Надо ли лечить: Как лечить COVID-19 дома | Memorial Sloan Kettering Cancer Center

Содержание

«Пожалуйста, не пейте антибиотики и гормоны, которые вам выписали ваши друзья!»

Вокруг COVID-19 и вызываемых им осложнений появилось немало мифов. Низкая информированность людей и недоверие к медицине создали благоприятную среду для бума самолечения. По соцсетям гуляют списки препаратов, не имеющих никакого отношения к настоящему лечению, а люди назначают себе препараты, которые могут привести к драматическому ухудшению их состояния. В интервью «Новой газете» главный врач ГКБ № 23 им. Давыдовского профессор Елена Васильева рассказала о том, какие опасности таит самолечение от коронавируса и что делать не стоит ни в коем случае.

Влад Докшин, Екатерина Ганичева, Глеб Шульц / «Новая газета»

— Давайте поговорим про лечение коронавируса. Кому это лечение действительно необходимо?

— Надо понимать, что примерно 80–85 процентов людей, болеющих ковидом, или самостоятельно выздоравливают, или у них он протекает в относительно легкой форме.

Это и очень хорошо, и в то же время большая проблема, потому что люди заразны в этот период. Они не знают, что больны, распространяют вирус, и в этом состоит коварство новой пандемии. Почему огромный процент заболевших выздоравливает самостоятельно? Потому что у нас есть собственная иммунная система. Сначала идет неспецифический иммунный ответ, потом вырабатывается специфический иммунный ответ на данный конкретный вирус, вырабатываются антитела, клетки начинают атаковать другие клетки, зараженные коронавирусом. Надо ли что-то делать в этот период с человеком?

Если он бессимптомно болеет, если у него нет тяжелых сопутствующих заболеваний, его надо оставить в покое. Не нужны антибиотики, не нужны гормоны, не нужен длинный перечень препаратов, который можно перечислять бесконечно. Как у нас сейчас бывает, когда человек заболевает: приходит сначала врач из поликлиники и рекомендует какие-то препараты. Потом пациент спрашивает своих знакомых — одного, другого, третьего. Те присылают списки рекомендованных соседями, друзьями, еще кем-то.

Я нередко вижу списки из 20–25 препаратов, которые люди принимают.

Что касается так называемых противовирусных препаратов «ремдесивир» и «фавипиравир», по ним доказательства [эффективности] или не очень весомые, или их вообще нет.

Нет ни одного достоверно доказанного лекарства, которое позволило бы избежать тяжелого течения ковида.

— Когда мы говорим о каких-то препаратах, мне страшно, потому что мы с вами скажем об этом и люди, как мы видели, просто побегут и начнут сметать это с аптечных полок.

— Нет, ни в коем случае нельзя без назначения врача ничего давать. Человек может не знать, например, что ему противопоказаны противосвертывающие препараты. Не бывает лекарств без побочных действий. Если вам говорят, что лекарство без побочных действий, это жульничество. Если лекарство действует, оно действует всегда в обе стороны, оно пользу может приносить и вред. Поэтому надо обязательно по серьезным препаратам всегда советоваться с врачом.

— Давайте еще раз. Если положительный тест на коронавирус, у вас ковид — вы лежите дома. И если нет каких-то серьезных симптомов, то это все как обычная простуда.

— Не просто «лежите дома». Во-первых, не надо лежать, а надо все-таки похаживать по квартире, это профилактика тромбов.

Во-вторых, если поднимается температура и держится несколько дней или она выше 38,5–39 ˚С, конечно, надо посоветоваться с врачом. Если она держится уже достаточно долго или если появляются любые симптомы одышки, необходимо проверить насыщение кислородом. Сейчас есть такая возможность, я знаю, что в Москве дают пульсоксиметры бесплатно. И если пульсоксиметрия ниже 93, например, уже нужно беспокоиться. Если сопровождается одышкой — вызывать врача или скорую.

— А если у человека есть хронические заболевания — диабет, сердечно-сосудистые, — ему что же, сразу надо вещи в больницу собирать или тоже пока не нервничать?

— Во-первых, чем сложнее и тяжелее, тем меньше надо нервничать. Эта паника, она есть, к сожалению, и у многих врачей. Понятно почему: врачи подвержены риску, но паника мешает, паника врачей, паника пациентов мешает реально лечить. Вот чем я занимаюсь несколько часов в день — я занимаюсь психотерапией, веду очень много больных амбулаторно, и моя психотерапия сводится к тому, о чем я только что говорила. Пожалуйста, не надо пить антибиотики, не надо пить гормоны и препараты по длинному списку, присланному друзьями. Все это надо делать только по показаниям. В частности гормоны, когда они даются людям без показаний, то есть пациент не тяжелый, ухудшают прогноз. Они показаны, когда состояние утяжеляется, когда человек зависит от кислорода. А всем остальным их принимать не просто не нужно, а совсем нельзя.

— Вообще паника у людей возникла, когда начали говорить и писать, что у врачей нет единого протокола лечения ковида. Это правда, его нет?

— Это и так, и не так. Когда ковид начался, это была новая болезнь, не знали, как лечить, и вполне оправданно было пробовать разное. Не знали, как течет ковид, не знали многих симптомов, узнавали уже по ходу дела и гораздо позже, через месяц, два, три, четыре. Все новые и новые проявления этого вируса мы видим и сейчас, а тогда стихийно пробовали разные лекарства. Но на сегодняшний день картина совершенно другая.

Сейчас мы знаем, что у 10–15 процентов больных система начинает как бы буксовать, она дает не просто сбой, она начинает из-за этого сбоя гиперактивизироваться.

— То есть атакует?

— Да. Представьте себе, что машина завязла на льду или в глубоком снегу, она начинает шуметь, буксовать. Ты давишь на газ, и она начинает буксовать еще больше. Когда это происходит с организмом, выбрасываются цитокины. Вообще, это полезные для нас вещества: когда они не в больших количествах, они тоже активируют иммунную систему. Но когда их очень много, как бывает при ковиде, так называемый цитокиновый шторм, они могут повреждать ткани. Повреждение ткани приводит к выбросу еще большего количества веществ, которые стимулируют свертывание, начинается гиперкоагуляция; и, собственно, все это многообразие симптомов, которое мы видим, — это и есть проявление вот этих различных цитокинов.

Реже это прямое действие вируса. И если это понимаешь, то понятен и протокол, и как лечить, а самое главное, что это уже сейчас подтверждается рандомизированными исследованиями. Вот когда только начинали, был момент абсолютно бездоказательной медицины.

— То есть несколько месяцев 2020 года?

— Да, мы вернулись в историю на 20–30 лет назад, когда не было доказательной медицины. И возвращаясь к протоколу лечения: сейчас в больницу попадают люди, у которых уже развернутая стадия, мы не кладем больных, как было раньше, у которых просто сам факт ковида или положительный тест. На сегодняшний день из препаратов у нас остается «Дексаметазон», данный вовремя, у нас остаются антицитокиновые препараты, и у нас остаются антикоагулянты, которые должны правильно даваться, в правильных дозах, это очень важно. Сейчас мы уже научились многим приемам, как правильно положить пациента, как правильно дать ему кислород, и мы гораздо меньший процент больных берем на ИВЛ и на ЭКМО.

Когда к нам попадает пациент, который нуждается в кислороде, первое, что мы делаем, — помещаем его в прон-позицию и даем кислород. В разных видах — это зависит от тяжести состояния.

И практически всем мы даем антикоагулянты, от тромбов.

А дальше мы обязательно берем анализы и смотрим, развился цитокиновый шторм или еще не развился, пора уже его подавлять или не пора. Когда идет кислородная недостаточность и это подтверждается лабораторными анализами, тогда это как раз время, чтобы вводить те или иные или гормоны или антицитокиновые препараты. Одновременно мы обязательно смотрим, нет ли признаков бактериальной инфекции, если их нет, антибиотики тогда не даются. Также мы применяем и свежезамороженную плазму с высоким титром антител к коронавирусу, пока у человека нет еще собственных антител.

— Вы много всего перечислили, но не сказали про КТ, а это самая популярная в народе процедура сейчас.

— КТ нужно делать, только если это необходимо врачу для диагностики.

Мне сейчас обрывают телефон: «А можно у вас сделать КТ?» Никого не беру, как правило!

Собственно, это одна из моих задач в интервью — я очень хочу постараться хоть немножко снять панику. Да, это серьезная инфекция, но паника только помешает. Я уже говорила, это общее правило: чем сильнее вопрос, тем нужно быть спокойнее и сдержаннее и трезво принимать решения.

— То есть, когда весной всех подряд с положительным тестом отправляли на КТ, это просто потому, что не понимали, как с этим работать?

— Знаете, тогда в этом был определенный смысл. Тогда было до 30 процентов ложноотрицательных тестов, а КТ оказалось чувствительнее. И вот это очень сильно сдвинуло понимание в диагностике, и на том этапе это было очень правильно. Сейчас лучше стали тесты, сейчас мы лучше понимаем болезнь, и даже далеко не всегда КТ влияет на наши действия. Потому что бывают люди, у которых есть процесс по поражению легких, но при этом нормальная пульсоксиметрия.

А у кого-то, наоборот, процент поражения небольшой, но у него есть фоновое заболевание легких, ему достаточно бывает 20 процентов, поэтому гораздо важнее общее состояние больного, пульсоксиметрия, чем просто цифры КТ.

— Давайте поговорим про антибиотики, которые исчезли из аптек.

— Эта та же тема паники. Слава богу, что их нет, потому что не нужно заниматься самолечением, особенно при коронавирусе.

— Я спрашиваю сейчас не столько про коронавирус, сколько вообще.

— И вообще не надо. Где в мире вы можете купить антибиотик без рецепта? Где?

— А у нас можно купить без рецепта?

— Да! У нас идут и сметают, потому что продается без рецепта. Нигде в Европе, в Америке вы не купите без рецепта антибиотик. Мои друзья, живущие за границей, здесь покупают рецепт и везут к себе.

— Но это как-то помогает, раз они тоже так делают?

— Это неправильно. Массовое бесконтрольное применение антибиотиков — огромная проблема. Развивается резистентность. Но в коронавирусе проблема другая, антибиотики просто почти никому не нужны. Понимаете? Их просто не надо принимать при ковиде дома. Их дают только в больнице и только в определенных ситуациях.

— Пандемия принесла нам хоть что-то хорошее?

— Хорошее в том, что на врачей обратили внимание. Вообще-то, мы и раньше работали, и нам всем могут ночью позвонить — и не обязательно с ковидом: и с инфарктом, с инсультом, — и раньше этого никто не замечал. Очень важно, чтобы с пандемией не кончилось это нормальное отношение к врачам. А то ведь Следственный комитет как активизировался до этого. Врачебные дела пошли, и я очень надеюсь, что это закончится — дела из-за врачебных ошибок. Любой врач, принимающий то или иное решение, не всегда на 100 процентов прав, все-таки болезнь — это всегда какой-то выбор, и ты должен понимать, что при таком анализе [может быть] так, а при таком — иначе. .. Наша работа сопряжена с определенными рисками, с определенными трудностями, бессонницей, постоянным напряжением, это и было и есть, сейчас это больше, конечно, чем было раньше.

А из грустного — это уровень недоверия к врачам и к вакцинам сейчас. Это чрезвычайно удручает.

Например, вакцина Гамалеи сделана профессиональными людьми, я их знаю много лет, и это серьезные ученые. Да, третья фаза еще не закончена, но она закончится и покажет клиническую эффективность вакцины; безопасность же была исследована еще в первой фазе.

— То есть вакцина — это хорошо и нам нужно прививаться?

— Я сама вакцинировалась «Спутником» и всю свою семью привила. Меня вакцина один раз уже защитила. Так получилось, я была в очень тесном контакте с человеком, который заболел, и были уже все проявления. То есть очень большая концентрация вируса была.

— Получается, только массовое вакцинирование дает коллективный иммунитет, а естественным путем он не нарабатывается?

— Пока нет. В Москве уже много переболело, но пока недостаточно, чтобы дать реальный иммунитет.

— Сейчас людям страшно лишний раз в больнице появиться, даже если у них есть серьезные заболевания. К чему это приводит?

— Большая беда, когда у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями появляется затяжной приступ, который может говорить об инфаркте: рука не двигается или нога, — и если подозрение на инсульт, они терпят и не едут в больницу, потому что боятся коронавируса. Но в такой ситуации надо немедленно ехать, просто немедленно.

Не боясь заразиться коронавирусом?

— Да, потому что медицина — это статистика. Смертность естественная от инфаркта, если его не лечить, — 30–33 процента. Это выше, чем потенциальный риск умереть от ковида, на порядок выше. Поэтому, если подозрение на серьезное заболевание, немедленно надо ехать.

Вы так говорите, будто у вас есть данные и цифры, что люди в таком серьезном состоянии не едут в больницу.

— Да, это так, и это безумно меня огорчает. К нам приезжают люди на второй, третий день от начала инфаркта, когда совсем плохо, когда сердце уже начинает рваться. Мы стали видеть разрывы — это то, чего мы вообще не видели последние годы. У нас прекрасно — правда — работающая система помощи больным с инфарктом, я даже сама была удивлена результатами. Оказалось, что время доезда скорой помощи до человека с болями в груди как было десять минут, так и осталось, несмотря на всю загруженность скорой на ковиде. Обращайте внимание, если это острая ситуация. Не ждите, звоните в скорую. И наоборот, совершенно не нужно вдруг идти сейчас к врачам проверяться, как у нас любят. Сидели себе дома [безо всяких жалоб] и тут решили провериться. Подождите, пожалуйста, пару месяцев и проверитесь, когда, я надеюсь, будет поспокойней.

Источник: novayagazeta. ru

как телемедицина помогает в борьбе с коронавирусом / Новости города / Сайт Москвы

Более одной тысячи москвичей с коронавирусной инфекцией лечатся дома — болезнь у них протекает в легкой форме и не требует стационарного ухода. Однако следить за состоянием пациентов необходимо постоянно. Сделать это в условиях карантина, который должны соблюдать все горожане с подтвержденным диагнозом, помогают специалисты центра телемедицины Департамента здравоохранения Москвы. С момента создания, 23 марта, врачи центра провели уже более 12 тысяч консультаций.

О том, как проходит удаленный прием и что может сделать врач, находясь по другую сторону экрана, — в материале mos.ru.

Семь дней в неделю, 24 часа в сутки

С 3 апреля специалисты центра телемедицины работают на проспекте Лихачева. Рабочее место каждого специалиста — небольшой кабинет со столом и двумя компьютерами: один для общения с пациентом, второй — подключенный к Единой медицинской информационно-аналитической системе (ЕМИАС). Каждое рабочее место отгорожено от соседнего, так что врачи ведут прием как будто у себя в кабинете. Чтобы специалисты не мешали друг другу во время разговора с пациентом, стенки кабин сделали звуконепроницаемыми. Поэтому в центре, где каждый день могут принимать до шести тысяч обращений, стоит тишина.

Смена врача, ведущего консультации удаленно, длится 12 часов, график — два через два.

 

Звонки идут почти непрерывно, максимальное время ожидания на линии — около пяти минут. Для ускорения процесса пациентов принимают потоком: распределяют к первому свободному доктору.

«Для нас важно, чтобы пациенты, находящиеся дома, чувствовали себя спокойно, чувствовали контакт с врачом, что мы с ними взаимодействуем», — рассказал Андрей Тяжельников.

Опрашивать, успокаивать, наблюдать

Телемедицинские консультации проходят по строгому сценарию. Для пациента все начинается с обращения и визита врачей на дом. Они проводят необходимые тесты, выясняют, есть ли сопутствующие заболевания, прописывают лечение и вносят эти данные в ЕМИАС. Если тест оказывается положительным, но состояние пациента удовлетворительное (нет серьезных проблем с дыханием и высокой температуры), то его оставляют на карантине на 14 дней. Данные пациента передают в центр, а также рассказывают, как зарегистрироваться на специальной платформе, через которую и ведется видеоприем.

 

Если компьютера или смартфона для видеосвязи нет, врачи проводят консультации и по телефону.

После приема все данные заносят в электронную карту, где их может при необходимости изучить другой специалист.

Звонить пациенты, лечащиеся дома, могут несколько раз в день, количество обращений в центр телемедицины никак не ограничено. Обычно люди рассказывают о новых симптомах, высокой температуре и общем недомогании. А порой, по словам врачей, пациентам просто нужна поддержка. Специально для этого в соседнем помещении работает психологическая служба, а врачи, прежде чем заступить на свои посты, проходят дополнительное обучение.

«Это тоже наша задача — поговорить с человеком, снять определенный уровень тревожности, объяснить, что, если показаний нет, лечение в стационаре не требуется. Но в случае ухудшения состояния пациента мы примем незамедлительные меры и поможем с госпитализацией», — добавила Анна Гвоздева.

Если симптоматика меняется (температура поднимается выше 38 и появляется одышка — главный признак ухудшения состояния), врачи центра передают пациента бригадам скорой помощи, а после — в стационары.

«У нас разработаны алгоритмы взаимодействия, есть каналы связи и со скорой помощью, и со службами помощи на дому всех городских медицинских организаций, оказывающих амбулаторную помощь», — подчеркнул Андрей Тяжельников.

В Москве действует режим повышенной готовности: закрыты развлекательные заведения, салоны красоты, кафе и рестораны. В обычном режиме работают только продовольственные магазины, аптеки, зоомагазины, службы доставки, салоны связи и непродовольственные магазины, где можно купить товары первой необходимости.

До 30 апреля все жители столицы должны оставаться дома. Покинуть место проживания можно только при обращении за экстренной медицинской помощью и при прямой угрозе жизни и здоровью, чтобы сходить в ближайший магазин или аптеку, выгулять собаку (не более 100 метров от дома), вынести мусор и поехать на работу (тем, кто обязан ее посещать).

В общественных местах горожане обязаны соблюдать дистанцию не менее полутора метров. Это требование не касается поездок на такси.

Узнать больше о профилактике коронавируса и методах борьбы с заболеванием можно по телефону горячей линии комплекса социального развития города Москвы: +7 (495) 870-45-09 (ежедневно с 08:00 до 21:00), а также в спецпроекте mos.ru.

Как лечить коронавирус дома — Парламентская газета

Большинство заразившихся коронавирусом — около 80 процентов — переносят недуг в лёгкой форме и лечатся дома. Тем не менее всем инфицированным необходимо наблюдение специалистов. Какое лечение назначит врач и в каких случаях все же придётся задуматься о госпитализации, разбиралась «Парламентская газета».

Как понять, что это коронавирус?

Инкубационный период коронавирусной инфекции составляет от 2 до 14 суток, в среднем 5-7 дней, предупреждает Минздрав в девятой версии временных методических рекомендаций. Для COVID-19 характерны следующие симптомы ОРВИ:

  • повышение температуры тела — более чем в 90 процентах случаев;
  • кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) — в 80 процентах случаев;
  • одышка — в 30 процентах случаев;
  • утомляемость — в 40 процентах случаев;
  • ощущение заложенности в грудной клетке — более чем в 20 процентах случаев.

Также могут появиться боль в горле, насморк, снижение обоняния и вкуса, признаки конъюнктивита. Среди первых симптомов могут быть боли в мышцах (11 процентов), спутанность сознания (9 прцентов), головные боли (8 процентов), кровохарканье (2-3процента), диарея (3 процента), тошнота, сердцебиение. Эти симптомы могут наблюдаться и при нормальной температуре тела. Наиболее тяжёлая одышка развивается к 6-8-му дню от момента инфицирования.

Что делать, если в семье кто-то заболел?

Если у кого-то из членов семьи выявили коронавирусную инфекцию, все живущие с ним должны соблюдать самоизоляцию и сдать тесты на COVID-19. При уходе за пациентом необходимо использовать маски и перчатки, а также дезинфицирующие средства. Следует как можно чаще мыть руки и открытые участки кожи, рассказала руководитель отдела клинических исследований ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора Татьяна Руженцова. Её слова привело РИА «Новости».

Помещение, где находится инфицированный, каждые два часа необходимо проветривать, а несколько раз в сутки — протирать все поверхности. Заболевшему нужно выделить отдельную посуду, питаться он должен отдельно от других членов семьи.

