Диабетическая энцефалопатия симптомы: симптомы, диагностика и лечение заболеваний головного мозга

5-й день лечения

10-й день лечения

отлично

13

71

Отличный и

хорошо

30

6

хороший

умеренно

44

9

результат

незначительно

8

12

у 79 %

Без изменений

5

2

пациентов

Пациенты

Начало лечения

На 5-й день лечения

На 10-й день лечения

100 %

И

Т

У

Н

О

И

Т

У

Н

О

И

Т

У

Н

О

48

49

3

—

—

5

16

40

27

12

1

11

9

5

7

Подход RNA-seq для изучения защитного действия гинкголида B на повреждение астроцитов, вызванное глутаматом. ⁶¹

Ван Дж…Жу Дж

Куркумин и его аналог уменьшают повреждения, вызванные диабетом, регулируя воспаление и окислительный стресс в головном мозге крыс с диабетом. ⁶¹

Мяо К…Chen G

Связь между печеночной энцефалопатией и диабетической энцефалопатией: ось мозг-печень. ⁶¹

Cheon SY…Песня J

Изучите положительное влияние отвара Хуан-Лянь-Цзе-Ду на диабетическую энцефалопатию у мышей db / db с помощью нецелевого метаболомического анализа на основе UPLC-Q-Orbitrap HRMS / MS. ⁶¹

Он WJ … Ван С.М.

[Влияние флавона моринги на когнитивные функции и нейропатологические индексы у крыс с диабетической энцефалопатией]. ⁶¹

Чжу Дж … Суй Й

Снижение miR-132 играет решающую роль в диабетической энцефалопатии, регулируя путь GSK-3β / Tau. ⁶¹

Ши Л … Сюй С

Измененная региональная однородность и функциональные сети мозга при диабете 2 типа с умеренными когнитивными нарушениями и без них. ⁶¹

Xiong Y … Zhu W

Исследования дизайна, микроволнового синтеза и молекулярной стыковки кротонатов катальпола как потенциального нейрозащитного агента при диабетической энцефалопатии. ⁶¹

Лю С … Ван Г

Конструирование и предварительная характеристика человеческого рекомбинантного варианта proNGF-A. ⁶¹

Солиго М … Манни Л

Рецепторы NGF и путь PI3K / AKT, вовлеченные в вызванное флуктуацией глюкозы повреждение нейронов и лечение α-липоевой кислотой. ⁶¹

Ян Т … Ли Д

Диабетическая энцефалопатия вызывает дисбаланс нервной активности между глутаматергическими нейронами гиппокампа и ГАМКергическими нейронами у мышей. ⁶¹

Ван С … Хуан Л

Новая сигнатура метаболита гиппокампа в модели диабетической энцефалопатии на крысах с сахарным диабетом. ⁶¹

Чен Г … Дон М

Эффект от диеты с добавлением P.ostreatus и L. subnudus по индексу памяти и ключевым ферментам, связанным с болезнью Альцгеймера у крыс с индуцированным стрептозотоцином диабетом. ⁶¹

Агунлое ОМ … Обох Г

Сульфорафан ослабляет апоптоз нейронов гиппокампа, вызванный высоким уровнем глюкозы, посредством регуляции эндоплазматического ретикулума. ⁶¹

Тан Л … Ма Ч

Оценка проницаемости гематоэнцефалического барьера на крысиной модели диабета 2 типа. ⁶¹

Цяо Дж … Феррис CF

Нейропротекторный эффект и механизм действия полифенолов при когнитивной дисфункции, связанной с сахарным диабетом. ⁶¹

Чжан С … Ху Р

Дефероксамин регулирует нейровоспаление и окислительный стресс у крыс с когнитивной дисфункцией, вызванной диабетом. ⁶¹

Зейниванд М … Заре М

Кверцетин улучшает диабетическую энцефалопатию через стрессовый путь SIRT1 / ER у мышей db / db. ⁶¹

Ху Т … Чжан SJ

Исследования патологии и фармакологии диабетической энцефалопатии на мышиной модели KK-Ay. ⁶¹

Ши С … Ван XL

Кверцетин защищает от диабетической энцефалопатии через путь SIRT1 / NLRP3 у мышей db / db. ⁶¹

Ху Т … Чжан SJ

Lipin1 участвует в патогенезе диабетической энцефалопатии через сигнальный путь PKD / Limk / Cofilin. ⁶¹

Се М … Чен С

Исправление к «Мелиоративному эффекту водного экстракта шафрана на гипергликемию, гиперлипидемию и окислительный стресс при диабетической энцефалопатии при экспериментальном сахарном диабете, индуцированном стрептозотоцином». ⁶¹

Международный BR

Повышенное отложение железа в мозге в скорлупе у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, обнаруженное с помощью количественного картирования восприимчивости. ⁶¹

Ли Дж … Го Л

Нейропротекция дигидротестостерона посредством подавления сигнального пути толл-подобного рецептора 4 / ядерного фактора-каппа B при воспалительных ответах микроглии BV-2, индуцированных высоким содержанием глюкозы. ⁶¹

Ян Л … Чжоу РИ

Фисетин предотвращает нейротоксичность, индуцированную высоким уровнем глюкозы в клетках HT22, через сигнальный путь PI3K / Akt / CREB. ⁶¹

Чжан С … Ли В

Гинсенозид Rb1 смягчает окислительный стресс и апоптоз, вызванные метилглиоксалем в клетках SH-SY5Y через путь PI3K / Akt. ⁶¹

Нань Ф … Чжан М

Диабет 1 типа вызывает у крыс когнитивную дисфункцию, связанную с изменениями микробиома кишечника и метаболомов в сыворотке и гиппокампе. ⁶¹

Гао Х … Чжэн Х

Хроническое лечение олеилэтаноламидом ослабляет индуцированную диабетом энцефалопатию у мышей за счет запуска рецептора альфа, активируемого пролифератором пероксисом, в гиппокампе. ⁶¹

Рен Т … Ян Л

Нейропротективные эффекты агониста Nrf2 на повреждение клеток HT22, вызванное высоким уровнем глюкозы. ⁶¹

Чжао Дж … Чжао Т

Ферулат натрия ослабляет вызванное высоким содержанием глюкозы окислительное повреждение в клетках гиппокампа HT22. ⁶¹

Чжао Дж … Чжао Т

Применение дисперсии ориентации нейритов и визуализации плотности для характеристики микроструктурных аномалий головного мозга у диабетиков 2 типа с легкими когнитивными нарушениями. ⁶¹

Xiong Y … Zhu W

Уровень D-рибозы повышен у пациентов с СД1 и может быть причиной возникновения энцефалопатии. ⁶¹

Ю Л … Он Р

Изменения микроструктуры мозга при диабете 2 типа: визуализация диффузного эксцесса обеспечивает дополнительную ценность для визуализации тензора диффузии. ⁶¹

Xiong Y … Zhu W

Хроническая инсулинопения / гипергликемия снижает плотность каннабиноидных рецепторов CB1 и ухудшает захват глюкозы в переднем мозге мыши. ⁶¹

Моура ЛИФ … Кофалви А

Антидиабетическое лечение памяти и пространственного обучения: от поджелудочной железы до нейрона. ⁶¹

Ксургиа Э … Мелидонис А

Нотогинсенозид R1 улучшает диабетическую ретинопатию за счет PINK1-зависимой активации митофагии. ⁶¹

Чжоу П … Сунь X

Защитное действие водных экстрактов Liuwei dihuang при диабетической мышечной атрофии. ⁶¹

Tseng YT … Lo YC

Диабетическая энцефалопатия: положительные эффекты добавления жирных кислот ω3 и нордигидрогваяретиновой кислоты на модели спонтанного диабета на крысах. ⁶¹

Diaz-Gerevini GT … Репосси G

Влияние пептида APP17 на диабетическую энцефалопатию. ⁶¹

Лю LJ … Cheng GX

Роль липокалина-2 гиппокампа в экспериментальной диабетической энцефалопатии. ⁶¹

Бхусал А … Сук К.

D-рибоза индуцирует активацию инфламмасомы NLRP3 подоцитов и повреждение клубочков через путь AGE / RAGE. ⁶¹

Хун Дж … Ли ПЛ

Исправление: роль липокалина-2 гиппокампа в экспериментальной диабетической энцефалопатии. ⁶¹

Бхусал А … Сук К.

Rhizoma coptidis как потенциальное средство лечения сахарного диабета 2 типа и лежащих в его основе механизмов: обзор. ⁶¹

Ран Q … Хуан QW

Метформин ослабляет индуцированное диабетом гиперфосфорилирование тау-белка in vitro и in vivo за счет увеличения аутофагического клиренса. ⁶¹

Чен JL … Сяо Q

Ось TGF-бета / TGF-бета RII / CLC-3 способствует когнитивным нарушениям при диабете. ⁶¹

Фан Ф … Фу Дж

Икариин подавляет вызванное AGE повреждение в клетках PC12 путем прямого воздействия на регулятор апоптоза Bax. ⁶¹

Чжао С.Ю. … Цзэн К.В.

Влияние капсулы Tianqijiangtang на выживаемость, самообновление и дифференциацию нервных стволовых клеток гиппокампа эмбриональных крыс, культивируемых в среде с высоким содержанием глюкозы. ⁶¹

Хан CY … Si YC

Гастродин облегчает когнитивную дисфункцию и депрессивное поведение, ингибируя стресс ER и активацию инфламмасомы NLRP3 у мышей db / db. ⁶¹

Е Т … Солнце X

Усиление глиоксалазы 1, полифункционального защитного фермента, с помощью кверцетина в мозге у крыс с индуцированным стрептозотоцином диабетом. ⁶¹

Чжу X … Лю Ю.В.

Одновременное определение девяти аналитов, связанных с патогенезом диабетической энцефалопатии в коре и гиппокампе крыс с диабетом, методом HPLC-FLD. ⁶¹

Хуан Д … Цзян XH

HE типа A описывает энцефалопатию, связанную с острой печеночной недостаточностью.HE типа B описывает энцефалопатию, связанную с портально-системным шунтированием и отсутствием внутреннего гепатоцеллюлярного заболевания. HE типа C описывает энцефалопатию, связанную с циррозом и портальной гипертензией или портально-системными шунтами. Печеночная энцефалопатия типа C, в свою очередь, подразделяется на эпизодические, стойкие и минимальные [17].

3.3. Диагноз

Согласно консенсусу Рабочей группы по печеночной энцефалопатии, диагноз HE следует ставить только после исключения других заболеваний головного мозга [17].Диагноз должен быть строго рассмотрен у тех пациентов, у которых наблюдается нарушение мышления или двигательной функции, при отсутствии метаболических и лекарственных нарушений, а также при нормальной нервной системе. Пациентам с циррозом печени требуется высокая степень подозрительности при наличии острого провоцирующего события, и необходимо проводить тщательное психоневрологическое обследование.

Уровни аммиака могут быть первоначально измерены для подтверждения диагноза и лечения пациентов с предшествующим циррозом печени в анамнезе.Образцы венозного аммиака пригодны, и, по-видимому, нет дополнительных преимуществ при измерении парциального давления аммиака [44]. Однако следует отметить, что уровень аммиака может быть нормальным у 10% пациентов с выраженной энцефалопатией [27]. Кроме того, уровень аммиака может быть повышен у 69% пациентов без признаков и симптомов энцефалопатии [44].

Таким образом, клиническая применимость одного уровня аммиака в диагностике HE является неопределенной, учитывая существенное перекрытие уровней аммиака как у пациентов с энцефалопатией, так и без нее.У пациентов, не имеющих основной цирроз или клиническая энцефалопатия.

