Гайморит амоксициллин: ➤ Амоксициллин таблетки 250 мг инструкция по применению

Содержание

Системная антибактериальная терапия при одонтогенном верхнечелюстном синусите на современном этапе | Царапкин Г.Ю., Туровский А.Б., Завгородний А.Э.

Хронический синусит занимает первое место среди всех хронических заболеваний ЛОР–органов. Хроническое воспаление пазухи, как правило, развивается на фоне рецидивирующего острого процесса. По международной классификации гайморит принято считать хроническим при длительности воспалительного процесса более 3 месяцев. По нашему мнению, наиболее рациональной для клинической практики являет¬ся модифицированная классификация хронического синусита по Б.С. Преображенскому. Соответственно этой классификации выделяют следующие формы воспаления околоносовых пазух: экссудативную, продуктивную, альтеративную, смешанную, вазомоторную и аллергическую.

Существенная роль в возникновении хронического воспаления в верхнечелюстном синусе принадлежит заболеваниям зубов верхней челюсти. Одонтогенный гайморит (ОГ), по сути, является осложнением, которое возникает в результате распространения патологического процесса из периапикального очага хронической инфекции в области премоляров или моляров верхней челюсти (периодонтиты, периоститы, остеомиелиты, нагноившиеся радикулярные кисты, имеются также указания о возможности возникновения гайморита при абсцедирующей форме пародонтита).

Больные одонтогенным гайморитом поступают на лечение как в стоматологические, так и оториноларингологические стационары. По данным стоматологов, одонтогенный гайморит обнаруживается у 12–50% больных хроническим синуситом. По наблюдениям оториноларингологов, частота одонтогенного гайморита колеблется в среднем от 2 до 25%, причем его открытая (перфоративная) форма составляет 41,2–77,2%. Такие разноречивые данные обусловлены не истинным соотношением одонтогенных и риногенных гайморитов, а спецификой обследования больных в стационарах различного профиля. Диагностика одонтогенного гайморита затруднена и требует синергизма в работе оториноларингологической и стоматологической служб. Заболе¬вания зубов верхней челюсти, протекающие практически бессимптомно, как правило, не расцениваются как причина синусита. К сожалению, врачи стоматологи и оториноларингологи часто недооценивают причинно–след­ственную связь между патологией верхнечелюстного синуса с заболеваниями и аномалиями развития зубов, что приводит к диагностическим ошибкам и рецидивирующему течению заболевания.
Лечение одонтогенного гайморита должно быть комплексным и во всех случаях включать санацию очага инфекции.
Сложность консервативного лечения одонтогенного гайморита заключается в том, что воспалительный процесс в верхнечелюстной пазухе, развившийся в результате длительного периапикального воспаления зубов верхней челюсти, принимает первично хронический характер и в большинстве случаев требует хирургического лечения, объем которого зависит как от эндоскопической картины, так и функционального состояния слизистой оболочки. Консервативное лечение эффективно лишь при экссудативной форме воспаления.
Антибактериальная терапия одонтогенного верхнечелюстного синусита носит эмпирический характер и опирается на данные об основных возбудителях и их чувствительности к антимикробному препарату в регионе. Также учитывается тот факт, что вследствие высокой частоты распространенности микробных ассоциаций существенно повышается риск встречаемости b–лактомазопродуцирующих штаммов. В этой связи антибиотикотерапия одонтогенного гайморита сводится к выбору между защищенными пенициллинами и респираторными фторхинолонами.

Целью нашего исследования явилось изучение возможностей повышения эффективности лечения одонтогенного гайморита.
За последний год нами наблюдалось 32 пациента, страдающих одонтогенным гайморитом и находившихся на стационарном лечении в ЛОР–отделении Московской клинической больницы им. С.П. Боткина – 13 мужчин и 19 женщин (средний возраст – 38 лет).
Диагноз одонтогенного синусита устанавливался на основании жалоб, данных анамнеза, объективного осмотра (синусоскопии, эндоскопического исследования полости носа, ороскопия), результатов рентгенологического исследования (обзорная рентгенография, панорамная зонография и КТ околоносовых пазух). Все пациенты были консультированы стоматологом. У всех больных была отмечена легкая и среднетяжелая степень течения заболевания.
«Причинными» зубами явились: I моляр – 19 пациентов, II моляр – 9 пациентов, II премоляр – 4 пациента. В одном случае имело место сочетание патологии II премоляра и I моляра (таб. 1).
Среди обследованных 4 человека имели открытую (перфоративную) форму одонтогенного гайморита: 3 – антроальвеолярное сообщение с верхнечелюстной пазухой вследствие удаления I моляра, 1 – II моляра (рис. 1).
Группа с закрытой формой одонтогенным гайморитом составила 28 человек, при этом в четырех случаях процесс был связан с наличием пломбировочного материала в верхнечелюстном синусе. Экссудативная форма была зарегистрирована у 9 пациентов (рис. 2).
По результатам обследования оперативное лечение было паказано 19 пациентам с закрытой формой одонтогенного гайморита, 14 из них от предложенной операции отказались.
В результате проведенных бактериологиче¬ских исследований у 17 больных с одонтогенным гайморитом в пунктате верхнечелю¬стной пазухи обнаружены ассоциации анаэробов и аэ¬робов. Изолированные культуры аэробов и анаэробов получены в 3 и 7 случаях соответственно. В 5 исследованиях роста флоры не получено (рис. 3).
Аэробная флора была представлена Streptococcus spp., Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa. Анаэробная – грампозитивными кокками (Streptococcus spp.), Veillonella spp., Prevotella spp., Peptostreptococcus spp, Fusobacterium spp. (табл. 2).
Консервативное лечение включало в себя антибактериальную терапию защищенными пенициллинами, пункции (промывание) гайморовой пазухи с введением физиологического раствора, местное применение деконгестантов. Все пациенты были консультированы стоматологом, санация одонтогенного очага инфекции проводилась на 3–4–е сутки после начала консервативной терапии.
В своей работе мы сравнили эффективность проведения системной антибактериальной терапии одонтогенного гайморита амоксициллин/сульбактамом, который недавно появился на рынке России, и давно используемым в ЛОР–практике амоксициллин/клаву­ланатом. Оба препарата относятся к группе защищенных пенициллинов.
Трифамокс ИБЛ® (амоксициллин/сульбактам) – противомикробное средство из группы пенициллинов (зарегистрирован осенью 2005 г. в России (Трифамокс ИБЛ®, Лабораториос Багo С.А., Аргентина)), обладает широким спектром бактерицидного действия в отношении аэробных грамположительных бактерий (включая штаммы, продуцирующие b–лактамазы): Staphyloco­ccus aureus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus anthracis, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, Enterococcus faecalis, Corynebacterium spp.
, Listeria monocytogenes; анаэробных грамположительных бактерий: Clostridium spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.; аэробных грамотрицательных бактерий (включая штаммы, продуцирующие b–лак­тамазы): Escherichia coli, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Klebsiella spp., Salmonella spp., Shigella spp., Bordetella pertussis, Yersinia enterocolitica, Gardnerella vaginalis, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, Haemo­philus ducreyi, Yersinia multocida, Campylobacter jejuni, Acinetobacter spp.; анаэробных грамотрицательных бактерий (включая штаммы, продуцирующие b–лакта­мазы): Bacte­roides spp., включая Bacteroides fragilis.
Амоксициллин действует бактерицидно, угнетая синтез бактериальной стенки. Сульбактам является стабильным необратимым ингибитором b–лактамаз, выделяемых микроорганизмами, устойчивыми к b–лактам­ным антибиотикам. Сульбактам расширяет спектр активности препарата в отношении устойчивых штаммов, не изменяя активности амоксициллина в отношении чувствительных штаммов, образуя комплексы с пенициллин–связывающими белками бактерий, проявляет синергизм при одновременном применении с b–лактамными антибиотиками. Собственной клинически значимой антибактериальной активностью сульбактам не обладает (за исключением Neisseriaceae и Acinetobacter).
Препарат выпускается как в таблетированной, так и в инъекционной форме, что очень удобно при проведении ступенчатой терапии. При приеме во внутрь препарат имеет большой объем распределения и достигает высоких концентраций в тканях и жидкостях организма, особенно в слизистой оболочке верхних дыхательных путей. По скорости развития бактерицидного действия амоксициллин/сульбактам значительно опережает другие антибактериальные препараты, т. к. обладает значительно большей, чем клавуланат или тазобактам, устойчивостью к изменениям рН раствора, а с практической точки зрения это означает, что в условиях реального инфекционного процесса, протекающего со значительными вариациями кислотности среды, сульбактам способен активнее проникать в ткани, чем другие ингибиторы b–лактамаз.
В нашей работе пациенты, которым проводилось только консервативное лечение в зависимости от проводимой антибактериальной терапии, были разделены на 2 группы (основную и контрольную), сходные по полу, возрасту и характеру процесса в верхнечелюстных пазухах и зубочелюстной области. В основную группу вошли пациенты, получавшие амоксициллин/сульбак­там, в контрольной группе антибактериальная терапия проводилась амоксициллин/клавуланатом (табл. 3). Все пациенты получали антибиотик в сравнимых дозировках по амоксициллину (500 мг х 3 раза в сутки per os).
По результатам проведенного консервативного лечения была отмечена выраженная положительная динамика основных клинических симптомов заболевания к 7–м суткам в обеих группах больных с экссудативной формой одонтогенного синусита (рис. 4, 5). У пациентов с гнойно–полипозным поражением верхнечелюстной пазухи, получавших амоксициллин/сульбак­там, ремиссия была достигнута на 8–е сутки, а в контрольной группе на 9–е.
Антимикробная эффективность и высокая чувствительность микроорганизмов к препаратам подтверждены данными микробиологического исследования в динамике.
Таким образом, амоксициллин/сульбактам не уступает традиционным защищенным пенициллинам, клиническая эффективность которых проверена временем, а также имеет ряд преимуществ:
1. Сульбактам более устойчив к изменениям рН, благодаря чему способен активнее проникать в воспаленные ткани.
2. Высокая толерантность сульбактама к колебаниям рН позволяет вводить его внутримышечно.
3. Сульбактам более устойчив к большинству плазмидных и хромосомных b–лактамаз I типа.
4. Амоксициллин/сульбактам более удобен для проведения ступенчатой терапии, так как имеет, помимо пероральной, форму для внутримышечного и внутривенного введения.
В заключение следует отметить, что амоксициллин/сульбактам является эффективным препаратом в лечении одонтогенных синуситов и может быть рекомендован в качестве стартовой терапии при хроническом верхнечелюстном синусите. Оптимальный выбор антибактериальных средств для лечения одонтогенных процессов в верхнечелюстном синусе уменьшает сроки лечения.

Литература
1. Анютин Р.Г., Лузина В.В, Романов И.А. Дифференцированное хирургическое лечение одонтогенного гайморита: Матер, III съезда стоматологической ассоциации (общероссийский) – М. , 1996.
2. Плужников М.С. Консервативные и хирургические методы в ринологии – С.–Пб., 2005
3. Тимофеев А.А. Руководство по челестно–лицевой хирургии и хирургической стоматологии – К., 2004.
4. Сидоренко С.В., Яковлев С.В. Бета–лактамные антибиотики. Русский медицинский журнал, 1997; 5 (21): 1367–81.

5. Яковлев С.В. Амоксициллин/сульбактам – новые возможности преодоления антибиотикорезистентности. Русский медицинский журнал 2005, том 13, № 21, с. 1418–22
6. Ambler PR. The structure of beta–lactamases. Philos Trans R Soc Lond Ser B 1980;289:321–31.
7. Bush K, Jacoby GA, Medeiros AA. A functional classification scheme for beta–lactamases and its correlation with molecular structure. Antimicrob Agents Chemother 1995;39:1211–33.
8. Pensotti C. et al. Meta–analisis sobre la actividad in vitro e in vivo. Efficacia y tolerancia de la combinacion amoxicillina, sulbactam en humanos. La Prensa Medica Argentina 1998;85(4):515–22.

.

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Применение препарата «Амоксиклав®2х» в лечении больных острым бактериальным гайморитом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Вестник КазНМУ, №2(3)- 2014

УДК 616.216—07—085

Л.Б. БАКАЕВА, Г.У. ЛУТФУЛЛАЕВ, Ж.Р. УРАКОВ, З.О. МИРЗАЕВ

Самаркандский Медицинский институт, кафедра Оториноларингологии ФУВ

ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТА «АМОКСИКЛАВ®2Х» В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ БАКТЕРИАЛЬНЫМ ГАЙМОРИТОМ

В настоящее время отмечается рост заболеваемости острыми гайморитами. При исследовании микрофлоры пазух носа были обнаружены патогенная флора: эпидермальный, золотистый стафилококк, граммотрицательная и грамположительная палочки. В связи с этим изучено влияние амоксиклава®2х на клиническое течение бактериальных гайморитов. Выявлено резкое уменьшение количества патогенных микроорганизмов, что привело к исчезновению клинических симптомов гайморитов и, соответсвенно, уменьшению сроков пребывания больных в стационаре. Ключевые слова: острый гайморит, бактериальная микрофлора, амоксиклав.

Актуальность. Острый бактериальный гайморит занимает одно из первых мест среди заболеваний ЛОР-органов по обращаемости за медицинской помощью. В подавляющем большинстве случаев он является осложнением острой респираторной вирусной инфекцией. Около 40 млн. человек в мире ежегодно переносят острый бакториальный гайморит [1,2]. Наиболее частыми возбудителями ОБРС являются S. Pneumoniae, H. Influenzae, M. Catarrhalis. Обзор различных исследований показывает, что частота встречаемости этих возбудителей остается относительно постоянной в последние десятилетия и составляет приблизительно 20-43% для S. Pneumoniaeб 22-35% -для H. Influenzae, 2-10% для M. Catarrhalis. Стрептококки, анаэробы, Staphylococcus aureus встречаются в небольшом числе случаев [2].

Выбор в современных условиях не всегда может привести к хорошим результатам. Это связано как с нарастанием устойчивости микрофлоры к многим препаратам. Оптимальным антибиотиком для лечения гайморитов является (из пенициллинов) амоксициллин/клавуланат [1]. Препарат представляет собой комбинацию амоксициллина-полусинтетического пенициллина с широким спектром антибактериальной активности и клавулановой кислоты - необратимого ингибитора b-лактамаз. Клавулановая кислота образует стойкий инактивированный комплекс с указанными ферментами и защищает амоксициллин от потери антибактериальной активности, вызванной продукцией b-лактамаз патогенными микроорганизмами. Амоксициллин/клавуланат активен как в отношении чувствительных к амоксициллину штаммов, так и в отношении штаммов, продуцирующих b-лактамазы. В исследовании, проведенном Mira E., Benazzo M., показана эффективность амоксициллина/клавуланата (875/125) при воспалительных заболеваниях уха, горла, носа [3]. В исследовании, проведенном Namyslowski G. et al, оценивались эффективность и безопасность амоксициллина/клавуаната у больных с хроническим или обострением хронического синусита. Клиническая эффективность составила 95%. В группе амоксициллина/клавуаната не было ни одного случая рецидива заболевания. Частота побочных эффектов составила 4,4% [4].

