Хрипы проводные что это: Аускультация легких – ​современная номенклатура дыхательных шумов

Бронхолегочная дисплазия: фактор риска развития хронической патологии органов дыхания у детей

Е.Н. Охотникова, д.м.н., профессор, зав. кафедрой педиатрии №1, Е.Е. Шунько, Е.В. Шарикадзе Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, С.Я. Старенькая Национальная детская специализированная больница «ОХМАТДЕТ»

Развитие перинатальной медицины, совершенствование методов интенсивной терапии и респираторной поддержки новорожденных позволило повысить выживаемость недоношенных детей с очень низкой массой тела (ОНМТ), вследствие чего возникла проблема формирования у данного контингента больных хронического заболевания легких (ХЗЛ). В последние годы на первое место по частоте и клинической значимости выходит бронхолегочная дисплазия (БЛД; бронхопульмональная дисплазия; bronhopulmonalis displazia, BPD) как наиболее распространенная форма ХЗЛ в период новорожденности. БЛД может стать причиной отдаленной летальности от легочных причин [1, 19].

С развитием технологий выхаживания и респираторной терапии недоношенных детей отмечается рост частоты БЛД с одновременным снижением смертности среди детей с массой тела менее 1000 г и гестационным возрастом менее 30 нед. Частота БЛД, по данным отчетов различных центров, составляет в среднем 20% (от 5 до 68%) от количества всех детей, которым потребовалось проведение ИВЛ, и зависит от массы тела при рождении и гестационного возраста: 73% в группе детей с массой тела при рождении менее 1000 г, 41% – 1000-1499 г и 16% – более 1499 г [10].

За последние 20 лет прогресс, достигнутый в перинатологии и неонатальной интенсивной медицине, в значительной степени повлиял на частоту выявления и течение этого заболевания. Однако и сегодня, как и раньше, БЛД обусловливает высокую заболеваемость и смертность, прежде всего в группе самых маленьких детей с массой тела при рождении менее 1000 г [23].

В настоящее время БЛД рассматривается как полиэтиологическое заболевание. Факторами, способствующими развитию БЛД, являются:
1. Незрелость легкого недоношенного ребенка.
2. Токсическое действие кислорода.
3. Баротравма легких.
4. Респираторные расстройства.
5. Инфекция.
6. Отек легких.
7. Легочная гипертензия.
8. Наследственная предрасположенность.
9. Гиповитаминозы А и Е.
Незрелость легкого недоношенного ребенка

БЛД была выявлена у всех новорожденных с гестационным возрастом менее 28 нед, у 38% – с гестационным возрастом 28-30 нед и у 4% – более 30 нед [21]. В табл. 1 приведены изменения свойств легких недоношенного новорожденного ребенка с респираторным дистресс-синдромом (РДС) в процессе формирования БЛД.

БЛД – это хроническое обструктивное заболевание легких у детей раннего возраста, имевших в раннем постнатальном периоде респираторные расстройства, вследствие чего потребовалось проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и в последующем – кислородотерапии в течение не менее 21-28 дней, а также с наличием рентгенологических изменений в виде гиперинфляции и ателектазов легких.

Незрелость у недоношенного ребенка анатомических структур легкого, системы сурфактанта и созревающей одновременно с ней (в ІІІ триместре беременности) антиоксидантной системы легких, включающей супероксиддисмутазу, глютатионпероксидазу и каталазу, играют значительную роль в избыточном растяжении дыхательных путей и предрасполагает к баротравме и повреждению кислородом [2, 8].

Однако преждевременные роды не всегда являются обязательным условием для развития БЛД.

У доношенных детей, которым необходимо было проведение ИВЛ с длительной экспозицией высоких концентраций кислорода в дыхательной смеси для лечения легочной гипертензии, синдрома аспирации мекония, врожденных пороков сердца или пневмонии, также нередко формируется БЛД.

Возможно ее развитие и у переношенных детей.
Токсическое действие кислорода
Экспериментально доказано [18], что кислород участвует в развитии нарушений, отмечаемых в разных стадиях БЛД. Гипероксидное повреждение легких приводит к некрозу эпителия дыхательных путей, эндотелия легочных капилляров и трансформации альвеолоцитов II типа в альвеолоциты I типа.

Следствием «окислительной атаки» является нарушение мукоцилиарного клиренса, развитие ателектазов и легочной гипертензии.

Баротравма легких Этиологическое значение механической ИВЛ и токсического действия кислорода в развитии БЛД было подтверждено при моделировании заболевания у обезьян, свиней и кроликов. Отмечается синергизм действия этих факторов. Токсическое действие высоких концентраций кислорода во вдыхаемой смеси приводит к повреждению эпителиального и эндотелиального клеточных барьеров и развитию протеинсодержащего отека легочной ткани, что сопровождается снижением растяжимости альвеол, нарушенной вследствие дефицита сурфактанта. Снижение комплаенса легких и нарастающие нарушения вентиляционно-перфузионных отношений обусловливают необходимость использования более высоких параметров ИВЛ, что замыкает порочный круг, усиливая повреждение легких [9].

Частые колебания температуры и влажности в ходе ИВЛ нарушают мукоцилиарный клиренс. Применение ИВЛ с постоянным положительным давлением способствует возникновению разрывов альвеол с образованием интерстициальной эмфиземы и пневмоторакса.

Респираторные расстройства

Респираторные расстройства, по поводу которых проводится ИВЛ, могут быть как первичными (синдром дыхательных расстройств, болезнь гиалиновых мембран, ателектаз, болезни «утечки воздуха»), так и вторичными, например апноэ. БЛД развивается у 1-8% детей с болезнью гиалиновых мембран и у 5-21% таких пациентов, находившихся на ИВЛ.

Вместе с тем, БЛД встречается у новорожденных, которым требовалось проведение ИВЛ по другим причинам: персистирующее фетальное кровообращение и другие формы врожденных болезней сердечно-сосудистой системы, в частности врожденных пороков сердца, особенно с обогащением малого круга кровообращения [28].
Инфекция
В многочисленных исследованиях установлено, что колонизация дыхательных путей недоношенных новорожденных такими микроорганизмами, как Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, цитомегаловирус, ассоциируется с более высоким риском развития БЛД по сравнению с неинфицированными [2, 25, 32]. Также обсуждается роль Pneumocystis carinii в формировании БЛД [3]. Указанные возбудители могут вызывать хорионамнионит, преждевременные роды, а также легочные поражения (воспаление, сопровождающееся гиперреактивностью бронхов, инактивацией сурфактанта).

Одной из причин развития вторичной инфекции, вызванной внутрибольничной флорой, является интубация трахеи.

Отек легких
Причинами отека легких могут быть избыточный объем инфузионной терапии, нарушения выведения жидкости, наличие открытого артериального протока. В период выздоровления после острой фазы нарушения дыхания существует отрицательная корреляционная зависимость между максимальным диурезом и потребностью в повышении концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе.

Существует мнение, что по диурезу можно предсказать возможность развития дыхательной недостаточности [30].

Легочная гипертензия
Повышение давления в системе легочной артерии при БЛД объясняется следующим образом. При БЛД диаметр артерий, по которым кровь поступает к тканям, подвергшимся рубцеванию, уменьшается, а их мышечная стенка утолщается. Фиброзные изменения части артерий приводят к снижению суммарного поперечного сечения артериального русла легких. Повышенная проницаемость капилляров, низкое онкотическое давление крови, увеличенный вследствие ИВЛ синтез вазопрессина и альдостерона и ухудшение лимфатического дренажа на фоне фиброзных изменений лимфатических сосудов способствуют развитию интерстициального отека легких. Это пролонгирует течение тканевой воспалительной реакции и приводит к развитию структурных аномалий сосудов, усугубляющих легочную гипертензию. Формированию последней способствуют внутриутробные герпетическая, цитомегаловирусная, микоплазменная инфекции, приводящие к внутриутробной перестройке сосудов легких и гиперактивному воспалительному ответу на повреждение вследствие хронической гипоксии, пневмонии или внутриутробной активации синтеза цитокинов [7].

Наследственная предрасположенность
Имеются эпидемиологические данные о высокой частоте бронхиальной астмы (БА) среди родственников больных БЛД. Как факторы риска развития БЛД рассматривают генетически детерминированный дефицит протеина В сурфактанта, а также наследственно обусловленную гиперреактивность дыхательных путей, принадлежность к мужскому полу и к европейской расе [20, 21].
Гиповитаминозы А и Е
У недоношенных новорожденных с синдромом дыхательных расстройств, ставших причиной БЛД, имеет место снижение уровня ретинола и ретинолсвязывающего белка в сыворотке крови, что приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса, перемещения воды через трахеобронхиальный эпителий и повышению резистентности дыхательных путей. У детей с дефицитом витамина Е, селена и серосодержащих аминокислот отмечается повышенный риск развития БЛД, но дефицит этих веществ маловероятен у новорожденных, не находящихся на парентеральном питании. Первичное (респираторные расстройства) и ятрогенное (ИВЛ, высокие концентрации кислорода) повреждение легких при БЛД сочетается с аутоповреждением легочной ткани вследствие генерализованной воспалительной реакции. Иными словами, патогенез БЛД сближается с патогенезом РДС взрослых и БА.
Согласно результатам патологоанатомических исследований, выделяют 4 стадии развития БЛД, совпадающих с рентгенологическими данными (табл. 2).

Таким образом, в основе гиперреактивности бронхов при БЛД лежит хроническое воспаление [24].

Клиника

Патогномоничных клинических проявлений БЛД не существует.

Клиническая картина БЛД представлена симптоматикой хронической дыхательной недостаточности (тахипноэ до 80-100 в 1 мин, цианоз, эмфизема, ретракция ребер, стойкие физикальные изменения в виде удлиненного выдоха, сухих свистящих и влажных мелкопузырчатых хрипов, возможен стридор) у недоношенных новорожденных, которые зависят от высоких концентраций кислорода во вдыхаемом воздухе и ИВЛ в течение более или менее продолжительного времени. Стойкая дыхательная недостаточность развивается после первичного улучшения состояния на фоне ИВЛ. Эта зависимость от кислорода и ИВЛ может проявляться по-разному. Диагноз БЛД объединяет широкий ряд клинических проявлений и рентгенологических признаков. В легких случаях отмечается лишь невозможность снижения концентрации кислорода и смягчения параметров ИВЛ в течение 1-2 нед, удлинение периода выздоровления после дыхательной недостаточности; в тяжелых – на фоне ИВЛ сохраняется гипоксемия, гиперкапния, отменить ИВЛ не удается в течение нескольких месяцев, кроме того, необходимы реинтубации. Как правило, основания для подозрения относительно БЛД возникают в случаях, когда ребенку требуется проведение ИВЛ, особенно с положительным давлением в конце выдоха, в течение более 1 нед, а кашель и стойкие признаки бронхообструкции сохраняются у больных на фоне уже самостоятельного дыхания. Дальнейшее (после неонатального периода) течение БЛД – волнообразное, зависит от выраженности морфологических и функциональных нарушений. У большинства больных отмечается медленное, но четкое улучшение и нормализация состояния через 6-12 мес, но у части детей нарушения сохраняются в течение более длительного периода. Согласно наблюдениям Г.М. Дементьевой и соавт. (1997), у 16-20% детей, выписанных из отделений для выхаживания недоношенных детей, сохраняются патологические изменения со стороны легких и в старшем возрасте (1-4-й годы жизни), а у 4% больных БЛД в дальнейшем приводит к инвалидности. Вместе с тем, возможно и выздоровление детей с БЛД. Это объясняется тем, что наряду с фиброзно-пролиферативными процессами в легких у недоношенных происходит регенерация легочной ткани и продолжается рост и развитие легких [16]. При ведении детей с БЛД необходимо учитывать степень тяжести течения болезни, которая определяется с учетом клинических и рентгенологических признаков (табл. 3, 4).
Длительность, тяжесть и прогноз заболевания определяются развитием осложнений, к которым относятся:
• лобарные или сегментарные ателектазы, вызванные ретенцией секрета и обструкцией дыхательных путей. Ателектазы склонны к персистенции, чаще возникают в нижней доле левого легкого [17];
• пневмоторакс;
• правожелудочковая сердечная недостаточность, как правило, проявляющаяся кардиомегалией и/или гепатомегалией. Однако из-за эмфиземы легких увеличение сердца может не определяться. В этом случае с помощью ЭхоКГ удается выявить гипертрофию и расширение правого желудочка, свидетельствующие о легочной гипертензии. На ЭКГ определяются отклонение электрической оси сердца вправо и изменение систолических интервалов. Нередким осложнением является нарушение сердечного ритма вследствие поражения синусоатриального или атриовентрикулярного водителя ритма [26];
• хроническая дыхательная недостаточность, при которой требуются постоянные дополнительные ингаляции кислорода в домашних условиях;
• бронхолегочные инфекции (бронхит, бронхиолит, пневмония, в том числе аспирационная) рецидивирующего характера, обычно до 5-6-летнего возраста. Они являются поводом для повторных госпитализаций и нередко непосредственной причиной смерти детей от БЛД. При наслоении интеркуррентной респираторной инфекции (вирусной, микоплазменной, хламидийной) значительно увеличивается степень дыхательной недостаточности, в основном за счет бронхообструктивных нарушений. Полагают, что одной из причин рецидивирования инфекций является снижение показателей клеточного иммунитета у больных БЛД [4];
• трахеобронхомаляция;
• рецидивы обструктивного бронхита и БА. БЛД – одна из причин повторных эпизодов бронхообструктивного синдрома у детей. По данным российских авторов, в структуре заболеваний, протекающих с бронхообструкцией у детей раннего возраста, доля БЛД составляет 5%. Данные динамических исследований показали, что у детей с БЛД легочная функция с возрастом постепенно улучшается, но остаточная рентгенологическая симптоматика через 2 года определяется у 78% пациентов [10], а повышенное сопротивление дыхательных путей сохраняется не менее 3 лет. Дети с БЛД в возрасте 7-10 лет склонны к более частому возникновению персистирующих симптомов и заболеваний, протекающих с обструкцией дыхательных путей. У них выявляется высокая частота бронхиальной гиперреактивности в ответ на ингаляцию гистамина и метахолина [3, 25]. Т.Б. Кузьмина (1996) у 18% детей с БЛД наблюдала в катамнезе формирование атопической БА;
• эпизоды гипоксии, которые в результате ненормальной реакции на снижение РО2 у детей с БЛД могут вызывать длительное апноэ с брадикардией. Дети с БЛД входят в группу риска по развитию внезапной смерти, частота которой среди детей с данной патологией в 7 раз выше, чем у детей с той же массой тела при рождении, но без БЛД [12];
• преходящая системная артериальная гипертензия, чаще встречающаяся на первом году жизни, хорошо купируется антигипертензивными средствами, но может приводить к гипертрофии миокарда левого желудочка [8];
• задержка роста и отставание в физическом развитии. Скорость прибавки массы тела у детей с БЛД значительно ниже, а затраты энергии на единицу массы – больше. Задержка роста, выявляемая у 1/3 больных, может быть следствием низкого стартового потенциала роста в неонатальном периоде в результате энергетической недостаточности при ИВЛ, больших затрат на минутную легочную вентиляцию, более высокого уровня обмена веществ и длительно сохраняющейся дыхательной недостаточности [5, 6]. Низкий потенциал роста наблюдается до 1-2 лет у доношенных детей и до 3 лет – у недоношенных;
• задержка нервно-психического развития. К этому приводят повторные эпизоды гипоксии, сочетание БЛД с внутрижелудочковыми кровоизлияниями и перивентрикулярной лейкомаляцией, недостаточное питание в критический период постнатального развития головного мозга, повторные госпитализации, препятствующие нормальному общению с родителями. Помимо отставания темпов психо-моторного развития, у детей с БЛД отмечаются различные синдромы перинатального поражения нервной системы: гипертензионно-гидроцефальный, повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, двигательных нарушений, а на 2-4-м годах жизни – проявления минимальной мозговой дисфункции [15, 12].

Летальность при БЛД на 1-м году жизни составляет 23-36%.

Диагностические критерии БЛД

Со временем оригинальное определение БЛД, данное Northway и основанное на сохраняющейся кислородозависимости в возрасте 28 дней, претерпело изменения, расширилось и стало более детализированным. Bancalari выделил следующие диагностические критерии БЛД: 1. ИВЛ в раннем неонатальном периоде.
2. Клинические симптомы хронического РДС, сохраняющиеся более 28 дней и включающие тахипноэ, втяжение межреберий и подреберий.
3. Необходимость в подаче кислорода более 28 дней для поддержания РаО₂;50 мм рт. ст.
4. Рентгенологические признаки: зоны затемнений в виде полос, тяжей, чередующихся с очагами повышенной прозрачности, часто напоминающими большие буллы [11].

