Симвастатин или аторвастатин: Эффективности и безопасность статинов: выбор препарата.

Статины и почему их не стоит бояться,

29 марта 2017 г.

Почему нужно принимать статины и не нужно их бояться?

Статины являются основным классом лекарственных средств, которые применяются для лечения пациентов с гиперлипидемиями и атеросклерозом.

За последние 15 лет проведены десятки рандомизированных клинических исследований со статинами. По их результатам было показано достоверное снижение сердечно-сосудистой и общей смертности независимо от пола, возраста, исходного уровня ХС.

В настоящее время в РФ зарегистрировано 6 препаратов этого класса: аторвастатин, ловастатин, симвастатин, правастатин, розувастатин и флувастатин.

Механизм действия и фармакологические эффекты.

Статины обладают как липидными, так и нелипидными (плейотропными) эффектами, к которым относят ативоспалительное, антипролиферативное и антиоксидантное действие. Снижение уровня ХС-ЛНизкой Плотности зависит от дозы статина. Каждое удвоение дозы приводит к дополнительному снижению уровня ХС-ЛНизкой Плотности на 6% (правило шести). Эффективность разных статинов по снижению уровня ХС-ЛНизкой Плотности не одинакова.  У каждого пациента ответ на терапию статинами может быть различным.

Влияние статинов на уровни TГ и ХС-ЛВысокой Плотности зависит от их исходных значений. Это связано с тем, что наряду со снижением уровня ХС-ЛНП, статины интенсифицируют процесс катаболизма ЛОНП и ЛПП, в составе которых есть ТГ. Статины снижают уровень ТГ в среднем на 15-20%.

 

Фармакокинетика статинов.

Основное место фармакологического действия всех статинов — печень. Минимальная экскреция статинов почками отмечается у аторвастатина и флувастатина. Это обстоятельство необходимо учитывать при назначении статинов больным с хроническими заболеваниями почек. Максимальный период полураспада в плазме крови у розувастатина (19 часов) и аторвастатина (14 часов), что объясняет их более выраженный гиполипидемический эффект по сравнению с другими статинами.

 

Влияние терапии статинами на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность.

 Результаты рандомизированных клинических исследований со статинами продемонстрировали достоверное снижение сердечно-сосудистой смертности, как в исследованиях по первичной, так и вторичной профилактике. В этих исследованиях, которые длились не менее 5 лет, принимали участие свыше 100 000 пациентов. Снижение уровня ХС-ЛНП на монотерапии статинами сопровождалось достоверным уменьшением частоты осложнений атеросклероза, включая сердечно-сосудистую смерть, нефатальный и фатальный Инфаркт Миокарда, МИ, периферический атеросклероз.

Статины и печень.

Пациентам с хроническими болезнями печени, неалкогольным стеатогепатитом или жировым гепатозом с нормальным уровнем печеночных ферментов терапия статинами не противопоказана.

 

Диетические рекомендации для снижения ОХС и ХС ЛПНП

Диетические рекомендации для снижения ОХС и ХС ЛПНП Употреблять предпочтительно		Употреблять умеренно			Употреблять редко в ограниченных количествах
Хлеб, крупы	Из цельного зерна – 6 и более порций в день – количество зависит от ИМТ. 1 порция = 1 кусок хлеба, или 1 чашка (200 мл, 200 г) каши, или100г макаронных изделий или риса.		Хлеб и макароны из рафинированной муки, белый рис, бисквит, кукурузные хлопья.		Выпечка (булочки, круассаны)
Овощи и фрукты	Свежие и обработанные овощи, свежие и замороженные фрукты – не менее 5 порций в день. 1 порция: 1 чашка (200 г) свежих или вареных овощей, 1 яблоко, 1 банан, 1 апельсин, 1 груша, 2 киви, 2 сливы, 1 ломтик дыни или ананаса, 1 стакан сока		Сухофрукты, желе, джемы, консервированные овощи, фрукты, фруктовые чипсы		Овощи, приготовлен-ные со сливочным маслом или соусами
Бобовые			Все (включая сою и соевый белок) – 3 – 4 порции в неделю. 1 порция: ½ чашка ( 100 г)
Мясо и рыба	Постная и жирная рыба, птица без кожи – 100 г в день (рыбу желательно употреблять не менее 2-х раз в неделю, отдавая предпочтение рыбе северных морей)		Постная говядина, баранина, свинина и телятина, морепродукты, моллюски	Колбаса, сосиски, бекон, внутренние органы
Молочные продукты и яйца	Снятое (обезжиренное) молоко и кисломолочные продукты – 1 чашка (200 мл), 30 г творога или сыра (с низким содержанием жира) в день.		Молоко, другие молочные продукты, сыр с низким содержанием жира,	Сыр, сливки, яичные желтки, цельное молоко и молочные продукты
Яйца			Белок	Желток 2-3 в неделю
Жиры, используемые для приготовления пищи, заправки к салатам	Уксус, кетчуп, горчица, заправки, не содержащие жиров		Растительные масла: подсолнечное, кукурузное — 2-3 чайные ложки, оливковое – не более 1 чайной ложки, мягкий маргарин (не более 5 г) майонез	Сливочное масло, твердый маргарин, транс-жиры, пальмовое и кокосовое масла, свиной и бараний жир, заправки с яичными желтками.
Орехи, семечки			Все	Кокос
Сладости	Низкокалорийные		Сахар, мед, фруктоза, глюкоза, шоколад, конфеты	Пирожное, мороженое
Приготовление пищи	Гриль, варка, приготовление на пару		Жарка, тушение	Приготовление во фритюре

Заключение:

Нарушения липидного обмена являются одним из важных ФР развития и прогрессирования ССЗ. Своевременная и правильная диагностика гиперхолестеринемии — необходимый компонент рациональной профилактики и терапии атеросклероза.

 

Российское кардиологическое общество (РКО)

Национальное Общество по изучению Атеросклероза (НОА)

Российское общество кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики (РосОКР)

Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза

Российские рекомендации

V пересмотр.

Москва. 2012 год

Статины: совместимость и безопасность при лечении больных ишемической болезнью сердца

В.В. Бугаенко, ННЦ «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, г. Киев

Атеросклероз является хроническим прогрессирующим заболеванием, характеризующимся непрерывным накоплением атероматозных бляшек в стенках артерий. Во всех современных руководствах как стратификация риска сердечно-сосудистых заболеваний, так и цель назначения липидоснижающей терапии основаны на определении и изучении уровней липидов: общего холестерина сыворотки (ОХС), липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП), липопротеинов очень низкой плотности (ХС-ЛПОНП), триглицеридов (ТГ).

Нарушения липидного обмена – один из важнейших факторов риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний. Современная диагностика гиперлипидемий является необходимым условием организации рациональной профилактики и терапии кардиоваскулярных заболеваний.

Холестерин, триглицериды, фосфолипиды трансформируются в липидно-белковые комплексы – липопротеины (ЛП).

Дислипопротеинемия – это разнообразные нарушения спектра ЛП в сыворотке крови.

Фенотип гиперлипидемии определяется по классификации ВООЗ. Приведенные в таблице 1 данные позволяют судить о характере нарушений липидного спектра крови.

Таблица 1. Класcификация уровней и оптимальные значения общего холестерина, липопротеинов низкой и очень низкой плотности, триглицеридов

Общий ХС, ммоль/л (мг/дл)
< 5,2 (< 200)	Оптимальный
5,2-6,1 (200-239)	Пограничный
> 6,2 (> 240)	Высокий
ХС-ЛПНП, ммоль/л (мг/дл)
< 2,6 (≤ 100)	Оптимальный
2,6-3,3 (100-129)	Пограничный
3,4-4,0 (130-159)	Повышенный
4,1-4,8 (160-189)	Высокий
> 4,9 (≥ 190)	Очень высокий
ХС-ЛПОНП, ммоль/л (мг/дл)
< 1 (< 40)	Низкий
> 1,6 (≥ 60)	Высокий
ТГ, ммоль/л (мг/дл)
< 1/7 (< 150)	Нормальный
< 1,7-2,2 (150-199)	Пограничный
2,3-5,7 (200-499)	Высокий
≥ 5,7 (≥ 500)	Очень высокий
Примечания: ХС – холестерин; ХС-ЛПНП – липопротеины низкой плотности; ХС-ЛПОНП – липопротеины очень низкой плотности; ТГ – триглицериды.

У больных ишемической болезнью сердца (ИБС) чаще всего имеют место следующие особенности нарушений липидного состава крови: содержание ОХС умеренно повышено или высокое, ХС-ЛПНП – повышены или незначительно повышены, но даже при этом специальном исследовании обнаруживают мелкие, плотные, легко окисляющиеся частицы ЛПНП типа В. Эти частицы легко проникают в субэндотелиальное пространство, активно захватываются макрофагами и таким образом инициируют атеросклеротический процесс. Содержание ТГ – нормальное или умеренно повышенное, а холестерин липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) – на уровне нижней границы нормы или снижены. Таким образом, у больных ИБС преобладает фенотип IIa и IIb по классификации D. Frederickson (ВООЗ, 1970).

Оценка индивидуального фатального риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в ближайшие 10 лет у лиц без клинических проявлений атеросклероза проводится по таблице SCORE (Systemic CОronary Risk Evaluation). Эта таблица разработана на основании результатов 12 эпидемиологических исследований с участием 205 178 человек. По шкале SCORE оценка риска производится в зависимости от пола, возраста, статуса курильщика, систолического артериального давления и концентрации ОХС.

Риск считается очень высоким, если при проекции данных пациента на карту SCORE он составляет более 10%, средним – в пределах 5-10 % и низким – менее 5 %.

В тех случаях, когда определяется очень высокий риск или высокий риск, необходимо проводить активные профилактические и лечебные мероприятия, направленные на устранение и коррекцию факторов риска.

В ряде исследований уже показано большее, чем основанное на определении содержания ОХС, прогностическое значение уровней проатерогенного аполипопротеина В100 (апоВ), антиатерогенного аполипопротеина А1 (апоА1) и их соотношения (апоВ/апоА1). Поэтому в 2008 г. Американская ассоциация диабета и Американская коллегия кардиологов заявили, что определение уровня апоB является необходимым дополнительным тестом при оценке адекватности терапии статинами.

Индекс апоВ/апоА1 показал значительно больший атрибутивный популяционный риск инфаркта миокарда – 54,0% (95% доверительный интервал [ДИ] – 50,6-57,4) в сравнении с такими традиционно используемыми индексами атерогенности, как ОХС/ХС-ЛПВП (31,95%; ДИ – 27,6-36,4) и ХС-ЛПНП/ХС-ЛПВП (37%) (р < 0,001).

Среди апоВ-содержащих ЛП наибольшее значение имеют ХС-ЛПОНП, которые продуцируются и секретируются гепатоцитами и активно участвуют в атерогенезе.

Существует две основные формы ЛПОНП: ЛПОНП1 и ЛПОНП2, которые отличаются размерами молекулы и содержанием ТГ. В настоящее время значение ЛПНП и других апоВ-содержащих ЛП в формировании и прогрессировании атеросклероза доказано, но при этом до сих пор остаются мало изученными внутренние молекулярные и клеточные механизмы.

В связи с этим существует несколько гипотез, объясняющих роль ЛПНП в процессах атерогенеза.

Гипотеза «ответ на повреждение» предполагает нарушение целостности эндотелия сосудов посредством инфильтрации ЛПНП, возникновение локальной воспалительной реакции, формирование дисфункции эндотелия и появление атеромы.

В соответствии с другой гипотезой «ответ на окислительный стресс», модифицированные посредством пероксидации ЛП оказывают воздействие на артериальную стенку и способствуют формированию атеромы [25, 26].

Статины являются основными препаратами в лечении гиперлипидемий IIa, IIb фенотипов. В рандомизированных клинических исследованиях была продемонстрирована их высокая эффективность по снижению содержания ОХС и ХС-ЛПНП. В этих же исследованиях наблюдали снижение частоты повторных осложнений ИБС: инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, внезапной смерти более чем на 25-40%. Снижалась смертность и от других причин [5, 8].

В Украине зарегистрированы все основные производимые в мире статины: ловастатин, правастатин, симвастатин, флувастатин, аторвастатин, розувастатин.

Ловастатин, правастатин, симвастатин были выделены из культуры грибов Aspergillus terrens, все остальные – получены синтетическим путем. Симвастатин и ловастатин – липофильные средства; флувастатин обладает промежуточной липофильностью; розувастатин, аторвастатин и правастатин – менее липофильны, что и определяет их способность проникать через клеточные мембраны (табл. 2).

Таблица 2. Фармакологические и фармакокинетические свойства статинов (по данным G. De Angelis, 2004)

Свойства	Ловастатин	Симвастатин	Правастатин	Флувастатин	Аторвастатин	Розувастатин
Время достижения максимальной концентрации в крови, ч	2-4	1,3-2,4	0,9-1,6	0,5-1	2-3	3
Растворимость	Липофильный	Липофильный	Гидрофильный	Липофильный	Липофильный	Гидрофильный
Метаболизация печенью, %	> 70	78-87	46-66	> 68	70	63
Период полужизни в плазме, ч	2-3	2-3	1,3-2,8	0,5-2,3	15-30	20
Интенсивность всасывания, %	30	60-80	34	98	30	Умеренное
Биодоступность, %	5	5	18	19-29	12	20

Механизм действия всех статинов обусловлен подавлением основного фермента, участвующего в синтезе ХС (катализирующего превращение ГМГ-КоА [β-гидрокси-β-метилглутарил-КоА] в мевалоновую кислоту) – ГМГ-КоА-редуктазы печени. Поскольку мевалоновая кислота является одним из предшественников в синтезе холестерина, то в результате воздействия статинов в печеночных клетках возникает дефицит холестерина. В ответ на это в клетках увеличивается экспрессия поверхностных рецепторов, связывающих ЛПНП, при этом концентрация последних в плазме крови снижается.

Основными переносчиками холестерина в организме являются ЛПНП. Поэтому, сравнивая различные статины между собой, всегда следует обращать внимание на то, в каких дозах и в какой мере они способны снижать уровень ЛПНП в плазме крови. В таблице 3 приведены начальные и примерные дозы статинов, необходимые для снижения уровня ХС-ЛПНП на 30-40%, что является обязательным условием для получения клинического эффекта терапии.

Таблица 3. Влияние различных доз статинов на липидный состав

Статины, дозы (мг)					Изменения в уровне липидов, липопротеинов (%)
Аторвастатин	Симвастатин	Ловастатин	Правастатин	Розувастатин	Всего	ЛПНП	ЛПВП	ТГ
—	10	20	20	5	-22	-27	4-8	-10-15
10	20	40	40	10	-27	-34	4-8	-10-20
20	40	80	—	—	-32	-41	4-8	-15-20
40	80	—	—	—	-37	-48	4-8	-20-30
80	—	—	—	—	-42	-55	4-8	-25-35
Примечания. ЛПНП – липопротеины низкой плотности; ЛПВП – липопротеины высокой плотности; ТГ – триглицериды.