Целью исследования явилось оценить эффективность и безопасность Амоксиклава® 2х (Лек, Словения), содержащего 875мг амоксициллина и 125мг клавулановой кислоты у больных с острым гайморитом. Материалы и методы исследования. Работа проводилась на базе ЛОР-клиники ФУВ Самаркандского

Медицинского института. В исследование вошло 55 больных (32 женщины и 23 мужчины) с острым гайморитом, в возрасте от 18 до 75 лет средний возраст больных составил 42,8 года. Пациенты получали Амоксиклав® 2х в дозе 1 таблетка (1000мг) два раза в день во время еды в течение 7 дней. Диагноз острого гайморита ставился на основании клинических, рентгенологических данных и был подтвержден пункцией верхнечелюстной пазухи. Клинический контроль производился в 1-й день лечения. 3-4-й день лечения, 7 день лечения и 4-й день после окончания лечения. Оценивалась интенсивность таких субъективных симптомов, как головная боль, выделения из носа, затруднение носового дыхания, выраженность общей интоксикации.

Объективными критериями результатов лечения служили: рентгенологическое и микробиологическое исследование, клинический анализ крови. Рентгенологическое исследование проводилось непосредственно перед началом лечения или в день его начала, а также на 4-й день после окончания лечения. Оценивались такие рентгенологические признаки, как утолщение слизистой оболочки, уровень жидкости, затемнение пазух. Общий анализ крови и микробиологическое исследование осуществлялись в день начала терапии и по окончании терапии. Окончательная оценка клинической эффективности проводилась по окончании терапии на основании динамики проявлений острого синусита. При исследовании оценивались наличие побочных эффектов, их возможная связь с лечением и выраженность. В ходе исследования были получены следующие результаты:

Средняя длительность заболевания до начала лечения составляла 6,6 дней (1-20 дней). Среднее значение температуры тела больных до начала терапии составило 37,7°С (37,1-38,8°С). Среднее число дней до нормализации температуры составило 3,2 дня (2-7 дней). Среднее число дней до клинического излечения составило 5,5 (2-7 дней). У 54 (98,2%) больных клинический оценивался, как клиническое излечение, у 1 (1,8%) - как улучшение. Таким образом, клиническая эффективность (излечение+улучшение) составило 100%. Результаты рентгенологического исследования свидетельствовали об излечении 36 (65,5%) из 55 больных и улучшении у 19 (34,5%) больных. Результаты микробиологического исследования материала, полученного при пункции верхнечелюстных пазух 55 больных острым гайморитом до начала лечения, предоставлены в таблице:

Вестник КазНМУ, №2(3)- 2014

Микроорганизмы Число штаммов %

S. pneumoniae 20 44,4

H. influenzae 8 17,8

S. pyogenes 7 15,6

S. aureus 5 11,1

S. viridians 4 8,9

E. coli 1 2,2

Total 45 100

По окончании лечения микробиологическое исследование проводилось у 53 (96,4%) из 55 больных. Контрольное исследование не обнаружило патогенной микрофлоры ни в одном случае из всех 53 посевов. Полученные данные указывают на 100% микро биологическую эрадикацию микроорганизмов при терапии острого гайморита препаратом Амоксиклав®2х. Побочные эффекты на фоне лечения были отмечены у 6 больных (10,9%). В трех случаях (5,45%) отмечалась тошнота и в трех случаях (5,45%) - диарея. Анализ результатов лечения 55 больных острым гайморитом препаратом Амоксиклав®2х свидетельствует о его эффективности и высокой безопасности.

На основании полученных данных могут быть сделаны следующие выводы:

1.Эффективность Амоксиклава®2х при терапии острого гайморита подтверждается данными клиники, рентгенологии, лабораторных и микробиологических исследований.

2.Амоксиклава®2х обеспечивает излечение при остром гайморите с высокой эффективностью и в ранние сроки.

3.Амоксиклава®2х хорошо переносится.

Таким образом, Амоксиклава®2х является препаратом выбора при эмпирической антибактериальной терапии гайморита.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Крюков А.И., Сединкин А.А., Алексянян Т.А. «Лечебно-диагностическая тактика при остром синусите». Вестник оториноларингологии, 2002. - N 5. - С. 51-56.

2 Тарасов А.А., Каманин Е.И., Крюков А.И., Страчунский Л.С «острый бактериальный риносинусит: современные подходы к диагностике и антибактериальной терапии в амбулаторных условиях.» КМАХ, 2002. - Т 4. - N 1.

3 Mira E., Benazzo M. "A multicenter study on the clinical efficacy and safety of roxithromycin in the treatment of ear-nose-throat infections: comparison with amoxicillin/clavulanic acid." J Chemother, 2001 Dec. - 13(6). - Р. 621-627.

4 Namyslowski G., Misiolek M., Czecior E. "Comparison of the efficacy and tolerability of amoxicillin/clavulanic acid 875 mg b.i.d. with cefuroxime 500 mg b.i.d. in the treatment of chronic and acute exacerbation of chronic sinusitis in adults." J Chemother, 2002 Oct. - 14 (5). - Р. 508-517.

L.B. BAKAEVA, G.U. LUTFULLAEV, J. R. URAKOV, Z.O. MIRZAEV

USE OF THE DRUG " AMOXICLAV ® 2X " IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH ACUTE MAXILLAR

SINUSITIS BAKTORIALNYM

Resume: Currently, there is an increased incidence of acute maxillar sinusitis . In the study of microflora sinuses were found pathogenic flora: epidermal, Staphylococcus aureus, gram-negative and gram-positive rods. In connection with this study the effect amoxiclav ®2x on the clinical course of bacterial sinusitis. Revealed a drastic reduction in the number of pathogenic microorganisms, which led to the disappearance of clinical, symptoms of acute maxillar sinusitis, and accordingly, reduction of bed - days patients.

Keywords: acute sinusitis, bacterial microflora, amoxiclav.

Положительный опыт комплексного консервативного лечения острого и хронического гайморита в стадии обострения

Проблема воспалительных заболеваний околоносовых пазух на сегодняшний день крайне актуальна и имеет большое социальное значение. Помимо того, что риносинусит является крайне распространенным заболеванием, он наносит весьма ощутимый финансовый урон обществу, так как наибольшее число больных — люди в возрасте от 18 до 55 лет, то есть наиболее активная и трудоспособная часть населения. В последнее время отмечается ежегодный прирост заболеваемости на 1,5–2%. В силу определенных анатомических особенностей чаще других поражаются верхнечелюстные пазухи.

Таблица 1. Число штаммов микроорганизмов, выделенных до начала лечения

Рис. 1. Схема антибактериальной терапии больных

Рис. 2. Динамика субъективных симптомов гайморита

Рис. 3. Динамика объективных симптомов гайморита

Таблица 2. Результаты микробиологического исследования после лечения

Рис. 4. Динамика изменений в околоносовых пазухах по данным рентгенографии и компьютерной томографии через 30 дней после начала лечения

Рост воспалительных заболеваний околоносовых пазух происходит в первую очередь из-за серьезных экологических сдвигов, в частности, возросшей загрязненности и загазованности воздушной среды, увеличения числа респираторных вирусных инфекций, количества ингалируемых аллергенов, снижения резервных возможностей верхних дыхательных путей, возросшей резистентности флоры в результате нерационального применения антибиотиков.

Физиология

Приступая к обсуждению этиологии и патогенеза синусита, следует определиться с терминологией и классификацией. Чаще всего бактериальный синусит развивается у здорового человека на фоне респираторной вирусной инфекции, и лечение заболевания проводится в амбулаторных условиях. Эту основную по численности группу синуситов называют внебольничными. Помимо нее существуют госпитальные, одонтогенные синуситы, а также синуситы, развившиеся у больных с иммунодеффицитными состояниями. Возбудители и патогенез этих форм принципиально различаются.

Риносинусит – это воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, практически всегда вызываемое застоем секрета, нарушением аэрации пазух и, как следствие, инфицированием. Острые риносинуситы обычно имеют вирусную или бактериальную этиологию, хронические – бактериальную, реже грибковую.

Пусковым моментом в развитии острого синусита, как правило, бывает вирусная инфекция, причем наиболее типичным возбудителем являются риновирусы (более 80% случаев). Исследования, проведенные с использованием компьютерной, магнитно-резонансной томографии, а также в результате реоэнцефалографии и биомикроскопии, показали, что почти у 90% больных ОРВИ в слизистой оболочке околоносовых пазух выявляются изменения в виде отека, нарушения микроциркуляции и застоя секрета. Однако лишь у 0,5–2% больных развивается бактериальный воспалительный процесс. Для возникновения инфекционного процесса ведущее значение, наряду с вирулентными свойствами возбудителя, имеет состояние макроорганизма. Оно определяется сложным комплексом факторов и механизмов, тесно связанных между собой, и характеризуется как чувствительность и резистентность к инфекции. Не менее важную роль в развитии синусита (и особенно для его хронизации) играют аномалии строения внутриносовых структур и решетчатого лабиринта. Нарушение нормальных анатомических взаимоотношений в полости носа изменяет аэродинамику, способствуя попаданию неочищенного воздуха в околоносовые пазухи, повышая тем самым риск развития воспаления. Полипы, отечная слизистая оболочка, искривленная перегородка носа, шипы и гребни перегородки носа (расположенные на уровне среднего носового хода), булла и парадоксальный изгиб средней носовой раковины, патологические варианты строения крючковидного отростка нарушают проходимость естественных отверстий околоносовых пазух и приводят к стагнации секрета и снижению парциального давления кислорода в околоносовых пазухах. Дополнительное соустье верхнечелюстной пазухи в задней фонтанелле также является патологическим фактором, предрасполагающим к развитию синусита. Из-за противоположной направленности мукоциллиарного транспорта на внутренней и внешней поверхностях фонтанеллы наличие двух или более отверстий создает условия для рециркуляции, то есть заброса побывавшей в полости носа и инфицированной слизи обратно в верхнечелюстную пазуху.

Переходя к рассмотрению микробного пейзажа синусита, следует подчеркнуть, что вирусное инфицирование является лишь первой фазой заболевания, и оно «прокладывает путь» бактериальной инфекции. В условиях нормального функционирования механизма мукоциллиарного транспорта бактерии не имеют возможности для достаточно длительного контакта с клетками эпителия полости носа. При поражении слизистой оболочки вирусом продлевается время контакта патогенных бактерий с клетками и становится возможным вторичное бактериальное инфицирование.

Ранее существовало представление о стерильности околоносовых пазух. Однако это вряд ли возможно, так как согласно законам нормальной физиологии околоносовые пазухи имеют постоянный контакт с другими отделами верхних дыхательных путей, где постоянно вегетирует самая разнообразная микрофлора. Возбудителями инфекционного синусита могут быть как патогенные, так и условно-патогенные микроорганизмы. Последние являются естественными обитателями организма человека и вызывают заболевания при снижении местного и общего иммунитета. Именно представители условно-патогенной микрофлоры являются наиболее значимыми возбудителями бактериального синусита, подтверждая положение, что при любом синусите в той или иной степени страдает иммунитет.

Среди возбудителей синусита наиболее значимыми в настоящее время являются S.pneumoniae, H.influenzae, реже встречается Moraxella catarrhalis.

Streptococcus pneumoniae – это грамположительный кокк из группы α-гемолитических стрептококков. Различные серотипы пневмококка, последовательно сменяя друг друга, колонизируют носоглотку сразу после рождения. По мере выработки в организме соответствующих факторов иммунитета и элиминации одного микроорганизма его сменяет другой, причем период персистенции конкретного серотипа может длиться от одного до двеннадцати месяцев. Поскольку Streptococcus pneumoniae имеет более 90 различающихся по антигенным свойствам серотипов, этот микроорганизм может присутствовать в полости носа годами и способен в любой момент вызвать развитие бактериального синусита. Некоторые авторы отмечают, что серьезные внутричерепные и орбитальные осложнения при остром синусите обычно являются результатом инфицирования S.pneumoniae.

H.influenzae – мелкая грамотрицательная палочка, более вирулентная и резистентная к антибиотикам, чем пневмококк. С ней также связывают развитие внутричерепных осложнений. Так же как и пневмококк, ее разные штаммы, сменяя друг друга, колонизируют носоглотку.

Среди других возбудителей выделяют Moraxella catarrhalis (примерно в 4% случаев у взрослых и 12% у детей) и стрептококки других групп.

В процентном соотношении при остром синусите в 44,9% случаев выделяется S.pneumoniae, в 17,3% – H.influenzae, в 10,2% – анаэробы, в 7,1% – ассоциации аэробов (S.pneumoniae и H.influenzae). Приведенные данные коррелируют с исследованиями, проведенными в других странах. Существует и альтернативное мнение о том, что самой многочисленной группой микроорганизмов, вызывающих воспалительные заболевания слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, являются стафилококки, составляя 77% всех посевов, при этом около 40% принадлежит эпидермальному, а 60% – золотистому стафилококку. Однако, по мнению других авторов, золотистый стафилококк не относится к типичным возбудителям острого синусита, несмотря на высокую частоту высеваемости. Этот микроорганизм является «путевой» флорой, попадая на тампон или пункционную иглу с волосков преддверия полости носа. Считается, что S.aureus ответственен за наиболее тяжелые случаи госпитального (нозокомиального) синусита.

При хронических синуситах микробная флора отличается большим разнообразием, и спектр возбудителей несколько смещается в пользу анаэробной флоры. Так, по данным ряда исследований, в 52% случаев выделяются аэробы (различные стрептококки – 21%, гемофильная палочка – 16%, синегнойная палочка – 15%, золотистый стафилококк и моракселла – по 10%), и в 48% случаев – анаэробы  (Prevotella – 31%, анаэробные стрептококки – 22%, Fusobacterium –15% и др.).

Препараты терапии

Антибиотики для местного воздействия. Многочисленные исследования показали, что препараты для местного воздействия особенно эффективны в лечении синусита в тех случаях, когда хорошо проходимы естественные соустья пазух. Кроме того, существует целый ряд работ, показывающих целесообразность использования местных препаратов у больных после различных операций в полости носа и околоносовых пазухах, когда особенности течения послеоперационного периода диктуют необходимость проведения именно местного лечения. Преимуществами местной терапии в данном случае являются: непосредственное воздействие на послеоперационную область, возможность создания оптимальной концентрации препарата в очаге, отсутствие системного действия за счет крайне низкой их системной абсорбции.

Системная антибиотикотерапия является основным направлением в лечении инфекционных синуситов за рубежом. Наличие широкого выбора эффективных антибактериальных средств, исчерпывающей информации о чувствительности и природной резистентности к ним микроорганизмов, с определенной частотой ассоциированных с тем или иным заболеванием, а также отсутствие надежных методов ускоренной бактериологической диагностики превращают эмпирическую антибактериальную терапию в наиболее рациональную стратегию этиотропной терапии в период возникновения острых гнойных или обострения хронических синуситов на начальном этапе их лечения.

Огромный арсенал современных антибиотиков, безусловно, расширяет возможности клинициста. Успешной реализации указанных задач способствует хорошая ориентированность в спектре действия, в фармакокинетике, микробиологическом влиянии препарата, а также информированность о его доказанной эффективности и безопасности. Большинство ошибок при назначении антибиотика в амбулаторной практике связано именно с неправильным выбором препарата. Главным критерием при этом по-прежнему является возможность воздействия на основных возбудителей воспаления. Приоритетом для выбора того или иного препарата служит не широкий, а оптимальный спектр антибактериальной активности, то есть тот, что охватывает наиболее значимые по статистическим данным в настоящее время и наиболее вероятные именно для данного больного возбудители. Другая проблема при назначении антибиотиков заключается в отсутствии учета уровня приобретенной резистентности возбудителей в популяции. Бесконтрольное и зачастую необоснованное применение ряда антибактериальных средств привело к росту региональной резистентности, что нашло отражение в исследованиях по данной проблеме. Сведения об активности различных групп антибиотиков в отношении «главного» возбудителя острого синусита Streptococcus pneumoniae показывают следующее: имеется тенденция к снижению чувствительности к бета-лактамам. Устойчивость к пенициллину в России не превышает 2%, но штаммы с умеренной чувствительностью составляют 10–20%. Бета-лактамы сохраняют полную клиническую эффективность в отношении пенициллин-резистентных пневмококков, но определяется снижение эффективности цефалоспоринов 1–2‑го поколения.