При этом постановление главного санитарного врача Анны Поповой от 16 ноября предписывает, что все, кто контактировал с больными коронавирусом, могут покидать самоизоляцию через 14 дней без теста на COVID-19. Смысла делать анализ после проведенных дома двух недель, если у человека не появились симптомы инфекции, действительно нет, уверен член Комитета Совета Федерации по социальной политике Владимир Круглый. «Две недели — это достаточный срок, чтобы понять, заболел человек или нет. Но если есть какие-то симптомы, повышение температуры, потеря обоняния, в этом случае нужен тест», — сказал он «Парламентской газете».

Дом или больница — что решит врач?

В стационары при коронавирусной инфекции направляют больных в тяжёлом состоянии, которым нужна интенсивная терапия. Если пациентам она не требуется, а факторы риска отсутствуют, то можно лечиться дома.

При этом, согласно приказу Минздрава от 23 октября, вступившему в силу 8 ноября, медпомощь на дому оказывают при соблюдении ряда условий. У больного должна быть возможность находиться в отдельной комнате и соблюдать врачебные назначения и санитарные предписания. А если он живёт в общежитии, коммунальной квартире, а также с людьми старше 65 лет, страдающими хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем, — тогда его необходимо госпитализировать.

«Мониторинг здоровья пациента должен вести врач той поликлиники, к которой прикреплён пациент. Если такая возможность есть, то с помощью телемедицины», — сказал Владимир Круглый. При этом, по словам сенатора, необязательно использовать видеосвязь, можно ограничиться и аудиосвязью.

В каких случаях нужно немедленно вызывать врача или бригаду скорой пациенту расскажет наблюдающий его специалист.

Как протекает COVID-19?

Как при гриппе и других вирусных инфекциях, улучшение при COVID-19 наступает через несколько дней после проявления первых признаков, поскольку иммунная система включается в работу и нейтрализует патоген. Общее состояние больного при легкой форме заболевания улучшается на 5-6-й день, хотя потеря обоняния (этот симптом обычно появляется на 2-3-й день) и невысокая температура могут ещё сохраняться. Полное выздоровление наступает на 10-14-й день.

При средней тяжести заболевания на 5-6-й день вместо улучшения может начаться одышка, появиться сдавленность в груди и сильная слабость, температура — повыситься до 38 градусов и больше. В этом случае необходимо обратиться к врачам, так как эти симптомы говорят о поражении лёгких. Улучшение должно наступить на 12-14-й день. Полное выздоровление — на 21-30-й день.

При особо тяжёлой форме заболевания развивается опаснейшее осложнение — острый респираторный дистресс‑синдром. Это проявление дыхательной недостаточности, сопровождающееся развитием отека лёгких. Также воспаление может охватить практически все ключевые органы и даже целые системы. В этом случае необходимо подключение пациента к ИВЛ. Длительность тяжёлой формы обычно составляет 1,5-2 месяца.

Какое лечение назначат?

Для лечения COVID-19, согласно девятым методическим рекомендациям, могут быть использованы пять препаратов: фавипиравир, ремдесивир, умифеновир, гидроксихлорохин (с азитромицином или без него) и интерферон-альфа. Применение ремдесивира возможно только в стационаре. Симптоматическое лечение включает купирование лихорадки жаропонижающими препаратами, например парацетамолом, комплексную терапию ринита и бронхита. При появлении признаков бактериальной суперинфекции врач дополнит схему лечения антибиотиком.

Назначать себе антибиотик самостоятельно ни в коем случае нельзя, предупреждают специалисты.

«Коронавирусная инфекция имеет вирусную стадию, а потом, когда вирус ослабляет иммунитет, активизируются бактерии и возникает так называемая вирусно-бактериальная смешанная пневмония. Вот здесь нужно применять антибиотик, но не раньше. Потому что сам по себе антибиотик угнетает иммунитет. То есть вы пьёте, как вам кажется, лекарство, а в этот момент ваш иммунитет страдает, и вы получаете прямо обратный эффект», — сказал председатель Комитета Госдумы по охране здоровья, доктор медицинских наук, профессор Дмитрий Морозов.

Как лечат инфекции?

автор: PD Dr. med. Gesche Tallen, Dipl.-Biol. Maria Yiallouros, erstellt am: 2013/04/17, редактор: Dr. Natalie Kharina-Welke, Переводчик: Dr. Natalie Kharina-Welke, Последнее изменение: 2019/08/20

Если у ребёнка появляются симптомы, которые говорят об инфекционном осложнении [инфекция‎] (см. раздел «Какие симптомы говорят о том, что ребёнок заразился инфекцией?“), действовать надо немедленно. Если в этот момент времени он находится дома, необходимо возвращаться в больницу. В клинике надо максимально быстро провести полную диагностику и найти причину инфекции (определить возбудитель инфекционного заболевания) и затем начать соответствующее лечение (информацию об этом см. ниже).

Как правило, лечить начинают антибиотик‎ом, который действует на максимально возможное количество разных бактерий [ бактерии‎] и грибковых микроорганизмов (лечение антибиотиком широкого спектра действия).

Следующий шаг в лечении зависит от разных факторов. „Следующий шаг“ означает на практике, надо ли продолжать давать антибиотик, который давали в начале, или надо его менять на другое действующее вещество, или же надо добавить другие препараты (например, дополнительный антибиотик, противогрибковые препараты (антимикотики) и/или противовирусные препараты), и в целом как долго надо ещё проводить лечение. Когда выбирают дальнейшую тактику лечения, то прежде всего учитывают следующие моменты:

  • удалось ли определить возбудитель болезни; и если возбудитель найден, то действует ли против него в полной мере тот антибиотик, который начали давать ребёнку (эффективность антибиотиков даёт лабораторная служба в анализе на чувствительность к антибиотикам)
  • как выглядит в динамике высокая температура у ребёнка
  • улучшилась ли ситуация с другими симптомами (боли, покраснение, отёк) и с другими результатами визуальной диагностики (например, уменьшились ли признаки воспаления лёгких на рентгеновских снимках).

Ниже мы расскажем, какую диагностику выполняют в поиске возбудителей инфекционного заболевания и остановимся на деталях лечения.

Диагностика инфекционных болезней


Когда специалисты ищут возбудителя инфекционной болезни, то диагностика состоит из нескольких этапов. Сюда относятся в том числе:

  • врачи поднимают всю историю болезни ребёнка (анамнез‎)
  • врачи выполняют тщательный наружный осмотр‎
  • у ребёнка берут кровь на анализы (делают клинический анализ крови/гемограмма‎, смотрят на возможные изменения других параметров, которые могут указывать на признаки воспаления, делают посев крови‎ для определения патогенных микроорганизмов)
  • берут на анализ мочу [моча‎] и кал

В зависимости от того, какую именно систему органов затронула болезнь и врачи предполагают, что там находится источник инфекции, делают дополнительные анализы: мазки (например, мазок из полости рта, из уха, из того места, где центральный венозный катетер‎ Бровиак-катетер выходит наружу, из послеоперационного шва), анализы спинно-мозговой жидкости (люмбальная пункция‎), диагностика по визуализации/методы исследования по снимкам‎ (например, рентген‎ лёгких, или ультразвуковое‎ исследование/УЗИ брюшной полости).

Ребёнка начинают лечить тогда, когда вся диагностика выполнена.

Как лечат детей с высокой температурой и нейтропенией?


Ребёнок или подросток, который болен раком и у которого высокая температура и нейтропения‎, это всегда для врачей неотложное состояние, то есть опасная и экстренная ситуация. Поэтому в этом случае вы должны немедленно ехать в клинику к своим лечащим специалистам. Они начнут диагностику инфекционной болезни.

Пока выполняются анализы и готовятся их результаты, врачи начинают лечить ребёнка с высокой температурой и нейтропенией антибиотик‎ом, который действует на максимально возможное количество бактерий [бактерии‎] и/или грибков (лечение антибиотиком широкого спектра действия). Так как антибиотик, как правило, вводят внутривенно‎, то ребёнку надо оставаться в клинике.

В зависимости от результатов анализов в лечение антибиотиком вносятся корректировки. Например, если диагностика показала воспаление лёгких (пневмония), то в зависимости от типа возбудителя ребёнка будут продолжать лечить антибиотиком, но у же с другим действующим веществом, которое оказывает специфический лечебный эффект именно при этой болезни. Если у ребёнка ветрянка‎ (вирус Варицелла-Зостер (VZV)‎), то лечение цитостатиками прерывают и начинают лечение ацикловиром. Антибактериальную терапию обычно продолжают до тех пор, пока гранулоцит‎ы снова не начинают расти [BEU2005‎] [GRO2005‎] [LAW2005b‎] [SCh3005‎] [SIM2005‎].

Также бывают такие ситуации, когда у ребёнка в нейтропении появляется высокая температура, а источника инфекции найти не могут. Это не значит, что у ребёнка какая-то ещё более опасная инфекционная болезнь. Чтобы бактерии не разошлись по всему организму (сепсис), детей в таких ситуациях также лечат антибиотиком широкого спектра действия.

Как лечат детей в нейтропении, у которых нет высокой температуры, но есть локальные/местные симптомы инфекционного заражения?


У детей в нейтропении [нейтропения‎], особенно тогда, когда они находятся на этапе лечения кортикостероидами (кортикостероиды‎ снижают иммунитет, врачи говорят об иммунносупрессивном действии), может отсутствовать высокая температура как симптом начинающейся инфекции. В такой ситуации надо очень внимательно относиться к таким симптомам у ребёнка, как головная боль, боль в животе, покраснение или отёк. Они могут говорить, например, об инфекции в области шунт‎а, или более глубоких мягких тканей. Поэтому врачи немеделенно начинают лечение антибиотик‎ом широкого спектра действия и одновременно выполняют диагностику по поиску возбудителя инфекции (см. выше).

Как лечат детей, у которых есть высокая температура, но нет нейтропении?


Если во время противоракового лечения у Вашего ребёнка поднялась высокая температура и у него нет нейтропении, надо обязательно проинформировать об этом лечащих врачей и проконсультироваться, как грамотно действовать в этой ситуации. Причиной высокой температуры может быть, например, инфекция, связанная с центральным венозным катетером, катетер типа Бровиак‎ом. Обычно, если того требует ситуация, рекомендуют приехать в клинику, чтобы начать диагностику.

Если у ребёнка есть локальные/местные симптомы инфекционного заражения (например, такие как покраснение, отёк), у него берут материал (кровь, ликвор‎, мазок из раны) на диагностику по поиску возбудителя инфекции (см текст выше). Пока идёт работа с анализами, сначала обычно начинают лечить препаратом, который целенаправленно борется с теми бактериями [бактерии‎] или грибками, которые врачи рассматривают как возможные возбудители инфекции. Ребёнок может получать антибиотик‎ в форме таблеток и ему не обязательно оставаться в клинике.

Как долго ребёнок будет получать этот антибиотик, зависит в том числе от результатов проведённых анализов. Обычно на это уходит два дня после того, как взяли пробы. Иногда после получения результатов антибиотик приходится менять, либо в лечение добавляют препараты с дополнительным действующим веществом (например, если в анализах не смогли найти никаких патогенных микроорганизмов). И как только состояние ребёнка станет хорошим, антибактериальное лечение заканчивают.

Как лечат детей, у которых инфекционное заражение связано с шунтом или резервуаром Рикхема?


Если инфекционное заражение связано с вентрикуло-перитонеальным шунтом [вентрикуло-перитонеальный шунт‎] или с резервуаром Рикхема [резервуар Рикхема‎], то детей лечат в тесном взаимодействии с нейрохирургом. Смотря по состоянию ребёнка или по результатам диагностики по поиску возбудителя инфекции, нейрохирург принимает решение, какие шаги ещё нужно сделать, помимо того, что ребёнку с самого начала болезни дают антибиотик‎ широкого спектра действия.

Обычно необходимо убирать всю систему шунта, пока идёт антибактериальное лечение. Её в этом случае заменяют на внешний вентрикулярный дренаж‎ (см. текст выше), через который можно вводить антибиотики. Если инфекционное заражение связано с резервуаром Рикхема, то его тоже обычно удаляют, пока инфекция полностью не пролечена.

Инфекционные заражения, связанные с шунтом или резервуаром Рикхема, опасны тем, что патогенные микроорганизмы могут разойтись через спинно-мозговую жидкость (ликвор‎) и вызвать воспаление мозговых оболочек (менингит) или воспаление головного мозга (энцефалит).

Убрать шунт или резервуар Рикхема – это для опытного нейрохирурга обычная небольшая операция. Длится она недолго и выполняется под общим наркозом [общий наркоз‎].

Как лечат детей, у которых инфекционное заражение связано с центральным венозным катетером?


Если инфекционное заражение связано с центральным венозным катетер‎ом, то обычно дети сначала получают антибактериальную терапию (антибиотик‎ с действующим веществом против различных видов стафилококков, например, ванкомицин).

Если, несмотря на лечение, инфекция не проходит, либо у ребёнка найдены бактерии‎ или грибки, устойчивые к антибиотикам, то в зависимости от состояния больного, а также от того, как выглядит то место, где катетер выходит наружу, и по результатам анализов по поиску возбудителей инфекции (посев крови‎ для определения патогенных микроорганизмов) специалисты временно убирают центральный венозный катетер, Бровиак катетер. Эта процедура длится недолго, она безболезненна. Её обычно выполняют в процедурном кабинете в отделении, где лежит ребёнок.

Уреаплазмоз у женщин: мифы и реальность

Давайте поговорим об уреаплазме. Что это за диагноз нашего времени – «уреаплазмоз»? Я заведомо ставлю данный термин в кавычки, так как он не совсем корректен. Постараюсь объяснить причину.

Почему слово уреаплазма наводит такой ужас на большинство пациентов? Да потому, что сведения о ней настолько противоречивы и разнообразны, что даже среди коллег-врачей нет четкой и однозначной позиции.
Попробуем разобраться по порядку.

Что такое уреаплазма

Уреаплазма — это условно-патогенный микроорганизм, проявление болезнетворных свойств которого происходит при определенных условиях.

Особенность данного микроорганизма в том, что у него нет клеточной оболочки, поэтому вылечить уреаплазму с помощью антибактериальных препаратов сложно, так их действие основано на повреждении клеточной мембраны.


Так ли важно лечить уреаплазму

Уреаплазма обнаруживается в мочеполовом тракте у 75%-80% (по некоторым данным) здоровых женщин. Поэтому она однозначно относится к условно-патогенной флоре. Если при регулярном осмотре, проводимом вашим гинекологом, по результатам ПЦР у вас обнаружена уреаплазма, не стоит сразу начинать лечение. Повторюсь, уреаплазма – нормальная флора человеческого организма.

Когда стоит обратиться к врачу

В лечении нуждаются только те женщины, у которых носительство уреаплазмы сопровождается симптоматикой и жалобами, и в том случае, когда все другие, наиболее вероятные возбудители воспалительного процесса исключены (например, хламидия, трихомонада, гонорея, микоплазма).

Что может беспокоить женщину (симптомы):

  • Слизисто-гнойные выделения из половых путей.
  • Зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании.
  • Дискомфорт или боль в нижней части живота.

Оговорюсь сразу, что в таком случае недостаточно просто сдать ПЦР анализ (берут соскоб или мазок из шейки матки) на обнаружение уреаплазмы. При использовании такой качественной методики в результате мы получаем только 2 варианта ответа: отрицательный или положительный (обнаружено или не обнаружено). Положительный результат говорит о наличии выделяемого микроорганизма в образце, отрицательный – об отсутствии. Для дальнейшего индивидуального подхода может быть использован количественный анализ, благодаря которому врач сможет понять, сколько микроорганизмов находится в организме человека. В случае с уреалазмой, количество бактерий должно превышать показатель 10 в 4 степени. Но к сожалению, результаты применения методики количественного определения уреаплазмы и клинической значимости этих результатов до сих пор обсуждаемы. В любом случае, по результатам врачу необходимо провести анализ — посев уреаплазмы и определить чувствительность к антибактериальным препаратам. Только после этого и при наличии жалоб начинают лечение.

Уреаплазма и беременность

Несмотря на многочисленные споры о влиянии уреаплазмы на течение и исход беременности, до сих пор нет единого мнения относительно тактики лечения данной группы женщин. Ранее этот микроорганизм «обвиняли» в преждевременных родах, в самопроизвольных выкидышах. Исследования на сегодняшний день опровергли вышесказанное. Например, эксперты Центра по контролю и профилактике заболеваний США (CDC, 2010) не считают доказанной этиологическую роль и клиническое значение уреаплазм. При сочетании же уреаплазмы с другими инфекционными возбудителями (хламидия, трихомонада, гонорея, микоплазма) антибактериальное лечение необходимо! И проводить его нужно с учетом чувствительности вышеуказанных микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Рутинное скрининговое обследование беременных женщин на уреаплазму не проводят.

В завершение хочу сказать, бояться уреаплазмы не нужно. Запомните, лечение ваш гинеколог должен проводить только с учетом всей клинической картины, а не на основании обычно проведенных анализов.

Материал подготовила Кузина Анастасия Вадимовна, врач акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики.

Для записи на консультацию к гинекологу позвоните по телефону единого контакт-центра в Москве +7 (495) 775 75 66, воспользуйтесь сервисом online-записи к врачу или обратитесь в регистратуру клиники.


8 распространенных мифов о молочных зубах

10.05.2018

Появление первого зуба у малыша – всегда волнующее событие в семье. Однако родителям свойственно недооценивать важность первых зубов. Конечно, молочные зубы рано или поздно выпадут, но они не просто временное явление. Молочные зубы закладывают основу развития челюстей, костей и мышц, а также прокладывают дорогу коренным зубам. Формирование молочных зубов у ребенка начинается еще в утробе матери примерно на 7-13-й неделе беременности. Обычно первые зубы прорезываются в возрасте 6-8 месяцев, растут они попарно. Первыми появляются центральные резцы, потом боковые резцы, первые моляры (4-е зубы молочного ряда), клыки и, наконец, к 2,5-3 годам прорезываются вторые моляры (5-е зубы молочного ряда). Полностью сформированный молочный прикус (взаимоположение зубных рядов при плотном смыкании верхней и нижней челюстей) состоит из 20 зубов.

В теме детской стоматологии мифов особенно много. Из-за распространенных заблуждений родители порой не ведут ребенка к врачу, когда это нужно, или отказываются от необходимых процедур.

МИФ 1. Первые зубы чистить не обязательно.

Ухаживать за зубами нужно с момента их прорезывания. В наши дни существуют различные средства для чистки молочных зубов: салфетки, резиновые напальчники, маленькие зубные щетки. Все эти приспособления можно купить в аптеке. Особое внимание во время ухода за полостью рта малыша стоит уделять основанию зубов у десны, где скапливается налет. Его необходимо убирать. Чистить зубы грудничкам нужно после каждого кормления. В возрасте 1 года ребенку можно приобрести детскую зубную щетку с мягкими щетинками, чтобы предохранить нежные десны от травмы. Начиная с 2-х лет чистить зубы необходимо 2 раза в день — утром и вечером. Кроме того, чем раньше малыш научится самостоятельно обращаться со щеткой, тем быстрее это войдет у него в привычку и, по мере взросления, ему будет проще принять необходимость ежедневного ухода за полостью рта.

МИФ 2. Молочные зубы можно не лечить, так как они все равно выпадут.

При отсутствии качественной чистки зубов под мягким зубным налетом возникает белое кариозное пятно. Эта стадия начального кариеса обратима: при должной гигиене пятно постепенно исчезает. Следующая стадия — появление дефекта: целостность эмали (наружная оболочка зуба) нарушена, возникает полость в зубе. С этого момента кариес развивается быстрее, так как дентин (твердая ткань зуба, расположенная под эмалью) менее плотный, нежели эмаль, да и качественно чистить зубы становится сложнее. При проникновении микроорганизмов в полость зуба там, где проходит нерв, возникает пульпит — воспалительное поражение пульпы зуба (пульпа состоит из сосудов и нерва), которое может сопровождаться болью, но, как правило, проходит в молочных зубах бессимптомно. Боль может появиться позднее, когда нерв полностью погибнет и возникнет очаг инфекции за пределами зуба — в кости. Кроме боли, пульпит иногда сопровождается отеком десны, появлением на ней свища (канал между очагом инфекции и десной), подвижностью зуба. Патологический процесс — от появления белого пятна до развития воспаления за пределами корня зуба — может быть, как быстрым и занять несколько месяцев, так и длиться годами, в зависимости от многих факторов. Чтобы избежать проблем с зубами, следует регулярно посещать детского стоматолога.