Следует помнить, что увеличение стандартных доз оказывает весьма незначительное дополнительное гиполипидемическое действие, которое составляет примерно 6-7% при повышении дозы вдвое [24], что может привести к увеличению риска развития побочных эффектов (так называемое «правило 6-ти»).

Анализ данных доказательной медицины относительно эффективности статинов у больных ИБС позволяет сделать следующие выводы:

• статины показаны всем больным ИБС;
• чем выше сердечно-сосудистый риск больного, тем более интенсивной должна быть терапия [15];
• обеспечение снижения уровня ХС-ЛПНП не менее чем на 1 ммоль/л (больше 30%) является более важной целью, чем достижение некоего «целевого» уровня этого показателя (рекомендации АНА/АСС 2006 г.).

Во всех проводимых клинических исследованиях установлена эффективность статинов и отмечено достоверное снижение смертности и летальности, вызванных кардиоваскулярными причинами, у больных ИБС [15, 16].

В исследовании ASTEROID (A Study to Evaluate the Effect of Rosuvastatin on Intervascular Ultrasound-Derived Coronary Ateroma Burden, 2006) было доказано благоприятное влияние статинов на атеросклеротическую бляшку, увеличение ее стабильности и как результат – снижение риска коронарных осложнений, суммарное улучшение прогноза [1, 19]. Анализ данных исследований (TNT, Corona, Gissi-HF) показал, что у больных ИБС с выраженной дисфункцией левого желудочка и развитием явлений хронической сердечной недостаточности (СН) III-IV функционального класса (ФК) по классификации NYHA отмечена хорошая переносимость и безопасность статинов.

При этом следует помнить, что снижать уровень ОХС до ≤ 3,5 ммоль/л не следует, поскольку у таких больных это рассматривается как маркер неблагоприятного прогноза (вследствие известного феномена мальнутриции [malnutrition]).

У пациентов с ИБС и СН I-II ФК при назначении статинов отмечено снижение риска прогрессирования СН (41% против 13%) [30]. Изучая прогноз у больных с СН, исследователи пришли к выводу, что позитивный эффект статинов (аторвастатина), скорее всего, не связан с общим снижением количества ишемических кардиоваскулярных событий, а, возможно, ассоциируется с редукцией плазменной концентрации ХС-ЛПНП [30]. Так, в целом, каждое снижение риска госпитализаций по поводу СН на 0,6% соответствует регрессу плазменного пула ХС-ЛПНП на 1 мг/дл (0,259 ммоль/л) (р = 0,007). Но в связи с отсутствием прямой корреляционной связи авторы [30] не исключают и плейотропное действие препарата. Тогда как другие исследователи [12, 13] показали, что использование статинов у больных с СН (n = 24 598) не только позволяет добиться существенного снижения риска госпитализаций по поводу СН (отношение рисков [ОР] – 0,79; 95% ДИ – 0,74-0,85), но и приводит к 24% снижению риска смертельного исхода (ОР – 0,76; 95% ДИ – 0,75-0,80), что рассматривается как класс-специфический эффект препаратов.

Проанализировав течение СН у больных с СН неишемического генеза (n = 551) с фракцией изгнания левого желудочка < 40%, (средняя величина – 25%), авторы [12, 13] установили, что одногодичная выживаемость, не связанная с ургентной трансплантацией сердца была достоверно выше в группе пациентов, принимавших статины (80% против 57%; ОР – 0,35; ДИ – 0,19-0,62). Следует отметить, что многие из этих исследований не были специально спланированы, а зачастую носили ретроспективный характер.

Используя пропорциональную модель Кокса, авторы [12] пришли к заключению, что применение статинов сопровождается снижением смертности на протяжении как первого года, так и последующих трех лет наблюдения (ОР – 0,80; 95% ДИ – 0,76-0,84 и ОР – 0,82; 95% ДИ – 0,79-0,85 соответственно).

В экспериментальной модели СН статины снижали активность ренин-ангиотензиновой и симпатоадреналовой систем [21, 22]. Кроме того, они ограничивали апоптоз адренергических рецепторов и способствовали оптимизации вариабельности сердечного ритма [16, 21, 22]. При этом плейотропные эффекты этого класса лекарственных средств рассматриваются как основные, а для дальнейшей оценки их значимости у пациентов с СН неишемического генеза необходимо проведение специально спланированных клинических исследований. По данным мета-анализа трех рандомизированных контролируемых исследований [11] установлено, что применение статинов после кардиохирургических вмешательств снижает риск развития послеоперационной фибрилляции предсердий на 40%. Также при назначении статинов перед проведением кардиохирургических операций сокращается частота развития послеоперационной фибрилляции предсердий, снижается риск развития инсультов и смертности в послеоперационном периоде [18]. При этом замечено, что эффект статинов зависит от дозы препарата и наиболее выражен при высоких дозах. Максимальная доза для аторвастатина и симвастатина составляет 20 мг. По-видимому, антиаритмический эффект статинов обусловлен не только плейотропным, но и противовоспалительным, антиоксидантным действием [47].

Назначая статины, врачу всегда следует помнить о том, что современные гиполипидемические лекарственные средства в достаточно широком диапазоне доз способствуют не только снижению содержания ХС-ЛПНП, но и не всегда благоприятно влияют на уровни других компонентов липидного профиля, особенно ХС-ЛПВП, ТГ. Различные препараты статинов, обладающие сходным по своей выраженности липидснижающим эффектом, могут значительно отличаться по частоте осложнений и фармакологическому действию.

Есть данные о том, что при лечении симвастатином снижается активность тканевого фактора и концентрация суммы фрагментов тромбина, что подтверждает предположение о прямом влиянии статинов на вязкость крови, микроциркуляцию, уровень фибриногена плазмы. Статины ингибируют АДФ-зависимую агрегацию тромбоцитов, угнетают продуцирование тромбоксана, уменьшают концентрацию тканевого активатора плазминогена 1-го типа [2].

В последнее время в литературе обсуждается вопрос о возможном взаимодействии клопидогреля и аторвастатина. Клопидогрель, являясь пролекарством, под действием СУР3А4 метаболизируется до активного 2-оксаклопидогреля, который блокирует АДФ-рецепторы тромбоцитов.

Аторвастатин также метаболизируется под действием СУР3А4, но не до активных метаболитов. В исследовании, выполненном in vitro с использованием микросом печени, показано, что аторвастатин на 90% ингибирует биотрансформацию клопидогреля до активного 2-оксаклопидогреля [9]. Авторы объясняют это существованием «метаболической» конкуренции между клопидогрелем и β-гидроксикислотным метаболитом аторвастатина СУР3А4. Исследователями [17] установлено, что у больных ИБС после стентирования коронарных сосудов аторвастатин, в отличие от правастатина, значительно снижал антиагрегантное действие клопидогреля.

С 2004 г. была опубликована целая серия работ, которые, напротив, опровергают существование взаимодействия между аторвастатином и клопидогрелем. Проведенный подгрупповой анализ в рамках исследования CREDO (Clopidogrel for the Reduction of Events During Observation, 2002) также не выявил различий по конечным точкам в группе лиц, получавших статины и клопидогрель. При изучении частоты развития мионекрозов после проведенного стентирования [14] оказалось, что при сочетании клопидогреля с аторвастатином или симвастатином они наблюдались чаще, чем у больных, получавших правастатин или флувастатин (41,6% против 8%; р = 0,004). Полученные результаты, по-видимому, обусловлены взаимным «ослаблением» эффектов клопидогреля и статинов из-за конкурирующего взаимодействия на уровне СУР3А4.

Таким образом, на сегодняшний день существуют противоречивые данные о взаимодействии статинов и клопидогреля, метаболизирующихся СУР3А4, а оценка влияния на активность СУР3А4 данных лекарственных средств требует дальнейшего изучения.

Следует помнить о том, что при метаболизации не только статинов, но и большинства других фармакологических средств, применяемых при сердечно-сосудистых заболеваниях, окисление осуществляется при участии изофермента 3А4 цитохрома Р450. Установлено, что не только клопидогрель, но и блокаторы кальциевых каналов, амиодарон, варфарин, глитазоны, силденафил, многие противовирусные и противогрибковые препараты, циклоспорин, некоторые антибиотики широкого спектра действия метаболизируются одними и теми же изоферментами цитохрома Р450.

Так, при одновременном приеме верапамила, эритромицина и статинов концентрация последнего в крови возрастала примерно в 3 раза [27, 28], тогда как при сочетании аторвастатина с противогрибковым препаратом итраконазолом более чем в 2 раза возрастал и уровень концентрации статина в крови, и период его полувыведения [28]. Концентрация статинов возрастала также при взаимодействии с дигоксином, который является ингибитором Р-гликопротеина.

Если для больных ИБС с дислипидемиями статины являются препаратами первой линии, то для уточнения схемы лечения пациентов с артериальной гипертензией и дислипидемиями было проведено хорошо спланированное исследование ASCOT-LLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial – Lipid Lowering Arm). Схема лечения больных с гипертонической болезнью, позволившая достичь наибольшего снижения риска развития ИБС, заключалась в приеме амлодипина и аторвастатина в одной таблетке. Были выявлены аддитивные (синергические) эффекты относительно некоторых маркеров эндотелиальной функции и развития атеросклеротической бляшки, включая высвобождение оксида азота. Пациенты достигли целевых уровней артериального давления и ХС-ЛПНП, а также имели более высокую расположенность к лечению [29].

Относительно лечения гиперлипидемии у лиц с ИБС и ВИЧ-инфицированных – в современных рекомендациях Международного общества по борьбе со СПИДом (International AIDS Society) сказано, что лицам с высоким кардиоваскулярным риском терапию необходимо начинать как можно раньше. Тактика лечения лиц с ИБС и ВИЧ должна основываться на рекомендациях для неинфицированных пациентов; алгоритм лечения больных ИБС – стандартный. Тем не менее, при назначении гиполипидемических препаратов необходимо помнить о возможных лекарственных взаимодействиях. На фоне применения ингибиторов протеаз концентрация симвастатина и ловастатина существенно увеличивается, что может привести к развитию рабдомиолиза, следовательно эти препараты у ВИЧ-инфицированных не применяются. В меньшей степени увеличивается концентрация аторвастатина, поэтому препарат может использоваться, но в меньших дозах. Правастатин является препаратом первой линии в терапии гиперлипидемий у пациентов с ВИЧ-инфекцией, поскольку он не метаболизируется СУР3А4. Флувастатин расщепляется СУР2С9 и может использоваться как средство второй линии.

Розувастатин минимально метаболизируется цитохромом Р450, но его концентрация, тем не менее, повышается на фоне терапии ингибиторов протеаз. Поэтому его доза должна ограничиваться до 10 мг.

Для этих больных безопасным и эффективным препаратом является эзетимиб, который назначают в дополнение к максимально переносимым дозам гиполипидемической терапии.

Следует отметить, что некоторые фармакологические средства, применяемые в кардиологической практике, наоборот, повышают активность цитохрома Р450, что приводит к снижению концентрации статинов в крови. Таким эффектом, в частности, обладают барбитураты, дексаметазон, омепразол, рифампицин, троглитазол, карбамазепин, циклофосфамид. Для повышения концентрации, а также получения необходимого гиполипидемического эффекта дозу статинов нужно увеличивать.

Особо следует отметить тот факт, что при взаимодействии статинов и варфарина наблюдается повышение содержания в крови одновременно обоих препаратов, при этом международное нормализированное отношение также повышается, что требует более частого его контроля. В кардиологической практике возможно сочетание статинов и фибратов (гемфиброзила). Следует помнить, что при таком сочетании риск развития побочных эффектов, в частности миопатии и рабдомиолиза, повышается в несколько десятков раз. В отличие от гемфиброзила, фенофибрат не метаболизируется цитохромом Р450, поэтому он может считаться препаратом выбора при совместном применении со статинами у больных ИБС с выраженной гипертриглицеридемией [23].

Важным является то, что все фибраты обладают определенной миотоксичностью, поэтому лицам с печеночной недостаточностью комбинированная терапия противопоказана, а при почечной недостаточности требуется частый контроль креатинина, так как эти препараты экскретируются почками. Поскольку статины липофильны (см. табл. 2) – они легко проникают в ЦНС и могут вызывать бессонницу. Среди всех липофильных статинов наибольшей липофильностью обладает церивастатин, далее следует симвастатин, флувастатин и аторвастатин.

Совсем недавно появились данные об опасности резкого прекращения приема статинов у больных с явлениями острого атеротромбоза (мозговой инсульт, острый коронарный синдром). Согласно результатам опубликованных исследований это ведет к избыточной активации гетеродимерных G-белков Rho и Rac, вследствие чего усиливается продуцирование активных соединений кислорода, снижается биодоступность оксида азота, активизируются воспалительные реакции, повышается риск тромбообразования. В связи с этим у больных с острым коронарным синдромом или острым ишемическим инсультом внезапное прекращение приема статинов недопустимо, так как возрастает риск внезапной смерти и развития тромботических осложнений, в то время как у больных ИБС со стабильной стенокардией прекращение приема этих лекарственных средств не сопровождается повышением риска нежелательных событий.

Статины хорошо переносятся, однако у части больных их прием может сопровождаться болями в животе, метеоризмом, запорами, повышением уровня активности почечных ферментов, аланиновой и аспарагининовой трансаминаз (примерно у 1-5% лиц). Если уровень активности хотя бы одного из этих ферментов при двух измерениях превышает в 3 раза верхние пределы нормальных значений, прием статинов следует прекратить.

Активность трансаминаз следует контролировать каждые 6-8 недель в течение первых шести месяцев лечения статинами, затем такая оценка может проводиться реже. Пациент должен быть информирован о необходимости ограничивать или исключать употребление алкоголя во время лечения статинами.

Наиболее серьезными побочными эффектами статинов являются миопатия и рабдомиолиз. До настоящего времени не вполне ясен их механизм и не существует единых диагностических критериев.

К критериям миопатии относят появление боли или/и слабости в мышцах в сочетании с повышением активности сывороточной креатинфосфокиназы в 5 и более раз от верхней границы нормы. Миопатию могут вызвать все статины. По данным рандомизированных исследований, риск ее развития составляет 11 случаев на 10000 человеко-лет.

Рабдомиолиз – это тяжелая миопатия, сопровождающаяся освобождением содержащегося в мышцах миоглобина с развитием миоглобинурии, повышением уровня креатинина и развитием острой почечной недостаточности. Риск рабдомиолиза составляет 0,06 – примерно 3-4 случая на 1000 человеко-лет.

К факторам, которые могут способствовать развитию миопатии и рабдомиолиза, относятся: пожилой возраст, женский пол, малая масса тела, гипотиреоз, почечная и печеночная недостаточность, интеркуррентные инфекции, тяжелые операции, травмы, алкоголизм, тяжелая физическая нагрузка, употребление сока грейпфрута [7].