Хотя повышенный уровень аммиака коррелирует с тяжестью ПЭ, снижение уровня аммиака снижает симптомы энцефалопатии [44], и повторные уровни аммиака не должны заменять клиническую оценку пациентов, поскольку взаимосвязь между уровнями аммиака и риском отека мозга у пациентов. цирроз печени еще предстоит оценить [16].

Хотя существует несколько практических требований для диагностики минимальной печеночной энцефалопатии (MHE), нет единого мнения о том, как ее следует диагностировать [17, 45]. Было предложено несколько диагностических методов, таких как формальная нейропсихологическая оценка, короткие нейропсихологические батареи, компьютеризированные тесты (например, время реакции) и нейрофизиологические тесты (критическая частота мерцания, ЭЭГ, спектральная ЭЭГ и вызванные потенциалы) [45], но нет идеальный тест для MHE пока что.

Конкретные батареи, которые до сих пор были рекомендованы для оценки нейропсихологических нарушений, связанных с MHE, включают тест синдрома портосистемной энцефалопатии (PSE) [46], Psychometric-Hepatic-Encephalopathy-Sum (PHES) -Score и Repeatable Battery for Оценка нейропсихологического статуса (RBANS) [47]. Meyer et al. использовали RBANS для оценки нейропсихологических изменений в большой выборке кандидатов на трансплантацию печени [48], а в отдельном исследовании было показано, что RBANS адекватно характеризует известные паттерны когнитивной дисфункции у пациентов с терминальной стадией заболевания печени [49].Однако такие наборы психометрических тестов, включая PSE-Syndrome-Test и PHES-Score, ограничены надежностью повторного тестирования, на которую могут влиять несколько факторов, таких как подготовка и образование. Таким образом, нормативные значения могут варьироваться в зависимости от размера контрольной выборки и могут препятствовать их использованию в многоцентровых исследованиях. Кирхейс и его коллеги также проиллюстрировали ограничения с помощью тестов PSE-Syndrome-Test и PHES-Score, которые включают ненадежное различие между MHE и явной HE 1 степени у пациентов с циррозом, хотя они, как было показано, дифференцируют пациентов с циррозом без признаков явной HE от контрольной группы. [50–52].Это объясняется субъективностью клинической оценки, проблемами в применении, анализе и подсчете тестов бумажно-карандашом, а также из-за несоответствий и несбалансированного вклада отдельных тестов в PHES-Score. Предполагается, что степень тяжести должна быть количественно измерена объективным физическим и воспроизводимым параметром, для которого нейрофизиологические тесты могут быть вариантом [50].

В локальных условиях мы подозреваем, что MHE, вероятно, недооценивается и недооценивается.Поскольку пациенты обычно диагностируются только путем скрининга, поскольку они относительно бессимптомны, недостаточная осведомленность врачей в сочетании с чрезмерно сложной и трудоемкой оценкой и исследованиями может способствовать недооценке и недооценке роли цирроза у пациентов с циррозом, особенно в оживленных центрах.

Были проведены некоторые исследования по определению сывороточного биомаркера MHE. 3-Нитро-тирозин показал некоторые первые перспективы в обнаружении MHE, хотя это требует дальнейшего подтверждения.Это дает надежду на более упрощенный подход к диагностике МГЭ [53].

3.4. Стадия

Уместно оценить степень ВО. Таким образом, реакция на терапевтические вмешательства может быть надежно количественно определена и воспроизведена. Несмотря на многочисленные доступные методы нейровизуализации, клинические шкалы остаются лучшим способом определения эффективности ответа на терапию при ПЭ.

Шкала комы Глазго упоминалась в предыдущих рекомендациях [16], но не использовалась и не изучалась специально при HE, а также используется при других типах комы.

Классификация West-Haven, сформулированная Гарольдом Конном и его коллегами при исследовании терапевтической эффективности лактулозы, в настоящее время является популярным методом классификации степени HE [54] (Таблица 2).

3.4.1. Таблица классификации Вест-Хейвена

Стадия 1. Минимальная печеночная энцефалопатия (ранее известная как субклиническая печеночная энцефалопатия). Отсутствие заметных изменений личности или поведения. Минимальные изменения в памяти, концентрации, интеллектуальной функции и координации. Астериксис отсутствует.

Этап 2. Банальная неосведомленность. Уменьшение концентрации внимания. Нарушение сложения или вычитания. Гиперсомния, бессонница или нарушение режима сна.Эйфория, депрессия или раздражительность. Легкое замешательство. Замедление способности выполнять умственные задачи. Астериксис можно обнаружить.

3 стадия. Вялость или апатия. Минимальная дезориентация. Неподходящее поведение. Невнятная речь. Явный астериксис. Сонливость, вялость, грубый дефицит способности выполнять умственные задачи, очевидные изменения личности, несоответствующее поведение и периодическая дезориентация, обычно в отношении времени.

Стадия 4. Сонливость, но может быть возбуждена, неспособность выполнять умственные задачи, грубая дезориентация относительно времени и места, выраженное замешательство, амнезия, случайные приступы гнева, присутствующая, но непонятная речь.

Стадия 5. Кома с реакцией на болевые раздражители или без нее.

Однако термины, ограничивающие каждый этап классификации, четко не определены, а метрические характеристики этапа неизвестны. Именно по этой причине были предложены другие шкалы, такие как Шкала стадии клинической печеночной энцефалопатии (CHESS) [55]. Наличие или отсутствие девяти пунктов в шкале CHESS может помочь устранить вариабельность между наблюдателями и провести различие между различными степенями энцефалопатии.Однако эта ступенчатая шкала требует дальнейшей проверки.

4. Стратегии лечения

Лечение HE включает исключение непеченочных причин измененного мышления; лечение провоцирующих факторов, таких как инфекция, обезвоживание и электролитные нарушения; начало терапии первой линии при печеночной энцефалопатии; оказание специализированной сестринской помощи с регулярными неврологическими обследованиями и, при необходимости, лечение тяжелой печеночной энцефалопатии в отделении интенсивной терапии (ОИТ).

Помимо выявления и лечения основных преципитентов для каждого эпизода HE, стратегии борьбы с гипераммониемией за счет снижения азотсодержащей нагрузки в желудочно-кишечном тракте и противодействия ее нейротоксическим эффектам, режимы антибиотиков, пробиотики, диализ печени с использованием системы рециркуляции молекулярных адсорбентов (MARS) и Пересадка печени помогает справиться с ПЭ и смягчить его последствия. Однако обсуждение последних двух модальностей выходит за рамки данной статьи.

4.1. Противодействие гипераммониемии

Одной из целей лечения является снижение выработки и абсорбции аммиака. С этой целью ограничение белков в пище является основным методом лечения острой HE среди врачей с 1950-х годов [56]. По антропометрическим данным такая строго ограничительная белковая диета, возможно, привела к белково-энергетической недостаточности примерно у 30-40% пациентов с циррозом [57].

С тех пор появились новые данные, позволяющие предположить, что пациенты с циррозом могут иметь более высокие потребности в белке, чем первоначально предполагалось.В 1997 г. Европейское общество парентерального и энтерального питания опубликовало согласованные руководящие принципы, в которых рекомендовалось, чтобы ежедневное потребление белка пациентами с заболеваниями печени, по возможности, составляло около 1,0–1,5 г / кг в зависимости от степени декомпенсации функции печени [58].

Аминокислоты с разветвленной цепью (BCAA), полученные в основном из молочных продуктов и овощей, составляют около четверти общего пищевого белка, что является хорошим субстратом для сохранения мышечной массы у пациентов с циррозом. Дефицит BCAA может ухудшить глутаминергическую нейротрансмиссию и усугубить белково-энергетический дефицит.В то время как BCAA были рекомендованы для баланса азота, клинического улучшения энцефалопатии не было продемонстрировано [59, 60]. Это было недавно подтверждено, хотя добавление BCAA дает некоторые надежды на улучшение MHE и мышечной массы. В рандомизированном двойном слепом многоцентровом исследовании с участием 116 пациентов, проведенном Les et al., Пациенты, принимавшие добавку 30 г BCAA, показали лучший результат по 2 нейропсихологическим тестам и увеличение окружности мышц средней руки по сравнению с мальтодекстрином более 56 недель [61].

Кроме того, слабительные средства, такие как лактулоза (бета-галактозид фруктоза) и лактилол (бета-галактозид сорбитол), представляют собой невсасывающиеся дисахариды, которые долгое время считались стандартным лечением печеночной энцефалопатии [16]. Он остается терапией первой линии в нескольких местных учреждениях, где мы практикуем.

Практические рекомендации Американского колледжа гастроэнтерологии, выпущенные в 2001 году, рекомендуют вводить лактулозу 45 мл / час до тех пор, пока не произойдет опорожнение кишечника, а затем титровать дозу до двух или трех испражнений с мягким стулом в день [16].Однако введение таких больших объемов лактулозы редко применяется на местном уровне, и для усиления действия лактулозы обычно используется использование стимулирующих или осмотических слабительных средств, таких как клизмы с бисакодилом и фосфатом натрия.

Слабительные средства уменьшают кишечную аммиачную нагрузку, действуя как слабительное средство и за счет подкисления просвета кишечника, что подавляет аммониогенные колиформные бактерии, что приводит к повышению уровня неаммониогенных лактобацилл. Процесс подкисления приводит к удержанию аммиака (NH ₃ ) в толстой кишке в виде аммония, таким образом задерживая его и предотвращая его всасывание.Затем захваченный аммоний выводится со стулом. Из-за потенциальных ототоксических и нефротоксических побочных эффектов антибиотиков, таких как неомицин, и возможных желудочно-кишечных и системных побочных эффектов метронидазола, лактулоза считается более безопасной альтернативой антибиотикам [62], хотя гипокалиемия и гиповолемия из-за тяжелой передозировки также могут вызывать спровоцирование. энцефалопатия, и ее следует лечить с осторожностью.

Лактулозу можно вводить перорально и ректально, хотя при ректальном введении уменьшается время снижения pH стула и уровня аммиака в сыворотке [63].Лактулозу можно вводить через клизму, и пациент должен держать ее в течение 30-60 минут.

В то время как несколько небольших исследований подтвердили эффективность лактулозы [54, 64], недавний метаанализ Nielsen et al. противоречит этим испытаниям [65]. Было обнаружено, что лактулоза не более эффективна, чем плацебо, в улучшении симптомов энцефалопатии и фактически уступает антибактериальной терапии. Этот метаанализ заставляет пересмотреть использование антибиотиков, хотя недавнее исследование Шарма и его коллег показало, что у 11% (6/55) пациентов с циррозом развилась явная ПЭ при приеме лактулозы по сравнению с 28% (15/40) при приеме плацебо. открытое рандомизированное контролируемое исследование по первичной профилактике явной HE у пациентов с циррозом печени [66].

При определенных обстоятельствах, таких как вторичная профилактика рецидивирующей HE, было продемонстрировано, что введение лактулозы превосходит плацебо. Sharma BC и коллеги сообщили о снижении количества эпизодов HE с лактулозой (19,6%) по сравнению с плацебо (46,8%) в течение среднего периода наблюдения в 14 месяцев у 125 пациентов с циррозом печени, которые были последовательно госпитализированы по поводу HE в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании [67].

Общая выживаемость без трансплантата после первого эпизода печеночной энцефалопатии составляет всего 42% через 1 год и 23% через 3 года [1].Желудочно-кишечное кровотечение, в частности острое кровотечение из варикозно расширенных вен, является частым триггером печеночной энцефалопатии, и было продемонстрировано, что лактулоза эффективна для предотвращения HE у пациентов с циррозом и острым кровотечением из варикозно расширенных вен. Sharma et al. изучили эффективность лактулозы в профилактике HE при остром кровотечении из варикозно расширенных вен. 70 пациентов с острым кровотечением из варикозно расширенных вен без HE были рандомизированы для получения лактулозы или отсутствия лактулозы, при этом обе группы получали стандартное лечение острого кровотечения из варикозно расширенных вен в соответствии с рекомендациями Baveno IV.У 14% (5/35) в группе, получавшей лактулозу, и у 40% (14/35) в группе, получавшей не лактулозу (), развилась явная HE. В этом исследовании абсолютное снижение риска HE составило 26,2% при приеме лактулозы, в то время как снижение относительного риска составило 65,5%. Число, необходимое для предотвращения HE, было 3,8 [68].

Лактулоза может также играть роль у пациентов с MHE в предотвращении прогрессирования до явной энцефалопатии и повышении качества жизни, хотя не было значительных различий с точки зрения снижения смертности [69].

4.2. Антибиотики

Противомикробные препараты снижают бактериальное производство аммиака и других токсинов, полученных из бактерий, за счет подавления кишечной флоры. Ранее в некоторых исследованиях было показано, что антибиотики, такие как неомицин [54], ванкомицин [70], метронидазол [71] и пероральные хинолоны, эффективны при лечении как острой, так и / или хронической энцефалопатии.

Хотя неомицин считался «стандартным» лечением HE, единственное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование не выявило преимуществ неомицина по сравнению с одним стандартным лечением [72].Также не было показано, что комбинация неомицина с лактулозой превосходит плацебо [73].

Недавно одобренный FDA препарат Рифаксимин показал большие перспективы. Это минимально абсорбируемый неаминогликозидный бактерицидный противомикробный агент [74] с широким спектром активности in vitro и in vivo в отношении грамположительных и грамотрицательных аэробных и анаэробных кишечных бактерий [75]. Есть предположение, что он ставит под угрозу физиологическую функцию патогенов in vivo, а также подавляет полную экспрессию вирулентности генов и устойчивости к антибиотикам при суб-МПК (минимальные ингибирующие концентрации) [76].

Предполагаемая эффективность рифаксимина при печеночной энцефалопатии была впервые опубликована в 1993 году, когда его сравнивали с лактулозой у пациентов со средней и тяжелой энцефалопатией [77]. С тех пор снова было продемонстрировано превосходство лактулозы и противомикробных препаратов у пациентов с ПЭ от легкой до умеренной [78], и он является хорошим вариантом для снижения риска эпизода обострения и госпитализации с ПЭ.

Bass et al. сравнивали рифаксимин в дозе 550 мг два раза в день с плацебо в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с участием 299 пациентов в течение 6-месячного периода.Риск HE был снижен при применении рифаксимина с отношением рисков 0,42; 95% доверительный интервал (ДИ) от 0,28 до 0,64; . Кроме того, риск госпитализации с HE был ниже у пациентов в группе рифаксимина с отношением рисков 0,5; 95% ДИ от 0,29 до 0,87; [79]. Однако рифаксимин не был эффективен в подгруппе пациентов, которым одновременно не вводили лактулозу, и у них был повышенный балл (> 18) на модели шкалы терминальной стадии болезни печени (MELD) [80]. Одним из основных ограничений исследования было отсутствие реальной группы плацебо (т.е., не получая ни лактулозы, ни рифаксимина), поскольку прекращение приема лактулозы у пациентов с высоким риском печеночной энцефалопатии считалось неэтичным. Следовательно, это ограничивало оценку единственной эффективности рифаксимина [80, 81]. Кроме того, в 30–40% случаев документирование ВО осуществлялось косвенно, путем ознакомления с материалами дела и документами. Учитывая высокую стоимость лечения рифаксимином и имеющиеся в настоящее время данные, может быть преждевременным окончательно рекомендовать рифаксимин в качестве терапии первой линии для всех пациентов с циррозом печени.

4.3. Пробиотики

Пробиотики представляют собой привлекательный терапевтический вариант в арсенале стратегий лечения HE. Считается, что естественная терапия, иногда рассматриваемая как дополнительная медицина, относительно хорошо переносится даже пациентами с циррозом [82].

Три предложенных механизма, посредством которых пробиотики проявляют свое эффективное действие и нарушают патогенез HE, включают следующее [83]: (1) Уменьшение общего аммиака в воротной крови путем (а) снижения активности бактериальной уреазы; (б) уменьшения аммиака абсорбция за счет снижения pH; (c) снижение кишечной проницаемости; (d) улучшение состояния питания эпителия кишечника.(2) Уменьшение воспаления и окислительного стресса в гепатоцитах (а), приводящее к увеличению печеночного клиренса аммиака и токсинов. (3) Уменьшение поглощения других токсинов.

В некоторых исследованиях пробиотики показали обнадеживающие результаты в улучшении результатов психометрических тестов и тяжести заболевания печени (с улучшением по шкале Чайлда-Тюркотта-Пью) [84–87]. Лю и др. проверили 97 последовательных амбулаторных пациентов с циррозом, но без явной HE, и сообщили, что введение синбиотиков (пробиотиков и ферментируемой клетчатки) увеличивало содержание в фекалиях не производящих уреазу Lactobacillus видов за счет других потенциально патогенных видов, таких как Escherichia coli и Staphylococcus вида.Такая модуляция кишечной флоры была связана со снижением уровня аммиака в крови и обращением MHE у 50% пациентов [85].

Однако недавний Кокрановский метаанализ выявил отсутствие хорошо спланированных исследований [88]. Требуются более масштабные последующие исследования для дальнейшей проверки терапевтического потенциала пробиотиков и определения устойчивой эффективности и переносимости, прежде чем их можно будет рекомендовать в качестве стандартного лечения.

4.4. Другие возможные варианты лечения

Флумазенил, антагонист бензодиазепина, нацеленный на путь комплекса рецепторов ГАМК, показал умеренную пользу [40] у некоторых выбранных групп пациентов, таких как пациенты с тяжелой печеночной комой [89] и энцефалопатией, связанной с кровотечением [90] ].Восстановление центральной дофаминергической функции, наблюдаемое у крыс после введения флумазенила, считается фактором, способствующим улучшению HE [91].

L-орнитин L-аспартат (LOLA) и ацетил-L-карнитин (ALC) добились некоторого прогресса в демонстрации снижения уровня аммиака в сыворотке и улучшения умственной функции [92, 93]. Также отмечалось улучшение сывороточного протромбинового времени, сывороточного билирубина и уровней аммиака натощак у пациентов, которые были рандомизированы для ALC в рандомизированном, двойном слепом и плацебо-контролируемом исследовании, в котором ALC применяли у пациентов с циррозом [93].Тем не менее, существуют опасения по поводу возможного преходящего эффекта LOLA по снижению уровня аммиака с отскоком гипераммониемии после прекращения приема препарата [94].

Бензоат натрия увеличивает почечную экскрецию аммиака и оказался столь же эффективным, как лактулоза, и более дешевой альтернативой при острой портосистемной энцефалопатии [95] и при лечении врожденных нарушений синтеза мочевины [96].

Акарбозу можно назначить у пациентов с ПЭ низкой степени и сопутствующим сахарным диабетом, которым требуются пероральные гипогликемические средства.Этот ингибитор альфа-1-глюкозидазы подавляет всасывание глюкозы в кишечнике и тем самым снижает количество субстрата для производства аммиака [97].

Однако эти методы лечения нуждаются в дальнейшей валидации на более широкой популяции и более крупных исследованиях и пока не могут считаться стандартными методами лечения HE первой линии.

5. Заключение

С появлением новых доказательств необходимо пересмотреть американские практические рекомендации 2001 г. по ПЭ, чтобы отразить обновленные алгоритмы и парадигмы лечения, чтобы направить медицинских работников на научно обоснованное лечение ПЭ [98].

К настоящему времени предложен алгоритм лечения HE [99] и обновленный модифицированный алгоритм лечения пациентов с циррозом и MHE [100]. Тем не менее, в целом отсутствуют убедительные убедительные доказательства, которыми можно было бы руководствоваться в текущей практике [101]. Следует изучить и предложить стандартизированный подход к лечению стойкой, эпизодической, рецидивирующей и минимальной энцефалопатии, чтобы отразить современные терапевтические стратегии и оценить будущую терапию в области HE.

Традиционное мнение о том, что лактулоза и неомицин являются стандартным лечением HE, должны быть пересмотрены в свете новых данных. Рифаксимин может оказаться подходящим кандидатом для лечения первой линии в будущем, хотя его долгосрочные эффекты еще предстоит оценить. Важно определить другие факторы, помимо аммиака, которые вносят вклад в патогенез разнообразного клинического спектра HE.

Чтобы продолжать расширять границы медицинских достижений в области печеночной энцефалопатии, необходимо разработать более надежные и хорошо спланированные рандомизированные контролируемые испытания, чтобы подтвердить и подтвердить эффективность многообещающих новых терапевтических подходов, таких как пробиотики, бензоат натрия. , L-орнитин, L-аспартат (LOLA) и ацетил L-карнитин (ALC), а также нейромодуляторы, такие как флумазенил.

В настоящее время мы рекомендуем, чтобы в дополнение к лечению острых преципитирующих причин HE, вызванных различными причинами, лактулоза в настоящее время все еще может рассматриваться в качестве терапии первой линии при лечении HE, пока не появятся дополнительные доказательства. Учитывая высокую стоимость лечения рифаксимином и имеющиеся в настоящее время данные, может быть преждевременным окончательно рекомендовать рифаксимин в качестве терапии первой линии для всех пациентов с циррозом печени на данном этапе.

Понимание психиатрических аспектов болезни печени

Когда мы слышим слово «гепатит», мы склонны ассоциировать его с циррозом и другими заболеваниями, поражающими печень.Но так бывает не всегда. Как и другие стойкие хронические инфекции, гепатит может напрямую влиять на одну систему органов (в данном случае на печень), а также косвенно влиять на другие системы органов.

Одной из систем, на которую косвенно влияет заболевание печени, является центральная нервная система и, в частности, мозг. Во время острой или хронической инфекции гепатита токсические вещества из печени могут накапливаться в кровотоке и распространяться (или распространяться) по телу. Когда эти вещества попадают в мозг, они могут вызвать неврологическое состояние, называемое печеночной энцефалопатией.

Печеночная энцефалопатия обычно проявляется спутанностью сознания, летаргией, а иногда и резкими изменениями поведения и моторики. Если не лечить, болезнь может постепенно прогрессировать до комы (coma hepaticum) или даже смерти.

В общей сложности от 30 до 45 процентов людей с циррозом печени разовьются некоторые признаки печеночной энцефалопатии, будь то легкие формы забывчивости или более тяжелые приступы амнезии или судорог.

Причины печеночной энцефалопатии

Хотя печеночная энцефалопатия связана с острой печеночной недостаточностью, обычно есть и другие факторы.Многие из этих факторов не имеют ничего общего ни с печенью, ни с мозгом; просто кажется, что они либо вызывают приступ, либо еще больше усугубляют существующий эпизод.

Среди потенциальных сопутствующих факторов у людей с острой печеночной недостаточностью:

• Чрезмерное употребление алкоголя
• Почечная недостаточность
• Запор, повышающий выработку аммиака в кишечнике
• Пневмония
• Желудочно-кишечное кровотечение, которое часто возникает при поздних стадиях заболевания печени
• Спонтанный бактериальный перитонит, обычно в результате цирроза печени
• Инфекция мочевыводящих путей
• Низкий уровень калия и / или натрия, часто вызванный диуретиками, используемыми для лечения асцита на поздних стадиях заболевания
• Бензодиазепины, успокаивающее средство, часто назначаемое для лечения алкогольной абстиненции
• Наркотики и антипсихотические средства
• Использование шунтов (известных как трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт, или TIPS), используемых для коррекции кровотока в печени

Выявив основные причины печеночной энцефалопатии, врачи могут лечить заболевание более эффективно, сводя к минимуму факторы, которые могли спровоцировать или усугубить приступ.

Как печеночная недостаточность влияет на мозг

Печеночная энцефалопатия обычно возникает, когда печень больше не может выполнять свои обычные метаболические функции.

У людей с нормальной функцией печени азотсодержащие соединения из кишечника переносятся в печень, где они перерабатываются и выводятся из организма. Когда функция печени нарушена, азотсодержащие соединения начинают постепенно накапливаться, что вызывает повышение уровня аммиака.Взаимодействие с другими людьми

Эти частицы аммиака затем распространяются по кровотоку и проходят через полупроницаемую мембрану, которая окружает мозг. Там они вызывают набухание клеток мозга, называемых астроцитами, что в конечном итоге замедляет выработку нейромедиаторов, жизненно важных для когнитивного мышления.

Признаки и симптомы печеночной энцефалопатии

Печеночную энцефалопатию часто трудно диагностировать на самых ранних стадиях заболевания. Забывчивость, раздражительность, беспокойство и спутанность сознания часто являются первыми признаками, большинство из которых легко не заметить даже у людей с известным заболеванием печени.Взаимодействие с другими людьми

Возможно, первым очевидным симптомом будет то, что называется перевернутым режимом сна и бодрствования, при котором человек буквально спит днем ​​и не спит ночью. За этим часто следует ряд симптомов более поздних стадий, которые могут включать:

• Вялость
• Заметное изменение личности
• Растущее замешательство
• Проблемы с письмом и движением рук
• Дрожащие руки или непроизвольное «хлопанье» руками
• Непроизвольное подергивание конечностей
• Неограниченное поведение
• Амнезия

Тяжелые случаи могут привести к ухудшению состояния сознания, часто переходящему в сильные судороги и кому.Смерть обычно вызывается сильным отеком мозга (так называемым отеком мозга).

Стадии печеночной энцефалопатии

Стадии печеночной энцефалопатии оцениваются по шкале, называемой критериями Вест-Хейвена, которая классифицирует тяжесть симптомов в зависимости от уровня неврологических нарушений:

• Минимальная: изменения скорости двигателя без признаков психических изменений
• 1 степень: банальное отсутствие осознания, эйфория или беспокойство, сокращение концентрации внимания, изменение ритма сна
• 2 степень: вялость или апатия, дезориентация, явное изменение личности, несоответствующее поведение, проблемы с моторикой, тремор с «хлопанием» руками
• 3 степень: состояние полушупора, спутанность сознания, тяжелая дезориентация, странное поведение
• Уровень 4: кома

Клинический диагноз также ставится путем классификации основной причины, будь то острая печеночная недостаточность (тип A), портосистемный шунт, обходящий печень (процедура TIPS) (тип B) или цирроз (тип C).Каждая из этих классификаций помогает определить соответствующий курс действий при лечении состояния.

Диагноз

Диагноз печеночной энцефалопатии может быть поставлен только при наличии подтвержденного заболевания печени или у лиц, перенесших процедуру TIPS. Диагноз ставится путем исключения всех других возможных причин неврологического нарушения.

Клиническая экспертиза необходима для постановки дифференциального диагноза; нет ни одного теста, который мог бы полностью подтвердить или исключить состояние.При подозрении на печеночную энцефалопатию врачи обычно назначают серию тестов, которые могут включать:

• Оценка зрительных, моторных и вербальных навыков
• КТ для исключения или подтверждения кровоизлияния в мозг
• Электроэнцефалограммы (ЭЭГ) при припадках
• Анализы крови для проверки уровня аммиака в сыворотке
• Образцы жидкости из брюшной полости (которая отделяет брюшную полость от брюшной стенки) для исключения или подтверждения бактериальной инфекции
• Другие анализы, включая рентген грудной клетки и анализ мочи, для исключения других возможных причин

Лечение

Печеночная энцефалопатия поддается лечению.Лечение обычно направлено на устранение любого основного состояния, которое могло спровоцировать или усугубить приступ. В некоторых случаях (например, у людей, перенесших процедуру TIPS) состояние может разрешиться спонтанно и не требует дальнейшего вмешательства. В других случаях прекращение приема определенного препарата или лечение запора может значительно улучшить неврологические симптомы.

В случаях, когда диагностирована активная инфекция, обычно назначают антибиотики в форме рифаксимина.Кроме того, лактулозу обычно назначают в качестве терапии первой линии для снижения выработки аммиака в кишечнике.

Прогноз для человека с печеночной энцефалопатией может значительно различаться. Диагноз энцефалопатии, наряду с серией тестов печени, обычно используется для определения того, понадобится ли человеку трансплантация печени. У людей с запущенными заболеваниями печени, такими как декомпенсированный цирроз или рак печени, трансплантация печени является наиболее подходящей. часто указывается.

Метаболическая энцефалопатия, вторичная по отношению к диабетическому кетоацидозу | EU2019 | Общество эндокринологов: обновление эндокринной системы, 2019 г.,

¹ Отделение диабета и эндокринологии, больница Бомонт, Дублин, Ирландия; ² Отделение реабилитационной медицины, Национальная реабилитационная больница, Дун Лаойгэр, Дублин, Ирландия; ³ Отделение неврологии, больница Бомонт, Дублин, Ирландия.

Описание случая: 35-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи в растерянном и возбужденном состоянии.Его история болезни была важна для плохо контролируемого диабета 1 типа, осложненного фоновой диабетической ретинопатией. Он получал базальный / болюсный инсулин и за одиннадцать лет до этого страдал диабетическим кетоацидозом (ДКА). У него также был рассеянный склероз, однако он не обращался за услугами неврологии и не лечился интерфероном. Перед поступлением он работал смотрителем в школе, выкуривал десять сигарет в день, принимал излишки алкоголя и курил каннабис два раза в неделю. После первоначального расследования он был обнаружен в ДКА.К сожалению, несмотря на своевременное и надлежащее лечение, неврологические симптомы и нарушения поведения сохранялись.

Исследования: Биохимия обнаружила ДКА (pH 7,17, кетоны крови 8 ммоль / л и глюкоза крови 26 ммоль / л). Уровни алкоголя не определялись, токсикологические анализы мочи и сыворотки были отрицательными. За исключением кетоза, ацидоза и гипергликемии, в других биохимических или гематологических исследованиях не было выявлено значительных отклонений от нормы. HbA1c составлял 70 ммоль / моль (8,5%). Анализ спинномозговой жидкости (ЦСЖ) на второй день поступления показал повышенный уровень белка 61 мг / дл при нормальном уровне глюкозы 6.3 моль / л, эритроциты 86 ед / л и лейкоциты 1 / мкл. Расширенная вирусная ПЦР сыворотки и спинномозговой жидкости была отрицательной. Нейровизуализация выявила аномалии височных долей, соответствующие энцефалопатическому процессу. Пациент прошел обширное обследование для выявления признаков аутоиммунной, инфекционной, метаболической, токсической и паранеопластической энцефалопатии без очевидной причины. Биопсия височной доли показала выраженный астроцитарный глиоз без признаков васкулита, воспаления, инфаркта или неоплазии. Электроэнцефалограмма соответствовала энцефалопатическому процессу.Был поставлен диагноз метаболической энцефалопатии, вторичной по отношению к ДКА.

Результаты и лечение. В дополнение к первоначальному лечению ДКА с последующим введением базального / болюсного инсулина пациенту также были введены высокие дозы тиамина внутривенно и режим снижения хлордиазепоксида. Он получил эмпирическое противовирусное лечение и добавку фолиевой кислоты. Последующее лечение было в значительной степени поддерживающим, в нем участвовала многопрофильная команда специалистов по трудотерапии, физиотерапии, социальной помощи и нейропсихологии.Несмотря на нейрореабилитацию, когнитивные функции пациента оставались нарушенными до 18 месяцев после обращения, и в конечном итоге он нуждался в стационаре.

Заключение и вопросы для обсуждения: DKA представляет серьезный и значительный неврологический риск для пациентов с сахарным диабетом. Насколько нам известно, это второй отчет о метаболической энцефалопатии как остром осложнении ДКА. Цели этого отчета — выделить метаболическую энцефалопатию как осложнение ДКА и изучить текущие исследования черепно-мозговых травм, связанных с диабетом.

Глава 25: Метаболическая энцефалопатия

Формат этой главы отличается от предыдущей. единицы. Отчеты о случаях и их анализ будут использоваться для создания более реалистичного среда решения проблем. Такой подход дает более полное представление о проблема каждого случая и ее разветвления.

Для практических целей метаболическая энцефалопатия определяется как потенциально обратимое нарушение функции головного мозга, вызванное процессами экстрацеребрального источник.Эти процессы обычно связаны с некоторым метаболическим расстройством (электролиты, осмолярность сыворотки, почечная функция или печеночная дисфункция), некоторый дефицит (метаболические субстраты, гормон щитовидной железы, витамин B12 и т. д.), некоторое токсическое воздействие (наркотики, алкоголь, лекарства и т. д.) или системные токсические состояния (например, сепсис). Следовательно, при метаболической энцефалопатии возникает диффузная церебральная дисфункция. Конечно, дегенеративные заболевания головного мозга, приводящие к слабоумию. также вызывают диффузную дисфункцию мозга (см. гл.16). Хотя и дегенеративные нарушения, и метаболическая энцефалопатия необходимо учитывать при дифференциальной диагностике диффузной церебральной дисфункции, слабоумие прогрессирует медленно, в то время как метаболическая энцефалопатия часто проявляется быстро и обычно с колебаниями уровня бдительности (внимание и концентрация). Первичные церебральные дегенеративные нарушения заставляют пациентов более восприимчивы к метаболическим нарушениям, деменция и энцефалопатия могут сосуществовать (усложняющий диагноз).

Пациенты с метаболической энцефалопатией могут проявлять себя по-разному в зависимости от от величины и временного хода аномалии, индивидуального возраст и нейрональный резерв (то есть способность компенсировать дисфункцию). По иронии судьбы пациенты со многими причинами энцефалопатии могут выглядеть очень похожими, и обычно невозможно определить причину, основываясь только на симптомах. Оценка пациента с энцефалопатией пересекается с оценкой ступора и комы, поскольку они имеют много одинаковых причин (см.24) и часто сосуществуют. Помимо подавленного сознания, метаболическая энцефалопатия может проявляться прогрессирующей потерей интеллекта (деменцией), гипервозбудимые состояния, такие как возбужденное слабоумие (делирий) или судороги (мультифокальные и генерализованный миоклонус, генерализованные тонико-клонические припадки). Редко энцефалопатия может проявляться очаговыми нарушениями функции мозга, входящими в дифференциальная диагностика инсульта и медленно увеличивающихся масс (например, опухоли или субдуральная гематома).

В целом наличие метаболической энцефалопатии может быть обнаружено физическим осмотр, однако этиология обычно не ясна на основании осмотра. Достоверный медицинско-неврологический анамнез часто указывает на диагностические возможности. Затем соответствующие лабораторные тесты должны определить этиологический фактор или факторы.

Таблица 25-1, модифицированный из Plum and Posner, представляет собой исчерпывающий список основных процессы, способные вызвать метаболическое нарушение функции мозга.Анализирует примеры различных представлений метаболического мозга. дисфункция следуют. План состоит в том, чтобы дать вам общий подход к диагностика и лечение метаболической энцефалопатии.

Депрессия Сознание

Дело № 1

В приемное отделение доставлен одинокий мужчина 54 лет. на машине скорой помощи. Его обнаружили в своей квартире без ответа. Он был последним видел 24 часа назад его друзья на общественном мероприятии, где его поведение было очевидно нормально.Медицинский или неврологический анамнез неизвестен.

Первоначальные выводы и менеджмент

Первоначальные результаты были следующими:

1. Слизистые оболочки потемнели, дыхание было поверхностным в 10 раз. в минуту; в течение нескольких минут скорость упала еще больше. Назотрахеальный интубация была достигнута, дыхание поддерживалось механически.
2. Артериальное давление 110/70, пульс 88 и нормальный, ректальный температура 36,0 С.
3. Был взят уровень глюкозы в крови и начато внутривенное введение 5% декстроза и вода; 50 г глюкозы вводили в вену.
4. Не было доказательств травмы головы (то есть не было отека мягких тканей. или вдавление черепа и отсутствие ушибов или ран на лице или волосистой части головы). За барабанными перепонками не было крови.
5. На глазном дне были плоские диски, и венозная пульсация была настоящее время.
6. Шея пациента гибкая при сгибании.
7. Установлен постоянный мочевой катетер.

Одновременно было проведено неврологическое обследование и выявлено следующее:

1. Нет реакции на вредную стимуляцию (раздражение ноздрей с ватный тампон и надглазничное давление).
2. Отсутствие самопроизвольного дыхания через респиратор в течение одной минуты.
3. Зрачки диаметром 1 мм, которые постоянно сужаются для яркого света.
4. Глаза в нейтральном положении и неподвижны; нет окулоцефалии или холода калорийный глазодвигательно-вестибулярный ответ.
5. Никаких рефлексов или двигательных реакций любого типа не наблюдается или не вызывается.

Обсуждение

Для этого драматического картина. Острая перерезка моста и продолговатого мозга вследствие кровотечения или инфаркт и, что менее вероятно, травма могли объяснить все находки.Тяжелая метаболическая депрессия полушария и ствола головного мозга (ретикулярная образование) функция является гораздо более вероятным диагнозом. Даже если эти условия были одинаково распространены, нужно подходить к проблеме в первую очередь с терапевтической точки зрения и учитывать нарушение обмена веществ рабочий диагноз, так как острое рассечение маловероятно поддается лечению.

Таблица 24-2 представляет собой схему основного обследования в отделении неотложной помощи пациентов с подавленное сознание неизвестной причины. Экстренные меры и лабораторные исследования являются стандартными и простыми.Неврологический Исследование, сформулированное Пламом и Познером, краткое, но достаточно исчерпывающим, чтобы сказать экзаменующему, есть ли сознание было вызвано процессом, включающим содержание супратенториальный, инфратенториальный или оба отдела. Повторяется экзамены определяют развитие процесса. Наконец, обследование, дополненное избранными лабораторными исследованиями, помогает определить конкретный диагноз.

Давайте дополнительно проанализируем нашего пациента и определим, почему, на основании только неврологического обследования, мы должны учитывать его состояние типичен для метаболической комы.Специфические диагностические возможности могут затем будут обсуждены лабораторные процедуры для окончательного диагноз рассмотрен.

Сознание

Один, ступор или кома (особенно последнее) очень мало позволяет отличить метаболический от структурного поражение ретикулярной формации и полушарий головного мозга.

Респираторы

Чрезмерное вздыхание и зевание, Чейн-Стокс дыхание, гипервентиляция, гиповентиляция и апноэ неспецифические проявления двустороннего поражения ствола головного мозга: он может быть структурным или метаболическим.С другой стороны, атаксическое дыхание апноэстическое дыхание встречается редко, если вообще наблюдается, с метаболическими нарушениями. болезнь; если они присутствуют, они указывают на структурное заболевание моста или мозгового вещества (см. главу 1).

Нашему пациенту в коме, у которого гиповентиляция перешла в апноэ, необходимо имеют двустороннее поражение ретикулярной формации, по крайней мере, среднего мозга или верхний мост. Вовлечение только диэнцефальной ретикулярной формации могло бы скорее проявится в ступоре, тогда как вовлечение ретикулярной формации нижнего моста и / или мозгового вещества изолированно не вызовет депрессии сознание.Апноэ отражает потерю функции ретикулярного мозга. образование, содержащее дыхательный центр. Следовательно, у нас есть доказательства поражение по крайней мере среднего мозга или моста и продолговатого мозга. Если участие из этого обширного количества покрытий ствола головного мозга были деструктивными или давящими, мы ожидаем увидеть доказательства или вовлечение систем черепных нервов что лежат в нем. В частности, при обследовании мы должны искать отклонения от нормы. глазодвигательной, отводящей и вестибулярной систем.Метаболическая депрессия Первый включает ретикулярную формацию и сознание. Черепной нерв и нарушения жизненно важной функции (дыхание и сердечно-сосудистая поддержка) имеют тенденцию произойти поздно. Приступим к рассмотрению.

Ученики

Зрачки нашего пациента были маленькими (1 мм) и реагировали на свет. Сужение этого размера в состоянии покоя очень мало. маленький; поэтому необходимо использовать сильный свет, а иногда и увеличительное стекло. стекло (под рукой линза отоскопа) для подтверждения реактивности.С исключением из нескольких редких состояний (например, зрачки Аргайл Робертсон третичного сифилиса или запущенный диабет) зрачки размером 1 мм реагируют на свет. Ученик в передозировке наркотиками обычно максимально сужен (менее 1 мм) и не может сужаться дальше. Иногда зрачки максимально сужаются после рассечения мост из-за потери нисходящей симпатической системы и предположительно растормаживание и, возможно, активное содействие Эдингера-Вестфальской комплекс в среднем мозге.

Как правило, последняя основная рефлекторная система утрачивается при метаболической энцефалопатии. это световой рефлекс. Парасимпатическая система довольно устойчива, тогда как симпатическая система, неотъемлемая часть ретикулярной активирующей системы, депрессия ранняя параллельно с угнетением сознания. Маленькие ученики являются правилом для метаболических нарушений, за исключением токсичности от препараты, возбуждающие симпатическую систему (например, амфетамин) или угнетающие парасимпатическая система (например,g., атропин, меперидин, глютетимид).

Рассечение первичного деструктивного или вторичного компрессионного поражения промежуточный мозг может вызвать аномалию зрачков у нашего пациента, но вполне вероятно, что он будет в ступоре, а не в коме, и это маловероятно, что дыхание будет потеряно. Это должно быть вызвано отдельным поражением, затрагивающим продолговатый мозг и сохраняющим средний мозг. Перерезка среднего мозга вызывает потерю как симпатического, так и парасимпатические системы, оставляя зрачки в среднем положении (примерно 4-7 мм) и не реагирует на свет.Редко, внутрижелудочковая диссекция от внутримозгового артериального кровоизлияния вызывает пропуск изображения. Геморрагическая масса сдавливает промежуточный мозг, угнетающий сознание, в то время как предполагается, что волна внутрижелудочкового геморрагического давления вызывает угнетение мозговые функции, когда он отражается от пола четвертый желудочек после прохождения желудочкового канала. В средний мозг и мост первоначально могут быть сохранены. Острый респираторный остановка из-за дисфункции костного мозга — наиболее вероятная причина внезапного смерть, связанная с внутрижелудочковым кровоизлиянием.

Перерезка моста и продолговатого мозга может вызвать изменения дыхания, сознание и зрачковая функция, наблюдаемые у нашего пациента. Это разумно оставить эту необычную возможность для диагностики исключения и рассмотреть диагноз метаболический, пока не доказано обратное. Статистически намного больше вероятно и обычно поддается терапии.

Вестибулярно-глазодвигательные системы

При метаболической энцефалопатии основной глазодвигательно-вестибулярный рефлекторная система (см. гл.6) сначала становится расторможенным, как полушария головного мозга и ретикулярная формация влияния теряются. Эти расторможенные рефлексы проявляются в виде тонического отклонения глаз. при проведении калорийных тестов или при движении глаз от направление движения головы (окулоцефальный рефлекс). Саккадический или проверочный компонент окулоцефального ответа теряется, так как быстрый или проверяющий компонент нистагма, вызванного калорийным орошением, также теряется (пост компонент зависит от функции коры головного мозга).При тяжелой депрессии функции ствола головного мозга, эта относительно устойчивая рефлекторная система ствола головного мозга может подавляться и, в конечном итоге, отсутствует глазодвигательно-вестибулярная реакция. Иногда может быть сначала потеряна двусторонняя медиальная функция прямой мышцы живота с сохранением функция зрачка. При метаболической энцефалопатии полное подавление глазодвигательно-вестибулярного система возникает примерно в то же время, что и подавление дыхания. Тем не мение, есть некоторые индивидуальные вариации.

У нашего пациента вообще не было глазодвигательного ответа, что совместимо с деструкцией. мозгового вещества или моста или серьезное метаболическое подавление функции ствола головного мозга.

Двигательные системы

Как правило, двигательные аномалии метаболической энцефалопатии симметричны. При прогрессировании от ступора до комы диффузная паратония сначала наблюдается (персеверация моторного тонуса), затем следует диффузная слабость, и в конечном итоге вялую квадриплегию по мере ухудшения состояния. Decorticate и децеребральные рефлекторные позы с ядовитой стимуляцией часто встречаются с прогрессирующим метаболическим подавлением любого типа. Отличная модель для Наблюдение за этими двигательными изменениями — это пациент, подвергающийся общей анестезии.В этом отношении пациент под наркозом — отличная модель для наблюдения все изменения, упомянутые на данный момент.

У пациента с ранней стадией метаболической энцефалопатии могут быть некоторые двигательные признаки, относительно специфичные для метаболической энцефалопатии. Тремор, астериксис (обычно симметричная, нерегулярно эпизодическая потеря поддержание двигательного тонуса конечностей, реже осевых мышц), мультифокальная миоклонус (диффузные асинхронные подергивания частей мышц, часто сильные достаточно, чтобы вызвать движение в суставах, большее, чем фасцикуляции), и генерализованные миоклонические подергивания, которые могут приводить или не приводить к большим двигательным припадкам все должны предупредить исследователя о наличии нарушения обмена веществ.

Наш пациент был вялым, рефлексивным и не реагировал на вредную стимуляцию, который совместим с одним из двух сценариев: состояние моторного шока, вызванное при острой перерезке нижнего ствола головного мозга или тяжелой метаболической энцефалопатии с подавлением ствола головного мозга. Это вялое, арефлексическое состояние не является вызвано супратенториальным поражением со вторичной компрессией и рострокаудальным ухудшение функции ствола головного мозга, так как зрачки были маленькими и реагировали зажечь.