Этот миф настолько живучий, что просто диву даешься. Большинство мам и пап убеждены, что если молочные зубы все равно выпадают, то нечего тратить деньги и время на их лечение. Однако это не просто неверно, но и опасно!

МИФ 3. Молочные зубы с кариесом – на удаление!

Родителям кажется, что ничего страшного в этом нет. Но слишком раннее их удаление нанесет вред будущему прикусу. Дело в том, что зачаток постоянного зуба находится под молочным, который «держит» для него место.

Если молочный зуб покинет свой «пост» слишком рано, то его место в челюсти займут соседние зубы.

В итоге постоянному зубу некуда податься: его место занято, и он прорезывается не в зубной дуге, а выше или ниже. Так формируются «акульи зубки», которые потом пугают родителей. Вот почему кариес молочных зубов следует лечить, прибегая к удалению лишь в самом крайнем случае.

МИФ 4. Детям ни к чему ни коронки, ни протезы

Как мы уже выяснили, сохранять место для постоянных зубов очень важно, даже если они еще не прорезались. Но что делать, если молочный зуб все же нужно удалить или он, скажем, выбит в результате травмы?

Для этого существуют детские протезы. Они представляют собой съемные пластинки с одним или несколькими искусственными зубами, которые не дают соседним зубам сдвинуться и занять пустующее место. Кроме того, зачем мучить ребенка, который из-за отсутствия зубов не может нормально откусывать и пережевывать пищу?

Если же зуб сильно разрушен, но его корень удалось сохранить, то применяют особые детские коронки для молочных зубов.

МИФ 5. Ребенок может чистить зубы взрослой пастой

Многие родители просто не знают, чем отличаются детские пасты от взрослых. Во-первых, эмаль молочных зубов менее прочная, чем эмаль постоянных, поэтому детские пасты обладают меньшей абразивностью. Во-вторых, детские зубные пасты не содержат фтор, поскольку маленькие дети частенько глотают пасту, а фтор способен оказывать нейротоксический эффект.

МИФ 6. Ребенка нужно вести к стоматологу, только если зубы болят

Так поступают и многие взрослые, отказываясь от профилактических осмотров. Но это неверный подход, ведь на самом деле большинство кариозных зубов для пациента вообще незаметны. Как так? Очень просто: часто кариес развивается в труднодоступных местах. При этом в эмали зуба, которая достаточно твердая и минерализированная, бактерии проделывают крошечную дырочку. А попав внутрь, они быстро уничтожают мягкий дентин и доходят до нерва.

Таким образом, зуб на вид целый, а когда эмаль скалывается или ее вскрывает стоматолог, выясняется, что внутри таится большая полость.

Профилактический осмотр, профессиональная чистка, фторирование зубов для укрепления эмали – вот что поможет избежать такой неприятности.

МИФ 7. У детей не бывает пульпита

Сложно сказать, откуда появился этот миф, поскольку у детей не просто бывает пульпит – он может очень быстро перейти в хронический! Если кариес не лечить, то у ребенка в результате стремительно развивается пульпит, а когда родители пренебрегают и его лечением, то он превращается в периодонтит – воспаление окружающих зуб тканей. Это серьезное заболевание, и лучше всего своевременно лечить как кариес, так и пульпит, чтобы избежать таких проблем.

МИФ 8. Ребенку не нужен детский стоматолог, подойдет и «взрослый» доктор, которого посещают мама с папой.

Даже если семейный стоматолог лечит вас на протяжении многих лет, малышу нужен детский врач. Во-первых, он быстрее найдет контакт с ребенком. Во-вторых, вся аппаратура, обезболивающие препараты и лечебные материалы в детской стоматологии разработаны с учетом особенностей детского организма. Даже обстановка в детском отделении расслабляющая: на стенах яркие картинки, по телевизору транслируются мультфильмы, есть игровая зона, где малыш может поиграть перед приемом у стоматолога. Все для того, чтобы ребенок чувствовал себя комфортно. Имеет значение и тот факт, что для лечения детей у врача должна быть соответствующая лицензия. Выбрать доктора лучше заранее, ориентируясь на рекомендации знакомых и опыт стоматолога, чтобы не пришлось подыскивать малышу клинику методом проб и ошибок. Старайтесь следить за правильной гигиеной молочных зубов ребенка, чтобы не допустить образования кариеса. Регулярно посещайте стоматолога, который способен разглядеть разрушительный процесс еще на начальной стадии или провести профилактические процедуры.

Хеликобактер. Нужно ли лечение? — amcclinic.ru

15.05.2018

Согласно проведенным исследованиям было установлено, что бактерия хеликобактер пилори — причина развития многих заболеваний желудочно-кишечного тракта: язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрита. Helicobacter pylori под влиянием определенных факторов провоцирует развитие патологий. Возникает вопрос, нужно ли лечить хеликобактер пилори или оставить этот микроорганизм в покое?

При каких симптомах и заболеваниях нужен дыхательный тест на хеликобактер

Основные симптомы, при которых гастроэнтерологи рекомендуют записаться на дыхательный тест на хеликобактер:

  • изжога и тошнота;

  • рвота;

  • неприятный запах из ротовой полости;

  • болезненные ощущения в верхней и нижней части живота;

  • множественные аллергические реакции;

  • частые головные боли.

Если вы заметили такие симптомы у себя или своих близких, срочно запишитесь на прием к врачу, который при необходимости, направит вас на этот анализ.

Лечение при выявлении бактерии хеликобактер пилори

При диагностировании язвы двенадцатиперстной кишки и желудка назначается медикаментозное лечение. Курс антибактериальной терапии рекомендуется всем ближайшим родственникам больного, у которого выявлена онкология желудка. Лечение также проходят те пациенты, у которых не хватает в организме железа и развита анемия.

Курс лекарственной терапии включает прием минимум трех препаратов, два из которых — это антибиотики. Кроме антибиотиков, пациенту назначается медпрепарат — ингибитор протонной помпы и дополнительные витамины. Врачи называют такой метод терапии «тройной схемой лечения». По прошествии двух недель пациент снова сдает анализ на предмет наличия в его организме хеликобактер пилори. Если она присутствует, курс терапии повторяют снова.

Кроме лекарственной терапии, доктор контролирует рацион питания больного и его образ жизни. Настоятельно рекомендуется исключить стрессовые факторы и вредные привычки, включить в рацион больше фруктов и овощей, исключить жареную, острую, копченую пищу, а также мучные продукты и сладкое.  

Как уже отмечалось ранее хеликобактер пилори не всегда является причиной возникновения гастрита, язвы и онкологии желудка. Здоровый иммунитет может контролировать концентрацию этой бактерии при ее наличии в организме. Для профилактики развития расстройств, связанных с helicobacter pylori, следует придерживаться здоровой диеты и исключить из рациона те продукты, которые приводят к раздражению слизистой желудка — специи, острые приправы, маринады, газированные напитки, слишком кислые овощи и фрукты, алкогольные напитки и кофе.   

Самое главное, чтобы человек не занимался самолечением и самодиагностикой, а при первых симптомах обратился за квалифицированной помощью к врачу. Отсутствие своевременной терапии может привести к развитию онкологии желудочно-кишечного тракта.


Toolkit 1. Предполагаемая эффективность UTI SBAR Toolkit

Эффективность

Исследование, проведенное в 12 домах престарелых в Техасе, показало, что использование формы SBAR с подозрением на ИМП снизило назначение антибиотиков при бессимптомной бактериурии примерно на треть. 1

Обзор инструментария

Почему дом престарелых должен использовать инструментарий SBAR с подозрением на ИМП?

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) — одна из наиболее часто диагностируемых инфекций в домах престарелых. 2 Однако бывает трудно отличить ИМП, требующую назначения антибиотиков, от бессимптомной бактериурии, которая не требует применения антибиотиков и не требует лечения. Таким образом, инструментарий «Ситуация с подозрением на инфекцию мочевыводящих путей», «Предпосылки, оценка и запрос» (SBAR) призван помочь врачам, выписывающим рецепты, провести такую ​​дифференциацию.

Что такое набор инструментов SBAR с подозрением на ИМП?

Инструментарий SBAR по подозрению на ИМП помогает персоналу домов престарелых и врачам, выписывающим лекарства, сообщать о подозрениях на ИМП и облегчает назначение соответствующих антибиотиков.Основным инструментом в этом наборе инструментов является форма SBAR о подозрении на ИМП. Эта форма состоит из вопросов, которые помогают медсестрам собрать наиболее важную информацию о пациенте с подозрением на ИМП для лечащего врача, который затем использует эту информацию для оценки потребности в рецепте антибиотика.

Набор инструментов включает следующие инструменты:

  • Форма SBAR с подозрением на ИМП (инструмент 1) (PDF) также доступна в упрощенном одностраничном формате (Word), который можно редактировать
  • A Письмо врачу: Шаблон письма врачам, выписывающим рецепты, с объяснением формы и ее обоснования (инструмент 2) (PDF | Word)
  • Не всем «инфекциям» нужны антибиотики: Раздаточный материал для медсестер с описанием формы (инструмент 3) (PDF)
  • Анализ мочи и ИМП: улучшение ухода предоставляет учебные модули по форме для медперсонала (инструмент 4) (PDF | Word)

Как внедрить инструментарий SBAR с подозрением на ИМП?

Реализация инструментария включает три этапа.

  1. Ознакомьте врачей, выписывающих рецепты, с формой SBAR о подозрении на ИМП. Успешное внедрение зависит от назначения врача. Сюда входят врачи дома престарелых, личные врачи жителей и клиницисты в больницах, которые могут лечить или направлять пациентов. После того, как врачи, выписывающие рецепты, ознакомятся с формой SBAR подозрения на ИМП и ее значением, они будут более склонны следовать руководящим принципам, изложенным в инструменте, и ожидать, что медсестры будут его использовать. Клиницистам, выписывающим рецепты, следует отправить письмо (инструмент 2) с описанием нового протокола и форму SBAR с подозрением на ИМП (инструмент 1).
  2. Познакомьте медсестер с инструментами. Успешное внедрение также зависит от поддержки пользователей — медсестер. Представьте форму SBAR о подозрении на ИМП медперсоналу, который будет использовать ее для связи с лечащими врачами при возникновении подозрения на ИМП. Инструмент 4 предоставляет образцы учебных модулей, которые можно использовать для ознакомления медперсонала с формой SBAR с подозрением на ИМП. Презентация также должна включать копии формы SBAR о подозрении на ИМП, обсуждение причин использования формы и обсуждение доступной технической поддержки.Должны быть доступны доказательства из научной литературы или литературы по передовому опыту. Периодическая переподготовка также полезна в качестве напоминания сотрудникам и помогает новым сотрудникам понять, как пользоваться инструментом.
  3. Используйте инструменты в повседневной практике. Чемпионы или другой персонал должны предоставить копии формы SBAR о подозрении на ИМП медперсоналу, еще раз подчеркнуть обоснование использования инструмента и сообщить об ожидаемых результатах использования. Периодический обзор диаграмм и тенденций в назначении может подтвердить, всегда ли используется форма SBAR о подозрении на ИМП.Раздаточный материал «Не все инфекции» нуждаются в антибиотиках (инструмент 3) также следует раздать медсестрам.

1 Американские исследовательские институты, Школа сельского здравоохранения Техасского университета A&M и Институт качества здравоохранения TMF. Стандартизация использования антибиотиков в условиях длительного ухода (исследование SAUL). Заключительный отчет подготовлен для Агентства по исследованиям и качеству в области здравоохранения, контракт 2

6000191, приказ 8; 2012.

2 Центры по контролю и профилактике заболеваний.Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) для учреждений длительного ухода. 2012.

Некоторые файлы на этой странице могут не соответствовать требованиям Раздела 508. Чтобы получить помощь с доступом к любому из документов, ссылки на которые приведены на этой странице, свяжитесь с Дебби Перфетто по телефону (301) 427-1295 и укажите название документа, к которому вы пытаетесь получить доступ.

Определение медицинской необходимости в медицинском страховании

Планы медицинского страхования обеспечивают покрытие только тех услуг, связанных со здоровьем, которые они определяют или считают необходимыми с медицинской точки зрения.Например, Medicare определяет , необходимое с медицинской точки зрения, как: «Услуги или материалы, которые необходимы для диагностики или лечения вашего заболевания и которые соответствуют принятым стандартам медицинской практики». Медицинская необходимость означает решение вашего плана медицинского страхования о том, что вы лечение, обследование или процедура необходимы для вашего здоровья или для лечения диагностированной медицинской проблемы.

Большинство планов медицинского страхования не оплачивают медицинские услуги, которые, по их мнению, не являются необходимыми с медицинской точки зрения. Наиболее распространенный пример — косметическая процедура, такая как инъекция лекарств (например, ботокса) для уменьшения мимических морщин или операция по подтяжке живота.Но «косметические» процедуры, проводимые в восстановительных целях, обычно покрываются медицинским страхованием, например реконструкция груди после мастэктомии, пластическая операция после травмы или устранение врожденных дефектов, таких как волчья пасть. Многие медицинские страховые компании также не покрывают процедуры, которые они считают экспериментальными или не доказали свою эффективность.

PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty Images

Критерии определения медицинской необходимости

У Medicare и частных страховых компаний разные критерии для определения того, является ли данная процедура необходимой с медицинской точки зрения, в зависимости от обстоятельств пациента.Medicare использует определения национального покрытия, а частные планы Medicare (например, Medicare Advantage) используют определения местного покрытия, чтобы обеспечить соответствие критериям медицинской необходимости.

Частные страховые компании, предлагающие планы, не связанные с Medicare, могут устанавливать свои собственные критерии (которые могут отражать или не отражать критерии Medicare), хотя от них требуется обеспечить покрытие, соответствующее требованиям штата и федерального правительства. Для индивидуальных и небольших групповых планов медицинского страхования с датами вступления в силу с января 2014 г. или позже это включает покрытие основных медицинских льгот, определенных Законом о доступном медицинском обслуживании (но штаты определяют точные стандарты, которым должны соответствовать планы, чтобы соответствовать основным требованиям. требования к пользе для здоровья).

Использование марихуаны в медицине

Использование марихуаны по медицинским показаниям — очевидный случай «медицинской необходимости». Каннабис — это растение с активными ингредиентами, которые, как широко сообщают пациенты, являются эффективными при обезболивании при различных состояниях, обычно невропатических по своей природе, когда обычные обезболивающие не работают.

Медицинская марихуана впервые стала легальной в соответствии с статутом штата с принятием Положения 215 Калифорнии в 1996 году. По состоянию на середину 2020 года медицинское использование каннабиса разрешено в 33 штатах и ​​округе Колумбия, а также на Гуаме, Пуэрто-Рико. и ты.Южные Виргинские острова.

Однако, как наркотик Списка I в соответствии с Законом о контролируемых веществах, марихуана является незаконной в соответствии с федеральным законом. Препараты Списка I определены Управлением по борьбе с наркотиками как «неприемлемые в настоящее время для медицинского применения и имеющие высокий потенциал злоупотребления». Интересно, что кокаин и метамфетамин классифицируются как наркотики Списка II, что ставит их на одну ступеньку ниже в рейтинге. Система DEA для классификации «приемлемого медицинского использования и потенциальной зависимости от наркотиков или злоупотребления ими».»

Марихуана также не была одобрена FDA, отчасти потому, что ее классификация по Списку 1 затрудняла для FDA проведение адекватных испытаний для определения безопасности и эффективности. За последние четыре десятилетия неоднократно выдвигались предложения по изменению Классификация по Приложению 1 для марихуаны. И хотя DEA до сих пор отказывалось изменить классификацию марихуаны, агентство понизило рейтинг некоторых одобренных FDA продуктов CBD (с содержанием THC ниже 0.1%) из Графика 1 в График 5 в 2018 году.

В 2016 году DEA также согласилось увеличить количество одобренных DEA предприятий по выращиванию марихуаны в исследовательских целях. Все еще существует только одно такое предприятие (в Университете Миссисипи), но в 2019 году DEA отметило, что они «добиваются прогресса в программе по регистрации дополнительных производителей марихуаны для разрешенных на федеральном уровне исследований и будет работать с другими соответствующими федеральными агентствами, чтобы ускорить необходимые следующие шаги «.

Однако в настоящее время из-за классификации марихуаны как препарата Списка I (с «недопустимым в настоящее время медицинского использования»), ее незаконности в соответствии с федеральными законами и отсутствия какого-либо одобрения FDA планы медицинского страхования не покрывают медицинскую марихуану. независимо от того, считает ли это законным закон штата, и независимо от того, считает ли это необходимым с медицинской точки зрения врач.Но некоторые одобренные FDA синтетические THC могут быть включены в список покрываемых лекарств плана медицинского страхования.

Предварительное разрешение, направления и сетевые правила: уточняйте в своем плане медицинского страхования

Важно помнить, что то, что вы или ваш врач определяете как необходимое с медицинской точки зрения, может не соответствовать правилам покрытия вашего плана медицинского страхования. Перед проведением какой-либо процедуры, особенно потенциально дорогой, ознакомьтесь со своим справочником по льготам, чтобы убедиться, что она покрывается страховкой.Если вы не уверены, позвоните представителю службы поддержки вашего плана медицинского страхования.

Также важно понимать все правила, которые может иметь ваш план медицинского страхования в отношении предварительной авторизации. Ваш план может потребовать от вас и вашего врача получить одобрение плана медицинского обслуживания перед выполнением неэкстренной процедуры — даже если она считается необходимой по медицинским показаниям и покрывается планом — иначе план может отклонить требование.

И в зависимости от правил вашего плана медицинского обслуживания вам, возможно, придется получить направление от вашего основного лечащего врача и / или получить лечение у поставщика медицинских услуг, входящего в сеть плана медицинского обслуживания.Если вы не будете следовать правилам, установленным вашим планом, они могут отклонить требование, даже если лечение необходимо по медицинским показаниям.

Узнайте о своем праве на апелляцию

В планах медицинского обслуживания предусмотрены процессы апелляции (которые стали более надежными в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании), которые позволяют пациентам и их врачам подавать апелляцию, если запрос на предварительное разрешение отклонен или претензия отклонена. Хотя нет никаких гарантий, что апелляция будет успешной, ACA гарантирует ваше право на внешнее рассмотрение, если ваша апелляция не будет удовлетворена в рамках внутреннего процесса рассмотрения вашей медицинской страховой компанией, при условии, что у вас нет устаревшего плана медицинского страхования.Взаимодействие с другими людьми

Решая, когда лечить латентную инфекцию ТБ | Лечение | TB

У людей с латентной инфекцией ТБ нет симптомов, и они не могут передавать бактерии ТБ другим людям. Однако, если латентные бактерии ТБ становятся активными в организме и размножаются, человек переходит от латентной инфекции ТБ к заболеванию ТБ. По этой причине людей с латентной туберкулезной инфекцией следует лечить, чтобы не допустить развития у них туберкулеза.

Лечение латентной туберкулезной инфекции имеет важное значение для борьбы с туберкулезом в Соединенных Штатах, поскольку оно значительно снижает риск того, что латентная туберкулезная инфекция перейдет в туберкулез.В Соединенных Штатах до 13 миллионов человек могут иметь латентную инфекцию ТБ. Без лечения в среднем каждый десятый человек с латентной формой туберкулеза заболеет туберкулезом в будущем. Риск выше для людей с ВИЧ, диабетом или другими состояниями, влияющими на иммунную систему. Более 80% людей, которые ежегодно заболевают туберкулезом в Соединенных Штатах, заболевают нелеченой скрытой туберкулезной инфекцией.

Лечение латентной туберкулезной инфекции следует начинать после исключения возможности заболевания туберкулезом.