По мнению ряда авторов [8, 14, 22], диагноз БЛД правомочен до достижения ребенком возраста 7 лет.

Российскими пульмонологами во главе с О.П. Барановой [11] был разработан алгоритм диагностики БЛД (рис. 1).

Дифференциальный диагноз БЛД

В первые 3 нед жизни БЛД следует дифференцировать от затянувшейся стадии выздоровления при синдроме дыхательных расстройств (СДР), пневмонии, легочного кровоизлияния, позднее – синдрома Вильсона – Микити, интерстициальной эмфиземы, лобарной эмфиземы, врожденных аномалий сосудов легких, муковисцидоза, бронхиальной астмы.

Профилактика и лечение БЛД

БЛД является крайне трудно поддающимся терапии заболеванием. Лечение длительное, сложное, многокомпонентное и, к сожалению, нередко безуспешное. Как и большинство других болезней, БЛД легче предупредить, чем лечить.

Мероприятия по профилактике развития БЛД включают:
1. Фармакологическое ускорение созревания легких: пренатальная профилактика РДС ускоряет созревание синтеза сурфактанта и является одним из эффективных методов снижения частоты и тяжести БЛД. Рождение ребенка без РДС позволяет избежать ИВЛ, а следовательно, механической (положительным давлением) и химической (кислородом) травмы легких. Одним из наиболее распространенных методов пренатальной профилактики РДС является ГКС-терапия, стимулирующая синтез сурфактанта в легких плода.
2. Рациональную этиопатогенетическую терапию РДС: у недоношенного новорожденного она подразумевает использование препаратов экзогенного сурфактанта, что позволяет достичь снижения тяжести и уменьшения длительности заболевания и, следовательно, длительности ИВЛ и оксигенотерапии в целом.
3. Подбор оптимального уровня респираторной помощи ребенку: в настоящее время уже нет сомнений в том, что раннее начало респираторной помощи позволяет сократить ее длительность и ограничиться более мягкими параметрами как по давлению, так и по содержанию кислорода. Раннее спонтанное дыхание под постоянным положительным давлением (СДППД) дает возможность ограничить объем респираторной помощи в этих пределах, остановить прогрессирование РДС и избежать необходимости проведения ИВЛ.
При ИВЛ следует стремиться ограничиться минимальным достаточным уровнем пикового давления и минимально достаточной концентрацией кислорода. Особую проблему представляет перевод ребенка с ИВЛ на самостоятельное дыхание. Это процесс длительный, предполагающий медленное снижение параметров вентиляции, перевод ребенка на СДППД через интубационную трубку, а затем – через назальные канюли.
4. Корректное поддержание водного баланса и энергетическое обеспечение: контроль водного баланса сводится к ограничению жидкости до 90% жидкости потребления. Избыточная гидратация приводит к нарастанию отека легких и ухудшению газообмена.
Уже в ранних стадиях развития БЛД дети нуждаются в повышенном энергетическом обеспечении. Парентеральное питание с первых дней жизни призвано предупредить катаболические процессы. Полноценное парентеральное обеспечение белками, углеводами, жирами, витаминами и микроэлементами крайне важно для ограничения дальнейшего повреждения легких и создания условий для их репарации.
Что касается детей с уже сформировавшейся БЛД, то, с точки зрения водного баланса, их лечение имеет ряд особенностей. Дети с БЛД мало устойчивы к нормальному количеству жидкости и склонны аккумулировать ее в легких. У них имеют место проблемы с питанием, выражающиеся в дисбалансе между потребностью в питании и лимитацией жидкости. Нередко происходит остановка в росте, поэтому калораж у них должен быть повышен, что обусловлено незрелостью, необходимостью роста, повышенной работой дыхания, высоким уровнем метаболизма (дополнительные затраты на энергетическое обеспечение воспалительной реакции). Для достижения нормальных темпов роста и развития необходимо не менее 120-150 ккал/кг в сутки.
5. Восполнение дефицита антиоксидантной защиты. О незрелости ферментных механизмов у недоношенных детей известно давно. Исследования на животных и биологическом материале человека подтверждают эффективность использования супероксиддисмутазы и каталазы, что проявляется уменьшением повреждения клеток, увеличением выживаемости и, возможно, предотвращением или снижением тяжести баротравмы.

В настоящее время системные ГКС используются в постнатальном периоде не только с целью профилактики развития БЛД, но и для лечения уже сформировавшегося заболевания.

Лечебные мероприятия:
1. Системные ГКС стабилизируют клеточные и лизосомальные мембраны, увеличивают синтез сурфактанта, повышают концентрацию витамина А в сыворотке, ингибируют простагландины и лейкотриены, уменьшают отечность легочной ткани и улучшают микроциркуляцию в ней. В настоящее время интенсивно изучается роль ингаляционных ГКС (беклометазон, будесонид, флютиказон) как альтернативы системным ГКС или как одного из элементов системной терапии стероидами. Имеющиеся данные противоречивы: одни исследователи отдают предпочтение ингаляционному дексаметазону, другие не подтверждают преимуществ его применения. Стероидная терапия подразумевает два варианта: раннее назначение стероидов для предупреждения формирования БЛД (конец первой – начало второй недели жизни, когда на фоне сохраняющегося отека легких появляется интерстициальная эмфизема) и терапия уже сформировавшейся БЛД (со второго месяца жизни). Рутинное использование дексаметазона при лечении БЛД в настоящее время не рекомендуется из-за множества негативных побочных реакций. Его назначение оправдано лишь при крайней выраженности легочной симптоматики.
2. Ингаляционные β₂-адреномиметики также нашли свое применение в терапии БЛД. Сальбутамол является специфическим агонистом β₂-рецепторов и в настоящее время пользуется повышенной популярностью при лечении БЛД. Благодаря бронхолитическому эффекту он снижает бронхиальное сопротивление и увеличивает проходимость бронхов. Однако, поскольку в первые недели жизни выраженного расслабления гладкой мускулатуры бронхов не отмечается, ранняя ингаляционная терапия сальбутамолом не считается оправданной.
3. К системным бронходилататорам, наиболее часто используемым при лечении детей с БЛД, относят метилксантины – эуфиллин, теофиллин, кофеин (реже).
4. Легочные вазодилататоры: нифедипин (блокатор кальциевых каналов). Разовая пероральная доза нифедипина (0,5 мг/кг) уменьшает сосудистое сопротивление в легких и увеличивает сердечный выброс у старших детей с тяжелой сосудистой артериальной гипертензией вследствие БЛД.
5. Антибиотикотерапия: ряд исследований последних лет выделяют Ureoplasma ureаlyticum как фактор, способствующий развитию БЛД. Результаты клинических испытаний демонстрируют снижение тяжести течения патологии на фоне терапии макролидами.

Клинический случай

В качестве иллюстрации из собственной практики приводим случай БЛД у недоношенного ребенка.
Мальчик М., 6,5 мес, находился в отделении выхаживания недоношенных НДСБ «ОХМАТДЕТ» с диагнозом: «Бронхолегочная дисплазия. Вторичная кардиопатия. Задержка стато-кинетического, предречевого развития, синдром двигательных нарушений, пирамидная недостаточность, синдром вегетативных нарушений, двухсторонняя вентрикулодилатация. Недоношенность 27 нед, 2-й из двойни. Центральная катаракта обоих глаз. Открытое овальное окно (2 мм). Легочная гипертензия (умеренная). Судорожный синдром в анамнезе».
Из анамнеза известно, что ребенок родился 20.11.2008 г. вторым из двойни от І беременности, протекавшей на фоне многоводия и персистирующей цитомегаловирусной и токсоплазменной инфекций, І преждевременных родов на сроке 27-28 нед гестации с массой тела 1185 г, длиной 36 см.
Состояние мальчика после рождения очень тяжелое (оценка по шкале Апгар – 3-5 баллов). Самостоятельное дыхание было неэффективным, в связи с чем был интубирован в родильном зале и в последующем переведен на ИВЛ, а в возрасте 6 сут в крайне тяжелом состоянии переведен из роддома в отделение реанимации и интенсивной терапии НДСБ «ОХМАТДЕТ». Тяжесть состояния при поступлении обусловлена полиорганной недостаточностью на фоне внутриутробного инфицирования (пневмонии) и перинатального гипоксически-ишемического поражения ЦНС. Длительное время состояние оставалось крайне тяжелым за счет дыхательной недостаточности, интоксикационного синдрома и незрелости. Находился на ИВЛ 2-кратно: 20.11.2008–04.03.2009 (104 дня) и 11.04.2009-14.04.2009 г. (4 дня). В возрасте почти 4 мес 17.03.2009 г. переведен в отделение выхаживания недоношенных детей. При переводе состояние очень тяжелое, кислородозависимый, выраженная инспираторная одышка с втяжением податливых мест грудной клетки, ЧСС – 154-177 в 1 мин, ЧДД – 68 в 1 мин, сатурация кислорода (SaO₂) на фоне оксигенотерапии – 96%, из верхних дыхательных путей санируется большое количество вязкой мокроты. Перкуторно над обоими легкими – коробочный оттенок перкуторного тона, аускультативно – на фоне ослабленного дыхания рассеянные сухие и влажные хрипы. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации.
В гемограмме (18.03.2009 г.): эритроциты – 4,41х1012/л, гемоглобин – 135 г/л, лейкоциты – 7,3х10⁹/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 1%, сегментоядерные – 40%, лимфоциты – 51%, моноциты – 7%, тромбоциты – 299х10⁹/л.
Рентгенография органов грудной клетки (15.03.2009 г.): легочные поля повышенной пневматизации в базально-латеральных отделах, выражен отек общей периваскулярной стромы легких (рис. 2).
С учетом данных анамнеза (отягощенный акушерско-гинекологический анамнез матери, угроза внутриутробного инфицирования ребенка, рождение глубоко недоношенного ребенка с признаками внутриутробной инфекции (внутриутробная пневмония), незрелости легочной ткани, длительного пребывания на ИВЛ в жестких параметрах, характерных изменений на рентгенограммах (от 27.01.2009 г. – выражена ячеистая деформация сосудисто-интерстициального рисунка, множественные очаговые тени дольковых ателектазов и отечность долек, базально-латеральный отдел повышенной пневматизации: БЛД) был установлен диагноз:
1. Основной: «Бронхолегочная дисплазия, ДН II степени».
2. Осложнения: «Легочная гипертензия умеренная».
3. Сопутствующий: «Задержка стато-кинетического, предречевого развития, синдром двигательных нарушений, пирамидная недостаточность, синдром вегетативных нарушений, двухсторонняя вентрикулодилатация. Недоношенность – 27 нед, 2-й из двойни. Центральная катаракта обоих глаз. Открытое овальное окно (2 мм)».
>Проведено комплексное лечение: в течение 2 мес – масочная оксигенотерапия, с момента рождения – в общей сложности 20 курсов антибактериальной терапии, инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами с внутривенно вводимыми ГКС, эуфиллином, но-шпой, дибазолом, дигоксином, кавинтоном, вентилором (внутривенный сальбутамол). В ингаляциях (небулах) получал фликсотид в дозе 2 мг 2 раза в сутки, внутрь – диакарб, аспаркам, нейровитан, лактобактерин, витамины D, Е и группы В, симбитер, а также проводились физиотерапевтические методы лечения, массаж.
Общее состояние оставалось очень тяжелым более 2 мес, с 22.05.2009 г. на фоне 2-месячной регулярно проводимой противовоспалительной терапии фликсотидом постепенно стало улучшаться.
На момент выписки из стационара (02.06.2009 г.) состояние ребенка стабилизировалось: признаков дыхательной недостаточности и кислородной зависимости не отмечалось. В легких на фоне жесткого дыхания – единичные проводные хрипы; рентгенологически (04.05.2009 г.) – легочные поля без патологических теней, повышенной пневматизации, усиление и деформирования сосудисто-интерстициального рисунка, левые отделы сердца расширены (рис. 3). ЭхоКГ (22.05.2009 г.): открытое овальное окно, признаки умеренной легочной гипертензии.
Ребенок был выписан домой. Рекомендовано наблюдение детского пульмонолога, невролога, генетика, окулиста, проведение систематической терапии ингаляционными ГКС (фликсотид-небулы 2 мг 2 раза в сутки с постепенным снижением дозы и переходом на ингаляционную форму препарата через доставочное устройство АэроЧамбер длительно), профилактики вирусных заболеваний, массажа, ЛФК. В настоящее время состояние мальчика относительно удовлетворительное. Родители ребенка ознакомлены с особенностями ухода, включающими ведение дневника, оценку общего самочувствия, контроль динамики ЧСС и ЧДД, а также массы тела, роста и др.
Социальная адаптация детей с БЛД
Особо следует остановиться на проблеме социальной адаптации детей с БЛД и их родителей. Поскольку течение БЛД непредсказуемо, а выздоровление может быть очень медленным, родители больного ребенка нуждаются в серьезной психологической поддержке.

Рождение недоношенного ребенка – тяжелый психологический стресс для обоих родителей. Причины его разнообразны и нередко ведут к отказу родителей от воспитания ребенка. Согласно данным, опубликованным американскими исследователями, 36% детей, рожденных с массой тела менее 1000 г, в 5-летнем возрасте жили в неполных семьях, 6% детей были усыновлены или взяты на воспитание в другие семьи, а 5% – находились в детских приютах [18]. Матери, у которых рождается недоношенный ребенок, испытывают психологический шок, разочарование, крушение надежды иметь рожденного в срок здорового младенца. При этом у женщины могут возникнуть чувства вины и позора. У родителей может сформироваться реакция «эмоционального отторжения». Психологическая функция такой реакции состоит в защите от возникающего чувства привязанности к ребенку, который может умереть. Позднее тревога, вызванная осознанием нездоровья ребенка, обусловливает неправильное его воспитание. Это приводит к нарушению поведения и трудностям социальной адаптации пациента с БЛД. Вот почему чрезвычайно важна ранняя психологическая помощь родителям для формирования нормального взаимодействия «мать–ребенок».

После выписки из стационара диспансерное наблюдение за больными с клинико-рентгенологическими или только рентгенологическими признаками БЛД проводится по следующему плану [2]:
1. Гипоаллергенный режим в связи с риском развития БА, минимизация контактов с инфекционными больными, строгое соблюдение режима дня, адекватная диета с повышенным содержанием белка.
2. Наблюдение пульмонолога, повторные рентгенографии органов грудной клетки в возрасте 6-12 мес, контроль состояния функции дыхания и показателей газов крови.
3. Периодическое проведение биохимического исследования крови для диагностики рахита, ЭхоКГ – для выявления гипертрофии правого желудочка.
4. Периодический осмотр ребенка специалистами (неврологом, окулистом, иммунологом, физиотерапевтом) с целью оптимизации лечения сопутствующей патологии. Иммунизация должна быть проведена в полном объеме.
5. Обучение родителей подсчету ЧСС и ЧДД, выявлению признаков дыхательной недостаточности (свистящего дыхания), ознакомлению их с комплексом пассивных дыхательных упражнений и массажем с рекомендациями регулярных занятий. Все родители обязаны получить инструкции по проведению сердечно-легочной реанимации. 6. Использование в течение 5-7 дней ингаляционных бронхолитиков (сальбутамола, беродуала), как для купирования приступа БА, в случае развития интеркуррентной инфекции с нарастанием бронхообструкции. При нарастании дыхательной недостаточности необходима госпитализация.
7. Назначение базисной противовоспалительной терапии ингаляционными ГКС курсом от 3 мес до 3 лет в зависимости от тяжести болезни при развитии тяжелых рецидивов обструктивного бронхита или истинной БА у больных БЛД, в случае отсутствия контроля над воспалительным процессом в дыхательных путях.
8. В связи с возможной этиологической ролью «атипичных» возбудителей (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis) в развитии БЛД и способностью этих микроорганизмов персистировать и вызывать рецидивирующие инфекции дыхательных путей у детей с БЛД в случае необходимости назначения антибиотиков по поводу острой респираторной инфекции препаратами выбора являются макролиды.

Таким образом, несмотря на то что изучение БЛД у детей проводится на протяжении многих лет, все еще не получены окончательные ответы на вопросы патогенеза БЛД и взаимосвязи этого заболевания с хронической легочной патологией у детей старшего возраста. Однако поиск решения поможет снизить уровень инвалидности и повысить качество жизни детей с БАД.

