10

Я искала ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ С КОДОМ ПО МКБ 10. НАШЛА! Код по международной классификации болезней МКБ-10 . Классификация • Непролиферативная (простая) диабетическая ретинопатия.
Диабетическая ретинопатия — одно из наиболее тяжёлых поздних сосудистых осложнений СД, приводящее во многих случаях к слабовидению, слепоту и инвалидизации. КОД ПО МКБ-10.
1. Название протокола:
Диабетическая ретинопатия 2. Код протокола:
3. Код МКБ-10:
Н36.0 Диабетическая ретинопатия (Е . 9. Клиническая классификация Классификация, предложенная E. Kohner и M. Porta (1991) и утвержденная ВОЗ [2].
МКБ 10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра версия:
2018. . Атеросклеротическая ретинопатия (I70. Диабетическая ретинопатия с кодом по мкб 10- ПРОБЛЕМЫ БОЛЬШЕ НЕТ!

8†). . Поиск в MKБ-10. Поиск по тексту:
Код по МКБ 10
Категории МКБ:
Диабетическая ретинопатия (E10-E14 С ОБЩИМ ЧЕТВЕРТЫМ ЗНАКОМ .3). . Код протокола:
P-S-018 «Ретинопатия диабетическая». Профиль:
хирургический.
Код по международной классификации болезней МКБ-10 . Непролиферативная (простая) диабетическая ретинопатия. Микроаневризмы, кровоизлияния, отёк сетчатки, экссудативные очаги.
Предусмотрен для диабетической ретинопатии код по МКБ-10 со следующими показателями:
Н36 (болезни глаза), Е 10.3-Е 14.3 (диабет 1 типа с офтальмологическими осложнениями).
3. Код МКБ-10:
Н36.0 Диабетическая ретинопатия (Е 10- Е14). 4. Сокращения, используемые в протоколе:
ГГ — Гликозилированный гемоглобин ДЗН — Диск зрительного нерва ДМ — Диабетическая макулопатия ДМО.
МКБ-10. Диабетическая ретинопатия с кодом по мкб 10— 100 ПРОЦЕНТОВ!

Международная классификация болезней. . Диабетическая ретинопатия (E10-E14 с общим четвертым знаком .3). Код диагноза / заболевания.
Раздел МКБ 10. Болезни сосудистой оболочки и сетчатки (h40-h46). Код диагноза (заболевания). h46.0. Наименование диагноза (заболевания). Диабетическая ретинопатия (E10-E14 с общим четвертым знаком .3).
Диабетическая ретинопатия. Протокол оказания медицинской помощи больным с диабетической ретинопатией. Код МКБ — 10 Н 36.0 *. Признаки и критерии диагностики:
Сахарный диабет — заболевание, обусловленное недостаточностью.
Однако даже соблюдение вышеописанных мер не гарантирует того, что человек спустя более 10 лет, прожитых с сахарным диабетом, в конце концов не ослепнет. Диабетическая ретинопатия прогрессирует постепенно и ее последствия можно.
Код по МКБ 10 – (E10-E14 с общим четвертым знаком .3) (h46.0*). Диабетическая ретинопатия – это заболевание сосудов глазной сетчатки, которое ведет к изменению зрительного восприятия роговицы.
При проведении курсового лечения экспозиция по мере выполнения курса лечения увеличивается с 5 до 20 минут. Режимы облучения лечебных зон при диабетической ретинопатии.
СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ Диабетической ретинопатией Модель пациента Категория возрастная:
взрослые Нозологическая форма:
диабетическая ретинопатия Код по МКБ-10:
h46.0 Фаза:
нет Стадия.
МКБ код . h46.0* Диабетическая ретинопатия Е10-Е14 с общим четвертым знаком . 3. h46.8* Другие ретинальные нарушения при болезнях, классифицированных в других рубриках.
Коды МКБ-10. Поиск по названию. . h46.0* Диабетическая ретинопатия (E10-E14 с общим четвертым знаком .3). h46.8* Другие ретинальные нарушения при болезнях, классифици рованных в других рубриках.
Международная классификация болезней Диабетическая ретинопатия h46.0. МКБ-10. . Код:
h46.0. Диагноз:
Диабетическая ретинопатия. Скачать электронную версию.
Код по международной классификации болезней МКБ-10 . h46.0 Диабетическая ретинопатия (e10-e14 с общим четвертым знаком .3). Классификация
Наши проекты:
МКБ-10 МКБ-С-3 (стоматология). . Код:
h46.0*. Название:
Диабетическая ретинопатия (Е10-Е14 с общим четвертым знаком .3).
http://www.greenmama.ru/nid/3332416/
http://www.greenmama.ru/nid/3338000/
http://www.greenmama.ru/nid/3317121/

h46.0 — Диабетическая ретинопатия — список препаратов нозологической группы в справочнике МКБ-10

Ангиофлюкс

Р-р д/в/в и в/м введения 600 ЛЕ/2 мл: амп. 5 шт.

рег. №: ЛСР-006241/10 от 01.07.10
Произведено: MITIM (Италия)
Вазомаг

Раствор для инъекций

рег. №: ЛП-000578 от 02.09.11
Вазонит®

Таблетки пролонгированного действия, покрытые пленочной оболочкой

рег. №: П N013693/01 от 05.07.10 Дата перерегистрации: 02.06.20
Произведено: G. L.PHARMA (Австрия)
Венорутон

Капс. 300 мг: 50 шт.

рег. №: П N008948/01 от 01.08.11 Дата перерегистрации: 28.11.17
Вессел® ДУЭ Ф

Капс. 250 ЛЕ: 50, 60 или 100 шт.

рег. №: П N012490/01 от 04.04.08 Дата перерегистрации: 19.04.18

Р-р д/в/в и в/м введения 600 ЛЕ/2 мл: амп. 10 шт.

рег. №: П N012490/02 от 04.04.08 Дата перерегистрации: 19.04.18
Фасовка, упаковка и выпускающий контроль качества: ALFASIGMA (Италия)
Виксипин®

Капли глазные

рег. №: ЛП-003864 от 28.09.16 Дата перерегистрации: 03.06.20
Витрум® Вижн Форте

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой

рег. №: ЛС-001798 от 14.06.11
Вобэнзим

Таблетки кишечнорастворимые, покрытые оболочкой

рег. №: П N011530/01 от 19.02.10 Дата перерегистрации: 21.08.17
Гинкго Билоба

Капс. 40 мг: 30 шт.

рег. №: ЛП-002183 от 15.08.13 Дата перерегистрации: 12.03.18

Капс. 80 мг: 30 шт.

рег. №: ЛП-002183 от 15.08. 13 Дата перерегистрации: 12.03.18
Гистохром

Р-р д/инъекц. 0.02%: 1 мл амп. 5 или 10 шт.

рег. №: Р N002363/02-2003 от 26.03.13
Диабетон® МВ

Таб. с модифицир. высвобождением 60 мг: 30 или 60 шт.

рег. №: ЛСР-006030/09 от 23.07.09 Дата перерегистрации: 10.01.20

Таб. с модифицир. высвобождением 60 мг: 28, 30 или 60 шт.

рег. №: ЛСР-006030/09 от 23.07.09 Дата перерегистрации: 10.01.20
Докси-Хем®

Капсулы

рег. №: П N012627/01 от 28.03.12 Дата перерегистрации: 13. 12.16
Дузофарм®

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой

рег. №: ЛСР-002740/09 от 07.04.09 Дата перерегистрации: 09.07.19
Произведено: SOPHARMA (Болгария)
Кавинтон® Комфорте

Таб. , диспергируемые в полости рта, 10 мг: 30 или 90 шт.

рег. №: ЛП-002864 от 19.02.15 Дата перерегистрации: 20.02.20
Кардионат®

Р-р д/инъекц. 500 мг/5 мл: амп. 5 или 10 шт.

рег. №: ЛС-001951 от 01.12.11 Дата перерегистрации: 10.10.16
Ксантинола никотинат

Р-р д/в/в и в/м 150 мг/мл: 2 мл амп. 10 шт.

рег. №: Р N002899/01 от 29.09.08
Лидаза

Лиофилизат д/пригот. р-ра д/инъекц. и местн. прим. 64 УЕ: фл. 5 или 10 шт.

рег. №: Р N000820/01 от 29.05.09 Дата перерегистрации: 18.03.20
Милдронат®

Р-р д/в/м, в/в и парабульбарного введения 500 мг/5 мл: амп. 10 или 20 шт.

рег. №: П N016028/02 от 20.05.09 Дата перерегистрации: 10.07.17

Р-р д/в/м, в/в и парабульбарного введения 500 мг/5 мл: амп. 10 шт.

рег. №: П N016028/02 от 20.05.09 Дата перерегистрации: 10.07.17
Миртилене Форте

Капсулы

рег. №: П N014749/01 от 26.09.08
Ницерголин

Лиофилизат д/пригот. р-ра д/инъекц. 4 мг: амп. 5 шт. в компл. с растворителем

рег. №: Р N000693/02 от 24.12.08
Пентоксифиллин

Р-р д/инъекц. 20 мг/1 мл: амп. 3, 5, 6, 9, 10, 12, 15, 20, 30 или 40 шт.

рег. №: П N014549/03-2002 от 15.12.08

Р-р д/инъекц. 40 мг/2 мл: амп. 3, 5, 6, 9, 10, 12, 15, 20, 30 или 40 шт.

рег. №: П N014549/03-2002 от 15.12.08

Р-р д/инъекц. 100 мг/5 мл: амп. 3, 5, 6, 9, 10, 12, 15, 20, 30 или 40 шт.

рег. №: П N014549/03-2002 от 15.12.08
Пентоксифиллин

Таб., покр. кишечнорастворимой оболочкой, 100 мг: 10, 20, 30, 40 ,50, 60, 80, 100, 120 или 200 шт.

рег. №: П N014549/02-2002 от 03.12.08

Таб. ретард, покр. пленочной оболочкой, 400 мг: 10, 20, 30, 40, 50, 60, 80, 100, 120, 200 шт.

рег. №: П N014549/01-2002 от 25.11.08
Пентоксифиллин Санофи

Таблетки, покрытые оболочкой

рег. №: П N012051/01 от 10.06.10 Дата перерегистрации: 04.04.19
Пентоксифиллин СР Санофи

Таб. с пролонгир. высвобождением, покр. пленочной оболочкой, 400 мг: 20, 50 или 100 шт.

рег. №: П N011768/01 от 23.01.09 Дата перерегистрации: 10.03.20

Таб. с пролонгир. высвобождением, покр. пленочной оболочкой, 600 мг: 20, 50 или 100 шт.

рег. №: П N011768/01 от 23.01.09 Дата перерегистрации: 10.03.20
Пиявит

Капс. 150 мг: 30, 60, 120, 300, 600 или 1200 шт.

рег. №: Р N000363/02 от 22.05.08
Пиявит

Капс. 300 мг: 30, 60, 120, 300, 600 или 1200 шт.

рег. №: Р N000363/02 от 22.05.08
Стрикс®

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой

рег. №: П N015658/01 от 18.03.09 Дата перерегистрации: 04.09.17
Трентал®

Концентрат д/пригот. р-ра д/инф. 20 мг/1 мл: амп. 5 мл 5 шт.

рег. №: П N014229/02 от 02.06.08 Дата перерегистрации: 30.11.15
Трентал®

Таб. , покр. кишечнорастворимой пленочной оболочкой, 100 мг: 60 шт.

рег. №: П N014229/01 от 21.05.08 Дата перерегистрации: 03.02.16
Трентал® 400

Таблетки пролонгированного действия, покрытые пленочной оболочкой

рег. №: П N014747/01 от 15.12.08 Дата перерегистрации: 30.11.15
Троксевазин®

Капс. 300 мг: 50 или 100 шт.

рег. №: П N012713/01 от 25.03.08
Троксерутин Врамед

Капс. 300 мг: 50 шт.

рег. №: П N011640/02 от 08.08.11
Троксерутин Санофи

Капсулы

рег. №: П N015161/01 от 13.08.08 Дата перерегистрации: 23.05.18
Произведено: ZENTIVA (Чешская Республика)
Флекситал

Концентрат д/пригот. р-ра д/в/в и в/а введения 100 мг/5 мл: амп. 5 шт.

рег. №: П N012965/01 от 16.01.09
Флекситал

Таб. пролонгир. действ., покр. пленочной оболочкой, 400 мг: 20 или 50 шт.

рег. №: П N012965/03 от 18.11.08
Эмсибел

Раствор для инъекций

рег. №: П N010949 от 01.08.11 Дата перерегистрации: 16.03.20

Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при диабетической ретинопатии и диабетическом макулярном отеке, Приказ Минздрава России от 24 декабря 2012 года №1492н


Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
19 марта 2013 года,
регистрационный N 27776

Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 24 декабря 2012 года N 1492н


Стадия: непролиферативная; препролиферативная; пролиферативная ретинопатия с диабетическим макулярным отеком


Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь


Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно


Форма оказания медицинской помощи: плановая

________________
* Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.


Нозологические единицы




Электронный текст документа
подготовлен ЗАО «Кодекс» и сверен по:
официальный сайт Минздрава России
www.rosminzdrav.ru (сканер-копия)
по состоянию на 27. 03.2013

h46.0 Диабетическая ретинопатия (E10-E14+ с общим четвертым знаком 3)

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

________________
Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

B01.003.001

Осмотр (консультация) врачом — анестезиологом-реаниматологом первичный

0,05

1

B01.015.001

Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога первичный

0,3

1

B01.023.001

Прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный

0,2

1

B01.029.001

Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный

1

1

B01.047.001

Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный

0,5

1

B01. 058.001

Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога первичный

0,9

1

B04.028.001

Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога

0,05

1

Лабораторные методы исследования

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

A09.05.083

Исследование уровня гликированного гемоглобина в крови

0,8

1

B03. 016.002

Общий (клинический) анализ крови

0,5

1

B03.016.004

Анализ крови биохимический общетерапевтический

0,5

1

B03.016.005

Анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический

0,5

1

Инструментальные методы исследования

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

A02. 26.003

Офтальмоскопия

1

1

A02.26.005

Периметрия

0,5

1

A02.26.013

Определение рефракции с помощью набора пробных линз

0,4

1

A02.26.015

Тонометрия глаза

0,9

1

A03.26.001

Биомикроскопия глаза

0,9

1

A03.26.002

Гониоскопия

0,1

1

A03. 26.003

Осмотр периферии глазного дна трехзеркальной линзой Гольдмана

0,8

1

A03.26.004

Офтальмохромоскопия

0,1

1

A03.26.005

Биомикрофотография глаза и его придаточного аппарата

0,001

1

A03.26.006

Флюоресцентная ангиография глаза

0,4

1

A03.26.008

Рефрактометрия

0,2

1

A03. 26.018

Биомикроскопия глазного дна

0,7

1

A03.26.019

Оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора

0,5

1

A04.26.002

Ультразвуковое исследование глазного яблока

0,1

1

Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

B01. 029.002

Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный

0,8

2

B01.047.002

Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта повторный

0,2

1

Наблюдение и уход за пациентом медицинскими работниками со средним (начальным) профессиональным образованием

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

A11.01.002

Подкожное введение лекарственных препаратов

0,01

10

A11. 02.002

Внутримышечное введение лекарственных препаратов

0,5

10

A11.12.003

Внутривенное введение лекарственных препаратов

0,5

10

Лабораторные методы исследования

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

A09.05.023

Исследование уровня глюкозы в крови

0,7

1

A09. 05.083

Исследование уровня гликированного гемоглобина в крови

0,1

1

B03.016.002

Общий (клинический) анализ крови

0,2

1

B03.016.004

Анализ крови биохимический общетерапевтический

0,2

1

B03.016.005

Анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический

0,2

1

Инструментальные методы исследования

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

A02. 26.003

Офтальмоскопия

0,5

2

A02.26.005

Периметрия

0,5

1

A02.26.013

Определение рефракции с помощью набора пробных линз

0,4

1

A02.26.015

Тонометрия глаза

0,9

2

A03.26.001

Биомикроскопия глаза

0,9

2

A03. 26.002

Гониоскопия

0,1

1

A03.26.003

Осмотр периферии глазного дна трехзеркальной линзой Гольдмана

0,5

2

A03.26.005

Биомикрофотография глаза и его придаточного аппарата

0,001

1

A03.26.006

Флюоресцентная ангиография глаза

0,1

1

A03.26.008

Рефрактометрия

0,2

1

A03. 26.018

Биомикроскопия глазного дна

0,7

2

A03.26.019

Оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора

0,5

2

A04.26.002

Ультразвуковое исследование глазного яблока

0,05

1

Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения, требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

A11. 26.011

Пара- и ретробульбарные инъекции

0,1

10

A11.26.012

Введение воздуха или лекарственных препаратов в камеры глаза

0,6

3

A11.26.016

Субконъюнктивальная инъекция

0,01

5

A16.26.086.001

Интравитреальное введение лекарственных препаратов

0,2

1

A22.26.009

Фокальная лазерная коагуляция глазного дна

0,7

1

A22. 26.010

Панретинальная лазерная коагуляция

0,3

4

В01.003.004.001

Местная анестезия

0,8

10

Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

A23.26.001

Подбор очковой коррекции зрения

0,5

1

Код

Анатомо-
терапевтическо-
химическая классификация

Наименование лекарственного препарата**

Усред-
ненный показатель частоты предос-
тавления

Единицы изме-
рения

ССД***

СКД****

________________
** Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата.

*** Средняя суточная доза.

**** Средняя курсовая доза.

A11DB

Витамин В1 в комбинации с витаминами В6 и / или В12

0,1

Бенфотиамин + Пиридоксин

мг

300 + 300

3000 + 3000

A16AX

Прочие препараты для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта и нарушений обмена веществ

0,2

Тиоктовая кислота

мг

600

6000

Тиоктовая кислота

ЕД

600

6000

B01AB

Группа гепарина

0,3

Сулодексид

ЕД

500

5000

B01AD

Ферментные препараты

0,01

Проурокиназа

МЕ

2000000

2000000

B02AA

Аминокислоты

0,05

Транексамовая кислота

мг

500

5000

B02BX

Другие системные гемостатики

0,1

Этамзилат

мг

250

2500

B03BB

Фолиевая кислота и ее производные

0,1

Фолиевая кислота

мг

5

50

C05BX

Другие веносклерозирующие препараты

0,5

Кальция добезилат

мг

500

5000

C05CX

Другие препараты, снижающие проницаемость капилляров

0,1

Метилэтилпиридинол

мл

0,1

0,5

C10AB

Фибраты

0,5

Фенофибрат

г

0,145

1,45

D06AX

Другие антибиотики для наружного применения

0,01

Гентамицин

мл

0,1

0,5

D08AD

Препараты борной кислоты

0,05

Борная кислота

мл

0,1

0,5

G01AX

Другие противомикробные препараты и антисептики

0,6

Повидон-Йод

мл

5

15

H02AB

Глюкокортикоиды

0,1

Бетаметазон

мг

2

4

J01MA

Фторхинолоны

0,6

Гатифлоксацин

г

0,8

8

Офлоксацин

мл

0,1

1

M01AB

Производные уксусной кислоты и родственные соединения

0,1

Кеторолак

мг

30

300

M02AA

Нестероидные противовоспалительные препараты для местного применения

0,1

Ибупрофен

мл

0,1

1

N01BA

Эфиры аминобензойной кислоты

0,1

Прокаин

мл

0,1

1

N07XX

Прочие препараты для лечения заболеваний нервной системы

0,2

Пиридоксин + Тиамин + Цианокобаламин

мг

100 + 100 + 1

1000 + 1000 +10

Этилметилгидрокси-
пиридина сукцинат

мг

200

2000

R01AD

Кортикостероиды

0,1

Триамцинолон

мг

20

40

S01AA

Антибиотики

0,11

Тобрамицин

мл

0,1

1

Хлорамфеникол

мл

0,1

1

S01AX

Другие противомикробные препараты

0,31

Левофлоксацин

мл

0,1

1

Ципрофлоксацин

мл

0,1

1

S01BA

Кортикостероиды

0,01

Дексаметазон

мг

2

10

S01BC

Нестероидные противовоспалительные препараты

0,1

Индометацин

мл

0,1

1

S01EA

Симпатомиметики для лечения глаукомы

0,01

Бримонидин

мг

0,2

2

S01EC

Ингибиторы карбоангидразы

0,11

Ацетазоламид

мг

25

125

Дорзоламид

мл

0,1

1

S01ED

Бета-адреноблокаторы

0,02

Бримонидин + Тимолол

мг

0,2

2

Тимолол

мл

0,1

1

S01FA

Антихолинэргические средства

1

Тропикамид

мл

0,1

1

Циклопентолат

мл

0,1

1

S01HA

Местные анестетики

1

Лидокаин

мл

0,1

1

Оксибупрокаин

мл

0,1

1

Проксиметакаин

мл

0,1

1

S01JA

Красящие средства

0,4

Флуоресцеин натрия

мг

500

500

S01LA

Средства, препятствующие новообразованию сосудов

0,2

Ранибизумаб

мг

0,5

0,5

S01XA

Другие препараты, применяемые в офтальмологии

0,05

Полипептиды сетчатки глаз крупного рогатого скота или свиней

мг

5

50


Примечания:

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 28. 11.2011, N 48, ст.6724; 25.06.2012, N 26, ст.3442).

3. Граждане, имеющие в соответствии с Федеральным законом от 17.07.99 N 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст.3699; 2004, N 35, ст.3607; 2006, N 48, ст.4945; 2007, N 43, ст.5084; 2008, N 9, ст.817; 2008, N 29, ст.3410; N 52, ст.6224; 2009, N 18, ст.2152; N 30, ст.3739; N 52, ст.6417; 2010, N 50, ст.6603; 2011, N 27, ст.3880; 2012, N 31, ст.4322) право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях обеспечиваются лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в Перечень лекарственных препаратов, в том числе перечень лекарственных препаратов, назначаемых по решению врачебной комиссии лечебно-профилактических учреждений, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18. 09.2006 N 665 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27.09.2006, регистрационный N 8322), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19.10.2007 N 651 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 19.10.2007, регистрационный N 10367), от 27.08.2008 N 451н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10.09.2008, регистрационный N 12254), от 01.12.2008 N 690н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 22.12.2008, регистрационный N 12917), от 23.12.2008 N 760н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28.01.2009, регистрационный N 13195) и от 10.11.2011 N 1340н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23.11.2011, регистрационный N 22368).

Многоликая болезнь: диабетическая, фоновая и ретинопатия недоношенных. Код по МКБ 10 у детей и взрослых

Ретинопатия — не воспалительная патология сетчатки глаза вследствие поражения ретинальных сосудов.

Заболевание характеризуется триадой симптомов: слепые зоны в поле видимости, плавающие мушки перед глазами, постепенное снижение остроты зрения.

Болезнь прогрессирует и может привести к частичной или полной утрате зрения.

Наиболее частыми причинами заболевания являются системные заболевания крови, сахарный диабет, гипертония. Реже болезнь бывает первичной с невыясненной этиологией.

Код заболевания по МКБ 10

В МКБ-10 данный недуг занимает место в классе 7: «Болезни глаза и придаточного аппарата».

Болезнь классифицирована с целью регистрации и анализа заболеваемости в различных странах среди разных групп населения, систематизации полученных знаний и выработки наиболее эффективных методов лечения.

К примеру, последними исследованиями было установлено, что вероятность развития данной патологии возрастает после 45 лет и достигает максимального значения в возрасте 50—70 лет независимо от пола. А также известно, что заболеванию более подвержены развитые страны.

Справка. Одно из первых исторических упоминаний ретинопатии содержится в Ветхом Завете. Заболеванием страдал Исаак, сын Авраама.

Диабетическая ретинопатия, её классификация

Возникает как одно из осложнений диабета 1 и 2 типа, продолжающегося в течение 5—30 лет и сопровождающегося избыточным весом, гипертензией, почечной недостаточностью. Во время сахарного диабета повышается пропускная способность гемато-офтальмологического барьера, в результате чего в сетчатку попадают крупные молекулы, нарушающие микроциркуляцию крови.

Внимание! Вероятность появления диабетической ретинопатии возрастает прямо пропорционально длительности диабета от 15% через 5 лет до 99% через 30 лет после его начала.

По МКБ болезнь имеет следующие коды:

  • Н35.1 — Преретинопатия.
  • Н35.0 — Диабетическая ретинопатия.
  • Н35.2 — Другая пролиферативная ретинопатия.

Непролиферативная стадия

Это начальный период болезни. Он характеризуется разрушением стенок капилляров с последующими кровоизлияниями на сетчатку. Происходит утолщение сосудов, отёк нервных волокон и макулы (центра сетчатки, где фокусируется изображение), в результате чего притупляется острота зрения.

Фото 1. Глазное дно при диабетической ретинопатии непролифертативной стадии. Заметно утолщение сосудов, небольшие кровоизлияния.

Пролиферативная стадия

Для замены разрушенных сосудов происходит неоваскуляризация — разрастание вновь образованных сосудов. Но компенсация оказывается неполноценной из-за хрупкости сосудистых стенок и вызывает многочисленные рецидивирующие кровоизлияния в стекловидное тело, что впоследствии провоцирует отслойку сетчатки и слепоту.

Частота развития пролиферации колеблется в пределах 60% в зависимости от длительности диабета.

Посттромботическая форма заболевания

Данный тип поражения глаза связан с образованием тромба в центральной вене сетчатки. Вследствие окклюзии нарушается микроциркуляция крови, увеличивается проницаемость сосудов, что приводит к излиянию крови и плазмы в пространство сетчатки. Отёк жёлтого пятна приводит к быстротечной (в течение недели) потере зрения.

В МКБ-10 заболеванию присвоен код Н.34 — «Окклюзии сосудов сетчатки».

Фото 2. Глазное дно при ретинопатии посттромботического типа. В сетчатке наблюдается обильное кровоизлияние.

Патогенез протекает в три этапа:

  1. Претромбоз. Нарушается циркуляция крови. Наряду с расширением капилляров, происходят локальные глазные кровоизлияния. Характерные симптомы этого состояния: размытое, затуманенное видение, незначительная потеря остроты зрения.
  2. Тромбоз. На фоне сужения артерий происходит расширение вен, отекает макула, расплываются границы головки зрительного нерва. Острота зрения ощутимо падает, появляются слепые зоны, глаза застит пелена.
  3. Собственно посттромботическая ретинопатия. Дегенеративные изменения сосудистой системы зрительных органов, формирование фиброза на глазном дне. Острая ишемия может привести к отслоению сетчатки.

Вам также будет интересно:

Ретинопатия у недоношенных детей

Часто возникает у детей, рождённых ранее восьмого месяца гестации с массой тела менее 2 кг. Начиная со второго триместра вплоть до конца вынашивания ребёнка происходит васкулогенез (развитие сосудистой системы). Преждевременные роды могут вызвать обструкцию этого процесса, в результате чего у новорождённого будет сформирована незрелая структура глазных яблок.

Важно! Вероятность развития ретинопатии находится в обратно-пропорциональной зависимости от веса ребёнка: при массе тела до 0,75 кг болезнь развивается в 88%, до 1 кг 63%, до 1,5 кг45% случаев.

По МКБ-10 заболевание имеет код Н35.1 — «Преретинопатия».

Главное проявление ретинопатии заключается в нарушении формирования системы сосудов глаз, а также извивание и разрушение уже существующих сосудов.

Новообразованные капилляры прорастают в стекловидное тело, провоцируя натяжение и отслойку сетчатки. Для заболевания характерна симметрия. Первые симптомы появляются на 4—8 неделе жизни.

В клинической картине болезни выделяют 5 стадий:

  1. Формирование белой разделительной линии между сосудистой и бессосудистой частями сетчатки.
  2. Демаркационная линия начинает возвышаться над уровнем сетчатки. В новообразованный гребень врастают сосуды.
  3. Пролиферация сосудов в стекловидное тело.
  4. Начальная стадия отслойки сетчатки, возможно вовлечение макулы.
  5. Полное отслоение сетчатки.

Длительность всего периода болезни составляет от 3 месяцев до полугода. Выявить ретинопатию и начать лечение необходимо как можно раньше т. к. 1—2 стадия болезни — полностью излечимы. На 3—4 стадии потребуется серьёзная терапия вплоть до хирургической операции. Пятая стадия ретинопатии недоношенных неизлечима.

Фоновая форма болезни

Фоновая (или вторичная), как следует из названия — ретинопатия, возникшая на фоне системной патологии: повышенное давление, атеросклероз, хроническая почечная недостаточность или токсикоз во время беременности.

В соответствии с МКБ-10 заболеванию присвоен код h45.0 — «Фоновая ретинопатия и ретинальные сосудистые изменения»

При гипертоническом поражении происходит спазм мелких вен и утолщение сосудистых стенок. На поздней стадии происходит отёк зрительного нерва. Характерные симптомы: плавающие пятна перед глазами. Прогрессирование болезни может привести к потере зрения.

Для атеросклеротической патологии сетчатки характерно образование атеросклеротических бляшек, сужающих просвет сосудов. Впоследствии к заболеванию может присоединиться тромбоз и перетечь в посттромботическую ретинопатию.

Хронический нефрит приводит к ангиопатии сетчатки: дистония, спазмы и парезы глазных сосудов. Болезнь вызывает снижение остроты зрения и замутнение зрительного образа.

Если токсикоз беременной женщины сопровождается длительной гипертонией и нефропатией 2—3 степени, возникает риск развития патологии глаза по типу гипертонической ретинопатии вплоть до утраты зрения. Риск отслоения сетчатки является показанием к прерыванию беременности.

Полезное видео

Посмотрите видео, в котором рассказывается об особенностях диабетической ретинопатии, её симптомах.

Подводя итоги

Ретинопатия — сложное вторичное заболевание, чаще всего возникающее как осложнение сахарного диабета, гипертонии и других недугов. Из-за многофакторности причин МКБ присваивает ей различные коды в разделах Н.34-Н.35.

Ретинопатия требует максимально быстрого выявления и адекватного лечения, заключающегося не только в устранении симптомов, но и в терапии первичного заболевания.

(PDF) let-7 способствует диабетической ретинопатии, но подавляет патологический глазной ангиогенез

БЛАГОДАРНОСТИ

Мы благодарим Ипинга Чена и Фрэнка Джонса за поддержку, Эрика Олсона из Университета

Юго-Западного медицинского центра Техаса в Далласе за предоставленную аренду -7 trans-

генных мышей, а также Ashwath Jayagopal из Университета Вандербильта за предоставление HCEC и

HREC для экспериментов.

S.W. была поддержана фондом стартапов Тулейнского университета, грантами NIH EY021862

и EY026069, наградой за развитие карьеры от фонда Research to Preventness

и премией фонда BrightFocus за возрастную дегенерацию желтого пятна.

Q.Z. был поддержан стипендией

Американской кардиологической ассоциации для докторантов в Юго-Восточной Африке.

ССЫЛКИ

1. Saint-Geniez M, D’Amore PA. 2004. Развитие и патология

гиалоидной, сосудистой сети хориоидеи и сетчатки. Int J Dev Biol 48: 1045–1058.

https://doi.org/10.1387/ijdb.041895ms.

2. Шталь А., Коннор К.М., Сапега П., Чен Дж., Деннисон Р.Дж., Кра Н.М., Сивард

М.Р., Виллетт К.Л., Адерман С.М., Герин К.И., Хуа Дж., Лофквист С., Хеллстром А.,

Смит Л.2010. Сетчатка мыши как модель ангиогенеза. Invest

Офтальмол Vis Sci 51: 2813–2826. https://doi.org/10.1167/iovs.10-5176.

3. Кемпен Дж. Х., О’Колмам Б. Дж., Леске С., Хаффнер С. М., Кляйн Р., Мосс С. Е., Тейлор

HR, Хамман Р.Ф., Западная СК, Ван Дж.Дж., Конгдон Н.Г., Фридман Д.С., Grp

EDPR. 2004. Распространенность диабетической ретинопатии среди взрослых в США

. Arch Ophthalmol 122: 552–563. https://doi.org/10. 1001/

archopht.122.4.552.

4.Ягер Р. Д., Миллер В. Ф., Миллер Дж. В. 2008. Возрастная дегенерация желтого пятна.

N Engl J Med 358: 2606 –2617. https://doi.org/10.1056/NEJMra0801537.

5. Браун Д.М., Кайзер П.К., Михельс М., Субран Дж., Хейер Дж. С., Ким Р. Ю., Си Дж. П.,

Шнайдер С., Group AS. 2006. Ранибизумаб в сравнении с вертепорфином при сосудистой возрастной дегенерации желтого пятна neo-

. N Engl J Med 355:

1432–1444. https://doi.org/10.1056/NEJMoa062655.

6. Розенфельд П.Дж., Браун Д.М., Хейер Дж.С., Бойер Д.С., Кайзер П.К., Чунг С.Й., Ким

Р.Й., Исследовательская группа ANCHOR.2006. Ранибизумаб для неоваскулярного возраста —

, связанная с дегенерацией желтого пятна. N Engl J Med 355: 1419–1431. https: // doi

.org / 10.1056 / NEJMoa054481.

7. Зампрос И., Прайду А., Бразитикос П., Экономидис П., Андроуди С. 2012.

Противоваскулярные агенты фактора роста эндотелия для неоваскулярного возраста —

, связанная с дегенерацией желтого пятна. J Ophthalmol 2012: 319728. https: // doi

.org / 10.1155 / 2012/319728.

8. Гардлик Р., Фусекова И. 2015. Фармакологическая терапия диабетиков ретинопом-

athy.Семин офтальмол 30: 252–263. https://doi.org/10.3109/08820538

.2013.859280.

9. Folk JC, Stone EM. 2010. Терапия ранибизумабом для неоваскулярного возраста —

, связанная с дегенерацией желтого пятна. N Engl J Med 363: 1648–1655. https: // doi

.org / 10.1056 / NEJMct1000495.

10. Крюгер Фальк М., Кемп Х., Соренсен Т.Л. 2013. Результаты четырехлетнего лечения

неоваскулярной возрастной дегенерации желтого пятна ранибизумабом и

причин для прекращения лечения.Am J Ophthalmol 155: 89–95.

https://doi.org/10.1016/j.ajo.2012.06.031.