Есть данные о том, что симвастатин, влияя на регуляцию экспрессии митохондриального РНК и митохондриального белка в клетке, предотвращает развитие гипертрофии левого желудочка сердца.

Было установлено, что в популяции больных в возрасте от 50 лет статины достоверно уменьшают частоту переломов бедренной кости. Это обусловлено способностью статинов влиять на формирование костной ткани, так как они стимулируют выработку остеогенного протеина-2 – фактора роста, пролиферацию и созревание остеобластов [3]. Все циркулирующие в крови статины, кроме правастатина, более чем на 85% находятся в соединении с белками плазмы, что обеспечивает низкую концентрацию в плазме фармакологически активных свободных статинов, вследствие чего риск побочных эффектов статинов уменьшается.

Статины после попадания в кишечник с желчью выводятся с калом, и только незначительная часть – с мочой (аторвастатин – 2%). При клиренсе креатинина < 60 ммоль/л дозу статинов (особенно церивастатина и симвастатина) необходимо снизить вдвое.

Приведенные данные свидетельствуют о незначительной частоте развития тяжелых побочных эффектов, тогда как выраженность клинического эффекта статинов в отношении предупреждения инфаркта миокарда и других сосудистых катастроф, значительно «превышает» риск тяжелых осложнений фармакотерапии.

Согласно последним рекомендациям Европейского общества кардиологов по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, целевой уровень ОХС для пациентов с установленным диагнозом ИБС или высоким риском сердечно-сосудистых событий (> 5% в течение 10 лет) составляет 4,5 ммоль/л (175 мг/дл), а содержание ХС-ЛПНП – меньше 2,5 ммоль/л (96 мг/дл). При плохой переносимости статинов снижение их дозы может быть компенсировано дополнительным назначением ингибиторов всасывания холестерина (эзетимиба), но клиническая эффективность такой комбинации не изучена.

Таким образом, эффективность статинов на сегодняшний день доказана и определены преимущественные показания к их назначению.

Так, у пациентов с острым коронарным синдромом, а также при необходимости более выраженного влияния на липидный спектр крови у лиц со смешанной дислипидемией предпочтительней назначать аторвастатин. При умеренно выраженных изменениях липидного состава крови, преимущественно гиперхолестеринемии, целесообразным является применение симвастатина.

В настоящее время проводится исследование Assessment Acute Coronary Syndrom (JAPAN-ACS) по изучению препарата питавастатина.

Следует отметить, что приверженность к терапии статинами остается недостаточной. На протяжении двух лет только около 40% пациентов с ИБС и острым коронарным синдромом постоянно принимают статины.

Список литературы находится в редакции

Статины для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), которые включают сердечные приступы (инфаркт миокарда), стенокардию и инсульты, занимает первое место среди причин смертности и являются основной причиной заболеваемости во всем мире. Высокий уровень холестерина в крови связан с сердечно-сосудистыми событиями и является важным фактором риска. Таким образом, снижение высокого уровня холестерина в крови, является важным способом уменьшить шансы страдания от сердечно-сосудистых событий. Статины — это лекарства, снижающие уровень холестерина, — (например, симвастатин, правастатин, аторвастатин) являются лечением первого выбора. После появления результатов ранних рандомизированных контролируемых исследований в 1990-х, были опубликованы обзоры по эффектам статинов, подчеркивающие их пользу, особенно у лиц с уже перенсших в прошлом сердечно-сосудистые события. Польза включает уменьшение частоты сердечно-сосудистых событий. Также было показано, что статины уменьшают риск наступления первого события у здоровых лиц с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний (первичная профилактика), но информация о возможных опасных эффектах полностью не была представлена. Цель этого обновлённого систематического обзора -оценить эффекты, как в отношении пользы, так и вреда статинов, в первичной профилактике ССЗ. Мы провели поиск по Кокрейновскому Центральному Регистру Контролируемых Испытаний (CENTRAL), MEDLINE и EMBASE до 2011 года. Мы нашли 18 рандомизированных контролируемых испытаний с 19 группами испытаний (56 934 пациента) за период с 1994 по 2008. Все были рандомизированными контролируемыми испытаниями, сравнивавшими статины с обычным лечением или плацебо. Средний возраст участников был 57 лет (размах 28 — 97 лет), мужчин было 60,3%, и в восьми испытаниях, которые сообщали об этническом происхождении, 85,9% были европейского происхождения (белыми). Длительность лечения была минимум один год с периодом наблюдения минимум в шесть месяцев. Смертность от всех причин, фатальные и не фатальные сердечно-сосудистые события сократились с использованием статинов, так же как и необходимость в реваскуляризации (восстановления адекватного кровоснабжения сердца) с помощью операции (коронарного шунтирования) или ангиопластики (ЧТКА). Из 1000 человек, получавших статины в течение пяти лет, 18 могли бы избежать серьёзного сердечно-сосудистого события, что хорошо сопоставимо с другими методами лечения, используемыми для предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний. Приём статинов не увеличивал риск серьезных неблагоприятных эффектов, таких как рак. Статины могут быть экономически эффективными в первичной профилактике.

Сравнительная эффективность статинов в профилактике и лечении ишемической болезни сердца Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ СТАТИНОВ В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

С.В. Шалаев1, З.М. Сафиуллина1, Л.В. Кремнева2*, О.В. Абатурова1

1 Тюменская медицинская академия. 625023, Тюмень, ул. Одесская, 54

2 Тюменский отдел Южно-Уральского научного центра РАМН.

625000, Тюмень, 4-ый км Червишевского тракта, д. 7.

Сравнительная эффективность статинов в профилактике и лечении ишемической болезни сердца

С.В. Шалаев1, З.М. Сафиуллина1, Л.В. Кремнева2*, О.В. Абатурова1

1 Тюменская медицинская академия. 625023, Тюмень, ул. Одесская, 54.

2 Тюменский отдел Южно-Уральского научного центра РАМН. 625000, Тюмень, 4-ый км Червишевского тракта, д. 7.

В исследованиях последних лет с использованием аторвастатина и розувастатина была продемонстрирована возможность не только стабилизации, но и обратного развития атеросклеротических бляшек в коронарных артериях. Доказано преимущество агрессивной липидснижающей терапии в сравнении со стандартной терапией как у больных стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС), так и с обострениями ИБС. В реализации протективных свойств статинов чрезвычайно важны и их плейотропные эффекты, в частности влияние на функцию эндотелия, способность снижать содержание С-реактивного белка в крови. В исследованиях АТЛАНТИКА, ФАРВАТЕР было доказано, что уменьшение риска сердечно-сосудистых осложнений и снижение скорости прогрессирования атеросклероза у больных ИБС достоверно связано с более выраженным снижением уровней как атеро-генных липидов, так и С-реактивного белка.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, статины, аторвастатин, С-реактивный белок РФК 2010;6(6):865-869

Comparative efficacy of the statins in preventing and treating of the coronary heart disease

S.V Shalaev1, Z.M. Safiullina1, L.V. Kremneva2*, O.V. Abaturova1

1 Tyumen Medical Academy, ul. Odesskaya 54, Tyumen, 625023 Russia. 2 Tyumen Department of South Ural Research Center. 4th km Chervishevskogo tracta 7, Tyumen, 625000 Russia

The possibility to stabilize and reverse the atherosclerotic plaques in coronary arteries due to therapy with atorvastatin and rosuvastatin was demonstrated in recent studies. The advantage of aggressive lipid-lowering therapy compared with standard therapy is proven in patients with both stable and acute forms of ischemic heart disease (IHD). Pleiotropic effects, in particular, effect on endothelial function, ability to reduce the blood level of C-reactive protein are important in the statins mode of action. Risk reduction of cardiovascular complications and slow down of atherosclerosis progression in patients with IHD was significantly associated with decrease in levels of both atherogenic lipids and C-reactive protein.

Key words: ischemic heart disease, statins, atorvastatin, C-reactive protein.

Rational Pharmacother. Card. 2010;6(6):865-869

*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): [email protected]

Введение

Болезни, связанные с атеросклерозом, занимают основные позиции в структуре заболеваемости и смертности в развитых странах. Дислипидемия — одна из основных причин развития атеросклероза и ишемической болезни сердца (ИБС). Эпидемиологические исследования свидетельствуют о прямой зависимости между уровнем общего холестерина (ХС), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХСЛНП) и смертностью вследствие ИБС.

Статины — наиболее распространённый класс препаратов для лечения гиперхолестеринемии. Статины являются ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы — фермента, который определяет скорость синтеза ХС в клетке, превращая 3-гидрокси-3-метилглютарилкоэнзим А в ме-

Сведения об авторах:

Шалаев Сергей Васильевич — д.м.н, профессор, зав. кафедрой кардиологии ФПК и ППС Тюменской медицинской академии Сафиуллина Земфира Мидхатовна — д.м.н., профессор кафедры кардиологии ФПК и ППС Тюменской медицинской академии Кремнева Людмила Викторовна — д.м.н., ведущий научный сотрудник Тюменского отдела Южно-Уральского научного центра РАМН Абатурова Ольга Викторовна — д.м.н., профессор кафедры кардиологии ФПК и ППС Тюменской медицинской академии

валоновую кислоту. В результате угнетения ГМГ-КоА-ре-дуктазы снижается внутриклеточное содержание ХС и увеличивается экспрессия рецепторов к ХСЛНП, содержание ХСЛНП в крови соответственно снижается.

Доказательная база эффективности статинов

В рандомизированных исследованиях убедительно доказана не только высокая гиполипидемическая активность статинов, но и эффективное снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и общей смертности как при первичной, так и при вторичной профилактике ИБС (табл. 1). По результатам мета-анализа 14 рандомизированных исследований статинов [ 1 ] с включением данных о 90056 пациентах, снижение общего ХС и ХСЛНП до целевых уровней сопровождается достоверным уменьшением частоты фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений. В российских рекомендациях определены целевые уровни ХСЛНП, равные 100 мг/дл (2,5 ммоль/л) для всех больных ИБС и 70 мг/дл (1,8 ммоль/л) — для больных высокого риска [2]. Разделение пациентов по категории риска необходимо для определения тактики липид-кор-

Таблица 1. Снижение смертности в основных исследованиях статинов

Таблица 2. Показания к началу лекарственной терапии и целевые уровни ХСЛНП

репирующей терапии и целевых значений липидов и ли-попротеинов. Уровни ХСЛНП, при которых нужно начинать медикаментозную терапию, и целевые уровни ХСЛНП, которых рекомендуется достичь при лечении, представлены в таблице 2.

В исследованиях последних лет с использованием аторвастатина и розувастатина была продемонстрирована возможность не только стабилизации, но и обратного развития атеросклеротических бляшек в коронарных артериях (REVERSAL, ASTEROID, ESTABLISH) [3-5]. Современные исследования статинов доказали их эффективность и безопасность у больных артериальной гипертонией (ASCOT), сахарным диабетом 2 типа (CARDS), острым коронарным синдромом (MIRACL, PROVE IT) [6-9].

Показана польза раннего применения статинов у больных острым коронарным синдромом. Назначение статинов в первые 24 часа развития острого коронарного синдрома сопровождается снижением госпитальной летальности на 15%, отдаленной (через 18 месяцев) — на

Таблица 3. Фармакологическая характеристика статинов

50% [10]. В исследовании MIRACL раннее (в первые 96 часов) назначение статинов больным острым коронарным синдромом приводило к снижению риска основных сердечно-сосудистых событий (смерть, нефатальный инфаркт миокарда, госпитализация по поводу прогрессирования стенокардии) на 16% (р=0.048) [8].

Исследования PROVE IT, TNT, IDEAL показали преимущества агрессивной липидснижающей терапии в сравнении со стандартной терапией как у больных с обострениями ИБС, так и у больных стабильной ИБС [8,11,1 2]. Это явилось основанием для достижения более низких целевых уровней ХСЛНП среди пациентов с высоким и очень высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений. Различие в уровнях ХСЛНП

— 77 мг/дл (2,0 ммоль/л) и 101 мг/дл (2,6 ммоль/л)

— между двумя группами больных в исследовании TNT обеспечивалось использованием двух доз аторвастатина — 80 и 10 мг/день, что отразилось в абсолютном снижении частоты основных сердечно-сосудистых событий на 2,2% и относительном уменьшении риска на 22% (относительный риск — 0,78; 95%-й доверительный интервал — 0,69 — 0,89; р<0.001) [11].

В исследовании IDEAL у больных, перенесших инфаркт миокарда, интенсивное снижение ХСЛНП на фоне терапии аторвастатином 80 мг/день в сравнении с терапией симвастатином 20 мг/день не только не привело к достоверному уменьшению первичных исходов, к которым относили основные коронарные события, но и уменьшило риск других составляющих вторичных конечных точек и случаев повторного нефатального инфаркта миокарда [1 2].

Фармакокинетика статинов

В клинической практике в настоящее время используют следующие статины — ловастатин, праваста-тин, флувастатин, симвастатин, аторвастатин, розува-статин. Статины различаются по своим физико-химическим и фармакологическим характеристикам (табл. 3). Ловастатин, симвастатин и правастатин получены путём естественной ферментации грибов; флувастатин, аторвастатин и розувастатин являются синтетическими препаратами. Правастатин, флувастатин, аторваста-

Исследование Препарат Общая смертность Смертность от ИБС Все случаи инсультов

4S Симвастатин -30% -42% -38%

LIPID Правастатин -23% -24% -20%

CARE Правастатин -9% -20% -31%

HPS Симвастатин -12% -17% -27%

GREACE Аторвастатин -43% -47% -47%

Уровни риска Применение лекарств Целевой ХСЛНП

Низкий >4,0 (155) <3,0 (115)

Умеренный >3,5 (135) <3,0 (115)

Высокий >3,0 (115) <2,5 (100)*

Очень высокий <2,5 (100) 0) (8 ,0 2, <

Данные представлены в ммоль/л (мг/дл).» Наличие активных метаболитов Метаболизм

Ловастатин жирорастворимый 2-3 + Цитохром Р450 3А4

Правастатин водорастворимый 1,5-2 — Сульфатирование

Флувастатин жирорастворимый 1 — Цитохром Р450 2С9

Симвастатин жирорастворимый 2 + Цитохром Р450 3А4

Аторвастатин жирорастворимый 14 + Цитохром Р450 3А4

Розувастатин водорастворимый 20 + Цитохром Р450 2С9, Цитохром Р450 2С19

Таблица 4. Сравнительная эффективность статинов в снижении ХСЛНП

Розувастатин (мг/день) Аторвастатин (мг/день) Симвастатин (мг/день) Ловастатин (мг/день) Правастатин (мг/день) Флувастатин (мг/день) Среднее снижение ХСЛНП от исходного, Д%

— — 10 20 20 40 -27

— 10 20 40 40 80 -34

5 20 40 80 — — -41

10 40 80 — — — -48

20 80 — — — — -52

40 — — — — — -55

тин и розувастатин поступают в организм в активной форме, а лактоновое кольцо ловастатина и симваста-тина гидролизуется после поступления в организм, поэтому эти статины являются пролекарствами.дес-метилдиазепама, толбутамида, варфарина. Конкурентное связывание фермента приводит к повышению концентрации статинов в плазме крови и, соответственно, к увеличению их потенциальных побочных эффектов.