Существует тревожная тенденция – рост устойчивости к макролидам: в Европе – от 8 до 35%, в России – около 12%. Наблюдается крайне высокая резистентность в России к котримоксазолу и тетрациклинам (более 50%), очень низкая активность в отношении ранних фторхинолонов, существенное увеличение частоты резистентных штаммов к этим антибиотикам. Приведенные данные позволяют избежать ошибок при выборе конкретного препарата, например, назначения сульфаниламидов, линкомицина, доксициклина, ципрофлоксацина и других антибактериальных средств, широко применяемых до сих пор на уровне поликлиники. Уменьшение нерационального приема антибиотиков в ряде стран Европейского сообщества за последние годы позволило несколько улучшить ситуацию в отношении уровня резистентности Streptococcus pneumoniae, что проявилось в снижении с 20 до 13% пенициллин-резистентных штаммов данного микроорганизма.

Проблема резистентности в отношении Haemophilus influenzae заключается в следующем: продукция бета-лактамаз в мире составляет от 1 до 40%, в России – не превышает 10%. Практически не отмечено резистентности к аминозащищенным пенициллинам, цефалоспоринам второго-четвертого поколений, фтрохинолонам. Следует обратить внимание на низкую активность цефалоспоринов первого поколения в отношении данного возбудителя.

Спектр значимых возбудителей и характер резистентности в отношении антибактериальных препаратов в настоящее время таковы, что для терапии гнойных синуситов на современном этапе используют В‑лактамы, фторхинолоны и макролиды.

Достаточно высокой эффективностью при лечении синуситов обладают цефалоспорины, которые на протяжении 40 лет занимают ведущие позиции среди антибиотиков. Достоинствами, объясняющими такое долголетие, являются:

  • высокая избирательность действия на прокариотическую клетку и связанная с этим безопасность применения у новорожденных и беременных;
  • меньший аллергенный потенциал по сравнению с пенициллинами;
  • быстрое бактерицидное действие.

Пероральные цефалоспорины 3‑й генерации. Супракс (цефиксим) хорошо зарекомендовал себя как препарат с удобным режимом дозирования (1 раз в сутки), а также высоким уровнем антибактериальной активности по сравнению с цефалоспоринами предыдущих поколений, в отношении пенициллин-резистентных пневмококков, а также β-лактам-устойчивых гемофиллов и моракселл. Достоинством препарата Супракс (цефиксим) является оптимальная фармакокинетика в ЛОР-органах, позволяющая сохранять высокие концентрации действующего вещества в слизистой оболочке околоносовых пазух.

Флюдитек (карбоцистеин) – единственный препарат среди отхаркивающих средств, обладающий одновременно мукорегулирующим и муколитическим эффектами. Препарат нормализует количественное соотношение кислых и нейтральных сиаломуцинов бронхиального секрета, что восстанавливает вязкость и эластичность слизи. Данный эффект достигается за счет фермента сиаловой трансферразы, вырабатываемого бокаловидными железами слизистой оболочки.

На фоне применения препарата восстанавливается секреция IgA, улучшается мукоцилиарный транспорт, происходит регенерация структур слизистой оболочки. Действие препарата распространяется на слизистую оболочку всех отделов дыхательного тракта.

Одновременное назначение карбоцистеина и антибиотиков потенцирует лечебную эффективность последних при воспалительных процессах в области как верхнего, так и нижнего отдела дыхательного тракта. Кроме того, Карбоцистеин взаимно повышает эффективность глюкокортикостероидной терапии, усиливает бронхолитический эффект теофиллина. Активность Карбоцистеина ослабляют противокашлевые и атропиноподобные средства.

Материалы и методы

Для подтверждения тезиса о возможности консервативной терапии синуситов нами проведено обследование и лечение 65 больных, страдающих острым или хроническим гайморитом в стадии обострения, диагноз которого устанавливался на основании жалоб, анамнестических данных, результатов оториноларингологического осмотра, лабораторного и инструментального обследования.

Следует отметить, что данная группа была сформирована из больных, отказавшихся от проведения им пункционного метода лечения. Для лечения 39 больных нами была использована следующая схема лечения:

  • Супракс (цефиксим) по 400 мг 1 раз в день в течение 10 дней,
  • Флюдитек (карбоцестеин) по 750 мг (15 мл сиропа) 3 раза в сутки в течение 10 дней.

Ксилометазолина гидрохлорид 0,1% по 2–3 капли в каждую ноздрю 3 раза в день на протяжении 7 дней.

Распределение больных по полу было приблизительно одинаковым. Среди них было 39 женщин (60%) и 26 мужчин (40%) в возрасте от 18 до 63 лет (39 ± 10,82 лет). Следует отметить, что 67% больных находились в активном трудоспособном возрасте (20–50 лет).

У 45 больных (69,2%) данной группы был диагностирован острый гайморит, из них у 22 больных – двусторонний, у 23 больных – односторонний процесс. У 20 (30,8%) больных отмечалось обострение хронического гайморита, в том числе у 16 больных – двусторонний, у 4 больных – односторонний процесс.

На неэффективность предшествующей амбулаторной антибиотикотерапии указывали 26 (40%) больных. В 6 случаях принимали амоксициллин по 500 мг 2–3 раза в день в течение 7 дней, в 9 случаях – ко-тримоксазол-480 по 2 таблетки 2 раза в сутки в течение 7–9 дней, в 3 случаях – амоксициллин/клавуланат по 375 мг 3 раза в сутки в течение 7–10 дней, в 5 случаях – ципрофлоксацин по 250 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней, в 3 случаях – цефазолин внутримышечно по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7–9 дней.

На неэффективность предшествующего пункционного лечения указывали 18 (28,1%) больных. У 60 (92,3%) больных после проведенного микробиологического исследования была выявлена патогенная микрофлора (табл. 1).

Микробные ассоциации отмечены у 20 (30,7%) больных. При проведении сахаринового теста для оценки транспортной функции мерцательного эпителия, у подавляющего числа больных – 56 человек (86%) – выявлено увеличение времени появления сладкого привкуса во рту (>13 мин), что может свидетельствовать о снижении мукоциллиарного клиренса.

У 7 из 65 больных на третьи сутки после начала лечения отсутствовала положительная динамика субъективных и объективных симптомов гайморита. Этим больным дополнительно назначен курс пункционного лечения до получения результатов микробиологического исследования ввиду опасности развития внутричерепных осложнений. 4 из них после получения данных бактериологического исследования была произведена коррекция схемы лечения в соответствии с антибиотикограммой. У 2 больных был выделен золотистый стафилококк, резистентный к большинству антибиотиков. Назначен ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней. У 2 больных выявлен также резистентный к большинству антибиотиков эпидермальный стафилококк. Антибиотиком 2‑го ряда стал левофлоксацин по 500 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней. У 3 оставшихся больных возбудители не были идентифицированы, назначен антибактериальный препарат 2‑го ряда (Моксифлоксацин в дозировке 500 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней). У остальных больных, схема лечения не претерпела каких либо изменений (рис.  1).

В результате проведенного лечения у всех больных отмечена нормализация картины периферической крови, что выражалось в статистически значимом (р

Повторное бактериологическое исследование проводилось на 10‑е сутки после начала лечения, а повторная диагностика методом полиразмерной цепной реакции (ПЦР-диагностика) – на 30‑е сутки после лечения (ввиду того, что на более ранних сроках возможны ложноположительные результаты из-за высокой чувствительности метода) (табл. 2).

При сравнении показателей риноманометрии, проведенной всем больным до начала лечения и после его окончания, у большинства больных (45–69,2%) отмечено улучшение. Данные изменения статистически достоверны (р

Таким образом, на фоне проводимого лечения с 3‑го дня установлена устойчивая тенденция (р=0,055) к снижению, а к 5‑м суткам значительное уменьшение субъективной и объективной симптоматики гайморита, к 10‑м суткам определялись бактериологическая санация носового секрета (в отношении атипичных возбудителей – к 30‑м суткам) и статистически достоверное улучшение функции мерцательного эпителия (р

Клинический пример

Больная К. , 44 года, (история болезни № 28385/04) поступила в клинику с жалобами на выделения гнойного характера из обеих половин носа, умеренную заложенность носа с обеих сторон, периодическую головную боль, нарастающую к вечеру, гипосмию.

Длительность заболевания составляла 7 дней, в течение которых больная закапывала сосудосуживающие капли в нос. Обратилась в клинику в связи с отсутствием улучшения состояния. 5 лет назад также по поводу двустороннего острого гайморита больной амбулаторно проводился курс консервативного лечения, включая пункции верхнечелюстных пазух.

При осмотре слизистая оболочка полости носа гиперемирована, средние и нижние носовые раковины сильно увеличены в объеме за счет отека, средний носовой ход значительно сужен, в общем, носовом ходе большое количество слизисто-гнойного отделяемого содержимого.

При обследовании в общем анализе крови отклонений от нормы не выявлено. При эндоскопии полости носа видимых патологических изменений в области остиомеатального комплекса не выявлено. Бактериологическое исследование показало рост Streptococcus pneumoniae (107).

Заключение оториноларинголога: Острый двусторонний гнойный гайморит. Аллергический рино-синусит.

Заключение пульмонолога: скрытая бронхоконстрикция.

Больная принимала Супракс (цефиксим) по 400 мг 1 раз в день в течение 10 дней, Флюдитек (карбоцестеин) по 750 мг (15 мл сиропа) 3 раза в сутки в течение 10 дней. Ксилометазолина гидрохлорид 0,1%-ный по 2–3 капли в каждую ноздрю 3 раза в день на протяжении 7 дней.

Через 2 дня после начала лечения головная боль прекратилась, периоды затрудненного носового дыхания сократились, появились обильные выделения из носа слизисто-гнойного характера. Через 5 дней насморк не прекратился, однако выделения приобрели слизистый характер, значительно уменьшился отек и гиперемия слизистой оболочки, восстановилось обоняние.

За последующие 5 дней слизистая оболочка полости носа приобрела равномерную розовую окраску, полностью исчез ее отек и стали обозримы средние носовые ходы. Сохранялись периодические слизистые выделения из носа.

При повторном бактериологическом исследовании роста микрофлоры выявлено не было. Сахариновое время для правой и левой половин носа уменьшилось соответственно до 17 и 15 мин.

Спустя 30 дней больная жалоб не предъявляла, а риноскопическая картина полностью нормализовалась.

Однако по-прежнему многие практические врачи крайне скептически относятся к попыткам беспункционного лечения гайморита, называя в качестве главного аргумента неизбежную хронизацию процесса при использовании только системной антибактериальной терапии. Ошибочная постановка знака равенства между пункцией и антибактериальной терапией нередко приводит к нежелательным последствиям. В случае консервативного, неинвазивного лечения должна быть найдена альтернатива пункции как дренирующему мероприятию для эвакуации патологического секрета из пазухи, начиная с медикаментозных средств и заканчивая щадящими инструментальными пособиями. А индивидуальный подход к каждому конкретному больному с учетом частой сопутствующей патологии со стороны нижних дыхательных путей позволит в значительной мере оптимизировать результаты лечения и избежать частых обострений и рецидивов со стороны как верхнего, так и нижнего отдела дыхательной системы. 

Лечение одонтогенного синусита

Хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит является достаточно распространенным заболеванием и составляет до 40% от всех нозологических форм заболеваний, находящихся на стационарном лечении в отделениях челюстно-лицевой хирургии.

Данное заболевание является многофакторным, среди наиболее часто встречающихся причин возникновения можно выделить следующие:

  1. Больные зубы
    • Периодонтит
    • Остеомиелит верхней челюсти
    • Нагноившиеся кисты верхней челюсти
    • Перфорации верхнечелюстной полости
    • Ретенированные(непрорезанные) зубы
  2. Неаккуратная работа стоматолога
    • Это сказывается непрофессионализм. Часто наблюдается после     удаления зуба с гнойной инфекцией
    • Корни протолкнутые в верхнечелюстную пазуху, во время операции удаления зуба.
    • Инородные тела( пломбировочный материал)
  3. Анатомические особенности строения верхнечелюстной пазухи.

В этом случае корни верхних зубов прорастают непосредственно в пазуху. При малейших воспалительных процессах инфекция попадает на слизистую оболочку.


жалоб больного;Диагноз «одонтогенный гайморит» возможно установить на основании:

  1. истории заболевания;
  2. клинических признаков гайморита;
  3. выявления в полости рта источника инфицирования пазухи;
  4. рентгенологических признаков (данных компьютерной томографии)

Отличительными особенностями одонтогенного гайморита являются:

  1. Одностороннее поражение верхнечелюстной пазухи;
  2. Отсутствие анатомической предрасположенности к развитию гайморита, искривление перегородки носа, аномалии в строении остеомеатального комплекса;
  3. При явном течении типична характеристика гнойного отделяемого (ихорозный запах)
  4. Стоматологический анамнез в сроки до 3 х месяцев, предшествующей развитию клинической картины.

Рентгенологическая картина хронического одонтогенного гайморита с «причинным» зубом

 


Инородное тело в полости верхнечелюстного синуса (пломбировочный материал)

Лечение данного заболевания только оперативное, заключающееся в устранении причины ( удаление инородных тел, «причинных» зубов, пластика ороантрального сообщения) с одномоментным проведением санирующей операции на полости пазухи с возможным расширением естественного соустья, при его сужении. Данное вмешательство выполняется только в условиях стационара.

 

 

Амоксициллин и Амоксиклав при гайморите: достоинства и недостатки препаратов

В настоящее время такое неприятное заболевание, как гайморит, можно вылечить самыми разнообразными методами. Амоксициллин при гайморите применяется врачами уж довольно давно и показал себя как отличное антибактериальное средство.

Амоксициллин — полусинтетический препарат антибактериального действия, принадлежащий к группе пенициллинов, способный эффективно уничтожать вредные микроорганизмы, вызывающие воспаление носовых пазух, а также подавляет их рост и развитие.

Использование антибиотиков от гайморита на основе указанного активного вещества неизменно показывает отличные результаты.

Важно

Применяя Амоксициллин при гайморите, следует помнить, как и все антибиотики, он воздействует на организм в целом, а не избирательно, и способен вызвать различные побочные эффекты.

Для получения максимального терапевтического эффекта от использования данного лекарственного средства пациентам необходимо придерживаться определенных правил:

  • Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением — данный препарат должен назначать исключительно специалист-отоларинголог на основании информации, полученной при осмотре пациента и после сдачи необходимых анализов.
  • Продолжительность лечения препаратом не должна превышать неделю (за исключением случаев особо тяжелого течения болезни).
  • Применение других препаратов в комплексе с Амоксициллином возможно также лишь по назначению специалиста.