Література
1. Богданова А.В., Бойцова Е. В., Старевская С.В. Система оказания помощи детям с бронхолегочной дисплазией на различных этапах ведения больных. – СПб., 2004. – 16 с.
2. Богданова А.В., Бойцова Е.В., Старевская С.В., Попов С.Д., Мурыгина Г.Л. Клинические особенности и течение бронхолегочной дисплазии // Пульмонология. – 2002. – № 1. – С. 28-32.
3. Богданова А.В., Бойцова Е.В. Клиника, принципы терапии и исходы бронхолегочной дисплазии // РМЖ. – 2002. – Т. 10, № 5. – С. 262-264. 4. Богданова А.В., Старевская С.В., Попов С.Д. Хроническая обструктивная болезнь легких у детей // В кн.: Хроническая обструктивная патология легких у взрослых и детей / Под ред. А.Н. Кокосова. – СПб.: СпецЛит, 2004. – С. 263-285.
5. Овсянников Д.Ю., Петрук Н.И., Кузьменко Л.Г. Бронхолегочная дисплазия у детей // Педиатрия. – 2004. – № 1. – С. 91-94.
6. Овсянников Д.Ю., Кузьменко Л.Г., Дегтярева Е.А. Бронхолегочная дисплазия и ее исходы у детей // В кн.: Лекции по педиатрии / Под ред. В.Ф. Демина и др. – Т. 5 (Болезни органов дыхания). – М.: РГМУ, 2005. – С. 23–51. 7. Пулин А.М. Роль персистирующей легочной гипертензии в развитии бронхолегочной дисплазии: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – СПб., 1997. – 22 с.
8. Розенберг О.А., Оссовских В.В., Гранов Д.А. Сурфактант-терапия дыхательной недостаточности критических состояний и других заболеваний легких. – СПб.: ВНИГРИ, 2002. – 132 с.
9. Сафонов И.В., Гребенников В.А. Респираторный дистресс-синдром новорожденных: профилактика и методы терапии (лекция) // Рос. журнал анестезиологии и интенсивной терапии. – 2000. – № 1. – С. 69-80. 10. Смагин А.Ю., Мельне И.О. Бронхолегочная дисплазия у новорожденных (принципы ранней диагностики, профилактики и лечения): Учебно-методическое пособие для студентов медицинских институтов, интернов и врачей, работающих в области реанимации и интенсивной терапии новорожденных / Под ред. А.К. Чернышова. – Омск, 2002.
11. Старевская С.В. Бронхолегочная дисплазия у детей (факторы риска формирования, клинико-рентгенологические особенности различной степени тяжести заболевания): Автореф. дис. … канд. мед. наук. – СПб., 2001. – 21 с.
12. Харченко М.В., Мизерницкий Ю.Л., Заболотских Т.В. Клинико-функциональные и иммунологические критерии формирования бронхолегочных заболеваний у детей, находившихся на ИВЛ в неонатальном периоде // Вопросы практической педиатрии. – 2006. – № (1) 2. – С. 20-26.
13. Шабалов Н.П. Неонатология. – М: МЕДпресс-информ, 2004. – 608 с.

14-31: список литературы находится в редакции

Проводные хрипы у детей. Сегментоядерные нейтрофилы понижены у ребенка

Любящие родители внимательно следят за здоровьем своего чада, посещают специалистов и сдают все необходимые анализы. Рассмотрим ситуацию, когда результаты исследования крови показали, что сегментоядерные нейтрофилы понижены у ребенка.

Кровью называется жидкообразная соединительная ткань, которая состоит из плазмы, клеток лейкоцитов, а также эритроцитов и тромбоцитов. Нейтрофилы — это один из видов лейкоцитов, относятся к полиморфноядерным клеткам. В крови здорового человека встречаются палочкоядерные и сегментоядерные нейтрофилы, берущие начало в костном мозге. Основная их функция заключается в устранении бактериальных и грибковых инфекций, данный процесс происходит непосредственно во внутренних органах человека. По степени зрелости сегментоядерные нейтрофилы превосходят палочкоядерные, и продолжительность их жизни в органах составляет несколько суток. При возникновении очага воспаления костный мозг усиливается производство нейтрофилов, в кровь проникают их незрелые формы, что приводит к снижению концентрации зрелых (сегментоядерных) нейтрофилов.

Допустимый процент содержания сегментоядерных нейтрофилов в крови колеблется в зависимости от возраста ребенка:

• У новорожденного он составляет 45-78%;
• У детей грудного возраста (до года) — 20 – 45%;
• В возрасте старше года и до 12 лет – 25 – 60%;
• В подростковом периоде (13 – 15 лет) – 40 – 60%.

Любые отклонения от нормальных показателей должны насторожить доктора и послужить поводом для дальнейшего обследования. Если сегментоядерные нейтрофилы понижены у ребенка длительное время, следует исключить вирусные заболевания (краснуха, корь, грипп, паротит и ветряная оспа), тяжелые бактериальные инфекции (туберкулез и брюшной тиф), а также различные виды анемии (в том числе и злокачественную) и поражение грибками. Кроме того, прием некоторых медикаментов, тяжелые физические нагрузки, болевой синдром и нестабильное эмоциональное состояние могут быть причиной малого количества сегментоядерных нейтрофилов.

У маленьких детей иногда встречается хроническая нейтропения (количество нейтрофилов ниже нормы), она носит доброкачественный характер и полностью проходит к 2,5 — 3 годам. Также, при неправильной подготовке к анализу на кровь, результаты могут ложно указать, что сегментоядерные нейтрофилы понижены у ребенка. В таком случае исследование нужно повторить через некоторое время на голодный желудок и в спокойном состоянии.

Низкое содержание сегментоядерных нейтрофилов обычно не подвергается лечению, все усилия направлены на устранение причины, обуславливающей это состояние.

Владельцы AirPods жалуются на треск в наушниках. Как исправить

Наушники AirPods по праву можно назвать лучшим аксессуаром в сегменте, однако и они не лишены недостатков. Так, в середине прошлого года у многих пользователей AirPods то начинали заикаться, то просто теряли соединение со смартфоном, заставляя владельца задумываться о поломке аксессуара, которому на самом деле просто мешал забитый десятками, если не сотнями аналогичных устройств канал. Вскоре после этого на Reddit и форуме поддержки Apple некоторые начали жаловаться на треск и посторонний шум в наушниках на среднем и высоком уровне громкости. И судя по новым сообщениям, проблема не решена до сих пор.

AirPods не лишены некоторых проблем

Вот что написал один владелец AirPods пару недель назад:

Я купил свои AirPods на днях и заметил треск в обоих наушниках в некоторых песнях на среднем уровне громкости, словно кто-то пытается сказать в громкоговоритель. Я не ронял наушники, не повреждал их, и проблема сохраняется на любой песне. Пока что я только сбросил их и полностью разрядил батарею. Если это аппаратная проблема, покрывается ли она гарантией?

Специалист Apple попробовал разобраться в проблеме и задать уточняющие вопросы, но пользователь вскоре сам сообщил, что проблема устранена, и заключалась она в неправильной настройке эквалайзера.

Тем не менее подобные сообщения периодически всплывают в Сети:

Только что получил мои AirPods Pro, и они звучат великолепно! Но сталкивался ли кто-то с потрескиванием при прослушивании треков на большой громкости? Я заметил это дважды. Впервые услышал трек при прослушивании Богемной Рапсодии в Apple Music, — пишет один из читателей Reddit.

Пока невозможно точно сказать, в чем заключается проблема в каждом конкретном случае некорректной работы наушников, но специалисты Apple часто советуют решение, характерное для помех при Bluetooth-соединении. Чаще всего они возникают в местах большого скопления людей. Все беспроводные наушники работают на частоте 2,4-2,8 ГГц. Таким образом, если в метро или торговом центре в одном месте встречаются десятки устройств, то они начинают мешать друг другу.

А какие наушники вы выбрали для себя: проводные или беспроводные? Поделитесь в Telegram-чате AppleInsider.ru.

В AirPods возникает треск

Найдёте более популярные наушники, чем AirPods? Вряд ли

Технология Bluetooth, как и любой радиосигнал, подвержена помехам, таким как статические шумы или потрескивания. Если столкнулись с ними, попробуйте сделать вот что:

• Отключите или выключите другие неиспользуемые устройства Bluetooth вокруг вас.
• Перезагрузите ваши наушники.
• Отсоедините наушники секунд на 30 секунд, потом снова подключите их.
• Уменьшите расстояние между вашим смартфоном и наушниками, так как это также помогает уменьшить (или даже вообще убрать) любые статические помехи.

Если ни один из этих простых способов устранения неполадок не работает, лучше обратиться непосредственно в сервисный центр Apple. Несмотря на то, что с Bluetooth иногда могут быть проблемы, это все-таки достаточно надёжная технология, чтобы большую часть времени работать бесперебойно. Сталкивались ли вы с подобными проблемами в процессе использования AirPods? Пройдите опрос ниже, а если у вас есть собственное рабочее решение, поделитесь им в комментариях.

Кашель иной этиологии: ДВХ, ГЭРБ, психогенный и лекарственный кашель, кашель у пожилых и онкологических пациентов. Глава 7 | partners

Хотя генез кашлевого синдрома чаще всего объясняется приведенными выше причинами, список возможных этиологических факторов ими не ограничивается. Ниже будут рассмотрены дополнительные факторы, которые могут сопровождаться развитием кашля.

Дисфункция вокальных хорд. Дисфункция вокальных хорд (ДВХ) относится к одной из форм функциональных нарушений дыхания. Общая распространенность ДВХ неизвестна. Клиническая картина складывается из эпизодов персистирующей одышки, кашля и свистящих хрипов (wheezing) проводного характера. Кашель сухой, «лающий» сочетается с изменением голоса (охриплость), раздражением горла.

Внезапные приступы одышки и инспираторный стридор, в отличие от бронхиальной астмы, длятся короткое время (минуты), проходят спонтанно, однако протекают с более тяжелой эмоциональной окраской, чувством страха смерти.

Развитие нарушений дыхания объясняют преходящей обструкцией верхних дыхательных путей вследствие их парадоксального перекрытия вокальными хордами во время вдоха. Провоцирующими факторами приступа могут стать вирусные инфекции, ингаляционные агенты, физические нагрузки, ГЭРБ, психологические расстройства. Развитие неадекватной одышки и появление сильного кашля во время физических нагрузок у элитных атлетов, у детей также может быть связано с ДВХ.

Дифференциальная диагностика ДВХ затруднена. Приступы нарушений дыхания при ДВХ имитируют БА и нередко требуют вызовов «скорой помощи» и госпитализаций. У больных с ДВХ часто ошибочно устанавливается диагноз БА, а отсутствие ответа на лечение объясняют тяжелой, рефрактерной БА, стероидозависимостью. Усложняет диагностику и то, что ДВХ может сосуществовать с БА.

Диагностика предусматривает, прежде всего, знание врачом основных клинических проявлений ДВХ:

• Симптомы развиваются внезапно
• Противоастматическая терапия неэффективна
• Показатели спирографических исследований нормальные или указывают на внеторакальные признаки обструкции.

«Золотым стандартом» диагностики является оптоволоконная ларингоскопия, которая позволяет увидеть парадоксальные движения голосовых связок во время приступа. Использование видеотехнологий и проведение нагрузочных тестов повышает эффективность диагностики.

Спектр лечебных возможностей при ДВХ узок. Необходимо избегать воздействия триггеров, применять методы релаксирующей дыхательной гимнастики, методы биологической обратной связи. Обязательной является психологическая поддержка. При остром приступе используют ингаляции гелиокса, седативные средства.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Считается, что в структуре причин хронического кашля во всех возрастных группах гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) составляет 10–21%. Кашель имеет свои клинические особенности: он непродуктивный, усиливается после еды, в положении лежа на спине. Клинические проявления ГЭРБ могут быть классическими. Однако рефлюкс-индуцированный кашель может возникать и при латентном течении, когда нет явных симптомов изжоги и регургитации. Описаны случаи, когда хронический кашель был единственным проявлением ГЭРБ. У пациентов с микроаспирацией желудочно-кишечные симптомы ГЭРБ более явные и предшествовуют появлению кашля.

Существуют две основные теории, объясняющие развитие кашля при ГЭРБ.

1) Рефлекс-теория. Считается, что раздражение рецепторов слизистой оболочки дистальной части пищевода кислым желудочным содержимым стимулирует опосредуемый парасимпатическим отделом кашель (ваго-вагальное рефлекторное влияние на бронхи), то есть, происходит индукция вагусно-пищеводного трахеобронхиального кашлевого рефлекса.

2) Рефлюкс-теория. Согласно этой теории, кашель вызывается стимуляцией кашлевого рефлекса с рецепторов гортани и трахеобронхиального дерева при микроаспирации содержимого пищевода.

Рис. 1. Две теории развития кашля при ГЭРБ.

Одной из важных составляющих развития кашля у больных ГЭРБ является концепция «порочного круга». Предполагается, что хронический кашель может спровоцировать связанное с глотанием расслабление нижнего пищеводного сфинктера или его транзиторную релаксацию, которая на фоне повышенного трансдиафрагмального давления может привести к рефлюксу. Клиническая значительность понимания этих механизмов указывает на необходимость применения терапии, направленной на устранение причин развития «порочного круга» кашля.

Рис. 2. «Порочный круг» развития хронического кашля при ГЭРБ.

Следует помнить, что и различные лекарственные средства (эуфиллин, антагонисты ионов кальция группы нифедипина, теофиллин, прогестерон, антидепрессанты) могут вызывать расслабление нижнего пищеводного сфинктера, провоцировать и усиливать клиническую симптоматику.

Чтобы установить связь кашля с ГЭРБ, используют стандартные методы диагностики – фиброгастроскопию и суточную рН-метрию. Возможные взаимоотношения ГЭРБ с кашлевым синдромом могут быть выявлены и с помощью специальных опросников для пациента.

Хронический кашель продолжительностью более 8 недель

Отсутствие влияния факторов внешней среды и курения

Отсутствие приема иАПФ

Рентгенограмма органов грудной клетки без отклонений или без клинически значимых отклонений от нормы

Исключение симптомов бронхиальной астмы: отсутствие эффекта в ответ на антиастматическую терапию или тест с метахолином

Исключение кашлевого синдрома верхних дыхательных путей

Исключение неастматического эозинофильного бронхита: отрицательный результат при условии правильно проведенного анализа мокроты исследования отрицательные, или кашель не уменьшился после применения иГКС

Табл. 1. Характерный клинический профиль для выявления кашля, вызванного ГЭРБ

Лечение ГЭРБ-ассоциированного кашля включает модификацию факторов, участвующих в механизмах его развития, диетические мероприятия и применение препаратов, снижающих кислотную секрецию. Длительность терапии составляет 4-8 недель, а в некоторых случаях до 3 месяцев.

Снизить массу тела при ожирении

Отказаться от курения и ограничение алкоголя

Избегать переедания и прекращать прием пищи за 2 ч до сна

Избегать ситуаций, ведущих к повышению внутрибрюшного давления (ношение тугих поясов и бандажей, поднятие тяжестей более 8–10 кг, работа, сопряженная с наклоном туловища вперед, физические нагрузки с перенапряжением мышц брюшного пресса)

При явлениях изжоги или регургитации в положении лежа необходимо поднять изголовье кровати

Избегать употребления томатов в любом виде, кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование, жирной пищи, шоколада, кофе

Табл. 2. Изменение образа жизни, рекомендованные при лечении ГЭРБ-ассоциированного кашля

Препаратами первой линии при лечении ГЭРБ и ГЭРБ-ассоциированного кашля являются ингибиторы протонной помпы: омепразол по 20 мг 2 раза в день, пантопразол по 40 мг в день и другие аналоги. Рекомендуются прокинетики (итоприда гидрохлорид — 50 мг 3 раза в день), альгинаты, антацидные средства (алюминия фосфат 2,08 г, комбинированные препараты — алюминия гидроксид 3,5 г и магния гидроксид 4,0 г в виде суспензии, алюминия гидроксид 400 мг и магния гидроксид 400 мг), адсорбенты.

Лекарственный кашель. Такой кашель является класс-эффектом ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Предлагаемые показатели частоты кашля, обусловленного применением любых ИАПФ, варьируют от 0,7 до 44%. Кашель сухой, приступообразный, напоминает кашлевой вариант бронхиальной астмы или коклюш взрослых.

Кашель обычно начинается через одну две недели, но может появиться и после шести месяцев от начала терапии.

Женщины страдают чаще, чем мужчины.

Кашель обычно проходит через неделю после прекращения приема препаратов, но может разрешаться и через месяц.

Наличие бронхиальной астмы не влияет на частоту развития кашля.