Период полувыведения для большинства статинов составляет 2-3 часа, аторвастатин и розувастатин от-

личаются более длительным периодом полувыведения (более 1 2 часов), что, несомненно, отражается и на их более выраженной способности снижать уровень ате-рогенных фракций ХС (табл. 4).

В некоторых исследованиях продемонстрированы преимущества аторвастатина перед другими представителями этого класса препаратов как в отношении влияния на замедление процессов атеросклероза, так и на частоту развития сердечно-сосудистых осложнений. Предполагают, что указанные преимущества аторвастатина связаны не только с гиполипидемическим действием, но и с плейотропными эффектами [13,14].

Плейотропные эффекты статинов

В реализации протективных свойств статинов чрезвычайно важны их плейотропные эффекты, в частности положительное влияние на функцию эндотелия, способность снижать содержание С-реактивного белка в крови, противовоспалительное действие. Статины тормозят индуцированную у-интерфероном активацию Т-лимфоцитов, снижают адгезивные свойства моно-

0,10 -|

0,08 —

0,06 —

0,04 —

0,02 —

Относительный

риск

ХСПНП>70 мг/дл, С-РБ>2 мг/л _ _ /

0,00

_ ✓

0,0

ХСПНП<70 мг/дл, С-РБ>2 мг/л

ХСПНП>70 мг/дл, С-РБ<2 мг/л

ХСПНП<70 мг/дл, С-РБ<2 мг/л

0,5

1,5

2,0

2,5 Годы

С-РБ — С-реактивный белок Пояснения в тексте

Рисунок 1. Кумулятивный риск смертей вследствие сердечно-сосудистых причин и нефатальных инфарктов миокарда в зависимости от достигнутых уровней ХСЛНП и С-реактивного белка. Данные исследования PROVE IT [18]

Длительность наблюдения (месяцы)

Пояснения в тексте

Рисунок 2. Вероятность смерти от любых причин или госпитализации вследствие сердечнососудистых причин среди больных сердечной недостаточностью при применении розувастатина. Данные исследования GISSI-HF [24]

цитов, уменьшают количество макрофагов в атеросклеротической бляшке и секрецию ими металлопро-теиназ, влияют на пролиферацию гладко-мышечных клеток, что приводит к стабилизации покрышки атеросклеротической бляшки [15]. Кроме того, статины тормозят активацию тромбоцитов, уменьшают формирование тромбоцитарного тромба, снижают уровень С-реактивного белка в крови [16]. Эффект статинов по снижению уровня С-реактивного белка превосходит эффект аспирина. По результатам дополнительного анализа исследований REVERSAL и PROVE IT, у больных ИБС уменьшение риска сердечно-сосудистых осложнений и снижение скорости прогрессирования атеросклероза было достоверно связано с более выраженным снижением уровней как атерогенных липидов, так и С-реактивного белка [17,18]. При этом, как видно из данных, представленных на рис. 1, кумулятивный риск смертей вследствие сердечно-сосудистых причин и нефатальных случаев инфаркта миокарда был сопоставимым среди больных, достигших в процессе наблюдения оптимального уровня ХСЛНП, но не достигших снижения уровня С-реактивного белка менее 2 мг/л, в сравнении с больными, достигшими оптимального снижения С-реактивного белка, но имевших ХСЛНП выше целевого уровня. Иными словами, у больных ИБС для улучшения прогноза важно, как представляется, не только достижение оптимального уровня ХСЛНП, но и С-реактивного белка. Так, плейотропные эффекты аторвастатина (Аторис) изучены в российских исследованиях АТЛАНТИКА и ФАРВАТЕР [19,20]. Оценивали влияние аториса на уровень фибриногена, С-реак-

тивного белка, функциональные параметры сосудистой стенки. Аторис (КРКА, Словения) — дженерик аторвастатина, рекомендованный экспертами Российского общества кардиологов по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Данный препарат зарегистрирован в России в 2003 г и широко используется в клинической практике [21]. По данным исследований АТЛАНТИКА, ФАРВАТЕР, Inter-Ars аторвастатин компании KRKA не уступает по гиполипидемической эффективности оригинальному аторвастатину [19,20]. Снижение уровня С-реактивного белка через 24 недели от начала терапии составило 27% в исследовании АТЛАНТИКА, 15% — в исследовании ФАРВАТЕР, но было недостоверным [19,20]. Эффект препарата на уровень С- реактивного белка не был дозозависимым. Лечение аторисом сопровождалось повышением эн-дотелий-зависимой вазодилатации на 51%, улучшением растяжимости сосудистой стенки на 43%, снижением жесткости артерий на 25,6% [19,20].

Безопасность применения статинов

Эффективность и безопасность розувастатина у пациентов с сердечной недостаточностью изучали в исследованиях CORONA, GISSI-HF [22,23]. В исследовании CORONA оценивали эффективность и безопасность применения розувастатина в дозе 10 мг/день у больных ИБС с сердечной недостаточностью II-IV класса по NYHA и фракцией выброса не выше 40% [22]. При этом впервые в крупном рандомизированном испытании обусловленное статином выраженное снижение ХСЛНП (на 45%) и С-реактивного белка (на 37%) не сопровождалось практически никаким существенным клиническим эффектом [22]. Недавно доложенные результаты исследования GISSI-HF подтвердили нецелесообразность назначения статинов больным сердечной недостаточностью [23]. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании у больных с хронической сердечной недостаточностью любой этиологии розувастатин 10 мг/день не влиял на клинические исходы ИБС при длительности наблюдения около 4-х лет [23]. Как видно из данных, представленных на рис.2, вероятность смертей вследствие любых причин, а также госпитализаций по сердечно-сосудистым причинам (один из первичных комбинированных критериев в исследовании GISSI-HF) среди больных сердечной недостаточностью, принимавших розувастатин, была практически идентична таковой в группе больных, принимавших плацебо [23].

Необходимость достижения более низких целевых уровней ХСЛНП, более интенсивные режимы с повышением доз используемых статинов сопряжены с неизбежным увеличением побочных реакций и диктуют необходимость учитывать безопасность проводимой те-

рапии. По данным завершённых клинических исследований повышение активности печёночных ферментов наблюдается у 1 -5% больных, получающих стати-ны [1,24]. Если уровень ферментов при двух последовательных измерениях превышает в 3 раза верхние границы нормальных значений, приём статинов следует прекратить. В случаях умеренного повышения уровня печёночных ферментов можно ограничиться снижением дозы препарата. Пациенты с неалкогольным стеатоге-патитом, жировой инфильтрацией печени нуждаются в более тщательном контроле активности печеночных ферментов. В 0,1-3% случаев при приёме статинов наблюдаются миалгии и миопатии [24]. По результатам 21 рандомизированного клинического исследования со статинами, миопатия имела место у 5, а рабдомио-лиз — у 1,6 пациентов на 100 тыс. пациенто-лет [25]. Мета-анализ 13 клинических исследований показал, что гипохолестеринемическая терапия статинами способствует сохранению скорости клубочковой фильтрации и уменьшению протеинурии у больных с почечной па-

Литература

1. Baigent C., Keech A., Kearney PM. et al. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90 056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet 2005; 366(9493): 1267-78.

2. National guidelines for diagnosis and correction of disorders of lipid metabolism in order to prevent anc treat atherosclerosis. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika 2007; 6(6) prilozhenie 3:1 -32. (Национальные рекомендации по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2007; 6(6) приложение 3:1 -32).

3. Nicholls S.J., Tuzcu E.M., Sipahi I. et al. Effects of obesity on lipid-lowering, anti-inflammatory, and an-tiatherosclerotic benefits of atorvastatin or pravastatin in patients with coronary artery disease (from the REVERSAL Study). Am J Cardiol 2006;97(1 1):1 553-7.

4. Scheen A.J. Clinical study of the month: ASTEROID: regression of coronary atherosclerosis with rosu-vastatin at a maximal daily dose of 40 mg. Rev Med Liege 2006;61 (4):267-72.

5. Dohi T, Miyauchi K., Okazaki S. et al. Early intensive statin treatment for six months improves longterm clinical outcomes in patients with acute coronary syndrome (Extended-ESTABLISH trial): a follow-up study. Atherosclerosis 2010;21 0(2):497-502.

6. Extended ASCOT — lipid lowering (ASCOT-LLA) study shows positive results of atorvastatin. Ca rdiovasc J Afr 2008;19(1 ):49-51.

7. Charlton-Menys V., Betteridge D.J., Colhoun H. et al. Targets of statin therapy: LDL cholesterol, non-HDL cholesterol, and apolipoprotein B in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS). Clin Chem 2009;55(3):473-80.

8. Olsson A.G., Schwartz G.G., Szarek M. et al. Effects of high-dose atorvastatin in patients > or =65 years of age with acute coronary syndrome (from the myocardial ischemia reduction with aggressive cholesterol lowering [MIRACL] study). Am J Cardiol 2007;99(5):632-5.

9. Bangalore S., Qin J., Sloan S. et al. What Is the Optimal Blood Pressure in Patients After Acute Coronary Syndromes?: Relationship of Blood Pressure and Cardiovascular Events in the Pravastatin or Atorvastatir Evaluation and Infection Thera py-Thrombolysis in Myocardial Infarction (PROVE IT-TIMI) 22 Trial. Circulation 2010;1 22(21 ):21 42-21 51.

10. Panchenko E.P Mekhanizmy razvitiyaostrogo koronarnogo sindroma. Russkiymeditsinskiyzhurnal 2000;8 (109): 359-64. Russian (Панченко Е.П. Механизмы развития острого коронарного синдрома. РМЖ 2000;8 (109): 359-64).

11. Johnson C., Waters D.D., DeMicco D.A. et al. Comparison of effectiveness of atorvastatin 10 mg versus 80 mg in reducing major cardiovascular events and repeat revascularization in patients with previous percutaneous coronary intervention (post hoc analysis of the Treating to New Targets [TNT] Study). Am J Cardiol 2008;102 (10):1312-7.

12. Pedersen T.R., Faergeman O., Kastelein J.J. et al. Incremental Decrease in End Points Through Aggressive Lipid Lowering (IDEAL) Study Group. High-Dose Atorvastatin vs Usual-Dose Simvastatin for Secondary Prevention After Myocardial Infarction: The IDEAL Study: A Randomized Controlled Trial. JAMA 2005;294(19):2437-2445.

13. Cannon C.P , Braunwald E., McCabe C. et al. Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Ther-apy-Thrombolysis in Myocardial Infarction 22 Investigators. Intensive versus Moderate Lipid Lowering with Statins after Acute Coronary Syndromes. New Engl J Med 2004;350(1 5):1495-1 504.

14. Pasceri V., Cheng J.S., Willerson J.T., Yeh E.T. Modulation of C-reactive protein-mediated monocyte chemoattractant protein-1 induction in human endothelial cells by antiatherosclerotic drugs. Circulation 2001; 1 03(21): 2531 -4.

тологией, то есть обладает ренопротективными свойствами [25]. У больных сахарным диабетом, находящихся на гемодиализе, также доказана безопасность применения статинов, при этом частота развития миопатии и миалгии была сравнима в группах аторваста-тина и плацебо, случаев рабдомиолиза или развития поражения печени зарегистрировано не было [7,26].

Заключение

Класс ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы подтвердил эффективное влияние на снижение смертности от сердечно-сосудистых осложнений при хорошей переносимости и относительной безопасности этих средств. С современных позиций применение статинов является долговременной стратегией первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Применение препарата Аторис является залогом высокой комплаентности пациентов за счет высокой эффективности, доступной цены и хорошей переносимости.

15. Yalymov A.A., Shekhyan G.G., Bylyeva A.A., Zadionchenko VS. Lipid and pleiotropic effects of atorvastatin in patients with acute coronary syndrome. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika 2009;8(7):64-72. Russian (Ялымов А.А., Шехин Г Г, Быльева А.А., Задионченко В.С. Липидные и нелипидные эффекты аторвастатина у больных с острым коронарным синдромом. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2009;8(7):64-72).

16. Ridker P.M., Danielson E., Fonseca F.A.H. et al. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. New Engl J Med 2008;359(21):21 95-2207.

17. Nicholls S.J., Tuzcu E.M., Sipahi I. et al. Effects of obesity on lipid-lowering, anti-inflammatory, and antiatherosclerotic benefits of atorvastatin or pravastatin in patients with coronary artery disease (from the REVERSAL Study). Am J Cardiol 2006;97(1 1 ):1 553-7.

18. Ridker PM., Morrow D.A., Rose L.M. et al. Relative efficacy of atorvastatin 80 mg and pravastatin 40 mg in achieving the dual goals of low-density lipoprotein cholesterol <70 mg/dl and C-reactive protein <2 mg/l: an analysis of the PROVE-IT TIMI-22 trial. J Am Coll Cardiol 2005;45(10):1644-8.

19. Mareev VYu. Atorvastatin in the Treatment of High Risk Patients With Ischemic Heart Disease and Dys-lipidemia. Safety Assessment in the Russian Multicenter Study ATLANTIKA. Kardiologiia 2010;9:4-

14. Russian (Мареев В.Ю. Аторвастатин в лечении больных ишемической болезнью сердца и дислипидемий и высоким общим риском (по результатам российского многоцентрового исследования АТЛАНТИКА): оценка безопасности. Кардиология 2010;9:4-14).

20. Susekov A.V, Rozhkova T.A., Tripoten» M.I. et al. Randomized study FARVATER: Part II. Atorvastatin effects on endothelial function, vascular wall distensibility and stiffness. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika 2007;6(3):68-75. Russian (Сусеков А.В., Рожкова ТА., Трипотень М.И. и др. Рандомизированное исследование ФАРВАТЕР:Эффект аторвастатина на функцию эндотелия, растяжимость и жесткость сосудистой стенки. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2007;6(3):68-75).

21. Shalnova S.A., Deev A.D., Kiseleva N.V Atorvastatin effectiveness and safety in patients with high cardiovascular risk. Revising the results of the OSCAR Study (2006). Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika 2010; 9(6): 57-62. Russian (Шальнова С.А., Деев А.Д., Киселева Н.В. Эффективность и безопасность аторвастатина у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска. вновь вернемся к результатам российского исследования ОСКАР 2006. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2010; 9(6): 57-62).