Лечение с применением Амоксициллина способно за неделю снять симптомы гайморита даже в случае наиболее запущенной и тяжелой стадии данного заболевания. Однако стоит обратить внимание, что действие медикамента может быть ослаблено в том случае, если в носовых пазухах накопился гной.

Поэтому, применяя Амоксициллин при гайморите, стоит тщательно следить за чистотой носовых пазух, промывая с этой целью носовую полость раствором морской соли или отваром ромашки.

Кроме того, небольшое снижение эффективности этого лекарственного препарата может произойти из-за отека носовой полости. Поэтому во время лечения параллельно рекомендуется пользоваться сосудосуживающими каплями и спреями для носа с антибиотиками. Помимо этого, перед началом лечение следует убедиться в отсутствии повышенной температуры у больного.

 

Одним из положительных качеств данного лекарства является тот факт, что оно замечательно всасывается из органов ЖКТ в ткани организма. При этом антибиотик отлично растворяется даже при наполненности желудка и кишечника, поэтому не имеет значения, как именно принимать антибиотик — до еды, во время или после.

Дозировка препарата выбирается врачом-отоларингологом в зависимости от стадии заболевания и индивидуальных особенностей пациента.

Важно знать

После того, как пропали последние симптомы заболевания, препарат следует принимать еще двое суток.

Взрослым пациентам рекомендуется принимать Амоксициллин 3 раза в день по 500 мг в течение недели.

Дозировка препарата может быть изменена при возникновении каких-либо осложнений во время приема данного лекарственного средства. Однако решение об изменении дозировки должен принимать исключительно специалист.

Несмотря на положительное действие Амоксициллина, стоит знать и о побочных эффектах, которые могут возникнуть при применении данного препарата.

К ним относятся:

  • Различные аллергические реакции организма.
  • Проблемы с ЖКТ (тошнота, диарея и др.).
  • Проблемы со стороны центральной нервной системы: бессонница, депрессии, нервное возбуждение, головная боль, головокружение и т.д.

Также могут возникнуть аллергические реакции на отдельные компоненты, входящие в состав данного препарата.

Кроме того, применение данного препарата противопоказано лицам с бронхиальной астмой, почечной недостаточностью и некоторыми другими заболеваниями. В период беременности и лактации женщины могут принимать Амоксициллин при гайморите лишь в том случае, если врач уверен в том, что польза от применения данного лекарственного средства значительно превышает гипотетический вред, который может быть причинен ребенку.

Амоксиклав при гайморите — преимущества препарата

Помимо Амоксициллина довольно популярным препаратом является Амоксиклав при гайморите. Данное лекарственное средство является синтетическим комбинированным антибиотиком, относящимся к группе пенициллинов.

Разница Амоксициллина и Амоксиклава в действующих компоненты, входящих в состав препарата — амоксициллин и клавулановая кислота или просто амоксициллин. Сочетание данных компонентов позволяет эффективно уничтожить бактерии и подавить их дальнейшее распространение в организме.

При этом данное лекарственное средство успешно работает в тех случаях, когда бессильны многие другие препараты группы пенициллинов, не оказывая при этом существенного негативного влияния на работу ЖКТ.

Амоксиклав при гайморите действенно работает против большинства грамположительных и грамотрицательных, а также аэробных и анаэробных бактерий. После применения все компоненты препарата довольно быстро абсорбируются из органов ЖКТ и легко проникают в ткани организма. Длительность лечения данным препаратом при легкой форме гнойного гайморита составляет всего лишь пять дней.

Тем не менее стоит знать, что применение Амоксиклава при гайморите бесполезно в отношении бактерий, которые вырабатывают пенициллиназу — особый фермент, способный оказывать на пенициллины разрушающее действие. Кроме того, рекомендуется принимать данный препарат в комплексе с пробиотиками, для профилактики развития дисбактериоза.

Важно знать

 

При длительном применении Амоксиклава необходимо регулярно контролировать состав крови.

Фирма-производитель выпускает Амоксиклав трех видах: в виде таблеток, суспензии и в виде лиофилизата, предназначенного для приготовления раствора для инъекций.

Назначать ту или иную лекарственную форму должен лечащий врач, основываясь на проведенном им осмотре, а также на информации, полученной в ходе клинических и лабораторных исследований. В любом случае при применении Амоксиклава рекомендуется пить в течение всего дня как можно больше чистой воды.

Применение препарата Амоксиклав при гайморите противопоказано при наличии у пациента серьезных нарушений в работе печени и почек, включая почечную недостаточность, различные гепатиты и тому подобное. Также с особой осторожностью и исключительно под наблюдением врача препарат следует применять при беременности и в период лактации. Согласно отзывам, побочные эффекты препарата чаще всего не проявляются.

Также противопоказаниями к применению Амоксиклава могут стать:

  • Повышенная чувствительность к отдельным компонентам препарата.
  • Аллергия на пенициллин и цефалоспорин.
  • Наличие у больного мононуклеоза, лимфолейкоза или же псевдомембранозного колита.

Побочные эффекты при приеме данного препарата практически не встречаются.

Риносинусит


"Проходит все, пройдет и это" Соломон

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Риносинусит — воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух.

Синусы головы


ЭТИОЛОГИЯ ОСТРОГО РИНОСИНУСИТА

 • Вирусы, вызывающие ОРВИ: риновирусы, грипп.
 • Бактерии: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae.
 • Аллергия: пыльца (деревья, злаки, сорные травы), насекомые (клещи домашней пыли, тараканы), эпидерма (кошки, собаки, грызуны, лошади), грибы (споры плесневых, дрожжеподобных и других грибов).

ДИАГНОСТИКА

 • Заложенность носа, ринорея.
 • Постназальное затекание: стекание слизи по задней стенке глотки (> утром), кашель, мокрота.
 • Головная боль, лицевая боль двусторонняя.
 • Снижение обоняния.
 • Рентгенография носа и пазух: затемнение.
 • Компьютерная томография носа и пазух.

Компьютерная томография пазух носа

Утолщение слизистой, уровень жидкости.


ПРИЗНАКИ БАКТЕРИАЛЬНОГО РИНОСИНУСИТА

 • Длительность симптомов >10 дней.
 • Ухудшение симптомов после 5 дней с начала вирусного заболевания и улучшения.
 • Гнойные выделения из носа (возможны при вирусной инфекции).
 • Боль зубов верхней челюсти, лица, особенно односторонняя.
 • Высокая лихорадка
 • Гнойный аспират из полости синусов.
 • >105 микробных тел в 1 мл аспирата из полости синусов.
 • Повышение СОЭ, С-реактивного белка.

ПРИЗНАКИ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНОСИНУСИТА

 • Сезонность.
 • Появление после контакта с аллергеном.
 • Другие проявления аллергии — конъюнктивит, крапивница, зуд носоглотки (чихание).
 • Нет лихорадки.
 • Риноцитограмма: >5% эозинофилов.
 • Положительные аллергические тесты (кожные, специфические иммуноглобулины Е).
 • Эффект антигистаминных препаратов.

КЛАССИФИКАЦИЯ ТЕЧЕНИЯ РИНОСИНУСИТОВ (AAO)

 • Острый: ≤4 нед.
 • Острый рецидивирующий: ≥4 эпизодов в год по 7–10 дней.
 • Подострый: 4–12 нед.
 • Хронический: ≥12 нед.
 • Обострение хронического: внезапное усиление симптомов, обратимое.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

 □ Острый вирусный назофарингит. [J00]
 □ Острый вирусный риносинусит [J01.9]
 □ Острый бактериальный риносинусит [J01.9]
 □ Острый аллергический (береза, полынь) ринит [J30.1]

ЛЕЧЕНИЕ РИНОСИНУСИТА (EAACI; AAAAI/ACAAI; MOH; CMA)

Острый вирусный риносинусит
 • Сосудосуживающие: ксилометазолин (галазолин, ринорус, отивин), нафазолин (санорин), оксиметазолин (називин, несопин), фенилэфрин (назол кидс) до 3 дней (мах 10 дней ввиду риска медикаментозного ринита).
 • При выраженных симптомах интраназальные ингаляции атровента.
 • Декстрометорфан для контроля кашля. Сиропы колдрекс найт (+парацетамол, деконгестант), туссин плюс (+отхаркивающее), таблетки пандевикс (+парацетамол).
 • Анальгетики.
 • Не рекомендуются: антибиотики, витамин С, эхинацея, кодеин, антигистаминные.

Острый бактериальный риносинусит
 • Амоксициллин 500 мг через 8 ч или 875 мг через 12 ч per os в течение 7 сут.
 • При непереносимости амоксициллина показан азитромицин 500 мг 1 раз, затем 250 мг 5 дней per os.
 • При неэффективности амоксициллина в течение 3 сут амоксициллин/клавуланат 500 мг через 8 ч или 875 мг через 12 ч per os или левофлоксацин 500 мг 1 раз.
 • Антибиотики не показаны при нетяжелом риносинусите (легкая боль, лихорадка <38.3ºC).

Хронический риносинусит
 • Промывания солевым раствором однократно в течение 6 мес.
 • Ципрофлоксацин, амоксициллин/клавуланат 2–4 нед при обострении.
 • Дупилумаб при выраженном риносинусите и полипах.
 • Местные кортикостероиды, при полипах системные.
 • Функциональная эндоскопическая хирургия синусов для улучшения вентиляции и дренажа.

Острый аллергический риносинусит
 • Местные антигистаминные/ деконгестанты: антазолин/нафазолин (санорин-аналлергин).
 • Местныо беклометазон, флютиказон.
 • Антигистаминные: дезлоратадин, левоцетиризин, фексофенадин.


НАПРАВЛЕНИЕ К ЛОР-ВРАЧУ

 • Гнойный насморк >7–10 дней.
 • Заложенность носа >7–10 дней после острой респираторной инфекции.
 • Стойкое затруднение носового дыхания.
 • Длительный кашель.
 • Рецидивирующие носовые кровотечения и затруднение носового дыхания.
 • Обильные выделения из носа длительно.
 • Лицевые боли длительные.
 • Нет обоняния.

АМОКСИЛ инструкция по применению, цена в аптеках Украины, аналоги, состав, показания | AMOXIL таблетки компании «Киевмедпрепарат»

фармакодинамика. Амоксициллин — полусинтетический аминопенициллиновий антибиотик широкого спектра действия для перорального применения. Подавляет синтез клеточной стенки бактерий. Обладает широким спектром антимикробного действия.

К препарату чувствительны такие виды микроорганизмов:

  • грамположительные аэробы: Corinebacterium diphteriae, Enterococcus faecalis, Listeria monocytogenes, Streptococcus agalactiae, Streptococcus bovis, Streptococcus pyogenes;
  • грамотрицательные аэробы: Helicobacter pylori;
  • анаэробы: Peptostreptococci;
  • другие: Borrelia.

Непостоянно чувствительные (приобретенная резистентность может затруднять лечение): Corinebacterium spp., Enterococcus faecium, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Moraxella catarrhalis, Proteus mirabilis, Prevotella, Fusobacterium spp.

Устойчивые виды: Staphylococcus aureus, Acinetobacter, Citrobacter, Enterobacter, Klebsiella, Legionella, Morganella morganii, Proteus vulgaris, Providencia, Pseudomonas, Serratia, Bacteroides fragilis, Chlamidia, Mycoplasma, Rickettsia.

Фармакокинетика

Всасывание. После приема амоксициллин всасывается в тонком кишечнике быстро и практически полностью (85–90%). Прием пищи практически не влияет на абсорбцию препарата. После приема разовой дозы 500 мг концентрация амоксициллина в плазме крови составляла 6–11 мг/л. Cmax в плазме крови достигается через 1–2 ч.

Распределение. Около 20% амоксициллина связывается с белками плазмы крови. Амоксициллин проникает в слизистые оболочки, костную ткань и внутриглазную жидкость, мокроту в терапевтически эффективных концентрациях. Концентрация препарата в желчи превышает его концентрацию в крови в 2–4 раза. Амоксициллин плохо диффундирует в СМЖ; однако при воспалении мозговых оболочек (например при менингитах) концентрация в СМЖ составляет около 20% от концентрации в плазме крови.

Метаболизм. Амоксициллин частично метаболизируется, большинство его метаболитов неактивны.

Выведение. Амоксициллин выделяется преимущественно почками. Около 60–80% принятой дозы элиминирует через 6 ч в неизмененном виде. Т½ препарата составляет 1–1,5 ч. При нарушении функции почек Т½ препарата увеличивается и достигает 8,5 ч при анурии.

Т½ препарата не изменяется при нарушении функции печени.

инфекции органов дыхания, мочеполовой системы, пищеварительного тракта (в том числе в комбинации с метронидазолом или кларитромицином применяют для лечения заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori), кожи и мягких тканей, вызванные чувствительными к препарату микроорганизмами.

диапазон доз при применении препарата Амоксил очень широк. Дозу, частоту введения и длительность лечения врач устанавливает индивидуально.

Взрослым и детям с массой тела более 40 кг принимать от 250 мг до 500 мг Амоксил 3 раза в сутки или от 500 мг до 1000 мг 2 раза в сутки. При синусите, пневмонии и других тяжелых инфекциях следует принимать от 500 мг до 1000 мг 3 раза в сутки. Суточную дозу можно повысить максимум до 6 г.

Детям с массой тела менее 40 кг в основном принимать 40–90 мг/кг/сут препарата Амоксил ежедневно в 3 приема или от 25 мг до 45 мг/кг/сут в 2 приема. Максимальная суточная доза для детей составляет 100 мг/кг массы тела.

В случае инфекции легкой и средней степени тяжести препарат принимать в течение 5–7 дней. Однако в случае инфекций, вызванных стрептококком, продолжительность лечения должна составлять не менее 10 дней.

При лечении хронических заболеваний, локальных инфекционных поражений, инфекций с тяжелым течением дозы должны определяться с учетом клинической картины заболевания.

Прием препарата следует продолжать в течение 48 ч после исчезновения симптомов заболевания.

Амоксил можно применять у пациентов с почечной недостаточностью. При тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина <10 мл/мин, то есть 0,16 мл/с) интервалы между приемами дозы должны составлять 12–24 ч, а дозу препарата следует снизить на 15–50%.

При нарушении функции печени коррекции дозы не требуется.

Амоксил можно принимать независимо от приема пищи. Таблетку следует глотать, запивая жидкостью. Во время лечения Амоксилом пациенту рекомендуется пить больше жидкости, чем обычно.

повышенная чувствительность к компонентам препарата и/или любым антибактериальным средствам группы пенициллина. Наличие в анамнезе тяжелых реакций гиперчувствительности (в том числе анафилаксии), связанных с применением других бета-лактамных агентов (в том числе цефалоспоринов, карбапенемов или монобактамов).

Инфекционный мононуклеоз и лейкемоидные реакции лимфатического типа.

инфекции и инвазии: кандидоз кожи и слизистых оболочек, развитие суперинфекции.

Со стороны системы крови и лимфатической системы: гемолитическая анемия, тромбоцитопения, эозинофилия, лейкопения (включая тяжелую нейтропению и агранулоцитоз), а также увеличение времени кровотечения и протромбинового времени. Эти проявления являются обратимыми при прекращении лечения.

Со стороны иммунной системы: как и для всех антибиотиков — тяжелые аллергические реакции, включая анафилаксию, ангионевротический отек, анафилактический шок, сывороточную болезнь и аллергический васкулит, энантему, гиперемию, лихорадку.

При развитии анафилактической реакции следует немедленно начать соответствующую терапию.