Группы, которым следует уделять первоочередное внимание лечению латентной инфекции туберкулеза, включают:

  • Люди с положительным анализом крови на ТБ (анализ высвобождения гамма-интерферона или IGRA).
  • Люди с реакцией туберкулиновой кожной пробы (ТКП) 5 или более миллиметров, которые:
    • ВИЧ-инфицированных.
    • Недавние контакты с пациентом с активной формой туберкулеза.
    • Лица с фиброзными изменениями на рентгенограмме грудной клетки, соответствующими давнему туберкулезу.
    • Получатели трансплантата органов.
    • Лица с ослабленным иммунитетом по другим причинам (например, принимающие эквивалент ≥15 мг / день преднизона в течение 1 месяца или дольше, принимающие антагонисты TNF-α).
  • Люди с реакцией TST 10 или более миллиметров, которые:
    • Из стран с распространенным туберкулезом, включая Мексику, Филиппины, Вьетнам, Индию, Китай, Гаити и Гватемалу, или из других стран с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом. (Следует отметить, что люди, родившиеся в Канаде, Австралии, Новой Зеландии или странах Западной и Северной Европы, не считаются подверженными высокому риску заражения туберкулезом, если только они не провели время в стране с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом.)
    • Потребители инъекционных наркотиков.
    • Жители и сотрудники мест скопления повышенного риска (например, исправительных учреждений, домов престарелых, приютов для бездомных, больниц и других медицинских учреждений).
    • Персонал микобактериологической лаборатории.
    • Дети в возрасте до 4 лет или дети и подростки, контактирующие со взрослыми из категорий высокого риска.

Лица с неизвестными факторами риска ТБ могут рассматриваться для лечения ЛТИ, если они имеют положительный результат IGRA или если их реакция на ТКП составляет 15 мм или больше.Однако целевые программы тестирования на ТБ следует проводить только среди групп высокого риска. Все действия по тестированию должны сопровождаться планом последующего ухода за людьми с латентной туберкулезной инфекцией или заболеванием.

По состоянию на 2018 год существует четыре рекомендованных CDC схемы лечения латентной туберкулезной инфекции с использованием изониазида (INH), рифапентина (RPT) и / или рифампицина (RIF). Все схемы эффективны. По возможности медицинские работники должны назначать более удобные более короткие схемы лечения.Пациенты с большей вероятностью будут проходить более короткие схемы лечения. Лечение необходимо изменить, если пациент контактирует с больным лекарственно-устойчивым туберкулезом. Если у известного источника туберкулеза есть лекарственно-устойчивый туберкулез, рекомендуется проконсультироваться со специалистом по ТБ.


Пациентам


Для медицинских работников

Отношение к людям как к средству (Стэнфордская энциклопедия философии)

1. Кантовские корни

Кант предлагает несколько формулировок категорического императива: то есть принцип, который он считает высшим принципом мораль.Одна формулировка, которую часто называют «Формулой Человечество »гласит:

Так поступайте так, чтобы вы относились к человечеству, будь то лично или в личность любого другого, всегда одновременно с концом, никогда просто как средство. (Кант 1785: 429, курсив удалено) [2]

Формула человечности содержит команду, которую мы никогда не должны относиться к людям просто как к средству. Несколько моментов относительно этой команды: полезно держать в поле зрения. Во-первых, Кант считает, что если человек лечит кто-то просто как средство, тогда он поступает неправильно.Формула Человечество заключает в себе абсолютное ограничение против лечения людей. просто как средство. Во-вторых, Кант не считает, что если, действуя, человек воздерживается от обращения с кем-либо просто как с средством, тогда она поступает правильно (Кант 1797: 395). Например, человек может действовать неправильно в Точка зрения Канта, выражая презрение к другому, даже если она вообще не использовал его (Kant 1797: 462–464). Она будет действовать ошибочно, не рассматривая другого как самоцель, скорее чем относиться к нему просто как к средству.Третий связанный с этим момент заключается в том, что по Канту это одновременно и необходимое, и достаточное условие для морально допустимого обращения с людьми относитесь к ним как к самоцели (Hill 1992: 41–42). Некоторый Кантианцы, особенно те, кто занимается в основном интерпретацией, скорее чем реконструкция, его взгляды, таким образом, по понятным причинам важнее, чем понимание его позиции по отношению к людям просто как средство понимает его рассказ об обращении с людьми как заканчивается сам по себе (Wood 1999, 143).В-четвертых, Кант считает, что человек может относиться к себе просто как к средству. Если человек действует вопреки определенные «совершенные обязанности перед собой» (Кант 1797: 421), включая ее обязанность не убивать себя (422–423), не осквернять сама по вожделению (424–425), а не лгать (429–430), то она относится к себе просто как к средству, тем самым противореча формуле человечества. Трудно понять, как, по Канту, один относится к себе лишь как к средству нарушения этих обязанностей (Керштейн 2008; Тиммонс 2017: гл.7). Как, например, у человека лгать другой сумме, чтобы она относилась к себе просто как к средству?

В любом случае, эта статья посвящена просто лечению других. как средство. Это широко обсуждается как возможное нарушение моральное принуждение. В частности, в статье исследуется, когда кто-то использует другого и либо лечит, либо воздерживается от лечения другого просто как средство. Он концентрируется на концепциях, которые кажутся имеющими корни в работах Канта, но они знакомы из обычных моральных дискурс. [3] Сам Кант уделяет мало внимания прояснению понятия относиться к другим просто как средства. [4] Тем не менее, как видно ниже, некоторые из его замечаний были трамплином для подробного изложения понятия.

Одним из важных вопросов, выходящих за рамки статьи, является проблема объем «других» в предписании не лечить других просто как средство. Обнимает ли Кант среди этих других генетически человеческие существа, в том числе человеческие эмбрионы и индивидуумы в устойчивом вегетативное состояние, или он ограничивает других существ, у которых определенные способности, например, чтобы установить и рационально преследовать заканчивается (Kain 2009; Sussman 2001)? Как должен Кант или другие теоретики установить объем тех, с кем мы не должны относиться только как к средствам? Должен мы включаем некоторых животных, кроме человека (например,г., шимпанзе или дельфины) среди них? Как нам определить, кому передать эту моральную статус?

2. Использование другого

Чтобы обработать еще один просто как средство или просто использовать его, агент должен использовать другого или обращаться с ним как с средством. Но когда Кто-то считает, что это делает? Как уже отмечалось, использование других или лечение их как средство часто морально допустимо. В повседневном дискурсе такие выражения, как «Она использовала меня», могут означать, что она просто использовали меня, или обращались со мной просто как средство и так может подразумевать отрицательную оценку действия или отношения.Но для наших разговоры о человеке, использующем другого, или обращающемся с ним как с средством не предполагает такого морального суждения.

Рассказы о том, что относились к другим просто как к средству, иногда оставляют неявные идеи использования другого, на которые они полагаются. Некоторые моменты относительно того, что использование другого не может показаться бесспорным. Оно делает не кажется нам достаточным для того, чтобы считать использование другого средства мы получаем выгоду от того, что сделал другой (Nozick 1974: 31–32). Если на своем обычном маршруте бегун получает удовольствие от пения незнакомец, который случайно проходит мимо, она не кажется относиться к незнакомцу как к средству.Более того, не во всех случаях намеренное действие агента в ответ другому случаи, когда она использовала другого как средство. Если кто-то хмурится приближаясь, например, он мог бы тем самым не использовать другого в все; он может просто сказать, что другой нежелателен.

Тем не менее, расследование выявляет проблемы с определением того, для чего используется другой составляет. Можно сказать, что агент использует другого или, что то же самое, рассматривает ее как средство на случай, если агент намеренно что-то для другого, чтобы обеспечить или как часть защиты одного его концов (Керштейн 2009: 166).Например, пассажир ездит на автобусе. водитель, если он садится в ее автобус, чтобы пересечь город; жена лечит ее муж как средство, если она лжет ему, чтобы его день рождения будет сюрпризом; и жертва обращается с грабителем как со средством, если она бьет его, чтобы вырваться из его рук. Напротив, пилот кто сбрасывает бомбы исключительно для того, чтобы убить вражеских комбатантов, может предвидеть что пострадают невинные прохожие. Но если он этого не сделает намеренно сделать что-либо с прохожими, то он не лечит их как средства, согласно этому учетная запись. [5]

Но не слишком ли важен счет для обращения с другим как с средством? Предположим, что проводник на концерте пытается помешать маленькому ребенку от падения через перила на балконе. Она выталкивает зрителя пути к ребенку. Рассматриваемая нами спецификация подразумевает, что швейцар использовал зрителя как средство; потому что у нее есть намеренно что-то с ней сделали (т. е. оттолкнули), чтобы чтобы достичь цели (т.е. добраться до ребенка). Кто-то может сказать, что Ашер каким-то образом относился к зрителю, а именно как к препятствию быть перемещенным.И все же она не использовала зрителя.

Чтобы агент мог считаться использующим другого, недостаточно, чтобы она что-то делает с другим, чтобы понять свой конец, некоторые предложили. Она также должна иметь намерение присутствовать или участие одного аспекта другого, чтобы внести свой вклад в реализация конца (Scanlon 2008: 106–107; Guerrero 2016: 779). Ашер не предполагает присутствия зрителя или участие, чтобы играть в ней какую-либо роль, препятствуя тому, чтобы ребенок падение.Она думает о ней просто как о «мешающей». На одной аккаунт, агент использует другой (или, что то же самое, использует или лечит другой как средство) тогда и только тогда, когда она намеренно что-то делает, чтобы или с другим, чтобы осознать свой конец, и она намеревается присутствие или участие другого, чтобы внести свой вклад в реализация конца (Керштейн 2013: 58). В этом аккаунте агент может считаться использованием другого, когда она стремится принести ему пользу. Для Например, врач, оказывающий пациенту лечение, чтобы спасти его жизнь, является используя пациента.Некоторые считают, что это значение аккаунта неправдоподобно (Parfit 2011: 222). [6] Другие этого не делают, указывая на такие случаи, как врач, использующий пациент изучает новое лекарство, чтобы улучшить состояние пациента.

В любом случае, в соответствии с этой учетной записью, агент может использовать другой используя рациональные, эмоциональные или физические мощности. Турист может спросить у кого-нибудь дорогу, используя знание другого, чтобы добраться до места назначения; политик мог бы использовать страх своих избирателей перед преступностью, чтобы заручиться их поддержкой больше расходов на правоохранительные органы; врач может использовать вену из нога пациента, чтобы восстановить ее сердце.Остался один важный вопрос без ответа на этот и другие рассказы об обращении с другим как о средстве является одним из области действия. Например, использует ли агент другого агента, если он использует биопробы (например, клетки) или информацию (например, о социальных сетях). активность) получено из другого? Если так, то объем ограничение относиться к другим просто как к средству, распространяющееся на практики биобанков и технологических компаний.

3. Достаточные условия для использования других только как средство

Много споров о том, что значит относиться к другим просто как к средству происходит из единственного отрывка из Основы метафизики Мораль .Кант пытается показать, что Формула Человечество порождает долг не давать ложных обещаний:

Тот, кто хочет дать ложное обещание другим, сразу видит что он хочет использовать другого человека просто как означает , без другого, одновременно содержащего в себе конец. Для того, кого я хочу использовать в своих целях таким обещанием не может согласиться с моим поведением по отношению к нему, и поэтому сам содержат конец этого действия.(1785: 429–430)

В этих кратких замечаниях Кант намекает на различные способы, которыми мы можем понимать условия обращения с другим просто как средство. Мы можем понимать их с точки зрения неспособности другого поделиться цель агента использовать его или дать согласие на то, чтобы она использовала его, для пример. В этом разделе мы обсуждаем разработку этих способов (и другие) формулирования достаточных условий для того, кто использует другой — обращаться с этим другим просто как с средством.

3.1 Конец совместного использования

Основываясь на замечаниях Канта, мы можем утверждать, что если бы другой не может «содержать конец» действия агента, которое то есть, поделитесь целью, которую преследует агент, используя ее, тогда агент относится к другому просто как к средству. Два агента предположительно разделяют конец на тот случай, если они оба пытаются, или решили попытаться, осознать это конец. Но что именно означает утверждение, что два агента не может разделить конец? Возвращаясь к нашему примеру, что означает ли это, что обещанный не может поделиться конец обещания? С самого начала важно указать какой именно из целей пообещателя обещанный не может Поделиться.По-видимому, это конец обещателя получать деньги от обещанный, даже не вернув его. Поручитель конечный конец может быть тем, который двое могут совместно использовать (например, тот лечения рака). Какое чувство «не может» было бы правдоподобно ссылаться на утверждение, что обещанный не может поделиться конец ложного обещания?

3.1.1 Логическая невозможность разделения конца

Согласно одной интерпретации Канта, обещанный не может разделить конец обещания в том, что для него логически невозможно выполнить так (Hill 2002: 69–70).Предположим, что должник, заемщик, имеет конец деньги от залогодержателя, кредитора, никогда не возвращая их. На раз он дает ссуду на основании этого обещания, кредитор не может сам разделил конец получения заемщиком денег от он, даже не вернув, идет это чтение. Если кредитор разделил конец заемщика, то он действительно не стал бы заем. Ведь согласно нашей практике это относится к самому понятию давать ссуду, в отличие, скажем, от раздачи денег, что, по мнению что то, что расходуется, будет возмещено.

Такая интерпретация ложного многообещающего случая естественным образом приводит к мнение, что достаточное условие для того, чтобы агент лечил другого просто как средство состоит в том, что для другого логически невозможно разделяйте цель, которую преследует агент, используя ее каким-либо образом. Тем не мение, это предлагаемое достаточное условие может не регистрироваться как лечение другие просто как пример парадигматических случаев этого (Kerstein 2009: 167–168). Возьмем, к примеру, бездельника, который угрожает невиновный прохожий с пистолетом, чтобы получить 100 долларов.Предположительно быть хорошим, если достаточное условие для обращения с другим просто как с означает, пришел к выводу, что бездельник лечит прохожий просто как средство; потому что он грабит ее, что интуитивно говоря, кажется, это ясный случай обращения с другим просто как с средства. Возникает вопрос, действительно ли предложенное достаточное условие Является ли это. Логически возможны даже весьма маловероятные события. это невероятно, но все же логически возможно, что прохожий разделяет Кто-то может возразить, что бездельник — конец его получению 100 долларов.Для Например, прохожий может попытаться отдать бездельнику 100 долларов, но не Узнай его, когда он ей угрожает, и отдай ему деньги в результате его угрозы. Если такая возможность реализуется, то учетная запись не будет считать, что бездельник обращался с прохожим просто как средство. Можно также возразить, что в случае ложного обещаю, маловероятно, но все же логически возможно, что кредитор ссужает деньги заемщику (и тем самым считает, что это будет погашены), все время разделяя долю заемщика, которую она получает деньги от него (кредитора) без возврата.Например, кредитор может полагать, что заемщик вернет ему деньги, но поделится ее конец получать от него деньги, не возвращая их, потому что он считает, что если она это сделает, то добьется чего-то, чего он желает, а именно падение ее репутации. Некоторые философы настаивают, однако такой сценарий логически невозможен; для в чтобы дать ссуду другому, человек должен не только верить что его деньги будут возвращены, но хочу и надеюсь, что это будет (Пападаки 2016: 78), говорят они.Если взгляды этих философов правдоподобно, предлагаемое достаточное условие с учетом будет рассматриваться как случаи отношения к другим просто как к средству ряд действий многие предусмотреть как таковой.

3.1.2 Предотвращение выбора другим преследовать свою цель

Согласно другой интерпретации Канта, другой не может разделить цель, которую преследует агент, используя его каким-либо образом, если как агент ведет себя «предотвращает [другой] от выбора , следует ли способствовать достижению этой цели или нет »(Корсгаард 1996: 139).Кредитор в нашем примере не может делиться конец заемщика получить деньги, но никогда их не вернуть; для ложное обещание заемщика скрывает его конец и тем самым предотвращает кредитор от выбора, вносить ли в него свой вклад.

Такое прочтение возможного разделения концов могло показаться неправдоподобным. последствия при включении в принцип, согласно которому человек, который использует другого, относится к другому просто как к средству, если другие не могут разделить цель, которую она преследует, используя его (Керштейн 2013: 63).Представьте себе молодых людей, отправляющихся в поход в Скалистые горы для впервые оказавшиеся на горе ближе к вечеру без вода и неуверенный путь вниз. К своему облегчению они замечают еще одну турист, кто-то, кого они видели, припарковавший свою машину в том же районе внизу. Они следовать за ним, используя его знания местности, чтобы спуститься гора безопасно. Молодые люди понимают, что могут, но не выбирают сказать туристу, что они следуют за ним. Из-за смущения из-за своей зависимости от него они гарантируют, что остаются незамеченными.То, как они действуют, мешает мужчине выбрать, вносить ли вклад к реализации их цели. Согласно представлению о возможных конец обмена, который мы здесь рассматриваем, нам, возможно, придется принять точку зрения что некоторые считают неправдоподобным: поскольку турист не может поделиться молодым цель мужчин, они относятся к нему просто как к средству и тем самым действует неправильно. Чтобы избежать этого вывода, можно было бы подтвердить следующее: человек не может разделить цель, которую преследует агент, используя его если поведение агента мешает человеку выбрать способствовать ли достижению этой цели и человеку имеет право не быть лишенным возможности сделать этот выбор (Пападаки 2016: 80).Если турист не имеет права не препятствовать выбор, способствовать ли молодым мужчинам безопасного спуска горы, то они не рассматривают его просто как средство в соответствии с в измененный аккаунт. Конечно, эта поправка вызывает вопросы, так как когда человек имеет такое право, а также учет отношение к другим просто как к средству зависит от учета неимущественных прав так, как Корсгаард (или Кант), возможно, и не предполагал.

3.1.3 Практическая иррациональность

В ложном многообещающем отрывке намек на возможное разделение концов подлежит третьему толкованию: обещанный не может разделить конец обещания в том, что это было бы практически нерационально для ей это сделать.В типичных случаях было бы нерационально обещаю попытаться осознать конец выдачи ссуды, которая никогда не быть возвращенным. Этот конец помешает ему осознавая другие цели, которые он преследует, такие как оплата аренды, покупка продукты или просто вернуть свои деньги.

Представление о действующей здесь практической иррациональности кажется неявным. Основание . Кант (1785: 413–418) вводит принцип, который Томас Хилл-младший называет (1992: 17–37) « гипотетический императив »: если вы хотите положить конец, вы должны будут ли для него средства, которые необходимы и в ваших силах, или откажутся желая конца.Предположительно, желание положить конец предполагает его установление и пытаясь осознать это. Согласно Канту, гипотетический императив — это принцип разума: все мы рационально вынуждены соблюдать этот принцип. Агент нарушит гипотетический императив и, следовательно, действующий иррационально, желая конец, но в то же время желая другого конца, достижения что, как он понимает, сделало бы невозможным для него в противном случае доступные и необходимые средства для его первоначальной цели.Агент нарушили бы гипотетический императив, например, если бы сейчас купить дом и в то же время, желая потратить деньги, он знает, что ему нужен первоначальный взнос, чтобы сделать подарок племяннице. Если он желая сделать подарок, он не пожелает значит в его силах купить дом. Кантовский гипотетический императив подразумевает, что неразумно препятствовать воле достижение целей, которые преследуют. В типичных случаях, если обещанный пожелала конца ложному обещанию, она и поступила бы именно так.

Есть две вещи, которые может сделать агент, который чего-то пожелал. что привело бы его действия в соответствие с гипотетическим императив. Он может либо желать средств, которые необходимы, либо в своем силы до конца (что, конечно, исключило бы его желание быть помешанный в достижении конца), или он может отказаться, желая конца. Для Например, гипотетический императив не означает, что это было иррационально для человека, описанного выше, перестать сейчас покупать дом и вместо этого использовать деньги, которые, как он знает, потребуются в качестве аванс на нее сделать подарок племяннице.

Согласно этой третьей счет, если:

У человека есть такая цель, что он преследует ее в то же время, что он преследует цель агента нарушит гипотетический необходимо, и человек не захочет отказаться от этого конец, даже если он знал о вероятных последствиях действия агента успешное преследование ее конца.

В качестве иллюстрации предположим, что врач планирует использовать здоровую пациенту получить сердце и легкие для трансплантации, то есть извлеките их из него в операции, которая убьет его.Мы можем представьте, что у пациента много целей, например, посещение свадьба его дочери. Согласно гипотетическому необходимо, для него было бы иррационально преследовать эту цель в в то же время он добивался того, что доктор хочет получить от него сердце и легкие для трансплантации. В аккаунте подразумевается, что пациент не может разделить конец доктора, если он не желает давать до конца посещения свадьбы дочери против фон осведомленности о возможных эффектах врача успешное преследование его органов (e.g., его жизнь потеряна и другие спасаются жизни).

Это понятие условий, при которых человек не может поделиться сторона агента может быть включена в следующий аккаунт: агент относится к другому просто как к средству, если другой не может разделить Ближайшая цель или цели, которых преследует агент, обращаясь с ним как с средства. Ближайший конец агента — это то, к чему он стремится о прямо от нее использования человека. Ее ближайший конец мог бы также будет ее конечной целью, скажем, если она использует другой, чтобы избежать боли.Но ее ближайший конец может быть далеко от ее конечной цели. Кто-то может, например, использовать другого, чтобы развить свои навыки скрипача, чтобы зарабатывать на жизнь в оркестре, чтобы она могла поставить своих младших сестер через колледж и так далее. Счет вызывает близкие цели потому что они гораздо более тесно связаны с использованием, которое приносит им о том, чем должны быть конечные цели.

Тем не менее, как и другие учетные записи, которые мы рассмотрели, эта учетная запись подлежит критике. Один из возможных недостатков связан со случаями соревнование (Керштейн 2009: 170–171).Иногда у людей бывает конец быть единственным победителем в соревновании. Конкурент преследует такой конец мог, согласно счету, лечить его конкурент просто как средство и, таким образом, действует неправильно, даже если она полностью соблюдает правила конкурса. Для начала конкуренты иногда относятся друг к другу как к средству. Призвать одного отчет об этом (обсуждается в §2 выше), Игрок A намеренно что-то делает со своим противником, Игрок B , например, пытается победить его, что требует B присутствие или участие.Более того, A ’s Ближайший конец в попытке победить B может заключаться в том, чтобы выиграть лучшего игрока на год; и ближайшая цель B в попытке победить также может стать лучшим игроком года. Сосредоточиться на A , она использует B для достижения цели, а именно ее ( A ) лучший игрок года, выигравший, но B не может разделить этот конец. Желая, чтобы A был лучшим игроком год, B , по сути, был бы готов, чтобы его попытка выиграть лучшего игрока года, предполагая, что не может быть ничья для лучшего игрока.Наконец, осведомленность о части B вероятные последствия успешного стремления A стать лидером игрок предположительно не приведет к желанию B отказаться от своей ( B ) позиции лучшего игрока. Пытаясь чтобы победить B, , чтобы стать номером один, A будет лечить B просто как средство и тем самым действуя неправильно, счет кажется, подразумевает, что даже если A конкурировал честно, то есть нарушал нет правил конкурса.Некоторые могут найти это импликация неправдоподобна. Иногда становясь лучшим в каком-то деле предполагает поражение (и использование) для этого конкурентов. Но побеждая (и используя) конкурентов, чтобы быть лучшими, особенно когда у них есть свободно участвовал в соревновании, не обязательно действовать неправильно, некоторые может настаивать.

3.2 Возможное согласие

В отрывке о ложных обещаниях Кант ссылается на возможное согласие. Он предполагает, что жертва ложного обещания не может согласиться с использовать ложные обещания, которые он делает.Можно сделать вывод, что потерпевший не может согласиться на том основании, что он не может поделиться конец должника; поскольку это было бы в указанном выше смысле (§3.1.3), быть практически иррациональным для него, чтобы преследовать эту цель. Там есть, однако другой способ интерпретации неспособности жертвы согласие в контексте рассмотрения кандидатов на правдоподобный достаточное условие для того, чтобы агент относился к другому просто как к средства. Другая учетная запись, вызванная отрывком Groundwork , заключается в следующем: агент использует другого просто как средство, если другой не может согласие на его использование (O’Neill 1989: 113). [7] Агент не может согласиться на то, чтобы к нему относились как к средству, если он не иметь возможность предотвратить обращение с ним как таковое путем несогласия, то есть, отказавшись от своего согласия на Это. [8] Если агент обманывает или принуждает другого, то другой инакомыслие «в принципе исключено» (1989: 111) и, следовательно, так его согласие. Предположим, например, что прибор обслуживающий персонал обманом заставляет клиента разрешить дорогостоящий ремонт. У клиента действительно нет возможности выразить несогласие с действия лица путем отказа дать на это согласие.Для него не знает, каков ее поступок, а именно, что он солгал ему о что не так с его холодильником. (Если бы он знал, что ее действие был, тогда его не обманут.) Или предположим, что грабитель подходит к вам на темной улице, направляет на вас пистолет и говорит вам что, если вы не отдадите ему все свои деньги, он причинит вам боль. Он не оставляет вам возможности предотвратить его использование вас, отказавшись согласие. Независимо от того, что вы говорите, он, вероятно, собирается использовать вы, независимо от того, передаете ли вы свой кошелек или его яростно забирая это у вас.Поскольку вы не можете согласиться с его действием, грабитель обращается с вами просто как с средства. [9]

В отношении аккаунта могут быть возражения. Агенту этого недостаточно относиться к другому просто как к средству того, что другой просто будет некоторые утверждают, что он не может согласиться с тем, как его используют. Если бы это было достаточно, то прохожий, проводящий сердечно-легочную реанимацию (СЛР), упавший бегун будет относиться к бегуну просто как к средству и таким образом действуя неправильно. Но прохожий вроде не делает все, что недопустимо с моральной точки зрения.

В свете этого возражения кто-то может предложить другую версию: Предположим, агент использует другого. Она использует его просто как средство, если что-то, что она сделала или делает с другим , отрисовывает ему не может дать согласие на то, чтобы она использовала его. Конечно, хотя рухнула бегун не имеет возможности дать согласие на подачу прохожим ему СЛР, прохожий не поставил его в такое положение. Так что это счет избегает нежелательного подтекста, что прохожий обращается с рухнул бегуном просто как средство.

Однако это мнение также вызывает возражения. Во-первых, это не обозначим как таковые некоторые случаи, которые мы, интуитивно говоря, безусловно, классифицируйте как отношение к другим просто как к средству (Kerstein 2013: 74). Подумайте, например, о случае, когда один человек кого-то нокаутирует с наркотиком «изнасилование на свидании». Другой человек, у которого не было знание или участие в введении наркотических средств жертве, изнасилованиях ему. Поскольку этот другой человек не сделал потерпевшего неспособным согласие на его использование, учетная запись не дает заключения что он обращается с ним просто как с средством.

Счет, возможно, не только не отражает некоторых случаев агент обращается с другим просто как с средством, но также обозначает как таковые некоторые случаи обмана, которые, интуитивно говоря, таковыми не являются. Например, чтобы день рождения вашего супруга сюрприз для нее, нужно солгать невестке о своем местонахождение в определенный день. Вы используете ее, чтобы подавить свой подозрения супруга относительно ваших планов. Как вы понимаете, если вы рассказала невестке о вечеринке, она не сможет секрет от вашего супруга.Согласно аккаунту, вы относитесь к своему невестка просто как средство, так как ваш обман оставляет ее с нет возможности предотвратить ее использование. Этот вывод кажется сомнительно для одних, но не для других. Вот еще один случай то, что некоторые считают морально допустимым обманом (Parfit 2011: 178). Предположим, что для спасения жизни невиновного свидетеля к преступлению, вы используете ее, чтобы передать ложь, которую вы ей рассказали, преступник, Браун. Если бы Браун не поверил лжи, он бы убил свидетель.Вы понимаете, что если вы позволите свидетелю рассказать, что было необходимо, чтобы спасти ее жизнь, и сказал ей солгать самой Браун, она не сможет сделать это эффективно. Ваше отношение к человеку делает невозможным ее согласие на ее использование вами. Но это неправдоподобно заключить, что вы обращаетесь с ней просто как средство, некоторые настаивают.

В этих двух случаях имеет смысл думать, что человек, которым вы являетесь использование может разделить ваши цели в смысле, указанном в §3.1.3. Ваша невестка может разделить конец вашего супруга, не получившего подозрительно относится к вечеринке-сюрпризу, и, конечно же, свидетель может разделите конец того, что Браун поверил какой-то лжи.Возможно поэтому в этих случаях неспособность человека дать согласие на ваше использование ее, кажется, не дает правдоподобного намека на то, что вы используя ее просто как средство.

3.3 Фактическое согласие

Предложение о достаточном условии для обращения с другим просто как с средство может ссылаться на понятие фактического согласия. Предположим, агент используя другой, предложение может пойти; он использует ее просто как означает, что она не дала согласия на то, чтобы он ее использовал (Nozick 1974: 30–31; Scanlon 2008: 107).Это простое предложение незамедлительно трудности. Чтобы процитировать один, представьте, что тяжело больной молодой человек приехал на машине скорой помощи в больницу. Если медицинский персонал даст ему лечения, чтобы спасти его жизнь, они, по-видимому, относятся к нему как к средства. Однако из предложенного достаточного условия следует, что сомнительная правдоподобность, так как он не согласился с лечение, они относятся к нему просто как к средству. Немного больше сложное предложение будет выглядеть так: предположим, агент использует Другой.Он использует ее просто как средство, если она не согласился с , чтобы он использовал ее. В этом предложении не будет подразумевается, что медицинский персонал обращается с пациентом просто как средства. Хотя пациент не согласен с лечение — он без сознания и не может этого сделать — также он не согласен с этим. Одним из возможных недостатков этого нового предложения является что ему не хватает чуткости к контексту инакомыслия. Предполагать кто-то заключил контракт с фотографом на роль ее модели на часовую фотосессию в парке.Через пятнадцать минут он заявляет, что больше не хочет работать. Если фотограф снимает картину, на которой он выходит из парка, она обращается с ним просто как с средства? Предлагаемое условие подразумевает, возможно, неправдоподобно, что она делает.

На фоне, казалось бы, неправдоподобных последствий индивидуальные объяснения условий для отношения к другим просто как к средству, один из вариантов — объединить эти учетные записи. Например, мы могли бы держать грубо говоря, что человек просто использует другого, если она использует его, другой теперь фактически выразил свое несогласие с этим, и у него никогда не было возможность предотвратить начало использования, удерживая его согласие на это.Или можно грубо утверждать, что человек лечит другой просто как средство, если она использует его, а другой не может ни дает согласие на это использование и не разделяет ее намерения использовать его.

4. Относиться к другому просто как к средству и действовать неправильно

Кант считает, что если кто-то обращается с другим просто как с средством, то человек поступает неправильно, то есть делает что-то морально недопустимое. Некоторые рассказы об обращении с другими просто как о средстве кажутся неубедительными. вывод о том, что если человек так относится к другому, то он действует неправильно.По одному «приблизительному определению» мы используем другое, просто как средство, если мы оба используем другого и будем рассматривать его

как простой инструмент или инструмент: тот, чье благополучие и моральные претензии, которые мы игнорируем, и к которым мы бы относились так, как лучше всего достичь наших целей. (Парфит 2011: 213 и 227)

Например, похититель обращается со своей жертвой просто как с средством, если она использует его для получения прибыли и думает о нем просто как о инструменте, который она могла бы лечить любым способом, необходимым для получения прибыли.Эта учетная запись занимает довольно буквально «просто» в «обращении с другими просто как средства». Согласно ему, относиться к другому просто как к средству примерно равносильно обращению с другим исключительно или исключительно как с инструмент.

Если это то, как мы понимаем отношение к другим просто как к средству, тогда поступать так не всегда означает действовать неправильно, это появляется. [10] Предположим, гангстер считает бариста простым инструментом для приготовления кофе. и что он будет относиться к ней так, как лучше всего послужит его интересы.Покупая у нее кофе, гангстер угощает ее просто как средство в этой связи, но, похоже, не действует неправильно (Парфит 2011: 216).

Этот рассказ о том, как относиться к другим просто как к средству, не кажется совпадают с представлением Канта об этом. Вспомним кантовское пример ложного обещания другому ради финансовой выгоды. Предположим, что конкретное ложное обещание , а не , просто что-либо другому ради выгоды для себя, например, он не стал бы убить другую семью.Согласно представлению Канта, но не к этому счету, фальшивый обещатель лечил бы другого просто как средства. [11]

Мы можем задаться вопросом, является ли отношение к другому просто как к средству действовать неправильно, даже если мы уделяем достаточно внимания кандидату условия, рассмотренные выше. Для простоты остановимся на возможная учетная запись согласия (§3.2), согласно которому агент обращается с другим просто как с средством, если другие не могут дать согласие на то, чтобы она использовала его.(Мы могли бы столь же эффективно использовать другие предложенные достаточные условия, которые мы обсудили, всего лишь используя другой.) Предположим, что два грабителя нападают на жертву. Жертва яростно толкает одного из грабителей в другого, так что он ( жертва) может сбежать. Жертва использует грабителя, которого толкает, и грабитель предположительно не может предотвратить это использование, просто выразив несогласие от него. Тем не менее многие будут возражать против идеи, что жертва действует неправильно. Одним из ответов на эту проблему было бы встроить в учетные записи обращение с другим просто как с указанием того, что один не делать это, если он использует кого-то, чтобы помешать себе или кого-то еще от такого обращения.Строительство в этом спецификация, конечно, будет иметь тенденцию к некоторому учету громоздкий. Другие примеры могут затруднить принятие идея о том, что относиться к другому просто как к средству всегда нравственно недопустимо. Предположим, например, что мы используем одного человека, чтобы спасти миллион человек от ядерного пожара, не давая никому ничего возможность предотвратить использование, выразив несогласие с ним. Тем самым мы лечим один просто как средство, в соответствии с возможной учетной записью согласия. Но действуем ли мы неправильно? Некоторые считают, что мы нет. [12]

Они могут отстаивать точку зрения, что, хотя это всегда неправильно, pro tanto обращаться с другим просто как с средством, иногда морально дозволено с учетом всех обстоятельств. Другими словами, мы всегда иметь веские моральные причины не относиться к другим просто как к средству, но эти причины могут быть перевешены другими моральными соображениями, предположительно включая благо сохранения многих жизней. Если, вопреки мнению Канта, моральное ограничение против лечения другие просто как средство не является абсолютным, тогда возникает вопрос о том, когда он переопределен.

5. Использование другого, но не только как средство

Мы исследовали достаточные условия, чтобы относиться к другому как к средства. Но так же сложно, как их точно определить, — это указать когда кто-то использует другой, но , а не просто как средство. Согласно одному предложению, если агент использует другого, он , а не используют его просто как средство, если он добровольно информированное согласие на использование ею его. Чтобы исправить идеи, скажем, что согласие используемого лица является добровольным только в том случае, если он не принужден отдать его и проинформирован только в том случае, если он понимает, как он используются и с какой целью (целями).Это предложение кажется интуитивно понятным привлекательный. Если человек соглашается с тем, что кто-то его использует и понимает она кончается этим, тогда как она может обращаться с ним просто как с средства?

Обращаясь к рефлексивному здравому смыслу, философы пытались проиллюстрировать, как. Мы могли бы назвать один диапазон случаев, которые они вызывают, как случаев эксплуатации потому что они, похоже, касаются одного человека несправедливое преимущество над другим, что является отличительной чертой эксплуатации (Wertheimer 1996). Чтобы процитировать один такой случай, предположим, что мать со скромным достатком не может позволить своим детям хорошо образование.Богатый человек предлагает профинансировать детское поступление в отличные школы в обмен на то, что она будет его личный раб (Дэвис 1984: 392). Мать могла бы понять использование он намерен ее поставить и для каких целей. Более того, если мы подумаем принуждения как с участием агента, угрожающего сделать кого-то хуже чем она была бы, если бы не взаимодействовала с агентом, тогда богатый человек не будет считаться принуждением матери согласиться на его использование ее. Отчет об использовании другого, но не просто как средство то, что мы рассматриваем, может, следовательно, подразумевать, что богатый человек не просто использует мать, чтобы сделать ее своей личной рабыней.Что подтекст кажется некоторым неправдоподобным.

Другой тип случая, который может вызвать проблемы для этой учетной записи вызывает ненужные или ненужные угрозы, направленные на то, чтобы заставить другого служить своим целям. Вот пример такого случая. An пожилой продавец думает, что его компания пытается заставить его на пенсию, скрывая от него последние сведения о продажах. Отчаянный чтобы совершить продажу, он намеревается использовать своего офис-менеджера, чтобы получить последние лиды. У менеджера есть пароль к базе данных, в которой ведет.Он говорит ей, что ему действительно нужно закрыть несколько сделок, и если она не получит для него последние зацепки, он расскажет все в офисе, что она лесбиянка. Он разумно считает, учитывая его неполное понимание ее и отношения его другим сотрудникам, что это откровение нанесет ей вред репутация. Но офис-менеджер забирает продавца, которого она считает себя дружелюбным коллегой, опрометчивым шутником. Практически все в офисе уже знают о ее сексуальном предпочтение.И, по ее мнению, продавец знает, что это политика компании, согласно которой всем продавцам должен быть предоставлен доступ к последние сведения по запросу. Она недоуменно смотрит на него и соглашается Получите ему зацепки прямо сейчас.

Продавец добровольно получает от офис-менеджера, информированное согласие на то, чтобы он использовал ее для получения потенциальных клиентов. Она понимает что он намерен использовать ее для этой цели. Конечно, он грозится сделать ей будет хуже, если она не даст ему зацепку. Но это не угроза, которую она даже не замечает как таковую, которая порождает ее согласие на его использование ее.Она соглашается добровольно. Даже несмотря на получая ее согласие на ее использование, некоторые считают, что продавец рассматривает офис-менеджера только как средство и действует (при минимум pro tanto ) неправильно. Другие могут возразить, что хотя продавец обнаружил моральный недостаток, он не сделал что-то не так. Скорее, он просто показал моральное неправильное отношение к офис-менеджеру (Scanlon 2008: 46; Walen 2014: 428–429). Если мы посчитаем, что продавец действительно действует ошибочно, то мы предположительно берем этот случай, чтобы проиллюстрировать, что лечение другой, просто как средство, не обязательно причиняет ей вред.Другими словами, обращаясь с другим просто как с средством, человек может причинить вред другому, не причинив ей вреда.

Независимо от того, считаем ли мы в данном случае, что продавец действует ошибочно, случай помогает проиллюстрировать различие между агентно-ориентированные и ориентированные на пациента отчеты о лечении или отказе от лечения другой просто как средство. Согласно отчету мы учитывая, напомним, если агент использует другого, он , а не используют его просто как средство, если он добровольно информированное согласие на использование ею его.Эта учетная запись сосредоточена на другом, то есть о человеке, рассматриваемом как средство определения того, агент обращается с ним просто как с средством. Если он (т.е. другое) дает свое информированное, добровольное согласие на использование в некоторых Таким образом, агент не относится к нему просто как к средству, согласно счет. Чтобы сделать это определение, учетная запись, ориентированная на агентов, , конечно, больше сосредоточился бы на агенте. Такой счет может содержать, например, что если агент использует другого, она не использует его просто как средство , если для нее (агента) разумно считают , что другой дает свое добровольное информированное согласие на ее использование его.Согласно применяемому понятию разумного убеждения здесь, для кого-то разумно примерно верить во что-то, если убеждение оправдано с учетом контекста человека (например, его воспитание, когнитивные ограничения и т. д.). В отличие от учетная запись, ориентированная на пациента, учетная запись, ориентированная на агентов, свободна от Намек на то, что продавец не обращается с офис-менеджером просто как средство. Это не разумно для продавца полагать, что офис-менеджер дала свое добровольное согласие на его использование ее.Скорее всего, для него разумно полагать, что он вынудил ее дать ему потенциальных клиентов. Параллель различие между пациентами и агентами, конечно, применимо к объясняет достаточные условия для того, чтобы относиться к другому просто как к средства. Например, можно утверждать, что агент просто использует другого, если другой не может разделять цель, которую преследует агент, используя его ( аккаунт, ориентированный на пациента). Или можно сказать, что агент просто использует другой, если для нее есть основания полагать, что другой не может разделяют цель, которую преследует агент, используя его (агент, ориентированный на учетная запись).

Мы рассматривали фактические учетные записи согласия агентов, использующих другие, но не относиться к ним просто как к средству. Мы также можем разработать учетные записи, которые ссылаются на другие концепции, знакомые из обсуждения достаточные условия для обращения с другими только как с средством, включая концепции возможного конечного разделения и возможного согласия. Для Например, мы можем предположить, что агент, который использует другого, не использует этот другой просто как средство, если другой может согласиться на агент использует его, то есть, если другой может предотвратить использование просто не соглашаясь с этим.Это предложение, а также другие, вызывать дополнительные концепции, которые мы рассмотрели, например, понятие конца совместное использование, может привести к сомнительным вердиктам относительно эксплуатации случаи. Например, рассмотренная выше мать со скромным достатком может согласие на ее использование богатым человеком. Ее несогласие с этим одно только могло бы остановить это. Но некоторые настаивают на том, что тем не менее богатый человек обращается с ней только как с средством она его личная рабыня в обмен на образование своих детей.

Другой подход к условиям, при которых агент использует другого, но не рассматривает его просто как средство против буквального толкование отношения к другим просто как к средству. По этой конструкции обсуждалось выше, мы используем другое просто как средство грубо, если мы оба используйте другого и рассматривайте его как простой инструмент. Согласно подход, мы делаем , а не , относимся к другому просто как к средству, если наш обращение с другим человеком «регулируется или направляется в достаточно важными способами с помощью соответствующих моральных убеждений или концерн »(Парфит 2011: 214).Но когда агент использует другой управляется достаточно важными способами некоторыми соответствующими моральными вера или беспокойство? Использование агентом другого регулируется следующим образом: согласно одному ответу, когда агент пытается и преуспевает в используя другого только таким образом, чтобы другой мог рационально согласие.

Но когда другой может рационально согласиться? Чтобы упростить задачу, позвольте нам сделайте некоторые исходные предположения. Предположим, что люди, которые можно было бы использовать, чтобы понять, что с ними будет делать и к чему цель, а также эффекты, которые будет иметь использование.Предположим также что те, кого можно использовать, имеют право давать (или отказывать) согласие в «смысле воздействия» (Parfit 2011: 183–184). Когда мы спрашиваем, могут ли они рационально согласиться используются, мы спрашиваем, было бы рационально для них согласие (или несогласие), предполагающее, что их выбор будет определять использовались они или нет.

На фоне этих предположений можно сказать, что на этом учетной записи, человек может рационально согласиться на то, чтобы к нему относились как к средству на всякий случай у него есть достаточных оснований , чтобы согласиться на это.В счет основан на «объективном» взгляде на причины, согласно к которому

есть определенные факты, которые дают нам основания иметь определенные желания и цели, и делать все, что могло бы достичь этих целей. Эти причины даны фактами о объектах этих желаний или цели, или то, что мы могли бы хотеть или пытаться достичь. (Парфит 2011: 45)

Например, тот факт, что ребенок испытывает боль в результате осколок, застрявший в его пальце, дает мне повод хотеть и пытаться возьми вне. [13] В связи с этим у нас есть как объективные, так и частичные причины для согласие на то, чтобы со мной обращались по-разному. Наши беспристрастные причины «Человеко-нейтральный» (2011: 138). Нам не нужно вызывать мы сами, когда описываем факты, которые приводят к этим причинам. В факт, что какое-то событие может причинить огромную боль определенному человек, например, дает нам повод (хотя, возможно, и недостаточный причина), чтобы предотвратить событие или облегчить боль «кто бы это ни человек может быть, и каким бы ни было отношение этого человека к нам » (2011: 138).Наши частные причины — «человек-родственник»: они «предоставлены фактами, описание которых должно относиться к нас »(2011: 138). Тот факт, что мальчику больно осколок мой сын дает мне частичную причину вытащить его. У каждого из нас есть частичные причины быть особенно внимательными к своим собственным благополучия и благополучия тех, кто находится в нашем кругу, например, наша семья и друзья. По данным учета,

Когда одно из двух наших возможных действий заставит все пойти каким-то образом это было бы беспристрастно лучше, но другой акт сделал бы вещи идти лучше либо для себя, либо для тех, с кем мы близки связи, у нас часто есть достаточные причины действовать любым из этих способов.(2011: 137)

Например, в случае, когда человек мог либо сэкономить от травмы или сделать что-то, что спасет некоторых чужая жизнь в далекой стране, человек предположительно достаточные причины для того, чтобы сделать одно из них. Подобным образом человек может иметь достаточные основания для согласия на то, чтобы к ним относились как к средству в силу какой-то беспристрастной причины, например, того факта, что он лечение спасет много жизней, даже если у него также есть достаточные основания для несогласие с тем, чтобы к нему относились как к средству в силу некоторых частичных причина, например, тот факт, что такое обращение с ним приведет к страдания за него.В общем, эта учетная запись утверждает, что если агент использует другой, он не использует другого просто как средство, если другой достаточные причины, как только что было охарактеризовано, для согласия быть использовал.

В этом описании, по-видимому, подразумевается, что случаи, считающиеся парадигматическими отношение к другим просто как к средству не предполагает обращения с ними в этом способ. Возьмем случай, когда пешеход находится на мосту над дорогой. где поезд мчится к пяти людям (Парфит 2011: 218). В единственный способ спасти пятерых — открыть дистанционным управлением люк, на котором стоит пешеход, чтобы он упал перед поездом.Поезд убьет его, но удар вызвать его автоматический тормоз. Если прохожий открывает люк, то она использует пешехода как средство спасти пятерых. Пешеход имеет достаточные причины воздерживаться от согласия на использование остановить поезд. Ведь это приведет к его преждевременной смерти. Но, согласно счету, у него также могли быть достаточные причины, чтобы согласие на использование для остановки поезда; за то, что его использовали в этом способ спасти жизни пяти человек, способствуя исходу что предположительно является лучшим (2011: 220).Предположим, что прохожий открывает люк и использует человека на мосту, чтобы спасти пятерых. Поступая так, она могла ограничить использование другого к способам, на которые другой может рационально согласиться. Если да, то она не относится к человеку просто как к средству, согласно учетная запись.

Рассмотрим еще один известный пример. Пять пациентов в больнице при немедленной потребности в различных органах. Одному пациенту почка нужна, другому нужна печень и так далее. Если хирург использовал здоровый человек, проходящий обычные тесты в качестве источника органов, убивает его в процессе все пятеро будут спасены (Harman 1977: 3–4).Предположительно у здорового человека есть веские частные причины. отказаться от использования его органов. Но он также, возможно, достаточно объективной причины для согласия, а именно, что пять человек будут таким образом быть спасенным, так что в целом у него есть достаточные основания для согласие. Итак, если предположить, что хирург пытается лечить только людей способами, на которые они могут рационально согласиться, она может не быть относиться к здоровому человеку просто как к средству, даже если раньше она удается его уложить, он выпрашивает жизнь. [14] Если учетная запись, которую мы планируем использовать для других, но не только в качестве означает, что в этих двух случаях наблюдатель и врач не относятся к другим просто как к средству, аккаунт страдает от существенный недостаток, по мнению некоторых.

По словам одного философа, идея о том, что лечить неправильно другие просто как средство «и очень важно, и очень трудно придавить »(Гловер 2006: 65). Наше расследование проиллюстрировало проблемы в определении того, что значит относиться к другим просто как средства.Не выявил единой однозначной концепции, основанной на общих чертах. смысл того, что означает просто использование другого. В конце концов, может быть нет такой концепции, а скорее набор пересекающихся понятий, которые указывают к ряду морально проблематичных действий или позиций, касающихся использование других.

Клиническая значимость бактериостатических и бактерицидных механизмов действия при лечении грамположительных бактериальных инфекций | Клинические инфекционные болезни

Аннотация

Различие между бактерицидными и бактериостатическими агентами очевидно согласно определению in vitro, но это применимо только в строгих лабораторных условиях и несовместимо для конкретного агента против всех бактерий.Различие более произвольно, когда агенты классифицируются в клинических ситуациях. Предполагаемое превосходство бактерицидных агентов над бактериостатическими агентами не имеет большого значения при лечении подавляющего большинства инфекций грамположительными бактериями, особенно у пациентов с неосложненными инфекциями и безупречной иммунной системой. Бактериостатические агенты (например, хлорамфеникол, клиндамицин и линезолид) эффективно используются для лечения эндокардита, менингита и остеомиелита — показаний, которые, как часто считается, требуют бактерицидной активности.Хотя бактериостатические / бактерицидные данные могут предоставить ценную информацию о потенциальном действии антибактериальных агентов in vitro, необходимо объединить эту информацию с фармакокинетическими и фармакодинамическими данными, чтобы обеспечить более значимое прогнозирование эффективности in vivo. Окончательным руководством по лечению любой инфекции должен быть клинический результат.

Антибактериальная терапия, являющаяся краеугольным камнем современной медицинской практики, представляет собой одно из немногих фармакологических методов лечения болезней.Многие клиницисты приняли определенные предположения и обобщения относительно антибактериальной терапии, которые не обязательно основаны на строгих научных данных. Одна из этих гипотез состоит в том, что агенты с бактерицидной активностью in vitro предпочтительнее агентов с бактериостатической активностью in vitro.

Недавно открытые антибактериальные агенты тестируются in vitro не только на способность подавлять бактерии, но и на определение того, действительно ли новый агент «убил» бактерии. Хотя может показаться, что для антибиотика предпочтительнее убивать болезнетворные бактерии, а не просто их ингибировать, клиническая важность того, чтобы бактерицидное действие in vitro было лучше, чем бактериостатическое действие, редко документировалось.

Из-за устойчивости к доступным в настоящее время противомикробным средствам, используемым для лечения инфекций, вызываемых грамположительными бактериями [1–7], современные подходы к терапии этих инфекций должны быть пересмотрены. В конечном итоге целью лечения должно быть достижение хорошего клинического результата (клиническое / бактериологическое излечение и отсутствие рецидива) с наименьшей токсичностью. В этом обзоре рассматривается актуальность бактериостатического действия in vitro по сравнению с бактерицидным действием, поскольку оно связано с клинической эффективностью антибактериальных средств для лечения грамположительных бактериальных инфекций.

Определение бактериостатической / бактерицидной активности

Определения «бактериостатический» и «бактерицидный» кажутся простыми: «бактериостатический» означает, что агент предотвращает рост бактерий (т. Е. Удерживает их в стационарной фазе роста), а «бактерицидный» означает, что он убивает бактерии. На самом деле существует , а не 2 чистых категории противомикробных агентов (один, который исключительно убивает бактерии, а другой, только подавляет рост).Скорее, те агенты, которые называются «бактерицидными», обычно не могут убить каждый организм (если, например, посевной материал большой) в течение 18–24 часов после теста, а большинство так называемых «бактериостатических» агентов убивают некоторые бактерии внутри 18–24 ч после теста — часто более 90–99% посевного материала, но недостаточно (> 99,9%), чтобы называть его «бактерицидным». На микробиологическое определение in vitro того, является ли антибактериальный агент бактерицидным или бактериостатическим, могут влиять условия роста, плотность бактерий, продолжительность теста и степень уменьшения количества бактерий.Клиническое определение еще более произвольно. Большинство антибактериальных средств лучше описать как потенциально бактерицидные и бактериостатические.

Микробиологическое определение. Различные микробиологические методы in vitro для определения бактерицидной активности антибактериальных агентов против различных изолятов включают минимальную бактерицидную концентрацию (МБК), кривую «время-убить» и бактерицидный титр в сыворотке крови (SBT). Каждый метод может предоставить полезную информацию, но клиническая ценность этих методов ограничена техническими проблемами и трудностями в практической интерпретации [8–10].До недавнего времени методы определения MBC не были стандартизированы, и они остаются нестандартными для определения SBT [11]. Методы определения МБК значительно различались с течением времени и между лабораториями, поэтому для конкретного организма предоставляется только моментальный снимок времени и места. Воспроизводимость результатов тестов остается постоянной проблемой при межлабораторной и внутрилабораторной стандартизации таких тестов. Таким образом, определение бактериостатической или бактерицидной активности антибактериального агента применимо только к конкретному организму (или даже штамму), против которого он был протестирован в конкретных используемых условиях тестирования.

Количественное тестирование чувствительности обычно выполняется путем 2-кратного разведения тестируемого антибактериального агента в жидкой культуральной среде, инокуляции его стандартным количеством микроорганизмов и инкубации при 35–37 ° C в течение ∼18–24 час Количество антибактериального средства, которое подавляет видимый рост (ингибирующую фазу) микроорганизма, называется «МПК». Субкультуры образцов, полученных из прозрачных пробирок или лунок (в случае микротитрования), производятся на среде (обычно твердой), свободной от антибактериальных агентов, и повторно инкубируются в течение дополнительных 18–24 часов для определения МБК, который представляет собой самую низкую концентрацию антибактериальное средство, которое либо полностью предотвращает рост, либо приводит к ≥99.Снижение исходного посевного материала на 9% (т.е. снижение на 3 log 10 колониеобразующих единиц [КОЕ] / мл) при пересеве.

Рекомендации по проведению бактерицидных тестов были опубликованы в 1999 г. NCCLS [12]. Важнейшие компоненты методологии для MBC включают посевной материал ≥5 × 10 5 КОЕ / мл и объем субкультуры 0,1 мл, чтобы точно предсказать, были ли убиты ≥99,9% бактерий. Хотя снижение плотности жизнеспособных бактерий на ≥99,9% в течение 18–24 часов является общепринятым определением бактерицидного действия, нет никаких доказательств того, что несколько более или менее строгое число не может быть одинаково полезным для прогнозирования клинической применимости.Также неясно, почему в этом тесте было выбрано время инкубации 18–24 ч, хотя, вероятно, оно было таким же, как и стандартное время отсечки для тестирования чувствительности к MIC неприхотливых бактерий. Возможно, увеличение времени инкубации с 18–24 часов до 36 или даже 48 часов изменит классификацию многих антибактериальных средств с бактериостатических на бактерицидные или наоборот. Можно сделать аналогичные предположения относительно размера посевного материала и характеристик роста культуры.Таким образом, значения МБК представляют собой результат теста in vitro, в котором фиксированная статическая концентрация антибактериального агента проверяется по сравнению с изначально фиксированной концентрацией бактерий в водной среде. Это не соответствует ситуации in vivo, когда концентрация антибактериальных и бактериальных агентов в различных жидкостях и тканях организма может сильно колебаться [13, 14].

Бактериостатическая активность была определена как отношение МБК к МПК> 4, но многочисленные технические проблемы и другие факторы могут повлиять на определение отношения [8, 15–18].Некоторые из этих факторов могут иметь важное влияние на интерпретацию ситуации in vivo. Посевы в стационарной фазе приводят к снижению показателей гибели [19] до такой степени, что бактерицидный эффект некоторых антибактериальных агентов, действующих на клеточную стенку, может быть устранен (например, против нерастущих или медленно растущих фаз Staphylococcus aureus ) [20]. Определение бактерицидной активности in vitro почти всегда проводится в отношении культур в логарифмической фазе роста, что может не отражать характер роста бактерий in vivo, и это может иметь клинические последствия.Условия тестирования MBC также могут повлиять на результаты [18, 21]; достаточные количества антибиотика могут быть перенесены в субкультуры для подавления роста выживших организмов [22, 23]; оксигенация, pH [24–26], продолжительность инкубации [21] или температура [24, 27] могут повлиять на надежность. Кроме того, осмолярность и содержание ионов в среде могут влиять на интерпретацию MBC.

Кривые «время-убийство» использовались для определения кинетики уничтожения бактерий in vitro, но обычно не для определения того, является ли антибактериальный агент бактериостатическим или бактерицидным.Они могут быть полезны для определения того, является ли уничтожение бактерий зависимым от концентрации и / или времени: зависимое от концентрации уничтожение бактерий происходит, когда скорость и степень уничтожения увеличивается с прогрессивно более высокими концентрациями антибактериальных средств (например, для аминогликозидов и фторхинолонов), и уничтожение в зависимости от времени. возникает, когда повышение концентрации антибактериальных препаратов до значений, превышающих МИК, не приводит к пропорциональному увеличению числа смертей (например, для β-лактамов и оксазолидинонов). Площадь под кривой сывороточных концентраций, превышающая МИК, является критической для зависящего от времени уничтожения.

SBT — это наибольшее разведение сыворотки, которое обычно убивает 99,9% исходного бактериального инокулята после инкубации в течение 18–24 часов. Клиническая полезность SBT не доказана, и SBT обычно не применяется в клинической практике для мониторинга или управления индивидуальным уходом за пациентом.

Два связанных явления, которые мешают уничтожению бактерий, — это парадоксальный эффект и терпимость. Eagle и Mussleman [28] сообщили, что большая часть грамположительных организмов демонстрирует «парадоксальный» эффект, заключающийся в том, что, когда концентрация пенициллина повышается до уровня, превышающего оптимальную бактерицидную концентрацию, бактерии погибают в более низкой, а не увеличивающейся степени. скорости, так что максимальный эффект был получен только в относительно узкой зоне [15, 17, 29–36].Фенотипическая «толерантность» in vitro была определена как МБК, которая в 32 раза превышает МПК. Исследования на животных показали, что пенициллин-толерантный стрептококковый эндокардит труднее вылечить, чем эндокардит, вызванный нетолерантными штаммами [35, 37]. Терапевтическая неэффективность была документально подтверждена у людей с устойчивой к пенициллину пневмонией S. aureus [38] и повышенной заболеваемостью / неэффективностью лечения при эндокардите [39–41].

Клиническое определение. Классификация по бактериостатическим и бактерицидным свойствам в клинической практике не является абсолютной и может привести к ложным предположениям относительно антибактериальной терапии, особенно если игнорировать другие основные антибактериальные фармакокинетические / фармакодинамические параметры.Важно различать микробиологические и клинические определения. Доказательств в поддержку тестирования MBC для индивидуального ухода за пациентами недостаточно [8], даже несмотря на то, что это принятый параметр in vitro при оценке нового антибактериального агента. Антибактериальные агенты с самыми низкими значениями MIC или MBC могут быть не предпочтительнее агента с более высокими значениями MIC или MBC — например, хорошая бактерицидная аминогликозидная активность in vitro против Salmonella enterica серотипа Typhi не означает клинической эффективности.

Исключения из клинического определения. Некоторые широкие классы антибактериальных агентов, которые считаются бактериостатическими, могут проявлять бактерицидную активность против некоторых бактерий на основании определения значений МБК / МИК in vitro. В высоких концентрациях бактериостатические агенты часто обладают бактерицидным действием против некоторых чувствительных организмов [33]. Макролиды считаются одним из классических классов бактериостатических препаратов, но эритромицин, азитромицин и кларитромицин показали бактерицидную активность in vitro против Streptococcus pyogenes и Streptococcus pneumoniae [42–45].Точно так же хлорамфеникол обладает бактерицидным действием против S. pneumoniae , но бактериостатическим действием против S. aureus и стрептококков группы B [46–49]. Клиндамицин может быть бактерицидным in vitro в зависимости от организма и условий роста [50, 51]. In vitro линезолид обладает бактериостатической активностью в отношении стафилококков и энтерококков, но бактерицидной активностью в отношении стрептококков, включая S. pneumoniae [52, 53].

Точно так же антибактериальные средства, которые считаются бактерицидными в широком классе, могут проявлять бактериостатическую активность только in vitro.В низких концентрациях бактерицидные препараты могут просто проявлять бактериостатическую активность. Хинупристин-далфопристин обычно считается бактерицидным in vitro против большинства штаммов стафилококков и стрептококков, но обладает бактериостатическим действием против Enterococcus faecium [54, 55]. Хотя все хинолоны являются бактерицидными, они имеют единственную концентрацию, при которой они наиболее бактерицидны: парадоксальный эффект снижения количества киллеров при более высоких концентрациях, скорее всего, является результатом дозозависимого ингибирования синтеза РНК [56, 57].Кроме того, устойчивость бактерицидного действия лекарственного средства зависит от бактериальной нагрузки и фазы роста. Для определения бактерицидной активности in vitro плотность бактериальных клеток составляет 10 5–6 КОЕ / мл активно растущей культуры, тогда как концентрация микробов может достигать 10 8–10 КОЕ / г инфицированной ткани [58] . В этих плотных популяциях преобладают нерастущие бактерии. Таким образом, организмы, присутствующие при высоких нагрузках, растут медленнее, чем те, которые используются для измерения МБК in vitro [13], или представляют собой бактериальные популяции, которые преимущественно находятся в фазе отсутствия роста [58].Отсутствие эффективности при высокой бактериальной нагрузке было продемонстрировано in vivo для различных бактерицидных антибактериальных средств. К ним относятся ванкомицин и цефотаксим при экспериментальном эндокардите, вызванном грамположительными бактериями [59, 60], и пенициллин (но не клиндамицин) при экспериментальной инфекции бедра мыши Clostridium difficile и S. pyogenes [61, 62].

Факторы, влияющие на клинический результат антибактериальной терапии

Немикробиологические факторы влияют на реакцию на терапию, включая защитные механизмы хозяина, локализацию инфекции, основное заболевание [13, 14, 63], а также критические внутренние фармакокинетические и фармакодинамические свойства антибактериального агента.