22. Velavan P., Loh PH., Clark A., Cleland J.G. Is the Controlled Rosuvastatin Multinational Study in Heart Failure (CORONA) the answer to the cholesterol paradox in heart failure? Congest Heart Fail 2008;14(1 ):55.

23. Gissi-HF Investigators. Effect of rosuvastatin in patients with chronic heart failure (the GISSI-HF trial): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2008;372(9645):1231-9.

24. Law M., Rudnicka A.R. Statin safety: a systemic review. Am J Cardiol 2006;97(8A):52C-60C.

25. Fried L.F., Orchard T.J., Kasiske B.L. Effect of lipid reduction on the progression of renal disease: a metaanalysis. Kidney Int 2001; 59(1): 260-9.

26. Wanner C., Krane V, Marz W. et al. Atorvastatin in patients with type 2 diabetes mellitus undergoing hemodialysis. N Engl J Med 2005; 353(3): 238-48.

Поступила 29.1 1.201 С Принята в печать 03.1 2.201 0

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ИСХОДОВ. СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД

* By submitting the completed data in the registration form, I confirm that I am a healthcare worker of the Russian Federation and give specific, informed and conscious consent to the processing of personal data to the Personal Data Operator Pfizer Innovations LLC (hereinafter referred to as the “Operator”) registered at the address: St. Moscow, Presnenskaya embankment, house 10, 22nd floor.

I grant the Operator the right to carry out the following actions with my personal data, as well as information about my hobbies and interests (including by analyzing my profiles on social networks): collecting, recording, systematizing, accumulating, storing, updating (updating, changing) , extraction, use, transfer (access, provision), deletion and destruction, by automated and (or) partially automated (mixed) processing of personal data.

Consent is granted with the right to transfer personal data to affiliated persons of Pfizer Innovations LLC, including Pfizer LLC (Moscow, Presnenskaya naberezhnaya, 10, 22nd floor), and with the right to order the processing of personal data, incl. h. LLC «Redox» (Moscow, Volgogradskiy prospect, house 42, building 42A, floor 3, room 3) and LLC «Supernova» (Moscow, Varshavskoe shosse, house 132), which processes and stores personal data.

The processing of my personal data is carried out for the purpose of registering on the Operator’s website www.pfizerprofi.ru to provide me with access to information resources of the Pfizer company, as well as to interact with me by providing information through any communication channels, including mail, SMS, e-mail, telephone and other communication channels.

This consent is valid for 10 (ten) years.

I have been informed about the right to receive information regarding the processing of my personal data, in accordance with the Federal Law of July 27, 2006 No. 152-FZ «On Personal Data».

This consent can be revoked by me at any time by contacting the address of the Operator-Pfizer Innovations LLC or by phone. 8 495 287 5000.

*Отправляя заполненные данные в регистрационной форме, я подтверждаю, что являюсь работником здравоохранения Российской Федерации и даю конкретное, информированное и сознательное согласие на обработку персональных данных Оператору персональных данных ООО «Пфайзер Инновации» (далее «Оператор»), зарегистрированному по адресу: г. Москва, Пресненская набережная, дом 10, 22 этаж.

Я предоставляю Оператору право осуществлять с моими персональными данными, а также сведениями о моих хобби и увлечениях (в том числе с помощью анализа моих профилей в социальных сетях) следующие действия: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (доступ, предоставление), удаление и уничтожение, путем автоматизированной и (или) частично автоматизированной (смешанной) обработки персональных данных.

Согласие предоставляется с правом передачи персональных данных аффилированным лицам ООО «Пфайзер Инновации», в т. ч. ООО «Пфайзер» (г. Москва, Пресненская набережная, дом 10, 22 этаж), и с правом поручения обработки персональных данных, в т.ч. ООО «Редокс», (г. Москва, Волгоградский проспект, дом 42, корпус 42А, этаж 3, ком. 3) и ООО «Супернова» (г. Москва, Варшавское шоссе, дом 132), осуществляющим обработку и хранение персональных данных.

Обработка моих персональных данных осуществляется с целью регистрации на сайте Оператора www.pfizerprofi.ru для предоставления мне доступа к информационным ресурсам компании Пфайзер, а также для взаимодействия со мной путем предоставления информации через любые каналы коммуникации, включая почту, SMS, электронную почту, телефон и иные каналы коммуникации.

Срок действия данного согласия — 10 (десять)лет.

Я проинформирован (-а) о праве на получение информации, касающейся обработки моих персональных данных, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных».

Данное согласие может быть отозвано мною в любой момент посредством обращения по адресу нахождения Оператора-ООО «Пфайзер Инновации» или по тел. 8 495 287 5000.

Влияние терапии аторвастатином и симвастатином на когнитивные функции у пациентов с артериальной гипертензией и ожирением | Зуева

1. King D.S., Wilburn A.J., Wofford M.R., Нагге11 T.K., Lind-ley B.J., Jones D.W. Cognitive impaiiment associated with ator-vastatin and simvastatin // Pharmacotherapy. — 2003. — Vol. 23, № 12. — P. 1663-1667.

2. Muldoon M.F., Ryan C.M., Sereika S.M., Flory J.D., Manuck S.B. Randomized trial of the effects of simvastatin on cognitive functioning in hypercholesterolemic adults // Am. J. Med. — 2004. — Vol. 117, № 11. — P. 823-829.

3. Shepherd J., Blauw G.J., Murphy M.B. et al. Pravastatin in elderiy individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial // Lancet. — 2002. — Vol. 360, № 9346. — P. 1623-1630.

4. Heart Protection Study Group MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomized placebo-controlled trial // Lancet. — 2002. — Vol. 360, № 9326. — P. 7-22.

5. Yaffe K., Connor E., Lin F., Grady D. Semm lipoprotein levels, statin use, and cognitive function, in o1der women // Arch. Neurol. — 2002. — Vol. 59, № 3. — P. 378-384.

6. Li G., Higdon R., Kukull W.A. et al. Statin therapy and risk of dementia in the elderiy: a community based prospective cohort study // Neurology. — 2004. — Vol. 63, № 9. — P. 1624-1628.

7. Cramer C., Haan M.N., Galea S., Langa K.M., Kalb-fleisch J.D. Use of statin and incidence of dementia and cognitive impairment without dementia in a cohort study // Neurology. — 2008. — Vol. 71, № 5. — P. 344-350.

8. Golomb B.A. Implications of statin adverse effects in the elderly // Expert Opin. Drug Saf. — 2005. — Vol. 4, № 3. — P. 389-397.

9. Amarenco P., Tonkin A.M. Statins for stroke prevention; disappointment and hope // Circulation. — 2004. — Vol. 109, № 23, Suppl. L. — P. Ш44-Ш49.

10. Collins R., Armitage J., Parish S. et al. Effects of cholesterol-lowering with simvastatin on stroke and other major vascular events in 20536 people with cerebrovascular disease or other high risk conditions // Lancet. — 2004. — Vol. 363, № 9411. — P. 757-767.

11. Sparks D.L., Sabbagh M.N., Connor D.J. et al. Atorvastatin for the treatment of mild to moderate Alzheimer disease: preliminary results // Arch. Neurol. — 2005. — Vol. 62, № 5. — P. 753-757.

12. Sparks D.L., Kryscio R.J., Sabbagh M.N., Connor D.J., Sparks L.M., Liebsack C. Reduced risk of incident AD with elective statin use in a clinical trial cohort // Curr. Alzheimer Res. — 2008. — Vol. 5, № 4. — P. 416-421.

13. Brass L.M., Alberts M.J., Sparks L.; National Lipid Association Statin Safety Task Force Neurology Expert Panel. An assessment of statin safety by neurologists // Am. J. Cardiol. — 2006. — Vol. 97, № 8A. — Р 86С-88С.

14. Haag M., Hofman A., Koudstaal P.J., Stricker C., Breteler B. Statins are associated with a reduced risk of Alzheimer disease regardless of lipophilicity. The Rotterdam Study // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 2009. — Vol. 80, № 1. — P. 13-17.

15. King D.S., Wilburn A.J., Wofford M.R. et al. Cognitive impairment associated with atorvastatin and simvastatin // Pharmacotherapy. — 2003. — Vol. 23, № 12. — Р 1663-1667.

16. Orsi A., Sherman O., Woldeselassie Z. Simvastatin-associated memory loss // Pharmacotherapy. — 2001. — Vol. 21, № 6. — P. 767-769.

17. Elias M.F., Sullivan L.M., D’Agostino R.B. et al. Framingham stroke risk profile and lowered cognitive performance // Stroke. — 2004. — Vol. 35, № 2. — Р 404-409.

18. Pavlik V.N., Hyman D.J., Doody R. Cardiovascular risk factors and cognitive function in adults 30-59 years of age (NHANES III) // Neuroepidemiology. — 2005. — Vol. 24, № 1-2. — Р 2-50.

19. Prencipe M., Santini M., Casini A.R. et al. Prevalence of non-dementing cognitive disturbances and their association with vascular risk factors in an elderly population // J. Neurol. — 2003. — Vol. 250, № 8. — P. 907-912.

20. Saxby B.K., Harrington F., McKeith I.G. et al. Effects of hypertension on attention, memory, and executive function in older adults // Health Psychol. — 2003. — Vol. 22, № 6. — Р. 587-591.

21. Зуева И.Б., Ванаева К.И., Санец Е.Л. и др. Взаимосвязь факторов сердечно-сосудистого риска с когнитивными функциями у пациентов среднего возраста // Артериальная гипертензия. — 2011. — Т. 17, № 5. — С. 432-440.

22. Messerli F.H., Sichrovsky T. When premature is not premature — the ASCOT study // Eur. Heart J. — 2005. — Vol. 26, № 18. — Р. 1822-1823.

23. Sniderman A., Solhpour A. Targeting targets for LDL-lowering therapy: lessons from the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS) // Clin. Chem. — 2009. — Vol. 55, № 3. — Р. 391-393.

24. Jick H., Zornberg G.L., Jick S.S., Seshadri S., Drach-man D.A. Statins and the risk of dementia // Lancet. — 2000. — Vol. 356, № 9242. — Р. 1627-1631.

25. Pedersen T.R., Kjekshus J., Berg K. et al. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). 1994 // Atheroscler. Suppl. — 2004. — Vol. 5, № 3. — Р. 81-87.

26. Feely J., McGettigan P., Kelly A. Growth in use of statins after trials is not targeted to most appropriate patients // Clin. Pharmacol. Ther. — 2000. — Vol. 67, № 4. — Р. 438-441.

27. Harder S., Mohr O., Klepzig H. Lipid-lowering treatment in coronary artery disease: a survey in an ambulatory outpatient clinic // Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. — 2001. — Vol. 39, № 12. — Р. 534-538.

28. Austin P.C., Mamdani M.M. Impact of the pravastatin or atorvastatin evaluation and infection therapy-thrombolysis in myocardial infarction 22/Reversal of Atherosclerosis with Aggressive Lipid Lowering trials on trends in intensive versus moderate statin therapy in Ontario, Canada // Circulation. — 2005. — Vol. 112, № 9. — Р. 1296-1300.

29. Howard V.J., Cushman M., Pulley L. et al. The reasons for geographic and racial differences in stroke study: objectives and design // Neuroepidemiology. — 2005. — Vol. 25, № 3. — Р. 135-143.

30. Peters J.T., Garwood C.L., Lepczyk M. Behavioral changes with paranoia in an elderly woman taking atorvastatin // Am. J. Geriatr. Pharmacother. — 2008. — Vol. 6, № 1. — Р. 28-32.

31. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция / Под ред. Н.Н. Яхно. — М., 2002. — 85 c

32. Erkinjuntti T., Roman G., Gauthier S. et al. Emerging therapies for vascular dementia and vascular cognitive impairment // Stroke. — 2004. — Vol. 35, № 4. — P. 1010-1017.

33. Engelhart M.J., Geerlings M.I., Meijer J. et al. Inflammatory proteins in plasma and the risk of dementia: the Rotterdam study // Arch. Neurol. — 2004. — Vol. 61, № 5. — P. 668-672.

34. Schmidt R., Schmidt H., Curb J.D., Masaki K., White L.R., Launer L.J. Early inflammation and dementia: a 25-year follow-up of the Honolulu-Asia Aging Study // Ann. Neurol. — 2002. — Vol. 52, № 2. — P. 168-174.

35. Bernick C., Katz R., Smith N.L. et al.; Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. Statins and cognitive function in the elderly. The Cardiovascular Health Study // Neurology. — 2005. — Vol. 65, № 9. — P. 1388-1394.

36. Szwast S.J., Hendrie H.C., Lane K.A. et al. Association of statin use with cognitive decline in elderly African Americans // Neurology. — 2007. — Vol. 69, № 19. — Р. 1873-1880.

37. Sugiyama M., Ohashi M., Takase H., Sato K., Ueda R., Dohi Y. Effects of atorvastatin on inflammation and oxidative stress // Heart Vessels. — 2005. — Vol. 20, № 4. — P. 133-136.

38. Albert M.A., Danielson E., Rifai N., Ridker P.M., PRINCE Investigators. Effect of statin therapy on C-reactive protein levels: the pravastatin inflammation/CRP evaluation (PRINCE): a randomized trial and cohort study // J. Am. Med. Assoc. — 2001. — Vol. 286, № 1. — P. 64-70.

39. McGuinness B., Craig D., Bullock R., Passmore P. Statins for the prevention of dementia // Cochrane Database Syst. Rev. — 2009. — № 2. — CD003160.

40. Eckert G.P., Wood W.G., Muller W.E. Statins: drugs for Alzheimer’s disease? // J. Neural. Transm. — 2005. — Vol. 112, № 8. — Р. 1057-1071.

41. Biondi E. Prescription of lipophilic statins to Alzheimer’s disease patients: some controversies to consider // Neurol. Sci. — 2011. — Vol. 32, № 2. — Р. 195-201.

Симвастатин таблетки покрытые оболочкой пленочной 20мг №30 /вертекс/ (Симвастатин)

Первичная гиперхолестеринемия при неэффективности диетотерапии, комбинированная гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия.

Активный патологический процесс в печени, стойкое повышение активности трансаминаз, беременность, лактация, повышенная чувствительность к симвастатину.

Активное вещество: Симвастатин. Форма выпуска: 1.Таблетки, покрытые оболочкой, 5 мг; 2.Таблетки, покрытые оболочкой, 10 мг; 3.Таблетки, покрытые оболочкой, 20 мг; 4.Таблетки, покрытые оболочкой, 40 мг.

Внутрь: в начале курса однократно в дозе 5–10 мг/сут, при необходимости до 40 мг в сутки в зависимости от содержания холестерина и липопротеидов в крови. При ИБС начальная доза 20 мг/сут однократно.

Особые указания: С осторожностью применяют симвастатин у пациентов с заболеваниями печени, с хроническим алкоголизмом, при артериальной гипотензии, пониженном или повышенном тонусе скелетных мышц неясной этиологии, при эпилепсии, тяжелой почечной недостаточности. Перед началом и во время лечения необходим контроль функции печени. У пациентов, получающих антикоагулянты производны кумарина, перед началом и во время лечения симвастатином следует контролировать протромбиновое время. Применение симвастатина следует прекратить при значительном увеличении активности КФК или подозрении на миопатию, при развитии острого или тяжелого заболевания, при появлении любого фактора риска, предрасполагающего к развитию почечной недостаточности вследствие рабдомиолиза. Не рекомендуется применять симвастатин одновременно с иммунодепрессантами, фибратами, никотиновой кислотой (в дозах, вызывающих гиполипидемию), противогрибковыми препаратами производными азола. Безопасность и эффективность применения симвастатина в педиатрической практике не установлены. Не рекомендуется применять у детей. Взаимодействие с другими препаратами: При одновременном применении усиливается действие непрямых антикоагулянтов (в т.ч. варфарина). При одновременном применении с цитостатиками, итраконазолом, фибратами, никотиновой кислотой в высоких дозах, иммунодепрессантами повышается риск развития миопатии. При одновременном применении с дигоксином повышается концентрация дигоксина в плазме крови. Описан случай развития симптомов рабдомиолиза после однократного приема дозы сильденафила у пациента, получающего симвастатин. Побочные эффекты: Со стороны пищеварительной системы: запор, диарея, потеря аппетита, метеоризм, тошнота, боли в животе, панкреатит, повышение активности АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ. Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: головная боль, головокружение, мышечные судороги, парестезии, периферическая невропатия. Со стороны сердечно-сосудистой системы: возможна транзиторная артериальная гипотензия. Со стороны костно-мышечной системы: миалгии, миопатия, рабдомиолиз, повышение активности КФК. Аллергические реакции: редко — ангионевротический отек, волчаночноподобный синдром, васкулит, тромбоцитопения, эозинофилия, увеличение СОЭ, артрит, крапивница, лихорадка, одышка. Дерматологические реакции: фотосенсибилизация, кожная сыпь, зуд, гиперемия кожи, алопеция. Прочие: анемия.

Смена статинов

Краткая аннотация

Использование дженериков симвастатина в качестве первой линии могло бы сэкономить 2 миллиарда фунтов стерлингов за пять лет в Англии

S Татины — одна из величайших историй успеха профилактической медицины. Обширные доказательства, отличная безопасность и высокая эффективность привели к экспоненциальному росту числа выписанных рецептов на статины, которое в настоящее время увеличивается на 30% в год в Англии. Статины представляют наибольшую стоимость лекарств для NHS (738 миллионов фунтов стерлингов (1,1 миллиарда евро; 1,4 миллиарда долларов) в 2004 году). ¹

Около 85% всех назначений статинов в Англии составляют симвастатин и аторвастатин в примерно равных пропорциях, обычно в умеренных или низких дозах (98% симвастатина назначают в дозе ≤ 40 мг, 85% аторвастатина в дозе ≤ 20 мг). мг). В мае 2003 г. истек срок действия патента на симвастатин в Великобритании, и его стоимость снизилась в восемь раз для дозы 40 мг и в 20 раз для дозы 20 мг. Максимальная цена 40 мг симвастатина сейчас в шесть раз дешевле, чем аторвастатин (3,89 фунта стерлингов, 18,03 фунта стерлингов и 24,64 фунта стерлингов соответственно для симвастатина 40 мг, аторвастатина 10 мг и 20 мг), ² и симвастатин 40 мг могут стоить дешевле. чем 1 фунт стерлингов на пациента в месяц при оптовой покупке в больницах.Одно только это падение цен сэкономит NHS 1 миллиард фунтов стерлингов в течение следующих пяти лет. Патент на аторвастатин сохраняется до 2011 года.

Руководства этого года Национального института здравоохранения и клинического совершенства (NICE) рекомендуют статины для людей с риском сердечно-сосудистых заболеваний ³ 20% в течение 10 лет. ³ Это увеличивает количество людей, которые, как считается, нуждаются в статинах в Англии, на 3,4 миллиона до 5,2 миллиона (14% взрослого населения). Если, по оценкам NICE, половине будут назначены статины, можно будет предотвратить ⁴ 26 000 сердечно-сосудистых событий в год.

Однако это будет стоить дополнительно 250 миллионов фунтов стерлингов в год, если схемы назначения, отмеченные в 2004 году, сохранятся (аторвастатин составлял 40% всех прописанных статинов, симвастатин 45%, флувастатин 2%, правастатин 8% и розувастатин 3%). Если бы генерический симвастатин был назначен повсеместно, как предлагает NICE (в таблице TA094 руководства), затраты упали бы на 185 миллионов фунтов стерлингов в год. Есть ли какие-либо основания для продолжения назначения аторвастатина 10 мг или 20 мг?

Убедительные клинические доказательства эффективности аторвастатина 10 мг у пациентов с артериальной гипертензией и диабетом получены из ASCOT-LLA (англо-скандинавское исследование сердечных исходов — снижение уровня липидов) ^w1 и CARDS (совместное исследование диабета аторвастатина) ^w2 исследований и для симвастатина 40 мг у пациентов с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний и после инфаркта миокарда в результате HPS (исследование защиты сердца) ^w3 и 4S (скандинавское исследование выживаемости симвастатина) ^w4 исследований.Прямое сравнение аторвастатина и симвастатина, хотя и недостаточно мощное, не показало разницы между препаратами. ⁵ Ни одно исследование напрямую не подтверждает эффективность аторвастатина в дозе 20 мг: единственное исследование, которое проводилось с пациентами с сахарным диабетом, получающими гемодиализ, не обнаружило каких-либо преимуществ. ⁶ Наш собственный метаанализ клинических испытаний с использованием симвастатина 40 мг и аторвастатина 10 мг не выявил существенных различий в показателях смертности, смертности от ишемической болезни сердца или инсульта. ⁷

Доза для дозы, аторвастатин более эффективен, чем симвастатин, в блокировании целевого фермента, HMGCoA; этот эффект преодолевается применением более высокой дозы симвастатина. В исследованиях контролируемого дозирования одинаково эффективны симвастатин 40 мг и аторвастатин 10 и 20 мг. ^{8 , 9} Симвастатин 40 мг снижает концентрацию холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) в плазме на 3% больше, чем аторвастатин 10 мг, и на 4% меньше, чем аторвастатин 20 мг. Симвастатин 40 мг повышает уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) 0.На 8% больше, чем аторвастатин 10 мг и на 1,5% больше, чем аторвастатин 20 мг. Эпидемиологические исследования показывают, что эти положительные эффекты на холестерин ЛПВП могут быть столь же важны, как и на холестерин ЛПНП.

Аторвастатин и симвастатин в этих дозах безопасны. ¹⁰ Они оба метаболизируются одинаково (с помощью оксидазной системы смешанной функции цитохрома P450 CYP3A4) и обладают потенциалом для одних и тех же лекарственных взаимодействий. Многочисленные исследования показывают, что переносимость, комплаентность и частота нежелательных явлений одинаковы.

На каждого нового пациента, получавшего 40 мг симвастатина вместо 10 мг или 20 мг аторвастатина, NHS экономит 921–1352 фунта стерлингов за пять лет, что означает, что в 5–6 раз больше людей, получающих первичную медико-санитарную помощь, или в 18–24 раза больше. многие люди в больнице могут получить лечение за ту же плату. Единственное важное различие между аторвастатином 10 и 20 мг и симвастатином 40 мг — это стоимость. Замена миллиона пациентов, которые в настоящее время принимают аторвастатин 10 мг или 20 мг, на симвастатин 40 мг, не повлияет на здоровье, но позволит сэкономить 1 фунт стерлингов.1 млрд за пять лет, а использование симвастатина для 1,6 млн новых рецептов, необходимых для соответствия новым рекомендациям NICE, позволит сэкономить еще 950 млн фунтов стерлингов за пять лет: общая экономия составляет 2 млрд фунтов стерлингов.

В Доверительном фонде NHS больниц Университетского колледжа Лондона комитет по использованию лекарственных средств одобрил политику перехода с аторвастатина 10 мг на 20 мг (больше не имеется в наличии) в соответствии с новыми рекомендациями по статинам. ⁷ Статин первой линии — симвастатин 40 мг, который заменяют, когда впервые поступивший пациент принимал аторвастатин 10 мг или 20 мг.Если симвастатин не переносится или считается нецелесообразным, альтернативой является правастатин 40 мг, еще один дешевый непатентованный статин. Это простое изменение позволит больничному фонду сэкономить 80 000 фунтов стерлингов в год.

Однако большинство статинов назначают в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. По крайней мере, в трех лондонских трастах первичной медико-санитарной помощи существуют партнерские отношения с местными врачами общей практики и систематические программы перехода на другую помощь для получения крупномасштабной экономии. Эти важные местные инициативы необходимо тиражировать на национальном уровне, чтобы в полной мере реализовать экономические преимущества генерического симвастатина, как это произошло в некоторых европейских странах, в первую очередь в Германии.

Соединенному Королевству пора осуществить терапевтическую замену симвастатина 40 мг на национальном уровне, переключив пациентов, которые в настоящее время принимают аторвастатин 10 мг и 20 мг, и назначив генерический симвастатин новым пациентам, нуждающимся в первичной профилактике ишемической болезни сердца. Эта политика позволила бы сэкономить 2 миллиарда фунтов стерлингов, повысить соотношение цены и качества и высвободить столь необходимые ресурсы для других областей NHS.

Советы из других журналов — американский семейный врач

Советы

из других журналов

Am Fam Physician. 15 марта 2002 г .; 65 (6): 1211-1215.

Статины (также известные как ингибиторы 3-гидрокси-3-метил-глутарил-кофермента A [HMG-CoA] редуктазы) обычно считаются препаратом выбора для пациентов с гиперхолестеринемией, поскольку они просты в применении, эффективны и хорошо переносятся . Однако в настоящее время на рынке имеется пять статинов: синтетические статины (аторвастатин и флувастатин) и три природных статина (ловастатин, правастатин и симвастатин). Церивастатин недавно был снят с продажи.Чонг и его коллеги рассмотрели различные статины, чтобы определить, есть ли клинические преимущества у выбора одного из них по сравнению с другими. Статины обладают различной способностью снижать уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), различной фармакокинетикой, различным взаимодействием с лекарствами и продуктами питания, а также различными затратами.

Статины снижают уровень холестерина за счет ингибирования HMG-CoA редуктазы. Синтетические и натуральные статины имеют по существу одинаковую эффективность в улучшении липидного профиля.Однако для пациентов, которые не достигают своих целей по ЛПНП, аторвастатин и симвастатин могут быть лучшим выбором для начальной терапии.

Статины также обладают антипролиферативным действием на клетки гладкой мускулатуры, а также антиоксидантными и противовоспалительными эффектами, которые могут помочь уменьшить коронарные события. Текущие исследования четко не предполагают, что один статин вызывает эти эффекты лучше, чем другой.

Биодоступность широко варьируется среди статинов: симвастатин имеет биодоступность менее 5 процентов, а флувастатин — примерно 24 процента.Агенты также всасываются со скоростью в диапазоне от примерно 30 процентов с ловастатином до 98 процентов с флувастатином. Метаболизм первого прохождения происходит у всех статинов, кроме правастатина. Правастатин также в наименьшей степени связывается с белками из статинов (около 50 процентов) по сравнению с другими, которые связываются с белками более чем на 90 процентов.

Просмотр / печать Рисунок

Выбор или замена статина

РИСУНОК.

Упрощенная блок-схема основных рекомендаций по выбору или замене статинов.Экономически эффективный выбор статинов на последнем этапе основан на анализе с использованием AWP и может зависеть от конкретных условий оказания медицинской помощи. (ЛПНП = холестерин липопротеинов низкой плотности; AWP = средняя оптовая цена.)

Адаптировано с разрешения Chong PH, Seeger JD, Franklin C. Клинически значимые различия между статинами: значение для терапевтического выбора. Ам Дж. Мед 2001; 111: 396.

Выбор или замена статина

---

РИСУНОК.

Упрощенная блок-схема основных рекомендаций по выбору или замене статинов.Экономически эффективный выбор статинов на последнем этапе основан на анализе с использованием AWP и может зависеть от конкретных условий оказания медицинской помощи. (ЛПНП = холестерин липопротеинов низкой плотности; AWP = средняя оптовая цена.)

Адаптировано с разрешения Chong PH, Seeger JD, Franklin C. Клинически значимые различия между статинами: значение для терапевтического выбора. Ам Дж. Мед 2001; 111: 396.

Правастатин и флувастатин являются гидрофильными, что может вызывать меньшую бессонницу, чем другие статины (которые являются липофильными).Это может не быть клинически важным различием, поэтому выбор только по этому критерию, вероятно, не оправдан. Однако, если у пациента развивается бессонница, можно переключиться на другое средство. Почечная элиминация происходит в большей пропорции при приеме правастатина, и снижение дозы может быть целесообразным у пациентов с умеренным или более выраженным нарушением функции почек. Если клиренс креатинина составляет менее 60 мл в минуту (1,00 мл в секунду), прием лекарства следует начинать с половины обычной начальной дозы и титровать в соответствии с ответом.Аторвастатин и флувастатин не требуют корректировки дозировки у пациентов с почечной недостаточностью.

Все статины связаны с лекарственными взаимодействиями, в основном из-за их влияния на ферментативный путь цитохрома P450. Однако правастатин не метаболизируется этим путем. Флувастатин метаболизируется изоферментом CYP2C9, тогда как другие статины метаболизируются изоферментом CYP3A4. Поскольку может произойти ряд других взаимодействий с лекарствами, целесообразно проверить эти взаимодействия, прежде чем назначать одно из этих лекарств.

Могут также происходить пищевые взаимодействия; грейпфрутовый сок увеличивает уровень аторвастатина, ловастатина и симвастатина. Пища увеличивает биодоступность ловастатина, поэтому этот препарат следует принимать во время еды. И наоборот, биодоступность правастатина, аторвастатина и флувастатина снижается при приеме пищи, но считается, что этот эффект не влияет на гиполипидемические эффекты. Следовательно, эти три статина можно принимать в любое время.

На прилагаемом рисунке авторы предлагают подход к определению того, какой статин подходит для каждого пациента.

Побочные эффекты статинов: взвесьте преимущества и риски

Побочные эффекты статинов: взвесьте преимущества и риски

Статины эффективны для снижения уровня холестерина и защиты от сердечного приступа и инсульта, хотя у некоторых людей они могут вызывать побочные эффекты.

Персонал клиники Мэйо

Врачи часто назначают статины людям с высоким уровнем холестерина, чтобы снизить общий уровень холестерина и снизить риск сердечного приступа или инсульта.Хотя статины очень эффективны и безопасны для большинства людей, они связаны с мышечной болью, проблемами с пищеварением и нечеткостью психики у некоторых людей, которые их принимают, и могут редко вызывать повреждение печени.

Статины включают аторвастатин (Lipitor), флувастатин (Lescol XL), ловастатин (Altoprev), питавастатин (Livalo), правастатин (Pravachol), розувастатин (Crestor, Ezallor) и симвастатин (Zocor, FloLipid).

Избыточное содержание холестерина в крови увеличивает риск сердечных приступов и инсультов.Статины блокируют вещество, необходимое вашей печени для выработки холестерина. Это заставляет печень удалять холестерин из крови.

Если вам кажется, что статины вызывают побочные эффекты, не прекращайте прием таблеток. Поговорите со своим врачом, чтобы узнать, может ли помочь изменение дозировки или даже другой тип лекарства.

Каковы побочные эффекты статинов?

Боль и повреждение мышц

Одна из самых частых жалоб людей, принимающих статины, — мышечные боли.Вы можете ощущать эту боль как болезненность, усталость или слабость в мышцах. Боль может быть как легким дискомфортом, так и достаточно сильной, что затрудняет вашу повседневную деятельность.

Однако исследователи обнаружили эффект «ноцебо», когда дело касается ощущаемой мышечной боли и статинов. Эффект «ноцебо» означает, что люди, которые отрицательно относятся к отчету о лекарствах, испытывают потенциальные побочные эффекты с большей частотой, чем должно вызывать лекарство.

Фактический риск развития мышечной боли в результате приема статинов составляет около 5 процентов или меньше по сравнению с приемом таблетки, не содержащей лекарств (плацебо).Однако исследования показали, что почти 30 процентов людей перестали принимать таблетки из-за болей в мышцах, даже когда они принимали плацебо.

Сильным предиктором того, что вы испытаете мышечные боли при приеме статинов, может быть то, читали вы о потенциальном побочном эффекте или нет.

Очень редко статины могут вызывать опасное для жизни повреждение мышц, называемое рабдомиолизом (rab-doe-my-OL-ih-sis). Рабдомиолиз может вызвать сильную мышечную боль, повреждение печени, почечную недостаточность и смерть.Риск очень серьезных побочных эффектов чрезвычайно низок и рассчитывается в нескольких случаях на миллион людей, принимающих статины. Рабдомиолиз может возникнуть, если вы принимаете статины в сочетании с определенными лекарствами или если вы принимаете высокие дозы статинов.

Повреждение печени

Иногда употребление статинов может вызывать повышение уровня ферментов, которые сигнализируют о воспалении печени. Если увеличение незначительное, можно продолжать прием препарата. В редких случаях при сильном повышении может потребоваться попробовать другой статин.

Хотя проблемы с печенью случаются редко, ваш врач может назначить тест на ферменты печени до или вскоре после того, как вы начнете принимать статины. Вам не потребуются дополнительные тесты на ферменты печени, если только у вас не появятся признаки или симптомы проблемы с печенью.

Немедленно обратитесь к врачу, если у вас наблюдается необычная усталость или слабость, потеря аппетита, боль в верхней части живота, темная моча или пожелтение кожи или глаз.

Повышенный уровень сахара в крови или диабет 2 типа

Возможно, уровень сахара в крови (глюкозы в крови) может повыситься при приеме статинов, что может привести к развитию диабета 2 типа.Риск невелик, но достаточно важен, чтобы Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) выпустило предупреждение на этикетках статинов в отношении уровня глюкозы в крови и диабета.

Повышение обычно происходит, когда уровень сахара в крови уже выше нормы и падает до преддиабетического или диабетического диапазона, когда вы начинаете принимать статины.

Статины предотвращают сердечные приступы у людей с диабетом, поэтому актуальность небольшого повышения уровня сахара со статинами, наблюдаемого у некоторых людей, неясна.Польза от приема статинов, вероятно, перевешивает небольшой риск повышения уровня сахара в крови. Если у вас есть опасения, обратитесь к врачу.

Неврологические побочные эффекты

FDA предупреждает на этикетках статинов, что у некоторых людей развилась потеря памяти или спутанность сознания при приеме статинов. Эти побочные эффекты исчезают, когда вы прекращаете прием лекарства. Доказательства причинно-следственной связи ограничены, но поговорите со своим врачом, если вы испытываете потерю памяти или спутанность сознания при приеме статинов.

Также были доказательства того, что статины могут помочь в работе мозга — например, у людей с деменцией. Это все еще изучается. Не прекращайте прием статинов, пока не поговорите с врачом.

Кто подвержен риску развития побочных эффектов статинов?

Не у всех, кто принимает статины, будут побочные эффекты, но некоторые люди могут подвергаться большему риску, чем другие. Факторы риска включают:

• Прием нескольких лекарств для снижения уровня холестерина
• Женщина
• С корпусом меньшего размера
• Возраст 80 лет и старше
• Болезнь почек или печени
• Слишком много алкоголя
• Наличие определенных состояний, таких как гипотиреоз или нервно-мышечные расстройства, включая боковой амиотрофический склероз (БАС)

Лекарственные средства и продукты питания, взаимодействующие со статинами

Грейпфрутовый сок содержит химическое вещество, которое может влиять на ферменты, расщепляющие (метаболизирующие) статины в пищеварительной системе.Хотя вам не нужно полностью исключать грейпфрут из своего рациона, спросите своего врача, сколько грейпфрута вы можете съесть.

Некоторые препараты, которые могут взаимодействовать со статинами и повышать риск побочных эффектов, включают:

• Амиодарон (кордарон, пацерон), лекарство от нерегулярного сердечного ритма
• Гемфиброзил (Лопид), другая разновидность лекарственного средства от холестерина
• препараты для лечения ВИЧ, называемые ингибиторами протеазы, такими как саквинавир (инвираза) и ритонавир (норвир)
• Некоторые антибиотики и противогрибковые препараты, такие как кларитромицин и итраконазол (Onmel, Sporanox)
• Некоторые иммунодепрессанты, такие как циклоспорин (Генграф, Неорал, Сандиммун)

Существует множество лекарств, которые могут взаимодействовать со статинами, поэтому убедитесь, что ваш врач знает обо всех лекарствах, которые вы принимаете, когда вам прописывают статины.

Как избавиться от побочных эффектов статинов

Чтобы облегчить побочные эффекты, которые, как считается, вызваны статинами, ваш врач может порекомендовать несколько вариантов. Обсудите эти шаги со своим врачом, прежде чем пробовать их:

• Сделайте короткий перерыв в терапии статинами. Иногда трудно сказать, являются ли боли в мышцах или другие проблемы, которые у вас возникают, побочными эффектами статинов или просто частью процесса старения. Сделав перерыв, вы сможете определить, вызваны ли ваши боли статинами, а не чем-то еще.
• Перейти на другой статиновый препарат. Возможно, хотя и маловероятно, что один конкретный статин может вызывать у вас побочные эффекты, а другой — нет. Считается, что симвастатин (Зокор) может с большей вероятностью вызвать мышечную боль в качестве побочного эффекта, чем другие статины, когда он принимается в высоких дозах.
• Измените дозу. Снижение дозы может уменьшить некоторые из ваших побочных эффектов, но также может уменьшить некоторые из свойств снижения уровня холестерина, которые имеет ваше лекарство.Другой вариант — принимать лекарство через день, особенно если вы принимаете статины, которые остаются в крови в течение нескольких дней. Поговорите со своим врачом, чтобы определить, подходит ли это вам.
• Не расслабляйтесь во время тренировки. Непривычные энергичные упражнения могут увеличить риск мышечной травмы. Лучше всего вносить изменения в свой распорядок упражнений более постепенно. Упражнения также вызывают мышечную боль, поэтому иногда трудно определить, исходит ли боль от статинов или от упражнений у кого-то, кто только начал программу упражнений.
• Рассмотрите возможность применения других препаратов, снижающих уровень холестерина. Хотя статины являются наиболее эффективными пероральными препаратами для снижения уровня холестерина, доступны и другие типы лекарств. Иногда прием комбинации препаратов холестерина может дать тот же результат при более низких дозах статинов.
• Попробуйте добавки коэнзима Q10. Добавки коэнзима Q10 могут помочь предотвратить побочные эффекты статинов у некоторых людей, хотя необходимы дополнительные исследования, чтобы определить какие-либо преимущества его приема.Сначала поговорите со своим врачом, чтобы убедиться, что добавка не взаимодействует с другими вашими лекарствами.

Оцените риски и преимущества

Хотя побочные эффекты, которые, как считается, вызваны статинами, могут раздражать, подумайте о преимуществах приема статинов, прежде чем решите прекратить прием лекарств. Помните, что статины могут снизить риск сердечного приступа или инсульта, а риск опасных для жизни побочных эффектов от статинов очень низок.

Если вы читали о потенциальных побочных эффектах статинов, возможно, вы с большей вероятностью возложите вину за свои симптомы на лекарство, независимо от того, действительно ли они вызваны лекарством.

Даже если ваши побочные эффекты вас раздражают, не прекращайте прием статинов в течение любого периода времени, не посоветовавшись предварительно с врачом. Ваш врач может предложить альтернативный план лечения, который поможет вам снизить уровень холестерина без неприятных побочных эффектов.

14 января 2020 г. Показать ссылки

1. Контроль холестерина статинами. Управление по контролю за продуктами и лекарствами. https://www.fda.gov/ForConsumers/ConsumerUpdates/ucm293330.htm. По состоянию на 24 января 2019 г.,
2. Rosenson RS. Статины: действия, побочные эффекты и применение. https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 24 января 2019 г.,
3. Rosenson RS, et al. Побочные эффекты, связанные со статинами, со стороны мышц. https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 25 января 2019 г.,
4. Ferri FF. Мышечные синдромы, индуцированные статинами. В: Клинический советник Ферри, 2019. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2019. https://www.clinicalkey.com. Доступ 24 января 2019 г.
5. Adhyaru BB, et al. Безопасность и эффективность терапии статинами. Обзоры природы Кардиология. 2018; 12: 757.
6. Алонсо Р. и др. Диагностика и лечение непереносимости статинов. Журнал атеросклероза и тромбоза. 2019; 26: e000.
7. Mach F, et al. Побочные эффекты статиновой терапии: восприятие против фактов — внимание к гомеостазу глюкозы, когнитивным функциям, функциям почек и печени, геморрагическому инсульту и катаракте. Европейский журнал сердца. 2018; 39: 2526.
8. Насчет холестерина.Американская Ассоциация Сердца. http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/Cholesterol/AboutCholesterol/About-Cholesterol_UCM_001220_Article.jsp#.VpbEathIiic. По состоянию на 29 января 2019 г.,
9. AskMayoExpert. Непереносимость статинов. Рочестер, Миннесота: Фонд Мейо медицинского образования и исследований; 2018.
10. Anyanwagu U, et al. Медикаментозный сахарный диабет: данные о статинах и других лекарствах, влияющих на метаболизм глюкозы. Клиническая фармакология и терапия. 2016; 99: 390.
11. Лопес-Хименес Ф (заключение эксперта).Клиника Мэйо, Рочестер, Миннесота, 18 марта 2019 г.

Узнать больше Подробно

Продукты и услуги

1. Информационный бюллетень: Письмо о здоровье клиники Мэйо — цифровое издание
2. Книга: Книга здоровья семьи клиники Мэйо, 5-е издание

.

У большинства пользователей статинов не будет серьезных побочных эффектов — WebMD

Серена Гордон

HealthDay Reporter

ВТОРНИК, 9 июля (Новости HealthDay) — Статины — широко используемые препараты для снижения уровня холестерина — имеют несколько серьезных побочных эффектов, хотя они немного повышают риск диабета 2 типа, согласно большому новому обзору доказательств.

При анализе 135 предыдущих исследований, в которых участвовало около 250 000 человек, исследователи обнаружили, что препараты симвастатин (Zocor) и правастатин (Pravachol) имели наименьшее количество побочных эффектов в этом классе препаратов. Они также обнаружили, что в целом более низкие дозы вызывают меньше побочных эффектов.

«Как и любые лекарства, статины имеют как преимущества, так и вред», — сказал ведущий автор исследования Хусейн Наци, докторант Лондонской школы экономики и политических наук.

«Мы показываем, что вредные побочные эффекты статинов встречаются нечасто, и их польза значительно перевешивается», — сказал Наци, также научный сотрудник отдела народной медицины Гарвардской медицинской школы в Бостоне.

Результаты исследования, которое не финансировалось фармацевтическими компаниями, были опубликованы в Интернете 9 июля в журнале Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes .

Продолжение

Статины — это лекарства, используемые для снижения уровня холестерина ЛПНП или «плохого» холестерина в крови.Уровни ЛПНП можно снизить путем изменения диеты и физических упражнений, но многим людям трудно поддерживать эти изменения в образе жизни.

Кроме того, статины могут быть полезны для стабилизации зубного налета в кровеносных сосудах (зубной налет может отломиться и вызвать сердечный приступ или инсульт) и уменьшения воспаления, по словам доктора Сюзанны Стейнбаум, профилактического кардиолога и директора отдела здоровья сердца в больнице Ленокс Хилл в Нью-Йорке. Она не участвовала в новом исследовании.

В ходе анализа исследователи проанализировали данные рандомизированных клинических испытаний, в некоторых из которых сравнивали статины друг с другом, а в других сравнивали статины с неактивными таблетками плацебо.Среднее время наблюдения за исследованиями, включенными в анализ, составило 1,3 года.

В обзор включены данные о семи статинах, которые в настоящее время представлены на рынке. Аторвастатин (липитор), симвастатин и правастатин были наиболее часто используемыми статинами среди участников.

Симвастатин и правастатин показали лучший профиль безопасности, согласно этому обзору.

Продолжение

В целом исследователи обнаружили на 9% повышенный риск диабета 2 типа у людей, принимающих статины.Наци сказал, что возможно, что статины могут ухудшить секрецию инсулина, хотя в этом исследовании не изучались потенциальные механизмы, почему статины могут увеличивать риск диабета.

«Небольшое увеличение риска диабета значительно перевешивается положительными эффектами статинов для сердечно-сосудистой системы», — сказал он.

Согласно обзору, статины не были связаны с повышением риска рака. «Есть убедительные доказательства того, что статины не повышают риск рака», — сказал Наци.

Использование статинов, особенно аторвастатина, было связано с увеличением нарушений ферментов печени.Наци сказал, что эти изменения в анализе крови не вызывают никаких симптомов и являются обратимыми после прекращения приема препарата. «При тщательном наблюдении нет причин для беспокойства и никаких конкретных мер предосторожности на основе нашего исследования», — сказал он. «Может быть целесообразным переход на статины, связанные с меньшим количеством подъемов».

Исследователи также обнаружили, что чем выше доза, тем больше вероятность того, что люди прекратят участие в исследовании из-за побочных эффектов.

Продолжение

«Побочные эффекты, как правило, усиливаются при приеме более высоких доз», — сказал кардиолог Стейнбаум.«Вы хотите использовать как можно меньше лекарств и сочетать использование статинов с управлением образом жизни. Нет лекарств, которые бы помогли быстро исправить ситуацию, но стоит принимать статины, если вы можете справиться с побочными эффектами».

Она добавила, что, хотя симвастатин и правастатин могут иметь наиболее благоприятные профили побочных эффектов, «они, как правило, являются наименее мощными статинами. Статины с наибольшими эффектами, как правило, имеют наибольшее количество побочных эффектов», — сказал Стейнбаум.

«Не все статины одинаковы», — отмечает автор исследования Наци.«Наше исследование предоставляет доказательства того, что профили побочных эффектов отдельных статинов различаются, что следует учитывать при принятии решений о назначении».

Побочные эффекты статинов: боль, воспаление и многое другое

Что такое статины?

Статины — это класс лекарств, часто назначаемых врачами для снижения уровня холестерина в крови. Понижая уровень, они помогают предотвратить сердечные приступы и инсульт. Исследования показывают, что у некоторых людей статины снижают риск сердечного приступа, инсульта и даже смерти от сердечных заболеваний примерно на 25-35%.Исследования также показывают, что статины могут снизить вероятность повторных инсультов или сердечных приступов примерно на 40%.

Кому следует принимать статины?

По оценкам, помимо тех, кто их уже принимает, еще от 15 до 20 миллионов человек должны принимать статины в зависимости от их факторов риска сердечных заболеваний. Ваш врач может сделать простой анализ крови, чтобы определить количество холестерина в вашей крови. Если у вас высокий уровень холестерина ЛПНП («плохой»), у вас больше шансов на сердечно-сосудистые заболевания, особенно когда есть другие факторы, увеличивающие ваш риск.Исходя из вашего общего риска, ваш врач может порекомендовать вам принимать статины, чтобы снизить уровень холестерина на определенное количество.

Однако не весь холестерин вреден. Например, хорошо иметь высокий уровень холестерина ЛПВП («хорошего»). Холестерин ЛПВП предотвращает образование бляшек в артериях, транспортируя плохой (ЛПНП) холестерин из крови в печень. Оттуда он выводится из организма.

Как работают статины

Статины работают, блокируя действие фермента печени, ответственного за выработку холестерина.Избыток холестерина в крови может вызвать накопление зубного налета на стенках артерий. Это скопление может в конечном итоге привести к сужению или затвердеванию артерий. Внезапные сгустки крови в этих суженных артериях могут вызвать сердечный приступ или инсульт.

Статины снижают уровень холестерина ЛПНП и общего холестерина. В то же время они снижают уровень триглицеридов и повышают уровень холестерина ЛПВП. Статины также могут помочь стабилизировать бляшки в артериях, снижая вероятность сердечных приступов.

Поддержание здорового образа жизни при приеме статинов может повысить эффективность препарата.Обязательно:

Побочные эффекты статинов

Большинство людей, принимающих статины, переносят их очень хорошо. Но у некоторых людей есть побочные эффекты.

Наиболее частые побочные эффекты статинов включают:

Продолжение

Менее распространенные побочные эффекты, которые могут возникнуть при приеме статинов:

• Тошнота
• Выпадение волос
• Ощущения, связанные с покалыванием, онемение или покалывание. ваша кожа
• Воспаление печени, которое может вызвать у вас ощущение гриппа
• Воспаление поджелудочной железы, которое может вызвать боль в животе
• Кожные проблемы, такие как сыпь или прыщи
• Сексуальные проблемы, такие как эректильная дисфункция или низкое половое влечение

Статины также содержат предупреждения о том, что потеря памяти, спутанность сознания, невропатия, высокий уровень сахара в крови и диабет 2 типа являются возможными побочными эффектами.Важно помнить, что статины могут также взаимодействовать с другими лекарствами, которые вы принимаете.

Серьезные побочные эффекты статинов

Статины связаны с несколькими редкими, но потенциально серьезными побочными эффектами, включая:

• Миозит, воспаление мышц. Риск травмы мышц увеличивается, когда некоторые другие лекарства принимают вместе со статинами. Например, если вы принимаете комбинацию статина и фибрата — другого препарата, снижающего уровень холестерина, — риск повреждения мышц значительно возрастает по сравнению с тем, кто принимает только статин.
• Повышенные уровни CPK или креатинкиназы, мышечного фермента, который при повышении может вызывать мышечную боль, легкое воспаление и мышечную слабость. Это состояние, хотя и встречается редко, может занять долгое время.
• Рабдомиолиз , сильное воспаление и повреждение мышц. При этом состоянии мышцы всего тела становятся болезненными и слабыми. Сильно поврежденные мышцы выделяют в кровь белки, которые накапливаются в почках. Почки могут быть повреждены, пытаясь устранить большое количество разрушения мышц, вызванного употреблением статинов.В конечном итоге это может привести к почечной недостаточности или даже смерти. К счастью, рабдомиолиз встречается крайне редко. Это случается менее чем у одного из 10 000 человек, принимающих статины.

Если во время приема статинов у вас возникли необъяснимые боли в суставах или мышцах, болезненность или слабость, вам следует немедленно позвонить своему врачу.

Некоторые исследования связывают использование статинов с врожденными дефектами. Врачи советуют беременным не применять эти препараты.

Факторы риска побочных эффектов статинов

Некоторые вещи могут увеличить риск побочных эффектов статинов.У вас может быть больше шансов получить побочные эффекты, если вы:

• Принимаете более одного лекарства для контроля холестерина
• Вы женщина
• Имеете небольшое телосложение
• Вы старше 80 лет
• Страдаете заболеванием почек или печени
• Пейте много алкоголя
• Есть другие заболевания, такие как гипотиреоз или нервно-мышечные расстройства

Взаимодействие статинов с лекарствами и пищевыми продуктами

Некоторые продукты питания и лекарства плохо сочетаются со статинами и могут усугубить побочные эффекты:

Грейпфрутовый сок, содержащий химическое вещество, которое может изменить способ расщепления статинов в вашем организме. Лекарства от ВИЧ, включающие саквинавир (Инвираза) и ритонавир (Норвир)

Некоторые антибиотики и противогрибковые препараты, такие как кларитромицин А nd итраконазол

Определенные лекарства, такие как циклоспорин, которые снижают активность вашей иммунной системы

Существуют и другие лекарства, которые могут вызвать проблемы, если вы принимаете их вместе со статинами.Вы должны сообщить своему врачу обо всех лекарствах, отпускаемых без рецепта или по рецепту, травяных добавках или витаминах, которые вы принимаете.

Избавьтесь от побочных эффектов статинов

Ваш врач может посоветовать несколько способов ослабления побочных эффектов статинов. Эти изменения могут помочь, но сначала поговорите со своим врачом:

• Сделайте перерыв в приеме статинов, чтобы узнать, являются ли эти препараты причиной мышечной боли или других побочных эффектов
• Попробуйте другой статин или другую дозу
• Постепенно меняйте режим упражнений и пропускайте интенсивные тренировки, если вы к ним не привыкли
• Попробуйте другой тип лекарств для снижения уровня холестерина
• Примите добавки коэнзима Q10, которые могут предотвратить побочные эффекты у некоторых людей

Статины, одобренные FDA

Статины, одобренные для использования в США.S. включают:

• Lipitor
• Livalo
• Mevacor или Altocor
• Zocor
• Pravachol
• Lescol
• Crestor

С момента их появления на рынке статины стали одними из самых популярных в США. около 17 миллионов пользователей.

статинов — NHS

Статины — это группа лекарств, которые могут помочь снизить уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в крови.

Холестерин ЛПНП часто называют «плохим холестерином», и статины снижают его выработку в печени.

Почему мне предложили статины?

Высокий уровень холестерина ЛПНП потенциально опасен, поскольку может привести к затвердению и сужению артерий (атеросклероз) и сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ).

Сердечно-сосудистые заболевания — это общий термин, обозначающий заболевание сердца или кровеносных сосудов.Это самая частая причина смерти в Великобритании.

Основными типами сердечно-сосудистых заболеваний являются:

• ишемическая болезнь сердца — когда кровоснабжение сердца становится ограниченным
• стенокардия — боль в груди, вызванная снижением притока крови к сердечным мышцам
• сердечные приступы — когда приток крови к сердцу внезапно блокируется
• инсульт — когда приток крови к мозгу блокируется

Врач может порекомендовать принимать статины, если:

• у вас диагностирована форма сердечно-сосудистых заболеваний
• ваш личный и семейный история болезни предполагает, что у вас может развиться сердечно-сосудистая болезнь в какой-то момент в течение следующих 10 лет, и меры, связанные с образом жизни, не снизили этот риск.

Узнайте больше о том, когда можно рекомендовать статины.

Прием статинов

Статины выпускаются в виде таблеток, которые принимают один раз в день.

Для некоторых типов статинов не имеет значения, в какое время дня вы их принимаете, если вы придерживаетесь одного и того же времени.

Некоторые виды статинов следует принимать вечером.

Посоветуйтесь со своим врачом, в какое время дня вам следует принимать статины.

Обычно вы должны продолжать принимать статины на всю жизнь, потому что, если вы перестанете их принимать, ваш холестерин вернется к высокому уровню в течение нескольких недель.

Если вы забыли принять свою дозу, не принимайте дополнительную, чтобы восполнить ее. Просто примите следующую дозу, как обычно, на следующий день.

Если вы случайно приняли слишком много таблеток статинов (больше, чем ваша обычная дневная доза), обратитесь за советом к врачу или фармацевту или позвоните в NHS 111.

Предостережения и взаимодействия

Статины иногда могут взаимодействовать с другими лекарствами, увеличивая риск неприятных побочных эффектов, таких как повреждение мышц.

Некоторые типы статинов также могут взаимодействовать с грейпфрутовым соком.

Очень важно прочитать информационную брошюру, прилагаемую к вашему лекарству, чтобы узнать, есть ли какие-либо взаимодействия, о которых вам следует знать.

В случае сомнений обратитесь к терапевту или фармацевту за советом.

Узнайте, что нужно учитывать при приеме статинов.

Побочные эффекты статинов

Многие люди, принимающие статины, не испытывают побочных эффектов или испытывают их очень мало.

Другие люди испытывают неприятные, но обычно незначительные побочные эффекты, такие как диарея, головная боль или плохое самочувствие.

Ваш врач должен обсудить риски и преимущества приема статинов, если они вам предложены.

Риски любых побочных эффектов также должны быть сопоставлены с преимуществами предотвращения серьезных проблем.

Обзор научных исследований эффективности статинов, обнаруженный примерно у 1 из каждых 50 человек, принимающих это лекарство в течение 5 лет, в результате поможет избежать серьезных событий, таких как сердечный приступ или инсульт.

Узнайте больше о побочных эффектах статинов.

Альтернативы статинам

Если в ближайшем будущем у вас есть риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, ваш врач обычно порекомендует изменить образ жизни, чтобы снизить этот риск, прежде чем он предложит вам принимать статины.

Изменения образа жизни, которые могут снизить уровень холестерина и риск сердечно-сосудистых заболеваний, включают:

Могут быть рекомендованы статины, если эти меры не помогают.

Подробнее о лечении высокого холестерина и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.

Типы статинов

В Великобритании отпускаются по рецепту 5 типов статинов:

Последняя проверка страницы: 19 ноября 2018 г.
Срок следующей проверки: 19 ноября 2021 г.

Почему некоторые статины рекомендуется принимать вечером?

гидроксиметилглутарил ингибиторы кофермента A (HMG-CoA) редуктазы, более известные как статины, представляют собой рекомендуется в качестве средств первой линии для снижения уровня липопротеинов низкой плотности холестерин (ХС-ЛПНП).(1) Хотя холестерин необходим для нормального клеточная функция, избыток LCL-C приводит к атерогенезу. Образование налета в артериях приводит к ишемической болезни сердца (ИБС), сердечному приступу и / или Инсульт. Известны преимущества в отношении заболеваемости и смертности, связанные с Снижение уровня ХС-ЛПНП от терапии статинами; поэтому очень важно, чтобы пациенты принимали лекарство способом, обеспечивающим наибольший эффект. (2)

Хотя некоторое количество холестерина поступает с пищей, вырабатывается значительное количество эндогенно.Ранее предполагалось, что холестерин человека производство может иметь циклический характер, имитируя подтвержденный образец синтез холестерина у животных. Затем испытания на людях подтвердили колебания в синтезе холестерина, отмечая наибольший холестерин продукция из печени во время голодания.

очевидный циркадный ритм производства холестерина вызвал эту рекомендацию статины должны приниматься перед сном, чтобы обеспечить максимальную концентрацию лекарства когда выработка эндогенного холестерина наиболее высока.(3)

Расследование фармакокинетических свойств отдельных статинов опровергли необходимость во всех препараты, которые следует вводить перед сном. (1) Хотя все статины проходят через печеночный метаболизм, период полувыведения различается по продолжительности. Симвастатин, флувастатин и ловастатин имеют короткий период полувыведения по сравнению с другие препараты в классе. Агенты со значительно более короткими Период полувыведения требует дозирования перед сном для максимальной эффективности, что позволяет максимальная концентрация статинов при наличии эндогенного холестерина синтез наивысший.В качестве альтернативы, более длительный период полураспада розувастатин, аторвастатин, питавастатин и правастатин позволяют этим агентам поддерживать терапевтическую концентрацию препарата в течение 24 часов и позволять альтернативное время приема. (2)

Даже если правильно посоветовали принимать статины с более короткий период полувыведения перед сном, некоторые пациенты не соблюдают его, что может привести к снижение эффективности. Агенты с более длительным периодом полураспада позволяют увеличить гибкость во времени администрирования, что может улучшить соблюдение требований и, в конечном итоге, приводит к большему снижению уровня холестерина ЛПНП и достижению целевых показателей холестерина.

Артикул:

1. Экспертная комиссия по обнаружению, оценка и лечение повышенного холестерина в крови у взрослых: руководство резюме третьего отчета Национальной образовательной программы по холестерину (NCEP) группа экспертов по обнаружению, оценке и лечению высокого холестерина у взрослых (группа лечения взрослых III). ДЖАМА. 2001: 285: 2486-2497.
2. Плакогианнис Р., Коэн Х. Оптимальный снижение холестерина липопротеинов низкой плотности — утром или вечером прием статинов.Энн Фармакотер. 2007; 41: 106-110.
3. Джонс П.Дж., Шоллер Д.А. Свидетельство для суточной периодичности синтеза холестерина человека. J Lipid Res. 1990; 31: 667-673.
4. Brunton LL, Chabner BA, Knollmann BC, ред. Гудман и Гилман: Фармакологические основы Терапия. 12 ^-е изд. Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2011.
5. Kalant H, Grant DM, Mitchell J. Принципы медицинской фармакологии. 7 ^-е изд. Торонто: Сондерс Эльзевир; 2007

.