Со стороны нервной системы: бессонница, потеря сознания, головная боль, гиперкинезия, спутанность сознания, головокружение, судороги. Эти эффекты чаще возникают у пациентов, применяющих очень высокие дозы.

Со стороны ЖКТ: диарея, потеря аппетита, сухость во рту, нарушение вкуса, вздутие живота, дискомфорт и боль в животе, тошнота зуд в месте заднего прохода; рвота, кандидоз кишечника, поверхностные изменение цвета зубов, окраска языка в черный цвет, которые исчезают или во время лечения, или сразу после завершения терапии, антибиотикассоциированный колит (включая псевдомембранозный и геморрагический колит).

Гепатобилиарная система: гепатит, холестатическая желтуха, умеренное повышение концентрации печеночных ферментов (АсАТ, АлАТ).

Со стороны кожи и подкожных тканей: зуд, сыпь, в том числе эритематозная и макулопапулезная; крапивница, мультиформная эритема, синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, буллезный или эксфолиативный дерматит и острый генерализованный экзантематозный пустулез.

Со стороны почек и мочевыделительной системы: интерстициальный нефрит, кристаллурия. В случае появления сильно выраженных побочных эффектов препарат необходимо отменить.

Другие: общая слабость.

перед началом терапии амоксициллином необходимо провести предварительный тест на возможность возникновения реакции гиперчувствительности на пенициллины и цефалоспорины. Может существовать перекрестная гиперчувствительность и перекрестная резистентность (10–15%) между пенициллинами и цефалоспоринами.

Пациентам с тяжелыми нарушениями со стороны пищеварительного тракта, сопровождающимися диареей и рвотой, не следует применять пероральные формы амоксициллина, что связано с риском уменьшения всасывания.

У детей амоксициллин может изменить цвет эмали зубов, поэтому необходимо строгое соблюдение пациентом гигиены полости рта.

Тяжелые и иногда летальные случаи гиперчувствительности (анафилактическая реакция) отмечали у больных, находившихся на пенициллиновой терапии. Такие реакции возникают чаще у пациентов с известными тяжелыми аллергическими реакциями в анамнезе. Лечение препаратом необходимо прекратить и заменить другим соответствующим лечением. Может потребоваться устранение симптомов анафилактической реакции, например, немедленное введение эпинефрина, стероидов (в/в) и неотложная терапия дыхательной недостаточности.

У пациентов с нарушениями функции почек выделение амоксициллина замедляется и, в зависимости от степени нарушения, следует прекратить лечение амоксициллином, или снизить суточную дозу препарата.

Длительное применение препарата может приводить к избыточному росту нечувствительных микроорганизмов или дрожжей. Возможно возникновение суперинфекции, что требует тщательного наблюдения таких пациентов.

При применении высоких доз препарата необходимо употреблять достаточное количество жидкости для профилактики кристаллурии, которая может быть вызвана амоксициллином. Наличие высокой концентрации амоксициллина в моче может вызвать выпадение осадка препарата в мочевом катетере, поэтому его следует визуально проверять через определенные интервалы времени.

При возникновении тяжелой диареи, характерной для псевдомембранозного колита (в большинстве случаев вызванного Clostridium difficile), рекомендуется прекратить применение препарата и принять соответствующие меры. Применение антиперистальтических средств противопоказано.

Амоксициллин не рекомендуется применять для лечения больных с острым лимфолейкозом или инфекционным мононуклеозом ввиду повышенного риска возникновения эритематозных высыпаний на коже.

Во время терапии высокими дозами следует регулярно контролировать показатели крови.

Терапия высокими дозами амоксициллина пациентов с почечной недостаточностью или больных с эпилепсией и менингитом в анамнезе может в редких случаях привести к судорогам.

Возникновение генерализованной эритемы с лихорадкой и пустулами в начале лечения может свидетельствовать о развитии острого генерализованного экзематозного пустулеза, что требует отмены терапии амоксициллином.

Применение в период беременности или кормления грудью. Тератогенного эффекта амоксициллина не выявлено. Однако при необходимости назначения препарата Амоксил в период беременности заранее необходимо провести оценку отношения потенциального риска для плода и ожидаемой пользы для женщины. Амоксициллин в незначительном количестве выделяется в грудное молоко. Применение в период кормления грудью возможно, однако для предотвращения возможной сенсибилизации ребенка кормление грудью рекомендуется прекратить.

Дети. Препарат Амоксил применяют у детей в возрасте старше 1 года (в данной лекарственной форме). Амоксил — детям в возрасте до 5 лет назначают другие лекарственные формы амоксициллина.

Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. До выяснения индивидуальной реакции на препарат (может быть головокружение) рекомендуется соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами или работе с механизмами.

пробенецид, фенилбутазон, оксифенбутазон, в меньшей степени ацетилсалициловая кислота и сульфинпиразон подавляют канальцевую секрецию препаратов пенициллинового ряда, что приводит к увеличению T½ и повышению концентрации амоксициллина в плазме крови.

Препараты, оказывающие бактериостатическое действие (антибиотики тетрациклинового ряда, макролиды, хлорамфеникол), могут нейтрализовать бактерицидный эффект амоксициллина. Одновременное применение аминогликозидов возможно (синергический эффект).

Нерекомендуемые комбинации

Аллопуринол. Одновременное применение с амоксициллином приводит к возникновению аллергических реакций.

Дигоксин. Увеличивается всасывание дигоксина, поэтому необходима коррекция дозы.

Дисульфирам. Одновременное применение с амоксициллином противопоказано.

Антикоагулянты. Одновременное применение амоксициллина и антикоагулянтов класса кумаринов может удлинить время кровотечения. Необходима коррекция дозы антикоагулянтов. Были сообщения о повышении активности пероральных антикоагулянтов у пациентов, получавших амоксициллин.

Метотрексат. Применение амоксициллина с метотрексатом приводит к повышению токсического действия последнего. Амоксициллин снижает почечный клиренс метотрексата, поэтому следует контролировать уровень его концентрации в плазме крови.

Амоксициллин следует с осторожностью применять вместе с пероральными гормональными контрацептивами — плазменный уровень эстрогенов и прогестерона может временно снизиться, что может снижать эффективность гормональных контрацептивов. Поэтому рекомендуется использовать дополнительные негормональные противозачаточные средства.

Одновременный прием с антацидами уменьшает всасывание амоксициллина.

Другие виды взаимодействий. Форсированный диурез приводит к снижению концентрации препарата в крови путем увеличения его элиминации.

Диарея может приводить к уменьшению абсорбции других лекарственных средств и неблагоприятно влиять на их эффективность.

Влияние на результаты диагностических лабораторных исследований: при проведении теста на наличие глюкозы в моче рекомендуется использовать ферментативный глюкозооксидазный метод. При применении химических методов обычно отмечают ложноположительные результаты.

Амоксициллин может снижать количество эстриола в моче у беременных.

При высоких концентрациях амоксициллин может снизить уровень гликемии. Амоксициллин может влиять на определение белка колориметрическим методом.

симптомы: нарушение функции пищеварительного тракта — тошнота, рвота, диарея; следствием рвоты и диареи может быть нарушение водно-электролитного баланса.

Возможны случаи кристаллурии, иногда приводящие к почечной недостаточности.

Лечение: следует вызвать рвоту или провести промывание желудка, после чего принять активированный уголь и осмотическое слабительное средство. Следует поддерживать водно-электролитный баланс.

в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С.

Дата добавления: 04.01.2021 г.

Острый риносинусит у взрослых - Американский семейный врач

1. Розенфельд Р.М., Анды D, Бхаттачарья Н, и другие. Руководство по клинической практике: синусит у взрослых. Отоларингол Хирургия головы и шеи . 2007; 137 (3 доп.): S1 – S31 ....

2. Анон JB, Джейкобс MR, Пул MD, и другие.; Партнерство по охране здоровья носовых пазух и аллергии (SAHP). Рекомендации по антимикробной терапии острого бактериального риносинусита [опубликованная поправка опубликована в Otolaryngol Head Neck Surg.2004; 130 (6): 794–796]. Отоларингол Хирургия головы и шеи . 2004; 130 (1 доп.): S1 – S45.

3. Lanza DC, Кеннеди DW. Определен риносинусит у взрослых. Отоларингол Хирургия головы и шеи . 1997; 117 (3 п. 2): S1 – S7.

4. Хэдли Дж. А., Шефер SD. Клиническая оценка риносинусита: история болезни и физикальное обследование. Отоларингол Хирургия головы и шеи . 1997; 117 (3 пт 2): S8 – S11.

5. Piccirillo JF. Клиническая практика. Острый бактериальный синусит. N Engl J Med . 2004. 351 (9): 902–910.

6. Lacroix JS, Риккетти А, Лью Д, и другие. Симптомы и клинико-рентгенологические признаки, позволяющие прогнозировать присутствие патогенных бактерий при остром риносинусите. Акта Отоларингол . 2002. 122 (2): 192–196.

7. Ah-See KW, Evans AS. Синусит и его лечение. BMJ . 2007. 334 (7589): 358–361.

8.Снег V, Моттур-Пилсон С, Хикнер Дж. М.; Американская академия семейных врачей; Американский колледж врачей – Американское общество внутренней медицины; Центры по контролю за заболеваниями; Американское общество инфекционных болезней. Принципы правильного применения антибиотиков при остром синусите у взрослых. Энн Интерн Мед. . 2001. 134 (6): 495–497.

9. Hwang PH. Женщина 51 года с острым приступом лицевого давления, ринореей и зубной болью: обзор острого риносинусита. JAMA . 2009. 301 (17): 1798–1807.

10. Окуеми К.С., Цуэ ТТ. Радиологическая визуализация в лечении синусита. Am Fam Врач . 2002. 66 (10): 1882–1886.

11. Розенфельд Р.М., Певица М, Джонс С. Систематический обзор антимикробной терапии у пациентов с острым риносинуситом. Отоларингол Хирургия головы и шеи . 2007; 137 (3 доп.): S32 – S45.

12. Фалагас МЭ, Яннопулу К.П., Вардакас KZ, Димопулос Г, Karageorgopoulos DE.Сравнение антибиотиков с плацебо для лечения острого синусита: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Ланцет Infect Dis . 2008. 8 (9): 543–552.

13. Аховуо-Салоранта А, Борисенко О.В., Кованен Н, и другие. Антибиотики при остром гайморите. Кокрановская база данных Syst Rev . 2008; (2): CD000243.

14. Меренштейн Д., Уиттакер C, Чедвелл Т, Вегнер Б, Д'Амико Ф. Полезны ли антибиотики для пациентов с жалобами на синусит? Рандомизированное двойное слепое клиническое исследование. Дж Фам Прак . 2005. 54 (2): 144–151.

15. Янг Дж., Де Суттер А, Меренштейн Д., и другие. Антибиотики для взрослых с клинически диагностированным острым риносинуситом: метаанализ индивидуальных данных пациента. Ланцет . 2008. 371 (9616): 908–914.

16. Карагеоргопулос DE, Яннопулу К.П., Грамматикос А.П., Димопулос Г, Falagas ME.Фторхинолоны в сравнении с бета-лактамными антибиотиками для лечения острого бактериального синусита: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. CMAJ . 2008. 178 (7): 845–854.

17. Канен М, Хамельс К, Дерон П., Клемент П. Сравнение противозастойной способности ксилометазолина и псевдоэфедрина с риноманометрией и МРТ. Ринология . 2005. 43 (3): 205–209.

18. Тавернер Д., Латте GJ.Противоотечные средства для носа при насморке. Кокрановская база данных Syst Rev . 2007; (1): CD001953.

19. Де Саттер А.И., Lemiengre M, Кэмпбелл Х. Антигистаминные препараты от насморка. Кокрановская база данных Syst Rev . 2003; (3): CD001267.

20. Харви Р., Ханнан С.А., Бадиа Л, Скаддинг Г. Промывание носа физиологическим раствором при симптомах хронического риносинусита. Кокрановская база данных Syst Rev .2007; (3): CD006394.

21. Рабаго Д., Згерская А, Mundt M, Барретт Б, Бобула J, Маберри Р. Эффективность ежедневного орошения носа гипертоническим раствором у пациентов с синуситом: рандомизированное контролируемое исследование. Дж Фам Прак . 2002. 51 (12): 1049–1055.

22. Kassel JC, Король D, Спурлинг Г.К. Орошение носа солевым раствором при острых инфекциях верхних дыхательных путей. Кокрановская база данных Syst Rev .2010; (3): CD006821.

23. Рабаго Д, Згерская А. Орошение носа физиологическим раствором при заболеваниях верхних дыхательных путей. Am Fam Врач . 2009. 80 (10): 1117–1119.

24. Мельцер Е.О., Оргель HA, Backhaus JW, и другие. Интраназальный спрей флунизолид в качестве дополнения к пероральной антибактериальной терапии синусита. J Allergy Clin Immunol . 1993. 92 (6): 812–823.

25. Мельцер Е.О., Charous BL, Busse WW, Zinreich SJ, Лорбер Р.Р., Данциг MR.Дополнительное облегчение при лечении острого рецидивирующего синусита с помощью дополнительного назального спрея мометазона фуроата. Группа Nasonex Sinusitis. J Allergy Clin Immunol . 2000. 106 (4): 630–637.

26. Долор Р.Дж., Витселл Д.Л., Hellkamp AS, Уильямс JW младший, Калифф Р.М., Симел ДЛ; Цефтин и флоназа для исследователей синусита (CAFFS). Сравнение цефуроксима с интраназальным флутиказоном или без него для лечения риносинусита.Испытание CAFFS: рандомизированное контролируемое испытание [опубликованная поправка появляется в JAMA. 2004; 292 (14): 1686]. JAMA . 2001. 286 (24): 3097–3105.

27. Наяк А.С., Сеттипан GA, Пединов А, и другие.; Nasonex Sinusitis Group. Диапазон эффективных доз назального спрея мометазона фуроата при лечении острого риносинусита. Ann Allergy Asthma Immunol . 2002. 89 (3): 271–278.

28. Барлан И.Б., Эркан Э, Бакир М, Беррак С, Ба аран ММ.Интраназальный спрей будесонид в качестве дополнения к пероральной антибактериальной терапии острого синусита у детей. Ann Allergy Asthma Immunol . 1997. 78 (6): 598–601.

29. Йылмаз Г, Варан Б, Йылмаз Т, Гюракан Б. Интраназальный спрей будесонид в качестве дополнения к пероральной антибактериальной терапии острого синусита у детей. Eur Arch Оториноларингол . 2000. 257 (5): 256–259.

30. Мельцер Е.О., Бахерт С, Штаудингер Х.Лечение острого риносинусита: сравнение эффективности и безопасности назального спрея мометазона фуроата, амоксициллина и плацебо. J Allergy Clin Immunol . 2005. 116 (6): 1289–1295.

31. Залманович А, Яфе Дж. Интраназальные стероиды при остром синусите. Кокрановская база данных Syst Rev . 2009; (4): CD005149.

32. Уильямсон И.Г., Рамсби К., Benge S, и другие. Антибиотики и местные назальные стероиды для лечения острого гайморита: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA . 2007. 298 (21): 2487–2496.

33. Fokkens W, Лунд V, Бахерт С, и другие. Позиционный документ EAACI по риносинуситу и полипам носа. Аллергия . 2005. 60 (5): 583–601.