Иногда сопровождается бронхообструкцией.

Табл. 3. Характерные особенности капотенового кашля.

Механизм, отвечающий за ИАПФ-индуцированный кашель, неизвестен. Обсуждается значение повышения локальной концентрация кининов (брадикинина), субстанции Р, простагландинов, тромбоксана. Брадикинин может вызывать кашель путем стимуляции афферентных немиелиновых С-волокон блуждающего нерва. Остается неясным, почему кашель возникает только у некоторых пациентов, получавших ИАПФ. Предполагают роль генетических факторов.

Хронический кашель может быть связан и с применением лекарственных препаратов, к нежелательным эффектам которых относят развитие интерстициальных поражений легких (метотрексат, амиодарон, циклофосфамид, нитрофураны), способствующих бронхиальной обструкции и гиперреактивности бронхов (бета-блокаторы, аспирин, НПВП), связанных с рефлюкс-эзофагитом (стероиды, бифосфонаты, теофиллины, антагонисты кальция). Применение муколитиков и отхаркивающих также инициирует кашель.

Психогенный кашель. При дифференциальной диагностике хронического кашля нужно помнить об уникальном виде кашля, не имеющем органической причины. Речь идет о психогенном кашле. Для его описания применялись различные термины: «функциональный кашель», «психогенный кашлевой тик», «синдром непроизвольного кашля», «соматический кашлевой синдром», «привычный кашель». В настоящее время вместо прижившегося во врачебной среде термина «психогенный кашель» постепенно внедряется термин «соматический кашлевой синдром».

Психогенный кашель чаще встречается у девочек в подростковом возрасте, но может развиваться и у взрослых. Это дневной, непродуктивный, громкий, «лающий» или напоминающий «крик диких гусей» кашель. Нарушения психоэмоционального статуса, стрессовые ситуации, включая сексуальные проблемы, считаются пусковым факторами.

К основному диагностическому критерию относят тот факт, что кашель перестает беспокоить пациента во сне (sine qua non). Все данные радиологических, серологических, клинических, эндоскопических исследований находятся в пределах нормы. У больных может быть ошибочно диагностирована бронхиальная астма.

Лечение функционального кашля составляют различные виды суггестивной терапии и гипноза.

Рис. 3. Основные подходы суггестивной терапии.

Необъяснимый кашель. К одному из фенотипов ГЧКС относят так называемый «необъяснимый» (unexplained) хронический кашель. Предлагались и другие определения: идиопатический, непонятный, неразрешимый, резистентный к терапии, рефрактерный, криптогенный, функциональный, и даже непокорный.

Идиопатический (необъяснимый) кашель и в настоящее время относится к одному из загадочных феноменов. Считают, что в общей структуре хронического кашля его реальная частота не превышает 10%. Чаще он преобладает у женщин, что объясняют гендерными различиями чувствительности порога кашлевого рефлекса и сенсорных рецепторов.

Диагноз «необъяснимого» кашля является диагнозом исключения. Подобный кашель плохо контролируется и существенно ухудшает качество жизни.

Группа экспертов в рекомендациях по лечению необъяснимого кашля дает следующее определение необъяснимого кашля: необъяснимым ХК у взрослых принято считать кашель, который сохраняется дольше, чем 8 нед, и остается необъяснимым после обследований и контролируемого терапевтического лечения, проведенного в соответствии с лучшими опубликованными практическими рекомендациями (Treatment of Unexplained Chronic Cough: CHEST Guideline and Expert Panel Report, 2015).

Для лечения необъяснимого кашля рекомендуется проведение комплексной поведенческой терапии. В нее входят консультации, обучение технике подавления кашля, дыхательные упражнения. За рубежом используется габапептин, применение которого сопряжено с риском побочных эффектов. Применение ГКС возможно только при наличии эозинофилии и повышенного уровня оксида азота. Эмпирическое использование ингибиторов протонной помпы не рекомендуется.

Кашель у пожилых. Стратегии контроля кашля у пожилых с нарушением физического и ментального статуса уделяется недостаточное внимание. Кашель у пожилых определяется как «неэффективный», «ленивый», он сочетается с нарушением мукоцилиарного клиренса. Кашель может возникать во время или после еды, может сочетаться с поперхиванием, дыхательными расстройствами.

У пожилых людей при развитии когнитивных нарушений отмечается депрессия кашлевого рефлекса, что в сочетании с дисфагией играет решающую роль в развитии аспирационных пневмоний. У пожилых с синдромом «хрупкости» слабая реакция на кашлевые стимулы. Развивается сложная цепочка взаимоотношений: деменция → дисфагия → дистуссия→ атуссия → «немая» аспирация → пневмония. Наличие аспирационной пневмонии в многом определяет прогноз у таких пациентов.

Рис. 4. Схема развития аспирационной пневмонии, ассоциированной с дисфагией и нарушениями кашлевого рефлекса.

В развитии аспирационных пневмоний определенное значение приобретает постельный режим, депрессия, применение седативных и снотворных препаратов. Паркинсонизм, цереброваскулярные, тяжелые сердечно-сосудистые и другие хронические заболевания, ГЭРБ также влияют на чувствительность к триггерам кашля.

Для профилактики аспирационных пневмоний используется функционально-ориентированная терапия, направленная на восстановление активности кашлевого рефлекса. Применяют различные вокальные упражнения. С целью повышения кашлевого рефлекса рекомендуют прием ИАПФ и амантадина. Для уменьшения чувства голода, особенно при госпитализации, рекомендуется более частый прием пищи. Остаются актуальными гигиена полости рта и прием пищи в положении сидя.

Кашель у больных раком легкого. Ассоциированные с раком и метастатическим поражением легких симптомы включают кашель, одышку, боль. Упорный, мучительный, болезненный кашель является распространенным симптомом рака легкого и развивается у 60% пациентов.

Методы паллиативной помощи при кашлевом синдроме у больных с раком легкого недостаточно известны и сбалансированы, поэтому требуется оптимизация менеджмента кашля у этой тяжелой категории пациентов.

При эндобронхиальной локализации рака осуществляется специфическое хирургическое лечение, радио- и химиотерапия. При коморбидных заболеваниях (ХОБЛ, бронхоэктазы, инфекции) проводится протуссивная терапия: N-ацетилцистеин, амброксол, ингаляции гипертонических растворов.

Симптоматическая терапия кашля включает весь спектр противокашлевых препаратов, а при их неэффективности рекомендуют применять ингаляции лидокаина. Лидокаин, обладая местными анестезирующими свойствами, снижает чувствительность кашлевых рецепторов и эффективно подавляет кашлевой рефлекс. Проводятся ингаляции 5% раствора лидокаина с помощью небулайзера.

В последние годы широко обсуждается вопрос использования ингаляций морфина с помощью небулайзера для уменьшения кашля, одышки, боли и тревоги у пациентов с раком легких. При небулайзерном применении морфина отмечаются минимальные побочные эффекты.

Имеются данные об использовании фуросемида для уменьшения респираторных симптомов у онкологических больных в терминальной стадии заболевания. У больных с терминальной стадией рака легкого через 30-40 минут после ингаляций фуросемида в дозе 20 мг через небулайзер отмечается уменьшение одышки, кашля длительностью 4 часа и более. Результат положительного действия ингаляций фуросемида объясняют блокадой легочных С-волокон в эпителии бронхов.

Немедикаментозные методы включают консультации, образовательные программы, супрессивную кашлевую технику, дыхательные упражнения.

Рис. 5. Рекомендованные дозировки препаратов для купирования кашлевого синдрома у пациентов с раком легкого.

Случай успешного удаления опухоли предсердия у ребенка первого года жизни

В Телемедицинский центр НЦССХ им. А.Н. Бакулева поступила выписка на ребенка 8 месяцев из Ханты-Мансийского Автономного округа, г. Югорска с предположительным диагнозом: «Рабдомиома сердца».

Обледование по месту жительства

Ребенок от второй беременности, протекавшей с угрозой прерывания в первом триместре. Родоразрешение самостоятельное — в 39 недель. Оценка по шкале Апгар: 8/9 баллов. Масса при рождении: 3750 г, длина 50 см.

Анамнез заболевания: В возрасте 7 месяцев после прививки АКДС (комбинированная вакцина против дифтерии, коклюша и столбняка) у ребенка появилась слабость, повысилась температура тела до 38 градусов. Впоследствии температура снижалась и неоднократно повышалась. Родителями это было трактовано, как реакция на прорезывание зубов. К врачам обратились спустя две недели в связи с резким повышением температуры до 39,3 градусов. Бригадой скорой помощи девочка была доставлена в педиатрическое отделение больницы г. Югорска.

При госпитализации выявлены изменения в анализах крови (СОЭ 60-72 мм/ч) и клиника пневмонии, начата антибактериальная терапия. Спустя сутки при рентгенологическом исследовании было обнаружено значительное расширение тени сердца, в связи с чем, ребенку выполнена эхокардиография, выявившая объемное образование в полости правого предсердия. Решением консилиума ребенок в экстренном порядке переведен в НОКДБ г. Нижневартовска для дообследования и предоперационной подготовки.

Состояние при переводе: тяжелое по основному заболеванию, за счет опухолевой интоксикации. Сознание ясное. Жалобы матери на вялость ребенка, плаксивость. Аппетит снижен, отказывается от еды. Кожные покровы чистые, бледные с сероватым оттенком. Видимые слизистые чистые, бледно-розовые. Носовое дыхание свободное. При аускультации дыхание пуэрильное. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Консультирован сердечно-сосудистым хирургом г. Сургута. В связи с наличием изменений в анализах, рекомендовано провести дообследование и антибактериальную терапию в условиях НОКДБ. При условии купирования воспалительных изменений возможен перевод в кардиоцентр г. Сургута для оперативного лечения.

Таблица 1 — Результаты исследования крови Показатель Значение Гемоглобин (Hb), г/л 122 Эритроциты, 1/л 4,32×1012 Цветовой показатель 0,85 Лейкоциты, 1/л 13,5×109 СОЭ мм/час 63 Тромбоциты, 1/л 887×109/л Нейтрофилы: Палочкоядерные 1. 0% Сегментоядерные 66% Лимфоциты 16% Моноциты 16% Таблица 2 — Результаты общего анализа мочи Показатель Значение Реакция Кислая Удельный вес 1003 Эритроциты 4-5 в поле зрения Лейкоциты 1-3 в поле зрения

Компьютерная томография органов грудной клетки: Воздушность легких не изменена. Инфильтративных изменений не определяется. Трахея расположена по средней линии, проходима на всем протяжении. Плевральных утолщений и скоплений жидкости не выявлено. Средостение не смещено. Сердце расширено в поперечнике. Полость правого предсердия деформирована, сужена за счет патологического внутриполостного образования округлой формы, диаметром до 38 мм. Диафрагма расположена обычно, контуры ее ровные, четкие. Костный скелет без патологических изменений. Лимфатические узлы не увеличены.

Заключение: КТ-признаки внутриполостного образования правого предсердия — вероятнее всего рабдомиома.

ЭКГ: ритм синусовый. Частота сердечных сокращений = 149 уд/мин. Электрическая ось сердца вертикальная. Нарушение процессов реполяризации.

ЭхоКГ: Фракция выброса — 77,8%. Объемное образование занимает 88% полости правого предсердия. Выпот в перикарде до 2 см.

За время пребывания в стационаре состояние ребенка отмечается отрицательная динамика: за счет нарастания симптомов интоксикации, вялости и потери аппетита. Также отмечается отрицательная динамика по результатам ЭхоКГ (нарастание выпота в полости перикарда, увеличение размеров опухоли правого предсердия) и отсутствие динамики в анализах крови.

Оказание специализированной помощи на базе отделения онкологии по месту жительства невозможно. Лечащими врачами было принято решение — направить документы на телеконсультацию в Центр имени Бакулева.

Телемедицинская консультация в Центре имени Бакулева

Телемедицинская консультация проведена на 8-м месяце жизни ребенка. После изучения результатов обследований диагноз оказался подтвержден. Пациенту показан перевод в кардиохирургический стационар.

Поликлиника НЦССХ

Через 5 дней пациента обследовали в поликлинике НЦССХ. В результате поставлен диагноз: «Опухоль в полости правого предсердия. Перикардит. Недостаточность кровообращения 2а степени». Ребенок госпитализирован в экстренном порядке для оказания специализированной кардиохирургической помощи.

Таблица 3 — Результаты исследования ЭхоКГ

ЛП	Не увеличены	КЛА – створки тонкие		МК – не изменен
ЛЖ		ФК – 8 мм	Грmax10	ФК – 13,6 мм	Регург —
КДР	1. 8	АК – не изменен		ТК – створки тонкие
ФВ	72%	ФК – 8.4 мм	Регург –	ФК – 14.4 мм	Регург – 1+
ПП	Не увеличены	Аорта – дуга и перешеек без особенностей
ПЖ
МЖП – интактна
МПП – интактна
Дополнительно: жидкость в полости перикарда по передней стороне ПП 12-14 мм, в области верхушки 16 мм; округлое плотное образование 31×32мм в капсуле, спаянное со стенкой правого предсердия; участки фибрина в перикарде.
Заключение: Образование в правом предсердии, жидкость в полости перикарда.

ЛП – левое предсердие, ЛЖ – левый желудочек, КДР – конечный диастолический размер, ФВ – фракция выброса, ПП – правый желудочек, ПЖ – правый желудочек, АК – аортальный клапан, ФК – фиброзное кольцо, КЛА – клапан легочной артерии, МК – митральный клапан, ТК – трикуспидальный клапан, ЛГ – легочная гипертензия.

Рентгенография органов грудной клетки: легочный рисунок не усилен; корни легких не расширены; плевральные полости свободны; Сердце: расположение и формирование без особенностей, талия сглажена, увеличено за счет всех отделов. КТИ (кардиоторакальный индекс) — 65%.

Госпитализация в Центр имени Бакулева

В стационаре при осмотре: состояние ребенка тяжелое.

• Рост 70 см, вес 8,3 кг;
• Развитие по возрасту, кожные покровы бледно-розовые, отеков нет, дыхание жесткое, проводные хрипы, частота дыхания (ЧД) 48 в мин;
• Тоны сердца ритмичные, приглушены;
• Верхушечный толчок слева от грудины в 4-5 межреберье;
• Частота сердечных сокращений (ЧСС) 130 уд/мин;
• Пульсация на верхних и нижних конечностях определяется;
• АД 90/50 мм.рт.ст.;
• Печень расположена справа, +2 см;
• Селезенка не пальпируется;
• Физиологические отправления в норме;

Ребенок госпитализирован в возрасте 8 месяцев. В стационаре при осмотре: состояние ребенка тяжелое. Рост 71 см, вес 8,5 кг. Развитие по возрасту, кожные покровы бледно-розовые, отеков нет, дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхания (ЧД) 34 в мин. Тоны сердца ритмичные, частота сердечных сокращений (ЧСС) 122 уд/мин. Систолический шум по левому краю грудины. Пульсация на верхних и нижних конечностях определяется. АД 100/68 мм.рт.ст. Печень расположена справа, +2 см. Селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме.

Обследование:

ЭКГ: ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 140 в мин, вертикальное положение электрической оси сердца. Нарушение процессов реполяризации.

Рентгенография органов грудной клетки (см. Рис. 1): плевральные полости свободны, легочный рисунок не усилен; корни легких не расширены, кардиомегалия за счет всех отделов. КТИ = 66%. Сосудистый пучок не изменен.

Рис. 1 — Рентгенографическое исследование органов грудной клетки

На второй день госпитализации произведена пункция полости перикарда. Получено 70 мл жидкости. Установлен перикардиальный дренаж.

Компьютерная томография:

• Грудная клетка не изменена.
• Сердце не увеличено в размерах, средостение увеличено за счет образования (КТИ 50%).
• Перикард уплотнен, утолщен, с наличием минимального количества жидкости по правым отделам.
• Интракардиально от проксимального отдела дуги аорты и практически до уровня диафрагмы в полости правого предсердия визуализируется образование округлой формы, занимающее практически всю полость предсердия. Контуры образования неровные, максимальные размеры 39×41×31 мм (объем около 31 мл). Образование интимно прилежит к корню аорты и верхней полой вене, деформируя ее.
• Трахеобронхиальное дерево развито типично.
• Легочный рисунок несколько усилен за счет сосудистого компонента.
• Свежих очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.
• Жидкости в плевральных полостях не определяется.

Заключение: КТ-признаки интракардиального образования правого предсердия (см. Рис. 2 и 3).

Рис. 2 — Данные, полученные в результате КТ-исследования
Рис. 3 — Данные, полученные в результате КТ-исследования

Выставлен диагноз:

Опухолевидное образование в полости правого предсердия. Перикардит. Гидроперикард. Недостаточность кровообращения 2а степени.

В анализах крови сохраняются воспалительные изменения. Однако принято решение о выполнении операции по жизненным показаниям.

На шестые сутки госпитализации проведена операция – удаление опухоли правого предсердия, в условиях ИК, гипотермии и ФХКП.

Послеоперационный период и выписка

При поступлении в реанимацию состояние тяжелое за счет сердечной недостаточности, что соответствует объему оперативного вмешательства. Искусственная вентиляция легких, кардиотоническая поддержка (адреналин, допамин), медикаментозный сон.

ЭхоКГ: ФВ = 56%. Жидкости в полости перикарда нет. Недостаточность трикуспидального клапана 2-2,5+.

ЭКГ: нарушений ритма и проводимости нет.

Рентгенография: легкие расправлены. Свободной жидкости в плевральных полостях не выявлено. Размеры сердца свободны.

Из реанимации пациент переведен на 7-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

• Не лихорадит;
• Кожные покровы чистые;
• В легких дыхание жесткое, хрипов нет;
• Сердечные тоны ритмичные, ясные, ЧСС = 125 уд/мин.
• Пульс на верхних и нижних конечностях удовлетворительный;
• АД — 100/55 мм рт ст.;
• Печень +1см;
• Физиологические отправления в норме;
• Послеоперационная рана без признаков воспаления;
• ЭхоКГ – ФВ – 68%, КДР 2,2.

В ходе лечения анализы крови пришли в норму.

По результатам гистологического исследования, удаленная опухоль — быстрорастущая фиброзная гамартома правого предсердия.

На двадцать третьи сутки после операции в удовлетворительном состоянии ребенок выписан домой с рекомендациями: наблюдение кардиолога и педиатра по месту жительства, продолжить прием препаратов, отвод от прививок на 1 год, ограничение физических нагрузок, контроль анализа крови и мочи через 7 дней после выписки и контроль в поликлинике НЦССХ через 1 год. Наблюдение онколога. Желательна реабилитация в санатории кардиологического профиля.

Клинический случай описала Макаренко Мария Владимировна

Плохой звук в наушниках на айфоне: как исправить

Порой владельцы iPhone сталкиваются с проблемами в работе наушников Apple EarPods, когда при подключении гарнитуры к устройству вместо нормального звука появляются потрескивание и помехи. В некоторых случаях проблему можно решить самостоятельно, а предложенная ниже инструкция подскажет, как это сделать.

Прежде чем приступать к поиску возможной причины поломки, выполните ряд предварительных действий:

— Если iPhone находится в чехле, снимите его, так как некоторые чехлы могут препятствовать подключению наушников;

— Подключите наушники к устройству и нажимайте кнопку уровня громкости до тех пор, пока он не достигнет максимума;

— Убедитесь, что у iPhone и наушников отсутствуют механические повреждения. Аудиоразъем может работать некорректно, если смартфон поврежден, побывал под дождем или упал в воду;

— Попробуйте перезагрузить iPhone. В некоторых случаях ошибки в работе программного обеспечения могут привести к проблемам в функционировании выхода для наушников или аудиоразъема.

ПО ТЕМЕ: Все функции кнопок оригинальных наушников из комплекта iPhone.

 

Отключите и повторно подключите наушники

Физически отключите наушники от iPhone, а затем снова подключите гарнитуру. Если в работе наушников не наблюдается изменений, повторите процедуру несколько раз. При подключении вставляйте кабель наушников в разъем с большим нажимом, но не переусердствуйте.

ПО ТЕМЕ: Эквалайзер: добавляем басы (низкие частоты) при прослушивании музыки на iPhone и iPad.

 

Проверьте \ почистите аудиоразъемы

Вытащите кабель наушников из разъема и проверьте порт на предмет пыли и загрязнений. Нередко в разъем попадают мелкие нитки или частички пыли, из-за чего не устанавливается стабильное соединение с устройством. Если вы обнаружили грязь, почистите отверстие порта с помощью деревянной или пластиковой зубочистки или воздушного компрессора. Не используйте для этой цели металлические предметы.

Также не забудьте проверить и при необходимости почистить выход для наушников или адаптера.

 

Проверьте наушники, адаптер и кабель на предмет механических повреждений

Любое механическое повреждение наушников\адаптера\кабеля может привести к некорректному воспроизведению звука.

ПО ТЕМЕ: Как слушать Apple Music с вечной скидкой: 2 способа, о которых вы могли не знать.

 

Попробуйте использовать другой комплект наушников

Проверьте звук, подключив к устройству другие наушники или адаптер. Если звук воспроизводится нормально, значит проблема заключается в гарнитуре или адаптере, использованных ранее.

 

Попробуйте трюк с режимом громкой связи

Подключите наушники к iPhone, переведите смартфон в режим громкой связи и наберите какой-нибудь общий номер (горячую линию или любой другой номер, где ожидание скрашивается музыкой). Пока идет вызов, нажмите на кнопку выхода из режима громкой связи, в результате звук будет воспроизводиться в наушниках. В некоторых случаях этот способ довольно эффективен.

Наушники все еще не работают? Обратитесь в надежный сервисный центр по ремонту техники Apple.

Смотрите также:

Что делать если хрипят, скрипят, фонят наушники

Наушники – это весьма простые устройства, и, как правило, они надежно защищены от различных искажений звука. Но, как и любые другие акустические устройства, под действием различных факторов они могут хрипеть, скрипеть, фонить – звук может портиться по-разному, но суть всегда одна. Это может как портить впечатления от звучания наушников, так и вовсе делать прослушивание музыки с их помощью невозможным. Что делать, если звук в наушниках искажается тем или иным образом?

Почему наушники могут фонить?

Фон в динамиках, будь то наушники или излучатели любого другого акустического устройства, вызывается, как правило, физическим воздействием на устройство. В случае с колонками фон может вызываться, например, усилителем при неправильном его подключении или даже соседними колонками.

Очень часто динамики начинают фонить, если на телефон, лежащий рядом с ними, поступает звонок. Всем известен этот неприятный высокий писк и гудение – если в вашем случае причина именно в этом, достаточно убрать телефон подальше от наушников, и фон исчезнет.

Разъемы на передней панели компьютера

Помимо воздействия другой электроники, фон может быть вызван плохим экранированием проводов. В таком случае фон появляется при контакте провода наушников или разъема, к которому они подключены, с металлом. Чаще всего такая ситуация проявляет себя при подключении наушников к линейному выходу на передней панели персонального компьютера. Этот выход соединяется с материнской платой при помощи весьма хлипких проводов, на которые действует металлический корпус системного блока, что и приводит к фону в наушниках. Чтобы избавиться от гудения, достаточно пошевелить эти проводки. Но полностью проблему это не решит – чтобы фон больше не появлялся, нужно либо обклеить корпус алюминиевой фольгой изнутри, либо просто подключать наушники к другому разъему – например, на колонках или на задней стенке компьютера.

Еще одна возможная проблема, вызывающая фон в наушниках – поломка звуковой карты или сбой в работе ее драйверов. Если сломалась плата, придется ее заменить или отремонтировать в сервисном центре. Драйвера же можно заменить самостоятельно. Для этого следует узнать модель звуковой карты в диспетчере устройств, который доступен в меню свойств компьютера под управлением операционной системы Windows. После этого нужно зайти на сайт производителя звуковой карты и скачать необходимое программное обеспечение.

Фон в наушниках при подключении к телефону

Если наушники подключаются не к компьютеру, а к мобильному телефону, фон может быть вызван несоответствием штекера наушников и разъема в смартфоне. Дело в том, что наушники, произведенные до 2011 года и после 2011 года имеют разный порядок контактов на штекере.

Штекер TRS (tip, ring, sleeve), используемый в наушниках и гарнитурах для мобильных телефонов, имеет четыре контакта, два из которых используются для вывода звука, третий – для ввода звука с микрофона и четвертый – это заземление. В наушниках, произведенных после 2011 года, изменился порядок подключения контактов – земля и микрофон поменялись местами. Соответственно изменился и разъем в телефонах. Поэтому при подключении старых наушников к современному телефону или наоборот соединение может происходить неправильно, что и приводит к появлению фона в динамиках – устройство не заземляется, как должно.

Схема штекера TRS

Причины других искажений звука

Фон является не самым распространенным, хотя и самым неприятным из возможных искажений звука, вырабатываемого динамическими излучателями наушников. Гораздо чаще звук просто становится то тише, то громче, хрипит, скрипит. Проявляться это может как в любых условиях, так и только на определенных частотах, при определенной громкости или при подключении к конкретному источнику звука. Причины такого поведения наушников, соответственно, могут быть самыми разными.

Прежде чем разбираться в возможных поломках, стоит исключить наиболее простые варианты. Так, звук может искажаться в ситуации, в которой наушники обычно используются из-за своей незаменимости – а именно, при прослушивании радио с телефона. Наушники при этом играют роль антенны, поэтому без них FM-приемник просто не работает. Если звук искажается именно в такой ситуации, причина, скорее всего, не в самих наушниках, а в радио – либо неисправен радиоприемник, либо месте, где вы находитесь, плохой прием.

Но это весьма частный случай. В общем же случае наушники скрипят и хрипят, как правило, из-за механического воздействия на штекер и провода устройства. Чтобы наушники исправно работали, а звук в них был чистым, провод должен быть цельным, а его концы – надежно присоединяться к контактам на штекере и на динамике. Таким образом, конструкция наушников весьма проста, но зачастую хрупка – неосторожное обращение с устройством и регулярное механическое воздействие на него, особенно на места контакта провода с другими деталями, приводит к тому, что кабель перетирается, теряет изоляцию, из-за чего и появляются искажения звука.

Дефектные провода наушников

Все причины хрипов и скрипа так или иначе сводятся к повреждению кабеля. Произойти это может на трех участках:

• в месте соединения проводов с динамическим излучателем;
• в одном из мест по всей длине кабеля;
• в месте подключения провода к штекеру.

Из-за потери изоляции провода, проводящие сигнал для разных каналов, воздействуют друг на друга, что ведет к искажениям звука. Если же провод отойдет от контактов, звук сначала начнет портиться, а потом совсем пропадет, поэтому причину хрипов нужно устранить сразу после обнаружения, чтобы наушники окончательно не сломались.

Ремонт кабеля

В отличие от разрыва медных жил, который можно вычислить при помощи мультиметра, ослабление изоляции проводов обнаружить не так просто. Для этого придется внимательно обследовать каждый миллиметр длины кабеля, крутя его во все стороны, пока звук не перестанет искажаться. Когда вы обнаружите место, в котором звук снова становится чистым, поломку можно будет исправить. Разрезать провод в этом случае не надо.

В намеченном месте при помощи острого канцелярского ножа счищается оплетка кабеля. Под ней вы найдете три провода – два из них проводят сигнал к динамикам, третий же заземляет устройство. Все они должны быть отделены друг от друга. Чтобы восстановить испортившуюся изоляцию, достаточно обмотать каждый из проводов изолентой, а затем закрыть место ремонта термоусадочной лентой.

Ремонт штекера

Искажения звука могут вызываться двумя проблемами со штекером:

• отхождение проводов от контактов;
• контакт отдельных проводов друг с другом.

В любом случае проще всего будет заменить штекер. Для этого старая деталь отрезается, кабель зачищается от обмотки и изоляции. После этого оголенные жилы припаиваются к соответствующим контактам у основания нового штекера и надежно изолируются друг от друга.

Пайка проводов кабеля к штекеру

Ремонт динамика

Эта операция не так проста и возможна только в том случае, если корпус наушников легко разбирается – если разборка пластикового корпуса динамиков не предусмотрена, ремонт просто не имеет смысла – даже если звук исправится, пользоваться наушниками все равно уже будет невозможно.

Если же на корпусе наушников есть винты, скрепляющие отдельные детали, и разобрать его можно, сделайте это. К излучателю должны быть присоединены медные жилы кабеля – если один из них держится ненадежно, припаяйте его. Контакты должны быть изолированы.

Таким образом, исправить искажения звука можно, но это не всегда просто. Прежде чем пытаться ремонтировать наушники, убедитесь, что проблема именно в них, а не в другом оборудовании.

Другие статьи раздела Наушники: устранение неполадок

Наушники незаменимы во множестве ситуаций – они применяются в домашних условиях, когда необходимо…  62517

Различные поломки наушников – весьма распространенная проблема, особенно если это устройство используется…  258203

Наушники, как и любая акустическая техника, не застрахованы от поломок. Разные наушники имеют разную…  903099

За кашлем моего сына стоит наука и ее отсутствие

Я пошел на бесценный сайт, разоблачающий городские легенды Snopes, поискал «Vicks» и нашел эту запись.
Вывод: никто не знает. Но Сноупс любезно указал на то, что эта идея существует уже как минимум пять лет как анекдот и что Канадского исследовательского совета не существует. Существует
Национального исследовательского совета Канады, и, насколько известно Сноупестерам, его глава так или иначе ничего не сказал о Виксе.

Дело в том, что моя жена ругается Виксом Вапорубом. До того, как ей назначили лекарство от аллергии, она была убеждена, что Викс была единственным, что позволяло ей спать всю ночь. Я усмехнулся: основной активный ингредиент Викс — ментол, который заставляет вас чувствовать, что вы дышите лучше, потому что он активирует рецепторы холода внутри носа и рта. Ваш мозг интерпретирует «холод» как
«усиленный поток воздуха». «Викс», — сказал я, — это не что иное, как свежий мятный вазелин.

Поиск в Google (и чтение списка ингредиентов на обратной стороне банки моей жены) показал, что этот продукт также содержит масла эвкалипта и тимьяна — эвкалиптол и тимол, если вы чувствуете склонность к химическим веществам. Оба они обладают способностью подавлять кашель, возможно, потому, что они помогают разжижать слизистую.

В общем, мой ребенок кашлял. Так что я отбросил свой скептицизм, потер
Vicks о его ноги после ночной ванны, надел его пижаму и уложил спать.

Совсем не работало. Он дважды кашлянул, проснувшись.

То есть из курс не сработало, да? Что это была бы за вселенная, если бы надеть на ноги что-то сильно пахнущее, а затем накрыть его двумя слоями ткани — носками и пижамой — могло бы хоть как-то повлиять на то, что происходит в ваших легких?

Plus, ничего работает 100 процентов времени, гарантировано. Любой, кто пытается сказать вам иное, продает что-то или неправильно.Это должно было беспокоить меня больше в мамином письме. Что я потерял, пытаясь?
Ну, во-первых, мое достоинство и самооценка как научно мыслящего журналиста.

С другой стороны, если я действительно собираюсь полностью придерживаться этого мышления, то я должен признать, что отсутствие успеха с педиатрическими / подиатрическими Виксами на самом деле не означает, что они не работают. Великолепие научного метода не зависит от первых шагов любого эксперимента — формулировки гипотезы, разработки теста, сбора наблюдаемых данных.Самое сложное, самое лучшее — это интерпретация этих данных: статистика.
Одна из причин, по которой я часто чувствую себя таким отцом в море — нет, нет, не пиши словами утешения. Я не волнуюсь — все, что я делаю
, основано на интуиции и личном опыте. И у меня достаточно научной подготовки, чтобы знать, что эти вещи часто бессмысленны, если вы хотите быть правым. Человеческий мозг создан для экстраполяции анекдотов; Вселенная действует на волю случая.

Несколько недель назад мой старый сенсей Шэрон Бегли написала для Newsweek статью под названием «Просто скажи нет — плохой науке».
В нем она приложила свой острый ум, чтобы объяснить, почему исследования по спорным темам, таким как успех полового воспитания в сокращении подростковой беременности или токсичность того или иного химического вещества, часто кажутся неубедительными или противоречивыми. Вот ее результат:

Нам, гражданским, трудно понять, насколько наука субъективна, и особенно насколько велика свобода выбора при выборе того, как проводить исследование.Никто не утверждает, что ученые специально складывают колоду. Скажем так, в зависимости от того, как вы планируете исследование, вы можете практически предопределить результат.

[snips]

Выбор неправильной методологии может ввести науку и общественность в заблуждение.