Сводка неврологических заключений по делу № 1

Неврологическое обследование показало, что пациент вялый, рефлексивны и не реагируют на вредную стимуляцию; респиратор, и у которых не было глазодвигательно-вестибулярного ответа. Его ученики были маленький и реагирует на яркий свет. Хотя его мост и мозговое вещество могут иметь были пересечены деструктивным поражением, статистически вероятным и терапевтически ориентированный рабочий диагноз — метаболическая энцефалопатия.Прежний диагноз может подождать, пока мы не опровергнем нарушение обмена веществ. Даже если бы картина была более ненормально — кровяное давление требует экзогенной прессорной поддержки и срединное положение зрачков и инертность — все равно можно предположить, что метаболическая депрессия, пока не будет доказано обратное. Эта последняя ситуация, если она был вторичным по отношению к известному деструктивному процессу, указывал бы на смерть мозга. Метаболические нарушения могут полностью угнетать функцию мозга и при этом оставаться совместимыми. с полным выздоровлением при оказании соответствующей физиологической поддержки.Следовательно, очень важно исключить токсические и метаболические нарушения у любого пациента, встречающегося критерии смерти мозга.

Дифференциал диагноз

Оценка пациента в коме и вероятном метаболическом энцефалопатия предполагает рассмотрение широкого спектра возможностей в то же время лечение острых проблем, которые могут усложнить или усугубить кома. Какие токсические и метаболические категории необходимо учитывать для нашего пациента? В таблице 25-1 приведены практически все возможности, которые могут вызвать угнетение мозга этой степени.Быстрый обзор основных категорий должен позволяют нам сузить возможности для нашего пациента и провести лабораторные исследования. тесты, необходимые для определения конкретной причины. Очевидно, чем раньше причина идентифицирован, тем скорее можно будет предпринять корректирующие действия. Некоторые неспецифические меры могут быть начаты в обычном порядке. Например, респираторный и сердечно-сосудистая поддержка начинается еще до того, как пациент достигнет отделение неотложной помощи (силами службы экстренной помощи).Также быстрый осмотр места в которых был обнаружен пациент, часто обнаруживаются подсказки (лекарства, флаконы с таблетками, признаки травмы и т. д.). В отделении неотложной помощи после взятия крови на анализ тиамин за которым следует глюкоза, часто рассматривается как неспецифическая мера гипогликемии. Налоксон (Наркан) часто назначают, чтобы обратить вспять возможные наркотические средства. передозировка. На этом этапе начинается детективная работа (включая обсуждения со свидетелями, знакомыми или членами семьи). Мы рассмотрим мысль процесс на примере этого случая.

Базовые системы поддержки

К ним относятся кислород, субстрат и кофакторы.

Кислород

Кардиореспираторная недостаточность, вызванная острой могла возникнуть сердечная аритмия со спонтанным обращением. Прогрессирующее последующее ухудшение без убедительных доказательств для среднего мозга вовлечение (т.е. ученики остаются реактивными и маленькими), чтобы вовлечь рострокаудальное ухудшение и хорошие доказательства (нормальные диски и венозные пульсации) на фоне прогрессирующего постаноксического отека мозга по сути исключают такую ​​возможность.Газы крови, взятые на респиратор с комнатным воздухом показал нормальные значения pH, Po2 и Pco2. An электрокардиограмма показала только легкие неспецифические отклонения и регулярный ритм.

Субстрат (глюкоза)

Гипогликемия кажется маловероятной; нет истории инсулинозависимого диабета (частая причина — передозировка инсулином). Это необходимо помнить, что вполне возможно получить тяжелую гипогликемию. при длительном употреблении алкоголя (дни) без приема углеводов.Глюкоза и, наконец, гликоген истощаются, глюконеогенез из белка-амино источники кислоты блокируются этанолом, и уровень глюкозы в крови постепенно падает и может достигать достаточно низких уровней, чтобы вызвать энцефалопатию. Инсулин-секретирующий опухоль также является редкой причиной тяжелой гипогликемии.

Гипергликемической некетотической коме обычно предшествуют дни прогрессирующей комы. ухудшение, но должно рассматриваться как возможность, а также на поздней стадии, гипергликемическая, кетотическая кома.

Определение уровня глюкозы в крови проводилось в крови, взятой до настой глюкозы. Тест с помощью щупа, проведенный в течение нескольких минут, показал уровень примерно 200 мг%. Лабораторное значение, доступное через час, было 180 мг%. Нормальный pH артериальной крови исключил значительный кетоз на протяжении длительного периода времени. с другими основными причинами метаболического ацидоза, достаточно серьезными, чтобы вызвать депрессию сознания (лактоацидоз, уремия и отравление экзогенной кислотой).

Дефицит кофактора

Нам не удалось определить потребление алкоголя история нашего пациента.Энцефалопатия Вернике, заболевание, вызванное из-за дефицита тиамина и обычно наблюдается при хроническом недоедании алкоголики, могут вызвать депрессию такого уровня, но маловероятно потому что на коктейльной вечеринке друзья не отметили очевидной болезни 24 часов до этого.

Тем не менее, в настой глюкозы был добавлен поливитаминный препарат. потому что этот анамнез был неадекватным, и потому что инфузия глюкозы может вызвать Энцефалопатия Вернике у алкоголиков или других недоедающих людей с пограничными запасами тиамина.Глюкоза инициирует активность цикла Кребса, который предъявляет повышенный спрос на остаточные запасы тиамина и лишает мозг тиаминзависимых метаболических систем.

Болезни других органов, кроме головного мозга

Значительная почечная и легочная недостаточность исключена. путем определения pH и газов крови. Печеночная недостаточность с вторичным шунтированием Следует учитывать попадание токсинов из толстой кишки в системный кровоток. У ребенка синдром Рея (параинфекционная печеночная недостаточность и вторичная мозговая недостаточность) может появиться так быстро.Также молниеносный некроз печени (токсичный или инфекционный) может привести к острой церебральной депрессии. Некроз печени маловероятно без значительной желтухи и через 24 часа после настороженности в эту глубокую кому кажется маловероятным. Состояние больного хроническим цирротическая болезнь печени и портальная гипертензия со значительными портально-системными заболеваниями. шунтирование может быстро ухудшиться при определенных нагрузках. Обычный сценарий при циррозе печени — острое ухудшение состояния из-за кровотечения в кишечник (например,грамм., от варикозного расширения вен или острого гастрита), вызывая значительное увеличение метаболизма токсины (в том числе аммиак) из-за действия бактерий толстой кишки на кровь продукты (особенно протеин).

Стигматов хронического заболевания печени не было, не было. желтуха, и печень не была увеличена ощутимо или мала, чтобы перкуссия. Кровь в стуле не обнаружена, проведена аспирация через назогастральный зонд. показал только слизь, гематокрит нормальный.

Указание на наличие хронического портокавального шунтирования и энцефалопатии у пациентов с менее тяжелой депрессией респираторный алкалоз является вторичным по отношению к хроническая умеренная гипервентиляция.Повышение уровня аммиака в крови или глутамин спинномозговой жидкости (отражение повышенного количества аммиака в крови), обычно присутствуют для подтверждения диагноза.

Помимо нарушений метаболизма глюкозы, эндокринные заболевания Маловероятно, что это будет острая кома. Переохлаждение нашего пациента (36 градусов C) был недостаточно низким, чтобы считать глубокую кому, вызванную гипотиреоз. Кроме того, долгая история прогрессивного дементирования ухудшение было бы вероятно. Легкое переохлаждение неспецифично для состояния глубокой комы.При меньшем угнетении функции ствола головного мозга это степень переохлаждения, вероятно, чаще всего наблюдается при применении седативных препаратов. интоксикация, особенно барбитуратами.

Есть и другие, редкие соображения. Отдаленные эффекты рака вызывают хроническое, иногда подострое угнетение функции мозга. Порфирия — это вряд ли проявится в первую очередь как угнетение сознания, если только, как в случае с другие острые нервно-мышечные расстройства (например, синдром Гийена-Барре, иногда myasthenia gravis), возникает дыхательная недостаточность, вызывающая гипоксию.Эти категории маловероятны у нашего пациента, не потерявшего самостоятельного дыхания до прибытия в отделение неотложной помощи и после респираторной поддержки. учредил.

Нарушения ионной и кислотно-щелочной среды головного мозга

Значительные отклонения от нормы кислотно-щелочной среды имеют было исключено определением pH. Относительная гипонатриемия, вторичная по отношению к избытку накопление воды из-за чрезмерного потребления воды или несоответствующей секреции антидиуретического гормона является единственной ионной аномалией, которая может вызвать это быстрое и тяжелое неврологическое ухудшение.Калийные аномалии будут влиять сердечная и мышечная функции до того, как они повлияют на мозг. Фосфор дефицит повлияет на мышечную функцию (силу) до того, как повлияет мозг. Повышенный уровень кальция в сыворотке может подавлять работу мозга (как и повышенный уровень кальция). уровень магния), однако у пациента он обычно медленно развивается. с серьезным эндокринным или опухолевым заболеванием. Однако все это по сути исключено, поскольку значения электролита были доступны в течение часа после поступления и все было нормально.

Инфекционная болезнь и субарахноидальное кровоизлияние

Менингит или энцефалит могут вызывать угнетение мозга Стволовая функция эта тяжелая. Можно было ожидать лихорадки и, возможно, некоторой затылок жесткость; однако к тому времени, когда эти процессы вызывают глубокую кому, жар может быть потеряна ригидность затылочной кости. Энцефалит был бы менее вероятен две возможности, поскольку ожидается, что серьезный отек головного мозга сдавили средний мозг и вызвали расширение зрачка и потерю световой рефлекс.Наличие нормальной венозной пульсации и плоских дисков зрительного нерва, отражая нормальное внутричерепное давление, также категорически против этого возможность. Кома из-за бактериального менингита также маловероятна для этих причин, хотя в редких случаях бактериальный токсин может подавлять функцию мозга без вызывая большой отек мозга или острую сообщающуюся гидроцефалию.

Субарахноидальное кровоизлияние может вызвать угнетение сознания уровень ступора, но если он не рассекает полушария головного мозга и вызывает вторичное сжатие ствола головного мозга, глубокая кома маловероятно в острой стадии.Доказательства увеличения внутричерепного ожидается давление. Вовлечение среднего мозга (среднее положение и фиксированные ученики) произошли бы как часть рострокаудального процесс за исключением редкого внутрижелудочкового кровоизлияния явление, описанное ранее.

Чтобы исключить отдаленную возможность бактериального менингита, а также При безопасности нормальная компьютерная томография, была выполнена люмбальная пункция. Открытие давление 140 мм спинномозговой жидкости (ликвора). Жидкость была прозрачной и бесцветной.Три эритроцита присутствовали в первой пробирке для сбора, ни одной в третьей; лейкоцитов не было. При окраске по Граму никаких организмов не обнаружено (особи с алкоголем в крови или у которых по другим причинам плохая белая кровь клеточный ответ на бактериальную инвазию может иметь отсроченный плеоцитоз спинномозговой жидкости, но бактерии должны быть видны на пятне по Граму). Уровень глюкозы в спинномозговой жидкости был 100 мг% и уровень белка 45 мг% (оба в норме). Редко LP может быть выполняется без визуализации черепа, если глазное дно в норме и особенно если есть обнаруживаются венозные пульсации.Обычно это только в случае сильных подозрений. менингита и отсутствие перспектив получения своевременного изображения черепа.

Нарушение регулирования температуры

Это не подтверждается выводами.

Пост судорожная (постиктальная) депрессия

Это маловероятно, потому что уровень угнетения функции мозга слишком серьезный, и потому что он прогрессивно ухудшался в отсутствие явная судорожная активность. Однако неконтролируемый основной моторный эпилептический статус может привести к серьезной дисфункции головного мозга из-за сочетания связанные метаболические дисфункции.Гипертермия, гипоксия, лактоацидоз, и длительная чрезмерная нейронная активность, вероятно, все способствует мозгу депрессия и повреждения, вызванные генерализованным двигательным статусом. Если у нашего пациента припадки прекратились спонтанно за несколько часов до его обнаружения, эти метаболические нарушения могли быть устранены. Отсутствие припадков в анамнезе, хотя следует иметь в виду отмену седативных средств (этанол) и отсутствие наличие доказательств ожидаемого отека мозга делает эту возможность маловероятной.

Экзогенные яды

В оживленном отделении неотложной помощи больницы это самый распространенный диагноз для пациентов, поступивших с комой неустановленной этиологии. Самый распространенный отдельные подгруппы — седативные препараты (например, бензодиазепины и барбитураты) и аспирин.

По различным причинам, указанным ранее, эта основная категория будет сильно подозревается из-за исключения нашего пациента и скрининга сыворотки на наркотики выполненный. Был определен общий уровень барбитуратов в сыворотке крови и обнаружено, что он находится в высокотоксичном диапазоне.

Менеджмент

Ведение пациента с метаболической комой должно поддерживать жизненно важные системы — дыхательную и сердечно-сосудистую — и, если возможно и необходимо, устранить нарушение обмена веществ или разрешить его естественное растворение, как при избытке седативного средства. Один из основных Осложнение длительной комы — пневмонит. Обычно это может быть избегайте прилежного легочного туалета. Еще одно осложнение быть Избегают тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, и, следовательно, Чулок под давлением следует использовать регулярно и низкие дозы гепарина считается, если не противопоказано с медицинской точки зрения.

Результат

Пациент в этом случае полностью выздоровел, впоследствии признался в реактивной депрессии, во время которой он принял передозировку пентобарбитал, барбитурат относительно короткого действия. Гемодиализ редко необходим для лечения передозировки барбитуратов короткого и даже длительного действия. Если постоянно доступна тщательная физиологическая поддержка, смертность от барбитуратов или других седативных средств передозировка должна быть менее 1%. С пролонгированным действием седативные препараты, кома может быть настолько продолжительной (много дней), что физиологическая поддержка напрягается до предела, и тогда диализ может сократить период критического забота.Осложнения гемодиализа сейчас кажутся достаточно незначительными, чтобы это агрессивный подход.

Делирий и слабоумие

Дело № 2

Привезена 60-летняя женщина в возбужденном, растерянном состоянии. в больницу ее муж. Она болела лихорадкой, ознобом и мышцами боли в течение примерно недели и прикованность к постели, лечение симптоматическое с аспирином от «гриппа». Ее муж сообщил, что она была рациональной до раннего утра поступления, когда она проснулась и выглядела возбужденной и испугался.Она сопротивлялась попыткам мужа отвезти ее в больницу. В анамнезе не было серьезных заболеваний. Она принимала никаких регулярных лекарств, хотя ее муж утверждал, что она иногда принимала хлордиазепоксид (Librium) от бессонницы. Она выкурила одну пачку сигарет в день и считался социальным пьяницей, употребляя один или два напитка вино или пиво в день в компании других людей.

Первые выводы

Находки в больнице и начальное лечение:

1. Артериальное давление 160/90; пульс 110 в минуту, регулярный; температура была 38.5 С; дыхание было 20 в минуту, регулярное.
2. Пациент отказался от проведения общего медицинского осмотра, который настаивал уходя, не раз шла к двери в одной ночной рубашке. Она была растрепана, взволнована и напугана. Как лучше можно было судить там не было стигматов хронических болезней. Цвет кожи и слизистых оболочек был обычный. Подвижность затылочной кости неравномерно ограничивалась во всех диапазонах при сохранении с диффузно присутствующей паратонией.Никакой гримасы или знака Брудзинки выявлено не было. при сгибании шеи, чтобы предположить раздражение менингеальных органов.
3. Неврологическое обследование показало, что она не знала, где находится, время суток и день недели. Она не могла вспомнить имя экзаменатора и не узнал его, когда он вернулся после шага выйти из комнаты на несколько минут. По сути, она не могла запечатлеть новая информация. Объем ее внимания сократился, перевороты (напр.г., говоря дни недели в обратном порядке или написание WORLD в обратном порядке) были невозможны, и она вообще не могла толковать пословицы. Она казалась эпизодически активно галлюцинирует, указывает на движущиеся объекты и идентифицирует их. не присутствовали. Включены физические признаки диффузной церебральной дисфункции. наличие диффузной паратонии (gegenhalten), расторможенной регрессивной пищевые рефлексы (рылание, сосание и укоренение), двустороннее растормаживание пальмальные реакции, потеря контроля окулоцефального теста и двусторонняя реакция принудительного захвата при ладонной стимуляции.Верхние конечности дрожали при вытягивании, отмечались звездочки на запястьях при расширении. Глубоко-сухожильные рефлексы симметричны 3+. Нет другого аномалии были выявлены.

Оценка бред

Острая и возбужденная диффузная потеря когнитивной функции (делирий) почти всегда является отражением токсического, метаболического или инфекционного нарушения. Это проявление, а также острая тихая или апатическая энцефалопатия могут быть вызвано большинством категорий, перечисленных в Таблице 25-1, и наиболее вероятно возникнет на ранних стадиях острого заболевания. метаболическая дисфункция.Часто периоды возбуждения чередуются с периодами апатии и угнетения сознания, что в конечном итоге приводит к ступору или кома, если дисфункция усиливается. Седативные (включая алкоголь, барбитураты, бензодиазепины и др.) абстинентные состояния, гипогликемия, гипоксия, гиперметаболический состояния, включая сепсис и гипертиреоз, гипокальциемию, гипомагниемию, и печеночная недостаточность, по-видимому, чаще связаны с гипервозбудимостью. состояние, чем другие условия.Возбужденная стадия общей анестезии — это справедливая модель возбужденного слабоумия.

Лежащие в основе прогрессирующие дегенеративные процессы в головном мозге, такие как Болезнь Альцгеймера может проявляться остро в виде яркого слабоумия, возбужденного состояния. или тихо, под влиянием лишь незначительного метаболического стресса, который одного недостаточно, чтобы вызвать когнитивный или эмоциональный дефект в нормальном мозг. Это верно и для пожилого мозга, который при нормальном стрессе способен нормально функционировать. 80-летний мужчина с температурой 39 C гораздо чаще сбивает с толку, чем молодой взрослый, чей коэффициент нейрональной безопасности (объем нейронных отростков и количество активных нейронов) больше.Пациенты пожилого возраста, поступившие в больницу о медицинских или хирургических услугах часто обращаются за консультацией нарушение когнитивной функции. КТ и МРТ выявляют атрофические изменения которые совместимы с возрастом пациентов, но не очень хорошо коррелирует с исследованиями когнитивной функции. Мягкий метаболизм часто обнаруживаются дисфункции, такие как минимальная почечная дисфункция, анемия, субфебрильная температура, легкая седативная интоксикация (например, от транквилизаторы и снотворные), умеренная гипоксия от хронического легочная болезнь и застойная сердечная недостаточность, обычно при различных комбинации.Исправление расстройства или расстройства часто приводит к к улучшению когнитивных функций.

У нас есть несколько ключей к разгадке из истории болезни и обследования нашего пациента. Она перенес лихорадочное заболевание и продолжает лихорадить. Температура 38,5 C не может вызывать клинически очевидную церебральную дисфункцию. Центральная Инфекция нервной системы, энцефалит или менингит могут вызвать такую ​​картину. Отсутствие симптомов Брудзинского или поведенческих свидетельств боли при сгибании шеи. не поддерживает менингеальное раздражение, но и не исключает его.Поясничный пункцию следует делать при: (1) подозрении на инфекцию или (2) подозрении субарахноидального кровоизлияния у пациента без очагового неврологического дефекта. Поясничный пункция у нашего пациента: давление нормальное, клеток нет, белок нормальный уровни глюкозы и нормальные результаты при приготовлении красителей по Граму и красок. Хотя отсутствие повышенного количества лейкоцитов в спинномозговой жидкости не совсем исключают менингит или энцефалит, он вызывает чрезвычайно сильную инфекцию ЦНС маловероятно, особенно при нормальном давлении и нормальном белке спинномозговой жидкости и уровни глюкозы.Стандартные исследования крови показали количество лейкоцитов 15000 со сдвигом влево — т.е. преобладанием нейтрофилов и их предшественники. Дальнейшее обследование на лихорадку включало анализ мочи и посев. посев крови и рентген грудной клетки, все из которых показали нормальные результаты. Рутина химический состав крови, включая глюкозу, электролиты, BUN, Ca2 +, Mg2 +, печень функциональные пробы и скрининг на седативные препараты были нормальными.

Муж пациентки был подробно расспрошен относительно ее приема хлордиазепоксида.Была подчеркнута возможность того, что она может быть физиологически зависимой, при этом нынешняя картина представляет собой картину делирия отмены седативных средств (делирий белая горячка). Он лечил ее болезнь в течение недели и был уверен она не принимала снотворное. По нашему поручению вернулся домой и при тщательном поиске были обнаружены три частично пустых флакона 25 мг хлордиазепоксида. капсулы выделяются в различных частях дома. Их прописали три разные врачи; врач общей практики, которого не знал муж, гинеколог пациента и его семейный врач.Каждый рецепт был заполнен в другой аптеке. Это косвенно подтверждено подозрение на делирий отмены, состояние, которое, кажется, возвращается повышенная возбудимость нервной системы, компенсирующая действие хронических седативных средств депрессивные эффекты (обычно наркотики или алкоголь).

Лечение

Лечение состояло из заместительной седативной терапии; в этом случае, диазепам вводили внутривенно до тех пор, пока он не оказал успокаивающего действия. Постепенный отказ Затем была предпринята попытка снизить дозу препарата на 10% каждый день.Беспрецедентный произошло выздоровление, и впоследствии пациентка рассказала, как постепенно становятся зависимыми от хлордиазепоксида. Это интересно и поучительно что делирий возник примерно через неделю после отмены. Успокаивающее абстинентные состояния, которые включают повышенную раздражительность, судороги, галлюцинации, и явный алкогольный делирий, обычно проявляющийся в течение 96 часов, но иногда бывает делирий может появиться уже через 14 дней после прекращения или уменьшения приема.

Деменция

Дело № 3

Мужчина 65 лет направлен в клинику неврологии. для оценки прогрессирующей потери когнитивных способностей. Его жена отметили забывчивость, небрежность в одежде и повседневной гигиене, а также возрастающее отсутствие спонтанности по крайней мере в течение шести месяцев.

Первые выводы

При обследовании выявлены признаки диффузной церебральной дисфункции. с трудностями во всех аспектах когнитивной функции, и было кратковременное (недавний) дефицит памяти с сохранением удаленной памяти и непропорционально к другим когнитивным дефектам.Это довольно неспецифично, потому что оба дегенеративных и метаболические процессы могут влиять на области памяти медиального височного доля более серьезная, чем в других неокортикальных областях. Множественные регрессивные рефлексы легко демонстрировались, включая принудительное схватывание, расторможенность окулоцефального реакции, рыдание и сосание на губную стимуляцию, а также расторможенность глабеллярный мигающий ответ. Также присутствовала диффузная легкая паратония. Без звездочки или миоклонус.

Обсуждение

Примерно 80-85% людей с прогрессирующей деменцией без очаговые признаки указывают на дегенеративный процесс, чаще всего болезнь Альцгеймера. болезнь. К сожалению, ни одно из этих дегенеративных состояний невозможно остановить. (хотя есть некоторые методы лечения, которые следует рассмотреть, см. 16). Самым важным начальным соображением является определение 15-20% у которых есть потенциально излечимые расстройства. Есть несколько подсказок, которые могут помочь определить эти излечимые состояния и с помощью лабораторного скрининга большинство из них можно найти.Если пациент моложе 50 лет, шансы наличие излечимого расстройства больше. Если заболевание возникло недавно быстро прогрессирующий и при частых колебаниях уровня функции, выше шансы, что присутствует излечимое расстройство. Если мотор присутствуют стигматы, такие как дрожь, астериксис и мультифокальный миоклонус, очень вероятно, что проблема метаболизма, по крайней мере частично, является причиной для потери когнитивной функции.Очаговые сенсорные или двигательные признаки не характерны нарушений обмена веществ, а если они присутствуют с признаками диффузного дисфункции, они должны предполагать возможность массового поражения, которое может поддаваться терапии.

Хотя наша основная цель — обсудить метаболические нарушения, вызывающие дисфункции, вряд ли реально или практично изолировать только метаболические причины диффузной церебральной дисфункции (деменции) от других излечимых причины.Таблица 16-3 перечисляет основные причины деменции. Звездочкой отмечены категории, поддающиеся лечению, которых много. Некоторые диагностические подсказки и подходы к терапии также перечисленные.

По всей видимости, у нашего пациента недавно развилось слабоумие, что приводит к кто-то полагает, что есть хороший шанс найти излечимое расстройство. Тем не мение, разумно сомневаться в том, когда у него началось слабоумие, потому что члены семьи могут не замечать медленно сходящего с ума процесс до тех пор, пока возникает неприемлемое расторможенное социальное поведение или вопиющее замешательство.В на момент обследования пациенту было 65 лет. Он рано ушел на пенсию в возрасте 62 лет и был относительно малоподвижным, имел мало хобби или посторонних интересов за последние три года. Деловые или рабочие партнеры с большей вероятностью заметят слабоумие у соотечественника, поскольку оно может рано повлиять на продуктивность (хотя довольно рутинную работу может эффективно выполнять человек, процесс безумия). Бездействие на пенсии может легко скрыть ухудшение функция головного мозга, и поэтому есть основания подозревать, что ухудшение умственных способностей нашего пациента, возможно, происходило целых три годы.Даже если бы это было правдой, следует провести серию проверочных тестов. для выявления любого излечимого расстройства, стоящего за спадом. Специфические тесты следует руководствоваться анамнезом и осмотром, но комплексная батарея должен включать как минимум следующее:

На ЭЭГ нашего пациента наблюдались частые пробеги диффузной дельта-активности, нарушение обмена веществ очень подозрительно.КТ показала латеральную дилатацию, третий и, вероятно, четвертый желудочки; атрофии коры головного мозга не было. Люмбальная пункция показала давление открытия 160 мм СМЖ, 10 лимфоцитов, белок 130 и глюкоза 40 с сопутствующим уровнем глюкозы в крови натощак количество 100. Хотя приготовление чернил Индии не показало криптококков и при культивировании ЦСЖ микроорганизмы не росли, обнаружен криптококковый антиген в спинномозговой жидкости. Проведен курс лечения амфотерицином В, и в течение трех недель уровни белка и глюкозы в спинномозговой жидкости вернулись. в норму и никаких клеток обнаружено не было.Некоторое улучшение деменции пациента произошло через два месяца, но повторная компьютерная томография показала продолжающуюся гидроцефалию. Был установлен вентрикулоперитонеальный шунт и дальнейшее улучшение мышления. последовал.

Focal Неврологические отклонения

Дело № 4

Мужчина 62 лет доставлен в реанимацию по г. 3 января скорая помощь в сопровождении жены. Он был отмечен будь слабым и необщительным в то утро. Предварительная экспертиза Персонал отделения неотложной помощи выявил правый гемипарез и афазию.В Консультант по неврологии был вызван для оценки предполагаемого инсульта. В выводы подтвердились. Пациент страдал от тяжелой дисфазии; его общение ограничивалось несколькими упорными и неразборчивыми жаргонные слова. У него была правосторонняя гемианопсия до угрозы, плохо реагировал на ядовитую стимуляцию правых конечностей, и имел правосторонний гемипарез, включая правые нижние лицевые мышцы. Рефлексы глубоких правых сухожилий были гиперактивными и соответствовали ответу Бабинского. присутствовал справа.

Начальный оценка

Общий осмотр выявил внешне здоровый физическое лицо. Признаков артериальной болезни не было. Сладковатый запах дыхание присутствовало, и это побудило экзаменатора подумать о возможности нарушения обмена веществ, в частности гипергликемии с кетозом. Пациенты жена сообщила, что в январе прошлого года подобное событие произошло в те же обстоятельства, вечеринки под Новый год.Он был найден «черным» вышел », его видели в другой больнице,« засахарили »и отправили домой не хуже, чем раньше. Он не лечился и не лечился хронически от какой-либо болезни. В пределах через десять минут после того, как пациент был впервые осмотрен, анализ крови с помощью щупа глюкоза была доступна. Образец крови был отправлен в лабораторию для получения дополнительной информации. точная оценка. Уровень глюкозы в крови был меньше 40 мг%. Пятьдесят граммов глюкозы были введены внутривенно в течение тридцати минут. пациент сидел в постели, нормально разговаривая с минимальными остатками свидетельство правосторонней полуслабости, которое впоследствии было устранено.Лабораторная глюкоза уровень был доступен в течение часа и составил 24 мг%.

Выяснилось, что пациент один раз в год сильно пил, и что в этом и предыдущем году он избегал ничего есть в три дня, что он постоянно пил крепкие напитки. Как указано, ожидается прогрессирующее истощение запасов глюкозы и гликогена и симптоматическая гипогликемия в конечном итоге возникнет из-за глюконеогенез из аминокислот блокируется этанолом.

Обсуждение

Очаговые признаки, свидетельствующие о деструктивном поражении головного мозга: необычные неврологические проявления нарушения обмена веществ.Гипогликемия, печеночная энцефалопатия и гипоксия являются наиболее часто диагностируемыми состояниями, вызывающими это запутанная картина. Потому что гипогликемия легко лечится на ранней стадии, потому что это может вызвать постоянные неврологические дефекты, если оно будет продолжительным, и потому что он может проявляться в виде комы, ступора, делирия, слабоумия, генерализованного и редко. фокальные припадки и фокальные абляционные заболевания, разумно потребовать, чтобы определение уровня глюкозы в крови должно быть выполнено на ранней стадии обследования пациентов с этими симптомами.У пациентов в коме, ступоре или делирии неизвестной этиологии, целесообразно ввести 25-50 г глюкозы внутривенно после нанесения кровь для определения уровня глюкозы. У пациентов с картиной инсульта или судорог раннее определение уровня глюкозы могло бы показаться адекватным. Если палка определение показывает гипогликемию, следует ввести 50 г глюкозы.

Почему у пациентов с метаболическими нарушениями развивается очаговая потеря функции? У некоторых есть основное структурное заболевание, такое как старые области инфаркта или ушиб, пограничное адекватное очаговое кровоснабжение или новообразования.Предполагается что нейроны, которые являются дефектными, но функционируют внутри или вокруг них структурные поражения рано подавляются метаболическим стрессом.

Однако есть некоторые пациенты, у которых нет свидетельств лежащее в основе очаговое поражение и, особенно при гипогликемии и печеночной энцефалопатия, очаговые аномалии могут сместиться во время того же или другие эпизоды. Если переключение действительно происходит, это вызывает проблемы с обменом веществ. кажутся более вероятными. Нет хорошего объяснения этому асимметричному метаболизму. имеется подавление функции мозга.

Ступор и «подергивание»

Дело № 5

Поступил 56-летний мужчина, который ранее был здоров. в больницу в ступоре с клоническими подергиваниями левой конечности и лицо. Он чувствовал себя плохо в течение нескольких дней, и его жена отметила, что он был вялым утром при поступлении. В около 8 часов утра, когда она пошла проверить его, она заметила, что он ушел сторона периодически дергалась.

Начальный оценка

Обследование в отделении неотложной помощи показало, что дыхание нарушено. 20 в минуту и ​​регулярно, температура 38.5 С, артериальное давление 150/90, а пульс был 90 и ровный. Он был в ступоре с соответствующей абстиненцией ответы справа, и у него были непрерывные клонические подергивания левой конечности и лицо, которые были синхронны. Других подходящих выводов нет были отмечены в оставшейся части неврологического обследования. На общем осмотре единственной особенностью, которую следует отметить, была сухость слизистых оболочек, уменьшенная кожа тургор и миодема (вздутие подкожной и мышечной ткани при перкуссии), предполагая обезвоживание.Основным лабораторным обнаружением была гипергликемия (кровь глюкоза 1100 мг%) при отсутствии кетоза.

Клинический курс

При отсутствии в анамнезе сахарного диабета, что типично для лиц, у которых развивается некетотическая гипергликемическая кома, было принято решение лечить его небольшими дозами инсулина и жидкости замена с вниманием к уровням электролита. Некоторые пациенты такие, как это, чрезвычайно чувствительны к инсулину и другим довольно стойкий.Поэтому важно начинать терапию с небольшого дозы инсулина, чтобы избежать резкого падения уровня глюкозы в крови уровень, который может привести к отеку мозга. Это осложнение вероятно, происходит из-за накопления полиолов (сорбита, фруктозы, др.) или другие осмотически активные вещества внутриклеточно в головной мозг при длительной гипергликемии. Когда количество уровень глюкозы в крови быстро падает, вызывая снижение осмоляльности сыворотки, полиолы метаболизируются медленно и не диффундируют в внеклеточное или внутрисосудистое пространство.Это создает относительную внутриклеточная гиперосмоляльность и вода впитывается клетками, вызывая отеки и дисфункцию. Уровень глюкозы у нашего пациента был постепенно снижается в течение двух дней. Когда уровень достиг примерно 500 мг% в конце первого дня, фокальные судороги прекратились и ступор очищен. Легкий левосторонний гемипарез и спутанность сознания сохранялись в течение через несколько часов после того, как приступы прекратились. Двадцать пять мг диазепама остановлено судороги только временно при внутривенном введении разделенных дозы.Дифенилгидантоин вводили внутривенно в дозе 750 мг. в течение первого дня и не оказал очевидного влияния на судороги. Тем не мение, двусторонней генерализации припадков не наблюдалось. Без обслуживания было дано противосудорожное средство. Это характерно для очагового эпилептического статуса метаболического происхождения, чтобы плохо реагировать на противосудорожные препараты. Как правило, лучшая терапия — устранение метаболических нарушений, если возможный.

Обсуждение

Фокальный эпилептический статус (парциальная эпилепсия континуа) был связан с множественными метаболическими нарушениями.Некетотическая гипергликемическая гиперосмолярная кома — одна из наиболее распространенных основные расстройства, но мы видели это с уремией, печеночной энцефалопатия, гипоксия, гипогликемия, гипонатриемия, энцефалит, менингит и избыток теофиллина, и о нем сообщалось связаны с другими. Похоже, это довольно неспецифический и необычное проявление нарушения обмена веществ. Это также было связанные со структурными поражениями, особенно инфарктом, новообразованиями, и другие образования, не сопровождающиеся системными метаболическими нарушениями.

Раздражающие дисфункции (например, фокальные припадки) в некоторых случаях проявляются быть связаны с незначительными субклиническими церебральными поражениями, такими как старые области энцефаломаляция (давние инфаркты или кровоизлияния) и новообразования.