Не лечите инфекции носовых пазух антибиотиками

Персонал MyHealthNewsDaily

Большинство людей с инфекциями носовых пазух не следует лечить антибиотиками, потому что лекарства вряд ли помогут, согласно новым рекомендациям экспертов по инфекционным заболеваниям.

Хотя инфекции носовых пазух являются пятой по значимости причиной назначения антибиотиков, от 90 до 98 процентов случаев вызваны вирусами, на которые антибиотики не влияют, согласно руководящим принципам, опубликованным сегодня (21 марта) Американским обществом инфекционных болезней. . По данным IDSA, ненадлежащее использование антибиотиков стимулирует развитие лекарственно-устойчивых супербактерий.

«Не существует простого теста, который бы легко и быстро определил, является ли инфекция носовых пазух вирусной или бактериальной, поэтому многие врачи назначают антибиотики« на всякий случай »», - сказал доктор.Энтони Чоу, почетный профессор инфекционных болезней Университета Британской Колумбии в Ванкувере и председатель группы рекомендаций.

«Однако, если инфекция окажется вирусной - как и большинство из них, - антибиотики не помогут и фактически могут причинить вред, увеличивая устойчивость к антибиотикам, подвергая пациентов ненужным побочным эффектам лекарств и увеличивая расходы», - сказал Чоу.

Исследование 166 человек с инфекциями носовых пазух, опубликованное в феврале в Журнале Американской медицинской ассоциации, показало, что у тех, кто принимал антибиотики, не было лучшего улучшения своих симптомов, чем у тех, кто принимал плацебо.

Новые рекомендации содержат конкретные характеристики заболевания, чтобы помочь врачам различать вирусные и бактериальные инфекции носовых пазух.

Как определить, бактериальный ли он

Инфекция носовых пазух, правильно называемая острым риносинуситом, - это воспаление носовых ходов и носовых пазух, которое может вызывать дискомфортное давление на обе стороны носа и длиться неделями. Большинство инфекций носовых пазух развиваются во время или после простуды или другой инфекции верхних дыхательных путей, но могут играть роль и другие факторы, такие как аллергены и раздражители окружающей среды.

Согласно руководствам, инфекция носовых пазух, скорее всего, вызвана бактериями, и при соблюдении любого из этих критериев следует лечить антибиотиками:

  • Симптомы длятся 10 дней или более и не улучшаются (предыдущие рекомендации предлагали подождать семь дней)
  • симптомы тяжелые, включая лихорадку 102 градусов по Фаренгейту или выше, выделения из носа и лицевую боль, длящиеся три-четыре дня подряд
  • симптомы ухудшаются, с новой лихорадкой, головной болью или усилением выделений из носа

Взрослым достаточно от 5 до 7 дней

В руководстве рекомендуется лечить бактериальные инфекции носовых пазух амоксициллин-клавуланатом вместо применяемого в настоящее время препарата, амоксициллина, поскольку добавление клавуланата помогает предотвратить развитие устойчивости к антибиотикам. В руководстве также рекомендуется не использовать другие широко используемые антибиотики из-за повышения лекарственной устойчивости.

В то время как предыдущие рекомендации рекомендовали прием антибиотиков в течение от 10 дней до двух недель, новые рекомендации предполагают, что пяти-семи дней приема антибиотиков достаточно для лечения взрослых, и они не будут способствовать развитию устойчивости к бактериям. Рекомендации IDSA по-прежнему рекомендуют детям проходить курс лечения антибиотиками от 10 дней до двух недель.

Вне зависимости от того, является ли инфекция носовых пазух бактериальной или вирусной, противоотечные и антигистаминные препараты бесполезны и могут ухудшить симптомы, говорится в руководстве.

Добровольные руководящие принципы не предназначены для того, чтобы подменить решение врача, а скорее поддерживают процесс принятия решений, который должен приниматься в соответствии с обстоятельствами каждого пациента, сообщает IDSA.

Руководство будет опубликовано в номере журнала «Клинические инфекционные заболевания» от 15 апреля.

Больше с MyHealthNewsDaily:

Педиатрические рекомендации: респираторные инфекции - острый бактериальный синусит

Острый бактериальный синусит

Диагноз поставлен на основании острого респираторного заболевания верхних дыхательных путей на основании:

  • Постоянный ринорея или дневной кашель, продолжающийся> = 10 дней и не улучшающийся, ИЛИ
  • Течение значительного ухудшения после первоначального улучшения, ИЛИ
  • Тяжелое начало

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Moraxella catarrhalis

Рассмотрите возможность первоначального наблюдения без антибактериальной терапии в течение 72 часов, если диагноз поставлен только на основании стойкости ринореи или кашля - многие из этих пациентов выздоравливают без лечения антибиотиками.

Нетяжелая инфекция:

Амоксициллин 45 мг / кг / доза перорально два раза в сутки (макс. 1000 мг / доза) *

Нетяжелая аллергия на пенициллин:

Цефдинир 7 мг / кг / доза перорально два раза в сутки (макс 600 мг / день)

Продолжительность бета-лактамной терапии:

10-14 дней в зависимости от тяжести симптома и течения

* Щелкните здесь, чтобы получить инструкции по максимальной дозировке амоксициллина и амоксициллин-клавуланата

Это только рекомендации и не заменяют клиническую оценку.Модификация терапии может быть показана на основании сопутствующих заболеваний пациента, предшествующей терапии антибиотиками или истории инфекции. Предоставленные дозы являются обычными, но могут потребоваться изменения в зависимости от возраста пациента или сопутствующих заболеваний. См. Руководство по дозировке противомикробных препаратов для детей для получения дополнительных указаний по дозированию для детей и Руководство по дозированию для новорожденных младше 1 месяца. Проконсультируйтесь с детским фармацевтом для индивидуальной корректировки дозы для почек или печени. Для получения дополнительных указаний, пожалуйста, свяжитесь с отделом по педиатрическим инфекционным заболеваниям (ID) или Программой контроля над противомикробными препаратами для детей (ASP).

Люди с инфекциями носовых пазух остаются на антибиотиках слишком долго

Лиза Рапапорт, Reuters Health

(Reuters Health) - Большинство людей, которым прописаны антибиотики при инфекциях носовых пазух, проходят курс лечения продолжительностью 10 дней или дольше, хотя врачи-инфекционисты рекомендуют пять к семь дней для неосложненных случаев, как показывают исследования в США.

Исследователи изучили данные выборки, представляющей примерно 3,7 миллиона взрослых, пролеченных от синусита и прописанных антибиотиками в 2016 году.Исследование показало, что в целом 70% антибиотиков назначались на 10 дней и более.

«Каждый раз, когда используются антибиотики, они могут вызывать побочные эффекты и приводить к устойчивости к антибиотикам», - сказала старший автор исследования доктор Кэтрин Флеминг-Дутра, заместитель директора Управления по контролю за использованием антибиотиков Центров США по контролю и профилактике заболеваний. Атланта.

«Вот почему так важно использовать антибиотики только тогда, когда они необходимы, и использовать правильный антибиотик в течение минимального срока действия», - сказал Флеминг-Дутра в электронном письме.

Общие побочные эффекты антибиотиков могут включать сыпь, головокружение, тошноту, диарею и дрожжевые инфекции, сказала она. Более серьезные побочные эффекты могут включать опасные для жизни аллергические реакции и инфекцию Clostridium difficile, которая вызывает диарею, которая может привести к серьезному повреждению толстой кишки и смерти.

Устойчивость к антибиотикам возникает, когда бактерии развивают способность побеждать препараты, предназначенные для их уничтожения, и могут затруднять лечение инфекций.

Когда антибиотики назначаются при инфекциях носовых пазух, в неосложненных случаях требуется всего пять-семь дней терапии, когда пациенты начинают выздоравливать в течение нескольких дней после начала лечения и если у них нет признаков того, что инфекция распространилась за пределы пазухи, согласно Американскому обществу инфекционных заболеваний (IDSA).

Эти рекомендации являются относительно новыми, однако, возможно, некоторые из более длительных курсов антибиотиков, прописанных в исследовании, произошли из-за того, что не все врачи усвоили новые практические рекомендации, сказал Флеминг-Дутра. До 2012 года IDSA рекомендовал от 10 до 14 дней приема антибиотиков при инфекциях носовых пазух у взрослых.

В исследовании не было назначений пенициллина или тетрациклина для пятидневных курсов, и только 5 процентов рецептов приходились на семидневные курсы пенициллинов, тетрациклинов или фторхинолонов.

Когда исследователи исключили азитромицин, антибиотик, который не рекомендуется при инфекциях носовых пазух, они обнаружили, что 91 процент всех курсов антибиотиков, назначенных при инфекциях носовых пазух, длились 10 дней или дольше.

В исследовании не изучали, влияет ли продолжительность приема антибиотиков на лечение инфекций носовых пазух или на возможность возникновения побочных эффектов.

Исследователи также сосредоточились только на острых инфекциях носовых пазух и, исключив некоторые случаи, когда тип инфекции был неясен, они могли не учитывать некоторые острые случаи, отмечает исследовательская группа в JAMA Internal Medicine.

Также возможно, что в некоторых случаях врачи прописывали антибиотики на 10 дней или дольше и приказывали пациентам прекратить лечение через пять-семь дней, если они все еще не испытывают симптомов, сказала доктор Шарон Меропол, исследователь из школы Университета Кейс Вестерн Резерв. Медицина из Кливленда, штат Огайо, который не участвовал в исследовании.

Одна из ловушек этого подхода заключается в том, что, когда состояние пациентов медленно улучшается, возможно, что они инфицированы микроорганизмами, устойчивыми к прописанному им антибиотику, и они выздоравливают быстрее, если переключатся на другой антибиотик вместо того, чтобы продолжать применять текущий. дольше, сказал Мерополь по электронной почте.

«Старое. . . Руководства по острому бактериальному синуситу были написаны с убеждением, что если антибиотики будут приниматься в течение более короткого периода времени, бактерии не будут полностью уничтожены и возникнет риск возникновения устойчивых, рецидивирующих и устойчивых к антибиотикам инфекций », - сказал Меропол.

«Но рекомендации изменились по этому поводу, потому что последующие исследования показали, что верно обратное, что на самом деле, если пациент реагирует на лечение, от пяти до семи дней безопасно и обычно достаточно», - добавил Меропол.«Более длительное лечение обычно не требуется».

ИСТОЧНИК: bit.ly/2Gpq29Z JAMA Internal Medicine, онлайн 26 марта 2018 г.

Амоксициллин ускоряет разрешение острых инфекций носовых пазух, но незаметно? (RCT, JAMA)

Амоксициллин может ускорить выздоровление от острого синусита (инфекции носовых пазух), при этом большее количество пациентов чувствуют себя немного лучше после недели приема амоксициллина по сравнению с плацебо, согласно клиническим испытаниям, опубликованным в журнале JAMA от 15 февраля. Через 10 дней почувствовали себя как те, кто принимал плацебо, так и те, кто принимал антибиотики.

Возможно, вы слышали что-то еще в широко освещаемых результатах этого испытания ( CNN: «Инфекция носовых пазух? Антибиотики не помогут»; CBS News: «Инфекции носовых пазух, не вылеченные с помощью антибиотиков»). Авторы преуменьшают положительный результат через 7 дней, говоря, что разница, вероятно, слишком мала, чтобы пациенты могли ее заметить. Предвзятость авторов здесь оправданна, поскольку сообщение о результатах «прямо» могло бы усугубить проблему, которую они не так тайно пытаются решить, проводя это исследование: высокий процент назначения антибиотиков врачами первичной медико-санитарной помощи при инфекциях носовых пазух.

Чем они занимались: В 10 кабинетах врачей первичной медико-санитарной помощи в Сент-Луисе, Миссури, Джейн Гарбутт и другие зарегистрировали 166 взрослых с добросовестным острым риносинуситом в соответствии с критериями CDC (боль в верхней челюсти, гнойные выделения из носа , симптомы> 7 дней и <28 дней или ухудшение после первоначального улучшения) оценены по утвержденной шкале как от умеренных до тяжелых. Они рандомизировали их для приема плацебо или амоксициллина по 500 мг три раза в день. на 10 дней.

Результаты: Не было различий между группами в оценках симптомов на 3-й день с использованием оценок SNOT-16 (да, это настоящее название инструмента). Однако на 7-й день 74% пациентов, принимавших амоксициллин, сообщили об улучшении симптомов, по сравнению с 56% пациентов, принимавших плацебо (p = 0,02) . Улучшение показателей было довольно небольшим: 0,2 балла по 3-балльной шкале SNOT-16, при этом 0,5 балла считались клинически значимыми. На 10-й день разницы между группами снова не было, что позволяет предположить, что те, кто принимал плацебо, поправились самостоятельно и в следующие несколько дней «догнали» тех, кто принимал антибиотики.

Garbutt и соавторы тщательно проанализировали свои результаты и пришли к выводу, что «10-дневный курс амоксициллина по сравнению с плацебо не уменьшил симптомы на 3-й день лечения». Они пренебрегли открытием улучшения после приема амоксициллина на 7-й день, заявив, что он слишком мал, чтобы иметь значение для пациентов.

Эта новость не может не поднять настроение легионам врачей первичной медико-санитарной помощи, которые втайне устали и измучены настойчивым требованием пациентов о назначении антибиотиков от того, что обычно (~ 80%) самостоятельно купируется инфекциями.Каждый пятый рецепт на антибиотики в США теперь выписывается от синусита, и CDC предупредили, что устойчивость к пенициллину растет, что, как полагают, частично связано с чрезмерным использованием антибиотиков. Первый автор Гарбутт попытался бросить этим запутанным документам кость, сказав в интервью:

«Мы надеемся, что это исследование предоставит научные доказательства, которые врачи могут использовать с пациентами, чтобы объяснить, что антибиотики вряд ли помогут при острой инфекции носовых пазух».

Clinical Takeaway: Было бы здорово, если бы мы могли остановить чрезмерное использование антибиотиков.Но кто определяет «чрезмерное использование»? Несколько исследований и метаанализ показали более быстрое разрешение синусита с помощью антибиотиков (хотя другие исследования этого не показали). И можем ли мы действительно экстраполировать отсутствие доказанной пользы в этом исследовании на всех антибиотиков, как, кажется, предполагает цитата Гарбутта? Если я - пациент, читающий об этом, все, что мне говорят, это то, что амоксициллин не лечит инфекции носовых пазух. И этот пациент может спросить: Что, вы хотите, чтобы я был теми 20%, кому становится хуже, Док? Вы не можете дать мне лучший антибиотик?

Это единственное исследование, показывающее отсутствие пользы от одного антибиотика.Это победа по связям с общественностью для специалистов по антибиотикам (чью миссию я поддерживаю), и она должна помочь врачам первичного звена доказать, что они не выписывают рецепты на антибиотики, которые, по их мнению, не нужны. Но авторы и пресса пошли немного дальше данных (и за пределы руководства CDC ), предложив воздержаться от приема всех антибиотиков всем людям с острым синуситом.

Garbutt JM et al. Амоксициллин при остром риносинусите. Рандомизированное контролируемое исследование. JAMA 2012; 307: 685-692.

Продолжительность слишком велика для большинства антибиотиков, назначаемых при синусите

Атланта - При обсуждении целесообразности антибактериальной терапии синусита, наиболее распространенного состояния, при котором в США назначается амбулаторная антибактериальная терапия, обычно основное внимание уделяется тому, назначать ли антибиотики. препараты и, если да, то какой выбрать.