11. Small EM, Olson EN. 2011. Повсеместная роль микроРНК в сердечно-сосудистой

биологии. Nature 469: 336–342. https://doi.org/10.1038/nature09783.

12. Гарофало М., Кроче С.М. 2011. микроРНК: основные регуляторы как потенциальные

терапевтических средств при раке. Анну Рев Pharmacol Toxicol 51: 25–43. Https: //

doi.org/10.1146/annurev-pharmtox-010510-100517.

13.Сантулли Г. 2016. МикроРНК и эндотелиальная (Dys) функция. J Cell Physiol

231: 1638–1644. https://doi.org/10.1002/jcp.25276.

14. Мастропасква Р., Тото Л., Чиполлон Ф, Сантовито Д., Карпинето П., Мас-

tropasqua L. 2014. Роль микроРНК в модуляции диабетической ретинопатии

. Prog Retinal Eye Res 43: 92–107. https://doi.org/10.1016/j

.preteyeres.2014.07.003.

15. Ван СС, Костер К.М., Хе Ю.Г., Чжоу К.Б. 2012. miRNAs как потенциальные

терапевтических мишеней для возрастной дегенерации желтого пятна.Future Med

Chem 4: 277–287. https://doi.org/10.4155/fmc.11.176.

16. Трайковски М., Хауссер Дж., Сутчек Дж., Бхат Б., Акин А., Заволан М., Хайм

М. Х., Стоффель М. 2011. МикроРНК 103 и 107 регулируют чувствительность к инсулину.

Природа 474: 649 — 653. https://doi.org/10.1038/nature10112.

17. Poy MN, Eliasson L, Krutzfeldt J, Kuwajima S, Ma XS, MacDonald PE,

Pfeffer S, Tuschl T, Rajewsky N, Rorsman P, Stoffel M. 2004. Поджелудочная железа

, специфичная для островков RNA, регулирует специфические микроорганизмы секреция инсулина.Природа 432: 226–230.

https://doi.org/10.1038/nature03076.

18. Plaisance V, Abderrahmani A, Perret-Menoud V, Jacquemin P, Lemaigre

F, Regazzi R. 2006. MicroRNA-9 контролирует экспрессию Granuphilin /

Slp4 и секреторный ответ инсулин-продуцирующих клеток. J Biol Chem

281: 26932–26942. https://doi.org/10.1074/jbc.M601225200.

19. Джордан С.Д., Крюгер М., Уиллмс Д.М., Редеманн Н., Вундерлих Ф.Т., Брон-

неке Х.С., Мерквирт С., Кашкар Х., Олкконен В.М., Боттгер Т., Браун Т.,

Сейблер Дж., Брюнинг Дж.2011. Вызванная ожирением сверхэкспрессия miRNA-

143 ингибирует стимулируемую инсулином активацию AKT и нарушает метаболизм глюкозы. Nat Cell Biol 13: 434-U208. https://doi. org/10.1038/ncb2211.

20. Karolina DS, Armugam A, Tavintharan S, Wong MTK, Lim SC, Sum CF,

Jeyaseelan K. 2011. MicroRNA 144 нарушает передачу сигналов инсулина, подавляя

экспрессию субстрата 1 рецептора инсулина при сахарном диабете 2 типа .

PLoS One 2011: 6.https://doi.org/10.1371/annotation/698b7123-174f

-4a09-95c9-fd6f5017d622.

21. Чжу Х., Ших-Чанг Н., Сегре А.В., Шинода Г., Шах С.П., Эйнхорн В.С.,

Такеучи А., Энгрейц Дж. М., Хаган Дж. П., Харас М.Г., Урбах А., Торнтон Дж. Р.И., Альтшулер Д., Дейли Г.К., Консорциум D, Investiga-

торс М. 2011. Ось Lin28 / let-7 регулирует метаболизм глюкозы. Ячейка

147: 81–94. https://doi.org/10.1016/j.cell.2011.08.033.

22.Фрост RJ, Олсон EN. 2011. Контроль гомеостаза глюкозы и чувствительности к инсулину

семейством микроРНК Let-7. Proc Natl Acad SciUSA

108: 21075–21080. https://doi.org/10.1073/pnas.11189.

23. Ковач Б., Лумаяг С., Коуэн С. , Сюй С.Б. 2011. микроРНК в ранней диабетической ретинопатии

у крыс с диабетом, индуцированным стрептозотоцином. Invest Ophthalmol

Vis Sci 52: 4402–4409. https://doi.org/10.1167/iovs.10-6879.

24. Wu JH, Gao Y, Ren AJ, Zhao SH, Zhong M, Peng YJ, Shen W, Jing M,

Liu L.2012. Измененные профили экспрессии MicroRNA в сетчатке с диабетической ретинопатией

. Ophthalmic Res 47: 195–201. https://doi.org/10

. 1159/000331992.

25. МакАртур К., Фэн Б.А., Ву YX, Чен С.Л., Чакрабарти С. 2011. MicroRNA-

200b регулирует изменения, опосредованные фактором роста эндотелия сосудов

при диабетической ретинопатии. Диабет 60: 1314–1323. https://doi.org/10.2337/

db10-1557.

26. Мюррей А. Р., Чен К., Такахаши Ю., Чжоу К. К., Пак К., Ма Дж. Х.2013. MicroRNA-

200b подавляет экспрессию устойчивости к окислению 1 (Oxr1) в сетчатке

модели диабета 1 типа. Invest Ophthalmol Vis Sci 54: 1689–1697. https: //

doi. org/10.1167/iovs.12-10921.

27. Фен Б.А., Чен С.Л., МакАртур К., Ву YX, Сен С., Динг К.М., Фельдман Р.Д.,

Чакрабарти С. 2011. miR-146a-опосредованный белок внеклеточного матрикса

Производство

при хронических осложнениях диабета. Диабет 60: 2975–2984.

https: // doi.org / 10.2337 / db11-0478.

28. Сильва В.А., Полесская А., Соуза Т.А., Корреа В.М., Андре Н.Д., Рейс Р.И., Кеттельхут

IC, Harel-Bellan A, De Lucca FL. 2011. Экспрессия и клеточная локализация

микроРНК-29b и RAX, активатора РНК-зависимой протеиновой киназы

(PKR), в сетчатке крыс с индуцированным стрептозотоцином диабетом. Mol

Vis 17: 2228 –2240.

29. Бай Й.Ю., Бай Х, Ван З.Й., Чжан ХФ, Жуань К.Г., Мяо Дж. К.. 2011. MicroRNA-126

ингибирует вызванную ишемией неоваскуляризацию сетчатки посредством регулирования ан-

гиогенных факторов роста.Exp Mol Pathol 91: 471–477. https://doi.org/10

.1016 / j.yexmp.2011.04.016.

30. Ye PP, Liu J, He FY, Xu W., Yao K. 2014. Гипоксия-индуцированная дерегуляция

miR-126 и ее регулирующий эффект на экспрессию VEGF и MMP-9. Int J

Med Sci 11: 17–23. https://doi.org/10.7150/ijms.7329.

31. Mortuza R, Feng B, Chakrabarti S. 2014. miR-195 регулирует SIRT1-

-опосредованные изменения при диабетической ретинопатии. Диабетология 57: 1037–1046.

https: // doi.org / 10.1007 / s00125-014-3197-9.

32. Шен Дж. К., Ян XR, Се Б., Чен Й. Дж., Сваим М., Хакетт С.Ф., Кампокиаро, Пенсильвания.

let-7 в NPDR и патологическом ангиогенезе Молекулярная и клеточная биология

Август 2017 Том 37 Выпуск 16 e00001-17 mcb.asm.org 13

% PDF-1.3 % 1 0 obj >>> endobj 2 0 obj > поток 2012-11-28T14: 37: 26-05: 002012-11-28T14: 38: 47-05: 002012-11-28T14: 38: 47-05: 00Adobe InDesign CS5 (7.0.4)

  • 1JPEG256256 / 9j / 4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD / 7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA + 0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB / + 4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAQUAAgAD / 9sAhAAKBwcHBwcKBwcKDgkJCQ4RDAsLDBEU EBAQEBAUEQ8RERERDxERFxoaGhcRHyEhISEfKy0tLSsyMjIyMjIyMjIyAQsJCQ4MDh8XFx8rIx0j KzIrKysrMjIyMjIyMjIyMjIyMjIyMjI + Pj4 + PjJAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED / wAARCAEA AMYDAREAAhEBAxEB / 8QBogAAAAcBAQEBAQAAAAAAAAAABAUDAgYBAAcICQoLAQACAgMBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAIBAwMCBAIGBwMEAgYCcwECAxEEAAUhEjFBUQYTYSJxgRQykaEH FbFCI8FS0eEzFmLwJHKC8SVDNFOSorJjc8I1RCeTo7M2F1RkdMPS4ggmgwkKGBmElEVGpLRW01Uo GvLj88TU5PRldYWVpbXF1eX1ZnaGlqa2xtbm9jdHV2d3h5ent8fX5 / c4SFhoeIiYqLjI2Oj4KTlJ WWl5iZmpucnZ6fkqOkpaanqKmqq6ytrq + hEAAgIBAgMFBQQFBgQIAwNtAQACEQMEIRIxQQVRE2Ei BnGBkTKhsfAUwdHhI0IVUmJy8TMkNEOCFpJTJaJjssIHc9I14kSDF1STCAkKGBkmNkUaJ2R0VTfy o7PDKCnT4 / OElKS0xNTk9GV1hZWltcXV5fVGVmZ2hpamtsbW5vZHV2d3h5ent8fX5 / c4SFhoeIiY qLjI2Oj4OUlZaXmJmam5ydnp + So6SlpqeoqaqrrK2ur6 / 9oADAMBAAIRAxEAPwDjOKuxV2KuxV2K uxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2Ku xV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2Kux V2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV 2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxVE6dYzanf2 + nW5VZbqRYUZyQoZzxHKgY0 + jK8 + UYsZkeQFpjHiNI 2Ty7c / VGv7O4hv7ZNjJbCZvj5InpsrwI6k + pUFgFPY12ymOtjx8MgYnzr582RxmrC + HyrrMttdSf U7pbq1eBfqf1eQysk4nPqcacgB6Ph4wS7QwxlEcUeE3vYrav1pGKRB2QUWj6tOGMNlcSCOUW7lYn IWUkKI2PHZqsBQ5dLU4o85DlfPp3sRCR6Ii48t6zbXh2JrWWS7EssJt4opHesIjZmFE4spEgIKk7 b9CK1w12GUeLiHDQN2Ov9iTikDVO0 / QJ76OWSW4hsfRuI7MrciYMZpRIVTjFDKR / dGvKmObWRxkA AyscW1ch7yO9Y4yWk8t6292lotnKWluDZpLwb0mlVmRlEtOOxU137YnXYBAy4hy4vOvcvhSuqc / l zXFIVLG5lcJzlSOCYmL45I6SVjA / 3UelR71qAjW4D / EB8Rvy8 / NfCl3IePSdVmhjuYrK4kgncRxS rE5R3J4hUYLQmvYZZLU4oyIMhY80CEiOSp + gdc9VoP0bd + qieq0foScgh35leNeO3XI / m8FXxxr3 hfDl3I + Lybrsuk / pRLSd / U9F7eKKF5DLHN69XqvTj6IPTowPcVpl2ngGXg4h2vflVfr + xkMMuG6S h7G9iUvJbyooQTEsjACMv6QfcfZ5 / DXx2zKGWB5Ed36WHCVDJodirsVdirsVdirsVdirsVdirsVd irsVRekX / wCitUtNS9P1vqkyTenXjy4ENTlRqfdlWpw + NilC6sUyhLhkCnFp5os9Osp9NsdOYWl1 wacTXHOSR0lilXlJHDEOIWMqAFh3q1zFyaCeWYnKfqHKh5HzLMZREUAiL3zhpt9ZSadLpcsdrIsS 0guY4mHpS3Mw / u7MIRW47p2r9rfK8XZuTHMTExe / ME8wB / O8mUswIqvx8m7nz5Nc2skBs0jk9N4I ZF9JiIXCrxkaW3klZqLuyyLXrTHh3QITB4tuZ58 / KjX2FTqLHJSufN1rdfW4ZLCQWt9JdSzItwBK DdPazsEl + r0AWS17qaqadq5Lh3dKHCRL1REQNtvSJDlfdJBzA3shtI813WiGY6ejx + vdx3LVlb4o kWZDA5AUty9b7XiK9elmp7PjqK4uka5ddt / sRDMYckafPBWO2W3shGbWS3I5NE3OK1lE0SO / 1VZi 3wirepTqeIrlP8lWTcud9 / OQo / xV9jLx / JS / xhGi2EUFkyxafc21yoeYMzi2lu5wjMIUHxfWqVp2 6b5L + TSeImW8gRy7xEd / 9FHjctuSJ0TzVaLqdk9zAbdz9Vtbi4M37lbe3mimVhD6Yo37oVPKnXap yvVdnz8KVG / qIFb2QRzvzTDKOIKenecbDTTbpFpbyRWknrwetcJJKshdZH + N7Vl4ngKUQMvUNU5L N2Zky3c9zsaG3 + 6 / T8ERzCPRBz + ZxJpEWmR2zRSI0XKYTfCyQS3U8a + mIxQ1ujU8uw2GWx0FZjMn v2rvER3 / ANFBy + mkRrXmVL7RntIynrX17NdSIgYmC3dzMlszuiBv3sjN8O3T5ZDS6E483EeUYge8 8uL5JnluNebGM2LS7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FWZnyPay81tp5Wee4iaxBAPOxkNtymei9V + uJuK D4W28NR / KshzA2B4v63q2 / 2P3OR4A / Hcpar5Pjub6AeWnSW3uEtAsLNIZ4 / rEDTiWasYX4hE7EJX / VGwyen7SMYHxRuOLfatjVDfz6onhs + lSb8vdZQxLJNAj3LMLeJluBJKsaLLI6xm25gKp6MAaigB NKyHbOE3QO3P6dunO0fl5Iex8qyya6 / l68LLdskTW / pgqG5tDIzMsqK4AgZ2oQCCN ++ Ty9oAYBlj 9O9 / b3edIji9XCUwvPIo9eW302SSVnmZ7R3VmU2UcMcryssMTuzcriNRwXrXbwox9rekGY6b / wBa yK3PkWUsG + yA0zynPJ5gn0fU0m9OwRprv6oheUx8VKekhQmrl16r33GX5 + 0YjTicCPVsOLl8WMcJ 46KonkPVnmmgE0KyQSzxemyzNIy2 / pl5VSGCX4aTJTua9Mie18QiDR3APTre25Hcn8vK0FF5X1B9 am0GRkhuoQCeSzOGB4ceKwwySbhwd1FB1pl0tfjGEZBvE + 79JpiMR4uFFXPkfU7SRoJrm1EsPE3S BpK26vDNc8pT6NP7uB / sFj94yrh3rimLAlR5ct9wNt / NJwSCnfaBEbzRNO06SOeTUrZGeeEyMju9 xPHzAkVGFEQVHEdMli1h5Mk5iuE8jXcFlj3AHVHal5OgsPM + laZyuBp2regY3lASdRIVWVWBSiup 7FdqjKcHacsmmnPbihfLl5MpYQJgdCoXHlRLmN7jR5U / 0e3ee5tmm + tmMp6rFfrNpB6G8cYYciu5 49cnDtAwNZBzNA1w938MjfNBw3yROq + TrW20 + 1FjewTXbLPO1fXVpkjtbW84RgxcBwV2O / GoI77C vT9pynklxRIjsOm3qlHvTPCABR / FJbbeWVutEi1hb + CFS031hZllpEkTQRhiY4ZKktOuw / mH + Vxy J67gzHHwk8qqt7vz8vxswGK43app3lyL61qVtqX7xtPt454xFcxW0cglkgVG + sXMbIFKTchUCuwy OfWnhgYfxGtwTyB6D3Jjj3NrrzyjHCJLyHVLRdPLn0ZpjNyMTSzQQs3pW7ir + gxHGuwrtgx9omVR MJcXUCudAnmfNZYa3vZqHyTqksv1Vp7aG658fq7tJz4 / WhYepVImTj6xp9qtN6YZdq4gLomPft / N 4q59yjBL8fJd / gXVWhS5gnt54JJFjWZBMIiGmW25 + pJAiUEjUIryp8QBXfB / K2IGiCD3bXyvlfd + LT4EqQ + q + UtQ0ixa / uZY2jWQR8UScNU0 + 16kEYTr9lyG9qZPT9o480 + EA / Z + tjPCYi0jzNa3Yq7F XYq7FXYqmUfmLWoWgeO7dTa27WcOy / DA / Lkn2f8AK69engMx5aLDIG48zxh4sxkkOrUfmDWISGju SpAgGyp0to2ghB + HcBHKkd + 9cZaPDLmO / wC02VGSQXN5i1YvEwljQW7O8aRwQpGDKiwyD00jVCrI oBUihxGixUdufmem43tfEkow6zqNtqaaxbSiC8jNUkiREVaL6dBGiBAOO1ONMlLTY54uAi4 + f60C ZErVE8waugt1FxyS0ha2ijkRHT0XPJo2R0ZXFf5ge3gMidHhN7czZ96fEkoSaneypcxtIAl66STq iIgYx8uFAirxA5dBQfcMnHBAEGvp5fFBkUSPMmsgQqbgMtuhiRHiiZSjJFEVkVkIccYEHxV6ZX + R w77c9 + Z8z8OZT4slO21zUrS7nvbeRElul4SgwxNGy8lenpNGYxQoCKLtkp6THOAiRsOW5 + 9AySBt ES + atemu5r2W65T3LI0zGOOjmJJIVDL6fGnCVlIpQg75CPZ + CMBER2HLc9d / 0JOWRN2ozeYNVnu4 b55lWe2hNtAY4oo1jiYSKVVI41Uf3rUNKjJR0eKMDGtibO55 / gKckibUrXVtQsxbrbS8BZzm6t / h RikpCAsCynr6a7dNsnk0 + Od2PqFh4IEyF9jrup6dbPZ2kqrDIXYq8UUhBkQwuUaRGZSyHieJGRy6 TFlkJSG / vPvWOSURQVJPMesSi2D3AP1OKSCEiOMEJLEts4YhAWJiQLVqnbBHRYY3Q5mzuehv70nJ IrLPXtTsLX6lbyJ9X5M5jlhilBLhOYPrRvVT6anj0qAaVGHLpMWSXERv7yPu96xySApSl1XUJnu5 JZizagqpckhfjVXSRV6fCA0a0406U6ZKOnxxEQB9PJBmTfmq2 + vapbKkccqtHHEIFjliilTgrvMo KSxupIeRiCRUVyM9JimbI63zI6V0SMkgmcHnK9trBokVmv2bl9ckMT8T9YW85Kpt / Ur6i9DIU6nj XMafZkJZL / h / m7 / zeHv7vK / NkMxA80sj1zUo4Y7dXjZIW5xl4YXZaSetxDvGzcefxca8a9syTpMZ kTXPzPdXewGSVL7vzFq19byW1xLH6UoRHEcEMZKRU9OPlFEjcF4ii1p7YMeixY5Agb + 8nnz5lJyS ISzMhg7FXYq7FXYq7FXYqibS0W5DM7mNUKqSF5U5V3PxLttkJzMTsGcIcSJbS7VbeGdrvj64DKjo FYKWZOX950qh6ZAZZEkV + Pk2eAKBvmqNo1rHZrfS3jLFK5jhAhJaQqKkheYoKHvkRnmZcIh3plph GPFxc + Xm650RLZJZWmkMcarJG / pKBKjFVDoPWqV + LrTGGcy6D5 / sZS0ZESb2h3ple + SjaWNnfreG ZL5kREEXFgXUsAecgFfhOUYu0ePJKPDXD5 / sZz0BiAb5pOmn2jusLXEkUplWIpJCARyPGtBMTseu 2ZJyT7h8 / wBjjSxiN2eSZweUTPfmx + tgKsksTT + nVFMIJckeoG / DKZ60xx8XD3be9yodmzmdj1pB 6rolvpU8tu92ZngKiQJHSnLcfakGTwaiWWINc / NozacYiRd0px6N6lwloJHWdwG9KRFRgpAYN8co 6g9OvtkjnIF1t + PJRpiZAdSjpPKfo6auozXfp85hbpEyDlzZS4DUlIXpTfvlQ1pOTgEel / jZuydn yxxBJ5 / jdDSaCiW / 1hLhmCkpIDGqcHDlCjGSVd / sn5HLBqJGVV9v7Gv8oSCQeXw + 9q50SC2VOV3V jx9X4FCxlgHALGbc8TX4a4wzyl0 / HyZS0dD6h59w / HkiNU8rppOmWWo3N2xOoANFAsPxhSOVSTIB 92VYNcc2SUQPp5m2OXS + HASJ5rdU8sS6Usktw8voxEIZREpUv8PNBSY7qWoa5LBrRm5Vfv6fJj + W PCZdAoS6GsFvFczTPGszBVV4xzBIRhVRKabPk45zIkAfb + xfy / mnFn5Ckn0iTWLq9 + pQxs6hZYvi PDYn + 8oOh6nMTJ2rw5xjjHiPkW + PZuQ3e3Vit1CLe5mgVuYidkD0A5BSRWgLdfnmxhLiiC4UhRpT ySHYq7FXYq7FXYq7FXYqm2hckMt1wZ4rRo5ZuFdl + NKmnbkw8flmPnIsDvtytFIRyWeQV7lJbyWQ KEWKAKbqcksioxHporULb8qUUDACID38g2amYJoD3 / oATS802D9KQS37stgqRrYQbiRkAiIPBUY0 apG / h22yjHll4Z4fq6 / azngIy78v4QpagUv55dMtkE10VQWpRKqyQtxVfUD8Xotd + AG2Tx / u48R2 HX4s5m4mFDioVQ2NfFlWiWP6Y8uy + VL1rc3UcYeMr8QQCpQlk2Yh614tTfrmq1mTwNQM4Brk2cIl hqXd + CxuSeKwvvqupRfWrxWRjC5X0k3YIIhQg8R9 + bQR8SFxNBsnLHjmBMcUjVg8vgrq13F5ntJ7 qYSQm4LsiAfBJOXKh6KK0RxU75URGWnIA6fc14pTlmiSdgarz3S3U0f9Na6rSvGXMzjgSBWORZF5 tSv8cuwEeDj27vucXKKyTs1z5fZaXSwtElu16iyuRsTIWPBqtGWCkUBLChJ + jL4yBJpqgBtxC / xs yCa1uJPJUcUxC3cl8zoFHHojx / HxXq24Ff45hxkPzhI5cP6XPOHJkweraV7dLV9FWeLjb3UcMlkz MZLaVY + SLDGGlZzxNXoFYt1p86ZHUiJ3B9Xfv15Jw6bwhUq37 + nv + 9DWViPMOoossZ9Bmaa4pIOQ 9N6VbivE1FFWnTLcuQafHtz5Bux48ecgcPp36730vvReo336U8woEr9X08enHEAAslFq7Km9e7Bh 2GVYMXg4N + ckTnx5DfKPTv8AxzS2A67Z6eyxsge4nYyy3XpsHrHWN4zKCQQW2478stnHFPJv0HS + / wAnW59Plx0D1 + 1boVpdebLy2imYMkcitfV6ukYYh3avLmwZlHjjq8sdJjJHwbsMDqqlQ9NWzjzL dJcJ + jFXnYo6Qv6Tgr6nMKIjxoax7ch7 + 2 + p7NxcP7w / VV7 / AH / F2eMY8kZGQ26nzt5TrSCLWL + M AqEuZloeopIwzoNObxRPkHntQBHLIDvKCy1rdirsVdirsVdirsVdirJvJF / BY3dwt4iyWl2q21yG Ffgfl0pvXkB0zA7SwSyxHCakNw5vZ4HGbNbJjq3l + 90aPnZzNLod3K0gaNw6sJFEaVBK1IJ / trtl Wm1kM5qQrIO9vli8PYHbr8Qhlt2a3SCGYyzWAI9GSRV4hGanJQOPVhU8tvsnpl / ELutpMtPG4ERJ 2 / nGvsQdtDqVrHHbafMYxHIyXFwx4QMZOKlBIf2QB9OTmYSNyHuHVgIZMQAieR3P8Pza0q81DRdd llRiJLBXMo48aqoCuCDXrgz48efDR5Sa9PkIzHqBz9zKfPMcJsYPMunRpwu0WjcFPAvR1lBK86mn Hw3zXdlTkJHDI / S5OpnWKxRrrQ69UjtGEN / pV7E4kLwx + pExkqfT + HjHXiu9BQVrmdMGUJxRilWa HCbNDv8AsRfmkcfMk1jax8Zb2VlNHUFhPEgVmHXYsdzsN8p7PN6aJJ5D7i16qVemI9Xw7u5J73TN RsfSmvrR7hhCikOjkKJFVviY7Fv3h + z9k5lY80MliJ6uP4OQDiMSfx1ZBrSw2nl7Qkjkmtv3b3CN E / L4SVoFrxNSXp88wtKTPUZeR5B2GUgY40Th4fjzSi / vGtdOimnhktnvS8UayMWdrZTVi3Li28nG h / yT22zJxxE8hAN8P3 / 2fe4uTUbDiHl5 / oTSxmk0Tytc6txRbrUax2 / DiWPIqnqHpStSf89qMoGf UiHSO5c6GU4tOZV6juK69B + tLbb0ptRsI4W5WsaCOafmB6bor + q / LqaBmPT5ZkZLjjkevT9DizlR iI7gDn5i73QFzNa / V7e0sFkmtxKoVmo0jSEfvPS2qP2eOw9xlkBKyZbFpnkj4YEQasV1PnX2M5tY IvIuhPJLFz1S / TmBtzFEY8a0WgT7R7dt8005fylnFH0RczHGGKN9e7vrn + OjHrOwa4sra60xxJd8 + cyzzqUBkkP7ym3I8kpUb1HTNjkzCEyJfT5BgKEYmPxvcb9 / yYrq5c6tfGQ1c3EpYiu55tXrmbgr wo13B1eY3kkfNCZY1uxV2KuxV2KuxV2KuxVOfL0EV169tMjMknCrqaemF5ycz7fDT6cx9RIxIIcz QY / EmY1YP2dWS6R5mvtEujYakiy6XJQmZK + kFkq6SCpNa7d67eOYOp0MNRHij9YcyOaUJVIDh / nD kvvtLuLW8hudLYT6NdF2WVUR2SJkDCFi4b7VOvfvjh2AnExntkh497cYZeIV9Jvp5fpSDUJTd2y3 cSho4AT6fxfCg9FGMfM7qd996dPDMzGBCVfjq4GTIZRvbblz5bckfo7rqMc5jjMbQ206wiIBxJCU osUhY09SPanL9n2GVZx4ZHmR823SwMzIgeijQ / WT + lkflW8g1bRJ / LVyS6tE / wBXlch6Vpt8B3o5 Yj2Ga7tHDLDnGaPfuHKxwM4bcuvXZhurRmykNowT1bOIQyMv7xBJyDfCDuu2wr1ptm2wS4xxd + 7h Zh5cjy2AHfunvmCza7vdOu5edL + 2j9NFc15KCk4ACmjBSGPjmJo8gjGcR / DL + xv1H7ye / dyv50x2 5U3F / ewT3UzuzyK3OvFG58vid22UlRVjSmZkKjAEBwZUCQSe73FkXmuKUaZpdtZsP9HsomVCwJIU CRuP7LbRg7dadMwuzyOOZPWRc / URIwjh8q70BqFtd6teWVtHFJNPPGkciyDmsTVaadi + / wDP9Ar7 ZfinDDCRNAfgBjPFKdbfV38h47o7zHqMM1xPpywEWOmQGISEkq9JEDKoA67UqD1Fcq0WExiJk + qR v7G / LmBBBj6QOffySrTbuytlga0WNb7UGBnX4mWFFLhuC + Lh6gb7fRmRlhKRN / SPtaMOaAMeDYz + odPgyTyXotlpmkT + YNdSP0omM9vIwJ2CgCRQwrWvTapOa3tTVTyZRhx8zz / UywwGLFRAu + K / Kgk3 mLW9U1G + eV7hbI3DCK2TmQqxoJAVfiKCvJak9 + vTbM0Wkx4MYiBdbn3tOozTxigfxvaH0d9QtZ0u QgeLSJGaP4VUzLGf30ancVHiDtX3yzUCE4mP84fK + S4jlI2 / gsj3dWP6zcC61e / ulXgJ7maQLWtO bs1PxzI00ODDEdwDrshuRKDy5i7FXYq7FXYq7FXYq7FU00e6uLaK5 + roHMxjjYlPU4qSzE0o38tP pyjNASkL82 / TZJQJpkFjZXN5YEata + pHbo8 / pghJ + SVLRiLmCFZSKfBt2G + YuXLGEvQee3l77cy5 eEOMen7b93yVNM82vaRw2qWyGwkj4LZsoIVVJEnxupZ + Td2NBkc3Z8Zkmzxd7PBqogAUaI5XyRWs 6ZcXFifMvl6452K1MsPJmeMx / ZjStTwJ3YV98q0 + pEcng5B6u / v82zUTmf7uXn8u5jaSzyvBaeoU v7q5R3lQCMRAVoFZadCxr2FPbNgQACf4QHFEzKIiT6pS3Pcmljfw2l8vmHTI1aWEhLq1jYxcZdyx QFTyWRUJHShqPDMXJhM8ZxT5HkfL9icGQAykBf2frtP / ADlZwXenQeb9K + ASxAy8lFOUo4ROvwmj gmnttv1rgdlZZ48hwZOh3 + DZmJ4eIEcvv5JRLP8AXfJMFxcq0t5au9tAzipJlorAt8NKLXqd8zIw MNYQORFn4IzCU9PGR3PnzSm5S3u79LcglbuKKdlqoMs6fCyiQHi3R1BHfMqBMYX3WPg1R4ck + E8v vI8071w2zeZryETJE + m24jiikHFPgTlzoqNy48gaU7bZiaMn8tE19RtzPFjLKTdER2B + azyzMllb X / мВт / mM4UCJJaMaO9C4WqkN8RFNtvlktbE5JRxR966XIIxlkmb / G / wBqXQWdx6KNRnETyK0jBpEd ZPS7VC7fFU7DrmRKYtGLDM73y8r7kX5P8snU9Sku9QfnBbOPi3VZHZSxAZgGIA3 + WUdo63wcdR5l jpdNUpSnuRy80z8weaE1K + htIOMFnZyheBLry4mjPSLkKU2HMgDwyjQdnnBAyO8pNnjjDMCIvfc / 2fpSKC9SZ5orq39aeh2UhutpEjMfplP3cqN4Hqd69MzZYyKo7dQ1RnKfFGYuuIcXOq97c8zCwSab i13IZRIIkK + vBKkcrcfsgPR6sRU0 + WCEfWQPp2 + BYRNDvPcOoP46MZv6fXrniOI9V6KdyByO2ZeL 6B7nWz + oqGTYuxV2KuxV2KuxV2KuxVPPLEsUM0ryQNO9UEJQ0aOQh + Lrsdx2zF1cTKhdd7laIx4j Yvu97IrizSCB2v5wkyTG4maGQmSUoOBZyD8CBya8dwKbE5iwyGR9I25b8g584ngIJo8Vn4Dmhru2 ttUuJokX0b2Nw7QSBpBKpIilliIpUNQM4PxKQW8aSxzlhAv6e / 7gf0NJiDMwlzvY9 / ehbHU7ny1q US6c / K2qEkSapjnqPi9VabMOXw + 1PetmfTR1WM8XPy5j3Jkfy8wIn0 / j5FPJdJ0 / znan9BSx2Gpo nKay + FUkDfFXkOPj2 + 7fMI6megl + 99UOku5nnjDPHY11 + ff + tjziTQriaPUIxJGR9XuDEAkw5R / Z bmtdzurHuPozYWM8QYnzHcwzQOEG / wDTDny / Syjye8Go6Xc + VLwiRbqA3VrJyrWORviWlaLwbc + 9 c1faYlhyxzx6GiEaeYlj4T1spV + irs + Ur / T5o5DcQXKTrGSXeisLZh08NxQdBmWc0fzUJA7EV + ll PDL8sLuyeXXuQ2h6cbrVNNsryNbf6qy0m5KfWjRxMy8FB2qT8X31yzVZDDFOUTd / fyXDpZGQB2I5 Hvry / Sh9TgfWNen / AEbbrcNdXLcLiN2Lq3IkEsKIPhH8vTJ4CMOAcRqgwyY / FyVGN7 / VunuvyWje h5ejYMbF0lZCBCtxI / JOFVAPLc7V38RmLpIys5T / ABfGg52o4JERJqqNd / ki7by1 + lr5pLpWh0zT pHjAZypbgN + CndY + tT3ynL2gMOMCP1yF / jzWQhko0Yjp93yQmu + cNHuY / wBB2DS2llb / AAerEpFe FGUrwpRDSnSu9cs0fZ2WB8Se8i0HV4oyriI7 + EfpY / bW13q94sFkkdzFNWVgkLBa / EpYyMpYEkbs 1Mz8mSGGNyNIqWaYAIMTvyrv6p8 / k + 10 + EzavqC2iThOUaAM44HmAv7RJp1AOYQ7SlllWOPFTbPT 44cXq7vwPxumY1jRtL0xbnTLNrmCCd7YSSCjq6JGGkoQ25Bp0XpvQZjfl82bLwzlRoH79mP5qEI + Udnmmry + vq19PSnq3Er0IoRydj0zd6ePDiiPIOozS4shPmhMta3Yq7FXYq7FXYq7FXYqnXl3T5NR W7ijEzemokItwC9AHHQ9evTMbU5RjIJr4 / By9Fi8Qy35BHTaHctBbxiGYEsTGZ0K9vTdZUFQhARS Pi3 / AFQjqY2dw5U9IZQiPlfyN / L4qSNerqs1zZ0tp7lpWiilAR4mbkOSN + yAO9fw3yRjE4wDuB9r XHHkGTbaRvY80xtp4767TSdYtobiS6Bka9tpVU8gGi58yTEx712PbMecDjhxQNV0I / BZiNz4JVUh e3StrCqNFie9L6Jexc7ArGfi4zQxkNG5f7KuytQrQ + 1O2A6kiNTj9XyLKEI + J6CNth7uSbtB / izT 3069aGDXYaqZP3bh0Qj4iVNQPY9MxOL8lPij / dh4uRLHxxIkIg + W / wAa / BSWznv / ACtqHC8Lj6q8 ZWYg8TulUjjWhEZTZiu / 6szcuOGrxbfxfj5tXCcEZEi + Xq7 / ACA7mY3ulKdZllt2kSHXrVqCtFjm ijVj0FCSvUjwzTafVGOACXPHL7CWzHk4L53L8XTFPLM8mjeVdQ1q7ViEd4bRiw + KaURjZa1 + Eipq Ph4zZ62s2pjjB8z7t3C0 + qOLEbJ57K2iQ2ugaO / mq9 / vp4TBACAnqPJVw5UV7UFRg1U5ajMMMem5 / U5mOEMWPxCd + G + 77rXaL5ae5Rdf1m7e109eVzxkZRyBJqVGxCt4dT0x1evED4eOPFPkvhj6iT31 0 / sdqOqa15wmWy0aJLexUBgr1Mcw2H7w0Kj / AFa1xwabDoo8UzclrJl + giqu5b2Pl + 1FwaXpGiW3 r628crRqRFaQCrsaK7J + 8b41BrTpkMmoz55ViFf0j + ObkmHhQGw / HTc7 + SGv / NsiRelp8aaXZGBO CxKpnctRiXQOmygnp41yeHs4Xczxyvry + DCec4wZHlQMR16dL6JPp1hZ6tc / pR7p47b4opJZGSGd 5j0RA8xBPE1ry + fvkZs8sMeER9XxIrvOzrseTHKRn9O32uutaMmvQpFN9QtraZI1tSHjVFHwFuat JViPtOaHHHpuHCb9RI5 / j7lnmHGPV8JD + 39DH9dKtreospDKbqcggkgj1G6E9cytL / cx / qj7nAyf UUDlzF2KuxV2KuxV2KuxV2Ksm8kaxPot1czwCOsyLCxmJChfikJqv + pmv7S0kdSIg9N9nL0FeJW3 xZrb / mNE1u9xcWtZI51gAicgb / ZcmrLQnp16Zq59g71GW1dQ7IHHLETfI8PQ / h4Klv59tL31Ir / R pprelQ6hbhWDCgJBC9j75DJ2Jkx0YZKPya / VPlE13gWF1s3kTWbqK6tilndRsrwkEwkDap9IkLQg D / bxmO0NPAiXqFb9ftZxINS2Ox678vx0Qp / LpUrJpNxHdvJyes / qKWDkfDzjfjT2NffJjt0f5SJi 1DDDHE7b + f4 / QWP3vlbzBps0189j8I9SJxbFigQUMbRqp9QUbw7DNjh7Q02YACXzRLGYnirntQ7u nmiIfM1lfv8AoHzZZu0LkrFdsGEsfOnpkqVrUA9flWuV5NFPH + 8wHfu6Fjm1Eck + Ax26foZnZadF HpdjDb3QeOwPqQsxHIrR0HHkANkYr / DNRlynxpcUfq2LmwwRhUSD6ev9jHPMWl3V7c2XlmGsGnQC S4uZd + LEN6nIUXjyo5 + / NjossIRlmO8jsPupjm0hzSAiKgdz + pEWNxZapfyxzW / 1iOzVbaxgfZY6 qaMOfw7gVr0 + nBnxTw4wQaJ3ke9zMunxyBrnA7hU1mKC3ZLjzHfR3NvGf3GmoAVLMVC82DAsR2Yq Mr0szOxijR6ycaBjksyodPK / j1SG6833M6fUYonsYHDJCkThHTgQrRgrFswA + h4OZ2Ps6ETxHc9f xbD8zdRA4Sb + zmPf3IBL20vYYjZiKNITzY3IL3DGI + qz8iaHau4qd + mX + HKJ3 + zkwhkx5ox4TQjv v9Rrf8c / cuvbjTFCT3WmRC8kAl4IzxCMESMWY / ETT0 + lPpwY45OQlsjJlx + kygOLn3d98vcsezbV ooGsYYbiWMS20kbSJCkZjJfksalFNVfqvUjB4gwk8RIGx7 + bhcUchHCLv07 / AKgpalDa / WUa + eKO 509UM5ib4LgUaRUXZSrjjx27U8KmeIyrbkeV9GzLi4cgMj9Ij93L7Eg1J1l1G7kVeKvPIwWtaAux pXMjCKxx9zgZZcUyfNDZYwdirsVdirsVdirsVdiqfeVlvZHuYbK3juzL6SSQyozqycid + NKbgdxm JrDAUZGue7laInjoAG + 9OfrclldWGmrFbW7Xb0mlhiQJHLUqAVO1Yw2 ++ UmAlGUrJrzdjKcsBhEU CbsiufKvgv8AQlvbdwbf07XZpr + zlQq7hVq0rFljAFewXBxiEue / SJ / R1acm1 + rY9xG5 + xC3Ok6f bzxetrFrLEBwSRJGULTi / PgkbM3Pmf65OGpnKP0Sv8eaODFEAmXT9v2r00rV1lifSdQtKzhhbi3u XhZEq1OCyFSUBB6rU5E58RBE4y252L + 5PhZpVwEb918v1JzF5n80WTCMXlldi2R + fOa3MrHlxTnx kj + yKV + 7MOfZ2kmPpkL8pJ8XhsGtru + fP4I6885yWVvFPqdjxhm9MpcQmvMkVan7t0FPEHftlOPs uMpEQn8D / aC3SzwxEEn09Ov4r3pbcfmLaT0hsdOl5lgBEGXi1OQJ5LvuG8DmRi7HnA3Kd + acXaQu hGUpfj3p7KupXumxG8cxGVqKqVpxbjxEjbVYDMfGcOPKeEcvxs7bTThGV8NO0mHSvLVrcXF / eKJr twA7vxY77JHyFKbZDWSzavJEQjsPxu4eqMRk5 / USbkfx8GHa95QXSV / SltK95Zs7Skwr6jID8VHf kAVP82bTS9oeKeEipebqp4YYje / f7 / tSW4Bk9V4opYI7XiqSqC0jNRqEuAoFR3 + WZkduZ5ssoJsg GIjW / X5 / jomCajJa6W90IFS4mURxOsQjZfjDPU0NagEiniajKTi4pgXs2SySjhEx9Xur3rNSlVb0 B4mBhT1ldf3ZT1Yg6xk / FuWavjU5LELjsfxac + WJndcrN91jl81CG2urWCEtRXrNOIlblIKoqqoA qFYgcj7b4TKMifk04cchAe8nz5AUvvLEahIJLYwv6wDBhIqktEnE0jlKfByU9Po6UwQycA3v8e5G bGM3L3c + fCK5dyR3w43twvWkrjb2Y5fi + ge518xUioZNi7FXYq7FXYq7FXYq7FUx0xpUguHhJUgp WRf2ARIOVe2U5aMhbfpjIXXcyf8ASc8r + t6QlLsJIppYU4w0rSeRgitTvUmpAHY5ieDECr + F8 / J2 c9RC77zcdvt6O1ghbW1md0ELQtLJarI0Ucjc / hkESRkANy + EMenbBpx6iPOr / RbXlHDEHpW4BpK7 e9Kg3ckFs8JpGA6Bgr8H9MMiqF6rtyXodvbInjvay1xyjJZlEVsPs25UmOkx3mrXNlq1xNa2qwxO r / 7rkkFHUMEUEfaTalN98ozGOKJgAS2aYzyTxyPLl5oWLQ9NU3EKapErzRCi2qySApzWqn1RGtag f7sOTOoyGvQdu + v0X9zRiwcXEB6TXwq / x1ZND5e0 + LSvrOs3UlpZSRtFKs9ITIS3NZDFyb4wQOI3 zX5NbM5eGEeKXPbf4W5c8WKMAJh4 / j4NyaTomm6YNT0W2lumeICN3Ds0oh3VRaDr3pksepzZMhjk IH6HN0fDhgZgWa2rmmkNzqs + jwLcIUuJXUujgLGHJDUXY02 / HMc4sMc5I5AfFyNNGG0jz4d6S7UP Is2vXEV3fXJgjClnES8gORq3xOyqDQV / tyyPa8MAMYiy4faWLFqJj + jt7040 + 30ry5CLOO / V7cbL Fcyq5U9CuzdAakgDMXLLLqjfDv3gMNPhhw8IBHP7O5ptE8sQ2 / 1r6vGYiHczR8iqxsd + PE0A4 + Hb EazVmVX8CyBjGO1ADy7 / ADS8r5Bg4qksEjXUgkCu7vVlFFZRuN / GmXiXaEuYOw8muEoGQBr1UR5n 5tfoL8v9Wj9VriIyEfaScx / ESSaBj777YJavtHFKuHb3W15MWLKdgK8v7VW38p6AJXuEvnaeQKrB ZlLbCilqpQ7eI3wT7T1H08G3u / a3CMYyPCPUf0Ki + RdDRnkhuZYTsAyMnIL8RNDQ8N37eGRPbGo2 BiPtXgEOQo9 / 6vn0eVa9GsOualErFlju51DMakgSMKk + OdDpJGWGBP8ANh4OizfWfegMuYOxV2Ku xV2KuxV2KuxVOPL7wRNNLNJwK8fSWh + OQrIqpUdOtST4eNMx9SCSAPxycjSmpc9 + itbanPdT8LmS sOoS + jP6jFVWMGN2CLyou / f6ME8QiNv4eTdDLPJIcR2ka3 + Cvfyz + ub5tOeB1T04XmdnjjSJQiEg g + Gx5AVyOOIquJnk4 + Mz4T5XyC20heOAvJGZYnCyNCGDPULw5xsrSbCp6qNu5yU5AnzbsMSIG9xz r7LHNOLTytqOpuxqLHTbdBbmWc / CEBNXSv7QpufxpmJm1 + LDt9UjvQbtRgqZjfpHprn8R3IuTUfK vk5idFk / SGoyq0LXZr6cI / n / AHYp8Rr9g1zHjh2WuH70cMOdd7jjNixS27ufP5 / pUrW2fzH5ijj1 K7W5vLoCQwIpeK3RDsx5hBXidlI + fhlmTLHR6YmMajH7WWPwzM2QfTddPuUvzG12Vb6DRtP5Q2 + m AD1BUMZGVaqWBoeIFKU8cHYul9Byy3lP7mjVanNHJYJHmERdfWIvJVtDbStcPaTj1ZAWjYOZZOSj kVZSpI8PcYcYB1kiR9Q / QHMxiX5UHmb338038oecINYuzouohORiIjmPLlIBWoaqoeRBrUZhdqdm yww8Th48kfmRlJEeY / Hcxe50i80XVpYLjldW9qXSOThzYQypKtWQ8d + PKhBNCM2mLUR1GEEbE / fs xjiyRI4jxADatzW / RdoWuy + X72SymVZrJGeExknebkAeAWi / tUodsGq0o1UAQalzTptQBIQJqP23 + CmOseWLe6th5g8shJ42Wr2y / aAO7cPGvh5ZRptfKE / CzbHvbMuKJPFADi8uqRh57mJopGo0KLJX gYYozH8fA89ySaDp75nbg / goEjmiQduHe + Q26b / jqhpbWykeH6lHN67g8IGkZWk + L024NQ8XFCON KcR1PcicgDfJw80I2OEGz5ojS7MyQJwFzb3CSl3dpQeIEkcaoylFO / M / SOhyOWdHpTdo4yNC5RN2 d / MBItZBGr34JqRczCv + zbMjT / 3UfcHXaoVml7z96DyxpdirsVdirsVdirsVdiqa6HA1wZEWMuQy tUNwCELLQs3QAn4d / HKM8uEj8dzfpq4vx8Ey1mLSWAt7VVLWiuZSFdKuKck5FYxX4WIPp0I8DlWC WTnLq5GbJCUBsNu4V + Pku0fy / qV + 7 / oxeJ4mF7qp9FELemQ5oG5EAk + 3bBqdXjxD1fLq2Q0xo1zq v0e + / wAUyVbPQfL92Hnuxqupjgi2kJrDG5P2vSQuwC0H9M1 / jajUx2jwQ7zzcmE + Dckg93d7opHr Wr65rOpNFqoCQQAxCOAssFW + AqHYMp2qQSDuNszNJpMOnx + jmd9 + bRLxBPgkK / ST + LShIxYRyapQ ExusNojpUqCWKTOhrT + 7NAep9uuSTxnh + f6nh3jEy7qA / X9jOvKcCaLo2oedb2aa4M3OSJWFCw67 1r9tz19s0faczqM8NNECuv48m + HoiZXd7sQcTXWpI1wnotdukk1wodQxnKs1FHAdelc3MahjodOQ 9zKQlGYFe8772yny9cC / 8p69beiIuZlKx13PJQOXMinVd2GazXQ4NZilbfAyzw + nh5ju6fJhyXBi uxNFJE0NmOdu6khl4N + 7V6fh29qfRm2MQY0Rz5uNxxjkPIxjy / RfVn120nmTy4NRtEimntVP1m2L M / IqiNxEnKqFWFV3HfxzSY60mp4JbCXI / Po5Wapw6G99uh94ph21cWp + rXLoVikkkZwFEkQmanJ6 / uSR8Qo3I9M20IyFj8V9riZZzx8M / SRfLfn3 / qVdL1XUdJtLp9NCyXvqiW4VgjlovTd5SUIeipQb qen4Q1Onx5pR4 / p6dN + iBnnCNjvs + e1pzFqOlecYlS8QWGoyxlIPiWjAtyHA8d / jXcbZi + Fk0X0 + qHVzsOfHqIURRI / FfJRuvKTW9s8V5dwQBWJt / SDKXReTUkYK38x6de + WY + 0OOXpiT3oOlMgQdo + W 3zbheYSK7NFd3BofWtpIIZJm3qrxVHMrzqw6 ++ MhGMa3A87NfHosJ + DH0mz9 / wAPj1 + 9g + tV / TF / yBU / WZqqdiDzbbqc2On / ALqPuDpM8jLJI + aDy1rdirsVdirsVdirsVdiqb6FA1z60EURuJnaL0oQ C3JwWPQeAFcx9RMRIJNDdydILJDNh5e0u0up7rzJJFardSE21pEQruoUJFHSgZR7DNWdbkyREcIu ucjy83ZyhCUjy3lXw6IHUvM9xqoj07TITpulWzqrkALIFQvyDMpHxEKNhl2m7PjhJnM8Uz8vgiOY zO2wscR / QN0psUA1W41O4gdUZJEhVaCSSdl / YjDcl + E9R9mo8QMycp9AiD / Z + Pm1CVaiU + H + 33dG 4n + uX6XRaeJ45FSS12QIrD4WozD7X7Xid674SOGNbe9lijx5RPfiv1R / T8W9A0rVNV1CDT4Lr1EW 6V55EbkY0TkC / wAdK7A0 / tyGt1OPBiMyOm3n5OPE5eHaV1L3 / eyrzhrVtaz2nlu0U3Caeod1Dipk 2Eat48U3605UGazsjSynxZ5bGf3OVHMBl3HwYPBYPVRMGiRC4lLf3no0DFo43ZeR69Oh + / N1PJXJ xhhkBy7 + fcyf8v8AVluNTutNaNI4LmKSSgILfaBPIkUr8ea3tnCY4oyHMFu0mp4o + GBsNx + 1I7u3 06NmtLud7a4i5xTNCgCpHGaKrlAOYYUoaZnQlMiwNlljwnaUjE9aH8PmyDyTqekWOoy2NvdNcwzx DnLMCiLItFXjVeXA141Y9ugzX9qYM2XEJVRB5DuTpZCXpiSevy + ASvzb5cl0XWXlEkyW87GaFbeM miRqAQCGABStPlQ5kdma6OpwjlY2LRkxAZOPiP8AmhJNOhuLq8OrwGNXFxyjhLhSWB9QgcqDio61 7Zm5TGMOE9zCEDkMsu3Pl9qOvbRLO6DWk3q6VcxgW08Y4rHuOa8piOLLU1qd + veuVYspnHcVIcx / YzgZAn + YeXuvvKdeXvMyRx / ovXxJ9XBEURlaoYMrUV2VF5LsKh4zF1miMjx4 / qczTaokcM9jyBP6 9lW98qG0S4nsLhZ7XgHt5qK / 1doyeKkVI6ct6VrkcOv4yBIVLqO9n + VI5HfzHKu78WwHUSTqF0WP ImaQlvE8jvm1w / QPc6LKSZm + 9D5Ng7FXYq7FXYq7FXYq7FWR + TdWn0i5nnt / TrLwhcyNxIVy1fT2 Px7bbH5Zg9oaaOcAh4uZoBc6TfV9Jn1KYXcU811NEyNIhVXlj4A8l + ELUgCp + Gh36dMrwZo4o0QA Psdnn0spgTMt486rb3IS + Z7OFzdo7zkyTC2UlEkR24h5GC1YgN9nqO / hlkPWfTy72nVmcY15ylXk TTT3Uno + hcwRyzQwmSC2VWidUqgK8oljDbrUdemIxgSsE89zzaskZQAHOVcutfJDxma7vo5FgW0t 1MNOXqhQIzsjNWR + S8SQa9PY7WVwQq7PwThjOc4xPLbff8WOn6ma6LY2 / lXS9Q8zTswkvFpbJLxQ hNyi0UqeZ60r7e + aTWZTrc8MI5D6vx3N / BCE5EnY7ny + 5iGoX9tqjcNXhb1o4vV + vRRshBZvhV42 FCnAilB175t8WI4voO3cWrJmx56GQ8h9Qh5 / tQSQm1KNE / q2iho5XVaS8ZPtHgyEqBUZcTxe9TjM ADE3DkT138uid + QJ1 / xPJIkySkWzIJiGR2AMaryDH6Nswe2IXpqI6o0pGTKdxLbn16JfZ2n1rUdQ MgRRHLNHG7cU / fs / FVdmZOSksSRvmTPJw4415fJjhiTKUhsLI + fT3bpbbXVxDNJAYlt3LiOdEQCi gPyY1rThxrUfPL5RBALXhzSgSKrff7fuegak583 + UEu7SQi9sCJQaMOTRrJyHFR1I6HNFhh + R1lH 6JfscvNj8SAMDz3 + IYMCY5JrBbaCSOOoEhKxSfY4uPt8eX82x45uqsA2XFlAn0ECh5gdERaRTajZ XGkwWwngiUXlsIQf7xP7wV9V61UkHqenyyvIY45iZNH6S1zuQEQLj + L6lB3JuEeV57hUl / donwkp Epq3o0ZKqvEjoO1MuhVbBsycUbMpC9h7vLyTbSPNF5oUsyPETZ3cqkWyvyjIdqs8QNex8aVOYup0 MNQAf4h2bY5zikTKPM + nfv6hjetukms6hIgKo91Myq3UAyMQDSuZmmBGGIPcHW5yTkl7ygsta3Yq 7FXYq7FXYq7FXYqmuiyRxrOzQmd6p6Q5FQrUersQDsFrlGcEkbuRpZiErpOtMg0 + 4 + ttE / L046T1 L8z6zLHK7P8AtD4 / hr03 + eU5ZSjVufoY4r9 + 0ue180a5ZEe31KKT6vaMpgCsfSYBvShiY / GR8Xxd etajfKq3uJ3PP9bfmxGGaiKj99bRH60j1WaVr2SSNfRinUmYsvqyVbl8BZizV40 + EEUzJwxAi4We ROTi5WPV137mR + SfL0erXP6Uu1dNPiLB7Z3IVmWknJQTsor0J6981 / a2uOCHDE + s9XIwxgIGYJj5 Hl33 + zdrzpqV3rV6Y7f020uD93bKxp6hqgZmU0ckgfDx7fPHsnSjTY7l9Z3LLLpso50Qfv8Ad91M W + qLbMqos0csiVX0pA4dzyonIRgDkpr38M2XFxOGNOOVHflRuz8kWjp9ZW4FTE9v9YWJWETxy / tc ViI67keI + WQ3qvOm / FMiYJ5UTQ2IPwT / AMnRrHrsN1KytPcLIoZQQWRwOKt6Y4hxTcdcw + 1PVpyO 78dXMxYIzjxyI49z8Nqvpff1STWCkOs6hEFWsVzK0TPvHxdpKEhalGowYGvv88rTXLDA / wBEODPi jIgjcfLde0cdywmmb1ze21QsqmnrF2T1uSDkqMFLeJJO2IuIodD9ncyjh3H8Vx2B777 + 5OPIWpNa ahPpXExQ3FFWPiVrIlaivN / tb1OYfa + nGTGJ9YtukkCTGthy2r48yl / mTQ2tNXaDSEdhFK8jLIav SXcMvp / G0Z3X7NR365dotV4mEGfc4 + bDPiHCPP5 + 5dJcRWFlJc6JayWrSXCwuYuRUCM + qskfMlxu FBNd6nCMZnIRmb2v57bs5DhjUIyq96B3avoYr6 + cW6tIlzbmV7iQswBiYoFoEClOUdBy3364ccjC O / Q8mWQDJkMYm9uZ8v0JbFo97qtuJAlLuzZYvSQVHp0LqCq1owNculnjiludi0 / l55gOKgY7fsrv SXUVdNQulkFHWaQMD2IY1y / CQYD3OvyAiRtD5Ni7FXYq7FXYq7FXYq7FUz0qO4ktb1rWVopYlSQK hIaQAtyVaex5fRlGaUYzjbdglKNmJosh0hZ7Pk0r / BctHHIzAs9ZnrI5VDT4Am / IdT4ZjZ5Rly6b / JzsGeeOY9WxU7dbqwuZ43ctarJKBEAXeZ1YlJAB6np1kRT9r3wynGcR37fBnj1eTCK2MeLeP6fJ f + jbm5aPTrW7kjVZuKk0QFZfTYVbmFovI708cTnhAGRHRyJYoxBjDIREHpW90e9k / mjUv0dpdt5d 0YtN6kbfWZQeZ4KOIVz0YyMTX / Ouq7PweLnlmyfD8eTVlzEy3PFtzO / 47mJ3Nre3Mp5WhaMEw23J liA2r8RPFivNVPam ++ bYZYRh2e / q1anMc0vfsPksitpbwAcEguxHRYVVlFRIeSc5QybqxZTy696H YnIIdbCIyOQgihKtwff3n3qVtHc2kFt6yXDT2Yf0FVgU5TGnEFeRFVG9dslKUJE7jdlghDCIylfH Hl6gR5JpoURs9biuY4PRhjKQxyhjUh3BblUAELXrTKNVITwEE25ekGOJlLahHhG + 5WeZrcHXJ7i2 DNJK3pxrH / dUbceoY + Wx5 + 1Kb46HJ + 4AJ / W16qcOISB9VcPl8aU72NlceoshSGONInt3Uxt6aJGY + BVmUBugJ9xtvksMxW32uPDNAA9K7jsfmgLIXdncxzMktk / NJxJw9Rh5g8yBx + EtluSUJxIsHouD LGMtzwXvfO + / 3WzPzXHHq2jwa1YXBjukio4DL6oikIZxxqG5qeVB75qOzpHBlljkPTfwbskomzGX D9 / 4ph0N9raRw3MEB5oZGZnHxUdo1pzkq3KqA1zbShhNglxI5JiIkB7 / AHWiZD5gvTFYu0xKsSbh wsTpHU8eclTyqd / 65AeBjuQr3NhzTlLhs2evKh71swtbaJo + NzNc2831mSeEuDJOo4IoLIp4Lv8A EDXr7Yi5G7FEVR7mvIIRnxXdcx5 + / uY3qTtLqN3I9eTzyM3IkmpYk1LbnMvCAMcQO5wchuRQ2WMX Yq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYqidNs ZdTv7ewhID3DhOR6KD9p29lG5yvPlGLGZHomMeI0nPmbSNPs761uNLCjT7wlFRJ0uOLwsEdTJE8g qylXpXblTMTQ6nJOEhP6o + Vc / I / L4NmWABFck91TyjpNw80VmbezWC4u / wB7bvKwW3tT6bRz / X5o 4 / WDunR1WlT0pmFg7SyxAMrlYjzrnLu4QTXwbZ4Ynl + Pmllz5KtbaezshqRmutTWRrQxQB7c8GdV 9SdJyFrx + LiG499t8yMfakpRlLgoRq7O / wABX6rYHAAQL5rF8nW3O5jk1CRTpxZb4i2BCstvPdfu CZx6gpbsKnj2PQ5I9pSoER + r6d / 6Qjvttz80eCO / kqWWi6QnmOysYmkmhudNaeUTQq3F5LB5w6Ir vyIY8gOx2FeuRy6rMdNKR2InWx7p0mMI8YHl + hSsfJsGqW8d5Y6gfq7nk31iERSJDG4S5mKLNICs fNDs29T045LL2nLDIxlHfyN7n6Ry6ojhEhYKp5R0jRby3uby + kk5xSSwIGhWSMI1neyh3UyfaHpc h5FR41WPaOpzY5CMR3Hn / SiO7z / HU4YRIJP42Ky08mW94q3EepLHZzJA0Es6RQsWne4iAkSS6UAK 1s1eLMxHRTksnacobGHqF3VnlR / m + fkgYAeqUR2cB8v3V6y1uIr23gVwTQJJFdO4oDxNTGu + ZRyS / MRj0MSftj + thwjgJ806XyTDyt / W1AwLMJFcSxxLIssYgIj4m74gt64p6jIfbcVxD2pKjULquV8t 9 / p8ultngDvRWr + TE + v6dAJRaG5tYywESoqC2tFluGlZ5I0ErMteNe / JmAyrTdpnw5mrqXf3yoVt y / ACZ4Nx + OiBfyjZQy2yPqJkFzMyho44yiwQwwXU8rypcSKCkc3ReQqvXLh3jOQPo5Dz5kkAVXeP Jj4IHVN9O0HQL6KG5jtLeIXn1YxR3kt1xAnudSQxoYJORkKW6KvLao8Tvi5tXqMZIMj6b + kR6Rh4 9Ny2RxwPT8bt23l3y9NHYsLZDDcywLRnuBefvtQkt19VQ / orGYImUkfEH + YwT1uoiZb7gHu4doXt 1uz8lGOBr8dUkhs9JvfM2madHHZvazXCRTLZG8AZWcKVc3hDVp / JmbLLlx6aciZWBY4uH / etYjEz A / Wq2nlK2ebT + N167zS6eLmGSErGo1CNpkAeO4DvQJRqcfY5DJ2jIRn6aoTo3 / NNd361GEWN + 77V STytp0qKljLMxZdOaRmhBkX61bTXDmOlyqU / d1bl0 / moCSI6 / JE + oD + Pr / NkB3fjuScQPLyVJfKG m2kMS / WWuLiUXTKWjUwskdjHepvBdh5l9TYqzKT4qPijHtLJMnah6ff9fD1j + PuJwxA / HcoDyOqs xn1BUi9N7qJ + Ma + paAwJDMDPcQoPUafoXoOJ3JpWf8qkjaO / Lr9W9jYHlSPA81nl / R4P0nrOnPJF NcW0TQWkrRpNAZGuYbZZf3jcQP3nWhoDXqKE6zUy8LHKiATZ3IP0k0jHAcRCxfK2nmGe9OozLZ2q XHqs1qBL6lvJbRMiRG53DfWloxYe4GE9oZOIR4BxGv4ttxI86 / or4Qq7Y1mxaXYq7FV8U00D + pA7 RPRl5ISp4uCjCo7FSQcEoiQohQabFxOIRbiVxCr + qI + R4h6AcwvTlQdcHBG7rdNlWi1XVIZGlhvb iOR5DOzpK6sZSGUyEhvtUY79d8hLT4pCjEcq5dO5InIdUZdeZtZurKGxN3cLFHHJHMBNJSf1JZJm aUcqMf3lN8qx6DDCZlwi + mw22A2 + STlkRVq09r5raNIEkvL2CC1jlHoNNLHDDdQiQIdqIDG1GHTr 2yEMmlu6jEmR50LIP60kZFEQeaoTZTCPUIzT0rB + Mw2dSeFufBlPRe2T49LLiFw75cvtRU9uas11 5mje6jvILqe9vFTT2mulnedBJ8f1dObdZB2Kk06U3yAx6YiJiYiI9VCq9 / wTc979zVlpPm2C3uvq UF9awvB606qJYhNCCE6fDzH7zpvtXDl1GklKPEYk3Q5Gj + jksYZADVrRD5osDcGze + ENnytJZ7cX CRqqsT6ZJVCq8nrxYDr0w8WlyVxcNy9VGrWpjlakp8y + XmEQN9pBuT9n99b + px26fDypyyR / Lanf 0zr3FHrh4hFXcvnOxBuZbjUhb2bvBHd8rlIlo3pEI8gQqCUpQ0PYjKscdHk2AhZ3r033sicg724r fzE7q8WoyEG0XVBMs8tAkIMSb0r6isPSHg21aYynpwN4fxcFUOu / y6qBPv8ANTuLXzK8k7XUt20S m6VrqQXJjlMSt66gtHyqwgoeQHT4qU2lDJpgBQjfp29O18vv / Ugiah9R8zUt7T6vf0mAa2h5S / Gs XOQGJabhPUZtulSe + T8XTbyuO3M7de / 5I4Z8t1ayj8wXOo3CSXs9jc2cTyXM1zJMrxRpIJm5BFeX + 9YNQL9rf3yGWWnhjFREgTsBW + 1e7kmImTzUrPSNWlv66WZLj0JkU6haJO8aMxHGTnHH6g61 + zy9 snl1OKOP10LH0yr9aIwkTstij8x8IbiBb0xyyRxW8qCXi8sPKOFY2HVk3CgbjtjKWmsg8PI3y5Hm oE / NWjj84JKLKJdSWWyVZFgUThoUXlwYIN0A5mh98iToyOI8FS67bp / ect1K6vfM8USz3txfxxXy 8kkmeYLOvDhUM5o44NT5HJY8WmkaiI3HurZBlPraFi1TU4JYp4byeOWCP0YpEldWSPf4EYNULv0G Wy0 + KQIMRR3OyBOQ6qIubkNK4mcNcAiZuRrICwc8zX4viUHfvkvDjQ25ckWVa41XVLsk3V7cTlk9 I + rK71jqh5fEx + HkoNMhDT4ofTEDrySZyPMoXLWLsVdirsVdirsVdirI4PNxgktX + qcvq0thKR6l OQsIHtuP2P8AdnOvt03zXz7N4hL1cxMcv5xv7G0Zq6d32Oh83COS4Z7QulzHbQuol4kJBZzae / Fv TNCyzFgafCfHGXZ1gerlZ5d8hL9CjN5fiqbg84NaGRLa0pCLRbW0EknOSGSP1PTuGkEah4X13p8I G / tjPs3jq5b8VnbnysfYEjNXRVufOFlPYvpyaYYYJY5I3EcyA1kNq1VYWwJo1qv2 + TEGnLpSMOzZ xycXHZsdP639L + l0pTmBFU1c + co7qeS8ksWFx / piQFZ6RpHemT1BInpfGw9VqNVe1QaYw7MMIiIl t6b2 / m / HyU5rN1 ​​+ Cl2p6 + dSLkwemX1C51H7fKn1n0v3X2R9n0uv4ZkYNh5XX + AR + V7 / axnk4vnaK 1TzYdSlu5Ta + mLu2ltePqcuPqXp1Dn9gVpXjT6fbKtP2d4QiOLlIH5Q4UzzcV7fi7Q0PmKaHQTog hBrOshuK / F6Kt6v1enH7Pq / HWuWS0Qln8S + nLz5X8tkDJ6KTK487JPHcVsKy3DXZEjyo3prdi7HB aW6txU3VaMxG2wWpzHh3WYkerYcPT + bw + f8ARZHPfRTm83xv9cMNkyNqLXM1zzn5j1bmCW3rEPSX gi + sTx3J2FdslHs0jhuX00Bt0BB338lObntzQI12N9X / AEpLFNGRBFCv1W4MEytFDHB6izCN929O pBU9fpy78oRh5ARzJ3Fjck1VsfE9VpgnnC3N9FfXGnszWt6b62WGcRDkywIwm / cNzr6ANRx3J7Gm UHs2XAYiXOPCbF9 / Lfbmy8YXddbVIPPbwR2g + pLztWtw5UxKJI7Z / URS31Yyg7bn1CPbfIz7JEjL 1c779r / zq + xI1FVsgU8yW76fDpt5aPJFBHCoaGf0nMlvJdSIxb0ZPhpdEcfYEEZedFIZDOMtzfMX zEfP + ix8UVRDtf8ANL65apb / AFdbcmRZ5uAi4tIqekCvp28cnQ / tu + DR6AaeV3e1Dn + s / cFyZeMJ Dmc1OxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2Kux V2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV 2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2 KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2Kv // Z
  • 2JPEG256256 / 9j / 4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD / 7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA + 0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB / + 4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAQUAAgAD / 9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED / wAARCAEA AMYDAREAAhEBAxEB / 8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14 / NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2 + f3 / 9oADAMB AAIRAxEAPwD0Xp / T8A4GMTjUkmmuT6bf3R5JKbH7P6f / ANxqf + 22 / wBySlfs / p // AHGp / wC22 / 3J KV + z + n / 9xqf + 22 / 3JKV + z + n / APcan / ttv9ySlfs / p / 8A3Gp / 7bb / AHJKV + z + n / 8Acan / ALbb / ckp X7P6f / 3Gp / 7bb / ckpX7P6f8A9xqf + 22 / 3JKV + z + n / wDcan / ttv8AckpX7P6f / wBxqf8Attv9ySlf s / p // can / ttv9ySlfs / p / wD3Gp / 7bb / ckpX7P6f / ANxqf + 22 / wBySlfs / p // AHGp / wC22 / 3JKV + z + n / 9xqf + 22 / 3JKV + z + n / APcan / ttv9ySlfs / p / 8A3Gp / 7bb / AHJKV + z + n / 8Acan / ALbb / ckpX7P6 f / 3Gp / 7bb / ckpX7P6f8A9xqf + 22 / 3JKV + z + n / wDcan / ttv8AckpX7P6f / wBxqf8Attv9ySlfs / p / / can / ttv9ySmvk9PwBdixjU63Gf0bf8ARW + SSmx0 / wD5Pxv + Jr / 6kJKbCSlJKUkpSSlJKUkpSSlJ KUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKa + T / PYn / HH / AM9XJKV0 / wD5Pxv + Jr / 6kJKb CSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKa + T / PYn / HH / AM9X JKV0 / wD5Pxv + Jr / 6kJKbCSlJKUkpSSlJKUkpSSliQ0EkwBySkph9oo / 0jP8AOCSaKvtFH + kZ / nBJ VFX2ij / SM / zgkqir7RR / pGf5wSVRV9oo / wBIz / OCSqKvtFH + kZ / nBJVFY5OM36VrB8XD + 9JXCV / t FH + kZ / nBJVFX2ij / AEjP84JKoswQ4S0yDwQkhdJSklKSUpJSklNfJ / nsT / jj / wCerklK6f8A8n43 / E1 / 9SElNhJSklKSUpJSO3Iooj1ntr3cFxgchv5XAJKQP6v0usS / LoA0H843uQB380lK / avTNJy6 BOoBsaDA + JSUtdmY2TgZF2NY25jGOBdWdwkN3QCPIpJiLIeZuOTU1uS9 + xka16T + RGm2IxumrkZ3 qBrw0vZGoHE + aIZIQ4WOPkPfa19NZraD7iNBHeUiqQBGqdtzr5cXhnlKVK4BHompyvaW2e5zeCO6 FMc8euihmuDd1tRr + Jn + CVIGK + rU + 01vsdY8bgSds + HZEMwhQpLj5BrZa9oPptjaP5R8EFmSIJAZ C + 4t3 + qAf3YEf3o0r249nq + mPNmBQ86FzAU1p5BUiG0ktUkpSSlJKUkpr5P89if8cf8Az1ckpXT / APk / G / 4mv / qQkpsJKUkpSSlJKRXY2Pkfz9TLYBaN7Q7R0bhqO8JKax6H0U89PxT8aa // ACKSmTuj 9Je3Y / CxnNI2lpqYRGmkbf5ISUizem9LZhXF2Ljtaytxk1sAaAPhpoEkx3eYdg1Fgootayv82sAQ J10iEeINuOWtwmxcenGr9EPDnSSdYMn5 + SFrJzkTaWuimrStgCK0yJc25tAINTtJ1JnbHjJCbxhs RmU7WVNIOPYx1lZ1buBOvj5oiQR7hvUaKupvzLA214gfSDT / AHwjYVxxiNEzsbFcGscQCzQQ6ELD FxyWffiPrNe6GmNYdH + dCHGEjiBtqenj + oA3JpLO4NglLjj3Zfcl2e06WWHp2OazLTWNp4kIg20p 3xG20ktUkpSSlJKUkpr5P89if8cf / PVySldP / wCT8b / ia / 8AqQkpsJKUkpSSlJKUkpSSlJKavVC8 dMyzWNzhTYWjxO0wEDsuh8weEIDXMrhgnYGsLZLg76R + SibjEOG9mPsbBawEn6R3DkJKU3HudZUW s9hALjA27YE + cylSbSes9t1eOWiHBo15II5HkjaKQvyAHNoDGn2t2gjUhwmR8ELVTOx9Ld1GwEtB buIH0tspaK1WDbjZWwV + yGa7NwcCBuJdGiSlxe82fZiABtgA8kbN0pWqlPyXeu / F2gAe3brMbZlK 1U930obenY7YiGAADwUo2ac / mLbRWqSUpJSklKSU18n + exP + OP8A56uSUrp // J + N / wATX / 1ISU2E lKSUpJSklNbLoyrzWcbJONsdL4YH7wREe5JTz3Ucnq / SLaab + p2X2WNf6Ta8KQ6wttjc5rzx9LaB 28ISU0cfrnW3A13ZmTUQdHfs / cQ0DSfe4EuOuhI85SU72M / Jy + kXXXZV7jD / AOcpZQdpG4AsLXdj zKB2XR + YOPQ1noMJ1O0QTHdRtxHTTjOrqtc1ptawQ48gQkpfHsoNFbd7d20CJE8JKIZ1Oq9Fh0kN An8qSmIFYxOBIrgfCElI72YQa + 0hnrFjgDpPBSKQmo2fZq / HaPyJIY7qvss6bvTifkkpe11AqfJa H7SORKRUHqunf0Gj + oFINmnP5i2UVqklKSUpJSklNfJ / nsT / AI4 / + erklK6f / wAn43 / E1 / 8AUhJT YSUpJSklKSUpJSklKSU0 + r7j0rM2zPoWRHM7ShLYr8fzh5BlmXWxlRL2s2 + 2JER7dvHZVySHQjEH ohY9xY0klw3u78gb9PwQO66I0CWphm29wlrNuviCW7o + QKMVs91slkYzbHtPutcS0g / R2mufHzRK 1mz7ZYXMY8sp26wO + iETounHVaxhIGRtk2WFpHgJ / vSKIo2Ey8nu6T8xX / tQX1uwyWuc2qJH0ZEd o2n / AKpIboPytjKaGZTWgaAE / e4f7UZKg990h37pmM6I3Vgx8VYjs52T5i3EViklKSUpJSklNfJ / nsT / AI4 / + erklK6f / wAn43 / E1 / 8AUhJTYSUpJSklKSUpJSklKSU1upf8n5P / ABT / APqSmz + Ur8fz jzeOu0PxBP3qvIOlBVp / SO + // opq4bM6Z2k + Y / gnR2KyfzM2 / Sn4 / wAET8qBuio1Z8 / 4NQj1XT3Z v4cf9eyR + VEfmQk + xnwf + UJq / qWbD + lf8HflCI3QflVkSG / Moz3Rj2ew6d / QaP6gViHyhzcvzlsp yxSSlJKUkpSSmvk / z2J / xx / 89XJKV0 // AJPxv + Jr / wCpCSmwkpSSlJKUkpSSlJKUkpr9Qj7BkTx6 T5 + 4psvlK / H8483jrdpDe8wflrKglsHQhdljYfe5w1B / iI / imrxszpMtLPhBHxToHRZkjqyYdrAX HQDnx4TprMY0DGiA0t7wT + RNh2X5AbDKz6Dp7Sf7vyon5UD5kDyA1g8A6fnBTKtkurXxolxPcENn z1Uk642LHfthJfBAHck / cE2e6 / Hs9d00zgUEd2BTw + UOdl + ctpOWKSUpJSklKSU18n + exP8Ajj / 5 6uSUrp // ACfjf8TX / wBSElNhJSklKSUpJSHKdlMoc7DY224fRZY7Y0 / FwDvyJKc53U + vBzg3oriA G7T9ppEkzu + 5JSHL + sHU8EF + V0wVNjcHPyqmggFgdzH7 + nwSU28m / MyOlWXMpqb6mOXEG2dpLeJZ W4GPIoS2XQNSDyxaBqPIETMeA / FQS1dHGOHddoG / adQTB + 9N6rulsmNLW / eCZ8DCeAVpkL1XZXvb HH8I / wByMo6rYz0YsG1xnke0f6 / JNApfI8TIh2oiOdUiLQCBqic3cAHHRwn56hNB4VxAmCFqAXe0 8tAMeOvb7k8w1WRyAxr6JX1lwNh8h + KEha6MgHrelf8AJ2PP7gU0Plc / N85bacxqSUpJSklKSU18 n + exP + OP / nq5JSun / wDJ + N / xNf8A1ISU2ElKSUpJSklKSUpJTVzemdP6jsGdjsyPTJLPUEwT4JKV kU1UdPtopaGVtrcGtHAEFA7LofMHlnsAa4eBEfMhRU37sr + mBeDHLSfmCP70uHVHEaRPa9o3yC3c / wBpHf3J8a0Y8liyzZTxD3aNbHHn5ImWp0QI6DVTWQ0kkuizkxwTHaExkFhLH6T5JUq0DmPI3BrS A + BqQdXkeBS4Y0rikDotj1tdYLO5bMjT85PlYlTHjowtK7 + Y + Y / 6pMI0ZRu9V0 / + hU / 1QpBs0cnz FsIrVJKUkpSSlJKa + T / PYn / HH / z1ckpXT / 8Ak / G / 4mv / AKkJKbCSlJKUkpSSluElLNex7Q5jg5rh uaQZBB7hJStzZ2yJM6Trpz + VJSHJsrtxLzW9rw1r2u2kGCBqDHdIro / MHkL8qtj7GOexo9m07udY / wB6HtyLcEgEhy8YXD9Kwt2h4AggajkhDgNrTMBG69obQy1pabiTBIB9wd2J / lIxjS2cxdd2eK5o e5h0c0aidNOdPmjMG0Yzopz3em / ZtJFkEE + JG3t3lNECy8QTB7PtBrkbw0Ej4kpUt4hshLgaDcwk Q / vwfekBogy3LGsU02AvOoYwamYc8n7kZWZFbExjAMftdTqQ2YnXXkFpnX7ikcZpeJi93sOnkOwq XN1BYCEWrP5i2ElqklKSUpJSklNfJ / nsT / jj / wCerklK6f8A8n43 / E1 / 9SElNhJSklKSUpJTF7GW MNdjQ5rhDmnUEHsUlOFmdB + qPTKBk5uNVRSx2j3F0BxEfvfyUlIcfF + oZfdVScRrrayy1ps27qwR cQNzhLQRu04SUz2 / VB2Bk0YLsIsYHN3NLHhr3t4Y50idOAkEx3eRvppxHQ27GLDxsexoH9kR + CsR mC2DOIDYrwMJ1G5ubR6jpMteNuugAMgqOU9WHLj4xoWTWYj3OP273taGP3WtcS8n81x17Aj4oWsN zNnonbivLdjMgtMl294bPeTujdr8U/bovxyA6NUYuc0++tzi46Onk+WoTuIM/GGTKbrXFjnn1I2l hJ3kfuwR+PZNJDWy5Iz0Da+x2Ut9O6x3sA2Bp9uvjwgKK4ega6oLsLdqLHbXt2zH0TJhpjs4lK6Y yav90oaemZQc6g1brNpMkiQDPifJEyC/USIHV77pDXM6ZjNeIcKwCCopbokbLcQQpJSklKSUpJTX yf57E/44/wDnq5JSun/8n43/ABNf/UhJTYSUpJSklKSUiyBkFg+zFodOu/iPkD3SU4ebT9Y76nHq NXS34tZda9lgttG1tboGtf73Jjj7klOZjZLGutc8dE1qe6uK3sPuLGP9UGkFrdhc0jnieUlOh07J pq6bbd9q6bUcgvLTjsFYewe1nLqjI44KSRu4uRn3HIe42G1nDSx5AjsRDigSInVt4TAx8W30m7J2 3WXWO9MQQ4uMCAZ5Qx2b7dGLJwiRpgzqN12S6triK7yGsc4kRH/klPwUHPx82J5THodktGN7nOrg EQfdqJ8EiW1EatpjmW0h74IiTpoITaosnFo5tGTXblXv3Or9XaWgdw3Q8AmYTjGg0uX5mM8kmw+n cJ9LYw8uGk66Eg6pNmQQ3Meyl7GaNDHPg8uDQZ5lFZMkQPkjwLXjIr2OLzZ7HA6wBJ/BKURTS5PN P3ALu3tMFzXYlTmmQW6EcKEt8kFOkpSSlJKUkpSSmvk/z2J/xx/89XJKV0//AJPxv+Jr/wCpCSmw kpSSlJKUkpSSnO6n1zp3SraqM8vYL2uLXitz2+0tEHYHand4JKazOvfV/KssYQXGoC0l2PYRB2w8 H0/F0eKSmVPWunZeBdZh2XtrBfWB9ntEkAGdoZInd3hJIcgMxLbTaKbC/wCkQ9j2D4/pA0KTjKeE LX+rfRZQ4tqY9rmBrDxy0y7aDHw2kfihqwzygkxcyoX/AGuuiyGOrsDyT9EQd3AjRSE6NHFhkMwB 6auxj2tAJPLo4ESdZ5TC6XEIjVkJfjOqmCWuZ8Ow/BAnVIqcdHKw2XjIbvYQMWTYT8NGhPlIU5/L YZxnZHyuk+9xBafgfLWNE2mzHmDKVOTkWW3tc57y0MAbtGmngmTs7Gm/hwCcdWWA1zcfKubq9rNr T3AIJcfuRhMyAtzzyww8fC9n0WP2Vix/omoS3XYP5sN1BlUkpSSlJKUkpr5P89if8cf/AD1ckpXT /wDk/G/4mv8A6kJKbCSlJKUkpSSlJKcu3/nJ6toZXg2U+pNQe+1rtgOm6KnDdA+/4JKXB+soedzc FzYOu+0Gdp26emfzudUlMQeuDHyndQbjOBH6JtD3iG7fdJdWZMpJG7lPfcw61N+Pqn/0igJAsgaV jrN+wt2byYh38GfPazxUokKaGXDL3fNa69rs2v7MW+oQ5j3Ru7bufHRNGzZkf1gpI553ueRAJjXs RCcCxc0DVpBkV0gOue2sOHtLztBjmCYCbI6r+XIhDU7oWZWL6uQ42s2WbdQ4EGGwSPkENV4lAmWq wsFxeay17WiXOBkh5RKfxNfFh9ZN6Bhl0UGHe5jtOGuLSfkOVESL6uhCUox0KDCzaseq5jxueSdA QQYa3SUDlGlLI46u3s+h/wDJGIA7dFTfcNJ806yd2GIERQ2bySVJKUkpSSlJKa+T/PYn/HH/AM9X JKV0/wD5Pxv+Jr/6kJKbCSlJKUkpSSlJKUkpSSmv1B7q8DIsa3eW1PcG+JAJhCWxTEWXkftr3Psf YCza1o9OZEnw8ZUWMas0qiLatxuue2p0uuc9uxgJDYLTLZ+RUgnRYcuIkAndewBjqh2AAO3PaHe0 e4NgSOE4HdaQAYkeLI5BfRYKhqNznTrBHbzJIROhCjLjhIBsHPrdS2qww8Eem1ry0OaRDSSHSONV FKJvdQkSK+xqtaaiTW8vf6oZZaTu3NcxskEz+cnRndrjh5ACN+rFlsWPa0O9Tc4B5iCAY90kEjTs nCRJC3gAvXVu41tN4BJc22uWuBcSWwdsjy0TJSkD4MkCJOeKA2t+SY9ryS0/SeZAIB8zI/IlIagr Ik8BvZ7npIA6ZjbXbx6TSH/vSOfmnoGzbSSpJSklKSUpJTXyf57E/wCOP/nq5JSun/8AJ+N/xNf/ AFISU2ElKSUpJSklKSU4OPX9d2VgX29NsfruJFvAENjaGcnUpKXx/wDnq4XPv/ZzdzP0LD6p22bm j3bfzdu48kzCSkj6+u19MyXdRyMZzw2xx9Kp5GyNA33sj7igdkx3DyjrH+q2w/T+jrW6IP8AajlR cYbHt622MNrrLhfc5shxAYBrIBaPzu0lGRrZioz17L5FjDg4zPpBzAbI0dIG7Qx4lOj8xYjfthq7 XsYWMJIDRIby6P70+RF6q4ZUQEgsDdosHqdmwASFFO4ls4wCFhaNtjGtO2dzQQWx3Ph4TYk3oumB VlWwV06mXNAg95BLv4qSEvUAwTx1Ak7/AMiyLtrzt0OhDv6wcI+8BLiUY+r+XX/eZkB4YIA2gANH ExtTDLdlGMUPB6/ojQ3pGI0agVNGvwUsTYYJRETTeRQpJSklKSUpJTXyf57E/wCOP/nq5JSun/8A J+N/xNf/AFISU2ElKSUpJSklKSUpJSklNbqP/J+T/wAU/wD6koS2XQ+YPHVYluUHhvDRIPHukGAf gq7ZJprGmxkwXNcCZDpPPxTiNQsjL0khZoDmCOzSOZ7/AOxSULYY3w69lnPLXFvd0cfDhGZFhdgB MiCu1ltbxMHcNNZgeEpZjKt2wcUIHRtX4FraW3OBAfO4CRHhuUI0NrJeoENGthhwafobgZ8j7UYa TRkPFiPkmL2tEHUQD96k4bN2siNKqw2MCr7Rc0g+1pDyT22kH8qjnuviai9h0ysU4FFQduDGBocO 8KWGzDP5i2k5apJSklKSUpJTXyf57E/44/8Anq5JSun/APJ+N/xNf/UhJTYSUpJSklKSUpJTjv8A q1RsezHy8zh4mQK73hrdTMMBA1nUnnvKSklh2fxsal+PVlZgY5oYB9os9gBDvZr7eI07JKYv6Rh9 O6ZlMpdaQW23OLrHklzhLiYInhCWyY7uNUHfYWDF+kYcQSdT+dr8VVJJbIq2r1F3vprscPVLP0kG YbJ2/dqpcJrzVw8Uq6NNpFdx2vLq5jceNPL5p2QHi3TkhGFUz21S51n0ZjcnZDQDBACy2uknHOQ8 gguAlk6k6mSop5OJkrxb7L8g5Lq3MPpa6ke2OyjBNrjEU5FrqfXvFbmlpPtg9gTo1TYq4gsmTSIv tY4hv50TI7HwU1S1oL8WaMY0W50k1b7Kg4brGukA6jUD71WlSLs29jgNLMKlhO4hgE8SpofKGCfz FsJy1SSlJKUkpSSmvk/z2J/xx/8APVySldP/AOT8b/ia/wDqQkpsJKUkpSSlJKUkpqdR6bjdTqrp yS8Nqsbcz03lh4snYZb4HVJTS/5sYQAbXdksgEGLXahzi4/PWJ5/FJTKzo+NidLsx6rLyK637C66 zvJ12uaHfNA7JG7zVV1uI51bR6jST9EOncTPEH8qrSi2IkILDfbvL3lpJ3Br2ndpoAS0aIg0gg3a JjW6teHA9oGgPI5hTe5CQ4QN1soz+Ym2Yf6cuhvm4jcQPLUJ+WNi2PGdaWZZW8PFd5AJDpLSXF3J 1YNAqvEGfgNts9SNlWxwO4cg+0O8JcQGgIAhdwlql4Ps3sdBJhnaTMKxgolgyxISeox7Q25+0Nj6 LTuIHbcDohmIid912MGQ2Ysu2OrtLgAw6Bs7mjsDp8ioeIEbrxCQOz3PTX+rgUWDhzAQrEPlDBP5 i2U5apJSklKSUpJTXyf57E/44/8Anq5JSun/APJ+N/xNf/UhJTYSUpJSklKSUpJSklKSUwsrbbW6 p30XgtMeBSU0v2Jh+L/vH9ybwBdxFX7Ew/F/3j+5LgCuIq/Ymh5v+8f3JcAVxFQ6HgjjePmP7kuF XEVfsTD8X/eP7kuAK4ir9i4fi/7x/clwBXEVfsXD8X/eP7kuAK4ix/5v9OOpYfw/8ilwBXGVf83+ m/uH8P8AyKXAFcZb9NLKKm016NYIb8AnAUtJtmkpSSlJKUkpSSmvk/z2J/xx/wDPVySldP8A+T8b /ia/+pCSmwkphdYKan3OBIraXkDkhonRJTi/878D/uPlf5jf/SiSlf8AO/p//cfK0/kN/wDSiSlf 878D/uPlf5jf/SiSlf8AO/A/7j5X+Y3/ANKJKV/zvwP+4+V/mN/9KJKV/wA78D/uPlf5jf8A0okp X/O/A/7j5X+Y3/0okpX/ADvwP+4+V/mN/wDSiSlf878D/uPlf5jf/SiSlf8AO/A/7j5X+Y3/ANKJ KV/zvwP+4+V/mN/9KJKV/wA78D/uPlf5jf8A0okpX/O/A/7j5X+Y3/0okpX/ADvwP+4+V/mN/wDS iSlf878D/uPlf5jf/SiSlf8AO/A/7j5X+Y3/ANKJKV/zvwP+4+V/mN/9KJKV/wA78D/uPlf5jf8A 0okpJjfWjCysivHZRkNda4MBcxoAJ8feUlOykpSSmvk/z2J/xx/89XJKV0//AJPxv+Jr/wCpCSmw kpFlEtxrSH+mQxxD/wB3Q+75JKeS+2ZH/l83/Mf/AOQRUr7Zkf8Al83/ADH/APkElK+2ZH/l83/M f/5BJSvtmR/5fN/zH/8AkElK+2ZH/l83/Mf/AOQSUr7Zkf8Al83/ADH/APkElK+2ZH/l83/Mf/5B JSvtmR/5fN/zH/8AkElK+2ZH/l83/Mf/AOQSUr7Zkf8Al83/ADH/APkElK+2ZH/l83/Mf/5BJSvt mR/5fN/zH/8AkElK+2ZH/l83/Mf/AOQSUr7Zkf8Al83/ADH/APkElK+2ZH/l83/Mf/5BJSvtmR/5 fN/zH/8AkElK+2ZH/l83/Mf/AOQSUr7Zkf8Al83/ADH/APkElNjp+Ve7Noa7rLbwXtBq2vG/X6Or UlPVIKUkpr5P89if8cf/AD1ckpXT/wDk/G/4mv8A6kJKbCSkeQHuosaxrXuLHBrH6tcY0DvIpKec +x9b/wDKjpv/AG23/wBKIqV9j63/AOVHTf8Attv/AKUSUr7h2v8A8qOm/wDbbf8A0okpX2Prf/lR 03/ttv8A6USUr7h2v/yo6b/223/0okpX2Prf/lR03/ttv/pRJSvsfW//ACo6b/223/0okpX2Prf/ AJUdN/7bb/6USUr7h2v/AMqOm/8Abbf/AEokpX2Prf8A5UdN/wC22/8ApRJSvsfW/wDyo6b/ANtt /wDSiSlfY+t/+VHTf+22/wDpRJSvsfW//Kjpv/bbf/SiSlfY+t/+VHTf+22/+lElK+x9b/8AKjpv /bbf/SiSlfY+t/8AlR03/ttv/pRJTe6Z059nq/tXpuFVG30vSrYZ+lunV/kgpvfsnpf/AHDx/wDt pn/kUlMmdN6dU8WV4tDHtMtc2toII7ggJKbKSlJKa+T/AD2J/wAcf/PVySldP/5Pxv8Aia/+pCSm wkphc811Psa0vLGlwYOXECYHxSU4v/OLP/8AKjK+53/pNJSv+cWf/wCVGV9zv/SaSlf84uof+U+V 9zv/AEmkpX/OLP8A/KjK+53/AKTSUr/nFn/+VGV9zv8A0mkpX/OLP/8AKjK+53/pNJSv+cWf/wCV GV9zv/SaSlf84s//AMqMr7nf+k0lK/5xZ/8A5UZX3O/9JpKV/wA4s/8A8qMr7nf+k0lK/wCcWf8A +VGV9zv/AEmkpX/OLP8A/KjK+53/AKTSUr/nFn/+VGV9zv8A0mkpX/OLP/8AKjK+53/pNJSv+cWf /wCVGV9zv/SaSlf84s//AMqMr7nf+k0lK/5xZ/8A5UZX3O/9JpKV/wA4s/8A8qMr7nf+k0lJMbru bfkV0v6XkVNe4NNjg6Gg9z7Akp2UlKSU18n+exP+OP8A56uSUrp//J+N/wATX/1ISU2ElIsshuLc 4uNYFbiXt5bodR5hJTxv2zG/8us77n/+lUVK+2Y3/l1nfc//ANKpKV9sxv8Ay6zvuf8A+lUlK+2Y 3/l1nfc//wBKpKV9sxv/AC6zvuf/AOlUlK+2Y3/l1nfc/wD9KpKV9sxv/LrO+5//AKVSUr7Zjf8A l1nfc/8A9KpKV9sxv/LrO+5//pVJSvtmN/5dZ33P/wDSqSlfbMb/AMus77n/APpVJTf6dg29UY+z E6xlkVkNdu3DU6/6RJTb/wCbuf8A+W+V97v/AEogpX/N3P8A/LfK+93/AKUSUr/m7n/+W+V97v8A 0okpX/N3P/8ALfK+93/pRJSv+buf/wCW+V97v/SiSlf83c//AMt8r73f+lElJMboWbRkV3P6pkWt Y4ONbi6HAdj7ykp2UlKSU18n+exP+OP/AJ6uSUrp/wDyfjf8TX/1ISU2ElLEToUlMfSq/cb9wSUr 0qv3G/cElK9Kr9xv3BJSvSq/cb9wSUr0qv3G/cElK9Kr9xv3BJSvSq/cb9wSUr0qv3G/cElK9Kr9 xv3BJSvSq/cb9wSUr0qv3G/cElMmta36IA+AhJS6SlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpr5P8APYn/ABx/ 89XJKV0//k/G/wCJr/6kJKbCSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJK UkpSSlJKa+T/AD2J/wAcf/PVySmv0/qGAMDGByaQRTXI9Rv7o80lNj9odP8A+5NP/bjf70lK/aHT /wDuTT/243+9JSv2h0//ALk0/wDbjf70lK/aHT/+5NP/AG43+9JSv2h0/wD7k0/9uN/vSUr9odP/ AO5NP/bjf70lK/aHT/8AuTT/ANuN/vSUr9odP/7k0/8Abjf70lK/aHT/APuTT/243+9JSv2h0/8A 7k0/9uN/vSUr9odP/wC5NP8A243+9JSv2h0//uTT/wBuN/vSUr9odP8A+5NP/bjf70lK/aHT/wDu TT/243+9JSv2h0//ALk0/wDbjf70lK/aHT/+5NP/AG43+9JSv2h0/wD7k0/9uN/vSUr9odP/AO5N P/bjf70lK/aHT/8AuTT/ANuN/vSUr9odP/7k0/8Abjf70lK/aHT/APuTT/243+9JSv2h0/8A7k0/ 9uN/vSUr9odP/wC5NP8A243+9JTXyeoYBuxYyadLjP6Rv+it80lP/9k=
  • uuid:726970a1-21f9-af4c-854e-d711e4a187aaxmp. сделал: F443D70EB8206811ABA3E97AF97552BAxmp.did: 1E5901EC702068118A6D9F2204D166DDproof: pdf
  • createdxmp.iid: F443D70EB8206811ABA3E97AF97552BA2010-10-06do14
  • savedxmp.iid: F543D70EB8206811ABA3E97AF97552BA2010-10-06T14: 33: 31-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: F643D70EB8206811ABA3E97AF97552BA2010-10-06T14: 33: 31-04: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: F743D70EB8206811ABA3E97AF97552BA2010-10-06T14: 36: 01-04: 00 Adobe InDesign 6.0/
  • savedxmp.iid: F843D70EB8206811ABA3E97AF97552BA2010-10-06T14: 40: 01-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 4440F42BCC206811ABA3E97AF97552BA2010-10-06T14: 41: 21-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 3B538236B0216811ABA3E97AF97552BA2010-10-07T18: 20: 13-04: 00Adobe InDesign 6. 0 /
  • savedxmp.iid: 3E538236B0216811ABA3E97AF97552BA2010-10-07T18: 28: 55-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • сохраненныйxmp.iid: 3F538236B0216811ABA3E97AF97552BA2010-10-07T19: 00: 34-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: EF2DABE9562268119FF9AA4496362