Неадекватное проникновение в очаг инфекции — один из основных факторов, связанных с неэффективностью антибактериальной терапии. Активный препарат должен достичь бактерий в соответствующих жидкостях и тканях организма в концентрациях, необходимых для уничтожения или подавления роста патогена.

Способность антибактериальных агентов преодолевать гематоэнцефалический барьер является важным фактором при лечении менингита. Аминогликозиды не проникают эффективно в бронхиальный секрет [64]; поэтому легочные инфекции требуют более высоких доз препарата [65].Доступность свободного (активного) препарата зависит от степени связывания с белками. Клинически могут потребоваться более высокие дозы, чем те, которые указаны в данных in vitro. Для лечения внутриклеточных бактерий необходимо эффективное проникновение в клетки (например, макролиды обычно концентрируются в фагоцитах). Окутываясь волокнистым экзополисахаридным гликокаликсом, бактерии защищены от защиты хозяина и действия антибактериальных средств [66–69]: клиндамицин может влиять на уничтожение бактерий за счет прямой антибактериальной активности, а также путем ингибирования развития биопленок гликокаликса с помощью S.aureus [70, 71] и адгезия посредством связывания фибронектина S. aureus с клетками-хозяевами [72].

Клинические ситуации, при которых бактерицидное действие считается необходимым

Эндокардит. Бактерии в сердечной вегетации могут достигать очень высоких концентраций (10 8 –10 10 организмов на грамм ткани). При такой плотности скорость метаболизма и деления клеток, по-видимому, снижается, что приводит к снижению восприимчивости к бактерицидным эффектам агентов, действующих на клеточную стенку.Бактерии находятся в спящем состоянии, окружены фибрином, тромбоцитами и, возможно, кальцинированным материалом [73, 74]. Бактерии, которые в большинстве случаев считаются чувствительными к различным антибактериальным препаратам, относительно устойчивы при эндокардите [75]. Клиническое излечение часто достигается, но длительное введение относительно высоких доз бактерицидного антибактериального агента, действующего на клеточную стенку, обычно требуется для истинной стерилизации растительности, чтобы убить любые спящие бактерии, когда они начинают продуцировать клеточные стенки с делением.

Признание потенциальной важности бактерицидной активности для лечения эндокардита восходит к ранним наблюдениям [76], но важно то, что бактериостатический агент (клиндамицин) успешно использовался при лечении стафилококкового эндокардита (20 [74%] ] из 27 случаев были вылечены) [77]. Это похоже на более поздние исследования, в которых 21 (70%) из 30 пациентов с эндокардитом S. aureus были излечены с помощью нафциллина, с гентамицином или без него [78], а 11 (73%) из 15 пациентов были излечены с помощью пенициллина, метициллина. , или нафциллин [79].Энтерококковый эндокардит представляет собой особую дилемму, при которой патогены часто проявляют устойчивость к пенициллинам, аминогликозидам и ванкомицину, агентам, которые в первую очередь рассматриваются при лечении эндокардита, вызванного грамположительными микроорганизмами [4]. В качестве отдельных агентов они проявляют бактериостатическую активность в отношении чувствительных энтерококков in vitro [80]. Для лечения требуется комбинация пенициллина или ванкомицина с гентамицином или стрептомицином. Линезолид, который in vitro обладает бактериостатическим действием против энтерококков, вылечил несколько случаев резистентности к ванкомицину E.faecium эндокардит [81,82].

Менингит. Часто считается, что антибактериальные препараты для лечения менингита должны быть бактерицидными не только из-за необходимости как можно быстрее искоренить инфекцию, но и из-за плохой иммунологической компетентности ЦНС. Однако проникновение многих антибактериальных средств в спинномозговую жидкость является слабым или сильно зависит от степени воспаления. Некоторые антибактериальные агенты, которые обычно считаются бактериостатическими, — тетрациклин [83], хлорамфеникол [84], линезолид [85, 86] и триметоприм-сульфаметоксазол [87, 88], эффективно проникают в спинномозговую жидкость и успешно используются для лечения грампластинок. положительный бактериальный менингит.Однако в экспериментах на животных ампициллин был более эффективен, чем хлорамфеникол, при менингите S. pneumoniae [89], а клинические результаты были плохими у педиатрических пациентов с устойчивым к пенициллину менингитом S. pneumoniae , получавшим хлорамфеникол [90]. В редких случаях резистентного к ванкомицину менингита E. faecium удалось успешно лечить линезолидом [85, 86].

Остеомиелит. Поскольку при остеомиелите проникновение лекарств может быть плохим из-за недостаточного кровоснабжения, может показаться логичным выбрать бактерицидное средство для лечения; однако клиндамицин, бактериостатический агент, достигает высоких концентраций в кости и считается подходящим средством для лечения грамположительного бактериального остеомиелита [91, 92].Успешный исход остеомиелита определяется адекватной хирургической обработкой раны и выбором противомикробного агента, к которому чувствителен организм, а не его бактерицидными свойствами.

Нейтропения. Использование бактерицидной антибактериальной терапии было предложено для лечения бактериальных инфекций у пациентов с тяжелой нейтропенией [93, 94]. Подтверждающие данные, по-видимому, больше полагаются на предполагаемую синергетическую активность комбинированной терапии, обычно бета-лактама плюс аминогликозид.В настоящее время грамположительные бактерии стали важной трудноизлечимой причиной инфекции у пациентов с нейтропенией [93, 95, 96]. Бактериостатические средства у этих пациентов не изучены должным образом.

В таблице 1 перечислены классы бактерицидных и альтернативных бактериостатических антибактериальных средств, используемых при серьезных грамположительных бактериальных инфекциях.

Таблица 1

Бактерицидные и бактериостатические антибактериальные классы для серьезных грамположительных бактериальных инфекций.

Таблица 1

Бактерицидные и бактериостатические антибактериальные классы для серьезных грамположительных бактериальных инфекций.

Недостатки бактерицидного действия

Некоторые данные указывают на то, что потенциально неблагоприятные клинические последствия могут быть результатом быстрого литического действия бактерицидных антибактериальных средств [97, 98]. Всплеск эндотоксина хорошо документирован после антибактериальной терапии в спинномозговой жидкости младенцев с грамотрицательным бактериальным менингитом [99, 100].При менингите, вызванном S. pneumoniae , быстрая гибель микроорганизмов приводит к продукции увеличенных фрагментов клеточной стенки и внутриклеточного пневмолизина, которые усиливают ответ лейкоцитов и высвобождение простагландинов, что приводит к усилению отека мозга и высокой смертности от пневмококкового менингита [ 90, 101]. Даже хлорамфеникол литичен по отношению к S. pneumoniae , поэтому независимо от того, какой агент используется, в результате бактериального лизиса может возникнуть заметная воспалительная реакция.

Преимущества бактериостатического действия

Экзотоксины стафилококков и стрептококков могут вызывать синдром токсического шока. Хотя эти бактерии обычно чувствительны к клиндамицину, его бактериостатическое действие в течение некоторого времени считалось недостатком, и предпочтение отдавалось бактерицидным антибактериальным средствам. Однако было показано, что клиндамицин полностью подавляет продукцию токсина-1 при синдроме токсического шока S. aureus как в культурах в фазе роста, так и в культурах стационарной фазы [102].При высокой бактериальной нагрузке клиндамицин также более эффективен, чем пенициллин, в снижении смертности от экспериментальной инфекции бедра, вызванной либо Clostridium perfringens [62], либо S. pyogenes [61]. Клиндамицин в настоящее время считается основным компонентом терапии синдрома токсического шока стафилококка и стрептококка [103]. Бактериостатические агенты подавляют синтез белка в покоящихся медленнорастущих бактериях, на которые не действуют бактерицидные β-лактамы.

Выводы

Чем больше невежество, тем больше догматизм.

Приписывается Уильяму Ослеру, 1902

Предположение о превосходстве бактерицидного действия in vitro над бактериостатическим действием при лечении грамположительных бактериальных инфекций является интуитивным, а не основанным на строгих научных исследованиях. Различие между терминами «бактерицидный» и «бактериостатический» может показаться ясным в соответствии с определением in vitro, но это применимо только в строгих лабораторных условиях, несовместимо для конкретного агента против всех бактерий и значительно более нечеткое с клинической точки зрения.Большинство авторов согласны с тем, что возможное превосходство бактерицидной активности над бактериостатическими антибактериальными средствами не имеет большого клинического значения при лечении подавляющего большинства грамположительных бактериальных инфекций. Одним из доказанных показаний к бактерицидной активности является энтерококковый эндокардит. Менингит обычно лечат бактерицидными средствами, но эффективно используются бактериостатические средства, такие как хлорамфеникол и линезолид. Бактериостатические / бактерицидные данные in vitro могут предоставить информацию о потенциальном действии антибактериальных средств, но это только один из многих факторов, необходимых для прогнозирования благоприятного клинического исхода.

Благодарности

Мы очень признательны за помощь Питера Тодда, Мэрион Стаффорд и Пэт С. Панки.

Список литературы

1.

Изменяющаяся эпидемиология Staphylococcus aureus?

,

Emerg Infect Dis

,

2001

, т.

7

(стр.

178

82

) 2,.

Антибактериальная резистентность в отделениях интенсивной терапии

,

Clin Chest Med

,

1999

, vol.

20

(стр.

303

16

) 3.

Появление Staphylococcus aureus с пониженной чувствительностью к ванкомицину в Японии

,

Am J Med

,

1998

, vol.

104

Доп. 5A

(стр.

7

10

) 4.

Жизнь и время энтерококка

,

Clin Microbiol Rev

,

1990

, vol.

3

(стр.

46

65

) 5,,.

Секреты успеха патогена человека: молекулярная эволюция пандемических клонов метициллин-устойчивого Staphylococcus aureus

,

Lancet Infect Dis

,

2002

, vol.

2

(стр.

180

9

) 6,,,,.

Первый клинический изолят промежуточного звена ванкомицина Staphylococcus aureus во французской больнице [письмо]

,

Lancet

,

1998

, vol.

351

стр.

1212

7.

Новые лица старого патогена: появление и распространение мультирезистентного Streptococcus pneumoniae

,

Am J Med

,

1999

, vol.

107

(Дополнение 1A)

(стр.

55

62

) 8,.

Тесты на бактерицидное действие антибактериальных агентов: технические характеристики и клиническая значимость

,

Clin Microbiol Rev

,

1992

, vol.

5

(стр.

420

32

) 9. ,.

Бактерицидный тест сыворотки: прошлое, настоящее и будущее использование в ведении пациентов с инфекциями

,

Современные клинические темы инфекционных болезней

,

1989

, vol.

10

Oxford

Blackwell Scientific Publications

(стр.

44

55

) 10. ,,.

Клиническая микробиология

,

Инфекционные болезни

,

1992

Филадельфия

WB Saunders

(стр.

107

26

) 11,.

Бактериостатическая активность в сравнении с бактерицидной

,

Infect Dis Clin North Am

,

1989

, vol.

3

(стр.

389

98

) 12

NCCLS

.

Методы определения бактерицидной активности антибактериальных средств; утвержденное руководство

,

NCCLS, документ M26-A

,

1999

Villanova, PA

NCCLS

13.

Обзор фармакокинетики и фармакодинамики антибактериальных средств

,

Mayo Clin Proc

,

1998

, vol.

73

(стр.

1114

22

) 14,.

Кинетика антибактериальной активности

,

J Pediatr

,

1986

, vol.

108

(стр.

835

40

) 15,.

Толерантность к антибиотикам среди клинических изолятов бактерий

,

Rev Infect Dis

,

1985

, vol.

7

(стр.

368

86

) 16,,,.

Зависимые от среды вариации бактерицидной активности антибиотиков против чувствительных Staphylococcus aureus

,

Противомикробные агенты Chemother

,

1978

, vol.

13

(стр.

665

8

) 17.

Проблемы определения толерантности к антибиотикам in vitro в клинических изолятах

,

Противомикробные агенты Chemother

,

1986

, vol.

30

(стр.

633

7

) 18,,,.

Определение минимальных бактерицидных концентраций оксациллина для Staphylococcus aureus: влияние и значение технических факторов

,

Противомикробные препараты Chemother

,

1983

, vol.

23

(стр.

142

50

) 19,.

Важность фазы роста бактерий в определении минимальных бактерицидных концентраций пенициллина и метициллина

,

Противомикробные агенты Chemother

,

1981

, vol.

19

(стр.

1075

7

) 20,,,,.

Бактерицидное действие антибиотиков на медленно растущие и нерастущие бактерии

,

Противомикробные агенты Chemother

,

1991

, vol.

35

(стр.

1824

8

) 21,,.

Вариация чувствительности штаммов Staphylococcus aureus к оксациллину, цефалотину и гентамицину

,

Противомикробные агенты Chemother

,

1976

, vol.

10

(стр.

707

12

) 22,.

Методы определения минимальных летальных концентраций антибактериальных агентов in vitro

,

Am J Clin Pathol

,

1979

, vol.

71

(стр.

88

92

) 23,,,.

Важность минимизации эффекта переноса в субкультуре при обнаружении толерантных к пенициллину стрептококков группы viridans

,

Противомикробные агенты Chemother

,

1983

, vol.

23

(стр.

614

6

) 24.

Действие пенициллина на бактерии

,

Br Med J

,

1945

, vol.

1

(стр.

107

10

) 25,.

Бактерицидная активность тейкопланина и даптомицина в присутствии альбумина или сыворотки при контролируемых условиях pH и ионизированного кальция

,

Противомикробные агенты Chemother

,

1993

, vol.

37

(стр.

605

9

) 26,,.

pH-зависимая толерантность к оксациллину Staphylococcus aureus

,

Противомикробные агенты Chemother

,

1983

, vol.

23

(стр.

232

5

) 27,,.

Влияние температуры на посевной материал как потенциальный источник ошибок при подсчете бактерицидных измерений в чашках для разведения агара

,

Противомикробные агенты Chemother

,

1988

, vol.

32

(стр.

513

7

) 28,.

Медленное восстановление бактерий от токсического действия пенициллина

,

J Bacteriol

,

1949

, vol.

58

(стр.

475

90

) 29,,.,,,.

Специальные тесты: бактерицидная активность, активность противомикробных препаратов в комбинации и определение продукции β-лактамаз

,

Руководство по клинической микробиологии

,

1980

3-е изд.

Вашингтон, округ Колумбия

Американское общество микробиологии Press

(стр.

478

84

) 30.

Фенотипическая устойчивость к антибактериальным агентам

,

J Antimicrob Chemother

,

1985

, vol.

15

(стр.

653

5

) 31,.

Антибактериальная химиотерапия инфекции человека, вызванной Listeria monocytogenes

,

Eur J Clin Microbiol Infect Dis

,

1995

, vol.

14

(стр.

165

75

) 32,.

Фармакодинамика антибактериальных средств и обоснование их дозирования

,

J Chemother

,

1997

, vol.

9

Дополнение 1

(стр.

64

73

) 33,. ,.

Использование антибиотиков

,

Практический подход к инфекционным болезням

,

1991

3-е изд.

Бостон

Little, Brown and Company

(стр.

821

1007

) 34.

Фенотипическая толерантность: поиск бета-лактамных антибиотиков, убивающих нерастущие бактерии

,

Rev Infect Dis

,

1986

, vol.

8

Suppl 3

(стр.

279

91

) 35,,.

Толерантность к антибиотикам среди клинических изолятов бактерий

,

Противомикробные агенты Chemother

,

1986

, vol.

30

(стр.

521

7

) 36,,.

Переносимость пенициллина и неэффективность лечения при стрептококковом фаринготонзиллите группы А

,

Eur J Clin Microbiol Infect Dis

,

1996

, vol.

15

(стр.

107

15

) 37.

Сравнение четырех методов определения МИК и МБК пенициллина для стрептококков viridans и их значение для толерантности к пенициллину

,

J Antimicrob Chemother

,

1990

, vol.

25

(стр.

209

16

) 38,,.

Терапевтическая неудача при пневмонии, вызванной толерантным штаммом Staphylococcus aureus

,

Scand J Infect Dis

,

1982

, vol.

14

(стр.

309

11

) 39,,,.

Серьезные стафилококковые инфекции, штаммы которых устойчивы к бактерицидным антибиотикам

,

Arch Intern Med

,

1979

, vol.

139

(стр.

1026

31

) 40,.

Парадоксальный эффект пенициллина in vivo [письмо]

,

J Antimicrob Chemother

,

1985

, vol.

15

(стр.

507

8

) 41,,,,.

Новый тип устойчивости к пенициллину у Staphylococcus aureus

,

Lancet

,

1977

, vol.

1

(стр.

443

7

) 42« и др.

Оценка in vitro и in vivo A-56268 (TE-031), нового макролида

,

антимикробных агентов Chemother

,

1986

, vol.

30

(стр.

865

73

) 43,.

Наблюдения за механизмом действия эритромицина

,

Proc Soc Exper Biol Med

,

1952

, vol.

81

(стр.

188

93

) 44,,.

Кларитромицин и азитромицин: новые макролидные антибиотики

,

Clin Pharm

,

1992

, vol.

11

(стр.

137

52

) 45,,, et al.

Спектр и механизм действия азитромицина (CP-62,993), нового макролида с 15-членным кольцом с улучшенной эффективностью против грамотрицательных организмов

,

Антимикробные агенты Chemother

,

1987

, vol.

31

(стр.

1939

47

) 46,,.

Хлорамфеникол: обзор его использования в клинической практике

,

Rev Infect Dis

,

1981

, vol.

3

(стр.

479

91

) 47,.

Бактерицидное и бактериостатическое действие хлорамфеникола против менингеальных патогенов

,

Противомикробные агенты Chemother

,

1979

, vol.

16

(стр.

13

8

) 48.

Сравнение хлорамфеникола и ампициллина как бактерицидных агентов для Haemophilus influenzae тип B

,

J Med Microbiol

,

1977

, vol.

10

(стр.

127

31

) 49,,.

Антагонизм ампициллина и хлорамфеникола против менингеальных изолятов стрептококков группы B

,

Противомикробные агенты Chemother

,

1981

, vol.

20

(стр.

281

5

) 50,.

Бактерицидная активность пяти антибактериальных агентов против Bacteroides fragilis

,

J Infect Dis

,

1972

, vol.

126

(стр.

104

7

) 51,.

Антибактериальная терапия экспериментального эндокардита, вызванного Staphylococcus aureus

,

J Infect Dis

,

1975

, vol.

131

(стр.

367

75

) 52,,,.

Сравнительная бактерицидная активность оксазолидоновых антибиотиков in vitro в отношении энтерококков с множественной лекарственной устойчивостью

,

Diagn Microbiol Infect Dis

,

1998

, vol.

30

(стр.

109

12

) 53« и др.

In vitro активности U-100592 и U-100766, новых оксазолидиноновых антибактериальных агентов

,

Противомикробные агенты Chemother

,

1996

, vol.

40

(стр.

839

45

) 54,,,.

Хинупристин-далфопристин: обзор

,

Фармакотерапия

,

2000

, vol.

20

(стр.

1469

85

) 55,,.

Quinupristin / dalfopristin: обзор его использования в лечении серьезных грамположительных инфекций

,

Drugs

,

1999

, vol.

58

(стр.

1061

97

) 56,.

Налидиксовая кислота: антибактериальный парадокс

,

Противомикробные агенты Chemother

,

1975

, т.

8

(стр.

251

61

) 57,. .

Химия и механизмы действия хинолоновых антибактериальных средств

,

Хинолоны

,

1988

Лондон

Academic Press

(стр.

23

81

) 58,.

Фармакодинамика антибактериальных средств: бактерицидное и постантибиотическое действие

,

Infect Dis Clin North Am

,

1989

, vol.

3

(стр.

415

21

) 59,,.

Сравнительная эффективность даптомицина, ванкомицина и клоксациллина для лечения эндокардита Staphylococcus aureus у крыс и роль условий испытаний в этом определении

,

Противомикробные агенты Chemother

,

1990

, vol.

34

(стр.

2348

53

) 60,,,,.

Влияние состояния развития клапанных поражений на антибактериальную активность цефотаксима при экспериментальных энтерококковых инфекциях

,

Противомикробные препараты Chemother

,

1985

, vol.

27

(стр.

320

3

) 61,,,.

Новый взгляд на эффект Игла: эффективность клиндамицина, эритромицина и пенициллина в лечении стрептококкового миозита

,

J Infect Dis

,

1988

, vol.

158

(стр.

23

8

) 62,,,.