Новое исследование JAMA Internal Medicine подняло еще один вопрос: почему рецепты выписываются на гораздо большее количество дней, чем рекомендовано в клинических руководствах?

Исследователи из CDC отмечают, что, когда антибиотики считаются необходимыми для лечения острого бактериального синусита, основанные на фактических данных руководящие принципы клинической практики Американского общества инфекционных заболеваний рекомендуют 5-7 дней терапии для пациентов с низким риском применения антибиотиков. сопротивление, у которых есть благоприятный ответ на начальную терапию.

Тем не менее, результаты исследования показывают, что 69,6% рецептов на антибиотики были выписаны на 10 дней и более; этот процент вырос до 91,5%, когда азитромицин был исключен.

Чтобы прийти к таким выводам, исследовательская группа проанализировала почти 3,7 миллиона посещений взрослых, в ходе которых врачи прописывали антибиотики при остром синусите. Данные были получены из национального индекса 2016 года, который представляет собой образец лекарственной терапии, назначенной частнопрактикующими врачами.

Антибиотики были сгруппированы как пенициллины, тетрациклины, фторхинолоны, цефалоспорины, азитромицин и другие.Исследователи также описали продолжительность лечения в днях для всех рецептов антибиотиков, а также тех, которые не включают азитромицин, и по группам лекарств.

«Примечательно, что пенициллин или тетрациклин не выписывались на 5-дневные курсы, и только 5% рецептов антибиотиков приходилось на 7-дневные курсы пенициллинов, тетрациклинов или фторхинолонов», - отмечают авторы исследования. «Хотя 7-10-дневные курсы рекомендуются для пациентов с высоким риском или у которых не удалось начать лечение, маловероятно, что такие случаи представляют большинство пациентов в нашем исследовании.Более ранняя работа показала, что 90% пациентов с синуситом, которые лечатся антибиотиками, не нуждаются в дополнительной антибактериальной терапии ».

Исследование указывает на прошлые исследования, показывающие, что более короткие курсы антибиотиков, от 3 до 7 дней, показали аналогичные результаты с меньшим количеством побочных реакций на лекарства по сравнению с более длительными курсами от 6 до 10 дней.

Также исследователей беспокоило то, что более 20% рецептов составляли 5-дневный курс азитромицина.IDSA особо не рекомендует использовать азитромицин для лечения синусита из-за его сильной связи с развитием лекарственной устойчивости.

«Кроме того, из-за высоких и постоянных концентраций азитромицина в тканях, 5 дней терапии азитромицином приблизительно соответствуют 10 дням терапии эритромицином; поэтому более короткий курс лечения азитромицином не означает более короткую продолжительность воздействия антибиотиков », - объясняют авторы исследования.

«Амбулаторные программы управления антибиотиками могут оптимизировать управление инфекциями за счет обеспечения лечения, соответствующего рекомендациям, включая использование минимальной эффективной продолжительности антибактериальной терапии», - говорится в отчете.«Продолжительность большинства курсов антибиотикотерапии для взрослых амбулаторных пациентов с синуситом превышает рекомендованные в руководстве, что дает возможность сократить ненужное использование антибиотиков, когда показана терапия антибиотиками».

«Щелкните здесь, чтобы вернуться к еженедельным новостям.

Рандомизированное двойное слепое исследование, сравнивающее 3- и 6-дневные схемы приема азитромицина с 10-дневной схемой амоксициллин-клавуланата для лечения острого бактериального синусита

РЕЗЮМЕ

Рандомизированное двойное слепое многоцентровое исследование взрослых с острым Бактериальный синусит (ABS) сравнивал эффективность и безопасность двух схем азитромицина (AZM), 500 мг / день один раз в день в течение 3 дней (AZM-3) или 6 дней (AZM-6), с эффективностью и безопасностью амоксициллин-клавуланата (AMC) по 500-125 мг 3 раза в день в течение 10 дней. Всего прошли курс лечения 936 пациентов с клинически и рентгенологически подтвержденным АБС (AZM-3, 312; AZM-6, 311; AMC, 313). Показатели клинического успеха были одинаковыми среди субъектов, включенных в протокол, в конце терапии (AZM-3, 88,8%; AZM-6, 89,3%; AMC, 84,9%) и в конце исследования (AZM-3, 71,7%; АЗМ-6, 73,4%; АМК, 71,3%). Субъекты, получавшие AMC, сообщили о более высокой частоте связанных с лечением побочных эффектов (НЯ) (51,1%), чем AZM-3 (31,1%, P <0,001) или AZM-6 (37,6%, P <0.001). Больше участников AMC прекратили участие в исследовании ( n = 28), чем участники AZM-3 ( n = 7) и AZM-6 ( n = 11). Диарея была наиболее частым НЯ, связанным с лечением. AZM-3 и AZM-6 были эквивалентны по эффективности и лучше переносились, чем AMC для ABS.

Острый бактериальный синусит (ОБС) - это острая инфекция придаточных пазух носа и носа, чаще всего вызываемая Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis (2, 8). Накопление слизи в носовых пазухах вследствие обструкции и воспаления способствует росту патогенов. Около 30 миллионов американцев ежегодно заболевают острым бактериальным синуситом, что приводит к примерно 25 миллионам посещений врача и расходам на здравоохранение в размере от 2 до 6 миллиардов долларов США (1, 12).

Клинические симптомы включают слизисто-гнойные выделения из носа, заложенность носа, лихорадку и лицевую боль или болезненность, длящиеся от 7 до 28 дней. Культивирование - наиболее точный способ диагностики; однако он инвазивен, требует до 72 часов для идентификации и не всегда приводит к возникновению патогенных микроорганизмов (13).Поэтому диагноз часто является предположительным, основывается на клинической картине и диагностической интерпретации и может включать культивирование. Диагностические методы включают рентгенографию носовых пазух, трансиллюминацию носовых пазух, сонографию, волоконно-оптическую эндоскопию и компьютерную томографию, хотя все, кроме рентгенограмм носовых пазух, могут быть дорогостоящими.

Лечение, которое может также включать дополнительную терапию для облегчения симптомов, состояло из эмпирического использования системных противомикробных препаратов, хотя их использование для пациентов с ABS широко обсуждалось.Противники назначения указали на экономическую эффективность, развитие устойчивых к противомикробным препаратам патогенов и побочные эффекты, связанные с приемом противомикробных препаратов (8). Несколько исследований, в том числе метаанализ, проведенный Агентством медицинских исследований и качества, продемонстрировали, что по крайней мере у половины субъектов с симптомами ДГРС улучшилось состояние или выздоровление без необходимости в антимикробной терапии. Однако они также пришли к выводу, что антимикробная терапия сокращает продолжительность заболевания, нацеливаясь на патогены, вызывающие синусит (12, 13, 16).Второй метаанализ отдельно определил, что пациенты с клиническими и радиологическими доказательствами ABS получили наибольшую пользу от антимикробной терапии по сравнению с плацебо (7).

Начальная терапия может включать противомикробные препараты, хотя ее оптимальная продолжительность для лечения АБС не установлена. Метаанализ нескольких исследований, проведенных за последнее десятилетие, показал, что более короткие курсы противомикробной терапии (3-5 дней по сравнению с 7-10 дней), как правило, повышают приверженность пациентов, уменьшают нежелательные явления за счет уменьшения воздействия лекарств, уменьшают появление резистентных штаммов. , и снизить стоимость (14).И макролиды, и хинолоны предлагают более короткие режимы дозирования.

Азитромицин (AZM), как и другие макролиды, достигает своего антимикробного эффекта за счет связывания с 50S рибосомной субъединицей чувствительных микроорганизмов и препятствования синтезу бактериального белка. Однако AZM химически и структурно отличается от всех других макролидов, что приводит к расширенному спектру антимикробных препаратов и новому фармакокинетическому профилю. Спектр антимикробного действия AZM in vitro включает грамположительные организмы, чувствительные к эритромицину и грамотрицательным бактериям, включая ранее упомянутые патогены, связанные с синуситом. Его фармакокинетический профиль поддерживает пероральный прием один раз в сутки и более короткий курс лечения, чем у противомикробных препаратов первого ряда.

АЗМ одобрен в Европе и других регионах в качестве монотерапии инфекций верхних дыхательных путей, включая острый бактериальный синусит. Рекомендуемый режим дозирования при гайморите - 500 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней. В США AZM одобрен для лечения заболеваний верхних дыхательных путей, вызванных чувствительными микроорганизмами, включая S.pneumoniae , H. influenzae , M. catarrhalis и недыхательных инфекций (вкладыш в упаковке Zithromax (азитромицин), май 2002 г., Pfizer Inc., Нью-Йорк, штат Нью-Йорк) у взрослых.

Амоксициллин-клавуланат (AMC) представляет собой комбинацию противомикробного препарата β-лактама, амоксициллина и ингибитора β-лактамазы, клавуланата. β-лактамные противомикробные препараты обладают бактерицидным действием за счет подавления биосинтеза клеточной стенки бактерий во время репродукции. Сам по себе амоксициллин обладает широким спектром действия, который включает множество грамположительных и грамотрицательных организмов.Однако амоксициллин неэффективен против грамотрицательных бактерий, вырабатывающих фермент β-лактамазу. Этот фермент продуцируют до 40% изолятов H. influenzae и 95% изолятов M. catarrhalis . Клавуланат структурно родственен пенициллинам, но ингибирует β-лактамазу. Таким образом, совместное введение клавуланата расширяет антимикробный спектр амоксициллина за счет включения грамотрицательных микроорганизмов, продуцирующих β-лактамазу.

В США AMC одобрен для лечения заболеваний верхних и нижних дыхательных путей, включая синусит, и недыхательных инфекций, вызванных чувствительными бактериями.Рекомендуемый режим дозирования составляет 500 мг три раза в день или 875 мг два раза в день компонента амоксициллина (вкладыш в упаковке Аугментин [амоксициллин / клавуланат], май 2002 г., GlaxoSmithKline, Research Triangle Park, NC).

В этом исследовании сравнивались две новые схемы дозирования AZM, то есть 500 мг один раз в день в течение 3 дней (AZM-3) или 6 дней (AZM-6), с утвержденным режимом AMC, то есть 500-125 мг три раза. ежедневно в течение 10 дней для обеспечения эффективности и безопасности лечения пациентов с АБС. Трех- и 6-дневные режимы дозирования AZM были изучены для определения оптимального графика дозирования и изучения гибких графиков, как указано для использования других противомикробных препаратов для ABS (т.например, левофлоксацин, показан в течение 10–14 дней при АБС).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования. Это было рандомизированное двойное слепое сравнительное многоцентровое исследование с двойным слепым методом, проведенное в США и разработанное в соответствии с текущими рекомендациями Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) для демонстрации клинической эффективности. при лечении АБС (5). Все исследователи и учреждения получили одобрение соответствующих экспертных советов учреждений в соответствии с местным законодательством и передовой клинической практикой.Все прошедшие скрининг и включенные в исследование субъекты или их законные представители предоставили письменное информированное согласие до проведения любых связанных с исследованием процедур.

Соответствие критериям отбора. Критерии включения включали амбулаторных пациентов мужского и женского пола в возрасте 18 лет и старше с клиническим диагнозом АБС верхнечелюстных пазух на момент включения в исследование. Диагноз подтверждался наличием гнойных выделений из носа или лицевой боли и / или давления и / или стеснения в течение более 7, но менее 28 дней.Рентгеновские снимки (вид Уотерса) верхнечелюстных пазух, полученные в течение 48 часов после начала исследования и считанные квалифицированным радиологом, должны быть положительными по крайней мере для одного из следующих показателей: помутнение, уровень жидкости и воздуха, или ≥6 мм утолщения слизистой оболочки. Ключевые критерии исключения включали аллергию или гиперчувствительность к любому пенициллиновому или макролидному антибиотику, системную антибактериальную терапию в течение 24 часов или дольше в течение 2 недель до включения, наличие в анамнезе хронического синусита (определяется как три или более эпизода в течение последних 6 месяцев), анамнез хирургии носовых пазух, кроме диагностических процедур, и лечения антагонистами системных гистаминовых (H 1 ) рецепторов.

Лечение и комплаентность. Субъекты были распределены случайным образом в соотношении 1: 1: 1, двойным слепым методом и двойным манекеном. Субъекты получали 500 мг таблетки AZM или плацебо в виде одной таблетки один раз в день в течение 6 дней и 250-62,5 мг AMC на 5 мл жидкой суспензии или плацебо в виде двух чайных ложек (500-125 мг) три раза в день. на 10 дней. Препарат AMC в виде суспензии требовался для облегчения разработки клинических материалов с двойным слепым методом и двойным манекеном. Соблюдение режима лечения оценивалось исследователями, сообщающими точные принятые дозы, причины пропущенных доз и количество исследуемого лекарства, возвращенное субъектами в конце терапевтического визита.

Процедуры исследования. Посещения исследования включали исходный уровень (визит 1) в день 1, телефонный контакт (визит 2) в день 4 (временной диапазон от 3 до 5 дней), окончание терапии (EOT) на 10 день (временной диапазон, 8 дней). до 15 дней) и конец исследования (EOS) на 28 день (временной диапазон от 22 до 36 дней). На исходном уровне, после того как субъекты предоставили письменное информированное согласие, исследователи рассмотрели критерии включения и исключения. Если критерии включения были соблюдены, исследователи собирали демографические данные, историю болезни, а также информацию о лекарственной и немедикаментозной терапии.Они также выполнили целенаправленный медицинский осмотр, клинически оценили признаки и симптомы АБС и проверили жизненные показатели. Была сделана рентгенограмма пазухи. Были составлены панели биохимии-14 и гематологии, проведен анализ мочи. Тест на беременность проводился женщинам детородного возраста. Во время посещений EOT и EOS исследователи во всем мире оценивали клинический ответ на ABS. Были оценены признаки и симптомы ДСС, а также проверены жизненно важные функции. Субъекты сообщали обо всех нежелательных явлениях и сопутствующем лекарственном и немедикаментозном лечении.В EOS сделали рентгеновский снимок синуса и сравнили с исходной пленкой.

Показатели результата. (i) Эффективность. Эффективность измеряли по показателям клинического успеха, основанным на глобальной оценке клинической картины субъекта, сделанной исследователем в момент оценки. Клинический успех был определен в EOT как излечение плюс улучшение, а в EOS как излечение. Основным показателем эффективности был клинический успех в EOS.

Излечение определялось как разрешение признаков и симптомов острого синусита до уровня, существовавшего до возникновения острого заболевания, без ухудшения рентгенографического вида пазух (применимо к EOS или при наличии рентгенологической информации) и без потребность в антибиотиках (кроме исследуемого препарата), назначаемых для лечения синусита.Улучшение, применимое только в EOT, было определено как частичное, но неполное исчезновение признаков и симптомов острого синусита, как определено выше, и отсутствие необходимости в дополнительном применении антибиотиков.

Неудача определялась как сохранение одного или нескольких признаков или симптомов АБС или появление новых признаков или симптомов и / или потребность в дополнительных противомикробных препаратах или изменении противомикробной терапии. Субъекты, признанные неудачниками во время исследования, при последующих посещениях оценивались как неудачники.

(ii) Безопасность.Безопасность была проанализирована для всех субъектов, принявших хотя бы одну дозу исследуемого лекарства. Все наблюдаемые нежелательные явления (НЯ), а также НЯ, о которых сообщали пациенты, классифицированные как серьезные или несерьезные, регистрировались при каждом посещении или контакте. Также регистрировались изменения в исследуемом препарате (временное или постоянное прекращение приема) и изменения в исследовании (лечение назначено, исключение из исследования). Исследователи оценили серьезность и причинную связь каждого НЯ, включая его связь с исследуемым препаратом; НЯ с неизвестной связью с исследуемым препаратом были классифицированы как связанные с лечением.