    10-10-21T14: 27: 31-04: 00Adobe InDesign 6.0 /

  • savedxmp.iid: F02DABE9562268119FF9AA4496362

    10-10-21T14: 27: 31-04: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные

  • savedxmp.iid: F12DABE9562268119FF9AA4496362

    10-10-21T14: 35: 35-04: 00Adobe InDesign 6.0 /

  • savedxmp.iid: F22DABE9562268119FF9AA4496362

    10-10-21T14: 36: 30-04: 00 Adobe InDesign 6.0/

  • savedxmp.iid: F32DABE9562268119FF9AA4496362

    10-10-21T14: 40: 25-04: 00Adobe InDesign 6. 0 /

  • savedxmp.iid: F42DABE9562268119FF9AA4496362

    10-10-21T14: 42: 41-04: 00Adobe InDesign 6.0 /

  • savedxmp.iid: F52DABE9562268119FF9AA4496362

    10-10-21T14: 43: 12-04: 00Adobe InDesign 6.0 /

  • savedxmp.iid: F62DABE9562268119FF9AA4496362

    10-10-21T14: 44: 06-04: 00Adobe InDesign 6.0 /

  • сохраненныйxmp.iid: 42A2222C6E2268119FF9AA4496362

    10-10-21T14: 46: 54-04: 00Adobe InDesign 6.0 /

  • savedxmp.iid: 43A2222C6E2268119FF9AA4496362

    10-10-21T14: 47: 25-04: 00Adobe InDesign 6.0 /

  • savedxmp.iid: 44A2222C6E2268119FF9AA4496362

    10-10-21T14: 53: 38-04: 00Adobe InDesign 6.0 /

  • savedxmp.iid: 45A2222C6E2268119FF9AA4496362

    10-10-21T14: 57: 29-04: 00Adobe InDesign 6. 0 /

  • savedxmp.iid: 46A2222C6E2268119FF9AA4496362

    10-10-21T14: 59: 02-04: 00 Adobe InDesign 6.0/

  • savedxmp.iid: 47A2222C6E2268119FF9AA4496362

    10-10-21T15: 03: 05-04: 00Adobe InDesign 6.0 /

  • savedxmp.iid: 48A2222C6E2268119FF9AA4496362

    10-10-21T15: 07: 31-04: 00Adobe InDesign 6.0 /

  • savedxmp.iid: 4AA2222C6E2268119FF9AA4496362

    10-10-21T15: 11: 33-04: 00Adobe InDesign 6.0 /

  • savedxmp.iid: 4BA2222C6E2268119FF9AA4496362

    10-10-21T19: 16: 10-04: 00Adobe InDesign 6.0 /

  • сохраненныйxmp.iid: 4CA2222C6E2268119FF9AA4496362

    10-10-21T19: 17: 38-04: 00 Adobe InDesign 6.0 /

  • savedxmp.iid: E40BD95C942268119FF9AA4496362

    10-10-21T19: 20: 17-04: 00Adobe InDesign 6. 0 /

  • savedxmp.iid: E50BD95C942268119FF9AA4496362

    10-10-21T19: 21: 19-04: 00Adobe InDesign 6.0 /

  • savedxmp.iid: E60BD95C942268119FF9AA4496362

    10-10-21T19: 22: 07-04: 00Adobe InDesign 6.0 /

  • savedxmp.iid: E70BD95C942268119FF9AA4496362

    10-10-22T09: 36: 48-04: 00 Adobe InDesign 6.0/

  • savedxmp.iid: 04801174072068118F62E51A90A5C2CE2010-10-22T09: 46: 30-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 05801174072068118F62E51A90A5C2CE2010-10-22T09: 52: 52-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 06801174072068118F62E51A90A5C2CE2010-10-22T09: 56: 34-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 07801174072068118F62E51A90A5C2CE2010-10-22T09: 58: 35-04: 00Adobe InDesign 6. 0 /
  • сохраненныйxmp.iid: E80BD95C942268119FF9AA4496362

    10-10-22T10: 21: 11-04: 00 Adobe InDesign 6.0 /

  • savedxmp.iid: E90BD95C942268119FF9AA4496362

    10-10-22T10: 22: 08-04: 00Adobe InDesign 6.0 /

  • savedxmp.iid: EA0BD95C942268119FF9AA4496362

    10-10-22T10: 29: 18-04: 00Adobe InDesign 6.0 /

  • savedxmp.iid: 12EAA003282368119FF9AA4496362

    10-10-22T12: 57: 16-04: 00Adobe InDesign 6.0 /

  • savedxmp.iid: 13EAA003282368119FF9AA4496362

    10-10-22T13: 01: 02-04: 00 Adobe InDesign 6.0/

  • savedxmp.iid: 15EAA003282368119FF9AA4496362

    10-10-25T09: 18: 59-04: 00Adobe InDesign 6.0 /

  • savedxmp.iid: 16EAA003282368119FF9AA4496362

    10-10-25T09: 21: 30-04: 00Adobe InDesign 6. 0 /

  • savedxmp.iid: 17EAA003282368119FF9AA4496362

    10-10-25T09: 27: 06-04: 00Adobe InDesign 6.0 /

  • savedxmp.iid: 18EAA003282368119FF9AA4496362

    10-10-25T10: 13: 56-04: 00Adobe InDesign 6.0 /

  • сохраненныйxmp.iid: 0C86B1177D2568119FF9AA4496362

    10-10-26T14: 56: 47-04: 00 Adobe InDesign 6.0 /

  • savedxmp.iid: 0D86B1177D2568119FF9AA4496362

    10-10-26T14: 58: 20-04: 00Adobe InDesign 6.0 /

  • savedxmp.iid: F249BD2CD5206811994CA814BD224BA42010-10-26T15: 10-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 9C27148F572168118C14BFC10C458C7-09-12T10: 56: 13-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 9D27148F572168118C14BFC10C458C7-09-12T10: 56: 13-04: 00 Adobe InDesign 7. 0 / метаданные
  • savedxmp.iid: F22D9683582168118C14BFC10C458C7-09-12T11: 03: 03-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: F82D9683582168118C14BFC10C458C7-09-12T11: 04: 35-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 8FC17EE9582168118C14BFC10C458C7-09-12T11: 22: 10-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 95C17EE9582168118C14BFC10C458C7-09-12T11: 28: 17-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: D21249F65C2168118C14BFC10C458C7-09-12T11: 34: 53-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: D81249F65C2168118C14BFC10C458C7-09-12T11: 36: 24-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp. iid: F30F52515E2168118C14BFC10C458C7-09-12T11: 44: 35-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: E6D0F2168118C14BFC10C458C7-09-12T11: 49: 58-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: CFFF89AB3D2068118A6DE9574E3F31502012-10-04T10: 29: 53-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: D4FF89AB3D2068118A6DE9574E3F31502012-10-04T10: 34: 07-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 12574
    2068118A6DE9574E3F31502012-10-04T10: 47: 05-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 914D8700432068118A6DE9574E3F31502012-10-04T11: 08: 04-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 964D8700432068118A6DE9574E3F31502012-10-04T11: 25: 25-04: 00Adobe InDesign 7. 0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: BEE220DD452068118A6DE9574E3F31502012-10-04T11: 28: 34-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C3E220DD452068118A6DE9574E3F31502012-10-04T11: 34: 49-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C8E220DD452068118A6DE9574E3F31502012-10-04T11: 44: 14-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 8D04CF1B482068118A6DE9574E3F31502012-10-04T11: 44: 38-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 9104CF1B482068118A6DE9574E3F31502012-10-04T11: 59: 31-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: E0029D6F4A2068118A6DE9574E3F31502012-10-04T12: 01: 17-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp. iid: E4029D6F4A2068118A6DE9574E3F31502012-10-04T12: 44: 15-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: E8029D6F4A2068118A6DE9574E3F31502012-10-04T12: 51: 59-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: CB0CA947542068118A6DE9574E3F31502012-10-04T13: 11: 46-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: CF0CA947542068118A6DE9574E3F31502012-10-04T13: 12: 16-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: D00CA947542068118A6DE9574E3F31502012-10-04T13: 17: 58-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: D40CA947542068118A6DE9574E3F31502012-10-04T13: 18: 09-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: D6698E4B572068118A6DE9574E3F31502012-10-04T13: 33: 21-04: 00Adobe InDesign 7. 0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: D7698E4B572068118A6DE9574E3F31502012-10-04T13: 59: 59-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: D8698E4B572068118A6DE9574E3F31502012-10-04T14: 25: 08-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: D9698E4B572068118A6DE9574E3F31502012-10-04T14: 29: 11-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: DA698E4B572068118A6DE9574E3F31502012-10-04T15: 02: 22-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: DB698E4B572068118A6DE9574E3F31502012-10-04T15: 07: 41-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: DC698E4B572068118A6DE9574E3F31502012-10-04T15: 21: 37-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp. iid: DD698E4B572068118A6DE9574E3F31502012-10-04T15: 30: 28-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: DE698E4B572068118A6DE9574E3F31502012-10-04T15: 43: 32-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: DF698E4B572068118A6DE9574E3F31502012-10-04T15: 50: 28-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: E0698E4B572068118A6DE9574E3F31502012-10-04T16: 03: 46-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: AC9B78FD6C2068118A6DE9574E3F31502012-10-04T16: 08: 39-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: AD9B78FD6C2068118A6DE9574E3F31502012-10-04T16: 14: 18-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: AE9B78FD6C2068118A6DE9574E3F31502012-10-04T16: 16: 44-04: 00Adobe InDesign 7. 0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: AF9B78FD6C2068118A6DE9574E3F31502012-10-04T16: 18: 23-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 227EFCB3072068118A6DEF0C6392AC952012-10-04T16: 33: 32-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: F7BD7F068118A6DEF0C6392AC952012-10-08T16: 52: 11-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: F8BD7F068118A6DEF0C6392AC952012-10-08T16: 56: 37-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: F9BD7F068118A6DEF0C6392AC952012-10-08T17: 17: 15-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: FABD7F068118A6DEF0C6392AC952012-10-08T17: 18: 11-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp. iid: EC72229C8F2068118A6DEF0C6392AC952012-10-08T17: 19: 03-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: ED72229C8F2068118A6DEF0C6392AC952012-10-08T17: 31: 46-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: EE72229C8F2068118A6DEF0C6392AC952012-10-08T17: 32: 53-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: EF72229C8F2068118A6DEF0C6392AC952012-10-08T17: 33: 30-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: F272229C8F2068118A6DEF0C6392AC952012-10-08T17: 51: 58-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: F372229C8F2068118A6DEF0C6392AC952012-10-08T17: 57: 54-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: F472229C8F2068118A6DEF0C6392AC952012-10-08T18: 08: 41-04: 00 Adobe InDesign 7. 0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: F572229C8F2068118A6DEF0C6392AC952012-10-08T18: 09: 50-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: F672229C8F2068118A6DEF0C6392AC952012-10-08T18: 11: 09-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 4CC32C02972068118A6DEF0C6392AC952012-10-08T18: 12: 01-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 4DC32C02972068118A6DEF0C6392AC952012-10-08T18: 12: 59-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 4EC32C02972068118A6DEF0C6392AC952012-10-08T18: 18: 16-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 4FC32C02972068118A6DEF0C6392AC952012-10-08T18: 20: 12-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp. iid: 50C32C02972068118A6DEF0C6392AC952012-10-08T18: 21: 05-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 51C32C02972068118A6DEF0C6392AC952012-10-08T18: 22: 21-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 52C32C02972068118A6DEF0C6392AC952012-10-08T18: 23: 02-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 53C32C02972068118A6DEF0C6392AC952012-10-09T10: 33: 25-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 54C32C02972068118A6DEF0C6392AC952012-10-09T10: 45: 21-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 56C32C02972068118A6DEF0C6392AC952012-10-09T10: 55: 57-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: D00F0EF7A42068118A6DEF0C6392AC952012-10-09T10: 56: 31-04: 00Adobe InDesign 7. 0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: D10F0EF7A42068118A6DEF0C6392AC952012-10-09T10: 57: 56-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: D20F0EF7A42068118A6DEF0C6392AC952012-10-09T11: 10: 37-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: D30F0EF7A42068118A6DEF0C6392AC952012-10-09T11: 12: 06-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: D40F0EF7A42068118A6DEF0C6392AC952012-10-09T11: 14: 49-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: D50F0EF7A42068118A6DEF0C6392AC952012-10-09T11: 16: 18-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: D60F0EF7A42068118A6DEF0C6392AC952012-10-09T11: 17: 33-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp. iid: D70F0EF7A42068118A6DEF0C6392AC952012-10-09T11: 18: 56-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: D80F0EF7A42068118A6DEF0C6392AC952012-10-09T11: 20: 03-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: D90F0EF7A42068118A6DEF0C6392AC952012-10-09T11: 24: 18-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: DA0F0EF7A42068118A6DEF0C6392AC952012-10-09T11: 24: 50-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 30C9FB2CA118A6DEF0C6392AC952012-10-09T11: 26: 40-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 31C9FB2CA118A6DEF0C6392AC952012-10-09T11: 43: 08-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 32C9FB2CA118A6DEF0C6392AC952012-10-09T11: 44: 57-04: 00Adobe InDesign 7. 0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 33C9FB2CA118A6DEF0C6392AC952012-10-09T11: 46: 09-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 2D51D858B42068118A6DEF0C6392AC952012-10-09T12: 46: 37-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: AA949D88B52068118A6DEF0C6392AC952012-10-09T12: 55: 07-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 6F7697F0B52068118A6DEF0C6392AC952012-10-09T12: 58: 02-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 54433BA1B72068118A6DEF0C6392AC952012-10-09T13: 10: 07-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 41A6B8D1B72068118A6DEF0C6392AC952012-10-09T13: 11: 29-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp. iid: 99AD1674072068118A6DBC5432BC7F1F2012-10-09T13: 17: 14-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 9321F91E1A2068118A6DBC5432BC7F1F2012-10-09T15: 30: 52-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 6CB9C1461B2068118A6DBC5432BC7F1F2012-10-09T15: 39: 09-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C67FFC972C2068118A6DBC5432BC7F1F2012-10-10T09: 40: 47-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 9B84E4782D2068118A6DBC5432BC7F1F2012-10-10T09: 43: 23-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 26A989EA2D2068118A6DBC5432BC7F1F2012-10-10T09: 46: 34-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 6C4C64642E2068118A6DBC5432BC7F1F2012-10-10T09: 49: 58-04: 00Adobe InDesign 7. 0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 250F5CAD2E2068118A6DBC5432BC7F1F2012-10-10T09: 52: 01-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 761976BD2E2068118A6DBC5432BC7F1F2012-10-10T09: 52: 28-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 441FD5E12E2068118A6DBC5432BC7F1F2012-10-10T09: 53: 29-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 6530E74A2F2068118A6DBC5432BC7F1F2012-10-10T09: 56: 25-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: FE585D33302068118A6DBC5432BC7F1F2012-10-10T10: 02: 55-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: D10B815F302068118A6DBC5432BC7F1F2012-10-10T10: 04: 09-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 837D1694302068118A6DBC5432BC7F1F2012-10-10T10: 05: 37-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: CA3195A

    68118A6DBC5432BC7F1F2012-10-10T10: 06: 13-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 75890FC1302068118A6DBC5432BC7F1F2012-10-10T10: 06: 53-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: D44993E

    68118A6DBC5432BC7F1F2012-10-10T10: 08: 01-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 14BB0FFF302068118A6DBC5432BC7F1F2012-10-10T10: 08: 37-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 0BD51432312068118A6DBC5432BC7F1F2012-10-10T10: 10: 02-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 0431FAB8312068118A6DBC5432BC7F1F2012-10-10T10: 13: 49-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 8A0B131E322068118A6DBC5432BC7F1F2012-10-10T10: 16: 38-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 15D1E395322068118A6DBC5432BC7F1F2012-10-10T10: 19: 59-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 241E0C19332068118A6DBC5432BC7F1F2012-10-10T10: 23: 39-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 933BE3CB332068118A6DBC5432BC7F1F2012-10-10T10: 28: 40-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 81BD34343A2068118A6DBC5432BC7F1F2012-10-10T11: 14: 32-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: D2E997BD412068118A6DBC5432BC7F1F2012-10-10T12: 08: 29-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: D3E997BD412068118A6DBC5432BC7F1F2012-10-10T12: 12: 52-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 6030FEAD432068118A6DBC5432BC7F1F2012-10-10T12: 22: 22-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 7C564017462068118A6DBC5432BC7F1F2012-10-10T12: 39: 37-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: EC73EDF6482068118A6DBC5432BC7F1F2012-10-10T13: 00: 12-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 18FA65580C2068118C14C5C5CAC14B5A2012-10-10T16: 24: 39-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 6E451EF80C2068118C14C5C5CAC14B5A2012-10-10T16: 29: 07-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: CEAF74A30D2068118C14C5C5CAC14B5A2012-10-10T16: 33: 55-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 612575230F2068118C14C5C5CAC14B5A2012-10-10T16: 44: 39-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 7D33243F0F2068118C14C5C5CAC14B5A2012-10-10T16: 45: 25-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 0005A4C70F2068118C14C5C5CAC14B5A2012-10-10T16: 49: 14-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 19BEDB0E5C2068118C14C5C5CAC14B5A2012-10-12T11: 07: 55-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 26FE3B045D2068118C14C5C5CAC14B5A2012-10-12T11: 14: 46-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 0EAD5B885D2068118C14C5C5CAC14B5A2012-10-12T11: 18: 28-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: DE8C641E5E2068118C14C5C5CAC14B5A2012-10-12T11: 22: 40-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: D5B8095D5F2068118C14C5C5CAC14B5A2012-10-12T11: 31: 35-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 09AF5945602068118C14C5C5CAC14B5A2012-10-12T11: 38: 05-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 0AAF5945602068118C14C5C5CAC14B5A2012-10-12T11: 39: 38-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: E25AC725652068118C14C5C5CAC14B5A2012-10-12T12: 12: 59-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C5850F46652068118C14C5C5CAC14B5A2012-10-12T12: 13: 53-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 6F346163652068118C14C5C5CAC14B5A2012-10-12T12: 14: 43-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C854067A652068118C14C5C5CAC14B5A2012-10-12T12: 15: 21-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 7E24C0B6652068118C14C5C5CAC14B5A2012-10-12T12: 17: 02-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: ACF8E401662068118C14C5C5CAC14B5A2012-10-12T12: 19: 09-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C98925CF662068118C14C5C5CAC14B5A2012-10-12T12: 24: 53-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 3F08C2B9672068118C14C5C5CAC14B5A2012-10-12T12: 31: 27-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 95CB3616682068118C14C5C5CAC14B5A2012-10-12T12: 34: 02-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: DE8C153F682068118C14C5C5CAC14B5A2012-10-12T12: 35: 10-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: BCEB6876682068118C14C5C5CAC14B5A2012-10-12T12: 36: 43-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 9EB69EBA682068118C14C5C5CAC14B5A2012-10-12T12: 38: 38-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 2D5078CF682068118C14C5C5CAC14B5A2012-10-12T12: 39: 12-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 9F4CC4EB682068118C14C5C5CAC14B5A2012-10-12T12: 40-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 761B04A26B2068118C14C5C5CAC14B5A2012-10-12T12: 59: 25-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 585B19146C2068118C14C5C5CAC14B5A2012-10-12T13: 02: 36-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 595B19146C2068118C14C5C5CAC14B5A2012-10-12T13: 36: 44-04: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 5B9671D8702068118C14C5C5CAC14B5A2012-10-12T13: 36: 44-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: BB4E6950732068118C14C5C5CAC14B5A2012-10-12T13: 54: 24-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 0C4A3FC2732068118C14C5C5CAC14B5A2012-10-12T13: 57: 35-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 0D4A3FC2732068118C14C5C5CAC14B5A2012-10-12T13: 59: 36-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 2B531622742068118C14C5C5CAC14B5A2012-10-12T14: 00: 16-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 2C531622742068118C14C5C5CAC14B5A2012-10-12T14: 00: 49-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 2D531622742068118C14C5C5CAC14B5A2012-10-12T14: 04: 54-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 2E531622742068118C14C5C5CAC14B5A2012-10-12T14: 24: 16-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: F80BD29B832068118C14C5C5CAC14B5A2012-10-12T15: 51: 03-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: CAB9D9F4832068118C14C5C5CAC14B5A2012-10-12T15: 53: 32-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 0CB28E2C842068118C14C5C5CAC14B5A2012-10-12T15: 55: 06-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 660CCF0B852068118C14C5C5CAC14B5A2012-10-12T16: 01: 20-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 340F4A86862068118C14C5C5CAC14B5A2012-10-12T16: 11: 55-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: AE2C9E448A2068118C14C5C5CAC14B5A2012-10-12T16: 38: 43-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: D98EF7508B2068118C14C5C5CAC14B5A2012-10-12T16: 46: 13-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: DA8F12E68B2068118C14C5C5CAC14B5A2012-10-12T16: 50: 23-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: EEB31F1B8C2068118C14C5C5CAC14B5A2012-10-12T16: 51: 52-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: A13D41A18C2068118C14C5C5CAC14B5A2012-10-12T16: 55: 38-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 42C9AE4E8E2068118C14C5C5CAC14B5A2012-10-12T17: 07: 38-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 54F350548E2068118C14C5C5CAC14B5A2012-10-12T17: 07: 47-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 6536A3928E2068118C14C5C5CAC14B5A2012-10-12T17: 09: 32-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 8CF134FE8E2068118C14C5C5CAC14B5A2012-10-12T17: 12: 32-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: CD2116458F2068118C14C5C5CAC14B5A2012-10-12T17: 14: 31-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: DDF661938F2068118C14C5C5CAC14B5A2012-10-12T17: 16: 43-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 920B80D18F2068118C14C5C5CAC14B5A2012-10-12T17: 18: 27-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 19A8AF35

    8118C14C5C5CAC14B5A2012-10-12T17: 21: 15-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

  • savedxmp.iid: 100FE090

    8118C14C5C5CAC14B5A2012-10-12T17: 23: 48-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

  • savedxmp.iid: D49288DE

    8118C14C5C5CAC14B5A2012-10-12T17: 25: 58-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

  • savedxmp.iid: 1F0954228118C14C5C5CAC14B5A2012-10-12T17: 27: 52-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 9E28AB798118C14C5C5CAC14B5A2012-10-12T17: 37: 28-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C8BF92068118C14C5C5CAC14B5A2012-10-12T17: 38: 08-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: D57FACE8932068118C14C5C5CAC14B5A2012-10-12T17: 47: 44-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 0C3BE650942068118C14C5C5CAC14B5A2012-10-12T17: 50: 39-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 69445316952068118C14C5C5CAC14B5A2012-10-12T17: 56: 10-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: BE2D8A7D7A2068118A6D924ABF837A1D2012-10-24T10: 47: 06-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 95BAE3857B2068118A6D924ABF837A1D2012-10-24T10: 54: 30-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: F0A6C2CA7C2068118A6D924ABF837A1D2012-10-24T11: 03: 35-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: ECA67BC7C72068118A6D924ABF837A1D2012-10-25T09: 39: 45-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C4D9DA1DC82068118A6D924ABF837A1D2012-10-25T09: 42: 10-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 53A604E1C82068118A6D924ABF837A1D2012-10-25T09: 47: 38-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C24F02ABCF2068118A6D924ABF837A1D2012-10-25T10: 36: 14-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: FBDC1674072068118A6DAE312AA298332012-10-25T10: 39: 05-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: FCDC1674072068118A6DAE312AA298332012-10-25T10: 39: 55-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 0B563444122068118A6DAE312AA298332012-10-25T11: 56: 29-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 9CFE19E6122068118A6DAE312AA298332012-10-25T12: 01: 01-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 49A3A3168118A6DAE312AA298332012-10-25T13: 35: 31-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 12FD8175202068118A6DAE312AA298332012-10-25T13: 38: 05-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 459985AD662068118A6DCB0BEE9B65EB2012-11-05T15: 42: 05-05: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 76D4A4A86A2068118A6DCB0BEE9B65EB2012-11-05T16: 10: 35-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 9A1558B86C2068118A6DCB0BEE9B65EB2012-11-05T16: 25: 21-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 57BEF8176E2068118A6DCB0BEE9B65EB2012-11-05T16: 35: 10-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C865F22B6E2068118A6DCB0BEE9B65EB2012-11-05T16: 35: 44-05: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 70D5CF8D6E2068118A6DCB0BEE9B65EB2012-11-05T16: 38: 28-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 47A463D46E2068118A6DCB0BEE9B65EB2012-11-05T16: 40: 27-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 9A99FBC6E62068118A6DCB0BEE9B65EB2012-11-07T15: 13: 16-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 2ACBFAEEE62068118A6DCB0BEE9B65EB2012-11-07T15: 14: 23-05: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 33CBFAEEE62068118A6DCB0BEE9B65EB2012-11-07T15: 45: 51-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 6908EC9BEB2068118A6DCB0BEE9B65EB2012-11-07T15: 47: 51-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: D80F3C42EC2068118A6DCB0BEE9B65EB2012-11-07T15: 52: 30-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 2D29A4AFEC2068118A6DCB0BEE9B65EB2012-11-07T15: 55: 34-05: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 2A64EED5EC2068118A6DCB0BEE9B65EB2012-11-07T15: 56: 38-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 69D0C9FDE82168118A6DCB0BEE9B65EB2012-11-15T12: 03: 50-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: FC44E911E118A6DCB0BEE9B65EB2012-11-15T12: 04: 24-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: FD44E911E118A6DCB0BEE9B65EB2012-11-15T12: 06: 56-05: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 0A50D084E118A6DCB0BEE9B65EB2012-11-15T12: 07: 37-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 0B50D084E118A6DCB0BEE9B65EB2012-11-15T12: 08: 24-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 0C50D084E118A6DCB0BEE9B65EB2012-11-15T12: 21: 12-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 174CDEA3EB2168118A6DCB0BEE9B65EB2012-11-15T12: 22: 48-05: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 10E9D8B7EB2168118A6DCB0BEE9B65EB2012-11-15T12: 23: 21-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 11E9D8B7EB2168118A6DCB0BEE9B65EB2012-11-15T12: 23: 52-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 204D1DDCEB2168118A6DCB0BEE9B65EB2012-11-15T12: 24: 22-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 23108DE0EC2168118A6DCB0BEE9B65EB2012-11-15T12: 31: 39-05: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 68DE13B1EF2168118A6DCB0BEE9B65EB2012-11-15T12: 51: 48-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 5D6EB856F22168118A6DCB0BEE9B65EB2012-11-15T13: 10: 45-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 20C1CB2EFA2168118A6DCB0BEE9B65EB2012-11-15T14: 06: 54-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: D15C73E8FA2168118A6DCB0BEE9B65EB2012-11-15T14: 12: 06-05: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: E04B4774672068118A6D9F2204D166DD2012-11-28T14: 36: 32-05: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 1E5901EC702068118A6D9F2204D166DD2012-11-28T14: 36: 32-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • xmp. конечный поток endobj 5 0 obj > endobj 3 0 obj > endobj 9 0 объект > endobj 10 0 obj > endobj 11 0 объект > endobj 12 0 объект > endobj 28 0 объект > endobj 29 0 объект > endobj 30 0 объект > endobj 31 0 объект > endobj 32 0 объект > endobj 33 0 объект > endobj 34 0 объект > endobj 35 0 объект > endobj 71 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [0.0 0,0 612,0 792,0] / Тип / Страница >> endobj 72 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [0.0 0.0 612.0 792.0] / Type / Page >> endobj 73 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [0.0 0.0 612.0 792.0] / Type / Page >> endobj 74 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [0.0 0.0 612.0 792.0] / Type / Page >> endobj 75 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / Properties> / MC1 >>> / XObject >>> / TrimBox [0.% RkpZrcmDX-tEUj &) QmZM] *% VpΏSMA 1} Qvt 0

    Патогенетическая роль С-реактивного белка человека при диабетической ретинопатии | Клиническая наука

    Диабетическая ретинопатия (ДР) — основная причина потери зрения у людей трудоспособного возраста в развитых странах [1]. Непролиферативная DR (NPDR) проявляется прогрессирующей адгезией лейкоцитов в сетчатке, дегенерацией нейронов сетчатки, дегенерацией капилляров и утечкой сосудов сетчатки [2,3].Без надлежащего лечения DR может прогрессировать до своей продвинутой стадии, пролиферативной DR (PDR), характеризующейся патологическим ангиогенезом в сетчатке [4]. Накапливающиеся данные продемонстрировали, что нарушение нервно-сосудистой системы из-за повышенного окислительного стресса и воспаления в сетчатке играет ключевую роль в DR [5-7].

    C-реактивный белок (CRP) является прототипом белка острой фазы и преимущественно экспрессируется в гепатоцитах в ответ на инфекцию, воспаление или повреждение тканей [8].Предыдущие исследования показали, что CRP чрезмерно продуцируется у пациентов с диабетом как 1-го, так и 2-го типа [9,10]. Накапливающиеся данные свидетельствуют о том, что высокие уровни CRP связаны с риском диабетических микрососудистых осложнений, таких как нефропатия, нейропатия и ретинопатия [11–13]. Во время базового посещения исследования по контролю диабета и его осложнений (DCCT) участники с DR показали значительно более высокие уровни CRP в сыворотке по сравнению с участниками без ретинопатии [11]. Кроме того, еще два исследования продемонстрировали более высокие уровни СРБ в сыворотке у пациентов с PDR по сравнению с пациентами с NPDR [12,13].Эти эпидемиологические исследования показали, что СРБ можно использовать в качестве биомаркера диабетических осложнений. Однако основной механизм положительной связи между CRP и диабетическими осложнениями, особенно DR, остается неизвестным.

    Сообщалось, что CRP вызывает образование активных форм кислорода (ROS) и воспаление за счет связывания с рецепторами Fcγ, включая рецептор Fcγ I (CD64) и рецептор Fcγ II (CD32) [14–16].CRP может активировать сигнальный путь NF-κB, что приводит к образованию ROS и усилению регуляции провоспалительных факторов, таких как фактор некроза опухоли-α (TNF-α), и молекул клеточной адгезии, таких как молекула межклеточной адгезии. 1 (ICAM-1) [17]. Лю и др. сообщили, что повышенные уровни CRP у трансгенных мышей CRP способствовали воспалению и фиброзу в почках в контексте диабета [18]. Кроме того, недавнее исследование показало, что CRP оказывает сильное ангиогенное действие на эндотелиальные клетки микрососудов [19].Кроме того, есть доказательства того, что CRP играет роль в процессе апоптоза [20]. Хотя CRP был указан как медиатор заболевания в неглазных тканях, патогенная роль CRP в DR остается неизвестной.

    В настоящем исследовании мы проверили гипотезу о том, что повышенные уровни СРБ могут способствовать нервно-сосудистым нарушениям при ДР за счет увеличения окислительного стресса и воспаления сетчатки. Чтобы исследовать патогенную роль CRP в контексте DR, мы использовали индуцированную стрептозотоцином (STZ) модель диабета 1 типа на крысах с трансгенным CRP человека (hCRP-Tg).Для дальнейшего изучения роли CRP в неоваскуляризации сетчатки (NV) и воспалении мы использовали крысиную модель кислород-индуцированной ретинопатии (OIR). Мы также измерили CRP-индуцированный окислительный стресс и апоптоз в иммортализованных клетках Мюллера сетчатки крысы (rMC-1) и клетках-предшественниках сетчатки мыши (661W) in vitro .

    Для срезов, залитых парафином, из глазных яблок крыс удаляли ядра и фиксировали в фиксаторе Дэвидсона на 48 часов.Глазные яблоки заливали парафином и вырезали срезы размером 5 мкм. Депарафинизация и поиск антигена выполнялись, как описано ранее [31]. Срезы иммуноокрашивали антителами к 3-нитротирозину (3-NT, Abcam, Cambridge, MA), CD32, человеческому CRP и родопсину (1D4, Abcam, Cambridge, MA). Срезы глазного яблока окрашивали агглютинином арахиса (PNA; Vector Laboratories, Burlingame, CA) для мечения клеток колбочек. Для окрашивания TUNEL слайды срезов инкубировали в реакционной смеси TUNEL, содержащей фермент и раствор метки, в течение 1 часа при 37 ° C в темноте в соответствии с протоколами набора In situ Cell Death Kit (Roche Molecular Biochemicals, Indianapolis, IN). .Кроме того, срез сетчатки, обработанный ДНКазой1, использовали в качестве положительного контроля окрашивания TUNEL. Слайды были закреплены с установочным буфером, содержащим DAPI (синий), а затем сфотографированы с помощью лазерного сканирующего конфокального микроскопа (FV1000) (Olympus, PA, США). Для количественной оценки интенсивность 3-NT измеряли с помощью программного обеспечения ImageJ (Bethesda, MD, США) в соответствии с документированным протоколом [32]. Вкратце, была выбрана вся площадь разреза сетчатки. Затем в выбранных областях было измерено «среднее значение серого».Значения были нормализованы к среднему значению для крыс WT без диабета. Для подсчета TUNEL-положительных клеток или нейронных клеток сетчатки подсчет клеток производился в трех случайных полях в центральных областях (от непосредственно прилегающих к зрительному нерву до приблизительно 1000 мкм от зрительного нерва) как в верхнем, так и в нижнем направлениях в каждом срезе сетчатки. . В каждой группе для анализа использовали как минимум шесть срезов сетчатки, взятых у шести разных крыс.

    Чтобы оценить влияние высоких уровней чСРБ на функцию сетчатки в условиях диабета, у крыс WT и крыс чСРБ-Tg в возрасте 2 месяцев индуцировали диабет.Чтобы исключить возможное влияние диабета на экспрессию hCRP, уровни hCRP в сетчатке измеряли с помощью вестерн-блоттинга у недиабетических крыс hCRP-Tg и крыс с диабетом hCRP-Tg. Не было значительной разницы в уровнях hCRP у крыс с STZ-индуцированным диабетом hCRP-Tg по сравнению с таковыми у недиабетических крыс hCRP-Tg (дополнительная фигура S5A, B). Скотопическая ЭРГ регистрировалась через 1, 4 и 7 месяцев после начала диабета. Через 1 месяц после начала диабета у диабетических крыс hCRP-Tg не наблюдалось значительного снижения скотопической волны a и b по сравнению с крысами с диабетом WT (рис. 4A, B).Однако у диабетических крыс hCRP-Tg наблюдалось значительное снижение скотопической волны a и b по сравнению с крысами с диабетом WT через 4 и 7 месяцев диабета (рис. 4A, B). Кроме того, неявное время скотопической волны a и b регистрировалось и анализировалось у 6-месячных крыс. Не наблюдалось значительного увеличения неявного времени скотопической волны a и b у недиабетических или диабетических крыс hCRP-Tg по сравнению с таковыми у крыс WT (дополнительный рисунок S2C, D). Чтобы определить, связано ли прогрессирующее снижение функции сетчатки с повышенной гибелью клеток сетчатки у крыс с диабетом hCRP-Tg, мы измерили апоптоз в сетчатке.Согласно измерениям с помощью TUNEL, наблюдалось увеличение количества TUNEL-положительных клеток в сетчатке у диабетических hCRP-Tg крыс по сравнению с таковыми у диабетических крыс WT (рис. 4C). Сетчатка крыс с диабетом hCRP-Tg показала примерно двукратное увеличение TUNEL-положительных клеток по сравнению с таковыми у диабетических крыс WT (рис. 4D). Аналогичным образом, ELISA клеточной смерти продемонстрировал, что количество апоптозных клеток сетчатки увеличивалось примерно в 1,5 раза у диабетических крыс hCRP-Tg по сравнению с диабетическими крысами WT (фиг. 4E). Чтобы идентифицировать типы клеток, которые были затронуты дегенерацией сетчатки, была количественно определена плотность фоторецепторных клеток сетчатки.Родопсин и ПНК использовали в качестве маркеров для маркировки наружных сегментов палочек и фоторецепторов колбочки соответственно [40,41]. Наблюдалось значительное снижение интенсивности окрашивания родопсином у диабетических крыс hCRP-Tg по сравнению с диабетическими крысами WT (дополнительный рисунок S7A, B). Наблюдалось значительное снижение плотности PNA-положительных клеток у диабетических hCRP-Tg крыс по сравнению с диабетическими крысами WT (дополнительный рисунок S8A, B). Эти результаты показали, что чСРБ способствует дегенерации фоторецепторов сетчатки.

    CRP является общепризнанным биомаркером острого воспаления, а также связан с хроническим воспалением низкой степени и нейродегенеративными заболеваниями [42].Проспективные клинические исследования продемонстрировали положительную корреляцию между повышенными уровнями СРБ и диабетом 1 и 2 типа, а также повышенным риском диабетических осложнений, таких как DR [9–11]. Однако патогенная роль CRP в DR никогда не исследовалась. Настоящее исследование предоставляет доказательства того, что повышенные уровни чСРБ приводят к дисфункции сетчатки, вызывая нейральную дегенерацию сетчатки в недиабетических условиях. В условиях диабета повышенный уровень чСРБ усугубляет дисфункцию сетчатки, нервную дегенерацию, воспаление и сосудистую дисфункцию.hCRP также усиливал вызванную ишемией NV сетчатки в модели OIR. Что касается механизма роли CRP в патогенезе DR, мы обнаружили, что hCRP индуцировал избыточную продукцию ROS и сверхэкспрессию провоспалительных факторов в недиабетических условиях, диабетических состояниях и в модели OIR, вероятно, через CD32 / NF- Передача сигналов κB, которая отвечает, по крайней мере, частично за hCRP-индуцированный апоптоз клеток сетчатки и последующую дисфункцию сетчатки. В совокупности наше исследование показало, что повышенный уровень чСРБ при диабете является новым патогенетическим механизмом и потенциальной терапевтической мишенью для DR.

    Нормальный диапазон сывороточного СРБ у здоровых взрослых колеблется от 0,8 до 3,0 мг / л, как измерено общепринятым высокочувствительным иммуноанализом [43]. Laursen et al. сообщили, что 90-й процентиль сывороточного СРБ составлял 21,4 мг / л у пациентов с диабетом 1 типа с ретинопатией [44]. Наша модель трансгенных крыс показала, что средние сывороточные уровни чСРБ составляли от 28,5 мг / л у крыс чСРБ-Tg в возрасте 3 месяцев, что позволяет предположить, что уровни чСРБ в этой модели физиологически релевантны для пациентов с диабетом.Более того, STZ-индуцированный диабет не изменил уровни hCRP в сетчатке у крыс hCRP-Tg, что указывает на то, что наши трансгенные крысы являются подходящей моделью для специфического исследования роли hCRP при диабете. Кроме того, в отличие от hCRP, эндогенный CRP крысы (rCRP) не является белком острой фазы, который не способен активировать комплемент [45–47]. Таким образом, мы применили эту трансгенную модель со сверхэкспрессией чСРБ.

    DR был традиционно известен как сосудистое осложнение сетчатки [48].Однако более поздние исследования показали, что дегенерация нейронов сетчатки также играет роль в потере зрения у пациентов с ДР [5,49]. Настоящее исследование продемонстрировало, что высокие уровни чСРБ вызывают снижение а-волны и b-волны ERG, усиление апоптоза в сетчатке и уменьшение толщины сетчатки при недиабетическом состоянии, предполагая, что сверхэкспрессия чСРБ сама по себе может вызывать нейродегенерацию сетчатки. Для дальнейшей идентификации прямого действия чСРБ на клетки сетчатки мы применили очищенный чСРБ к культивируемым клеточным линиям, полученным из клеток Мюллера сетчатки и из фоторецепторных клеток.Результаты показали, что чСРБ индуцировал апоптоз в этих культивируемых клетках сетчатки. Эти результаты in vivo, и in vitro, подтвердили, что hCRP непосредственно действует на клетки сетчатки и индуцирует апоптотическую гибель клеток. Здесь мы впервые показали, что чСРБ участвует в проапоптотическом эффекте при глазных расстройствах, что согласуется с предыдущими данными о сердечно-сосудистой системе и иммунной системе [14,20,50]. Ryu et al. описали апоптотические изменения гладкомышечных клеток сосудов в ответ на чСРБ [14].Кроме того, Kim et al. сообщили, что чСРБ стимулировал апоптоз, вызывая остановку фазы G 2 / M в клеточном цикле в моноцитах [37].

    Чтобы изучить влияние повышенных уровней hCRP на нейроны сетчатки и сосудистую сеть при диабете, мы индуцировали диабет у крыс WT и крыс hCRP-Tg. Как продемонстрировано окрашиванием TUNEL, большинство апоптотических клеток располагалось в ONL, что указывает на ускорение чСРБ гибели фоторецепторов сетчатки при диабете.Мы подтвердили это наблюдение путем количественного определения фоторецепторных клеток палочки и колбочки. Мы обнаружили, что чСРБ способствует вызванной диабетом потере фоторецепторов сетчатки. Это наблюдение можно объяснить более интенсивной экспрессией hCRP и CD32 в слое внешних сегментов фоторецепторов (POS), что может опосредовать прямой вредный эффект в фоторецепторных клетках. Более того, фоторецепторы генерируют высокие уровни АФК, и они также очень уязвимы к окислительному стрессу [2]. чСРБ в локальном микроокружении может ухудшить апоптоз фоторецепторов, вызванный окислительным стрессом в условиях диабета.Между тем, мы также наблюдали, что чСРБ усугубляет воспаление сосудов сетчатки и гибель сосудистых клеток при диабете. Мы обнаружили, что сверхэкспрессия чСРБ приводит к большему количеству лейкоцитов, прикрепленных к сосудистой сети сетчатки, и большему количеству бесклеточных капилляров в сетчатке при диабете. Учитывая высокий уровень чСРБ в кровообращении и интенсивную экспрессию рецептора СРБ, CD32, в сосудистой сети сетчатки, чСРБ может ускорять вызванное диабетом повреждение сосудов сетчатки посредством CD32. Эти данные свидетельствуют о том, что повышенные уровни чСРБ при диабете усугубляют индуцированное диабетом воспаление сетчатки, дегенерацию нейронов и повреждение сосудов.

    Модель OIR, одна из общепринятых моделей NV сетчатки, вызванная ишемией, была использована для исследования патогенной роли hCRP в NV сетчатки. В модели OIR высокие уровни hCRP усиливали вызванную ишемией NV сетчатки. Интересно, что повышенный чСРБ может увеличивать неперфузионную область в сетчатке щенков, подвергшихся гипероксическим условиям, а также способствовать более позднему образованию патологических сосудов в относительно гипоксической среде.Предположительно, это может быть результатом более тяжелой вазо-облитерации у детенышей чСРБ-Tg, вероятно, в результате более тяжелого лейкостаза. В соответствии с этим, мы наблюдали усиление индуцированной ишемией сверхэкспрессии VEGF в сетчатке щенков hCRP-Tg с OIR. Этот проангиогенный эффект чСРБ согласовывался с предыдущим исследованием, в котором сообщалось о повышенном уровне VEGF в кондиционированной среде стволовых клеток, полученных из жировой ткани, обработанных СРБ, что приводило к увеличению образования трубок в эндотелиальных клетках пупочной вены человека (HUVEC). ) [51].Однако некоторые авторы наблюдали, что hCRP ингибирует продукцию VEGF и ангиогенез в неокулярных тканях [52,53]. Несоответствие роли hCRP в ангиогенезе предполагает, что CRP может играть разные роли в разных условиях.

    Существует три потенциальных механизма патогенной роли hCRP в DR. Во-первых, мы обнаружили, что повышенные уровни чСРБ повышают экспрессию провоспалительных факторов как в физиологических, так и в патологических состояниях, включая диабетическое состояние и гипоксическое состояние в модели OIR.Однако у крыс hCRP-Tg наблюдалось значительное увеличение лейкостаза сетчатки только при патологическом состоянии, что позволяет предположить, что повышенный hCRP может играть пагубную роль в индуцированном высоким уровнем глюкозы или гипоксии повышении регуляции провоспалительных цитокинов в сетчатке. Во-вторых, чСРБ может способствовать окислительному стрессу, вызванному диабетом. Иммуноокрашивание 3-NT продемонстрировало усиление сигналов 3-NT в срезах сетчатки диабетических крыс hCRP-Tg по сравнению с диабетическими крысами WT, подтверждая, что hCRP приводил к более тяжелому окислительному стрессу в сетчатке.В-третьих, чСРБ может способствовать DR за счет усиления NV сетчатки. Как известно, гипергликемия и метаболические нарушения при диабете приводят к изменениям сосудистой сети сетчатки, что приводит к относительной гипоксии сетчатки [54]. Среди различных ангиогенных факторов VEGF играет ключевую роль в индуцированной ишемией NV при DR. Мы обнаружили, что сверхэкспрессия hCRP может повышать уровень VEGF в сетчатке модели OIR. Повышенный уровень VEGF в hCRP-Tg модели OIR может происходить косвенно в результате повышенной вазо-облитерации.Взятые вместе, эти результаты предполагают, что вызванное hCRP воспаление, окислительный стресс и ангиогенез могут вносить вклад в повреждение нервно-сосудистой единицы сетчатки в условиях диабета.

    Чтобы исследовать сигнальный путь, лежащий в основе патологического изменения, вызванного чСРБ, мы сначала измерили в сетчатке уровни рецептора чСРБ, CD32. Предыдущие исследования идентифицировали CD32 как главный рецептор CRP в различных тканях.Du Clos et al. идентифицировали CD32 как главный рецептор CRP в моноцитах и ​​нейтрофилах на основе взаимодействия между CRP и клетками, трансфицированными CD32, с помощью проточной цитометрии [20,55]. Более того, было показано, что CD32 является одним из рецепторов CRP в эндотелиальных клетках аорты человека (НАЭК) и эпителиальных клетках почечных канальцев с использованием нейтрализующих антител к CD32 [18,56]. Кроме того, эндотелиальные клетки, обработанные CRP, и почки мышей hCRP-Tg показали повышенную регуляцию CD32 [18,56]. Наши результаты впервые продемонстрировали, что сверхэкспрессия hCRP была связана с повышающей регуляцией CD32 в сетчатке.Это согласуется с данными по неглазным тканям. Во-вторых, поскольку путь NF-κB был ниже CD32, а аберрантная активация пути NF-κB приводила к усилению регуляции провоспалительных факторов, мы проверили, был ли индуцированный hCRP патогенез DR ассоциирован с повышением регуляции этот сигнальный путь [57,58]. Наши результаты продемонстрировали, что сверхэкспрессия hCRP приводит к активации пути NF-κB, что может дополнительно усиливать воспаление, генерацию АФК и NV.Эти патологические изменения могут способствовать апоптотической гибели клеток сетчатки, что приводит к дегенерации сетчатки и нарушению зрительной функции. Это мнение было подтверждено наблюдениями, опубликованными в предыдущих исследованиях [18,57,59,60]. Более того, поскольку путь Wnt также является хорошо принятой провоспалительной передачей сигналов при DR [61], мы также изучили перекрестные помехи между передачей сигналов hCRP и Wnt. Однако мы обнаружили, что чСРБ не усиливает активацию пути Wnt на основании анализа транскрипционной активности β-катенина на основе люциферазы или анализа вестерн-блоттинга уровней β-катенина, что позволяет предположить, что эффект чСРБ вряд ли опосредуется передачей сигналов Wnt.Взятые вместе, эти результаты показали, что hCRP вызывает воспаление и NV, по крайней мере частично, посредством передачи сигналов NF-κB.

    У нашего исследования есть несколько ограничений. Во-первых, мы только проверили роль hCRP в патогенезе DR на модели диабета 1 типа. Вопрос о том, играет ли чСРБ патогенную роль в DR диабета 2 типа, требует дальнейшего изучения. Во-вторых, повышенный уровень циркуляции чСРБ может вызвать системный воспалительный эффект, который может привести к вторичным патологическим изменениям в тканях глаза.В-третьих, чСРБ может управлять воспалением через несколько сигнальных путей. Мы не можем исключить потенциальные пути передачи сигналов в дополнение к передаче сигналов NF-κB.

    Таким образом, наше исследование впервые показало, что чСРБ является не только биомаркером, но и патогенным фактором DR. hCRP повреждает нервно-сосудистую единицу сетчатки, по крайней мере, частично, способствуя воспалению, генерации ROS и NV в сетчатке. Настоящее исследование предполагает, что активируемый путь hCRP-CD32-NF-κB может представлять новый патогенетический механизм для DR и что hCRP может быть потенциальной терапевтической мишенью для DR.

    Потеря X-box-связывающего белка 1 в клетках Мюллера усиливает воспаление сетчатки на мышиной модели диабета

    Животные

    MG-специфичных Xbp1 -нокаут ( Xbp1 Müller — / — ) мышей на фоне C57BL / 6J получали путем скрещивания «флоксованных» мышей Xbp1 , несущих сайты loxP вокруг экзона 2 Xbp ] с трансгенными мышами, специфичными для MG, которые экспрессируют рекомбиназу Cre в клетках Мюллера [25], в Центре медицинских наук Университета Оклахомы (OUHSC, Оклахома-Сити, Оклахома, США).Cre-рекомбиназа отрицательные, Xbp1 flox / flox ( Xbp1 Müller + / + ) однопометников использовали в качестве контроля дикого типа во всех экспериментах. Уход, использование и лечение всех животных в этом исследовании были в строгом соответствии с Положением об использовании животных в офтальмологических исследованиях и исследованиях зрения Ассоциации исследований в области зрения и офтальмологии, а также с руководящими принципами, изложенными в Университете Буффало. и OUHSC. Чтобы вызвать диабет, 8-недельных мышей-самцов случайным образом распределили для получения пяти последовательных i.п. инъекции стрептозотоцина (50 мг / кг массы тела / день; Sigma-Aldrich, Сент-Луис, Миссури, США, растворенного в 0,01 моль / л цитратного буфера, pH 4,5) или носителя (0,01 моль / л цитратного буфера, pH 4,5) в виде контроль. Впоследствии, через 8 недель после инъекции стрептозотоцина, мышей гуманно умерщвляли, а их глаза собирали для анализа.

    Первичная культура клеток Мюллера и характеристика

    Мышей в возрасте 7-10 дней использовали для первичных культур клеток Мюллера в соответствии с протоколом, описанным в другом месте [25].Клетки третьего пассажа высевали на покровные стекла, предварительно покрытые поли-1-лизином и ламинином (Sigma-Aldrich), и выращивали в течение ночи. Затем клетки фиксировали холодным ацетоном и иммуноокрашивали путем инкубации с мышиным антителом к ​​глутамин синтетазе (разведение 1: 100; Millipore, Billerica, MA, USA) в течение ночи при 4 ° C с последующим введением вторичного антитела, конъюгированного с Cy3. Флуоресценцию визуализировали с помощью микроскопа AX70 (Olympus, Токио, Япония).

    Плоское крепление сетчатки мыши и окрашивание кровеносных сосудов

    Глобусы мышей энуклеировали и тщательно вырезали сетчатку.Сетчатку блокировали блокирующим буфером (1 × PBS с 3% (об. / Об.) Нормальной ослиной сывороткой и 0,3% (об. / Об.) Triton X-100), а затем инкубировали с изолектином GS-IB4 (1: 200; Invitrogen, Carlsbad, CA, USA) в течение 48 ч при 4 ° C. Затем сетчатку промывали 1 × PBS и помещали на предметные стекла для конфокальной лазерной сканирующей микроскопии.

    Электроретинография

    Функцию сетчатки у мышей оценивали электроретинографией (ERG) на мышах дикого типа с помощью системы Espion E2 (Diagnosys, Lowell, MA, USA).Вкратце, мышей адаптировали к темноте в течение ночи, и их зрачки были расширены с помощью 1% атропина и 1% циклопентолата перед ERG. После введения анестезии два платиновых записывающих электрода помещали на роговицу, причем электрод сравнения находился во рту, а заземляющий электрод — на хвосте. Были использованы две интенсивности вспышки: 1000 и 2000 кд / м 2 . Для сравнения функции сетчатки регистрировали и усредняли амплитуды a-волны и b-волны скотопических и фотопических ЭРГ [27].

    Количественная ОТ-ПЦР в реальном времени

    Тотальную РНК экстрагировали из сетчатки мыши с использованием TRIzol (Invitrogen) и подвергали обратной транскрипции в кДНК с использованием случайных гексамеров и системы синтеза первой цепи SuperScript III (Invitrogen). Количественную ОТ-ПЦР в реальном времени выполняли с использованием основной смеси SYBR Green PCR Master Mix (Bio-Rad Laboratories, Hercules, Калифорния, США) в соответствии с протоколом производителя и праймеров, перечисленных в таблице 1 ESM. Для каждого исследованного гена отбирали образцы. выполняли в трех повторностях, и среднее значение C t нормализовали по отношению к C t для 18S рРНК, чтобы получить логарифмическое преобразованное значение 2 для уровней экспрессии гена.

    Вестерн-блоттинг

    Сетчатку и клетки лизировали в буфере для анализа радиоиммунной преципитации со смесью ингибиторов протеаз, фенилметилсульфонилфторидом и ортованадатом натрия (Santa Cruz Biotechnology, Санта-Крус, Калифорния, США). Смеси белков (25 мкг на лунку) разделяли с помощью SDS-PAGE и переносили на мембраны, которые зондировали мышиными анти-TNF-α, анти-VEGF, анти-фосфо-JNK (фосфорилированной N-концевой киназой c-Jun; p -JNK) и анти-HIF1-α (индуцируемый гипоксией фактор транскрипции 1α) антитела, кроличьи анти-ATF4 (активирующий фактор транскрипции 4; эти антитела были получены от Santa Cruz Biotechnology и использовались в разведении 1: 200), кроличьи анти-GRP78 (78 кДа глюкозо-регулируемый белок; Abcam, Кембридж, Массачусетс, США; 1: 2000), антифосфо-eIF2α (фосфорилированный эукариотический фактор инициации трансляции 2α; p-eIF2α; Cell Signaling, Technology, Данверс, Массачусетс, США; 1 : 1000) и анти-ATF6 (Abcam; 1: 1000).Каждую мембрану удаляли и повторно наносили мышиное антитело против β-актина (Abcam; 1: 10 000), чтобы продемонстрировать аналогичные уровни контрольного β-актина на каждой дорожке. Антитела были подтверждены с использованием положительного и отрицательного контролей.

    Анализ сосудистой проницаемости сетчатки

    Проницаемость сосудов сетчатки определяли количественно, как описано ранее [11]. Мышам подвергали глубокую анестезию и внутрижелудочковую инъекцию декстрана, конъюгированного с FITC (4.4 кДа; Sigma) в дозе 50 мг / кг массы тела. Через 15 мин открывали грудную полость, отбирали образец крови из желудочка и сосуды перфузировали PBS (500 мл / кг массы тела). Сетчатку осторожно препарировали, взвешивали и гомогенизировали, и FITC – декстран из гомогената сетчатки экстрагировали центрифугированием. Флуоресценцию в образцах сетчатки и плазмы измеряли с помощью спектрофлуориметра с возбуждением на 485 нм и эмиссией на 538 нм, а проницаемость рассчитывали по следующему уравнению:

    $$ \ frac {\ mathrm {Retinal} \ \ mathrm {FITC } \ hbox {-} \ mathrm {dextran} \ \ left (\ upmu \ mathrm {g} \ right) / \ mathrm {retinal} \ \ mathrm {weight} \ \ left (\ mathrm {g} \ right) } {\ mathrm {Plasma} \ \ mathrm {FITC} \ hbox {-} \ mathrm {dextran} \ \ mathrm {концентрация} \ left (\ upmu \ mathrm {g} / \ upmu \ mathrm {l} \ справа) \ times \ mathrm {обращение} \ \ mathrm {время} \ \ left (\ mathrm {h} \ right)} $$

    Иммуногистохимия для криосрезов и культивированных первичных клеток Мюллера

    Глобусы мыши фиксировали 4% (вес / об.) параформальдегид, а срезы получали с помощью криостата. Культивируемые первичные клетки Мюллера фиксировали холодным ацетоном. Срезы сетчатки иммуноокрашивали путем инкубации с кроличьими анти-GRP78 (1: 600), кроличьими анти-p-eIF2α (1: 100), мышиными анти-VEGF (1: 100), мышиными анти-TNF-α (Santa Cruz Biotechnology; 1: 100), кроличьи антитела против ATF6 (Abcam; 1: 100) или мышиные антитела против глутаминсинтетазы (EMD Millipore, 1: 100) в течение ночи при 4 ° C с последующей инкубацией с Cy3-конъюгированными или биотинилированными вторичными антителами в комнате. температура в течение 90 мин.Антитела были подтверждены с использованием положительного и отрицательного контролей. Флуоресценцию визуализировали с помощью микроскопа Olympus AX70. Относительную интенсивность флуоресценции VEGF или TNF-α в клетках Мюллера определяли количественно без учета обработки или генотипа в пяти случайных областях на каждом изображении с использованием программного обеспечения NIH ImageJ и нормализовали к общему количеству клеток. Для статистического анализа использовались данные трех изображений на группу.

    Статистический анализ

    Результаты выражены как среднее значение ± стандартное отклонение не менее трех независимых экспериментов.Статистическую значимость среди трех или более групп определяли односторонним дисперсионным анализом с тестом множественного сравнения Бонферрони или Тьюки. Статистическая значимость между двумя группами определялась с помощью непарного теста Стьюдента t . Значения вероятности p <0,05 считались указанием на значительную разницу.

    Воспалительные и ангиогенные биомаркеры при диабетической ретинопатии

    Введение

    Диабетическая ретинопатия (ДР) — одно из наиболее частых микрососудистых осложнений сахарного диабета (СД) и ведущая причина нарушения зрения и предотвратимой слепоты у взрослых трудоспособного возраста в развитых странах ( 1 ).Он характеризуется возникновением микроаневризм, повышенной проницаемостью сосудов, закупоркой капилляров, фиброзной и неоваскулярной пролиферацией. Диабетическую ретинопатию можно разделить на легкую, среднюю и тяжелую непролиферативную DR (NPDR) и пролиферативную DR (PDR). На любой стадии из-за повышенной проницаемости сосудов и накопления внутри- и внеклеточной жидкости в макуле может появиться диабетический макулярный отек (ДМО) ( 2 ). Общая распространенность любой формы ДР в период с 2015 по 2019 год оценивалась в 27%, включая 25.2% с NPDR, 1,4% с PDR и 4,6% с DME ( 1 ). После 20 лет продолжительности диабета почти у всех пациентов с диабетом 1 типа и более чем у 60% пациентов с диабетом 2 типа развилась какая-либо форма ретинопатии ( 3 ). Основными факторами риска развития ДР являются гипергликемия, гипертония, дислипидемия, ожирение, апноэ во сне, беременность, продолжительность СД, курение и генетические факторы ( 4 10 ). В патогенез ДР участвуют различные биохимические пути, несмотря на интенсивные исследования; он все еще не полностью изучен ( 9 ).Согласно текущим исследованиям, ДР рассматривается как нейродегенеративное, воспалительное и микрососудистое осложнение диабета ( 9 , 10 ). Вклад воспалительных процессов и ангиогенеза в структурные и молекулярные изменения, связанные с DR, привлекает все большее внимание и стал предметом многих исследований ( 10 15 ).

    Основная цель лечения ДР, включая лазерную фотокоагуляцию, интравитреальные фармакологические препараты и хирургию стекловидного тела, — улучшить или защитить зрение ( 7 ).Наиболее предпочтительным методом является внутриглазная фармакотерапия, в частности, применение ингибиторов фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) ( 5 , 10 , 12 ). Существующие методы лечения ДР применяются преимущественно на поздних стадиях заболевания и могут быть связаны с серьезными побочными эффектами. На ранних стадиях единственным доступным терапевтическим подходом является строгий контроль изменяемых факторов риска ДР, особенно гликемии, артериального давления и регуляции концентрации липидов в сыворотке.Следовательно, необходимы новые методы диагностики для выявления начальных стадий этого диабетического осложнения и мониторинга эффектов применяемой терапии ( 5 , 11 , 14 , 15 ). Циркулирующие биомаркеры могут быть ценным инструментом для выявления ранних стадий DR, выявления пациентов, наиболее подверженных его прогрессированию, и мониторинга реакции на применяемое лечение ( 4 , 11 , 14 17 ).

    Обширные исследования подтвердили роль воспаления и ангиогенеза в патогенезе DR ( 4 6 , 9 15 , 18 ).Изменения концентраций различных провоспалительных и ангиогенных медиаторов были обнаружены в сыворотке крови, водянистой влаге (AH), стекловидном теле, сетчатке и слезах пациентов с DR. Их концентрации часто коррелируют со степенью DR, подразумевая, что они могут использоваться в качестве биомаркеров ( 9 , 10 , 12 14 , 19 39 ). Учитывая, что ряд этих молекул участвует в формировании и развитии DR, в этот обзор мы включили потенциальные системные и местные биомаркеры, которые оценивались на основе их роли в патогенезе DR.

    Воспаление и диабетическая ретинопатия

    Воспаление играет важную роль в патогенезе DR, а хроническое воспаление низкой степени выраженности присутствует на разных стадиях DR. Он отвечает за повреждение сосудистой сети сетчатки и участвует в развитии обеих основных причин нарушения зрения при диабете: повышенной проницаемости сосудов сетчатки (DME) и неоваскуляризации (PDR) ( 4 6 , 9 15 , 18 ).

    Диабет вызывает повышенное местное и системное производство множества воспалительных молекул, участвующих в развитии DR, таких как молекулы сосудистой адгезии, цитокины, хемокины, транскрипция и факторы роста ( 5 , 9 15 , 18 42 ). Повышенные концентрации этих молекул вызывают активацию и миграцию лейкоцитов и лейкостаз ( 4 , 40 , 41 ) с последующей окклюзией капилляров, гипоксией сетчатки и повреждением эндотелиальных клеток.Результатом этих действий является разрушение гемато-ретинального барьера (BRB), что приводит к отеку сетчатки, кровотечениям, экссудату и образованию микроаневризмы ( 4 , 10 , 12 , 14 , 15 , 18 ). Активированные перициты также участвуют в воспалительных процессах сетчатки при развитии ДР. Они выделяют провоспалительные медиаторы, которые направляют и накапливают иммунные клетки к месту воспаления сетчатки ( 42 ).Появляется все больше доказательств того, что нейродегенерация сетчатки может быть релевантным патофизиологическим механизмом развития ДР ( 10 , 31 , 43 ). Глиальные клетки сетчатки, включая астроциты, клетки Мюллера и микроглию, отвечают за обеспечение структурной поддержки и поддержание гомеостаза в сетчатке ( 43 ). Их дисфункция участвует в раннем воспалительном процессе сетчатки при DR ( 12 ). Гипергликемический стресс вызывает активацию клеток микроглии ( 43 ).Нейродегенерация сетчатки и апоптоз нейронов, развивающиеся на ранних стадиях ДР, вызывают истончение слоя нервных волокон и, как следствие, ухудшение зрения и потерю зрения ( 15 ).

    Воспалительное и ангиогенное взаимодействие при диабетической ретинопатии

    Ангиогенез — это хорошо контролируемый процесс, регулируемый балансом проангиогенных (VEGF) и антиангиогенных эндогенных факторов ( 23 , 44 ). Во время этого процесса происходит миграция и пролиферация эндотелиальных клеток с созреванием и ремоделированием кровеносных сосудов, а также деградация внеклеточного матрикса.Деградация внеклеточного матрикса является очень важной частью этой деятельности, поскольку она регулирует весь процесс ( 15 , 18 , 22 , 23 , 45 ).

    Проангиогенный дисбаланс вызывает аномальный рост новых хрупких и протекающих кровеносных сосудов, а именно неоваскуляризацию (NV) ( 18 ). Одной из основных причин NV сетчатки является ишемия, однако воспалительные клетки также могут участвовать в ангиогенных процессах, продуцируя ангиогенные цитокины и факторы роста ( 18 , 41 , 44 ).Эндотелий микрососудов, активированный цитокинами и ангиогенными факторами роста, может экспрессировать провоспалительные молекулы, участвующие в мобилизации и активации лейкоцитов ( 10 , 18 , 44 46 ). Неоваскуляризация и воспаление имеют несколько общих медиаторов и сигнальных путей ( 18 , 44 ). Некоторые хемокины могут действовать как аттрактанты лейкоцитов и как ангиогенные индукторы, влияющие на эндотелиальные клетки ( 18 , 22 , 23 , 44 46 ).Таким образом, ангиогенез и воспаление взаимосвязаны, и можно предположить, что воспаление участвует как на ранних, так и на поздних стадиях DR, характеризующихся повышенной проницаемостью и NV ( 18 , 44 ).

    Роль биомаркеров в лечении диабетической ретинопатии

    Биохимические биомаркеры — это молекулы, обнаруженные в крови или других биологических жидкостях и тканях, свидетельствующие о наличии ненормального состояния или заболевания, однако также могут быть индикаторами нормальных биологических процессов.Они могут помочь в выявлении лиц с повышенным риском развития заболевания, пациентов с ранними формами заболевания, лиц с тенденцией к прогрессированию заболевания, а также в мониторинге эффективности лечения ( 16 , 17 , 47 49 ).

    Биомаркеры DR в системном кровотоке или местных тканях могут быть индикатором патологических процессов, связанных с DR, в зависимости от их роли в его развитии. Их можно измерить в крови, стекловидном теле, сетчатке, АГ и недавно в слезах (Таблица 1) ( 16 , 17 , 19 39 , 43 56 ).Преимущество определения биомаркеров в крови — доступность и больший объем образца, рутинные процедуры сбора и стандартизованные аналитические методы, а также возможность повторного анализа. Однако, поскольку сетчатка представляет собой небольшую часть общей массы тела, циркулирующий биомаркер DR должен быть очень специфичным, чтобы иметь значение. Местные биомаркеры представляют собой более точные индикаторы патологии сетчатки. Однако они доступны только во время хирургических процедур, а получение образца АГ или стекловидного тела является инвазивной процедурой с возможными серьезными осложнениями, влияющими на зрительную функцию.Дополнительной проблемой с местным образцом является небольшой размер образца и отсутствие стандартизированных аналитических методов и проверки данных ( 17 , 21 23 , 46 , 50 , 51 ). Некоторые клинические и биохимические биомаркеры, такие как гликемия, HbA1c, артериальное давление, концентрация липидов в крови и когерентная томография глаза (ОКТ), обычно используются в качестве биомаркеров при наблюдении за пациентами с диабетом. Среди провоспалительных и ангиогенных факторов мы можем выделить VEGF, который позволил разработать лечение против VEGF ( 14 , 17 , 26 , 36 , 37 , 39 , 54 ).Многие другие молекулы используются в фундаментальных научных исследованиях, изучающих патогенез ДР, или в качестве суррогатных конечных точек в доклинических исследованиях, изучающих новые варианты терапии ( 6 , 47 , 48 ).

    Таблица 1

    Потенциальные системные и глазные биомаркеры диабетической ретинопатии

    Биомаркеры Системное кровообращение (ссылки) Жидкости для глаз
    Слезы (ссылки) Водный юмор (ссылки) Стекловидная жидкость
    (ссылки)
    CRP +
    (50,51,60,78)
    +
    (31)
    TNF-α +
    (50,51,69,81)
    +
    (30,53)
    +
    (27,32,34)
    +
    (36,51,59,67)
    ИЛ-1β +
    (65)
    +
    (29)
    +
    (27,28,32,34)
    +
    (36,59,62)
    Ил-6 +
    (24,50,69)
    +
    (29)
    +
    (27,28,32,34)
    +
    (22,31,36,59,63,67)
    Ил-8 +
    (24,69)
    +
    (29)
    +
    (27,28,32)
    +
    (22,31,33,36,59)
    Ил-12 +
    21,50,81)
    +
    (21,27,28)
    +
    (59)
    VEGF +
    (24,69)
    +
    (29,54)
    +
    (27,28,34)
    +
    (22,23,31,54,59,63,91)
    PEDF +
    (92)
    +
    (63,84,91)
    PGF +
    (27)
    +
    (39)
    ICAM-1 +
    (24,69)
    +
    (68)
    +
    (63,66,67)
    ВКАМ-1 +
    (24,69)
    +
    (68)
    +
    (67,70)
    E-selectin +
    (69)
    +
    (67)
    IGF-1 +
    (94)
    +
    (93)
    TGF-β +
    (94)
    +
    (85)
    +
    (94)
    bFGF +
    (29)
    + (28) +
    (59,95)
    HGF +
    (98,99)
    +
    (27,99)
    +
    (98)
    CTGF +
    (100)
    RBP4 +
    (78,35)
    CXCL10 +
    (27,28)
    +
    (59)
    МКП-1 +
    (23,24,69)
    +
    (29)
    +
    (27,28)
    +
    (22,23,59,63,66)
    CCL5 +
    (23,24,69)
    +
    (29)
    +
    (27,28)
    +
    (23,59)
    CRP — C-реактивный белок.TNF-α — фактор некроза опухоли альфа. IL-1β — Интерлейкин-1-бета. ИЛ-6 — Интерлейкин-6. ИЛ-8 — Интерлейкин-8. ИЛ-12 — Интерлейкин-12. VEGF — фактор роста эндотелия сосудов. PEDF — фактор пигментного эпителия. PGF — Фактор роста плаценты. ICAM-1 — молекула внутриклеточной адгезии-1. VCAM-1 — молекула адгезии клеток сосудов-1. IGF-1 — инсулиноподобный фактор роста-1. TGF-β — трансформирующий фактор роста бета. bFGF — основной фактор роста фибробластов. HGF — фактор роста гепатоцитов. CTGF — фактор роста соединительной ткани.RBP4 — ретинол-связывающий белок 4. CXCL10 — хемокин-10. МСР-1 — хемотаксический белок моноцитов-1. CCL5 — Хемокиновый лиганд 5.

    Поскольку существующие методы лечения ДР обычно применяются на поздних стадиях заболевания, необходимы надежные биомаркеры для раннего выявления, чтобы обеспечить своевременное лечение. Дальнейшие исследования должны быть направлены на изучение новых биомаркеров DR, которые должны быть доступными, неинвазивными, экономичными и точными, чтобы оценить присутствие и прогрессирование DR ( 11 , 15 , 17 ).

    Сбор и анализ образцов из глаз

    Оценка биомаркеров в системном кровотоке (таблица 2) является рутинной процедурой на каждом этапе, в то время как тот же процесс с образцами из глаз представляет собой проблему. Ключевой проблемой, связанной с глазными биомаркерами, является сбор достаточного объема глазных образцов, таких как слезы, АГ и стекловидное тело для оценки (Таблица 3). Таким образом, важно оптимизировать сбор, хранение, обработку и анализ полученных образцов, чтобы максимально использовать их ( 47 , 48 ).Наиболее доступными образцами глаз являются слезы и конъюнктива, которые обычно предоставляют информацию, относящуюся к патологии переднего сегмента. Существуют исследования, в которых биомаркеры DR определялись в слезах, но в настоящее время таких исследований для конъюнктивы нет ( 29 , 30 , 54 ). Биомаркеры диабетической ретинопатии, которые более точно отражают патологию заднего сегмента глаза, определяются на основе АГ и стекловидного тела ( 47 , 48 ).Однако их трудно получить и они требуют инвазивных процедур для сбора образца ( 21 23 , 26 28 , 31 34 , 36 39 , 47 , 48 , 51 54 , 56 , 57 ).

    Таблица 2

    Потенциальные системные биомаркеры диабетической ретинопатии

    Биомаркер (аналитический метод) Концентрация в сыворотке (пг / мл) Номер ссылки
    CRP (иммунотурбидиметрический анализ) 5.4 ± 5,8 ( 19 )
    TNF-α (ELISA) 1,7 ± 1,4 ( 50 )
    ИЛ-1β (ELISA) 0,44 ± 0,13 ( 65 )
    ИЛ-6 (ELISA) 3,9 ± 1,2 ( 50 )
    Ил-8 (Miliplex X-MAP) 3,0 ± 4,6 ( 69 )
    Ил-12 (Miliplex X-MAP) 1.8 ± 1,6 ( 50 )
    VEGF (Miliplex X-MAP) 48,76 ± 76,87 ( 69 )
    ICAM-1 (Miliplex X-MAP) 156,83 ± 89,49 ( 69 )
    VCAM-1 (Miliplex X-MAP) 900,41 ± 374,81 ( 69 )
    E-селектин (Miliplex X-MAP) 36,12 ± 37,62 ( 69 )
    MCP-1 (Miliplex X-MAP) 193.69 ± 133,01 ( 69 )
    CCL5 (Miliplex X-MAP) 75315,97 ± 63941,70 ( 69 )
    CRP — C-реактивный белок. TNF-α — фактор некроза опухоли-альфа. ИЛ-1β — Интерлейкин-1-бета. ИЛ-6 — Интерлейкин-6. ИЛ-8 — Интерлейкин-8. ИЛ-12 — Интерлейкин-12. VEGF — фактор роста эндотелия сосудов. ICAM-1 — молекула внутриклеточной адгезии-1. VCAM-1 — молекула адгезии сосудистых клеток-1. МСР-1 — хемотаксический белок моноцитов-1.CCL5 — хемокиновый лиганд 5. ELISA — иммуноферментный анализ. Miliplex X-MAP — Мультиплексная система анализа частиц.
    Таблица 3

    Потенциальные глазные биомаркеры диабетической ретинопатии

    Биомаркер Слезы
    (ссылка)
    Водяная жидкость
    (справочная)
    Стекловидная жидкость
    (справочная)
    СРБ (пг / мл) 6.0 ± 2,3 (31)
    TNF-α (пг / мл) 2,21 ± 0,04 * ( 30 ) 4.04 ± 1.83 § (27) 48,33 ± 4,69 (59)
    ИЛ-1β (пг / мл) 16,7 ± 3,2 (29) 1.07 ± 1.03 § (27) 1,54 ± 0,14 (59)
    ИЛ-6 (пг / мл) 63,3 ± 12,3 (29) 40.64 ± 16.52 § (27) 55,20 ± 21,72 (59)
    ИЛ-8 (пг / мл) 87 ± 26 (29) 42.20 ± 33.03 § (27) 121,84 ± 99,26 (59)
    ИЛ-12 (пг / мл) 12,85 ± 7,12 * ( 21 ) 37,26 ± 15,92 (59)
    VEGF (пг / мл) 149,5 ± 10,4 (54) 357.02 ± 84.25 § (27) 163,31 ± 63,65 (59)
    PEDF (пг / мл) 1,74 ± 3,68 (92) 9,4 ± 1,2 * ( 91 )
    МСР-1 (пг / мл) 92,2 ± 10,4 (29) 385.57 ± 147.04 § (27) 385,57 ± 147,04 (59)
    CCL5 (пг / мл) 35,4 ± 4,6 (29) 1.11 ± 0,35 § (27) 3302,78 ± 1238,95 (59)
    CRP — C — реактивный белок. TNF-α — фактор некроза опухоли альфа. IL-1β — Интерлейкин-1-бета. ИЛ-6 — Интерлейкин-6. ИЛ-8 — Интерлейкин-8. ИЛ-12 — Интерлейкин-12. VEGF — фактор роста эндотелия сосудов. PEDF — фактор пигментного эпителия. МСР-1 — хемотаксический белок моноцитов-1. CCL5 — Хемокиновый лиганд 5. * Иммуноферментный анализ. Мультиплексный иммуноанализ на основе гранул (панель Bio-Plex Human Cytokine 27-plex). Количественный иммуноферментный сэндвич-анализ. § Иммуноанализ ProcartaPlex. Вестерн-блоттинг.

    Слезы можно собирать несколькими неинвазивными методами с использованием абсорбирующих материалов, таких как полоски Ширмера, мини-губки, полированные огнем микрокапиллярные трубки и средства для промывания глаз. На различия в результатах, наблюдаемых между исследованиями, могут влиять различия в методах сбора и хранения образцов ( 47 ). Во время отбора проб слезной жидкости важно избегать активации нервов роговицы и рефлекторного разрыва, поскольку это может изменить состав слезной жидкости.Внешние факторы, включая использование местной анестезии, искусственные слезы, ношение контактных линз и методы сбора в целом, могут влиять на состав слезы и, таким образом, влиять на интерпретацию результатов ( 47 , 57 ).

    В то время как слезы собираются неинвазивными методами, образцы АГ собираются инвазивно через водные краны во время операции по удалению катаракты или трабекулэктомии. Объемы сбора варьируются от 0,1 до 0,25 мл и в большинстве случаев могут быть достаточными только для теста на одну молекулу, что может привести к ложноотрицательному результату ( 58 ).Контакт с другими структурами глаза во время процесса сбора может повлиять на результаты из-за загрязнения образцов белками, не относящимися к AH ( 47 ).

    Для получения большей пробы внутриглазной жидкости требуется отбор проб стекловидного тела, который обычно содержит 1-2 мл. Этот образец также берут инвазивно через точек стекловидного тела во время витрэктомии, путем аспирации иглой или сбора рефлюксов стекловидного тела с помощью полосок Ширмера, микрогубок и миллипоровых фильтров после интравитреальных инъекций ( 47 , 59 ).

    Из-за небольшого объема глазного образца и ограничений самого процесса отбора образцов важно установить руководящие принципы для стандартизации методов сбора, его обработки и хранения, чтобы можно было проводить сравнение исследований и повысить надежность собранных данных. Исследования, проведенные для оценки целостности и воспроизводимости образцов, показали, что продолжительность хранения образцов должна быть ограничена от нескольких дней до нескольких недель ( 47 ). Новые белковые и генные технологии улучшают чувствительность и позволяют оценивать несколько биомаркеров в небольших объемах слезы, АГ или стекловидного тела.Совершенствование аналитических методов открывает новые возможности для использования одного образца для оценки нескольких биомаркеров, что дает последовательные и надежные результаты ( 47 , 59 ).

    Воспалительные биомаркеры диабетической ретинопатии

    Учитывая, что воспаление играет важную роль в патогенезе ДР, воспалительные биомаркеры были интенсивно исследованы ( 10 , 17 , 22 , 24 , 44 46 , 49 52 ).Различные провоспалительные факторы, такие как цитокины и хемокины, были идентифицированы в повышенных концентрациях в глазной жидкости и тканях, а именно сетчатке, стекловидном теле, АГ и слезах, а также в системном кровотоке, которые могут быть полезны в качестве потенциальных биомаркеров DR ( 19 39 , 52 54 , 59 77 ).

    С-реактивный белок

    C-реактивный белок (CRP) — это белок острой фазы, а также маркер воспаления и повреждения тканей.Он вырабатывается в печени и жировой ткани в ответ на активность интерлейкина 6 (IL-6), IL-1β и фактора некроза опухоли альфа (TNF-α) ( 9 , 14 ). Роль CRP в патогенезе DR широко изучалась, однако клинические исследования, связанные с ассоциацией между концентрациями CRP в сыворотке и плазме и DR, дали различные результаты. Некоторые исследования подтвердили, что концентрации CRP связаны с DR при обоих типах DM, в то время как другие дали противоположные результаты ( 13 , 49 51 , 60 , 78 ).Несколько исследований показали более высокие концентрации CRP у пациентов с PDR по сравнению с пациентами с NPDR, и эти результаты могут поддержать результаты метаанализа Song et al . что указывает на то, что концентрация CRP может использоваться в качестве биомаркера тяжести DR ( 13 , 19 , 49 51 , 60 , 78 ). Однако следует уточнить результаты, касающиеся значения CRP как биомаркера DR из-за неубедительных результатов.В поперечном исследовании с участием 24 пациентов с PDR, проведенном Mallmann et al. ( 31 ) были обнаружены повышенные концентрации СРБ в стекловидном теле по сравнению с контрольной группой из 31 пациента без диабета. Концентрация СРБ в стекловидном теле составляла 6,0 ± 2,3 пг / мл, что аналогично концентрациям, обнаруженным в сыворотке крови, описанным Tomić et al. (5,4 ± 5,8 пг / мл) и Zorena et al. (2,3 ± 1,0 пг / мл) ( 19 , 50 ).

    Фактор некроза опухоли-α

    Фактор некроза опухоли-α представляет собой провоспалительный цитокин, который увеличивает адгезию лейкоцитов к эндотелию сетчатки и лейкостаз, продукцию активных форм кислорода (АФК), проницаемость эндотелиальных клеток сетчатки и участвует в BRB ( 4 , 46 , 61 ).Повышенные концентрации TNF-α были вовлечены в развитие нескольких хронических воспалительных заболеваний ( 9 , 49 ). Текущие исследования показали, что пациенты с СД имеют более высокие сывороточные концентрации TNF-α, чем здоровые контрольные, и эти концентрации коррелируют со стадией DR, причем самые высокие концентрации обнаруживаются у пациентов с PDR ( 20 , 49 ). Кроме того, в стекловидном теле пациентов с диабетом были обнаружены повышенные концентрации TNF-α и экспрессия TNF-α в эпиретинальных мембранах пациентов с PDR.Это подтверждает важность местного производства TNF-α для развития DR ( 20 , 46 , 61 , 62 ). В перекрестном исследовании с участием 100 участников Zorena et al. обнаружил, что риск NDR в педиатрической популяции сильно коррелировал с концентрацией TNF-α в сыворотке ( 50 ). В обсервационном исследовании с участием 86 пациентов Kocabora et al. сообщил о повышенных концентрациях TNF-α в сыворотке и АГ у пациентов с DME по сравнению со здоровым контролем ( 51 ).Новый подход в области диагностики ретинопатии — это оценка медиаторов воспаления в слезах ( 53 , 54 ). Измерение TNF-α в слезах в проспективном исследовании, проведенном Costagliola et al. показал, что концентрации TNF-α были ниже в контрольной группе, чем у пациентов с диабетом, при этом его концентрация коррелировала с тяжестью DR ( 53 ).

    Интерлейкин-6

    Интерлейкин-6 представляет собой многофункциональный цитокин, который регулирует воспаление и иммунные ответы, воздействуя на различные типы клеток, включая лейкоциты, эндотелиальные клетки и фибробласты ( 20 , 25 , 52 , 63 ).Он участвует в увеличении проницаемости сосудов и стимуляции ангиогенеза прямо и косвенно, индуцируя экспрессию VEGF ( 9 , 64 ). Путь передачи сигналов IL-6 вовлечен в патогенез нескольких воспалительных заболеваний глаз, включая DR, и эта связь хорошо задокументирована ( 20 , 22 , 23 , 28 , 32 , 52 , 63 , 64 ). Концентрации ИЛ-6 в стекловидном теле связаны с развитием ДР и коррелируют с тяжестью ретинопатии, особенно с ПДР и ДМО ( 4 , 9 , 20 , 63 , 65 ).Кроме того, несколько исследований показали положительную корреляцию между концентрацией IL-6 в сыворотке крови и наличием и стадией DR при обоих типах DM ( 20 , 63 , 65 , 66 , 75 ). В поперечном исследовании с участием 159 пациентов с DM Shimizu et al . обнаружили, что сывороточные концентрации IL-6 также значительно связаны с тяжестью ME и могут быть предиктором PDR ( 75 ).

    Интерлейкин-1 бета

    Интерлейкин-1 бета является ключевым провоспалительным цитокином, секретируемым в основном моноцитами и макрофагами, который играет важную роль в воспалительных процессах, участвующих в развитии DR ( 46 , 64 ).Интерлейкин-1 бета — нестабильная молекула, и, поскольку ее трудно обнаружить с помощью коммерческих наборов, существует лишь несколько проведенных исследований. Результаты этих исследований показали повышенные концентрации IL-1β в сыворотке и глазных жидкостях пациентов с DR и DME ( 20 , 27 , 46 , 62 , 65 ).

    Интерлейкин-8

    Интерлейкин-8 или CXCL8 — провоспалительный хемокин, который действует как активатор и стимулятор хемотаксиса нейтрофилов, моноцитов и лимфоцитов и является мощным промотором ангиогенеза.Повышенные концентрации IL-8 были обнаружены в сыворотке, а также в стекловидном теле и АГ пациентов с PDR и DME, играющих определенную роль в формировании ME, связанного с диабетом ( 20 , 27 , 28 , 33 , 36 , 46 , 64 ).

    Молекулы клеточной адгезии

    Молекулы клеточной адгезии (CAM) участвуют в лейкостазе, в процессах ангиогенеза и играют роль в развитии сосудистых осложнений ( 41 , 46 , 76 ).Они увеличиваются в экстраокулярных сосудах и сосудах сетчатки даже на ранних стадиях диабета и DR, вызывая повышенную адгезию лейкоцитов, сосудистую утечку, капиллярную неперфузию и повреждение эндотелиальных клеток ( 45 , 46 ). Наиболее важными CAM являются молекула внутриклеточной адгезии-1 (ICAM-1), молекула адгезии сосудистых клеток-1 (VCAM-1) и E-селектин, которые присутствуют в высоких концентрациях в стекловидном теле пациентов с PDR ( 66 , 67 ). Концентрации ICAM-1 в стекловидном теле еще выше у пациентов с активными формами PDR ( 66 ).Экспрессия ICAM-1 повышена в сосудах сетчатки и хориоидеи, а также в фиброваскулярных мембранах пациентов с диабетом, облегчая мобилизацию лейкоцитов ( 69 ). В проспективном исследовании с участием 725 афроамериканцев с СД 1 типа Roy et al. показал связь между исходными концентрациями ICAM-1 в плазме с DME и исходной концентрацией E-селектина в плазме с прогрессированием DR ( 69 ). E-селектин и VCAM-1 также участвуют в патогенезе DR и могут действовать как ангиогенные факторы на эндотелиальные клетки с прямой положительной корреляцией между VCAM-1 и концентрацией VEGF ( 18 , 41 , 44 , 67 , 70 ).Было обнаружено, что растворимые формы молекул сосудистой адгезии повышены в стекловидном теле и сыворотке пациентов с PDR ( 67 , 70 ). Их продукция увеличивалась в присутствии высоких концентраций глюкозы и провоспалительных цитокинов, таких как TNF-α и IL-1β ( 9 , 46 , 69 ). Тем не менее, некоторые исследования ставят под сомнение прямое участие САМ в патогенезе DR, и поэтому необходимы дальнейшие исследования для уточнения их точной роли ( 6 , 10 , 12 , 14 ).

    Ретинол-связывающий белок 4

    Ретинол-связывающий белок 4 (RBP4) представляет собой адипокин, секретируемый гепатоцитами и жировой тканью, который действует как специфический переносчик витамина А ( 71 ). Предыдущие исследования показали, что сывороточные концентрации RBP4 были связаны с инсулинорезистентностью, метаболическим синдромом, нарушением толерантности к глюкозе и диабетом 2 типа ( 72 74 ). Он также был связан с воспалительными факторами, такими как CRP и IL-6 ( 74 ).На животной модели было показано, что его сверхэкспрессия связана с ранним началом активации микроглии, прогрессирующей дегенерацией сетчатки и повышенной экспрессией про-ИЛ-18 ( 77 ). В поперечном исследовании Li et al. обнаружил связь повышенных концентраций RBP4 в плазме с DR и угрожающим зрению DR (VTDR) у 92 китайских пациентов с диабетом 2 типа, что указывает на его возможную роль в патогенезе осложнений DR ( 78 ). Поскольку RBP4 стимулирует экспрессию провоспалительных молекул в клетках сетчатки человека, он может быть частью воспалительного патогенетического процесса развития DR и может рассматриваться как биомаркер ранних стадий ретинопатии ( 71 , 77 ).

    Биомаркеры, связанные с ангиогенезом

    Ангиогенез — это процесс, включающий развитие новой сосудистой сети из ранее существовавших кровеносных сосудов. Он характеризуется аномальным образованием новых сосудов, что приводит к гипоксии и утечке сосудов ( 9 , 15 , 18 , 44 ). Неоваскуляризация сетчатки представляет собой типичный признак PDR. В процессе ангиогенеза задействованы многочисленные медиаторы, некоторые из которых считаются потенциальными биомаркерами DR ( 18 , 22 , 32 , 33 , 49 , 63 65 , 79 100 ).

    Фактор роста эндотелия сосудов

    Фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) представляет собой гликопротеин из семейства факторов роста, который действует как эффективный индуктор сосудистой проницаемости сетчатки и ангиогенеза. Он считается основным ангиогенным фактором роста, участвующим в развитии DR ( 79 ). Семейство VEGF состоит из шести белков: VEGF-A, -B, -C, -D, -E и фактор роста плаценты (PGF), причем VEGF-A является наиболее известным и наиболее широко используемым в клинической практике ( 80 ).VEGF индуцирует экспрессию ICAM-1 в сетчатке и адгезию лейкоцитов сетчатки, что приводит к разрушению BRB, неперфузии капилляров и повреждению эндотелиальных клеток. Дисбаланс между VEGF и активностью ангиогенного ингибитора приводит к аберрантному ангиогенезу и пролиферации в сетчатке пациентов с СД. Результаты текущих исследований показывают значительную корреляцию VEGF в сыворотке и стекловидном теле с DR и DME ( 22 , 24 , 26 , 37 , 54 , 63 , 65 , 82 86 ).Фактор роста эндотелия сосудов и его рецептор были обнаружены на эпиретинальной мембране в глазах пациентов с диабетом, и была установлена ​​корреляция между концентрациями VEGF и активностью ретинопатии ( 37 , 82 ). Мета-анализ, проведенный Zhou et al. показали, что концентрации VEGF в сыворотке коррелируют с наличием и тяжестью ретинопатии у пациентов с диабетом, и был сделан вывод о том, что сывороточный VEGF может быть потенциальным биомаркером для оценки развития и прогрессирования DR ( 84 ).Однако при интерпретации результатов необходимо учитывать, что на концентрацию VEGF в сыворотке может влиять активация тромбоцитов ( 84 ). Оценка VEGF в слезах представляет собой прогресс в скрининге и диагностике DR ( 29 , 30 , 51 ). Ang et al. в сравнительном поперечном исследовании оценил концентрацию VEGF в слезах у 88 пациентов с СД 2 типа ( 54 ). Образцы слез собирали с помощью полосок Ширмера и измеряли иммуноферментным анализом.Средние концентрации VEGF в слезе были значительно выше в группах NPDR и PDR (114,9 ± 8,6 пг / мл и 149,5 ± 10,4 пг / мл соответственно) по сравнению с группой без DR (41,2 ± 11,3 пг / мл, P <0,001) предполагая значительную связь с тяжестью DR.

    Фактор роста плаценты

    Фактор роста плаценты (PGF) как член семейства VEGF участвует в патологическом ангиогенезе, особенно в заболеваниях сетчатки. Он может увеличивать активность VEGF в низких концентрациях и косвенно стимулировать пролиферацию и миграцию эндотелиальных клеток ( 9 , 83 ).Повышенные концентрации PGF наблюдаются в стекловидном теле пациентов с PDR, причем эти концентрации достоверно коррелируют с концентрацией VEGF ( 38 , 39 , 79 ). Модели на животных показывают, что PGF опосредует как проницаемость, так и NV, а также воспаление, что позволяет предположить, что PGF играет важную роль в аберрантном ангиогенезе ( 86 ). Исследования с участием пациентов с диабетическим заболеванием сетчатки показали, что лечение, ингибирующее как VEGF, так и PGF, дает лучшие результаты по сравнению с лечением, ингибирующим только VEGF ( 88 ).

    Фактор, происходящий из пигментного эпителия

    Фактор, происходящий из пигментного эпителия (PEDF), представляет собой гликопротеин с нейропротекторным, нейротрофическим и антиангиогенным, а также противовоспалительным и антиоксидантным действием ( 89 , 94 ). Он может ингибировать ангиогенез, напрямую уменьшая экспрессию гена VEGF и косвенно, увеличивая действие активности комплекса гамма-секретазы на VEGF-рецептор 1 (VEGFR-1) ( 94 ). Фактор, полученный из пигментного эпителия, подавляет продукцию ROS, хемотаксического протеина-1 моноцитов (MCP-1), и нейтрализует повреждающее действие конечных продуктов гликирования.Экспериментальные исследования показывают, что PEDF подавляет неоангиогенез в условиях, когда концентрация кислорода в крови является нормальной, и стимулирует его в условиях гипоксии ( 89 , 90 ). Предыдущие исследования показали, что концентрация PEDF была ниже в глазах с DR, особенно в глазах с PDR. В стекловидном теле пациентов с PDR концентрация растворимого VEGF-R1 (sVEGF-R1) была значительно выше, в то время как концентрация PEDF была ниже по сравнению с пациентами с диабетом и без признаков ретинопатии ( 91 ).Эти данные показали, что пониженная концентрация PEDF в глазах может быть вовлечена в прогрессирование DR и степень NV сетчатки ( 91 , 92 ).

    Инсулиноподобный фактор роста-1

    Инсулиноподобный фактор роста-1 (IGF-1) представляет собой полипептидный гормон, который имеет структуру и функции, аналогичные инсулину, и вырабатывается и секретируется в печени, фибробластах и ​​хондроцитах. Он регулирует пролиферацию и дифференцировку нескольких типов клеток ( 93 ).Он участвует в регуляции, росте, созревании и функционировании кровеносных сосудов и играет важную роль в патогенезе DR. Митотический эффект IGF-1 является основной причиной роста и пролиферации эндотелиальных клеток сосудов. IGF-1 участвует в активации VEGF в клетках RPE человека и вместе со своим рецептором (IGF-1R) участвует в патогенезе или прогрессировании пролиферативных витреоретинальных нарушений ( 14 , 15 ). Экспериментальные исследования показывают, что IGF-1 стимулирует выработку VEGF со значительно увеличенными концентрациями в глазах пациентов с PDR по сравнению с контрольной группой ( 9 , 93 , 94 ).

    Трансформирующий фактор роста бета

    Трансформирующий фактор роста бета (TGF-β), член семейства трансформирующих факторов, обладает иммунорегуляторной активностью и усиливает ангиогенез и хондрогенез ( 94 ). Концентрация TGF-β показала связь с тяжестью микрососудистых осложнений и продолжительностью СД. У пациентов с глаукомой DR и NV были повышенные концентрации TGF-β в сыворотке ( 85 , 94 ). Исследования относительно его концентрации в АГ показали аналогичные результаты.Руснак и др. провели проспективное когортное исследование 61 глаза 56 пациентов, которое предположило, что концентрации АГ IL-6, TGF β -1 и VEGF коррелируют с тяжестью PDR ( 85 ). Пациенты с NV-глаукомой, которые были невосприимчивы к лечению, показали более высокие значения этих факторов, чем другие пациенты с PDR, что означает, что концентрации IL-6, TGF β -1 и VEGF коррелируют с тяжестью PDR. Однако из-за небольшой группы из десяти пациентов с глаукомой NV, эти конкретные результаты следует интерпретировать с осторожностью.

    Основной фактор роста фибробластов

    Основной фактор роста фибробластов (bFGF) — это фактор роста с митогеновой и антигенной активностью, участвующий в выживании и созревании нейронов и глиальных клеток, а также в восстановлении тканей ( 86 ). Нейротрофический фактор, происходящий из линии глиальных клеток, стимулирует выработку клетками Мюллера bFGF, который, в свою очередь, способствует пролиферации эндотелиальных клеток и продукции VEGF ( 9 , 95 ). Рецептор основного фактора роста фибробластов экспрессируется в сетчатке и, как известно, участвует в образовании эпиретинальных мембран и в патогенезе PDR ( 95 ).

    Фактор роста гепатоцитов

    Фактор роста гепатоцитов (HGF) и его рецептор модулируют подвижность, рост и морфогенез различных типов клеток и обладают ангиогенной активностью, вызывая образование капиллярно-подобных канальцев ( 97 , 98 ). В сыворотке и стекловидном теле пациентов с ПДР обнаружены повышенные концентрации HGF. Shinoda et al. в обсервационном исследовании сообщил, что HGF при АГ, полученный от 58 пациентов с диабетом во время офтальмологической хирургии, положительно коррелировал со стадией DR ( 99 ).Интравитреальные концентрации HGF у пациентов с PDR были значительно выше, чем концентрации, обнаруженные в контрольной группе. Canton et al. в своем наблюдательном исследовании пришел к выводу, что высокие концентрации HGF в стекловидном теле, наблюдаемые у 17 пациентов с диабетом с PDR, не вызваны диффузией сыворотки через BRB, а скорее предполагает, что внутриглазный синтез может быть основным фактором ( 98 ).

    Интерлейкин-12

    Интерлейкин-12 (IL-12) представляет собой цитокин, который стимулирует пролиферацию, активацию и цитотоксичность лимфоцитов Т и естественных киллеров (NK).Он также стимулирует эти клетки производить интерферон-гамма (INF-γ) и TNF-α. Несколько исследований показали, что IL-12 обладает антиангиогенным действием ( 21 , 27 , 28 , 94 ). Исследования in vitro показывают, что поддержание равновесия между провоспалительными и противовоспалительными факторами имеет решающее значение для поддержания физиологического ангиогенеза. Сдвиг этого баланса в пользу проангиогенных медиаторов вызывает патологический ангиогенез ( 81 , 94 ).Зорена и др. в поперечном исследовании с участием 126 пациентов обнаружили, что у детей с СД 1 типа и ретинопатией концентрация TNF-α в сыворотке была значительно выше, а концентрация IL-12 была значительно ниже, чем в группе без ретинопатии, что свидетельствует о повышенном TNF. Продукция -α может быть результатом недостаточной концентрации IL-12 ( 81 ). Они предположили, что баланс между про- и антиангиогенными цитокинами может быть одним из факторов, предотвращающих развитие ДР и нефропатии у детей с диабетом.Кроме того, в наблюдательном исследовании, проведенном Gverović-Antunica et al. , значительно более высокая концентрация IL-12 была обнаружена в АГ у нелеченных пациентов с DR по сравнению с диабетическими пациентами, леченными от ретинопатии, пациентами без ретинопатии или здоровыми людьми из контрольной группы. Поскольку сывороточные концентрации IL-12 существенно не различались между исследуемыми группами, был сделан вывод, что это могло быть связано с его местным продуцированием и секрецией ( 21 ).

    Фактор роста соединительной ткани

    Фактор роста соединительной ткани (CTGF) представляет собой цитокин, участвующий в стимуляции пролиферации, ангиогенеза, миграции, продукции внеклеточного матрикса, прикрепления клеток, выживания и апоптоза.Он представляет собой ключевой клеточный фактор, способствующий фиброзу, и несколько исследований показали, что он тесно связан с развитием фиброза DR. CTGF способствует образованию пролиферативных мембран в PDR и косвенно модулирует экспрессию VEGF. Более высокие концентрации CTGF и VEGF были обнаружены в стекловидном теле пациентов с PDR, а на стадии PDR соотношение CTGF и VEGF является сильным предиктором трансформации сосудистого фиброза ( 6 , 9 , 100 ).

    Заключение

    Воспаление и ангиогенез играют важную роль в патогенезе ДР.Сывороточные и глазные биомаркеры, которые позволяют оценить наличие воспалительных и ангиогенных процессов, представляют собой полезные инструменты для мониторинга появления и прогрессирования DR. В патогенезе DME и PDR VEGF играет важную роль, а лечение анти-VEGF является общепринятым методом терапии DR. Некоторые пациенты неудовлетворительно реагируют на лечение анти-VEGF, предполагая, что эти пациенты, хотя и имеют PDR, имеют неопределяемую концентрацию VEGF в стекловидном теле ( 55 ).Это также указывает на то, что VEGF-независимые пути могут играть основную роль в патогенезе DR у этих конкретных пациентов, и может быть эффективным улучшение терапевтических методов для блокирования других провоспалительных и проангиогенных факторов. Идентификация надежных и доступных биомаркеров DR предоставит ценную информацию, которая может быть использована для разработки новых терапевтических стратегий с применением индивидуального подхода. В этом отношении циркулирующие или глазные биомаркеры могут быть особенно полезными для выявления пациентов, которым будет полезна существующая терапия.На основе этого могут быть разработаны новые методы лечения, направленные на индивидуальную медицину.

    Ограничениями при поиске биомаркеров DR может быть тот факт, что их концентрации в плазме могут отражать системные эффекты диабета, а не специфические повреждения сетчатки. Таким образом, акцент следует сместить на оценку циркулирующих концентраций тех, которые экспрессируются преимущественно в глазах. Глазные жидкости, особенно водянистая влага и стекловидное тело, более надежно отражают патофизиологические механизмы развития ДР, однако получение этих образцов может быть связано с серьезными осложнениями ( 21 23 , 46 , 51 , 52 ).Поскольку анализ слезы легко доступен, он становится многообещающим инструментом для идентификации биомаркеров. Несколько исследований подтверждают корреляцию между концентрацией некоторых биомаркеров, в частности TNF-α и VEGF в слезах, и степенью DR ( 53 , 54 ). Обнаружение этих биомаркеров в слезах может быть хорошим неинвазивным тестом для ранней диагностики и предиктором тяжести DR. На сегодняшний день провоспалительные и ангиогенные молекулы используются в фундаментальных научных исследованиях, и ожидается, что на основе обширных исследований по крайней мере некоторые из этих биомаркеров в будущем будут использоваться в повседневной клинической практике ( 47 , 48 ) .Учитывая тот факт, что различные провоспалительные и проангиогенные факторы, особенно те, которые мы оценили, были вовлечены в патофизиологию DR, это открывает новую область для будущих исследований по обнаружению биомаркеров DR.

    Высокие уровни циркулирующих эндотелиальных клеток-предшественников у пациентов с диабетической ретинопатией положительно связаны с экспрессией ARHGAP22

    ВВЕДЕНИЕ

    Диабетическая ретинопатия (DR) является частым микрососудистым осложнением диабета и остается основной причиной потери зрения в развивающихся странах среди трудоспособного возраста. частные лица [1].Плохой гликемический контроль, большая продолжительность диабета, артериальной гипертензии, гиперлипидемии и альбуминурии указываются как факторы риска развития ДР [2–7]. DR, основанная на отсутствии или наличии неоваскуляризации, состоит из двух стадий: более ранняя стадия непролиферативной DR (NPDR) и более поздняя стадия пролиферативной DR (PDR). Стадия PDR характеризуется индуцированной ишемией и вызванной воспалением неоваскуляризацией, сочетающейся с фиброзными реакциями в сетчатке и геле стекловидного тела. Кроме того, предполагается, что эндотелиальные клетки сосудов сетчатки участвуют в рекрутинге и пролиферации стадии PDR.

    Циркулирующие эндотелиальные клетки (ЦИК) отделяются от эндотелиальных клеток поврежденного эндотелия и циркулируют в периферической крови [8]. Сообщалось, что уровни ЦИК и количество апоптотических ЦИК отражают степень повреждения эндотелия [9, 10]. Циркулирующие эндотелиальные клетки-предшественники (ЕПК) мобилизуются из костного мозга, и считается, что они играют важную роль в восстановлении кровеносных сосудов и способствуют реперфузии ишемической области [11]. Предыдущие исследования показали, что циркулирующие EPC повлияли на количество и количество осложнений у пациентов с диабетом 1 и 2 типа (T1D и T2D, соответственно) [12–15].Поскольку диабет чрезвычайно повреждает эндотелий капилляров сетчатки, циркулирующие EPC могут играть важную роль в реперфузии сосудов и регенерации ткани сетчатки. Тем не менее, сообщалось о противоречивых результатах относительно уровней EPC у пациентов с диабетом и пациентов с DR. Предыдущие исследования показали, что по сравнению с пациентами с легкой или легкой степенью DR или здоровыми пациентами, уровни EPC либо снизились, либо увеличились среди пациентов с тяжелой DR [16–21].

    Ранее мы идентифицировали генетическую ассоциацию для восприимчивости к DR в Rho GTPase Activating Protein 22 ( ARHGAP22) [22], который кодирует негативные регуляторы Rho GTPase ras-родственного субстрата 1 ботулотоксина C3 (Rac1).Кроме того, он участвует в пути передачи сигнала, который регулирует образование капиллярных трубок эндотелиальных клеток во время ангиогенеза [23]. Уровни экспрессии ARHGAP22 играют важную роль в определении режима движения опухолевых клеток [24]. Недавний отчет также предположил, что ARHGAP22 связан с повышенным риском СД2 и может функционировать как регулятор инсулина [25]. ARHGAP22 — инсулино-чувствительный и связывающий 14-3-3 белок; сообщалось, что инсулин, глюкоза и факторы роста, такие как фактор роста тромбоцитов, увеличивают связывание белка 14-3-3 с ARHGAP22, что, в свою очередь, способствует модуляции активности Rac1 [26].Более того, активация транскрипции Rac1 была обнаружена в сетчатке на ранних стадиях DR [27]. Предыдущие сообщения показали, что Rac1 через активацию никотинамидадениндинуклеотидфосфат (NADPH) оксидазы играет решающую роль в индуцированном гипергликемией апоптозе кардиомиоцитов [28, 29]. В недавнем сообщении было высказано предположение, что взаимодействие между конечными продуктами гликирования и их рецепторами индуцировалось активацией NADPH оксидазы / Rac1 и приводило к активации пути N-концевой киназы C-jun, что приводило к апоптозу и дисфункции EPCs [30].

    Хотя повреждение эндотелиальных клеток является отличительной чертой DR, трудно измерить локальное повреждение эндотелиальных клеток сетчатки в периферическом кровообращении с использованием ЦИК и апоптотических ЦИК в качестве маркеров повреждения эндотелия. Чтобы изучить набор EPC из костного мозга, наиболее важный маркер для восстановления поврежденного сосуда и стимулирования ангиогенеза, мы сначала измеряем уровни EPC в этой популяции. Поэтому мы сосредоточились на оценке взаимосвязи между уровнями EPC и экспрессией ARHGAP22 у пациентов с СД2 с ДР.Здесь мы набрали пациентов с T2D с DR для исследования взаимосвязи между экспрессией ARHGAP22 и Rac1 и уровнями EPC, стратифицированными по степени тяжести DR.

    РЕЗУЛЬТАТЫ

    Демографические и клинические характеристики субъектов исследования

    В исследование были включены 50 пациентов с СД2 с диагнозом ДР, диагностированным офтальмологом; 21 (42,0%) и 29 (58,0%) имели NPDR и PDR соответственно. Не было значительных различий по полу, возрасту на момент постановки диагноза, продолжительности диабета, значениям гемоглобина A1c (HbA1c), индексу массы тела (ИМТ), систолическому артериальному давлению (САД), диастолическому артериальному давлению (ДАД) и курению между пациентами. с NPDR и PDR (Таблица 1, P > 0.05).

    Таблица 1: Характеристики и клинические профили субъектов исследования

    78

    78

    759%)

    9152 9152 9152 T; диабет DR — диабетическая ретинопатия; HbA 1C , гемоглобин A 1C .

    * Студенческий т -тест; критерий хи-квадрат; По данным Американской академии офтальмологии предложены международные шкалы тяжести клинической диабетической ретинопатии.

    Количество EPC у пациентов с DR

    Среднее количество циркулирующих EPC у пациентов с T2D составляло 4,0 клеток / 10 5 событий (межквартильный интервал [IQR] 1,75–10,25; Рисунок 1A). В зависимости от степени тяжести DR среднее количество циркулирующих EPC было значительно ниже у пациентов с PDR, чем у пациентов с NPDR (NPDR, 6,0 клеток / 10 5 событий [IQR 2,0–15,0] по сравнению с PDR, 3,0 клеток / 10 5 событий [IQR 1,25–5,75]; P = 0,028; Рисунок 1B). Тем не менее, среднее количество EPC существенно не различается при стратификации по полу, статусу курения, продолжительности диабета (≤ 15 лет vs.> 15 лет) и HbA1c (≤ 8% против> 8%) ( P > 0,05; рис. 1C – 1F).

    Рисунок 1: ( A ) Количество эндотелиальных клеток-предшественников (EPC) у всех испытуемых и количество EPC, стратифицированных по ( B ) тяжести диабетической ретинопатии, ( C ) полу, ( D ) статус курения, ( E ) продолжительность диабета ≤ 15 лет по сравнению с> 15 лет и ( F ) уровень гемоглобина A 1C ≤ 8% по сравнению с 8%. Звездочки и кружки на графике представляют собой экстремальные значения выбросов и значения выбросов, как определено прямоугольником, соответственно.

    Взаимосвязь между экспрессией ARHGAP22 и Rac1 и уровнями EPC у пациентов с DR

    Относительная экспрессия ARHGAP22 / глицеральдегид-3-фосфатдегидрогеназы (GAPDH) была повышена примерно на 40% у пациентов с NPDR по сравнению с пациентами с PDR (NPDR, 0,62). [IQR 0,32–0,71] по сравнению с PDR, 0,44 [IQR 0,33–0,61]; P = 0,191; рисунок 2A). Мы обнаружили, что экспрессия ARHGAP22 была значительно выше у пациентов с более высокими уровнями EPC, чем у пациентов с более низкими уровнями EPC (EPC> 4 клеток / 10 5 событий, 0.65 [IQR 0,44–0,90] по сравнению с EPC ≤ 4 клеток / 10 5 событий, 0,37 [IQR 0,29–0,54]; P = 0,002; Рисунок 2B). Кроме того, уровни EPC были положительно коррелированы с уровнями экспрессии ARHGAP22 (r = 0,364, P = 0,009; фигура 2C). Не было значительных различий в относительной экспрессии Rac1 / GAPDH между пациентами с СД2 с NPDR и пациентами с PDR (NPDR, 0,17 [IQR 0,15–0,25] по сравнению с PDR, 0,17 [IQR 0,12–0,22]; P = 0,403; Рисунок 3A ), а также пациентов с более высокими уровнями EPC и пациентов с более низкими уровнями EPC (EPC ≤ 4 клеток / 10 5 событий, 0.16 [IQR 0,12–0,19] по сравнению с EPC> 4 клетки / 10 5 событий, 0,17 [IQR 0,13–0,26]; P = 0,273; Рисунок 3B). Кроме того, не было линейной зависимости между уровнями EPC и экспрессией Rac1 (r = 0,015, P = 0,918; фигура 3C).

    Рисунок 2: Экспрессия белка 22, активирующего Rho GTPase (ARHGAP22), стратифицированная по ( A ) тяжести диабетической ретинопатии, ( B ) количеству эндотелиальных клеток-предшественников (EPC) (≤ 4 против> 4 клеток / 10 5 событий) и ( C ) взаимосвязь между количеством EPC и экспрессией ARHGAP22.Звездочки и кружки на графике представляют собой экстремальные значения выбросов и значения выбросов, как определено прямоугольником, соответственно.

    Рисунок 3: Экспрессия Ras-связанного субстрата 1 ботулинического токсина C3 (Rac1), стратифицированная ( A ) тяжестью диабетической ретинопатии, ( B ) количеством эндотелиальных клеток-предшественников (EPC) (≤ 4 против> 4 клеток / 10 5 событий) и ( C ) взаимосвязь между количеством EPC и экспрессией Rac1. Звездочки и кружки на графике представляют собой экстремальные значения выбросов и значения выбросов, как определено прямоугольником, соответственно.

    ОБСУЖДЕНИЕ

    В настоящем исследовании мы обнаружили, что пациенты с T2D с тяжелой DR, а именно с PDR, имели значительно более низкие уровни EPC, чем пациенты с NPDR. Кроме того, уровни EPC положительно коррелировали с экспрессией ARHGAP22.

    Циркулирующие EPC участвуют в ангиогенезе ишемизированных тканей, включая ишемию сетчатки во время развития DR [31]. Высокие уровни циркулирующих EPC, по-видимому, были связаны с меньшим риском прогрессирования DR [21]. Согласно предыдущим сообщениям, у пациентов с диабетом, особенно у пациентов с сосудистыми осложнениями, наблюдалось снижение и нарушение функции циркулирующих EPC [18, 19, 32].Однако как высокие, так и низкие уровни циркулирующих EPC были зарегистрированы у пациентов с NPDR и PDR по сравнению с пациентами без DR или со здоровым контролем [16, 17, 19, 20]. Следовательно, точную роль EPC в DR еще предстоит определить. В настоящем исследовании мы наблюдали, что уровни EPC были ниже у пациентов с PDR, чем у пациентов с NPDR. Теоретически дефицит EPC может нарушать регенерацию ткани, ослабляя восстановление сосудов сетчатки во время стадии PDR. Кроме того, на уровень EPC влияют несколько факторов, в том числе возраст, пол, физическая активность, гипертония, курение, а также лекарства от диабета.Предыдущее исследование также показало, что плохой гликемический контроль (повышенный уровень HbA1c) может быть связан с уменьшением количества циркулирующих EPC [13]. В нашем исследовании распределение пола, возраста, уровня HbA1c, САД, ДАД и статуса курения было схожим между группами NPDR и PDR. Однако лекарства от диабета могут варьироваться в группах NPDR и PDR; следовательно, его влияние на уровень EPC должно быть рассмотрено в будущем. Кроме того, 42,1% (8/19) пациентов с PDR в нашем исследовании получали интравитреальные инъекции антисосудистого фактора роста эндотелия (VEGF); среднее количество EPC было ниже у тех, кто не получал терапию против VEGF (количество EPC с терапией против VEGF, 2.5 клеток / 10 5 событий [IQR 0,25–4,75] по сравнению с количеством EPC без терапии против VEGF, 3,0 клеток / 10 5 событий [IQR 2,0–6,0]). Интравитреальная инъекция лекарства против VEGF может не влиять на дифференцировку и мобилизацию EPC из костного мозга в периферическое кровообращение. По этой причине результаты показали более низкий уровень EPC на стадии PDR, что следует интерпретировать с осторожностью.

    ARHGAP22 — ген восприимчивости, о котором мы впервые сообщили как связанный с пациентами с СД2, особенно среди пациентов с ЛР с ПДР [22].ARHGAP22 представляет собой белок, активирующий ГТФазу Rho, который действует как активатор ГТФазы для Rac1, переводя его в неактивное состояние, связанное с GDP; он участвует в пути передачи сигнала, который регулирует образование капиллярных трубок эндотелиальных клеток во время ангиогенеза [23]. Предыдущие сообщения показали, что при подавлении экспрессии ARHGAP22 активность Rac1 (уровень Rac1-GTP) увеличивалась примерно в 2 раза в исследовании vitro [24]. Эти данные свидетельствуют о том, что более низкая экспрессия ARHGAP22 может вызывать более высокую активность Rac1 на стадии неоваскуляризации PDR.Также сообщалось, что Rac1 увеличивает проницаемость сосудов и воспаление; ингибирование Rac1 может устранить индуцированную диабетом дисфункцию эндотелия артерий [33–35]. В настоящем исследовании мы наблюдали, что повышенная экспрессия ARHGAP22 положительно коррелировала с уровнями EPC, но мы не наблюдали разницы в экспрессии ARHGAP22 в зависимости от тяжести DR. Возможные причины тенденции относительной экспрессии ARHGAP22 / GAPDH без существенной разницы могут быть связаны с неадекватным размером выборки.Альтернативно, ARHGAP22 может не играть главную роль в модуляции уровней EPC, хотя экспрессия ARHGAP22 / GAPDH положительно коррелирует с уровнями EPC. Кроме того, мы не наблюдали различий в экспрессии Rac1 в зависимости от тяжести DR и уровней циркулирующего EPC. Необходимы дальнейшие исследования для изучения взаимосвязи между экспрессией Rac1-GTP (активной формы) и уровнями EPC. Более того, ARHGAP22 также может играть роль в регуляции транскрипции посредством своего взаимодействия с сосудистым эндотелиальным цинковым пальцем 1, регулируя активность промотора эндотелина-1 [36].Показано, что эндотелин-1 участвует в регуляции рекрутирования EPC. Повышенные уровни эндотелина-1 в плазме были зарегистрированы у пациентов с СД2, что позволяет предположить, что они вносят вклад в эндотелиальную дисфункцию у этих пациентов [37–39].

    Необходимо отметить несколько ограничений настоящего исследования. Количество испытуемых было ограничено; Для изучения взаимосвязи между уровнями EPC и уровнями экспрессии ARHGAP22 необходимо проводить более крупные когортные исследования с участием пациентов с ДР с различной степенью тяжести.Мы обнаружили, что изменение уровней EPC коррелировало с экспрессией ARHGAP22 в текущем исследовании; однако мы не смогли определить, различались ли функциональные изменения EPC в зависимости от уровня ARHGAP22. Изоляция людей, циркулирующих EPCs, чтобы проверить функцию EPCs, такую ​​как способность колонии образовывать или потребность в адгезиве, должна быть выполнена в будущих исследованиях. Основываясь на текущих данных, количество EPC может быть биомаркером тяжести DR, что позволяет разработать индивидуальную стратегию последующего наблюдения [40].Перспективна разработка терапевтических средств, направленных на EPCs или связанную с EPC передачу сигналов DR.

    Это первое исследование, в котором сообщается о взаимосвязи между экспрессией ARHGAP22 и уровнями циркулирующего EPC. Более высокие уровни экспрессии ARHGAP22 были связаны с более высокими уровнями EPC в этой когорте пациентов с СД2 с ДР. ARHGAP22, возможно, может участвовать в мобилизации или активации EPC, тем самым внося вклад в неоваскуляризацию во время развития DR.

    МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

    Объекты исследования

    Мы набрали неродственных субъектов СД2 с ДР, которые были набраны из больницы Китайского медицинского университета (CMUH) в Тайчжуне, Тайвань, с ноября 2014 года по январь 2015 года.Все пациенты прошли полное офтальмологическое обследование, включая корректировку остроты зрения, осмотр глазного дна и фотографию глазного дна. Эксперт-офтальмолог оценил обследования в соответствии с международными шкалами тяжести клинической ДР, предложенными Американской академией офтальмологии [41]. Для каждого пациента была собрана информация относительно пола, текущего возраста, возраста на момент установления диагноза диабета и истории курения. Определяли уровни САД, ДАД, ИМТ и HbA1c. Пациенты с патологиями сетчатки, отличными от ДР, в том числе получавшие лечение панретинальным лазером для фотокоагуляции и витрэктомию, а также пациенты с клинически значимым отеком желтого пятна в течение последних 6 месяцев были исключены.Кроме того, исключались пациенты, если у них в анамнезе были хронические сердечные заболевания, нарушения функции печени и любой тип рака. Это исследование было одобрено институциональным наблюдательным советом CMUH, и информированное согласие было получено от всех участников исследования.

    Анализ эндотелиальных клеток-предшественников

    Циркулирующие EPC количественно оценивали с использованием метода, разработанного Duda et al. [42], с некоторыми модификациями, описанными в нашем предыдущем исследовании [43]. Проточная цитометрия использовалась для анализа цельной крови без процедур обогащения, чтобы избежать артефактов манипуляции.EPC были охарактеризованы как CD31 + / фактор роста эндотелия сосудов-2 (VEGFR-2) + / CD45 dim / CD133 + . Хромофоры, конъюгированные со специфическими антителами, использованными в этом исследовании, включали CD31-FITC (BD Pharmingen, Сан-Диего, Калифорния), VEGFR2-PE (BD Pharmingen), CD45-PerCP (BD Pharmingen) и CD133-PE (Miltenyi Biotec, Auburn, CA). Во время анализа данных проточной цитометрии популяция мононуклеарных клеток была закрыта, чтобы избежать загрязнения эритроцитами, тромбоцитами, клеточными остатками и нейтрофилами; 100000 событий в закрытой популяции собирали с использованием проточного цитометра FACSCanto (BD Biosciences, Сан-Хосе, Калифорния, США).Данные сбора были собраны и проанализированы с использованием программного обеспечения CellQuest (BD Biosciences). Репрезентативные данные для идентификации и количественной оценки EPC с помощью проточного цитометрического анализа показаны на рисунке 4.

    Рисунок 4: Репрезентативные данные пациента с ( A ) непролиферативной диабетической ретинопатией (DR) и ( B ) пролиферативной DR для идентификации и количественной оценки циркулирующих эндотелиальных клеток-предшественников с помощью проточно-цитометрического анализа окрашивания на CD31 + / фактор роста эндотелия сосудов-2 + / CD45 dim / CD133 + .

    Получение РНК и количественная полимеразная цепная реакция в режиме реального времени

    Общую РНК из цельной крови экстрагировали с помощью набора NucleoSpin RNA Blood (Macherey-Nagel, Düren, Германия) в соответствии с инструкциями производителя и хранили при –80 ° C. Качество и количество РНК измеряли с помощью спектрофотометра NanoDrop ND-1000 (Thermo Fisher Scientific, Waltham, MA, USA). 0,8 мкг общей РНК подвергали обратной транскрипции с использованием набора для обратной транскрипции кДНК высокой емкости (Applied Biosystems, Foster City, CA) в соответствии с инструкциями производителя.Количественную полимеразную цепную реакцию обратной транскриптазы (qRT-PCR) проводили с использованием системы LightCycler 480 Real-Time PCR System (Roche, Mannheim, Germany) в 96-луночных планшетах в соответствии с инструкциями производителя. Экспрессию гена ARHGAP22 анализировали как уровень относительной численности после нормализации с уровнем экспрессии GAPDH. Пары праймеров и зонды были разработаны с использованием онлайн-программного обеспечения ProbeFinder Assay Design (Roche). Праймеры для qRT-PCR были: ARHGAP22, вперед; 5′-ATGCTGAGCCCAAAGATCAG-3 ‘, обратный; 5’-CTCCCCCATCACTAGGCTTT-3 ‘, Rac1 вперед; 5’-CTGATCAGTTACACAACCAATGC-3 ‘, обратный; 5 ′ ′ — CATTGGCAGAATAATTGTCAAAGA-3 ′ и GAPDH, вперед; 5’-AGCCACATCGCTGAGACA-3 ‘, обратный; 5’-GCCCAATACGACCAAATCC-3 ‘.Зонды # 79, # 80 и # 60 из универсальной библиотеки зондов были разработаны для ARHGAP22, Rac1 и GAPDH соответственно (Roche Applied Science, Пенцберг, Германия). Каждую реакцию проводили трижды и повторяли трижды независимо.

    Статистический анализ

    Статистический анализ выполняли с использованием IBM SPSS Statistics 22 (IBM Co., США). Непрерывные данные представлены как медианы и IQR, а категориальные данные представлены как частоты и пропорции. Мы провели t -тесты и тесты Манна-Уитни U для непрерывных переменных, а также тесты хи-квадрат или точные тесты Фишера для категориальных переменных.Затем мы разделили пациентов с DR на группы с высоким и низким уровнем EPC на основе среднего значения EPC, чтобы проанализировать взаимосвязь между уровнями циркулирующих EPC и экспрессией ARHGAP22; Для определения корреляции между уровнями EPC и экспрессией ARHGAP22 и Rac1 использовали тесты корреляции Спирмена. P -значения менее 0,05 считались статистически значимыми.

    Сокращения

    ARHGAP22, Rho GTPase Activating Protein 22; ИМТ, индекс массы тела; DR — диабетическая ретинопатия; EPC, эндотелиальные клетки-предшественники; GAPDH, глицеральдегид-3-фосфатдегидрогеназа; HbA 1C , гемоглобин A 1C ; НАДФН, никотинамидадениндинуклеотидфосфат; NPDR, нераспространение DR; PDR — пролиферативный DR; Rac1, субстрат 1 ботулинического токсина С3, связанный с ras; САД, систолическое артериальное давление; СД2, сахарный диабет 2 типа; VEGF, фактор роста эндотелия сосудов.

    Вклад авторов

    Ф. Дж. Цай и Ю. Дж. Чен разработали и руководили всеми работами; YC Huang и WL Liao разработали, проанализировали и написали статью; JM Lin, CC Chen, SP Liu и SY Chen участвовали в интерпретации данных; YN Lin, YJ Lei и HT Liu завершили экспериментальные работы; Все авторы прочитали и одобрили окончательную рукопись.

    БЛАГОДАРНОСТИ

    Эксперименты и анализ данных были выполнены частично с использованием Центра основных медицинских исследований Управления исследований и разработок Китайского медицинского университета, Тайчжун, Тайвань.

    КОНФЛИКТЫ ИНТЕРЕСОВ

    Ни один из авторов не имеет финансовых интересов, о которых следует раскрывать.

    ФИНАНСИРОВАНИЕ

    Исследование было частично поддержано Министерством науки и технологий Тайваня (NSC99-2314-B-039-035-MY2 и NSC101-2314-B-039-024), больницей Китайского медицинского университета, Тайвань ( DMR-105-051), проект биосигнатуры, Academia Sinica, Тайвань, CMU в рамках проекта Aim for Top University Plan Министерства образования, Тайвань, а также при поддержке Тайваньского клинического испытательного центра Министерства здравоохранения и социального обеспечения (MOHW106-TDU-B -212-113004).

    СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

    1. Cheung N, Mitchell P, Wong TY. Диабетическая ретинопатия. Ланцет. 2010; 376: 124–36. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(09)62124-3.

    2. Cikamatana L, Mitchell P, Rochtchina E, Foran S, Wang JJ. Пятилетняя заболеваемость и прогрессирование диабетической ретинопатии у определенного пожилого населения: исследование Blue Mountains Eye Study. Глаз (Лонд). 2007; 21: 465–71.

    3. Джернелд Б., Альгвер П. Взаимосвязь продолжительности и начала диабета с распространенностью диабетической ретинопатии.Am J Ophthalmol. 1986; 102: 431–7.

    4. Леске М.С., Ву С.И., Хеннис А., Хайман Л., Немесур Б., Ян Л., Шахат А.П. Гипергликемия, артериальное давление и 9-летняя заболеваемость диабетической ретинопатией: глазные исследования Барбадоса. Офтальмология. 2005; 112: 799–805.

    5. Looker HC, Krakoff J, Knowler WC, Bennett PH, Klein R, Hanson RL. Продольные исследования заболеваемости и прогрессирования диабетической ретинопатии, оцениваемые с помощью фотографии сетчатки у индейцев пима. Уход за диабетом. 2003; 26: 320–6.

    6.Страттон И.М., Адлер А.И., Нил Х.А., Мэтьюз Д.Р., Мэнли С.Е., Калл Калифорния, Хадден Д., Тернер Р.С., Холман Р.Р. Связь гликемии с макрососудистыми и микрососудистыми осложнениями диабета 2 типа (UKPDS 35): проспективное обсервационное исследование. BMJ. 2000; 321: 405–12.

    7. Чен С.Ю., Сюй Ю.М., Линь Ю.Дж., Хуан Ю.С., Чен СиДжей, Линь В.Д., Ляо В.Л., Чен Ю.Т., Линь В.Й., Лю Ю.Х., Ян Дж.С., Шеу Дж.С., Цай Ф.Дж. Современные концепции механизмов развития диабетической ретинопатии на Тайване. Биомедицина (Тайбэй). 2016; 6: 7.https://doi.org/10.7603/s40681-016-0007-3.

    8. Goon PK, Boos CJ, Lip GY. Циркулирующие эндотелиальные клетки: маркеры сосудистой дисфункции. Clin Lab. 2005; 51: 531–8.

    9. Вернер Н., Косиол С., Шигль Т., Алерс П., Валента К., Линк А, Бом М., Никениг Г. Циркулирующие эндотелиальные клетки-предшественники и сердечно-сосудистые исходы. N Engl J Med. 2005; 353: 999–1007. https://doi.org/10.1056/NEJMoa043814.

    10. Вернер Н., Вассманн С., Алерс П., Косиол С., Никениг Г. Циркулирующие апоптотические микрочастицы CD31 + / аннексина V + коррелируют с функцией коронарного эндотелия у пациентов с ишемической болезнью сердца.Артериосклер Thromb Vasc Biol. 2006; 26: 112–6. https://doi.org/10.1161/01.atv.00001.13057.15.

    11. Асахара Т., Мурохара Т., Салливан А., Сильвер М., ван дер Зи Р., Ли Т., Витценбихлер Б., Шаттеман Г., Иснер Дж. М.. Выделение предполагаемых эндотелиальных клеток-предшественников для ангиогенеза. Наука. 1997; 275: 964–7.

    12. Инграм Д.А., Лиен И.З., Мид Л.Е., Эстес М., Пратер Д.Н., Дерр-Йеллин Э., ДиМеглио Л.А., Ханелин Л.С. In vitro гипергликемия или диабетическая внутриутробная среда снижает количество и функцию неонатальных эндотелиальных колониеобразующих клеток.Сахарный диабет. 2008; 57: 724–31. https://doi.org/10.2337/db07-1507.

    13. Кусуяма Т., Омура Т., Нишия Д., Эномото С., Мацумото Р., Такеучи К., Йошикава Дж., Йошияма М. Влияние лечения сахарного диабета на циркулирующие сосудистые клетки-предшественники. J Pharmacol Sci. 2006; 102: 96–102.

    14. Loomans CJ, de Koning EJ, Staal FJ, Rookmaaker MB, Verseyden C, de Boer HC, Verhaar MC, Braam B, Rabelink TJ, van Zonneveld AJ. Дисфункция эндотелиальных клеток-предшественников: новая концепция в патогенезе сосудистых осложнений диабета 1 типа.Сахарный диабет. 2004; 53: 195–9.

    15. ван Арк Дж., Мозер Дж., Лексис С.П., Беккема Ф., Поп I, Ван дер Хорст И.К., Зебрегтс С.Дж., ван Гур Х., Вольфенбюттель Б.Х., Хиллебрандс Дж.Л. Сахарный диабет 2 типа связан с дисбалансом количества циркулирующих эндотелиальных и гладкомышечных клеток-предшественников. Диабетология. 2012; 55: 2501–12. https://doi.org/10.1007/s00125-012-2590-5.

    16. Бруннер С., Хеллерл Ф., Шмид-Кубиста К.Э., Цайлер Ф., Шернтанер Г., Биндер С., Шернтанер Г.Х. Циркулирующие ангиопоэтические клетки и диабетическая ретинопатия при сахарном диабете 2 типа с макрососудистым заболеванием или без него.Инвестируйте Ophthalmol Vis Sci. 2011; 52: 4655–62. https://doi.org/10.1167/iovs.10-6520.

    17. Brunner S, Schernthaner GH, Satler M, Elhenicky M, Hoellerl F, Schmid-Kubista KE, Zeiler F, Binder S, Schernthaner G. Корреляция различных циркулирующих эндотелиальных клеток-предшественников со стадиями диабетической ретинопатии: первые in vivo данных. Инвестируйте Ophthalmol Vis Sci. 2009; 50: 392–8.

    18. Фадини Г.П., Миорин М., Факко М., Бонамико С., Баессо И., Грего Ф., Менеголо М., де Кройценберг С.В., Тиенго А., Агостини С., Авогаро А.Циркулирующие эндотелиальные клетки-предшественники уменьшаются при периферических сосудистых осложнениях сахарного диабета 2 типа. J Am Coll Cardiol. 2005; 45: 1449–57.

    19. Фадини Г.П., Сарторе С., Бэссо И., Лензи М., Агостини С., Тиенго А., Авогаро А. Эндотелиальные клетки-предшественники и диабетический парадокс. Уход за диабетом. 2006; 29: 714–6.

    20. Тан К., Лессье Э., Катлер А., Нерон П., Васанджи А., Асосинг К., Эрзурум С., Ананд-Апте Б. Нарушение функции циркулирующих клеток CD34 (+) CD45 (-) у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией.Exp Eye Res. 2010; 91: 229–37. https://doi.org/10.1016/j.exer.2010.05.012.

    21. Лоис Н., Маккартер Р.В., О’Нил К., Медина Р.Дж., Ститт А.В. Эндотелиальные клетки-предшественники при диабетической ретинопатии. Фронт-эндокринол (Лозанна). 2014; 5:44. https://doi.org/10.3389/fendo.2014.00044.

    22. Хуан Ю.К., Линь Дж. М., Линь Х. Дж., Чен СС, Чен С.Ю., Цай Швейц., Цай Ф.Дж. Полногеномное исследование ассоциации диабетической ретинопатии у тайваньского населения. Офтальмология. 2011; 118: 642–8. https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2010.07.020.

    23. Като М., Като М. Идентификация и характеристика генов ARHGAP24 и ARHGAP25 in silico. Int J Mol Med. 2004; 14: 333–8.

    24. Санс-Морено В., Гадеа Дж., Ан Дж., Патерсон Х., Марра П., Пиннер С., Сахай Е., Маршалл С.Дж. Активация и инактивация Rac контролируют пластичность движения опухолевых клеток. Cell. 2008; 135: 510–23.

    25. Ли Дж, Вэй Дж, Сюй П, Ян М., Ли Дж, Чен З, Джин Т. Влияние полиморфизма генов, связанных с диабетом, на клинические характеристики диабета 2 типа китайской ханьской популяции.Oncotarget. 2016; 7: 85464–71. https://doi.org/10.18632/oncotarget.13399.

    26. Роуленд А.Ф., Ларанс М., Хьюз В.Е., Джеймс Д.Е. Идентификация RhoGAP22 как Akt-зависимого регулятора подвижности клеток в ответ на инсулин. Mol Cell Biol. 2011; 31: 4789–800. https://doi.org/10.1128/mcb.05583-11.

    27. Ковлуру Р.А., Мишра М., Кумар Б. Диабетическая ретинопатия и регуляция транскрипции низкомолекулярного G-белка, Rac1. Exp Eye Res. 2016; 147: 72–7. https://doi.org/10.1016/j.exer.2016.04.014.

    28. Li J, Zhu H, Shen E, Wan L, Arnold JM, Peng T. Дефицит rac1 блокирует активацию NADPH-оксидазы, подавляет стресс эндоплазматического ретикулума и снижает ремоделирование миокарда у мышей с диабетом типа 1. Сахарный диабет. 2010; 59: 2033–42.

    29. Шен Э, Ли И, Ли Й, Шань Л., Чжу Х, Фэн К., Арнольд Дж. М., Пэн Т. Rac1 необходим для апоптоза кардиомиоцитов во время гипергликемии. Сахарный диабет. 2009; 58: 2386–95.

    30. Чен Дж, Цзин Дж, Ю С, Сун М., Тан Х, Цуй Б., Хуан Л.Конечные продукты продвинутого гликирования вызывают апоптоз эндотелиальных клеток-предшественников за счет активации рецептора RAGE и оси передачи сигналов НАДФН-оксидазы / JNK. Am J Transl Res. 2016; 8: 2169–78.

    31. Лю X, Ли Y, Лю Y, Луо Y, Ван Д., Приложение BH, Goldschmidt-Clermont PJ. Эндотелиальные клетки-предшественники (EPC), мобилизованные и активируемые нейротрофическими факторами, могут способствовать патологической неоваскуляризации при диабетической ретинопатии. Am J Pathol. 2010; 176: 504–15.

    32. Fadini GP, Sartore S, Albiero M, Baesso I, Murphy E, Menegolo M, Grego F, Vigili de Kreutzenberg S, Tiengo A, Agostini C, Avogaro A.Количество и функция эндотелиальных клеток-предшественников как маркер тяжести диабетической васкулопатии. Артериосклер Thromb Vasc Biol. 2006; 26: 2140–6. https://doi.org/10.1161/01.atv.0000237750.44469.88.

    33. Carrizzo A, Forte M, Lembo M, Formisano L, Puca AA, Vecchione C. Rac-1 как новая терапевтическая мишень при церебро- и сердечно-сосудистых заболеваниях. Curr Drug Targets. 2014; 15: 1231–46.

    34. Hordijk PL. Регулирование НАДФН-оксидаз: роль белков Rac. Circ Res. 2006; 98: 453–62.https://doi.org/10.1161/01.RES.0000204727.46710.5e.

    35. Веккьоне С., Аретини А., Марино Дж., Беттарини Ю., Пулет Р., Маффей А., Сброджио М., Пасторе Л., Джентиле М. Т., Нотте А., Иорио Л., Хирш Е., Тарон Г. и др. Селективное ингибирование Rac-1 защищает от повреждения сосудов, вызванного диабетом. Circ Res. 2006; 98: 218–25. https://doi.org/10.1161/01.res.0000200440.18768.30.

    36. Aitsebaomo J, Wennerberg K, Der CJ, Zhang C, Kedar V, Moser M, Kingsley-Kallesen ML, Zeng GQ, Patterson C. p68RacGAP — новый белок, активирующий GTPase, который взаимодействует с цинковым пальцем-1 эндотелия сосудов. и модулирует образование капилляров эндотелиальных клеток.J Biol Chem. 2004; 279: 17963–72.

    37. Бом Ф., Пернов Дж. Важность эндотелина-1 в сосудистой дисфункции при сердечно-сосудистых заболеваниях. Cardiovasc Res. 2007; 76: 8–18. https://doi.org/10.1016/j.cardiores.2007.06.004.

    38. Freixa X, Masotti M, Palomo M, Diaz-Ricart M, Escolar G, Guasch E, Regueiro A, Jimenez M., Betriu A, Heras M. Уровни эндотелина-1 позволяют прогнозировать мобилизацию клеток-предшественников эндотелия после острого инфаркта миокарда. Microvasc Res. 2011; 82: 177–81. https: // doi.org / 10.1016 / j.mvr.2011.06.008.

    39. Rafnsson A, Bohm F, Settergren M, Gonon A, Brismar K, Pernow J. Бозентан, антагонист рецепторов эндотелина, улучшает периферическую эндотелиальную функцию у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и микроальбуминурией: рандомизированное исследование. Диабетология. 2012; 55: 600–7. https://doi.org/10.1007/s00125-011-2415-y.

    40. Ляо В.Л., Цай Ф.Дж. Персонализированная медицина при диабете 2 типа. Биомедицина (Тайбэй). 2014; 4: 8. https://doi.org/10.7603/s40681-014-0008-z.

    41. Уилкинсон С.П., Феррис Флорида, 3-й, Кляйн Р.Э., Ли П.П., Агард К.Д., Дэвис М., Диллс Д., Кампик А., Парараджасегарам Р., Вердагер Дж. Т.. Предлагаемая международная клиническая шкала тяжести диабетической ретинопатии и диабетического макулярного отека. Офтальмология. 2003; 110: 1677–82.

    42. Дуда Д.Г., Коэн К.С., Скадден Д.Т., Джайн Р.К. Протокол фенотипического обнаружения и подсчета циркулирующих эндотелиальных клеток и циркулирующих клеток-предшественников в крови человека. Nat Protoc. 2007; 2: 805–10. https: // doi.org / 10.1038 / nprot.2007.111.

    43. Чанг Х.Х., Луо С.Ф., Сюэ Ю.Т., Чанг С.М., Ли Т.Й., Хуанг Ю.К., Сюй М.Л., Чен Ю.Дж. Модуляция биомаркеров эндотелиального повреждения с помощью LC традиционной китайской медицины у пациентов с системной красной волчанкой, получающих стандартное лечение. Sci Rep.2016; 6: 19622. https://doi.org/10.1038/srep19622.

    Полезные ссылки — Retina Eya Care, P.C.

    Лента для книг

    Библиотека Перкинса
    Веб-сайт: www.perkins.org/library
    Телефон: 1-800-852-3133

    Каталог средств для слабовидящих

    Independent Living Aids, Inc.
    Веб-сайт: www.independentliving.com
    Телефон: 1-800-537-2118

    Технологические услуги для слабовидящих

    Центр Кэрролла для слепых
    Веб-сайт: carroll.org
    Телефон: 1-617-969-6200

    Национальные организации

    (для поддержки, информации и исследований)

    Ассоциация макулярных болезней
    Веб-сайт: macula.org
    Телефон: 1-212-605-3719

    Партнерство по дегенерации желтого пятна
    Веб-сайт: www.amd.org
    Телефон: 1-888-430-9898

    Служба поддержки MD
    Веб-сайт: www.mdsupport.org

    Национальная образовательная программа по здоровью глаз Национальных институтов здравоохранения
    (бесплатные материалы на английском и испанском языках)
    Веб-сайт: nei.nih.gov

    Департамент по делам ветеранов США
    (Служба реабилитации слепых)
    Веб-сайт: www.rehab.va.gov/blindrehab/
    Телефон: 1-877-222-8387

    Книги самопомощи по реабилитации зрения

    Дегенерация желтого пятна: полное руководство по сохранению и увеличению вашего зрения
    Лайлас Г.Могк и Марья Могк
    (Мягкая обложка — 1 января 2003 г.)
    Доступно на www.amazon.com и в большинстве книжных магазинов.

    Преодоление дегенерации желтого пятна: руководство к видению за пределами облаков
    Дж. Д. Соломона
    (Мягкая обложка — 16 июля 2009 г.)
    Доступно на www.amazon.com и в большинстве книжных магазинов.

    Дегенерация желтого пятна: новейшие научные открытия и методы лечения для сохранения зрения
    Роберт Д’Амато, доктор философии, Джоан Снайдер и М.Н., К. Роберт Д’Амато
    (Мягкая обложка — 1 июня 2000 г.)
    Доступно на www.amazon.com и в большинстве книжных магазинов.

    Центры и службы реабилитации зрения

    Служба реабилитации зрения MEEI
    Телефон: 1-617-573-3202

    Массачусетская комиссия по делам слепых
    Веб-сайт: www.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

    © 2021 ООО Агентство Лидер

    Пациенты с T2D

    p -значение * 962 9112 с NPDR

    с PDR

    n = 21

    n 8 11111111

    Мужской

    12 (57.1%)

    16 (55,2%)

    0,890

    Женский

    9 (42,9%)

    13 (44,8%) 197 197

    Возраст на момент постановки диагноза T2D (среднее & pm; SD, лет)

    46.3 & pm; 15,1

    46,2 & pm; 9,6

    0,967

    Продолжительность диабета (среднее & pm; SD, лет)

    16.5 & ​​pm; 10,0

    16,3 и pm; 9,7

    0,943

    HbA 1C (%)

    8,5 и pm; 1,3

    8,6 и вечера; 2,2

    0,884

    ИМТ (кг / м 2 )

    24,4 & pm; 2,9

    26,5 & pm; 5.2

    0,108

    Систолическое артериальное давление (мм рт. Ст.)

    144.5 & ​​pm; 16,5

    145,2 и pm; 16,4

    0,886

    Диастолическое артериальное давление (мм рт. Ст.)

    82,9 & pm; 9,7

    81,7 & pm; 10,5

    0,691

    Статус курения

    Некурящий

    16 (76,2%)

    0,979

    Курильщик

    5 (23,8%)

    7 (24,1%)