Сравнение эффективности клиндамицина, рифампицина, тетрациклина, метронидазола и пенициллина в профилактике экспериментальной газовой гангрены, вызванной Clostridium perfringens

,

J Infect Dis

,

1987

, vol.

155

(стр.

220

8

) 63.

Фармакодинамика антибактериальных средств как основа для определения режимов дозирования

,

Eur J Clin Microbiol Infect Dis

,

1993

, vol.

12

Дополнение 1

(стр.

6

8

) 64,,.

Концентрации гентамицина в бронхиальном секрете после внутримышечного и эндотрахеального введения

,

J Clin Pharmacol

,

1975

, vol.

15

(стр.

518

24

) 65,,.

Связь уровней аминогликозидов в плазме с терапевтическим исходом при грамотрицательной пневмонии

,

Am J Med

,

1984

, vol.

77

(стр.

657

62

) 66,.

Прилипание бактерий и гликокаликс и их роль в скелетно-мышечной инфекции

,

Orthop Clin North Am

,

1984

, vol.

15

(стр.

517

35

) 67,,.

Морфологическая стабилизация гликокаликов 23 штаммов пяти видов Bacteroides с использованием специфических антисывороток

,

Can J Microbiol

,

1984

, vol.

30

(стр.

809

19

) 68,,,,.

Прилипание бактерий и образование гликокаликса при остеомиелите, экспериментально вызванном Staphylococcus aureus

,

Infect Immun

,

1984

, vol.

43

(стр.

825

33

) 69,.

Ультраструктурные исследования адгезии Staphylococcus aureus при экспериментальном остром гематогенном остеомиелити

,

Infect Immun

,

1985

, vol.

49

(стр.

443

6

) 70,,,,.

Электронно-микроскопическое исследование влияния клиндамицина на адгезию Staphylococcus aureus к костным поверхностям

,

Microbios

,

1986

, vol.

45

(стр.

21

32

) 71,,,.

Электронно-микроскопическое исследование влияния терапии клиндамицином на адгезию бактерий и образование гликокаликса при экспериментальном остеомиелите Staphylococcus aureus

,

Microbios

,

1986

, vol.

48

(стр.

189

206

) 72,,.

Субингибирующие концентрации антибиотиков изменяют связывание фибронектина с Staphylococcus aureus

,

Противомикробные агенты Chemother

,

1983

, vol.

24

(стр.

823

6

) 73,.

Экспериментальный бактериальный эндокардит. I. Колонизация стерильной растительности

,

Br J Exp Pathol

,

1972

, vol.

53

(стр.

44

9

) 74.,,.

Общие терапевтические принципы

,

Инфекционные болезни

,

1992

Филадельфия

WB Saunders

(стр.

153

60

) 75,. ,.

Сердечные инфекции

,

Практический подход к инфекционным болезням

,

1991

3-е изд.

Бостон

Little, Brown and Company

(стр.

278

304

) 76.

Размышления о механизме лечения бактериального эндокардита

,

JAMA

,

1950

, vol.

144

(стр.

524

7

) 77.

Терапия клиндамицином Staphylococcus aureus эндокардит: клинический рецидив и развитие устойчивости к клиндамицину, линкомицину и эритромицину

,

Am J Med

,

1976

, vol.

60

(стр.

419

25

) 78,.

Комбинированная антимикробная терапия эндокардита Staphylococcus aureus у пациентов, принимающих парентеральные препараты, и у лиц без зависимости: проспективное исследование

,

Ann Intern Med

,

1982

, vol.

97

(стр.

496

503

) 79,.

Инфекции, вызванные Staphylococcus aureus

,

Медицина (Балтимор)

,

1977

, vol.

56

(стр.

383

409

) 80,. ,,,.

Сердечно-сосудистые инфекции

,

Принципы и практика инфекционных заболеваний Манделла, Дугласа и Беннета

,

1995

4-е изд.

Нью-Йорк

Черчилль Ливингстон

(стр.

740

83

) 81,,,,,.

Успешное лечение ванкомицин-резистентного эндокардита Enterococcus пероральным линезолидом

,

Clin Infect Dis

,

2001

, vol.

32

(стр.

1373

5

) 82,,,.

Эффективность и безопасность линезолида для лечения Staphylococcus aureus инфекций у пациентов, которые не переносят ванкомицин или не ответили на него

,

J Antimicrob Chemother

,

2002

, vol.

50

(стр.

1017

26

) 83,.

Террамицин для внутримышечного введения при лечении менингита; отчет о 21 восстановлении

,

Arch Pediatr

,

1953

, vol.

70

(стр.

319

25

) 84,,,,.

Затяжной пневмонококковый менингит, вызванный организмом с повышенной устойчивостью к пенициллину

,

Педиатрия

,

1976

, vol.

58

(стр.

378

81

) 85,,.

Успешное лечение менингита, устойчивого к ванкомицину Enterococcus faecium линезолидом: клинический случай и обзор литературы

,

Scand J Infect Dis

,

2001

, vol.

33

(стр.

375

9

) 86,,,.

Устойчивый к ванкомицину Enterococcus faecium Менингит успешно лечится с помощью линезолида: клинический случай и обзор литературы

,

Clin Infect Dis

,

2001

, vol.

33

(стр.

477

82

) 87,.

Триметоприм / сульфаметоксазол при бактериальном менингите

,

Ann Intern Med

,

1984

, vol.

100

(стр.

881

90

) 88,,.

Возможная роль триметоприм-сульфаметоксазола в лечении серьезных внутрибольничных бактериальных инфекций

,

Rev Infect Dis

,

1987

, vol.

9

Suppl 2

(стр.

160

7

) 89,.

Сравнение бактерицидной и бактериостатической антибиотикотерапии экспериментального пневмококкового менингита у кроликов

,

J Clin Invest

,

1983

, vol.

71

(стр.

411

9

) 90,.

Неудача терапии хлорамфениколом при пневмококковом менингите, резистентном к пенициллину

,

Lancet

,

1992

, vol.

339

(стр.

405

8

) 91,. ,.

Остеомиелит и инфекции диабетической стопы

,

Практический подход к инфекционным болезням

,

1991

3-е изд.

Бостон

Little, Brown and Company

(стр.

464

98

) 92,,.

Антимикробное лечение остеомиелита

,

Clin Orthop

,

1993

, vol.

295

(стр.

87

95

) 93.

Концепция эмпирической терапии комбинациями антибиотиков: показания и пределы

,

Am J Med

,

1986

, vol.

80

Доп. 5C

(стр.

2

12

) 94.

Эмпирическая антимикробная терапия нейтропенического хозяина [редакционная статья]

,

N Engl J Med

,

1986

, vol.

315

(стр.

580

1

) 95.

Нейтропения, лихорадка и инфекция

,

Am J Med

,

1984

, vol.

76

(стр.

421

8

) 96« и др.

Рандомизированное испытание, сравнивающее цефтазидим отдельно с комбинированной антибактериальной терапией у онкологических больных с лихорадкой и нейтропенией

,

N Engl J Med

,

1986

, vol.

315

(стр.

552

8

) 97,.

β-лактамное антибиотик-индуцированное высвобождение свободного эндотоксина: in vitro сравнение имипенема, специфичного к пенициллин-связывающему белку (PBP) 2, и цефтазидима, специфичного к PBP 3

,

J Infect Dis

,

1992

, vol.

165

(стр.

1033

41

) 98,.

Бактериальный менингит: патогенез, патофизиология и прогресс

,

N Engl J Med

,

1992

, vol.

327

(стр.

864

72

) 99,,,.

Концентрация кахектина в спинномозговой жидкости / фактора некроза опухоли-α и фактора активации тромбоцитов и тяжесть бактериального менингита у детей

,

J Infect Dis

,

1990

, vol.

162

(стр.

139

47

) 100,,,,,.

Повышенные концентрации эндотоксина и интерлейкина-1β в спинномозговой жидкости младенцев с колиформным менингитом и вентрикулитом, связанные с внутрижелудочковой терапией гентамицином

,

J Infect Dis

,

1989

, vol.

160

(стр.

891

5

) 101,.

Модуляция высвобождения провоспалительных бактериальных соединений антибактериальными средствами: возможное влияние на течение воспаления и исход при сепсисе и менингите

,

Clin Microbiol Rev

,

2002

, vol.

15

(стр.

95

110

) 102,,,,.

Комбинация флуклоксациллина и гентамицина подавляет продукцию токсина 1 синдрома токсического шока Staphylococcus aureus как в логарифмической, так и в стационарной фазах роста

,

Антимикробные агенты Chemother

,

1997

, vol.

41

(стр.

1682

5

) 103,.

Клиндамицин в лечении стрептококковых и стафилококковых синдромов токсического шока

,

Ann Pharmacother

,

2000

, vol.

34

(стр.

936

9

)

© 2004 Американского общества инфекционистов

Согласие на лечение — NHS

Согласие на лечение означает, что лицо должно дать разрешение до получения какого-либо лечения, обследования или обследования.

Это должно быть сделано на основании объяснения врача.

Согласие пациента необходимо независимо от процедуры, будь то медицинский осмотр, донорство органов или что-то еще.

Принцип согласия — важная часть медицинской этики и международного права прав человека.

Определение согласия

Для того, чтобы согласие было действительным, оно должно быть добровольным и информированным, а лицо, дающее согласие, должно иметь возможность принимать решение.

Значения этих терминов:

  • добровольно — решение о согласии или не согласии на лечение должно приниматься лицом и не должно зависеть от давления со стороны медицинского персонала, друзей или семьи
  • проинформирован — человеку должна быть предоставлена ​​вся информация о том, что включает в себя лечение, включая преимущества и риски, есть ли разумные альтернативные методы лечения и что произойдет, если лечение не будет продолжено
  • дееспособность — человек должен быть способен дать согласие, что означает, что он понимает предоставленную ему информацию и может использовать ее для принятия осознанного решения

Если взрослый способен принять добровольное и осознанное решение о согласии или отказе от определенного лечения, его решение должно соблюдаться.

Это все еще так, даже если отказ от лечения приведет к их смерти или смерти их будущего ребенка.

Если у человека нет возможности принять решение о своем лечении и он не оформил долговременную доверенность (LPA), лечащие его медицинские работники могут продолжить лечение, если они считают, что это отвечает его интересам. .

Но клиницисты должны предпринять разумные шаги, чтобы обсудить ситуацию с друзьями или родственниками человека, прежде чем принимать эти решения.

Подробнее об оценке способности давать согласие, в которой объясняется, что можно делать, если они знают, что их способность давать согласие может быть затронута в будущем.

Как дается согласие

Согласие можно дать:

  • устно — например, человек говорит, что счастлив получить рентгеновский снимок
  • в письменной форме — например, подписав форму согласия на операцию

Кто-то может также дать невербальное согласие, если он понимает, какое лечение или обследование будет проходить — например, протянув руку для анализа крови.

Согласие должно быть дано медицинскому работнику, ответственному за лечение человека.

Это может быть:

  • Медсестра делает анализ крови
  • GP прописывает новое лекарство
  • хирург планирует операцию

Если кому-то предстоит серьезная процедура, например, операция, его согласие должно быть получено заранее, чтобы у него было достаточно времени, чтобы разобраться в процедуре и задать вопросы.

Если они передумают в любой момент до процедуры, они имеют право отозвать свое предыдущее согласие.

Согласие детей и молодежи

Если есть возможность, согласие обычно дают сами пациенты.

Но кому-то, кто несет родительскую ответственность, может потребоваться согласие на лечение ребенка в возрасте до 16 лет.

Узнайте больше о том, как правила согласия применяются к детям и молодежи

Когда согласие не требуется

Есть несколько исключений, когда лечение может продолжаться без согласия человека, даже если он способен дать свое разрешение.

Возможно, нет необходимости получать согласие, если лицо:

  • нуждается в неотложной помощи, чтобы спасти свою жизнь, но они недееспособны (например, находятся без сознания) — причины, по которым было необходимо лечение, должны быть полностью объяснены после того, как они выздоровели
  • немедленно требуется дополнительная экстренная процедура во время операции — должна быть четкая медицинская причина, по которой было бы небезопасно ждать получения согласия
  • с тяжелым психическим заболеванием, таким как шизофрения, биполярное расстройство или слабоумие, не имеет возможности дать согласие на лечение своего психического здоровья (в соответствии с Законом о психическом здоровье 1983 года) — в этих случаях для лечения других физических состояний по-прежнему требуется согласие , которые пациент может предоставить, несмотря на свое психическое заболевание
  • требуется лечение в больнице из-за тяжелого психического состояния, но он совершил членовредительство или попытался покончить жизнь самоубийством, будучи дееспособным и отказываясь от лечения (в соответствии с Законом о психическом здоровье 1983 г.) — ближайший родственник человека или утвержденный социальный работник должен подать заявление на быть принудительно помещенным в больницу, и 2 врача должны оценить состояние человека
  • представляет опасность для здоровья населения в результате бешенства, холеры или туберкулеза (ТБ)
  • тяжело болен и живет в антисанитарных условиях (в соответствии с Законом о государственной помощи 1948 года) — тяжело больное или немощное лицо, живущее в антисанитарных условиях, может быть доставлено в место ухода без его согласия

Согласие и жизнеобеспечение

Человек может оставаться в живых с помощью поддерживающего лечения, такого как вентиляция легких, без принятия предварительного решения, в котором описывается уход, от которого он откажется.

В этих случаях решение о продолжении или прекращении лечения должно приниматься исходя из предполагаемых наилучших интересов этого человека.

Чтобы помочь принять решение, медицинские работники должны обсудить проблему с родственниками и друзьями человека, получающего лечение.

Им стоит учесть:

  • Каким будет качество жизни человека при продолжении лечения
  • сколько человек может прожить, если лечение будет продолжено
  • есть ли шанс на выздоровление человека

Лечение может быть прекращено, если есть договоренность о том, что продолжение лечения не отвечает наилучшим интересам человека.

Дело будет передано в суд до принятия дальнейших мер, если:

  • договор не может быть достигнут
  • необходимо принять решение о прекращении лечения того, кто находился в состоянии нарушения сознания в течение длительного времени (обычно не менее 12 месяцев)

Важно отметить разницу между отключением жизнеобеспечения человека и преднамеренным действием, чтобы заставить его умереть.

Например, введение смертельного лекарства было бы незаконным.

Жалобы

Если вы считаете, что получали лечение, на которое не давали согласия, вы можете подать официальную жалобу.

Узнайте больше о том, как подать жалобу

Последняя проверка страницы: 29 марта 2019 г.
Срок следующей проверки: 29 марта 2022 г.

Медицинская необходимость и влияние на страхование

Концепция медицинской необходимости является ключевой, когда дело доходит до понимания вашей медицинской страховки и покрытия.Если вам сделали процедуру или предоставили услугу, но она не покрывается вашим планом, вы можете обнаружить, что это было вызвано отсутствием медицинской необходимости. Например, в программе Medicare есть определенные критерии в отношении того, что считается медицинской необходимостью.

Что такое медицинская необходимость?

Медицинская необходимость может быть определена как медицинская процедура, услуга или тест, который требуется после постановки диагноза врачом.

Определение необходимости по медицинским показаниям в соответствии с Законом о социальном обеспечении:

«Никакие платежи в рамках части A или части B не могут производиться в отношении любых расходов, понесенных за товары или услуги…. которые … не являются разумными и необходимыми для диагностики или лечения болезни или травмы или для улучшения функционирования деформированного члена тела «. Взаимодействие с другими людьми

Центры услуг Medicare и Medicaid в США определяют медицинскую необходимость как «медицинские услуги или расходные материалы, необходимые для предотвращения, диагностики или лечения заболевания, травмы, состояния, заболевания или его симптомов и отвечающие принятым медицинским стандартам».

Медицинская необходимость и ваша страховка

Когда дело доходит до получения оплаты по заявлению о медицинском страховании, вам необходимо убедиться, что любые услуги или процедуры, которые вы сделали, будут покрыты.Одним из ключей к возмещению медицинских расходов является понимание того, что ваш полис будет рассматривать как медицинскую необходимость. Даже несмотря на то, что есть списки некоторых общепринятых процедур или профилактических мер, которые могут подпадать под категорию медицинской необходимости, иногда не так ясно, соответствует ли что-либо критериям.

Если ваш план медицинского страхования не признает что-либо необходимым с медицинской точки зрения, это повлияет на вашу способность возмещать медицинские расходы или быть покрытым в рамках вашего плана.

Например, в в некоторых случаях пластическая хирургия может считаться необходимой с медицинской точки зрения и может покрываться планом медицинского обслуживания. Однако в большинстве случаев это не покрывается, поскольку рассматривается как выборная процедура.

Определение того, будет ли что-то прикрыто

Перед прохождением медицинской процедуры или анализов вы должны постараться понять, будет ли она покрываться вашим планом медицинского обслуживания. Первый шаг — убедиться, что врач одобрил или запросил необходимое лечение или анализы.

Помимо оценки врача, вам также необходимо будет соответствовать дополнительным критериям. Даже если ваш врач назначил тест, это не означает, что поставщик медицинского страхования сочтет его необходимым с медицинской точки зрения.

Как проверить критерии покрытия

Прочтите документы медицинского страхования или позвоните в свою медицинскую страховую компанию, чтобы узнать, какое у вас покрытие для конкретной процедуры или теста. У большинства поставщиков также есть веб-сайты, на которых перечислены покрываемые процедуры.Также имейте в виду, что могут быть исключения или ограничения в отношении суммы, которую компания будет возмещать.

Ищите ограничения на то, сколько раз вы будете оплачиваться определенной услугой, тестом или лечением, например рентгеном или другим сканированием. Иногда план медицинского страхования ограничивает количество раз или общую сумму, подлежащую выплате за процедуру, поэтому выяснение того, покрывается ли она, может ввести в заблуждение.

Некоторые процедуры могут иметь только частичное покрытие, в то время как другие возмещают всю процедуру и связанные с ней аспекты.Обсудите и эти ограничения со своим врачом. Могут быть альтернативные тесты, которые подпадают под ваши правила покрытия. Выбор самых дорогих вариантов не всегда может быть лучшим решением.

Внимательно проверьте, нужно ли вам обращаться в конкретный центр обслуживания сети или в больницу для получения страхового покрытия. Иногда посещение лаборатории, врача, больницы или клиники, не входящей в вашу медицинскую сеть, исключает вас из страхового покрытия или ограничивает размер страхового покрытия. Например, если вы являетесь участником плана Medicare Advantage Plan, у вас может быть больше возможностей.

Не считается медицинской необходимостью

Ваш поставщик медицинского страхования не разрешит вам оставаться в больнице дольше, чем продолжительность пребывания, утвержденная планом медицинского страхования или Medicare. Кроме того, ваша страховая компания, вероятно, не разрешит посещение больницы для лечения там, когда были другие, менее дорогие учреждения, которые могли бы предоставить эту услугу.

Эта утвержденная настройка является причиной того, что важно проконсультироваться с вашей программой Medicare или другим планом медицинского страхования, прежде чем вы решите, где получать услуги или лечение.Вы же не хотите оказаться без средств из-за того, что попали не в то место.

Иногда, даже если физиотерапия оплачивается или считается необходимой с медицинской точки зрения, существует ограничение на количество процедур, которые попадают в категорию необходимых с медицинской точки зрения. Обязательно узнайте, потому что обычно существует ограничение на эти типы услуг.

Кроме того, некоторые рецептурные препараты не могут считаться необходимыми с медицинской точки зрения. Например, лекарства, используемые для лечения фертильности, похудания или набора веса, среди многих других.

Кто определяет необходимость?

Нет никакой разницы в определении «медицинской необходимости» в зависимости от того, участвуете ли вы в программе Medicare или Medicaid. Однако список услуг, включенных в любой другой план медицинского страхования, может отличаться. В то время как федеральное правительство будет создавать руководящие принципы на некоторых уровнях, поставщик индивидуального плана и правила местного штата также будут определять, что будет охвачено.

Вы можете проверить список Национальных определений страхового покрытия (НИЗ) или выполнить поиск в Интернете, чтобы узнать больше о местных определениях покрытия.

Профилактические услуги покрываются

Некоторые профилактические услуги могут быть оплачены как медицинские услуги. Например, ежегодное посещение оздоровительного центра или определенные тесты или процедуры, которые предотвращают проблемы со здоровьем или могут выявить их на ранней стадии, могут покрываться вашей страховой компанией.

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

© 2021 ООО Агентство Лидер