Я отказался от методологической строгости, когда размазал эту вику на ногах моего ребенка. Когда вы просыпаетесь в 3 часа ночи, слушаете ребенка, находящегося в бедственном положении, и зная, что ни вы, ни ваш врач ничего не можете с этим поделать, научная методология уходит в прошлое.Вы не просто пробуете что-либо, вы пробуете все, все сразу — вапорайзеры, вики, лекарства от кашля, которые нельзя использовать для маленьких детей. И вы надеетесь, что статистика, которая определяет хорошую науку и позволяет нам разобраться в нашем мире, не применима к вам лично только на этот раз. Вы хотите, чтобы анекдот был правдой. Вы просто хотите найти правильную случайную комбинацию вазелина с ароматом мяты, антигистаминного препарата со вкусом вишни и азимута луны в ту ночь, чтобы ваш сын мог немного поспать.

В конце концов мой сын избавился от кашля. Его астма прошла, или он превратился в аденоид, или на что-то еще, на что у него была аллергия, перестала выделяться пыльца. Или он переболел. Кто знает? Сейчас я знаю много о детском кашле, и ничто из этого не помогло ему вылечиться.

Все равно теперь из носа не перестанет.

Я думал, мои дети умирают. У них просто был круп.

Тем не менее, как мы видели, количество детей, умирающих от крупа, ничтожно; и считается, что лишь небольшая их часть находится в какой-либо опасности.Кирстен Бектел из медицинского факультета Йельского университета рассказала мне, что она проработала педиатром скорой помощи 24 года. По ее словам, за все это время она видела около 10 случаев крупа — из «тысяч» всего — при которых у ребенка были серьезные проблемы с замедленным дыханием и признаками цианоза. Одно из исследований Джонсона в Альберте показало, что около 85 процентов детей, которые обращаются с крупом в отделения неотложной помощи, имеют «легкую» форму заболевания. Менее 1 процента имеют симптомы, помеченные как «тяжелые».

Если вспомнить мой собственный опыт, становится ясно, что у моего сына был умеренный круп; Дело моей дочери могло быть оценено как «умеренное». В любом случае, по словам Джонсона, его исследование показало, что круп не имеет тенденции к ухудшению со временем: если у ваших детей появляются легкие симптомы, они, скорее всего, останутся такими и пройдут самостоятельно.

Тем не менее, врачи часто лечат это заболевание довольно агрессивно. Исследование, опубликованное в прошлом году, позволило решить проблему с некоторыми цифрами. Авторы указали, что трое детей с крупом поступают в больницу на каждого, чей случай может быть «тяжелым».«Более 27 процентов всех пациентов с крупом получают капельницу адреналина, хотя это показано только примерно для 15 процентов. Еще одной пятой детей делают рентген грудной клетки, который, как правило, малоэффективен. Каждый восьмой принимает антибиотики, несмотря на то, что круп почти всегда вирусный.

Джонсон согласился, что это проблемы, особенно чрезмерное использование рентгеновских лучей и антибиотиков. Но его не особо беспокоил тот факт, что, согласно этому исследованию, три четверти всех детей, которые приходят в отделение неотложной помощи с крупом, получают дексаметазон.По словам Джонсона, лечение помогает даже тем, у кого легкие симптомы. Согласно его исследованиям, однократная доза может вдвое снизить вероятность их возвращения в реанимацию; это также спасает родителей от стресса и недосыпания.

Но мне кажется, что многие из этих детей и родителей могли получить аналогичную пользу от простого разговора. Я вспомнил свое общение с медсестрой в отделении неотложной помощи. Ей было немного скучно. Что, если бы она тут же отправила нас домой, может быть, с некоторыми советами, чтобы нас успокоить? Я уверен, что если бы она провела нас по статистике крупа — если бы она сказала нам, что это почти никогда не бывает по-настоящему опасно, что проблема разрешается сама собой и редко ухудшается со временем, — разговор облегчил бы наш сон в отсутствие любого лекарства.Более того, мы могли пропустить треп с врачами скорой помощи. (Если бы я не был так сбит с толку хрипом и так боялся, что у моего ребенка заканчивается время, я мог бы получить этот совет по телефону. В офисе нашего педиатра есть медсестра, которая должна это сделать.) Поэтому я попросила Джонсона : Возможно ли, что беседа будет также эффективной — и свести к минимуму посещения неотложной помощи?

Джонсон согласился, что это может быть полезно, но отметил, что потребуется большое рандомизированное исследование, чтобы убедиться в эффекте.А пока есть все основания продолжать лечить детей дексаметазоном в отделении неотложной помощи. Это избавляет их от некоторого дискомфорта, а побочные эффекты незначительны. Он добавил, что разовая доза «стоит копейки даже в США».

Я видел вкладку; он был (вроде) прав. Счет за дексаметазон, который получила моя дочь, составил 2,86 доллара. Но это было всего лишь лекарство. Больница также взимала с нас плату за время и суждения врачей — их «принятие медицинских решений средней сложности», если быть точным, — по ставке 4572 доллара за первое посещение и 6151 доллар за второе.Несмотря на то, что у нас с женой есть привилегия иметь страховку, даже несмотря на то, что наших детей видели в сети, и даже несмотря на то, что их недуги были банальными и не опасными для жизни, мы все равно остались на более чем 3000 долларов. Когда я сказал об этом Джонсону, канадец был ошарашен. «Святая скумбрия», — сказал он. «Святая скумбрия!»

Новый алгоритм позволяет вашему телефону отслеживать хрипы

Непрерывный мониторинг здоровья легких может помочь в лечении респираторных заболеваний.

(Наука изнутри) — Простое дыхание может многое рассказать о чьем-то здоровье.Вот почему исследователи разрабатывают носимые устройства, которые постоянно следят за легкими пользователя. Но хотя гаджеты часто привлекают внимание, именно алгоритмы, лежащие в основе гаджетов, говорят вам, что означают данные.

Теперь исследователи разработали новый алгоритм, который обнаруживает и измеряет хрипы, предоставляя важную информацию, которая помогает врачам отслеживать и понимать такие заболевания, как астма, рак легких, муковисцидоз и хроническая обструктивная болезнь легких или ХОБЛ.

По словам исследователей, новый метод не только более точен, чем предыдущие алгоритмы, но и требует меньше данных и мощности компьютера для извлечения информации, которую врач должен знать о дыхании пациента.

«Наш подход превосходит все, что мы знаем в литературе», — сказал Хамид Крим, инженер-электрик из Университета штата Северная Каролина в Роли, который разработал алгоритм вместе с Сабой Эмрани, аспирантом штата Северная Каролина. Они представляют свою работу на Европейской конференции по обработке сигналов 2015 г. в Ницце, Франция, 3 сентября.

Хотя алгоритм может использоваться со всеми типами устройств, исследователи предполагают, что он будет частью системы, соединяющей смартфон с беспроводными датчиками на груди, которые отслеживают каждое дыхание человека.Даже через фоновый шум алгоритм может определить, когда пациент хрипит, и определить характеристики этих хрипов.

В то время как здоровое дыхание хаотично и не содержит структуры в звуке, хрип состоит из множества тонов разной интенсивности, меняющихся во времени. Чтобы обнаружить хрипы, алгоритм ищет эти периодические и повторяющиеся паттерны.

«Хрип в легких подобен свисту», — сказал Крим. «Мы берем сигнал и как бы изменяем его на себя и смотрим, есть ли какая-то структура в том, как вещи повторяются или изменяются в течение короткого времени.«

Измеряя, как человек хрипит, врач может выяснить, что ограничивает поток воздуха, и лучше понять респираторное заболевание. В общем, более высокие частоты означают, что что-то блокирует более мелкие дыхательные пути в легких, тогда как более низкие частоты предполагают закупорку более крупных дыхательных путей. Свистящее дыхание также является ранним признаком рака легких, и алгоритм может отличить хрипы, вызванные опухолью, от хрипов, вызванных астмой.

Но наиболее полезным приложением может быть наблюдение за людьми, страдающими астмой и ХОБЛ, сказал Эрик Ларсон, инженер Южного методистского университета в Далласе, который не участвует в новой работе.По последним оценкам Всемирной организации здравоохранения, 235 миллионов человек во всем мире страдают астмой, а 64 миллиона страдают ХОБЛ, которая включает в себя различные заболевания, ограничивающие дыхание. В 2012 году от ХОБЛ погибло 3 миллиона человек, а к 2030 году, по прогнозам ВОЗ, она станет третьей по значимости причиной смерти во всем мире.

Но поскольку у исследователей еще нет технологии для непрерывного мониторинга дыхания, у них нет исходных данных, чтобы полностью понять, что затруднения с дыханием означают для здоровья, — сказал Ларсон, который помогал разработать приложение для смартфонов под названием SpiroSmart, которое также контролирует здоровье легких. .Отслеживая пациентов, врачи могут узнать, как люди справляются с болезнью, как она ухудшается или улучшается с течением времени и усугубляют ли определенные факторы окружающей среды.

Новый подход — это алгоритм обработки сигналов, который можно адаптировать для анализа сигналов, отличных от хрипов. В конечном итоге Крим хочет использовать этот метод для мониторинга всех видов показателей здоровья, от показаний электрокардиограммы до физических движений. В сочетании с акселерометром он может анализировать походку человека, отличая прогулку от бега.Фактически, Krim является частью Центра передовых автономных систем интегрированных датчиков и технологий, в котором участвуют несколько университетов, чтобы создать набор датчиков с автономным питанием для мониторинга тела и окружающей среды, дающих целостную картину в реальном времени. здоровья.

В случае астмы, например, такая система может обнаруживать комбинацию хрипов, определенных частиц в воздухе и других физиологических признаков и предупреждать больного астмой о надвигающемся приступе, сказал Альпер Бозкурт, инженер из N.C. Укажите, кто проверяет датчики и алгоритм.

Хотя тот факт, что алгоритм работает с ограниченными данными, является огромным преимуществом, еще слишком рано говорить о том, какое влияние окажет новый метод, сказал Ларсон.

«Скорее всего, это хороший шаг вперед на данный момент». Настроить алгоритм для работы со смартфонами может быть сложно. И исследователям все еще необходимо протестировать свой алгоритм на реальных людях в реальных жизненных ситуациях.

Тем не менее, в конце концов, это может помочь людям справиться с такими заболеваниями, как астма, которые часто требуют лечения, различающегося от человека к человеку.

«Возможность понять, насколько хорошо что-то работает для одного человека, — это огромный метод сокращения затрат», — сказал Ларсон. «И это может улучшить результаты и, возможно, спасти жизни».

мини-микрофонов повсюду в TikTok — и вы можете купить один за $ 10

.

Наша команда стремится найти и рассказать вам больше о продуктах и ​​предложениях, которые нам нравятся. Если вы тоже их любите и решите купить по ссылкам ниже, мы можем получить комиссию. Цены и доступность могут быть изменены.

Если в прошлом году вы были где-то рядом с TikTok, значит, вы видели мини-микрофон на своей странице For You. Эти крошечные микрофоны, которые часто используются для комедийных роликов или общих комментариев, несомненно, являются основным продуктом TikTok — и вы действительно можете купить их менее чем за 10 долларов.

Конечно, мини-микрофоны существуют уже давно. Как и многие другие вещи в Интернете, никто не знает, кто является создателем этой тенденции — и это даже с учетом подробных устных историй о крошечных микрофонах TikTok, которые действительно существуют.Тем не менее, они везде , которые вы прокручиваете. В то время как некоторые используют микрофоны для комментариев о поп-культуре и случайных знаниях, другие пользователи, такие как популярный TikToker @carathevettech, используют микрофоны для интервьюирования хрипящих собак и мурлыкающих кошек. Да, это здорово, как кажется.

«Я подумал, что это может быть идеальным вариантом для создания видеороликов« говорящих на камеру »с юмористическим оттенком», — недавно рассказала New York Magazine о своем микрофоне влиятельный тренер Лиссетте Кальвейро. Она добавляет: «Я обычно получаю много комментариев от людей, которые говорят:« Это мини-микрофон для меня »или указывают, что они смотрели видео полностью, потому что их развлекал микрофон.”

К большинству мини-микрофонов прилагаются дополнительные шнуры, которые подключаются к телефону или компьютеру для записи звука. Некоторые даже поставляются с приложением для сведения и мастеринга. Правильно, эти микрофоны предназначены не только для китчевого вида. Они фактически усиливают звук, работая так же, как небольшой микрофон, похожий на лаву.

Если вы хотите мини-микрофон для себя (и для вашего постоянно растущего эстетического арсенала TikTok), ознакомьтесь с этими наиболее популярными вариантами ниже — все менее чем за 10 долларов.

Мини-караоке-микрофон Kikkerland Design, 10 долларов США

Предоставлено: Urban Outfitters. Портативный мини-микрофон

Uniwit, 9 долларов США.99

Кредит: Amazon

Проводной мини-микрофон, 3 доллара

Предоставлено: Romwe.

Tiny Microphone, 8,59 долларов США

Кредит: Amazon

Если вам понравилась эта история, обратите внимание на эти технические устройства, которые значительно облегчают жизнь во время изоляции .

Другие материалы из In The Know:

TikToker делится простым советом по предотвращению мошенничества с Venmo

Покупатели на Amazon в восторге от этого «идеального» пуховика: «Я очень рекомендую»

Косметические продукты действительно стоят ваших денег, по словам редактора красоты

Если вы хотите попробовать CBD, но не знаете, с чего начать, Feals для вас

Get In The Know

доставляется на ваш почтовый ящик
ежедневно.

Мы держим вас в курсе важных для вас историй.

Игрушки и хобби Лампы и фонари L1219W 20 шт. Предварительно подключенные 1,9 мм Ярко-белые светодиодные лампы Набор ламп 12 В ~ 18 В НОВИНКА

L1219W 20 шт. Предварительно подключенный 1,9 мм яркий белый светодиодный светильник набор 12 В ~ 18 В НОВЫЙ

L1219W 20шт. Предварительно подключенные 1,9 мм ярко-белые светодиодные лампы, комплект 12В ~ 18В НОВИНКА. Размер: 1,9 мм светодиод, провод около 20 см (L). Переключатель питания. Светоизлучающий диод / светодиоды. Цвет света: белый.Прямой ток (тип. / Макс.): 20 мА / 30 мА. Добавить в избранные. Новое поступление. 20 светодиодов с предварительно подключенной проводкой. Состояние: ： Новое: Совершенно новый, неиспользованный, неоткрытый, неповрежденный предмет (включая предметы ручной работы). См. Список продавца для получения полной информации. См. Все определения условий ： Измененный элемент: ： Нет ， MPN: ： Не применяется ： Тип: ： Светодиоды ， Бренд: ： evemodel ： Цвет: ： Теплый белый ， Товар вне дома: ： Нет ： UPC: ： Не применяется ，。

L1219W 20 шт. Предварительно подключенный 1,9 мм яркий белый светодиодный светильник набор 12 В ~ 18 В НОВЫЙ

L1219W 20 шт. С предварительным подключением 1.9-миллиметровый яркий белый светодиодный светильник, 12 В ~ 18 В, новинка

Плюшевая игрушка и 110-дюймовый плюшевый джамбо для детей Wild Republic Pink Hearts Snakes, DYNW5128 Dynamite SpeedTreads Triple Threat SC MNTD Black. 1/6 Черное кружевное платье Нижнее белье Чулки для Phicen Hot Toys Женская фигура США, металлический комплект лебедки для 1/10 Universal SCX10 D90 TRX4 KM2 RC Climbing Crawler Accs, Airsoft Gear CYMA 420rds Mag Hi-Cap Long Type Magazine For M1A1 AEG SMG Black, Transformers Toyworld TW-FS01 Bulldog SS ratio Старая краска на складе, казино Glitter Gulch MILLER ENGINEERING Анимированная неоновая вывеска № 88-2601 , 25 мм ROUND BASE WAR HAMMER WARGAME GAME USD 1x ДВИЖЕНИЕ ПОДДОНА МДФ 5×3 3×5 B, гибкие стержни 32 гибких стержня K’NEX различной длины, 2-сторонняя транспортная тележка-полуприцеп с 6 автомобилями, детские подарочные игрушки.Звездные войны TCG ESB 4x Carbon Freeze. YU-GI-OH TRICKSTAR BELLA MADONNA 1ST ED УЛЬТРАРЕДКИЙ MINT FLOD-EN038, Rare Pokemon Card TCG Dark Wheezing 31/82 Team Rocket Set MINT, Совет Мерлина Buddyfight 1x X-BT04 / 0015EN RR. X3 Chosen by the World Chalice COTD-EN019 Common 1st Edition NM YuGiOh Card, Foil NM MTG Whipkeeper Odyssey, FIAT 500D MODIFICADO с воздушным охлаждением 60-х годов HW DIECAST 2016. КУЛЬТУРНЫЕ КОЛЕСА HW DIECAST 2016. Минифигурка Marvel Universe LEGO Compatible Iron Man. Статуя Бесехера Ограбление драконов Уотердипа Город мертвых D&D Miniature.US FORCES BRUSHFIRE US 2 GUN Старинный аксессуар для винтовки AMERICAN DEFENSE 1986. ПОДЪЕМНИК 2046-133 ДЛЯ АЛЮМИНИЕВЫХ РАМ ДЕТАЛИ MPC LTI LIONEL. Takara Tomy Beyblades Japanese Metal Fusion Launcher # BB49 Угловой компас. Worker Mod 9KG Пружинная камера Плунжер Металлический набор для Retaliator Prophecy Toy, радиусная рукоятка для выравнивания вертолета T-rex Trex 250, Apex RC Products 24T Hitec Алюминиевый зажим сервопривода Horn # 8002, 1 Китайский традиционный игрушечный мозговой тизер Удаление и установка деревянного замка / 48 Набор весов Hasegawa JT43 MITSUBISHI A6M2b ZERO TYPE 21 ZEKE,

Первое издание: 23 марта 2021 г.

Сегодняшние ранние утренние новости от основных новостных организаций.

КХН: Переговоры демократов Eye Medicare по снижению цен на лекарства
Демократы, недавно возглавившие Конгресс и Белый дом, объединены идеей, против которой яростно выступают законодатели-республиканцы и крупные производители лекарств: наделить Министерство здравоохранения и социальных служб полномочиями вести переговоры о ценах на фирменные лекарства, покрываемые программой Medicare. Но у них не будет достаточно голосов без поддержки республиканцев в Сенате за закон, который, как они надеются, снизит цену, которую потребители платят за рецептурные лекарства.Это повышает вероятность того, что демократы воспользуются законодательной тактикой, называемой примирением, как они это сделали, чтобы передать пакет помощи президенту Джо Байдену, или даже устранят преступника из Сената, чтобы сдержать свое обещание, данное избирателям. (Huetteman, 3/23)

КХН: «Нажмите 1 для английского»: регистрация на вакцинацию устрашает людей, говорящих на других языках
В конце февраля, через неделю после того, как Вирджиния запустила централизованный веб-сайт и колл-центр для предварительной регистрации вакцины против COVID-19, Зоуи Акино предупредил штат о сбое, которое может оказаться фатальным для людей, не говорящих по-английски, пытающихся сделать прививку.Абоненты, которые запросили услуги переводчика по новой горячей линии 1-877-VAX-IN-VA, будут на короткое время переведены в режим ожидания, а затем переброшены. Тогда линия автоматически зависнет от них. (Прадхан, 23.03)

КХН: В соответствии с новым правилом Medicare по сокращению затрат, та же операция, то же место, другой законопроект
Экономические изменения в программе Medicare, запущенные в последние дни правления Трампа, сократят выплаты больницам за некоторые хирургические процедуры, потенциально увеличивая расходы и создавая затруднения для пациентов.В течение многих лет Центры услуг Medicare и Medicaid классифицировали 1740 операций и других услуг, которые были настолько опасными для пожилых людей, что Medicare платила за них только тогда, когда они были госпитализированы в больницу. Согласно новому правилу, агентство начинает поэтапный отказ от этого требования, и на 1 января 266 плечо, позвоночника и других костно-мышечной хирургии были вычеркнуты, что называется «стационарную только список.» К концу 2023 года этот список, включающий множество сложных процедур, включая операции на головном мозге и сердце, должен исчезнуть.(Яффе, 3/23)

КХН: Школа Индианы делает все возможное, чтобы помочь уязвимым детям справиться с пандемией
После того, как COVID-19 вынудил среднюю школу Оливии Голдинг в Индиане вернуться к дистанционному обучению в конце прошлого года, учитель математики потерял связь со многими своими учениками. Поэтому она и несколько коллег придумали план: навещать их под предлогом передачи рождественских подарков. Однажды в декабре они отправились в путь с карточками и леденцами и заскочили к домам каждого восьмиклассника средней школы Сары Скотт в Терре-Хауте, городе с населением более 60 000 человек недалеко от границы с Иллинойсом, где умерли и Университет штата Индиана, и федеральная смерть. ряд расположены.Они воочию увидели, как эти дети, многие из которых живут в бедности и неблагополучных семьях, справляются с пандемическими сбоями в их академической и социальной жизни. (Брюс, 23.03)

КХН: «Рука и нога»: вакцинация в Филадельфии — смесь хорошего, плохого и уродливого
В Филадельфии хорошее, плохое и уродливое — все это ярко проявилось в развертывании вакцины против COVID. Плохое приносит с собой гигантскую порцию желчи: на какое-то время городские власти передали свою программу массовой вакцинации в руки 22-летнего Андрея Дорошина, не имеющего опыта в области здравоохранения, но что, судя по всем отчетам, казалось здоровый интерес к зарабатыванию денег.Все прошло не очень хорошо. В этом эпизоде ​​мы глубоко погружаемся в рассказ репортера общественного радио Нины Фельдман, которая раскрыла фиаско. (Вайсманн, 3/23)

AP: Байден расскажет о сокращении расходов на медицинское страхование при посещении Огайо
Президент Джо Байден продемонстрирует сокращение расходов на медицинское страхование в своем выступлении в Огайо во вторник. Это может быть лучшее время для демократов для обсуждения Закона о доступном медицинском обслуживании с тех пор, как он стал законом. Законопроект Байдена о помощи от COVID-19 увеличивает премиальные субсидии Obamacare для решения давних проблем доступности, особенно для людей с солидными доходами среднего класса.Увеличение помощи налогоплательщикам, по сути, означает, что потребители, которые покупают свои собственные полисы через HealthCare.gov, будут платить на сотни долларов меньше из своего кармана. (Яффе и Алонсо-Зальдивар, 3/23)

Политико: Администрация Байдена беспокоит J&J может пропустить цель вакцины
Представители администрации Байдена все больше обеспокоены тем, что Johnson & Johnson может не доставить 20 миллионов доз вакцины от коронавируса, которые, как она обещала, будут доступны к концу этого месяца, по словам трех высокопоставленных чиновников администрации.Официальные лица заявили, что полный транш вакцины Johnson & Johnson, поставленный в феврале, может быть не готов к отправке до второй или третьей недели апреля, что может осложнить подготовку штатов, ожидающих миллионов прививок J&J. (Банко, Овермоле и Рубейн, 3/22)

Журнал «Уолл Стрит: Белый дом объединился с группами в кампании против вакцинации, которая, как он надеется, повлияет на консерваторов
Администрация Байдена заручается поддержкой групп, включая Christian Broadcasting Network Inc.и Nascar, чтобы побудить больше людей пройти вакцинацию против Covid-19, особенно членов сообществ, которые были наиболее скептически настроены. Администрация стремится использовать такие организации, чтобы помочь убедить консерваторов, одну из демографических групп, которые, как показывают опросы, имеют значительное сопротивление вакцинации от коронавируса. Рекламный совет, некоммерческая организация, которая выпускает общественные объявления, и Covid Collaborative, коалиция лидеров в области образования, здравоохранения и экономики, объявили во вторник кампанию, которая будет проводиться в течение времени, предоставленного СМИ через телевидение и цифровые медиа-платформы.(Доспехи и Сиддики, 3/23)

Нью-Йорк Таймс: Харрис посещает Флориду, чтобы продать пакет стимулов в государстве, возглавляемом республиканцами Вице-президент
Камала Харрис призвала население пройти вакцинацию во время визита в понедельник во Флориду, штат, возглавляемый республиканцами, который в основном остается открытым для бизнеса, несмотря на опасения, что это может продлить пандемию. Г-жа Харрис, которая на прошлой неделе путешествовала по стране, чтобы рассказать подробности о 1 долларе администрации Байдена.Пакет помощи в связи с коронавирусом в размере 9 триллионов, заявила, что у нее не было конкретного сообщения от администрации государству, где распространился известный вариант коронавируса, даже несмотря на то, что официальные лица агрессивно ухаживали за туристами на разоблаченный сезон весенних каникул, который вышел из-под контроля. (Роджерс, 3/22)

Политико: Фармацевты готовятся к редкой Вашингтонской потере
Фармацевтическая промышленность готовится принять на себя удар в следующем крупном законодательном пакете демократов — и давняя неприкасаемая сила спешит сдержать нанесенный ущерб.Законодатели-демократы взвешивают, включать ли меры по ценообразованию на лекарства, которые могли бы вывести из отрасли десятки миллиардов долларов или, возможно, больше, чтобы помочь оплатить крупный счет за инфраструктуру, который они могли бы попытаться провести по партийным линиям этим летом. (Люти и Овермоле, 3/23)

CNBC: Случаи Covid растут более чем в половине США, поскольку страны проводят гонки за вакцинацию
Новые случаи Covid-19 снова растут в более чем половине Соединенных Штатов, поскольку официальные лица спешат вакцинировать дополнительных людей, прежде чем в стране распространятся очень заразные варианты.По данным анализа CNBC данных, собранных Университетом Джона Хопкинса, по состоянию на воскресенье среднее число новых случаев заболевания за семь дней в 27 штатах выросло на 5% и более. Согласно имеющимся данным, в США за последнюю неделю в стране регистрировалось в среднем 54 308 новых случаев в день — на 1% больше, чем на предыдущей неделе после нескольких месяцев стремительного сокращения числа случаев. (Фейер, 3/22)

Stateline: Тестирование на COVID-19 в США резко упало
По мере того, как все больше жителей США получают вакцины от COVID-19, количество тестов на вирус резко упало, снизившись на треть за два месяца.Эксперты в области общественного здравоохранения считают, что это позитивный сдвиг, обернутый потенциально тревожным. Они говорят, что это снижение отражает уменьшение числа заболевших COVID-19 и предполагает, что все меньше американцев опасаются того, что они заразились или подверглись воздействию вируса. Это облегчение делает людей менее склонными к тестированию. (Оллове, 3/22)

Аксиос: Опрос Axios-Ipsos: Америка выходит из изоляции от коронавируса
С каждым выстрелом в руку все больше и больше американцев теряют бдительность — снова видят семью и друзей за пределами дома, решаются перекусить или смягчают меры социальной дистанции, согласно последнему отчету Axios / Ipsos Coronavirus Index.Девять из десяти респондентов сказали, что знают кого-то, кто уже был вакцинирован, а 36% сказали, что они сами были вакцинированы. Между тем доля тех, кто знает кого-то, кто умер от COVID-19, выровнялась примерно до одного из трех после восхождения в 2020 году. (Талев, 3/23)

Холм: ВОЗ: впервые за шесть недель во всем мире увеличилось количество смертей от COVID-19
Ведущий эксперт Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в понедельник сказал, что число смертей от COVID-19 «немного увеличилось» впервые за шесть недель, и эта тенденция она назвала «тревожным знаком».«Я действительно хочу упомянуть, что прошло около шести недель, когда мы наблюдали снижение смертности», — сказала журналистам Мария Ван Керхов, технический руководитель по COVID-19 в агентстве здравоохранения ООН. «А на прошлой неделе мы начали наблюдать небольшое увеличение смертности во всем мире, и этого следовало ожидать, если мы увидим рост случаев заболевания. Но это тоже тревожный знак ». (Шнелл, 3/22)

Современное здравоохранение: Почему 70% вакцинации против COVID-19 не обеспечивают иммунитет стада
Достижение этого порогового значения 70% в масштабе штата или даже города не является гарантией от будущих вспышек.Если показатели вакцинации в некоторых регионах будут отставать, вирус может продолжать циркулировать и мутировать, создавая новые варианты, невосприимчивые к вакцинам, и снова делает уязвимым весь регион. С мутирующим вирусом становится «намного труднее добиться коллективного иммунитета, и это требует других ответных мер общественного здравоохранения, чем то, что мы обычно думаем в отношении кори или некоторых других детских болезней, которые можно предотвратить с помощью вакцин», — говорит доктор Мариэль Фриккионе, медицинский работник. директор Департамента здравоохранения Чикаго. (Гольдберг, 3/22)

Журнал «Уолл Стрит: Препарат на основе антител Regeneron Covid-19 снизил риск госпитализации и смерти на 70% на поздних стадиях исследования
Среди субъектов поздней стадии исследования, получавших более низкую дозу препарата антитела, 1% были госпитализированы или умерли, по сравнению с 3.Во вторник Regeneron сообщил, что 2% пациентов получают плацебо. Компания сообщила, что испытуемые, получавшие более высокую дозу, имели аналогичное снижение риска. (Уокер, 3/23)

Журнал «Уолл Стрит: Pfizer делает все возможное, чтобы расширить бизнес по производству вакцин за пределы пандемии Covid-19
Pfizer будет разрабатывать новые снимки с использованием технологии, называемой мРНК, для нацеливания на другие вирусы и патогены помимо коронавируса, сказал в интервью исполнительный директор Альберт Бурла. Он сказал, что в прошлом году ученые и инженеры компании приобрели десятилетний опыт работы над вакциной Covid-19 с немецкой компанией BioNTech SE, BNTX -0.55% и готов самостоятельно искать мРНК. «Есть технология, которая доказала огромное влияние и огромный потенциал», — сказал г-н Бурла. «Мы сейчас лучше всех позиционируемся, чтобы сделать следующий шаг, благодаря нашему размеру и нашему опыту». (Хопкинс, 3/23)

Bloomberg: Приходит новое поколение вакцин, некоторые без игл
Вспышка коронавируса сделала имена таких компаний, как Moderna Inc. и BioNTech SE, широко известными, чьи снимки вселяли надежду на прекращение пандемии.Теперь на горизонте новая волна вакцин, которая может вывести мир на финишную черту прививки. Защита 7,7 миллиарда человек — непростая задача. Для решения этой задачи уже готовы более 250 кандидатов на вакцины, в том числе 82 в исследованиях на людях. В дополнение к простым цифрам они предлагают уникальные преимущества по сравнению с десятком доступных сейчас. (Пернис, 3/23)

Рейтер: Производители вакцин должны лицензировать технологии, чтобы преодолеть «уродливое» неравенство: ВОЗ
Больше производителей вакцин против COVID-19 должны последовать примеру AstraZeneca и лицензировать технологию другим производителям, заявил в понедельник глава Всемирной организации здравоохранения, охарактеризовав продолжающееся неравенство в отношении вакцин как «гротеск».Укол AstraZeneca, который, как показали новые данные США в понедельник, был безопасным и эффективным, несмотря на то, что некоторые страны приостановили вакцинацию из-за проблем со здоровьем, производится в различных местах, включая SKBioScience в Южной Корее и Институт сывороток Индии. (Небехи и Миллер, 3/23)

Стат: Изнутри борьбы за прививки от COVID-19 американцам, не выходящим из дома
Планы Карен Медоуз на среду не предполагали выхода из дома и, конечно же, не предполагали вакцинацию против Covid-19.Медоуз, подключенная к кислородному баллону и в основном привязанная к дому, страдает хронической обструктивной болезнью легких, добраться до подъездной дорожки — непростая задача. Путешествие к месту массовой вакцинации в ее округе, на баскетбольной арене в 10 милях к востоку, практически невозможно. (Facher, 3/23)

Нью-Йорк Таймс: Как люди борются с искаженным запахом
«Я перестала ходить куда-нибудь, даже в дом моей мамы или ужинать с друзьями, потому что все, от еды до свечей, пахло ужасно», — сказал 35-летний Лалиберте. «Мои отношения натянуты». Она имеет дело с паросмией, искажением запаха, из-за которого ранее приятные ароматы — например, свежий кофе или романтический партнер — могут стать неприятными и даже невыносимыми. Наряду с аносмией или снижением обоняния, это симптом, который сохраняется у некоторых людей, выздоровевших от Covid-19. (Крюгер, 3/22)

Стат: Что мы знаем и не знаем о Long Covid
Не имеет официального названия или определения.Никто не может предсказать, у кого это разовьется, но называете ли вы это длительным Covid или пост-острым Covid-19 или просто называете себя дальнобойщиком, совокупность продолжительных симптомов после заражения Covid-19 стала слишком привычной. (Куни, 23.03)

Журнал «Уолл Стрит: Humana начинает поиск нового финансового директора в связи с уходом Брайана Кейна в отставку
Страховая компания Humana Inc. ищет нового финансового директора после отставки Брайана Кейна, который уйдет в отставку 1 июня.Как сообщила в понедельник компания из Луисвилля, штат Кентукки, г-н Кейн уезжает, чтобы преследовать другие карьерные цели. По заявлению компании, г-н Кейн будет выполнять функции советника до конца года. Он был финансовым директором Humana с 2014 года. Humana начала поиск нового финансового директора, говорится в сообщении компании. (Бротон и Дабай, 3/22)

Стат: Законодатели вносят законопроект, запрещающий Саклерам использовать «лазейку» банкротства для уклонения от ответственности
В шаге, направленном против владельцев Purdue Pharma, пара законодателей-демократов внесла законопроект, который помешает людям, не подавшим заявление о банкротстве, освободиться от судебных исков, поданных местными сообществами или США.Правительство С. Законодательство возникло после разногласий по поводу плана банкротства, поданного на прошлой неделе производителем лекарств. Если план будет одобрен федеральным судом по делам о банкротстве, некоторые члены семьи Саклер, владеющие Purdue, получат иммунитет от почти 3000 исков, поданных штатами, округами, городами и племенами с требованием компенсации за издержки, связанные с опиоидным кризисом. (Сильверман, 3/22)

The Washington Post: Большое число: завтракать до 8:30 A.М. Может снизить риск диабета
Согласно отчету, представленному недавно на ежегодном собрании Эндокринологического общества, завтрак в начале дня — а именно, начиная с 8:30 утра — снижает риск развития диабета 2 типа. Изучая национальные данные о 10 575 взрослых за восемь лет, исследователи обнаружили, что люди, которые начали есть раньше 8:30 утра, как правило, имели более низкий уровень сахара в крови и меньшую инсулинорезистентность, чем люди, чей ежедневный прием пищи начался позже.(Тлеющий, 3/22)

Аксиос: Министерство сельского хозяйства США увеличит продовольственную помощь по программе SNAP на 15% к сентябрю
Министерство сельского хозяйства США объявило в понедельник о 15% увеличении пособий по Программе дополнительной помощи в питании (SNAP) до сентября, в результате чего людям, пострадавшим от отсутствия продовольственной безопасности, будет оказана помощь на сумму около 3,5 миллиардов долларов. Пандемия спровоцировала рост расходов на продовольственные талоны. В рамках пакета помощи в связи с COVID-19 на 1,9 триллиона долларов увеличение пособий обеспечит примерно на 28 долларов больше на человека в месяц или более чем на 100 долларов в месяц для семьи из четырех человек.(Чен, 3/23)

Стат: Исследование показало, что дым от лесных пожаров особенно вреден для здоровья дыхательных путей детей
Согласно новому исследованию, дым от лесных пожаров был связан с гораздо большим количеством посещений педиатрических респираторных служб, чем другие источники переносимых по воздуху мелких частиц, даже когда лесные пожары были менее серьезными. В исследовании, опубликованном во вторник в журнале Pediatrics, было изучено более 170 000 обращений за неотложной и неотложной медицинской помощью по поводу респираторных заболеваний с 2011 по 2017 год в сети детских больниц Rady, которая обслуживает около 90% госпитализированных детей в округе Сан-Диего.(Сон, 3/23)

Холм: Исследование предполагает, что взрослые, получающие заказы на домоседство, получают почти два фунта в месяц Новое исследование показало, что
взрослых американцев набирали полфунта в среднем за каждые 10 дней, проведенных по приказу сидеть дома. В исследовании, опубликованном в журнале здоровья JAMA Network, исследователи из Калифорнийского университета в Сан-Франциско (UCSF) обнаружили, что участники, получившие приказ не выходить из дома, набирали в среднем 0,59 фунта за каждые 10 дней, проведенных в условиях карантина — открытие, которое может указывать на В течение 2020 года и в начале 2021 года некоторые вновь прибывшие на работу сотрудники получили около 20 фунтов стерлингов.(Боуден, 3/22)

AP: Туристические группы подталкивают нас к отмене ограничений на поездки
Airlines и другие компании, связанные с туризмом, подталкивают Белый дом к разработке плана на следующие пять недель, чтобы увеличить количество международных поездок и устранить ограничения, которые были введены в начале пандемии. Более двух десятков групп обратились с просьбой в письме в Белый дом в понедельник. Они хотят, чтобы люди, которые были вакцинированы против COVID-19, были освобождены от требований к тестированию перед въездом в Соединенные Штаты.Они также хотят, чтобы Центры США по контролю и профилактике заболеваний заявили, что вакцинированные люди могут путешествовать безопасно. (Кениг, 3/23)

CNN: Детская книга о докторе Фаучи на июнь
Доктор Энтони Фаучи, который служил при семи президентах США и руководил национальными ответами на Covid-19, скоро будет увековечен в детской книге. Simon & Schuster завершает работу над книгой «Доктор Фаучи: как мальчик из Бруклина стал американским доктором», написанной Кейт Месснер и иллюстрированной Александрой Бай.В воскресенье издательство сообщило, что книжка с картинками поступит в книжные магазины 29 июня. (Stelter, 3/22)

Fox News: Мужчина из Аризоны арестован после того, как под прицелом держал под прицелом национальных гвардейцев, перевозящих вакцины от COVID-19: полицейские
Мужчина из Аризоны был арестован в понедельник после того, как он якобы держал под дулом пистолета караван национальных гвардейцев, перевозивших вакцины от COVID-19 в Матадор, штат Техас, по данным полиции. 66-летний Ларри Харрис из Уиллкокса обвиняется в преследовании и нескольких попытках сбить фургоны с проезжей части ранее в понедельник, заявили власти.По сообщениям, он якобы утверждал, что является детективом, и приказал невооруженным гвардейцам выйти из автомобилей под прицелом. (Ааро, 3/23)

Техасская трибуна: Американцы азиатского происхождения в Техасе изо всех сил пытаются получить вакцину от COVID. Вот почему
человек из Азии по всей стране и в Техасе уже испытали рост расистских нападений с начала пандемии коронавируса, и теперь многие оказываются в стороне от распространения вакцины.От сообществ беженцев по всему штату до пожилых людей, живущих в малообеспеченном жилье, многие сталкиваются с языковыми барьерами, технологическими трудностями и отсутствием доступа к транспорту, в результате чего общественным организациям приходится следить за тем, чтобы их наиболее уязвимые группы не вышли из строя. (Бора, 3/22)

Хьюстонские хроники: Владелец ресторана в Техасе угрожает взимать 50 долларов, если «Я объяснил, почему маски являются обязательными»
Даже не думайте о том, чтобы отправиться в Denton’s Legends Diner, если вы не планируете надевать маску.Плата составляет 50 долларов, если «мы должны объяснить, почему маска обязательна», — сказал Chron владелец Legends Diner Уэйн ЛаКомб. Прямо перед рестораном ЛаКомба висит ярко-розовый знак с правилами: «Наша новая надбавка: 50 долларов, если мне нужно объяснить, почему маски являются обязательными; 75 долларов, если мне нужно услышать, почему вы не согласны». (Медли, 3/19)

Геральд Гранд Форкс: Все взрослые из Северной Дакоты будут иметь право на вакцину против COVID-19 с 29 марта
Департамент здравоохранения Северной Дакоты объявил, что все население штата старше 16 лет будет иметь право на вакцинацию от COVID-19 уже в понедельник, 29 марта.Некоторые поставщики вакцин, в том числе подразделения общественного здравоохранения в округах Берли и Мортон, уже предоставили право на участие широкой публике, но другие поставщики все еще сосредоточены на Фазе 1С, которая включает основных работников и взрослых с сопутствующими заболеваниями. (Терли, 3/19)

Атланта Журнал-Конституция: Школы Metro Atlanta предлагают каникулы и розыгрыши для стимулирования вакцинации персонала
Школьные округа Атланты и округа Фултон предлагают множество стимулов — от тропических каникул до непринужденного дресс-кода — чтобы побудить сотрудников пройти вакцинацию на специальных мероприятиях на этой неделе.В понедельник школы округа Фултон начали массовую вакцинацию на стадионе «Мерседес-Бенц». Государственные школы Атланты начнутся в среду. … APS разыграет множество призов, предоставленных предприятиями. Есть шанс выиграть курортный отдых на Антигуа, Гренадинах, Сент-Люсии, Барбадосе и Панаме. Также есть подарочные карты Amazon, Jiffy Lube и Delta Air Lines. Фултон называет свой большой толчок «Проектом вакцинации 2021». (МакКрей, 3/22)

Fox News: Губернатор-республиканец Арканзаса заявляет, что он подписал закон об абортах только как «прямой вызов» Роу В.Уэйд
Республиканский губернатор Арканзаса Аса Хатчинсон заявил на выходных, что в начале этого месяца он подписал масштабный закон о запрете абортов с единственной целью начать пересмотр исторического дела Роу против Уэйда. Во время интервью телеканалу CNN «Состояние Союза» Хатчинсон подтвердил, что «вся конструкция закона» заключалась в том, чтобы отменить текущую прецедентную практику Верховного суда. «И поэтому я подписал его, потому что это прямой вызов Роу против Уэйда. Это было намерением», — сказал Хатчинсон.«Я думаю, что вероятность того, что Верховный суд примет это дело, очень мала, но мы посмотрим» (Де Леа, 3/22)

Бисмарк Трибюн: Калифорния с вариантами COVID-19 на поверхности в Северной Дакоте; Государство также подтверждает больше случаев британского варианта
Вариант штамма коронавируса, впервые выявленный в Калифорнии во второй половине 2020 года, теперь обнаружился в Северной Дакоте, где официальные лица штата также подтвердили больше случаев этого варианта, впервые обнаруженного в Соединенном Королевстве прошлой осенью.Кирби Крюгер, директор по контролю за заболеваниями Министерства здравоохранения, сообщил в среду газете Tribune, что в Северной Дакоте зарегистрировано по два случая каждого из двух новых калифорнийских штаммов — всего четыре случая — наряду с семью подтвержденными случаями штамма из Великобритании. По его словам, все 11 человек выздоровели. Их имена и города проживания не разглашаются по причинам медицинской конфиденциальности. (Николсон, 3/17)

AP: Sinovac заявляет, что его вакцина безопасна для детей в возрасте от 3 лет
Sinovac заявила, что ее вакцина от COVID-19 безопасна для детей в возрасте от 3 до 17 лет, основываясь на предварительных данных, и представила данные китайским регулирующим органам.Во всем мире, в том числе в Китае, было сделано более 70 миллионов прививок вакцины Синовак. Китай одобрил ее использование у взрослых, но еще не применялся у детей, потому что их иммунная система может по-разному реагировать на вакцину. Клинические испытания на ранних и средних стадиях с участием более 550 человек показали, что вакцина вызывает иммунный ответ, сказал на пресс-конференции Ганг Цзэн, медицинский директор Sinovac. (Ву, 3/23)

Рейтер: COVAX откладывает 5% доз вакцины на запасы экстренной помощи
Схема совместного использования вакцины COVAX будет выделять 5% доз вакцины, которые она закупает, для «буфера», который будет использоваться в гуманитарных условиях или выпущен в случае серьезных вспышек, заявил во вторник альянс вакцин ГАВИ.По его словам, к концу 2021 года это составит до 100 миллионов доз вакцины. COVAX — это программа, поддерживаемая Всемирной организацией здравоохранения и альянсом вакцины ГАВИ, по обеспечению вакцинами для бедных и стран со средним уровнем дохода. На данный момент 31 миллион доз был доставлен в 57 стран, хотя по темпам этого показателя ниже, чем в более богатых странах, что свидетельствует о неравенстве, которое Генеральный директор ВОЗ Тедрос Адханом Гебрейесус назвал на этой неделе «гротескным». (Фарж, 3/23)

Нью-Йорк Таймс: Некоторые страны могут ждать уколы Covid годами.Это плохо для всех
В этом месяце медсестра лежала в постели, кашляя, хрипя и испытывая головокружение от жара. Это было через три месяца после того, как богатые страны начали вакцинацию медицинских работников, но кенийцы, такие как медсестра Стелла Гитхайга, остались позади: она работала в крупнейшей государственной больнице страны и заразилась коронавирусом во время ознакомительной поездки в отдаленные районы в феврале, считает она. , отодвигая ее на второй план, несмотря на то, что Кения борется с ужасной третьей волной инфекций. Г-жа Гитхайга и ее коллеги стали жертвами одного из самых вопиющих проявлений несправедливости в пандемии, которая обнажила так много людей: по всему югу мира медицинские работники заболевают и умирают от вируса, от которого теперь страдают врачи и медсестры во многих богатых странах. в значительной степени защищен.(Латиф Дахир и Мюллер, 3/22)

AP: Германия продлевает блокировку вирусов до середины апреля по мере роста числа случаев заболевания
Германия продлила свои меры изоляции еще на месяц и ввела несколько новых ограничений, в том числе в основном закрытие общественной жизни на Пасху, чтобы снизить уровень заражения коронавирусом. Выступая рано утром во вторник после продолжительной видеоконференции с губернаторами 16 штатов страны, канцлер Ангела Меркель объявила, что ограничения, ранее установленные для действия до 28 марта, теперь будут действовать до 18 апреля.Число коронавирусных инфекций в Германии неуклонно растет, поскольку более заразный вариант, впервые обнаруженный в Великобритании, стал доминирующим, а ежедневное число случаев заболевания на душу населения в стране превысило аналогичный показатель в Соединенных Штатах. (Джорданс, 23 марта)

Рейтер: Французские больницы столкнулись с сильным шоком через несколько недель после вспышки COVID-19
Французская больничная система может столкнуться с «беспрецедентным сильным шоком» примерно через три недели, если стране не удастся сдержать головокружительный рост случаев COVID-19, заявил во вторник президент федерации больниц Франции.«Эпидемия набирает обороты, и цифры растут», — сказал LCI TV Фредерик Валлету, который возглавляет группу госпиталей, а также является мэром Фонтенбло к югу от Парижа. (3/23)

Это часть утреннего брифинга KHN, краткого обзора политики здравоохранения в основных новостных организациях. Подпишитесь на подписку по электронной почте.

SpaceX надеется запустить и посадить новый прототип своей мега-ракеты Starship на этой неделе. Последние 3 взорвались.

Запуск космических кораблей стал обычным явлением на ракетных объектах SpaceX в Бока-Чика, штат Техас. Второй раз в этом месяце компания готовится к запуску усовершенствованного прототипа своего следующего космического корабля.

Названный Starship с серийным номером 11, или SN11, прототип может быть запущен уже во вторник. Он готов взлететь на десятки тысяч футов в воздух, выключить двигатели, перевернуться в сторону, а затем снова упасть обратно на Землю. Четыре подкрылка должны контролировать падение ракеты, а ее двигатели должны вовремя срабатывать, чтобы перевернуть ее в вертикальное положение и опустить на посадочную площадку.

SpaceX уже осуществила три таких высотных испытательных полета, но каждый закончился катастрофическим взрывом. Первые два прототипа, SN8 и SN9, на большой скорости врезались в посадочную площадку и тут же взорвались. Третий, SN10, приземлился целым, но через 10 минут взорвался. Слева направо: взрывы SN8, SN9 и SN10. Джин Блевинс / Рейтер; SPadre.com Все эти прототипы представляют собой верхнюю ступень системы, состоящей из двух частей: в конце концов, примерно 23-этажный ускоритель под названием Super Heavy поднимет космический корабль Starship на орбиту.Вся система предназначена для полного и быстрого повторного использования, что может позволить SpaceX сократить в 1000 раз стоимость достижения космоса. Основатель SpaceX

Илон Маск видит долгосрочную перспективу системы, которая будет отправлять астронавтов на Луну и обеспечивать гиперзвуковые путешествия по Земле. Он сказал, что планирует построить 1000 звездолетов, чтобы доставлять людей и грузы на Марс и основать марсианские поселения.

Зрители собираются, чтобы посмотреть, как SpaceX запускает прототип SN11. SpaceX может попытаться запустить и посадить SN11 уже на этой неделе.Федеральное управление гражданской авиации объявило о закрытии воздушного пространства в этом районе на вторник, среду и четверг, а судья округа Кэмерон издал местные уведомления о закрытии дорог в среду и четверг. Для запуска требуется закрытие как воздушного, так и автомобильного транспорта.

Объявление

---

Однако эти закрытия могут быть перенесены, если SpaceX не готова к полету. В преддверии полета SN9 новые закрытия объявлялись неделя за неделей, прежде чем SpaceX предприняла какие-либо попытки запуска. Мы обновим этот пост, как только SpaceX подтвердит дату запуска SN11.

Посмотрите в прямом эфире прототип Starship

На снимке экрана из прямой трансляции SpaceX показано восхождение SN10 в небе над Бока-Чика, штат Техас, 3 марта 2021 года. Ожидается, что SpaceX будет транслировать тестовый полет в прямом эфире, как и предыдущие три. Эта прямая трансляция будет размещена ниже, как только станет доступна. А пока несколько фанатов компании транслируют подготовительные мероприятия на стартовых объектах.