Aureus staphylococcus лечение: Виды лечения для уменьшения инфекции, вызванной Staphylococcus aureus, при экземе

Стафилококк – симптомы, виды, причины возникновения и лечение заболевания

Возбудитель стафилококка — Staphylococcus aureus — это грамположительные неподвижные и не образующие спор анаэробные бактерии, которые имеют округлую форму (форму кокка) и растут гроздьями, поэтому фактически название микроорганизма означает “золотая гроздь винограда”.

О заболевании

При выращивании в чашке Петри с кровяным агаром колонии золотистого стафилококка имеют характерный золотисто-желтый цвет, отсюда и соответствующее название. Этот микроорганизм чрезвычайно распространен, им колонизировано около четверти населения планеты.

Обычно он распространяется в носовой полости, паховой области, подмышках и других частях кожи, но в большинстве случаев является нормальной частью кожной флоры человека и не вызывает никаких проблем.

Однако при увеличении количества бактерий на коже, они начинают проникать в глубокие слои кожи через микротрещины и могут привести к кожным инфекциям и абсцессам.

Патологические процессы могут затрагивать не только различные внутренние органы, такие как печень, почки, селезенка, головной мозг, но и мышцы, кости и суставы, что ведет к крайне плачевным последствиям, поэтому при подозрении на наличие инфекции, следует немедленно обратиться к доктору.

Виды стафилококковых инфекций

Выделяют несколько наиболее распространенных видов стафилококков:

●     Гемолитический стафилококк.

Чаще всего эта инфекция поражает верхние дыхательные пути, вызывая гнойную ангину, фарингит, тонзиллит, бронхит и другие воспалительные заболевания. Данные бактерии очень устойчивы и трудно поддаются терапии.

●     Золотистый.

Данный микроорганизм чрезвычайно устойчив почти ко всем видам антибиотиков пенициллинового ряда, антисептикам, высоким температурам, активным прямым солнечным лучам.

Он вызывает различные поражения кожи, такие как экзема, абсцесс, фурункулы, поражения желудочно-кишечного тракта, верхних дыхательных путей, слизистых оболочек, в худшем случае приводит к токсическому шоку.

●     Эпидермальный.

Этот микроорганизм обитает на поверхности кожи и слизистых любого здорового человека и не несет никакого вреда. Но, если эта бактерия попадает в кровь человека с ослабленным иммунитетом, что чаще всего происходит при хирургических операциях, использовании неправильно обработанных инструментов, катетеров, происходит заражение крови, что ведет к воспалению внутренней оболочки сердца.

●     Сапрофитный.

Несмотря на то, что этот вид наименее опасный, при заражении он приводит к общей интоксикации организма, вследствие выделения опасных токсинов и ферментов в процессе своей жизнедеятельности. Данные микроорганизмы часто становятся возбудителями воспаления уретры и мочевого пузыря. Преимущественно это характерно для женщин в силу анатомических особенностей строения их мочеполовой системы. При отсутствии лечения цистит влечет за собой воспаление почек и проблемы с зачатием ребенка.

Симптомы и формы стафилококка у взрослых и детей

Симптомы, которые ощущает больной, сильно разнятся в зависимости от способа и места инфицирования и состояния иммунитета. Но можно выделить ряд наиболее характерных признаков:

●     повышенная температура;

●     нагноение порезов, отечность, гнойные высыпания на коже и слизистых, зуд и покраснение глаз;

●     отсутствие обоняния и носового дыхания;

●     першение в горле, болезненность при глотании, сухой кашель;

●     тошнота, рвота, общее ослабленное состояние;

●     сильные головные боли, приступы эпилепсии, сильная одышка;

●     болезненные ощущения в суставах.

Одной из самых распространенных форм стафилококков у взрослых людей является его бессимптомное носительство. Здоровый человек не ощущает каких-либо признаков заболевания до тех пор, пока не появится провоцирующий фактор, который даст толчок развитию болезни.

Для женщин наиболее опасен сапрофитная форма, способная привести к возникновению цистита. Это связано с тем, что уретра женщин располагается очень близко к влагалищу, из-за чего велика вероятность попадания патогенной микрофлоры, в том числе и палочки стафилококка, в уретральный канал, а затем и в мочевой пузырь, вызывая его воспаление.

Так как маленькие дети не обладают окрепшей иммунной системой, риск развития инфекции у ребенка достаточно велик. Причем привести к серьезным осложнениям у детей могут даже те виды стафилококка, которые во взрослом возрасте практически не вызывают проблем. Особенную опасность представляет стафилококк у детей в возрасте до года, так как он с легкостью, в кратчайшие сроки способен распространиться по организму и привести к серьезным последствиям вплоть до летального исхода.

Причины возникновения

Наиболее часто бактерия попадает в организм человека через ранки и микротрещины на коже. Инфекция, проникнув через рану, начинает размножаться в крови, распространяясь по организму и поражая легкие, сердце, мозг, печень, почки, суставы.

При стафилококке заболевания могут быть самые различные такие, как пневмония, менингит, остеомиелит, эндокардит, сепсис и многие другие.

Заражение инфекцией стафилококк может произойти следующими способами:

●     Контактно-бытовым путем при использовании личных предметов больного;

●     Воздушно-капельным при близком общении с зараженным;

●     Фекально-оральным на грязных фруктах, овощах и других продуктах питания, грязных посуде и руках;

●     Вертикальным при прохождении ребенка через родовые пути зараженной матери при родах.

●     Нередко инфицирование происходит во время хирургического вмешательства через медицинский инструментарий и во время проведения различных манипуляций.

Диагностика

Диагностировать наличие инфекции может только врач по результатам проведенного анализа на стафилококк.

Стоит помнить, что проведение анализа рекомендуется только, если присутствуют симптомы болезни. Наличие бактерии в биологическом материале может означать то, что человек является ее носителем, что само по себе является нормой.

Для анализа осуществляется забор материала из области, где предположительно развивается инфекция. Чтобы обнаружить патологический процесс проводятся несколько тестов, чтобы отследить динамику размножения бактерий. Если их число стремительно увеличивается, можно диагностировать наличие стафилококковой инфекции. Также дополнительный анализ позволит определить конкретный вид инфекции, чтобы доктор смог подобрать персональную схему лечения.

Лечение

Лечение стафилококка может проводиться хирургическим способом при наличии гнойного поражения в области заражения. Также может потребоваться удалить инфицированный имплант, катетер и пр.

В качестве консервативного лечения стафилококка применяют антибиотики, антибактериальные средства в сочетании с иммуномодулирующей терапией. Препараты подбираются с учетом устойчивости стафилококка к большому ряду медикаментов. Большую эффективность показало применение бриллиантового зеленого раствора для обработки зараженных ран.

Какие анализы необходимо сдать

В первую очередь, для определения наличия инфекции сдается анализ на стафилококк.

При заболеваниях дыхательных путей сдают мазок из носо- и-ротоглотки, при цистите — мочу, при расстройстве ЖКТ — кал, при кожных поражениях — соскоб с кожи, а, если есть подозрения на обширное заражение, сдают кровь.

Также перед тем как начать лечение с применением антибиотиков, требуется сдать анализ на резистентность к этим медикаментам.

К какому врачу обращаться

Запущенными случаями заболевания занимается инфекционисту.

Но если у вас только появились подозрения и вы хотите получить точный диагноз, для начала вам следует обратиться к терапевту, с детьми – к педиатру. Доктор проведет диагностику и на основании полученных результатов выпишет вам направление к необходимому врачу.

Профилактика стафилококка

Главной мерой профилактики заражения стафилококком является постоянное соблюдение правил гигиены. После пребывания в общественных местах или контакта с предметами общественного пользования необходимо тщательно мыть руки с мылом. Также важно не контактировать с главным источником заражения стафилококком — больными людьми.

Как предотвратить заболевание

Чтобы предотвратить распространение стафилококка в организме и последующее развитие болезни, необходимо укреплять иммунитет. Для этого рекомендуется вести здоровый образ жизни, заниматься физической активностью, правильно питаться, соблюдая баланс витаминов и всех необходимых микроэлементов, потреблять достаточное количество воды.

Крепкий иммунитет сдержит активность патогенного микроорганизма в пределах безопасной нормы.

Будьте здоровы, дорогие пациенты!

Записаться на прием

Введите пожалуйста свои данные

v3_2011.p65

%PDF-1.5 % 2 0 obj > endobj 5 0 obj > stream

v3_2011.p65

Администратор

PageMaker 6.52012-01-31T11:35:52+03:002012-03-22T12:46:04+03:00Acrobat Distiller 6.0 (Windows) endstream endobj 20 0 obj > stream HW[GfFݽmwf$ZY3[J]’qA!Zl?X 6+~ ?!-py RbƋyvV:sӧnqr2. XU\8u6eJTi.׈/2L)NxZ

Против Staphylococcus aureus объявлена война

Микробный дисбаланс, или дисбиоз кожи, вызываемый Staphylococcus aureus, и атопический дерматит тесно взаимосвязаны. В настоящее время известно, что нарушение микробного равновесия у некоторых индивидов предшествует развитию заболевания. Это важное продвижение в изучении и даже в разработках новых лечебных стратегий.

Еще с 1970-х годов установлено, что кожа больных, страдающих атопическим дерматитом, в большинстве случаев заселена Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк). Это высокопатогенный возбудитель, и инфекции, вызванные им, часто коварны⁴¹. Золотистый стафилококк вызывает многочисленные нозокомиальные (госпитальные) инфекции, а также контактные и кишечные инфекции различной тяжести. В последнее время также было установлено, что инфекции протекают тяжелее там, где обнаруживают золотистый стафилококк определенных специфических штаммов и в большом количестве⁴². Между тем, благодаря техническому прогрессу в области генетики удалось подробно описать состав и выявить незначительное бактериальное разнообразие микрофлоры кожи у больных атопическим дерматитом⁴³. Однако вплоть до недавнего времени не удавалось установить, является ли обилие Staphylococcus aureus причиной атопического дерматита или следствием дисбиоза микробиоты кожи

Staphylococcus aureus, предвестник заболевания

В новом клиническом исследовании установлено, что колонизация Staphylococcus aureus предшествует началу заболевания у детей⁴⁴. Это привело к тому, что бактерию стали считать причиной развития заболевания, что частично противоречит выводам другого современного исследования⁴⁵ (в котором, между прочим, утверждается, что штаммы Staphylococcus также участвуют в развитии заболевания). Результатом двухлетнего исследования, в ходе которого изучались образцы кожи из области локтевого сгиба и подмышечной впадины (зоны типичного поражения) явилось следующее заключение. Первый вывод: у каждого четвертого ребенка развивался атопический дерматит. Второй вывод: начиная с возраста в три месяца, у детей с последующими проявлениями атопического дерматита заметно увеличивался удельный вес Staphylococcus aureus. С другой стороны, похоже, что некоторые бактерии, присутствующие у детей с атопическим дерматитом не в таком большом количестве, проявляли защитную функцию⁴⁶.

Другие способы эрадикации

В неклинических экспериментах in vitro было показано, что Staphylococcus aureus может способствовать развитию заболевания у индивидов с генетической предрасположенностью за счет провоцирования токсической и/или воспалительной реакции в клетках кожи, подвергающихся воздействию со стороны микроорганизмов⁴⁷. Экстраполируя полученные данные, исследователи предположили, что элиминация (то есть удаление) золотистого стафилококка может оказать благотворное влияние на лечение атопического дерматита. В настоящее время существуют относительно эффективные методики лечения, например, местные противомикробные средства, антибиотики, специальные средства для душа, но как ни парадоксально,до сих пор неизвестно, способствуют ли они элиминации Staphylococcus aureus и каково их влияние на микробиоту кожи. В связи с этим, первостепенной задачей является разработка методики трансплантации микробиоты кожи⁴⁸, содержащей противодействующие Staphylococcus aureus микроорганизмы, схожей с трансплантацией фекальной микробиоты. Первые попытки увенчались успехом, значительно уменьшив колонизацию Staphylococcus aureus у пораженных индивидов. Можно быть уверенным, что дальнейшие попытки приведут к легализации этой многообещающей методики и последующему усовершенствованию терапии.

41 Leyden JJ, Marples RR, Kligman AM. Staphylococcus aureus in the lesions of atopic dermatitis. Br J Dermatol. 1974; 90:525–30
42 Byrd AL, Deming C, Cassidy SKB, Harrison OJ, Ng WI, Conlan S, et al. Staphylococcus aureus and Staphylococcus epidermidis strain diversity underlying pediatric atopic dermatitis. Sci Transl Med. 2017; 9(397):eaa14651
43 Kong HH, Oh J, Deming C, Conlan S, Grice EA, Beatson MA, et al. Temporal shifts in the skin microbiome associated with disease flares and treatment in children with atopic dermatitis. Genome Res. 2012; 22:850–9
44 Williams MR, Gallo R. Evidence that Human Skin Microbiome Dysbiosis Promotes Atopic Dermatitis. J Invest Dermatol. 2017 December; 137(12): 2460–2461
45 Kennedy EA, Connolly J, Hourihane JO, Fallon PG, McLean WH, Murray D, et al. Skin microbiome before development of atopic dermatitis: early colonization with commensal staphylococci at 2 months is associated with a lower risk of atopic dermatitis at 1 year. J Allergy Clin Immunol. 2017; 139:166–72
46 Meylan P, Lang C, Mermoud S, Johannsen A, Norrenberg S, Hohl D, et al. Skin colonization by Staphylococcus aureus precedes the clinical diagnosis of atopic dermatitis in infancy. J Invest Dermatol. 2017; 137:2497–504
47 Nakamura Y, Oscherwitz J, Cease KB, Chan SM, MunozPlanillo R, Hasegawa M, et al. Staphylococcus delta-toxin induces allergic skin disease by activating mast cells. Nature. 2013; 503(7476):397–401
48 Nakatsuji T, Chen TH, Narala S, Chun KA, Two AM, Yun T, et al. Antimicrobials from human skin commensal bacteria protect against Staphylococcus aureus and are deficient in atopic dermatitis. Sci Transl Med. 2017; 9(378):eaah5680

Раздел для практикующего врача, назначающего лечение, наглядно демонстрирующий применение новейших научных разработок в области медицины. Статьи носят рекомендательный характер, сочетая в себе практическую информацию и научные обзоры.

В.В. КУЛАБУХОВ, к.м.н., доцент, А.Н. КУДРЯВЦЕВ, А.Г. ЧИЖОВ, Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России, Москва

Отделения интенсивной терапии в настоящее время могут рассматриваться как зона высокого риска развития нозокомиальных инфекций. Грамположительная микрофлора, особенно в специализированных хирургических отделениях, может играть одну из ведущих ролей в развитие инфекционных осложнений данной группы, определяющих степень тяжести состояния пациентов, длительность пребывания в отделении интенсивной терапии и внутрибольничную летальность [13].

ВВЕДЕНИЕ

Золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) второй по значимости возбудитель, ответственный за инфекционные осложнения, связанные с фактом оказания медицинской помощи. Данный возбудитель ассоциируется с 30% случаев инфекции в зоне хирургического вмешательства, выделяется у 24% больных с вентилятор-ассоциированной пневмонией [7]. По данным мультицентрового исследования OASIS (2011 г.), в северной и центральной Италии 44% случаев бактериемии ассоциировались с грамположительной флорой, из них 35,8% с различными штаммами золотистого стафилококка [12]. Наибольшим клиническим значением обладают штаммы S.aureus, обладающие лекарственной устойчивостью к полусинтетическим пенициллинам (MRSA). Они выделяются в 49—65% всех случаев всех нозокомиальных стафилококковых инфекций. По данным на 2007 г., в США было зарегистрировано 94 360 случаев инфекций, ассоциированных с MRSA. В течение года наблюдения было зафиксировано 18 650 смертей, определенных данным инфекционным осложнением [10]. В отношении форм локализации инфекционного заболевания, вызванного MRSA, наиболее часто наблюдают нозокомиальную пневмонию (34%), инфекцию мягких тканей (27%) и инфекцию кровотока (18%) [8]. В случае развития инфекции мягких тканей в зонах ожогового поражения, по данным С.В. Яковлева, 2013, S.аureus является наиболее частым возбудителем — до 40,4% случаев, у 61,7% больных выделяются MRSA-штаммы [2].

Золотистый стафилококк, в т. ч. штаммы MRSA, могут бессимптомно колонизировать кожные покровы как больных, в случае обращения их за медицинской помощью, так и медицинского персонала, эту помощь осуществляющего. Наиболее важными локусами человеческого тела в отношении колонизации золотистым стафилококком являются кожные покровы и слизистые преддверия носовой полости, кожа аксиллярных впадин и промежности. Период колонизации MRSA может протекать достаточно долгое время, в среднем 56 дней, до момента развития инфекции [8]. В этот период человек, колонизированный MRSA, может представлять серьезную эпидемиологическую опасность, распространяя метициллин-резистентные штаммы S. aureus в окружающей среде. По данным S.S. Huang, 2011 [8], у 24% пациентов, перенесших инфекционное заболевание, связанное с MRSA, в течение года наблюдения отмечался рецидив инфекции, причем у половины заболевших в первые три месяца после выписки. Особого внимания требуют приводимые данные о летальности пациентов с идентифицированной MRSA колонизацией. Авторы указывают, что в течение одного года после обнаружения MRSA умерли 46% больных этой группы. Более чем одна треть всех смертельных случаев (35%, 94 из 269 пациентов) была обусловлена непосредственно MRSA-инфекцией. Примечательно, что четкой зависимости летальности от длительности периода MRSA-колонизации найдено не было, как не была обнаружена и связь со сроками госпитализации у этих больных.

Также необходимо отметить, что контактный механизм распространения MRSA является основным в условиях стационаров. Он реализуется как непосредственно при прямых контактах между больным или носителем и восприимчивым человеком, так и контактно-бытовым путем, через загрязнение предметов окружающей среды. В редких случаях возможна передача инфекции гемоконтактным путем через контаминированное медицинское оборудование при проведении лечебно-диагностических манипуляций. Факты развития устойчивости к полусинтетическим пенициллинам в течение времени носительства S.aureus очень редки.

Подобные особенности MRSA-инфекции объясняют повышенное внимание к этой проблеме большого числа клиницистов. Это приводит к созданию программ по предотвращению распространения метициллин-резистентных штаммов S.aureus в лечебно-профилактических учреждениях и в «домашних очагах», где происходит оказание регулярной медицинской помощи больным в амбулаторных условиях или куда выписывается пациент, колонизированный MRSA. Основой данных программ являются профилактические меры, направленные на блокирование путей передачи MRSA. Базовые мероприятия данных программ не являются MRSA-специфичными и направлены на эффективное предотвращение всех форм нозокомиальных инфекций. В отношении узконаправленных мероприятий необходимо выделить раннее распознавание и изоляцию носителей MRSA, деколонизационные стратегии, мотивацию настороженности персонала в отношении MRSA-инфекции, совершенствование микробиологической диагностики, эпидемиологическое наблюдение за носителями MRSA и т. д. Особо следует обратить внимание на раннюю этиотропную терапию в случае развития острой формы MRSA-инфекции. С учетом вышеизложенных обстоятельств к ее задачам следует отнести и эффективную эрадикацию возбудителя из организма больного, предотвращающую формирование MRSA-носительства у реконвалесцентов.

В последние годы в качестве основного этиотропного агента для лечения MRSA-инфекции, использовали ванкомицин [3]. Существенными особенностями применения данного антимикробного агента являются: преимущественно бактериостатическое действие (весьма низкая бактерицидная активность может быть достижима при применении высоких доз препарата), отсутствие активности в структурированных микробных сообществах, значительные трудности в подборе оптимальной дозы, плохая переносимость и высокий риск побочных реакций при достижении эффективных для терапии дозировок. Данные обстоятельства затрудняют эрадикацию MRSA при лечении ванкомицином [4], что гипотетически предполагает формирование носительства MRSA у перенесших инфекцию. Трудности в подборе оптимальных дозировок ванкомицина связаны с феноменом «ползущей» минимальной ингибирующей концентрации («creep» MIC). Сущность данного феномена состоит в том, что в ходе применения антибиотика в субоптимальных дозах чувствительность MRSA к нему уменьшается, что требует увеличения количества вводимого препарата. Известным фактом является и то, что при росте МИК ванкомицина для MRSA в интервале между 1 и 2 мкг/мл повышение дозировок препарата может привести к увеличению его концентрации в сыворотке крови более 20,8 мг/л. Это значительно усиливает нефротоксичные эффекты антибиотика [9]. Кроме того, M.N. Jeffers с сотрудниками (2007) отмечали: длительная терапия ванкомицином даже в умеренных концентрациях провоцирует развитие почечной дисфункции. Таким образом, реальность сегодняшнего дня заставляет включать реконвалесцентов MRSA-инфекции, получавших ванкомицин, в группу риска MRSA колонизации. Особенности же фармакодинамического профиля препарата, низкая безопасность и плохая переносимость его в эффективных клинических дозировках не позволяют использовать ванкомицин в оптимальной концентрации, способной предотвратить данный феномен.

Указанные выше обстоятельства определяют интерес клиницистов и исследователей к другим препаратам, обладающим активностью против MRSA. В настоящее время наибольшую распространенность получили линезолид, тигециклин и даптомицин. Из обозначенных ЛС бактерицидным эффектом в терапевтически доступных дозировках обладает только даптомицин. К преимуществам антибиотика относится способность проникать в структурированные микробные сообщества, такие как биопленки, создавать эффективную концентрацию в инфицированных тканях. Механизм антибактериального действия связан с нарушением целостности клеточной стенки бактерий, что приводит к их быстрой гибели. Скорость эрадикации MRSA зависит от применяемой дозы даптомицина (concentration-dependent killing). В настоящее время наивышая доза даптомицина лимитирована 6 мг/кг, но в клиническом эксперименте и более высокие дозировки (10—12 мг/кг) имели адекватный профиль безопасности, значительно сокращая сроки эрадикации MRSA [6]. Как и для ванкомицина, для даптомицина в исследовательской практике был описан феномен «ползущей» минимальной ингибирующей концентрации («creep» MIC) [3], однако развитие его легко преодолевается ввиду значительного терапевтического резерва, связанного с возможностью безопасного увеличения дозировки препарата до уровня удовлетворительной бактерицидной активности. По данным P. Lagace-Wiens с коллегами (2011), клинического подтверждения феномену «creep» MIC для даптомицина найдено не было [11]. Единичные случаи резистентности MRSA к даптомицину были связаны с предшествующим применением других антибиотиков с анти-MRSA активностью или в ходе длительного применения препарата в несоответствующей дозе [5]. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration, FDA) одобрило применение даптомицина для лечения инфекций кожи и мягких тканей, инфекций кровотока с бактериемией и правосторонним эндокардитом. Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздравнадзор) РФ от в сообщении от 4.10.2010 настоятельно рекомендует четко придерживаться данных показаний к применению даптомицина из-за риска развития ряда нежелательных явлений (обратимой эозинофильной пневмонии).

Таким образом, представляется рациональным включение даптомицина в эмпирическую терапию инфекции мягких тканей в зонах ожогового поражения в качестве препарата выбора, способствующего быстрой эрадикации грамположительных возбудителей (в т. ч. MRSA) и позволяющего предотвратить их дальнейшее носительство у реконвалесцентов.

С целью анализа скорости полной эрадикации возбудителя при применении различных антибактериальных средств с анти-MRSA активностью для лечения инвазивной раневой инфекции зон ожогового поражения нами было предпринято обсервационное ретроспективное когортное исследование. В ходе него были проанализированы истории болезни пациентов с тяжелой ожоговой травмой (индекс Франка более 60 единиц), поступивших в отделение реанимации Отдела термических поражений Института хирургии им. А.В. Вишневского в период с ноября 2013 г. по февраль 2014 г. на 7—10-й дни после получения травмы. Критерием включения в исследование служило наличие у пациентов инвазивной раневой инфекции [1], ассоциированной с MRSA, в комплексной терапии которой использовали антибактериальные препараты с анти-MRSA активностью: Кубицин (Cubicin®, Novartis Pharmaceuticals UK, Ltd., Великобритания) активное вещество: даптомицин (daptomycin) и Ванкорус® (Vancorus, ОАО «СИНТЕЗ», Россия) активное вещество: ванкомицин (vancomycin).

Критериями исключения были наличие аллергических реакций на данные лекарственные средства, возраст пациента до 18 лет.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Поводом для перевода в специализированный ОРИТ ожогового центра Института хирургии им. А.В. Вишневского у всех пациентов было получение тяжелой термической травмы (индекс Франка более 60 единиц) с развитием ожоговой болезни в стадии септикотоксемии, осложненной течением инвазивной раневой инфекции в зонах ожогового поражения.

Всем пациентам (табл. 1), 12 человек (3 женщины, 9 мужчин, средний возраст 42 ± 17,3 года), на момент перевода в ОРИТ проводилась комплексная терапия, предусмотренная рекомендациями American Burn Association (ABA). Во всех наблюдаемых случаях имела место пролонгированная раневая инфекция в зонах ожогового поражения, этиология которой была определена ретроспективно.

Всем поступившим пациентам с целью ограничения патогенной нагрузки из областей раневой ожоговой инфекции были выполнены санирующие оперативные вмешательства. В послеоперационном периоде была продолжена многокомпонентная интенсивная терапия в условиях отделения реанимации. Все участвующие в исследовании получали необходимую терапию, основными составляющими которой были искусственная вентиляция легких, инфузионная и трансфузионная терапия, применение антикоагулянтов. В течение пребывания в ОРИТ больным проводилось всестороннее клиническое, лабораторное и инструментальное обследование с регистрацией клинических, биохимических показателей крови, гемостазиограммы; определением кислотно-щелочных показателей, газового состава артериальной и венозной крови.

До начала антибактериальной терапии у пациентов были выполнены микробиологические исследования раневого отделяемого. В дальнейшем микробиологический мониторинг осуществляли путем культурального бактериологического анализа отделяемого ран каждые 48 ч, до стабилизации состояния и перевода из отделения. Микробиологические исследования выполнялись в соответствии со стандартами Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI).

Назначение антибактериальных препаратов проводилось по деэскалационной схеме в течение первых 60 мин пребывания в отделении с учетом предшествующего стационарного лечения и предшествующих данных микробиологических исследований. В качестве этиотропной терапии предполагаемой на момент поступления MRSA-инфекции использовали ванкомицин как традиционный антибактериальный агент и даптомицин, ставший доступным с момента включения его в терапевтическую практику Института хирургии. С учетом данных обстоятельств были отобраны 6 пациентов (группа Vanco), получавших ВАНКОРУС® (VANCORUS) 1 г через 12 ч в виде медленной в/в инфузии со скоростью не более 10 мг/мин в течение не менее 60 мин, и 6 пациентов (группа Cubic), которым применяли КУБИЦИН (CUBICIN®) 6 мг/кг препарата 1 раз в сутки, вводя путем в/в инфузии в течение 30 мин.

Критериями эффективности проводимой терапии являлись сроки эрадикации MRSA по данным микробиологического исследования раневого отделяемого.

Статистическая обработка. Для анализа данных использовали базу данных Microsoft Access и архивные материалы. Статистическую обработку проводили с помощью системы STATISTICA 7.0 (StatSoft, США). Выборки в исследовании сравнивали относительно средних значений, используя непараметрическую альтернативу t-тесту для независимых групп (учитывая общее количество наблюдений в исследовании n < 100) U — критерий Манна — Уитни.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

У пациентов на момент подключения к монитору имело место течение ожоговой болезни в фазе септикотоксемии, осложненной инвазивной раневой инфекцией в зонах ожогового поражения. У всех больных в исследовании были получены положительные результаты микробиологического анализа раневого отделяемого (табл. 2). Были обнаружены микробные ассоциации грамотрицательной флоры с метициллин-резистентным стафилококком. Фекальный энтерококк был выделен в двух случаях, у одного пациента были выделены грибы Candida albicans.

Применение указанных антибактериальных средств не сопровождалось нежелательными явлениями в обеих группах пациентов. В ходе терапии у пациентов не было зафиксировано признаков почечной недостаточности.

Длительность специфичной анти-MRSA терапии в группе Vanco была больше, чем в группе Cubic (табл. 3). Несмотря на это, из раневого отделяемого пациентов группы Vanco MRSA удавалось выделять в среднем более 20 дней наблюдения, что указывало на достоверно более длительную персистенцию метициллин-резистентных штаммов S.aureus, по сравнению с группой Cubic. 

У двух пациентов группы Vanco MRSA продолжал выделяться с поверхности остаточных ожоговых дефектов кожи после купирования клинических признаков инвазивной раневой инфекции и перевода пациента из отделения реанимации. MRSA определяли в концентрации менее 105 КОЕ. Это рассматривалось как сохраняющаяся колонизация, что предрасполагало к формированию носительства MRSA в восстановительный период ожоговой болезни. Полной деконтаминации зоны ожогового поражения удалось достичь у одного пациента на 40-й, а у другого на 48-й день от момента поступления в отделение за счет проведения адекватного туалета оставшихся кожных дефектов антисептиками с анти-MRSA активностью.

Заключение

Резюмируя вышеизложенное можно отметить.

1.    MRSA-колонизация является дополнительным фактором риска смерти у пациентов, обратившихся за оказанием медицинской помощи.
2.    MRSA-колонизация может отмечаться у реконвалесцентов острой MRSA инфекции из-за неадекватного использования антибактериальных средств с анти-MRSA активностью.
3.    Наиболее общим требованием к применяемым для лечения инфекции, ассоциированной с метициллин-резистентными штаммами Staphylococcus aureus, антибактериальным средствам является быстрая и эффективная эрадикация возбудителя из организма больного, предотвращающая формирование MRSA-носительства у выздоравливающих пациентов.
4.    Даптомицин, включенный в эмпирическую терапию инфекции мягких тканей в зонах ожогового поражения, примененный в среднетерапевтических дозировках, имеет преимущества перед ванкомицином в отношении скорости эрадикации MRSА, предотвращает длительную персистенцию возбудителя в данной группе пациентов.

Литература

1.    Крутиков М.Г. Фармакокинетика антибактериальных препаратов у обожженных [Электронный ресурс] Интернет-журнал «Комбустиология», 2003, 16-17. URL: www.burn.ru/all/number/show/?id = 3543 (дата обращения: 31.05.2014).
2.    Яковлев С.В. Системная антибактериальная терапия ожоговой болезни. Фундаментальные исследования, 2013, 3 (1): 184-188.
URL: www.rae.ru/fs/?section=content&op=show_article&article_id=10000385 (дата обращения: 28.05.2014).
3.    Bassetti M. Empiric Therapy of Gram-positive Bloodstream Infections and Pneumonia. M. Bassetti, G. Villa. In: J.-L.Vincent (Ed.). Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine. Springer-Verlag, 2012: 264-277.
4.    Bassetti M. New approaches for empiric therapy in Gram-positive sepsis. M. Bassetti, F. Ginoccio, D.R. Giacobbe. Minerva Anestesiol., 2011, 77: 821-827.
5.    Boucher HW. Perspectives on daptomycin resistance, with emphasis on resistance in Staphylococcus aureus. H.W. Boucher, G. Sakoulas. Clin. Infect. Dis., 2007, 45: 601-608.
6.    Figueroa DA. Safety of high-dose intravenous daptomycin treatment: three-year cumulative experience in a clinical program. D.A. Figueroa, E. Mangini, M. Amodio-Groton et al. Clin. Infect. Dis., 2009, 49: 177-180.
7.    Hidron AI. Antimicrobial-Resistant Pathogens Associated With Healthcare-Associated Infections: Annual Summary of Data Reported to the National Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention, 2006-2007. Hidron AI, Jonathan RE, Patel J, Horan TC, Sievert DM, Pollock DA, Fridkin SK. Infect. Control. Hosp. Epidemiol., 2008, 29: 996-1011.
8.    Huang SS. Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infection and Hospitalization in High-Risk Patients in the Year following Detection. Huang SS, Hinrichsen VL, Datta R, Spurchise L, Miroshnik I, Nelson K, Platt R. PLoS ONE, 2011, 6 (9).
9.     Jeffers MN. A retrospective analysis of possible renal toxicity associated with vancomycin in patients with health care-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus pneumonia. Jeffres MN, Isakow W, Doherty JA, Micek ST, Kollef MH. Clin.Ther., 2007, 29: 1107-1115.
10.    Klevens RM. Invasive methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in the United States. Klevens RM, Morrison MA, Nadle J et al. JAMA, 2007, 298: 1763-1771.
11.    Lagace-Wiens P, Adam H, Nichol K, Decorby M, Mulvey M, Karlowsky J. Vancomycin and Daptomycin MIC Creep in Staphylococcus spp.in Canada – Analysis of 4642 S. aureus and 497 S. epidermidis isolates from 2007–2010: Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. Chicago, USA, 2011.
12.    Luzzaro F. Prevalence and epidemiology of microbial pathogens causing bloodstream infections: results of the OASIS multicenter study. Luzzaro F, Ortisi G, Larosa M, Drago M, Brigante G, Gesu G. Diagn. Microbiol. Infect. Dis., 69: 363-369.
13.    Wisplinghoff H. Nosocomial bloodstream infections in US hospitals: analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study. Wisplinghoff H, Bischoff T, Tallent SM, Seifert H, Wenzel RP, Edmond MB. Clin. Inf. Dis., 2004, 39: 309-317.

Стафилококк: как его зовут и чем он опасен

Автор: Николаева Л. В., ветеринарный врач дерматологического отделения клиники «Белый клык», г. Москва.

Введение

Бактериальные инфекции – одни из самых распространенных заболеваний, с которыми мы встречаемся в клинической практике, а антибиотики – одни из самых популярных лекарственных средств. И тем не менее наши знания по данной тематике ограничены. В статье представлен обзор исследований, проведенных за последние годы в области бактериальных инфекций, связанных с группой Staphylococcus intermedius.

Группа Staphylococcus intermedius: реклассификация

Бактерии рода Staphylococcus являются частью нормальной микрофлоры кожи и слизистых у животных и человека. Однако многие виды также служат оппортунистическими патогенами и могут вызывать серьезные заболевания кожи и других органов и тканей в случае, если защита организма ослаблена. Наиболее часто бактериальное воспаление кожи вызывается коагулазоположительными бактериями. Около 90% случаев болезней собак и кошек связано с Staphylococcus intermedius, реже – со Staphylococcus aureus (менее 5%). Еще реже встречаются Staphylococcus hyicus и Staphylococcus schleiferi, подвид coagulans Staphylococcus aureus – преобладающий патоген у людей.
В 1976 году S. intermedius был описан как основной патоген у животных. Патогенность этого вида считалась «промежуточной» («intermediate») между патогенным S. aureus и редко патогенным S. epidermidis, что и дало название виду. В 2005 году было изучено генетическое родство стафилококков группы S. intermedius. Было выявлено, что в эту группу входят три вида: Staphylococcus intermedius, Staphylococcus delphini и Staphylococcus pseudintermedius. После изучения свойств данных микробов выяснилось, что S. pseudintermedius – основной патоген, связанный с инфекциями у собак и кошек, тогда как S. intermedius преимущественно встречается у диких голубей, а S. delphini – у домашних голубей, лошадей и норок, хотя впервые был выявлен у дельфинов в 1988 году.
Стало понятно, что, идентифицируя на протяжении многих лет микроба, выделенного от собак или кошек, как S. intermedius, скорее всего, имели дело со S. pseudintermedius. Поэтому на данный момент выделенный от собак и кошек микроб, соответствующий по своим культуральным свойствам S. intermedius, принято называть Staphylococcus pseudintermedius, если не проводилось генетическое типирование. Для клинической практики это изменение номенклатуры вряд ли окажется значимым, поскольку способы лечения остаются теми же. Однако данные сведения важны, чтобы незапутаться при чтении новой литературы, и необходимы для контроля и статистики распространенности бактерий, особенно в случаях резистентной инфекции.
За шесть лет, прошедших с момента открытия S. pseudintermedius, далеко не все лаборатории (в том числе и российские) перешли на новую номенклатуру. Кроме того, качественная идентификация микроорганизмов требует усовершенствования методик. Так, например, биохимические тесты способны дифференцировать S. intermedius от S. pseudintermedius, но для достоверной дифференциации S. pseudintermedius от S. delphini необходимые молекулярные тесты.

Развитие стафилококковой инфекции

Бактерии, находясь на коже и слизистых, могут взаимодействовать с организмом двумя основными путями: колонизация и инфекция. Колонизация означает, что потенциальный патоген, находясь на коже или ее пораженном участке, не вызывает реакции со стороны организма. В случае инфекции организм борется с микробами, что приводит к появлению клинических симптомов пиодермы. Распознать инфекцию можно при помощи цитологии, бактериологические посевы не позволяют достоверно отличить колонизацию от инфекции. Наличие дегенеративных нейтрофилов и фагоцитированных бактерий в цитологии доказывает реакцию организма, направленную против микробов.
Для развития инфекции важным является противостояние факторов вирулентности бактерий и иммунного ответа организма. По результатам исследований не выявлено существенных отличий в патогенных свойствах стафилококков, выделенных от здоровых и инфицированных животных, поэтому принято считать, что главную роль играют изменения со стороны макроорганизма.
До 80% инфекций вызывается собственными штаммами, колонизирующими кожу данного организма. Самые частые инфекции возникают на коже, но могут быть поражены и другие ткани, вследствие чего возникают бактериемия, остеомиелит, эндокардит, конъюнктивит, менингит и пр. Стафилококки также могут воздействовать на организм своими токсинами, вызывая токсический шок, пищевые токсикоинфекции.

Защитные факторы кожи

Кожа формирует защитный барьер, который подразделяют на физический, химический, микробиологический и иммунологический.
Физический барьер – это волосы, роговой слой эпидермиса (регулярное обновление клеток), эмульсия из выделений сальных, потовых желез и эпидермальных липидов. Эмульсия также обеспечивает химический барьер против потенциальных патогенов, ингибируя микробную активность. Микробиологическим барьером является резидентная микрофлора, в норме находящаяся и размножающаяся на коже. Состав флоры может меняться с изменением pH, содержания солей, влажности, уровня альбуминов и уровня жирных кислот.Иммунный ответ против бактерий, таких как S. pseudintermedius, направлен на элиминирование бактерий и нейтрализацию токсинов, которые они выделяют. Иммунологический барьер кожи обеспечивают клеточные элементы: клетки Лангерганса, дермальные дендроциты, мастоциты, лимфоциты и эндотелий посткапиллярных венул. Также в эмульсии обнаружены цитокины, система комплемента и иммуноглобулины IgA, IgG, IgG1, IgG2a, IgG2b, IgG2c, IgM и IgE. Именно эти факторы являются основной защитой при возникновении инфекции.
Роль адаптивного иммунитета считается менее важной в борьбе со стафилококковой инфекцией. Тем не менее антитела и Т-лимфоциты в особенности могут играть роль в поддержании врожденного иммунного ответа. Антитела также могут быть важны в борьбе с заболеваниями, обусловленными токсинами бактерий.

Патогенность стафилококков

Одним из важнейших патогенных факторов является адгезия – прикрепление бактерий к поверхности эпителия. Удержание бактерий на поверхности эпителия необходимо для колонизации, усиление адгезии может способствовать развитию инфекции. Макроорганизм препятствует адгезии, используя физические и химические кожные барьеры, например слущивание роговых чешуек, поддержание рН. Бактерии, в свою очередь, способны изменять рН кожи, а также заряд клеточной стенки, препятствуя соединению с антимикробными факторами.
При внедрении стафилококка в ткани начинается привлечение нейтрофилов в зону воспаления с помощью хемоаттрактантов. Хемоаттрактантами могут служить либо пептиды, вырабатываемые бактериями, либо вещества, образующиеся при повреждении клеток организма. Стафилококк может синтезировать некоторые протеины, которые блокируют рецепторы, связывающиеся с хемоаттрактантами. Это приводит к ингибированию активации и миграции лейкоцитов.
Комплемент – это система белков, которые последовательно активизируются при встрече с микробом и являются одним из важных факторов врожденного иммунитета. Протеины комплемента опсонизируют (покрывают) микробную клетку, которая в таком виде становится доступной для фагоцитоза лейкоцитами и макрофагами. Помимо этого, белки комплемента образуют пору в бактериальной стенке, которая способствует гибели микроба. Бактерии в ответ способны связываться с протеинами комплемента, препятствуя их активизации, расщеплять присоединившиеся к бактерии белки, снижая фагоцитоз.
Бактерия экспрессирует некоторые поверхностные протеины и полисахаридную капсулу, препятствующие опсонизации (прикреплению антител и комплемента). Поскольку для фагоцитоза лейкоцитами необходимо распознавание прикрепленных к бактерии комплемента или антитела, процесс фагоцитоза угнетается. Также бактерии могут выживать и после фагоцитоза. В процессе фагоцитоза мембрана фагоцита обволакивает бактерию и погружает внутрь клетки, формируя фагосому.
Фагосома сливается с лизосомой и лизосомальные ферменты убивают бактерию. Бактерии способны нейтрализовать выделяемые в фагосому лизирующие вещества и выживать внутри фагоцита.Помимо способности к адгезии и уклонения от иммунного ответа, к патогенным факторам относятся ферменты и токсины, выделяемые стафилококками и приводящие к повреждению тканей и подавлению факторов защиты организма. В сравнении с S. aureus, о S. pseudintermedius известно меньше, однако уже изученные факторы отличаются ненамного, структура продуцируемых протеинов и токсинов сходна. S. pseudintermedius производит ферменты, такие как коагулаза, а также токсины, такие как гемолизины, эксфолиативные токсины и энтеротоксины.
Бактерии, способные к продукции коагулазы , называются коагулазоположительными. К таким бактериям относятся в основном стафилококки: S. aureus, S. delphini, S. hyicus, S. intermedius, S. pseudintermedius и S. schleiferi подвид coagulans. К коагулазонегативным стафилококкам относят S. epidermidis. Выявление продукции коагулазы используют для идентификации стафилококка, также этот фактор является одним из важных патогенных свойств. Коагулазонегативный S. epidermidis считается менее патогенным. Коагулаза способствует переходу фибриногена в фибрин и образованию тромба.
S. pseudintermedius способен вызвать гемолиз эритроцитов, что подтверждает продукция им токсинов с активностью, сходной с α- и β-токсинами S. aureus. Также S. pseudintermedius продуцирует лейкотоксины, которые имеют избирательную токсическую активность по отношению к лейкоцитам. Другие ферменты, такие как протеазы, липазы, нуклеазы и пр. также способствуют разрушению тканей во время инфекции. Эксфолиативный токсин может активно участвовать в развитии поражений при поверхностной пиодерме у собак, расщепляя связи между клетками эпидермиса и приводя к быстрому распространению поражений.

Заключение
Staphylococcus pseudintermedius – новое название «старого» микроба, который считается главным патогеном при кожных инфекциях у собак. У кошек бактериальные инфекции встречаются гораздо реже, однако они также могут быть связаны с данным возбудителем.

Литература:

1. J. Ross Fitzgerald. The Staphylococcus intermedius group of bacterial pathogens: spesies re-classification, pathogenesis and the emergence of methicillin resistance. Veterinary Dermatology, 20, 490–495, 2009;
2. Sasaki T, Kikuchi K, Tanaka Y, Takahashi N, Kamata S, Hiramatsu K. Reclassification of Phenotypically Identified Staphylococcus intermedius Strains. J Clin Microbiol. 2007 Sep; 45(9): 2770–8;
3. T. J. Foster. Colonisation and infection of the human host by staphylococci: adhesion, survival and immune evasion. Veterinary Dermatology, 20, 456–470, 2009;
4. J. A. Lindsay. Mechanisms of Staphylococcal infection – host pathogen interaction. Proceedings book, 25 rd Annual Congress of the ESVD-ECVD on Veterinary Dermatology. 8–10 September 2011, Brussels, Belgium;
5. J. M. Blondeau. Optimizing antimicrobial therapy – new strategies for improving patient care & minimizing resistance. Proceedings or the Bayer Pre-Congress Symposium WCVD 2008;
6. M. Papich. Common myths in dermatological drug therapy. Proceedings book, 23 rd Annual Congress of the ESVD-ECVD on Veterinary Dermatology. 17–19 September 2009, Bled, Slovenia;
7. D. W. Scott, W. H. Miller, C. E. Griffin. Small Animal Dermatology, 6 th edition, Philadelphia, WB Saunders Company, 2001;
8. P. J. Ihrke. Bacterial skin disease in the dog: A guide to canine pyoderma, Bayer, 1996;
9. A. K. Abbas. Basic Immunology, 3 rd edition, Philadelphia, WB Saunders Company, 2011;
10. Federation of veterinarians of Europe, Antibiotic Resistance & Prudent use of Antibiotics in Veterinary medicine, 2009.

Инфекции, вызываемые стафилококками

Стафилококки хорошо известны как возбудители гнойно-септических инфекций у человека и животных. Наряду с представителями семейства Enterobacteriaceae они занимают ведущее место в этиологии гнойных заболеваний. Род Staphylococcus включает в себя 35 различных видов. В зависимости от способности продуцировать коагулазу, фермент, вызывающий коагуляцию плазмы крови, они подразделяются на две группы: коагулазопозитивные и коагулазонегативные. Место обитания стафилококков – человек и теплокровных животные, внешняя среда. Локализация у человека – кожа и слизистые оболочки, толстый кишечник. Источником стафилококковых инфекций является больной человек или здоровый носитель. Пути передачи: воздушно-капельный, воздушно-пылевой, контактный, пищевой. Восприимчивость к инфекции зависит от общего состояния организма и возраста. Наиболее восприимчивы дети, особенно новорожденные и грудного возраста. В норме способность стафилококка к инвазии и резистентность хозяина хорошо сбалансированы, поэтому инфекция не развивается, пока не создастся ситуация, когда встречаются высоковирулентный микроорганизм или макроорганизм со сниженной резистентностью.

Наиболее известным представителем коагулазопозитивных стафилококков является S.aureus (золотистый стафилококк). Он встречается в передних отделах носовых ходов у 20–40% здоровых взрослых людей. Приблизительно у 1/3 населения он постоянно выделяется из носа, у 1/3 отмечается транзиторное носительство и 1/3 свободна от носительства. S.aureus наиболее часто выделяется при гнойной патологии, вызывает целый ряд заболеваний: фолликулиты, фурункулы и карбункулы, гидроадениты, маститы, раневые инфекции, бактериемии и эндокардиты, менингиты, перикардиты, легочные инфекции, остеомиелиты и артриты, гнойные миозиты, пищевые отравления, синдром токсического шока. Упомянутые заболевания обусловливаются факторами патогенности: капсульными полисахаридами, пептидогликанами и тейхоевыми кислотами, протеином А, ферментами, гемолизинами, токсинами (эксфолиативный, энтеротоксины от А до Е, Н и I), суперантигеном, который принадлежит к энтеротоксину (TSST-1), вызывающему токсический шок синдром.

Все остальные коагулазопозитивные стафилококки выделяются в основном от животных и редко от человека, но в отдельных случаях могут вызывать у человека гнойно-воспалительные заболевания.

Среди коагулазонегативных стафилококков наиболее значимы в патологии человека S.epidermidis и S.saprophyticus. Они могут вызывать инфекции мочевыводящих путей, остеомиелиты, бактериемии, инфекции у новорожденных детей в палатах интенсивной терапии, заболевания глаз, кожные инфекции, поражают клапаны сердца, вызывают гнойные воспаления при операции по замене сердечных клапанов на искусственные, при шунтирование органов, использование внутривенных катетеров, катетеров при гемодиализе, а также при ангиопластике.

В настоящее время микроорганизмы рода Staphylococcus играют лидирующую роль среди возбудителей внутрибольничных инфекций. До определенного времени пенициллин был основным препаратом выбора при лечении тяжелых гнойных инфекций вызываемых S.aureus. Затем стали появляться штаммы устойчивые к этому антибиотику. Оказалось, что устойчивость к пенициллину была обусловлена продукцией фермента .-лактамазы разрушающей β-лактамное кольцо в молекуле пенициллина. В настоящее время около 80% изолируемых штаммов S.aureus синтезируют β-лактамазу. Вместо пенициллина в случае выделения пенициллин резистентных штаммов применяют полусинтетические пенициллины устойчивые к β-лактамазе. Но с 80-х годов начинают выделяться штаммы S.aureus устойчивые и к этой группе антибиотиков в частности к оксациллину и метициллину. Устойчивость таких штаммов связана с продукцией пенициллин связывающего белка (PBP 2а), синтез которого в свою очередь связан с приобретением стафилококками хромосомного гена mecA. Штаммы S.aureus, обладающие этим геном проявляют устойчивость ко всем β-лактамным антибиотикам включая цефалоспорины. S.aureus с упомянутым механизмом устойчивости присваивается термин метициллин- резистентные штаммы. В ряде случаев устойчивость к полусинтетическим пенициллинам может быть обусловлена гиперпродукцией β-лактамаз. В этом случае устойчивость к полусинтетическим пенициллинам при определении ее в лабораторных условиях характеризуется как умеренная. Метициллин-резистентные штаммы S.aureus часто проявляют устойчивость к другим антибиотикам в частности к эритромицину и клиндамицину. В связи с их распространением в ряде зарубежных стран в качестве антибиотиков выбора начинают использовать ванкомицин и тейкопланин. Но уже в 1996 году появляются первые сообщения о выделении штаммов S.aureus с умеренной устойчивостью к ванкомицину (MIC=8 мкг/ мл.), а с 2002 г. штаммов с высокой устойчивостью (МIC>32 мкг/мл.). Метициллин резистентные штаммы выявляются также среди S.epidermidis, а ванкомицрезистентные среди S.haemolyticus.

Для лечения гнойно-септических инфекций, вызванных стафилококками, в настоящее время широко используются лечебные бактериофаги, как монофаги так и комбинированные, содержащие в своем составе расы фагов лизирующих клетки нескольких видов патогенов. В отличие от антибиотиков они не подавляют рост нормальной симбиотической микрофлоры человека и не приводят к дисбактериозам. Тем не менее, нужно имеет в виду, что фаги также вызывают развитие резистентности у стафилококков, поэтому перед их использованием, как и перед применением антибиотиков, необходимо проверять чувствительность к ним у изолируемых штаммах стафилококков.

Показания к обследованию. Признаки гнойно-септической инфекции, обследование медицинского персонала на носительство.

Материал для исследований. Кровь, СМЖ, гной, раневое отделяемое, грудное молоко, мазки из носа; смывы c медицинского оборудования и инвентаря.

Этиологическая лабораторная диагностика включает выделение возбудителя на питательных средах, выявление его ДНК.

Сравнительная характеристика методов лабораторной диагностики, показания к применению различных лабораторных исследований. Техника выделения возбудителя в настоящее время хорошо отработана. Микроорганизмы довольно устойчивы к факторам внешней среды, поэтому если отобранный биологический материал невозможно сразу использовать для исследования, можно воспользоваться специальными контейнерами и траспортными средами. Подробнее техника отбора и транспортировки биологического материала в клинико- диагностическую лабораторию описана в разделе преаналитические этапы исследования. Для выделения возбудителя, как правило, достаточно 3–4 дня. Исключением является выделение стафилококков из крови. В этом случае успех техники во многом будет зависеть от правильного выбора времени для отбора крови и присутствия в крови пациентов антибактериальных препаратов.

Выявление специфического фрагмента ДНК S.aureus, S.epidermidis, S.haemolyticus, S.saprophyticus методом ПЦР проводят при исследовании различного биологического материала. Результаты выявления ДНК методом ПЦР имеют качественный и количественный формат. Возможно одновременное выявление и количественное определение ДНК метициллинрезистентного S.aureus и метициллинрезистентных коагулазонегативных стафилококков. Данное исследование отличается простотой и воспроизводимостью, что позволяет оптимизировать эпидемиологический надзор за распространением метициллинрезистентных штаммов, значительно снизив время и трудоемкость исследования. Однако, выявление специфического фрагмента ДНК S.aureus, S.epidermidis, S.haemolyticus, S.saprophyticus методом ПЦР не позволяет выявить жизнеспособные микроорганизмы, а также определить у них чувствительность к антибиотикам.

Особенности интерпретации результатов лабораторных исследований. При исследовании стерильного биологического материала (кровь, СМЖ) клиническое значение имеет обнаружение S.aureus в любых концентрациях. В нестерильном биологическом материале клиническое значение имеют только высокие концентрации S.aureus, означающие его ведущую роль в воспалительном процессе.

Стафилококкозы собак — Ветеринария и жизнь

Большое количество возбудителей в окружающей среде значительно усложняют жизнь домашних животных, в частности собаководов. Оградить животное от всех патогенов невозможно. 

Поэтому, необходимо знать, как проявляются признаки заражения теми или иными микроорганизмами, в частности, патогенными стафилококками, и как лечить отдельно взятую инфекцию. Особенно распространены среди собак стафилококкозы.

Стафилококкозы — это группа заболеваний, причиной которых являются патогенные стафилококки видов: Staphylococcus aureus, Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcus intermedius, Staphylococcus pseudintermedius, Staphylococcus epidermidis. Патология может развиваться по двум основным путям. Первый заключается в том, что стафилококк самостоятельно вызывает заболевание. В том случае, если он присоединяется к уже существующей проблеме, речь ведут о вторичной форме. Таким образом, стафилококк у собак может поражать различные органы (кожу, глаза, уши, слизистые оболочки носовой и ротовой полостей, мочеполовую систему, кровь и др.), но благодаря тому, что имеются характерные симптомы, можно вовремя заметить заболевание и начать лечение.

Стафилококк относится к грамположительным микроорганизмам. Он имеет шаровидную форму и определяется в виде скоплений, напоминающих гроздь винограда. Название бактерий возникло от лат. Staphylococcus, от греч. σταφυλή — «гроздь винограда» и греч. κόκκος — «зерно, ягода».
У каждой собаки имеется своя предрасположенность к возбудителю или же напротив, устойчивость. 

При высокой сопротивляемости организма для инфицирования необходима огромная доза заражения.

В то же время, следует выделить основные предрасполагающие факторы, способствующие заболеванию:

— высокий уровень углеводов в организме собак;
— нарушение иммунитета;
— авитаминозы, а точнее недостаток витаминов A, E, группы В;
— отравление организма;
— заболевания кожи, в частности, клещи,блохи, аллергические реакции и пр.;
— настроенность иммунной системы в виде отсутствия устойчивости именно к этому возбудителю.

Практически все симптомы, которые вызывает стафилококк, связаны с состоянием кожи. Возможно, это объясняется тем, что у животного кожа не способна выполнять защитную функцию также эффективно, как, например, кожа человека. Наиболее часто регистрируется пиодермия, вызвать которую могут: золотистый стафилококк, гемолитический, псевдоинтермедиус и интермедиус, иногда эпидермальный стафилококк. Данная патология классифицируется в зависимости от того, на какую глубину распространяется патологический процесс. Поверхностная форма выражается в виде появления неглубоких эрозий и не сильно выраженного зуда. Прикосновение к ним вызывает болевые ощущения. Данная форма может быть с появлением влажных эрозий. Их провоцирует травма кожи или постоянное расчесывание вследствие наличия паразитов на коже собаки. Наиболее часто при этом золотистый стафилококк выявляется в области хвоста, на шее, под грудью и на лапах, в тех местах, где кожа наиболее тонкая и, следовательно, более уязвимая. Обострение заболевания может быть летом или весной, то есть в теплое время года.

Кроме этого пиодермия с поверхностным поражением кожи может регистрироваться у собак с выраженными кожными складками. В процессе жизнедеятельности в них скапливаются различные выделения и остатки корма. При отсутствии проветривания присоединяется инфекция, которой, как правило, и являются патогенные виды стафилококков.

Помимо кожного покрова, у собак стафилококк может поражать и слизистые оболочки ротовой полости, глаз, репродуктивных органов; уши.

Есть еще один симптом, который часто регистрируется у собак и не всегда владельцы догадываются, что его причиной также является стафилококк. Речь идет об отитах. Это может быть скрытое течение или бурно протекающая болезнь. В некоторых случаях патология поражает даже ткани внутреннего уха, что проявляется в виде язв и эрозий. Если данную патологию вовремя не вылечить, то может присоединиться конъюнктивит и ринит.

Чтобы распознать у собаки стафилококкоз, необходимо как можно раньше обратиться к врачу при появлении первых симптомов.

Основой диагностики стафилококкоза является бактериологический анализ. В качестве патологического материала в лабораторию направляют: пробы гноя, мокроты, смывы из носа, рта, дёсен, ушей и конъюнктивы, кровь, испражнения, пунктат из уха, соскобы с кожи, материалом для бактериологического исследования могут также служить пробы корма.

Специалисты ФГБУ «Краснодарская МВЛ» проводят диагностику стафилококкозов собак при помощи классических бактериологических методов, а также импортных тест-систем. Срок исследования составляет 4-5 дней. 

Своевременно поставленный диагноз позволит грамотно провести лечение с учётом чувствительности выделенной культуры стафилококка к антибактериальным препаратам, получить лечебный эффект.

Источник: пресс-служба ФГБУ «Краснодарская МВЛ»

Диагностика и лечение золотистого стафилококка

S. aureus является частью нормальной человеческой флоры (бактерии, которые обычно обитают в организме человека или на нем) и обычно не вызывает инфекции. Когда бактерии живут на теле человека или внутри него, но не вызывают инфекцию, это называется «колонизацией». Люди чаще всего колонизируют S. aureus в носу, а также на коже и других участках тела. Со временем 20% населения почти всегда будут колонизированы S.aureus , 60% популяции будут колонизированы S. aureus периодически, а еще 20% почти никогда не колонизируются S. aureus .

На этой странице:
Диагноз
Лечение

Диагностика

• Окончательный диагноз инфекции S. aureus ставится путем получения культуры из области подозрения на инфекцию.
• Подозрительный диагноз основывается на симптомах пациента и оценке врача.

Лечение

• Некоторые кожные инфекции не требуют лечения.
• Другие кожные инфекции могут потребовать разреза и дренирования инфицированного участка и / или лечения антибиотиками.
• Если ваш врач или поставщик медицинских услуг прописывает антибиотики, важно, чтобы вы принимали все предписанные дозы.
• Если ваша инфекция не проходит после лечения, обратитесь к своему врачу.

Обработка MRSA:

• Бактерии MRSA могут быть устойчивы ко многим типам антибиотиков.
• Важно убедиться, что получен посев из зараженной области.
Лаборатории
• могут проверить, какие антибиотики убивают бактерии.
• Тестирование посева гарантирует, что для лечения инфекции будет назначен правильный антибиотик.

Лечение золотистого стафилококка

Золотистый стафилококк вызывает различные проявления и заболевания.Лечением выбора для инфекции S. aureus является пенициллин. В большинстве стран штаммов S. aureus выработали устойчивость к пенициллину из-за выработки бактериями фермента, называемого пенициллиназой.

Терапия первой линии — пенициллины, устойчивые к пенициллиназе, такие как оксациллин или флуклоксациллин. При более серьезных инфекциях терапия часто назначается в сочетании с аминогликозидами, такими как гентамицин. Продолжительность лечения зависит от очага инфекции и степени тяжести.

Устойчивость к антибиотикам

S. aureus

Штаммы S. aureus могут стать устойчивыми к пенициллину, продуцируя такие ферменты, как пенициллиназа, которые разрушают антибиотик. Это форма β-лактамазы, которая разрушает β-лактамное кольцо молекулы пенициллина. Для преодоления этого были разработаны молекулы, устойчивые к пенициллиназе. К ним относятся:

• метициллин
• нафциллин
• оксациллин
• клоксациллин
• диклоксациллин
• флуклоксациллин

Генетическая мутация и модификация

Считается, что генетические мутации и модификации являются механизмами, которые создают S.aureus , устойчивый к метициллину, для получения устойчивых к метициллину S. aureus или MRSA. Модификация в гене mecA бактерий, который кодирует измененный пенициллин-связывающий белок, приводит к более низкому сродству к связыванию β-лактамов (пенициллинов, цефалоспоринов и карбапенемов). Это обеспечивает устойчивость ко всем β-лактамным антибиотикам.

MRSA-инфекции как в больнице, так и в общественных местах обычно лечат не-β-лактамными антибиотиками, такими как клиндамицин (линкозамин) и котримоксазол (также широко известный как триметоприм / сульфаметоксазол).В тяжелых случаях применяется ванкомицин.

Модификация ферментов и другие методы устойчивости

Аминогликозиды, такие как гентамицин, амикацин, стрептомицин и канамицин, когда-то были эффективны против стафилококковых инфекций. У них выработалась устойчивость за счет модификации ферментов, изменения мест прикрепления рибосом и активного вытеснения лекарства из бактерий.

Антибактериальная терапия

• Лечение бактериемии или заражения крови S.aureus или инфекция от медицинского изделия — медицинское изделие или очаги инфекции необходимо удалить после идентификации. Из антибиотиков предпочтительны β-лактамы, оксациллин, нафциллин, цефазолин и др. Для MRSA выбирают ванкомицин, даптомицин, линезолид, хинупристин / далфопристин, котримоксазол, цефтаролин, телаванцин и т. Д.
• Лечение инфекции сердца или его клапанов (эндокардита) — по возможности удаляют очаги. Выбор антибиотиков включает оксациллин, цефазолин, нафциллин, гентамицин и т. Д.для штаммов, чувствительных к метициллину (MSSA). Другие включают ципрофлоксацин, рифампицин, ванкомицин, даптомицин и т. Д.
• Инфекции мягких тканей и кожи — основным лечением является удаление очагов инфекции путем дренирования гноя из абсцессов, целлюлита и т. Д. Выбор антибиотиков для MSSA включает цефалексин, диклоксациллин, клиндамицин, амоксициллин / клавуланат и т. Д. Для антибиотиков MRSA, таких как котримоксазол, Можно использовать клиндамицин, тетрациклины, доксициклин, миноциклин, линезолид и т. Д.При кожных инфекциях также назначают местное применение антибиотиков, таких как мазь Мупироцин 2%.
• Инфекции легких или пневмония — для случаев MRSA можно использовать линезолид, ванкомицин, клиндамицин и т. Д.
• Инфекции костей и суставов — для MSSA можно использовать оксациллин, цефазолин, нафциллин, гентамицин и т. Д. В случаях MRSA можно использовать линезолид, ванкомицин, клиндамицин, даптомицин, коптримоксазол и т. Д.
• Инфекция головного мозга и мозговых оболочек (менингит) — для MSSA оксациллина, цефазолина, нафциллина, гентамицина и т. Д.может быть использовано. В случаях MRSA можно использовать линезолид, ванкомицин, клиндамицин, даптомицин, котримоксазол и т. Д.
• Синдром токсического шока — для MSSA могут использоваться оксациллин, нафциллин, клиндамицин и т. Д. В случаях MRSA можно использовать линезолид, ванкомицин, клиндамицин и т. Д.

Дополнительная литература

Как лучше всего лечить взрослого пациента с бактериемией Staphylococcus aureus?

В недавнем проспективном когортном исследовании в центре третичной медицинской помощи, даже после поправки на ранее существовавшие сопутствующие заболевания и тяжесть заболевания, консультация по ID была связана со снижением 28-дневной смертности на 56%.

Корпус

82-летний мужчина с неходжкинской лимфомой в стадии ремиссии, с застойной сердечной недостаточностью и гипертонией в анамнезе. В течение недели страдает генерализованным недомоганием и перемежающейся лихорадкой. Жизненно важные органы показывают температуру 101 ° F, артериальное давление 130/60 мм рт. Культуры крови, взятые при предъявлении, показывают грамположительные кокки, специфичные для Staphylococcus aureus. Каковы следующие шаги в ведении этого пациента?

Обзор

С.Бактериемия aureus (SAB) является распространенной инфекционной причиной заболеваемости и смертности во всем мире, вызывая как внебольничную, так и внутрибольничную бактериемию. Только в США он составляет 23% всех инфекций кровотока и является бактериальным патогеном, наиболее сильно связанным со смертью. ¹ Показатели смертности составляют примерно 42% у пациентов с метициллин-резистентной бактериемией S. aureus (MRSA) и 28% у пациентов с метициллин-чувствительной бактериемией S. aureus (MSSA). ²

Признавая серьезность SAB, Американское общество инфекционных болезней (IDSA) опубликовало в 2011 году рекомендации по лечению, чтобы помочь направить клиническое лечение этого заболевания. ³ Однако большинство рекомендаций основано на наблюдательных исследованиях и мнениях экспертов, поскольку менее 1500 пациентов были включены в рандомизированные контролируемые испытания, специально нацеленные на изучение лечения САБ. ⁴

Обзор данных

Клинически значимый САБ обычно определяется как выделение S. aureus из посева венозной крови со связанными симптомами и признаками системной инфекции.5 Поскольку контаминация САБ встречается редко и может быть связана с множественными осложнениями, включая метастатические инфекции, эмболический инсульт, рецидивирующая инфекция и смерть, к любому положительному результату посева крови следует относиться серьезно. ⁴

Лечение SAB многогранно и должно быть сосредоточено на удалении любых очагов инфекции, таких как катетер или протез, использовании длительной антимикробной терапии и оценке потенциальных осложнений. В ретроспективном исследовании Johnson et al. Показали, что неспособность удалить источник является одним из самых сильных независимых предикторов рецидива у пациентов с SAB. ⁶ Однако от 10% до 40% пациентов не имеют определенного фокуса, что увеличивает стимул к оценке осложнений. ^7-8 В целом, примерно у одной трети пациентов с SAB развиваются метастатические осложнения либо из-за гематогенного посева, либо из-за местного распространения инфекции. ⁹

Помимо пожилого возраста и таких коморбидных состояний, как цирроз, самым сильным предиктором осложнений является положительный посев крови через 48-96 часов после первоначального положительного посева крови, как показано в большом проспективном когортном исследовании Fowler et al. al. ^7,10-11 Дополнительные независимые факторы риска (см. Таблицу 1) включают приобретение инфекции в сообществе (вероятно, из-за длительной продолжительности бактериемии), обследование кожи, указывающее на наличие острой системной инфекции, и стойкую лихорадку через 72 часа после первого положительного анализа крови. культура.Пациенты с хотя бы одним из этих факторов риска имеют высокий риск осложненного течения (который встречается примерно у 35%). В исследовании «случай-контроль» Chihara et al. Показали, что бактериурия S. aureus при отсутствии патологии мочевыводящих путей или недавнего инструментария мочевыводящих путей может быть связана с трехкратным увеличением смертности по сравнению с пациентами без бактериурии, даже после поправки на сопутствующие состояния. ¹²

Антимикробное лечение

Первоначальный выбор антибактериальной терапии для SAB должен учитывать распространенность MRSA в сообществе и больнице.Если подозрение на MRSA достаточно велико, рекомендации IDSA 2011 года предлагают лечение ванкомицином или даптомицином. ³ Несмотря на то, что опубликованных РКИ в поддержку определенной схемы приема антибиотиков нет, существуют испытания, позволяющие предположить, что отсрочка в лечении может нанести вред. Одно исследование, проведенное Lordis et al., Показало, что задержка в лечении, определяемая лечением через 44,75 часа, была связана с более длительным пребыванием в больнице, при этом группа отсроченного лечения была госпитализирована на 20,2 дня, а группа раннего лечения была госпитализирована на 14 дней. .3 дня. ¹³ Задержка в лечении также оказалась независимым предиктором смертности. ¹³

Когда чувствительность известна, важно соответствующим образом подобрать антибиотики, поскольку исследования показали более низкую частоту неудач лечения с использованием бета-лактамных антибиотиков по сравнению с эмпирическим охватом MRSA. ^14-15 В одном проспективном исследовании 123 гемодиализных пациентов с бактериемией MSSA Stryjewski et al. Показали, что пациенты, получавшие ванкомицин, имели более высокий риск неэффективности лечения, чем те, кто получал цефазолин. ¹⁵ В другом проспективном обсервационном исследовании 505 пациентов с SAB, Chang et al. Обнаружили, что лечение нафциллином превосходит ванкомицин в предотвращении стойкой бактериемии или рецидива бактериемии MSSA.14 Эти исследования подчеркивают преимущества корректировки эмпирически выбранных антибиотиков, поскольку сужение спектра может привести к меньшему количеству неудач лечения.

Если чувствительность подтверждает MRSA, IDSA рекомендует продолжить лечение ванкомицином или даптомицином. ³ Хотя ванкомицин используется наиболее часто, отчасти из-за низкой стоимости и знакомства, Fowler et al опубликовали исследование 246 пациентов с SAB с эндокардитом или без него, назначив им лечение даптомицином, начальными низкими дозами гентамицина плюс ванкомицин или антистафилококковый пенициллин. ¹⁶ Исследование показало, что даптомицин не уступает другим препаратам, подтверждая, что даптомицин является разумным выбором для лечения инфекций MRSA.

Пероральные антибиотики могут лечить САБ при необходимости.РКИ, проведенное Heldman et al. С участием 85 потребителей инъекционных наркотиков с SAB (с подозрением на правосторонний эндокардит, 65% из которых имели ВИЧ), показало аналогичную эффективность ципрофлоксацина плюс рифампицин по сравнению со стандартной внутривенной терапией. ¹⁷ Последующее рандомизированное исследование 104 пациентов с SAB, сравнивающее пероральный флероксацин плюс рифампицин с традиционной внутривенной терапией, также показало аналогичные показатели излечения с дополнительным преимуществом более ранней выписки. ¹⁸ Кроме того, в метаанализе пяти рандомизированных исследований Shorr et al (см. Таблицу 2) было обнаружено, что исходы линезолида не уступали ванкомицину (клиническое излечение / микробиологический успех 56% / 69% в группа линезолида и 46% / 73% в группе ванкомицина). ¹⁹

Продолжительность лечения

Рекомендации относительно продолжительности лечения антибиотиками при САБ в основном основаны на наблюдательных исследованиях, которые показывают неоднозначные результаты. В одном исследовании, проведенном в 1950-х годах, около двух третей случаев SAB были связаны с эндокардитом, и были рекомендованы более длительные курсы внутривенной терапии (более четырех недель). ²⁰

В последнее время, с увеличением частоты катетер-связанных SAB и относительно высокой скоростью быстрого клиренса гемокультуры, более короткая продолжительность была оценена в нескольких исследованиях.В 1992 году анализ опубликованных данных и ретроспективная серия случаев показали, что менее 10 дней внутривенного введения антибиотиков может быть связано с повышенным риском рецидива, но 10-14 дней внутривенной терапии были эффективны в большинстве случаев катетер-ассоциированных САБ. . ⁵ В другом проспективном исследовании Fowler et al. Обнаружили, что семидневного курса внутривенной антибиотикотерапии может быть достаточно при простых инфекциях, связанных с катетером. ²¹ Последующее проспективное исследование Jensen et al. Показало, что курс антибактериальной терапии менее 14 дней может быть связан с более высокой смертностью по сравнению с более длительным курсом. ⁹ Проспективное исследование 276 пациентов, проведенное Thomas et al., Обнаружило отсутствие связи между рецидивом и продолжительностью лечения (от 7 до 15 дней) катетер-связанных SAB, сделав вывод о том, что более 14 дней антибиотикотерапии не требуется. ²²

В соответствии с рекомендациями IDSA, неосложненный SAB (отсутствие имплантированного протеза, отрицательные посевы крови в течение двух-четырех дней, снижение температуры тела в течение 72 часов после начала терапии и отсутствие метастатических осложнений) можно лечить двухнедельным курсом антибиотиков. , в то время как осложненная бактериемия (любой из вышеперечисленных критериев) должна лечиться в течение четырех-шести недель. ³

Мониторинг осложнений: эхо

На основании рекомендаций IDSA всем пациентам с бактериемией рекомендуется эхокардиография, с предпочтением чреспищеводной эхокардиографии (ЧЭ) перед трансторакальной эхокардиографией (ТТЕ). ³ Совсем недавно Kaasch et al разработали простые критерии для выявления пациентов с нозокомиальным SAB с низким риском инфекционного эндокардита на основе двух проспективных когортных исследований. ²³ Отсутствие любого из этих критериев, которые включают длительную бактериемию продолжительностью более четырех дней, наличие постоянного внутрисердечного устройства, зависимость от гемодиализа, спинальную инфекцию и невертебральный остеомиелит, а также отрицательный TTE указывает на то, что TEE не требуется (см. Таблицу 3).Однако эти пациенты нуждаются в тщательном наблюдении, чтобы гарантировать, что бактериемия исчезнет и не появятся новые признаки или симптомы, касающиеся метастатической инфекции.

Консультация по ID

Несколько исследований показали, что консультация по ID не только улучшает приверженность научно обоснованному лечению САБ, но также снижает смертность. ^24-27 В недавнем проспективном когортном исследовании в центре третичной медицинской помощи, даже после поправки на ранее существовавшие сопутствующие заболевания и тяжесть заболевания, консультация по ID была связана с 56% снижением 28-дневной смертности. ²⁴ Пациенты, которые находились под наблюдением консультационной службы ID, с большей вероятностью получали антибиотики соответствующей продолжительности (81% против 29%, соответственно) и проходили соответствующее обследование для оценки метастатических инфекций (34% и 8%, соответственно) ). В этом исследовании сделан вывод о том, что у пациентов с САБ, особенно с тяжелым заболеванием и множественными сопутствующими заболеваниями, следует рассмотреть возможность регулярной консультации по ID.

Назад к корпусу

Пациенту начата эмпирическая терапия ванкомицином, получены серийные культуры крови.Он оставался гемодинамически стабильным, но с лихорадкой, с устойчиво положительными культурами крови и мочи. Учитывая опасения, что порт является источником его инфекции, его грудной порт был удален. Было выполнено качественное ТТЕ, без примечаний.

ID был проконсультирован. После этого в культурах крови выросли MSSA, и ванкомицин был заменен на цефазолин 2 г каждые восемь часов. На 5-й день больницы у него прошла лихорадка, и посев крови стал отрицательным. Не было никаких клинических признаков или симптомов метастатических инфекций.Линия PICC была помещена после того, как культура крови оставалась отрицательной в течение 48 часов. Было принято решение лечить его четырехнедельным курсом антибиотиков из его последней положительной культуры крови с последующим наблюдением в клинике ID.

Итог

САБ — распространенная во всем мире причина заболеваемости и смертности. Лечение должно включать удаление очага, если таковой имеется, поиск и проведение соответствующей противомикробной терапии, оценку возможных осложнений и консультации с врачом-терапевтом.

Др.Ward — доцент, доктор Ким клинический инструктор и доктор Стоян клинический лектор в Системе здравоохранения Мичиганского университета в Анн-Арборе.

Благодарность

Авторы выражают благодарность доктору Джеффри Роде за рецензирование рукописи.

Список литературы

1. Шорр А.Ф., Табак Ю.П., Киллиан А.Д. и др. Инфекция кровотока, связанная со здравоохранением: отдельная сущность? Выводы из большого U.База данных С. Crit Care Med . 2006; 34: 3588-3595.
2. Mylotte JM, McDermott C, Spooner JA. Проспективное исследование 114 последовательных эпизодов бактериемии Staphylococcus aureus. Ред. Заразить Dis . 1987; 9: 891-907.
3. Лю С., Байер А., Косгроув С.Е. и др. Руководство по клинической практике Американского общества инфекционистов по лечению метициллин-резистентных инфекций Staphylococcus aureus у взрослых и детей. Clin Infect Dis . 2011; 52 (3).
4. Naber CK, Baddour LM, Giamarellos-Bourboulis EJ, et al. Конференция по клиническому консенсусу: исследование грамположительных инфекций кровотока с акцентом на Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis . 2011; 52 (3): 285-292.
5. Thwaites GE, Edgeworth JD, Gkrania-Klotsas E, et al. Клиническое лечение бактериемии, вызванной стафилококками. Ланцет Infect Dis . 2011; 11 (3): 208-222.
6. Johnson LB, Almoujahed MO, Ilg K и др. Бактериемия, вызванная Staphylococcus aureus: соблюдение стандартного лечения, отдаленные результаты и предикторы рецидива. Scand J Infec Dis. 2003; 35 (11-12): 782-789.
7. Фаулер В.Г. мл., Олсен М.К., Кори Г.Р. и др. Клинические признаки осложненной бактериемии Staphylococcus aureus. Arch Intern Med . 2003; 163: 2066-2072.
8. Mylotte JM, Tayara A. Бактериемия золотистого стафилококка: предикторы 30-дневной смертности в большой когорте. Clin Infect Dis. 2000; 31: 1170-1174.
9. Jensen AG, Wachmann CH, Espersen F, et al. Лечение и исход бактериемии Staphylococcus aureus: проспективное исследование 278 случаев. Arch Intern Med. 2002; 162 (1): 25-32.
10. Малани П.Н., Рана М.М., Банерджи М. и др. Инфекции кровотока Staphylococcus aureus: связь между возрастом, смертностью и функциональным статусом. Дж. Ам Гериатр Соц . 2008; 56 (8): 1485-1489.
11. Ким С.Х., Пак В.Б., Ли К.Д. и др. Исход бактериемии Staphylococcus aureus у пациентов с искорененными очагами по сравнению с неискоренимыми очагами. Clin Infect Dis . 2003; 37 (6): 794-799.
12. Чихара С. Попович К.Дж., Вайнштейн Р.А. и др.Бактериурия Staphylococcus aureus как прогностический фактор исхода бактериемии Staphylococcus aureus: исследование случай-контроль. BMC Инф Дис . 2010; 10: 225.
13. Lodise TP, McKinnon PS, Swiderski L, Rybak MJ. Анализ результатов отсроченного лечения антибиотиками госпитальной бактериемии Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis . 2003; 36: 1418-1423.
14. Chang FY, Peacock JE Jr., Musher DM, et al. Бактериемия Staphylococcus aureus: рецидив и влияние лечения антибиотиками в проспективном многоцентровом исследовании. Медицина (Балтимор). 2003; 82: 333.
15. Stryjewski ME, Szczech LA, Benjamin DK Jr., et al. Использование ванкомицина или цефалоспоринов первого поколения для лечения зависимых от гемодиализа пациентов с метициллин-чувствительной бактериемией Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis . 2007; 44: 190-196.
16. Fowler VG Jr., Boucher HW, Corey GR, et al. Даптомицин в сравнении со стандартной терапией бактериемии и эндокардита, вызванных Staphylococcus aureus. N Engl J Med. 2006; 355: 653.
17. Heldman AW, Hartert TV, Ray SC и др. Пероральное лечение антибиотиками правостороннего стафилококкового эндокардита у потребителей инъекционных наркотиков: проспективное рандомизированное сравнение с парентеральной терапией. Ам Дж. Мед . 1996; 101: 68-76.
18. Schrenzel J, Harbarth S, Schockmel G, et al. Рандомизированное клиническое испытание по сравнению флероксацина-рифампицина с флуклоксациллином или ванкомицином для лечения стафилококковой инфекции. Clin Infect Dis . 2004; 39: 1285-1292.
19. Shorr AF, Kunkel MJ, Kollef M. Линезолид против ванкомицина при бактериемии Staphylococcus aureus: объединенный анализ рандомизированных исследований. J Antimicrob Chemother . 2005; 56: 923-929.
20. Wilson R, Hamburger M. Пятнадцатилетний опыт лечения стафилококковой септицемией в крупной городской больнице; анализ пятидесяти пяти случаев в Главной больнице Цинциннати с 1940 по 1954 год. Am J Med . 1957; 22: 437-457.
21. Фаулер В.Г. мл., Сандерс Л.Л., Секстон Д.Д. и др.Исход бактериемии Staphylococcus aureus в соответствии с рекомендациями инфекционистов: опыт 244 больных. Clin Infect Dis . 1998; 27: 478-486.
22. Томас MG, Моррис AJ. Бактериемия, вызванная канюлями, Staphylococcus aureus: исход в отношении лечения. Intern Med J. 2005; 35: 319-330.
23. Kaasch AJ, Fowler VG Jr, Rieg S, et al. Использование простого набора критериев для ведения эхокардиографии при нозокомидальной бактериемии Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis. 2011; 53: 1-9.
24. Honda H, Krauss MJ, Jones JC и др. Значение консультации инфекциониста при бактериемии Staphylococcus aureus. Am J Med. 2010; 123: 631-637.
25. Nagao M, Iinuma Y, Saito T и др. Тесное сотрудничество между врачами-инфекционистами и лечащими врачами может привести к лучшему лечению и улучшению результатов для пациентов с бактериемией Staphylococcus aureus. Euro Soc Clin Microbiology Infect Dis . 2010; 16: 1783-1788.
26. Фаулер В.Г. мл., Сандерс Л.Л., Секстон Д.Д. и др. Исход бактериемии Staphylococcus aureus с соблюдением рекомендаций инфекциониста: опыт 244 больных. Clin Infect Dis. 1998; 27 (3): 478-486.
27. Jenkins TC, Price CS, Sabel AL et al. Влияние обычных консультаций службы инфекционных заболеваний на оценку, лечение и исход бактериемии Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis. 2008; 46 (7): 1000-1008.

Что это такое, симптомы и лечение

Обзор

Что такое MRSA?

MRSA означает устойчивый к метициллину Staphylococcus aureus . Это вид бактерии Staphylococcus aureus . Эти бактерии устойчивы к обычным антибиотикам, включая метициллин.Возможно, вы читали о том, что MRSA — это супербактерия.

Что такое

Staphylococcus aureus (стафилококк)?

Staphylococcus aureus (стафилококк) живут в носу или на коже. Вы можете скрывать стафилококковые бактерии, включая MRSA, и не подозревать об этом. Эксперт в области здравоохранения может назвать это бактериальной колонизацией.

Колонизированные люди (носители) могут однажды заболеть инфекцией MRSA или остаться здоровыми.

Бактерии стафилококка, включая MRSA, обитают в этих частях тела:

• Подмышки.
• Ягодицы (твоя задница).
• Пах.
• Нос.

Насколько распространен MRSA?

Примерно каждый третий американец в любое время является носителем стафилококка. До половины из них могут быть MRSA. Важно подчеркнуть, что носительство Staph aureus или MRSA не является заболеванием.

Какие типы инфекций MRSA?

Две категории MRSA:

• Связанный с больницей (HA): HA-MRSA относится к инфекциям MRSA, которые связаны с учреждениями здравоохранения, такими как больницы и дома престарелых.
• Связанные с сообществом (CA): Инфекции CA-MRSA — это инфекции, которые возникают у людей, которые недавно не были госпитализированы или не контактировали с системой здравоохранения.

Кто подвержен риску заражения MRSA?

MRSA-инфекция поражает людей всех возрастов и полов. Животные могут быть переносчиками MRSA, хотя часто передаются им от людей. У потребителей внутривенных наркотиков, использующих общие иглы, вероятность заражения MRSA в 16 раз выше.

Некоторые работники и члены сообщества более подвержены риску заражения MRSA.К ним относятся:

• Спортсмены.
• Медицинские работники.
• Военнослужащие.
• сокамерников.
• Учащиеся и сотрудники школ и детских учреждений.
• Ветеринары, сельскохозяйственные рабочие и животноводы.

Симптомы и причины

Какая связь между колонизацией MRSA и инфекцией?

Многие люди, являющиеся носителями MRSA, никогда не болеют.Бактерия остается в коже или слизистой оболочке, где она колонизировала. Проблемы возникают, когда MRSA на поверхности кожи у колонизированного человека проникает в кожу через рану или другое отверстие и проникает в более глубокие структуры.

Как распространяется MRSA?

Вы можете заразиться MRSA при прямом контакте с инфицированным человеком или животным. MRSA может сохраняться на поверхности часами, а иногда и неделями. Вы можете заразить бактерии, прикоснувшись к зараженным предметам или поделившись ими, например:

• Простыни.
• Одежда.
• Медицинское оборудование.
• Спортивный инвентарь.
• Полотенца.
• Посуда.

Каковы симптомы инфекции MRSA?

MRSA может вызвать кожную сыпь или инфекцию, которая выглядит как укус паука или прыщи. Красные опухшие шишки могут казаться теплыми и нежными на ощупь. Сыпь может сочиться.

MRSA также может вызывать более глубокие инфекции в различных частях тела. При тяжелых инфекциях бактерия может проникнуть в кровоток, что можно назвать инфекцией кровотока.Симптомы инфекции кровотока включают жар и озноб.

Диагностика и тесты

Как диагностируется инфекция MRSA?

Чтобы диагностировать инфекцию MRSA, ваш лечащий врач возьмет небольшой образец кожи или выделений из открытой раны. Ваш поставщик медицинских услуг может заказать анализ крови, который называется посевом.Лаборатория проверяет эти образцы на наличие MRSA.

Ведение и лечение

Какие бывают формы инфекции MRSA?

MRSA-инфекции могут возникать в разных местах и ​​могут быть серьезными, даже опасными для жизни. К важным инфекциям MRSA относятся:

Как контролируется или лечится инфекция MRSA?

Двумя принципами лечения инфекций Staph aureus , включая инфекции MRSA, являются контроль источника и терапия антибиотиками:

• Контроль источника: Это относится к уменьшению количества бактерий в очаге инфекции.В случае кожных инфекций врач может осушить фурункулы или абсцессы. Другие более глубокие инфекции могут потребовать более сложной операции.
• Лечение антибиотиками: Антибиотик, используемый для лечения инфекции, зависит от того, является ли инфекция Staph aureus инфекцией MRSA или нет.

Что я должен знать о лечении MRSA?

Легкие инфекции можно лечить пероральными антибиотиками (таблетками с антибиотиками). Более тяжелые инфекции могут потребовать внутривенного лечения антибиотиками.Очень важно принимать все антибиотики в точном соответствии с предписаниями врача.

Вам также следует позвонить своему врачу, если инфекция не начала исчезать в течение нескольких дней после приема назначенного антибиотика. Возможно, вам придется обратиться в больницу за более сильными внутривенными антибиотиками.

Профилактика

Как я могу предотвратить заражение MRSA?

Чтобы снизить риск заражения MRSA, выполните следующие действия:

• Следите за чистотой и перевязкой ран.
• Не передавайте личные вещи, например полотенца и бритвы.
• Положите полотенце на скамейку в раздевалке, прежде чем сесть на него обнаженным.
• Регулярно стирайте простыни, полотенца и спортивную одежду при рекомендованной температуре воды. (Горячая вода не нужна.) Высушите все в сушилке. Нет необходимости использовать отбеливатель или стирать потенциально загрязненные вещи отдельно.
• Примите душ сразу после тренировки или участия в деятельности, которая увеличивает риск заражения MRSA.
• Используйте дезинфицирующие спреи, убивающие микробы, для протирания участков, вызывающих сильное касание, таких как выключатели света, пульты дистанционного управления и спортивное оборудование. Проверьте этикетки, чтобы найти дезинфицирующие средства, убивающие бактерии стафилококка.
• Вымойте руки горячей водой с мылом не менее 20 секунд. Если мытье рук невозможно, используйте дезинфицирующее средство для рук на спиртовой основе.

Перспективы / Прогноз

Каков прогноз (перспективы) для людей с инфекцией MRSA?

Большинство кожных инфекций, вызываемых MRSA, проходят после лечения.MRSA наиболее опасен, если попадает в кровоток. Инфекции кровотока MRSA могут быть серьезными. Инфекция кровотока требует немедленной медицинской помощи.

Жить с

Когда мне следует позвонить врачу?

Вы должны позвонить своему врачу, если у вас возникли проблемы:

• Лихорадка и озноб.
• Инфекция, которая не проходит после нескольких дней приема антибиотиков.
• Сыпь.
• Признаки кожной инфекции (абсцессы или фурункулы).

Какие вопросы я должен задать своему врачу?

Вы можете спросить своего поставщика медицинских услуг:

• Какое лечение лучше всего?
• Каковы побочные эффекты лечения?
• Что делать, если я забыл принять лекарство?
• Каковы признаки осложнения инфекции?

Записка из клиники Кливленда

Многие люди переносят бактерии Staph aureus или MRSA на коже или в носу в течение различных периодов времени и даже не подозревают об этом.Это не проблема. У некоторых людей бактерии MRSA вызывают болезненные кожные инфекции или более серьезные инвазивные инфекции. Люди в больницах или домах престарелых подвергаются повышенному риску заражения MRSA. Но вы также можете подобрать бактерии в общественных местах. Обратитесь к своему врачу, если у вас развилась кожная инфекция или появились признаки MRSA.

границ | Антимикробное лечение Staphylococcus aureus у пациентов с муковисцидозом

Введение

Staphylococcus aureus является повсеместным комменсальным патогеном человека.Он обычно выделяется у пациентов с муковисцидозом (МВ) и считается одной из основных причин рецидивирующих острых легочных инфекций и прогрессирующего снижения функции легких, которые характеризуют это наследственное опасное для жизни мультисистемное заболевание (Cogen et al., 2015). Однако истинная роль S. aureus у пациентов с МВ до конца не изучена (Hurley, 2018). Дифференциация инфекции S. aureus (т.е. присутствие S. aureus в дыхательных путях, связанное со значительными респираторными симптомами) от простой инфекции S.aureus (то есть наличие S. aureus в дыхательных путях без каких-либо клинических проявлений) у пациентов с МВ часто невозможно.

Вопреки тому, что было продемонстрировано для Pseudomonas aeruginosa (Lund-Palau et al., 2016), окончательно не известно, является ли предотвращение колонизации S. aureus эффективной и безопасной мерой для снижения риска раннего легочные инфекции (Smyth and Rosenfeld, 2017). Более того, хотя существует общее мнение о том, что для лечения острого S.aureus (Akil and Muhlebach, 2018), неизвестно, какой вид терапии является наиболее эффективным для снижения риска хронической болезни S. aureus , особенно в случае метициллин-резистентных штаммов S. aureus (MRSA) являются возбудителями (Muhlebach, 2017). Наконец, когда происходит персистирование S. aureus в дыхательных путях, нет единого мнения о том, как лучше всего уничтожить S. aureus из легких (Ahmed and Mukherjee, 2018). Основная цель этого повествовательного обзора — обсудить современные знания о роли S.aureus у пациентов с МВ.

Носительство

Staphylococcus aureus у здоровых субъектов и у пациентов с МВ

Колонизация S. aureus является обычным явлением у здоровых субъектов. Колонизация происходит в первые дни жизни, так как более чем у 70% новорожденных базальные культуры положительны на этот патоген. Более того, примерно 45% младенцев постоянно колонизируются в течение первых 8 недель после рождения (Peacock et al., 2003). Носительство S. aureus снижается с возрастом, но остается значительным даже у подростков и взрослых, среди которых 30% и более оказываются носителями (Kenner et al., 2003; Анвар и др., 2004; Бишофф и др., 2004; Leman et al., 2004). Частота обнаружения носительства строго зависит от метода сбора респираторного секрета. Традиционно используются только мазки из носа, но было показано, что у незначительного числа субъектов в ротоглотке имеется S. aureus . Следовательно, более высокая частота носительства показана при одновременном сборе мазков из носа и глотки. Эспозито и др. (Esposito et al., 2014) изучили 497 здоровых людей в возрасте 6-17 лет и обнаружили, что 264 (53.1%) были носителями S. aureus : 129 (25,9%) носителями ротоглотки и 195 (39,2%) носителями носа, из которых 60 (12,1%) были носителями ротоглотки и носа. Все эти результаты показывают, что вероятность положительного результата мазка из носа или ротоглотки на S. aureus , точно отражающего этиологию инфекции нижних дыхательных путей, мала и что использование мазков из носа / ротоглотки для выявления S. aureus легких инфекции могут привести к неверным результатам со значительным завышением.

Однако дифференциация простых носителей от истинно инфицированных пациентов кажется еще более сложной задачей у пациентов с МВ, поскольку частота носительства у этих субъектов выше, чем у лиц без МВ. Сравнение мазков и культур из бронхоальвеолярного лаважа S. aureus , проведенное у детей с МВ <5 лет, показало, что положительная прогностическая ценность мазков составила только 64% ​​(Rosenfeld et al., 1999). Некоторые факторы могут объяснить более высокую тенденцию пациентов с МВ достигать S.носители aureus . Младенцы с МВ имеют более раннее присутствие S. aureus в носоглотке, чем здоровые люди из контрольной группы, вероятно, потому, что у них есть дефект защиты от бактерий, которые могут способствовать колонизации дыхательных путей (Prevaes et al., 2016). Свидетельства того, что свиньи с МВ при заражении бактериальными патогенами развивают заболевание легких и обнаруживают дефектную бактериальную эрадикацию при рождении, убедительно подтверждают эту гипотезу (Stoltz et al., 2010). Более того, в отличие от других бактерий, S. aureus может очень хорошо расти при анаэробиозе, состоянии, совместимом с экосистемой МВ, где снижение мукоцилиарного транспорта, стойкая гиперсекреция слизи и увеличенная высота слоя слизи в просвете приводят к развитию значительных гипоксических состояний. в слизистых пробках (Goss, Muhlebach, 2011).Однако, в отличие от того, что происходит у здоровых субъектов, которые в большинстве случаев, хотя и являются носителями, остаются бессимптомными (Wertheim et al., 2005), у пациентов с МВ наблюдается ранняя и стойкая колонизация S. aureus , особенно при небольших вариантах колоний ( SCVs) могут быть связаны со значительно худшим респираторным исходом (Wolter et al., 2013). Более того, приобретение de novo S. aureus в возрасте 3 лет было связано с развитием большего числа бронхоэктазов и более низким FEF25–75%, прогнозируемым через 5–7 лет (Caudri et al., 2018).

Риск того, что колонизация S. aureus может привести к развитию инфекций с быстрым структурным и функциональным ухудшением нижних дыхательных путей, объясняет, почему профилактика колонизации S. aureus считается потенциальной мерой для защиты детей с МВ с первых месяцев жизни.

Профилактика

золотистого стафилококка Колонизация

Антистафилококковая профилактика антибиотиками узкого спектра действия, такими как флуклоксациллин, рекомендуется в Великобритании с момента постановки диагноза в неонатальном периоде до конца третьего года жизни с возможным продлением до 6 лет (Национальный институт здравоохранения и качества ухода, 2017 г.).Эта рекомендация подтверждается результатами некоторых исследований, проведенных несколько лет назад. Было показано, что профилактика цефалексином в течение 2 лет при амбулаторном ведении пациентов с МВ, колонизированных S. aureus , была связана со значительным сокращением числа респираторных заболеваний, госпитализаций по поводу респираторных проблем и использования антибиотиков по сравнению с пациентами, получавшими плацебо Loening-Baucke et al., 1979). Более того, в течение 24 месяцев Weaver et al. (Weaver et al., 1994) наблюдали за группой детей с МВ, получавших с первых недель жизни непрерывный пероральный прием флуклоксациллина или эпизодические противомикробные препараты в соответствии с клиническими показаниями.Они обнаружили, что дети, которым не проводилась профилактика, имели более частый кашель и большее количество изолятов S. aureus в мокроте, чем младенцы, получавшие профилактику. Более того, дети с МВ чаще госпитализировались и оставались в больнице дольше, чем пациенты, принимавшие флуклоксациллин.

Однако более поздние исследования вызвали сомнения как в эффективности, так и в безопасности профилактики. Проблемы, связанные с профилактикой, подчеркиваются выводами Кокрановского обзора, в котором были проанализированы четыре исследования, опубликованные до сентября 2016 г. (Smyth and Rosenfeld, 2017).Профилактика началась в раннем младенчестве и продолжалась до 6 лет, не вызвала значительных побочных эффектов и снизила количество детей с одним или несколькими изолятами S. aureus за период исследования. Однако постоянное введение антибиотиков не привело к какому-либо истинному клиническому преимуществу. Не было обнаружено различий между леченными и нелеченными детьми в отношении функции легких, питания, госпитализации и дополнительных курсов антибиотиков. Более того, нельзя было исключить, что антибиотикопрофилактика может вызвать повышенный риск P.aeruginosa приобретение. Объединение данных из четырех исследований продемонстрировало тенденцию к более низкому кумулятивному уровню изоляции P. aeruginosa в группе профилактики через 2 и 3 года и тенденцию к более высокому уровню от 4 до 6 лет.

Кроме того, предел отсутствия информации об истинной эффективности и безопасности профилактики S. aureus не был решен по результатам ряда исследований, не включенных в ранее цитируемый метаанализ. Результаты были явно противоречивыми.Было обнаружено, что введение амоксициллина-клавуланата неэффективно как при приобретении S. aureus , так и при приобретении P. aeruginosa (Douglas et al., 2009). Длительное употребление антистафилококковых препаратов, в основном пероральных цефалоспоринов, уменьшило колонизацию S. aureus на , но было связано с повышенным риском заражения P. aeruginosa () (Ratjen et al., 2001). Наконец, наиболее обескураживающий вывод об использовании S. aureus для профилактики сделан из результатов исследования, в котором данные, собранные в Великобритании, где была рекомендована профилактика, сравнивались с данными, собранными в США, где применялись только антибиотики. периодически по мере необходимости (Hurley et al., 2018). В общей сложности 1074 ребенка из Великобритании и 3677 детей с МВ были набраны с рождения или с момента их первого обследования и наблюдались до достижения 4-летнего возраста. Более раннее приобретение как S. aureus , так и P. aeruginosa было зарегистрировано у детей в США, что свидетельствует о положительном эффекте профилактики. Однако, когда результаты, собранные в Великобритании, были проанализированы отдельно, было показано, что у детей, получавших флуклоксациллин, был повышенный риск заражения P. aeruginosa (риск опасности [HR], 2.53; 95% доверительный интервал [CI], 1,71–3,74; p <0,001] и никаких преимуществ относительно приобретения S. aureus (HR 1,22; 95% ДИ 0,74–2,0; p = 0,43).

Однако, поскольку эффективность и безопасность антибиотикопрофилактики остаются спорными, Фонд муковисцидоза США не рекомендует назначать препараты против S. aureus для профилактики (Cystic Fibrosis Foundation, 2013).

Staphylococcus aureus Инфекция у больных МВ

В первое десятилетие жизни S.aureus — наиболее распространенный патоген, обнаруживаемый в дыхательных путях пациентов с МВ с респираторными симптомами. Лишь позже P. aeruginosa становится распространенным, хотя S. aureus все еще играет важную роль в качестве причины обострений [Cystic Fibrosis Foundation (США), 2017]. Однако в последние годы распространенность инфекции S. aureus увеличилась, о чем свидетельствуют Razvi et al. (Razvi et al., 2009), которые проанализировали Реестр пациентов Фонда муковисцидоза США с 1995 по 2005 год и подсчитали, что в течение этого периода распространенность инфекций MSSA и MRSA прогрессивно увеличивалась (уровень инфицирования MSSA — 21.7% в 1995 г. и 33,2% в 2005 г .; Уровень инфицирования MRSA составил 0,1% в 1995 г. и 17,2% в 2005 г.).

Из-за выработки нескольких факторов вирулентности (Akil and Muhlebach, 2018) присутствие S. aureus в дыхательных путях связано со значительными изменениями в легких. Развитие соответствующей воспалительной реакции, которая более серьезна, чем воспалительная реакция на другие распространенные респираторные бактерии, и менее серьезна, чем реакция только на P. aeruginosa (Gangell et al., 2011), еще больше увеличивает повреждение структуры и функций легких. В жидкости бронхоальвеолярного лаважа детей с МВ с инфекцией S. aureus увеличивается количество клеток, а также уровни интерлейкина-8, ферментов нейтрофилов (миелопероксидаза и эластаза нейтрофилов) и маркеров окислительного стресса (Khan et al., 1995; Розенфельд и др., 2001; Бреннан и др., 2005; Слай и др., 2009). Хотя за некоторыми исключениями (Thomas et al., 1998; Miall et al., 2001; Sawicki et al., 2008), исследования показали, что повреждение легких больше, а смерть наступает чаще и раньше, когда штаммы MRSA являются причиной инфекция.Ren et al. (Ren et al., 2007) оценили объем форсированного дыхания за 1 секунду (ОФВ1) у 1834 пациентов с МВ, положительных только на S. aureus , в соответствии с присутствием MRSA или MSSA в их респираторном секрете. У всех субъектов, независимо от возраста, ОФВ1 был значительно ниже у пациентов с MRSA, чем у пациентов с MSSA ( p <0,001). Более того, вероятность госпитализации и лечения антибиотиками была значительно выше у пациентов с MRSA по сравнению с пациентами с MSSA.Однако функция легких снижается быстрее, когда инфекция MRSA сохраняется, а не в случаях обнаружения инцидента. За двухлетний период Sawicki et al. (Sawicki et al., 2008) не обнаружили изменений в прогнозируемой скорости снижения ОФВ1% у пациентов с случайным обнаружением MRSA. Напротив, Dasenbrook et al. (Dasenbrook et al., 2008), которые изучали 1732 человека в возрасте 8–21 лет с персистирующей инфекцией MRSA (≥3 культур MRSA), за которыми наблюдали в среднем 3,5 года, сообщили, что среднее снижение ОФВ1 у этих пациентов было на 43% больше. быстрее, чем у пациентов без MRSA (разница -0.62% прогнозируемых / год; 95% ДИ, от -0,70 до -0,54; р <0,001).

Влияние MRSA на смертность подчеркивается в исследовании, проведенном Dasenbrook et al. (Dasenbrook et al., 2010). Эти авторы ретроспективно проанализировали медицинские карты 19833 пациентов с МВ в возрасте от 6 до 45 лет, за которыми наблюдались в период с января 1996 года по декабрь 2006 года в США, чтобы сравнить выживаемость между пациентами с МВ с и без MRSA дыхательных путей. Смертность составила 18,3 смертей (95% ДИ, 17,5–19,1) на 1000 пациенто-лет у пациентов без MRSA и 27.7 смертей (95% ДИ, 25,3–30,4) на 1000 пациенто-лет у пациентов с MRSA. После корректировки на изменяющиеся во времени ковариаты, связанные с тяжестью заболевания, было обнаружено, что MRSA связан с более высоким риском смерти (95% ДИ, 1,11–1,45). С другой стороны, важность MRSA как причины смерти, по-видимому, подтверждается данными о том, что, когда MRSA удаляется из дыхательных путей, риск смерти возвращается к аналогичным уровням, обнаруженным у MSSA-положительных пациентов.

Все эти находки объясняют, почему уничтожение S.aureus из дыхательных путей пациентов с МВ в настоящее время считается важным для ограничения негативного развития структуры и функций легких. Однако для достижения этой цели кажется обязательным не только назначать эффективное лечение антибиотиками, но и, по возможности, вмешиваться в факторы, способствующие сохранению S. aureus и развитию хронической инфекции.

Факторы, связанные с персистенцией

Staphylococcus aureus у пациентов с МВ

Несколько факторов риска персистенции S.aureus у людей с МВ. Устойчивость MRSA была связана с получением помощи в центре CF с повышенной распространенностью MRSA, наличием недостаточности поджелудочной железы, диабетом, связанным с CF, и количеством госпитализаций в год (Akil and Muhlebach, 2018). Однако наиболее важной причиной, по-видимому, является способность патогена развивать адаптивные механизмы, которые позволяют ему противостоять давлению антибиотиков и защитным силам хозяина. Описаны трансформация в SCV, рост в анаэробных условиях, образование биопленок и развитие изолятов-персистеров.Хотя существуют различия в зависимости от субстрата, используемого для культивирования, или способности расти в CO ₂ (Gomez-Gonzalez et al., 2010), SCV S. aureus обычно характеризуются мутациями в метаболических генах, которые вызывают дефицит роста. и подавленная, но не исключенная активность α-цитотоксина. Это позволяет патогену жизнеспособно сохраняться внутри клеток-хозяев. Однако, когда происходит лизис клетки-хозяина, внутриклеточный S. aureus снова становится внеклеточным и может проникать в соседнюю ткань.Это объясняет, почему SCV часто можно получить у пациентов, страдающих рецидивирующими и резистентными к терапии инфекциями. Наконец, поскольку SCV выглядят как маленькие гладкие колонии с медленным ростом на культуральной чашке, их трудно обнаружить, и их часто не замечают или неправильно идентифицируют (Kahl et al., 2016).

Однако при использовании правильных условий культивирования SCV могут быть обнаружены у определенного числа пациентов с МВ. В 34-месячном проспективном исследовании было обнаружено, что SCV можно идентифицировать отдельно или в сочетании с нормальным S.aureus , в одной трети случаев и у большинства пациентов эти варианты оставались в дыхательных путях в течение длительного времени, до 31 месяца (Kahl et al., 1998). Наличие SCV связано с хронической инфекцией, ухудшением функции легких, устойчивостью к нескольким антибиотикам и коинфекцией с P. aeruginosa (Besier et al., 2007; Schneider et al., 2008; Wolter et al., 2013).

Что касается чувствительности к антибиотикам, большинство SCV являются MRSA. В недавнем исследовании (Suwantarat et al., 2018), проведенного в США с июля по декабрь 2014 г., в котором было проанализировано 483 респираторных образца с положительным результатом на S. aureus , было показано, что пациенты с SCV MRSA чаще (93%) имели стойкую инфекцию MRSA (≥4 MRSA -положительные респираторные культуры за предыдущие 18 месяцев), чем таковые с не-SCV-MRSA (39%, p <0,001). Более того, респираторная функция у пациентов с SCV MRSA была хуже, чем у пациентов с не SCV-MRSA, о чем свидетельствует статистически значимое более низкое среднее прогнозируемое значение FEV1% ( p <0.001), а использование триметоприма / сульфаметоксазола (TMP / SMX) и тетрациклинов было выше ( p <0,001 и p <0,004, соответственно). Наконец, хотя 100% SCV были чувствительны к ванкомицину и цефтаролину, большинство из них были очень чувствительны к линезолиду (86%), рифампицину (86%) и тетрациклину (86%), а также к клиндамицину, TMP / SMX, эритромицину. , а моксифлоксацин (4%) был плохим (18%, 18%, 4% и 4% соответственно). Более того, немаргинальное количество изолятов имело минимальную ингибирующую концентрацию (МИК) ванкомицина 2 мкг / дл, что находится на верхнем пределе диапазона чувствительности (Chen et al., 2014).

Возникновение SCV зависит от нескольких факторов, включая предыдущее воздействие антибиотиков и коинфекцию P. aeruginosa . Besier et al. (Besier et al., 2007) сообщили, что предыдущее лечение TMP / SMX было независимым фактором риска для выявления SCV. Аналогичные результаты были получены Schneider et al. (Schneider et al., 2008), которые показали, что носители SCV S. aureus предварительно лечились чаще и в течение более длительных периодов системными аминогликозидами ( p = 0.02) и TMP / SMX ( p = 0,001).

S. aureus / P. aeruginosa относительно часто встречается у пациентов с МВ. Несколько исследований показали, что SCV чаще обнаруживаются в случаях коинфекции, чем когда только S. aureus идентифицируются в респираторных секретах (Kahl et al., 1998; Besier et al., 2007; Schneider et al., 2008). Это открытие считается следствием стратегии выживания, использованной S. aureus для преодоления негативных эффектов нескольких экзопродуктов, секретируемых P.aeruginosa (Hotterbeekx et al., 2017). Исследования in vitro показали, что такие молекулы, как 4-гидрокси-2-гептилхинолин , N -оксид (HQNO) (Hoffman et al., 2006) и пиоцианин (Tashiro et al., 2013), продуцируемые P. aeruginosa ингибируют систему цитохрома, препятствуя окислительному дыханию и росту S. aureus и способствуя образованию SCV (Filkins et al., 2015). Это открытие ясно подчеркивает важность эффективной профилактики и лечения P.aeruginosa колонизация и инфекция для снижения риска образования SCV и подчеркивает большие проблемы при лечении S. aureus . После индукции SCV происходят дальнейшие метаболические изменения у S. aureus . Эти изменения способствуют внутриклеточной персистенции S. aureus (Atalla et al., 2011) и его тенденции к образованию биопленок (Mitchell et al., 2010). Поскольку большинство препаратов, используемых для лечения бактериальных инфекций у пациентов с МВ, остаются во внеклеточном пространстве и не обладают значительной внутриклеточной бактерицидной активностью, внутриклеточные SCV не уничтожаются, и возникает хроническая инфекция.Более того, SCV остаются потенциально способными вызывать острую инфекцию, особенно когда клетки рассеиваются из биопленки, что может привести к распространению патогенов (Moormeier and Bayles, 2017; Akil and Muhlebach, 2018).

Образование биопленок еще больше способствует сохранению инфекций и риску обострения, поскольку включение бактерий в матрицу на основе полимера снижает эффективность защиты хозяина и активность антибиотиков. Антитела и макрофаги плохо проникают в структуру биопленки, а патогены, включенные в биопленки, имеют пониженную восприимчивость.Более того, они выживают при высоких концентрациях антибиотиков, хотя протестированная МИК не меняется (Waters et al., 2016).

Развитие клеток-персистеров является последним фактором, который может объяснить хроническую инфекцию S. aureus и рецидивирующие обострения у пациентов с МВ. Персистентность — это способность патогена переносить смертельные дозы антибиотиков, несмотря на отсутствие генетических изменений (Brauner et al., 2016). Персистирующие клетки представляют собой спящие или фенотипические варианты, которые обычно присутствуют в общей популяции данного бактериального патогена и могут постепенно отбираться в результате повторного лечения антибиотиками, которые уменьшают нормальные штаммы и способствуют появлению персистеров.У пациентов с МВ это ясно доказано для P. aeruginosa (Smith et al., 2006), и предполагается, что это происходит даже для S. aureus.

Лечение острого и хронического

Staphylococcus aureus Инфекция у пациентов с МВ

Пациентов с МВ с S. aureus можно разделить на четыре разные группы: с первой или ранней инфекцией, вызванной S. aureus , которая может быть бессимптомные или симптоматические, а также с хроническими инфекциями, которые могут протекать в стабильных клинических условиях или с обострением респираторных заболеваний.

Лечение пациентов с МВ с их первой или ранней инфекцией S. aureus без симптомов обсуждается, потому что, как сообщалось ранее, практически невозможно отличить простую колонизацию от бессимптомной инфекции. Более того, ненужное введение антибиотиков может сопровождаться рядом проблем, включая появление устойчивости к антибиотикам и колонизацию P. aeruginosa .

Использование антибиотиков у пациентов с симптомами, напротив, рекомендуется так же, как и лечение стабильных субъектов с хронической инфекцией, хотя окончательно не установлено, может ли лечение уничтожить S.aureus и изменить клиническое течение CF. Было предпринято несколько попыток прояснить эти проблемы, но результаты не позволяют сделать однозначных выводов, поскольку большинство исследований были неконтролируемыми сериями случаев, включали очень мало пациентов и использовали разные определения эрадикации S. aureus и схем лечения. .

До первых лет 1990-х годов, когда MRSA был редкостью, попытки лечения и искоренения S. aureus в основном основывались на комбинации двух антибиотиков из набора полусинтетического лекарственного средства, устойчивого к β-лактамазе (флуклоксациллин). или диклоксациллин), рифампицин и фузидиевая кислота.Курс антибиотиков продолжительностью 2–4 недели считался эффективным для большинства пациентов. Тем, кто не ответил на вопросы, был рекомендован второй курс (Döring and Hoiby, 2004). Ретроспективное исследование, проведенное в Дании с участием 191 пациента с МВ и 2 349 курсов антибиотиков с 1965 по 1979 гг., Показало, что S. aureus могут быть полностью удалены из мокроты в 74% случаев. Второй курс антибиотиков продолжительностью 2 или 4 недели был успешным у большинства оставшихся пациентов, о чем свидетельствует сохранение инфекции в течение 6 месяцев только в 9% случаев (Szaff and Høiby, 1982).

Подход к инфекции S. aureus значительно усложнился с появлением MRSA. Хотя MRSA был идентифицирован во всем мире, частота обнаружения особенно высока в Азии, на Мальте, а также в Северной и Южной Америке (Stefani et al., 2012), где распространение этого патогена быстро увеличивается. В США, например, распространенность в 2017 г. составила 25,9% по сравнению с 2% в 1999 г. [Cystic Fibrosis Foundation (US), 2017]. Увеличение выявления MRSA также недавно было зарегистрировано в Европе, где несколько лет назад оно не превышало 3% в большинстве стран (Goss and Muhlebach, 2011).Напротив, в 2016 году Европейский центр по контролю и профилактике заболеваний сообщил, что процент MRSA среди всех изолятов S. aureus был выше 25% в 7 из 29 стран Европейского Союза или Европейской экономической зоны (Европейский центр по профилактике и контролю заболеваний, 2018 г.).

Хотя ряд пациентов с их первой или ранней культурой, положительной на MRSA, могут избавиться от патогенов без терапии, поскольку они просто колонизируются, в нескольких исследованиях оценивалось влияние антибиотиков на этих субъектов.Применялись пероральные и парентеральные антибиотики, иногда связанные с ингаляционными препаратами, такими как ванкомицин (Campbell et al., 2016); в большинстве случаев отмечен определенный положительный эффект (Garske et al., 2004; Macfarlane et al., 2007; Vanderhelst et al., 2013; Kappler et al., 2016; Muhlebach et al., 2017; Dolce et al. , 2019). Несколько примеров могут проиллюстрировать, какие протоколы использовались и какие результаты были получены. Открытое проспективное исследование недавно колонизированных пациентов в возрасте 0,6–39,6 лет, проведенное в Германии в период с января 2002 г. по декабрь 2012 г. (Kappler et al., 2016) показали, что длительная эрадикация, оцениваемая по микробиологическому статусу на третий год после первого обнаружения, может быть получена в 84% случаев (31/37 пациентов) с трехэтапным протоколом. Первоначально пациенты получали лечение в течение 3 недель двумя внутривенными (IV) антибиотиками, выбранными в соответствии с чувствительностью к патогенам. Также применялись гигиенические мероприятия и местная терапия в течение 5 дней. За этим первым этапом лечения последовал 6-недельный период с двойной пероральной антибиотикотерапией и ингаляцией ванкомицина.Наконец, каждое новое обнаружение MRSA лечилось 6-недельной ингаляцией ванкомицина и местной терапией в течение 5 дней. В рандомизированном контролируемом исследовании, проведенном в период с апреля 2011 г. по сентябрь 2014 г. в США (Muhlebach et al., 2017) у пациентов в возрасте 4–45 лет с их первым или ранним (≤2 положительных посевов в течение 3 лет) S. aureus Инфекция, эрадикация определялась как отрицательная респираторная культура MRSA через 28 дней после рандомизации, а лечение основывалось на пероральном TMP / SMX или, если у пациента был сульфаллергический, миноциклин плюс пероральный рифампин, жидкость для полоскания рта хлоргексидином в течение 2 недель, назальный мупироцин и хлоргексидин. салфетки для тела в течение 5 дней и обеззараживание окружающей среды в течение 21 дня.Эрадикация наблюдалась в 82% случаев, получавших антибиотики, и в 26% случаев в контрольной группе. На 84-й день 55% леченых субъектов и только 10% контрольной группы остались MRSA-отрицательными. В итальянском рандомизированном контролируемом исследовании, проведенном в период с июля 2013 года по апрель 2016 года (Dolce et al., 2019), значительно более длительный период отсутствия MRSA в респираторном секрете (три отрицательных посева за 6 месяцев) считался показателем ликвидации. Более того, хотя использовались те же антибиотики, которые были прописаны в исследовании в США, лечение проводилось в течение более длительного периода (21 день).Причем обеззараживание кожи и поверхностей не добавлялось. У пролеченных пациентов был продемонстрирован более низкий уровень положительности MRSA, хотя различия по сравнению с контролем не достигли статистической значимости. Однако, несмотря на некоторые положительные результаты, недавний Кокрановский обзор опубликованных исследований (Lo et al., 2018) пришел к выводу, что в настоящее время недостаточно доказательств в поддержку использования схем лечения, предложенных в этих исследованиях. С другой стороны, предлагаемые протоколы не были должным образом оценены с точки зрения воздействия на функцию легких, смертность и стоимость лечения.Более того, некоторые протоколы очень сложны и требуют полного соблюдения пациентом, а в случае детей — его семьей.

Было собрано очень мало данных о влиянии лечения антибиотиками у пациентов с МВ и стойким MRSA, и имеющиеся данные, по-видимому, указывают на то, что искоренение у этих субъектов очень сложно. В недавнем исследовании, проведенном в США в 2017 году (Dezube et al., 2018), в котором участвовали 29 субъектов в возрасте ≥18 лет с хронической инфекцией MRSA, лечение основывалось на TMP / SMX или, при непереносимости, доксициклине, в связь с рифампицином в течение 28 дней.Добавлены актуальная дезактивация и экологическая очистка. Более того, все включенные пациенты были рандомизированы для получения либо ингаляционного ванкомицина, либо небулайзерного плацебо. Результаты были неудовлетворительными, поскольку лечение в целом было малоэффективным, а ингаляционный ванкомицин не увеличивал скорость эрадикации. Только в 20% случаев в обеих группах посев мокроты был отрицательным по MRSA в конце лечения и через 3 месяца.

У пациентов с хронической инфекцией MRSA, страдающих от обострения, лечение варьировалось в зависимости от тяжести заболевания.Анонимный перекрестный опрос аккредитованных CF Foundation программ помощи в США (Zobell et al., 2015) показал, что амбулаторное лечение в 2013 году основывалось на пероральных препаратах. TMP / SMX был наиболее часто назначаемым антибиотиком как детям (38%), так и взрослым (34%). Комбинация с рифампицином использовалась в 10% случаев. Для стационарного лечения наиболее часто назначаемыми препаратами были линезолид (как внутривенно, так и перорально) и ванкомицин внутривенно. Эти препараты считаются препаратами выбора для лечения обострений S.aureus большинством экспертов (Mandell et al., 2007; Torres et al., 2009).

Обеспокоенность относительно антибиотиков, используемых для лечения

Staphylococcus aureus Инфекции у пациентов с МВ

Использование антибиотиков у пациентов с МВ заслуживает особого внимания, потому что у этих субъектов метаболизм лекарств в печени увеличивается, как и почечный клиренс. Это состояние означает, что во многих случаях необходимо увеличить дозировку лекарства и контролировать уровни в сыворотке, чтобы избежать риска токсичности.Например, рекомендуется увеличить дозу β-лактамов на 20–30% и контролировать плазменные концентрации аминогликозидов (Rey et al., 1998). Более того, часто пациенты с МВ одновременно получают несколько антибиотиков для лечения S. aureus и P. aeruginosa , которые часто заражают этих субъектов одновременно. Использование нескольких методов лечения увеличивает риск нежелательных явлений, связанных с антибиотиками, и негативного взаимодействия между лекарствами. Наконец, некоторые из антибиотиков, обычно используемых у пациентов с МВ, имеют ограничения, которые необходимо учитывать для обеспечения эффективного терапевтического результата.

Один из лучших примеров в этом отношении — ванкомицин. Этот препарат плохо проникает как в легкие, так и в биопленку (Cruciani et al., 1996), что может вызвать проблемы с эрадикацией MRSA, особенно когда МИК патогена находится в верхнем диапазоне чувствительности (van Hal et al., 2012 ). Однако рекомендуемая доза ванкомицина составляет 15 мг / кг каждые 8 ​​часов, поскольку было продемонстрировано, что у взрослых эта доза обычно обеспечивает достижение фармакокинетических параметров [соотношение 24-часовой площади под кривой зависимости концентрации от времени ( AUC) до бактериального MIC ≥400 и минимальной концентрации 15–20 мкг / мл], которые были связаны с элиминацией чувствительного MRSA (Liu et al., 2011).

Однако, хотя фармакокинетика ванкомицина у взрослых с МВ аналогична фармакокинетике здоровых взрослых (Pleasants et al., 1996), это не относится к детям. У детей с МВ фармакокинетика ванкомицина различается, и рекомендуемая дозировка не всегда обеспечивает максимальную эффективность препарата. Средняя доза 17,4 ± 4,4 мг / кг привела к средней минимальной концентрации в сыворотке всего 10,1 ± 3,8 мг / л и средней суточной AUC только 282,5 ± 816,9 мг (Stockmann et al., 2013). Этот результат означает, что у детей необходимы более высокие дозы или постоянный мониторинг концентрации лекарственного средства для проверки достижения эффективных минимальных уровней.Напротив, использование только высоких доз требует мониторинга, поскольку ванкомицин нефротоксичен и более высокие, чем рекомендуемые минимальные уровни в сыворотке крови, связаны со значительной почечной недостаточностью (Carreno et al., 2014). Связь с другими нефротоксическими препаратами, такими как аминогликозиды, дополнительно указывает на необходимость мониторинга. Чтобы снизить риск неэффективности лечения или токсичности, рекомендуется непрерывная инфузия. Дети с обострением, которые не достигли адекватных минимальных уровней, несмотря на то, что им давали 15–19 мг / кг каждые 6 часов, успешно лечились непрерывной инфузией доз от 31 до 50 мг / кг / день без каких-либо значительных побочных эффектов (Fung, 2012) .

По сравнению с ванкомицином линезолид имеет то преимущество, что его можно вводить не только внутривенно, но и перорально. Однако дозировка, необходимая для лечения инфекций MRSA у пациентов с МВ, окончательно не установлена. У взрослых введение 600 мг два раза в день считается эффективным для эрадикации MRSA с МПК ≤1 мкг / мл, но кажется необходимым добавление третьей суточной дозы, когда МПК ≥2 мкг / мл (Keel et al. , 2011). Для детей с МВ эффективная дозировка не определена.В исследовании, в котором использовалась утвержденная доза 10 мг / кг три раза в день, было обнаружено, что ни один из участников не достиг целевых значений AUC / MIC ≥83 и что у более молодых пациентов были самые низкие значения AUC / MIC (Santos et al. ., 2009). Эти результаты, по-видимому, указывают на то, что для лечения инфекций MRSA у педиатрических пациентов, особенно у детей младшего возраста, необходимы более высокие дозы, чем рекомендованные. К сожалению, это предположение противоречит доказательствам того, что более высокие дозы линезолида связаны с немаргинальными желудочно-кишечными и гематологическими побочными эффектами (Chiappini et al., 2010).

Некоторые опасения были высказаны и в отношении других препаратов, обычно используемых для лечения инфекций, вызванных S. aureus . Тетрациклины, TMP / SMX и фузидиевая кислота обычно демонстрируют низкие уровни устойчивости in vitro (Champion et al., 2014) и широко использовались в попытке искоренить MSSA и MRSA (Muhlebach et al., 2017; Dolce et al., др., 2019). Однако тетрациклины нельзя применять у детей младше 8 лет из-за риска развития побочных эффектов (Smith et al., 2001). TMP / SMX, по-видимому, имеет разные фармакокинетические характеристики у пациентов с МВ, с более коротким периодом полувыведения и увеличенным общим временем выведения из организма (Reed et al., 1984), что предполагает необходимость увеличения суточной дозировки, но доз, соответствующих получить максимальный эффект не определено. Более того, данные об эффективности TMP / SMX при обострениях MRSA отсутствуют. Среди новых антибиотиков, эффективных против MRSA, цефтаролин использовался для лечения инфекций MRSA у пациентов с МВ.При исследовании фармакокинетических характеристик цефтаролина у детей и молодых людей с МВ было обнаружено, что по сравнению со здоровыми людьми цефтаролин имел значительно более низкий период полувыведения и требовал более высоких, чем рекомендуемые дозы, для достижения концентраций в крови> 60% от нормы. МИК MRSA у всех пациентов (Le et al., 2017; Barsky et al., 2018). В некоторых исследованиях сообщается, что цефтаролин может быть эффективным при лечении инфекций MRSA у пациентов, не страдающих МВ. Средняя частота клинического излечения у 379 пациентов составила 74% (Cosimi et al., 2017). Однако опыт лечения МВ крайне ограничен (Cannavino et al., 2016), а информация о безопасности и переносимости более высоких доз отсутствует. Клиндамицин не может быть рекомендован пациентам с МВ, поскольку было показано, что у пациентов с МВ распространенность индуцибельной устойчивости к клиндамицину значительно выше, чем у пациентов без МВ (48% против 8%; p <0,01) (Moore et al. др., 2008). Наконец, хотя новые липогликопептидные препараты оритаванцин (Stewart et al., 2017) и далбаванцин (Bouza et al., 2018) эффективны in vitro против S. aureus с множественной лекарственной устойчивостью, они не лицензированы для применения у детей и в настоящее время не могут быть рекомендованы для лечения пациентов с МВ, поскольку в настоящее время существует мало доказательств их использования при легочной инфекции.

Выводы

Несмотря на то, что доступность и использование лекарств, эффективных против S. aureus , совпало со значительным улучшением прогноза заболевания легких у пациентов с МВ, что ясно свидетельствует о важности S.aureus , как использовать старые и новые препараты для достижения максимальной эффективности, точно не определено. Самой важной проблемой остается то, что высокая частота, с которой S. aureus переносится здоровыми субъектами, препятствует дифференциации простой колонизации от инфекции. Эта проблема особенно актуальна, когда обнаружение S. aureus происходит у детей без признаков и симптомов заболевания и объясняет, почему нет единого мнения о профилактическом использовании антибиотиков.

Более того, хотя эксперты рекомендуют антибиотики пациентам с МВ с симптомами и пациентам с постоянным обнаружением S. aureus , лучший подход к лечению антибиотиками не установлен. Точно не определено, какие препараты выбрать для лечения инфекций MRSA. Кроме того, требуется дополнительная информация о дозировке и продолжительности приема антибиотиков. Наконец, необходимо определить лучший способ окончательной оценки эффективности антибактериальной терапии, чтобы обеспечить пациентам с МВ лечение высочайшего уровня.

Вклад авторов

SE предложила проект и написала первый черновик рукописи; GP, VM и NPa критически пересмотрели текст и внесли значительный научный вклад; LP провела анализ литературы; NPr был соавтором рукописи и руководил проектом. Все авторы одобрили окончательный вариант рукописи.

Финансирование

Это исследование было поддержано грантом Фонда Касса ди Риспармио ди Перуджа (№ 3368-2018).

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Ссылки

Ахмед, М. И., Мукерджи, С. (2018). Лечение хронической метициллин-чувствительной Staphylococcus aureus легочной инфекции у людей с муковисцидозом. Кокрановская база данных Syst. Ред. 7, CD011581. doi: 10.1002 / 14651858.CD011581.pub3

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Акил, Н., Мухлебах, М. С. (2018). Биология и лечение метициллин-устойчивого Staphylococcus aureus при муковисцидозе. Pediatr. Пульмонол. 53, S64 – S74. doi: 10.1002 / ppul.24139

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Анвар, М. С., Джаффери, Г., Рехман Бхатти, К. У., Тайиб, М., Бохари, С. Р. (2004). Staphylococcus aureus и носительство MRSA через нос в общей популяции. J. Coll. Врачи Surg. Пак. 14, 661–664.

PubMed Аннотация | Google Scholar

Аталла, Х., Джайлз, К., Маллард, Б. (2011). Staphylococcus aureus вариантов малых колоний (SCV) и их роль в заболевании. Anim. Health Res. Ред. 12, 33–45. DOI: 10.1017 / S1466252311000065

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Barsky, E. E., Pereira, L. M., Sullivan, K. J., Wong, A., McAdam, A.J., Sawicki, G. S., et al. (2018). Фармакокинетика и фармакодинамика цефтаролина у пациентов с муковисцидозом. J. Cyst. Фиброс. 17, e25 – e31. doi: 10.1016 / j.jcf.2017.10.010

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Besier, S., Smaczny, C., Von Mallinckrodt, C., Krahl, A., Ackermann, H., Brade, V., et al. (2007). Распространенность и клиническая значимость вариантов Staphylococcus aureus малых колоний при кистозном фиброзе легких. J. Clin. Microbiol. 45, 168–172. doi: 10.1128 / JCM.01510-06

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Бишофф, В. Э., Уоллис, М. Л., Такер, Ребуссен, Б. А., Шерерц, Р. Дж. (2004). Staphylococcus aureus носительство в носу в студенческом сообществе: распространенность, клональные отношения и факторы риска. Заражение. Control Hosp. Эпидемиол. 25, 485–491. doi: 10.1086 / 502427

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Bouza, E., Valerio, M., Soriano, A., Morata, L., Carus, E.G., Rodríguez-González, C., et al. (2018). Далбаванцин в лечении различных грамположительных инфекций: практический опыт. Внутр. J. Antimicrob. Агенты 51, 571–577. doi: 10.1016 / j.ijantimicag.2017.11.008

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Браунер, А., Фридман, О., Гефен, О., Балабан, Н.К. (2016). Различение устойчивости, толерантности и стойкости к лечению антибиотиками. Нат. Rev. Microbiol. 14, 320–330. doi: 10.1038 / nrmicro.2016.34

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Brennan, S., Hall, G. L., Horak, F., Moeller, A., Pitrez, P.M., Franzmann, A., et al. (2005). Взаимосвязь техники вынужденных колебаний у детей дошкольного возраста с кистозным фиброзом и воспалением легких. Грудь 60, 159–163. DOI: 10.1136 / thx.2004.026419

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Кэмпбелл, К. Т., Маккалеб, Р., Манаско, К. Б. (2016). Новые ингаляционные противомикробные препараты для пациентов с муковисцидозом. Ann. Фармакотер. 50, 133–140. doi: 10.1177 / 1060028015621916

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Cannavino, C. R., Mendes, R. E., Sader, H. S., Farrell, D.J., Critchley, I.A., Biek, D., et al. (2016). Развитие устойчивого к цефтаролину MRSA у ребенка с муковисцидозом после многократного воздействия антибиотиков. Pediatr. Заразить. Дис. J. 35, 813–815. doi: 10.1097 / INF.0000000000001171

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Caudri, D., Turkovic, L., Ng, J., de Klerk, N.H., Rosenow, T., Hall, G. L., et al. (2018). Связь между Staphylococcus aureus и последующими бронхоэктазами у детей с муковисцидозом. J. Cyst. Фиброс. 17, 462–469. doi: 10.1016 / j.jcf.2017.12.002

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Чемпион, Э. А., Миллер, М. Б., Попович, Э. Б., Хоббс, М. М., Сайман, Л., Мухлебах, М. С. (2014). Чувствительность к противомикробным препаратам и молекулярное типирование MRSA при муковисцидозе. Pediatr. Пульмонол. 49, 230–237. doi: 10.1002 / ppul.22815

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Chen, S. Y., Liao, C.H., Wang, J. L., Chiang, W. C., Lai, M. S., Chie, W. C., et al. (2014). Методы-специфические характеристики тестов на чувствительность к ванкомицину МИК для прогнозирования смертности пациентов с метициллин-резистентной бактериемией Staphylococcus aureus . J. Antimicrob. Chemother. 69, 211–218. doi: 10.1093 / jac / dkt340

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Chiappini, E., Conti, C., Galli, L., de Martino, M. (2010). Клиническая эффективность и переносимость линезолида у педиатрических пациентов: систематический обзор. Clin. Ther. 32, 66–88. doi: 10.1016 / j.clinthera.2010.01.019

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Коген, Дж., Эмерсон, Дж., Сандерс, Д. Б., Рен, К., Шехтер, М. С., Гибсон, Р. Л. и др. (2015). Факторы риска снижения функции легких у большой группы молодых пациентов с муковисцидозом. Pediatr. Пульмонол. 50, 763–770. doi: 10.1002 / ppul.23217

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Cosimi, R.А., Бейк, Н., Кубяк, Д. В., Джонсон, Дж. А. (2017). Цефтаролин для лечения тяжелых метициллинрезистентных инфекций Staphylococcus aureus : систематический обзор. Заражение открытого форума. Дис. 4, оф084. doi: 10.1093 / ofid / ofx084

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Cruciani, M., Gatti, G., Lazzarini, L., Furlan, G., Broccali, G., Malena, M., et al. (1996). Проникновение ванкомицина в ткань легких человека. J. Antimicrob. Chemother. 38, 865–869.DOI: 10.1093 / jac / 38.5.865

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Dasenbrook, E. C., Checkley, W., Merlo, C. A., Konstan, M. W., Lechtzin, N., Boyle, M. P. (2010). Связь между устойчивостью к метициллину дыхательных путей Staphylococcus aureus и выживаемостью при муковисцидозе. JAMA 303, 2386–2392. doi: 10.1001 / jama.2010.791

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Дасенбрук, Э. К., Мерло, К.А., Динер-Вест, М., Лехцин, Н., Бойл, М. П. (2008). Стойкий метициллин-резистентный Staphylococcus aureus и скорость снижения ОФВ1 при муковисцидозе. Am. J. Respir. Крит. Care Med. 178, 814–821. doi: 10.1164 / rccm.200802-327OC

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Dezube, R., Jennings, M. T., Rykiel, M., Diener-West, M., Boyle, M. P., Chmiel, J. F., et al. (2018). Ликвидация стойкой метициллин-резистентной инфекции Staphylococcus aureus при муковисцидозе. J. Cyst. Фиброс. 19, 357–363. doi: 10.1016 / j.jcf.2018.07.005

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Dolce, D., Neri, S., Grisotto, L., Campana, S., Ravenni, N., Miselli, F., et al. (2019). Устойчивый к метициллину Staphylococcus aureus эрадикация у пациентов с муковисцидозом: рандомизированное многоцентровое исследование. PLoS One 14, e0213497. doi: 10.1371 / journal.pone.0213497

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Деринг, Г., Хойби, Н. (2004). Раннее вмешательство и профилактика заболеваний легких при муковисцидозе: европейский консенсус. J. Cyst. Фиброс. 3, 67–91. doi: 10.1016 / j.jcf.2004.03.008

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Дуглас, Т. А., Бреннан, С., Гард, С., Берри, Л., Гангелл, К., Стик, С. М. и др. (2009). Приобретение и искоренение P. aeruginosa у детей раннего возраста с муковисцидозом. Eur. Респир. J. 33, 305–311. DOI: 10.1183 / 036.00043108

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Esposito, S., Terranova, L., Zampiero, A., Ierardi, V., Rios, W. P., Pelucchi, C., et al. (2014). Глотка и нос Staphylococcus aureus Носительство здоровыми детьми. BMC Infect. Дис. 14, 723. doi: 10.1186 / s12879-014-0723-9

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Филкинс, Л. М., Грабер, Дж. А., Олсон, Д. Г., Долбен, Э. Л., Линд, Л. Р., Бхуджу, С., и др. (2015). Совместное культивирование Staphylococcus aureus с Pseudomonas aeruginosa приводит к ферментативному метаболизму S. aureus и снижению жизнеспособности в модели кистозного фиброза. J. Bacteriol. 197, 2252–2264. doi: 10.1128 / JB.00059-15

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Fung, L. (2012). Ванкомицин непрерывной инфузии для лечения метициллин-резистентного Staphylococcus aureus у пациентов с муковисцидозом. Ann. Фармакотер. 46, е26. doi: 10.1345 / aph.1R272

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Gangell, C., Gard, S., Douglas, T., Park, J., de Klerk, N., Keil, T., et al. (2011). Воспалительные реакции на отдельные микроорганизмы в легких у детей с муковисцидозом. Clin. Заразить. Дис. 53, 425–432. doi: 10.1093 / cid / cir399

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Гарске, Л. А., Кидд, Т.J., Gan, R., Bunting, J.P., Franks, C.A., Coulter, C., et al. (2004). Рифампицин и фузидат натрия снижают частоту выделения устойчивых к метициллину Staphylococcus aureus (MRSA) у взрослых с муковисцидозом и хронической инфекцией MRSA. J. Hosp. Заразить. 56, 208–214. doi: 10.1016 / j.jhin.2003.12.003

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Gomez-Gonzalez, C., Acosta, J., Villa, J., Barrado, L., Sanz, F., Orellana, M.A., и другие. (2010). Клинические и молекулярные характеристики инфекций, вызванных CO ₂ -зависимых малых колоний вариантов Staphylococcus aureus . J. Clin. Microbiol. 48, 2878–2884. doi: 10.1128 / JCM.00520-10

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Hoffman, L. R., Déziel, E., D’Argenio, D. A., Lépine, F., Emerson, J., McNamara, S., et al. (2006). Селекция на вариантов Staphylococcus aureus с небольшими колониями из-за роста в присутствии Pseudomonas aeruginosa . Proc. Natl. Акад. Sci. США 103, 19890–19895. doi: 10.1073 / pnas.0606756104

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Hotterbeekx, A., Kumar-Singh, S., Goossens, H., Malhotra-Kumar, S. (2017). In vivo и In vitro взаимодействия между Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus spp. Фронт. Клетка. Заразить. Microbiol. 7, 106. doi: 10.3389 / fcimb.2017.00106

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Hurley, M.Н., Фогарти, А., Маккивер, Т. М., Госс, К. Х., Розенфельд, М., Смит, А. Р. (2018). Выявление респираторных бактерий и профилактика антистафилококковыми антибиотиками у детей раннего возраста с муковисцидозом. Ann. Являюсь. Грудной. Soc. 15, 42–48. doi: 10.1513 / AnnalsATS.201705-376OC

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Каль, Б. К., Беккер, К., Лёффлер, Б. (2016). Клиническое значение и патогенез вариантов малых колоний стафилококков при хронических инфекциях. Clin. Microbiol. Rev. 29, 401–427. doi: 10.1128 / CMR.00069-15

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Kahl, B., Herrmann, M., Everding, A. S., Koch, H.G., Becker, K., Harms, E., et al. (1998). Стойкая инфекция штаммами варианта Staphylococcus с небольшими колониями у пациентов с кистозным фиброзом. J. Infect. Дис. 177, 1023–1029. doi: 10.1086 / 515238

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Капплер, М., Nagel, F., Feilcke, M., Kröner, C., Pawlita, I., Naehrig, S., et al. (2016). Ликвидация метициллин-резистентного Staphylococcus aureus , впервые обнаруженного при муковисцидозе: одноцентровое обсервационное исследование. Pediatr. Пульмонол. 51, 1010–1019. doi: 10.1002 / ppul.23519

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Кил, Р. А., Шафтлейн, А., Клофт, К., Поуп, Дж. С., Кнауфт, Р. Ф., Мухлебах, М., и др. (2011). Фармакокинетика линезолида для внутривенного и перорального введения у взрослых с муковисцидозом. Антимикробный. Агенты Chemother. 55, 3393–3398. doi: 10.1128 / AAC.01797-10

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Kenner, J., O’Connor, T., Piantanida, N., Fishbain, J., Eberly, B., Viscount, H., et al. (2003). Показатели носительства метициллин-резистентных и метициллин-чувствительных Staphylococcus aureus в амбулаторных условиях. Заражение. Control Hosp. Эпидемиол. 24, 439–444. doi: 10.1086 / 502229

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Хан, Т.Z., Wagener, J. S., Bost, T. T., Martinez, J., Accurso, F. J., Riches, D. W. (1995). Раннее легочное воспаление у младенцев с кистозным фиброзом. Am. J. Respir. Крит. Care Med. 151, 1075–1082. doi: 10.1164 / ajrccm / 151.4.1075

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Le, J., Bradley, J. S., Hingtgen, S., Skochko, S., Black, N., Jones, R. N., et al. (2017). Фармакокинетика однократного приема цефтаролина фозамила у детей с муковисцидозом. Pediatr.Пульмонол. 52, 1424–1434. doi: 10.1002 / ppul.23827

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Leman, R., Alvarado-Ramy, F., Pocock, S., Barg, N., Kellum, M., McAllister, S., et al. (2004). Назальное носительство метициллин-резистентного Staphylococcus aureus в популяции американских индейцев. Заражение. Control Hosp. Эпидемиол. 25, 121–125. doi: 10.1086 / 502361

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Лю, К., Байер, А., Косгроув, С. Е., Даум, Р. С., Фридкин, С. К., Горвиц, Р. Дж. И др. (2011). Руководство по клинической практике Американского общества инфекционистов по лечению метициллин-резистентных инфекций Staphylococcus aureus у взрослых и детей: краткое содержание. Clin. Заразить. Дис. 52, 285–292. DOI: 10.1093 / cid / cir034

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Ло, Д. К., Мухлебах, М. С., Смит, А. Р. (2018). Вмешательства по искоренению метициллин-резистентного Staphylococcus aureus (MRSA) у людей с муковисцидозом. Кокрановская база данных Syst. Ред. 7, CD009650. doi: 10.1002 / 14651858.CD009650.pub4

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Лёнинг-Бауке, В. А., Мишлер, Э., Майерс, М. Г. (1979). Плацебо-контролируемое исследование терапии цефалексином при амбулаторном ведении пациентов с муковисцидозом. J. Pediatr. 95, 630–637. doi: 10.1016 / S0022-3476 (79) 80785-4

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Lund-Palau, H., Тернбулл А. Р., Буш А., Бардин Э., Кэмерон Л., Сорен О. и др. (2016). Pseudomonas aeruginosa Инфекция при муковисцидозе: патофизиологические механизмы и терапевтические подходы. Эксперт Ред. Респир. Med. 10, 685–697. DOI: 10.1080 / 17476348.2016.1177460

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Macfarlane, M., Leavy, A., McCaughan, J., Fair, R., Reid, A.J. (2007). Успешная деколонизация метициллин-устойчивого Staphylococcus aureus у педиатрических пациентов с муковисцидозом (CF) с использованием трехэтапного протокола. J. Hosp. Заразить. 65, 231–236. doi: 10.1016 / j.jhin.2006.10.011

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Mandell, L.A., Wunderink, R.G., Anzueto, A., Bartlett, J.G., Campbell, G.D., Dean, N.C., et al. (2007). Общество инфекционных болезней Америки / Американское торакальное общество Консенсусное руководство по ведению внебольничной пневмонии у взрослых. Clin. Заразить. Дис. 44 Дополн. 2, S27 – S72. doi: 10.1086 / 511159

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Miall, L.С., МакГинли, Н. Т., Браунли, К. Г., Конвей, С. П. (2001). Метициллин-резистентная инфекция Staphylococcus aureus (MRSA) при кистозном фиброзе. Arch. Дис. Ребенок. 84, 160–162. doi: 10.1136 / adc.84.2.160

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Mitchell, G., Séguin, D. L., Asselin, A. E., Déziel, E., Cantin, A. M., Frost, E. H., et al. (2010). Staphylococcus aureus sigma B-зависимое появление вариантов малых колоний и образование биопленок после воздействия Pseudomonas aeruginosa 4-гидрокси-2-гептилхинолин-N-оксид. BMC Microbiol. 10, 33. doi: 10.1186 / 1471-2180-10-33

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Мур, З. С., Джеррис, Р. К., Хилински, Дж. А. (2008). Высокая распространенность индуцибельной устойчивости к клиндамицину среди изолятов Staphylococcus aureus от пациентов с муковисцидозом. J. Cyst. Фиброс. 7, 206–209. doi: 10.1016 / j.jcf.2007.07.010

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Muhlebach, M.С. (2017). Метициллин-устойчивый Staphylococcus aureus при муковисцидозе: как с этим бороться? Curr. Opin. Pulm. Med. 23, 544–550. DOI: 10.1097 / MCP.0000000000000422

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Muhlebach, M. S., Beckett, V., Popowitch, E., Miller, M. B., Baines, A., Mayer-Hamblett, N., et al. (2017). Микробиологическая эффективность раннего лечения MRSA при муковисцидозе в рандомизированном контролируемом исследовании. Грудь 72, 318–326.doi: 10.1136 / thoraxjnl-2016-208949

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Peacock, S.J., Justice, A., Griffiths, A., de Silva, G.D., Kantzanou, M. N., Crook, D., et al. (2003). Детерминанты приобретения и носительства Staphylococcus aureus в младенчестве. J. Clin. Microbiol. 41, 5718–5725. doi: 10.1128 / JCM.41.12.5718-5725.2003

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Pleasants, R.A., Michalets, E.Л., Уильямс, Д. М., Самуэльсон, В. М., Рем, Дж. Р., Ноулз, М. Р. (1996). Фармакокинетика ванкомицина у взрослых пациентов с муковисцидозом. Антимикробный. Агенты Chemother. 40, 186–190. doi: 10.1128 / AAC.40.1.186

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Prevaes, S. M., de Winter-de Groot, K. M., Janssens, H. M., de Steenhuijsen Piters, W. A., Tramper-Stranders, G.A., Wyllie, A. L., et al. (2016). Развитие микробиоты носоглотки у младенцев с муковисцидозом. Am. J. Respir. Крит. Care Med. 193, 504–515. doi: 10.1164 / rccm.201509-1759OC

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Ratjen, F., Comes, G., Paul, K., Posselt, H.G., Wagner, T.O., Harms, K. (2001). Влияние продолжительной антистафилококковой терапии на частоту приобретения P. aeruginosa у пациентов с муковисцидозом. Pediatr. Пульмонол. 31, 13–16. doi: 10.1002 / 1099-0496 (200101) 31: 1 <13 :: AID-PPUL1001> 3.0.CO; 2-N

PubMed Реферат | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Разви, С., Quittell, L., Sewall, A., Quinton, H., Marshall, B., Saiman, L. (2009). Респираторная микробиология пациентов с муковисцидозом в США, 1995–2005 гг. Chest 136, 1554–1560. DOI: 10.1378 / Chess.09-0132

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Рид, М. Д., Стерн, Р. С., Бертино, Дж. С., младший, Майерс, К. М., Ямасита, Т. С., Блумер, Дж. Л. (1984). Дозирование последствий быстрой элиминации триметоприм-сульфаметоксазола у пациентов с муковисцидозом. J. Pediatr. 104, 303–307. doi: 10.1016 / S0022-3476 (84) 81019-7

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Ren, C. L., Morgan, W. J., Konstan, M. W., Schechter, M. S., Wagener, J. S., Fisher, K. A., et al. (2007). Наличие метициллин-резистентного Staphylococcus aureus в респираторных культурах от пациентов с муковисцидозом связано с более низкой функцией легких. Pediatr. Пульмонол. 42, 513–518. doi: 10.1002 / ppul.20604

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Розенфельд, М., Эмерсон, Дж., Аккурсо, Ф., Армстронг, Д., Кастиль, Р., Гримвуд, К., и др. (1999). Диагностическая точность посевов ротоглотки у младенцев и детей раннего возраста с муковисцидозом. Pediatr. Пульмонол. 28, 321–328. doi: 10.1002 / (SICI) 1099-0496 (199911) 28: 5 <321 :: AID-PPUL3> 3.0.CO; 2-V

PubMed Реферат | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Розенфельд, М., Гибсон, Р. Л., Макнамара, С., Эмерсон, Дж., Бернс, Дж. Л., Кастилия, Р. и др. (2001). Ранняя легочная инфекция, воспаление и клинические исходы у младенцев с кистозным фиброзом. Pediatr. Пульмонол. 32, 356–366. doi: 10.1002 / ppul.1144

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Сантос, Р. П., Престиж, К. Б., Браун, М. Е., Урбанцизк, Б., Мерфи, Д. К., Сальваторе, К. М. и др. (2009). Фармакокинетика и фармакодинамика линезолида у детей с муковисцидозом. Pediatr. Пульмонол. 44, 148–154. doi: 10.1002 / ppul.20966

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Савицкий, Г.S., Rasouliyan, L., Pasta, D. J., Regelmann, W. E., Wagener, J. S., Waltz, D. A., et al. (2008). Влияние инцидента обнаружения метициллин-устойчивого Staphylococcus aureus на легочную функцию при муковисцидозе. Pediatr. Пульмонол. 43, 1117–1123. doi: 10.1002 / ppul.20914

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Schneider, M., Mühlemann, K., Droz, S., Couzinet, S., Casaulta, C., Zimmerli, S. (2008). Клинические характеристики, связанные с выделением небольших вариантов колоний Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa из респираторных секретов пациентов с кистозным фиброзом. J. Clin. Microbiol. 46, 1832–1834. doi: 10.1128 / JCM.00361-08

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Sly, P. D., Brennan, S., Gangell, C., de Klerk, N., Murray, C., Mott, L., et al. (2009). Заболевание легких при диагностике у младенцев с кистозным фиброзом, обнаруженным при обследовании новорожденных. Am. J. Respir. Крит. Care Med. 180, 146–152. doi: 10.1164 / rccm.200901-0069OC

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Smith, E.Э., Бакли Д. Г., Ву З., Саэнфиммачак К., Хоффман Л. Р., Д’Аргенио Д. А. и др. (2006). Генетическая адаптация Pseudomonas aeruginosa к дыхательным путям пациентов с муковисцидозом. Proc. Natl. Акад. Sci. США 103, 8487–8492. doi: 10.1073 / pnas.0602138103

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Смит, М. В., Ункель, Дж. Х., Фентон, С. Дж. (2001). Применение тетрациклинов в педиатрической практике. J. Pediatr. Pharmacol. Ther. 6, 66–71.

Google Scholar

Стефани, С., Чанг, Д. Р., Линдси, Дж. А., Фридрих, А. В., Кернс, А. М., Вест, Х. и др. (2012). Метициллин-устойчивый Staphylococcus aureus (MRSA): глобальная эпидемиология и гармонизация методов типирования. Внутр. J. Antimicrob. Агенты 39, 273–282. doi: 10.1016 / j.ijantimicag.2011.09.030

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Стюарт, К. Л., Тернер, М. С., Френс, Дж. Дж., Снайдер, К. Б., Смит, Дж. Р. (2017). Практический опыт терапии оритаванцином при инвазивных грамположительных инфекциях. Заражение. Дис. Ther. 6, 277–289. doi: 10.1007 / s40121-017-0156-z

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Stockmann, C., Sherwin, C. M., Zobell, J. T., Lubsch, L., Young, D. C., Olson, J., et al. (2013). Популяционная фармакокинетика интермиттирующего ванкомицина у детей с муковисцидозом. Фармакотерапия 33, 1288–1296.doi: 10.1002 / phar.1320

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Штольц, Д. А., Мейерхольц, Д. К., Пеццуло, А. А., Рамачандран, С., Роган, М. П., Дэвис, Г. Дж. И др. (2010). У свиней с муковисцидозом развивается заболевание легких, и при рождении наблюдается дефектная бактериальная эрадикация. Sci. Пер. Med. 2, 29–31. doi: 10.1126 / scitranslmed.3000928

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Suwantarat, N., Rubin, M., Bryan, L., Tekle, T., Boyle, M.П., Кэрролл, К. С. и др. (2018). Частота вариантов малых колоний и чувствительность к противомикробным препаратам метициллин-резистентного Staphylococcus aureus у пациентов с муковисцидозом. Диагн. Microbiol. Заразить. Дис. 90, 296–299. doi: 10.1016 / j.diagmicrobio.2017.11.012

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Szaff, M., Høiby, N. (1982). Лечение антибиотиками инфекции Staphylococcus aureus при муковисцидозе. Acta Paediatr.Сканд. 71, 821–826. doi: 10.1111 / j.1651-2227.1982.tb09526.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Tashiro, Y., Yawata, Y., Toyofuku, M., Uchiyama, H., Nomura, N. (2013). Межвидовое взаимодействие между Pseudomonas aeruginosa и другими микроорганизмами. Microbes Environ. 28, 13–24. doi: 10.1264 / jsme2.ME12167

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Thomas, S. R., Gyi, K. M., Gaya, H., Ходсон, М. Э. (1998). Метициллин-устойчивый Staphylococcus aureus : воздействие в национальном центре кистозного фиброза. J. Hosp. Заразить. 40, 203–209. DOI: 10.1016 / S0195-6701 (98)-4

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Torres, A., Ewig, S., Lode, H., Carlet, J. (2009). Европейская рабочая группа HAP. Определение, лечение и профилактика внутрибольничной пневмонии: европейская перспектива. Intensive Care Med. 35, 9–29. DOI: 10.1007 / s00134-008-1336-9

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

van Hal, S. J., Lodise, T. P., Paterson, D. L. (2012). Клиническое значение минимальной ингибирующей концентрации ванкомицина при инфекциях Staphylococcus aureus : систематический обзор и метаанализ. Clin. Заразить. Дис. 54, 755–777. doi: 10.1093 / cid / cir935

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Vanderhelst, E., De Wachter, E., Виллекенс, Дж., Пиерард, Д., Винкен, В., Малфрут, А. (2013). Ликвидация хронической метициллин-резистентной инфекции Staphylococcus aureus у пациентов с муковисцидозом. Наблюдательное проспективное когортное исследование 11 пациентов. J. Cyst. Фиброс. 12, 662–666. doi: 10.1016 / j.jcf.2013.04.009

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Waters, E.M., Rowe, S.E., O’Gara, J.P., Conlon, B.P. (2016). Конвергенция персистера стафилококка и исследование биопленок: можно ли определить биопленки как сообщества прикрепленных персистирующих клеток? PLoS Pathog. 12, e1006012. doi: 10.1371 / journal.ppat.1006012

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Weaver, L. T., Green, M. R., Nicholson, K., Mills, J., Heeley, M. E., Kuzemko, J. A., et al. (1994). Прогноз при муковисцидозе, получающем непрерывный прием флуклоксациллина с неонатального периода. Arch. Дис. Ребенок. 70, 84–89. doi: 10.1136 / adc.70.2.84

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Wertheim, H. F., Melles, D.К., Вос, М. К., ван Лиувен, В., ван Белкум, А., Вербру, Х. А. и др. (2005). Роль носительства в инфекциях, вызванных Staphylococcus aureus . Lancet Infect. Дис. 5, 751–762. doi: 10.1016 / S1473-3099 (05) 70295-4

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Wolter, D. J., Emerson, J. C., McNamara, S., Buccat, A. M., Qin, X., Cochrane, E., et al. (2013). Staphylococcus aureus вариантов с малыми колониями независимо связаны с более тяжелым заболеванием легких у детей с кистозным фиброзом. Clin. Заразить. Дис. 57, 384–391. doi: 10.1093 / cid / cit270

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Зобелл, Дж. Т., Эппс, К. Л., Янг, Д. К., Монтегю, М., Олсон, Дж., Ампофо, К. и др. (2015). Использование антибиотиков для лечения метициллин-резистентной инфекции Staphylococcus aureus при муковисцидозе. Pediatr. Пульмонол. 50, 552–559. doi: 10.1002 / ppul.23132

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Золотистый стафилококк (S.aureus) — Советчик по инфекционным заболеваниям

ОБЗОР: Что необходимо знать каждому врачу

Название и классификация возбудителя

Staphylococcus aureus — грамположительный кокк, встречающийся по отдельности, парами, тетрадами и неправильными гроздьями. Это неподвижный, не образующий спор, положительный по каталазе, положительный по коагулазе и факультативный анаэроб. Это одновременно колонизатор (например, ноздри (первичный резервуар), глотка, подмышечная впадина, пах и / или поврежденные поверхности кожи) и патоген, вызывающий болезнь.

Какое лечение лучше всего?

Метициллин-чувствительный золотистый стафилококк (MSSA)

B-лактамные антибиотики являются препаратами выбора — обладают быстрым бактерицидным действием, несколько исследований показывают худшие результаты у пациентов с бактериемией MSSA, получавших ванкомицин, по сравнению с цефазолином или нафциллином. Нафциллин предпочтительнее цефазолина при серьезных инфекциях, таких как бактериемия / эндокардит, хотя последний является альтернативой при наличии аллергии на пенициллин. Имеются сообщения о случаях, описывающих неудачи с цефазолином из-за присутствия B-лактамазы, которая гидролизует лекарство в условиях высокого посева на организм.Вопрос о том, существует ли клинически значимая разница в результатах лечения двумя препаратами, остается спорным. Для пациентов с IgE-опосредованной реакцией на пенициллин в анамнезе или тяжелой опасной для жизни аллергией, такой как ангионевротический отек или анафилаксия, рассмотрите возможность десенсибилизации пенициллином или ванкомицин. См. Таблицу I.

Таблица I.n

Лечение MSSA

Метициллин-устойчивый золотистый стафилококк (MRSA)

Таблица II.n

Лечение MRSA

Какие альтернативные методы лечения доступны?

• Пациентам со стойкой бактериемией MRSA, которые опасаются неэффективности лечения ванкомицином, рекомендуется изменить терапию (а не добавлять другие методы лечения) к ванкомицину.Имеются очень ограниченные клинические данные, но рассмотрите возможность комбинации высокой дозы даптомицина (10 мг / кг / день) со вторым чувствительным агентом (например, гентамицином 1 мг / кг / в / в Q8; рифампицином 600 мг перорально / в / в ежедневно или 300 мг). 450 мг перорально / IVD BID; линезолид 600 мг PO / IV BID, TMP-SMX 5 мг / кг IV BID).

• При пониженной чувствительности к ванкомицину и даптомицину (МПК> 1) варианты ограничены. Рассматривайте любой из следующих агентов как монотерапию или в комбинации с другим агентом: хинупристин-далфопристин 7.5 мг / кг / доза IV Q8, TMP-SMX 5 мг / кг / доза IV BID, линезолид 600 мг PO / IV BID, телаванцин 10 мг / кг / доза IV QD.

Каковы механизмы устойчивости и какие лабораторные методы используются для определения устойчивости?

• Устойчивость к метициллину: кодируется геном mecA. Рекомендуемые тесты для обнаружения MRSA включают тест на диск цефокситина, тест на латексную агглютинацию на PBP2a или чашку, содержащую 6 мкг / мл оксациллина в агаре Хюллера-Хинтона с добавлением NaCl.

• Гетерорезистентный S. aureus с промежуточной устойчивостью к ванкомицину (hVISA): штаммы с небольшой устойчивой субпопуляцией клеток. Стандартными методами тестирования на чувствительность он не обнаруживается. Текущий «золотой стандарт» — это популяционный анализ, но он слишком трудоемок и непрактичен для клинической лаборатории. Некоторые другие тесты (например, Etest для макроразведки, устойчивость к гликопептидам Etest) более чувствительны и специфичны, но оптимальный метод для прогнозирования результатов неизвестен.

• Промежуточное звено ванкомицина S. aureus (VISA), МПК 4-8 мкг / мл: Механизм устойчивости не совсем понят, но включает утолщение клеточной стенки пептидогликана. Не все методы тестирования чувствительности обнаруживают VISA и VRSA. Изоляты VISA не обнаруживаются дисковой диффузией и не могут быть обнаружены всеми автоматизированными методами MIC. VISA обычно выявляются неавтоматическими методами МИК, такими как микроразбавление эталонного бульона, разведение в агаре и Etest с использованием стандарта МакФарланда 0,5 для приготовления посевного материала.Автоматические методы и чашки с агаром для скрининга ванкомицина обычно выявляют штаммы VISA с МПК ванкомицина 8 мкг / мл, но чувствительность этих методов к обнаружению штаммов VISA с МПК 4 мкг / мл требует дальнейшего изучения.

• Устойчивый к ванкомицину S. aureus (VRSA), MIC больше или равный 16 мкг / мл: Перенос гена vanA из устойчивых к ванкомицину энтерококков S. aureus. VRSA обнаруживают с помощью микроразбавления эталонного бульона, разбавления агара, Etest, MicroScan в течение ночи и Synergies plus, системы BD Phoenix, системы Vitek 2, дисковой диффузии и скринингового агарового планшета с ванкомицином (агар для инфузии сердца и мозга (BHI), содержащий 6 мкг / мл ванкомицин).Лаборатории, которые используют автоматизированные методы MIC, не прошедшие валидацию для обнаружения VRSA, и лаборатории, использующие дисковую диффузию, должны добавить коммерческий агаровый планшет для скрининга ванкомицина для улучшения обнаружения VRSA.

Как пациенты заражаются этой инфекцией и как предотвратить ее распространение среди других пациентов?

• Нет описанных сезонных различий.

• HA-MRSA: гемодиализ, наличие постоянного катетера или чрескожного устройства, операция в течение последних 12 месяцев, проживание в учреждении длительного ухода и госпитализация в течение последних 12 месяцев являются экологическими рисками.

• CA-MRSA: Бытовые контакты пациента с инфекцией CA-MRSA, заключенные, военнослужащие, мужчины, практикующие секс с мужчинами, спортсмены (особенно те, кто занимается контактными видами спорта) и потребители инъекционных наркотиков представляют собой экологические риски. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) предложили пять Cs передачи CA-MRSA (скученность, частый контакт кожа к коже, нарушение целостности кожи, загрязненные предметы и поверхности и отсутствие чистоты).

• Поскольку MRSA был впервые описан в 1961 году, первоначально он был почти исключительно связан с оказанием медицинской помощи, но к середине 1990-х годов штаммы MRSA появились среди ранее здоровых людей в сообществе, у которых отсутствовали факторы риска, связанные с оказанием медицинской помощи.

  CA-MRSA: Используя данные Сети наблюдения (TSN) с 1999 по 2006 год, частота изолятов CA-MRSA увеличилась в семь раз, что позволяет предположить, что амбулаторные пациенты являются основным резервуаром CA-MRSA. В двух исследованиях, проведенных в 2004 и 2008 годах, среди пациентов, обращавшихся в 11 отделений неотложной помощи на всей территории США, на MRSA приходилось 59% всех SSTI.В период с 1997 по 2005 год общий показатель амбулаторных посещений / отделений неотложной помощи (ED) для SSTI увеличился с 32,1 до 48,1 посещений на 1000 населения и составил около 14 миллионов амбулаторных посещений в 2005 году.

  HA-MRSA: Используя данные Национального надзора за внутрибольничными инфекциями (NNIS) в период с 1992 по 2003 год, доля MRSA среди изолятов S. aureus в отделениях интенсивной терапии (ICU) увеличилась с 35,9% в 1992 году до 64,4% в 2003 году. , эта тенденция несколько стабилизировалась.В 2006-07 годах 56% инфекций, связанных с устройством S. aureus, были вызваны MRSA. Самые последние данные свидетельствуют об общем снижении числа инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи MRSA, в Соединенных Штатах.

  Инвазивные инфекции MRSA: в 2005 году 94 000 человек в США заразились инвазивной инфекцией MRSA, примерно 19 000 из них умерли. Примерно 86% связаны с оказанием медицинской помощи, а 14% связаны с общественностью. В период с 2005 по 2008 год наблюдалось снижение на 28% случаев инвазивных инфекций MRSA, начинающихся в больницах, и на 17% — случаев инвазивных инфекций, возникающих в сообществе, связанных с оказанием медицинской помощи

• Существуют различия между учреждениями в отношении мер предосторожности при контакте с пациентами с MRSA.Некоторые используют контактные меры предосторожности для пациентов, которые либо колонизированы, либо инфицированы; другие используют контактные меры предосторожности только для пациентов с активной инфекцией. Некоторые больницы рекомендуют стандартные меры предосторожности с гигиеной рук для пациентов с MRSA без каких-либо дополнительных барьерных мер, если только средства индивидуальной защиты не требуются для предполагаемого контакта с веществами тела или зараженным оборудованием.

• Использование контактных мер предосторожности (например, халатов и перчаток) рекомендовано несколькими опубликованными руководящими принципами: Стратегии SHEA / IDSA 2008 г. по предотвращению передачи MRSA в больницах (AII) и Консультативный комитет по практике контроля инфекций CDC 2006 г. Управление микроорганизмами с множественной лекарственной устойчивостью в медицинских учреждениях (BI).

• Некоторые отмечают потенциальные непредвиденные неблагоприятные последствия, связанные с использованием изоляции контактов, и утверждают, что, если усилия по уделению первоочередного внимания гигиене рук как более универсальному подходу к профилактике HAI будут успешными, роль изоляции контактов может быть более ограниченной. Контактные меры предосторожности рекомендуются для штаммов VISA / VRSA.

• В настоящее время вакцины нет.

• Ванкомицин обычно не рекомендуется для периоперационной профилактики против MRSA (BII) Стратегии SHEA / IDSA 2008 по предотвращению инфекций на месте хирургического вмешательства (SSI) в больницах неотложной помощи.Нет опубликованных данных, указывающих на пользу, но можно рассмотреть возможность использования в определенных обстоятельствах: задокументированная вспышка MRSA SSI, высокие показатели эндемичности MRSA SSI, целевые пациенты с высоким риском, которые подвергаются повышенному риску MRSA SSI (операция КТ и высокий риск хирургические процедуры, при которых устанавливается имплант).

• Роль деколонизацией золотистого стафилококка назальных носителей с агентами, такими как мупироцин и хлоргексидин, остается спорным. Недавно опубликованное исследование предполагает, что комбинация мупироцина и хлоргексидина эффективна для снижения инфекций в области хирургического вмешательства у пациентов с S.носовые носители aureus. По-видимому, нет явного преимущества этой комбинации или одного мупироцина в предотвращении инфекций среди госпитализированных нехирургических пациентов.

Какие факторы хозяина защищают от этой инфекции?

• Врожденный иммунитет, в частности активность нейтрофилов, является основной защитой хозяина. Однако, поскольку это часть нормальной человеческой флоры, S. aureus может обойти защиту человеческого хозяина и вызвать инфекцию.

• HA-MRSA: Госпитализация в течение предыдущего года, недавняя операция, воздействие антибиотиков широкого спектра действия, пребывание в учреждении длительного ухода, гемодиализ и постоянные чрескожные медицинские устройства и катетеры повышают риск.

• CA-MRSA: Здоровые взрослые и дети без вышеуказанных факторов риска подвержены более высокому риску и, по-видимому, легче передается в местах, где люди находятся в тесном контакте (например, дома, детские сады, военные объекты, тюрьмы, спортсмены) . К другим группам повышенного риска относятся коренные американцы, жители островов Тихого океана и мужчины, практикующие секс с мужчинами.

• Определенные штаммы (но не все штаммы) MRSA (в частности, штамм CA-MRSA USA300) и MSSA вызывают некротические инфекции, включая некротическую пневмонию с некротическими поражениями слизистой оболочки трахеи и альвеолярных перегородок, а также некротизирующие фасциит.Такие штаммы несут лейкоцидин Пантона-Валентайна (PVL), двухкомпонентный токсин, который лизирует полиморфноядерные нейтрофилы (PMN), моноциты и макрофаги. PVL вызывает высвобождение гистамина из базофилов и стимулирует PMN высвобождать ферменты (например, B-глюкуронидазу и лизоцим), хемотаксические факторы (например, лейкотриен-B4 и IL-8) и метаболиты кислорода.

Каковы клинические проявления заражения этим организмом?

• Инфекции кожи и мягких тканей (SSTI): широкий спектр проявлений, включая фурункулы, абсцессы, целлюлит [гнойный> негнойный целлюлит], инфекции хирургических ран и некротический фасциит.Кожные инфекции CA-MRSA были ошибочно приняты (пациентом и врачом) за «укусы пауков». Хотя S. aureus исторически был необычной причиной некротического фасциита, в последние годы CA-MRSA стал причиной мономикробно-некротического фасциита.

• Бактериемия: более высокие показатели смертности при использовании MRSA по сравнению с MSSA. Возможные причины включают различие в популяции пациентов / тяжести заболевания, хотя метаанализ показал, что связь между бактериемией MRSA и смертностью сохраняется даже после поправки на сопутствующие заболевания или тяжесть заболевания, а также снижение эффективности терапии MRSA по сравнению с терапией MSSA, потенциальные задержки в начале соответствующей терапии).

  Рекомендуется тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование для выявления участков первичных или метастатических очагов инфекции, включая участки внутривенных катетеров, любые участки, содержащие протезный материал, кости и суставы, эпидуральное пространство и межпозвонковые диски, сердечные клапаны, печень, почки и селезенка.

  Ищите признаки очаговой боли, болезненности точек, суставных выпотов, шумов или периферических стигматов эндокардита. Выполните рентгенографические исследования по показаниям обследования (например, МРТ позвоночника у пациента с усилением боли в спине до остеомиелита позвоночника и / или эпидурального абсцесса).

  Эхокардиограмму следует выполнять пациентам с бактериемией, вызванной S. aureus, для выявления эндокардита.

  Контрольные посевы крови через 2–4 дня после получения положительных посевов, рекомендованные для документирования исчезновения бактериемии.

• Эндокардит: S. aureus является наиболее частой причиной бактериального эндокардита во всем мире, при этом MRSA IE более распространен в Соединенных Штатах, чем в Европе и Австралии. S. aureus также является ведущей причиной эндокардита протезного клапана.Чреспищеводная эхокардиография (ЧЭ) превосходит трансторакальную эхокардиографию (ТТЭ) для обнаружения вегетаций и выявления осложнений, таких как внутрисердечный абсцесс и перфорация клапана.

• Пневмония: это нечастая причина внебольничной пневмонии (ВП), но с появлением CA-MRSA она была описана как причина тяжелой ВП. Тяжелая ВП MRSA была связана с предшествующим / сопутствующим гриппоподобным заболеванием, некротическими / полостными инфильтратами и эмпиемами.MRSA является важной причиной пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи, в том числе пневмонии, связанной с аппаратом искусственной вентиляции легких (ВАП).

• Инфекции костей и суставов: сюда входят остеомиелит, септический артрит и инфекции протезов суставов. Он может возникнуть в результате прямого заражения из-за травмы, медицинской процедуры или смежного очага инфекции, сосудистой недостаточности (например, диабета) или гематогенного посева.

• Инфекции центральной нервной системы: сюда входят менингит, абсцесс головного мозга / субдуральная эмпиема и септический кавернозный тромбоз.Обычно это происходит как осложнение нейрохирургической процедуры в сочетании с непрерывным очагом инфекции или гематогенно как осложнение бактериемии или эндокардита.

• Заболевания глаз: сюда входят целлюлит глазницы, эндогенный эндофтальмит, панофтальмит, абсцессы век и септический венозный тромбоз.

• Синдром стафилококкового токсического шока (СТШ): это заболевание, характеризующееся следующим набором признаков и симптомов с выделением S.aureus из слизистой оболочки или обычно стерильного участка: лихорадка, гипотензия, диффузная макулярная сыпь с последующим шелушением через 1-2 недели после начала заболевания, особенно ладони и подошвы, поражение нескольких органов с вовлечением трех или более систем (например, печени, гематологических, почек , слизистые оболочки, желудочно-кишечный тракт, мышечная система, центральная нервная система), отрицательные серологические исследования на корь, лептоспироз, пятнистую лихорадку Скалистых гор и отрицательные культуры крови, горла или спинномозговой жидкости на другие организмы, кроме S.

  Он связан с синдромом токсического шока токсина-1 (TSST-1) и был связан с использованием тампонов с высокой абсорбирующей способностью во время менструации в начале 1980-х годов.

  Неменструальный СТШ наблюдается у пациентов со стафилококковой колонизацией других слизистых оболочек или поверхностей кожи.

• Синдром ошпаривания кожи стафилококком: это поверхностное заболевание кожи, которое может проявляться как локальное образование волдырей, так и генерализованное образование ожогов. Обычно это происходит из-за колонизации слизистых оболочек или кожи штаммом S.aureus.

• Стафилококковое пищевое отравление: Это происходит из-за проглатывания предварительно сформированного энтеротоксина, который попал в загрязненную пищу. Заболевание возникает через 2-6 часов после приема внутрь с тошнотой, рвотой, болями в животе и диареей. Обычно он проходит самостоятельно, симптомы исчезают в течение 6–12 часов.

• CA-MRSA также был связан с несколькими тяжелыми клиническими синдромами, ранее не наблюдавшимися у S. aureus, включая некротический фасциит, некротизирующую пневмонию и синдром Уотерхауса-Фридрихсона.

Какие общие осложнения связаны с заражением этим возбудителем?

• Осложненные инфекции кожи и мягких тканей включают инфекции глубоких мягких тканей, хирургические и / или травматические раны, большие абсцессы, инфицированные язвы и ожоги, а также некротический фасциит.

• Осложненная бактериемия включает пациентов, которые НЕ соответствуют следующим критериям неосложненной бактериемии: исключение эндокардита; нет имплантированного протеза; последующие посевы крови, взятые через 2-4 дня после первоначального набора, не показали роста MRSA; снижение температуры тела в течение 72 часов после терапии; и никаких свидетельств метастатических очагов инфекции.У этих пациентов могут быть устойчивые положительные посевы крови и метастатические очаги инфекции (например, инфекция в удаленном от первичного очага месте, включая абсцессы печени, селезенки и перинефрии).

• Эндокардит может также осложняться метастатическими очагами инфекции, как описано, в зависимости от расположения растительности. При правостороннем эндокардите может наблюдаться септическая тромбоэмболия легочной артерии. При левостороннем эндокардите могут наблюдаться септические эмболы ЦНС и абсцессы печени, селезенки, перинефрии.К другим осложнениям эндокардита относятся перикалвулярный или миокардиальный абсцесс, новая блокада сердца, клапанная недостаточность, перфорация или разрыв клапана, декомпенсированная сердечная недостаточность и стойкая бактериемия.

• Осложнения пневмонии могут включать парапневмонический выпот, эмпиему и легочный абсцесс.

• Как упоминалось ранее, Staphylococcus aureus может проникать и вызывать заболевание в ранее нормальных тканях практически на всех участках, и пациенты могут иметь несколько участков инфекции / диссеминированной инфекции и сепсиса, вызванного S.aureus с поражением многих органов.

Как идентифицировать организм?

• По клиническим показаниям собрать посев абсцесса, крови, мокроты и кости.

• Окраска по Граму выявляет грамположительные кокки, которые могут встречаться поодиночке, парами, тетрадами и неправильными гроздьями

• Кровяной агар и бульон тиогликолата являются предпочтительными средами или культурой ткани

• Большие круглые золотисто-желтые колонии, часто с гемолизом (в отличие от Staphylococcus epidermidis, где колонии относительно маленькие и белые без гемолиза.) являются ожидаемой морфологией колонии или цитопатическим эффектом.

• Каталаза-положительный и оксидаза-отрицательный, коагулазо-положительный используются для специфической идентификации. Staphaurex — это тест быстрой латексной агглютинации для идентификации S. aureus посредством обнаружения фактора слипания и белка A. Тест на коагулазу отличает S. aureus от S. epidermidis, который является отрицательным по коагулазе. Тестирование MIC проводится для различения MRSA и MSSA. Другие методы, рекомендованные Институтом клинических и лабораторных стандартов (CLSI) для тестирования на MRSA, включают скрининговый тест с цефокситином, тест латексной агглютинации на PBP2a или чашку, содержащую 6 мкг / мл оксациллина в агаре Мюллера-Хинтона с добавлением NaCl) .

• Рост обычно происходит в течение 18-24 часов.

• Большинство исследований, описывающих чувствительность методов культивирования, проводилось для обнаружения MRSA. Чувствительность обычных методов, основанных на культуре (считывание через 48 часов), для обнаружения MRSA составляет 86,9% (74,7–93,7%) со специфичностью 89,7% (77,7–95,6%). Если используется хромогенная агаровая среда, чувствительность составляет 78,3% (71,0–84,1%) и специфичность 98,6% (97,7–99,1%) при считывании через 18–24 часа; если время инкубации продлить до 48 часов, то чувствительность составит 87.6% (82,1-91,6%) и специфичность 94,7% (91,6-96,8%)

• Доступно несколько анализов полимеразной цепной реакции (ПЦР) S. aureus; В настоящее время большинство ПЦР-анализов сосредоточено на обнаружении MRSA в образцах мазков из носа, и их чувствительность составляет 92,5% (87,4–95,9%), а специфичность — 97,0% (94,5–98,4%). Основным преимуществом анализов на основе ПЦР является их быстрое время обработки, которое может составлять всего 2 часа, в зависимости от рабочего процесса лаборатории и от того, были ли образцы разделены на партии.

• Хотя большинство доступных в настоящее время анализов сосредоточено на скрининге MRSA из мазков из носа, существует метод ПЦР, который позволяет различать S.aureus и MRSA из назального мазка (Cepheid Xpert SA Nasal Complete: чувствительность 92-93%, специфичность 91-98%), а также коммерчески доступная ПЦР, которая позволяет быстро отличить S. aureus от MRSA из положительных культур крови (BD Чувствительность GeneOhm 98-100%, специфичность 97-98%).

Как этот организм вызывает болезнь?

• Лейкоцидин Пантона-Валентайна (PVL): цитотоксин, который лизирует нейтрофилы, обнаруженные в USA300, преобладающем клоне CA-MRSA, а также некоторых штаммах CA-MSSA.Хотя некоторые из повышенной вирулентности CA-MRSA были приписаны к ПВЛ, его точная роль в CA-MRSA патогенезе остается спорной.

• Альфа-токсин (альфа-гемолизин): порообразующий токсин, разрушающий макрофаги, эритроциты, лимфоциты и обладающий провоспалительным действием. Это общепризнанный главный детерминант вирулентности S. aureus.

• Фенолорастворимые модуляны: класс сурфактантоподобных амфипатических альфа-спиральных пептидов, некоторые из которых способны лизировать нейтрофилы, эритроциты и моноциты.Обладает провоспалительным действием.

• Катаболический мобильный элемент аргинина (ACME): содержит гены, потенциально способствующие выживанию на коже человека, обнаруженные у штаммов USA300, возможно, способствующие успешной передаче.

• Суперантигены вызывают пищевое отравление (энтеротоксин A-D), синдром токсического шока (токсин токсического шока-1 TSST-1) и синдром ошпаривания стафилококка (отшелушивание A и B)

• Провоспалительные и цитолитические токсины, альфа-токсин, фенолрастворимые модуляны и PVL, по-видимому, влияют на тяжесть заболевания, вызываемого штаммом CA-MRSA USA300, хотя точный вклад каждого токсина неизвестен.

КАКИЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА для конкретных рекомендаций по ведению и лечению?

Андерсон, Д., Кэй, К., Классен, Д. «Стратегии предотвращения инфекций в области хирургического вмешательства в больницах неотложной помощи». Infect Control Hosp Epidemiol. об. 29. 2008. С. S51-61. (Это совместное практическое руководство SHEA / IDSA по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства, включая роль ванкомицина для противомикробной профилактики.)

Calfee, D, Salgado, C, Classen, D.«Стратегии предотвращения передачи MRSA в больницах неотложной помощи». ICHE. об. 29. 2008. С. S62-80. (Это совместное руководство SHEA / IDSA по профилактике передачи MRSA в больницах.)

«Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC). Лабораторное определение промежуточного / устойчивого к ванкомицину ». (Веб-сайт CDC — руководство для клинических лабораторий по обнаружению VISA, VRSA.)

Даум, РС. «Инфекции кожи и мягких тканей, вызванные MRSA». NEJM. об.357. 2007. С. 380–90. (Это обзор эпидемиологии CA-MRSA и подхода к лечению его наиболее частого клинического проявления, SSTI.)

Лю, К., Байер, А., Косгроув, С. «Руководство по клинической практике Американского общества инфекционистов по лечению инфекций MRSA у взрослых и детей». Clin Infect Dis. об. 52. 2011. С. 285-322. (Этот источник предоставляет основанное на фактических данных руководство по ведению инфекций MRSA со ссылками.)

Luteijn, JM, Hubben, GA, Pechlivanoqlou, P, Bonten, MJ, Postma, MJ.«Диагностическая точность тестов для выявления MRSA на основе культуры и ПЦР: метаанализ». Clin Microbiol Infect. об. 17. 2011. С. 146–54. (Это метаанализ, описывающий чувствительность и специфичность методов на основе культуры и ПЦР для обнаружения MRSA.)

Tenover, Moellering, RC. «Обоснование пересмотра клинических и лабораторных стандартов института минимальной ингибирующей концентрации ванкомицина, интерпретирующих критерии для S. aureus». Clin Infect Dis. об. 44. 2007. С. 1208-15. (В этом источнике рассматриваются механизмы устойчивости к ванкомицину и обоснование текущих контрольных точек чувствительности.)

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

Лечение золотистого стафилококка при муковисцидозе

За последние четыре десятилетия на основе опыта клиницистов, оказывающих помощь этим пациентам, был разработан ряд методов лечения муковисцидоза.Некоторые из этих методов лечения были разработаны без преимуществ крупных рандомизированных контролируемых исследований, которые было бы трудно провести в то время. Значение профилактического лечения антибиотиками против Staphylococcus aureus при ведении младенцев и детей является примером логической практики, разработанной на основе опыта, но требующей тщательного анализа с точки зрения ее эффективности и потенциальных пагубных последствий.

Легочная инфекция, вызванная S aureus , часто встречается у пациентов с муковисцидозом, особенно в течение первого десятилетия жизни.1 Поперечные исследования показывают, что в этой возрастной группе у 25-30% пациентов культивируют S aureus из мокроты. промывание в таких обстоятельствах3. Заражение S aureus обычно сопровождается симптомами, но также нередко бывает бессимптомное носительство.

Подходы к лечению пациентов с муковисцидозом и инфекцией дыхательных путей S aureus различаются.4 В некоторых центрах пациенты начинают лечение пероральными антистафилококковыми препаратами после постановки диагноза 5, в то время как в других непрерывное противомикробное лечение начинают при первом заражении S aureus .6 Затем лечение обычно продолжается до зрелого возраста и не корректируется, если Pseudomonas aeruginosa или другая хроническая грамотрицательная инфекция. 6 Некоторые центры лечат пациентов антистафилококковыми антибиотиками только при симптоматических обострениях или при положительном посеве мокроты, и лечение продолжают до тех пор, пока не наступит улучшение симптомов и не исчезнет микроорганизм из посева мокроты.7 В этих центрах не используются длительные антибиотики, и менее 10% пациентов становятся хронически колонизированными S aureus .1

В систематическом обзоре McCaffery et al 8 в этом выпуске Thorax исследуются эти подходы к лечению. Они убедительно подтверждают, что лечение антистафилококками стабильно обеспечивает очищение мокроты до S aureus у пациентов с муковисцидозом. Некоторые антибиотики оказались эффективными в уничтожении S aureus , хотя ни одно из исследований не сравнивало лечение антибиотиками с плацебо.McCaffery и др. также пришли к выводу, что профилактическое лечение антистафилококками у маленьких детей с муковисцидозом, вероятно, будет иметь клиническую пользу. Этот вывод основан, главным образом, на одном исследовании, проведенном Weaver et al. у 38 пациентов в течение двух лет. 9 Долгосрочное профилактическое лечение антибиотиками снизило частоту выделения изолятов S aureus из посева мокроты по сравнению с периодической терапией. Единственными клиническими улучшениями в этом исследовании было уменьшение частоты кашля и количества курсов антибиотиков и госпитализаций.Измерения легочной функции, которые трудно выполнить у младенцев, существенно не различались.10 Два других исследования с аналогичными числами, хотя и более короткой продолжительностью, также не продемонстрировали каких-либо важных клинических преимуществ непрерывной антимикробной терапии перед прерывистой.

Потенциальным недостатком профилактического антистафилококкового лечения является предположение о раннем приобретении P aeruginosa , о котором сообщалось в двух исследованиях, включенных в обзор, хотя это не было замечено в исследовании Weaver et al .Этот организм является ключевым фактором усиления легочного воспаления и повреждения легких и имеет гораздо худший прогноз, чем периодическая инфекция, вызванная S aureus . Доказательства предрасположенности к инфекции P aeruginosa у пациентов, получающих профилактику, слабы, но, если они будут подтверждены в адекватном исследовании, ценность долгосрочного профилактического антистафилококкового лечения будет в значительной степени сомнительной. Кроме того, профилактика цефалексином может привести к переходу от немукоидного P aeruginosa к более вирулентному мукоидному фенотипу, что связано с худшим прогнозом.Следовательно, можно прекратить такое лечение после выделения P aeruginosa из мокроты.

Вторая проблема долгосрочной профилактики — это развитие устойчивых штаммов. Это подтверждается в обзоре McCaffery et al. .8. Лечение цефалоспоринами, макролидами и тетрациклином приводит к повышению резистентности, но это не похоже на проблему с флуклоксациллином. Прерывистое лечение не связано с увеличением числа резистентных организмов.7

Поэтому важно провести рандомизированное плацебо-контролируемое исследование с достаточной мощностью, сравнивающее профилактическое лечение с осторожной прерывистой антистафилококковой терапией у пациентов с муковисцидозом в течение первых пяти лет жизни. Сохранение функции легких является наиболее актуальной клинической конечной точкой, доступной в настоящее время для краткосрочной оценки лечения заболевания легких при муковисцидозе. О положительном влиянии на функцию легких антибиотикопрофилактики против S aureus не сообщалось.Следует выбрать наиболее эффективный и безопасный антибиотик, и данные этого обзора свидетельствуют о том, что флуклоксациллин, вероятно, будет наиболее подходящим. Клинические и микробиологические конечные точки — в частности, функция легких, устойчивость к противомикробным препаратам и скорость приобретения P aeruginosa — могут быть важными критериями исхода. Такое исследование было выполнено с цефалексином, но, к сожалению, оно не было опубликовано в рецензируемом журнале и поэтому не включено в систематический обзор.Это цитируется как личное сообщение в обзоре лечения муковисцидоза, в котором указано, что профилактика в течение 5-7 лет не дает никаких клинических преимуществ по сравнению с прерывистой терапией, за исключением снижения инфицирования S aureus , но на стоимость увеличения инфекции P aeruginosa .