Статистические методы. AZM считался таким же эффективным, как AMC, если нижняя граница двустороннего 97,5% -ного доверительного интервала (ДИ) для скорости клинического ответа при EOS между двумя курсами лечения была больше или равна -10%. С двумя запланированными сравнениями - каждой группы AZM с AMC - каждое сравнение выполнялось с использованием скорректированного подхода Бонферрони с уровнем значимости 0,05 / 2, чтобы гарантировать, что общий коэффициент ошибок типа I не превышает 0,05. Уровень клинического успеха AMC в EOS был принят на уровне 85%; следовательно, в каждой группе лечения требовалось 243 субъекта, чтобы с 80% -ной мощностью убедиться, что нижняя граница ДИ не меньше -10%.Предполагая, что неоценка 20%, была запланирована выборка из 304 субъектов на группу лечения, всего 912 человек. Никаких статистических сравнений эффективности или безопасности между двумя группами AZM не планировалось.

Эффективность была проанализирована как в EOT, так и в EOS в двух группах субъектов: намеренные лечить (ITT) и по протоколу (PP). Подлежащие оценке ITT субъекты включали тех, кому был поставлен диагноз ABS, как определено протоколом, и которые принимали по крайней мере одну дозу активного исследуемого препарата. Субъекты, включенные в популяцию PP, подлежали оценке ITT, удовлетворяли всем критериям включения и исключения, принимали не менее 80% и не более 120% активного исследуемого препарата (если не было оценено как клиническая неудача), клинически оценивались исследователем, если не было имел предыдущий отказ, не принимал системный антибиотик для чего-либо, кроме АБС, проходил оценку в пределах окна, указанного в протоколе, и имел рентгенограмму носовых пазух со сравнением с исходной пленкой (если не было оценено как неудача).Сравнение частоты возникновения НЯ и случаев прекращения лечения между группами лечения проводилось с использованием критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера в зависимости от ситуации.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Всего 941 субъект (316 для режима AZM-3, 311 для режима AZM-6 и 314 для режима AMC) были рандомизированы в исследование, как показано в таблице 1. Девятьсот тридцать человек. шесть (936) субъектов (312 AZM-3, 311 AZM-6 и 313 AMC) получили по крайней мере одну дозу исследуемого препарата и были включены в анализ безопасности. Популяция ITT состояла из 920 человек (307 AZM-3, 306 AZM-6 и 307 AMC). Шестнадцать пролеченных субъектов (5 AZM-3, 5 AZM-6 и 6 AMC) были исключены из ITT, потому что они были зачислены центром, признанным FDA неприемлемым. Анализ PP в EOT включал 799 субъектов (269 AZM-3, 271 AZM-6 и 259 AMC), а в EOS - 794 субъекта (272 AZM-3, 271 AZM-6 и 251 AMC).

ТАБЛИЦА 1.

Резюме оценки исследования

Большинство субъектов были исключены из возможности клинической оценки в EOT и EOS из-за несоответствия критериям включения, посещения за пределами окна, указанного в протоколе, или наличия неизвестной или отсутствующей оценки клинического ответа исследователем.Семь субъектов (два AZM-3, два AZM-6 и три AMC) были исключены из анализов из-за использования сопутствующих системных антибиотиков для сопутствующих заболеваний, отличных от ABS.

Восемьсот пятьдесят восемь (91,7%) из 936 получавших лечение субъектов завершили терапию в соответствии с графиком, определяемым как период 3 дня для AZM-3, 6 дней для AZM-6 и 10 дней для AMC. Статистически значимо более высокий процент участников AZM-3 (99,2%, P <0,0001) и AZM-6 (93,9%, P <0,0001) завершивших терапию в соответствии с графиком, чем у субъектов AMC (82.1%). В целом 871 человек (93,1%) завершили исследование, определенное как завершившее посещение EOS.

Не было клинически значимых различий в исходных демографических оценках и оценке заболевания между двумя группами лечения AZM и AMC (Таблица 2). Возраст, вес, рост и средняя продолжительность признаков и симптомов синусита до исходного уровня во всех группах были сопоставимы. Распределение признаков и симптомов синусита и рентгенографические данные на исходном уровне также были сопоставимы между группами.

ТАБЛИЦА 2.

Исходные демографические данные и оценки

Аллергический ринит был наиболее часто регистрируемым серьезным заболеванием или синдромом и был сопоставим во всех группах - 118 пациентов в группах AZM-3, 133 в группах AZM-6 и 117 в группах AMC. Применение медикаментозного лечения, включая системные антибиотики (всего 12) до исходного уровня, также было одинаковым во всех группах (данные не показаны).

Клинический успех в группах AZM был эквивалентен успеху AMC у субъектов ITT и PP в EOT и EOS (таблица 3).Показатели излечения PP в EOS составили 71,7% для AZM-3, 73,4% для AZM-6 и 71,3% для AMC (97,5% ДИ по сравнению с AMC были следующими: AZM-3, от −8,5 до 9,2; AZM-6, - 6,7–10,9). Клинический ITT-анализ в EOT и EOS продемонстрировал эффективность излечения каждой группы AZM, которая была сопоставима с таковой в AMC.

ТАБЛИЦА 3.

Показатели клинического успеха

В EOS процент субъектов, сообщивших об исчезновении постназальных выделений, лицевой боли и заложенности носа, составлял от 72 до 77%, от 83 до 89% и от 60 до 64% ​​соответственно.Большинство субъектов во всех группах лечения имели разрешение своих рентгенологических результатов и были оценены как демонстрирующие улучшение по сравнению с исходным уровнем или полное разрешение EOS (помутнение [63,7-66,9%], уровень воздушной жидкости [85,3-87,1%] и утолщение слизистой оболочки). ≥6 мм [56,1–59,1%]). Большинство субъектов с рентгенологическими снимками, сделанными в EOS, были оценены как демонстрирующие улучшение по сравнению с исходным уровнем или полностью вылечившиеся (71,7% в AZM-3, 74,2% в AZM-6 и 66,2% в AMC) (данные не показаны).

субъектов AMC сообщили о значительно более высокой частоте по крайней мере одного связанного с лечением нежелательного явления, чем субъекты AZM (Таблица 4). Больше субъектов AMC прекратили участие в исследовании из-за связанных с лечением НЯ, чем субъектов из групп AZM вместе взятых. Диарея была наиболее частым побочным явлением, связанным с лечением, и приводила к большинству случаев прекращения лечения (d / c). Субъекты AMC (32,3%, 14 дней в день) сообщили о более высокой заболеваемости и большем количестве случаев в / в из-за диареи, чем AZM-3 (17,0%, 2 дня в / к) и AZM-6 (21.2%, 5 д / в) предметы. Ни в одной из групп лечения серьезных побочных эффектов, связанных с лечением, не наблюдалось.

ТАБЛИЦА 4.

Анализ безопасности НЯ, связанных с лечением a

ОБСУЖДЕНИЕ

В этом исследовании с использованием строгих клинических и статистических критериев было показано, что 3- и 6-дневные режимы AZM показали одинаковую клиническую эффективность. по сравнению со стандартным 10-дневным режимом AMC при лечении ABS, а также показал меньше побочных эффектов и лучшее соблюдение пациентом.Все субъекты имели как клинические, так и радиологические свидетельства АБС в соответствии с текущими рекомендациями FDA для демонстрации клинической эффективности (5). Также использовалась предварительно заданная дельта не меньшей эффективности, равная 10%. Хотя между двумя группами лечения AZM не проводилось статистических сравнений, общая эффективность, безопасность и соблюдение режима лечения были одинаковыми независимо от того, вводили AZM в течение 3 или 6 дней. Поскольку терапия тремя дозами AZM в течение 3 дней была так же эффективна, как 30 доз в течение 10 дней AMC, дальнейшее обсуждение будет сосредоточено на сравнении этих двух групп лечения.

Завершение исследуемой терапии в соответствии с графиком было значительно выше для субъектов AZM-3, чем для субъектов AMC, что соответствует показателям соблюдения режима перорального введения противомикробных препаратов (14). Сообщалось, что соблюдение режима коррелирует с частотой дозирования: 80% для схем приема один раз в сутки, но падает до 60% для схем приема два раза в сутки и 38% для схем приема три раза в сутки (15). Также было отмечено, что пациенты, как правило, прекращают прием прописанных противомикробных препаратов через 2-5 дней после начала из-за улучшения или исчезновения симптомов.Несоблюдение полного режима лечения считается основным фактором, способствующим развитию устойчивости к противомикробным препаратам (14).

Диарея была наиболее частым НЯ, связанным с лечением, во всех группах; однако его частота была на 90% выше в группе AMC, чем в группе AZM-3. Заболеваемость соответствует нынешней маркировке для трехразового ежедневного приема суспензии AMC (34,3%) детям в дозах 40-10 мг / кг массы тела / день в течение 10 дней и выше для ежедневного приема AZM. на 3 дня (от 5 до 9%).В семь раз больше субъектов в группе AMC, чем в группе AZM-3, прекратили прием исследуемого препарата из-за диареи, хотя сравнительные данные по маркировке каждого антибиотика не могли быть выяснены (вкладыш в упаковке Аугментина, GlaxoSmithKline; вкладыш в упаковке Zithromax, Pfizer Inc. ) .

АМС два раза в день в течение 10 дней также показан для АБС, включая его суспензию и таблетки. Частота диареи, указанная в маркировке суспензии AMC для детей, принимаемой дважды в день, составляет 45-6 лет.4 мг / кг / день в течение 10 дней было на 14,3% ниже, чем отмечалось для трехразового приема AMC (вкладыш в упаковку Augmentin, GlaxoSmithKline). Это численно аналогично тому, о котором сообщалось в группе AZM-3 настоящего исследования; однако прямое сравнение невозможно из-за различий в возрастных группах и дизайне исследования.

Результаты AZM-3 и AMC в этом исследовании совпадают с выводами Карпова, который недавно продемонстрировал, что 3-дневная терапия AZM для пациентов с острым синуситом обеспечивает более быстрое клиническое излечение, лучшую переносимость лекарств, меньшее количество побочных эффектов, меньшую стоимость и меньше рецидивов, чем 10-дневная терапия AMC (10).Следует отметить, что это исследование было разработано для выявления эквивалентности эффективности, а не превосходства. Результаты этого исследования согласуются с другими недавними клиническими и фармакокинетическими исследованиями ABS. Показатели клинического успеха (излечение плюс улучшение) для AZM варьировались от 87 до 89% и были сопоставимы с таковыми для AMC (от 83 до 91%) (3, 11), амоксициллина (97%) (4) и пенициллина (88%). (6). АЗМ (1,5 г) поддерживал терапевтические концентрации в синусовой жидкости и слизистой оболочке до 4 дней после завершения лечения АБС (9).Доставка AZM в синусовую жидкость и его концентрация могут быть увеличены за счет доставки лекарства фагоцитами во время острых воспалительных состояний, таких как ABS (9).

Было показано, что для субъектов с клинически и рентгенологически подтвержденным АБС AZM в дозе 500 мг один раз в день в течение 3 дней так же эффективен, как AMC в дозе 500-125 мг три раза в день в течение 10 дней. Результаты этого исследования также продемонстрировали, что AZM обеспечивает лучший профиль безопасности и лучшую комплаентность пациента, чем AMC, для лечения ABS. Дальнейшие исследования АБС, требующие базового культивирования, необходимы для определения скорости бактериологического ответа на АЗМ.

БЛАГОДАРНОСТИ

Эта работа была поддержана грантом от Pfizer Pharmaceuticals Group, Pfizer Inc.

СНОСКИ

    • Получено 25 ноября 2002 г.
    • Возвращено для модификации 14 февраля 2003 г.
    • Принято
    • 11 апреля 2003 г.
    • Авторские права © 2003 Американское общество микробиологии

    ССЫЛКИ

    1. 1.↵

      Brook, I. 2002. Антимикробное лечение острого синусита: обзор терапевтических рекомендаций. Заразить. Мед.19 : 231-237.

    2. 2.↵

      Чен, Д. К., А. МакГир, Дж. К. де Азаведо, Д. Э. Лоу и др. 1999. Снижение восприимчивости Streptococcus pneumoniae к фторхинолонам в Канаде. N. Engl. J. Med. 341 : 233-239.

    3. 3.↵

      Клемент, П. А. и Дж.Б. де Гандт. 1998. Сравнение эффективности, переносимости и безопасности азитромицина и коамоксиклава при лечении синусита у взрослых. J. Int. Med. Рес. 26 : 66-75.

    4. 4.↵

      Felstead, S.J., R. Daniel, et al. 1991. Краткосрочное лечение синусита и других инфекций верхних дыхательных путей азитромицином: сравнение с эритромицином и амоксициллином. J. Int. Med. Res.19 : 363-372.

    5. 5.↵

      Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. 1998. Руководство FDA для промышленности. Острый бактериальный синусит - разработка противомикробных препаратов для лечения, июль 1998 г. Центр оценки и исследования лекарственных средств, Бетезда, Мэриленд,

    6. 6.

      Хэй Р., Э. Лингаас, Х.О. Хойвик и Т. Одегард . 1996. Эффективность и безопасность азитромицина по сравнению с феноксиметилпенициллином при лечении острого гайморита. Евро. J. Clin. Microbiol. Заразить. Дис.15 : 849-853.

    7. 7.↵

      Генри, Д. К., А. Сиднор, мл., Г. А. Сеттипейн, Дж. Аллен, С. Берроуз, М. М. Кобб и Х. П. Холли, мл. 1999. Сравнение цефуроксима аксетила и амоксициллина / клавуланата в лечении острого бактериального синусита. Clin. Ther.21 : 1158-1170.

    8. 8.↵

      Хикнер, Дж. М., Дж. Г. Бартлетт, Р. Э. Бессер, Р. Гонсалес, Дж. Р. Хоффман и М. А. Санд. 2001. Принципы надлежащего использования антибиотиков при остром риносинусите у взрослых: общие сведения.Анна. Междунар. Мед. 134 : 498-505.

    9. 9.↵

      Карма, П., Дж. Пукандер и М. Пенттила. 1991. Концентрация азитромицина в синусовой жидкости и слизистой оболочке после перорального приема. Евро. J. Clin. Microbiol. Заразить. Dis.10 : 856-859.

    10. 10.↵

      Карпов О.И. 1999. Клиническая и экономическая эффективность коротких курсов азитромицина при остром синусите. Антибиот. Химиотер.44 : 28-32.

    11. 11.↵

      Клапан И., Дж. Кулиг, К. Орескович, М. Матрапазовски и С. Радошевич. 1999. Азитромицин против амоксициллина / клавуланата в лечении острого синусита. Являюсь. Ж. Отоларингол.20 : 7-11.

    12. 12.

      Мюррей, Дж. Дж., Э. Соломон, Д. Маккласки, Дж. Чжан, Р. Палмер и Г. Нотарио. 2000. Фаза III, рандомизированное, двойное слепое исследование составов кларитромицина пролонгированного и немедленного высвобождения в лечении взрослых пациентов с острым гайморитом гайморита.Clin. Ther.22 : 1421-1432.

    13. 13.↵

      Nudelman, J. 2001.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *